PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA MANEJO CLAVE AZUL Dr

PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA
MANEJO
CLAVE AZUL
Dr. CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS OBSTETRICAS
HNERM- EsSALUD
[email protected]
CLASIFICACIÓN
 PRE-ECLAMPSIA LEVE
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA
 ECLAMPSIA
 SÍNDROME DE HELLP
 Son
trastornos
que
se
presentan con alteraciones
vasculares que ocurren durante
el embarazo o precozmente en
el puerperio.
PRE ECLAMPSIA
nterrelación entre diferentes factores:
maternos, placentarios y fetales.
1. Intolerancia inmunológica materna
2. Implantación anormal de placenta
3. Mala
adaptación de la madre a los
cambios cardiovasculares o inflamatorios
del embarazo normal
4. Factores
genéticos, nutricionales y
ambientales
INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA
MATERNA
EN LA
TOLERANCIA
INMUNITARIA
MATERNA
NK
del
ÚTERO
HLA-C
fetal
ANTE
ANTÍGENOS
PLACENTARIOS
Y FETALES
DERIVADOS DEL
PADRE
Cambios
histológicos
similares a los
observados en el
rechazo agudo del
injerto
INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA
MATERNA
TROFOBLASTO
EXTRAVELLOSO
BAJA CANTIDAD DE
ANTÍGENO G
LEUCOCÍTICO
INMUNOSUPRESOR
HUMANO (HLA-G)
VASCULARIZACIÓN
PLACENTARIA
DEFECTUOSA EN
LA ETAPA I
Incremento de
secreción de citocinas
inflamatorias y la
inmunidad humoral
IMPLANTACIÓN ANORMAL DE
PLACENTA
Remodelació
n de las
arterias
uterinas por
trofoblasto
endovascular
Aumenta el
diámetro de
los vasos
Invasión
trofoblástica
incompleta
↓perfusión
e hipoxia →
liberación de
detritus
placentarios: SIR
Disminuye
flujo
sanguíneo
placentario
Luz
demasiado
estrecha de
las arteriolas
espirales
MALA ADAPTACIÓN DE LA MADRE A LOS CAMBIOS
CARDIOVASCULARES O INFLAMATORIOS DEL
EMBARAZO NORMAL
INTERLEUCINAS
ESTRÉS
OXIDATIVO
TNF-α
MODIFICAN PDX DE
ÓXIDO NÍTRICO E
INTERFIEREN CON
EL EQUILIBRIO DE
LAS
PROSTAGLANDINAS
ROS
RADICALES
LIBRES
PERÓXID
O
LIPÍDICO
LESIÓN A
CÉLULA
ENDOTELIAL
RADICALES
MUY
TÓXICOS
FACTORES GENÉTICOS,
NUTRICIONALES Y AMBIENTALES
La pre eclampsia es un trastorno poligenético
multifactorial.
Más de 100 genes maternos y paternos se han
estudiado por su asociación con la pre eclampsia,
incluidos los que juegan un papel en las
enfermedades vasculares, la presión arterial, la
diabetes y las funciones inmunológicas.
DIAGNÓSTICO
Gestación mayor a 20 semanas en una
mujer previamente normotensa
HTA (PAS ≥ 140mmHg o PAD ≥ 90mmHg)
Proteinuria (≥ 0.3 gr/L en orina 24h)
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and
eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002; 99:
159–67
FACTORES DE RIESGO
Wagner L. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician. 2004; 70(12): 2317-2324.
Enfermedades vasculares, del
tejido conectivo y autoinmunes
 S. Antifosfolipídico
 Obesidad
 Multíparas (con otro compromiso)
 Edad < 20 años
 Edad > 35 años

 Anamnesis
buscando detectar esta patología.
 Control semanal en consultorios especializados.
 Exámenes de Laboratorio: sirven para distinguir la
pre eclampsia de la hipertensión crónica.
 También son útiles para evaluar la severidad de la
enfermedad, sobretodo en el caso de la pre
eclampsia, que normalmente se asocia con daño de
órganos blanco y por tanto presentará alteraciones
del laboratorio.
DATOS CLÍNICOS











