Les amputations partielles de la main

Transcription

Amputations partielles
traumatiques de la main
Colette Gable - Ergothérapeute CDS - IRR Nancy
DUHAM janvier 2010
Amputations partielles de la main

Introduction
Amputation et répercussions psychologiques
Principes de rééducation en ergothérapie
Classification des amputations partielles de la main
Comportements ultérieurs du patient face à une
amputation partielle de la main
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Introduction

L’amputation partielle de la main se définit comme
l’ablation accidentelle ou chirurgicale d’une partie de
celle-ci.
Quel que soit le mécanisme d’amputation :

section franche,
contusion avec écrasement segmentaire,
avulsion
ou arrachement,
les lésions sont complètes et atteignent toutes les
structures : os, articulations, tendons, nerfs, vaisseaux
et peau…
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Introduction

Causes des amputations

Origine traumatique au cours d’accidents du travail,
de loisir ou ménager.
Origine infectieuse ou tumorale plus rare.
Une raideur, une insensibilité ou une gêne
fonctionnelle peuvent devenir un facteur d’amputation
chirurgicale.
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Introduction
La main : organe de préhension
et de communication

La main culturelle
La main identitaire
La main communicative
La main créatrice
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Introduction

Le fait d’être amputé peut causer des désordres
plus ou moins graves tant sur le plan physique
que psychologique.
La main n’est pas seulement une « belle
mécanique » de préhension.
Après le visage, la main est le premier élément
de notre corps que nous présentons au regard
des autres.
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Amputation et répercussions
psychologiques

Travail de deuil :

La négation : « ce n’est pas possible, pas moi…!! »

La colère : « pourquoi moi…? »

Incapacité pour le patient à admettre qu’un accident lui est
arrivé.
Aucune prise de conscience de la réalité n’est possible en
raison de l’importance du choc émotionnel.
Le marchandage : « oui, mais… » l’espoir démesuré
(intervention « miracle »)
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Amputation et répercussions
psychologiques

Travail de deuil :

La dépression , l’agressivité…

Avec la prise de conscience de son état, c’est la période où
l’amputé cache son moignon.
L’acceptation : « il faut faire avec… », adaptation,
projets …

L’acceptation relative du nouvel état lui permet d’espérer un
avenir fonctionnel pour sa main
son énergie est alors toute dirigée vers l’intégration complète
de cette nouvelle main.
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Impact neurologique
Carte corticale normale

doigts
Quelques mois plus tard
Doigts 3 et 4
cousus ensemble
Expérience sur une main
de singe.
Principes de rééducation
en ergothérapie :
Utiliser la plasticité
cérébrale pour acquérir
un nouveau schéma
psychomoteur.
Afférences
proprioceptives++
doigts
La frontière
D3/D4 s’estompe
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Prise en charge en ergothérapie

Principes :

Accélérer le processus de changement (deuil)
Développer un nouveau schéma psychomoteur

Rendre la main mutilée la plus fonctionnelle possible

Réafférentations proprioceptives précoces et continues
Stimuler l’autonomie précoce pour éviter les phénomènes
d’exclusion.
Appareillage spécifique : butée d’opposition…
Adaptation outil dans la main : poignées grossies, conformées.
Récupérer les qualités fonctionnelles de la main : dextérité, force de
préhension, endurance.
Réinsertion sociale et professionnelle

Entraînement dans les gestes AVQ et professionnels
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Éducation
Mise en situation

Autonomie du patient dans les AVQ
Exercices de manipulations(vidéo)
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Désensibilisation des moignons douloureux
Protection du moignon
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Objectifs :

Utilisation de sa main lésée :

Intégration du moignon, du doigt reconstruit ou des éléments
prothétiques.
Conception et réalisation d’appareillages, adaptations, aides
techniques nécessaires à une meilleure fonction.
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Classification des amputations partielles
de la main

Amputations uni digitales
Amputations associées

Amputation transverse ou main métacarpienne

Transverses longues
Transverses courtes
Amputations externes
Amputations internes
Amputations médianes
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Amputation uni digitale : le pouce

Il convient de faire la distinction entre pouce de
la main dominante et pouce de la main.
d’appoint.
Perte de la fonction essentielle d’opposition
Les possibilités fonctionnelles sont
proportionnelles à la hauteur du niveau
d’amputation.
Différents niveaux d’amputation : IP, méta…
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Amputation du pouce au niveau de l’IP:

Fonction d’opposition encore possible.
Chirurgie : approfondissement de la 1ère commissure.
Pas d’appareillage.
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Amputation du pouce au niveau du
métacarpien :

Fonction d’opposition impossible
Appareillage : butée d’opposition
Chirurgie : greffe d’orteil ou transposition
digitale .
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Appareillage : butée d’opposition avant intervention
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Transfert d’orteil : images du Dr Joël Vialaneix
23 mai 2003
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Aspect des 2 mains le 19 janvier 2004
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Intervention le 2O janvier 2004
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Transfert d’orteil : images de Joël Vialaneix
Aspect de la main à J + 4jours
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Transfert d’orteil : compression en lycra et orthèse de
posture d’écartement de 1ère commissure
A J + 3 mois après rééducation
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Transposition digitale
(Vidéo)
Index à la place du pouce
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Amputation uni digitale : l’index

