Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, somatisk klinikk

Vår dato
23.06.2015
Dykkar dato
Vår referanse
2015/1341
Dykkar referanse
2015/311
Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta
til kommunen
Adressa til verksemda:
Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord
Tidsrom for tilsynet:
27.- 28. mai 2015
Kontaktperson i verksemda:
Reidun Rasmussen Mjør, klinikkdirektør
Samandrag
Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord 27.-28.
mai 2015. Vi undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring sikrar forsvarleg utskriving av
pasientar som blir skrivne ut til eigen heim og treng helsehjelp etter utskriving.
Rapporten omtaler funn ved tilsynet.
Vurderinga av sjukehuset si styring av samhandling med kommunane om utskriving av pasientar til
eigen heim går fram av rapporten kapittel 6.
Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.
Tilsynet er avslutta.
Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Signe Marit Stephanides
revisor
Rapporten er elektronisk godkjent og har difor inga underskrift
Statens hus
Kaigaten 9, 5020 Bergen
Telefon: 55 57 20 00
Telefaks: 55 57 20 09
Postboks 7310, 5020 Bergen
Telefaks:
Org.nr: 974760665
E-post:
[email protected]
Internett:
www.fylkesmannen.no/hordaland
Innhald
Samandrag.................................................................................................................. 1
1.
Innleiing............................................................................................................... 3
2.
Omtale av verksemda ........................................................................................... 3
3.
Gjennomføring..................................................................................................... 4
4.
Kva tilsynet omfatta ............................................................................................. 4
5.
Funn .................................................................................................................... 5
6.
Vurdering av styringssystemet.............................................................................. 6
7.
Regelverk............................................................................................................. 6
8.
Dokumentunderlag .............................................................................................. 6
9.
Deltakarar ved tilsynet ......................................................................................... 8
2
1. Innleiing
Tilsynet med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen omfattar
tilsyn med Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord 27.-28. mai, Bømlo kommune 27.-28. april og
Stord kommune 5.-6. mai 2015.
Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med sengepost for generell medisin og hjarte/lunge og kirurgisk
sengepost, somatisk klinikk Stord.
Tilsynet er ein del av den planlagte tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året
Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om
statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.
Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom
internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:



kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei
tema tilsynet omfattar
tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd
Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument,
ved intervju og andre undersøkingar.
Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det
arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.
2. Omtale av verksemda
Styringslina frå adm. direktør i helseføretaket går til klinikkdirektør og vidare til seksjonsleiar for kvar
av dei fem seksjonane i somatisk klinikk Stord. Funksjonsleiar har ansvaret for at pleiepersonell på
sengepost får opplæring og at dei kjenner og følgjer vedtekne rutinar og prosedyrar.
Ved tilsynet la leiinga fram oppsummering med definerte forbetringsområde innan dei tema som dette
tilsynet omfattar.
Samhandlingsstrukturen i Helse Fonna HF og kommunane i regionen har følgjande samhandlingsfora
 toppleiarforum som er arena for dialog og forankring av felles strategiske vedtak og
prosessar
 samhandlingsutvalet
 områdemøte knytt til sjukehusa i Haugesund, Stord og Odda
 dialogmøte
Det er inngått ein overordna samarbeidsavtale og 11 tenesteavtalar, samt særavtalar mellom Helse
Fonna HF og kommunane i regionen. Samhandlingsutvalet reviderer avtalane.
Tenesteavtale 3 og 5 gjeld både somatikk, psykisk helsevern og rus (betalingsplikta gjeld somatikk).
Tenesteavtale 5 mellom kommunane Bømlo og Stord og Helse Fonna HF om ansvars- og
oppgåvefordeling ved opphald i, og utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta blei sist revidert i
2014.
I staden for ny revisjon av tenesteavtalane i 2015 blir det utarbeidd eigen tiltaksplan for vidare arbeid
med å gjere gjeldande tenesteavtalar betre kjende og følgde.
3
Meldingar om innlagt pasient m.v., blir sendt elektronisk mellom somatisk klinikk Stord og
kommunane.
3. Gjennomføring
Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:
Melding om tilsyn blei sendt 26. januar 2015
Formøte: 13. februar 2015.
