faculte de medecine et de pharmacie

Transcription

faculte de medecine et de pharmacie
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PERSONNEL DE LA FACULTE
DOYEN………………………………………………..
M. René
NDOYE
PREMIER ASSESSEUR………………………………
M. Doudou
BA
DEUXIEME ASSESSEUR……………………………
M. Ibrahima Pierre
NDIAYE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS…………
M. Assane
CISSE
Liste du personnel établie au 3 avril 1990
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L’ANNEE UNIVERSITAIRE 1989/1990
MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
Mme
M
M
M
M
M
M
M
+M
M
M
M
M
M
M
M
M
*M
+M
*M
M
M
M
M
M
Salif
Awa Marie
Hervé
Fadel
Lamine
Samba
Adrien
Sémou
Mohamadou
Pierre
Mamadou
Aristide
Basirou
Papa Demba
Ibrahima Pierre
René
Idrissa
Abibou
Abdou
Dédéou
Abdourahmane
Ahmédou Moustapha
Moussa Lamine
Papa
Alassane
Ibrahima
+ Personnel Associé
* Personnel en détachement
BADIANE
COLL
DE LAUTURE
DIADHIOU
DIAKAHATE
DIALLO
DIOP
DIOUF
FALL
FALTOT
GUEYE
MENSAH
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
POUYE
SAMB
SANOKHO
SIMAGA
SOW
SOW
SOW
TOURE
WADE
WADE
Maladies Infectieuses
Maladies Infectieuses
Médecine Préventive
Gynécologie-Obstétrique
Hématologie
Parasitologie
Chirurgie Générale
Cardiologie
Pédiatrie
Physilogie
Neuro-Chirurgie
Urologie
Dermatologie
Anatomie Pathologie
Neurologie
Biophysique
Orthopédie-Traumatologie
Bactériologie-Virologie
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Maladies Infectieuses
Médecine Interne (Clinique Médicale II)
Anatomie
Cancérologie
Ophtalmologie
Médecine Préventive
PROFESSEURS SANS CHAIRE
M.
* M.
M.
M.
Oumar
Samba
Abdourahmane
Ibrahima
BAO
DIOP
KANE
SECK
Thérapeutique
Médecine Préventive
Peumophtisiologie
Biochimie Médicale
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M.
Pierre
LAMOUCHE
Radiologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
*
+
x
x
x
+
+
*
x
+
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
Mme
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
M
M.
Mme
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
José-Marie
Mohamed Diawo
Mamadou Diakhité
Fallou
Mireille
Baye Assane
Babacar
El Hadj Malick
Thérèse
Souvasin
Sylvie
Momar
Michel
Nicolas
Léandre
Jehan Mary
Mohamadou Mansour
Médoune Robert
Mbayang
Mohamed Fadel
Mamadou
Bineta
Seydina Issa Laye
Mamadou Lamine
Housseyn Dembel
Cheikh Tidiane
AFOUTOU
BAH
BALL
CISSE
DAVID
DIAGNE
DIOP
DIOP
MOREIRA DIOP
DIOUF
SECK GASSAMA
GUEYE
GUIRAUD
KUAKUVI
MARTIN
MAUPPIN
NDIAYE
NDIAYE
MBAYE NIANG
NDIAYE
NDOYE
SALL KA
SEYE
SOW
SOW
TOURE
Maître de Conférence Agrégé Associé
Personnel en détachement
Maître de Conférence Associé
Maître-Assistant Associé
Histologie-Embryologie
Gynécologie-Obstétrique
Dermatologie
Physiologie
Bactériologie-Virologie
Urologie
Psychiatrie
O.R.L
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
Orthopédie-Traumatologie
Biophysique
Psychiatrie
Dermatologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Anatomie
Neurologie
Ophtalmologie
Physiologie
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
Chirurgie Infantile
Anesthésiologie
Orthopédie-Traumatologie
Médecine Légale
Pédiatrie
Chirurgie Générale
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
M.
M.
M.
Jean Pierre
Jean Bernard
Jacques
BENAIS
MAUFFERON
MILLAN
Médecine Légale
Neurologie
Léprologie
MAITRES-ASSISTANTS
M.
* M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
+ M.
* M.
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
* Mme
M.
Mamadou
Moussa Fafa
Abdourahmane
Bernard Marcel
El Hadj Ibrahima
Oumar
Abdoul Almamy
Alain
Victorino
Claude
Jean Charles
Adama Bandiougou
Aly
Jacqueline
Mohamadou Guélaye
Mamadou
Moustapha
Gora
Haby
Omar
BA
CISSE
DIA
DIOP
DIOP
GAYE
HANE
LE COMTE
MENDES
MOREIRA
MOREAU
NDIAYE
NGOM
PIQUET
SALL
SARR
SARR
SECK
SIGNATE SY
SYLLA
Pédiatrie
Bactériologie-Virologie
Anatomie
Maladie Infectieuse
Orthopédie-Traumatologie
Parasitologie
Pneumophtisiologie
Biophysique
Anatomie Pathologie
Pédiatrie
Gynécologie-Obstétrique
Immunologie (Hématologie)
Gynécologie-Obstétrique
Biophysique
Pédiatrie
Pédiatrie
Cardiologie
Physiologie
Pédiatrie
Psychiatrie
ASSISTANTS DE FACULTE – ASSISTANTS DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
x M.
M.
x M.
M.
* M.
M.
Mme
M.
x M.
* M.
+
*
x
+
Isodore Alos
Boubacar Samba
Daouda
Dialo
Moctar
Oumar
Gisèle
WOTO
Abdoulaye
Théodore
Niama Diop
BOYE
DANKOKO
DIA
DIOP
DIOP
FAYE
GAYE
NDIAYE
OUEDRAOGO
SALL
Maître de Conférence Agrégé Associé
Personnel en détachement
Maître de Conférence Associé
Maître-Assistant Associé
Anatomie Pathologique
Médecine Préventive
Biochimie Médicale
Bactériologie-Virologie
Histologie-Embryologie
Parasitologie
Anatomie Pathologique
Anatomie
Anatomie
Biochimie Médicale
M.
x M.
M.
Mme
* M.
Ahmad Iyane
Mame Thierno Aby
Doudou
Hassanatou
TOURE
Meïssa
SOW
SY
THIAM
SOW
TOURE
Bactériologie-Virologie
Médecine Préventive
Hématologie
Biophysique
Biochimie Médicale
ASSISTANTS DE CLINIQUE – ASSISTANTS DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
+ M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
Mme
+ M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
+ M.
+ M.
M.
M.
+ M.
Mme
M.
Mme
M.
M.
M.
Mohamed
El Hadj Amadou
Mamadou
Serigne Abdou
Moussa
Boubacar
El Hadj Souleymane
Mariama Safiétou KA
Elisabeth FELLER
Ibrahima
Massar
Djibril
Papa Ndiouga
Amadou Gallo
Ibrahima Bara
Saïd Nourou
Rudolph
Boucar
Raymond
Saliou
Babacar
Ibrahima
Serigne Magueye
Mamadou Mourtalla
Abel
Assane
Abdoul Aziz
Aminata
DIACK
Mamadou Koura
Mame Awa
FAYE
Issa
Mouhamadou
Papa Amadou
AYAD
BA
BA
BA
BADIANE
CAMARA
CAMARA
CISSE
DANSOKHO
DIAGNE
DIAGNE
DIALLO
DIENG
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
FALL
FALL
GUEYE
KA
KABRE
KANE
KASSE
MBAYE
NDAO
NDAO
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
x Assistants Associés
+ Chefs de Clinique-Assistants Associés
* En stage
Pneumophtisiologie
Ophtalmologie
Urologie
Cardiologie
Electro-Radiologie
Pédiatrie
Orthopédie-Traumatologie
Médecine Interne (Clinique Médicale II)
Maladies Infectieuses
Pédiatrie
Neurologie
Gynécologie-Obstétrique
Anesthésiologie
Neurologie
Cardiologie
Médecine Interne (Clinique Médicale II)
Stomatologie
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
O.R.L.
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Urologie
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
Neuro-Chirurgie
Dermatologie
Cancérologie
Pédiatrie
Neurologie
Maladies Infectieuses
O.R.L.
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
+ M.
M.
+ M.
M.
M.
M.
* M.
M.
+ Mme
+ M.
M.
M.
Papa
El Hadj
Youssoupha
Mamadou
Doudou
Amadou Maktar
Birama
El Hassane
Marie Thérèse
Papa Salif
Gilbert
Philippe
NDIAYE
NIANG
SAKHO
SANGARE
SARR
SECK
SECK
SIDIBE
SOW GOEGER
SOW
TENDING
THOGNON
Gynécologie-Obstétrique
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Gynécologie-Obstétrique
Psychiatrie
Psychiatrie
Psychiatrie
Médecine Interne (Clinique Médicale II)
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
Maladies Infectieuses
O.R.L.
Chirurgie Générale
ATTACHES – ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES
M.
Mlle
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Abdoulaye Séga
Thérèse
Oumar
Awa
AIDARA
Aliou
El Hadj Alioune
Mamadou
Oumar
Abdoulaye
Gaston Ndéné
DIALLO
DIENG
FAYE
KANE
KEBE
LO
MBODJ
NDOYE
SAMB
SARR
Histologie-Embryologie
Parasitologie
Histologie-Embryologie
Bactériologie-Virologie
Physiologie
Anatomie
Biophysique
Biophysique
Physiologie
Biochimie-Médicale
ATTACHES – CHEFS DE CLINIQUES
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Joao Armindo
Youssoupha
Didier
Djibril
Moustapha
Daouda
Alé
DA VEIGA
FALL
LEBOULLEUX
NDAW
NDIR
SOW
THIAM
+ Chef de Clinique – Assistant Associé
Médecine Interne (Clinique Médicale I)
Médecine Légale
Maladies Infectieuses
Cancérologie
Pneumo-Phtisiologie
Psychiatrie
Neurologie
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
Mme
Renée
NDIAYE SENGHOR
Parodontologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
* Mme
Ibrahima
Ndioro
BA
NDIAYE
Pédodontie Préventive
Odontologie Préventive et Sociale
CHARGE D’ENSEIGNEMENT
M.
Gilbert
LARROQUE
Odonto-Stomatologie
ASSISTANTS DE FACULTE
Mme
Mlle
Mme
M.
M.
+ M.
+ M.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
Mme
+ M.
M.
M.
M.
M.
Christiane
Paulette Mathilde
Maïmouna
Patrick
Daouda
Falou
Boubacar
Papa Demba
Affissatou
NDOYE
Libasse
Fatou
Mamadou Moustapha
Abdoul Wahade
Malick
Edmond
Charlotte
FATY
Maye Ndiaye NDOYE
Mohamed Talla
Malick
Saïd Nour
Abdoul Aziz
Younes
AGBOTON
AGBOTON
BADIANE
BEYLIE
CISSE
DIAGNE
DIALLO
DIALLO
DIOP
DIOP
GAYE
GUEYE
KANE
MBAYE
NHABANE
NDIAYE
NGOM
SECK
SEMBENE
TOURE
YAM
YOUNES
Prothèse Dentaire
Matières Fondamentales
Dentisterie Opératoire
Biologie & Matières Fondamentales
Odontologie Préventive et Sociale
Orthopédie Dento-Faciale
Odontologie Chirurgicale
Parodontologie
Dentisterie Opératoire
Prothèse Dentaire
Dentisterie Opératoire
Odontologie Préventive et Sociale
Dentisterie Opératoire
Dentisterie Opératoire
Prothèse Dentaire
Dentisterie Opératoire
Parodontologie
Prothèse Dentaire
Parodontologie
Prothèse Dentaire
Pathologie et Thérapeutiques Dentaires
Prothèse Dentaire
ATTACHES DE FACULTE
Mme
Mme
Mme
Aïssatou
Fatou
Soukèye
+ Assistant Associé
* Personnel en détachement
BA TAMBA
DIOP
DIA TINE
Pédodontie Préventive
Matières Fondamentales
Odonto-Stomatologie
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
* M.
M.
M.
M.
* M.
Marc
Doudou
Issa
Oumar
Souleymane
DAIRE
BA
LO
SYLLA
MBOUP
Physique Pharmaceutique
Chimie Analytique
Pharmacie Galénique
Pharmacie Chimique et Chimie Organique
Bactériologie-Virologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
M.
M.
+ M.
x M.
+ M.
Mamadou
Emmanuel
Mounirou
Babacar
Guy
Omar
BADIANE
BASSENE
CISS
FAYE
MAYNART
NDIR
Chimie Thérapeutique
Pharmacognosie
Toxicologie
Pharmacologie et Pharmacodynamie
Botanique
Parasitologie
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Mme
M.
M.
Geneviève
Balla Moussa
Bernard
BARON
DAFFE
WILLER
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacognosie
Chimie Analytique
MAITRES – ASSISTANTS
M.
Mme
Mme
Papa Amadou
DIOP
Anne
RICHARD TEMPLE
Urbane
TANGUY SAVREUX
x Maîtres de Conférences
+ Maîtres de Conférences Agrégé Associé
* Professeur Associé
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacie Galénique
Pharmacie Clinique et Chimie Organique
ASSISTANTS
Mlle
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
Mme
Mlle
M.
M.
Mme
Mme
Issa Bella
Mamadou Alimou
Cheikh Saad Bouth
Aynina
Aïssatou
GAYE
Mamadou Sadialou
Alioune
Amadou
Jean
Monique
Madina
Modou
Tharcisse
Rita NOUGONIERMA
Aminata
SALL
BAH
BARRY
BOYE
CISSE
DIALLO
DIALLO
DIEYE
DIOUF
FOURMENTY
HASSELMAN
KANE
LO
NKULINFIYE MFURA
BEREHOUNGOUDOU
DIALLO
M.
M.
Mme
Oumar
Mohamed Archou
Arlette
THIOUNE
TIDJANI
VICTORIUS
Parasitologie
Pharmacie Chimique et Chimie Organique
Bactériologie-Virologie
Physique Pharmaceutique
Bactériologie-Virologie
Chimie Générale et Minérale
Biochimie Pharmaceutique
Toxicologie
Physique Pharmaceutique
Toxicologie
Biochimie Pharmaceutique
Botanique
Chimie Analytique
Pharmacognosie
Physiologie Pharmaceutique
(Pharmacologie & Pharmacodynamie)
Pharmacie Galénique
Pharmacologie & Pharmacodynamie
Zoologie
ATTACHES
Mlle
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
Mme
Fatou Kiné
Mounibé
Rose Marie Mbathio
Ahmédou Bamba K.
