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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE PERSONNEL DE LA FACULTE DOYEN……………………………………………….. M. René NDOYE PREMIER ASSESSEUR……………………………… M. Doudou BA DEUXIEME ASSESSEUR…………………………… M. Ibrahima Pierre NDIAYE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS………… M. Assane CISSE Liste du personnel établie au 3 avril 1990 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE POUR L’ANNEE UNIVERSITAIRE 1989/1990 MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. Mme M M M M M M M +M M M M M M M M M *M +M *M M M M M M Salif Awa Marie Hervé Fadel Lamine Samba Adrien Sémou Mohamadou Pierre Mamadou Aristide Basirou Papa Demba Ibrahima Pierre René Idrissa Abibou Abdou Dédéou Abdourahmane Ahmédou Moustapha Moussa Lamine Papa Alassane Ibrahima + Personnel Associé * Personnel en détachement BADIANE COLL DE LAUTURE DIADHIOU DIAKAHATE DIALLO DIOP DIOUF FALL FALTOT GUEYE MENSAH NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE POUYE SAMB SANOKHO SIMAGA SOW SOW SOW TOURE WADE WADE Maladies Infectieuses Maladies Infectieuses Médecine Préventive Gynécologie-Obstétrique Hématologie Parasitologie Chirurgie Générale Cardiologie Pédiatrie Physilogie Neuro-Chirurgie Urologie Dermatologie Anatomie Pathologie Neurologie Biophysique Orthopédie-Traumatologie Bactériologie-Virologie Pédiatrie Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Médecine Interne (Clinique Médicale II) Anatomie Cancérologie Ophtalmologie Médecine Préventive PROFESSEURS SANS CHAIRE M. * M. M. M. Oumar Samba Abdourahmane Ibrahima BAO DIOP KANE SECK Thérapeutique Médecine Préventive Peumophtisiologie Biochimie Médicale PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE M. Pierre LAMOUCHE Radiologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES * + x x x + + * x + M. M. M. M. Mme M. M. M. Mme M. Mme M. M. M. M. M. M M. Mme M. M. Mme M. M. M. M. José-Marie Mohamed Diawo Mamadou Diakhité Fallou Mireille Baye Assane Babacar El Hadj Malick Thérèse Souvasin Sylvie Momar Michel Nicolas Léandre Jehan Mary Mohamadou Mansour Médoune Robert Mbayang Mohamed Fadel Mamadou Bineta Seydina Issa Laye Mamadou Lamine Housseyn Dembel Cheikh Tidiane AFOUTOU BAH BALL CISSE DAVID DIAGNE DIOP DIOP MOREIRA DIOP DIOUF SECK GASSAMA GUEYE GUIRAUD KUAKUVI MARTIN MAUPPIN NDIAYE NDIAYE MBAYE NIANG NDIAYE NDOYE SALL KA SEYE SOW SOW TOURE Maître de Conférence Agrégé Associé Personnel en détachement Maître de Conférence Associé Maître-Assistant Associé Histologie-Embryologie Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Physiologie Bactériologie-Virologie Urologie Psychiatrie O.R.L Médecine Interne (Clinique Médicale I) Orthopédie-Traumatologie Biophysique Psychiatrie Dermatologie Pédiatrie Pédiatrie Anatomie Neurologie Ophtalmologie Physiologie Médecine Interne (Clinique Médicale I) Chirurgie Infantile Anesthésiologie Orthopédie-Traumatologie Médecine Légale Pédiatrie Chirurgie Générale CHARGES D’ENSEIGNEMENT M. M. M. Jean Pierre Jean Bernard Jacques BENAIS MAUFFERON MILLAN Médecine Légale Neurologie Léprologie MAITRES-ASSISTANTS M. * M. M. M. M. M. M. M. M. + M. * M. M. M. Mme M. M. M. M. * Mme M. Mamadou Moussa Fafa Abdourahmane Bernard Marcel El Hadj Ibrahima Oumar Abdoul Almamy Alain Victorino Claude Jean Charles Adama Bandiougou Aly Jacqueline Mohamadou Guélaye Mamadou Moustapha Gora Haby Omar BA CISSE DIA DIOP DIOP GAYE HANE LE COMTE MENDES MOREIRA MOREAU NDIAYE NGOM PIQUET SALL SARR SARR SECK SIGNATE SY SYLLA Pédiatrie Bactériologie-Virologie Anatomie Maladie Infectieuse Orthopédie-Traumatologie Parasitologie Pneumophtisiologie Biophysique Anatomie Pathologie Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Immunologie (Hématologie) Gynécologie-Obstétrique Biophysique Pédiatrie Pédiatrie Cardiologie Physiologie Pédiatrie Psychiatrie ASSISTANTS DE FACULTE – ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX x M. M. x M. M. * M. M. Mme M. x M. * M. + * x + Isodore Alos Boubacar Samba Daouda Dialo Moctar Oumar Gisèle WOTO Abdoulaye Théodore Niama Diop BOYE DANKOKO DIA DIOP DIOP FAYE GAYE NDIAYE OUEDRAOGO SALL Maître de Conférence Agrégé Associé Personnel en détachement Maître de Conférence Associé Maître-Assistant Associé Anatomie Pathologique Médecine Préventive Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Histologie-Embryologie Parasitologie Anatomie Pathologique Anatomie Anatomie Biochimie Médicale M. x M. M. Mme * M. Ahmad Iyane Mame Thierno Aby Doudou Hassanatou TOURE Meïssa SOW SY THIAM SOW TOURE Bactériologie-Virologie Médecine Préventive Hématologie Biophysique Biochimie Médicale ASSISTANTS DE CLINIQUE – ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX + M. M. M. M. M. M. M. Mme Mme + M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. + M. + M. M. M. + M. Mme M. Mme M. M. M. Mohamed El Hadj Amadou Mamadou Serigne Abdou Moussa Boubacar El Hadj Souleymane Mariama Safiétou KA Elisabeth FELLER Ibrahima Massar Djibril Papa Ndiouga Amadou Gallo Ibrahima Bara Saïd Nourou Rudolph Boucar Raymond Saliou Babacar Ibrahima Serigne Magueye Mamadou Mourtalla Abel Assane Abdoul Aziz Aminata DIACK Mamadou Koura Mame Awa FAYE Issa Mouhamadou Papa Amadou AYAD BA BA BA BADIANE CAMARA CAMARA CISSE DANSOKHO DIAGNE DIAGNE DIALLO DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL FALL GUEYE KA KABRE KANE KASSE MBAYE NDAO NDAO NDIAYE NDIAYE NDIAYE x Assistants Associés + Chefs de Clinique-Assistants Associés * En stage Pneumophtisiologie Ophtalmologie Urologie Cardiologie Electro-Radiologie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne (Clinique Médicale II) Maladies Infectieuses Pédiatrie Neurologie Gynécologie-Obstétrique Anesthésiologie Neurologie Cardiologie Médecine Interne (Clinique Médicale II) Stomatologie Médecine Interne (Clinique Médicale I) O.R.L. Pédiatrie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Urologie Médecine Interne (Clinique Médicale I) Neuro-Chirurgie Dermatologie Cancérologie Pédiatrie Neurologie Maladies Infectieuses O.R.L. Chirurgie Générale Ophtalmologie + M. M. + M. M. M. M. * M. M. + Mme + M. M. M. Papa El Hadj Youssoupha Mamadou Doudou Amadou Maktar Birama El Hassane Marie Thérèse Papa Salif Gilbert Philippe NDIAYE NIANG SAKHO SANGARE SARR SECK SECK SIDIBE SOW GOEGER SOW TENDING THOGNON Gynécologie-Obstétrique Radiologie Neuro-Chirurgie Gynécologie-Obstétrique Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrie Médecine Interne (Clinique Médicale II) Médecine Interne (Clinique Médicale I) Maladies Infectieuses O.R.L. Chirurgie Générale ATTACHES – ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES M. Mlle M. Mme M. M. M. M. M. M. Abdoulaye Séga Thérèse Oumar Awa AIDARA Aliou El Hadj Alioune Mamadou Oumar Abdoulaye Gaston Ndéné DIALLO DIENG FAYE KANE KEBE LO MBODJ NDOYE SAMB SARR Histologie-Embryologie Parasitologie Histologie-Embryologie Bactériologie-Virologie Physiologie Anatomie Biophysique Biophysique Physiologie Biochimie-Médicale ATTACHES – CHEFS DE CLINIQUES M. M. M. M. M. M. M. Joao Armindo Youssoupha Didier Djibril Moustapha Daouda Alé DA VEIGA FALL LEBOULLEUX NDAW NDIR SOW THIAM + Chef de Clinique – Assistant Associé Médecine Interne (Clinique Médicale I) Médecine Légale Maladies Infectieuses Cancérologie Pneumo-Phtisiologie Psychiatrie Neurologie UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEURS TITULAIRES Mme Renée NDIAYE SENGHOR Parodontologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. * Mme Ibrahima Ndioro BA NDIAYE Pédodontie Préventive Odontologie Préventive et Sociale CHARGE D’ENSEIGNEMENT M. Gilbert LARROQUE Odonto-Stomatologie ASSISTANTS DE FACULTE Mme Mlle Mme M. M. + M. + M. M. Mme M. M. M. M. M. M. Mme Mme + M. M. M. M. M. Christiane Paulette Mathilde Maïmouna Patrick Daouda Falou Boubacar Papa Demba Affissatou NDOYE Libasse Fatou Mamadou Moustapha Abdoul Wahade Malick Edmond Charlotte FATY Maye Ndiaye NDOYE Mohamed Talla Malick Saïd Nour Abdoul Aziz Younes AGBOTON AGBOTON BADIANE BEYLIE CISSE DIAGNE DIALLO DIALLO DIOP DIOP GAYE GUEYE KANE MBAYE NHABANE NDIAYE NGOM SECK SEMBENE TOURE YAM YOUNES Prothèse Dentaire Matières Fondamentales Dentisterie Opératoire Biologie & Matières Fondamentales Odontologie Préventive et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Odontologie Chirurgicale Parodontologie Dentisterie Opératoire Prothèse Dentaire Dentisterie Opératoire Odontologie Préventive et Sociale Dentisterie Opératoire Dentisterie Opératoire Prothèse Dentaire Dentisterie Opératoire Parodontologie Prothèse Dentaire Parodontologie Prothèse Dentaire Pathologie et Thérapeutiques Dentaires Prothèse Dentaire ATTACHES DE FACULTE Mme Mme Mme Aïssatou Fatou Soukèye + Assistant Associé * Personnel en détachement BA TAMBA DIOP DIA TINE Pédodontie Préventive Matières Fondamentales Odonto-Stomatologie UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES * M. M. M. M. * M. Marc Doudou Issa Oumar Souleymane DAIRE BA LO SYLLA MBOUP Physique Pharmaceutique Chimie Analytique Pharmacie Galénique Pharmacie Chimique et Chimie Organique Bactériologie-Virologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. M. M. + M. x M. + M. Mamadou Emmanuel Mounirou Babacar Guy Omar BADIANE BASSENE CISS FAYE MAYNART NDIR Chimie Thérapeutique Pharmacognosie Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Botanique Parasitologie CHARGES D’ENSEIGNEMENT Mme M. M. Geneviève Balla Moussa Bernard BARON DAFFE WILLER Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Chimie Analytique MAITRES – ASSISTANTS M. Mme Mme Papa Amadou DIOP Anne RICHARD TEMPLE Urbane TANGUY SAVREUX x Maîtres de Conférences + Maîtres de Conférences Agrégé Associé * Professeur Associé Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique Pharmacie Clinique et Chimie Organique ASSISTANTS Mlle M. M. M. Mme M. M. M. M. Mme Mlle M. M. Mme Mme Issa Bella Mamadou Alimou Cheikh Saad Bouth Aynina Aïssatou GAYE Mamadou Sadialou Alioune Amadou Jean Monique Madina Modou Tharcisse Rita NOUGONIERMA Aminata SALL BAH BARRY BOYE CISSE DIALLO DIALLO DIEYE DIOUF FOURMENTY HASSELMAN KANE LO NKULINFIYE MFURA BEREHOUNGOUDOU DIALLO M. M. Mme Oumar Mohamed Archou Arlette THIOUNE TIDJANI VICTORIUS Parasitologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Bactériologie-Virologie Physique Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Chimie Générale et Minérale Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Physique Pharmaceutique Toxicologie Biochimie Pharmaceutique Botanique Chimie Analytique Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique (Pharmacologie & Pharmacodynamie) Pharmacie Galénique Pharmacologie & Pharmacodynamie Zoologie ATTACHES Mlle M. Mme M. M. M. M. Mme Fatou Kiné Mounibé Rose Marie Mbathio Ahmédou Bamba K. Mamadou El Hadj Augustin Maïmouna NIANG DIALLO DIARRA DIOP DIOUF FALL FAYE KA NDIAYE NDIAYE Mme Mme M. M. Aminata GUEYE Khadissatou SECK Elimane Amadou Mamadou SANOKHO FALL SY TOURE Pharmacie Galénique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique Chimie Organique Chimie Analytique Physique Pharmaceutique Physiologie Pharmaceutique (Pharmacologie & Pharmacodynamie) Pharmacologie & Pharmacodynamie Hématologie Chimie Générale et Minérale Biochimie Pharmaceutique Je dédie ce travail … - A NOTRE DAME DE POPENGUINE, REINE DU SENEGAL - A MES PARENTS Au cours de ces longues années de travail ardu vous n’avez cessé de me conseiller la Persévérance, l’honnêteté et le goût du travail bien fait. Vous m’avez soutenue constamment. Trouvez ici la marque de mon attachement et ma reconnaissance. Puisse Dieu me donner la chance de partager longtemps avec vous le fruit de tant de sacrifices. - A MON EPOUX CANUT Tu as été l’homme sur qui je pouvais compter pour mener ce travail à terme. Ton soutien tant moral que matériel n’a souffert d’aucune alternative. Je te renouvelle encore une fois mon amour et ma détermination à tout mettre en œuvre pour la consolidation des liens de notre jeune couple. - A MA SŒUR DESIREE Tu as été pour moi une vraie frangine. Tu as su me soutenir, m’encourager et partager avec moi ces longues années d’études. RESTONS toujours UNIES et RESPONSABLES. - A MON PARRAIN ET MARRAINE Vous avez partagé avec moi tout au long de ces années l’anxiété et le stress des examens. Cette réussite est aussi la vôtre. Soyez assurés de mon amour filial. - A FLORENCE ET ATHANASE Votre constante sollicitude aura été le meilleur souvenir que je garderai de vous. Soyez assurés de ma très profonde estime. - A ANTOINE ALIBAA Ta promptitude et ton sens élevé de la famille ont joué un rôle important. Sans toi, ce travail n’aurait pas eu si belle allure sur le plan de la mise en forme. Je te suis aujourd’hui très reconnaissante. - A OLIVIER SAGNA Vous avez sacrifié vos occupations pour nous aider à terminer ce travail. Nous gardons un très bon souvenir de vous pour cette action désintéressée et n’oublierons jamais ce que vous avez fait pour nous. Merci du fond du cœur. - A MA FAMILLE PATERNELLE ET MATERNELLE En témoignage de mon affection pour vous. - A MA BELLE FAMILLE Vous m’avez accueillie à bras ouverts dans votre famille. Je vous témoigne toute ma gratitude. - A KINE, ANTA ET BINA En souvenir de nos efforts communs et de ces années passées ensemble. - A TOUS MES AMIS Qui sauront, sans se voir nommés ici, lire toute ma sympathie. - A MERE MARIE PIERRE ET A MADAME TAVAREZ Vous vous êtes toujours souciées du sort de vos anciennes élèves. Je garderai en souvenir votre apport dans notre formation. Profonde gratitude. - A TOUS CEUX QUI ONT AIDE A L’ELABORATION DE CE TRAVAIL : Messieurs : Daniel BADJI, Alphonse DIOP, Jean MAROUNE, Alphonse TINE Sincères remerciements. - A TOUS MES CAMARADES DE PROMOTION - AUX ENSEIGNANTS DE L’I.O.S. Profonde gratitude et sympathie. - A TOUS LES ETUDIANTS DE L’I.O.S. - AU PERSONNEL DE L’I.O.S. En particulier à Messieurs Youssoupha GUEYE et KAPOUCHICHI Merci pour tout. - A TOUS MES AMIS DU C.E.S. D’O.S.T. Gilbert ASSEF, Anani AKLOYO, Oumar KOITA, Tchamdja POTOUGNIMA Vous manquerez - AU SENEGAL, MON PAYS. A nos maîtres et juges … - A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY Monsieur le Professeur François DIENG C’est un grand honneur et aussi un privilège que vous nous avez faits en acceptant spontanément de présider et de juger ce travail. Votre abord facile et votre bonté paternelle ne suscitent qu’admiration et respect. Soyez assuré de notre profonde estime et de nos sincères remerciements. Que le bienheureux Daniel BROTHIER intercède pour vous auprès de la Vierge Immaculée pour que vous restiez encore longtemps parmi nous et en bonne santé. - A NOTRE MAITRE ET JUGE Monsieur le Professeur Pape TOURE Nous avons été touchée par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail. Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans ce jury. Veuillez accepter le témoignage de notre très grand respect. - A NOTRE MAITRE ET JUGE Madame le Professeur Renée NDIAYE Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de siéger dans ce jury. Nous avons apprécié la valeur, la rigueur et la clarté de votre enseignement, les conseils que vous nous avez toujours prodigués, et votre amour du travail bien fait. Tout cela constitue pour nous un modèle. Nous tenons à vous exprimer notre respectueuse reconnaissance. - A NOTRE MAITRE ET JUGE Monsieur le Professeur Mamadou BADIANE La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans notre jury de thèse, nous est allée droit au cœur. Elle traduit, malgré vos multiples occupations, la disponibilité que vous avez toujours manifesté envers les étudiants. Cette occasion nous permet de dire toute notre admiration, notre respect et notre profonde gratitude. - A NOTRE MAITRE Monsieur le Docteur Gilbert LARROQUE Cette occasion nous permet de vous témoigner notre grande admiration pour l’étendue de vos connaissances, votre amour du travail bien fait et notre profonde gratitude pour l’aide précieuse que vous apportez à notre formation. - A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Monsieur le Docteur Boubacar DIALLO Sans vous, ce travail n’aurait vu le jour, ni connu un aboutissement louable. Nous vous remercions pour votre gentillesse, votre disponibilité et tout le temps consacré à ce travail. Soyez assuré de ma vive reconnaissance. « Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni improbation ». PLAN INTRODUCTION ................. ....................................................................................................... 1 CHAPITRE 1 . RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU PARODONTE. .. 6 1.1. PARADONTE SUPERFICIEL ................................................................................................ 7 1.1.1. ANATOMIE DE LA GENCIVE ..................................................................................... .. 8 1.1.1.1.Gencive libre .................................................................................................................... .. 8 1.1.1.2.Gencive attaché ........ ....................................................................................................... .. 9 1.1.2. PHYSIOLOGIE DE LA GENCIVE ................................................................................ 10 1.2. PARODONTE PROFOND ................................................................................................ 11 1.2.1. CEMENT ................. ....................................................................................................... 11 1.2.2. DESMODONTE ...... ....................................................................................................... 11 1.2.3. OS ALVEOLAIRE .. ....................................................................................................... 12 1.2.3.1.Anatomie .................. ....................................................................................................... 12 1.2.3.2. Physiologie .............. ....................................................................................................... 13 CHAPITRE 2 / INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE L’AMPUTATION....... 16 2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES ............................................................................................ 17 2.1.1. EXAMEN CLINIQUE ....................................................................................................... 17 2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE ............................................................................................... ..19 2.2. INDICATIONS ............. ....................................................................................................... 20 2.2.1. INDICATIONS D’ORDRE ENDODONTIQUE OU DE RESTAURATION .................. 20 2.2.1.1. Echecs endodontique d’origine anatomique ................................................................... 21 A) Anatomie pulpaire .... ....................................................................................................... 21 B) Morphologie radiculaire ................................................................................................... 22 a. Origine physiologique .......................................................................................... 23 b. Origine pathologique ............................................................................................ 23 2.2.1.2. Echecs endodontiques d’origine iatrogène ...................................................................... 24 A) Fausses routes ..... ....................................................................................................... 25 a. Perforation du plancher pulpaire .................................................................... 25 b. Faux canaux………… .................................................................................... 26 B) Fractures d’instruments .............................................................................................. 27 C) Dépassements apicaux ................................................................................................ 32 2.2.1.3. Présence de lésions apicales radiculaires unilatérales ..................................................... 36 A) Granulôme dentaire .................................................................................................... 36 B) Kyste periapical .. ....................................................................................................... 38 C) Rhizalyses ........... ....................................................................................................... 39 2.2.1.4. Présence de caries radiculaires ........................................................................................ 40 2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales ................................................................................... 41 2.2.2. INDICATIONS D’ORDRE PARODONTAL ................................................................... 42 2.2.2.1. Dent présentant un état de parodontolyse avancé ........................................................... 42 A) Dénudation sévère ...................................................................................................... 42 B) Lésions parodontales infra-osseuses intéressant une racine ....................................... 43 2.2.2.2. Lésions inter-radiculaires ................................................................................................ 44 A) Etiologies ............. ....................................................................................................... 45 B) Classification ........ ....................................................................................................... 47 C) Traitement ............ ....................................................................................................... 48 2.2.2.3. Proximité dentaire défavorable ....................................................................................... 49 A) Extractions non compensées....................................................................................... 49 B) Embrasure compromise par la proximité des racines ................................................. 49 2.2.2.4. Extraction parodontale stratégique .................................................................................. 51 2.3. CONTRE INDICATIONS .................................................................................................... 52 2.3.1. D’ORDRE GENERAL ...................................................................................................... 52 2.3.2. D’ORDRE LOCAL .... ....................................................................................................... 53 2.3.3. D’ORDRE FORMEL . ....................................................................................................... 56 2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE ............................................................................................ 57 CHAPITRE 3 / TECHNIQUES CHIRURGICALES ............................................................. 61 3.1. PHASE PREPARATOIRE ................................................................................................... 62 3.1.1. PREPARATION BUCCALE ............................................................................................. 62 3.1.1.1. Préparation de l’environnement ...................................................................................... 62 3.1.1.2. Traitement endodontique des racines conservées ........................................................... 62 3.1.2. EVALUATION PARODONTALE ................................................................................... 63 3.1.3. PREMEDICATION ... ....................................................................................................... 63 3.2. PHASE CHIRURGICALE ................................................................................................... 64 3.2.1. INSTRUMENTATION ...................................................................................................... 65 3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES....................................................... 67 3.2.2.1. Technique verticale . ....................................................................................................... 67 A) Molaires maxillaires .................................................................................................... 69 a. La première molaire ....................................................................................... 69 b. La deuxième molaire ...................................................................................... 73 B) Molaires mandibulaires ............................................................................................... 74 a. Amputation corono-radiculaire....................................................................... 74 b. Bicuspidation .................................................................................................. 77 3.2.2.2. Technique horizontale ..................................................................................................... 80 3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante ......................................................................... 82 3.3. PHASE POST-OPERATOIRE ............................................................................................. 82 3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE ......................................................................... 83 3.3.1.1. Recommandations ... ....................................................................................................... 83 3.3.1.2. Complications.......... ....................................................................................................... 84 3.3.2. PRONOSTIC .............. ....................................................................................................... 87 3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES .......................................................................... 89 3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de l’organe dentaire sauvegardé .................................................... 89 3.3.3.2. Prothèse provisoire .. ....................................................................................................... 90 3.3.3.3. Prothèse définitive ... ....................................................................................................... 92 CONCLUSION ........................................................................................................................... 