Opningsmøte: 27. mai 2015.
Intervju: 18 personar blei intervjua.
Stikkprøver:
 pasientjournalar til 34 pasientar som var utskrivne frå somatisk klinikk Stord i perioden 1.
november 2014-10. februar 2015 og trong heimesjukepleie etter sjukehusopphaldet. Vi har
gjennomgått journalane frå sjukehuset og heimesjukepleia.
 pasientjournalane til dei 10 sist utskrivne pasientane frå somatisk klinikk Stord til Stord kommune
per 5. mai 2015, meldingsutvekslinga, klargjering for mottak og oppfølging frå heimesjukepleia
 pasientjournalane til dei 30 sist utskrivne pasientane frå somatisk klinikk Stord per 27. mai 2015,
epikrise og meldingsutvekslinga med kommunane for dei pasientane som trong kommunale
helsetenester etter utskriving.
Sluttmøte: 28. mai 2015
Oversikt over dokument som er mottekne frå Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord og dokument
som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.
Spørjeundersøkingar:
Invitasjon til å delta i spørjeundersøking blei sendt i brev av 26. og 27. februar 2015 til 61 pasientar
som var utskrivne til kommunane Bømlo og Stord, i tidsrommet 1. november – 10. februar 2015.
spørjeundersøkinga.
I brev av 26. og 27. februar 2015 blei fastlegane til pasientane som er omtalt over, inviterte til å delta i
spørjeundersøking.
4. Kva tilsynet omfatta
Vi undersøkte om Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord ved systematisk styring sikrar forsvarleg
utskriving av pasientar som blir skrivne ut til eigen bustad og treng helsehjelp etter utskriving.
Tilsynet omfatta:
 iverksetting og oppfølging av tenesteavtale om utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk
sektor
 varsel om innlagt pasient med venta behov for kommunale tenester etter utskriving innan 24 timar,
 varsel om endring av pasientens behov for hjelp eller utskrivingstidspunkt
 vurdering og dokumentasjon av at pasienten er utskrivingsklar
 varsel om utskrivingsklar pasient
 informasjon til og medverknad frå pasienten i samband med utskriving
 informasjon til pasienten om behandling, legemiddel og eventuell oppfølging/kontroll hos lege
 formidling av nødvendig og relevant informasjon om tilstanden til pasienten før og ved utskriving,
mellom anna opplysningar om legemiddelbehandling til fastlege og pleie- og omsorgstenesta i
kommunen.
4
Spørjeundersøking til pasientar utskrivne frå somatisk klinikk Stord klinikk til Bømlo kommune og
Stord kommune
Vi brukte eit enkelt spørjeskjema med svaralternativa ja/nei/veit ikkje og felt for kommentarar.
Vi spurde pasientane om
 dei hadde fått informasjon om behandlinga på sjukehuset
 kva informasjon dei hadde fått frå kommunen om helsehjelp etter utskriving
 dei forsto informasjon som blei gitt på sjukehuset og i kommunen.
 om dei fekk tenestene i kommunen som avtalt
 om behovet for helsehjelp blei vurdert på nytt innan kort tid etter at dei var komne heim
 om kommunen tok omsyn til kva pasientane sjølve meinte dei trong hjelp til.
Tilsynet omfatta ikkje helsehjelpa til kvar enkelt pasient. Pårørande kunne svare på vegner av
pasienten.
Spørjeundersøking til fastlegar
Spørjeskjemaet til fastlegane var todelt, ein del om informasjon frå sjukehuset og ein del om
organisatoriske tilhøve med svaralternativa ja/nei og felt for kommentarar.
Vi spurde fastlegane om
 dei fekk epikrise frå sjukehuset tidsnok og om denne inneheldt nødvendige opplysningar til å
følgje opp pasienten
 det var noko fastlegane vurderte som særleg sårbart i samhandlinga med sjukehuset
 kommunen si tilrettelegging for å trekkje fastlegane inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og
tenesteavtalane mellom kommunen og spesialisthelsetenesta
 kommunen si tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegane og pleie- og
omsorgstenestene, og om det var noko i denne samhandlinga dei vurderte som særleg sårbart.
