Symptomlindring - Helse Bergen HF

Symptomlindring
Jan Henrik Rosland
Klinikksjef/Professor II
Sunniva klinikk for lindrende behandling HDS
Forekomst av vanligste symptomer hos kreftpasienter
Tretthet
Smerte
Endrede spisevaner
Dårlig appetitt
Munntørrhet
Obstipasjon
Tørste
Dyspnø
Kvalme/oppkast
Depresjon
85%
74%
74%
67%
56%
50%
49%
42%
38%
55 %
Nordisk lærebok i palliasjon
Kapitel 3: symptomer og tilstander
•
•
•
•
•
Smerter
Kvalme
Obstipasjon
Dyspné
Delirium
• Munnhule plager
• Malign tarmobstruksjon
Symptomlindring
•
•
•
•
•
•
•
Smerte
Dyspne
Kvalme
Forstoppelse
Munntørrhet
Kakeksi
Paraneoplastiske syndromer
Smerter ved kreftsykdom
• Smerte er det symptom som flest kreftpasienter frykter
• Ca 50% av kreftpasiene rapporterer at de er plaget av smerte
• 65 % av de med langtkommet kreft oppgir smerter
• 80% av pasienter i sluttfasen plages av smerter
• 30% av pasienter som er helbredet for kreft plages av smerter
(van der Beuken, Ann Oncol 2007)
• God smertebehandling forutsetter tett samarbeid mellom
primær- og spesialist- helsetjeneste
Smerter ved kreftsykdom
•
•
•
•
•
•
•
•
Systematisk tilnærming
Nøyaktig og nødvendig diagnostikk
«Primum non nocere»
Følge nasjonale og internasjonale anbefalinger
Trinnvis oppbygget behandling
Kombinere med ikke medikamentelle tiltak
Samkjøre behandlingsapparatet
Revurdere diagnostikk og behandling v.behov
Diagnostisering av smerte
Akutt
Kronisk
Nociceptiv
Nevropatisk
Malign – ikke malign
Viceral
Somatisk
Perifer
Sentral
Smerter ved kreftsykdom
• Tumorrelatert
• Behandlingsrelatert
• Uten direkte sammenheng med kreftsykdommen
• Forsterket av psykososiale og/eller
åndelige/eksistensielle forhold
• Forsterket av langvarig, dårlig smertekontroll
• Begrepet «total pain»
Smerter ved kreftsykdom - utredning
• Tumortype og -utbredelse
• Tidligere og evt. pågående tumorrettet behandling
• Komorbiditet
• Smertetype og -utbredelse
• Kartlegging av smertemønster
– (hvilesmerter, relasjon til aktivitet, døgnvariasjon, gjennombruddssmerter)
• Ledsagende symptomer
– (bl.a. pareser, sensibilitetsutfall, problemer med vannlating og/eller avføring)
• Tidligere og aktuell smertebehandling
• Pasientens generelle situasjon
– (psykososiale og eksistensielle aspekter)
• Smertens betydning for pasienten - og pårørende
• Tidsaspekt
– (varighet av sykdom og behandling, sykdomsprognose)
Bruk av kartleggingsverktøy
NRS
ESAS-r
BPI
Medikamentell behandling (trinn 1)
Paracetamol:
• Har god og dokumentert effekt
• Lite bivirkninger
• Doser ofte for små
• Vanskelig å ta adekvate doser
NSAIDS: (Non-steroid-antiinflammatory-drugs)
• Effektive mot vevsinflammasjon og skjelettmetastaser
• Problematiske bivirkninger spesielt hos eldre og pas med
multiorgansykdom
Medikamentell smertebehandling
• Trinn II opioider
• kodein / tramadol.
• Alternativt kan lave doser trinn III opioider ( morfin -< 30 mg eller
oksykodon -< 20 mg) brukes i stedet for tramadol og kodein.
• Skille mellom pasienter i kurativ fase og palliativ fase.