95 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 97 INTRODUCTION L’art dentaire, dès ses origines, avait pour but de soulager la douleur de la façon la plus simple, la plus rapide et la plus efficace notamment, en extrayant la dent douloureuse. En présence d’une dent infectée, dont la parodonte est affecté, l’extraction a été, pendant longtemps, le seul moyen thérapeutique. Mais à la suite de nombreux progrès réalisés aussi bien dans le domaine technique, que dans la technologie des matériaux et de l’exigence de plus en plus grande du patient, le souci majeur du chirurgien est actuellement de conserver au maximum les dents sur l’arcade tout en soulageant le patient. L’amputation radiculaire préconisée par d’ancienne auteurs tels que CHOMPRET est une technique endodontique chirurgicale. Elle consiste à la résection de l’une des racines d’une dent multiradiculée lorsque cette dernière est intraitable à cause des lésions endodontiques ou parodontales, alors que les autres sont saines, et que la conservation de ces dents est indispensable pour des raisons prothétiques. - -1- GROSSMAN apparente l’amputation dentaire au vieil adage « Faute de grives, on se contente de merles ». Le terme « AMPUTATION RADICULAIRE » englobe : • la séparation corono radiculaire ou séparation d’une ou de plusieurs racines jugées irrécupérables, suivie de leur avulsion. • la bicuspidation ou séparation d’une molaire mandibulaire en une dent atypique ayant une entité de prémolaire. Cette méthode permet d’éviter la perte totale d’une dent multiradiculée. Des méthode identiques avaient été suggérées au XIXème siècle par certains auteurs, entre autres : - HULLIEN S. en 1839 - BLACK C.V. en 1894 - GLICK M. en 1923, qui relate la simplicité et l’efficacité d’une amputation radiculaire sur molaire inférieure. - MOUSSET M.P. en 1929 a fait allusion dans un article, à la chirurgie alvéolo-dentaire dans ses rapports avec les infections péri-apicales. « L’on peut pratiquer, après séparation, l’avulsion « in toto » de la racine la plus malade ou la moins accessible ». (11) - -2- La technique d’amputation corono-radiculaire a été révisée par la suite et améliorée. Tôt, en 1960, la chirurgie afférente à cette pratique est à la mode en endodontie et en parodontologie. (37) De nombreux auteurs américains notamment : AMSTERDAM N. et ROSSMAN S.R. (1960), INGLE (1961), HIATT W.H. et AMEN C.R. (1964), HASKELL E.W. (1971) ont publié maintes observations. Parmi eux HASKELL a même préconisé de conserver éventuellement la vitalité pulpaire. (17) En France, plusieurs auteurs se sont également penchés sur cette technique intéressante : FAYOLLE, DELIBEROS J., ROLLAND R., GOUDAERT ; BRISSARD, PETIT. (36) Cet engouement pour les amputations radiculaires vient des progrès techniques tant en endodontie qu’en parodontologie, dont le but est la conservation de plus en plus des dents. Le jugement clinique de la valeur de la dent pour la denture et pour le patient commande à un degré élevé, l’efficacité de l’amputation. Cette méthode peut rendre beaucoup de services en prothèse, car les dents pluriradiculées sont indispensables en qualité et en nombre pour la réalisation des prothèses conjointes. - -3- Cette technique chirurgicale a des valeurs fonctionnelle et curative indiscutables, car d’une part elle sauvegarde le coefficient masticatoire et d’autre part supprime un foyer infectieux éventuel. (14) En effet, même s’il n’est possible de sauver qu’une partie d’une dent, sa conservation peut procurer un support supplémentaire suffisant permettant le maintien des dents voisines sur l’arcade. L’état du parodonte jouera un rôle capital pour la réussite de cette technique, puisqu’après chirurgie, il importe de résoudre plus de problème d’ordre parodontal qu’endodontique. Les rappels sur le parodonte feront l’objet du premier chapitre. Les exigences de cette méthode doivent être bien perçues, car il ne s’agit nullement de traitements héroïques pour conserver à tout prix des dents malades, mais, il convient d’évaluer sérieusement la portion de la dent qui demeure en place et de créer une grande motivation chez le patient. Un certain nombre d’échecs n’est pas à négliger. Par conséquent, on doit analyser l’aspect pratique de la dépense par rapport à l’échec avant d’essayer un tel procédé. Ceci fera l’objet du second chapitre de notre étude. - -4- La technique chirurgicale varie selon qu’il s’agit du maxillaire ou de la mandibule. Les molaires impliquées dans des cas de furcations ou condamnées du point de vue endodontique sont souvent extraites en désespoir de cause, confinant le patient à l’usage d’un appareil amovible. Le recours à cette technique peut transformer beaucoup d’entre ces dents en piliers de prothèse fixes pour préserver la denture actuelle. Aussi, le protocole opératoire sera scrupuleusement observé avec le respect de toutes les mesures d’aseptie qui s’imposent. Tel est enfin l’objet de la troisième et dernière partie de cette étude. - -5- CHAPITRE 1 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU PARODONTE Avant d’entamer l’étude des « amputations radiculaires », nous allons faire un bref rappel des éléments du parodonte, en insistant sur certaines parties qui intéressent davantage notre étude : la gencive et l’os alvéolaire. alvéolaire. -6- LE PARODONTE Le terme parodonte désigne l’ensemble des tissus de soutien de la dent. Le parodonte comprend : - une zone superficielle marginale de protection ou zone d’irritation appelée parodonte superficiel. - une zone profonde d’attachement et de soutien ou zone de codestruction appelée parodonte profond. 1.1. LE PARODONTE SUPERFICIEL Il est essentiellement constitué par la gencive qui joue un rôle évident contre les irritations directes. LA GENCIVE La gencive ou muqueuse gingivale est la zone de la muqueuse orale qui entoure la région cervicale des dents et recouvre une partie des corticales, des procès alvéolaires. La gencive normale est de couleur rose pâle. Elle est ferme, lisse dans sa partie marginale, pigmentée et granitée en peau d’orange au niveau de sa partie attachée. -7- 1.1.1. ANATOMIE (Schéma 1) On divise la gencive en : gencive libre gencive attachée 1.1.1.1. Gencive libre C’est la partie de la gencive située au-dessus du fond du sillon gingivo-dentaire ou sulcus. Deux éléments la constituent : gencive marginale gencive papillaire Gencive marginale Entourant la dent comme un collier, elle est séparée de la gencive adjacente par une légère dépression linéaire, la sillon marginal. (13) Entre la gencive libre et la dent s’étend un sillon circulaire appelé sulcus gingival. -8- - 8 bis - On peut séparer la gencive marginale et la surface dentaire à l’aide d’une sonde émoussée, ce qui permet d’en mesurer la profondeur qui est de 1 à 2 mm. Gencive papillaire ou papille intermédiaire C’est le prolongement de la gencive marginale. D’une structure ferme, élastique, elle occupe les espaces interdentaires sous les surfaces de contact et s’attache intimement au cément puis à l’os alvéolaire sous-jacent. Elle est constituée de deux papilles, une vestibulaire et une linguale, reliées par le col gingival en rapport avec l’anatomie de la surface de contact intermédiaire. (7) Si les dents adjacentes ne sont pas en contact, la muqueuse gingivale est fixée à l’os intermédiaire sous-jacent. Sa surface est arrondie et lisse et ne comporte ni col, ni papille. 1.1.1.2. Gencive attachée Elle est comprise entre la gencive libre et la muqueuse buccale, et forme une bande d’environ 8 à 10 mm. Elle s’incère sur le cément et sur l’os, ce qui la rend inamovible par rapport au plan osseux sous-jacent. -9- 1.1.2. PHYSIOLOGIE La muqueuse gingivale comporte deux régions physiologiquement distinctes et délimitées par une ligne arbitraire qui relie le rebord marginal de la gencive et la crête alvéolaire. La muqueuse gingivale de type muqueuse orale masticatoire au contact du milieu buccal constitue le parodonte superficiel. Cette zone de la muqueuse gingivale, tapissée par l’épithélium oral gingival généralement kératinisée, forme une véritable barrière de défense naturelle, fixe, résistante, imperméable aux substances étrangères et aux micro-organisme du milieu oral. La muqueuse gingivale de la région gingivo-dentaire établit la jonction gingivo-dentaire. Elle constitue la paroi mole du sulcus gingivodentaire et forme avec celui-ci et la paroi calcifiée de la dent adjacente le complexe gingivo-dentaire dont le rôle est fondamental en physiopathologie parodontale. C’est à ce niveau que se situe l’attache épithélio-conjonctive, élément important du parodonte qui protège les structures profondes parodontales, les isolant de la septicité buccale. (7) Cette région est particulièrement exposée aux agressions chimico-bactériennes du milieu buccal. Elle est perméable et fragile. C’est le site de la lésion initiale de la gingivite. Cependant, elle comporte des éléments de défense naturelle. - 10 - 1.2. LE PARODONTE PROFOND Dans cette zone se trouvent l’os alvéolaire, le cément et le desmodonte tous sensibles aux irritations fonctionnelles ou indirectes, qui s’exercent par l’intermédiaire du bras de levier de la dent. (Schéma 2) 1.2.1. LE CEMENT C’est un tissu dur, calcifié qui recouvre la dentine radiculaire. Il n’est ni vasculaire, ni innervé et contribue à maintenir la largeur de l’espace desmodontal. Il permet également l’insertion des fibres desmodontales. (30) 1.2.2. LE DESMODONTE Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire (L.A.D.) est constitué d’un tissu conjonctif qui relie la racine recouverte de son cément à la corticale interne de l’os alvéolaire. - 11 - 1.2.3. L’OS ALVEOLAIRE Les procès alvéolaires sont constitués par l’extension des os maxillaires et mandibulaires qui forment et supportent les alvéoles dentaires. A l’intérieur de ceux-ci, les racines dentaires sont enfouies par l’intermédiaires des fibres du ligament parodontal. C’est au niveau de la paroi osseuse de l’alvéole que ces fibres ligamentaires sont insérées ; elles relient cette paroi au cément radiculaire, transmettent les forces intermittentes de l’occlusion dentaire et lui confèrent un rôle essentiel parmi les éléments tissulaires de soutien de la dent. Avec le cément radiculaire et les fibres ligamentaires, les procès alvéolaires constituent le système d’attache de la dent. L’ensemble est une véritable unité biologique et fonctionnelle. (6) 1.2.3.1. Anatomie Les procès alvéolaires Schématiquement, les procès alvéolaires sont une variété d’os plats constitués de deux corticales dont l’une est interne et l’autre externe. Entre les deux se situent les alvéoles dentaires entre lesquels - 12 - - 12 bis - sont interposés les septa interdentaires et interradiculaires. Ceux-ci sont constitués d’un tissu osseux spongieux. Au niveau des corticales, aucune limite anatomique ne peut être observée entre celles des procès alvéolaires et celles des maxillaires. Leur épaisseur est fonction des stimuli occlusaux. Les alvéoles Leur formation à l’intérieur des corticales est conditionnée par l’anatomie des racines qu y sont insérées, par la position de la dent sur l’arcade et par la fonction occlusale de celle-ci. 1.2.3.2. Physiologie Le tissu osseux constitue un système dynamique multifonctionnel, capable de répondre à une grande variété de stimuli physiologiques. Le tissu osseux est d’abord un tissu de soutien, la principale fonction des procès alvéolaires est le soutien des dents au cours de la fonction occlusale. Comme tout tissu osseux, de toutes les structures du parodonte, les procès alvéolaires sont les plus labiles, malgré leur - 13 - apparente rigidité. C’est leur labilité physique qui permet le déplacement orthodontique des dents dans leur alvéole. (6) La structure physiologique des procès alvéolaires est en étroite relation avec divers facteurs : l’anatomie des dents la position de celles-ci sur l’arcade les stimulations fonctionnelles occlusales qui leur sont transmises les conditions physico-chimiques locales l’anatomie vasculaire et certains facteurs systémiques individuels. Les procès alvéolaires subissent des remaniements physiques permanents qui leur permettent de s’adapter à toutes les contraintes biomécaniques qu’ils subissent au cours du développement et des migrations physiologiques des dents ainsi qu’au cours de la fonction occlusale. - 14 - Leur résorption pathologique (l’alvéolyse) constitue la lésion essentielle des parodontites. Tout plan de prévention ou de thérapeutique de ces affections vise à préserver ou à rétablir un niveau osseux suffisant, pour maintenir la dent dans l’alvéole. - 15 - CHAPITRE 2 INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L’AMPUTATION L’examen clinique doit être minutieux, complété par un bilan radiologique. Les indications et contre indications bien posées, certaines règles doivent être observées avant de passer à la technique opératoire. - 16 - 2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES 2.1.1. EXAMEN CLINIQUE La complexité et la délicatesse de l’intervention nécessitent des acquis pluridisciplinaires (endodontie, parodontologie, odontologie chirurgicale). L’examen clinique en vue de pratiquer une résection corono-radiculaire doit être complet. Il faut veiller à ne rien négliger. Il est indispensable de passer en revue tous les antécédents pathologiques du patient, de l’interroger sur les médications passées ou en cours. Il faut insister sur un point qui, dans le cadre d’une amputation, semble primordial : le diabète. Les diabétiques voient de nos jours leur taux de glycémie équilibré mais ce sont des patients qui présentent un risque infectieux plus grand et un temps de cicatrisation augmenté. Chez ces sujets, la persistance d’une image d’ostéolyse ou un retard de cicatrisation muqueux ne sont pas des signes d’échec thérapeutique, mais un phénomène fréquent et bénin à prendre en compte. (8) - 17 - 2.1.1.1. Du point de vue dentaire L’analyse du degré de mobilité se fera. Au cas où la dent serait irrécupérable, son élimination devient inévitable, car rien ne sert de vouloir maintenir à tout prix une dent. Les caries seront signalées, de même que les obturations défectueuses. Des tests de vitalité pulpaire et de percussion seront effectués, ce qui permettra de savoir d’emblée si la pulpe est vivante ou mortifiée. Souvent les dents infectées offrent plus de problèmes infectieux post opératoires. L’anatomie de la racine sera bien étudiée ainsi que les divers problèmes qui pourront survenir lors de la pratique endodontique. 