Ont i magen, vad kan det vara?

Ont i magen
• Akut buksmärta
• Kroniska buksmärtor = Recurrent Abdominal
Pain RAP
Definition >1g/månad under 3 månader
smärtintensiteten så hög att den påverkar
aktivitet
Diffdiagnoser
Appendicit
Intermittent hinder
Tumör
Gynekologisk åkomma
Inflammatoriska
tarmsjukdomar
• Malabsorption
• Födoämnesintolerans/
allergi
•
•
•
•
•
• Infektion
• Familjär
medelhavsfeber
• Porfyri
• Gastrit
• Förstoppning
• IBS
Varningsflaggor i anamnesen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Viktnedgång eller avplanad tillväxt
Feber
Smärta som ej lokaliseras till naveltrakten
Smärta som väcker barnet på natten
Hudutslag
Ledsmärta
Trötthet efter smärtattack
Heriditet för kronisk bukåkomma
Förändrad avföring
Smärta som strålar ut mot ryggen, skinka
Varningsflaggor forts.
Gastrointestinal blödning
Plötslig debut av konstant som vara min-dagar
Vistelse utomlands
Dyspepsi(epigastrial smärta, sura uppstötningar,
halsbränna)
• Återkommande aftös stomatit
• Försenad pubertet
• Smärta o ev. diarré vid mjölkintag
•
•
•
•
Varningsflaggor i status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Viktnedgång
Vida bråckportar i ljumskar
Organförstoring, t.ex. mjälte, lever.
Ikterus
Perianal fistel
Perirektal ulceration
Ledsvullnad, ömhet
Neurologiska fynd
Hudutslag
Palpationsfynd
Perianalt starkt avgränsad rodnad
Portvaktstagg eller anal fissur
• Celiaki
• GER-Gastroesofageal reflux
• FMT-Funktionella mag- o tarmsjukdomar
• Helicobacter Pylori.
Celiaki
• T-cellsmedierad reaktion mot gluten i vete, råg o korn
• Betraktas som en immunologisk sjukdom på genetisk
grund, även immunologiska manifestationer utanför
magtarmkanalen
• Autoimmun sjukdom - enzymet transglutaminas är ett
autoantigen
• Glutenfri diet ger utläkning av tarmskadan
• När gluten återintroduceras kommer tarmskadan åter
• Lokaliserad omedelbart distalt om Pylorus o ha en
utbredning i den proximala delen. Förändringarna kan vara
diskontinuerliga
• Sjukdomen är livslång
• Prevalensen i Västvärlden av CD är ungefär 1/100
• I Sverige ,hos skolbarn i vissa åldersgrupper, ca
3% varav 2/3 ännu inte fått sin diagnos
• Bland förstagångssläktingar är prevalensen CD 215%.
• 95% av personer med CD finns koppling till HLA
klass II-generna DQ2 o DQ8. 30% av
normalbefolkningen.
• Konkordansen hos enäggstvillingar är 70%
• Genesen är multifaktoriell; genetisk disposition o
omgivningsfaktorer såsom kost o infektioner
Vem skall utredas?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronisk eller återkommande diarréer
Förstoppning
Dålig tillväxt
Sen pubertet
Amenorre
Järnbristanemi
Kroniska magbesvär
Kronisk trötthet
Återkommande munsår
Misstanke om dermatitis herpetiformis
Osteoporos
Avvikande leverprover
Asymptomatiska barn o ungdomar som tillhör riskgrupp för att utveckla
CD
Diagnos
•
•
•
•
Kliniska tecken
Serologiska markörer; Transglutaminas o IgA
Histopatologisk diagnostik av biopsi av tt
Ev riskalleler HLA DQ2 o DQ8
• Normalt transglutaminas talar starkt mot CD; kan ändå
misstänkas vid svåra spt, <2 år o tydliga spt, delvis glutenfri
diet, pågående behl med vissa läkemedel, ärftlighet ,IgAbrist—HLA-typning innan ställningstagande för vidare
utredning med gastroduodenoskopi
• Läkningsbiopsi, endast vid oklara fall
• Provokationsbiopsi, inte innan 5 år o inte under tillväxtspurt
Behandling
• Glutenfri diet; kost fri från vete, råg o korn
• Celiaki
• GER-Gastroesofageal reflux
• FMT-Funktionella mag- o tarmsjukdomar
• Helicobacter Pylori.
