1. LEGEMIDLETS NAVN Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time

1.
LEGEMIDLETS NAVN
Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time, depotplaster
Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time, depotplaster
Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time, depotplaster
Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time, depotplaster
Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time, depotplaster
2.
KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING
Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time, depotplaster
Hvert depotplaster frigir 12,5 mikrog fentanyl pr. time. Hvert plaster på 5,25 cm2 inneholder 2,1
mg fentanyl.
Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time, depotplaster
Hvert depotplaster frigir 25 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 10,5 cm2 inneholder 4.2 mg
fentanyl.
Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time, depotplaster
Hvert depotplaster frigir 50 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 21 cm2 inneholder 8.4 mg
fentanyl.
Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time, depotplaster
Hvert depotplaster frigir 75 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 31,5 cm2 inneholder 12,6 mg
fentanyl.
Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time, depotplaster
Hvert depotplaster frigir 100 mikrog fentanyl pr. time Hvert plaster på 42 cm2 inneholder 16.8 mg
fentanyl.
For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1.
3.
LEGEMIDDELFORM
Depotplaster
Transparent, avrundet og avlangt depotplaster med følgende trykket på baksiden
”fentanyl 12µg/h”
”fentanyl 25µg/h”
”fentanyl 50µg/h”
”fentanyl 75µg/h”
”fentanyl 100µg/h”
Plasteret består av en beskyttelsesfilm (som skal fjernes før plasteret appliseres) og to funksjonslag: ett
selvklebende matriks lag som inneholder fentanyl og en film på baksiden som er ugjennomtrengelig
for vann.
4.
KLINISKE OPPLYSNINGER
4.1
Indikasjoner
Voksne:
Sterke, kroniske smerter som bare kan behandles adekvat med opioidanalgetika.
Barn:
Langvarig behandling av sterke, kroniske smerter hos barn fra 2 år som får opioider.
4.2
Dosering og administrasjonsmåte
Fentanyl Sandoz depotplaster frigir fentanyl i løpet av 72 timer.
Frisettingshastigheten for fentanyl er 12,5, 25, 50, 75 og 100 mikrog/time, og tilsvarende aktive
overflateareal er 5,25, 10,5, 15,75, 21, 31,5 og 42 cm².
Den nødvendige fentanyldosen tilpasses individuelt og bør vurderes regelmessig etter hver påsetting.
Dosering
Voksne
Valg av startdose
En passende startdose av Fentanyl Sandoz depotplaster bør være basert på pasientens tidligere bruk av opioider.
Andre faktorer som bør tas i betraktning, er pasientens nåværende generelle tilstand og medisinske status,
deriblant kroppsstørrelse, alder og grad av svekkelse, samt grad av opioidtoleranse.
Pasienter som får behandling med opioider for første gang
Hos opoidnaive pasienter som ikke er tidligere behandlet med opioider, bør startdosen ikke overskride
12,5–25 mikrog/time.
Hos pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere, er det begrenset klinisk erfaring med
fentanyl depotplastre. I tilfeller der behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster er vurdert som egnet
for disse pasientene, anbefales det at disse pasientene innledningsvis titreres med lave doser av
opioidpreparater med umiddelbar frisetting (f.eks. morfin). Plastre med en frisettingshastighet på 12,5
mikrog/time er tilgjengelig og bør benyttes for innledende dosering. Man kan deretter bytte til
Fentanyl Sandoz depotplaster 25 mikrog/time. Om nødvendig kan dosen senere titreres opp eller ned, i
trinn på 12,5 eller 25 mikrog/time, for å oppnå den laveste hensiktsmessige dosen av Fentanyl Sandoz
depotplaster avhengig av respons og behov for supplerende analgetisk medisinering (se også pkt. 4.4).
Hos pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere, eldre eller svake pasienter anbefales
det ikke å starte opioid behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster på grunn av disse pasientenes
følsomhet for opioid behandling. I disse tilfellene vil det være bedre å begynne behandlingen med en
lavdose morfin med umiddelbar frisetting, og deretter forskrive Fentanyl Sandoz depotplaster når optimal
dosering er bestemt.
Overgang fra annen behandling med opioider
Når man går over fra perorale eller parenterale opioider til fentanylbehandling, bør startdosen beregnes på
følgende måte:
1. Den kvantitative mengde analgetikum som det var behov for de siste 24 timene bestemmes.
2. Ved hjelp av Tabell 1 omregnes den summen man kom fram til, slik at den tilsvarer den perorale
morfindosen.
3. Den tilsvarende fentanyldosen bestemmes ved hjelp av følgende
a) bruk tabell 2 for pasienter som har behov for opioidrotasjon (konverterings ratio fra oral morfin til
transdermalt fentanyl er 150:1)
b) bruk tabell 3 for pasienter som er stabilisert og tolerere opioid behandling (konverterings ratio fra oral
morfin til transdermalt fentanyl er 100:1)
Tabell 1: Ekvianalgetisk effekt av legemidler
Alle i.m. og perorale doseringer angitt i tabellen er lik i analgetisk effekt med 10 mg morfin administrert
intramuskulært.
Aktiv substans
Morfin
Hydromorfon
Metadon
Oksydon
Levorfanol
Oksymorfon
Diamorfin
Petidin
Kodein
Buprenorfin
Ketobemidon
Ekvianalgetisk dose (mg)
i.m.*
Peroral
10
30–40 (antatt gjentatt dosering)
1,5
7,5
10
20
15
30
2
4
1
10 (rektalt)
5
60
75
130
200
0,4
0,8 (sublingvalt)
10
20-30
* Basert på enkeltdosestudier hvor den i.m. dosen av hvert av de ovennevnte middel ble sammenlignet med
morfin for å bestemme relativ potens. Perorale doser er de som er anbefalt ved bytte fra parenteral til
peroral administrering.