2.1.1.2. Du point de vue parodontal L’exploration des poches parodontales verticales et transversales, de même que l’analyse de la fonction occlusale, seront les éléments clés de notre étude. - 18 - 2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE Les incidences radiologiques classiques utilisées au cabinet dentaire suffisent pour la plupart du temps à objectiver les atteintes du périapex, la position et la forme des racines par rapport aux remparts alvéolaires. Ce bilan comprend : - une radiographie panoramique Elle donnera plutôt une vue d’ensemble de toute la cavité buccale. Elle pourra dans, le cas d’une lésion parodontale, confirmer l’unicité de cette atteinte ou sa généralisation à tout le parodonte. Cependant, il est des cas où les clichés ne montrent aucune image anormale, alors qu’une lésion existe déjà. Ces clichés peuvent être ininterprétables du fait de la complexité de la région radiographiée et de la superposition de nombreux plans. - une radiographie rétro-alvéolaire Elle signalera des renseignements beaucoup plus précis, tant du point de vue endodontique que parodontal. - 19 - L’examen radiographique avec des sondes de HIRSCHFEILD ou des cônes d’argent et de gutta objectivera le degré de destruction osseuse. (37) Il convient d’insister sur l’importance des clichés supplémentaires en incidences obliques mésiales et ou distales. Seules ces incidences indiqueront : - le nombre de racines - le nombre de canaux - l’allure des lésions osseuses 2.2. INDICATIONS Elles relèvent de deux grands ordres. 2.2.1. INDICATIONS D’ORDRE ENDODONTIQUE OU DE RESTAURATION Beaucoup de progrès ont été apportés à la pratique de la chirurgie pulpaire dans le but de garder le plus longtemps possible l’organe dentaire sur l’arcade. - 20 - Malgré tous ces efforts, comme pour toute intervention chirurgicale, les interventions endodontiques peuvent être accompagnée d’un certain nombre de complications liées à la complexité de l’anatomie pulpo-dentinaire. De même, au cours de l’intervention, un fait imprévu peut survenir pouvant aller du simple allongement de la durée de l’intervention à la mise en action d’une nouvelle technique opératoire ou même à la mise en cause de l’avenir de la dent. 2.2.1.1. Echecs endodontiques d’origine anatomique Ils dépendent de deux facteurs essentiels. A. Anatomie pulpaire La complexité de l’anatomie pulpo-radiculaire liée à la présence de micro-bifurcations dans la région apicale ou à différents niveaux radiculaires, peut rendre impossible la réalisation d’une pulpectomie totale suivie d’une obturation canalaire complète. (Schéma 3) Cela peut avoir des incidences sur le pronostic de l’intervention radiculaire surtout dans le cas de nécrose pulpaire, car les canaux accessoires qui relient la pulpe au desmodonte sont rarement comblés. - 21 - Sont-ils vraiment infectée ? Dans l’affirmative leur infection peut rester in situ, mais aussi diffuser dans le torrent circulatoire et dans tout l’organisme (infection focale). Ceci est très dangereux, car nous verrons plus tard qu’ils peuvent être la conséquence d’autres pathologies. Selon l’importance accordée à la dent, quelquefois l’amputation radiculaire sera l’indication de choix pour la sauver. B. Morphologie radiculaire Les courbures radiculaires peuvent entraîner des difficultés lors des soins pulpaires et canalaires. (Schéma 4) Cependant, si on peut vaincre ces difficultés,il n’en est pas de même lorsque coexistent, au niveau d’une même dent, courbure des racines et présence d’irrégularités des parois. Quelques traitements peuvent s’avérer impossibles au niveau de certains canaux du fait des variations diverses de la morphologie canalaire dont l’origine peut être physiologique ou pathologique. - 22 - - 22 bis - a) Origine physiologique La dentinogénèse a pour effet de réduire, souvent de façon considérable le volume de la cavité pulpaire, au point de la faire presque disparaître, surtout chez les patients âgés. La dentine secondaire se dépose sur les parois de la cavité, mais l’épaisseur de la couche néoformée varie selon sa situation. Le maximum d’épaisseur se situe dans le plancher et dans une moindre mesure dans le plafond. La couche des parois latérales de la chambre et de canaux est beaucoup plus mince. Le rétrécissement de la cavité pulpaire est associé au vieillissement de la pulpe (atrophie, fibrose, dégénérescence calcique). (18) b) Origine pathologique La diminution du volume de la lumière canalaire peut être consécutive à des caries d’évolution lente, à des mylolyses et à des micropolytraumatismes fonctionnels, mécaniques (abrasions), chimiques (toxicité des ciments de résine) ou physiques (conductibilité thermique métallique). Ces agents irritants sont tous à l’origine de dégénérescences pulpaires calciques. - 23 - - 23 bis - La dentine réactionnelle se dépose au niveau de la zone irritée. Sa forme n’est pas seulement pariétale mais désordonnée et peut avoir lieu en plein parenchyme pulpaire, donnant ainsi naissance à des pulpolithes situées dans la chambre à l’orifice des canaux et à l’intérieur de ceux-ci. (18) Ce genre de dents demande beaucoup plus de temps pour le traitement endodontique et cause souvent de gros déboires au cours de leur thérapeutique. Très souvent ce traitement débouche sur un échec. Les molaires qui présentent une telle situation peuvent être sauvées par une intervention chirurgicale : l’amputation coronoradiculaire. Si celle-ci est impossible ou impraticable l’extraction devient inévitable. 2.2.1.2. Echecs endodontiques d’origine iatrogène (Schéma 5) Au cours des traitements endodontiques, le praticien sera amené à réaliser un certain nombre de manœuvres à l’aide d’instruments fins, rotatifs et manuels. Ceci peut entraîner divers incidents qui peuvent compromettre le succès thérapeutique, sans sousestimer les complications ultérieures. - 24 - A. Les fausses routes Dans la pénétration des tissus durs de la dent et plus spécialement de la dentine, il est possible de tailler dans une mauvaise direction et d’atteindre les tissus mous (desmodonte), d’où la nécessité de faire disparaître immédiatement la fausse route qui engendre toujours une réaction inflammatoire. a) Perforation du plancher pulpaire Dans l’ouverture de la chambre pulpaire le plancher est la principale paroi à être lésée du fait : - du petit volume de la pulpe et de la très courte distance qui sépare le plafond du plancher. - de la nécrose de la pulpe ou de son ischémie due à l’anesthésie locale. - de certaines dents plus ou moins détruites par la carie qui n’offrent plus le guide de leur anatomie coronaire. Tout ceci fait que l’opérateur peut ne pas s’apercevoir du franchissement de la chambre, la chercher toujours en profondeur et rencontrer le desmodonte dans l’espace inter-radiculaire. - 25 - De même au moment de la recherche de l’orifice des canaux, si le plancher n’est pas respecté et s’il y a calcification, il y a risque de forer dans une mauvaise direction. b) Faux canaux On donne habituellement le nom de faux canal à toute route radiculaire qui ne respecte pas le trajet du canal principal. Il peut se situer à plusieurs niveaux : cervical, moyen ou apical. Faux canal lors de l’alésage L’alésage du canal doit être fait avec des instruments à main. L’utilisation de forêts montées sur tour électrique est très dangereuse, même entre les mains d’un praticien averti. Parfois la perforation peut être faite avec des élargisseurs à main, broches et limes pointues avec des spires coupantes jusqu’au bout. De ce fait, il est conseillé d’utiliser des broches à pointes émoussées. Les perforations peuvent se produire à la pression démesurée exercée sur l’instrument ou par suite de broche sautée, ou alors parce qu’on est passée trop vite au numéro supérieur. - 26 - Faux canal lors de la désobluration d’un canal ou l’insertion d’un pivot Cette opération n’est pas dangereuse, c’est plutôt l’utilisation d’instruments non adéquats qui entraîne la mésaventure. De toute façon le faux canal doit être obturé comme le canal principal, sinon un granulome pourrait s’installer au bout. Mais si les douleurs persistent, il faudrait extraire la racine concernée ou l’organe dentaire tout entier. B. Fractures d’instruments La fracture d’instruments dans les canaux est un accident par ces conséquences. Tire-nerf Par ses barbelures, le tire-nerf s’accroche aisément aux parois canalaires. Si l’opérateur a fait pénétrer l’instrument dans une zone où la lumière du canal est plus étroite que l’ensemble des barbelures, celles-ci s’écrasent à la pénétration et se redressent à l’extirpation. - 27 - Elles s’accrochent alors dans la dentine et un mouvement brutal pour les décrocher occasionne la fracture. (18) Il est pratiquement impossible d’éliminer les débris fracturés. Sonde – Broche – Lime La fracture de sonde (lisse ou carrée) est rare (l’instrument est lisse et de dépouille). Cependant, elle trouve son origine à partir d’instruments vieux et oxydés, voire rouillés. (18) - Broche et Lime Ce sont des instruments dont le diamètre est fin et qui ont tendance à se fracturer. Ces instruments vieillissent vite ; les plicatures et torsions répétées les fragilisent et elles peuvent se casser facilement dans le canal. Aussi, lorsqu’on exerce un grand effort sur la broche, ceci peut provoquer une déformation permanente des spires et entraîner sa fracture. Il ne faut pas non plus sauter de numéro dans la série des broches, car cela peut aussi entraîner des risques de fracture. - 28 - La stérilisation répétée et sèche à 190 degrés altère progressivement les broches. Il est donc préférable d’utiliser la stérilisation liquide fortement antiseptique ou des comprimés de trioxyméthylène. Les canaux coudés ne doivent pas être élargie avec des mouvements de rotation mais plutôt par un mouvement rectiligne de limage. Les forêts rotatifs C’est le même problème que pour la broche mais la rapidité de la rotation augmente la fréquence des fractures. Bourre-pâte rotatif La fracture du lentulo a son origine surtout dans les fautes techniques. Le lentulo casse immédiatement lorsque le sens de rotation est inversé ou lorsque le canal est étroit par rapport à son diamètre ou quand la rotation est trop rapide, provoquant une torsion dangereuse. - 29 - Que faut-il faire en présence d’instruments cassés ? L’élimination du fragment est une opération longue et aléatoire. Broche – Lime – Tire-nerf - Si la dent n’est pas infectée, on pourra emmurer la broche par la pâte sous-jacente et faire une surveillance radiographique régulière. - Au cas où l’instrument serait cassé dans un canal infecté, la situation anatomique du fragment commanderait en grande partie la thérapeutique. o Fragment situé dans le tiers médian ou dans une racine non accessible vestibulairement. On adopte pour ce cas de figure des solutions de compromis par l’utilisation de : procédés chimiques chélateurs qui permettent l’élargissement du canal par la dissolution des apatites (exemple E.D.T.A.) procédés mécaniques : utilisation de la trousse de MASSERAN. - 30 - - 30 bis - procédés chirurgicaux à pratiquer : + l’amputation radiculaire suivie de l’extraction de la racine concernée. Cette méthode permet de conserver le reste de l’organe dentaire qui peut être utilisé prothétiquement. + l’extraction de la dent quand toutes les tentatives ont échoué et que le risque infectieux ne peut être écarté. Bourre-pâte - Si la fracture a lieu au pied du mandrin, il faut prendre une précelle et tirer le bout qui dépasse de la chambre. - A supposer que la fracture se situe au niveau des spires à l’intérieur du canal, il faudrait introduire lentement à la main un autre lentulo en vissant à gauche et en essayant de remonter le fragment sans fracturer le second lentulo. o Si le fragment est coincé et si la pâte est allée jusqu’à l’apex, le canal étant convenablement obturé, on peut s’abstenir de toue manœuvre. o Le lentulo est scellé, mais l’obturation médiocre - 31 - - Si c’est une pâte à l’oxyde de Zinc-Eugénol, il faut ramollir au perchloréthylène pendant 48 heures et essayer de le sortir. - Si la pâte ne peut être ramollie (résine, bakélite, etc.), on ne pourra plus l’enlever. La dent est considérée comme perdue à moins de pratiquer une amputation radiculaire totale. C. Les dépassements apicaux Ils sont réalisés accidentellement, soit temporairement par les instruments à canaux et les produites au cours de la pénétration et de la désinfection canalaire, soit définitivement par la pâte ou le cône dans les obturations canalaires. Etiologies Elles sont variées et procèdent : - de dents ayant une rhizalyse pathologie - d’irritations médicamenteuses (arsenic, coton antiseptique souvent mal essoré) - de débordements de la pâte obturatrice - 32 - Le dernier point attirera notre attention. La gravité de cet incident est fonction de : o la possibilité de résorption de la pâte obturatrice o la pathologie de la dent avant le traitement o la localisation du dépassement Conséquences en fonction de la pâte : - Pâtes résorbables non durcissantes (type WALKOFF). Cet excès est sans gravité car il n’entraîne aucune conséquence ultérieure - Pâtes peu résorbables durcissantes (type Oxyde de zinc-Eugenol). L’excès de pâte se comporte comme un corps étranger qui s’élimine lentement sur plusieurs mois ou des années. L’irritation ainsi créée peut conduire à la formation d’un granulôme. - Pâtes durcissantes non résorbables (type bakélite). Leur présence dans les périapex est susceptible d’exalter la virulence des germes parmi lesquels prédominent les anaérobies, ou de provoquer une recrudescence des phénomènes inflammatoires. (5) - 33 - - Cônes de gutta, les points d’argent ou de résine : o les cônes de gutta sont dangereux lorsqu’ils dépassent, car au-delà de l’apex, ils entraînent une prolifération épithéliale qui peut donner naissance à un kyste. (37) o les cônes d’argent ou de résine provoquent une irritation mécanique responsable d’une inflammation chronique. Ils sont susceptibles d’être à l’origine d’accidents inflammatoires ou infectieux. (L’emploi de ces moyens se réduit de plus en plus.) Conséquences en fonction de la pathologie de la dent avant son traitement : - Obturation canalaire consécutive à la pulpectomie pratiquée sur une pulpite aiguë ou dans un but prothétique (le périapex n’est pas infecté). Le dépassement peut ne provoquer aucune réaction mais néanmoins il peut être à l’origine de signes de desmodontite plus ou moins marqués. - Obturation canalaire suite à une gangrène pulpaire avec ou sans granulôme. L’excès de pâte constitue une épine irritative capable d’entretenir le granulôme. - 34 - Conséquences en fonction localisation du dépassement de la - Dans le sinus maxillaire : les