doc«Barnevern til barnets beste»
download 
Report Transcription
«Barnevern til barnets beste»
«Barnevern til barnets beste» Barnevernets møte med barn med Autisme, ADHD, Tourettes syndrom og Narkolepsi Velkommen Annette Drangsholt Leder av Autismeforeningen Åpning Stortingsrepresentant Abid Raja Autismespekterforstyrrelser – en kort innføring Psykologspesialist Terje Nærland PhD Nasjonal kompetanseenhet for Autisme Autismespekter diagnoser (ASD) Kort innføring Terje Nærland Psykolog / PhD Nasjonal kompetanseenhet for autisme; OUS NORMENT / Institutt for klinisk medisin; UIO Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme Plan for de følgende 10 minutt • • • • Bakgrunn I: Definisjon Bakgrunn II: ASD en sammensatt gruppe Forståelsesvanskene Teorier om ASD – Biologiske teorier – Psykologiske/pedagogiske teorier • Intervensjon og behandling – Sentrale prinsipper Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme Bakgrunn I ASD Definisjon Det atferdsmessige uttrykket for en nevrobiologisk betinget dysfunksjon som defineres ved avvikende atferd på 3 områder: • Kvalitative avvik i sosialt samspill • Kvalitative avvik i kommunikasjonsmønster • Begrenset, stereotypt og repeterende repertoar av interesser og aktiviteter • Disse avvikene er gjennomgripende Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme Bakgrunn I ASD Diagnosene • F84.0 Barneautisme • • • • F84.1 Atypisk autisme F84.2 Retts syndrom F84.3 Annen disintegrativ forstyrrelse i barndommen F84.4 Forstyrrelse med overaktivitet forbundet med psykisk utviklingshemning og bevegelsesstereotypier • F84.5 Asperger syndrom • F84.8 Andre spesifiserte gjennomgripende utviklingsforstyrrelser • F84.9 Uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme Bakgrunn II ASD en høyst heterogen gruppe Genetikk: Familiær arvelighet Spontan mutasjon Intelligens: Dypt MR Uvanlig høy IQ Språk: Språkløs Fremragende språk (kun pragmatiske vansker) Motorikk: Ekstremt klossete Normalt god motorikk Medisinske funn: Anatomiske, Ingen fysiologiske, genetiske Sosiale ferdigheter: Ekstrem tilbaketrekking Subtile avvik Spesielle ferdigheter: Ingen Fremtredende Særtrekkene forandres også over tid Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme ASD Vanlige forståelsesvansker i ASD gruppen • Bokstavelig forståelse av hva folk sier og regler for sosial atferd • Filtreringsproblemer; oppfatter og legger merke til andre ting enn hva andre gjør i samme situasjon • Skjevt fokus; opptatt av, interessert i og vurderer andre forhold som viktige enn hva andre gjør • Vansker med å forholde seg til flere ting som foregår samtidig • Vanskeligheter med å forholde seg til uutalte forhold Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme ASD Teorier og forklaringer • Teorier og forklaringer – Biologiske forklaringer: • Enkeltgen • Kombinasjon av ulike gen • Kombinasjon av gener og miljøfaktorer – Kognitive forklaringer: • ToM. Central Coherence. Executive funksjoner. – En utviklingsforstyrrelse Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme ASD Intervensjon Sentrale prinsipper • • • • Oversikt Tilgang på språk Opplæring i spesifikke ferdigheter Forebygging/behandling av somatiske og psykiske tilleggsvansker • Biologisk intervensjon? – For noen biologiske veier til ASD finnes det effektiv forebygging Autismeenheten Nasjonal kompetanseenhet for autisme Autismespekterforstyrrelser i hverdagen Ragne Larsen Autismeforeningen ADHD - kort innføring Psykologspesialist Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi(NK) ADHD Barnevern til barnets beste Fredag 24. oktober 2014 Egil Midtlyng psykologspesialist Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi AD/HD – lang historie "Let me see if Philip can be a little gentleman, Let me see if he is able to sit still for once at table." • Struwwelpeter/Fidgety Phil As he trudged along to school, It was always Johnny's rule To be looking at the sky…. Johnny head in the air Dr. Heinrich Hoffmann 1844 Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Symptomer og diagnose • • • • • • ADHD er en sammensatt utviklingsforstyrrelse karakterisert ved Vedvarende mønster med – konsentrasjonsvansker og/eller – hyperaktivitet/impulsivitet Skal gi nedsatt funksjonsevne i den daglige fungeringen Symptomene må inntreffe før 7 år (ICD-10)/12 år (DSM-5) Stor variasjon i type symptomer, hyppighet, intensitet og innvirkning på dagliglivet ICD-10 bruker betegnelsen hyperkinetisk forstyrrelse. DSM-5 bruker betegnelsen Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder I Norge og i de europeiske land bruker vi ICD-10, men i klinisk praksis benyttes også den Amerikanske diagnosemanualen DSM5 Forskjellene mellom de to systemene går først og fremst på omfanget av symptomer og påvirkning av funksjon. ICD-10 definerer en mindre gruppe med høyere alvorlighetsgrad enn DSM5 Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Forekomst • • • • • • Ulike tall avhengig av kartleggingsmetode, utvalg og diagnosesystem 1-3 prosent (ICD-10). Rundt 5 prosent (DSM5) 1,1 og 1,3 prosent (Barn i Bergen) 2 prosent (Norsk pasientregister) 3,4 prosent (11-åringer Surén 2012) 2,7 prosent (Reseptregisteret 2013 i aldersgruppen 10-14 år) Forekommer oftere hos gutter enn hos jenter (4:1/9:1) Funksjonsvansker • • • • • • Reguleringsvansker av atferd Forsinket kognitiv utvikling Problemer på skolen og svakere skoleresultater enn forventet Vansker i sosiale relasjoner Hos mange skjer det en aldersmessig modning og symptomer på uro dempes Organiseringsvansker og vansker i sosiale relasjoner er mer vedvarende Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Tilleggsdiagnoser hos barn/unge • • • • • • • • • Lærevansker (1/3) Atferdsforstyrrelser (50 prosent) Angst (1/3) Tics/Tourettes syndrom (20 prosent) Autismespekterforstyrrelse (6,4 prosent Suren et. al. 2012) Søvnvansker (70 prosent) Depresjon/bipolar lidelse Epilepsi (5,8 prosent Surén et. al. 2012) Cystisk fibrose/cerebral parese Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Ervervede biologiske faktorer – (eksogene faktorer) – Under svangerskapet: røyking, alkohol, misbruk av amfetamin eller kokain – Lav fødselsvekt – Hjerneskade pga blødning, infeksjoner etc. – Miljøgifter (PCB, dioxiner, bly) – Tidlige ernæringsmessige forhold – Andre hjerneorganiske forhold • Ofte kombinasjon av genetiske og ervervede biologiske faktorer Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Ustabile psykososiale forhold som forverrer situasjonen •konflikter •psykisk sykdom •manglende struktur og rutiner •samspill voksne/barn •sosioøkonomisk status (?) Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Områder i hjernen Parietallappen Limbiske system 1. 2. 3. 