הפניה למעבדה המרכזית של משרד הבריאות

‫מדינת ישראל‬
‫‪STATE OF ISRAEL‬‬
‫משרד הבריאות‬
‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬
‫המעבדות המרכזיות‬
‫‪Ministry of Health‬‬
‫‪Parasitology reference lab‬‬
‫‪Government Central Laboratories‬‬
‫‪Jerusalem‬‬
‫ירושלי‬
‫טופס נספח להפניה לבדיקות במרכז הארצי לפרזיטולוגיה‪ .‬נא לצרף להפניה‪.‬‬
‫פרטי הנבדק ומעבדה שולחת‪:‬‬
‫שם הנבדק____________________________‬
‫ת‪.‬ז________________‬
‫גיל‪______ :‬‬
‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ__ האם הנבדק אחרי טיפול תרופתי כנגד פרזיטים‪___________________________________:‬‬
‫גורם שולח‪__:‬פרופ זמיר הלפרן – גסטרומד_________________‬
‫מס' פקס למשלוח תשובה‪_ _______________________:‬‬
‫דוגמא קפואה‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫טלפון לבירורים‪____________________:‬‬
‫ממצאים במעבדה שולחת‪______________________________________________________________:‬‬
‫סיבת הפנייה‪_______________________________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫בדיקות מבוקשות )נא לסמן(‪:‬‬
‫בדיקות צואה בשיטת ‪:RT-PCR‬‬
‫‪o Cryptosporidium‬‬
‫‪o Dientamoeba fragilis‬‬
‫‪o Giardia lamblia‬‬
‫‪o Strongyloides stercoralis‬‬
‫‪o Entamoeba histolytica /dispar‬‬
‫בדיקות צואה נוספות‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקה מיקרוסקופית )אימות ממצאים(‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיגנים של ‪Giardia lamblia + Cryptosporidium‬‬
‫בדיקות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים כנגד פרזיטים )נא לסמן(‪:‬‬
‫‪o Strongyloides‬‬
‫‪o Echinococcus‬‬
‫‪o Entamoeba histolytica‬‬
‫)‪o Schistosoma (Bilharziasis‬‬
‫‪o Toxocara‬‬
‫‪o Trichinella‬‬
‫בדיקה אחרת‪_________________________________________________________________:‬‬
‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫‪STATE OF ISRAEL‬‬
‫משרד הבריאות‬
‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬
‫המעבדות המרכזיות‬
‫‪Ministry of Health‬‬
‫‪Parasitology reference lab‬‬
‫‪Government Central Laboratories‬‬
‫‪Jerusalem‬‬
‫ירושלי‬
‫הנחיות להבאת דוגמאות‪:‬‬
‫תנאי העברת דגימות למעבדה ושעות קבלה‬
‫סוג הדגימה‬
‫תנאי משלוח‬
‫שעות קבלה‬
‫הערות‬
‫צואה‬
‫דוגמת צואה טרייה )מיום הבדיקה(‬
‫שנשמרת בטמפרטורת החדר‬
‫ימים שני ושלישי‬
‫עד ‪ 11:00‬בבוקר‬
‫נא למסור את הדגימה במיכל‬
‫לצואה )ללא ג'ל(‪ .‬ניתן לקבל‬
‫בקופ"ח‪.‬‬
‫דגימות צואה לבדיקה‬
‫בשיטת ‪ RT-PCR‬בלבד‬
‫דוגמת צואה טרייה )מיום הבדיקה(‬
‫ימים א' עד ה'‬
‫‪7:00 – 15:00‬‬
‫בקירור‬
‫ימים א' עד ה'‬
‫‪7:00 – 15:00‬‬
‫סרום‬
‫או ‪ -‬דוגמה טרייה שהוקפאה‬
‫ונשלחה בקירור‬
‫דם ללא נוגדי קרישה‬
‫על הנבדק להביא‬
‫‪ o‬הפניה מרופא‪.‬‬