réactions sont en général peu importantes. Mais on n’est pas à l’abri de phénomène chronique secondaire. - Dans le canal dentaire inférieur, on note des douleurs vives, de type décharge électrique, irradiées dans tout le territoire du nerf dentaire inférieur. La radiographie permet de confirmer le diagnostic. (5) Traitement étiologique - Il faut supprimer le débordement apical, ce qui est impossible par voie endodontique, sauf pour les cônes de gutta qu’il est possible de ramollir avec un solvant. - La seule solution pour certains accidents infectieux rebelles, c’est d’aborder le foyer par voie trans-osseuse, soit en pratiquant un curetage apical, soit en effectuant une résection radiculaire, ou même une amputation radiculaire. Dans le pire des cas une avulsion s’avère nécessaire. - 35 - 2.2.1.3. Présence de lésions apicales radiculaires unilatérales Ces lésions peuvent avoir pour origine la complication de dépassements apicaux ou de processus carieux ayant dépassé le complexe pulpo-dentaire pour atteindre le desmodonte. (Schéma 5) Exemple : cas de granulômes volumineux ou de kystes sur les molaires mandibulaires où l’apicectomie n’est pas envisageable compte tenu : - des rapports avec le canal dentaire inférieur - de l’importance de l’épaisseur de la corticale osseuse - du problème de visibilité et d’accès. L’indication de choix est l’amputation radiculaire de l’organe atteint. A. Le granulôme dentaire C’est une réaction inflammatoire d’un type particulier associé à une réaction immunitaire médiate et cellulaire du desmodonte au contenu canalaire. Ce granulôme est souvent situé à l’origine d’un canal radiculaire principal voire rarement d’un canal accessoire. - 36 - Histologiquement, il est polymorphe et contient toutes sortes de cellules inflammatoires en particulier des cellules immunocompétentes. (19) Actuellement, les moyens endodontiques disponibles permettent de réaliser des traitements conservateurs non seulement en présence de pulpes inflammatoires, mais également en présence de pulpes décomposées et septiques avec complications périapicales plus ou moins étendues. Traitement - Le traitement du granulôme est toujours étiologique. Si l’on supprime l’infection, le desmodonte guérit. - Les traitements conservateurs tels l’obturation canalaire, donnent d’excellents résultats selon HESS et RIACAUEL (19). La présence d’éléments de défense de l’organisme dans le granulôme permet le traitement sans couverture antibiotique, et dans se cas le danger bactérien est quasi nul. - En cas d’échec du traitement médicamenteux, avant d’extraire la dent, il est encore possible de procéder à des amputations partielles (apicectomie ou radicectomie) ou même à une amputation totale (corono-radiculaire). - 37 - B. Le kyste périapical Le kyste périapical est une conséquence fréquente du granulôme périapical. Il est souvent la traduction d’une mortification pulpaire secondaire à une carie ou à un trauma. La prolifération des vestiges épithéliaux odontogènes (restes de MALASSEZ), induite par l’inflammation aboutit à la constitution d’une cavité bordée par cet épithélium d’origine odontogène.(15) Le meilleur traitement du kyste reste le traitement chirurgical. Traitement - Le traitement consiste à pratiquer l’exérèse chirurgicale, c’est-àdire cureter la poche kystique et procéder à l’apicectomie. - 38 - - Pour ce qui concerne les molaires, cette opération est fonction du niveau : o au maxillaire pour les prémolaires et molaires. Ici, le drainage apical des apex vestibulaires ne présente pas de difficultés particulières. Cependant, l’intervention sur le kyste pose souvent problème du fait de la proximité du sinus et de la racine palatine. o à la mandibule où les kystes sont à évolution vestibulaire. Ici, la résection apicale est aveugle et difficile du fait de l’épaisseur des corticales osseuses, des rapports avec le nerf dentaire inférieur et de la visibilité. (Les auteurs sont d’accord pour renoncer au drainage apical et préfèrent l’hémisection de la dent suivie de l’avulsion d’une racine.) (10) C. Les rhizalyses Les rhizalyses, également appelées résorptions amputantes, sont fréquentes et intéressent particulièrement les racines. Elles proviennent le plus souvent de traumatismes occlusaux capables d’entraîner des spasmes artériels favorisant, l’apparition d’ischémie ou de nécrose susceptible d’engendrer à leur tour une résorption radiculaire. Elles peuvent être localisées ou totales. - 39 - Les résorptions localisées L’inflammation périapicale chronique et principalement le granulôme, peut engendrer une résorption externe de l’apex susceptible d’atteindre l’intérieur de l’orifice apical et d’altérer non seulement le cément, mais aussi la dentine. Ce faisant, le foramen devient plus ouvert que de normale. Ce phénomène est néfaste pour le traitement radiculaire car il permet plus facilement le franchissement de l’apex par les instruments et les matières obturatrices canalaires. Les résorptions totales Elles sont progressives et entraînent la disparition de la racine intéressée et consécutivement la mobilité, puis la chute de la dent. 2.2.1.4. Présence de caries radiculaires Les caries radiculaires surviennent lorsque le cément est exposé. Elles n’apparaissent qu’à la suite d’une récession gingivale due à l’âge ou à la maladie parodontale. Du fait de l’exposition cémentaire, il se produit une rétention de la plaque dans les espaces proximaux et sur les racines à l’abri de l’auto-nettoyage. - 40 - Ces caries commencent, en général, par une déminéralisation du cément qui s’étend ensuite à la dentine. Cependant, la gencive turgescente dissimule plus ou moins une carie étendue mais peu profonde qui tend à se propager verticalement ou latéralement (BANTING 1975. KOSTLAN 1963).(12) 2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales Les fractures dentaires longitudinales, peuvent être spontanées ou provoquées. Elles surviennent généralement sur les dents dépulpées ayant fait l’objet d’un traitement bien conduit ou parfois sur une dent saine ayant subi un traumatisme Le pronostic d’une telle fracture est sans espoir. Cependant, sur une dent multiradiculée, si la fracture n’intéresse qu’une seule racine alors que les autres ne présentent aucune affection, on peut amputer la racine en question et restaurer celle(s) qui demeure(nt). (37) - 41 - 2.2.2. INDICATIONS D’ORDRE PARODONTAL Les indications d’amputation radiculaire, dans le but de conserver une dent atteinte de lésions parodontales sérieuses sur l’arcade, sont nombreuses et variées. 2.2.2.1. Dent présentant un état de parodontolyse avancé A. Dénudation sévère d’une racine La dénudation sévère d’une racine peut être le fait de lésions muco-gingivales provoquées par des brides musculaires ou des insertions de freins latéraux. Il est important de reconnaître le rôle fonctionnel que joue la fibromuqueuse sur le parodonte profond. Celle-ci est naturellement faite pour protéger la zone du sulcus. La traction qu’exercent les freins latéraux et les brides musculaires peut entraîner des dénudations cémentaires et aboutir à des lyses osseuses aggravées par le manque d’hygiène ou par l’impossibilité de nettoyer correctement cette zone. De ce fait, on assiste souvent à une rapide progression de la rétraction gingivale par le développement persistante. - 42 - d’une inflammation Ce phénomène est particulièrement accéléré lorsque la muqueuse alvéolaire est à proximité immédiate du sulcus, emplétant sur le domaine habituel de la fibro-muqueuse. Dans ce tissu très vascularisé, l’inflammation progresse plus aisément le long des axes vasculaires au milieu des faisceaux fibreux peu denses. (31) La réaction gingivale étant ainsi peu profonde, son potentiel destructeur vis à vis de l’os est sans doute plus important. Dans de tels cas, lorsque la chirurgie muco-gingivale ne peut corriger cette dénudation sévère, la résection peut être tentée. Cela permet la conservation de la dent sur l’arcade, surtout si cette dernière est terminale et possède un antagoniste ou si c’est une dent solitaire pouvant servir de piller. B. Lésions parodontales infra-osseuses intéressant une racine Les lésions parodontales infra-osseuses peuvent être provoquée par un abcès parodontal ou une poche profonde intéressant une racine avec destruction osseuse importante exposant au moins les deux tiers de sa hauteur. La logique du traitement de ces dernières consiste à éliminer l’inflammation et la lésion pour recréer un environnement parodontal sain. Parfois, il est pratiquement impossible de corriger ces lésions par un traitement parodontal approprié. Dans ces - 43 - cas, les moyens thérapeutiques peuvent faire appel aux techniques de résection. 2.2.2.2. Lésions inter-radiculaires De toutes les maladies parodontales, l’atteinte des furcations constitue l’indication la plus fréquente des amputations radiculaires. La furcation est la zone anatomique d’une multiradiculée où les racines se séparent d’un tronc commun. Au niveau des molaires maxillaires elle se traduit par une trifurcation et au niveau des prémolaires maxillaires et des molaires mandibulaires elle donne une bifurcation. (20) (Schéma 6) L’atteinte des zones inter-radiculaires implique toujours une destruction partielle ou totale du système d’attache. Cette atteinte a une profondeur horizontale et verticale qui varie en fonction : - des conditions anatomiques - de la forme des racines - du niveau vestibulaire et lingual de l’os alvéolaire - 44 - - de la proximité radiculaire - de la quantité de gencive attachée.(22) A l’état sain, cet espace est obstrué par une organisation gingivo-osseuse. Mais, dans la maladie parodontale, la furcation est dénudée et parfois l’épithélium gingival recouvre une pointe osseuse inter-radiculaire. Celle-ci peut être résorbée par phénomène pathologique dû à un approfondissement du cul de sac vestibulaire ou lingual. L’étiologie en est le plus souvent une morphologie insuffisamment déflectrice, associée à une hygiène défectueuse avec pour corollaire la stase, la prolifération microbienne et l’apparition d’un tissu de granulation avec fonte osseuse rapide. (29) A. Etiologies Les étiologies dépendent de deux facteurs principaux : • L’inflammation qui constitue la cause principale de la résorption osseuse. Elle est due à l’activité de la plaque bactérienne et du tartre qui sont les agents inflammatoires essentiels de la cavité buccale. - 45 - - 45bis - • Le traitement occlusal qui seul, ne peut provoquer de destruction osseuse. Associé à l’inflammation, il accélère la lyse osseuse créant ainsi des poches infra-osseuses et modifie les voies de l’atteinte inflammatoire. (25) A ces deux facteurs principaux s’ajoutent : • Les lésions endodontiques qui peuvent être : - iatrogènes. Elles sont la conséquence de soins endodontiques imparfaitement réalisés et surtout d’une perforation de la chambre pulpaire. - pathologie pulpaire. Les canaux secondaires des dents infectées sont souvent à l’origine de lésions parodontales. En réalité une lésion de l’espace inter-radiculaire résulte souvent de la combinaison d’une atteinte endodontique et d’une atteinte parodontale que seul un traitement mixte pourra éliminer. • Les causes adjuvantes qui sont de trois ordres : - les extractions dentaires non compensées entraînent des migrations (égressions des antagonistes, versions des adjacentes) qui exposent alors la région inter-radiculaire. - 46 - - les amalgames débordants favorisant l’accumulation de la plaque et du tartre. - les restaurations prothétiques inadéquates, les couronnes traumatisantes ou les coiffes non déflectrices. B. Classification Il existe autant de classification des furcations qu’il existe de procédés chirurgicaux permettant leur résolution. Nous retiendrons la classification de GLICKMAN basée sur des données anatomiques complétées par l’apport de la radiographie. (13) (Schéma 7) Elle se compose de quatre classes : - Classe I : Etat subnormal, avec atteinte du ligament parodontal sans évidence clinique et radiologique de lyse osseuse. - Classe II : Destruction de l’os au niveau de l’une ou de plusieurs faces de la furcation, avec une partie de l’os alvéolaire et du ligament encore intact offrant peu de pénétration à la sonde parodontale. - 47 - - Classe III : Stade plus avancé de la destruction osseuse permettant le passage plus franc de la sonde. - Classe IV : Passage inter-radiculaire complet présentant une furcation très largement ouverte qui facilite le passage de la sonde. Plusieurs études ont montré que ces dents atteintes de lésions interadiculaires pouvaient être maintenues dans un bon état pendant des années, lorsqu’un traitement adéquat est effectué. C. Traitement Pour les classes I et II, un détartrage suivi d’un curetage à ciel ouvert suffit pour régler le problème parodontal et garder la dent sur l’arcade. Il n’en est pas de même pour les classes III et IV où la méthode de traitement était d’exposer la furcation par des traitements chirurgicaux (débridement, tunnélisation). Ceci permettait au patient de nettoyer efficacement cette zone et de maintenir une zone d’attache gingivo-dentaire saine. Cette technique impliquait toujours l’extraction des dents atteintes par une lésion inter-radiculaire grave. Une autre technique, qui change radicalement l’anatomie de cette région, présente un pronostic plus favorable, c’est l’amputation radiculaire. Cependant, d’autres procédés chirurgicaux existent tels l’ostéotomie (toujours suivie de l’ostéoplastie) et la greffe osseuse. - 48 - - 48 bis - 2.2.2.3. Proximité dentaire défavorable A. Extraction non compensée Lorsque la dent placée mésialement par rapport à celle qui doit être conservée sur l’arcade a été extraite et non compensée, il s’ensuit une mésialisation de la dent suivante. Une reconstitution coronaire peut s’avérer difficile lorsque, par exemple, la couronne de la dent adjacente se trouve au collet de la précédente. L’amputation radiculaire est alors efficace au niveau de la mandibule, lorsque des impératifs prothétiques se posent. B. Embrasure compromise par la proximité des racines Souvent, l’embrasure des molaires maxillaires est compromise par la proximité des racines. En effet, la paroi alvéolaire inter-dentaire située entre la face distale de la première molaire et la face mésiale de la deuxième molaire est très mince et ne permet pas une hygiène adéquate. Cela entraîne notamment des difficultés pour l’élaboration des prothèses fixes suffisamment large. - 49 - qui exigent une embrasure De plus, ces espaces interproximaux postérieurs ont tendances à favoriser le développement des lésions infra-osseuses. A ce niveau, les options pour soigner les lésions sont : - l’extension d’une molaire - la réparation orthodontique quand elle est possible - l’amputation d’une racine pour augmenter l’espace interproximal. Quand les furcations interproximales ne sont pas atteintes, le problème réside dans le choix de la racine à éliminer. En fait, la décision finale sera souvent d’éliminer la racine mésiale de la deuxième molaire, afin d’obtenir une petite embrasure. L’espace laissé par la racine mésiale de la deuxième molaire sera alors accessible à l’entretien par le patient. Dans le cas où la furcation proximale est ouverte, le problème de la racine à éliminer ne se pose plus. Si les deux bifurcations proximales sont atteintes, la solution peut être d’éliminer une racine à chaque dent. Ce phénomène d’embrasure étroite existe également au niveau de la mandibule mais il est rare. Il ne laisse pas d’espace d’autonettoyage ou de nettoyage interproximal ce qui crée parfois des signes de souffrances de la papille. - 50 - La réalisation prothétique à ce niveau est difficile. Elle est souvent consécutive à une destruction carieuse distale provoquée elle-même par la stase, l’absence d’une embrasure décente entre les deux dents ne permettant ni une hygiène convenable, ni une forme gingivale normale. Cela a des répercutions parodontales évidentes qui devront être résolues par une amputation radiculaire. 