Tabell 2: Anbefalt dose av fentanyl depotplaster basert på den perorale døgndose morfin
(for pasienter som har behov for opioidrotasjon)
Peroral
morfin
(mg/24 t)
Hos voksne
< 90
90–134
135–179
180–224
225–314
315–404
405–494
495–584
585–674
675–764
765–854
855–944
945–1034
1035–1124
Fentanyldose
depotplaster
(mikrog/t)
12,5
25
37,5
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
Tabell 3: Anbefalt dose av Fentanyl Sandoz depotplaster basert på den perorale døgndose morfin
(for pasienter som er stabilisert og som tåler opioid behandling godt)
Peroral
morfin
(mg/24 t)
< 60
Fentanyldose
depotplaster
(mikrog/t)
12,5
60–89
90–119
120–149
150–209
210–269
270–329
330–389
390–449
450–509
510–569
570–629
630–689
690–749
25
37,5
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
Tidligere analgetikabehandling bør fases ut gradvis fra tidspunktet for første plasterapplikasjon til
analgetisk effekt av Fentanyl Sandoz depotplaster er oppnådd.
Hos både pasienter som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere og opioidtolerante pasienter, skal
ikke første evaluering av maksimal analgetisk effekt av Fentanyl Sandoz depotplaster utføres før
plasteret har sittet på i 24 timer, siden serumkonsentrasjonen av fentanyl øker gradvis de første 24
timene etter påsetting.
Ved å kombinere flere ulike depotplastre kan det oppnås en frisetting av fentanyl på mer enn 100
mikrog/time
Dosetitrering og vedlikeholdsbehandling
Fentanyl Sandoz depotplaster bør skiftes ut hver 72. time. Dosen titreres individuelt inntil den
analgetiske effekten er oppnådd. Hos pasienter som merker en markant nedgang i smertelindring i
perioden på 48–72 timer etter at plasteret er satt på, kan det være nødvendig å skifte Fentanyl Sandoz
depotplaster etter 48 timer. Dosen på 12,5 mikrog/time er passende for dosetitrering i nedre del av
doseringsområdet. Dersom smertelindringen er utilstrekkelig mot slutten av den første perioden, kan
dosen økes etter tre dager inntil ønsket effekt er oppnådd for hver pasient. Når dosejustering er
nødvendig, bør det normalt foretas med økninger på 12,5 mikrog/time eller 25 mikrog/time, men
behov for nødvendige supplerende analgetika (peroral morfin 90 mg/døgn ≈ Fentanyl depotplaster 25
mikrog/time) og pasientens smertestatus må tas i betraktning. Det kan benyttes flere enn ett Fentanyl
Sandoz depotplaster for å oppnå ønsket dose. Pasienter kan kreve periodevis supplering med doser med
kortvirkende analgetika for gjennombruddssmerter. Ytterligere eller alternative metoder for
smertelindring bør vurderes hvis fentanyldosen i depotplasteret overskrider 300 mikrog/time.
Endring eller seponering av behandlingen
Hvis det blir nødvendig å seponere behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster, skal
erstatningsbehandling med andre opioider skje gradvis og starte med en lav dose som sakte økes. Det
er fordi serumkonsentrasjonen av fentanyl faller gradvis etter at Fentanyl Sandoz depotplaster er
fjernet. Det tar 17 timer eller mer til serumkonsentrasjonen av fentanyl er redusert med 50 % (se pkt.
5.2). Generelt skal seponeringen av opioidanalgetika skje gradvis for å forhindre abstinenssymptomer.
Opioide abstinenssymptomer (se pkt. 4.8) kan oppstå hos noen pasienter etter bytte eller dosejustering.
For å unngå overestimering av den nye analgetikadosen og mulig overdosering, bør tabell 2 og 3 ikke brukes
ved bytte fra Fentanyl Sandoz depotplaster til andre behandlinger.
Eldre
Eldre pasienter bør observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig
reduseres (se pkt. 4.4 og 5.2).
Pediatrisk populasjon
Fentanyl Sandoz depotplaster må ikke brukes til barn under 2 år.
Barn og ungdom fra 16 år:
Følg dosering til voksne.
Barn fra 2 til 16 års alder:
Fentanyl Sandoz depotplaster skal kun brukes til opioidtolerante pediatriske pasienter (2–16 år) som
allerede behandles med minst 30 mg peroral morfinekvivalent per dag.
Det vises til Tabell 4 for bytte fra perorale eller parenterale opioider til Fentanyl Sandoz depotplaster
hos pediatriske pasienter.
Tabell 4: Anbefalt dose av fentanyl depotplaster basert på døgndoser av peroral morfin1
Peroral morfindose
(mg/døgn)
Frisetting fra fentanyl depotplaster
(mikrog/time)
For pediatriske pasienter2
30 – 44
12,5
45 – 134
25
1
I kliniske studier ble dette intervallet for døgndoser av peroral morfin benyttet som grunnlag for bytte til
fentanyl depotplastre
2
Bytte til doser av Fentanyl Sandoz depotplaster på over 25 mikrog/time utføres på samme måte hos voksne
og pediatriske pasienter
For barn som behandles med mer enn 90 mg peroral morfin per dag, finnes det i dag kun begrensede
data fra kliniske studier. I pediatriske studier ble den nødvendige fentanyldosen i depotplaster beregnet
konservativt: 30 mg til 44 mg peroral morfin per dag eller ekvivalent opioiddose ble erstattet med ett
fentanyl depotplaster på 12,5 mikrog/time. Man bør være oppmerksom på at dette overgangsskjemaet
for barn kun gjelder overgang fra peroral morfin (eller ekvivalent opioid) til Fentanyl Sandoz
depotplaster. Overgangsskjemaet skal ikke brukes ved overgang fra Fentanyl Sandoz depotplaster til
andre opioider, siden overdosering da kan forekomme.
Den første dosen Fentanyl Sandoz depotplaster vil ikke ha optimal analgetisk effekt de første 24
timene. De første 12 timene etter overgang til Fentanyl Sandoz depotplaster bør pasientene derfor
fortsatt behandles med det analgetikum de brukte før i samme dose. De neste 12 timene bør dette
analgetikum gis basert på kliniske behov.
