טופס יפוי כח

Transcription

טופס יפוי כח
‫ק‪.‬ל‪.‬ע‪.‬‬
‫קוד סביבת עבודה∫ ‪KGAM‬‬
‫חברה לניהול קרן השתלמות לעובדים סוציאליים בע“מ‬
‫לכבוד∫ ק‪Æ‬ל‪Æ‬ע‪ Æ‬חברה לניהול קרן השתלמות לעובדים סוציאליים בע“מ ©להלן∫ ‪¢‬הקופה‪®¢‬‬
‫קוד מפתוח∫ ‪±‬‬
‫אופן משלוח הבקשות™‬
‫בדואר ישראל∫ מחלקת קופת“ג ≠ מדור תשלומים ת‪Æ‬ד‪ ≥µ≥∂∞ Æ‬ת“א¨ מיקוד ‪∂±≥µ≥∞±‬‬
‫בדואר סניפים∫ ניתן למלא ולשלוח באמצעות סניפי הבנק הבינלאומי‬
‫יש לצרף לטופס צילום ת“ז של מיופה כוח ומייפה הכח‬
‫™ אין לשלוח בקשות במייל או בפקס‬
‫תאריך מילוי הטופס‬
‫יפוי כח‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫מס‪ ß‬עמית‬
‫סניף‬
‫קופה‬
‫קידומת‬
‫יום‬
‫∞‬
‫א‪ Æ‬אני החתום מטה‬
‫ממנה בזה את ה‪¢‬ה שפרטיהם רשומים להלן¨‬
‫שם העמית‬
‫כל אחד לחוד ‪Ø‬‬
‫∞‬
‫כולם ביחד∫‬
‫ת“ז‬
‫פרטי מיופה כח א‪ß‬‬
‫שם משפחה‬
‫תעודת זהות‪Ø‬דרכון זר‪Ø‬ח‪Æ‬פ‪Æ‬‬
‫שם פרטי‬
‫ס‪Æ‬ב‪Æ‬‬
‫מען‬
‫רחוב‬
‫בית‬
‫קוד זיקה‬
‫∞≥‬
‫מין‬
‫‪ ≠ ±‬זכר‬
‫≤ ≠ נקבה‬
‫יישוב‬
‫תאריך לידה‪Ø‬תאריך התאגדות‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫מס‪ ß‬טלפון‬
‫מיקוד‬
‫קוד מדינה‬
‫מס‪ ß‬טלפון‬
‫יום‬
‫מעמד‬
‫‪ ≠ ±‬תושב‬
‫≤ ≠ תושב חוץ‬
‫חתימת מיופה הכח‬
‫≥ ≠ תאגיד‬
‫‪ ≠ ¥‬תאגיד חוץ‬
‫✍‬
‫פרטי מיופה כח ב‪ß‬‬
‫שם משפחה‬
‫תעודת זהות‪Ø‬דרכון זר‪Ø‬ח‪Æ‬פ‪Æ‬‬
‫שם פרטי‬
‫ס‪Æ‬ב‪Æ‬‬
‫מען‬
‫רחוב‬
‫בית‬
‫קוד זיקה‬
‫∞≥‬
‫מין‬
‫‪ ≠ ±‬זכר‬
‫≤ ≠ נקבה‬
‫תאריך לידה‪Ø‬תאריך התאגדות‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יישוב‬
‫מס‪ ß‬טלפון‬
‫מיקוד‬
‫קוד מדינה‬
‫מס‪ ß‬טלפון‬
‫יום‬
‫מעמד‬
‫‪ ≠ ±‬תושב‬
‫≤ ≠ תושב חוץ‬
‫מס‪ ß‬חשבון בקופה‬
‫חתימת מיופה הכח‬
‫≥ ≠ תאגיד‬
‫‪ ≠ ¥‬תאגיד חוץ‬
‫✍‬
‫לפעול בשמי ובמקומי במסגרת חשבוני אצלכם המפורט לעיל ©להלן∫ ‪¢‬החשבון‪ ¨®¢‬להיות בא כוחי ומיופה כוחי¨ בשמי ובמקומי לתת הוראות מכל סוג ומין שהוא לקופה ו‪Ø‬או לחברה המנהלת ולעשות‬
