Katarakt-Chirurgie bei Uveitis – Ergebnisse einer internen

51
Katarakt-Chirurgie bei Uveitis – Ergebnisse einer
internen Umfrage der DOG-Sektion Uveitis
H.-J. Hettlich, A. Heiligenhaus, M. Becker, B. Dick, T. Kohnen
Zusammenfassung
Die Katarakt-Chirurgie bei Uveitispatienten stellt nach wie vor eine Herausforderung dar.
Insbesondere bei jugendlichen Patienten sind die langfristigen Ergebnisse oft enttäuschend.
Um einen aktuellen Überblick über die Vorgehensweise bei Uveitispatienten mit Katarakt zu
bekommen, wurden die Mitglieder der Sektion Uveitis der DOG im November 2005 gebeten,
einen entsprechenden Fragebogen zu beantworten. Es konnten Fragebogen aus 22 UveitisZentren ausgewertet werden. Die Befragten waren ausnahmslos erfahrene Operateure aus
verschiedenen Versorgungseinrichtungen (Uniklinik: n = 13, Hauptabteilung: n = 5, Niedergelassene: n = 4).
Die Auswertung ergab für die Kataraktoperation bei Uveitis weiterhin eine Bevorzugung
der stationären Versorgung und ein gewünschtes reizfreies Intervall von mehr als drei Monaten vor der OP. Bei der perioperativen Therapie überwiegt der Gebrauch von lokalen und
teilweise systemischen Steroiden. Die Standardmethode ist die Phakoemulsifikation mit kornealer bzw. limbaler Schnittführung und Implantation einer kapselsackfixierten IOL. Die Daten zeigen für erwachsene Uveitispatienten klare Tendenzen; bei Uveitiskindern dagegen war
kein einheitlicher Trend in der Vorgehensweise festzustellen.
Summary
Cataract surgery in uveitis patients appears still as a challenge. Especially in younger patients the long time results are often disapointing. To get an overview on todays standard of
cataract surgery in uveitis patients we performed a questionnaire among members of the
uveitis group of the DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft) in November 2005. We
received and evaluated answers from 22 german uveitis-centers. In this group there were only
experienced eye-surgeons from different kinds of eye-clinics (13 university hospitals, 5 public
hospitals, 4 private eye-centers).
Analyzing the data we found that for uveitis patients most surgeons still prefere cataract
surgery under hospital conditions. The demanded period without inflammation was at least
three months before surgery. Perioperative and postoperative drug therapy was local as well
as systemic application of steroids in most cases. The surgical procedure was phacoemulsification with corneal or limbal incision and implantation of an IOL into the capsular bag. As these
results were clear for adult uveitis patients we found no tendency for children with uveitis and
cataract so far.
Methode
Die Vorgehensweise zur Kataraktoperation bei Uveitispatienten wurde immer
wieder kontrovers diskutiert. So war lange Zeit unklar, ob und welche Art von IOL
52
Peri-Operative und operative Herausforderungen
implantiert werden sollte. Auch die Frage nach der angemessenen peri- und post­
operativen Therapie gab Anlass zu Diskussionen.
Um einen aktuellen Meinungsquerschnitt der in Deutschland tätigen Ophthalmologen zu erhalten, wurden die Mitglieder der Sektion Uveitis in der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft im November 2005 gebeten, einen Fragebogen
zu diesem Thema auszufüllen. Der Fragebogen war zuvor von der Arbeitsgruppe
„Katarakt-Chirurgie“ entwickelt und abgestimmt worden. Mehrfachnennungen waren möglich. Insgesamt 22 Uveitis-Zentren beteiligten sich an der Fragebogenaktion ­
(13 Universitätskliniken, fünf Hauptabteilungen, vier Niedergelassene). Es handelte
sich bei den Befragten ausnahmslos um erfahrene Operateure, die zwischen 20 und
über 500 Uveitispatienten im Jahr betreuen. Kinder mit akuter oder chronischer Uveitis werden nur von zwei beteiligten Zentren in größerer Zahl (> 50 im Jahr) gesehen.
Fragen und Ergebnisse
Wie erfolgt die Katarakt-Chirurgie bei Uveitispatienten?
Nahezu alle Befragten (n = 21) gaben an, die Cataracta complicata stationär zu
operieren. Immerhin zehn Zentren führen die Kataraktoperation in diesen Fällen
auch ambulant durch.
Welche Informationen fordern Sie generell vor der Kataraktoperation?