Siden maksimale fentanylkonsentrasjoner oppnås etter 12 til 24 timer, anbefales det at pediatriske
pasienter overvåkes med henblikk på bivirkninger, f.eks. hypoventilasjon, i minst 48 timer etter at
behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster ble påbegynt eller etter opptitrering av dosen (se også
pkt. 4.4).
Dosetitrering og vedlikehold
Dersom den smertestillende effekten av Fentanyl Sandoz depotplaster er utilstrekkelig, bør det gis
supplerende behandling med morfin eller et annet kortvirkende opioid. Med utgangspunkt i ytterligere
behov for smertelindring og hvor sterke smerter barnet har, kan det avgjøres at dosen med
transdermalt fentanyl skal økes. Dosejusteringer bør foretas med økninger i plasterstyrken på 12,5
mikrog/time.
Nedsatt lever- eller nyrefunksjon
Pasienter med nedsatt lever- eller nyrefunksjon bør overvåkes nøye med hensyn til tegn på
fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4).
Febrile pasienter
Pasienter med feber bør følges med tanke på opioide bivirkninger, og dosen av fentanyl depotplaster skal om
nødvendig justeres (se pkt. 4.4).
Administrasjonsmåte
Til transdermal bruk.
Fentanyl Sandoz depotplaster skal brukes så fort pakningen er åpnet. Ta bort beskyttelsesfilmen og
fest plasteret på kroppens øvre del (bryst, rygg, overarm). Hos små barn er det best å sette
depotplasteret øverst på ryggen, slik at det er mindre sannsynlig at barnet fjerner depotplasteret. Det
bør velges et hårløst område. Dersom det ikke er mulig, bør håret på applikasjonsstedet klippes (ikke
barberes) før applisering av depotplaster.
Før man setter på plasteret må huden rengjøres med rent vann. Såper, oljer, lotions, alkohol eller andre
midler som kan irritere eller endre hudens egenskaper, skal ikke brukes. Huden skal være helt tørr før
plasteret appliseres. Depotplasteret blir deretter applisert ved bruk av et lett trykk med håndflaten i ca.
30 sekunder. Huden der plasteret settes må ikke ha småsår (f.eks forårsaket av stråling eller barbering)
eller hudirritasjoner.
Ettersom plasteret er beskyttet utvendig med en vanntett folie, kan det også brukes under dusjing.
Dersom progressive doseøkninger gjøres kan man komme i en situasjon der en ytterligere økning ikke
er mulig fordi det ikke finnes tilstrekkelig hudoverflate.
Administreringslengde
Plasteret skal byttes etter 72 timer. Dersom et tidligere bytte kan være nødvendig i noen enkeltstående
tilfeller, må ikke bytte skje før 48 timer er passert, hvis ikke vil en økning av gjennomsnittlig
fentanylkonsentrasjon oppstå. En ny hudoverflate må velges for hver nye applikasjon. En periode på 7
dager må passeres før et nytt plaster kan festes på samme hudoverflate. Den smertestillende effekten
kan henge igjen en stund etter at depotplasteret er fjernet.
Rester som sitter igjen på huden etter at man har fjernet plasteret, kan vaskes av med såpe og rikelig
med vann. Det må aldri brukes sprit eller løsemidler, da disse kan trenge gjennom huden på grunn av
plasterets effekt.
4.3
-
Kontraindikasjoner
Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1.
Akutt eller postoperativ smerte, da det ikke er mulighet for dosetitrering ved korttidsbehandling og
fordi det kan føre til alvorlig og livstruende hypoventilering
Alvorlig svekket funksjon av sentralnervesystemet
Alvorlig respirasjonsdepresjon
4.4
Advarsler og forsiktighetsregler
Pasienter som har opplevd alvorlige bivirkninger skal overvåkes i minst 24 timer etter at
Fentanyl Sandoz depotplaster er fjernet eller lenger dersom kliniske symptomer tilsier dette,
siden serumkonsentrasjon av fentanyl synker gradvis er redusert e med ca. 50 % 17 (13-22)
timer senere.
Fentanyl Sandoz depotplaster skal alltid oppbevares utilgjengelig for barn før og etter bruk.
Depotplasteret må ikke deles fordi det ikke foreligger tilgjengelige data om kvalitet, effekt og
sikkerhet for oppdelte plastre. Et plaster som er delt, klippet eller skadet på noe vis, må ikke brukes.
Det er ikke mulig å sikre trygt bytte mellom forskjellige utførelser av fentanyl depotplastre hos alle
pasienter. Det er derfor viktig at pasientene ikke bytter fra en type fentanyl depotplaster til en annen
type uten spesifikk rådgivning fra behandlende helsepersonell.
Gjennombruddssmerter
Studier har vist at nesten alle pasienter, på tross av behandling med et fentanyl depotplaster, har behov
for supplerende behandling med potent hurtigvirkende analgetika for å stanse gjennombruddsmerter.
Respirasjonsdepresjon
Som med alle potente opioider, kan betydelig respirasjonsdepresjon forekomme hos noen pasienter
etter behandling med fentanyl depotplastre og pasientene må observeres med tanke på denne effekten.
Respirasjonsdepresjon kan vedvare etter at depotplasteret er fjernet. Forekomsten av
respirasjonsdepresjon øker med økende fentanyldose (se også pkt. 9). CNS-aktive substanser kan øke
respirasjonsdepresjonen (se pkt. 4.5).
Opioidnaive og ikke-opioid-tolerante tilstander
Svært sjeldne tilfeller av signifikant respirasjonsdepresjon og/eller død har forekommet når fentanyl
depotplaster har blitt brukt som initiell opioidbehandling hos opioidnaive pasienter. Alvorlig eller
livstruende hypoventilering kan forekomme også ved bruk av laveste dose fentanyl depotplaster som
initiell opioidbehandling hos opioidnaive pasienter. Det anbefales at fentanyl depotplaster brukes hos
pasienter som har vist opioidtoleranse (se pkt. 4.2).