2.2.2.4. Extraction parodontale stratégique Le but de l’extraction parodontale stratégique est de résoudre deux problèmes : - la perte sévère d’os autour d’une seule racine qui menace la dent adjacente dont le support osseux est plus sain, soit par l’extension directe de la lésion parodontale, soit par la correction osseuse chirurgicale qu’elle nécessiterait. Non seulement l’extraction de dette racine diminue ce risque, mais elle permet la guérison de l’alvéole déshabitée et améliore souvent l’apparence clinique ou radiologique des structures parodontales proximales que l’on conserve. Il s’agit alors de ce que l’on appelle une amputation préventive, opération qui est très rarement pratiquée. (11) - l’isolement d’une racine avec une poche infra-osseuse allant bien au-delà de la ligne muco-gingivale. Le sacrifice d’une telle racine peut considérablement simplifier la chirurgie d’un quadrant et - 51 - empêcher les complications post-opératoires indésirables dans la position gingivale. 2.3. CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications peuvent être d’ordre général, local ou formel. 2.3.1. CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE GENERAL Les contre indications d’ordre général peuvent intervenir dans les cas suivants : 1) Patient âgé Chez le patient âgé la réparation osseuse est lente et le pronostic post opératoire souvent défavorable. 2) Diabète non équilibré Le traitement chirurgical de la dent ne doit pas être entrepris tant que le diabète n’est pas équilibré ou contrôlé. Chez ces patients, il faut à tout prix essayer de sauver la dent par un traitement conservateur. En cas d’échec, il sera pratiqué une avulsion sous antibiothérapie, car le diabétique est prédisposé aux infections et guérisons lentes. - 52 - 3) Diathèse hémorragique (hémophilie, leucémie, thrombopénie, etc…) Chez les patients atteints de diathèse hémorragique, le risque d’hémorragie est important. Il est donc préférable d’éviter toute chirurgie complexe. Lorsqu’une intervention chirurgicale doit être effectuée, il faut contrôler les résultats hématologiques suivants : temps de coagulation, nombre de plaquettes et taux de prothrombine. 4) Cardiopathie non compensée (valvulaire, coronarienne, endocardite d’Osler, etc…) Ces patients étant la plupart du temps sous médication anticoagulante, ces maladies n’impliquent pas de contre indications chirurgicales formelles. Cependant, si l’intervention doit être pratiquée, l’avis du médecin traitant est requis. En effet, les doses de médicaments ne doivent pas être modifiées afin d’assurer un taux de prothrombine compatible avec l’intervention envisagée. ; 2.3.2. CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE LOCAL Les contre-indications d’ordre local se présentent dans au moins six cas de figure : 1) En présence d’une hygiène médiocre - 53 - Si l’hygiène bucco-dentaire est mauvaise et empêche de préserver le résultat acquis, la pratique de l’amputation est déconseillée, car la plaque bactérienne maintient les tissus de l’inflammation générateurs de récidive. 2) En l’absence de motivation personnelle du patient Avant tout, le patient doit désirer l’intervention, en comprendre le but, en apprécier le sens conservateur et contribuer à son succès en suivant tous les conseils du praticien. 3) En cas de racines fusionnées Les cas les plus fréquents se présentent au niveau de la deuxième molaire maxillaire, soit qu’il y ait fusion des racines vestibulaires, soit qu’il y ait fusion de la racine palatine avec l’une des racines vestibulaires. Au niveau de la deuxième molaire mandibulaire, la fusion des racines dans la région apicale souligne l’importance et la nécessité d’un bilan radiologique minutieux. Lorsque l’on tente d’amputer une racine dans ces conditions, le sacrifice osseux est si important que le support de la dent conservé devient faible. 4) En présence de dents adjacentes pouvant servir de pilier de bridge - 54 - fortes Le but essentiel de la pratique de l’amputation radiculaire est de maintenir un pilier postérieur et d’éviter la pose d’une prothèse amovible. Une autre indication majeure recommande de conserver une racine pour renforcer un pilier voisin faible. Cependant, si l’on dispose d’excellents piliers potentiels, près de la dent qui a besoin d’être amputée, il vaut mieux l’extraire totalement. Ceci est surtout valable pour les molaires mandibulaires. En effet, il faut toujours confectionner une prothèse partielle pour remplacer la portion de dent réséquée sur l’arcade, tandis qu’au maxillaire la restauration peut se limiter à une couronne de forme atypique. 5) En cas de canaux inopérables Il ne faut pas vouloir à tout prix conserver une racine sur laquelle on ne peut pratiquer correctement un traitement endodontique. C’est la raison pour laquelle il est toujours recommandé de pratiquer le traitement endodontique avant de faire le traitement chirurgical. De ce fait, lorsque le canal est inopérable et qu’on ne peut intervenir chirurgicalement à son sujet, il est préférable d’effecteur l’avulsion de la dent bien que l’on doive tenter toutes les possibilités de traitement. Ainsi on évitera de procéder inutilement à l’amputation radiculaire. 6) En présence de racine non nécessaire à la réhabilitation prothétique - 55 - La conservation d’une racine doit conforter et non pas compliquer la réhabilitation occlusale de type prothétique qui suivra. La morphologie de la nouvelle dent, son implantation et ses rapports avec les dents adjacentes sont à prendre en considération, car l’objectif est de remettre la dent traitée en bonnes conditions anatomiques et fonctionnelles. 2.3.3. CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE FORMEL Les contre-indications d’ordre formel s’appliquent essentiellement à deux types de patients : 1) Le patient non coopérant La non coopération du patient avec le chirurgien dentiste peut s’expliquer par le doute quant à l’utilité de l’intervention, le coût jugé trop élevé de l’acte ou la mise en cause de la compétence du praticien. 2) Le patient irradié Les patients irradiés cicatrisent difficilement après chirurgie et sont prédisposés aux ostéo-radionécroses. - 56 - 2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE Avant de prendre la décision d’amputer, il faut répondre aux questions suivantes : 1. L’amputation radiculaire est-elle indiquée ? 2. Y a-t-il vraiment un problème pour que la racine soit sectionnée ? 3. Les forces occlusales peuvent elles être contrôlées pour la restauration prévue ? 4. L’hygiène buccale du patient est-elle correcte ? 5. Un traitement endodontique peut-il se faire pour les racines retenues ? 6. L’apparence esthétique de la restauration complète sera-t-elle acceptable ? 7. Les racines retenues auront-elles un attachement parodontal suffisant après chirurgie pour maintenir une dent fonctionnelle ? 8. Peut-on faire un fondement acceptable pour la restauration d’une couronne ? - 57 - Les deux dernières questions étant capitales pour la conservation de la dent, il n’est pas inutile de les analyser de manière approfondie. • Existence d’un support parodontal suffisant pour la partie de la dent à conserver Lorsque l’indication d’amputation radiculaire relève d’une lésion parodontale sévère au niveau d’une racine, on doit soigneusement évaluer les conditions parodontales de la dent à conserver. Les lésions intéressant la bifurcation radiculaire et qui déterminent l’indication d’une amputation ne se limitent pas toujours à la surface d’une seule racine mais détruisent souvent le septum osseux qui le sépare de la racine adjacente. Ainsi, lorsque l’on ampute une racine, la racine voisine conservée peut aussi présenter des conditions parodontales défavorables. Cela est fréquent sur les molaires mandibulaires dont la bifurcation est sévèrement atteinte. Ceci est d’autant plus probable que les racines sont peu écartées et que par conséquent le septum osseux qui les sépare est léger. - 58 - Chez tout patient justiciable d’une amputation radiculaire, il est rare que le support de la racine conservée n’ait pas subi lui-même quelque perte osseuse et il est probable que cette racine ait besoin de quelque thérapeutique parodontale. Cependant, elle devra disposer d’une surface radiculaire suffisante pour être utilisée comme aboutement. C’est pourquoi, avant de conserver une racine, on doit s’assurer qu’elle jouira, par la suite, d’un état parodontal satisfaisant et d’un rapport correct des longueurs couronne/racine. (37) • Possibilité conservée de restaurer correctement la partie Une destruction sévère du tissu dentaire, en général consécutive à une carie de la bifurcation, conditionne une contre indication de l’amputation radiculaire. Dans ce cas, la partie conservée doit être restaurable, faute de quoi la décision est condamnable dans son ensemble. Cependant, dans la plupart des cas, après amputation radiculaire, on utilisera un screw-post ou un dispositif de stabilisation couronne-racine que devra accompagner un système avec core recouvrant la totalité de la surface radiculaire. Le plus souvent, il n’est pas indiqué de restaurer individuellement la partie conservée. Elle est généralement reliée - 59 - directement ou par l’intermédiaire d’une partie à une ou plusieurs dents adjacentes. L’amputation ne sera entamée que si ce système de post, de core, de couronne et d’attelle éventuelle est possible. Dans ce cas, le pronostic après amputation peut paraître douteux et le dentiste hésitera à placer une prothèse complexe avant que le résultat ne soit mieux assuré. On peut alors, dans ces conditions, confectionner une prothèse provisoire qu’on remplacera par la restauration qu’on désire lorsque le succès de l’intervention aura été assuré. (37) - 60 - CHAPITRE 3 TECHNIQUES CHIRURGICALES Les techniques relatives à l’amputation radiculaire ne sont pas complexes en elles mêmes, notamment lorsqu’il existe des lésions lésions parodontales sévères. Dans beaucoup de cas la technique chirurgicale est bien dans la compétence de l’omnipraticien. - 61 - 3.1. PHASE PREPARATOIRE Avant de passer à la phase chirurgicale, le patient doit subir un certain nombre de préparations. 3.1.1 PREPARATION BUCCALE La préparation buccale est subdivisée en deux parties 3.1.1.1. Préparation de l’environnement La préparation de l’environnement consiste en un détartrage, suivi d’un polissage et d’un surfaçage des racines, puis en un contrôle de l’hygiène buccale du patient. Cette préparation est très importante pour les tissus parodontaux, car elle les rend plus sains et facilite la cicatrisation. 3.1.1.2. Traitement endodontique des racines conservées Le traitement endodontique est capital, car les racines peuvent modifier de façon conséquente l’indication de l’amputation, parce que la partie restante doit être à même de recevoir des soins endodontiques de qualité. Ceci élimine toute racine impossible à traiter. S’il existe une pathologie pulpo-parodontale, une des deux sources d’infection sera déjà traitée. - 62 - 3.1.2. EVALUATION PARODONTALE Avant de pratiquer l’intervention chirurgicale, une étude minutieuse s’impose. Il faut s’assurer que la partie restante a un support parodontal suffisant. L’état parodontal de la partie restante et des dents adjacentes doit être pris en compte. Après chirurgie, si la portion restante présente un état défavorable, il vaut mieux l’extraire, car deux piliers de bonne qualité sont souvent plus sûrs qu’une dent réséquée liée par une attelle à une dent adjacente. 3.1.3. PREMEDICATION La prémédication n’est pas spécifique aux amputations radiculaires. Toute intervention chirurgicale aussi minime soit-elle doit être abordée avec prudence et bien préparée. Cette phase préparatoire est fonction du terrain physiologique ou pathologique et des conditions locales du patient. - 63 - Elle peut être : - anti infectieuse - anti inflammatoire - anti hémorragique - sédative. Ce qui aidera le patient à passer la phase de cicatrisation avec un minimum de risques, d’inconfort et d’anxiété.