‫כל פעולה בחשבון לפי שיקול דעתו של מיופה כוחי הנ‪¢‬ל שאני¨ כבעל החשבון¨ מורשה לעשותה‪Æ‬‬
‫ב‪Æ‬‬
‫ג‪Æ‬‬
‫ד‪Æ‬‬
‫ה‪Æ‬‬
‫ו‪Æ‬‬
‫מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל יהיה מיופה כוחי מורשה לבצע הפעולות הבאות כולן או מקצתן∫‬
‫לקבל כל מידע ו‪Ø‬או מסמך הנוגע לחשבון‪Æ‬‬
‫למשוך כספים מעת לעת מהחשבון‪Æ‬‬
‫להעביר כספים ממסלול למסלול בקופה ©בקופה מסלולית® על שמי‪Æ‬‬
‫לסגור את החשבון‪Æ‬‬
‫להעביר את החשבון לקופת גמל אחרת על שמי‪Æ‬‬
‫לנהל מו‪¢‬מ עם הקופה ו‪Ø‬או החברה המנהלת‪Æ‬‬
‫מוצהר בזה במפורש כי מיופה כוחי יהיה מורשה לעשות את כל הפעולות המנויות לעיל או כל חלק מהם גם לטובת עצמו‪Æ‬‬
‫אין מיופה כוחי רשאי להעביר יפוי כח זה או כל חלק ממנו לאחר‪Ø‬ים‪Æ‬‬
‫אני מאשר כי כל פעולה שנעשתה ע‪¢‬י מיופה כוחי הנ‪¢‬ל או מי ממנו¨ תחייב אותי ויהיה לה אותו תוקף כאילו נעשתה אישית על ידי‪Æ‬‬
‫ידוע לי כי כל האמור בטופס יפוי כח זה כפוף לדין לרבות תקנות מס הכנסה ©כללים לאישור ולניהול קופות גמל® התשכ‪¢‬ד ≠ ‪ ±π∂¥‬ותקנון הקופה ו‪Ø‬או תקנון החברה המנהלת‪Æ‬‬
‫מינוי מיופה כוחי כאמור לא יגרע מסמכותי להמשיך ולתת הוראות לחברה המנהלת ו‪Ø‬או לקופה בהתאם לטפסים אלו‪ Æ‬מוסכם בזאת מפורשות¨ כי החברה המנהלת ו‪Ø‬או הקופה לא ישאו באחריות‬
‫כלשהי במקרה שמי מהן פעלה בהתאם להוראות נוגדות ו‪Ø‬או סותרות ממני וממיופה כוחי‪Æ‬‬
‫ולראיה באתי על החתום ✍‬
‫חתימת העמית‬
‫הצהרת עו“ד‪Ø‬הבנק‬
‫זיהוי ואימות ≠ פרטי הזיהוי של העמית ומיופה‪Ø‬י הכח אומתו¨ וצילום ‪ 4‬ת‪¢‬ז ‪ 4‬דרכון זר ´ מסמך נוסף ©רק לתושב חוץ®‬
‫נאמן למקור¨ מצורף לטופס זה‪Æ‬‬
‫חתימות על הטופס ≠ הננו מאשרים בזאת כי העמית ומיופה‪Ø‬י הכח חתמו בפנינו על טופס יפוי כח זה‪Æ‬‬
‫שלהם‬
‫✍‬
‫שם פקיד קופ‪¢‬ג ©פרטי ומשפחה®‬
‫‪ Ʊ‬קופ‪¢‬ג ≤‪ Æ‬מדור רישום נתוני קלט ≥‪ Æ‬לקוח ‪ Æ¥‬סניף‬
‫קת ‪ ±‬קלע ˇ ‪±±Æ±¥‬‬
‫חתימת הפקיד‬
‫תאריך‬
‫אישור הסניף ©חתימה וחותמת®‬