Mamadou
El Hadj
Augustin
Maïmouna
NIANG
DIALLO
DIARRA
DIOP DIOUF
FALL
FAYE
KA
NDIAYE
NDIAYE
Mme
Mme
M.
M.
Aminata
GUEYE
Khadissatou
SECK
Elimane Amadou
Mamadou
SANOKHO
FALL
SY
TOURE
Pharmacie Galénique
Physique Pharmaceutique
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacie Galénique
Chimie Organique
Chimie Analytique
Physique Pharmaceutique
Physiologie Pharmaceutique
(Pharmacologie & Pharmacodynamie)
Pharmacologie & Pharmacodynamie
Hématologie
Chimie Générale et Minérale
Biochimie Pharmaceutique
Je dédie ce travail …
- A NOTRE DAME DE POPENGUINE, REINE DU SENEGAL
- A MES PARENTS
Au cours de ces longues années de travail ardu vous n’avez cessé de me
conseiller la Persévérance, l’honnêteté et le goût du travail bien fait.
Vous m’avez soutenue constamment.
Trouvez ici la marque de mon attachement et ma reconnaissance.
Puisse Dieu me donner la chance de partager longtemps avec vous le fruit
de tant de sacrifices.
- A MON EPOUX CANUT
Tu as été l’homme sur qui je pouvais compter pour mener ce travail à terme.
Ton soutien tant moral que matériel n’a souffert d’aucune alternative. Je
te renouvelle encore une fois mon amour et ma détermination à tout
mettre en œuvre pour la consolidation des liens de notre jeune couple.
- A MA SŒUR DESIREE
Tu as été pour moi une vraie frangine. Tu as su me soutenir,
m’encourager et partager avec moi ces longues années d’études.
RESTONS toujours UNIES et RESPONSABLES.
- A MON PARRAIN ET MARRAINE
Vous avez partagé avec moi tout au long de ces années l’anxiété et le
stress des examens. Cette réussite est aussi la vôtre. Soyez assurés de mon
amour filial.
- A FLORENCE ET ATHANASE
Votre constante sollicitude aura été le meilleur souvenir que je garderai de vous.
Soyez assurés de ma très profonde estime.
- A ANTOINE ALIBAA
Ta promptitude et ton sens élevé de la famille ont joué un rôle important.
Sans toi, ce travail n’aurait pas eu si belle allure sur le plan de la mise en
forme.
Je te suis aujourd’hui très reconnaissante.
- A OLIVIER SAGNA
Vous avez sacrifié vos occupations pour nous aider à terminer ce travail.
Nous gardons un très bon souvenir de vous pour cette action
désintéressée et n’oublierons jamais ce que vous avez fait pour nous.
Merci du fond du cœur.
- A MA FAMILLE PATERNELLE ET MATERNELLE
En témoignage de mon affection pour vous.
- A MA BELLE FAMILLE
Vous m’avez accueillie à bras ouverts dans votre famille.
Je vous témoigne toute ma gratitude.
- A KINE, ANTA ET BINA
En souvenir de nos efforts communs et de ces années passées ensemble.
- A TOUS MES AMIS
Qui sauront, sans se voir nommés ici, lire toute ma sympathie.
- A MERE MARIE PIERRE ET A MADAME TAVAREZ
Vous vous êtes toujours souciées du sort de vos anciennes élèves. Je
garderai en souvenir votre apport dans notre formation.
Profonde gratitude.
- A TOUS CEUX QUI ONT AIDE A L’ELABORATION DE CE
TRAVAIL :
Messieurs : Daniel BADJI, Alphonse DIOP, Jean MAROUNE, Alphonse TINE
Sincères remerciements.
- A TOUS MES CAMARADES DE PROMOTION
- AUX ENSEIGNANTS DE L’I.O.S.
Profonde gratitude et sympathie.
- A TOUS LES ETUDIANTS DE L’I.O.S.
- AU PERSONNEL DE L’I.O.S.
En particulier à Messieurs Youssoupha GUEYE et KAPOUCHICHI
Merci pour tout.
- A TOUS MES AMIS DU C.E.S. D’O.S.T.
Gilbert ASSEF, Anani AKLOYO, Oumar KOITA, Tchamdja POTOUGNIMA
Vous manquerez
- AU SENEGAL, MON PAYS.
A nos maîtres et juges …
- A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY
Monsieur le Professeur François DIENG
C’est un grand honneur et aussi un privilège que vous nous avez faits en
acceptant spontanément de présider et de juger ce travail.
Votre abord facile et votre bonté paternelle ne suscitent qu’admiration et
respect.
Soyez assuré de notre profonde estime et de nos sincères remerciements.
Que le bienheureux Daniel BROTHIER intercède pour vous auprès de la
Vierge Immaculée pour que vous restiez encore longtemps parmi nous et
en bonne santé.
- A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Pape TOURE
Nous avons été touchée par la spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de juger ce travail.
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de
siéger dans ce jury.
Veuillez accepter le témoignage de notre très grand respect.
- A NOTRE MAITRE ET JUGE
Madame le Professeur Renée NDIAYE
Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à ce travail en
acceptant de siéger dans ce jury.
Nous avons apprécié la valeur, la rigueur et la clarté de votre
enseignement, les conseils que vous nous avez toujours prodigués, et votre
amour du travail bien fait. Tout cela constitue pour nous un modèle.
Nous tenons à vous exprimer notre respectueuse reconnaissance.
- A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Mamadou BADIANE
La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans notre jury
de thèse, nous est allée droit au cœur. Elle traduit, malgré vos multiples
occupations, la disponibilité que vous avez toujours manifesté envers les
étudiants.
Cette occasion nous permet de dire toute notre admiration, notre respect
et notre profonde gratitude.
- A NOTRE MAITRE
Monsieur le Docteur Gilbert LARROQUE
Cette occasion nous permet de vous témoigner notre grande admiration
pour l’étendue de vos connaissances, votre amour du travail bien fait et
notre profonde gratitude pour l’aide précieuse que vous apportez à notre
formation.
- A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur Boubacar DIALLO
Sans vous, ce travail n’aurait vu le jour, ni connu un aboutissement
louable. Nous vous remercions pour votre gentillesse, votre disponibilité
et tout le temps consacré à ce travail.
Soyez assuré de ma vive reconnaissance.
« Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs
et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni
improbation ».
PLAN
INTRODUCTION ................. ....................................................................................................... 1
CHAPITRE 1 . RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU PARODONTE. .. 6
1.1. PARADONTE SUPERFICIEL ................................................................................................ 7
1.1.1. ANATOMIE DE LA GENCIVE ..................................................................................... .. 8
1.1.1.1.Gencive libre .................................................................................................................... .. 8
1.1.1.2.Gencive attaché ........ ....................................................................................................... .. 9
1.1.2. PHYSIOLOGIE DE LA GENCIVE ................................................................................ 10
1.2.
PARODONTE PROFOND ................................................................................................ 11
1.2.1. CEMENT ................. ....................................................................................................... 11
1.2.2. DESMODONTE ...... ....................................................................................................... 11
1.2.3. OS ALVEOLAIRE .. ....................................................................................................... 12
1.2.3.1.Anatomie .................. ....................................................................................................... 12
1.2.3.2. Physiologie .............. ....................................................................................................... 13
CHAPITRE 2 / INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE L’AMPUTATION....... 16
2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES ............................................................................................ 17
2.1.1. EXAMEN CLINIQUE ....................................................................................................... 17
2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE ............................................................................................... ..19
2.2. INDICATIONS ............. ....................................................................................................... 20
2.2.1. INDICATIONS D’ORDRE ENDODONTIQUE OU DE RESTAURATION .................. 20
2.2.1.1. Echecs endodontique d’origine anatomique ................................................................... 21
A) Anatomie pulpaire .... ....................................................................................................... 21
B) Morphologie radiculaire ................................................................................................... 22
a. Origine physiologique .......................................................................................... 23
b. Origine pathologique ............................................................................................ 23
2.2.1.2. Echecs endodontiques d’origine iatrogène ...................................................................... 24
A) Fausses routes ..... ....................................................................................................... 25
a. Perforation du plancher pulpaire .................................................................... 25
b. Faux canaux………… .................................................................................... 26
B) Fractures d’instruments .............................................................................................. 27
C) Dépassements apicaux ................................................................................................ 32
2.2.1.3. Présence de lésions apicales radiculaires unilatérales ..................................................... 36
A) Granulôme dentaire .................................................................................................... 36
B) Kyste periapical .. ....................................................................................................... 38
C) Rhizalyses ........... ....................................................................................................... 39
2.2.1.4. Présence de caries radiculaires ........................................................................................ 40
2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales ................................................................................... 41
2.2.2. INDICATIONS D’ORDRE PARODONTAL ................................................................... 42
2.2.2.1. Dent présentant un état de parodontolyse avancé ........................................................... 42
A) Dénudation sévère ...................................................................................................... 42
B) Lésions parodontales infra-osseuses intéressant une racine ....................................... 43
2.2.2.2. Lésions inter-radiculaires ................................................................................................ 44
A) Etiologies ............. ....................................................................................................... 45
B) Classification ........ ....................................................................................................... 47
C) Traitement ............ ....................................................................................................... 48
2.2.2.3. Proximité dentaire défavorable ....................................................................................... 49
A) Extractions non compensées....................................................................................... 49
B) Embrasure compromise par la proximité des racines ................................................. 49
2.2.2.4. Extraction parodontale stratégique .................................................................................. 51
2.3. CONTRE INDICATIONS .................................................................................................... 52
2.3.1. D’ORDRE GENERAL ...................................................................................................... 52
2.3.2. D’ORDRE LOCAL .... ....................................................................................................... 53
2.3.3. D’ORDRE FORMEL . ....................................................................................................... 56
2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE ............................................................................................ 57
CHAPITRE 3 / TECHNIQUES CHIRURGICALES ............................................................. 61
3.1. PHASE PREPARATOIRE ................................................................................................... 62
3.1.1. PREPARATION BUCCALE ............................................................................................. 62
3.1.1.1. Préparation de l’environnement ...................................................................................... 62
3.1.1.2. Traitement endodontique des racines conservées ........................................................... 62
3.1.2. EVALUATION PARODONTALE ................................................................................... 63
3.1.3. PREMEDICATION ... ....................................................................................................... 63
3.2. PHASE CHIRURGICALE ................................................................................................... 64
3.2.1. INSTRUMENTATION ...................................................................................................... 65
3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES....................................................... 67
3.2.2.1. Technique verticale . ....................................................................................................... 67
A) Molaires maxillaires .................................................................................................... 69
a. La première molaire ....................................................................................... 69
b. La deuxième molaire ...................................................................................... 73
B) Molaires mandibulaires ............................................................................................... 74
a. Amputation corono-radiculaire....................................................................... 74
b. Bicuspidation .................................................................................................. 77
3.2.2.2. Technique horizontale ..................................................................................................... 80
3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante ......................................................................... 82
3.3. PHASE POST-OPERATOIRE ............................................................................................. 82
3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE ......................................................................... 83
3.3.1.1. Recommandations ... ....................................................................................................... 83
3.3.1.2. Complications.......... ....................................................................................................... 84
3.3.2. PRONOSTIC .............. ....................................................................................................... 87
3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES .......................................................................... 89
3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de l’organe dentaire sauvegardé .................................................... 89
3.3.3.2. Prothèse provisoire .. ....................................................................................................... 90
3.3.3.3. Prothèse définitive ... ....................................................................................................... 92
CONCLUSION ........................................................................................................................... 95
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 97
INTRODUCTION
L’art dentaire, dès ses origines, avait pour but de soulager la
douleur de la façon la plus simple, la plus rapide et la plus efficace
notamment, en extrayant la dent douloureuse.
En présence d’une dent infectée, dont la parodonte est
affecté, l’extraction a été,
pendant
longtemps, le seul moyen
thérapeutique.
Mais à la suite de nombreux progrès réalisés aussi bien dans
le domaine technique, que dans la technologie des matériaux et de
l’exigence de plus en plus grande du patient, le souci majeur du
chirurgien est actuellement de conserver au maximum les dents sur
l’arcade tout en soulageant le patient.
L’amputation radiculaire préconisée par d’ancienne auteurs
tels que CHOMPRET est une technique endodontique chirurgicale. Elle
consiste à la résection de l’une des racines d’une dent multiradiculée
lorsque cette dernière est intraitable à cause des lésions endodontiques
ou parodontales, alors que les autres sont saines, et que la conservation
de ces dents est indispensable pour des raisons prothétiques.
-
-1-
GROSSMAN apparente l’amputation dentaire au vieil adage
« Faute de grives, on se contente de merles ».
Le terme « AMPUTATION RADICULAIRE » englobe :
• la séparation corono radiculaire ou séparation d’une ou de
plusieurs racines jugées irrécupérables, suivie de leur avulsion.
• la bicuspidation ou séparation d’une molaire mandibulaire en une
dent atypique ayant une entité de prémolaire.
Cette
méthode
permet
d’éviter
la
perte
totale
d’une
dent
multiradiculée.
Des méthode identiques avaient été suggérées au XIXème siècle par
certains auteurs, entre autres :
- HULLIEN S. en 1839
- BLACK C.V. en 1894
- GLICK M. en 1923, qui relate la simplicité et l’efficacité d’une
amputation radiculaire sur molaire inférieure.
- MOUSSET M.P. en 1929 a fait allusion dans un article, à la chirurgie
alvéolo-dentaire dans ses rapports avec les infections péri-apicales.
« L’on peut pratiquer, après séparation, l’avulsion « in toto » de la
racine la plus malade ou la moins accessible ». (11)
-
-2-
La technique d’amputation corono-radiculaire a été révisée
par la suite et améliorée. Tôt, en 1960, la chirurgie afférente à cette
pratique est à la mode en endodontie et en parodontologie. (37)
De nombreux auteurs américains notamment : AMSTERDAM
N. et ROSSMAN S.R. (1960), INGLE (1961), HIATT W.H. et AMEN C.R.
(1964), HASKELL E.W. (1971) ont publié maintes observations. Parmi
eux HASKELL a même préconisé de conserver éventuellement la vitalité
pulpaire. (17)
En France, plusieurs auteurs se sont également penchés sur
cette technique intéressante : FAYOLLE, DELIBEROS J., ROLLAND R.,
GOUDAERT ; BRISSARD, PETIT. (36)
Cet engouement pour les amputations radiculaires vient des
progrès techniques tant en endodontie qu’en parodontologie, dont le but
est la conservation de plus en plus des dents.
Le jugement clinique de la valeur de la dent pour la denture
et pour le patient commande à un degré élevé, l’efficacité de
l’amputation.
