הצטרפות - עדי גל | סוכנות לביטוח בע

Comments

Transcription

הצטרפות - עדי גל | סוכנות לביטוח בע
‫שם הסוכן‬
‫מס' הסוכן‬
‫מס' הצעה‬
‫תאריך מבוקש להתחלת‬
‫הביטוח‬
‫טופס הצעה לביטוח‬
‫מאבק בסרטן‪ /‬מאבק בסרטן פרימיום‪/‬מענקית לסרטן‬
‫תוקף הטופס עד ‪12/2012‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫א‪.‬‬
‫ס"ב‬
‫מבוטח ראשי‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫‪1‬‬
‫ילדים‬
‫‪1 1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫כתובת ‪ 3‬מגורים‬
‫מספר זהות‬
‫שם משפחה‬
‫עיסוק‬
‫שם קופת החולים‬
‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬
‫שם רופא מטפל‬
‫עיסוק‬
‫שם קופת החולים‬
‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬
‫שם רופא מטפל‬
‫רחוב‬
‫פרטים נוספים‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר טלפון‬
‫מספר בית‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫עיר‬
‫כתובת דואר אלקטרוני – לקבלת דיוורים‪/‬מידע וכל‬
‫מסמך רלוונטי אחר במסגרת הפוליסה בהראל‬
‫@‬
‫תכנית הביטוח ‪) -‬ניתן לרכוש סכום ביטוח ‪. (₪ 50,000 - ₪ 250,00 :‬‬
‫ב‪.‬‬
‫מאבק בסרטן )מענקית לסרטן‪ ,‬אבחון מהיר ורופא‬
‫מלווה אישי(‬
‫מאבק בסרטן פרימיום )מאבק בסרטן‪ ,‬תרופות ‪904‬‬
‫ותרופות פרימיום(‬
‫מענקית לסרטן‬
‫מבוטח ראשי‬
‫סכום‪:‬‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד‪1‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫*במידה ואחד מהכיסויים מהחבילה שנבחרה קיים במסגרת הפוליסה בהראל‪ ,‬תירכש החבילה ללא הכיסוי הקיים‪.‬‬
‫ג‪ .‬הצהרת הבריאות‬
‫הצהרת הבריאות שלהלן‪ ,‬תחול לחוד; על המבוטח הראשי‪ ,‬על בן‪/‬בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המבוטחים‪ .‬יש לענות על השאלות שלהלן בסימון בטור‬
‫התשובה המתאימה‪ ,‬ולפי הצורך לפרט בשאלון המתאים להשלמת פרטים רפואיים‪ ,‬מספרו מופיע בסוגריים מרובעים ][‪ ,‬לדוגמה ]‪.[4‬‬
‫•‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן‬
‫ילד ‪2‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪1‬‬
‫האם עובד‪ /‬עבדת‪ /‬נחשפת לאסבסט? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬
‫האם שותה מעל ‪ 2‬כוסות אלכוהול ביום? כן‪ /‬לא‬
‫במידה והתשובה תשובה חיובית – לא ניתן להתקבל לביטוח‪.‬‬
‫‪ *2‬האם הנך מעשן? לא‪/‬כן ‪ -‬האם הנך מעשן מעל ‪ 2‬קופסאות סיגריות ביום? כן‪ /‬לא‬
‫האם הנך מעשן סמים ? נא פרט ___________‬
‫‪ 3‬האם נמצא במהלך ברור תופעה או מחלה? נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫‪4‬‬
‫האם הנך סובל סבלת מ‪О :‬קרון ‪О‬קוליטיס ‪О‬שחמת כבד ‪О‬צהבת )‪? ( B,C‬‬
‫‪ 5‬האם הנך סובל‪ /‬סבלת ממחלות‪ /‬גידולים ממאירים‪ ,‬גידולים טרום סרטניים ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫גידולים שפירים בשנה האחרונה ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫‪ *6‬האם בקרב שניים ומעלה מקרוביך )אב‪ ,‬אם‪ ,‬אחות‪ ,‬אח‪ ,‬בן‪ ,‬בת( יש ‪ /‬היו מחלות סרטן?‬
‫‪ *7‬האם אתה עובד‪ /‬עבדת עם גזים רעילים‪ ,‬חומרים כימיים‪ ,‬חומרי ריסוס‪ ,‬חומרים רדיואקטיביים או קרינה מכל‬
‫סוג שהוא?‬
‫* תשובה חיובית לשאלות ‪) 2‬למעשן מעל שתי קופסאות ביום(‪ 7 ,6 ,‬בהצהרת הבריאות ‪ -‬תתקבל תוספת ‪ 25%‬לפרמיה‪.‬‬
‫_______________‬
‫אני‪/‬ו מסכים מראש לתוספת רפואית של ‪_____________ 25%‬‬
‫חתימת המצהיר‬
‫שם המצהיר‬
‫לביטוח מאבק בסרטן פרמיום ‪ -‬יש לענות גם על השאלות הבאות‪:‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן‬
‫ילד ‪2‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫גובה בס"מ‬
‫משקל בק"ג‬
‫האם הינך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה ל‪:‬‬
‫‪ О 1‬מחלות או תופעות של מערכת העצבים ‪ О‬אירוע מוחי* ‪ О‬אפילפסיה ]‪ О [22‬טרשת נפוצה ‪О‬איידס ‪ О‬ניוון שרירים‬
‫‪ О‬סיסטיק פיברוזיס ‪ О‬תסמונת דאון ‪ О‬זאבת ‪О‬גושה‪.‬‬
‫‪ О 2‬מחלת לב ]‪ О [4‬יתר לחץ דם ]‪ О [5‬מחלת דם* ‪ О‬מחלה או הפרעה בריאות ובדרכי הנשימה ]‪ О [3‬סוכרת]‪[12‬‬
‫‪ О‬שומנים גבוהים‪/‬כולסטרול ]‪ О [6‬מחלה או הפרעה‪О :‬בכליות ]‪ О [13‬בערמונית )פרוסטטה( ]‪ О [14‬מחלה מגבלה או‬
‫שבר הקשור בעמוד השדרה ]‪ О [21‬מחלה תורשתית* ‪ О‬מחלה ו‪/‬או תופעה כרונית* ‪ О FMF О‬גאוט‬