• Skille mellom stabil smerte og økende smerte
• Pas i palliativ fase: økende behov sannsynlig, bruk trinn III
Analgetika behandling – tilgjengelige opioider (III)
•
Langtidspreparater:
–
–
–
–
–
Dolcontin tabl
Fentanyl plaster
Oxycodon depot tabl
Hydromorfon depot kapsler
metadon kapsler/mixtur
– Palexia (tapentadol) depot
•
Hurtigvirkende:
–
–
–
–
Morfin tabl, mixt, inj
nese spray, smeltetabl
oxycodon tabl, mixt, inj
Hydromorfon kapsler, inj
– ketobemidon tabl, inj
Alltid kombinere hurtigvirkende og
langtidspreparater hos kreftpasienter
Analgetika behandling - opioider
• EAPC retningslinjer 2012
• Likeverdige opioider (morfin, oxycodon, hydromorfone, fentanyl,
buprenorfin)
• Metadon er spesialist behandling
• Injeksjonspreparater benyttes når peroral behandling ikke lenger
er mulig (obs konvertering)
• Gjennombruddsmerter skal behandles adekvat
• Alltid obstipasjonsprofylakse
• Obs dårlig nyrefunksjon
• Kombiner med paracetamol
• Tilleggsbehandling ved nevropatisk smerte
• Spinal smertebehandling på spesiell indikasjon
14
Administrasjonsformer
• Subkutan tilførsel er enkel og effektiv og førstevalg
etter po/transdermal
• iv tilførsel brukes der sc er kontraindisert
• iv tilførsel anbefales når rask smertelindring er
nødvendig
• iv og sc tilførsel kan gi bedre smertekontroll der man
ikke kommer til målet med po eller transdermal
Gjennombruddssmerter (BTP)
• God lindring av grunnsmerten må ligge i bunn
• Gjennombruddssmerter behandles med
korttidsvirkende opioider eller transmukosal fentanyl
• I noen tilfeller er fentanyl spray å foretrekke pga
raskere innsettende og mer kortvarig effekt
• Forutsigbar BTP (incident pain) behandles med
korttidsvirkende opioid gitt 30-60 min før utløsende
faktor avhengig av adm. form!
Co-analgetika
• Lyrica / Neurontin / Tegretol
• Sarotex
• Ketalar
• Nozinan
• Catapressan
• Lidoderm
• Qutensa
Avansert smertebehandling
Regionale blokader
•Epidural
•Spinal
•Cøliakusblokkade
•Cordotomi
Bivirkninger ved opioidbehandling
• Forstoppelse (----)
• Tretthet, sløvhet ()
• Kvalme, oppkast ()
• Forvirring, vonde drømmer
• Kløe, hudirritasjon
• Lavt blodtrykk
• Urinretensjon
• Hemmet respirasjon
Ikke farmakologisk behandling
•
•
•
•
•
•
Fysikalsk terapi
Kognitiv terapi, psykologisk støtte
Hypnose
Akupunktur
Kiropraktikk
TENS
Dyspne:
– 70% av pasienter de siste 6 leveuker
– 80% av alle pasienter de siste 24 timer
(St. Joseph’s Hospice - London):
Dyspne:
Utfordringer:
– kronisk forløp
– anstrengelses relatert
– vanskeligere å behandle enn smerte
– forbundet med angst og søvnløshet
– redsel for å bli kvalt
– dårlig livskvalitet
– dårlige leveutsikter
Akutt dyspne krever umiddelbart legetilsyn
Dyspne:
lang liste med årsaker som må vurderes
–
–
–
–
–
–
–
–
–
tumorrelatert
obstruksjon
atelectase
pleuravæske
pericard væske
stråleskader
lungefibrose
lungemboli
costa metastaser
–
–
–
–
–
–
–
Pneumoni
anemi
angst/hyperventilasjon
hjertesvikt
KOLS
ascites/abdominal tumor
paraneoplastisk syndrom
(Booth & Wade, J R Soc Med 2003; 96: 215-218)
Dyspne:
Symptomatisk behandling:
– oksygen?
– opiater?
– bronkolytika?
– mucolytica?
– anxiolytika?
– steroider?
– ikke medikamentell behandling - fysioterapi
Dyspne:
Oksygenbehandling:
– kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos
KOLS pasienter
– har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi?