Cette méthode peut rendre beaucoup de services en
prothèse, car les dents pluriradiculées sont indispensables en qualité et
en nombre pour la réalisation des prothèses conjointes.
-
-3-
Cette technique chirurgicale a des valeurs fonctionnelle et
curative indiscutables, car d’une part elle sauvegarde le coefficient
masticatoire et d’autre part supprime un foyer infectieux éventuel. (14)
En effet, même s’il n’est possible de sauver qu’une partie
d’une dent, sa conservation peut procurer un support supplémentaire
suffisant permettant le maintien des dents voisines sur l’arcade.
L’état du parodonte jouera un rôle capital pour la réussite de
cette technique, puisqu’après chirurgie, il importe de résoudre plus de
problème d’ordre parodontal qu’endodontique.
Les rappels sur le parodonte feront l’objet du premier
chapitre.
Les exigences de cette méthode doivent être bien perçues,
car il ne s’agit nullement de traitements héroïques pour conserver à tout
prix des dents malades, mais, il convient d’évaluer sérieusement la
portion de la dent qui demeure en place et de créer une grande
motivation chez le patient.
Un certain nombre d’échecs n’est pas à négliger. Par
conséquent, on doit analyser l’aspect pratique de la dépense par rapport
à l’échec avant d’essayer un tel procédé. Ceci fera l’objet du second
chapitre de notre étude.
-
-4-
La technique chirurgicale varie selon qu’il s’agit du maxillaire
ou de la mandibule. Les molaires impliquées dans des cas de furcations
ou condamnées du point de vue endodontique sont souvent extraites en
désespoir de cause, confinant le patient à l’usage d’un appareil
amovible. Le recours à cette technique peut transformer beaucoup
d’entre ces dents en piliers de prothèse fixes pour préserver la denture
actuelle. Aussi, le protocole opératoire sera scrupuleusement observé
avec le respect de toutes les mesures d’aseptie qui s’imposent. Tel est
enfin l’objet de la troisième et dernière partie de cette étude.
-
-5-
CHAPITRE 1
RAPPELS ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES DU
PARODONTE
Avant
d’entamer
l’étude
des
« amputations
radiculaires », nous allons faire un bref rappel des éléments du
parodonte, en insistant sur certaines parties qui intéressent davantage
notre étude : la gencive et l’os alvéolaire.
alvéolaire.
-6-
LE PARODONTE
Le terme parodonte désigne l’ensemble des tissus de soutien de
la dent. Le parodonte comprend :
- une zone superficielle marginale de protection ou zone d’irritation
appelée parodonte superficiel.
- une zone profonde d’attachement et de soutien ou zone de
codestruction appelée parodonte profond.
1.1. LE PARODONTE SUPERFICIEL
Il est essentiellement constitué par la gencive qui joue un rôle
évident contre les irritations directes.
LA GENCIVE
La gencive ou muqueuse gingivale est la zone de la muqueuse
orale qui entoure la région cervicale des dents et recouvre une partie des
corticales, des procès alvéolaires.
La gencive normale est de couleur rose pâle. Elle est ferme,
lisse dans sa partie marginale, pigmentée et granitée en peau d’orange
au niveau de sa partie attachée.
-7-
1.1.1. ANATOMIE (Schéma 1)
On divise la gencive en :
gencive libre
gencive attachée
1.1.1.1. Gencive libre
C’est la partie de la gencive située au-dessus du fond du
sillon gingivo-dentaire ou sulcus. Deux éléments la constituent :
gencive marginale
gencive papillaire
Gencive marginale
Entourant la dent comme un collier, elle est séparée de la
gencive adjacente par une légère dépression linéaire, la sillon marginal.
(13)
Entre la gencive libre et la dent s’étend un sillon circulaire
appelé sulcus gingival.
-8-
- 8 bis -
On peut séparer la gencive marginale et la surface dentaire à
l’aide d’une sonde émoussée, ce qui permet d’en mesurer la profondeur
qui est de 1 à 2 mm.
Gencive papillaire ou papille intermédiaire
C’est le prolongement de la gencive marginale. D’une
structure ferme, élastique, elle occupe les espaces interdentaires sous
les surfaces de contact et s’attache intimement au cément puis à l’os
alvéolaire sous-jacent. Elle est constituée de deux papilles, une
vestibulaire et une linguale, reliées par le col gingival en rapport avec
l’anatomie de la surface de contact intermédiaire. (7)
Si les dents adjacentes ne sont pas en contact, la muqueuse
gingivale est fixée à l’os intermédiaire sous-jacent. Sa surface est
arrondie et lisse et ne comporte ni col, ni papille.
1.1.1.2. Gencive attachée
Elle est comprise entre la gencive libre et la muqueuse
buccale, et forme une bande d’environ 8 à 10 mm.
Elle s’incère sur le cément et sur l’os, ce qui la rend
inamovible par rapport au plan osseux sous-jacent.
-9-
1.1.2. PHYSIOLOGIE
La
muqueuse
gingivale
comporte
deux
régions
physiologiquement distinctes et délimitées par une ligne arbitraire qui
relie le rebord marginal de la gencive et la crête alvéolaire.
La muqueuse gingivale de type muqueuse orale masticatoire
au contact du milieu buccal constitue le parodonte superficiel. Cette zone
de la muqueuse gingivale, tapissée par l’épithélium oral gingival
généralement kératinisée, forme une véritable barrière de défense
naturelle, fixe, résistante, imperméable aux substances étrangères et
aux micro-organisme du milieu oral.
La muqueuse gingivale de la région gingivo-dentaire établit la
jonction gingivo-dentaire. Elle constitue la paroi mole du sulcus gingivodentaire et forme avec celui-ci et la paroi calcifiée de la dent adjacente le
complexe gingivo-dentaire dont le rôle est fondamental en physiopathologie parodontale. C’est à ce niveau que se situe l’attache
épithélio-conjonctive, élément important du parodonte qui protège les
structures profondes parodontales, les isolant de la septicité buccale. (7)
Cette région est particulièrement exposée aux agressions
chimico-bactériennes du milieu buccal. Elle est perméable et fragile.
C’est le site de la lésion initiale de la gingivite. Cependant, elle comporte
des éléments de défense naturelle.
- 10 -
1.2. LE PARODONTE PROFOND
Dans cette zone se trouvent l’os alvéolaire, le cément et le
desmodonte tous sensibles aux irritations fonctionnelles ou indirectes, qui
s’exercent par l’intermédiaire du bras de levier de la dent. (Schéma 2)
1.2.1. LE CEMENT
C’est un tissu dur, calcifié qui recouvre la dentine radiculaire.
Il n’est ni vasculaire, ni innervé et contribue à maintenir la largeur de
l’espace desmodontal. Il permet également l’insertion des fibres
desmodontales. (30)
1.2.2. LE DESMODONTE
Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire (L.A.D.) est
constitué d’un tissu conjonctif qui relie la racine recouverte de son
cément à la corticale interne de l’os alvéolaire.
- 11 -
1.2.3. L’OS ALVEOLAIRE
Les procès alvéolaires sont constitués par l’extension des os
maxillaires et mandibulaires qui forment et supportent les alvéoles
dentaires. A l’intérieur de ceux-ci, les racines dentaires sont enfouies par
l’intermédiaires des fibres du ligament parodontal.
C’est au niveau de la paroi osseuse de l’alvéole que ces
fibres ligamentaires sont insérées ; elles relient cette paroi au cément
radiculaire, transmettent les forces intermittentes de l’occlusion dentaire
et lui confèrent un rôle essentiel parmi les éléments tissulaires de
soutien de la dent.
Avec le cément radiculaire et les fibres ligamentaires, les
procès alvéolaires constituent le système d’attache de la dent.
L’ensemble est une véritable unité biologique et fonctionnelle. (6)
1.2.3.1. Anatomie
Les procès alvéolaires
Schématiquement, les procès alvéolaires sont une variété
d’os plats constitués de deux corticales dont l’une est interne et l’autre
externe. Entre les deux se situent les alvéoles dentaires entre lesquels
- 12 -
- 12 bis -
sont interposés les septa interdentaires et interradiculaires. Ceux-ci sont
constitués d’un tissu osseux spongieux.
Au niveau des corticales, aucune limite anatomique ne peut
être observée entre celles des procès alvéolaires et celles des
maxillaires. Leur épaisseur est fonction des stimuli occlusaux.
Les alvéoles
Leur formation à l’intérieur des corticales est conditionnée par
l’anatomie des racines qu y sont insérées, par la position de la dent sur
l’arcade et par la fonction occlusale de celle-ci.
1.2.3.2. Physiologie
Le
tissu
osseux
constitue
un
système
dynamique
multifonctionnel, capable de répondre à une grande variété de stimuli
physiologiques.
Le tissu osseux est d’abord un tissu de soutien, la principale
fonction des procès alvéolaires est le soutien des dents au cours de la
fonction occlusale. Comme tout tissu osseux, de toutes les structures du
parodonte, les procès alvéolaires sont les plus labiles, malgré leur
- 13 -
apparente rigidité. C’est leur labilité physique qui permet le déplacement
orthodontique des dents dans leur alvéole. (6)
La structure physiologique des procès alvéolaires est en
étroite relation avec divers facteurs :
l’anatomie des dents
la position de celles-ci sur l’arcade
les stimulations fonctionnelles occlusales qui leur sont
transmises
les conditions physico-chimiques locales
l’anatomie vasculaire et certains facteurs systémiques
individuels.
Les
procès
alvéolaires
subissent
des
remaniements
physiques permanents qui leur permettent de s’adapter à toutes les
contraintes biomécaniques qu’ils subissent au cours du développement
et des migrations physiologiques des dents ainsi qu’au cours de la
fonction occlusale.
- 14 -
Leur résorption pathologique (l’alvéolyse) constitue la lésion
essentielle des parodontites.
Tout plan de prévention ou de thérapeutique de ces
affections vise à préserver ou à rétablir un niveau osseux suffisant, pour
maintenir la dent dans l’alvéole.
- 15 -
CHAPITRE 2
INDICATIONS ET
CONTRE-INDICATIONS DE
L’AMPUTATION
L’examen clinique doit être minutieux, complété par un bilan
radiologique. Les indications et contre indications bien posées, certaines
règles doivent être observées avant de passer à la technique opératoire.
- 16 -
2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES
2.1.1. EXAMEN CLINIQUE
La complexité et la délicatesse de l’intervention nécessitent
des acquis pluridisciplinaires (endodontie, parodontologie, odontologie
chirurgicale). L’examen clinique en vue de pratiquer une résection
corono-radiculaire doit être complet. Il faut veiller à ne rien négliger.
Il est indispensable de passer en revue tous les antécédents
pathologiques du patient, de l’interroger sur les médications passées ou
en cours.
Il faut insister sur un point qui, dans le cadre d’une
amputation, semble primordial : le diabète. Les diabétiques voient de nos
jours leur taux de glycémie équilibré mais ce sont des patients qui
présentent un risque infectieux plus grand et un temps de cicatrisation
augmenté. Chez ces sujets, la persistance d’une image d’ostéolyse ou
un retard de cicatrisation muqueux ne sont pas des signes d’échec
thérapeutique, mais un phénomène fréquent et bénin à prendre en
compte. (8)
- 17 -
2.1.1.1. Du point de vue dentaire
L’analyse du degré de mobilité se fera. Au cas où la dent
serait irrécupérable, son élimination devient inévitable, car rien ne sert
de vouloir maintenir à tout prix une dent. Les caries seront signalées, de
même que les obturations défectueuses.
Des tests de vitalité pulpaire et de percussion seront
effectués, ce qui permettra de savoir d’emblée si la pulpe est vivante ou
mortifiée. Souvent les dents infectées offrent plus de problèmes
infectieux post opératoires.
L’anatomie de la racine sera bien étudiée ainsi que les divers
problèmes qui pourront survenir lors de la pratique endodontique.
2.1.1.2. Du point de vue parodontal
L’exploration
des
poches
parodontales
verticales
et
transversales, de même que l’analyse de la fonction occlusale, seront les
éléments clés de notre étude.
- 18 -
2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE
Les incidences radiologiques classiques utilisées au cabinet
dentaire suffisent pour la plupart du temps à objectiver les atteintes du
périapex, la position et la forme des racines par rapport aux remparts
alvéolaires.
Ce bilan comprend :
- une radiographie panoramique
Elle donnera plutôt une vue d’ensemble de toute la cavité
buccale. Elle pourra dans, le cas d’une lésion parodontale, confirmer
l’unicité de cette atteinte ou sa généralisation à tout le parodonte.
Cependant, il est des cas où les clichés ne montrent aucune
image anormale, alors qu’une lésion existe déjà. Ces clichés peuvent
être ininterprétables du fait de la complexité de la région radiographiée et
de la superposition de nombreux plans.
- une radiographie rétro-alvéolaire
Elle signalera des renseignements beaucoup plus précis, tant
du point de vue endodontique que parodontal.
- 19 -
L’examen
radiographique
avec
des
sondes
de
HIRSCHFEILD ou des cônes d’argent et de gutta objectivera le degré de
destruction osseuse. (37)
Il
convient
d’insister
sur
l’importance
des
clichés
supplémentaires en incidences obliques mésiales et ou distales. Seules
ces incidences indiqueront :
- le nombre de racines
- le nombre de canaux
- l’allure des lésions osseuses
2.2. INDICATIONS
Elles relèvent de deux grands ordres.
2.2.1. INDICATIONS D’ORDRE ENDODONTIQUE OU DE
RESTAURATION
Beaucoup de progrès ont été apportés à la pratique de la
chirurgie pulpaire dans le but de garder le plus longtemps possible
l’organe dentaire sur l’arcade.
- 20 -
Malgré tous ces efforts, comme pour toute intervention
chirurgicale, les interventions endodontiques peuvent être accompagnée
d’un certain nombre de complications liées à la complexité de l’anatomie
pulpo-dentinaire.
De même, au cours de l’intervention, un fait imprévu peut
survenir pouvant aller du simple allongement de la durée de
l’intervention à la mise en action d’une nouvelle technique opératoire ou
même à la mise en cause de l’avenir de la dent.
2.2.1.1. Echecs endodontiques d’origine anatomique
Ils dépendent de deux facteurs essentiels.
A. Anatomie pulpaire
La complexité de l’anatomie pulpo-radiculaire liée à la présence
de micro-bifurcations dans la région apicale ou à différents niveaux
radiculaires, peut rendre impossible la réalisation d’une pulpectomie totale
suivie d’une obturation canalaire complète. (Schéma 3)
Cela peut avoir des incidences sur le pronostic de
l’intervention radiculaire surtout dans le cas de nécrose pulpaire, car les
canaux accessoires qui relient la pulpe au desmodonte sont rarement
comblés.