‫‪ * О 3‬האם הינך נמצא בטיפול רפואי כלשהו‪ ,‬כולל תרופתי או השגחתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות בהצהרת‬
‫הבריאות?‬
‫‪ 4‬לילדים )עד גיל ‪ О :(18‬הפרעת גדילה ‪ О‬הפרעת קשב וריכוז ‪ О‬מומים מולדים ‪ О‬נולד‪/‬ה פג )לילדים עד גיל ‪ 3‬יש לצרף‬
‫מכתב עדכני מרופא ילדים(‬
‫* נא צרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות שבוצעו בנושא‪ ,‬אופן‬
‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬
‫*הראל )*‪(2735‬‬
‫‪www.harel-group.co.il‬‬
‫ד‪ .‬הצהרת המועמדים לביטוח‪:‬‬
‫)‪ (1‬אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה מבקשים בזה מהראל חברה לביטוח בע"מ )להלן "החברה"( לבטח אותי‪/‬נו בהסכמת על כל האמור בהצעה זו‪.‬‬
‫אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים מסכים‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬
‫א‪ .‬כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני‪/‬נו החופשי‪.‬‬
‫ב‪ .‬התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו‬
‫לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫ג‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הבטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים‬
‫לבטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬
‫ד‪ .‬אם קיימת תוספת לפרמיה‪/‬החרגות בגין חיתום רפואי‪ ,‬במסגרת פוליסת ביטוח הבריאות בה אני‪/‬ו מבוטח‪/‬ים בהראל‪ ,‬ידוע לי‪/‬לנו ואני‪/‬ו מסכים‪/‬ים לכך שהראל תהיה רשאית‬
‫לקבוע בפוליסה זו ו‪/‬או בכל פוליסה אחרת המתנהלת אצלה כיום ו‪/‬או שתנוהל על ידה בעתיד – תנאי חיתום )לרבות החרגות ו‪/‬או תוספות רפואיות( התואמים את המידע הרפואי‬
‫המצוי בידיה כיום לגביי‪/‬נו‪ ,‬ותנאי חיתום אלה יחולו בנוסף על תנאי החיתום הספציפיים ‪,‬אם ייקבעו כאלה‪ ,‬בכל אחת מהפוליסות‪.‬‬
‫ה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו כי תוספת רפואית ו‪/‬או הנחות ‪ ,‬במידה וקיימות‪ ,‬תחושבנה מהתעריף הבסיסי של המוצר‪.‬‬
‫ו‪.‬מסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות‪.‬‬
‫הנני נותן את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודו‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות‪.‬‬
‫ז‪ .‬אני‪/‬ו מסכים‪/‬ים כי פוליסת הביטוח של תוכניות הביטוח המבוקשות בהצעה זו תימסר לי‪/‬נו באמצעות הסוכן שפרטיו מופיעים בתחילת הצעה זו‪ .‬ידוע לי‪/‬נו כי במידה‬
‫ברצוני‪/‬נו לקבל את הפוליסה ישירות אלי‪/‬נו‪ ,‬ביכולתי‪/‬נו לפנות להראל בטלפון * הראל )*‪.(2735‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו כי בטוח זה אינו מכסה תביעות אשר נובעות או קשורות במישרין או בעקיפין למצב בריאות לקוי‪ ,‬תופעה או מחלה שהיו קיימים לפני כניסת ביטוח זה‬
‫לתוקף ובכפוף לסעיפי החריגים של בטוח זה‪ ,‬ולתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח )תנאים בחוזה ביטוח()הוראות לעניין מצב רפואי קודם(‪ ,‬תשס"ד ‪.2004 -‬‬
‫)‪ .(2‬ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני‪/‬נו החתום‪/‬ים מטה נותן‪/‬ים בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים ו‪/‬או הפסיכיאטרים המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים‪,‬‬
‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר ככל שהדבר נדרש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה‪ ,‬למסור להראל חברה לביטוח‬
‫בע"מ )להלן "המבקש"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים‪ ,‬על מצב בריאותי‪/‬נו על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים‬
‫בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪/‬נו‪ ,‬את עזבוני‪/‬נו ובאי‬
‫כוחי‪/‬נו החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪/‬נו‪ .‬כתב ויתור זה יחול גל על ילדי‪/‬נו הקטינים‪.‬‬
‫חתימת המצהיר‬
‫במקרה שבו הטופס ההצעה‪ ,‬לרבות הצהרת הבריאות‪ ,‬מולא בעבור המועמדים הרשומים בטופס על ידי המצהיר‪ ,‬אני מאשר כי חברת הביטוח נסמכת‬
‫על הצהרת הבריאות כתנאי מהותי לרכישת הביטוח לעל כן תוקף הכיסוי הביטוחי בעבור כלל המבוטחים יהיה בכפוף לנכונות ולשלמות ההצהרות‪.‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ים את ההצהרות האמורות לעיל‪.‬‬
‫חתימת המועמדים לביטוח‪/‬המצהיר בשם המועמדים‬
‫מבוטח ראשי‪/‬‬
‫המצהיר בשם המועמדים‪_________________________ :‬‬
‫חתימת המבוטח‪/‬המצהיר ___________________ תאריך ____________‬