Tilsynet omfatta ikkje verksemda til fastlegane.
5. Funn
Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.
Spørjeundersøkinga til pasientane
18 av 61 pasientar svara, men det var ikkje alle som svara på alle spørsmål. Låg svarprosent, om lag
30 %, gjer at vi ikkje har lagt vekt på resultatet ved vurderinga av verksemda til somatisk klinikk
Stord.
Spørjeundersøkinga til fastlegane
22 av 25 fastlegar svara. Dei er fastlegar for 53 av dei 61 pasientane i utvalet.
Fastlege mottok epikrisen same dag som 30 av dei 53 pasientane blei utskrivne. Epikrisetid varierte
elles frå 1 til 15 dagar etter utskriving. Med unntak av 2 tilfelle, svara legane at epikrisen inneheldt
nok opplysningar til å sikre god oppfølging av pasienten, og at medikamentlista i 43 epikrisar var i
samsvar med legemiddelista legen hadde.
Om lag 75 % av pasientane hadde vore i kontakt med fastlegen dei to første vekene etter utskriving.
Fastlegen og pleie- og omsorgstenestene hadde i same tidsrom hadde vore i kontakt med kvarandre om
lag 50 % av pasientane.
På spørsmålet om det er noko som er særleg sårbart i samhandlinga med spesialisthelsetenesta viste
5
50 % av fastlegane til seine epikrisar og feil opplysningar om legemiddelbehandling. Vi gjer merksam
på at fastlegane ikkje blei spurde om kor ofte, til dømes kor mange gonger i løpet av det siste året at
epikrisen frå sjukehuset hadde kome for seint og eller at det har vore feil i medikamentlista.
6. Vurdering av styringssystemet
Eigar og leiarar har ansvaret for rammer og organisatoriske løysningar som gjer det mogleg å oppfylle
krav i helselovgjevinga. Styring med tenestene (internkontroll) føreset at leiinga legg til rette, følgjer
med og gjennomgår verksemda og set i verk nødvendige førebyggjande og korrigerande tiltak når det
trengst.
Innan dei tema som tilsynet omfatta er ansvarsforhold og rapporteringsliner avklart og kjende.
Rutinar for kommunikasjon og utveksling av informasjon med kommunale helse- og omsorgstenester
er i hovudsak følgde, jamfør tenesteavtalen om samhandling ved utskriving av pasientar til
kommunen.
På sengepostane blir det lagt til rette for at pasientane, så langt som råd, kan få medverke i samband
med utskriving. Det er innarbeidd praksis å informere pasientane om behandling som er gitt. Faglege
vurderingar av tilstanden til pasienten og synspunkt frå pasient og pårørande om behov for tenester
etter utskriving blir formidla til kommunane. Pasientane får informasjon om kva tenestetilbod
kommunane vil gje etter utskriving. Når det gjeld skriftleg informasjon ved utreise har medisinsk og
kirurgisk sengepost ulike rutinar. Ved medisinsk sengepost får pasientane med seg førebels eller
godkjent epikrise. Om pasientane på kirurgisk sengepost ber om det, får dei og med førebels eller
godkjent epikrise.
Personell ved sengepostane kjenner rutinen, men melder sjeldan avvik skriftleg. Dette gjeld både
interne avvik og avvik som gjeld samhandling med kommunehelsetenesta. Avvik som kommunane
melder blir behandla, svara på og følgde opp. Dersom avviksystemet skal bidra til forbetring av
samhandlinga om utskrivingsklare pasientar, er det ein føresetnad at avvik blir meldt.
Intern gjennomgang har avdekt forbetringsområde i utskrivingsprosessen og kommunikasjonen med
kommunehelsetenesta. Ved tilsynet gav leiinga tydeleg til kjenne at tiltak for å forbetre/endre praksis
blir gjennomført. Det gjeld mellom anna tiltak for å sikre at heimesjukepleia ved utskriving får direkte
tilsendt relevante opplysningar om pasientens tilstand og behandling, inklusive legemiddelliste. Den
eksisterande ordninga med at heimesjukepleia får informasjon frå pasienten er uheldig.