Kronisk lungesykdom
Fentanyl kan ha alvorligere bivirkninger hos pasienter med kronisk, obstruktiv lungesykdom eller
andre lungesykdommer. Hos disse pasientene kan opioider redusere respirasjonsraten og øke
luftveismotstanden.
Legemiddelavhengighet og risiko for misbruk
Toleranse, fysisk avhengighet og psykologisk avhengighet kan utvikles ved gjentatt bruk av opioider.
Iatrogen avhengighet etter opioid administrering forekommer sjeldent. Fentanyl kan misbrukes på
lignende måte som andre opioidagonister. Misbruk eller tilsiktet feilbruk av fentanyl depotplaster kan
føre til overdose og/eller dødsfall.
Pasienter med stoffavhengighet/alkoholmisbruk i anamnesen har høyere risiko for å utvikle
avhengighet og misbruk ved opioidbehandling. Pasienter med økt risiko for opioidmisbruk kan likevel
få hensiktsmessig behandling med opioidpreparater med modifisert frigjøring. Disse pasientene må
imidlertid overvåkes med hensyn til tegn på feilbruk, misbruk eller avhengighet.
Økt intrakranielt trykk
Det bør utvises forsiktighet ved bruk av fentanyl depotplaster hos pasienter som er særlig utsatt for de
intrakranielle effekter av CO2-retensjon, eksempelvis hos pasienter der det er sett økt intrakranialt
trykk, nedsatt bevissthet eller koma. Fentanyl depotplaster må brukes med forsiktighet hos pasienter
med hjernesvulster.
Hjertesykdom
Fentanyl kan forårsake bradykardi. Fentanyl depotplaster må derfor administreres med forsiktighet til
pasienter med bradyarytmier.
Opioider kan forårsake hypotensjon, særlig hos pasienter som er akutt hypovolemiske.
Underliggende, symptomatisk hypotensjon og/eller hypovolemi skal behandles før behandling med
fentanyl depotplaster igangsettes.
Nedsatt leverfunksjon
Siden fentanyl metaboliseres til farmakologisk inaktive metabolitter i leveren, kan nedsatt
leverfunksjon forsinke eliminasjonen. Dersom pasienter med nedsatt leverfunksjon bruker fentanyl
Sandoz depotplaster, må de følges nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og hvis det er
nødvendig, må dosen av Fentanyl Sandoz depotplaster reduseres (se pkt. 5.2).
Nedsatt nyrefunksjon
Mindre enn 10 % av fentanyl utskilles uforandret i nyrene, og til forskjell fra morfin har fentanyl ingen
kjente aktive metabolitter som skilles ut gjennom nyrene. Hvis pasienter med nedsatt nyrefunksjon
bruker Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye for tegn på fentanyltoksisitet. Hvis
nødvendig bør dosen reduseres (se pkt. 5.2).
Feber/eksterne varmekilder
En farmakokinetisk modell tyder på at serumkonsentrasjonen av fentanyl kan øke med ca. en tredjedel
dersom hudtemperaturen øker til 40 °C. Pasienter med feber bør derfor overvåkes ekstra nøye med
hensyn til opioide bivirkninger, og om nødvendig bør dosen av fentanyl depotplaster justeres. Det er
risiko for temperaturavhengig økt fentanylfrigjøring fra systemet som kan føre til mulig overdose og
dødsfall. En klinisk farmakologisk studie med friske voksne har vist at ekstern varme utenpå fentanyl
depotplaster økte gjennomsnittlig AUC-verdi med 120 % og gjennomsnittlig Cmax med 61 %.
Alle pasienter bør rådes til å unngå å eksponere stedet hvor fentanyl depotplaster er plassert for direkte
eksterne varmekilder som varmeputer, varmeflasker, elektriske tepper, oppvarmede vannsenger,
varmelamper eller solariumslamper, intensiv soling, langvarige varme bad, badstuer og varme
boblebad.
Serotonergt syndrom
Det må utvises forsiktighet når fentanyl depotplastre blir administrert samtidig med legemidler som påvirker
serotonerge nevrotransmittersystemer. Utvikling av potensielt livstruende serotonergt syndrom kan forekomme
ved samtidig bruk av serotonerge virkestoffer som selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI-er) og
serotonerge noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI-er), og med virkestoffer som svekker metaboliseringen av
serotonin (deriblant monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere)). Dette kan forekomme ved bruk av anbefalt
dose.
Serotonergt syndrom kan omfatte endringer i mental status (f.eks. agitasjon, hallusinasjoner, koma), autonom
ustabilitet (f.eks. takykardi, ustabilt blodtrykk, hypotermi), nevromuskulære avvik (f.eks. hyperrefleksi,
koordineringsvansker, rigiditet) og/eller gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, oppkast, diaré).
Dersom serotonergt syndrom mistenkes, skal rask seponering av Fentanyl Sandoz depotplaster vurderes.
Interaksjoner med CYP3A4-hemmere
Samtidig bruk av transdermal fentanyl og cytokrom P450 (CYP)3A4-hemmere (f.eks. ritonavir, ketokonazol,
itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klaritromycin, erytromycin, nelfinavir, nefazodon,
verapamil, diltiazem og amiodaron) kan føre til økt plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke
eller forlenge både den terapeutiske effekten og bivirkninger av fentanyl og igjen medføre alvorlig
respirasjonsdepresjon. I denne situasjonen er det hensiktsmessig med spesifikk pasientpleie og observasjon.
Samtidig bruk av transdermalt administrert fentanyl og CYP3A4-hemmere er derfor ikke anbefalt med
mindre pasienten overvåkes nøye. Pasienter, spesielt de som får fentanyl depotplaster og CYP3A4-hemmere,
bør overvåkes for symptomer på respirasjonsdepresjon, og doseringsjusteringer bør gjøres ved påvisning av
respirasjonsdepresjon.
