Nyhetsavis nr 3 2015 - Oslo universitetssykehus

TEST 099
NYHETSAVIS NR. 3/2015
Desember 2015
INNHOLD:
Informasjon
 Analyse av metanefrin i plasma.
 Svar fra Hormonlaboratoriet i DIPS (OUS).
 Merking av rekvisisjon.
Klinikk
 Laboratorieprøver ved bruk av androgenanabole steroider
(AAS).
 Hormonlaboratoriet anbefaler å måle både anti-GAD og antiIA2 ved utredning av type 1 diabetes.
 TRAS – gråsoneverdi, interferens, metodeprinsipp og
holdbarhet.
Analysenytt
 Ny metode for bestemmelse av fritt kortisol i spytt fra 28/92015.
 Hormonlaboratoriet legger ned løselig transferrin reseptor
(LTFR) analysen.
Nyheter fra forskningen
Oppdatert oversikt over akkrediterte analyser foreligger på:
http://www.hormonlaboratoriet.no/maleusikkerhet
Hormonlaboratoriet
Klinikk for diagnostikk og intervensjon – MBK
Oslo universitetssykehus, Aker
1
INFORMASJON
Analyse av metanefrin i plasma.
Fra november 2014 og fram til november 2015 var analyse av metanefrin i plasma
beheftet med en stor usikkerhet. Dette har det blitt gitt informasjon om på
svarrapportene. Usikkerheten ble forårsaket av et antistoff som ikke fungerte
optimalt. Produsenten inkluderer nå renset antistoff i sine kit, og analysen fungerer
nå tilfredsstillende igjen.
Svar fra Hormonlaboratoriet i DIPS (OUS).
Fra 15 november er det mulig å se svar fra Hormonlaboratoriet i DIPS (OUS). Under
fanen «Lab ark» i DIPS er Labsted merket Aker. Under fanen «Rekvisisjoner» kan
man få frem Tjenesteyter under «vis kolonneliste» og huke av for Tjenesteyter.
Under Analysegrupper øverst i labarkene kan man velge Hormoner, da vises alle
resultater både fra Hormonlaboratoriet og fra andre tjenesteytere i OUS.
Merking av rekvisisjon.
Viktig at rekvisisjonene merkes med tidspunkt for prøvetaking, både dato og
klokkeslett. Dette for å kunne koble resultatene til korrekt referanseområde der det er
døgnvariasjon for analysene. På grunn av systemendringen kan vi nå kun ha ett
klokkeslett pr rekvisisjon. Vi ønsker derfor at rekvirentene sender en rekvisisjon pr
prøvetakingstidspunkt.
KLINIKK
Laboratorieprøver ved bruk av androgenanabole steroider (AAS).
Pasient 1
En mann som har brukt AAS i mange år tar prøver:
2
Testosteron 532 nmol/l (5,5 – 29)
Østradiol
0,26 nmol/l (0,06 – 0,14)
LH
< 0,6 IU/l
(1,8 - 12)
FSH
< 0,6 IU/l
(1,4 - 12)
SHBG
7 nmol/l
(8 – 60)
Dersom han ikke hadde innrømmet sitt misbruk hadde vi likevel ikke vært i tvil om
diagnosen da det måles suprafysiologiske konsentrasjoner av testosteron (18 x øvre
referansegrense) som fører til suppresjon av gonadotropiner (FSH og LH) og økt
aromatisering til østradiol med fare for utvikling av gynekomasti. Testosteron og
østradiol sirkulerer i blodet bundet til SHBG og det er de totale
hormonkonsentrasjonene som måles, mens det er de frie fraksjonene som antas å
være biologisk aktive. Høye konsentrasjoner av androgener fører til lav SHBG og
den antatt biologisk frie fraksjonen av testosteron og østradiol er da forholdsvis enda
høyere (Estimert fri testosteron indeks: (testosteron x 10) / SHBG = 760 som er 64 x
øvre referansegrense).
Pasient 2
Du får følgende prøvesvar på en mannlig pasient som har følt seg sliten i 2 mnd:
Testosteron 41,6 nmol/l (5,5 – 29)
Østradiol
0,21 nmol/l (0,06 – 0,14)
LH
9,0 IU/l
(1,8 - 12)
FSH
11,6 IU/l
(1,4 - 12)
Det er uoverensstemmelse mellom prøvesvarene da FSH og LH ligger i øvre del av
referanseområdet, mens både testosteron og østradiol er forhøyet. Tilførsel av
suprafysiologiske doser testosteron burde ført til lave konsentrasjoner av LH og FSH.
Du etter-rekvirerer SHBG:
SHBG
104 nmol/l (8 – 60).
Dette kan forklare at total testosteron og østradiol ligger over referanseområdet. Fri
testosteron indeks er normal: (testosteron x 10) / SHBG = 4 nmol/l som er normalt og
du konkluderer med normal gonadefunksjon. Du lurer på hvorfor pasienten har høy
SHBG og finner at hypertyreose er en mulig årsak. Dette bekreftes i ny blodprøve:
TSH
< 0,03 mIU/l (0,5-3,6)
FT4
59,3 pmol/l (8-21).
Pasient 3
Din mannlige pasient er kroppsbygger. Han forteller at han har sluttet med AAS for 4
måneder siden. Han føler seg elendig, deprimert og har redusert libido. Han tror han
har testosteronmangel og ønsker testosterontilskudd. Prøvene viser:
Testosteron 1,2 nmol/l
(5,5 – 29)
Østradiol
< 0,04 nmol/l (0,6 – 0,14)
LH
< 0,6 IU/l
(1,8 - 12)
FSH
< 0,6 IU/l
