ANSÖKAN EKONOMISKT BISTÅND

ANSÖKAN
EKONOMISKT BISTÅND
Besöksadress: Storgatan 16
Epost: [email protected]
Vi ber dig fylla i denna ansökan och lämna den till socialkontoret eller skicka den med posten.
Saknas uppgifter kan handläggningen fördröjas - se information på baksidan.
När vi har fått ansökan så får du ett meddelande per telefon eller brev om en tid för besök på
socialkontoret.
Personuppgifter
Sökande, efternamn och förnamn
Personnummer
Civilstånd sökande
Gift
Skild
Ogift
Medsökande, efternamn och förnamn
Änka/änkling
Personnummer
Sammanboende
Änka/änkling
Sammanboende
Civilstånd medsökande
Gift
Skild
Barn och övriga hushållsmedlemmar
Umgängesbarn
Namn
Ogift
Personnummer
Bostad
Gatuadress
Postnummer
Egen fastighet
Annan bostad
Ort
Hyreslägenhet
Om annan bostad,
ange vad
Bostadsrätt
Hyresvärd
Tel.nr bostad
Mobil
Hyrd villa
Antal rum
Inneboende
Bostadsbidrag
Nej
Ja
Postadress: Ödeshögs kommun, 599 80 Ödeshög Telefon: 0144-350 03
Telefax: 0144-106 90
Arbete/utbildning
Sökande
Arbetar
Studerar
Arbetslös
Medsökande
Arbetar
Studerar
Yrke/Arbetsgivare
Anställd från och med
Utbildning
Utbildning klar
Senaste arbetsplats
Arbetslös sedan
Yrke/Arbetsgivare
Anställd från och med
Utbildning
Utbildning klar
Senaste arbetsplats
Arbetslös sedan
%
%
%
%
%
Arbetslös
%
Egen firma
Har du/ni någon firma registrerad?
Ja
Nej
Inkomster efter skatt
OBS! Markera med
Sökande
en nolla de inkomster Denna månad
ni inte haft
Lön inkl. förskott
A-kassa/Alfakassa
Aktivitetsstöd
Barnbidrag/studiebidr
ag
Bostadsbidrag
Föräldrapenning
Hyresinkomster
Pension
Sjuk/aktivitetsersättn.
Sjukpenning
CSN
Studiemedel/stöd
Vårdbidrag
Underhållsstöd
Överskjutande skatt
Övriga inkomster
SUMMA
Om ja – ange firmans namn och
organisationsnummer
Sökande
Föregående
månad
Medsökande
Denna månad
Medsökande
Föregående
månad
Utgifter/månad
Bostadskostnad
Belopp
Förfallodag
Hushållsel
Arbetsresor
Hemförsäkring
Läkarvård
Receptbelagd medicin
Fackavgift
Dras på inkomst
Ja
Nej
Avgift A-kassa Dras på inkomst
Ja
Nej
Barnomsorg
Övrigt
Tillgångar för sökande, medsökande och barn
Kontanter
Ja
Nej
Belopp
Banktillgodohavanden
Ja
Nej
Belopp
Bil/MC
Ja
Nej
Märke/Årsmodell
Värde
Båt/Husvagn
Ja
Nej
Märke/Årsmodell
Värde
Bostadsrätt
Ja
Nej
Taxeringsvärde
Fastigheter
Ja
Nej
Taxeringsvärde
Pensionsförsäkring
Ja
Nej
Belopp/Värde
Obligationer, aktier, fonder
Ja
Nej
Belopp/Värde
Övrigt, ange vad:
Ja
Nej
Belopp/Värde
Skulder (banklån etc.) Vad avser skulden?
Sökande
Medsökande
Sökande
Medsökande
Sökande
Medsökande
Återstående skuld
Betalning/månad
Vad avser ansökan?
Vid ansökan om socialbidrag krävs att du/ni kan bifoga kopior på samtliga handlingar som
berör dina/era inkomster och utgifter samt kontoutdrag för alla transaktioner
3 månader tillbaka. Du måste bifoga din deklarationsblankett eller kopia från
skattemyndigheten på kontrolluppgifter. Saknas någon av dessa handlingar fördröjs prövning
av ansökan.
Försäkran och underskrift
Jag/vi försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i ansökan är korrekta och sanningsenliga.
Jag/vi förbinder mig/oss att till socialkontoret omgående anmäla förändringar av uppgifter, som
lämnats i denna ansökan, som kan påverka min/vår rätt till ekonomiskt bistånd.
Jag/vi är medveten/medvetna om att ifall jag/vi lämnar oriktiga uppgifter eller underlåter att anmäla
förändringar av uppgifter, som lämnas i ansökan, kan åtalas för bedrägeri och bli skyldiga att betala
tillbaka det bistånd som jag/vi erhållit.
Jag/vi tillåter att uppgifterna i ansökan kontrolleras av socialtjänsten hos Försäkringskassan,
bilregistret, hyresvärd, Arbetsförmedlingen, arbetslöshetskassa, CSN, skattemyndighet och
kronofogdemyndighet.
Jag/vi har tagit del av och förstått innebörden i informationsbroschyren:
” Information till dig som ansöker om ekonomiskt bistånd”
Datum
Sökandes namnteckning
Medsökandes namnteckning
Information enligt 23-25 §§ Personuppgiftslagen
Socialnämnden är ansvarig för behandling av personuppgifter som lämnas av dig eller i övrigt
registreras vid socialkontoret. Hur socialtjänsten får behandla personuppgifter anges bl a i Lag
(2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Du har rätt att få del av de
personuppgifter som socialnämnden registrerat om dig. Är uppgifterna felaktiga eller
missvisande har du rätt att begära att de ändras. Om rättelse inte sker som du önskar kan du
vända dig till kommunens personuppgiftsombud för hjälp.
Socialkontorets anteckningar