– hypoxi i hvile er dårlig prognose
– frisk luft: åpent vindu/bord eller håndvifte lindrer
subjektiv opplevelse av kortpustethet godt
– oksygen kan gis intermitterende i forbindelse
med anstrengelser, kontinuerlig O2 bør unngås,
men tillates i terminalfasen.
Dyspne:
Opioid behandling:
–
–
–
–
–
demper subjektivt besvær
senker oksygenforbruket ved redusert stress
øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni
reduserer motstand i lungekretsløpet
bedrer respirasjonsmønster
Dose morfin: 2,5-5 mg morfin sc/5-10 mg po som startdose hos opioid naive
øk opiatdosen med opptil 50% hos opioid brukere
Dyspne:
Anxiolytisk behandling:
– benzodiazepiner er nyttige for å redusere angst og stress og
effektivisere respirasjonsarbeidet
– kreftpasienter kan utvikle en raskt økende dyspnø som er sterkt
angsrelatert
– eventuelle respirasjonsdepresjon er ubetydelig
Dyspne:
Steroid behandling:
– kan redusere bronkialt ødem og dermed bedre dyspnø
– både systemisk og inhalasjonsbehandling kan prøves
– ev. effekt bør kunne være målbar ved subjektiv bedring og bedret
ventilasjon
CPAP/BIPAP ved obstruktivt besvær
Dyspne:
Fysikalsk behandling:
– god pallativ tilnærming
– effektivisere respirasjonsarbeidet
– senke angstnivå
– slimløsende
– Trygghets økende
Symptomlindrende behandling av dyspne:
– Opiater
– benzodiazepiner
– fysikalsk behandling
– tilbakeholden med oksygen
Bausewein et al Cochrane Syst review 2008
Jennings et al Cochrane syst review 2009
Pasienteksempel
75 år gml mann, pancreascancer med lunge og levermetastaser
Forstoppelse og oppblåst i magen
Svelger mye luft
– Etter hvert bra kontroll med abdominal plager
Økende dyspne
– Anstrengelses utløst hypoxi: får prøve O2 med midlertidig effekt
Økende dyspne og slapphet
–
–
–
–
Lindres noe av pleuratapping og opiater i form av morfin
Oksygen lite effekt, synes det er ubehagelig, seponeres
Orker ikke å bevege seg ut av senga
Dør etter noen dager i et bilde av akutt lungeemboli
Kvalme/brekninger/oppkast
• en av de største og vanskeligste utfordringene ved langtkommet
kreft
• gjelder omtrent like mange som plages med smerter
• reduserer matlyst
• gir dehydrering og elektrolyttforstyrrelser
• reduserer livskvalitet
Kvalme og brekninger er relatert til receptor-stimulering av en
rekke neuro-transmittere:
–
–
–
–
–
–
dopamin
serotonin
histamin
acetylcholin/muskarin
opioider
cannabinoider
Kvalme/brekninger/oppkast
Lindrende behandling med medikamenter:
• Ingen medikamenter dekker alle mekanismer
• noen medikamenter virker på flere mekanismer
–
–
–
–
–
dopaminantagonist er førstevalg
gi metoklopramid ved redusert tarmmotilitet
vurder antihistamin/antikolinergicum ved bevegelsesrelatert kvalme
serotoninantagonister ved cytostatika relatert kvalme
kombiner medikamenter om nødvendig
Dopamin antagonister
• Metoclopramid 10-20 mg x 3 po/rec/sc/iv
• Maks dose 30 mg/d (0,5 mg/kg)
• Haloperidol er velegnet sammen med morfin i sc. sprøytepumpe, dose
opp til 1-5 (10) mg/d
Antihistaminer
Spesielt ved bevegelsesrelatert kvalme (opioid indusert) bør
antihistaminer forsøkes
•
Cyclizin= Marzine tabl.
– Injeksjonspreparatet Valoid kan fås på registreringsfritak
•
Meklozin=Postafen/Peremesin fins kun som tabletter
Antikolinergika
• Butylskopolamin kan forsøkes som alternativ til antihistaminer ved
bevegelsesrelatert kvalme. Tilleggseffekt/bivirkning er redusert
sekret i luftveiene som kan utnyttes ved surkling/sliming
• Skopolamin plaster?