- 21 -
Sont-ils vraiment infectée ? Dans l’affirmative leur infection
peut rester in situ, mais aussi diffuser dans le torrent circulatoire et dans
tout l’organisme (infection focale). Ceci est très dangereux, car nous
verrons plus tard qu’ils peuvent être la conséquence d’autres
pathologies. Selon l’importance accordée à la dent, quelquefois
l’amputation radiculaire sera l’indication de choix pour la sauver.
B. Morphologie radiculaire
Les courbures radiculaires peuvent entraîner des difficultés
lors des soins pulpaires et canalaires. (Schéma 4)
Cependant, si on peut vaincre ces difficultés,il n’en est pas
de même lorsque coexistent, au niveau d’une même dent, courbure des
racines et présence d’irrégularités des parois.
Quelques traitements peuvent s’avérer impossibles au niveau
de certains canaux du fait des variations diverses de la morphologie
canalaire dont l’origine peut être physiologique ou pathologique.
- 22 -
- 22 bis -
a) Origine physiologique
La dentinogénèse a pour effet de réduire, souvent de façon
considérable le volume de la cavité pulpaire, au point de la faire presque
disparaître, surtout chez les patients âgés.
La dentine secondaire se dépose sur les parois de la cavité,
mais l’épaisseur de la couche néoformée varie selon sa situation. Le
maximum d’épaisseur se situe dans le plancher et dans une moindre
mesure dans le plafond. La couche des parois latérales de la chambre et
de canaux est beaucoup plus mince.
Le rétrécissement de la cavité pulpaire est associé au
vieillissement de la pulpe (atrophie, fibrose, dégénérescence calcique).
(18)
b) Origine pathologique
La diminution du volume de la lumière canalaire peut être
consécutive à des caries d’évolution lente, à des mylolyses et à des
micropolytraumatismes fonctionnels, mécaniques (abrasions), chimiques
(toxicité des ciments de résine) ou physiques (conductibilité thermique
métallique).
Ces agents irritants sont tous à l’origine de dégénérescences
pulpaires calciques.
- 23 -
- 23 bis -
La dentine réactionnelle se dépose au niveau de la zone
irritée. Sa forme n’est pas seulement pariétale mais désordonnée et peut
avoir lieu en plein parenchyme pulpaire, donnant ainsi naissance à des
pulpolithes situées dans la chambre à l’orifice des canaux et à l’intérieur
de ceux-ci. (18)
Ce genre de dents demande beaucoup plus de temps pour le
traitement endodontique et cause souvent de gros déboires au cours de
leur thérapeutique. Très souvent ce traitement débouche sur un échec.
Les molaires qui présentent une telle situation peuvent être
sauvées par une intervention chirurgicale : l’amputation coronoradiculaire. Si celle-ci est impossible ou impraticable l’extraction devient
inévitable.
2.2.1.2. Echecs endodontiques d’origine iatrogène
(Schéma 5)
Au cours des traitements endodontiques, le praticien sera
amené à réaliser un certain nombre de manœuvres à l’aide
d’instruments fins, rotatifs et manuels. Ceci peut entraîner divers
incidents qui peuvent compromettre le succès thérapeutique, sans sousestimer les complications ultérieures.
- 24 -
A. Les fausses routes
Dans la pénétration des tissus durs de la dent et plus
spécialement de la dentine, il est possible de tailler dans une mauvaise
direction et d’atteindre les tissus mous (desmodonte), d’où la nécessité
de faire disparaître immédiatement la fausse route qui engendre toujours
une réaction inflammatoire.
a) Perforation du plancher pulpaire
Dans l’ouverture de la chambre pulpaire le plancher est la
principale paroi à être lésée du fait :
- du petit volume de la pulpe et de la très courte distance qui sépare
le plafond du plancher.
- de la nécrose de la pulpe ou de son ischémie due à l’anesthésie
locale.
- de certaines dents plus ou moins détruites par la carie qui n’offrent
plus le guide de leur anatomie coronaire.
Tout ceci fait que l’opérateur peut ne pas s’apercevoir du
franchissement de la chambre, la chercher toujours en profondeur et
rencontrer le desmodonte dans l’espace inter-radiculaire.
- 25 -
De même au moment de la recherche de l’orifice des canaux,
si le plancher n’est pas respecté et s’il y a calcification, il y a risque de
forer dans une mauvaise direction.
b) Faux canaux
On donne habituellement le nom de faux canal à toute route
radiculaire qui ne respecte pas le trajet du canal principal. Il peut se
situer à plusieurs niveaux : cervical, moyen ou apical.
Faux canal lors de l’alésage
L’alésage du canal doit être fait avec des instruments à main.
L’utilisation de forêts montées sur tour électrique est très
dangereuse, même entre les mains d’un praticien averti.
Parfois la perforation peut être faite avec des élargisseurs à
main, broches et limes pointues avec des spires coupantes jusqu’au
bout. De ce fait, il est conseillé d’utiliser des broches à pointes
émoussées.
Les
perforations peuvent se produire à la pression
démesurée exercée sur l’instrument ou par suite de broche sautée, ou
alors parce qu’on est passée trop vite au numéro supérieur.
- 26 -
Faux canal lors de la désobluration d’un
canal ou l’insertion d’un pivot
Cette opération n’est pas dangereuse, c’est plutôt l’utilisation
d’instruments non adéquats qui entraîne la mésaventure.
De toute façon le faux canal doit être obturé comme le canal
principal, sinon un granulome pourrait s’installer au bout.
Mais si les douleurs persistent, il faudrait extraire la racine
concernée ou l’organe dentaire tout entier.
B. Fractures d’instruments
La fracture d’instruments dans les canaux est un accident par
ces conséquences.
Tire-nerf
Par ses barbelures, le tire-nerf s’accroche aisément aux
parois canalaires. Si l’opérateur a fait pénétrer l’instrument dans une
zone où la lumière du canal est plus étroite que l’ensemble des
barbelures, celles-ci s’écrasent à la pénétration et se redressent à
l’extirpation.
- 27 -
Elles s’accrochent alors dans la dentine et un mouvement
brutal pour les décrocher occasionne la fracture. (18)
Il est pratiquement impossible d’éliminer les débris fracturés.
Sonde – Broche – Lime
La fracture de sonde (lisse ou carrée) est rare (l’instrument
est lisse et de dépouille). Cependant, elle trouve son origine à partir
d’instruments vieux et oxydés, voire rouillés. (18)
- Broche et Lime
Ce sont des instruments dont le diamètre est fin et qui ont
tendance à se fracturer.
Ces instruments vieillissent vite ; les plicatures et torsions
répétées les fragilisent et elles peuvent se casser facilement dans le
canal.
Aussi, lorsqu’on exerce un grand effort sur la broche, ceci
peut provoquer une déformation permanente des spires et entraîner sa
fracture.
Il ne faut pas non plus sauter de numéro dans la série des
broches, car cela peut aussi entraîner des risques de fracture.
- 28 -
La stérilisation répétée et sèche à 190 degrés altère
progressivement les broches. Il est donc préférable d’utiliser la
stérilisation liquide fortement antiseptique ou des comprimés de
trioxyméthylène.
Les canaux coudés ne doivent pas être élargie avec des
mouvements de rotation mais plutôt par un mouvement rectiligne de
limage.
Les forêts rotatifs
C’est le même problème que pour la broche mais la rapidité
de la rotation augmente la fréquence des fractures.
Bourre-pâte rotatif
La fracture du lentulo a son origine surtout dans les fautes
techniques.
Le lentulo casse immédiatement lorsque le sens de rotation
est inversé ou lorsque le canal est étroit par rapport à son diamètre ou
quand la rotation est trop rapide, provoquant une torsion dangereuse.
- 29 -
Que faut-il faire en présence d’instruments cassés ?
L’élimination du fragment est une opération longue et
aléatoire.
Broche – Lime – Tire-nerf
- Si la dent n’est pas infectée, on pourra emmurer la broche par la
pâte sous-jacente et faire une surveillance radiographique
régulière.
- Au cas où l’instrument serait cassé dans un canal infecté, la
situation anatomique du fragment commanderait en grande partie
la thérapeutique.
o Fragment situé dans le tiers médian ou dans une racine non
accessible vestibulairement. On adopte pour ce cas de figure
des solutions de compromis par l’utilisation de :
procédés
chimiques
chélateurs
qui
permettent
l’élargissement du canal par la dissolution des apatites
(exemple E.D.T.A.)
procédés mécaniques : utilisation de la trousse de
MASSERAN.
- 30 -
- 30 bis -
procédés chirurgicaux à pratiquer :
+ l’amputation radiculaire suivie de l’extraction de la
racine concernée. Cette méthode permet de conserver le
reste
de
l’organe
dentaire
qui
peut
être
utilisé
prothétiquement.
+ l’extraction de la dent quand toutes les tentatives ont
échoué et que le risque infectieux ne peut être écarté.
Bourre-pâte
- Si la fracture a lieu au pied du mandrin, il faut prendre une précelle
et tirer le bout qui dépasse de la chambre.
- A supposer que la fracture se situe au niveau des spires à
l’intérieur du canal, il faudrait introduire lentement à la main un
autre lentulo en vissant à gauche et en essayant de remonter le
fragment sans fracturer le second lentulo.
o Si le fragment est coincé et si la pâte est allée jusqu’à l’apex,
le canal étant convenablement obturé, on peut s’abstenir de
toue manœuvre.
o Le lentulo est scellé, mais l’obturation médiocre
- 31 -
- Si c’est une pâte à l’oxyde de Zinc-Eugénol, il faut ramollir au
perchloréthylène pendant 48 heures et essayer de le sortir.
- Si la pâte ne peut être ramollie (résine, bakélite, etc.), on ne pourra
plus l’enlever. La dent est considérée comme perdue à moins de
pratiquer une amputation radiculaire totale.
C. Les dépassements apicaux
Ils sont réalisés accidentellement, soit temporairement par
les instruments à canaux et les produites au cours de la pénétration et
de la désinfection canalaire, soit définitivement par la pâte ou le cône
dans les obturations canalaires.
Etiologies
Elles sont variées et procèdent :
- de dents ayant une rhizalyse pathologie
- d’irritations médicamenteuses (arsenic, coton antiseptique souvent
mal essoré)
- de débordements de la pâte obturatrice
- 32 -
Le dernier point attirera notre attention. La gravité de cet
incident est fonction de :
o la possibilité de résorption de la pâte obturatrice
o la pathologie de la dent avant le traitement
o la localisation du dépassement
Conséquences en fonction de la pâte :
- Pâtes résorbables non durcissantes (type WALKOFF). Cet excès
est sans gravité car il n’entraîne aucune conséquence ultérieure
- Pâtes peu résorbables durcissantes (type Oxyde de zinc-Eugenol).
L’excès de pâte se comporte comme un corps étranger qui
s’élimine lentement sur plusieurs mois ou des années. L’irritation
ainsi créée peut conduire à la formation d’un granulôme.
- Pâtes durcissantes non résorbables (type bakélite). Leur présence
dans les périapex est susceptible d’exalter la virulence des germes
parmi lesquels prédominent les anaérobies, ou de provoquer une
recrudescence des phénomènes inflammatoires. (5)
- 33 -
- Cônes de gutta, les points d’argent ou de résine :
o les cônes de gutta sont dangereux lorsqu’ils dépassent, car
au-delà de l’apex, ils entraînent une prolifération épithéliale
qui peut donner naissance à un kyste. (37)
o les cônes d’argent ou de résine provoquent une irritation
mécanique responsable d’une inflammation chronique. Ils
sont susceptibles d’être à l’origine d’accidents inflammatoires
ou infectieux. (L’emploi de ces moyens se réduit de plus en
plus.)
Conséquences en fonction de la pathologie
de la dent avant son traitement :
- Obturation canalaire consécutive à la pulpectomie pratiquée sur
une pulpite aiguë ou dans un but prothétique (le périapex n’est pas
infecté). Le dépassement peut ne provoquer aucune réaction mais
néanmoins il peut être à l’origine de signes de desmodontite plus
ou moins marqués.
- Obturation canalaire suite à une gangrène pulpaire avec ou sans
granulôme. L’excès de pâte constitue une épine irritative capable
d’entretenir le granulôme.
- 34 -
Conséquences
en
fonction
localisation du dépassement
de
la
- Dans le sinus maxillaire : les réactions sont en général peu
importantes. Mais on n’est pas à l’abri de phénomène chronique
secondaire.
- Dans le canal dentaire inférieur, on note des douleurs vives, de
type décharge électrique, irradiées dans tout le territoire du nerf
dentaire inférieur. La radiographie permet de confirmer le
diagnostic. (5)
Traitement étiologique
- Il faut supprimer le débordement apical, ce qui est impossible par
voie endodontique, sauf pour les cônes de gutta qu’il est possible
de ramollir avec un solvant.
- La seule solution pour certains accidents infectieux rebelles, c’est
d’aborder le foyer par voie trans-osseuse, soit en pratiquant un
curetage apical, soit en effectuant une résection radiculaire, ou
même une amputation radiculaire. Dans le pire des cas une
avulsion s’avère nécessaire.
- 35 -
2.2.1.3. Présence de lésions apicales radiculaires
unilatérales
Ces lésions peuvent avoir pour origine la complication de
dépassements apicaux ou de processus carieux ayant dépassé le
complexe pulpo-dentaire pour atteindre le desmodonte. (Schéma 5)
Exemple : cas de granulômes volumineux ou de kystes sur
les molaires mandibulaires où l’apicectomie n’est pas envisageable
compte tenu :
- des rapports avec le canal dentaire inférieur
- de l’importance de l’épaisseur de la corticale osseuse
- du problème de visibilité et d’accès.
L’indication de choix est l’amputation radiculaire de l’organe
atteint.
A. Le granulôme dentaire
C’est une réaction inflammatoire d’un type particulier associé
à une réaction immunitaire médiate et cellulaire du desmodonte au
contenu canalaire. Ce granulôme est souvent situé à l’origine d’un canal
radiculaire principal voire rarement d’un canal accessoire.
- 36 -
Histologiquement, il est polymorphe et contient toutes sortes
de
cellules
inflammatoires
en
particulier
des
cellules
immunocompétentes. (19)
Actuellement,
les
moyens
endodontiques
disponibles
permettent de réaliser des traitements conservateurs non seulement en
présence de pulpes inflammatoires, mais également en présence de
pulpes décomposées et septiques avec complications périapicales plus
ou moins étendues.
Traitement
- Le traitement du granulôme est toujours étiologique. Si l’on
supprime l’infection, le desmodonte guérit.