4. Lillehjernen 5. Prefrontal korteks Basalgangliene (motorikk) og thalamus (regulering av våkenhet, formidling av sanseinntrykk etc.) Limbiske system (gyrus cingulus, amygdala, hippocampus) Cerebellum/lillehjernen Bakre parietalregion Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi AD/HD – genetisk grunnlag • Tvillingstudier – Monozygote - konkordans 82% *) – Dizygote - konkordans 38% *) • Familiestudier – Barn med AD/HD: 25-40% av førstegradsslektningene har også AD/HD – Voksne med AD/HD: mer enn 50% risiko for at også barnet får AD/HD *) Levy F et al., 1997 • Heritabiliteten ved AD/HD er ca 0,6-0,8 • Molekylærgenetiske studier har vist – avvik i gener som koder for transport og binding til reseptor av signalstoffet dopamin – flere forskjellige gener kan være involvert hos den enkelte Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Funksjonell MR Fremre del av gyrus cingulus er viktig for oppmerksomhet (fokus og valg av respons på stimuli) Friske personer aktiverer et område i fremre del av gyrus cingulus under test. Personer med ADHD aktiverer nervebaner fra pannelappen til basalgangliene og insula både på hø. og ve. side. Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Disse områdene er bl.a. involvert når det gjelde emosjoner og hukommelse • Nevrokjemiske og molekylærgenetiske studier tyder på sviktende tilgang på signalstoffene dopamin og noradrenalin • Dette bidrar til å forklare at sentralstimulerende legemidler og atomoksetin har effekt ved AD/HD Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Eksekutive funksjoner • problemformulering, planlegging og gjennomføring av oppgaver • knyttet til hjernens frontallapp (pannelapp), spesielt de fremre områder (prefrontale cortex) • Sykdom og skade som rammer disse områdene reduserer evnen til daglig fungering • Betydelige følelsesmessige problemer kan også ha samme innvirkning Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Oppsummering ADHD • ”Årsaker til AD/HD har med biologiske faktorer å gjøre, men hvordan det går har å gjøre med hvordan barnet møter omgivelsene og hvordan omgivelsene møter barnet” (Prof. Eric Taylor, Institute of Psychiatry, Kings College, London) Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi Oppsummering (forts.) • Relativt vanlig å møte tilstanden hos skolebarn • Både genetiske og ervervede biologiske faktorer øker risikoen for AD/HD • Prefrontal kortex og relaterte subkortikale strukturer synes å spille en fremtredende rolle • Medfører funksjonsvansker hjemme, på skolen og blant venner • Som oftest tilleggsvansker/komorbide diagnoser • Stor individuell variasjon I hvordan symptomer og funksjonsvansker kommer til uttrykk Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi ADHD i hverdagen Hege Borgersen Stevenson ADHD Norge Tourettes syndrom - kort innføring Barnelege Ebba Wannag, Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi(NK) Tourettes syndrom – kort innføring ”Barnevern til barnets beste”, 24.10.14 Ebba Wannag barnelege Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Tourettes syndrom (TS) Arvelig nevrologisk utviklingsforstyrrelse Krav til diagnosen – Motoriske tics (mange) – Vokale tics (minst ett) – Tics`ene skal ha vart i mer enn ett år og vært uten opphold i mer enn 2 måneder – Start før 18 års alder – Andre sykdommer må utelukkes (ICD-10 1996) Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 32 Hva er tics ? En plutselig, rask, gjentatt, ikke-rytmisk bevegelse eller lyd – motoriske eller vokale tics Involverer en eller flere muskelgrupper – enkle eller sammensatte tics Varierer i styrke, hyppighet og lokalisasjon Tics kan være midlertidige eller kroniske Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 33 Hva karakteriserer tics? Kan øke under stress og hvile Kan avta ved konsentrasjon om oppgaver Lar seg delvis undertrykke Avtar ofte under søvn Ofte ”forvarsel” i forkant av tics Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 34 Fakta - TS Ca 1% av skolebarn Forekommer 3-4 ganger hyppigere hos gutter enn hos jenter Gjennomsnittlig startalder 5-7 år Diagnoseforsinkelse er vanlig Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 35 Ledsagertilstander (komorbiditet) ved TS Ledsagertilstander er vanlige og kan være mer problematiske enn selve tics`ene Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 36 Ledsagertilstander ved Tourettes syndrom AD/HD Tvangssyndrom (OCD) Adferdsforstyrrelser Angst Depresjon Autismespektrumtilstand 50-60 % 40 % 10-50% 25 % 20 % 5% Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 37 Ledsagertilstander ved Tourettes syndrom, forts. Lærevansker 20-30% Motoriske vansker Søvnforstyrrelse Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 38 Behandling av tics ved TS Tics-kontrollerende trening (HRT, CBIT) Legemidler Ikke alle trenger legemidler mot tics Legemidler demper symptomene, men kurerer ikke Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 39 Tourettes syndrom i hverdagen Jorunn M Bakke Leder av Norsk Tourette Forening Narkolepsi - kort innføring Nevrolog Stine Knudsen PhD Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi(NK) Narkolepsi Stine Knudsen, nevrolog, PhD, søvnekspert Nasjonalt Kompetansesenter for ADHD, TS og Narkolepsi (NK) Oslo Universitetssykehus, Ullevål Katapleksi Courtesy of Prof. E. Mignot/P.Jennum, Denmark Narkolepsi symptomer Svær søvnighed (søvn anfald) (100%) Katapleksi (muskellammelse udløst af følelser) (77%) Ustabil søvn og vågenhed Hypnagoge hallusinationer (65%) (overgangen ml søvn og vågenhed) Ustabil REM søvn Søvn paralyse (81%) (overgangen ml søvn og vågenhed) Forstyrret nattesøvn (mange opvågninger) (100%) International classification of sleep disorders (ICSD-2) Forekomst av narkolepsi 1000-2500 nordmænd har narkolepsi (men kun få hundrede har fået diagnosen, så mange ikke er opdagede) Narkolepsi debutalder omkring 15 år. Ofte 10 års forsinket diagnose. Silber et al, 2002 10-dobling av barn med narkolepsi etter Pandemrix-vaksinasjon i Norge Age at onset for patients diagnosed with narcolepsy after vaccination/flu diagnosed in 2010-13 (n=76), data missing in 1 14 diagnosed in 2010-11 number of patients 12 diagnosed in 2012-13 Median 11 years 10 8 6 4 2 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20-25 26-30 31-35 36-40 years Knudsen and Heier populations Narkolepsi-symptomer ved barn etter vaksinasjon • Abrupt og fulminant søvnighet (58/58) • Gns.alder 10 ½ år • Katapleksi • Lav CSF hypocretin-1 niveau (46/48) (41/41) • Hurtig vægtøgning • Irritabilitet, aggression • Depression ? (22/47) 6 (?) 