docOksygenforgiftning 5-dagers legekurs Ekren.ppt
download 
Report Transcription
Oksygenforgiftning 5-dagers legekurs Ekren.ppt
FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Innhold • Oksygenradikaler Oksygenforgi,ning • Aku9 oksygenforgi,ning KL Lege Sindre Ekren • Kronisk oksygenforgi,ning Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 1 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet 28.05.14 Oksygenradikaler • Ved vanlig dykking med lu, som pustegass regner en ikke med at det oppstår skade forårsaket av høyt oksygendeltrykk • Antas å være vikJgste årsak Jl oksygeninduserte skader ved HBO • Økt risiko ved å puste anriket oksygen/forhøyet oksygendeltrykk • Dannes ved vanlig metabolisme i cellene • • • • • Kortlevde, reakJve oksygenforbindelser (energirike) Trykkammerbehandling Overflatedekompresjon Oksygendykking Nitrox • Produksjonen økes ved HBO – Reduserte former av oksygen • Superoksid (O2-‐) • Hydrogenperoksyd (H2O2) • Hydroxylradikaler (OH-‐) Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 3 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet 28.05.14 4 Biokjemiske effekter av oksygenradikaler Forsvarets sanitet Oksygenradikaler • Lipidperoksydering – Ødelegger cellemembran • Motstandsverket • Inhiberer enzymer med SH grupper – AnJoksidanter, ”free radical scavengers” og sporstoffer • • • • • • 2 Allopurinol Ascorbinsyre Magnesium Selen Superoksid dismutase Vitamin E Helse for stridsevne • Forskyver cellenes glutaJon-‐redoxstatus mot oksydert status – Oksyderer NADH – Redusert energiproduksjon i cellen • à Celledød 28.05.14 5 Page 1 Helse for stridsevne 28.05.14 6 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Kronisk oksygenforgi,ning Organskader ved hyperoksi • • Histopatologisk Lunge – Diffus alveoli9 med flekkvis ødem – Det organ som eksponeres for mest O2 – mest utsa9 – Endotel-‐ + epitelskade • • Inflammatorisk • ProliferaJv-‐reparaJv • FibroJsk Lever, Hjerte, Nyre – Parenchymskade – Lokal vaskokontriksjon med nekroJske foci er observert i myocard ved dyrestudier – Hemodynamiske effekter som redusert slagvolum, CO, relaJv bradykardi, økt perifer vaskulær motstand • – Aku9 eksperimentell (ro9e) letal oksygenforgi,ning (100% O2 i 60-‐72h) CNS – Nevrotransmi9orbalanse + celleskader • • Små strukturelle forandringer første 40 t • Større forandringer e9er 60t (ReJna) – ReJnopaJ hos premature (forstyrret vaskularisering) • – Fortykkelse av alveolesepta, alveoleødem – Tap/nekrose av endothelceller – Fortykkelse av intersJJelt rom (matrix), fibroblasJnvasjon Erythrocy9er – Hemolyse Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 7 FORSVARET 28.05.14 8 28.05.14 10 28.05.14 12 FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Kronisk oksygenforgi,ning Kronisk oksygenforgi,ning • Godt dokumenterte effekter på lunge – Redusert • Histopatologisk (forts) • Diffusjonskapasitet DLCO • StrømningshasJghet i de minste lu,veiene • ElasJsitet i lungvevet – Subaku9 eksperimentell (ro9e) forgi,ning (85% O2 i 14 dgr) • Plateaggregering Dag 3 • Leucocygnfiltrasjon Dag 5 (maks) • Tap av endothelceller Dag 7 (maks) – Beste mål på denne effekten: • Redusert midtekspiratorisk flow (FEF25-‐75) – Varig/permanent effekt – Oppstår ved pO2>50 kPa (0.5 Bar) – Reparasjonsfase • Vaskulært – Hypertrofi av gla9 muskulatur (media) → pulmonal hypertensjon – Endothelfortykkelse Helse for stridsevne 28.05.14 – Eksponering Jmer → dager Helse for stridsevne 9 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Symptomer og funn Symptomutvikling • Symptomer – Brystsmerter – Substernal svie – Hoste – Dyspne • Funn – Få/ingen ved vanlig klinisk us • Suppl us – Spirometri – Flekkvis fortetning (lungeødem) Helse for stridsevne 28.05.14 11 Page 2 Helse for stridsevne FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Lungefunksjonsforandringer Lungefunksjonsforandringer • E9er dypdykk (Cotes, Reed, Thorsen): • Tverrsni9studier (Cotes, Reed, Suzuki, Thorsen): – Forbigående redusert diffusjonskapasitet (TLCO) • Pos. korrelert Jl hyperoksi – Øket TLC (normalisert e9er 4-‐6 uker) – FVC á, FEV1 âá – Redusert midt-‐ekspiratoriske strømningshasCgheter (FEF25-‐75%) – FEF25-‐75%, FEF75%, TLCO â – Redusert arbeidskapasitet (VO2Max) – Indikerer dysfunksjon av små luNveier • Tap av elasCsk vev • Varig/permanent effekt • Mest sensiCve mål på kronisk oksygenforgiNning • Ikke varig – FEV1, TLCO og midteksipiratoriske strømningsmål negaCvt korrelert Cl dykkekarrierens lengde Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 13 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet 28.05.14 14 Effekt av hyperoksi på lungenes diffusjonskapasitet Forsvarets sanitet Effekt av hyperoksi på lungene • Dynamisk og staJsk spirometri før (4+1u) og e9er (0u,4u, 1å og 3å) e9er et tørt 15m (250 kPa) dykk – Intermi9erende hyperoksi 40-‐75 kPa • Signifikant (~9%, P<0,05) reduksjon i midtekspiratorisk Thorsen & Kambestad, J Appl Physiol 1995 strømningshasJghet Thorsen et al, Eur Respir J 1994 – Ingen endring i TLCO, FVC eller FEV1 Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 15 FORSVARET 28.05.14 16 FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Trykkammerbehandling Toleranse • Kan utse9e skadene av hyperoksi ved å puste gass med mindre oksygentrykk i korte intervaller mellom pusteperiodene med hyperoksi • Tabell 6: – Puster O2 i 20 min før maske tas av og man puster kammeratmosfære (trykklu,) i 5 min • Reduserer kramperisiko, forsinker lungeskader • Lav risiko: ca. 1 pr 1000 behandlinger Helse for stridsevne 28.05.14 17 Page 3 Helse for stridsevne 28.05.14 18 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Tilheling/reversibilitet Tabell 6 • AkJv behandling – Ingen aktuell behandlingsform • Spontan Jlheling – Kontroversielt – Få studier – ”Alminnelig klinisk oppfatning” er at lungefunksjon normaliseres e9er HBO-‐behandling – Studier på dykkere viser redusert MEF e9er hyperoksi (PA=250 kPa/pO2=40-‐50 kPa) Oksygen 18 m Luft 9m 20 5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 Helse for stridsevne FORSVARET Forsvarets sanitet 30 28.05.14 Symptomremisjon Helse for stridsevne 19 2 Bar O2 6t 20 FORSVARET Forsvarets sanitet Effekter av dykking på lungefunksjon • 6 års oppfølging av 83-‐77 innaskjærs yrkesdykkere 2 Bar O2 11t (Skogstad et al, Occup Environ Med 2002;59:629-‐33) – ProspekJv, longitudinell, kontrollert studie • Brannmenn som kontrollgruppe – ~80 dykk/år – StaJsk og dynamisk spirometri + TLCO Helse for stridsevne 28.05.14 28.05.14 FORSVARET Forsvarets sanitet Dykker e FVC 0.91 Forsvarets sanitet Kontroll P 0.24 <0.001 FEV1 0.84 0.16 <0.001 TLCO 1.33 0.43 <0.05 %↓/år Helse for stridsevne 21 FORSVARET Paramete r 28.05.14 22 28.05.14 24 OTU tabell Forebygge • EsJmering av lungetoksisitet ved OTU -‐ oxygen toxicity unit (Jdl UPTD (Unit Pulmonary Toxic Dose)) – 1 OTU=1 Bar O2 i 1 min • 1425 OTU gir 10% reduksjon i FVC • Tabell 6= 645 OTU – Operasjonell dykking OTU = t min × −1, 2 0,5 pO 2 − 0,5 • Maks 2100 (2660) OTU/uke • Maks 300 (850) OTU/dag Helse for stridsevne 28.05.14 23 Page 4 Helse for stridsevne FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Løsning Oppgave a) • 32 % O2 på 30 m gir 1,28 bar pO2 • Det foretas et dykk Jl 30 m med nitrox med 32% oksygen i 100 min. Dere9er pustes det rent oksygen i kammer på 12 m i 30 min. Hvor mange OTU blir de9e? (ser bort fra eksponering ved ned-‐/oppsJgn.) • kp for 1,28 bar pO2 = 1,48 – (dersom flere desimaler går man ut fra neste trinn i tabellen) • Antall OTU = kp x Jd i min = 1,48 x 100 = 148 Helse for stridsevne 28.05.14 25 FORSVARET Helse for stridsevne 28.05.14 26 FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Løsning Deep Divex 2010 b) • 100 % O2 på 12 m gir 2,2 bar pO2. • • • • • • Kp for 2,2 bar = 2,77 • Antall OTU = 2,77 x 30 = 110,8 Internasjonal dykkeøvelse for minedykkere Dykking med rebreather, Pustegass HeO2 Apparatet leverer konstant pO2. Max dybde 81m • Samlet oksygendose: 148 + 110,8 = 258,8 OTU Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 27 28.05.14 28 FORSVARET To belgiske dykkere Forsvarets sanitet Aku9 oksygenforgi,ning Dykk Jl 74m Problemer med gassblandingen i apparatet Dykker 1 bevisstløs (?) på 74m dybde Dykker 2 foretar rask oppsJgning med dykker 1 fra 74m • Hva kan ha skjedd? • • • • • Målorgan CNS -‐ gir kramper – Biokjemi • InakJvering av NO synthetase (vasokonstriksjon) – ProtekJvt • Øket produksjon av oksygenradikaler – Oksygeninduserte kramper » Øket NO produksjon » Vasodilatasjon • Redusert GABA syntese Helse for n stridsevne – Tap av ”hemmende” evrotransmi9or Page 5 28.05.14 30 FORSVARET FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Aku9 oksygenforgi,ning • Terskelverdi – Bestemmes av Jd og pO2 – Norge • Se tabell • Tidl 7m/90 min Dybde (m) 7 Max O2 tid (min) 240 9 80 11 25 12 15 15 10 Helse for stridsevne Aku9 oksygenforgi,ning • Symptomer – Preictale • Få og usikre – – – – Tunellsyn Kvalme Prikning rundt munn/leppe (lips) og fingre/tær Uvelhet – Ictalt • Bevissthetstap – PosJctalt • Tre9het, amnesi 28.05.14 Helse for stridsevne 31 FORSVARET 28.05.14 32 FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Aku9 oksygenforgi,ning (Intra-‐)individuell variasjon Aku9 oksygenforgi,ning • Funn – Preictalt • Ingen sikre – heller ikke EEG – Ictalt • Toniske (20-‐30 sek) dere9er kloniske (30-‐60 sek) kramper • Evt avgang av urin/avføring • Bevissthetstap 21 meter 90 dager – PosJctalt • Sløvhet/trø9het Helse for stridsevne 28.05.14 Helse for stridsevne 33 FORSVARET 28.05.14 34 28.05.14 36 FORSVARET Forsvarets sanitet Forsvarets sanitet Behandling Behandling • Medikamentell behandling • Kramper i vann – Sjelden eller aldri nødvendig! – Aku9 livstruende – fare for drukning (tap av munnstykke) – Bring dykkeren snarest mulig Jl overflaten • Hvis helmaske kan man evt holde pas på stabil dybde – La dykkeren puste lu, • Diazepam 5-‐10 mg førstevalg (iv,im eller rectalt) • Fortsa9 HBO-‐behandling? – Avhenger av indikasjonsstyrke • Kramper i kammer • Gi Diazepam – Ta av pustemaske (BIBS) – Besky9 pasienten mot skader, spes. Hode – Ikke pu9 noe i munnen! Helse for stridsevne • Innleggelse nevrologisk avd – For å utelukke epileptogent fokus 28.05.14 35 Page 6 Helse for stridsevne FORSVARET Forsvarets sanitet Oculære effekter • AkuU – SynsfelJnnskrenkning • SubakuU/reversibelt – Myopi • Hos 20-‐40% ved lengre behandlingsserier • InnJl 6 dioptrier • Reverseres ila 6u – 3 mnd • LenJculært (ødem?) • Kronisk/irreversibelt – Utvikling/progresjon av katarakt • Ekstremt lange behandlingsserier (150-‐850 beh) • Ikke påvist ved ”ordinære” behandlingsserier (20-‐50 beh) Helse for stridsevne 28.05.14 37 Page 7