- Les traitements conservateurs tels l’obturation canalaire, donnent
d’excellents résultats selon HESS et RIACAUEL (19). La présence
d’éléments de défense de l’organisme dans le granulôme permet le
traitement sans couverture antibiotique, et dans se cas le danger
bactérien est quasi nul.
- En cas d’échec du traitement médicamenteux, avant d’extraire la
dent, il est encore possible de procéder à des amputations
partielles (apicectomie ou radicectomie) ou même à une
amputation totale (corono-radiculaire).
- 37 -
B. Le kyste périapical
Le kyste périapical est une conséquence fréquente du
granulôme périapical. Il est souvent la traduction d’une mortification
pulpaire secondaire à une carie ou à un trauma.
La prolifération des vestiges épithéliaux odontogènes (restes
de MALASSEZ), induite par l’inflammation aboutit à la constitution d’une
cavité bordée par cet épithélium d’origine odontogène.(15)
Le meilleur traitement du kyste reste le traitement chirurgical.
Traitement
- Le traitement consiste à pratiquer l’exérèse chirurgicale, c’est-àdire cureter la poche kystique et procéder à l’apicectomie.
- 38 -
- Pour ce qui concerne les molaires, cette opération est fonction du
niveau :
o au maxillaire pour les prémolaires et molaires. Ici, le drainage
apical des apex vestibulaires ne présente pas de difficultés
particulières. Cependant, l’intervention sur le kyste pose
souvent problème du fait de la proximité du sinus et de la
racine palatine.
o à la mandibule où les kystes sont à évolution vestibulaire.
Ici, la résection apicale est aveugle et difficile du fait de
l’épaisseur des corticales osseuses, des rapports avec le nerf
dentaire inférieur et de la visibilité. (Les auteurs sont d’accord
pour renoncer au drainage apical et préfèrent l’hémisection
de la dent suivie de l’avulsion d’une racine.) (10)
C. Les rhizalyses
Les rhizalyses, également appelées résorptions amputantes,
sont fréquentes et intéressent particulièrement les racines. Elles
proviennent le plus souvent de traumatismes occlusaux capables
d’entraîner des spasmes artériels favorisant, l’apparition d’ischémie ou
de nécrose susceptible d’engendrer à leur tour une résorption
radiculaire. Elles peuvent être localisées ou totales.
- 39 -
Les résorptions localisées
L’inflammation périapicale chronique et principalement le
granulôme, peut engendrer une résorption externe de l’apex susceptible
d’atteindre l’intérieur de l’orifice apical et d’altérer non seulement le
cément, mais aussi la dentine. Ce faisant, le foramen devient plus ouvert
que de normale. Ce phénomène est néfaste pour le traitement
radiculaire car il permet plus facilement le franchissement de l’apex par
les instruments et les matières obturatrices canalaires.
Les résorptions totales
Elles sont progressives et entraînent la disparition de la
racine intéressée et consécutivement la mobilité, puis la chute de la
dent.
2.2.1.4. Présence de caries radiculaires
Les caries radiculaires surviennent lorsque le cément est
exposé. Elles n’apparaissent qu’à la suite d’une récession gingivale due
à l’âge ou à la maladie parodontale. Du fait de l’exposition cémentaire, il
se produit une rétention de la plaque dans les espaces proximaux et sur
les racines à l’abri de l’auto-nettoyage.
- 40 -
Ces
caries
commencent,
en
général,
par
une
déminéralisation du cément qui s’étend ensuite à la dentine. Cependant,
la gencive turgescente dissimule plus ou moins une carie étendue mais
peu profonde qui tend à se propager verticalement ou latéralement
(BANTING 1975. KOSTLAN 1963).(12)
2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales
Les
fractures
dentaires
longitudinales,
peuvent
être
spontanées ou provoquées. Elles surviennent généralement sur les
dents dépulpées ayant fait l’objet d’un traitement bien conduit ou parfois
sur une dent saine ayant subi un traumatisme
Le pronostic d’une telle fracture est sans espoir. Cependant,
sur une dent multiradiculée, si la fracture n’intéresse qu’une seule racine
alors que les autres ne présentent aucune affection, on peut amputer la
racine en question et restaurer celle(s) qui demeure(nt). (37)
- 41 -
2.2.2. INDICATIONS D’ORDRE PARODONTAL
Les indications d’amputation radiculaire, dans le but de
conserver une dent atteinte de lésions parodontales sérieuses sur
l’arcade, sont nombreuses et variées.
2.2.2.1. Dent présentant un état de parodontolyse
avancé
A. Dénudation sévère d’une racine
La dénudation sévère d’une racine peut être le fait de lésions
muco-gingivales provoquées par des brides musculaires ou des
insertions de freins latéraux.
Il est important de reconnaître le rôle fonctionnel que joue la
fibromuqueuse sur le parodonte profond. Celle-ci est naturellement faite
pour protéger la zone du sulcus. La traction qu’exercent les freins
latéraux et les brides musculaires peut entraîner des dénudations
cémentaires et aboutir à des lyses osseuses aggravées par le manque
d’hygiène ou par l’impossibilité de nettoyer correctement cette zone.
De ce fait, on assiste souvent à une rapide progression de la
rétraction
gingivale
par
le
développement
persistante.
- 42 -
d’une
inflammation
Ce phénomène est particulièrement accéléré lorsque la
muqueuse alvéolaire est à proximité immédiate du sulcus, emplétant sur
le domaine habituel de la fibro-muqueuse.
Dans ce tissu très vascularisé, l’inflammation progresse plus
aisément le long des axes vasculaires au milieu des faisceaux fibreux
peu denses. (31)
La réaction gingivale étant ainsi peu profonde, son potentiel
destructeur vis à vis de l’os est sans doute plus important. Dans de tels
cas, lorsque la chirurgie muco-gingivale ne peut corriger cette
dénudation sévère, la résection peut être tentée. Cela permet la
conservation de la dent sur l’arcade, surtout si cette dernière est
terminale et possède un antagoniste ou si c’est une dent solitaire
pouvant servir de piller.
B. Lésions parodontales infra-osseuses intéressant
une racine
Les
lésions
parodontales
infra-osseuses
peuvent
être
provoquée par un abcès parodontal ou une poche profonde intéressant
une racine avec destruction osseuse importante exposant au moins les
deux tiers de sa hauteur. La logique du traitement de ces dernières
consiste à éliminer l’inflammation et la lésion pour recréer un
environnement parodontal sain. Parfois, il est pratiquement impossible
de corriger ces lésions par un traitement parodontal approprié. Dans ces
- 43 -
cas, les moyens thérapeutiques peuvent faire appel aux techniques de
résection.
2.2.2.2. Lésions inter-radiculaires
De toutes les maladies parodontales, l’atteinte des furcations
constitue l’indication la plus fréquente des amputations radiculaires.
La furcation est la zone anatomique d’une multiradiculée où
les racines se séparent d’un tronc commun. Au niveau des molaires
maxillaires elle se traduit par une trifurcation et au niveau des
prémolaires maxillaires et des molaires mandibulaires elle donne une
bifurcation. (20) (Schéma 6)
L’atteinte des zones inter-radiculaires implique toujours une
destruction partielle ou totale du système d’attache. Cette atteinte a une
profondeur horizontale et verticale qui varie en fonction :
- des conditions anatomiques
- de la forme des racines
- du niveau vestibulaire et lingual de l’os alvéolaire
- 44 -
- de la proximité radiculaire
- de la quantité de gencive attachée.(22)
A l’état sain, cet espace est obstrué par une organisation
gingivo-osseuse. Mais, dans la maladie parodontale, la furcation est
dénudée et parfois l’épithélium gingival recouvre une pointe osseuse
inter-radiculaire.
Celle-ci
peut
être
résorbée
par
phénomène
pathologique dû à un approfondissement du cul de sac vestibulaire ou
lingual.
L’étiologie
en
est
le
plus
souvent
une
morphologie
insuffisamment déflectrice, associée à une hygiène défectueuse avec
pour corollaire la stase, la prolifération microbienne et l’apparition d’un
tissu de granulation avec fonte osseuse rapide. (29)
A. Etiologies
Les étiologies dépendent de deux facteurs principaux :
• L’inflammation qui constitue la cause principale de la résorption
osseuse. Elle est due à l’activité de la plaque bactérienne et du
tartre qui sont les agents inflammatoires essentiels de la cavité
buccale.
- 45 -
- 45bis -
• Le traitement occlusal qui seul, ne peut provoquer de destruction
osseuse. Associé à l’inflammation, il accélère la lyse osseuse
créant ainsi des poches infra-osseuses et modifie les voies de
l’atteinte inflammatoire. (25)
A ces deux facteurs principaux s’ajoutent :
• Les lésions endodontiques qui peuvent être :
- iatrogènes. Elles sont la conséquence de soins endodontiques
imparfaitement réalisés et surtout d’une perforation de la chambre
pulpaire.
- pathologie pulpaire. Les canaux secondaires des dents infectées
sont souvent à l’origine de lésions parodontales. En réalité une
lésion
de
l’espace
inter-radiculaire
résulte
souvent
de
la
combinaison d’une atteinte endodontique et d’une atteinte
parodontale que seul un traitement mixte pourra éliminer.
• Les causes adjuvantes qui sont de trois ordres :
- les
extractions
dentaires
non
compensées
entraînent
des
migrations (égressions des antagonistes, versions des adjacentes)
qui exposent alors la région inter-radiculaire.
- 46 -
- les amalgames débordants favorisant l’accumulation de la plaque
et du tartre.
- les
restaurations
prothétiques
inadéquates,
les
couronnes
traumatisantes ou les coiffes non déflectrices.
B. Classification
Il existe autant de classification des furcations qu’il existe de
procédés chirurgicaux permettant leur résolution.
Nous retiendrons la classification de GLICKMAN basée sur
des données anatomiques complétées par l’apport de la radiographie.
(13) (Schéma 7)
Elle se compose de quatre classes :
- Classe I : Etat subnormal, avec atteinte du ligament parodontal
sans évidence clinique et radiologique de lyse osseuse.
- Classe II : Destruction de l’os au niveau de l’une ou de plusieurs
faces de la furcation, avec une partie de l’os alvéolaire et du
ligament encore intact offrant peu de pénétration à la sonde
parodontale.
- 47 -
- Classe III : Stade plus avancé de la destruction osseuse
permettant le passage plus franc de la sonde.
- Classe IV : Passage inter-radiculaire complet présentant une
furcation très largement ouverte qui facilite le passage de la sonde.
Plusieurs études ont montré que ces dents atteintes de lésions
interadiculaires pouvaient être maintenues dans un bon état
pendant des années, lorsqu’un traitement adéquat est effectué.
C. Traitement
Pour les classes I et II, un détartrage suivi d’un curetage à
ciel ouvert suffit pour régler le problème parodontal et garder la dent sur
l’arcade.
Il n’en est pas de même pour les classes III et IV où la
méthode de traitement était d’exposer la furcation par des traitements
chirurgicaux (débridement, tunnélisation). Ceci permettait au patient de
nettoyer efficacement cette zone et de maintenir une zone d’attache
gingivo-dentaire saine. Cette technique impliquait toujours l’extraction
des dents atteintes par une lésion inter-radiculaire grave. Une autre
technique, qui change radicalement l’anatomie de cette région, présente
un pronostic plus favorable, c’est l’amputation radiculaire. Cependant,
d’autres procédés chirurgicaux existent tels l’ostéotomie (toujours suivie
de l’ostéoplastie) et la greffe osseuse.
- 48 -
- 48 bis -
2.2.2.3. Proximité dentaire défavorable
A. Extraction non compensée
Lorsque la dent placée mésialement par rapport à celle qui
doit être conservée sur l’arcade a été extraite et non compensée, il
s’ensuit une mésialisation de la dent suivante.
Une reconstitution coronaire peut s’avérer difficile lorsque,
par exemple, la couronne de la dent adjacente se trouve au collet de la
précédente. L’amputation radiculaire est alors efficace au niveau de la
mandibule, lorsque des impératifs prothétiques se posent.
B. Embrasure compromise par la proximité des
racines
Souvent,
l’embrasure
des
molaires
maxillaires
est
compromise par la proximité des racines. En effet, la paroi alvéolaire
inter-dentaire située entre la face distale de la première molaire et la face
mésiale de la deuxième molaire est très mince et ne permet pas une
hygiène adéquate. Cela entraîne notamment des difficultés pour
l’élaboration
des
prothèses
fixes
suffisamment large.
- 49 -
qui
exigent
une
embrasure
De plus, ces espaces interproximaux postérieurs ont
tendances à favoriser le développement des lésions infra-osseuses.
A ce niveau, les options pour soigner les lésions sont :
- l’extension d’une molaire
- la réparation orthodontique quand elle est possible
- l’amputation d’une racine pour augmenter l’espace interproximal.
Quand les furcations interproximales ne sont pas atteintes, le
problème réside dans le choix de la racine à éliminer. En fait, la décision
finale sera souvent d’éliminer la racine mésiale de la deuxième molaire,
afin d’obtenir une petite embrasure. L’espace laissé par la racine mésiale
de la deuxième molaire sera alors accessible à l’entretien par le patient.
Dans le cas où la furcation proximale est ouverte, le
problème de la racine à éliminer ne se pose plus. Si les deux bifurcations
proximales sont atteintes, la solution peut être d’éliminer une racine à
chaque dent.
Ce phénomène d’embrasure étroite existe également au
niveau de la mandibule mais il est rare. Il ne laisse pas d’espace d’autonettoyage ou de nettoyage interproximal ce qui crée parfois des signes
de souffrances de la papille.
- 50 -
La réalisation prothétique à ce niveau est difficile. Elle
est souvent consécutive à une destruction carieuse distale provoquée
elle-même par la stase, l’absence d’une embrasure décente entre les
deux dents ne permettant ni une hygiène convenable, ni une forme
gingivale normale. Cela a des répercutions parodontales évidentes qui
devront être résolues par une amputation radiculaire.
2.2.2.4. Extraction parodontale stratégique
Le but de l’extraction parodontale stratégique est de résoudre
deux problèmes :
- la perte sévère d’os autour d’une seule racine qui menace la dent
adjacente dont le support osseux est plus sain, soit par l’extension
directe de la lésion parodontale, soit par la correction osseuse
chirurgicale qu’elle nécessiterait. Non seulement l’extraction de
dette racine diminue ce risque, mais elle permet la guérison de
l’alvéole déshabitée et améliore souvent l’apparence clinique ou
radiologique des structures parodontales proximales que l’on
conserve. Il s’agit alors de ce que l’on appelle une amputation
préventive, opération qui est très rarement pratiquée. (11)
- l’isolement d’une racine avec une poche infra-osseuse allant bien
au-delà de la ligne muco-gingivale. Le sacrifice d’une telle racine
peut considérablement simplifier la chirurgie d’un quadrant et
- 51 -
empêcher les complications post-opératoires indésirables dans la
position gingivale.