Neben den augenärztlichen Standarduntersuchungen (Visus, Spalt, Tensio, Fundus) wird in 16 der befragten Einrichtungen eine gezielte Uveitisdiagnostik (Labor,
Radiologie, Konsile) vor der Kataraktoperation durchgeführt. Nahezu alle (n = 21)
gaben an, den Uveitisverlauf des letzten Jahres kennen zu wollen. Weitere Untersuchungen wie OCT (n = 8) oder Fluoreszenzangiographie (n = 7) werden nicht
überall generell durchgeführt.
Welches reizfreie Intervall fordern Sie generell vor der Kataraktoperation bei
Uveitis?
Mehr als die Hälfte der Befragten (n = 14) fordern möglichst ein entzündungsfreies Intervall von mehr als drei Monaten vor der Operation, während in sieben
Zentren ein Intervall von zwei Monaten für ausreichend gehalten wird.
Welche antientzündliche Therapie geben Sie routinemäßig in den Tagen vor
der Kataraktoperation bei Uveitis?
Lokale Steroide werden in 16 Zentren routinemäßig vor der Operation der Cataracta complicata gegeben. Lokale nichtsteroidale Antiphlogistika werden in zehn
Zentren regelmäßig gegeben, wogegen systemische Antiphlogistika nirgendwo zum
präoperativen Routineprogramm gehören. Orale Steroide werden in acht Zentren regelmäßig verabreicht. Intravenöse Kortikosteroide (z. B. Methylprednisolon) werden
nur vereinzelt gegeben (n = 3). Das Gleiche gilt auch für nichtsteroidale Immunsuppressiva (n = 4).
Hettlich et al.: Katarakt-Chirurgie bei Uveitis – Ergebnisse einer internen Umfrage der DOG-Sektion Uveitis
53
Welche antientzündliche Therapie geben Sie routinemäßig während der Kataraktoperation bei Uveitis?
Während des operativen Eingriffs werden von der Mehrzahl der Zentren lokale
Kortikosteroide in Tropfen- oder Salbenform gegeben (n = 15). Außerdem wird häufig subkonjunktival bzw. parabulbär Dexamethason gespritzt (n = 10) sowie Kortikosteroide intravenös verabreicht (n = 8). Nichtsteroidale Antiphlogistika und die
Gabe von kristallinen Steroiden (Triamcinolon) para- (n = 5) bzw. intraokular sind
nur wenig verbreitet (n = 2).
Welche weiteren Medikamente geben Sie routinemäßig während der Katarakt­
operation?
Als unterstützende Therapie werden in den meisten Kliniken Mydriatika (n = 19)
und Antibiotika (n = 18) als Augentropfen angewendet. Außerdem wird in acht Zentren routinemäßig Suprarenin intraokular gegeben. Der Zusatz von Heparin in der
Spüllösung gehört nur noch in einer der befragten Einrichtungen zum Standardprogramm bei Cataracta complicata.
Welche antientzündliche Therapie geben Sie routinemäßig nach der Katarakt­
operation bei Uveitis?
Nahezu alle Befragten verwenden zur Nachbehandlung bei Uveitispatienten lokale Kortikosteroide als Tropfen, Salbe oder Gel (n = 20). Etwa die Hälfte gab an,
orale Steroide zu geben (n = 13), wobei eine initiale Dosis von ≥ 1 mg/Kg (n = 12)
und eine Anwendungsdauer von einer Woche (n = 7) bevorzugt wird. Nichtsteroidale
Antiphlogistika werden in fünf Zentren lokal und in vier Zentren systemisch gegeben.
Steroide intravenös (z. B. Methylprednisolon) findet regelmäßig in vier befragten Einrichtungen Anwendung. Andere Verfahren wie die Gabe von Dexamethason subkonjunktival oder von Triamcinolon sind wenig verbreitet (jeweils n = 1).
Welche Mydriatika geben Sie routinemäßig nach der Kataraktoperation bei
Uveitis?
Scopolamin, Topicamid und Cyclopentolat werden jeweils in etwa einem Drittel
der befragten Zentren im Rahmen der Nachbehandlung bei Uveitispatienten gegeben, wogegen das sehr lang wirksame Atropin nicht sehr gebräuchlich ist (n = 2).
Wann geben Sie nach der Kataraktoperation systemische Kortikosteroide bei
Uveitis?