Serotoninantagonister
5HT-3 antagonister på det norske marked:
– ondansetron = Zofran, dose 4-8 mg x 2, kan gis som tabl,
smeltetabl, mixt, supp. og inj.
– tropisetron = Navoban, 2-5 (10) mg daglig iv, 5 mg kapsler
– Palonosetron = Aloxi (infusjon)
– god dokumentasjon som førstevalg ved cytostatikaindusert og
strålebehandlings indusert kvalme
– for ”smalspekteret” til å anbefales som 1. valg ved sammensatt
kvalmeproblematikk hos cancerpasienter
Andre medikamenter
• Steroider:
– ved kachexi/anorexi og ved senkvalme etter
cytostatikabehandling
– forsøksvis ved levermetastaser/abdominal carcinomatose
– doser: Dexametazon (Dekadron, Fortecortin) tabl/iv/im: 0,5-4 mg
x 2-3
• Anxiolytica:
– Diazepam ved betinget kvalme/angst 5-15 mg/d po/supp
– Alt. midazolam s.c. i tilsvarende dose
Obstipasjon
• Forstoppelse er et vanlig problem hos gamle og hos
pasienter som bruker opioider:
– eldre hjemme: ca 20%
– eldre på sykehus > 60%
• Og hos kreftpasienter:
– kreftpasienter med opioider: 80-90%
– Underkjent problem
Obstipasjon
–
–
–
–
–
–
–
6-8 liter væske sirkulerer daglig gjennom tynntarm
Resorberes i distale tynntarm og tykktarm
Normal passasjetid i tynntarm er 3 timer
Normal passasjetid i tykktarm er 2-3 dager
Jo lenger passasjetid, jo mer væske absorberes
Passasjetid avhenger av væskeinntak,
matsammensetning og fysisk aktivitet
– Opioider forlenger passasjetiden (> 3,5 d)
Opioiders virkning på mage-tarmfunksjon
•
•
•
•
•
Forsinker passasjen gjennom magesekken
reduserer normal peristaltikk
gir økt væskeresorpsjon fra tykktarmen
øker tonus i ileocoecal og anal sphinkter
Selv små opoiddoser påvirker tarmen
Økt oroanal
transitt-tid
(> 3,5 d)
Opioider og tarmfunksjon - profylakse
•
•
•
•
gi alltid obstipasjonsprofylakse
gi kostråd
gi råd om drikke
gi råd om mosjon
Generelle råd ved obstipasjon
•
•
•
•
•
•
Drikke rikelig (> 2 l/d)
Fiberrik kost (grovt brød, knekkebrød, rå grønnsaker og frukt)
Sviskejuice, surmelksprodukter (Biola®), yoghurt
Tørkede frukter: svisker, rosiner, fikener binder væske i tarmen
Regelmessige toalettvaner, regelmessig mosjon
Hva var pasientens normale tømningsmønster før sykdommen?
Obstipasjonsprofylakse med medikamenter
Prinsipp: bløtgjørende + ev. peristaltikkøkende midler
• Bløtgjørende midler
– Holder på væske i tarmen slik at avføringen ikke tørker inn
• Ev. i kombinasjon med peristaltikkøkende
– Motvirker effekt av medikamenter som hemmer tarmfunksjon
– Manglende aktivitet gir redusert peristaltikk
– Sykdomsrelaterte mekanismer som hemmer tarmfunksjon
MÅL: bløt avføring 2-3 ggr/uke
Avføringsmedisin som profylakse
Bløtgjørende(bulk-laxantia):
• Laktulose (Duphalac®, Levolac, Laktulose)
– Flytende, virkning etter 1-2 døgn
– 10-20 ml/d som profylakse
– Krever rikelig drikke, ellers seig masse i tarmen
• Macrogol (Movicol®) pulver 1 pose hver 2. dg i 125 ml vann.
– Ved knollete obstipasjon: 4-8poser over noen timer bløtgjør steinete
avføringsmasser.