(8) 3.2. PHASE CHIRURGICALE La technique chirurgicale doit toujours obéir aux trois principes essentiels de la chirurgie parodontale à savoir : - éliminer les tissus pathologiques qui entretiennent les lésions - éliminer les poches gingivales ou parodontales (geste indispensable pour traiter la maladie parodontale, sans lequel il n’y a que stabilisation précaire de la maladie). - 64 - - recréer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle en corrigeant les anomalies anatomiques apparues lors de la maladie. 3.2.1. INSTRUMENTATION - Une seringue à anesthésie et une seringue à irriguer - Un contre angle ou une pièce à main de cabinet - Miroir, sonde, précelles - Lame de bistouri montée (lame 15 ou 11) - Rugine pour la périoste - Décolleur mousse - Curettes parodontale droite et gauche - Instruments à détartrer - Pinces hémostatiques - Ecarteurs à lambeau - Fraises à fissures chirurgicales longues - 65 - - Fraises à os - Fraises diamantée longues - Syndesmotomes - Elévateurs - Daviers à racines ou à prémolaires - Pince porte aiguille - Pince gouge - Ciseaux pour les sutures et pour les tissus mous - Fil de suture - Pansement chirurgical - Champs opératoires stériles - Gants chirurgicaux - Aspirateur chirurgical - Sérum physiologique - 66 - 3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES Les techniques chirurgicales varient en fonction de la dent opérée et de la nature de la lésion. L’objectif étant toujours de séparer la racine à amputer du reste de la dent au niveau de la furcation. Il convient d’emblée de faire la part des choses et de différencier les techniques verticales des techniques horizontales. 3.2.2.1. Technique verticale (exemple de la technique de WEINE) (37) Elle est encore appelée amputation corono-radiculaire ou hémi section pour les molaires mandibulaires. Elle consiste à couper la dent sur toute la hauteur de la couronne et une partie de la racine jusqu’au niveau de la furcation ; on aboutit ainsi à la séparation. Selon WEINE, « L’objectif majeur est de couper dans le centre direct de la furcation furcation pour ne pas faire d’encoches sur les surfaces radiculaires. » (Schéma 8) - 67 - Protocole opératoire - Une anesthésie locale et ou loco-régionale sera effectuée. - L’incision du lambeau. Le choix se portera sur un lambeau d’épaisseur totale car il permet d’avoir une vue plus directe sur les lésions osseuses. Ainsi, gencive et périoste seront réclinés et il sera possible de faire des retouches osseuses, un détartrage sous gingival, un curetage profond et une ostéoplastie. (Schéma 9) - La réalisation de la ou des coupes verticales à l’aide d’une fraise à fissure longue et effilée en carbure de tungstène montée sur pièces à main. Il faudra aller en profondeur, car une certaine distance sépare la couronne de la furcation. Tout ceci s’opère sous irrigation permanente. (Schéma 10) - Le contrôle de la séparation se fera à l’aide d’un élévateur. Dans le doute, il convient de vérifier la position de la coupe par un cliché radiographique, parce qu’une utilisation prématurée de l’élévateur pourrait entraîner la fracture d’un pan coronaire important ou alors fracturer la racine, suivant un angle défavorable et la restauration s’en trouverait compliquée. Si la préparation est incomplète, les fragments bougent dans le même sens. Lorsqu’elle est complète, ils seront mobilisés en sens inverse. - 68 - - 68 bis - - La luxation et l’extraction de la racine. Il est conseillé de mettre une compresse dans l’alvéole déshabitée pour la protéger des débris osseux, d’amalgame et de tissus pathologiques. - L’adoucissement de la partie à conserver de même que la zone de bifurcation. - Le nettoyage de la région - Le repositionnement du lambeau. - La pose des sutures - La mise en place d’un pansement chirurgical. A. Cas des molaires maxillaires Du fait de la petite taille de la deuxième molaire la technique sera légèrement différente. a) La première molaire Il se crée souvent une poche entre les deux premières molaires ou une déhiscence de l’une de l’autre racine vestibulaire. Une - 69 - - 69 bis - autre particularité vient du fait que la grosse racine palatine, de par sa courbure vestibulaire, constitue un excellent ancrage à elle seule, ou en combinaison avec la racine mésiale ou distale. Diagramme de trifurcation des molaires maxillaires Les racines mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire sont séparées par le sillon vestibulaire. (Schéma 1111-A) Vue sur la face proximale, la racine mésio-vestibulaire occupe les deux tiers de la moitié mésiale de la dent. Cependant, vue par les apex, elle occupe le tiers de la trifurcation. Tandis que la racine disto-vestibulaire prend la moitié de l’hémi face distale de la dent ou le quart de la totalité de la zone de trifurcation, la racine palatine termine le reste. (Schéma 13) Amputation de la racine mésio-vestibulaire Le problème le plus important, qui puisse surgir lors de l’amputation de cette racine, est de ne pas connaître la largeur vestibulopalatine qu’elle occupe. (Schéma 1111-B) L’opérateur peut penser que la racine est très mince comme elle apparaît sur les clichés courants et faire une découpe trop proche du côté vestibulaire, laissant ainsi une pointe su niveau de la trifurcation. - 70 - Si l’amputation est entreprise pour des raisons parodontales, cette esquille persistera et favorisera la rétention de débris au niveau de la trifurcation. Ceci annihile l’efficacité du traitement. (Schéma (Schéma 10 Bis) Du côté vestibulaire, la présence du sillon vestibulaire dessine correctement la position de la furcation. Ainsi, un tel problème ne se pose pas. La découpe commencera au niveau de ce sillon jusqu’à quelques millimètres du centre de la dent. Puis, une découpe mésiale se fera en un point situé approximativement à la jonction des deux tiers vestibulaires et du tiers palatin. Cette opération se prolonge de quelques millimètres vers le centre de la dent. La progression en profondeur de la fraise à fissure fait se rejoindre les deux découpes à un niveau qui devrait correspondre à l’emplacement de la trifurcation. A ce moment nous essaierons de mobiliser le fragment. S’il résiste, il faut enlever de l’os du côté vestibulaire, ensuite, avec un élévateur droit, tenter de séparer la racine du reste de la dent. Lorsque la racine est libérée, la partie restante sera finie à l’aide de fraise diamantée. La furcation est bien nettoyée et polie. - 71 - - 71 bis - Amputation de la racine disto-vestibulaire La section vestibulaire est faite comme pour l’amputation de la racine mésiale. Mais la section distale est réalisée au milieu de la face distale vers le centre de la dent, permettant ainsi la séparation et la libération de la racine et respectant le protocole opératoire. (Schéma 1111-C) Amputation de la racine palatine L’amputation de la racine palatine est souvent complexe, même si elle souffre de lésions parodontales très sévère. De plus, la restauration coronaire de deux racines vestibulaires est une opération difficile. Leur conversation n’est réalisable qu’en cas d’impossibilité de recours à une autre solution. (Schéma 1111-D) Il est toujours nécessaire d’élever un lambeau à moins que la lésion parodontale ne soit si sévère que la poche atteigne l’apex de la racine palatine. La largeur considérable de cette racine, sa longueur et son incurvation rendent son avulsion très difficile. Tout cela nécessite une attention toute particulière pour ne pas avoir à luxer les autres racines qui sont plus faibles lors de la manipulation de l’élevateur pour vérifier la séparation. Avant de tenter la libération, il faut découper le tissu osseux sur les faces mésiale et distale autour de la racine palatine avec une fraise à fissure effilée en carbure de tungstène. - 72 - Amputation des racines vestibulaires Dans ce cas une dissociation complète des trois racines s’impose, avant d’enlever séparément les racines vestibulaires. Il n’est pas indiqué de tenter d’extraire les racines vestibulaires ensemble, car les courbures apicales de ces racines sont orientées l’une vers l’autre et tout tissu osseux qui persisterait entre elles engendrerait des difficultés. Amputation des racines palatine et distovestibulaire A cause de sa taille considérable, la racine mesio-vestibulaire ne sera gardée seule que dans la situation extrême suivante : absence de piliers molaires en présence de piliers antérieurs suffisants pour aider à stabiliser cette racine. b) La deuxième molaire Le recours aux amputations radiculaires de cette dent est moins fréquent. Lorsque les deux racines vestibulaires sont fusionnées, cela contre indique l’amputation de cette dent, étant donné les difficultés chirurgicales, puis prothétiques éventuelles. Cependant, l’amputation de l’une ou de l’autre des racines peut s’effectuer pour des raisons d’ordre parodontal. - 73 - - 73 bis - Si les racines vestibulaires sont séparées, l’amputation est possible. Du fait de sa petite taille par rapport à la première, la section proximale se situera au milieu de la face proximale. La section vestibulaire est toujours guidée par la présence du sillon à ce niveau. Le protocole opératoire reste inchangé. L’amputation de la racine palatine de ces molaires est très rare, sinon jamais pratiquée. Elle est moins aisée. B. Molaires mandibulaires Deux méthodes sont possibles pour pratiquer l’amputation de ces dents. (Schéma 14) a) Amputation corono-radiculaire L’amputation corono-radiculaire de ces dents consiste habituellement à une hémi-section. Du fait de la présence de deux racines, il faut retirer une moitié et sa couronne, l’autre étant laissée en place. La seule difficulté est de localiser avec précision la furcation car il - 74 - n’existe pas de repère précis sur la face vestibulaire de cette couronne comme pour son antagoniste. Anatomie radiculaire Les vues vestibulaires et linguale montrent que la première molaire mandibulaire classique a deux racines séparées, de longueur à peu près égale. La mésiale est peu plus large dans le sens vestibulolingual et se courbe distalement vers l’apex. La racine distale est moins incurvée et présente une obliquité bien définie. Les sillons vestibulaires n’indiquent pas avec précision l’emplacement de la furcation et par conséquent le point où doit être faite la section vestibulaire. La racine mésiale présente une résistance à l’effort, plus grande que la distale. De ce fait, elle peut constituer un meilleur choix lorsque l’on a besoin d’un appui, et qu’on hésite entre l’amputation de l’une ou de l’autre racine. Cependant, le facteur clé d’une telle décision doit être dicté par les manœuvres endodontiques dans les canaux radiculaires, puisque les deux canaux de la racine mésiale sont beaucoup plus difficile à élargir et à obturer que le canal unique de la racine distale. - 75 - - 75 bis - Amputation de la racine mésiale Etant donné qu’on ne dispose d’aucun repère pour localiser la bifurcation, après l’ouverture du lambeau, une section franche sera réalisée à l’aide d’une fraise. Cette dernière montée sur pièce à main sera longue et effilée. La couronne sera tranchée profondément à l’endroit jugé bon, jusqu’aux trois quarts de la hauteur de la couronne. Alors seulement, un cliché radiographique sera pris perpendiculairement au plan de section. Cela permet de voir si la poursuite de la coupe conduit à une des racines. Si tel est le cas, il faut corriger la direction de l’instrument. Ensuite, poursuivre la progression sans aller jusqu’à la bifurcation. Un autre cliché sera alors pris. Une fois la séparation complète, on essaie de luxer la dent à l’élevateur. Si elle résiste, il faut réséquer du tissu osseux sur les faces vestibulaire et linguale jusqu’à la libération totale de la racine de son alvéole. Après extraction de la racine, l’alvéole est protégée, la zone de la bifurcation est adoucie avec une fraise diamantée de sorte qu’il ne reste aucune pointe susceptible d’irriter le parodonte. La racine est bien nettoyée et les structures posées. - 76 - Amputation de la racine distale Le procédé est le même que pour la racine mésiale, mais étant donné la forme conique de cette racine (le plus souvent unique), elle est plus facile à luxer. Cependant, les molaires mandibulaires peuvent présenter une variation anatomique due à la présence de deux racines distales bien distinctes. Dans ce cas un lambeau sera élevé aussi bien du côté vestibulaire que lingual. Lorsque cette anomalie existe, mieux vaut amputer la racine mésiale et conserver les distales s’il s’agit de remédier à une lésion parodontale. b) Bicuspidation C’est un procédé qui consiste à séparer les deux racines mandibulaires et à n’en retirer aucune, transformant ainsi une molaire en deux prémolaires. Les indications de cette thérapeutique correspondent à : : - une destruction osseuse sévère au niveau de la bifurcation, alors qu’un excellent support osseux existe sur les autres faces, - 77 - - ou à une destruction sévère des structures dentaires, au niveau de la zone de bifurcation Pour réussir la restauration, il faudrait qu’un espace important existe entre les racines. Si l’espace est minime, il est souhaitable d’extraire l’une d’entre elles. Protocole opératoire Aucun repère ne permet de visualiser avec précision la bifurcation sur la face vestibulaire. - Un lambeau est ouvert - Une section franche est réalisée jusqu’au fond lorsque la séparation est complète - Les demi-couronnes et la zone de furcation sont adoucies avec des fraises diamantées - La restauration comportera deux éléments séparés comprenant chacun un screw-post ou un inlay core et une superstructure qui permettra une hygiène appropriée. - 78 - La méthode verticale comporte un certain nombre d’avantages parmi lesquels : - La vision directe sur la pénétration de la fraise, ce qui permet d’assurer un emplacement correct. - La partie occlusale en surplomb, au niveau de la racine restante, peut être éliminée afin d’éviter les forces occlusales post