Bei Vorliegen eines anamnestisch schweren Uveitisverlaufs (n = 19) oder ausgeprägten Entzündungsreaktionen nach früheren Augenoperationen (n = 18) werden von den meisten Befragten systemisch Kortikosteroide gegeben. Andere häufige
Gründe für die systemische Gabe waren anteriore Uveitis (n = 9), zystoides Makula­
ödem (n = 9), intermediäre Uveitis (n = 7) und in Abhängigkeit von der Schwere der operativen Manipulationen (n = 13). Eine nichtinfektiöse posteriore Uveitis
(n = 5) oder das Vorliegen einer Rubeosis iridis (n = 4) waren seltenere Gründe für
die systemische Steroidtherapie.
54
Peri-Operative und operative Herausforderungen
Welches ist Ihre bevorzugte Operationsmethode bei der Katarakt-Chirurgie bei
Uveitis?
Überwiegend wird die Cataracta complicata heute mittels Phakoemulsifikation
(n = 20) über eine korneale (n = 10) bzw. limbale (n = 10) Schnittführung operiert.
Drei der befragten Zentren bevorzugen die primäre Lentektomie und vordere Vitrektomie; zehn legen gelegentlich und zwei regelmäßig eine periphere Iridektomie an. Das
geplante Eröffnen der Hinterkapsel gehört bei diesen Patienten in zwei Einrichtungen
und das Einsetzen eines Kapselspannrings in einem Zentrum zum Routineprogramm.
Wann implantieren Sie Intraokularlinsen bei Uveitispatienten?
Von keinem der befragten Zentren wird die Implantation einer IOL bei Uveitispatienten grundsätzlich abgelehnt. Die Hälfte gab an, möglichst immer eine IOL zu
implantieren (n = 11) und ebenso viele setzen bei ausgebrannter Uveitis regelmäßig
eine Linse ein. Andere Situationen, in denen eine Implantation häufig befürwortet wird, waren bei Fuchs Heterochromiecyclitis und bei intermediärer Uveitis. Bei
Kindern und jugendlichen Uveitispatienten implantiert man nur in einem Zentrum
regelmäßig Linsen, jedoch nicht vor dem zweiten Lebensjahr.
Wie platzieren Sie die IOL bei Uveitispatienten?
Der Kapselsack war unter den Befragten der klar bevorzugte Fixationsort (n = 20),
wobei in acht Zentren eine primäre hintere Rhexis mit „optic capture“ angestrebt
wird. Andere Fixationsorte (Sulcus, Sklera oder Iris) wurden nur vereinzelt und eine
routinemäßige Kammerwinkelfixation in keinem Fall angegeben.
Welche IOL-Materialien verwenden Sie bei Uveitispatienten?
Unter den Befragten wird eindeutig hydrophobes Acrylat als Linsenmaterial favorisiert (n = 16), gefolgt von heparinbeschichtetem PMMA (n = 9) und hydrophilem
Acrylat (n = 8). Silikon und Collamer werden in keinem der befragten Zentren regelmäßig und PMMA-Linsen in fünf Zentren für Uveitispatienten verwendet.
Bei wie vielen Uveitispatienten haben Sie bereits Intraokularlinsen explantiert?
Etwa die Hälfte der Teilnehmer (n = 13) gab an, bereits mehr als zehn Intraokularlinsen bei Uveitispatienten explantiert zu haben. Die anderen hatten weniger als
fünf und nur eine Klinik bisher keine IOL explantiert.
Wie führen Sie die Lentektomie und vordere Vitrektomie durch?
Die Mehrheit der Zentren (n = 14) tendiert zu einem Pars plana Zugang für die
Lentektomie und die vordere Vitrektomie, wogegen neun eine Limbus- oder Sklera­
inzision präferieren.
Haben Sie bei Uveitispatienten schon einmal andere Operationen mit der Kataraktoperation kombiniert?
Am häufigsten wurde unter den Befragten die Kataraktoperation mit einer Pars
plana Vitrektomie kombiniert (n = 15). Außerdem wurde des Öfteren eine Iridek-
Hettlich et al.: Katarakt-Chirurgie bei Uveitis – Ergebnisse einer internen Umfrage der DOG-Sektion Uveitis
55
tomie (n = 10) oder eine EDTA-Abrasio (n = 8) mit dem Eingriff verbunden. Nur
einzelne Zentren kombinieren fistulierende Eingriffe (n = 3), eine tiefe Sklerektomie
(n = 2), eine Keratoplastik (n = 4) oder eine Cyclophotokoagulation (n = 5) mit der
Katarakt-OP bei Uveitispatienten.
Welche OP-Technik bevorzugen Sie bei Uveitiskindern mit juveniler Oligo­
arthritis – z. B. im Alter von fünf Jahren?
