טופס הצהרה על כמות פסולת בנין

‫תאריך‪_________:‬‬
‫לכבוד ‪:‬‬
‫הועדה לתכנון ובניה רמת הנגב‬
‫טופס הצהרה על כמות פסולת בנין‪ ,‬התקשרות עם אס"פ ופינוי הפסולת‬
‫(ימולא בשני עותקים)‬
‫פרטי מגיש הבקשה להיתר‪:‬‬
‫שם המבקש‪/‬ת‪:‬‬
‫בקשה להיתר מס'‪:‬‬
‫מהות הבקשה‪:‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫חלקה‪/‬מגרש‪:‬‬
‫גוש‪:‬‬
‫ידוע לנו כי עפ"י תקנות התכנון והבניה בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות‪ ,‬תיקון מס' ‪ 1992 -2‬אנו נדרשים להתקשרות עם אס"פ‬
‫(אתר סילוק פסולת) כתנאי לקבלת היתר בניה‪ .‬וכן לאישור מהאס"פ על סילוק פסולת אליו לצורך קבלת טופס ‪( 4‬אכלוס)‪.‬‬
‫טבלה לחישוב כמויות הפסולת‬
‫סוג המבנה‪:‬‬
‫בניה רגילה למגורים (‪ 10‬טון ל ‪ 100‬מ"ר בנוי)‬
‫שטח במ"ר‬
‫כמות פסולת (בטון)‬
‫בנייה טרומית למגורים (‪ 6‬טון ל ‪ 100‬מ"ר בנוי)‬
‫מסחר ותעשיה (‪ 3‬טון ל ‪ 100‬מ"ר בנוי)‬
‫מרתפים (‪ 6‬טון ל ‪ 100‬מ"ר בנוי)‬
‫הריסה (‪ 50‬טון ל ‪ 100‬מ"ר בנוי)‬
‫עודפי חפירה – חישוב בפועל‪ 1( .‬קו"ב = ‪ 1.5‬טון)‬
‫נפח=‬
‫סה"כ‬
‫חישוב כמות הפסולת הבניין ע"י המהנדס ותצהיר המהנדס‬
‫אני הח"מ __________________ ת‪.‬ז‪ _____________________ .‬מהנדס‪/‬אדריכל‪/‬הנדסאי רשום מס' _________‬
‫מצהיר שבדקתי את תכנית ההגשה להיתר וחישבתי את כמות פסולת הבניין שתיווצר בתהליך הבניה‪ ,‬על פי התכנית‪.‬‬
‫כמות הפסולת המוערכת על ידי הינה _____________ טון‪.‬‬
‫תאריך‪_______________ :‬‬
‫חתימה‪_______________________ :‬‬
‫אישור התקשרות עם מטמנה‪( .‬תנאי להוצאת היתר)‬
‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשומ‪/‬ים בטופס זה התקשרו עמנו להטמנת פסולת‬
‫הבניה‪.‬‬
‫שם המטמנה‪ :‬אשלים‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬
‫תאריך‪_________________ :‬‬
‫חתימת המבקש‪:‬‬
‫שם המבקש‪_____________ :‬‬
‫תאריך‪_________________ :‬‬
‫אישור התקשרות עם מטמנה‪( .‬תנאי לקבלת טופס ‪)4‬‬
‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשומ‪/‬ים בטופס זה הטמינו בפועל במטמנה‬
‫סה"כ ______ טון לפסולת בניה ‪.‬‬
‫* יש לצרף אישורי כניסה למטמנה ‪ +‬תעודות שקילה‪.‬‬
‫שם המטמנה‪ :‬אשלים‪.‬‬
‫תאריך‪_________________ :‬‬
‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