7 (?) Heier et al 2013 Årsak til narkolepsi NARCOLEPTIC NORMAL Narkolepsi: Hypokretin neuron tap Thannickal et al, 2000 tap av hjerneceller Peyron et al, 2000 Hypocretin kan måles I spinalveske og brukes diagnostisk for narkolepsi Knudsen et al 2010 Hypokretin niveauer gn. døgnet Hypokretin holder dig vågen!! Så ikke så mærkeligt at narkolepsi-pasienter er søvnige Zeitzer er al, 2004 Hvorfor forsvinder hjernecellerne ? Narkolepsi menes at være autoimmun sykdom autoimmunt angreb (udløst af virus/bakterier? (eller hvad med vaksinasjon?) Aran et al 2009, Kawashima et al 2010, Cvetkovic-Lopes et al 2010 Medisinsk behandling av narkolepsi Hypokretin-spray? • • • • • Behandling af katapleksi Tricykliske antidepressiva SSRI´s Anti-adrenerge Xyrem=natriumoxybat (GHB) LH • • • • • Behandling af søvnighet Methylphenidat, ModiodalSpeed/amfetamin lign TMN hist Raphe 5-HT VTA LDT ACh PPT ACh LC NA Behandling af REM-forstyrrelser REM sleep behaviour disorder Hypnagoge hallucination/søvnparalyse – Tricykliske antidepressiva/SSRIs Ikke-medisinsk behandling av narkolepsi • Hvordan kan man selv ”trickse” med søvnigheden: • Napping strategier: powernaps (20-30 min) virker forfriskende, hvis når du er mest træt. Dvs få et sted at hvile i skolen/på job. • Gå iseng og stå op på faste tidspunkter • Spis ikke store måltider før vigtige timer/møder, hellere flere små måltider • Studer/arbejd helst varieret, dvs helst sid/gå/sid/gå • Motion, sport…masse sport er vigtigt Støtte-tiltak ved narkolepsi Hvordan støtte i hverdagen ved narkolepsi: • Optimalt medisinert: uten det, bliver det meget vanskeligt (som at klare sig uten at have sovet i 2-3 døgn) • Omgivelserne må forstå hvad som skjer: Søvnige barn ser ikke nødvendige trøtte ut. De reagerer med aggressivitet og ”ændrer personlighet”. De misforstår ting, fordi de har mikrosøvn og ikke får alt med sig. Kan fremstå hyperaktive (for ikke at sovne). Søvnige voksne kan virke ukencentrerte og opgivende. Kan mistolkes som depressive eller som misbrukere (røde øjne, dovne, fremstå dopede). Støtte-tiltak ved narkolepsi Hvordan støtte i hverdagen ved narkolepsi: • Søvnighet: Lang skolevei: sovner, bliver forvirret (evt agressiv når man våkner). Taxi-transport til skole kan blive nødvendig. Narkolepsi-pasienter skal ikke være de første på ruten. Hvile/powernaps på skolen: Sørg for at der oprettes et hvilerom. Lektier: tilrettelægning så de gjøres på skolen, for trøt senere. Studerende bør have længere tid til eksamen. Sport/fritid: støttekontakt kan være nyttig. Mange barn isoleres pga trøthet Voksne narkolepsipasienter med småbarn: overvej støtteperson. (søvnmangel+narkolepsi er vanskeligt) • Katapleksi: Ofte ikke det største problem. Men forværres ved trøthet. Risikosituationer: f.eks. svømming og klatring bør der være ekstra-lærer/støttekontakt. Voksne pasienter bør telle barn/amme sittende. Voksne pasienter bør ikke have risiko-erhverv. Farlige maskiner, jobbe i højden, chauffør-job, pilot etc. Social isolasjon: man undgår morsomme situationer, eller bliver mobbet. Nogle gange fordi andre synes det er morsomt at fremkalde katapleksi. • Overvægt: Sport/fritid: sport er vigtigt. Støttekontakt til sportsaktivitet kan modvirke overvægt og isolation. Overvægten skyldes selve narkolepsien, men man må tape sig likevel. Tak for opmærksomheden Narkolepsi i hverdagen Margaret Sandøy Ramberg, nestleder og interessepolitisk talsperson i Foreningen for Søvnsykdommer Pause Tilbake kl. 12.30 Autisme, omsorgssvikt eller begge deler? Psykologspesialist Gunn Stokke Buf-etat Molde. Hvordan forstå familien med det uvanlige barnet? Utviklingsforstyrrelse- omsorgssvikt- eller begge deler? Psykologspesialist Gunn Stokke BUFETAT Senter for foreldre og barn Molde Barnevernets vurderingsgrunnlag (etter Beckwith, 2000) Familiestruktur & økologi Forelder Forelder-barnrelasjon Utfall hos barnet Barn Det er viktig å kunne skille mellom tilstander som er forårsaket av biologiske/genetiske/somatiske forhold (”uvanlige barn”) fra tilstander som utvikles på grunn av omsorgssvikt/overgrep (”vanlige barn”) Vi har dessuten behov for å vite noe om hvordan ”uvanlige barn” reagerer på omsorgssvikt. Annerledes, eller likt, ”vanlige barn”? Men virkeligheten kommer ikke sortert i bokser….. Familier med et uvanlig barn blir ofte uvanlige familier Barn med særlige behov former familien Familier med funksjonshemmede barn har økte utfordringer på mange områder – livet blir vanskeligere Samspill med uvanlige barn blir uvanlig samspill Funksjonshemmede barn har særlige behov og dette stiller større, ikke mindre, krav til foreldrenes omsorgsevne Vanlige barn i en ”uvanlig” omsorgssituasjon blir uvanlige barn Å bli utsatt for omsorgssvikt og traumer preger barnet – over tid blir barnet et uvanlig barn Komplekse, sammensatte vansker er mest typisk (Tarren-Sweeney, 2012) Oppmerksomhet, regulering Tilknytning Atferd/væremåte Emosjoner Kognitiv utvikling/fungering Sosial fungering Somatisk/kroppslig Typiske trekk - diagnoser Det er ikke et en-til-en forhold mellom påvirkning/opplevelser og reaksjoner Ingen diagnose favner helhetsbildet av trekk og vansker en ser hos barn som har hatt for dårlig omsorg Ulike forståelsesmodeller er utviklet: Manglende selektiv tilknytning , disorganisert tilknytning, deprivasjon/understimulering, manglende ”forventet stimulering”, komplekse traumer… Noen få aktuelle diagnoser er knyttet til reaksjoner på omsorgssvikt/overgrep, to av disse er F 94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen F 94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen Kort om tilknytningsforstyrrelse (RAD) Forårsakes av skadelig omsorg, oppstår i småbarnsalderen, kjennetegnes i hovedsak av forstyrret sosial fungering på tvers av kontekst/relasjon. Sjelden tilstand (under 1 %?), men Lehman et al. (2013) fant 19,4 %; en engelsk undersøkelse fant 63 % (Kay & Green, 2013), blant plasserte barn F 94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen Tilbaketrukket, trist, manglende følelsesmessig respons, aggressive reaksjoner på egen/andres lidelse, fryktsom/vaktsom, blikkvegring, selvskading, søker ikke trøst på vanlig måte, motstridende/ambivalente reaksjoner på andre F 94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen Oppmerksomhetssøking, sosialt pågående, ukritisk kontakt med fremmede, upassende og inngående utspørring, manglende grenser/respekt for avstand, sjekker ikke tilbake Mitt prosjekt: Hvordan skille mellom symptomer på autismespekterforstyrrelse og symptomer på tilknytningsforstyrrelse Rapport 2, 2011, Autismeenheten Likheter og forskjeller Årsaksforhold er forskjellige. RAD oppstår ikke under gode oppvekstvilkår. ASD kan imidlertid forekomme både under gode og dårlige oppvekstvilkår Avvikende/annerledes sosial fungering gjelder for begge gruppene ASD: Pågående kontakt på interessebaserte tema- RAD: pågående kontakt på personlige tema/upassende/invaderende måter Tilknytningskvalitet, barn med ASD knytter seg til foreldrene omtrent som vanlige barn Forstyrret evne til felles oppmerksomhet (oppmerksomhetsdeling) ved ASD Kommunikasjon/språk Pr i dag er språkforstyrrelse ikke en del av RAD-diagnosen Ny forskning antyder at barn med RAD kan ha like store eller større vansker enn barn med ASD på noen områder av pragmatisk