Avføringsmedisin som profylakse
Kombinasjonspreparat:
Na-picosulfat dråper (Laxoberal®)
– Bløtgjørende + peristaltikkfremmende i kombinasjon
– Dose 5 -10 - 20 dråper kveld. Kan økes til effekt (ut over
Felleskatalogtekst).
Avføringsmedisin ved manifest obstipasjon
Fortsett profylaksemedisin og gi tillegg av
peristaltikkøkende:
– Lactulose: kan økes til max 100 ml/d, virker først etter 1-2 døgn
– Alt. macrogol pulver (Movicol) oppløses i vann og drikkes (1-4
poser i 125-500 ml vann (max 8 poser)), osmotisk effekt
– legg til Laxoberal dråper (5-20dr/d) hvis dette ikke er nok, virker
etter 8-10 timer
Avføringsmedisin ved manifest obstipasjon
Fortsett profylaksemedisin og gi tillegg av
peristaltikkøkende:
Prøv ev. i tillegg:
– Sennapreparat (Pursennid, Senokot)
– Bisakodyl (Toilax, Dulcolax)
– Tabletter om kvelden virker etter 8-12 timer.
– Rektalt klyster virker etter 5-15 min.
– Rektal supp. Virker etter 30-60 min.
Avføringsmedisin ved manifest obstipasjon
Osmotisk/bløtgjørende klyster:
Olje Glycerol. (Klyx. Microlax)
– Virkning etter 5-30 min.
Det kan være nødvendig med digital fjerning av knollet rectalmasse
Opioidantagonister ved obstipasjon
• Studier i hovedsak utført på kroniske smertepasienter, men mer
og mer klinisk erfaring at de samme effekter oppnås hos
kreftpasienter
• Men kreftpasienter har mange forsterkende faktorer, slik at
tradisjonell behandling skal være optimalisert først.
• Obs: risiko for tarmperforasjon (J Pain Symptom manage 2010)
Metylnaltrexon som sc. injeksjon
• Metylnaltreksonbromid (Relistor®) 12 mg (0,6 ml)
• Indikasjon: opioidindusert forstoppelse hos pasienter med
langtkommen sykdom som får palliativ behandling, når respons på
vanlig avførende behandling ikke har vært tilstrekkelig.
• Dosering: maks. 12 mg Anbefalt dosering: én enkeltdose annenhver
dag.
• Doser kan også gis med lengre intervall, etter klinisk behov.
• Kostbar, men effektiv behandling: refusjon individuell
Naloxon i kombinasjon med oxycodon
•
•
•
•
Oxycodone/naloxon 2:1 (Targiniq®)
Depot preparat
Biotilgjengelighet av oxycodon: 87%
Biotilgjengelighet av naloxon < 3%
• Moventig (Naloxegol) tabl
Hjelper det å bytte til et annet opioid?
• Ingen entydig evidens
• Fentanyl plaster skårer noe bedre enn morfin og
oxycodone på obstipasjon.
• Tassinari et al. J Palliat Care 2009. Metanalyse: Fentanyl har mindre
obstipasjon en morfin.
