PTSS–12D Post-traumatisk stress skala

Skjema Felles SØ
PTSS-12D Post -traumatisk stress skala
Pasientforløp sikkerhetspsykiatri
Endring siden forrige versjon
PTSS–12D
Post-traumatisk stress skala
ID.nr. |___|___|___|
Instruksjon: Nedenfor finner du tolv ulike stressplager som ofte kan forekomme hos personer
som har vært utsatt for en større påkjenning som blant annet en ulykke eller katastrofe. Vennligst angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet av de siste syv dagene
etter hendelsen. Sett ring rundt tallet 1 hvis svaret ditt er "Ja" og rundt 0 hvis det er "Nei". Svar
ut fra det som kjennes riktig for deg. Vennligst besvar alle spørsmålene.
Problemer siste syv dager:
Nei
01. søvnproblemer
0
1
02. drømmer eller mareritt om det som
er hendt
0
1
03. depresjon, nedtrykt sinnstilstand
0
1
04. skvettenhet ved plutselige lyder
eller brå bevegelser
0
1
05. tendenser til å isolere deg fra andre
0
1
06. irritasjon, blir lett ergerlig
0
1
07. følelser som svinger lett opp og ned
0
1
08. dårlig samvittighet, selvbebreidelser,
skyldfølelse
0
1
09. frykt for situasjoner som minner deg
om det som er hendt
0
1
10. anspenthet i kroppen
0
1
11. nedsatt evne til å huske
0
1
Utarbeidet av: Kristin Larsen
Godkjent av: Avdelingssjef Knut Erik Hymer
Ansvarlig for redigering: Avdeling/enhet
Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato
Ja
Dokument-ID: D33414
Versjonsnummer: 1.00
Gjelder fra: 11.06.2015
Side 1 av 6
Sykehuset Østfold
Dokument-ID: D33414
12. dårlig konsentrasjonsevne
Vennligst ikke skriv her:
Total skåre PTSS 1-12
3-5/6-AROU (7) 01020406070910 INHI (5) 0305081112
Side 2 av 6
Versjonsnummer: 1.00
0
1
Sykehuset Østfold
PTSS–12G
Dokument-ID: D33414
Side 3 av 6
Versjonsnummer: 1.00
Post-traumatisk stress skala
ID.nr. |___|___|___|
Instruksjon: Nedenfor finner du tolv ulike stressplager som ofte kan forekomme hos personer
som har vært utsatt for en større påkjenning som blant annet en ulykke eller katastrofe. Vennligst angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet av de siste syv dagene.
Du bes sette ring rundt tallet som passer best. Vennligst besvar alle spørsmålene.
Tallene betyr
0 - aldri eller så godt som aldri
2 - i lett grad / noen ganger
4 - moderat / halvparten av dagene
6 - mye / nærmest daglig
Problemer siste syv dager:
01. søvnproblemer
0
1
2
3
4
5
6
02. drømmer eller mareritt om det som
er hendt
0
1
2
3
4
5
6
03. depresjon, nedtrykt sinnstilstand
0
1
2
3
4
5
6
04. skvettenhet ved plutselige lyder
eller brå bevegelser
0
1
2
3
4
5
6
05. tendenser til å isolere deg fra andre
0
1
2
3
4
5
6
06. irritasjon, blir lett ergerlig
0
1
2
3
4
5
6
07. følelser som svinger lett opp og ned
0
1
2
3
4
5
6
08. dårlig samvittighet, selvbebreidelser,
skyldfølelse
0
1
2
3
4
5
6
09. frykt for situasjoner som minner deg
om det som er hendt
0
1
2
3
4
5
6
10. anspenthet i kroppen
0
1
2
3
4
5
6
11. nedsatt evne til å huske
0
1
2
3
4
5
6
12. dårlig konsentrasjonsevne
0
1
2
3
4
5
6
Vennligst ikke skriv her:
Total skåre PTSS 1-12
3-5/6-AROU (7) 01020406070910 INHI (5) 0305081112
Sykehuset Østfold
PTSS–12D
Dokument-ID: D33414
Side 4 av 6
Versjonsnummer: 1.00
Post-traumatisk stress skala
ID.nr. |___|___|___|
Instruksjon: Nedenfor finner du tolv ulike stressplager som ofte kan forekomme hos personer
som har vært utsatt for en større påkjenning som blant annet en ulykke eller katastrofe. Vennligst angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet av de siste syv dagene
etter hendelsen. Sett ring rundt tallet 1 hvis svaret ditt er "Ja" og rundt 0 hvis det er "Nei". Svar
ut fra det som kjennes riktig for deg. Vennligst besvar alle spørsmålene.
Problemer siste syv dager:
Nei
01. søvnproblemer
0
1
02. drømmer eller mareritt om det som
er hendt
0
1
03. depresjon, nedtrykt sinnstilstand
0
1
04. skvettenhet ved plutselige lyder
eller brå bevegelser
0
1
05. tendenser til å isolere deg fra andre
0
1
06. irritasjon, blir lett ergerlig
0
1
07. følelser som svinger lett opp og ned
0
1
08. dårlig samvittighet, selvbebreidelser,
skyldfølelse
0
1
09. frykt for situasjoner som minner deg
om det som er hendt
0
1
10. anspenthet i kroppen
0
1
11. nedsatt evne til å huske
0
1
12. dårlig konsentrasjonsevne
0
1
Vennligst ikke skriv her:
Total skåre PTSS 1-12
3-5/6-AROU (7) 01020406070910 INHI (5) 0305081112
Ja
Sykehuset Østfold
PTSS–12G
Dokument-ID: D33414
Side 5 av 6
Versjonsnummer: 1.00
Post-traumatisk stress skala
ID.nr. |___|___|___|
Instruksjon: Nedenfor finner du tolv ulike stressplager som ofte kan forekomme hos personer
som har vært utsatt for en større påkjenning som blant annet en ulykke eller katastrofe. Vennligst angi etter hvert punkt hvordan du har det for tiden; det vil si, i løpet av de siste syv dagene.
Du bes sette ring rundt tallet som passer best. Vennligst besvar alle spørsmålene.
Tallene betyr
0 - aldri eller så godt som aldri
2 - i lett grad / noen ganger
4 - moderat / halvparten av dagene
6 - mye / nærmest daglig
Problemer siste syv dager:
01. søvnproblemer
0
1
2
3
4
5
6
02. drømmer eller mareritt om det som
er hendt
0
1
2
3
4
5
6
03. depresjon, nedtrykt sinnstilstand
0
1
2
3
4
5
6
04. skvettenhet ved plutselige lyder
eller brå bevegelser
0
1
2
3
4
5
6
05. tendenser til å isolere deg fra andre
0
1
2
3
4
5
6
06. irritasjon, blir lett ergerlig
0
1
2
3
4
5
6
07. følelser som svinger lett opp og ned
0
1
2
3
4
5
6
08. dårlig samvittighet, selvbebreidelser,
skyldfølelse
0
1
2
3
4
5
6
09. frykt for situasjoner som minner deg
om det som er hendt
0
1
2
3
4
5
6
10. anspenthet i kroppen
0
1
2
3
4
5
6
11. nedsatt evne til å huske
0
1
2
3
4
5
6
12. dårlig konsentrasjonsevne
0
1
2
3
4
5
6
Vennligst ikke skriv her:
Total skåre PTSS 1-12
3-5/6-AROU (7) 01020406070910 INHI (5) 0305081112
Sykehuset Østfold
Referanser


Vedlegg
Slutt på Skjema
Dokument-ID: D33414
Versjonsnummer: 1.00
Side 6 av 6