(1,4 - 12)
SHBG
12 nmol/l
(8 – 60)
Prøvesvar som ved overordnet hypogonadisme. Han bruker ikke testosteron nå men
du kan ikke utelukke at han bruker syntetiske androgenanabole steroider som ikke
medmåles i testosteronanalysen, og som vil føre til supprimert LH og FSH. De fleste
av disse stoffene fører ikke til økt østradiol konsentrasjon da de ikke aromatiseres.
3
SHBG er ikke lav, men ligger lavt i referanseområdet. Det kan være sant at han har
sluttet med AAS, da det kan ta flere måneder før egenproduksjonen tar seg opp etter
langvarig AAS bruk.
Aktuelle prøver ved bruk av AAS er testosteron, østradiol, FSH, LH og SHBG, hvor
typiske funn er supprimert LH og FSH, lav SHBG og høy eller lav total testosteron
konsentrasjon (avhengig av type AAS pasienten bruker). Andre aktuelle
hormonprøver er TSH, IGF1 og hCG, da flere benytter thyreoideahormoner,
veksthormon, IGF1 og hCG i tillegg til AAS.
Det bør også måles Hb, total kolesterol, LDL kolesterol og HDL kolesterol,
leverenzymer, glukose, Na, K, Ca og kreatinin. Det er vanlig med høy Hb og meget
lav HDL kolesterol. Sjeldnere sees lever og nyresvikt (obs økt muskelmasse gir høy
kreatinin).
Androgenanabole steroider kan påvises i urinprøve, men det må avtales med
Hormonlaboratoriet ut fra en faglig begrunnelse.
Hormonlaboratoriet anbefaler å måle både anti-GAD og anti-IA2 ved
utredning av type 1 diabetes / LADA.
Det er sannsynlig at auto immune reaksjoner er en viktig årsak til ødeleggelsen av βcellene i pankreas og det medfølgende bortfall av insulinsekresjonen ved type I
diabetes. Det er publisert en rekke arbeider som viser nytten av å bestemme ulike
sirkulerende øycelle auto antistoffer (ICA) for prediksjon av type I diabetes. Islet
Autoantibody Standardization Program (IASP) (tidligere kalt The Diabetes
Autoantibody Standardization Program (DASP)) har som mål å forbedre og
standardisere måling av ulike auto antistoffer assosiert med type 1 diabetes.
Med jevne mellomrom arrangeres det workshops i regi av IASP/DASP hvor det
sendes ut 150 prøver fra pasienter som nylig er blitt diagnostisert med type 1
diabetes og ikke diabetiske kontroller. Hormonlaboratoriet var også i år med og
analyserte de tilsendte prøvene for anti-GAD, anti-IA2, anti-IAA og anti-ZnT8. I
etterkant får man tilsendt en rapport som blant annet viser beregnet sensitivitet og
spesifisitet for de ulike analysene, samt en oversikt over gjennomsnittlig sensitivitet
og spesifisitet beregnet for ulike metodegrupper.
Våre resultater ble i år som følger (i %):
Sensitivitet og spesifisitet er her definert som analysens treffsikkerhet i forhold til å
skille kontroller fra pasienter med diagnostisert type 1 diabetes. Selv blant type 1
4
diabetikere er det uvanlig å uttrykke alle fire antistoffene, derfor vil det nødvendigvis
bli en del prøvesvar som blir registrert som falsk negative, noe som påvirker
sensitiviteten. Dvs. en test for et auto antistoff som er mer sjeldent uttrykt, vil høyst
sannsynlig komme ut med lavere sensitivitet enn en test for et mer vanlig uttrykt auto
antistoff, -og dette er noe av forklaringen på den lave sensitiviteten vi ser, spesielt for
IAA.
Vi ser at også sensitiviteten til anti-GAD analysen, som er den auto-antistoff analysen
vi mottar mest av ved Hormonlaboratoriet, er noe lav. Anti-IA2 analysen derimot har
veldig bra spesifisitet og bra sensitivitet. En prøve som testes for flere auto-antistoffer
regnes som positiv dersom den kommer ut med svar over cut-off på ett av
antistoffene. Hvis vi analyserer en prøve for anti-GAD og anti-IA2 og beregner
hvordan det å utføre begge disse analysene på samme prøve påvirker sensitivitet og
spesifisitet, finner vi at det gir betraktelig økt sensitivitet (85%), mens spesifisiteten vil
bli omtrent det samme som for anti-GAD analysen alene (88%). Vi undersøkte også
hvordan det å legge til ytterligere analyser (anti-IAA og anti-ZnT8) påvirket sensitivitet
og spesifisitet, men i dette tilfellet (IASP 2015) ga ikke det noen ekstra gevinst.
Konklusjon:
Basert på IASP 2015 resultatene, og fordelen med økt sensitivitet ved å måle
både anti-GAD og anti-AI2, anbefaler Hormonlaboratoriet først og fremst å
teste for disse to auto-antistoffene ved utredning av mistenkt type I diabetes /
LADA.
TRAS – gråsoneverdi, interferens, metodeprinsipp og holdbarhet.