2.3. CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications peuvent être d’ordre général, local ou
formel.
2.3.1. CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE GENERAL
Les contre indications d’ordre général peuvent intervenir
dans les cas suivants :
1) Patient âgé
Chez le patient âgé la réparation osseuse est lente et le
pronostic post opératoire souvent défavorable.
2) Diabète non équilibré
Le traitement chirurgical de la dent ne doit pas être entrepris
tant que le diabète n’est pas équilibré ou contrôlé. Chez ces patients, il
faut à tout prix essayer de sauver la dent par un traitement conservateur.
En cas d’échec, il sera pratiqué une avulsion sous antibiothérapie, car le
diabétique est prédisposé aux infections et guérisons lentes.
- 52 -
3) Diathèse hémorragique (hémophilie, leucémie,
thrombopénie, etc…)
Chez les patients atteints de diathèse hémorragique, le
risque d’hémorragie est important. Il est donc préférable d’éviter toute
chirurgie complexe. Lorsqu’une intervention chirurgicale doit être
effectuée, il faut contrôler les résultats hématologiques suivants : temps
de coagulation, nombre de plaquettes et taux de prothrombine.
4) Cardiopathie
non
compensée
(valvulaire,
coronarienne, endocardite d’Osler, etc…)
Ces patients étant la plupart du temps sous médication
anticoagulante, ces maladies n’impliquent pas de contre indications
chirurgicales formelles. Cependant, si l’intervention doit être pratiquée,
l’avis du médecin traitant est requis. En effet, les doses de médicaments
ne doivent pas être modifiées afin d’assurer un taux de prothrombine
compatible avec l’intervention envisagée. ;
2.3.2.
CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE LOCAL
Les contre-indications d’ordre local se présentent dans au
moins six cas de figure :
1) En présence d’une hygiène médiocre
- 53 -
Si l’hygiène bucco-dentaire est mauvaise et empêche de
préserver le résultat acquis, la pratique de l’amputation est déconseillée,
car la plaque bactérienne maintient les tissus de l’inflammation
générateurs de récidive.
2) En l’absence de motivation personnelle du
patient
Avant
tout,
le
patient
doit
désirer
l’intervention,
en
comprendre le but, en apprécier le sens conservateur et contribuer à son
succès en suivant tous les conseils du praticien.
3) En cas de racines fusionnées
Les cas les plus fréquents se présentent au niveau de la
deuxième molaire maxillaire, soit qu’il y ait fusion des racines
vestibulaires, soit qu’il y ait fusion de la racine palatine avec l’une des
racines vestibulaires. Au niveau de la deuxième molaire mandibulaire, la
fusion des racines dans la région apicale souligne l’importance et la
nécessité d’un bilan radiologique minutieux.
Lorsque l’on tente d’amputer une racine dans ces conditions,
le sacrifice osseux est si important que le support de la dent conservé
devient faible.
4) En présence de dents adjacentes
pouvant servir de pilier de bridge
- 54 -
fortes
Le but essentiel de la pratique de l’amputation radiculaire est
de maintenir un pilier postérieur et d’éviter la pose d’une prothèse
amovible. Une autre indication majeure recommande de conserver une
racine pour renforcer un pilier voisin faible.
Cependant, si l’on dispose d’excellents piliers potentiels, près
de la dent qui a besoin d’être amputée, il vaut mieux l’extraire
totalement. Ceci est surtout valable pour les molaires mandibulaires. En
effet, il faut toujours confectionner une prothèse partielle pour remplacer
la portion de dent réséquée sur l’arcade, tandis qu’au maxillaire la
restauration peut se limiter à une couronne de forme atypique.
5) En cas de canaux inopérables
Il ne faut pas vouloir à tout prix conserver une racine sur
laquelle on ne peut pratiquer correctement un traitement endodontique.
C’est la raison pour laquelle il est toujours recommandé de pratiquer le
traitement endodontique avant de faire le traitement chirurgical. De ce
fait, lorsque le canal est inopérable et qu’on ne peut intervenir
chirurgicalement à son sujet, il est préférable d’effecteur l’avulsion de la
dent bien que l’on doive tenter toutes les possibilités de traitement. Ainsi
on évitera de procéder inutilement à l’amputation radiculaire.
6) En présence de racine non nécessaire à la
réhabilitation prothétique
- 55 -
La conservation d’une racine doit conforter et non pas
compliquer la réhabilitation occlusale de type prothétique qui suivra. La
morphologie de la nouvelle dent, son implantation et ses rapports avec
les dents adjacentes sont à prendre en considération, car l’objectif est de
remettre la dent traitée en bonnes conditions anatomiques et
fonctionnelles.
2.3.3. CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE FORMEL
Les
contre-indications
d’ordre
formel
s’appliquent
essentiellement à deux types de patients :
1) Le patient non coopérant
La non coopération du patient avec le chirurgien dentiste
peut s’expliquer par le doute quant à l’utilité de l’intervention, le coût jugé
trop élevé de l’acte ou la mise en cause de la compétence du praticien.
2) Le patient irradié
Les patients irradiés cicatrisent difficilement après chirurgie et
sont prédisposés aux ostéo-radionécroses.
- 56 -
2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE
Avant de prendre la décision d’amputer, il faut répondre aux
questions suivantes :
1. L’amputation radiculaire est-elle indiquée ?
2. Y a-t-il vraiment un problème pour que la racine soit sectionnée ?
3. Les forces occlusales peuvent elles être contrôlées pour la
restauration prévue ?
4. L’hygiène buccale du patient est-elle correcte ?
5. Un traitement endodontique peut-il se faire pour les racines
retenues ?
6. L’apparence esthétique de la restauration complète sera-t-elle
acceptable ?
7. Les racines retenues auront-elles un attachement parodontal
suffisant après chirurgie pour maintenir une dent fonctionnelle ?
8. Peut-on faire un fondement acceptable pour la restauration d’une
couronne ?
- 57 -
Les deux dernières questions étant capitales pour la
conservation de la dent, il n’est pas inutile de les analyser de manière
approfondie.
• Existence d’un support parodontal suffisant pour la
partie de la dent à conserver
Lorsque l’indication d’amputation radiculaire relève d’une
lésion
parodontale
sévère
au
niveau
d’une
racine,
on
doit
soigneusement évaluer les conditions parodontales de la dent à
conserver.
Les lésions intéressant la bifurcation radiculaire et qui
déterminent l’indication d’une amputation ne se limitent pas toujours à la
surface d’une seule racine mais détruisent souvent le septum osseux qui
le sépare de la racine adjacente. Ainsi, lorsque l’on ampute une racine,
la racine voisine conservée peut aussi présenter des conditions
parodontales
défavorables.
Cela
est
fréquent
sur
les
molaires
mandibulaires dont la bifurcation est sévèrement atteinte. Ceci est
d’autant plus probable que les racines sont peu écartées et que par
conséquent le septum osseux qui les sépare est léger.
- 58 -
Chez tout patient justiciable d’une amputation radiculaire, il
est rare que le support de la racine conservée n’ait pas subi lui-même
quelque perte osseuse et il est probable que cette racine ait besoin de
quelque thérapeutique parodontale. Cependant, elle devra disposer
d’une
surface
radiculaire
suffisante
pour
être
utilisée
comme
aboutement. C’est pourquoi, avant de conserver une racine, on doit
s’assurer qu’elle jouira, par la suite, d’un état parodontal satisfaisant et
d’un rapport correct des longueurs couronne/racine. (37)
• Possibilité
conservée
de
restaurer
correctement
la
partie
Une destruction sévère du tissu dentaire, en général
consécutive à une carie de la bifurcation, conditionne une contre
indication de l’amputation radiculaire. Dans ce cas, la partie conservée
doit être restaurable, faute de quoi la décision est condamnable dans
son ensemble.
Cependant, dans la plupart des cas, après amputation
radiculaire, on utilisera un screw-post ou un dispositif de stabilisation
couronne-racine que devra accompagner un système avec core
recouvrant la totalité de la surface radiculaire.
Le
plus
souvent,
il
n’est
pas
indiqué
de
restaurer
individuellement la partie conservée. Elle est généralement reliée
- 59 -
directement ou par l’intermédiaire d’une partie à une ou plusieurs dents
adjacentes.
L’amputation ne sera entamée que si ce système de post, de
core, de couronne et d’attelle éventuelle est possible. Dans ce cas, le
pronostic après amputation peut paraître douteux et le dentiste hésitera
à placer une prothèse complexe avant que le résultat ne soit mieux
assuré. On peut alors, dans ces conditions, confectionner une prothèse
provisoire qu’on remplacera par la restauration qu’on désire lorsque le
succès de l’intervention aura été assuré. (37)
- 60 -
CHAPITRE 3
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les techniques relatives à l’amputation radiculaire ne sont
pas complexes en elles mêmes, notamment lorsqu’il existe des lésions
lésions
parodontales sévères. Dans beaucoup de cas la technique chirurgicale
est bien dans la compétence de l’omnipraticien.
- 61 -
3.1. PHASE PREPARATOIRE
Avant de passer à la phase chirurgicale, le patient doit subir
un certain nombre de préparations.
3.1.1 PREPARATION BUCCALE
La préparation buccale est subdivisée en deux parties
3.1.1.1. Préparation de l’environnement
La préparation de l’environnement consiste en un détartrage,
suivi d’un polissage et d’un surfaçage des racines, puis en un contrôle
de l’hygiène buccale du patient. Cette préparation est très importante
pour les tissus parodontaux, car elle les rend plus sains et facilite la
cicatrisation.
3.1.1.2. Traitement endodontique des racines
conservées
Le traitement endodontique est capital, car les racines
peuvent modifier de façon conséquente l’indication de l’amputation,
parce que la partie restante doit être à même de recevoir des soins
endodontiques de qualité. Ceci élimine toute racine impossible à traiter.
S’il existe une pathologie pulpo-parodontale, une des deux sources
d’infection sera déjà traitée.
- 62 -
3.1.2. EVALUATION PARODONTALE
Avant de pratiquer l’intervention chirurgicale, une étude
minutieuse s’impose. Il faut s’assurer que la partie restante a un support
parodontal suffisant.
L’état parodontal de la partie restante et des dents
adjacentes doit être pris en compte.
Après chirurgie, si la portion restante présente un état
défavorable, il vaut mieux l’extraire, car deux piliers de bonne qualité
sont souvent plus sûrs qu’une dent réséquée liée par une attelle à une
dent adjacente.
3.1.3. PREMEDICATION
La prémédication n’est pas spécifique aux amputations
radiculaires. Toute intervention chirurgicale aussi minime soit-elle doit
être abordée avec prudence et bien préparée.
Cette
phase
préparatoire
est
fonction
du
terrain
physiologique ou pathologique et des conditions locales du patient.
- 63 -
Elle peut être :
- anti infectieuse
- anti inflammatoire
- anti hémorragique
- sédative.
Ce qui aidera le patient à passer la phase de cicatrisation
avec un minimum de risques, d’inconfort et d’anxiété.(8)
3.2. PHASE CHIRURGICALE
La technique chirurgicale doit toujours obéir aux trois
principes essentiels de la chirurgie parodontale à savoir :
- éliminer les tissus pathologiques qui entretiennent les lésions
- éliminer
les
poches
gingivales
ou
parodontales
(geste
indispensable pour traiter la maladie parodontale, sans lequel il n’y
a que stabilisation précaire de la maladie).
- 64 -
- recréer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle
en corrigeant les anomalies anatomiques apparues lors de la
maladie.
3.2.1. INSTRUMENTATION
- Une seringue à anesthésie et une seringue à irriguer
- Un contre angle ou une pièce à main de cabinet
- Miroir, sonde, précelles
- Lame de bistouri montée (lame 15 ou 11)
- Rugine pour la périoste
- Décolleur mousse
- Curettes parodontale droite et gauche
- Instruments à détartrer
- Pinces hémostatiques
- Ecarteurs à lambeau
- Fraises à fissures chirurgicales longues
- 65 -
- Fraises à os
- Fraises diamantée longues
- Syndesmotomes
- Elévateurs
- Daviers à racines ou à prémolaires
- Pince porte aiguille
- Pince gouge
- Ciseaux pour les sutures et pour les tissus mous
- Fil de suture
- Pansement chirurgical
- Champs opératoires stériles
- Gants chirurgicaux
- Aspirateur chirurgical
- Sérum physiologique
- 66 -
3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les techniques chirurgicales varient en fonction de la dent
opérée et de la nature de la lésion. L’objectif étant toujours de séparer la
racine à amputer du reste de la dent au niveau de la furcation. Il convient
d’emblée de faire la part des choses et de différencier les techniques
verticales des techniques horizontales.
3.2.2.1. Technique verticale (exemple de la technique de
WEINE) (37)
Elle est encore appelée amputation corono-radiculaire ou
hémi section pour les molaires mandibulaires.
Elle consiste à couper la dent sur toute la hauteur de la
couronne et une partie de la racine jusqu’au niveau de la furcation ; on
aboutit ainsi à la séparation. Selon WEINE,
« L’objectif majeur est de couper dans le centre direct de la
furcation
furcation pour ne pas faire d’encoches sur les surfaces radiculaires. »
(Schéma 8)
- 67 -
Protocole opératoire
- Une anesthésie locale et ou loco-régionale sera effectuée.
- L’incision du lambeau. Le choix se portera sur un lambeau
d’épaisseur totale car il permet d’avoir une vue plus directe sur les
lésions osseuses. Ainsi, gencive et périoste seront réclinés et il
sera possible de faire des retouches osseuses, un détartrage sous
gingival, un curetage profond et une ostéoplastie. (Schéma 9)
- La réalisation de la ou des coupes verticales à l’aide d’une fraise à
fissure longue et effilée en carbure de tungstène montée sur
pièces à main. Il faudra aller en profondeur, car une certaine
distance sépare la couronne de la furcation. Tout ceci s’opère sous
irrigation permanente. (Schéma 10)
- Le contrôle de la séparation se fera à l’aide d’un élévateur. Dans le
doute, il convient de vérifier la position de la coupe par un cliché
radiographique, parce qu’une utilisation prématurée de l’élévateur
pourrait entraîner la fracture d’un pan coronaire important ou alors
fracturer la racine, suivant un angle défavorable et la restauration
s’en trouverait compliquée.
