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＜様式１＞ 平成 27年 月 日 国土交通大臣 殿 地域型住宅グリーン化事業 適用申請書 本申請書の内容により、地域型住宅グリーン化事業の適用を申請します。 この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。 地域型住宅の名称 0 グループの名称 0 直近採択グループ番号 0 ※過去に地域型ブランド化事業で 採択を受けたグループは記入 （グループ代表者） 代表者名 0 代表者所属先 0 代表者構成員番号 0 代表者所在地 0 代表者電話番号 0 代表者印 （グループ事務局） 事務局事業者名 0 事務局構成員番号 0 事務局担当者名 0 事務局郵便番号 0 事務局所在地 0 事務局電話番号 0 事務局FAX 0 事務局担当者E-mail 0 印 ＜地域型住宅の生産体制＞ ＜様式２－１＞ １．地域型住宅の名称（必須） ２．グループの名称(必須） ３．直近採択グループ番号（必須） ４．地域型住宅供給対象地域（必須） 年 ５．結成年（必須） ６．グループ代表者名（必須） ７．グループ代表者の所属先（必須） ８．グループ代表者の構成員番号（必須） ９．グループ代表者所在地（必須） １０．グループ代表者電話番号（必須） １１．グループ事務局事業者名（必須） １２．グループ事務局の構成員番号（必須） １３．グループ事務局担当者名（必須） １４．グループ事務局郵便番号（必須） １５．グループ事務局所在地（必須） １６．グループ事務局電話番号（必須） １７．グループ事務局FAX番号（必須） １８．グループ事務局担当者E-mail（必須） （構成員数） （構成員を含まない理由） Ⅰ．原木供給 0 Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造 0 Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く) 0 Ⅳ．プレカット 0 Ⅴ．設計 0 Ⅵ．施工 0 Ⅶ．省エネルギー設備等の流通 0 Ⅷ．木材を扱わない流通 0 Ⅸ．Ⅰ～Ⅷ以外の業種 0 認証制度等の名称 対象となる地域材の名称 ※以下該当の①、②、③の番号を番号記入欄に記入してください。 ①都道府県の産地認証制度等によるもの ②民間の第三者機関による認証制度(FSC、PEFC、SGEC等) ③林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性のため のガイドライン(平成18年2月)に基づき合法性が証明されるもの 地域材の産地 国内・国外 番号記入欄 Ａ．使用する地域材に関する事項 （必須） 長寿命型（長期優良住宅） 経験工務店＋未経験工務店の合計 うち経験工務店による長期優良 住宅 合計 Ｂ．平成２７年度における補助対象の木造住宅 の申請戸数及び地域材加算申請戸数 （必須） 戸 戸 うち申請が確実 ○ 戸 うち申請が未確定 ○ 戸 ○ 戸 うち申請が確実 ○ 戸 うち申請が未確定 ○ 戸 ○ 戸 うち申請が確実 ○ 戸 うち申請が未確定 ○ 戸 うち申請が確実 ○ 棟 ○○○○ ㎡ うち申請が未確定 ○ 棟 ○○○○ ㎡ ○ 戸 ○○○○ ㎡ 高度省エネ型（認定低炭素住宅） 合計 高度省エネ型（ゼロ・エネルギー住宅） 合計 C．平成２7年度における補助対象の優良建築物 の申請棟数及び床面積 （優良建築物を供給するグループのみ必須） 地域材加算合計 ○ ○ うち未経験工務店による長期優良 住宅 合計 ○ 戸 うち申請が確実 ○ 戸 うち申請が未確定 ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 地域材加算合計 地域材加算 （うち申請が確実） 地域材加算 （うち申請が未確定） 地域材加算合計 地域材加算 （うち申請が確実） 地域材加算 （うち申請が未確定） 地域材加算 （うち申請が確実） 地域材加算 （うち申請が未確定） ○ 戸 ○ 戸 ○ 戸 優良建築物 D．当提案が採択された場合の各住宅事業者に おける補助対象戸数の配分ルール （必須） 長期優良住宅 E．平成２６年度の執行状況 （Ｈ２６年度地域型ブランド化事業採択 グループのみ必須） 採択戸数 ○ 戸 交付申請戸数 ○ 棟 採択床面積 木造建築物 採択棟数 完了実績見込み 竣工済 戸 竣工予定 戸 ＜様式 2-2・Ⅰ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅰ．原木供給（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） グループ構成員に原木供給者を含まない場合、及びグループにおける地域材供給ルートにおいて原木供給者を含まないことがある場合の理由 0 県 番号 構成員 番号 Ⅰ．原木供給 Ⅰ - 1 Ⅰ - 2 Ⅰ - 3 Ⅰ - 4 Ⅰ - 5 Ⅰ - 6 Ⅰ - 7 Ⅰ - 8 Ⅰ - 9 Ⅰ - 10 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ - 事業者名 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅱ．製材・集成材・合板製造（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） ＜様式 2-2・Ⅱ＞ グループ構成員に製材・集成材・合板製造業者を含まない場合、及びグループにおける地域材供給ルートにおいて製材・集成材・合板製造業者を含まないことがある場合の理由 0 県 番号 構成員 番号 事業者名 Ⅱ．製材・集成材・合板製造 Ⅱ - 1 Ⅱ - 2 Ⅱ - 3 Ⅱ - 4 Ⅱ - 5 Ⅱ - 6 Ⅱ - 7 Ⅱ - 8 Ⅱ - 9 Ⅱ - 10 Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ - 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く、長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） ＜様式 2-2・Ⅲ＞ グループ構成員に建材流通（木材を扱わない事業者を除く）を含まない場合、及びグループにおける地域材供給ルートにおいて建材流通（木材を扱わない事業者を除く）を含まないことがある場合の理由 0 県 構成員 番号 番号 事業者名 代表者名 Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く） Ⅲ - 1 Ⅲ - 2 Ⅲ - 3 Ⅲ - 4 Ⅲ - 5 Ⅲ - 6 Ⅲ - 7 Ⅲ - 8 Ⅲ - 9 Ⅲ - 10 Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ - 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜様式 2-2・Ⅳ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅳ．プレカット（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） グループ構成員にプレカット事業者を含まない場合、及びグループにおける地域材供給ルートにおいてプレカット事業者を含まないことがある場合の理由 0 県 構成員 番号 番号 Ⅳ．プレカット Ⅳ - 1 Ⅳ - 2 Ⅳ - 3 Ⅳ - 4 Ⅳ - 5 Ⅳ - 6 Ⅳ - 7 Ⅳ - 8 Ⅳ - 9 Ⅳ - 10 Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ - 事業者名 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜様式 2-2・Ⅴ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅴ．設計（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） グループ構成員に設計事業者を含まない場合、その理由 0 県 構成員 番号 番号 Ⅴ - 1 Ⅴ - 2 Ⅴ - 3 Ⅴ - 4 Ⅴ - 5 Ⅴ - 6 Ⅴ - 7 Ⅴ - 8 Ⅴ - 9 Ⅴ - 10 Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ - 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： Ⅴ．設計 Ⅴ - 事業者名 0 省エネ 講習 修了済 省エネ 講習 受講 予定 0 0 ○ ○ ＜様式 2-2・Ⅵ-1＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅵ．施工-1（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） 県 構成員 番号 番号 事業者名 代表者名 郵便番号 Ⅵ．施工-1（長寿命型、高度省エネ型、優良建築物共通） Ⅵ - 1 Ⅵ - 2 Ⅵ - 3 Ⅵ - 4 Ⅵ - 5 Ⅵ - 6 Ⅵ - 7 Ⅵ - 8 Ⅵ - 9 Ⅵ - 10 Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ Ⅵ - 所在地 電話番号 構成員数： 0 省エネ 講習 修了済 省エネ 講習 受講 予定 0 0 ○ ○ ＜様式 2-2・Ⅵ-2＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅵ． 施工－2 （長寿命型） 県 構成員 番号 番号 事業者名 補助金 被災地 の活用 に該当 実績 平成26年（1月～12月）実績 元請の新築住宅供給戸数 Ｈ26年実績 0 0 ○ ○ うち木造の長期優良住宅 Ⅵ．施工-2（長寿命型） 直近3年平均 Ｈ26年実績 直近3年平均 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 ＜様式 2-2・Ⅵ-3＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅵ． 