Forhøyet konsentrasjon av TRAS (TSH-reseptor- antistoff) brukes som et diagnostisk
kriterium for diagnosen auto immun hypertyreose (Graves sykdom) og skiller mellom
Graves hypertyreose og hypertyreose av andre årsaker.
Ny gråsoneverdi
I 2011 skiftet Hormonlaboratoriet, OUS Aker metode for bestemmelse av TRAS fra
Brahms TRAS (luminometrisk metode) til Roche Anti-TSHR. Ved overgang til ny
metode viste sammenlignende analyser av prøver i gråsonen (definert som TRAS 14 IU/l) at det fantes enkelte falskt positive TRAS ved måling med begge metoder.
Fire års erfaring med Roche anti-TSHR metode og videre utprøving i gråsoneområde
bekreftet at det forekommer falskt positive TRAS prøvesvar ved begge metoder.
Hormonlaboratoriet har derfor besluttet å kommentere alle TRAS svar mellom
1,8-2,5 IU/l som gråsoneverdier.
Interferens ved bruk av analysemetode på Roche Diagnostics.
Enkelte pasienter har heterofile antistoffer som interferer med anti-TSHR metoden fra
Roche Diagnostics og dette kan føre til betydelig falskt forhøyet TRAS konsentrasjon.
Samtidig kan det forekomme interferens i TSH og fritt T4 målt med Roche metode.
Serum fra enkelte av disse pasientene har vært sendt til produsenten som har funnet
interfererende museantistoffer eller antistoffer mot streptavidin. Antistoffer mot
ruthenium og behandling med biotin (> 5 mg/dag) eller natriumheparin vil også kunne
gi falskt forhøyet TRAS. Både rekvirent og laboratorielege bør være
5
oppmerksom på at prøvesvarene alltid må sammenholdes med pasientens
symptomer og andre tyreoideafunksjonsprøver. Ved mistanke om falskt
forhøyet TRAS bør prøven re-analyseres med annen metode.
Roche metodeprinsipp (forenklet fremstilling):Konkurrerende binding mellom Rumerket TRAS
og TRAS fra pas
Laget av Louise J. Koren Dahll.
Metoden fra Roche er en immunologisk metode der streptavidin dekkede magnetiske
kuler fester seg til biotinmerket TSH reseptor. Ruthenium- merket TRAS og TRAS fra
pasienten konkurrerer om bindingssetene på TSH-reseptor. Etter vask tilsettes
tripropylamin (TPA) som avgir elektroner. Ruthenium eksiteres og avgir fotoner, jo
svakere signal, jo mer TRAS er det i pasientprøven.
Analytisk variasjon er 20 % ved TRAS konsentrasjon (0,9 IU/L) og 10% ved 3,8 IU/l.
Holdbarhet
For å undersøke holdbarheten av TRAS konsentrasjonen i prøvene ved henstand ble
det utført en holdbarhetsstudie. Prøve fra tre pasienter med henholdsvis lav, middels
og høy TRAS konsentrasjon ble brukt for å undersøke holdbarheten av TRAS i
avpipettert serum og i gelglass ved forsendelse i romtemperatur. TRAS er holdbart i
7 dager ved romtemperatur, både i avpipettert serum og i gelglass.
6
ANALYSENYTT
Ny metode for bestemmelse av fritt kortisol i spytt fra 28/9-2015.
Roche har innført en generasjon II for analyse av kortisol. Til forskjell fra generasjon I
som brukte polyklonalt antistoff bruker generasjon II monoklonalt antistoff.
Overgang til monoklonalt antistoff innebærer at metoden har blitt mer spesifikk
og vi måler dermed betydelig lavere konsentrasjon. Endringen er såpass stor
at vi har blitt nødt til å endre referansegrense for morgenprøve og cut-off for
mistenkt Cushing syndrom.
Total assay variasjon:
CV% < 5 for konsentrasjoner > 9 nmol/l
Funksjonell sensitivitet:
3,0 nmol/l
Antiserum kryssreaksjon (i %):
a) Substans tilsatt i en konsentrasjon på 10 ug/ml:
- 11-deoksykortikosteron
0,64
- 11-deoksykortisol
4,9
- 17-α-hydroksyprogesteron
0,08
- Kortikosteron
2,48
- Kortison
6,58
- Deksametason
ikke målbar
- Fludrokortison
0,2
- Prednison
2,23
- Progesteron
0,035
b) Substans tilsatt i en konsentrasjon på 1 ug/ml:
- 21-deoksykortisol
2,4
c) Substans tilsatt i en konsentrasjon på 0,1 ug/ml:
- Prednisolon
7,98
- 6-α-metylprednisolon
12,0
Referanseområde:
Morgenprøve: Kl. 06-09: <21,6 nmol/L
Kveldsprøve: Kl. 21-23: < 6 nmol/L eller < 50% av morgenverdi.
Cut-off for mistenkt Cushing syndrom er nå det samme som referansegrensen for
kveldsprøve (>6 nmol/L).
Hormonlaboratoriet legger ned løselig transferrin reseptor (LTFR)
analysen.
Hormonlaboratoriet har besluttet å legge ned analysen for LTFR, så den vil kun
fortsette så lenge vi har reagenser igjen, stipulert til ca rundt jul. Analysen utføres ved
7
OUS, Klinikk for diagnostikk og intervensjon, avdeling for medisinsk biokjemi,
Rikshospitalet.
Nyheter fra forskningen
Publikasjoner siden sist