språk (språk i sammenheng) (Sadiq et al., 2012) Likheter og forskjeller forts. Stereotypier finnes hos begge gruppene; Sadiq et al (2012) fant stereotypier som ved ASD hos 20 % av RAD-barna Begrensede interesser ses ved Asperger, men ikke ved RAD. Men obs: traumetema! Kognitiv forsinkelse ikke en del av diagnosen men er vanlig sammen med RAD, og vanlig sammen med Barneautisme Vansker med emosjonsregulering ikke en del av diagnosene, men er svært vanlig i begge gruppene Respons på endrede miljøvilkår: RAD-barna forventes å få merkbart bedre fungering dersom miljøvilkårene endres; barn med ASD profiterer også på optimale miljøvilkår, men ikke i samme grad Summert….. Kan være svært vanskelig å skille mellom ASD og symptomer på alvorlig omsorgssvikt/overgrep Holdepunktene for å skille er uklare og usikre Vurderingsmetodikken er usikker Forekomst av omsorgssvikt/overgrep overfor barn med funksjonsvansker Forekomst av omsorgssvikt/overgrep synes å være høyere overfor barn med ulike typer funksjonsvansker enn for vanlige barn (Sullivan & Knutson, 2000) Høy samlet belastning på foreldrene/familien/barnet Mange omsorgspersoner Manglende selvbeskyttelse Vanskelig atferd Vanskelig å tolke, vanskelig å forstå Fare for ”diagnostisk overskyggning” Reaksjon på omsorgssvikt/overgrep hos barn med funksjonshemming I stor grad sammenlignbart med ”vanlige” barn Eksempler fra forskning på barn med ASD: Utagering, lærevansker, selvmordsforsøk, rømme hjemmefra (Mandell et al., 2005) Aggresjon, selvskading, humørsvingninger, vegring/unngåelse av traumeassosiasjoner, søvnforstyrrelser, spisevansker, frykt/fobi (Holin & Clements, 1995) Noen utfordringer Mer forskning, tydeligere diagnosekriterier, bedre metodikk Kunnskap om at utredningsinstrumentene foreløpig er usikre mht å skille Fagmiljøenes kunnskap og erfaring med begge gruppene er variabel Samarbeid og kontakt mellom barnevern og helse ? Enda bedre oppfølging av familier med uvanlige barn – blant annet tidlig diagnostikk/god forståelse, tilknytningsbasert veiledning, støtte barnas selvutvikling og trivsel/forebygge sekundærvansker, god kompenserende hjelp til familien… Evner vi å ha to tanker i hodet? Vilje til å tro at også barn med funksjonsvansker kan utsettes for omsorgssvikt/overgrep – og samtidig til å forstå at familier med ”uvanlige” barn blir annerledes familier som ofte lever under stort stress ADHD, omsorgssvikt eller begge deler? Sosionom/ cand. polit Liv Wiborg, ADHD Norge Tourettes syndrom, omsorgssvikt eller begge deler? Overlege dr. med. spesialist i barnesykdommer Trygve Lindback. Tourettes syndrom og barnevern Av Dr. med. Trygve Lindback Org. Nr.: 986725520 Tel.: +4793661367 E-post: [email protected] Tilstander som kan komme i barnevernets søkelys 1. Hemofili 2. Infantil autisme 3. Utviklingsforstyrrelser Utviklingsforstyrrelser Hva er ”ESSENCE”? Symptomene på blant annet AD/HD, TS og autisme lanserer Gillberg under samlebetegnelsen han har valgt å kalle ”ESSENCE”. Dette står for ”Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations”. Den referer til tidlige symptomer som fører til kliniske nevrologiske undersøkelser av barnet. Dette dreier seg om symptomer innen (a) generell utvikling (b) kommunikasjon og språk (c) sosiale vansker (d) motoriske vansker (e) oppmerksomhet (f) aktivitet (h) humør (i) søvn. Essence er altså ikke èn forstyrrelse, men en samling av symptomer. AD/HD og komorbiditet hos barn Trygve Lindback 2002 Tourettes syndrom En genetisk, nevrobiologisk tilstand Betingelse for diagnose: motoriske tics vokale tics tics`ene har vart i mer enn ett år uten opphold i mer enn 2 måneder debut før 18 år andre nevrologiske sykdommer er utelukket Koprofenomener Koprolali banning sexrelaterte ord sosialt uakseptable ytringer Kopropraksi upassende atferd Sexrelatert atferd vise fingeren etc. Koproleksi støtende tegninger, ord Tourettes syndrom og barnevern Det er først når Tourettes syndrom opptrer i kombinasjon med normbrytende atferdsforstyrrelse, eller ADHD, at det kan oppstå vansker med selvregulering Tourettes syndrom Komorbide diagnoser AD/HD 60 % OCD 40 % OCB 32 % ODD/CD 15 % Lærevansker 23 % Depressive trekk 20 % Angsttilstander 18 % PDD (gjennomgripende utviklingsforstyrrelse) Utviklingshemning 3,9 % 4.5 % Tourettes syndrom Komorbide symptomer Raseri Søvnvansker Koprolali Selvskading Stamming Sosiale vansker Trichotillomani Sexrelatert atferd Pre-/perinatale vansker 37 % 25 % 14 % 14 % 8% 20 % 2,7 % 6% 20 % Forståelse av AD/HD Forstyrrelse av evnen til å utføre en ferdighet, ikke mangel på ferdighet Det handler om når, ikke hvordan Problemet er ikke å vite hva du skal gjøre, problemet er å gjøre hva du vet Forstyrrelse i evnen til selvregulering, Eksekutive funksjoner ADHD og hemmingsmekanismer Inhibisjon, hemmingsmekanismer, kontroll En av ADHDs kjernefunksjoner Motorisk uro Impulsivitet Emosjonell dysregulering Affektkontroll Hvordan tolke tourettisk atferd Psykodynamisk tilnærming Miljømessig forklaring Alternative behandleres forklaring – les Placebodefekten Nevrobiologisk forklaring Barnepsykiatriens rolle I barnepsykiatrien er det greit å ha ulike oppfatninger Slik er det ikke i andre medisinske disipliner Man diskuterer ikke hvor blindtarmen sitter Det er blitt mye bedre, men fortsatt langt igjen Ole Ivars En får værra som en er når’n itte vart som en sku Inni er vi like både je og du Narkolepsi, omsorgssvikt eller begge deler? Margaret Sandøy Ramberg, nestleder og interessepolitisk talsperson i Foreningen for Søvnsykdommer Pause Tilbake kl. 14:05 Barn med nedsatt funksjonsevne i barnevernet En veileder for barnevernet. Seniorrådgiver Hanne Ingerslev, Bufdir Barn og unge med nedsatt funksjonsevne i barnevernet – en veileder Seniorrådgiver Hanne Ingerslev [email protected] Side 97 BBB-konferanse 24.10.14 98 Direktoratet Ansvar: • Barnevern • Familievern • Adopsjon • Vold i nære relasjoner • Likestilling og ikkediskriminering …og oppgaver på områdene: • • • • • • • • • • • ekteskapssaker foreldreveiledning incestsenter krisesenter menneskehandel rettferdsvederlag tilskuddsforvaltning tvangsekteskap ungdomsinformasjon personer med nedsatt funksjonsevne LHBT-senteret Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet og 5 underliggende regioner Hovedoppgave: Gi barn, unge og familier som trenger hjelp og støtte, tiltak med høy og riktig kvalitet i hele landet. Hvorfor en veileder? • Utgangspunkt ” Ansvarsfordeling til barns beste? Barn og unge med funksjonsnedsettelse i barnevernet (2011)/NOVA – kombinasjonen funksjonsnedsettelse og omsorgssvikt krever en særlig innsats av hjelpeapparatet og stor grad av tverretatlig samarbeid • Fremme likestilling og deltakelse for personer med nedsatt funksjonsevne • Tiltak 36 i ”Barndommen kommer ikke i reprise – Strategi for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014-2017) Side 99 