施工-３（高度省エネ型） 県 構成員 番号 番号 事業者名 補助金 被災地 の活用 に該当 実績 平成26年（1月～12月）実績 元請の新築住宅供給戸数 Ⅵ．施工-3（高度省エネ型） Ｈ26年実績 直近3年平均 うち木造認定低炭素住宅 Ｈ26年実績 0 0 ○ ○ うち木造ゼロエネ住宅 直近3年平均 Ｈ26年実績 直近3年平均 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 - 戸 戸 戸 戸 戸 戸 ＜様式 2-2・Ⅵ-4＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅵ． 施工－４（優良建築物用） 県 構成員 番号 番号 事業者名 補助金 の活用 実績 平成26年（1月～12月）実績 元請の新築住宅供給戸数 Ｈ26年実績 直近3年平均 Ｈ26年実績 0 着工床面積 うち木造の長期優良住宅 Ⅵ．施工-4（優良建築物） 直近3年平均 Ｈ26年実績 直近3年平均 - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ - 戸 戸 戸 戸 ㎡ ㎡ ○ ＜様式 2-2・Ⅶ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅶ．省エネルギー設備等の流通 県 構成員 番号 番号 事業者名 Ⅶ．省エネルギー設備等の流通 Ⅶ - 1 Ⅶ - 2 Ⅶ - 3 Ⅶ - 4 Ⅶ - 5 Ⅶ - 6 Ⅶ - 7 Ⅶ - 8 Ⅶ - 9 Ⅶ - 10 Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ - 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜様式 2-2・Ⅷ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅷ．木材を扱わない流通 県 構成員 番号 番号 事業者名 Ⅷ．木材を扱わない流通 Ⅷ - 1 Ⅷ - 2 Ⅷ - 3 Ⅷ - 4 Ⅷ - 5 Ⅷ - 6 Ⅷ - 7 Ⅷ - 8 Ⅷ - 9 Ⅷ - 10 Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ - 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜様式 2-2・Ⅸ＞ ＜グループ構成員記入用リスト＞Ⅸ．Ⅰ～Ⅷ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等） 県 構成員 番号 番号 事業者名 Ⅸ．Ⅰ～Ⅷ以外の業種 Ⅸ - 1 Ⅸ - 2 Ⅸ - 3 Ⅸ - 4 Ⅸ - 5 Ⅸ - 6 Ⅸ - 7 Ⅸ - 8 Ⅸ - 9 Ⅸ - 10 Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ Ⅸ - 代表者名 郵便番号 所在地 電話番号 構成員数： 0 ＜地域型住宅グリーン化事業に対する取り組み＞ １．地域型住宅の名称・対象地域（必須） ２．グループの名称・結成年（必須） ＜様式３－１＞ （地域型住宅の名称） （地域型住宅供給対象地域） 0 0 (グループの名称） （結成年） 0 ３．過去のブランド化事業採択グループ番号（必須） 0年 0 ４．地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み ※記入した内容において「必ず実施する取組み」の場合は◎印、「グループが目指す目標」の場合は○印を右欄に記入してください。 ※住宅と建築物（非住宅）の両方を申請する場合において、取り組みに違いがある場合は、その旨を具体的に記入してください。 ア．特徴ある地域型住宅の目標設定 【平成27年度対応方針】 ◎、○ 記入欄 ①地域の気候・風土等に根差し た地域型住宅の重視する性能 ②地域の気候・風土等に根差し た地域型住宅の建て方や様式 ③地域の気候・風土等に根差した 地域型住宅のデザインルール ④ ①～③の背景 ⑤その他 ※上記項目以外でグループ独自 のルール・目標があれば記入 してください。 イ．効率的な住宅生産体制の整備 【平成27年度対応方針】 a ①用材の寸法規格化や建材 の統一、標準仕様の設定 ②建材・資材調達の共同化 や事務の合理化 ③生産の合理化等に向けた 委員会等の検討実施体制 ④生産の合理化等に向けた 事務局の役割 b. ①グループの信頼性向上に 向けた施工基準の整備 ②グループの信頼性向上に 向けた検査ルールの設定 ③グループの信頼性向上に 向けた見積・積算のルー ル化 ④グループの信頼性向上に 向けたその他の具体的 取組 その他 ※上記項目以外でグループ独自 のルール・目標があれば記入 してください。 ※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。 ◎、○ 記入欄 ＜地域型住宅グリーン化事業に対する取り組み＞ １．地域型住宅の名称・対象地域（必須） ２．グループの名称・結成年月（必須） ＜様式３－２＞ （地域型住宅の名称） （地域型住宅供給対象地域） 0 0 (グループの名称） （結成年） 0 ３．過去のブランド化事業採択グループ番号（必須） 0年 0 ４．地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み ※記入した内容おいて「必ず実施する取組み」の場合は◎印、「グループが目指す目標」の場合は○印を右欄に記入してください。 ※住宅と建築物（非住宅））の両方を申請する場合において、取り組みに違いがある場合は、その旨を具体的に記入してください。 ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備 【平成27年度対応方針】 a ◎、○ 記入欄 ①住宅履歴情報の共通管理 診断・点検方法の共通化 ②メンテナンス・リフォーム 基準の整備 ③住まいの管理・DIY相談会 体験会などの実施 ④グループ内における維持 管理検討委員会等の設置 b ①グループ構成員の倒産廃 業時のバックアップ体制 ②グループ独自の瑕疵担保 ルールの整備 その他 ※上記項目以外でグループ独自 のルール・目標があれば記入 してください。 エ．グループの技術力の向上 【平成27年度対応方針】 a ①未経験工務店等への施工 技術研修会等の開催 ② ①の研修会等の実施内容 とその開催頻度 ③総合的な需給計画の策定 等の中長期的な取組 ④ ③に基づく業種ごとの合 理化への取組 b ①省エネ技術講習会への参 加目標人数 ②省エネ技術講習会への参 加促進のための取組 ｃ ①新たな技術等の導入や開 発の検証のための方法 ②新たな技術等の導入や開 発に向けた実証実験の実 施等 その他 ※上記項目以外でグループ独自 のルール・目標があれば記入 してください。 ※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。 ◎、○ 記入欄 ＜地域型住宅グリーン化事業に対する取り組み＞ １．地域型住宅の名称・対象地域（必須） ２．グループの名称・結成年月（必須） ＜様式３－３＞ （地域型住宅の名称） （地域型住宅供給対象地域） 0 0 (グループの名称） （結成年） 0 ３．過去のブランド化事業採択グループ番号（必須） 0年 0 ４．地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み ※記入した内容において「必ず実施する取組み」の場合は◎印、「グループが目指す目標」の場合は○印を右欄に記入してください。 ※住宅と建築物（非住宅））の両方を申請する場合において、取り組みに違いがある場合は、その旨を具体的に記入してください。 オ．地域の産業・住文化・景観等への寄与 【平成27年度対応方針】 a ◎、○ 記入欄 ①地域材ごとの使用部位 （必須） ②地域材ごとの1棟当たりの 使用量とその占める割合 （必須） 地域材利用に関する共通 ルール（必須） 地域材の流れ（フロー図）など グループの取組に関する補足 説明 b c ①地域材の在庫量や価格情報 を把握・共有のための仕組 ②グループ全体における地域 材の需給予測 ①-1 畳の活用 ①-2 和瓦の活用 ①-3 襖の活用 ①-4 障子の活用 d ②その他地域の伝統的な素材 や意匠の活用 ①地域の伝統的なデザイン を継承する取組 ②地域の住まい方の継承に つながる取組 ③地域の街並み形成へ寄与 する取組 ④和の住まいの要素を取入 れた取組 その他 ※上記項目以外でグループ独自 のルール・目標があれば記入 してください。 その他 【平成27年度対応方針】 東日本大震災の復興に資する取組 グループが取組む木造住宅・建築物の特徴 ※この項目は、高度省エネ型、優良建築物型を申請するグループのみ記入してください。 ※申請に係る認定低炭素住宅、ゼロ・エネルギー住宅、優良建築物型の性能や特徴等について記入してください。 ※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。 ◎、○ 記入欄 <様式５・ゼロエネ> 高度省エネ型（ゼロ・エネルギー住宅） 提案住宅の概要 グループ名 ※□は該当するものを■として選択してください。 ※供給予定の断熱地域区分ごとに、適宜名称をつけ、必要事項を記載してください。 ※供給予定がある断熱地域区分ごとに、モデルプランでゼロ・エネルギー評価を行い、別添様式を添付してください。 （１）供給計画の概要 事業形態 （いずれか一つを選択） 区分 地域 区分 タイプ名称 （それぞれ適宜名称をつけてください） 供給戸数 （予定） （いずれか一つを選択） 新築 のみ 改修のみ 新築又は 改修 請負 建売 請負又は 建売 1 戸 □ □ □ □ □ □ 2 戸 □ □ □ □ □ □ 3 戸 □ □ □ □ □ □ 4 戸 □ □ □ □ □ □ 5 戸 □ □ □ □ □ □ 6 戸 □ □ □ □ □ □ 7 戸 □ □ □ □ □ □ 8 戸 □ □ □ □ □ □ 合計 戸 （２）ゼロ・エネルギー評価方法 評価 方法 ※応募にあたり評価方法はいずれか一つに統一していただきます。 □ 平成２５年省エネ基準一次エネルギー消費量算定方法に準じた評価方法 □ 事業主基準一次エネルギー消費量算定方法に準じた評価方法 （３）モデルプランによるゼロ・エネルギー評価結果 エネルギー 削減率 提案種別 地域 区分 1)提案する 住宅の基準 一次エネル ギー消費量 が概ねゼロ となるもの 2)審査委員 会が認める 住宅として 申請する 場合 全体 R （％） 太陽光 発電 を除く R0 （％） 主な省エネルギー手法 太陽光 発電 容量 （kW） 空気集熱式 太陽熱利用 コージェネ 太陽熱利用 給湯設備 レーション システム 1 □ □ □ □ □ □ 2 □ □ □ □ □ □ 3 □ □ □ □ □ □ 4 □ □ □ □ □ □ 5 □ □ □ □ □ □ 6 □ □ □ □ □ □ 7 □ □ □ □ □ □ 8 □ □ □ □ □ □ 注１）応募にあたっては、エネルギー削減率（全体（R））が100%以上となることが必要です。 注２）提案種別は、公募要領２．２に記載の概ねゼロとなる方法のいずれにて申請するのか、該当するものを選択してください。 注３）エネルギー削減率は、「別添様式2-A または 2-B・H25省エネ基準」、「別添様式2-1・事業主基準」の計算結果から、該当欄 の値を転記してください。 注４）「2)審査委員会が認める住宅として申請する場合」は、規定の一次エネルギー消費量の評価方法での評価に含まれない手 法を「主な省エネルギー手法」の記述欄に記載してください。 既定の評価に 含まれないもの （記述） 地域型住宅グリーン化事業 グループ募集 提出書類チェックリスト （地域型住宅の名称） １．地域型住宅の名称・対象地域（必須） （地域型住宅供給対象地域） 0 0 (グループの名称） （結成年） ２．グループの名称・結成年（必須） 0 ３．グループ代表者名（必須） 0 ５．グループ代表者の所属先（必須） 0 ６．グループ事務局事業者名（必須） 0 ７．グループ事務局の構成員番号（必須） 0 ８．グループ事務局郵便番号（必須） 0 ９．グループ事務局事業者所在地（必須） 0 １０．グループ事務局事業者TEL（必須） 0 11．グループ事務局事業者FAX（必須） 0 １２．グループ事務局担当者E-mail（必須） 0 １３．グループ事務局担当者名（必須） 0 0年 ４．グループ代表者の構成員番号（必須） 0 - - グループ記入欄（提出する書類等に「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入下さい。） １） 適用申請書 提出書類 グループ 記入欄 評価事務局 記入欄 グループ 記入欄 評価事務局 記入欄 グループ 記入欄 評価事務局 記入欄 グループ 記入欄 評価事務局 記入欄 提出に当たっての留意点 様式１（表紙） 様式２－１＜地域型住宅の生産体制＞（共通） 様式２－２（Ⅰ）原木供給（共通） 様式２－２（Ⅱ）製材・集成材・合板製造（共通） 様式２－２（Ⅲ）建材流通（木材）（共通） 様式２－２（Ⅳ）プレカット（共通） 様式２－２（Ⅴ）設計（共通） 様式２－２（Ⅵ-1）施工-1（共通） 様式２－２（Ⅵ-2）施工-2（長寿命） 様式２－２（Ⅵ-3）施工-3（高度省エネ） 様式２－２（Ⅵ-4）施工-4（優良建築物） 様式２－２（Ⅶ）省エネルギー設備等の流通 ・記載事項に漏れはありませんか。 （特に「必須」事項について） ・様式１の代表者の押印は代表者印ですか。 ・様式１の正本は押印された原本ですか。 ・事業者名は株式会社など(株)等に簡略化してない ですか。 ・制度を運用するのに必要な全業種に認証を受けて いる事業者は含まれてますか。 様式２－２（Ⅷ）木材を扱わない流通 様式２－２（Ⅸ）Ⅰ～Ⅷ以外（畳・瓦・襖等） 様式３－１ 様式３－２ 様式３－３ 様式５－１ 様式５－２ ２） グループの概要やグループの意志決定の方法が確認できる書類 提出書類 定款・規約 その他（書類の種類を以下に記載） 種類： ３） グループ構成員の適用申請書記載事項確認念書 提出書類 様式４－１ 様式４－２ ４） CD-R 提出書類 CD-R（提出書類全ての電子ファイルを格納したもの） 提出に当たっての留意点 ・グループの趣旨・目的、代表の選出方法、事務局 の役割などが分かるものですか。 ・過去ブランド化事業で採択されたグループにお いて、最終的に提出されたものから変更がない 場合、「変更なし」と記入してください。 提出に当たっての留意点 ・必要事項は全て記載されていますか。 ・全構成員分が添付されていますか。 ・押印は代表者印ですか。 ・正本は原本ですか。 ・本社所在地は登記簿記載と一致していますか。 ・施工事業者は本社を記載していますか。 提出に当たっての留意点 ・適用申請書のExcel形式の全データを格納してく ださい。 ・確認念書については、必要ありません。 ・格納した電子データが提出書類と同一のものであ ることを確認してください。
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