‫‪ o‬התחייבות מקופ"ח‪ .‬אם לא מסופקת התחייבות ניתן לשלם בבנק הדואר )יש צורך לקבל ספח מתאים‬
‫מהמעבדה(‪ .‬פקס למשלוח אישור תשלום )‪.02-6551801(22‬‬
‫עלות בדיקות‬
‫בדיקה סרולוגית לאכינוקוקוס‬
‫‪₪ 189‬‬
‫בדיקות סרולוגיות אחרות‬
‫‪₪ 154‬‬
‫בדיקת צואה במיקרוסקופ‬
‫‪₪ 89‬‬
‫בדיקת צואה לנוכחות אנטיגן של ג'יארדיה‪-‬קריפטוספורידיום ‪₪ 89‬‬
‫בדיקת צואה בשיטת ‪RT-PCR‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫הערות‪ :‬מחירי הבדיקות ללא מע"מ ומתעדכני מדי פע‪.‬‬
‫גרסה מעודכנת ל ‪03.11.2013‬‬
‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫‪STATE OF ISRAEL‬‬
‫משרד הבריאות‬
‫מרכז ארצי לפרזיטולוגיה‬
‫המעבדות המרכזיות‬
‫‪Ministry of Health‬‬
‫‪Parasitology reference lab‬‬
‫‪Government Central Laboratories‬‬
‫‪Jerusalem‬‬
‫ירושלי‬
‫שאלו‬
‫בא ידועי פרטי נוספי לגבי הנבדק‪ ,‬נודה על מילוי השאלו הבא‪ .‬השאלו נועד לצור מעקב אחרי נתוני‬
‫תחלואה ואיסו מידע שיעזור לאתר קבוצות יעד וישמש כלי עזר בקביעת ספציפיות לבדיקות מסוימות‪.‬‬
‫תארי_________ ש______________________ ת‪.‬ז________________ גיל______ מי ז‪ /‬נ‬
‫עיר מגורי_________________‬
‫אר" מוצא_________________ גיל עליה לאר"_______________‬
‫הא הבדיקה מתבצעת בעקבות שהייה מחו" לאר" )נא לסמ(? כ ‪ /‬לא‬
‫מדינות בה‬
‫מדינה ‪1‬‬
‫מדינה ‪2‬‬
‫מדינה ‪3‬‬
‫מדינה ‪4‬‬
‫מדינה ‪5‬‬
‫מדינה ‪6‬‬
‫מדינה ‪7‬‬
‫ביקר הנבדק‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫תארי‬
‫כניסה‪:‬‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫תארי‬
‫יציאה‪:‬‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫______‬
‫הא יש רקע של מחלת חו? כ ‪ /‬לא תארי תחילת חו_________ תארי סיו חו______________‬
‫הא כעת ישנה מחלת חו? כ ‪ /‬לא‬
‫הא סבל משלשולי? כ ‪ /‬לא תארי תחילת שלשול_________ תארי סיו שלשול_____________‬
‫הא ישנו שלשול כעת? כ ‪ /‬לא הא ישנו שלשול דמי כעת? כ ‪ /‬לא‬
‫הא סבל בעבר מכאבי בט? כ ‪ /‬לא הא סובל כעת בכאבי בט? כ ‪ /‬לא‬
‫הא סבל מעקיצות? כ ‪ /‬לא הא סבל מעלוקות‪ /‬פצעי‪ /‬רימות?___________________________‬
‫הא הייתה או ישנה עדיי פריחה? כ ‪ /‬לא תארי שחיה במקור מי ________________________‬
‫הא היה או ישנו עדיי שיעול? כ ‪ /‬לא; הא הייתה או ישנה עדיי קוצר נשימה? כ ‪ /‬לא;‬
‫הא הייתה או ישנה עדיי ירידה במשקל? כ ‪ /‬לא; הא הייתה או ישנה עדיי חולשה? כ ‪ /‬לא‬
‫סה"כ הזמ שבו הנבדק סובל )חודשי( __________________‬
‫הא אובחנה אאוזינופיליה ? כ ‪ /‬לא אחוז אאוזינופיליה ______________‬
‫הא נית טיפול תרופתי? כ ‪ /‬לא‬
‫תרופה_________________ תארי תחילת טיפול_________‬
‫תארי סיו טיפול___________‬
‫ממצאי פרזיטיי שהתגלו בביה"ח או בקופ"ח ________________________________________‬
‫תודה רבה!‬
‫רח' יעקב אליאב ‪,9‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלי טל' ‪ 026551825‬פקס ‪026551801‬‬