BBB-konferanse 24.10.14 Målgruppe • Primær målgruppe: Barnevernansatte • Men skal også være nyttig for barnevernets samarbeidspartnere Side 100 BBB-konferanse 24.10.14 Utfordringer • Vanskelig å forstå eller oppdage om barnet har en funksjonsnedsettelse • Barn med språklige utfordringer kan ha vansker med å gi uttrykk for hva de utsettes for – kan føre til at omsorgssvikt verken fanges opp av personer som er i kontakt med barnet i det daglige, eller av barnevernet selv • Hva skyldes barnets vansker? Kan det være omsorgssvikt eller har det sammenheng med barnets nedsatte funksjonsevne? Eller eventuelt begge deler? • Skyldes foreldres utfordringer i den daglige omsorgen at de ikke får tilstrekkelig hjelp fra helse/omsorgstjenesten, eller har de behov for foreldrestøttende tiltak i regi av barnevernet? Side 101 BBB-konferanse 24.10.14 Veilederen skal • Gi økt kunnskap om ulike funksjonsnedsettelser • Gi økt kunnskap om livssituasjonen til barnet og dets familie • Bidra til å kunne kjenne igjen symptomer som kan tyde på skjulte funksjonsnedsettelser, og som kan forveksles med omsorgssvikt • Minne barnevernet på å ta i bruk sin kompetanse på omsorgssvikt også overfor barn med funksjonsnedsettelse • Gi barnevernets samarbeidspartnere økt kjennskap til barnevernets arbeidsmåter og vice versa (for å fremme godt tverretatlig samarbeid) • Kunne brukes som et oppslagsverk som gir faglig støtte og veiledning Side 102 BBB-konferanse 24.10.14 Veilederen er todelt • Del I – overordnete perspektiv, kunnskap om funksjonsnedsettelse og omsorgssvikt, og kjennetegn ved noen av de mest vanlige funksjonsnedsettelsene, + noen sjeldne • Del II – følger saksgangen i barnevernssaker og gir tips og anbefalinger i de ulike fasene Side 103 BBB-konferanse 24.10.14 Del I Overordnete perspektiv – Barnets rett til å bli hørt – Barnevernets ansvar – Tiltak etter ulike lovverk – Tverretatlig samarbeid – Individuell plan • Koordinerende enhet/koordinatorrollen – Taushetsplikt, opplysningsplikt, opplysningsrett – Bruk av tolk og kommunikasjonsformidlere • Hvordan samtale med barn som har kommunikasjonsutfordringer Side 104 BBB-konferanse 24.10.14 Del I forts. • Informasjon om barn og unge med nedsatt funksjonsevne – Begrep (funksjonshemmet vs. nedsatt funksjonsevne) – Foreliggende kunnskap om omsorgssvikt og barn og unge med nedsatt funksjonsevne (omfang/risiko) – Tilknytning • Annerledes tilknytningsatferd – Funksjonsnedsettelse i et minoritetsperspektiv Side 105 BBB-konferanse 24.10.14 Del I forts. • Ulike former for funksjonsnedsettelse – Autismespekterforstyrrelser – Synshemming – Hørselshemming – Utviklingshemming – ADHD – Tourettes syndrom – CP – Progredierende hjernesykdommer – Sjeldne funksjonshemminger Side 106 BBB-konferanse 24.10.14 Del I forts. • Under beskrivelse av hver funksjonsnedsettelse – Årsak og omfang – Symptomer og kjennetegn – Huskeregler ved kommunikasjon med barnet Side 107 BBB-konferanse 24.10.14 Del II Saksgang • Følger to barn – Trine med uavklart uviklingsavvik – Knut med diagnostisert funksjonsnedsettelse • Bekymringsmelding • Undersøkelsesfasen Annerledes foreldreskap • Hjelpetiltak i hjemmet • Plassering utenfor hjemmet (etter vedtak i Fn.) • Ettervern Anerkjennelse Side 108 BBB-konferanse 24.10.14 Eks. på noen aktuelle temaer i samtalen med foreldrene: • foreldrenes opplevelse av barnet/familiens situasjon • hvordan foreldrene strukturer hverdagen for å følge opp barnets behov, for eksempel når det gjelder medisinering eller fysisk tilrettelegging • hvilken hjelp og støtte har foreldrene – oppleves evt. denne hjelpen som tilstrekkelig • evt. hva slags hjelp og støtte kan bidra til å lette deres hverdag • søskens situasjon. Side 109 BBB-konferanse 24.10.14 Veilederen som oppslagsverk • Omfangsrik • Gir tips til videre lesning og henvisning til nettsteder/kompetanseenheter der mer informasjon finnes • hvert kapittel avsluttes med en oppsummering av de viktigste momentene og et par av de viktigste lesetipsene • Veilederen er skrevet med en nyansatt barnevernarbeider med liten erfaring for øyet. Dette kan frustrere de erfarne. • Tekst som i hovedsak er ment for barnevernets samarbeidspartnere - markert med annen bakgrunnsfarge. Side 110 BBB-konferanse 24.10.14 Takk for oppmerksomheten! [email protected] Side 111 BBB-konferanse 24.10.14 Juristens perspektiv på differensialdiagnostiske utfordringer. Advokat Magne Brun Faglig råd i Autismeforeningen og Fagrådet ADHD Norge Juristens perspektiv på differensialdiagnostiske utfordringer Advokat Magne Brun Autismeforeningens faglige råd, Fagrådet ADHD Norge Folkets Hus 24.10.2014 Problemstilling: • Blir barn med skjulte funksjonsnedsettelser forstått av barnevernet? • Klarer barnevernet å sette inn riktige tiltak til riktig tid? • Samarbeider barnevernet godt nok med BUP / skole/ kommunal helse- og omsorgstjeneste og foreldrene? 114 Differensialdiagnostiske utfordringer: 3 mulige utfall 1. Barnevernet henlegger saker de burde fulgt: – Barnevernet ser bare diagnosen, ikke omsorgssvikt – Barnet får ikke tiltak det trenger – Eks. "du tror det ikke før du ser det" 2. Barnevernet bruker tvang i saker de burde henlagt: – Barnevernet forstår ikke funksjonsnedsettelsen. – Barnevernet aksepterer ikke funksjonsnedsettelsen. – Setter inn tvangstiltak basert på feil virkelighetsforståelse. 3. Midtposisjonen: – Barnevernet ser både funksjonsnedsettelsen og eventuell omsorgssvikt. – Individuelt tilpassede tiltak settes inn mot det ene eller begge. – Samarbeider med andre deler av forvaltningen om • • • • Utredning Behandling Veiledning Tiltak 115 Påstand • Et helsevesen som i liten grad bruker barnevernsbriller – ser ikke etter omsorgssvikt, vektlegger barnets og familiens opplevelse av situasjonen. • Et barnevern som ikke bruker helsefaglige briller – ser bare etter omsorgssvikt. Forstår ikke familien og deres utfordringer. Vektlegger i mindre grad barnets og familiens opplevelse av situasjonen. • Behov for bedre dialog og samarbeid. 116 Hvilken lov? • Lov om barneverntjenester • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester • Opplæringslova • Lov om spesialisthelsetjenester 117 Barneverntjenesteloven § 1-1.Lovens formål. Formålet med denne loven er å sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, 118 § 3-2.Samarbeid med andre deler av forvaltningen. • Barneverntjenesten skal medvirke til at barns interesser ivaretas også av andre offentlige organer. • Barneverntjenesten skal samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse oppgaver som den er pålagt etter denne loven. • Som ledd i disse oppgavene skal barneverntjenesten gi uttalelser og råd, og delta i den kommunale og fylkeskommunale planleggingsvirksomhet og i de samarbeidsorganer som blir opprettet. 119 § 3-2.Samarbeid med andre deler av forvaltningen. • Skole. • Helse- og omsorgstjenesten i kommunen. • Spesialisthelsetjenesten. 