7. Regelverk
Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet er:
 Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
 Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
 Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
 Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
 Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
 Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
 Forskrift av 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
8. Dokumentunderlag
Dokument frå Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord
 Organisasjonskart Helse Fonna HF
 Oversikt over leiarar, overlegar og LIS-legar medisinske og kirurgisk sengepost
 Instruks for klinikk-/områdedirektør i Helse Fonna HF
 Stillingsbeskrivelse seksjons-/einingsleiar (nivå 3)
 Stillingsbeskrivelse for funksjonsleiar (nivå 4)
6































Stillingsomtale klinikkoverlege
Stillingsomtale for seksjonsoverlege
Fullmaktsmatrise Helse Fonna HF
Samhandling – tidligvarsling/24 timers varsling – faksliste, gjeld frå 1. januar 2011
1402 registrering av PLO-kommune Melding om innlagt og utskrevet pasient, gjeld frå 24. april
2013
Rutine 1405 PLO Helseopplysninger, gjeld frå 24. april 2013
PLO Nødrutine, gjeld frå 11. januar 2011
601b Sykepleiedokumentasjon med og utan behandlingsplan – somatikk, gjeld frå 9. mai 2011
Prosedyre for oppnemning av koordinator / kontaktperson i Helse Fonna, gjeld deå 5. juni 2014
Arbeidsfordeling sykepleier koordinator, gjeld frå 12. mars 2012
1401 Registrering av utskrivingsklar pasient og avmelding av utskrivingsklar pasient, gjeld frå 24.
april 2013
Rutine 1406 PLO utskrivingsrapport, gjeld frå 24. april 2013
406 Åpen innleggelse, gjeld frå 9. mai 2011
409 Ny time - kontakt etter utskriving, gjeld frå 9. mai 2011
Pleie- og omsorgsmeldinger mellom sjukehus og kommune
Informasjon til pårørende, psykiatrisk klinikk, gjeld frå 21. september 2011
1305 Barn som pårørende
Avviksbehandling, gjeld frå 22. mai 2014
Avvik på samarbeidsavtaler mellom Helse Fonna og kommunene, gjeld frå 1. oktober 2014
Fall – forebygging og utredning av fallrisiko hos eldre over 65 år, gjeld frå 24. februar 2014
Avvik melde frå Bømlo kommune og Stord kommune 1. november 2014 - 1. mars 2015.
Dokumenta er u. off, jf. offl. §13, jf. fvl. § 13
Sjukepleiarar på vakt på kirurgisk sengepost og generell indremedisin 27. og 28. mai 2015
Funksjonsområder i sykepleiedokumentasjon somatikk
Lysark – fortsatt felles sykepleiesammenfatning – samarbeid kommune og Helse Fonna
Informasjon om endring av elektronisk pasientjournal i Helse Fonna
Samarbeidsrådet Haugalandet, saksliste møte 6. mai 2011
Lysark – kartlegge om tenesteavtale 3 vert følgd ved akuttinnleggingar på Medisinsk avdeling
Stord sjukehus
Lysark – evaluering av tenesteavtale 3, prosjekt ved Stord sjukehus over 3 mnd (13.03-13.06.13)
Utviklingsprosjekt: Kartlegge om tenesteavtale 3 verd følgd ved akuttinnleggingar på medisinsk
avdeling, Stord sjukehus
Rapport etter registrering av alle akuttinnleggingar på medisinsk avdeling Stord 13.03-13.06.13
Oppsummering intern gjennomgang somatisk klinikk Stord
Lasta ned frå www.fousam.no
 Overornda samarbeidsavtale mellom Bømlo kommune og Stord kommune og Helse Fonna HF
 Tenesteavtale 5 mellom Bømlo kommune og Stord kommune og Helse Fonn HF
 Samhandlingsnytt Helse Fonna-regionen 1/2015
 Samhandlingsstruktur – organisasjon frå 2014
 Praksisnytt - nyheitsbrev frå praksiskonsulentordninga (PKO) i Helse Fonna
Andre dokument
 Samhandlingsreformen – lovpålagte samarbeidsavtale mellom kommuner og regionale
helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder
 KS FOU-prosjekt nr. 134017 «Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak –
etterleves de?»