Aspects fonctionnels

L’index participe à toutes les prises
d’adresse avec le pouce.
Il est l’élément directionnel qui guide l’outil.
C’est le doigt le plus touché dans les
amputations unidigitales.
Son altération perturbe les fonctions de
manipulations précises.
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Au niveau de l’IPD

Opposition possible
Le majeur remplace l’index dans les prises termino
terminales.
Au niveau de l’IPP

Le majeur remplace l’index dans toutes les prises
pollici-digitales.
Une bonne mobilité de la MP rend éventuellement le
moignon fonctionnel dans les prises directionnelles
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Amputation isolée de l’index au niveau de la MP

L’esthétique de la main et la proéminence de la tête du
2ème méta ne favorisent pas une bonne fonction globale de
la main.
Chirurgie : L’amputation selon Chase

L’ablation du métacarpien de D2 en transplantant le 1er Ix dorsal
sur le 2ème permet une ouverture maximale de la commissure
pouce-médius, mais diminue la largeur transmétacarpienne.
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Amputation de Chase :

L’amputation à la base d’un méta bien qu’esthétique
réduit nettement la force de préhension.
Le médius est alors indexialisé
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Amputation uni digitale : le majeur

Toute amputation du majeur altère la fonction du
doigt le plus long, renfort de l’index dans les prises
tridigitales.
Ce doigt intermédiaire renforce soit la prise de force,
soit le guidage fait par l’index.
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Amputation uni digitale : la majeur

Au niveau IPD

Cette amputation élimine le 3ème doigt des prises tri-digitales et
rend l’écriture difficile du côté dominant.
Au niveau IPP

Fuite des petits objets lors de la fermeture de la main.
Perte de force de poigne d’autant plus importante que
l’amputation est proximale.
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Amputation uni digitale : le majeur

Au niveau de la MP

Chirurgie :

Les pinces concernant le pouce et l’index se font sans force et
entraînent une déviation de l’index.
Lors de la flexion, on a une fuite des objets de la main avec une
déviation des doigts voisins.
La translocation de l’index sur le médius associée à une
amputation selon Chase
Appareillage :
Un appareillage esthétique
peut être envisagé.

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Amputations uni digitales : l’annulaire

L’amputation de l’annulaire altère la main de force car il
participe au verrouillage avec l’auriculaire.
On note une fuite des objets de la main ainsi qu’une
diminution de la force de la prise digito-palmaire.
Amputation au niveau de la MP

Chirurgie :

Rencontrée dans les « ring finger »
La translocation de l’auriculaire sur l’annulaire peut être faite.
Appareillage :
Un appareillage esthétique
peut être envisagé.

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Amputation uni digitale : l’auriculaire

L’auriculaire a un rôle d’appui par le prolongement du
bord ulnaire de la paume.
Il a un rôle primordial dans les prises de force.
Il participe avec l’annulaire au verrouillage des prises
directionnelles et globales.
La bonne mobilité des MP et des IP est la condition
pour une utilisation efficace de l’ensemble annulaireauriculaire.
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Au niveau de l’IPP

La force de préhension est
diminuée par inefficacité de
serrage de P1.
Une bonne mobilité de la MP est
nécessaire pour éviter l’accrochage
du doigt lors des prises.
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Au niveau de la MP

L’esthétique de la main et la proéminence de la tête de
M5 ne favorisent pas une bonne fonction globale de la
main.
Chirurgie :

Une amputation selon Chase rend la paume plus étroite
et diminue la puissance de verrouillage.(pas conseillé
chez les travailleurs de force)
La base du méta restant est souvent instable.
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Amputation transverse ou main
métacarpienne

Elles consistent en la perte plus ou moins
importante de tous les doigts en regard de
la MP.

Amputations transverses longues
Amputations transverses courtes
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Elles se caractérisent par une amputation des
doigts au niveau des MP avec conservation plus
ou moins complète de la colonne du pouce.
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Aspects fonctionnels :

L’existence du massif métacarpien contre lequel le
pouce pourra appuyer sa prise rend possible
quelques préhensions.
Ces possibilités sont proportionnelles

à la tonicité des muscles hypothénariens et thénariens
À la souplesse articulaire de la colonne du pouce.
La sensibilité du pouce doit être normale
En l’absence de ces conditions, le pouce est
seulement utilisé comme crochet.
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Appareillage :

Il supplée l’absence des butées opposables au pouce .
Une butée de grande surface assure la stabilité de la prise d’un objet
plat.
Des adaptations simples, formant une butée sur laquelle s’appuie le
pouce, sont efficaces mais souvent inesthétiques.
Une prothèse esthétique placée dans un gant peut être envisagée.
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Les orthèses provisoires faites en ergothérapie sont
reproduites par les orthoprothésistes de manière
définitive.
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Aspects fonctionnels et rééducatifs