120 § 4-24.Plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke • Et barn som har vist alvorlige atferdsvansker – ved alvorlig eller gjentatt kriminalitet, – ved vedvarende misbruk av rusmidler eller – på annen måte • Atferdsbestemmelsene i barnevernloven er ikke ment å skulle omfatte atferdsproblemer som skyldes funksjonshemminger. (Ot.prp. nr.44 (91-92)) 121 Helse og omsorgstjenesteloven § 1-1.Lovens formål Lovens formål er særlig å: 1. forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne § 3-2.Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende: 3. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 4. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering 5. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a) b) c) d) helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, plass i institusjon, herunder sykehjem og avlastningstiltak. 122 Opplæringslova § 2-1.Rett og plikt til grunnskoleopplæring Barn og unge har plikt til grunnskoleopplæring, og rett til ein offentleg grunnskoleopplæring i samsvar med denne lova og tilhøyrande forskrifter. Plikten kan ivaretakast gjennom offentleg grunnskoleopplæring eller gjennom anna, tilsvarande opplæring. § 1-3.Tilpassa opplæring og tidleg innsats Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven, lærlingen og lærekandidaten. § 5-1.Rett til spesialundervisning Elevar som ikkje har eller som ikkje kan få tilfredsstillande utbytte av det ordinære opplæringstilbodet, har rett til spesialundervisning. 123 Opplæringslova § 9a-3.Det psykososiale miljøet • Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremje eit godt psykososialt miljø, der den enkelte eleven kan oppleve tryggleik og sosialt tilhør. • Dersom nokon som er tilsett ved skolen, får kunnskap eller mistanke om at ein elev blir utsett for krenkjande ord eller handlingar som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal vedkommande snarast undersøkje saka og varsle skoleleiinga, og dersom det er nødvendig og mogleg, sjølv gripe direkte inn. • Dersom ein elev eller forelder ber om tiltak som vedkjem det psykososiale miljøet, deriblant tiltak mot krenkjande åtferd som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal skolen snarast mogleg behandle saka etter reglane om enkeltvedtak i forvaltningslova. Om skolen ikkje innan rimeleg tid har teke stilling til saka, vil det likevel kunne klagast etter føresegnene i forvaltningslova som om det var gjort enkeltvedtak. 124 Diskriminerings og tilgjengelighetslovens § 16. Rett til individuell tilrettelegging av kommunale tjenester • Barn med nedsatt funksjonsevne har rett til egnet individuell tilrettelegging av kommunale barnehagetilbud for å sikre likeverdige utviklings- og aktivitetsmuligheter. • Personer med nedsatt funksjonsevne har rett til egnet individuell tilrettelegging av kommunale tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven av varig karakter for den enkelte, for å sikre at personer med nedsatt funksjonsevne får et likeverdig tilbud. • Retten gjelder tilrettelegging som ikke innebærer en uforholdsmessig byrde. Ved vurderingen av om tilretteleggingen innebærer en uforholdsmessig byrde skal det særlig legges vekt på tilretteleggingens effekt for å nedbygge funksjonshemmende barrierer, de nødvendige kostnadene ved tilretteleggingen og virksomhetens ressurser 125 Oppsummering • Det er vanskelig å forstå barn med utviklingsforstyrrelser. • Barnevernet må bruke andres kompetanse for å forstå det uvanlige barnet i familien. • Skjønnsmessige vurderinger som gjøres i dette landskapet har mange potensielle feilkilder. Det er viktig å være ydmyk og la tvil komme frem. 126 Takk for oppmerksomheten! 127 Refleksjoner rundt rollen som sakkyndig i barnevernssaker Psykologspesialist Einar C Salvesen Columbus Consulting Refleksjoner rundt rollen som sakkyndig i barnevernssaker Psykolog Einar C. Salvesen www.columbusconsulting.no www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog S Klassiske fallgruver i sakkyndighetsarbeid S Diagnoser S Mangelfulle observasjoner/tendensiøse fortolkninger S Teoretisering uten det nødvendige faktagrunnlag S Habilitet www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog S Uoverensstemmelse mellom kompetanse og maktutøvelse i barneverntjenesten – bidrar til utviklingen av autoritære og lukkete systemer/ kulturer. S Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og konvensjonelle standarder S Manglende forståelse for omsorgsovertakelsens pris S Privat vs. offentlig part: David og Goliat www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog Hva kan gjøres? S Pilotprosjekt – Analyse og vurdering av et antall saker med fokus på metodebruk og observasjonsgrunnlag – vitenskapelig holdbarhet. S Heve kompetansen på «den Menneskelige faktor» for å skape: S Dialogorienterte prosesser i forbindelse med utredning og eventuell omsorgsovertakelse S Samspill/samarbeid mellom parter (barnevern/foreldre/barna/fosterforeldre S Etablere egnete arenaer – familiedomstol tilpasset feltet www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog Makt og Avmakt S Vår naive tro på rettsikkerheten - at det offentlige systemet fungerer rettferdig og etter lovenes intensjon om «barnets beste» - Ukritiske forestillinger om åpenhet og rettferdighet i forvaltningsorgan. S Uoverensstemmelse mellom kompetanse og maktutøvelse i barneverntjenesten – som i sin tur bidrar til utviklingen av autoritære og lukkete systemer/ kulturer. S Omsorgsovertakelsens pris www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog Makt og Avmakt forts. S Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid – kombinert med habilitetsproblematikk S Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser S Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og konvensjonelle standarder S Svikt i sikringsmekanismene. Mangelfullt observasjonsgrunnlag og tendensiøse fortolkninger følger sakene gjennom alle rettsinstanser. www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog Hvordan arbeide for et barnevern til barnets beste? Barnevernleder Cecilie Roverudseter Odal barnevern Veien videre Marianne Oftedahl generalsekretær ADHD Norge. Takk for deltagelsen RETTSIKKERHET I OMSORGSOVERTAKELSER: MAKT OG AVMAKT Einar C. Salvesen, psykologspesialist [email protected] www.columbusconsulting.no Vi vet det finnes mange tilfeller der det er nødvendig at myndighetsorganer griper inn og overtar omsorgen for barn, og der barnevernet skjøtter sine oppgaver på beste måte. Mange vil derfor oppfatte min kritikk som urettmessig og altfor generell. Jeg vil allikevel med tyngde hevde at vi i altfor mange saker – langt flere enn vi ønsker å tro – ser tendenser på at systemet rundt omsorgsovertakelser av barn i Norge ikke fungerer. Hvor dramatisk og traumatisk omsorgsovertakelse oppleves av familiene