Si la préparation est incomplète, les fragments bougent dans
le même sens. Lorsqu’elle est complète, ils seront mobilisés en sens
inverse.
- 68 -
- 68 bis -
- La luxation et l’extraction de la racine. Il est conseillé de mettre une
compresse dans l’alvéole déshabitée pour la protéger des débris
osseux, d’amalgame et de tissus pathologiques.
- L’adoucissement de la partie à conserver de même que la zone de
bifurcation.
- Le nettoyage de la région
- Le repositionnement du lambeau.
- La pose des sutures
- La mise en place d’un pansement chirurgical.
A. Cas des molaires maxillaires
Du fait de la petite taille de la deuxième molaire la technique
sera légèrement différente.
a) La première molaire
Il se crée souvent une poche entre les deux premières
molaires ou une déhiscence de l’une de l’autre racine vestibulaire. Une
- 69 -
- 69 bis -
autre particularité vient du fait que la grosse racine palatine,
de par sa courbure vestibulaire, constitue un excellent ancrage à elle
seule, ou en combinaison avec la racine mésiale ou distale.
Diagramme de trifurcation des molaires
maxillaires
Les racines mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire sont
séparées par le sillon vestibulaire. (Schéma 1111-A)
Vue sur la face proximale, la racine mésio-vestibulaire
occupe les deux tiers de la moitié mésiale de la dent. Cependant, vue
par les apex, elle occupe le tiers de la trifurcation. Tandis que la racine
disto-vestibulaire prend la moitié de l’hémi face distale de la dent ou le
quart de la totalité de la zone de trifurcation, la racine palatine termine le
reste. (Schéma 13)
Amputation de la racine mésio-vestibulaire
Le problème le plus important, qui puisse surgir lors de
l’amputation de cette racine, est de ne pas connaître la largeur vestibulopalatine qu’elle occupe. (Schéma 1111-B)
L’opérateur peut penser que la racine est très mince comme
elle apparaît sur les clichés courants et faire une découpe trop proche du
côté vestibulaire, laissant ainsi une pointe su niveau de la trifurcation.
- 70 -
Si l’amputation est entreprise pour des raisons parodontales,
cette esquille persistera et favorisera la rétention de débris au niveau de
la trifurcation. Ceci annihile l’efficacité du traitement. (Schéma
(Schéma 10 Bis)
Du côté vestibulaire, la présence du sillon vestibulaire
dessine correctement la position de la furcation. Ainsi, un tel problème
ne se pose pas. La découpe commencera au niveau de ce sillon jusqu’à
quelques millimètres du centre de la dent. Puis, une découpe mésiale se
fera en un point situé approximativement à la jonction des deux tiers
vestibulaires et du tiers palatin. Cette opération se prolonge de quelques
millimètres vers le centre de la dent.
La progression en profondeur de la fraise à fissure fait se
rejoindre les deux découpes à un niveau qui devrait correspondre à
l’emplacement de la trifurcation. A ce moment nous essaierons de
mobiliser le fragment. S’il résiste, il faut enlever de l’os du côté
vestibulaire, ensuite, avec un élévateur droit, tenter de séparer la racine
du reste de la dent.
Lorsque la racine est libérée, la partie restante sera finie à
l’aide de fraise diamantée. La furcation est bien nettoyée et polie.
- 71 -
- 71 bis -
Amputation de la racine disto-vestibulaire
La section vestibulaire est faite comme pour l’amputation de la
racine mésiale. Mais la section distale est réalisée au milieu de la face
distale vers le centre de la dent, permettant ainsi la séparation et la
libération de la racine et respectant le protocole opératoire. (Schéma 1111-C)
Amputation de la racine palatine
L’amputation de la racine palatine est souvent complexe,
même si elle souffre de lésions parodontales très sévère. De plus, la
restauration coronaire de deux racines vestibulaires est une opération
difficile. Leur conversation n’est réalisable qu’en cas d’impossibilité de
recours à une autre solution. (Schéma 1111-D)
Il est toujours nécessaire d’élever un lambeau à moins que la
lésion parodontale ne soit si sévère que la poche atteigne l’apex de la
racine palatine. La largeur considérable de cette racine, sa longueur et
son incurvation rendent son avulsion très difficile. Tout cela nécessite
une attention toute particulière pour ne pas avoir à luxer les autres
racines qui sont plus faibles lors de la manipulation de l’élevateur pour
vérifier la séparation.
Avant de tenter la libération, il faut découper le tissu osseux
sur les faces mésiale et distale autour de la racine palatine avec une
fraise à fissure effilée en carbure de tungstène.
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Amputation des racines vestibulaires
Dans ce cas une dissociation complète des trois racines
s’impose, avant d’enlever séparément les racines vestibulaires. Il n’est
pas indiqué de tenter d’extraire les racines vestibulaires ensemble, car
les courbures apicales de ces racines sont orientées l’une vers l’autre et
tout tissu osseux qui persisterait entre elles engendrerait des difficultés.
Amputation des racines palatine et distovestibulaire
A cause de sa taille considérable, la racine mesio-vestibulaire
ne sera gardée seule que dans la situation extrême suivante : absence
de piliers molaires en présence de piliers antérieurs suffisants pour aider
à stabiliser cette racine.
b) La deuxième molaire
Le recours aux amputations radiculaires de cette dent est
moins fréquent. Lorsque les deux racines vestibulaires sont fusionnées,
cela contre indique l’amputation de cette dent, étant donné les difficultés
chirurgicales, puis prothétiques éventuelles.
Cependant, l’amputation de l’une ou de l’autre des racines
peut s’effectuer pour des raisons d’ordre parodontal.
- 73 -
- 73 bis -
Si les racines vestibulaires sont séparées, l’amputation est
possible. Du fait de sa petite taille par rapport à la première, la section
proximale se situera au milieu de la face proximale.
La section vestibulaire est toujours guidée par la présence du
sillon à ce niveau.
Le protocole opératoire reste inchangé. L’amputation de la
racine palatine de ces molaires est très rare, sinon jamais pratiquée. Elle
est moins aisée.
B. Molaires mandibulaires
Deux méthodes sont possibles pour pratiquer l’amputation de
ces dents. (Schéma 14)
a) Amputation corono-radiculaire
L’amputation corono-radiculaire de ces dents consiste
habituellement à une hémi-section. Du fait de la présence de deux
racines, il faut retirer une moitié et sa couronne, l’autre étant laissée en
place. La seule difficulté est de localiser avec précision la furcation car il
- 74 -
n’existe pas de repère précis sur la face vestibulaire de cette couronne
comme pour son antagoniste.
Anatomie radiculaire
Les vues vestibulaires et linguale montrent que la première
molaire mandibulaire classique a deux racines séparées, de longueur à
peu près égale. La mésiale est peu plus large dans le sens vestibulolingual et se courbe distalement vers l’apex.
La racine distale est moins incurvée et présente une obliquité
bien définie.
Les sillons vestibulaires n’indiquent pas avec précision
l’emplacement de la furcation et par conséquent le point où doit être faite
la section vestibulaire.
La racine mésiale présente une résistance à l’effort, plus
grande que la distale. De ce fait, elle peut constituer un meilleur choix
lorsque l’on a besoin d’un appui, et qu’on hésite entre l’amputation de
l’une ou de l’autre racine. Cependant, le facteur clé d’une telle décision
doit être dicté par les manœuvres endodontiques dans les canaux
radiculaires, puisque les deux canaux de la racine mésiale sont
beaucoup plus difficile à élargir et à obturer que le canal unique de la
racine distale.
- 75 -
- 75 bis -
Amputation de la racine mésiale
Etant donné qu’on ne dispose d’aucun repère pour localiser
la bifurcation, après l’ouverture du lambeau, une section franche sera
réalisée à l’aide d’une fraise. Cette dernière montée sur pièce à main
sera longue et effilée. La couronne sera tranchée profondément à
l’endroit jugé bon, jusqu’aux trois quarts de la hauteur de la couronne.
Alors seulement, un cliché radiographique sera pris perpendiculairement
au plan de section. Cela permet de voir si la poursuite de la coupe
conduit à une des racines. Si tel est le cas, il faut corriger la direction de
l’instrument. Ensuite, poursuivre la progression sans aller jusqu’à la
bifurcation. Un autre cliché sera alors pris.
Une fois la séparation complète, on essaie de luxer la dent à
l’élevateur. Si elle résiste, il faut réséquer du tissu osseux sur les faces
vestibulaire et linguale jusqu’à la libération totale de la racine de son
alvéole.
Après extraction de la racine, l’alvéole est protégée, la zone
de la bifurcation est adoucie avec une fraise diamantée de sorte qu’il ne
reste aucune pointe susceptible d’irriter le parodonte. La racine est bien
nettoyée et les structures posées.
- 76 -
Amputation de la racine distale
Le procédé est le même que pour la racine mésiale, mais
étant donné la forme conique de cette racine (le plus souvent unique),
elle est plus facile à luxer.
Cependant, les molaires mandibulaires peuvent présenter
une variation anatomique due à la présence de deux racines distales
bien distinctes. Dans ce cas un lambeau sera élevé aussi bien du côté
vestibulaire que lingual. Lorsque cette anomalie existe, mieux vaut
amputer la racine mésiale et conserver les distales s’il s’agit de remédier
à une lésion parodontale.
b) Bicuspidation
C’est un procédé qui consiste à séparer les deux racines
mandibulaires et à n’en retirer aucune, transformant ainsi une molaire en
deux prémolaires.
Les indications de cette thérapeutique correspondent à : :
- une destruction osseuse sévère au niveau de la bifurcation, alors
qu’un excellent support osseux existe sur les autres faces,
- 77 -
- ou à une destruction sévère des structures dentaires, au niveau de
la zone de bifurcation
Pour réussir la restauration, il faudrait qu’un espace important
existe entre les racines. Si l’espace est minime, il est souhaitable
d’extraire l’une d’entre elles.
Protocole opératoire
Aucun repère ne permet de visualiser avec précision la
bifurcation sur la face vestibulaire.
- Un lambeau est ouvert
- Une section franche est réalisée jusqu’au fond lorsque la
séparation est complète
- Les demi-couronnes et la zone de furcation sont adoucies avec
des fraises diamantées
- La restauration comportera deux éléments séparés comprenant
chacun un screw-post ou un inlay core et une superstructure qui
permettra une hygiène appropriée.
- 78 -
La
méthode
verticale
comporte
un
certain
nombre
d’avantages parmi lesquels :
- La vision directe sur la pénétration de la fraise, ce qui permet
d’assurer un emplacement correct.
- La partie occlusale en surplomb, au niveau de la racine restante,
peut être éliminée afin d’éviter les forces occlusales post
opératoires indésirables.
- La position de chaque section, basée sur l’anatomie de la
bifurcation permet de sectionner la couronne suivant l’angle désiré.
- L’excellente visibilité sur la bifurcation après l’amputation permet le
meulage et le modelage qui seraient nécessaire à l’aide d’une
longue fraise diamantée.
- Elle présente peu de complication post opératoires donc, offre une
meilleure sécurité.
- 79 -
3.2.2.2. Technique horizontale
La technique horizontale consiste à effectuer la séparation
d’une racine de la dent, au niveau de la couronne par une coupe
horizontale ou oblique, sans que la forme de la couronne en soit
modifiée.
Cette technique est réservée pour le retrait d’une racine se
trouvant sous une attelle. Ce n’est pas la méthode de choix dans la
plupart des cas, car elle pose un problème chirurgical plus délicat et,
présente un pronostic plus réservé. En effet, après l’opération, un hiatus
persiste entre la muqueuse et la couronne. L’hygiène de cet espace peut
s’avérer difficile.
Protocole opératoire
- La thérapeutique endodontique précède toujours la chirurgie
- Une anesthésie locale et ou loco-régionale est effectuée
- Un lambeau est toujours nécessaire, sauf si la dent souffre d’une
lésion parodontale aigue. Du fait de la lyse alvéolaire, responsable
de la lésion, l’extraction est alors plus aisée.
- Dans la mesure où la lésion n’est pas parodontosique, la section et
l’extraction peuvent être très difficile, car les tissus de soutien et de
recouvrement sont intacts. Dans ce cas l’alvéolectomie s’impose.
- 80 -
- A l’aide d’une fraise à fissure montée sur pièce à main, on meule la
couronne au dessus de la racine à amputer. La hauteur de la
préparation correspond approximativement à la jonction EmailCément. L’emplacement de l’obturation canalaire indique le centre
de la racine et le meulage s’effectue jusqu’à l’apparition de la
furcation. (Schéma 15)
- Au niveau de la section, un élevateur est inséré et il lui est imprimé
un léger mouvement de rotation qui indique si la séparation est
effective ou non.
- La racine est alors délicatement mobilisée à l’élevateur ou au
syndesmotome et retirée au davier à racine.
- Un curetage est réalisé pour enlever tout le tissu de granulation. Il
faut prendre soin de mettre une compresse de gaze stérile dans
l’alvéole déshabitée. Cette précaution empêche la souillure par des
débris de tartre, d’amalgame ou de tout autre élément, et facilite
ainsi la cicatrisation.
- La zone de section est remodelée et polie avec des instruments
diamantés. Cette zone sera bien finie, car elle doit être traitée
comme un pont prophylactique assurant à la fois une évacuation
spontanée des dépôts et un nettoyage aisé.
- 81 -
- 81 bis -
Afin d’améliorer le rapport corono-radiculaire et de favoriser
la direction axiale des forces occlusales, il faut procéder à la réduction
de la largeur de la table occlusale au niveau de la partie coronaire
correspondant à la racine.
3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante
Cette technique est préconisée par certains auteurs. Ils
soutiennent qu’après amputation vitale, la cicatrisation osseuse se fait de
façon plus favorable (KRAMER 1976). Mais selon VERSTEIN (1977),
l’amputation vitale est une technique à haut risque qui sera réservée aux
molaires maxillaires.
3.3. PHASE POST OPERATOIRE
Malgré des soins minutieux, des complications peuvent
surgir. Il est important de les dépister très tôt afin de pouvoir les juguler à
temps. Cependant, après cicatrisation de la plaie opératoire, une
restauration prothétique fixe s’impose systématiquement.
- 82 -
3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE
La surveillance post-opératoire consiste en l’application d’un
certain nombre de recommandations visant à éviter des complications
éventuelles.
3.3.1.1. Recommandations
A la fin de l’intervention, des recommandations sont faites au
patient. Si l’on craint que les instructions verbales soient oubliées ou mal
comprises, ces dernières peuvent être écrites. Elles consistent
essentiellement à :
- Appliquer des poches de glace toutes les heures pendant dix
minutes jusqu’à la fin de la journée afin de réduire l’œdème postopératoire.