Bis auf ein Zentrum hatten alle Befragten Erfahrungen mit Operationen der Cataracta complicata bei Kindern. An sieben Orten wird für den beschriebenen Fall der
Phakoemulsifikation mit IOL-Implantation der Vorzug gegeben. Dabei wird überwiegend eine Kapselsackfixation (n = 6) mit (n = 4) und ohne „optic capture“ (n = 3)
angestrebt sowie eine vordere Vitrektomie (n = 6) durchgeführt. Eine Gruppe von
sechs Zentren bevorzugt die Phakoemulsifikation ohne gleichzeitige IOL-Implantation. Hierbei wird teilweise mit (n = 4) und teilweise ohne (n = 2) primäre Kapseleröffnung operiert. Die übrigen Zentren führen entweder eine Lentektomie mit vorderer Vitrektomie (n = 6) oder mit kompletter Pars plana Vitrektomie (n = 1) durch.
Diskussion
Trotz der heterogenen uveitischen Krankheitsbilder und den unterschiedlichen
Vorgehensweisen in den einzelnen Zentren lassen sich einige Tendenzen aus den
Ergebnissen der Umfrage zusammenfassen.
Für erwachsene Patienten mit einer Cataracta complicata ist es heute allgemein
üblich, eine Phakoemulsifikation mit Implantation einer Intraokularlinsen in den
Kapselsack durchzuführen. Da bei Uveitis-Augen die Blut-Kammerwasserschranke
bereits vorgeschädigt ist, sollte man das Operationstrauma möglicht gering halten.
Bei allen intraokularen Manipulationen (Synechiolyse, Sphinkterdehnung etc.) muss
daher sorgfältig abgewogen werden, ob die Maßnahme für die sichere Durchführung
oder das Ergebnis erforderlich ist.
Bezüglich des Intraokularlinsen-Materials wird von den Befragten hydrophobes
Acrylat bevorzugt. Dieses steht im Einklang mit den meisten neueren Untersuchungen
[1,2]. Bei bislang widersprüchlicher Datenlage werden Silikon-Intraokularlinsen zurzeit von keinem befragten Zentrum bei Uveitispatienten implantiert. Die Verwendung
von heparinbeschichteten PMMA-Linsen wird wegen der fehlenden Faltbarkeit und
dem damit verbundenen größeren Trauma in Zukunft eher rückläufig sein.
Die lokale und systemische Gabe von Kortikosteroiden stellt in den befragten
Zentren nach wie vor die Grundlage der perioperativen Medikation dar. Dosierung
und Art der Applikation wird dabei von der Art und Schwere der uveitischen Grund­
erkrankung und vom Verlauf abhängig gemacht. Ob zukünftig neuere Ansätze wie
z. B. die intravitreale Medikamentengabe oder neue Wirkstoffe zum Einsatz kommen, kann aus den Umfrageergebnissen nicht abgeleitet werden.
Es besteht jedoch unter den Befragten Einigkeit darüber, dass Planung und Operation der Cataracta complicata ein sehr viel differenziertes Vorgehen erfordert, als
es bei der Cataracta senilis notwendig ist.
56
Peri-Operative und operative Herausforderungen
Für die Operation der Katarakt bei Uveitiskindern ergab sich kein einheitliches
Bild. Da sich die Fälle auf wenige Zentren konzentrieren, sind die Umfrageergebnisse nur bedingt aussagekräftig. Übereinstimmung herrscht darüber, dass bei
Kindern unter zwei Jahren keine Intraokularlinsen implantiert werden sollten. Bei
der Operationstechnik tendiert die Mehrheit der Befragten zur primären Eröffnung
der Hinterkapsel mit vorderer Vitrektomie. Ziel muss bei Kindern immer auch die
Amblyopie-Prophylaxe sein, was bei der Planung gegenüber einem möglicherweise
noch vorhandenen Reizzustand abgewogen werden muss [3].
Kontrollierte und unabhängige Studien sind notwendig, um aktuelle Behandlungskonzepte zu erarbeiten. Ein Großteil der Befragten erklärte sich bereit, an Konzeption, Auswertung oder als Operateur bei weiteren Untersuchungen mitzuwirken.
Literatur
1. Alio JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA: Comperative performance of intraocular lenses
in eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refract Surg 2002;28/12:2096-108
2. Kawagushi T, Mochizuki M, Miyata K, Miyata N: Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract Surg
2007;33/2:305-09
3. Szurman P, Heiligenhaus A, Hettlich HJ et al.: Kataraktchirurgie bei Uveitis im Kindesalter. (im Druck)