Utilsiktet eksponering ved plasterbytte
Utilsiktet overføring av et fentanyl depotplaster til huden til en annen person (spesielt et barn) som deler seng
eller er i nær fysisk kontakt med en som bærer plasteret, kan føre til en opioidoverdose hos den andre personen.
Pasientene skal informeres om å fjerne plasteret umiddelbart fra den andre personens hud, dersom utilsiktet
overføring skulle skje (se pkt. 4.9).
Bruk hos eldre
Data fra intravenøse studier med fentanyl tyder på at eldre pasienter kan ha nedsatt clearance og
forlenget halveringstid, og de kan være mer sensitive for virkestoffet enn yngre pasienter. Dersom
eldre pasienter får Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye med hensyn til tegn på
fentanyltoksisitet, og dosen kan om nødvendig reduseres (se pkt. 5.2).
Pediatrisk populasjon
Fentanyl depotplaster må ikke administreres til barn som ikke er blitt behandlet med opioider tidligere
(se pkt. 4.2). Risikoen for alvorlig eller livstruende hypoventilasjon er til stede uavhengig av
fentanyldosen i Fentanyl Sandoz depotplaster.
Det foreligger ingen studier om bruk av fentanyl depotplaster hos barn under 2 år. Fentanyl Sandoz
depotplaster skal bare administreres til opioid-tolerante barn som er 2 år og eldre (se pkt. 4.2).
Fentanyl Sandoz depotplaster må ikke brukes til barn som er under 2 år.
For å unngå at barn svelger plasteret ved et uhell, velg påsettingssted for Fentanyl Sandoz depotplaster
med omhu (se pkt. 4.2 og 6.6) og kontroller ofte at plasteret sitter godt fast.
Mage-tarm-kanalen
Opioider øker tonus og reduserer de fremdrivende kontraksjoner av glatt muskulatur i mage-tarm-kanalen. Den
resulterende forlengelse av den gastrointestinale transittiden kan være årsak til fentanyl sin konstiperende effekt.
Pasientene bør gis råd om hvordan de kan unngå konstipasjon, og profylaktisk bruk av laksativ bør vurderes. Det
må utvises ekstra forsiktighet ved bruk hos pasienter med kronisk konstipasjon. Dersom paralytisk ileus
foreligger eller mistenkes, skal behandlingen med Fentanyl Sandoz depotplaster seponeres.
Pasienter med myasthenia gravis
Ikke-epileptiske (myo)kloniske reaksjoner kan forekomme. Det bør utvises forsiktighet ved behandling
av pasienter med myasthenia gravis.
For instruksjoner vedrørende destruksjon, se pkt. 6.6.
4.5
Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon
Andre midler med depressiv virkning på sentralnervesystemet
Samtidig bruk av andre midler med depressiv virkning på sentralnervesystemet, inkludert opioider,
sedativa, anxiolytika, hypnotika, generelle anestetika, fenotiaziner, beroligende midler, antipsykotika,
skjelettmuskelrelakserende midler, sederende antihistaminer og alkoholholdige drikkevarer, kan
indusere additive depressive effekter, og hypoventilasjon, hypotensjon, uttalt sedasjon, koma eller
dødsfall kan forekomme. Samtidig bruk av noen av de ovennevnte legemidlene krever derfor ekstra
påpasselighet og nøye overvåking. Dosereduksjon av ett eller begge legemidler bør tas i betraktning.
CYP3A4-hemmere
Fentanyl er et virkestoff med høy clearance og blir raskt og omfattende metabolisert, hovedsakelig av
CYP3A4.
Samtidig bruk av transdermal fentanyl og CYP3A4-hemmere (cytokrom P450 3A4) kan føre til økt
plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke eller forlenge både terapeutiske virkninger og
bivirkninger og kan medføre alvorlig respirasjonsdepresjon. I slike situasjoner er ekstra påpasselighet
og nøye overvåking nødvendig. Samtidig bruk av CYP3A4-hemmere og transdermal fentanyl
anbefales ikke, såfremt ikke pasienten overvåkes nøye (se pkt. 4.4).
CYP3A4-induktorer
Samtidig bruk av CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan føre til
redusert plasmakonsentrasjon av fentanyl og redusert terapeutisk effekt. Dette kan nødvendiggjøre justering av
dosen av transdermalt fentanyl. Etter seponering av behandlingen med en CYP3A4-induktor, minsker
virkningene av induktoren gradvis. Det kan føre til økt plasmakonsentrasjon av fentanyl, noe som kan forsterke
og forlenge både terapeutisk effekt og bivirkninger, samt forårsake alvorlig respirasjonsdepresjon. I en slik
situasjon kan det være påkrevet med nøye overvåking og dosejustering.
Monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere)
Fentanyl depotplaster anbefales ikke for pasienter som har behov for samtidig administrering av en
MAOI. Alvorlige og uforutsigbare interaksjoner med MAOIs, som omfatter potensering av
opiateffekter eller potensering av serotonerge effekter, er rapportert. Fentanyl Sandoz depotplaster bør
derfor ikke brukes de første 14 dager etter avsluttet behandling med MAOIs.
Serotonerge legemidler
Samtidig administrering av transdermalt fentanyl og et serotonergt middel, f.eks. en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) eller en serotonin/noradrenalin-reopptakshemmer (SNRI) eller en monoaminoksidasehemmer (MAO-hemmer), kan øke risikoen for serotonergt syndrom, en potensielt livstruende tilstand.
Samtidig bruk av blandede agonister/antagonister
Samtidig bruk av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin anbefales ikke. Disse substansene har høy
affinitet for opioidreseptorer, men relativt lav reell aktivitet. De medfører derfor partiell antagonisering
av den analgetiske effekten av fentanyl og kan indusere abstinenssymptomer hos opioidavhengige
pasienter.