‫בן‪/‬בת זוג‪ ______________________________ :‬חתימת בן‪/‬בת זוג ‬
‫___________________‬
‫ילד מעל גיל ‪ ___________________________ :18‬חתימת ילד מעל גיל ‪ 18‬‬
‫‪.‬ה‪v .‬ה‪.‬‬
‫תאריך _____________________‬
‫___________________‬
‫תאריך __________________‬
‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬
‫‪ .1‬אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות‬
‫בקבוצת הראל )הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה( ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין‬
‫הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪,‬‬
‫עיבודו ואחסונו של המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪ ,‬זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים‬
‫הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל‪.‬‬
‫שם המבוטח _______________________ מס ' ת‪.‬ז ___________________ חתימה _________________ תאריך _______________‬
‫‪. 2‬אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪ ,‬על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי‬
‫החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר )‪.(SMS‬‬
‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד‬
‫לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת ‪.http://www.harel-group.co.il‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת‬
‫באמצעות סיסמה אישית שלי‪_ .‬‬
‫ו‪.‬‬
‫החלפה ‪ /‬שינוי‬
‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות‪/‬סיעודי בתוקף? ‪ O‬לא ‪ O‬כן‪ ,‬האם פוליסות לביטוח בריאות‪/‬סיעודי כולל ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫‪ O‬כן‬
‫‪ O‬לא‬
‫)א( עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת?‬
‫)ב( כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫‪ O‬כן‬
‫‪ O‬לא‬
‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה‬
‫אם התשובה לסעיף )א( ו‪/‬או )ב( חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא מסמך השוואה לאישורך וחתימתך‪.‬‬
‫שם המבוטח _______________________ תאריך ___________________ מס' ת‪.‬ז‪ ____________ .‬חתימה ______________‬
‫ז‪.‬‬
‫הצהרות הסוכן‬
‫הצהרת הסוכן )החלפה‪/‬שינוי פוליסה(‪ :‬למיטב ידיעתי הצעה זו אינה כרוכה בהחלפה‪ /‬שינוי של פוליסה בתוקף‪.‬‬
‫שם הסוכן ________________________ תאריך ___________________ מס' ת‪.‬ז‪ ____________ .‬חתימה _______________‬
‫ח‪.‬‬
‫אופן התשלום‬
‫שם המשלם אם אינו המבוטח‬
‫לגביה )מלקוח קיים( מפוליסה מספר‬
‫רחוב ומס' בית‬
‫סמן ב‪  -‬להלן‪:‬‬
‫יישוב‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫באמצעות כרטיס אשראי‬
‫ויזה כא"ל‬
‫ישראכרט‬
‫בהוראת קבע‬
‫דיינרס‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫לאומי קארד‬
‫מיקוד‬
‫מס' טלפון‬
‫חתימת המשלם אם אינו המבוטח‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫מספר זהות כולל ס"ב‬
‫מספר כרטיס האשראי‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫ח אחר __________‬
‫אני הח"מ‪ ,‬נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי ההצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימת החיובים שיומצאו לכם‬
‫על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬ואשר מספר כרטיס האשראי שלי נקוב בהן‪ .‬הוראה זו נחתמה על‪-‬ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה‬
‫על‪-‬ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרט הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה‪ .‬סכומי החיובים‬
‫ומועדיהם ייקבעו על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על‪-‬פי תנאי התשלום של פוליסת הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת‪ .‬הרשאה זו תפקע בהודעה שלי‬
‫להראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר‬
‫אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬היה ופוליסת הביטוח הנ"ל בהראל חברה‬
‫חתימת‬
‫לביטוח בע"מ תחודש‪ ,‬יחויב בגין חיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם‪.‬‬
‫בעל הכרטיס ______________‬
‫___________‬
‫תאריך‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬
‫*הראל )*‪(2735‬‬
‫‪www.harel-group.co.il‬‬

Similar documents