טופס הבקשה - תשתיות נפט ואנרגיה

‫לכבוד ‪:‬‬
‫גב' מירב רבינוביץ‪-‬יחזקאלי‬
‫הממונה על חופש המידע‬
‫תשתיות נפט ואנרגיה בע"מ‬
‫רח' הסדנאות ‪ 3‬ת‪.‬ד ‪ 1212,‬הרצליה פיתוח ‪02214‬‬
‫תאריך‪___________:‬‬
‫סימוכין‪#21121 :‬‬
‫טופס בקשה לקבלת מידע‬
‫פרטי המבקש‪:‬‬
‫לפי חוק חופש המידע‪ ,‬התשנ"ח – ‪2991‬‬
‫שם משפחה‪ _______________:‬שם פרטי‪__________________:‬‬
‫מספר תעודת זהות___________________(כולל סיפרת ביקורת)‬
‫(תאגיד הרשום כחוק בישראל יציין את שם התאגיד‪_____________________:‬מספרו______________)‬
‫כתובת‪:‬‬
‫רחוב‪___________________________:‬‬
‫מספר בית וכניסה‪ _______:‬ישוב‪__________________:‬‬
‫מיקוד‪ _______:‬טל‪ ____/___________:‬טל' נוסף‪ ____/___________:‬פקס‪____/____________:‬‬
‫דואר אלקטרוני(‪____________________@_____________________________________)E-Mail‬‬
‫המידע המבוקש‪:‬‬
‫הנני מבקש‪/‬ת את המידע שלהלן‪( :‬ניתן לצרף בדף נפרד את פרטי המידע המבוקש ובחתימת המבקש)‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫המידע המבוקש הנו‪)*( :‬אודותיי ‪ /‬אודות אדם אחר‬
‫(הקף בעיגול רק אם רלוונטי)‬
‫אגרת בקשה‪:‬‬
‫יש להעביר המחאה על סך ‪ ₪ 02‬של אגרת הבקשה לפקודת תשתית נפט ואנרגיה בע"מ‪.‬‬
‫התחייבות‪:‬‬
‫הנני מתחייב לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה בהתאם לתיקון לתקנות חופש המידע (אגרות)‪( ,‬תשנ"ט ‪.)2999‬‬
‫__________________‬
‫חתימת המבקש‪/‬ת‬
‫רצ"ב המחאה על תשלום אגרת הבקשה‪.‬‬
‫רחוב הסדנאות ‪ I 3‬אזה"ת הרצליה פיתוח ‪ I‬ת‪.‬ד ‪ I 02214 I 1212‬אתר החברה ‪www.pei.co.il‬‬
‫טל'‪ I 41-1218242:‬פקס‪ I 09-9543719 :‬דוא"ל ‪[email protected]‬‬