4.6 Fertilitet, graviditet og amming
Graviditet
Det finnes ikke tilstrekkelige data på bruk av fentanyl depotplaster hos gravide kvinner. Dyrestudier
har vist noe reproduksjonstoksisitet (se pkt. 5.3). Den potensielle risikoen for mennesker er ukjent.
Fentanyl passerer placenta Neonatalt abstinenssyndrom er rapportert hos nyfødte spedbarn av kvinner
som brukte fentanyl depotplaster kronisk under graviditeten. Fentanyl Sandoz depotplaster skal ikke
brukes under graviditet, såfremt det ikke er helt nødvendig.
Bruk av fentanyl depotplaster under fødsel anbefales ikke, siden det ikke bør brukes til behandling av
akutt eller postoperativ smerte (se pkt. 4.4). Siden fentanyl passerer placenta, kan bruk av Fentanyl
Sandoz depotplaster under fødsel føre til respirasjonsdepresjon hos nyfødte.
Amming
Fentanyl utskilles i morsmelk og kan forårsake sedasjon og respirasjonsdepresjon hos diende
spedbarn. Kvinner bør derfor ikke amme under behandling med Fentanyl Sandoz depotplaster og de
første 72 timer etter at plasteret er fjernet.
4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner
Fentanyl Sandoz depotplaster kan svekke den mentale og/eller fysiske evnen til å utføre potensielt
farlige oppgaver, som å kjøre eller betjene maskiner. Pasienter som er stabilisert på en spesifikk dose,
uten ytterligere innvirkning fra et annet legemiddel, vil ikke nødvendigvis være forhindret fra å kjøre bil
eller bruke maskiner. Forsiktighet må utvises særlig i begynnelsen av behandlingen, ved doseøkning samt
i forbindelse med andre legemidler, siden evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner kan være svekket.
4.8
Bivirkninger
Sikkerheten av fentanyl depotplastre, brukt til behandling av kroniske maligne eller ikke-maligne smerter ble
evaluert hos 1854 voksne og pediatriske pasienter som deltok i 11 kliniske forsøk (dobbelblindet
administrering av fentanyl depotplaster (placebo eller aktiv kontroll) og eller åpen administrering av fentanyl
depotplaster (ingen kontroll eller aktiv kontroll)). Disse pasientene fikk minst 1 dose fentanyl depotplaster,
og sikkerhetsdata ble oppnådd.
På bakgrunn av sammenslåtte sikkerhetsdata fra disse kliniske forsøkene, var de vanligst rapporterte
bivirkningene (insidens i %): kvalme (35,7 %), oppkast (23,2 %), forstoppelse (23,1 %), somnolens
(15,0 %), svimmelhet (13,1 %) og hodepine (11,8 %).
Den alvorligste bivirkningen av fentanyl er respirasjonsdepresjon.
Bivirkningene av fentanyl depotplastre rapportert fra disse kliniske forsøkene, inkludert de ovennevnte
bivirkninger, og etter markedsføring, er oppgitt nedenfor.
De oppgitte frekvenskategorier benyttes på følgende måte:
Svært vanlige:  1/10
Vanlige:  1/100 til < 1/10
Mindre vanlige:  1/1000 til < 1/100
Sjeldne:  1/10 000 til < 1/1000
Svært sjeldne: < 1/10 000
Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data )
Organklassesystem
Bivirkninger
Frekvenskategori
Svært vanlige Vanlige
Forstyrrelser i
immunsystemet
Overfølsomhet
Stoffskifte- og
ernæringsbetingede
sykdommer
Psykiatriske
lidelser
Anoreksi
Nevrologiske
sykdommer
Øyesykdommer
Svimmelhet,
somnolens,
hodepine
Mindre vanlige Sjeldne
Ikke kjent
Anafylaktisk
sjokk,
anafylaktisk
reaksjon,
anafylaktoid
reaksjon
Insomni,
Agitasjon,
depresjon,
desorientering,
angst,
euforisk
forvirringstilstand, stemningsleie
hallusinasjoner
Tremor,
Hypoestesi,
parestesi
kramper
(inkludert
kloniske kramper
og grand malkramper),
amnesi, nedsatt
bevissthetsnivå,
bevisstløshet
Tåkesyn
Miose
Sykdommer i øre
og labyrint
Vertigo
Hjertesykdommer
Karsykdommer
Palpitasjoner,
takykardi
Bradykardi,
cyanose
Hypertensjon
Hypotensjon
Arytmi
Organklassesystem
Bivirkninger
Frekvenskategori
Svært vanlige Vanlige
Sykdommer i
respirasjonsorganer, thorax
og mediastinum
Gastrointestinale Kvalme 1,
oppkast 1,
sykdommer
konstipasjon 1
Hud- og
underhudssykdommer
Sykdommer i
muskler,
bindevev og
skjelett
Sykdommer i
nyre og urinveier
Ikke kjent
Dyspné
Respirasjonsdepresjon,
lungesvikt
Apné,
Bradypné
hypoventilering
Diaré 1,
munntørrhet,
abdominal smerte,
smerte i øvre
abdomen,
dyspepsi
Hyperhidrose,
kløe 1,
utslett,
erytem
Ileus
Subileus
Muskelspasmer
Eksem,
allergisk
dermatitt,
hudforstyrrelser,
dermatitt,
kontaktdermatitt
Muskelrykninger
Urinretensjon
Lidelser i
kjønnsorganer og
brystsykdommer
Generelle lidelser
og reaksjoner på
administrasjonsstedet
Mindre vanlige Sjeldne
Fatigue,
perifert ødem,
asteni,
malaise,
kuldefølelse
Erektil
dysfunksjon,
seksuell
dysfunksjon
Reaksjon på
Dermatitt på
applikasjonsapplikasjonsstedet,
stedet,
eksem på
influensaapplikasjonslignende
sykdom,
stedet
følelse av endret
kroppstemperatur,
overfølsomhet på
applikasjonsstedet,
abstinenssyndrom 2,
pyreksi
se “Pediatriske populasjon” nedenfor
se Beskrivelse av utvalgte bivirkninger nedenfor
1
2
Som med andre opioidanalgetika, kan toleranse og fysisk og psykisk avhengighet utvikles ved gjentatt
bruk av fentanyl depotplastre (se pkt. 4.4).