Gastroesofageal refluxsjukdom - GERD
• Definition; Passage av magsäcksinnehåll upp i
matstrupen
• Symptomatisk GERD- besvärande symptom
• Komplicerad GERD- påvisbara komplikationer
från matstrupe, munhåla eller luftvägar
Orsak
• Primär idiopatisk natur
• Del i en generaliserad påverkan på
magtarmkanalen orsakad av organisk eller
funktionell magtarmsjukdom
• Hiatusbråck; medfödda eller glidbråck som
följd av förslappade ligament pga åldrande
eller övervikt
Symptom som kan vara orsakade av
GER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sura uppstötningar
kräkningar
hals/bröstbränna
blodiga kräkningar
smärtsamma kväljningar
sväljningssvårigheter
skrikighet hos spädbarn
idisslande beteende
matvägran
hosta
heshet
andningsbesvär
viktnedgång eller avflackad tillväxtkurva
Utredning
• Anamnes
• Ålder vid debut av kräkningar
medfödda passagehinder uppträder oftast vid stigande födointag
förvärvad pylorusstenos , vid drygt 1 mån
hos friska spädbarn är kräkningar mest frekventa runt 3 månader
de flesta friska småbarn har vuxit ifrån sin kräkbenägenhet runt 18
mån
• Her för GERD, mag- tarmsjukdom eller atopi
• Symptom från övriga delar av magtarmkanalen
• Symptom från luftvägarna
• Kostanamnes
Status
•
•
•
•
•
•
Längd/viktkurva
Munhåla(frätskador på emaljen)
Lungor(obstruktivitet)
Buk
Hud(eksem)
Neurologstatus(fokalt bortfall)
• Biokemi
urinsticka
blod; inflammatoriska parametrar,
lever-, njur-, elektrolyter,
syra- o basstatus,
metabola prover o
blodstatus
• Immunologi
RAST-prover
Elimination
Provokation
• Mikrobiologi
Helicobacter pylori
• Esophageal pH-mätning
– utvärdera behl,
– reflux/spt samstämmer
• Impedansmätning
– icke sur reflux,
– reflux i mellersta eller övre oesphagus
• Övre passageröntgen
–
–
–
–
–
pylorusstenos,
esophagusstriktur,
stort hiatusbråck
malrotation,
ringformad pankreas
• Gastroskopi med biopsi
– esofagit, striktur, hiatusbråck
• Ventrikelscintigrafi; mäta magsäckstömningen
påvisa aspiration av
magsäcksinnehåll till
nedre luftvägarna
• Bronkoalveolärt lavage(bronkoskopi);
påvisa aspiration i nedre
luftvägarna
• Syrasekretionshämmartest; utvärdering efter
2-4 veckors behl med
syrasekretionshämmande
läkemedel
Behandling
•
•
•
•
•
•
•
Kostförändring
Yngre barn med atopi eller her för födoämnesallergi kan komjölksproteinallergi
misstänkas. Behandlingsförsök med komjölksproteinfri diet under minst 4 ve
Lägesförändring
Höjd huvudända av sängen minskar förmodligen GER
Livsstilsförändringar
Tidigarelagt o minskat kvällsmål. Undvikande av
måltider innan fysisk aktivitet.
Inget vetenskapligt stöd för diet med undantag för alkohol.
Fetma-GERD; viktnedgång minskar förmodligen besvären.
Minskad psykosocial belastning kan minska GERD
Läkemedel- vid långvariga eller uttalade besvär
Motilitetspåverkande läkemedel; Cisaprid (licenspreparat) stimulerar
peristaltiken i matstrupe o magsäck.
Syrabindande o slhskyddande läkemedel; antacida o alginsyra endast vid
tillfällig behandling. Innehåller aluminium o magnesiumsalter
Syrasekretionshämmande läkemedel (SSH)
Protonpumpshämmare (PPI)
Histamin2receptorblockare (H2RA)
Sond o stomi
Kirurgisk behandling
• Celiaki
• GER-Gastroesofageal reflux
• FMT-Funktionella mag- o tarmsjukdomar
• Helicobacter Pylori.