Hipertensión
Edema
Cefalea severa y/o persistente
Anormalidades visuales (escotoma, fotofobia, visión
borrosa, ceguera temporal)
Dolor epigástrico
Nauseas y vómitos
Oliguria
Disnea
Restricción del crecimiento fetal
Oligohidramnios
Estado mental alterado
August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012.
EXAMENES DE LABORATORIO
 Hemoconcentración
 Anemia hemolítica microangiopática
(frotis anormal, bilirrubina indirecta
elevada, haptoglobina reducida)
 Trombocitopenia (<100,000/uL)
 Creatinina elevada (>1.3 mg/dL)
 Transaminasas elevadas (2 veces el
límite superior)
 Proteinuria
August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012.
ECOGRAFÍA DOPPLER
Arterias Uterinas


Riesgo elevado para desarrollar pre eclampsia
Doppler a las 17-24 ss 
• “notch” protodiastólico

PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg

Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g

No evidencia de lesión de órganos blanco.
PREECLAMPSIA SEVERA
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and
eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002;
99:159–67.

PAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHg

Proteinuria en 24 horas ≥ 5 g

Evidencia de lesión de órganos blanco

Órganos blanco:
• Hematológico
• Hepático
• Pulmonar
• Placentario
• Neurológico
• Renal

HEMATOLÓGICAS:
•
Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3).
•
Anemia hemolítica microangiopática:
 Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L)
 Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl)
•
CID

HEPÁTICAS:
•
Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho
•
Elevación de enzimas hepáticas:
 Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa
(valores > 70 U/L)

PULMONARES:
•
Edema pulmonar
•
Cianosis
ALTERACIONES RENALES
EN PRE-ECLAMPSIA
DAÑO ENDOTELIO RENAL
GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR
PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA
PROTEINURIA
HEMOCONCENTRACIÓN
HIPERURICEMIA
EDEMA
DISFUNCION ENDOTELIAL
PROSTACICLINA
CID + DEPÓSITO DE FIBRINA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
TROMBOXANO
Placenta
Sangre
RCIU
CID
SNC
Eclampsia
Hígado
Riñón
Necrosis
GEC
VasoHipoconstricción volemia
HTA
Edema
Proteinuria
Hiperuricemia

PLACENTARIAS:
•
Restricción del crecimiento intrauterino
•
Oligohidramnios (ILA < 5)
•
Alteración del flujo Doppler

NEUROLÓGICAS:
•
Alteraciones cerebrales (cefalea persistente)
•
Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida
parcial o total de la visión)
•
Convulsiones
•
Hiperreflexia
•
Nauseas y vómitos

RENALES:
•
Oliguria < 500 ml/24 horas
•
Elevación de la creatinina (> 1,2 mg/dl)
•
Ac. Úrico ≥ 8mg/dl





En
pacientes
con
presentación
temprana de pre eclampsia severa,
evaluar la existencia previa de
enfermedades
trombo
embólicas
solicitando:
-Proteína C Reactiva (factor V Leiden)
-Anticuerpos anti fosfolipídicos
-Hiperhomocisteinemia
-Deficiencia de Proteína S
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL





Hipertensión preexistente
Preeclampsia sobre agregada
Exacerbación de enfermedad renal preexistente
Síndrome antifosfolípidico
Exacerbación de lupus eritematoso sistémico
August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012.
CLAVE AZUL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
– MEJORAR la atención inmediata y el
transporte de la gestante en estado crítico
por estas patologías.
– OPTIMIZAR la estructura y los procesos de
atención de las gestantes portadoras de pre
eclampsia y eclampsia que se encuentran
en estado crítico.
CLAVE AZUL
 DEFINICIÓN:
Clave azul forma parte de
una estrategia que busca disminuir la
mortalidad materna producida por la
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
(pre-eclampsia, eclampsia) mediante la
estandarización de procedimientos en el
manejo inmediato de esta entidad.
KIT CLAVE AZUL
MATERIALES
Cloruro de sodio 9%o 1000 cc
02 frascos
Equipo de venoclisis
2
Llave de doble vía
1
Equipo de Volutrol 100 cc
2
Bránula # 18
2
Tubo de mayo
1
Bombilla de aspiración
1
Mascarilla de oxigeno con reservorio
1
Sonda foley # 16
1
Bolsa colectora
1
Sonda de aspiración
1
Sulfato de Magnesio 20%
06 amp.
Gluconato de Calcio 10%
02 amp.
Nifedipino 10 mg
03 tab.
Jeringas de 20 cc
2
Jeringas de 10 cc
1
Agujas descartables # 18 y # 21
02 cada una
Guantes
02 pares
Paquetes de gasa mediana
02 paquetes
Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa.
KIT CLAVE AZUL
UBICACIÓN
Emergencia:
- Shock Trauma
- Tópico de Gineco-obstetricia
- Observación
Centro obstétrico
- Sala de dilatación
- Sala de partos
- Sala de observación de puerperio inmediato.
Hospitalización de obstetricia
Ambulancias
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
VIGILANTE
Orientar a la paciente o familiares hacia
el tópico especializado (Ginecoobstetricia, shock trauma u otro) y
avisar al obstetra o enfermera.
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
TÉCNICA DE ENFERMERIA:
Alcanzar Kit clave azul
Alcanzar oxígeno y aspirador
Alistar el equipo de resucitación
Llamar al médico y cumplir indicaciones
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
OBSTETRA:
Verificar y mantener vía aérea permeable
• Esperar que terminen las convulsiones
• Elevar el mentón y desplazar la mandíbula inferior
hacia adelante
• Verificar presencia de cuerpo extraño
• Aspirar secreciones con aspirador o bombilla
• Colocar tubo de mayo de ser necesario
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
OBSTETRA:
Poner oxígeno 4-5 litros/min
Canalizar vena con solución salina al 9%,
catéter venoso N° 18, llave de doble vía y
volutrol
Tomar y monitorizar las funciones vitales
Administrar los medicamentos indicados
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
OBSTETRA:
Tomar nota de los medicamentos
administrados.
Colocar sonda Foley con colector
Medir diuresis horaria
Tomar la frecuencia cardíaca fetal
Tomar muestras de sangre
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
MÉDICO:
Estabilizar funciones vitales
Evaluar a la paciente:
• Funciones vitales
• Estado de conciencia
• Exámen clínico general
• Evaluación obstétrica y de bienestar fetal
Definir severidad del cuadro
CLAVE AZUL:
PROCEDIMIENTO
MÉDICO:
Dar indicaciones siguiendo las guías de
práctica clínica
Referir de acuerdo a la capacidad
resolutiva con la paciente estable
Informar a los familiares del estado de la
paciente, severidad del caso y conducta a
seguir
CLAVE AZUL:
PREECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO
- Sulfato de Magnesio 20% : 1 amp. = 2 gr. = 10 cc
Modo de administración :
Dosis
Inicial
SO2 Mg 20%
4 gr
ClNa 9%0
80 cc
Tiempo de infusión
20 minutos (volutrol)
Goteo
300 ugotas x' o 5cc x'
Mantenimiento: 1g/hora
6 gr
920 cc
6 horas
53 gotas x'
CLAVE AZUL:
ECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO
Dosis
Inicial
SO2 Mg 20%
ClNa 9%0
Tiempo de infusión
Goteo
6 gr
70 cc
20 minutos (volutrol)
300 ugotas x' o 5 cc x'
Reevaluar
Nueva convulsión
SO2 Mg 20%
ClNa 9%0
Tiempo de infusión
Goteo
2 gr
50 cc
5 a 10'
6 cc x'
Reevaluar
Mantenimiento:
2g/hora
8 gr
930 cc
4 horas
80 gotas x'
8 gr
960 cc
4 horas
83 gotas x'
Sin signos pre
convulsivos 1gr/hora
6 gr
1000 cc
6 horas
57 gotas x'
CLAVE AZUL
“Las acciones de técnicos,
obstetras
y
médicos
deben
coordinarse adecuadamente, para
interactuar
simultáneamente
brindando una atención oportuna y
eficiente.”
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