Opioide abstinenssymptomer (som kvalme, oppkast, diaré, angst og skjelving) kan forekomme hos
noen pasienter ved bytte fra deres tidligere opioidanalgetikum til fentanyl depotplaster eller dersom
behandlingen avsluttes brått (se pkt. 4.2).
Det er svært sjeldent rapportert om neonatalt abstinenssyndrom når mødrene har brukt fentanyl
depotplaster kronisk under graviditeten (se pkt. 4.6).
Pediatrisk populasjon
Bivirkningsprofilen hos barn og ungdommer behandlet med fentanyl depotplaster, var omtrent som
hos voksne. Det ble ikke oppdaget noen annen risiko for den pediatriske populasjonen enn hva som
var forventet ved bruk av opioider for smertelindring ved alvorlig sykdom, og det synes ikke å være
noen spesifikk risiko for barn forbundet med bruk av fentanyl depotplaster hos barn ned til 2 år,
dersom legemidlet brukes som angitt. Svært vanlige bivirkninger rapportert fra kliniske pediatriske
studier, var feber, hodepine, oppkast, kvalme, konstipasjon, diaré og kløe.
Melding av mistenkte bivirkninger
Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å
overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å
melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens
legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema
4.9
Overdosering
Symptomer
Manifestasjonen av fentanyloverdose er økt farmakologisk effekt av fentanyl, og den alvorligste
effekten er respirasjonsdepresjon.
Behandling
For å behandle respirasjonsdepresjon, må øyeblikkelige mottiltak omfatte fjerning av Fentanyl Sandoz
depotplaster og fysisk eller verbal stimulering av pasienten. Disse tiltakene kan etterfølges av
administrasjon av en spesifikk opioidantagonist som f.eks. nalokson.
Respirasjonsdepresjon etter overdosering kan forlenge virkningsvarigheten til opioidantagonisten.
Doseringsintervallet for i.v. doser av antagonisten bør velges med omhu på grunn av muligheten for
re-narkotisering etter at plasteret er fjernet. Gjentatt administrering eller kontinuerlig infusjon av
nalokson kan være nødvendig. Reversering av den narkotiske effekten kan utløse akutt smerte og
frigjøring av katekolaminer.
Dersom den kliniske situasjonen forverres, skal frie luftveier etableres og opprettholdes, om mulig ved
hjelp av orofaryngeal- eller endotrakealtube, oksygen skal gis og respirasjonen assisteres eller
kontrolleres, alt etter hva som er hensiktsmessig. Adekvat kroppstemperatur og væskeinntak skal
opprettholdes.
Dersom alvorlig eller vedvarende hypotensjon oppstår, bør hypovolemi tas i betraktning, og tilstanden
skal behandles med tilstrekkelig væsketilførsel parenteralt.
5.
FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER
5.1
Farmakodynamiske egenskaper
Farmakoterapeutisk gruppe: analgetika, opioider, fenylpiperidinderivat, ATC-kode: N02AB03
Fentanyl er et opioidanalgetikum med affinitet hovedsakelig til µ-opioid-reseptorene. De primære
farmakologiske effektene er smertelindring og sedasjon. Hos pasienter som ikke tidligere er behandlet
med opioider oppnås en minimal analgetisk effekt ved serumkonsentrasjoner av fentanyl på 0,3–1,5
ng/ml. Forekomsten av bivirkninger øker når serumkonsentrasjonen overstiger 2 ng/ml.
Konsentrasjonen som forårsaker bivirkninger øker ved varigheten av eksponeringen. Tendensen til
utvikling av toleranse varierer betydelig fra person til person.
Pediatrisk populasjon
Sikkerheten av transdermal fentanyl ble evaluert i tre åpne studier med 293 pediatriske pasienter (fra
2–18 år) med kronisk smerte, 66 av barna var i alderen 2–6 år. I disse studiene ble en daglig dose på
30 mg til 44 mg peroral morfin erstattet av ett fentanyl depotplaster på 12,5 mikrog/time. Startdosen
på 25 mikrog/time og høyere ble brukt av 181 pasienter som før hadde blitt behandlet med daglige
doser med opioid på minst 45 mg per dose peroral morfin.
5.2
Farmakokinetiske egenskaper
Etter administrasjon av Fentanyl Sandoz depotplaster absorberes fentanyl kontinuerlig gjennom huden
over en periode på 72 timer. På grunn av polymermatrikset og diffusjonen av fentanyl gjennom
hudlagene holder frigivelseshastigheten seg relativt konstant.
Absorpsjon
Etter første applikasjon av fentanyl depotplaster øker serumkonsentrasjonen av fentanyl gradvis. Den
jevnes vanligvis ut mellom 12. og 24. time, og holder seg relativt konstant i resten av 72-timersperioden. Oppnådd serumkonsentrasjon av fentanyl er avhengig av størrelsen på fentanyl
depotplasteret. Med den andre 72-timers påsettingen nås for alle praktiske formål en “steady state”
serumkonsentrasjon som opprettholdes ved gjentatt applikasjon av depotplaster av samme størrelse.
Distribusjon
Plasmaproteinbindingen for fentanyl er 84 %.
Biotransformasjon
Fentanyl metaboliseres primært i leveren via CYP3A4. Hovedmetabolitten, norfentanyl, er inaktiv.
Eliminasjon
Når behandlingen med fentanyl depotplaster seponeres, avtar serumkonsentrasjonen av fentanyl
gradvis og reduseres ca. 50 % i løpet av 13–22 timer hos voksne og 22–25 timer hos barn. Fortsatt
absorpsjon av fentanyl fra huden er årsaken til at stoffet forblir lenger i kroppen enn etter en intravenøs
infusjon.