Helicobacter Pylori
•
•
•
Icke invasiv Hp-diagnostik kan övervägas av barn med förstagradssläktingar med
Hp-associerad ventrikel eller duodenalcancer
Barn med behandlingsrefraktär järnbristanemi där andra orsaker uteslutits
Behandling bör ske först efter bekräftande gastroskopi.
•
•
Behandling rekommenderas till barn med Hp-associerad magsårssjukdom.
Behandling kan övervägas till barn med vid invasivt test påvisad Hp utan magsår,
till Hp-positiva barn med behandlingsrefraktär järnbristanemi o till Hp-positiva
barn med förstagradssläktingar med Hp-associerad ventrikel – eller
duodenalcancer
•
En studie från 2001
2% av barn till svenskfödda föräldrar är koloniserade
30% av barn till föräldrar födda i Östeuropa, Sydamerika o Asien
60% av barn till föräldrar födda i Mellanöstern o Afrika
• Celiaki
• GER-Gastroesofageal reflux
• FMT-Funktionella mag- o tarmsjukdomar
• Helicobacter Pylori.
FMT-funktionella mag- o
tarmsjukdomar
•
•
•
2-3% av alla barn som söker VC
10% av alla barn på BUM
10-25% av alla barn o ungdomar
•
•
•
Irritabel tarm (IBS)
Funktionelle buksmärta (FAP)
Funktionelle dyspepsi (FD)
•
•
•
•
Rom III kriterier (2006) för FMT
Ont varje vecka i minst 2 månader
För IBS dessutom förändrad avföringskonsistens eller smärtlindring vid tarmtömning
Symptomen kan inte förklaras med strukturella eller biokemiska avvikelser
•
•
•
•
Etiologi
Multifaktoriell
Psykosocial situation
Tarmflora
FMT- 3 huvudgrupper
•
•
•
Kräkningar
rumination
cykliska kräkningar
aerofagi
Buksmärtor
funktionell dyspepsi (FD)
irritabel tarm (IBS)
bukmigrän
funktionell buksmärta (FAP)
syndrom med funktionell buksmärta
Förstoppning o avföringsinkontinens
funktionell förstoppning
avföringsinkontinens utan förstoppning
Samsjuklighet- symptom från flera organsystem; huvud/mage, rygg o extremiteter/buk
psyket/buk
Riskfaktorer
•
•
•
•
•
•
•
Psykosociala faktorer såsom stress o ångest
Genomgången gastroenterit, virus o bakteriell
Tarmflora o smärtkänslighet interaktion mellan
1. tarmens komplexa tarmflora,
2. dess välutvecklade immunsystem,
3. centrala nervsystemet där kroppens
alla smärtsensationer tolkas
Socioekonomi; ensamstående föräldrar
barn med psykiskt sjuk o ångestbenägen mamma
utlandsfödda föräldrar
barn i socialt mindre stabila områden
Atopi o astma; intestinal barriärdefekt o förändrad mastcellaktivitet
Hereditet; inlärt beteende eller genetik?
Smärta o stress tidigt i livet; prematuritet,
födelsevikt
neonatala infektioner
Prognos
• Varierar över tid
• Barn till föräldrar med FMT löper större risk för
kvarstående besvär i vuxen ålder
• Barn till föräldrar som betraktar buksmärtorna
som organiska har en ökad risk för persisterande
symptom
• Flickor o pojkar löper lika stor risk att få
persisterande symptom
• Barn med RAP(recurrent abdominal pain) har
enligt en populationsstudie(Hotopf) ökad risk för
psykisk sjukdom som vuxen
Procentuell andel av pojkar respektive
flickor i resp årskurs med RAP
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
Serie 1
5%
Serie 2
0%
Kategori 1
Kategori 2
Kategori 3
Kategori 4
Sökbeteende
• 38% av barnen hade återkommande
buksmärtor, minst 1g/vecka
• 25% av dessa stannade någon gång hemma
från skolan
• 10% av dessa barns föräldrar behövde ta ledigt
från jobbet
• 2% av dessa sökte sjukvård
• Näst vanligaste sökorsaken på en barnakut.