 Helse- og omsorgsdepartementet, rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens
veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten
7
Dokument som blei gjennomgått:
 34 pasientjournalar: pasientar som var utskrivne frå somatisk klinikk Stord i perioden 1.
november 2014-10. februar 2015 og trong heimesjukepleie etter sjukehusopphaldet. Vi har
gjennomgått journalane frå sjukehuset og heimesjukepleia.
 10 pasientjournalar: meldingsutvekslinga mellom somatisk klinikk Stord og Stord

kommune for dei 10 sist utskrivne pasientane til Stord kommune per 5. mai 2015.
pasientjournalar til dei 30 sist utskrivne pasientane per 27. mai: meldingsutvekslinga mellom
somatisk klinikk Stord og kommunane for dei pasientane som trong kommunale helse- og
omsorgstenester etter utskriving.
Korrespondanse mellom Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord og Fylkesmannen i
Hordaland:
 Melding om tilsyn, e-brev av 26. januar frå Fylkesmannen i Hordaland
 Oversikt over pasientar utskrivne til Bømlo kommune og Stord kommune 1. november 201420. februar 2015,brev av 16. februar 2014 med vedlegg frå somatisk klinikk Stord.
Dokumenta er u. off. jf. offl. § 13 jf. fvl. § 13
 Utskrift av pasientjournalar, brev av 5. mars med vedlegg frå somatisk klinikk Stord.
Dokumenta er u. off. jf. offl. § 13 jf. fvl. § 13
 Styrande dokument m.v. frå Helse Fonna HF, somatisk klinikk Stord, brev av 12. mars 2015
med vedlegg
 Oversikt over sjukepleiarar på vakt i sengepost hjarte og lunge og kirurgi 27. og 28. mai, ebrev 22. april 2015 med vedlegg frå somatisk klinikk Stord
 Program for tilsynet, e-brev av 4. mai med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland
 Om behov for endringar i programmet, e-brev 6. og 8. mai frå somatisk klinikk Stord
 Korrigert program, e-brev 8. mai med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland
 Tilleggsinformasjon, e-brev 21. mai 2014 med vedlegg frå samhandlingssjef
 Tilleggsinformasjon, e-brev 22. mai 2015 med vedlegg frå somatisk klinikk Stord
9. Deltakarar ved tilsynet
Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på formøte, opningsmøte og sluttmøte, og over kva
personar som blei intervjua.
Namn
Funksjon / stilling
Formøte
13.02
Opningsmøte 27.05
Intervju
Olav G. Klausen
Adm. direktør
Reidun Rasmussen Mjør
Klinikkdirektør
Ralf Teetzmann
Klinikkoverlege
Kari Ugland
Samhandlingssjef
Kristine Spissøy Vikstrand
Funksjonsleiar
Eli Eltarvåg Johnstad
Sjukepleiar
Ole K. Sohda
LIS-lege
x
Ingeborg Marie Eide Landa
Sjukepleiar
x
Laila Haugsdal
Overlege
x
Anne Grete Solli
Sjukepleiar
x
Sluttmøte
28.05
x
x
x
x
x
x
x
tlf. 19.05
x
x
x
8
Sofie Leth Iversen
Philip Reichel
LIS-lege
Seksjonsoverlege medisinske
sengepostar
Anne-Mari Mossefinn Hystad
Sjukepleiar
Magnus Kvamsvåg Nordahl
Sollaug Espedal
LIS-lege
Seksjonsoverlege generell
kirurgi
Seksjonsleiar generell
indremedisin
Elisabeth Sortland
Sjukepleiar
Tjakko Harmen Blaauw
Øyvind Mæland
LIS-lege
Funksjonsleiar kirurgisk
sengepost
x
x
x
Anne Karin Fossdal
Seksjonsleiar kirurgisk seksjon
x
x
x
Trude Digernes
Funksjonsleiar
x
Marit Gravelsæter
Farmasøyt
Örjan Ahrenstedt
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Frå Fylkesmannen deltok:
Ass. fylkeslege Signe Marit Stephanides, Fylkesmannen i Hordaland
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland
9