Munntørrhet
• Munntørrhet (xerostomi) forekommer opp til 80% hos
kreftpasienter i palliativ fase
• Årsaker:
–
–
–
–
–
–
Antikolinerge medikamenter
Opioider
Glucortikoider
bisfosfonater
Strålebehandling
Kjemoterapi
Munntørrhet
• Andre forhold:
– Dehydrering
– Redusert tygging /tyggeevne
– Redusert immunforsvar
– Endret bakterieflora, sekundære infeksjoner
– Angst - depresjon
Munntørrhet
Diagnostikk
• Anamnese
– Historikk – tumorrettet beh
– medikamenter
– Munnhygiene og rutiner
• Klinisk undersøkelse
– Grundig inspeksjon
Munntørrhet
• Symptomatisk behandling
–
–
–
–
–
–
–
–
Spyttstimulering hvis mulig: tyggegummi, sugetabletter
Fluor forebygger karies
Spytterstatningsmidler ( mucinholdige og smørende)
Skylle med vann , Na-bikarbonat
Slimløsende midler (askorbinsyre)
Myk tannbørste
Tannkrem uten såpe
Mat med myk konsistens, kunstige søtningsstoffer, sportsdrikker,
lite krydder
– Munnskyllevæske med calcium og fosfat
Munnpleiesett
•
•
•
•
•
•
Myk tannbørste
Tannkrem med mildt såpestoff
Sugetabletter med xylitol og fluor
Smørende gel for munnslimhinnen
Sukkerfri tyggegummi
Leppepomade
• Fås i ferdige sett på apoteket
Infeksjoner i munnhulen
Forebygging med god hygiene og munnpleie
Medikamentell behandling av candidose:
1. valg: Fluconazol kaps. 50 – 100 mg x 1
Alt:
Ketokonazol tbl. 200 mg x 1 (obs levertoksisk)
Mikonazol krem og klotrimazol krem til lokalt bruk
Amfotericin B sugetabletter, 10 mg x 4 (ikke ved munntørrhet)
Det er liten evidens for bruk av nystatin (Mycostatin®)
Kakeksi
•
•
kakos (gresk) : dårlig
kexis (gresk) : tilstand
– dårlig helse og underernæring
•
•
•
•
Ufrivillig vekttap > 5-10% av normalvekt de siste 2-6 måneder
24% av pas. med nylig diagnostisert metastatisk kreft
Opp til over 80% av pas. i terminalfasen
Negativ prognostisk faktor – forkorter leveutsiktene
62
Kreftrelatert kakeksi
•
•
•
•
Ufrivillig vekttap
Kompleks metabolsk forstyrrelse
Tap av muskulatur
Sparing av fett
• Vekttap hos voksne
• Manglende vekst hos barn
63
Kakeksi
• Hyppigst hos pas. med kreft i ”sentrale” organer
– i magesekk
– i bukspyttkjertel
– i lunge
• Langt sjeldnere hos pas med
– brystkreft
– Tykktarmkreft
64
Kakeksi mekanismer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inflammatorisk reaksjon (CRP ↑)
Økt metabolisme
Redusert proteinsyntese
Økt proteinnedbrytning
Aktiverte cytokiner (IF, TNFα, il-1, il-6)
Angiotensin II økt
Glucocorticoider økt
Forstyrret leptin – ghrelin regulering
→ katabol tilstand
65
Stadieinndeling av kakeksi
Kontinuum i 3 faser:
• Pre-kakeksia
• Kakeksi
• Refraktær kakeksi
66
Refraktær kakeksi
• Pågående ufrivillig vekttap(>10% på 6 mnd)
• manglende effekt av anticancer behandling
• Kort forventet levetid, < 3 mnd
• WHO status 3-4
• Ingen nytte av ernæringsstøtte
Sekundær kakeksi
• Er i større grad reversibel
• Pas. kan re - ernæres
• Vekt og muskel tap kan stoppes
• Eks.: stenting av spiserør hos pas. med obstruerende
spiserørskreft, evt. bruk av PEG
• Ca coli med dysfunksjonell tarm
69
Obs!
• Ofte foreligger det hos den enkelte pasient en
kombinasjon av primær og sekundær kakeksi
• Sekundær kakeksi må diagnostiseres og
behandles adekvat
70
Kreftrelatert kakeksi - forebygging
•
•
God palliasjon: adekvat symptomkontroll
Rådgivning
–
–
–
–
Ernæringsråd
ernæringsstøtte
Råd om fysisk aktivitet og trening
Aktuell støtteterapi
71
Kreftrelatert kakeksi - behandling
•
Refraktær (fullt utviklet kakeksi) kan ikke
behandles
•
Fokus på forebygging/ bremsing av utvikling
72
Kakeksi anbefalinger - ernæringsterapi
• Ernæringsstøtte kan være nyttig hos selekterte grupper
• Ernæringsfysiolog er sentral ressurs
• Hos pasienter med refraktær kakeksi vil ensidig fokus på
matinntak føre til økt stress og forringet livskvalitet uten
noen dokumentert effekt på prognose og videre vekttap
73
Kostbehandling ved pre-kakeksi
• Måltid er svært viktig som sosialt fellesskap
• Spisemiljø og matomsorg - innbydende tillaging og
servering. Hjelp til spising?
• Hva har pas. lyst på?
