Direktno obremenitev SEPA-TUŠMOBIL

Comments

Transcription

Direktno obremenitev SEPA-TUŠMOBIL
SOGLASJE ZA IZVAJANJE DIREKTNE OBREMENITVE Z ELEKTRONSKO
IZMENJAVO PODATKOV
SOGLASJE za direktno obremenitev SEPA
Referenčna oznaka soglasja* – izpolni prejemnik plačila
Ukinitev
Prosimo izpolnite polja, označena z *.
PLAČNIK:
Plačnik ni naročnik
Vaše ime in priimek/naziv*:
Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv
Vaš naslov*:
Ulica in hišna številka/sedež
Poštna številka
Država
Kraj
Davčna št.*
Kontaktna številka plačnika*
št. TRR plačnika*:
Številka transakcijskega računa
Tujec
(19 znakov)
Račun v tujini
Številka plačilnega računa - IBAN
Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)*
PREJEMNIK PLAČILA:
Tušmobil d.o.o.
SI79ZZZ66863627
Naziv prejemnika plačila*
Identifikacijska oznaka prejemnika plačila*
Brnčičeva ulica 49
Ulica in hišna številka/sedež prejemnika plačila*
1231
Ljubljana - Črnuče
Slovenija
Poštna številka*
Kraj*
Država*
S
I
5
6
0
2
9
4
3
0
2
5
6
8
4
9
4
3
7
NLB Ljubljana d.d.
Številka transakcijskega računa prejemnika plačila
Vrsta plačila*:
Periodična obremenitev
18. v mesecu
28. v mesecu
Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom – samo v informacijo.
Identifikacijska oznaka naročnika:
Številka pogodbe*
Mobilna številka naročnika*
Podatki o naročniku, če so drugačni
od podatkov plačnika:
Ime in priimek/Naziv naročnika
Ulica in hišna številka/sedež
Poštna številka
Kraj
Prejemnik soglasja:
Kraj in datum
Podpis plačnika
Naziv prejemnika:
Tušmobil d.o.o.
Naslov prejemnika:
Brnčičeva ulica 49, 1231 Ljubljana
Kontaktni mail prejemnika:
[email protected]
Podpis in žig prejemnika
Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnjih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.
S podpisom tega obrazca soglašate in pooblaščate Tušmobil d.o.o., da posreduje osebne podatke, potrebne za izvedbo obremenitve in navodila za obremenitev
vašega plačilnega računa vašemu ponudniku plačilnih storitev, ter vašega ponudnika plačilnih storitev pa pooblaščate da obremeni vaš plačilni račun v skladu z
navodili, ki jih posreduje Tušmobil d.o.o.. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s
splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. S podpisom soglasja plačnik potrjuje, da je bil seznanjen s Splošnimi pogoji za izvajanje direktnih bremenitev
sprejetih v družbi Tušmobil d.o.o..
1/1

Similar documents