Tapia G, Bøås H, de Muinck EJ, Cinek O, Stene LC, Torjesen PA, Rasmussen T,
Rønningen KS (2015). Saffold Virus, a Human Cardiovirus, and Risk of Persistent Islet
Autoantibodies in the Longitudinal Birth Cohort Study MIDIA. PLoS One.
28;10(8):e0136849.

Sørgjerd EP, Thorsby PM, Torjesen PA, Skorpen F, Kvaløy K, Grill V (2015). Presence
of anti-GAD in a non-diabetic population of adults; time dynamics and clinical influence:
results from the HUNT study. BMJ Open Diabetes Res Care. 25;3(1):e000076.

Rizvi SM, Veierød MB, Thorsby PM, Helsing P (2015). Vitamin D in Norwegian renal
transplant recipients: A longitudinal study with repeated measurements in winter and
summer. Eur J Dermatol. 25(3):234-9.

Jørgenrud B, Jalanko M, Heliö T, Jääskeläinen P, Laine M, Hilvo M, Nieminen MS,
Laakso M, Hyötyläinen T, Orešič M, Kuusisto J (2015). The Metabolome in Finnish
Carriers of the MYBPC3-Q1061X Mutation for Hypertrophic Cardiomyopathy. PLoS One.
12;10(8):e0134184.

Jørgenrud B, Jäntti S, Mattila I, Pöhö P, Rønningen KS, Yki-Järvinen H, Orešič M,
Hyötyläinen T (2015). The influence of sample collection methodology and sample
preprocessing on the blood metabolic profile. Bioanalysis. 7(8):991-1006.

Martin Heier, Hanna Dis Margeirsdottir, Mario Gaarder, Knut Haakon Stensæth,
Cathrine Brunborg, Peter Abusdal Torjesen, Ingebjørg Seljeflot, Kristian Folkvord
Hanssen and Knut Dahl‑Jorgensen (2015). Soluble RAGE and atherosclerosis in youth
with type 1 diabetes: a 5‑year follow‑up study. Cardiovasc Diabetol. 14:126.

Mari Nerhus, Akiah Ottesen Berg, Sandra Rinne Dahl, Kristin Holvik, Erlend Strand
Gardsjord, Melissa Authen Weibell, Thomas Doug Bjella, Ole A. Andreassen, Ingrid
Melle (2015). Vitamin D statusin psychotic disorderpatients and healthy controls – The
influence of ethnic background. Psychiatry Res 230:616.
Postadresse: Hormonlaboratoriet, Oslo universitetssykehus HF, Postboks 4959
Nydalen, 0424 Oslo.
Gateadresse: Bygg 23, Aker sykehus, Trondheimsveien 235
Telefon: 22 89 47 08, Telefaks: 22 15 87 96
E-post: [email protected] Internett: http://www.hormonlaboratoriet.no
Klinikk for diagnostikk og intervensjon – MBK
Oslo universitetssykehus, Aker
8