Ca. 75 % av fentanyl utskilles i urinen, hovedsakelig som metabolitter, med mindre enn 10 % som
uforandret legemiddel. Ca. 9 % av dosen gjenfinnes i feces, hovedsakelig som metabolitter.
Farmakokinetikk i spesielle populasjoner
Eldre
Data fra studier av intravenøs administrering av fentanyl, tyder på at eldre pasienter kan ha redusert
clearance, forlenget halveringstid og at de kan være mer sensitive overfor virkestoffet enn yngre pasienter. I
en studie hvor det ble benyttet et fentanyl depotplaster, var ikke farmakokinetikken hos friske eldre personer
signifikant forskjellig fra farmakokinetikken hos friske unge personer, men maksimal serumkonsentrasjon
tenderte til å være lavere og gjennomsnittsverdier for halveringstid ble forlenget til omtrent 34 timer. Eldre
pasienter bør observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen må om nødvendig
reduseres (se pkt. 4.2).
Pediatrisk populasjon
Når kroppsvekt er tatt i betraktning, ser clearance (l/time/kg) hos pediatriske pasienter ut til å være 82
% høyere hos barn i alderen 2 til 5 år og 25 % høyere hos barn i alderen 6 til 10 år sammenlignet med
barn i alderen 11 til 16 år, som vanligvis har samme clearance som voksne. Disse funnene ble tatt i
betraktning da doseanbefalingene for barn ble bestemt.
Nedsatt leverfunksjon
I en studie med pasienter med levercirrhose, ble farmakokinetikken ved en enkelt applisering av
50 mikrog/time vurdert. Selv om tmax og t1/2 ikke ble endret, så økte gjennomsnittlig Cmax i plasma og AUCverdiene med henholdsvis ca. 35 % og 73 % hos disse pasientene. Pasienter med nedsatt leverfunksjon bør
observeres nøye med hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen av Fentanyl Sandoz depotplaster skal om
nødvendig reduseres (se pkt. 4.4).
Nedsatt nyrefunksjon
Data fra en studie hvor fentanyl ble administrert intravenøst til pasienter som gjennomgikk
nyretransplantasjon, tyder på at clearance av fentanyl kan være redusert i denne pasientgruppen. Dersom
pasienter med nedsatt nyrefunksjon bruker Fentanyl Sandoz depotplaster, bør de observeres nøye med
hensyn til tegn på fentanyltoksisitet, og dosen skal om nødvendig reduseres (se pkt. 4.4).
5.3
Prekliniske sikkerhetsdata
Prekliniske data viser ingen spesiell risiko for mennesker basert på konvensjonelle studier av
sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering og gentoksisitet
I en rottestudie påvirket ikke fentanyl hanners fertilitet. Studier med hunnrotter viste redusert fertilitet
og økt embryodødelighet. Nylig utførte studier viste at virkningene på embryoet skyldtes maternal
toksisitet og ikke direkte effekter av substansen på embryoet under utvikling. Det var ingen
indikasjoner på teratogene virkninger i studier med to arter. I en studie av pre- og postnatal utvikling
ble overlevelsesraten for avkom signifikant redusert ved doser som ga lett redusert maternal vekt.
Denne effekten kan skyldes enten endret omsorg fra moren eller en direkte effekt av fentanyl på
ungene. Virkninger på somatisk utvikling og atferd hos avkom ble ikke observert.
I en karsinogenitetsstudie av to års varighet ble fentanyl ikke forbundet med økt insidens av svulster ved
subkutane doser på opptil 33 mikrogram/kg/dag til hannrotter eller 100 mikrogram/kg/dag til hunnrotter. På
grunn av den maksimale tolererte plasmakonsentrasjon hos rotter, var den totale eksponering (AUC0-24 t) som
ble oppnådd i denne studien, < 40 % av den sannsynlige kliniske eksponering man vil oppnå ved bruk av
fentanyl depotplaster i en dosestyrke på 100 mikrog/time.
6.
FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER
6.1
Fortegnelse over hjelpestoffer
Beskyttelseslag:
Polyetylentereftalat, silikonbehandlet
Selvklebende matrikssjikt:
Kolofoniumharpiks (hydrogenert)
akrylatvinylacetetkopolymer
Bakfilm:
Polyetylentereftalat folie
Blekk til trykk
6.2
Uforlikeligheter
Ikke relevant.
6.3
Holdbarhet
2 år
6.4
Oppbevaringsbetingelser
Oppbevares i originalpakningen.
6.5 Emballasje (type og innhold)
Depotplastrene er pakket individuelt i barnesikre poser av PETP/Al/PE.
Pakningene inneholder 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 14 og 20 depotplastre.
Sykehuspakninger med 5 depotplastre.
Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.
6.6
Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering
Se pkt. 4.2 for instruksjoner om applisering av plasteret.
Signifikante mengder fentanyl sitter igjen i depotplastrene også etter bruk. Brukte depotplastre brettes
sammen slik at limsidene festes til hverandre og kastes på forsvarlig måte. Ubrukte depotplastre bør
leveres inn på apotek.
Vask hendene kun med vann etter påsetting eller fjerning av plasteret.
7.
INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN
Sandoz A/S,
Edvard Thomsens Vej 14
2300 København S
Danmark
8.
MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)
Fentanyl Sandoz 12 mikrog/time:
Fentanyl Sandoz 25 mikrog/time:
Fentanyl Sandoz 50 mikrog/time:
Fentanyl Sandoz 75 mikrog/time:
Fentanyl Sandoz 100 mikrog/time:
9.
07-5004
07-5005
07-5007
07-5008
07-5009
DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE
Dato for første markedsføringstillatelse:
Dato for siste fornyelse:
10.
OPPDATERINGSDATO
02.06.2015
30.06.2009
04.08.2013