• Tilstrekkelig antall måltider, mellommåltider
• Kaloritilskudd, næringstilskudd, -drikker
• Obs munntørrhet, såre slimhinner, smerter, forstoppelse
74
Kakeksi anbefalinger - ernæringsterapi
• Parenteral ernæringsstøtte er bare unntaksvis av nytte
hos langtkomne kreftpasienter med kakeksi
• Bivirkninger: Kvalme, ødemer, infeksjons og
tromboserisiko overstiger en ev. potensiell nytte.
• Væskebehandling kan forsvares ved klinisk uttørring
Fearon et al Lancet Oncol 2011, 12; 489
75
Kakeksi anbefalinger –
ernæringssupplement og rådgivning
• Vitaminer og mineraler: lite evidens, men det anbefales å
gi vitamner og mineraler i dagsadekvate doser
• Ernæringsråd med informasjon om kakeksiutfordringene
og avdempning av forventninger kan gi bedret livskvalitet
• Psykoterapi har ingen dokumentert effekt på kakeksi
76
Kakeksi anbefalinger – fysisk aktivitet
• Fysisk aktivitet og fysikalsk behandling med vedlikehold
av funksjon kan utsette kakeksi og motviker tap av
muskelmasse
• Men ingen entydige resultater som kan gi oss
•
pekepinn om optimal mengde i forhold til effekt
77
Kakeksi anbefalinger – medikamenter
• Steroider øker apetitt og kan gi bedre livskvalitet, men
øker ikke muskelmasse. Behandling maks 2 uker, ellers
risiko for myopati og forverrret kakeksi
• Afipran ved kvalme/forsinket ventrikkeltømning
78
Kakeksi anbefalinger – øvrig tilnærming
• Anticancer terapi – effektivt mot kakeksi hvis det hemmer
cancervekst
• Flere studier pågår mhp påvirke de metabolske
forstyrrelser
• Multimodal terapi: lovende
– Kombinasjon av ernæringsstøtte og fysisk trening
– Studier pågår med trening, kostråd og NSAIDS
79
Non-drug treatment
Ernæringsrådgivning, psykoterapi og ikke minst
vedlikehold av fysisk funksjon er dokumentet
effektivt for å forsinke kakesiutviklingen
(EAPC guidelines)
Hovedbudskap
Kakeksi er et metabolsk syndrom som i
noen grad kan bremses ved tidlig
intervensjon. Tidlig diagnose =
vektmålinger.
Vellykket onkologisk behandling er
avgjørende for å forebygge kakeksi.
Gjør noe med det som kan gjøres noe med.
God symptomlindring. Opprettholde fysisk
aktivitet.
Et realistisk fokus på ernæringsstøtte.
Endokrine og metabolske komplikasjoner
ved avansert kreft
1.
Tumor eller metastaser kan vokse inn i forskjellige
organer eller kjertler og skape forstyrrelser og
obstruksjoner
2.
Ektopisk hormonproduksjon
Para endocrine syndromer: ACTH, ADH, HCG, 5-HT,
TSH, PTHrp
Hypercalcemi
• Forkommer i 10% av alle kreftsykdommer, vannligst
ved myelomer (50%) bronkiale carcinomer, brystkreft
og nyrekreft.
• Dårlig prognose. 80% mortalitet innen ett år.
• Klinikk: Tretthet, muskel slapphet, nedsatt
konsentrasjonsevne, depresjon, kvalme, oppkast,
polyuri, tørste, dehydrering, obstipasjon. Senere
sløvhet, delir, kramper, coma, arytmier. Nefrogen
diabetes insipidus.
• Symptomatikken er ikke alltid korrelert til scalsiumnivået, men kan være korrelert til hvor hurtig
calsiumnivået stiger.
Hypercalcemi
• Osteolytiske metastaser er ikke årsaken til
calciummobilisering fra ben, men skyldes aktivering av
osteoclaster gjennom OPG, RANK, RANKL (evt via GF)
«Cytokine mediated osteoclastic bone resorbtion»
• I 20% av tilfellene forekommer ikke benmetastaser
«Humoral hypercalcemi»
Et bilde som minner om hyperparathyreoidisme