Toutes les préhensions sont perturbées.
La seule possibilité de préhension restante se fait
grâce à la 1ère commissure, en fonction de la
longueur du pouce.
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Chirurgie : solutions diverses suivant la longueur des
métas restants :

Allongement du 1er rayon par greffon osseux et lambeau cutané.
Pollicisation par transposition digitale ou transfert d’orteil.
Approfondissement de la 1ère commissure associé à une
amputation de M2 selon Chase.
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Amputations transverses
courtes

Appareillage :

Des orthèses d’opposition qui utilisent les mouvements de
flexion-extension du poignet peuvent permettre l’utilisation d’une
pince orthétique à 2 mors.
La mobilité du poignet permet une bonne stabilisation de la
prise.
Vidéos
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Elles concernent le pouce, l’index et le médius.
En cas d’amputation de ces 2 doigts et d’une perte
distale du pouce, l’annulaire peut suppléer facilement
les fonctions de D2 ou D3 concernant l’opposition
avec le pouce.
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Chirurgie :

L’index et le médius jouent surtout un rôle dans les
prises fines.
Elle est similaire à celle proposée en cas
d’amputation isolée du pouce.
Appareillage :

Les propositions d’appareillage sont identiques à
celles envisagées lors d’une amputation isolée du
pouce.
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Elles consistent en l’amputation plus ou moins
complète de D4 et de D5.
L’amputation d’une partie de la main d’adresse y
est souvent associée.
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Aspects fonctionnels et
rééducatifs :

D4 et D5 ont un rôle capital
dans les préhensions
globales de force ou de
précision.
Leur amputation entraîne
des difficultés dans
l’utilisation de la main avec
précision et fermeté.
Les préhensions globales
en force ainsi que les
préhensions digitothénariennes sont très
difficiles.
Amputation à + 27 ans
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Chirurgie :

Aucune chirurgie n’est envisagée, dans la mesure où un doigt
reste opposable au pouce, mais 2 doigts sont préférables pour
les pinces tridigitales.
Appareillage fonctionnel
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Elles concernent D3 et D4, éventuellement D2.

L’amputation simultanée de D3 et D4 n’entraîne pas
de conséquence fonctionnelle importante si les prises
de précision et de force sont conservées.
Les 2 conséquences majeures résident dans la fuite
des petits objets de la main et la perturbation
esthétique.
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A long terme, on notera des déviations latérales et
rotation des doigts restants lors de la flexion.
Chirurgie :

Des ostéotomies de rotation et des transferts
tendineux permettent de réaxer les doigts déviés.
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Appareillage :

Aucun appareillage n’est envisagé.
Une prothèse de vie sociale peut être proposée.
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Conduite ultérieure : 4 comportements
possibles

1) Utiliser sa main mutilée au regard des
autres.
2) Protéger son moignon par un gant
spécial.
3) Porter une prothèse de vie sociale ou
prothèse esthétique.
4) Utiliser un appareil fonctionnel.
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autres

Exemple d’un jeune homme dont la main dominante a
été écrasée au travail dans une presse d’imprimerie .
Images du Dr Jacques Leroux
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autres

Transfert d’orteil, séparation de 2 doigts pour en faire
une main à 3 doigts.
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autres

Transfert d’orteil, séparation des 3 doigts longs restants
pour en faire une main à 4 doigts.
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autres

Utilisation de cette main aujourd’hui (vidéo)
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4 possibilités pour un patient face à une
amputation partielle digitale

Protéger son moignon par un gant spécial.
Pour jouer au basket avec les autres enfants
Protection avec lycra et néoprène
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Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse
esthétique qui redonne un aspect normal à la
main bien qu’insensible et inactive.

Constituée d’une emboîture souple, d’une armature
remplaçant la main ou les doigts recouverte d’un gant
en silicone
Elle a un faible rôle fonctionnel en permettant
d’employer les structures restantes :

Elle allonge un moignon trop court
Sert d’opposition à un pouce mobile
Protège un moignon douloureux et non utilisé
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3) Porter une prothèse de vie
sociale ou prothèse esthétique.
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Nouveauté : possibilité de régler la position de flexion des doigts
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4) Utiliser un appareil fonctionnel

La pince à 2 mors : son rôle est
d’assurer une préhension termino terminale mais elle n’est pas assez
stable (Ainsi un index seul opposé au
pouce, sans soutien des 3 autres
doigts, finit par se désaxer.)

La pince à 3 mors (2 mors sont dans le
même plan et le 3ème leur est opposé et
médian) : Le rôle de la pince à 3 mors
est de restituer une pince tridigitale
pouce - index - auriculaire pour
assurer une prise stable.
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En conclusion : indications de
l’appareillage d’une main mutilée

La main mutilée est appareillée pour améliorer sa
fonction mais après concertation :

avec le patient qui exprime son souhait .
avec le chirurgien
Pour une bonne adaptation, il faut une zone
d’appui stable et indolore

sans saillie osseuse
Sans névrome
Sans cicatrice douloureuse ou revêtement cutané de
mauvaise qualité.
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Je vous remercie pour
votre attention
Colette Gable – Ergothérapeute CDS – IRR Nancy
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