טופס החתמת דיירים

‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫לכבוד‬
‫דורגז החדשה בע"מ‬
‫(להלן‪" :‬דורגז")‬
‫לכבוד‬
‫___________________‬
‫___________________‬
‫פקס מס' ____________‬
‫(להלן‪" :‬ספק הגז היוצא")‬
‫הנדון‪:‬‬
‫הודעה על סיום הסכם אספקת גז – מערכת מרכזית (צוברים) בבית משותף‬
‫דרישה להחזרת פיקדון‬
‫יפוי כח והמחאת זכות‬
‫‪.1‬‬
‫אנו הח"מ ‪ ,‬מרחוב ____________ מס' _____‪ ,‬ביישוב ____________ (להלן‪" :‬הצרכנים")‪ ,‬מודיעים לכם בזה על סיום הסכם‬
‫אספקת גז והשאלת ציוד בינינו לביניכם‪ ,‬ועל התקשרותנו עם חברת דורגז החדשה בע"מ (להלן‪" :‬דורגז")‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫כמו‪-‬כן‪ ,‬אנו מודיעים לכם כי אם וככל שלמער כת הגז בבניין מחובר בניין ו‪/‬או בניינים נוספים שאינם לקוחות של דורגז ו‪/‬או אינם‬
‫מתקשרים ביחד איתנו עם דורגז‪ ,‬אנו מבקשים בזאת להתנתק מהם‪ .‬ההתנתקות כאמור תבוצע ותטופל על ידי דורגז‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫הואיל והפקדנו בידיכם פיקדון להבטחת ציוד הגז המושאל ו‪/‬או כל ערובה אחרת‪ ,‬נבקשכם להחזיר את סכום דמי הפיקדון‬
‫שהופקד בתוספת מע"מ והפרשי הצמדה על פי חוק (להלן‪" :‬הפיקדון") ו‪/‬או כל ערובה אחרת‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫הננו מייפים את כוחה של דורגז ו‪/‬או מי מטעמה (להלן‪" :‬מיופה הכח") לקבל בשמנו ועבורנו את החזר הפיקדון ו‪/‬או כל ערובה‬
‫אחרת‪ ,‬לטפל בשמנו ועבורנו בהחזרת הציוד שהושאל לנו על ידכם‪ ,‬לטפל בשמנו ועבורנו בכל עניין נוסף ככל שיידרש בקשר עם‬
‫סיום הסכם אספקת גז והשאלת ציוד בינינו‪ ,‬ולבצע את כל הפעולות המותרות על פי כל דין בעניין זה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫נבקשכם לבצע את השבת הפיקדון ו‪/‬או כל ערובה אחרת בדרך של מסירתם לידי מיופה כוחי‪ ,‬חברת דורגז‪ ,‬באמצעות המחאה‬
‫משוכה לפקודת דורגז החדשה בע"מ בגובה דמי הפיקדון‪ ,‬בתוספת מע"מ והפרשי הצמדה על פי חוק (בהתאם להמחאת הזכות‬
‫שלהלן) ו‪/‬או כל ערובה אחרת‪ ,‬ובצירוף מסמך המפרט את הנתונים הבאים‪ :‬סך פיקדון ששולם על ידי כל לקוח‪ ,‬יתרת חוב ליום‬
‫ההעברה לכל לקוח ויתרה סופית לזכות הלקוח‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫הננו ממחים בזאת בהמחאת זכות בלתי חוזרת את זכותנו לקבלת הפיקדון ו‪/‬או כל ערובה אחרת למיופה כוחנו‪ ,‬חברת דורגז‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫מבלי לגרוע מזכותו הישירה של מיופה הכח מכח המחאת הזכות‪ ,‬מיופה הכח הוסמך על ידינו לנקוט בשמנו במקומנו בכל הצעדים‬
‫הדרושים לקבלת הפיקדון וכן לנקוט בצעדים משפטיים (בעצמו או באמצעות עורכי דין)‪ ,‬לקבלת הפיקדון‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫הואיל ולמיופה כוחנו אינטרס בכספי הפיקדון‪ ,‬יש לבצע את התשלום עבורנו בהמחאה על שם מיופה כוחנו "דורגז החדשה בע"מ"‪,‬‬
‫ותשלום כאמור למיופה כוחנו ייחשב לכל דבר ועניין כתשלום לנו במישרין‪.‬‬
‫ולראיה באנו על החתום‪:‬‬
‫שם הצרכן‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס' צרכן‬
‫מס' טלפון‬
‫מס'‬
‫דירה‬
‫סמן‬
‫‪X‬‬
‫הזכות בדירה‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫חתימה‬
‫שם הצרכן‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס' צרכן‬
‫מס' טלפון‬
‫מס'‬
‫דירה‬
‫סמן‬
‫‪X‬‬
‫הזכות בדירה‬
‫‪11‬‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫‪31‬‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫בעל הדירה‬
‫שוכר מיופה כח‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪39‬‬
‫חתימה‬