som utsettes for dette, kan ikke overvurderes. Bortsett fra bruk av tvang i psykiatrien, finnes det knapt noe annet område i vårt samfunn der staten griper inn så fundamentalt i menneskers private sfære. Barnevernets oppgave er i slike tilfeller derfor særdeles krevende og fordrer høy kompetanse på en rekke områder. En slik kompetanse er oftere enn vi forventer fraværende i de intervensjons- og undersøkelsesprosesser som kreves i forbindelse med omsorgsovertakelser. Det fattes dårlig funderte beslutninger som rammer de involverte meget hardt. Konklusjoner trekkes på grunnlag av antakelser og på et altfor tynt observasjonsgrunnlag. Gode alternative tiltak uteblir, og den store ustoppelige kvernen – som sjelden lar seg snu - blir igangsatt. Som en erfaren barnevernsleder i en spissformulering uttrykte det til meg: «Vi kjører i grøfta begge veier. Vi tar ikke de barna vi skulle ta, men tar de vi ikke skulle ta!». Mange fagpersoner og familier beskriver offentlige instansers håndtering av omsorgsovertakelser som traumatiserende, nedverdigende og respektløs og som eksempler på hvordan et dysfunksjonelt system fører til katastrofalt feilaktige avgjørelser i alle ledd. Det er disse forholdene som her skal settes i fokus. I det følgende presenteres en oppsummering av erfaringer innsamlet gjennom møter og dialog med foreldre, vitner, advokater, helsearbeidere, nåværende og tidligere barnevernsarbeidere som har opplevet norsk barneverns praksis på nært hold. Videre, erfaringer fra saker der undertegnede har vært sakkyndig eller på annet vis vært involvert som fagperson (ca 40 saker). Ut i fra dette etter hvert omfattende materiale har jeg gjort meg en del kritiske betraktinger som kan oppsummeres i 7 hovedpunkter. 1. Vår naive tro på rettsikkerheten - at det offentlige systemet fungerer rettferdig og etter lovenes intensjon om «barnets beste» - Ukritiske forestillinger om åpenhet og rettferdighet i forvaltningsorgan. 2. Uoverensstemmelse mellom kompetanse og maktutøvelse i barneverntjenesten – som i sin tur bidrar til utviklingen av autoritære og lukkete systemer/ kulturer. 3. Manglende forståelse for omsorgsovertakelsens pris 4. Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid – kombinert med habilitetsproblematikk 5. Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser 6. Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og konvensjonelle standarder 7. Svikt i sikringsmekanismene. Mangelfullt observasjonsgrunnlag og tendensiøse fortolkninger følger sakene gjennom alle rettsinstanser. Naiv tro på rettsikkerhet i det offentlige systemet «Dersom jeg ikke selv hadde opplevd barnevernets fremferd ville jeg ikke trodd dette var mulig i et land som vårt». «Hovedproblemet er at ingen som ikke har opplevd dette, selv vil tro at det kan være slik». «Når utenforstående gjøres kjent med sakens fakta er responsen at det må jo være noe mer, det er helt sikkert en annen grunn til at barnevernet griper inn». Dette og lignende utsagn går igjen i samtaler med foreldre, legfolk og fra fagpersoner som får innblikk i prosessene omkring omsorgsovertakelser. Etiske retningslinjer, tilsynsordninger, og uavhengige organer som skal godkjenne akuttvedtakene, forventes å være sikringsmekanismer som skal hindre urettmessige inngrep. Med andre ord går vi ut fra at den faglige kompetanse og det gode skjønn ivaretas gjennom barnevernets lovpålagte tilnærming kombinert med de øvrige instansers innspill og ansvar som skal tre i kraft for å ivareta rettsikkerheten. Slik vil vi gjerne ha tillitt til at systemet fungerer, men erfaringen er dessverre altfor ofte en helt annen for oss som har gått enkeltsaker nærmere etter i sømmene. Det kan ofte se ut som disse sikringsmekanismene ofte virker mot sin hensikt: Nettopp fordi aktører i barnevernssystemet har så overdimensjonert tillit til systemet og til Norge som rettstat, uteblir i mange tilfeller den kritiske og objektive tilnærmingen. Mange familier, norske så vel som utenlandske, rammes. Særlig hardt er det for de familier som ikke har store ressurser, hverken økonomisk eller sosialt til å føre sin egen sak og få gehør for denne gjennom rettsapparatet. Uoverensstemmelse mellom makt og kompetanse Vi ser at barneverntjenesten har uforholdsmessig stor makt og myndighet omkring omsorgsovertakelser av barn. Dette står ikke i forhold til den kompetanse vi mange steder ser i den enkelte barnevernstjeneste. Mangel på relevant kompetanse (kombinert med menneskelig egnethet) bidrar til å utvikle dysfunksjonelle, autoritære og lukkete kulturer. I møte med barnevernet opplever derfor mange foreldre og deres støttespillere et system preget av manglende empati og tillit, manglende evne til å skape dialog og konstruktivt samspill. Dette rammer kvaliteten på barnevernets intervensjon på de arenaer der de møter utsatte familier ved hjemmebesøk, intervjuer, observasjoner, samvær foreldre/barn og i relasjonen til fosterforeldre. Det rammer også kvaliteten i valg og gjennomføring av tiltak. Omsorgsovertakelsens pris Vi vet at det finnes omsorgsovertakelser som er høyst nødvendige og som i mange tilfeller inntreffer for sent. Mitt anliggende er saker der bekymringsmeldingene er diffuse, der krisene i familien kan være midlertidige, der kvaliteten på tiltakene samt barnevernet/fagfolks kompetanse er avgjørende dersom det skal føre til endring. Jeg har sett tilfeller der et inkompetent barnevern går til omsorgsovertakelse fordi de mangler evne til å kommunisere med familien, skape tillit og således blir stående opprådd for gode tiltak. Dersom de går til et akuttvedtak med omsorgsovertakelse kan de iallfall vise at de gjør noe, dette til tross for at tiltaket er hjerteskjærende feil. Barn som blir fjernet fra hjemmet mister ikke bare sine foreldre. De risikerer å miste kontakt med skole, lokalmiljø og venner. Også besteforeldre og annen biologisk familie som barna har nært forhold til, og som ikke er omfattet av bekymringsmeldinger, nektes i mange tilfelle samvær og omgang med barna. Søsken kan bli plassert langt fra hverandre, begrunnet f.eks. med kapasitet i beredskaps/fosterhjem. I mange saker kan det virke som man i altfor liten grad veier kostnaden som ligger i en omsorgsovertakelse - med alle brudd og tap dette medfører - opp imot de konsekvenser dette kan få for barnets totale omsorgsituasjon. Barnevernet vurderer at omsorgen i hjemmet er utilstrekkelig, men hvilket faglig godt arbeid er lagt ned i forkant, hvilken kompetanse innehar barnevernet til å støtte, veilede og drive endringsarbeid i familien, til å skape tillit, utvise empati og støtte? I hvilken grad satser man på oppegående besteforeldre, biologisk familie med omsorgsressurser, alt dette for å hindre, så langt som det med rimelighet lar seg gjøre, å rive barna ut fra alt som er dem kjent og kjært og sette dem i fosterhjem som man slett ikke har garanti for kan veie opp for det som barnet mister. Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid kombinert med habilitetsproblematikk Først og fremst viser sakkyndige mangler i forhold til å nærme seg en sak på en forsvarlig vitenskapelig måte: Det trekkes slutninger uten et tilstrekkelig faktagrunnlag, eller uten grunnlag i det hele tatt (synsing). Vi finner store sprik mellom faktagrunnlag (som i seg selv kan være syltynt), og vurderinger/konklusjoner. Det blir tatt liten høyde for alternative fortolkninger og kulturspesifikke uttrykk . Vi ser utallige eksempler på at sakkyndige trekker ut enkelte observasjoner/uttalelser, men overser andre som er like relevante. Vi ser selektive utdrag av faktagrunnlaget kombinert med tendensiøse og forenklete fortolkninger og manglende ydmykhet i forhold til oppgavens kompleksitet. En kritisk tilnærming til komplekse størrelser vi her har med å gjøre, bør være et åpenbart utgangspunkt for enhver akademisk skolert person. Ofte kan det se ut som den sakkyndige har en tendens til å ta utgangspunkt i en gitt konklusjon og vektlegger de observasjoner og vurderinger som underbygger denne. Her kommer spørsmålet om habilitet inn: I en del saker er det tette bånd mellom barnevernet og de sakkyndige psykologer de oppnevner etter et akuttvedtak. « Når barnevernet først har fattet et akuttvedtak og satt barna i beredskapshjem er det gått prestisje i saken. Det er vanskelig å legge seg på en linje som avviker fra barnevernet», uttaler en sakkyndig psykolog jeg har drøftet dette med. Flere psykologer har uttrykt at det oppstår en avhengighet til barnevernet ettersom det er her de får flest sakkyndighetsoppdrag. Én fortalte at han ikke fikk flere oppdrag fra barneverntjenesten i fylket der han bodde etter at han hadde gått imot deres konklusjoner i en omsorgsovertakelse. Mange sakkyndige lever av oppdrag fra barnevernet, og enkelte har liten mulighet for alternative inntektskilder. Inntektene for et sakkyndig oppdrag for barnevernet, inkludert en sakkyndig rapport og oppmøte i Retten, er betydelige. Det kan trygt sies å være et rettssikkerhetsproblem at Barnevernstjenesten står som godt betalende oppdragsgivere for de sakkyndige psykologene som i utgangspunktet har som sin oppgave å sikre at barnevernets vedtak er fattet på rett grunnlag. Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser Til tross for uforsvarlig tynt observasjonsgrunnlag er det ikke sjelden at sakkyndige går langt i å diagnostisere foreldre som står i fare for å miste omsorgen for sine barn. Sakkyndiges utredninger er ikke av en slik art at de gir grunnlag for å gi diagnoser overhodet. Allikevel gjøres dette i mange tilfeller. Diagnosen er ikke «konklusiv» heter det, men den følges gjerne opp med en lengre teoretisk utredning om hva som karakteriserer personer med diagnosen og konsekvensene dette har i forbindelse med omsorgsevne. Dette er en meget betenkelig og manipulerende anvendelse av stoffet. Slike antydninger og generelle formuleringer om foreldrenes psykiske helse dukker gjerne opp igjen i rapportenes vurderinger og konklusjoner. Dette bidrar til at retten assosierer diagnosen med omsorgspersonens psykiske tilstand, og slike dårlig funderte vurderinger følger saken videre i rettsvesenet. Få stiller spørsmålstegn ved validiteten av diagnosen. Ideologi, Kultur og Begrepsbruk I de sakene vi her snakker om – der det ikke dreier seg om grov omsorgssvikt, forsømmelse eller overgrep, er det uhyre finvevde og sammensatte «størrelser» vi har med å gjøre når vi skal avgjøre kvaliteten på barnets omsorg. Sakkyndiges og barnevernets definisjoner og oppfatninger om barns behov kan oppleves som en mangel på ydmykhet i forhold til dette. Den gjengse og godtatte standard kan i enkelte tilfeller bli firkantet og «trang», og med liten høyde for kulturelle og individuelle forskjeller, for variasjon og mangfold, og det komplekse samspill som foregår i familier og mellom foreldre og barn. Sentrale begreper vi bruker i dag for å vurdere omsorg er tilknytning, mentalisering, evne til å samarbeide, evne til endring. Dette høres plausibelt ut, men ofte fremgår det ikke hvilke kriterier man legger til grunn for bruken av begrepene. De anvendes av sakkyndige og barnevern nærmest som mantraer. Ofte ser vi at det er oppfatninger og synsing ut fra ens personlige preferanser og livshorisont som avgjør hvordan begrepene kommer til anvendelse i forhold til faktagrunnlaget som foreligger i saken. Det mangesidige nyanserte nett som menneskelige relasjon og tilhørighet innebærer, blir ofte feid over med et lettvint, standardisert begrepsapparat og fortolkninger som ikke gjenspeiler det faktagrunnlag og de objektive funn som foreligger. Svikt i Sikringsmekanismene Mekanismene som skal sikre at omsorgsovertakelser er til «barnets beste», fungerer i mange tilfeller ikke slik vi ønsker å tro. Til tross for at det i mange tilfeller er manglende kvalitet på barnevernets undersøkelser og på de på sakkyndiges utredninger, bøyer domstolen seg i altfor stor grad for «ekspertisen» når de tar sine avgjørelser i saker som dette. Der både barnevern og de sakkyndige kan ha et svakt observasjonsgrunnlag å bygge sine konklusjoner på, er deres definisjonsmakt i rettsalen likevel stor. I mange saker ser vi at dommeren overlater avgjørelsen til «ekspertisen» og slutter å utøve eget godt juridisk skjønn. Slik bygger den ene dårlig funderte beslutningen på den annen. Sakkyndige for privat part derimot har liten eller ingen definisjonsmakt i forhold til den sakkyndige som barnevernet har oppnevnt. Sakkyndig for privat part oppfattes i praksis som partisk, uten at man ser at dette i kanskje større grad – som jeg har argumentert for tidligere – kan gjelde motpartens sakkyndige. Det er også få familier som har økonomi til å dekke en egen utredning fra en psykolog. De vitner biologiske foreldrene fører i retten blir tillagt liten vekt, og en ser at det utspiller seg en «David mot Goliat» kamp der biologiske foreldre og deres støttespillere har en meget spinkel stemme i forhold til det mektige apparat de har som sin motpart. Det er således min erfaring at rettsinstansene er gjennomsyret av denne underdanige holdningen til «ekspertisen». Slik er det en reell fare for at de aktuelle klageinstanser ikke ivaretar rettsikkerheten på forsvarlig vis. Avslutning Det er all grunn til å tro at beskyttelsen av barn gjennom lovverket har de beste intensjoner. Lovverket ser imidlertid ut til å være langt i forkant av faglig kompetanse, etikk og etterrettelighet slik dette kommer til uttrykk i prosessen omkring omsorgsovertakelser. Det er på høy tid med en kritisk gjennomgang, ikke bare av barnevernets arbeid og kompetanse, men av hele det omfattende apparatet som trer i kraft fra offentlige myndigheters side når barn fjernes fra sin biologiske familie.