- Faire des bains de bouche froide et les commercer 24 heures
après la chirurgie.
- Se brosser les dents de la façon habituelle, mais faire
particulièrement attention au niveau de la région qu’on vient
d’opérer.
- 83 -
- Eviter de prendre des aliments chauds le premier jour après
l’intervention, car ils ont tendance à augmenter le saignement.
- Ne pas s’inquiéter de l’apparition d’une tuméfaction. Elle se
résorbe généralement en quelques jours. Une certaine hausse de
température est normale et fait partie du processus de guérison. Si
elle est trop élevée, il faut alors faire appel au cabinet.
- Le patient est vu le lendemain de l’intervention, et revu huit jours
après pour déposer le pansement et les sutures.
3.3.1.2. Complications
Malgré ces recommandations des complications peuvent
apparaître.
Elles
sont
habituellement
d’origine
mécanique,
hémorragique, infectieuse et peuvent être à l’origine de phénomène
douloureux plus ou moins intenses.
A. Oedème
L’œdème est dû à un traumatisme des tissus mous et est
souvent proportionnel à l’importance du décollement du lambeau. Il
débute 36 à 48 heures après l’intervention et peut durer trois ou quatre
jours.
- 84 -
Sa persistance entraîne une déchirure de la muqueuse et la
rupture des sutures si celles-ci sont trop serrées.
Pour le prévenir il faut procéder à :
- un décollement minimum du lambeau
- un arrondissement des bords osseux
- des incisions et des décollements nets.
B. Saignement post-opératoire
Les saignements doivent aussi retenir l’attention du praticien,
car ils ont le double inconvénient de :
- soulever la zone d’adhérence du lambeau
- favoriser l’apparition d’un œdème pathologique
C. Hématome
L’hématome peut survenir suite à une rupture des vaisseaux
au cours de l’intervention. La prévention exige un bilan complet de
l’hémostase. Il faut savoir que ces hémorragies secondaires ou tardives
sont dues à un excès d’inflammation et probablement à des accidents de
- 85 -
fibrinolyse locale. Elles peuvent survenir quelques heures après
l’opération ou dans les jours qui suivent immédiatement l’intervention.
Un traitement préventif à l’acide aminocaproïque peut être appliqué.
On peut aussi utiliser de la thrombase, des éponges
hémostatiques ou un pansement compressif.
D. Complications infectieuses
Les complications infectieuses sont rarement liées à des
causes générales. Elles sont plutôt dues à la septicité buccale. Une
surinfection en surface présente peu de gravité. Cependant, lorsqu’elle
diffuse en profondeur, elle entraîne la septicité du caillot et la formation
d’un abcès conduisant à l’ouverture extérieure avec rupture des sutures.
Pour éviter cette infection secondaire, il faut :
- supprimer toute septicité de voisinage (tartre, caries, dents
infectées, etc…) avant l’intervention,
- laisser une cavité opératoire propre exempte de débris osseux ou
dentinaires,
- 86 -
- assurer une fermeture hermétique de la plaie
L’absence de cicatrisation par première intention favorise
l’apparition de fistules débouchant sur la muqueuse. Il peut s’agir d’une
simple fistule borgne sans gravité comme d’un orifice plus important.
Dans ce dernier cas il faut redouter la surinfection de la cavité par le
trajet fistuleux. La conduite à tenir est de réintervenir pour fermer la
fistule après avoir proprement cureté la cavité.
3.3.2. PRONOSTIC
Le pronostic des dents ayant subi une résection radiculaire
après
atteinte
inter-radiculaire,
lésion
parodontale
profonde
ou
complications d’ordre endodontique dépend de plusieurs facteurs :
- L’extension de la destruction tissulaire dans les trois dimensions de
la zone de furcation.
Dans ce cas toute tentative thérapeutique sur des dents dont
l’atteinte osseuse dépasse la moitié de la hauteur radiculaire risque de
se solder par un échec. Si la perte osseuse verticale s’accompagne en
outre de poche infra-osseuse, le pronostic sera négatif et ce sera l’échec
à très court terme.
- 87 -
- La morphologie de la surface inter-radiculaire et de la forme des
racines.
Une surface inter-radiculaire large combinée le plus souvent
à des racines divergentes et un septum osseux important est un élément
favorable.
- La longueur des racines
Des racines courtes entraînent souvent un pronostic défavorable.
- Les rapports avec le tissu osseux adjacent et le complexe mucogingival.
Il est nécessaire de tenir compte de la hauteur osseuse au niveau
des dents adjacentes et aussi de l’importance de la hauteur de gencive
attachée.
- Les facteurs dus à l’endodontie et à la restauration prothétique
Il est admis qu’une restauration défectueuse entraîne un échec à
court terme.
- L’hygiène du patient
- 88 -
L’absence d’hygiène débouche naturellement sur un pronostic
défavorable.
3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES
Toutes les dents ayant subi une amputation radiculaire
doivent être systématiquement reconstituées, sauf celles faisant déjà
partie intégrante d’un bridge, qu’on ne veut pas déposer.
La séquence prothétique constitue un temps essentiel. La
« survie » de la dent amputée dépend beaucoup de sa santé
parodontale. La meilleure chance est donnée au patient lorsque l’effort
hygiénique se trouve réduit au minimum par la qualité de la conception.
3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de l’organe dentaire
sauvegardé
La valeur fonctionnelle de l’organe dentaire sauvegardé est le
fait de l’appréciation clinique et radiologique pré-opératoire, mais aussi
post-opératoire.
Elle est conditionnée par :
- l’état parodontal local et général
- 89 -
- l’état de la denture du patient
- le système prothétique qui va rétablir le coefficient masticatoire.
Il est rare que la dent condamnée puisse être et demeurer un
élément isolé. Toutefois, cela peut se voir après amputation de la racine
palatine d’une molaire supérieure. Les points de contact avec les dents
voisines sont alors respectés et la surface triturante, limitée aux
éléments vestibulaires. Cela permet à la dent de ne supporter que les
forces en relation avec son implantation radiculaire.
En effet, dans tous les cas, il se pose un problème d’étude
des forces surtout si l’élément conservé se trouve solidaire d’une
prothèse conjointe pour remplacer la partie de la dent dont l’ablation à
réalisé un diastème avec les dents voisines.
Cette incorporation comme pilier de prothèse conjointe donne
à l’élément sauvegardé la double possibilité de :
- soutenir ou devenir pilier accessoire de la prothèse conjointe
- bénéficier surtout des éléments de soutien et de contention que lui
offre la prothèse.
3.3.3.2. Prothèse provisoire
Avant de procéder à la pose d’une prothèse définitive, il est
nécessaire d’installer une prothèse provisoire dont le but est d’assurer le
- 90 -
rétablissement fonctionnel. Bien réalisée, elle permet également un bon
état gingival et constitue une préfiguration du résultat final.
Si la dent conservée entre dans la constitution d’un bridge, la
ou les dent(s) adjacente(s) utilisée(s) comme pilier(s) sont incluses dans
la prothèse pour maintenir les racines mobiles de la dent réséquée et les
stabiliser.
La prothèse provisoire est maintenue tout le temps que dure
la cicatrisation. L’épithélialisation des gencives se fait entre huit et dix
semaines, ce qui permet par la suite la restauration finale.
Une réévaluation parodontale est faite avant la phase
restauratrice définitive. Elle consiste à :
- mesurer la profondeur résiduelle des poches
- vérifier le comblement osseux
- examiner le complexe muco-gingival
Un remodelage tissulaire peut être décidé pour recréer un
contour ostéogingival harmonieux.
- 91 -
3.3.3.3. Prothèse définitive
Il faut souligner que les dents ayant subi une amputation
corono-radiculaire sont difficiles à reconstituer, car l’élimination d’une ou
de deux racines modifie considérablement la forme de la restauration à
réaliser pour une dent ainsi traitée.
Le non respect de la nouvelle forme de la racine, conduit à la
perte de la dent en dépit d’un traitement chirurgical ou endodontique par
ailleurs excellent. (37)
Les difficultés de réalisation de la préparation finale des
dents amputées viennent des différentes formes radiculaires. Une
attention toute particulière doit être apportée aux détails de la
préparation coronaire, puisqu’il existe de nombreux facteurs influençant
la forme finale qu’aura la dent amputée. De ce fait, il est impossible de
décrire une préparation « modèle ».
Après amputation, le plancher de la chambre pulpaire, très
résistant à la pression, est éliminé. Les risques de fracture incitent à
coiffer cette dent et à la solidariser aux dents adjacentes. La
bicuspidation d’une molaire mandibulaire conduit à la réalisation de deux
coiffes solidarisées ménageant une embrasure suffisante.
- 92 -
- 92 bis -
Si une seule racine est conservée, elle est solidarisée aux
dents adjacentes. La forme de l’intermédiaire prothétique est un élément
important de la reconstitution. Le contact punctiforme sur la crête des
éléments en forme d’olive, est recherché (Schéma 16). Dans certains
cas, une lésion infra-osseuse peut apparaître là où il n’y avait pas une
lésion de la furcation. Cet échec peut être attribué à :
- l’exiguïté de la zone édentée
- la mauvaise restauration des contacts occlusaux.
L’amputation d’une molaire maxillaire peut se limiter à la
résection radiculaire et laisser la portion coronaire intacte. Pour éviter les
fractures et recréer une meilleure anatomie coronaire et de bonnes
relations occlusales ROSENBERG préconise de coiffer la dent. Cette
technique présente toutefois des inconvénients :
- difficulté à éliminer la plaque dans la zone de furcation
- nocivité des forces occlusales qui s’exercent sur la portion
coronaire en extension.
- 93 -
Il est préférable de pratiquer l’amputation corono-radiculaire
d’une des racines vestibulaires suivie de la réalisation d’une coiffe
solidarisée à la dent adjacente.
Le succès du traitement dépend de la compréhension à la
fois par le parodontiste et le prothésiste, des complexités de la
reconstitution d’une dent amputée. Il est donc évident que les
traitements parodontal et prothétique de ces dents nécessitent une
coopération étroite et une coordination des plans de traitements entre les
différentes spécialités impliquées.
- 94 -
CONCLUSION
L’amputation corono-radiculaire ou son dérivé, la séparation
corono-radiculaire, est une technique de chirurgie conservatrice qui,
mieux connue, pourrait être davantage utilisée.
Cette technique offre des solutions incontestables, sous
réserve d’en poser correctement les indications et de respecter le plan
de traitement, qui est basé sur des données cliniques et radiologiques
précise. Une prudence toute particulière est recommandée dans
l’évaluation de la santé parodontale, pour éviter les troubles postprothétiques.
L’intérêt de cette technique n’est plus à démontrer. Elle
permet d’une part à des molaires jugées perdues de demeurer en bon
état encore plusieurs années sur l’arcade, d’autre part elle évite le port
d’une prothèse amovible. Cette dernière offre moins de satisfaction aussi
bien sur le plan pratique que psychologique.
Par ailleurs, le public est de plus en plus conscient de
l’importance de la chirurgie dentaire et nos patients, en particulier,
préfèrent conserver leurs dents. Ils sont conscients de la valeur de
chaque dent et considèrent cette dernière comme faisant partie de leur
appareil masticatoire.
- 95 -
Cette
étude
montre
qu’une
dent
atteinte
n’est
pas
condamnée à priori. Notons, cependant, qu’un grand nombre de
praticiens ne s’adonne pas à cette technique, préférant l’avulsion pure et
simple, sans tenir compte de ses apports tant sur le plan parodontal que
prothétique.
La pratique de l’amputation radiculaire pour conserver des
dents précaires a aidé considérablement à procurer des piliers de
prothèse conjointe.
Le rôle majeur du chirurgien dentiste est de conserver et de
restaurer la denture. De plus, la chirurgie dentaire est une des branches
de l’art de guérir. Plus elle est conservatrice, mieux elle magnifiera ses
lettres de noblesse.
Gardons toujours à l’esprit qu’une extraction est la dernière
solution. Tel est le compromis que permet la résection radiculaire.
- 96 -
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SERMENT DU CHIRURGIEN – DENTISTE
**********************
<< En présence des Maîtres de cette Ecole,
de mes chers
condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de ma profession.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, dans l’intérêt de la santé
Publique, sans oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le
malade et sa dignité humaine et envers la Communauté.
Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés par le
patient ou dont j’aurai connaissance.
Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je jure de les
honorer et de rester digne de leur enseignement.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois méprisée de mes confrères si j’y manque. >>
VU LE PRESIDENT DU JURY
VU LE DOYEN
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
LE RECTEUR DE L’UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
TINDING (Suzanne).
–
L’amputation coronoradiculaire : Indications –
Technique – Intérêts./ par Suzanne TINDING,… - [s.l.] : [s.n.] , 1990 – [X -]
nbre de f. : ill. : 29,7 cm – [Thèse de Chir. Dent.. : DAKAR : 1990] N°
42.63.90.11
Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CHIRURGICALE
N° 42.63.90.11
Mots clés : - Amputation dentaire
- Lésions pérodontales
- Echecs endodontiques
- Prothèse conjointe
TINDING (Suzanne). – L’amputation coronoradiculaire : Indications – Technique – Intérêts./
(Thèse Chir. Dent. : DAKAR : 1990. N° 42.63.90.11)
Vouloir garder une dent à tout prix sur l’arcade ? Non, loin s’en faut. Mais après évaluation
clinique et radiologique du traitement endodontique et des structures de soutien de la dent, le
praticien dispose d’un moyen de conservation d’une partie de celle-ci, grâce à la technique
d’amputation corono-radiculaire.
Cette technique chirurgicale, bien menée, offre au patient des possibilités de réhabilitation
prothétique lui permettant d’éviter le port d’un appareil amovible ou la perte de sa dent.
Fort de ce constat, nous avons initié ce travail dont l’objectif est de mettre en exergue les
indications et l’intérêt de cette technique. Pour ce faire, notre stratégie a consisté à faire dans un
premier temps un rappel sur l’anatomie et la physiologie du parodonte avant de passer en revue
les indications et contre indications de cette technique chirurgicale.
Me SH : - Root amputation and tooth hemisection
- Periodontal lesion
- Endodontic lesion
- Fixed dental prothesis
JURY :
Présidents : M. le Professeur François DIENG
M. le Professeur Pape TOURE
Mme le Professeur Renée NDIAYE
M. le Professeur Mamadou BADIANE, Maître de Conférence Agrégé
Directeur de Thèse : Docteur Boubacar DIALLO
Adresse de l’Auteur : Rue 7 x corniche
B.P. 3738
DAKAR (SENEGAL)