• Vanligaste svaret föräldrar får på frågan ”Vad
är det?” ”Det är inget”
Prevention
• Toalettrutiner
• Många barn väljer att inte gå på toaletten i
skolan; dåligt städade, otrygga
• Regelbundna måltider
• Fysisk aktivitet
Anamnes
• Förväntningar - vad som skall göras, diagnostik
o behandling
• Föreställningar - egna föreställningar vad det
kan bero på
• Farhågor - rädsla för allvarliga sjukdomar
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
Hud
Slemhinnor
Bukpalpation
Per rectum
Vikt
Längd
BT
Tillväxtkurva
Laboratorieprover
• Basutredning; blodstatus
CRP/SR
IgA-transglutaminas
urinsticka
• Utvidgad utredning;
.
• f-calprotectin
•
•
•
•
Elektrolyter, kreatinin
ASAT, ALAT, GT, albumin
Pankreasamylas, lipas
f-odlingar( Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter , toxinpåvisning
av Clostridium difficile)
Sammanfattande anamnes
• Patientens/familjens: Förväntningar?
Föreställningar? Farhågor?
• Smärta/andra symptom
• Toalettrutiner
• Nutrition/ tillväxt
• Sömn/ork
• Alarmsymptom
• Socialt
• Copingstrategier
Alarm symptom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinal blödning
Ihållande kräkningar
Ont eller svårt att svälja
Ofrivillig viktnedgång
Frivillig men kraftig/snabb viktnedgång
Avplanad längd- o/eller viktkurva
Nattlig värk/tarmtömning
Rikliga långvariga (>2ve) diarreer
Smärtlokalisation höger sida av buken
Oklar feber eller artrit
Försenad pubertet
Perianala besvär
Hereditet för IBD, celiaki eller ulcussjukdom
Behandling
• Läkemedel: Antidepressiv behandling – saknar
evidens
Förstoppningssymptom – sedvanligt sätt
Syrahämmande behandling
Placeboeffekten vid all behandling
är påtaglig
Kostbehandling
• Uteslutningsdieter kan prövas vid misstanke
om allergi, komjölksproteinfri kost o low
FODMAP.
• Probiotika vid IBS
• Ökad mängd fibrer vid förstoppning
• Övriga kostråd: inte för sent på kvällen, undvik
NSAID-preparat, undvika mycket fet mat som
fördröjer ventrikeltömningen
• .
Kategori
Fruktos
Low-FODMAP
Undvik
Välj i stället
Äpple, päron, vattenmelon,
fruktjuice,
torkad frukt, honung.
Apelsin, kiwi, bär, honungsmelon,
banan, druvor, ananas, jordgubbar.
Laktos
Mjölk från ko, get, får, glass, mjukost.
Laktosfria produkter, havrebaserade
produkter.
Oligosackarider
Kål, ärter, bönor, linser, broccoli, lök,
vitlök, vete, råg och korn.
Tomat, morot, zucchini, paprika,
havre, ris, potatis.
Tuggummi och halstabletter med
xylitol och sorbitol, majs, blomkål,
sockerärter, avokado.
Drycker sötade med vanligt socker
eller syntetiska sötningsmedel som
Aspartam.
Sockeralkoholer
Psykosocial behandling
• KBT- kognitiv beteendeterapi inklusive
familjeterapi/stöd
• Hypnos
• Guided imagery(GI), avslappning o hypnos
barnet lyssnar på en CD för att träna
avslappning o mental fokus
Skolfrånvaro
”Varför är du inte i skolan?”
”Blir det bättre när du är hemma?”
”Kan du vara del av dag i skolan?”
”Om du får problem i skolan, kan du vända dig
till skolsköterskan o få vila en stund?”
• ”Vad skulle behövas för att du skulle kunna
vara mer i skolan?”
•
•
•
•
Alarm symptom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinal blödning
Ihållande kräkningar
Ont eller svårt att svälja
Ofrivillig viktnedgång
Frivillig men kraftig/snabb viktnedgång
Avplanad längd- o/eller viktkurva
Nattlig värk/tarmtömning
Rikliga långvariga (>2ve) diarréer
Smärtlokalisation höger sida av buken
Oklar feber eller artrit
Försenad pubertet
Perianala besvär
Hereditet för IBD, celiaki eller ulcussjukdom