opératoires indésirables. - La position de chaque section, basée sur l’anatomie de la bifurcation permet de sectionner la couronne suivant l’angle désiré. - L’excellente visibilité sur la bifurcation après l’amputation permet le meulage et le modelage qui seraient nécessaire à l’aide d’une longue fraise diamantée. - Elle présente peu de complication post opératoires donc, offre une meilleure sécurité. - 79 - 3.2.2.2. Technique horizontale La technique horizontale consiste à effectuer la séparation d’une racine de la dent, au niveau de la couronne par une coupe horizontale ou oblique, sans que la forme de la couronne en soit modifiée. Cette technique est réservée pour le retrait d’une racine se trouvant sous une attelle. Ce n’est pas la méthode de choix dans la plupart des cas, car elle pose un problème chirurgical plus délicat et, présente un pronostic plus réservé. En effet, après l’opération, un hiatus persiste entre la muqueuse et la couronne. L’hygiène de cet espace peut s’avérer difficile. Protocole opératoire - La thérapeutique endodontique précède toujours la chirurgie - Une anesthésie locale et ou loco-régionale est effectuée - Un lambeau est toujours nécessaire, sauf si la dent souffre d’une lésion parodontale aigue. Du fait de la lyse alvéolaire, responsable de la lésion, l’extraction est alors plus aisée. - Dans la mesure où la lésion n’est pas parodontosique, la section et l’extraction peuvent être très difficile, car les tissus de soutien et de recouvrement sont intacts. Dans ce cas l’alvéolectomie s’impose. - 80 - - A l’aide d’une fraise à fissure montée sur pièce à main, on meule la couronne au dessus de la racine à amputer. La hauteur de la préparation correspond approximativement à la jonction EmailCément. L’emplacement de l’obturation canalaire indique le centre de la racine et le meulage s’effectue jusqu’à l’apparition de la furcation. (Schéma 15) - Au niveau de la section, un élevateur est inséré et il lui est imprimé un léger mouvement de rotation qui indique si la séparation est effective ou non. - La racine est alors délicatement mobilisée à l’élevateur ou au syndesmotome et retirée au davier à racine. - Un curetage est réalisé pour enlever tout le tissu de granulation. Il faut prendre soin de mettre une compresse de gaze stérile dans l’alvéole déshabitée. Cette précaution empêche la souillure par des débris de tartre, d’amalgame ou de tout autre élément, et facilite ainsi la cicatrisation. - La zone de section est remodelée et polie avec des instruments diamantés. Cette zone sera bien finie, car elle doit être traitée comme un pont prophylactique assurant à la fois une évacuation spontanée des dépôts et un nettoyage aisé. - 81 - - 81 bis - Afin d’améliorer le rapport corono-radiculaire et de favoriser la direction axiale des forces occlusales, il faut procéder à la réduction de la largeur de la table occlusale au niveau de la partie coronaire correspondant à la racine. 3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante Cette technique est préconisée par certains auteurs. Ils soutiennent qu’après amputation vitale, la cicatrisation osseuse se fait de façon plus favorable (KRAMER 1976). Mais selon VERSTEIN (1977), l’amputation vitale est une technique à haut risque qui sera réservée aux molaires maxillaires. 3.3. PHASE POST OPERATOIRE Malgré des soins minutieux, des complications peuvent surgir. Il est important de les dépister très tôt afin de pouvoir les juguler à temps. Cependant, après cicatrisation de la plaie opératoire, une restauration prothétique fixe s’impose systématiquement. - 82 - 3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE La surveillance post-opératoire consiste en l’application d’un certain nombre de recommandations visant à éviter des complications éventuelles. 3.3.1.1. Recommandations A la fin de l’intervention, des recommandations sont faites au patient. Si l’on craint que les instructions verbales soient oubliées ou mal comprises, ces dernières peuvent être écrites. Elles consistent essentiellement à : - Appliquer des poches de glace toutes les heures pendant dix minutes jusqu’à la fin de la journée afin de réduire l’œdème postopératoire. - Faire des bains de bouche froide et les commercer 24 heures après la chirurgie. - Se brosser les dents de la façon habituelle, mais faire particulièrement attention au niveau de la région qu’on vient d’opérer. - 83 - - Eviter de prendre des aliments chauds le premier jour après l’intervention, car ils ont tendance à augmenter le saignement. - Ne pas s’inquiéter de l’apparition d’une tuméfaction. Elle se résorbe généralement en quelques jours. Une certaine hausse de température est normale et fait partie du processus de guérison. Si elle est trop élevée, il faut alors faire appel au cabinet. - Le patient est vu le lendemain de l’intervention, et revu huit jours après pour déposer le pansement et les sutures. 3.3.1.2. Complications Malgré ces recommandations des complications peuvent apparaître. Elles sont habituellement d’origine mécanique, hémorragique, infectieuse et peuvent être à l’origine de phénomène douloureux plus ou moins intenses. A. Oedème L’œdème est dû à un traumatisme des tissus mous et est souvent proportionnel à l’importance du décollement du lambeau. Il débute 36 à 48 heures après l’intervention et peut durer trois ou quatre jours. - 84 - Sa persistance entraîne une déchirure de la muqueuse et la rupture des sutures si celles-ci sont trop serrées. Pour le prévenir il faut procéder à : - un décollement minimum du lambeau - un arrondissement des bords osseux - des incisions et des décollements nets. B. Saignement post-opératoire Les saignements doivent aussi retenir l’attention du praticien, car ils ont le double inconvénient de : - soulever la zone d’adhérence du lambeau - favoriser l’apparition d’un œdème pathologique C. Hématome L’hématome peut survenir suite à une rupture des vaisseaux au cours de l’intervention. La prévention exige un bilan complet de l’hémostase. Il faut savoir que ces hémorragies secondaires ou tardives sont dues à un excès d’inflammation et probablement à des accidents de - 85 - fibrinolyse locale. Elles peuvent survenir quelques heures après l’opération ou dans les jours qui suivent immédiatement l’intervention. Un traitement préventif à l’acide aminocaproïque peut être appliqué. On peut aussi utiliser de la thrombase, des éponges hémostatiques ou un pansement compressif. D. Complications infectieuses Les complications infectieuses sont rarement liées à des causes générales. Elles sont plutôt dues à la septicité buccale. Une surinfection en surface présente peu de gravité. Cependant, lorsqu’elle diffuse en profondeur, elle entraîne la septicité du caillot et la formation d’un abcès conduisant à l’ouverture extérieure avec rupture des sutures. Pour éviter cette infection secondaire, il faut : - supprimer toute septicité de voisinage (tartre, caries, dents infectées, etc…) avant l’intervention, - laisser une cavité opératoire propre exempte de débris osseux ou dentinaires, - 86 - - assurer une fermeture hermétique de la plaie L’absence de cicatrisation par première intention favorise l’apparition de fistules débouchant sur la muqueuse. Il peut s’agir d’une simple fistule borgne sans gravité comme d’un orifice plus important. Dans ce dernier cas il faut redouter la surinfection de la cavité par le trajet fistuleux. La conduite à tenir est de réintervenir pour fermer la fistule après avoir proprement cureté la cavité. 3.3.2. PRONOSTIC Le pronostic des dents ayant subi une résection radiculaire après atteinte inter-radiculaire, lésion parodontale profonde ou complications d’ordre endodontique dépend de plusieurs facteurs : - L’extension de la destruction tissulaire dans les trois dimensions de la zone de furcation. Dans ce cas toute tentative thérapeutique sur des dents dont l’atteinte osseuse dépasse la moitié de la hauteur radiculaire risque de se solder par un échec. Si la perte osseuse verticale s’accompagne en outre de poche infra-osseuse, le pronostic sera négatif et ce sera l’échec à très court terme. - 87 - - La morphologie de la surface inter-radiculaire et de la forme des racines. Une surface inter-radiculaire large combinée le plus souvent à des racines divergentes et un septum osseux important est un élément favorable. - La longueur des racines Des racines courtes entraînent souvent un pronostic défavorable. - Les rapports avec le tissu osseux adjacent et le complexe mucogingival. Il est nécessaire de tenir compte de la hauteur osseuse au niveau des dents adjacentes et aussi de l’importance de la hauteur de gencive attachée. - Les facteurs dus à l’endodontie et à la restauration prothétique Il est admis qu’une restauration défectueuse entraîne un échec à court terme. - L’hygiène du patient - 88 - L’absence d’hygiène débouche naturellement sur un pronostic défavorable. 3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES Toutes les dents ayant subi une amputation radiculaire doivent être systématiquement reconstituées, sauf celles faisant déjà partie intégrante d’un bridge, qu’on ne veut pas déposer. La séquence prothétique constitue un temps essentiel. La « survie » de la dent amputée dépend beaucoup de sa santé parodontale. La meilleure chance est donnée au patient lorsque l’effort hygiénique se trouve réduit au minimum par la qualité de la conception. 3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de l’organe dentaire sauvegardé La valeur fonctionnelle de l’organe dentaire sauvegardé est le fait de l’appréciation clinique et radiologique pré-opératoire, mais aussi post-opératoire. Elle est conditionnée par : - l’état parodontal local et général - 89 - - l’état de la denture du patient - le système prothétique qui va rétablir le coefficient masticatoire. Il est rare que la dent condamnée puisse être et demeurer un élément isolé. Toutefois, cela peut se voir après amputation de la racine palatine d’une molaire supérieure. Les points de contact avec les dents voisines sont alors respectés et la surface triturante, limitée aux éléments vestibulaires. Cela permet à la dent de ne supporter que les forces en relation avec son implantation radiculaire. En effet, dans tous les cas, il se pose un problème d’étude des forces surtout si l’élément conservé se trouve solidaire d’une prothèse conjointe pour remplacer la partie de la dent dont l’ablation à réalisé un diastème avec les dents voisines. Cette incorporation comme pilier de prothèse conjointe donne à l’élément sauvegardé la double possibilité de : - soutenir ou devenir pilier accessoire de la prothèse conjointe - bénéficier surtout des éléments de soutien et de contention que lui offre la prothèse. 3.3.3.2. Prothèse provisoire Avant de procéder à la pose d’une prothèse définitive, il est nécessaire d’installer une prothèse provisoire dont le but est d’assurer le - 90 - rétablissement fonctionnel. Bien réalisée, elle permet également un bon état gingival et constitue une préfiguration du résultat final. Si la dent conservée entre dans la constitution d’un bridge, la ou les dent(s) adjacente(s) utilisée(s) comme pilier(s) sont incluses dans la prothèse pour maintenir les racines mobiles de la dent réséquée et les stabiliser. La prothèse provisoire est maintenue tout le temps que dure la cicatrisation. L’épithélialisation des gencives se fait entre huit et dix semaines, ce qui permet par la suite la restauration finale. Une réévaluation parodontale est faite avant la phase restauratrice définitive. Elle consiste à : - mesurer la profondeur résiduelle des poches - vérifier le comblement osseux - examiner le complexe muco-gingival Un remodelage tissulaire peut être décidé pour recréer un contour ostéogingival harmonieux. - 91 - 3.3.3.3. Prothèse définitive Il faut souligner que les dents ayant subi une amputation corono-radiculaire sont difficiles à reconstituer, car l’élimination d’une ou de deux racines modifie considérablement la forme de la restauration à réaliser pour une dent ainsi traitée. Le non respect de la nouvelle forme de la racine, conduit à la perte de la dent en dépit d’un traitement chirurgical ou endodontique par ailleurs excellent. (37) Les difficultés de réalisation de la préparation finale des dents amputées viennent des différentes formes radiculaires. Une attention toute particulière doit être apportée aux détails de la préparation coronaire, puisqu’il existe de nombreux facteurs influençant la forme finale qu’aura la dent amputée. De ce fait, il est impossible de décrire une préparation « modèle ». Après amputation, le plancher de la chambre pulpaire, très résistant à la pression, est éliminé. Les risques de fracture incitent à coiffer cette dent et à la solidariser aux dents adjacentes. La bicuspidation d’une molaire mandibulaire conduit à la réalisation de deux coiffes solidarisées ménageant une embrasure suffisante. - 92 - - 92 bis - Si une seule racine est conservée, elle est solidarisée aux dents adjacentes. La forme de l’intermédiaire prothétique est un élément important de la reconstitution. Le contact punctiforme sur la crête des éléments en forme d’olive, est recherché (Schéma 16). Dans certains cas, une lésion infra-osseuse peut apparaître là où il n’y avait pas une lésion de la furcation. Cet échec peut être attribué à : - l’exiguïté de la zone édentée - la mauvaise restauration des contacts occlusaux. L’amputation d’une molaire maxillaire peut se limiter à la résection radiculaire et laisser la portion coronaire intacte. Pour éviter les fractures et recréer une meilleure anatomie coronaire et de bonnes relations occlusales ROSENBERG préconise de coiffer la dent. Cette technique présente toutefois des inconvénients : - difficulté à éliminer la plaque dans la zone de furcation - nocivité des forces occlusales qui s’exercent sur la portion coronaire en extension. - 93 - Il est préférable de pratiquer l’amputation corono-radiculaire d’une des racines vestibulaires suivie de la réalisation d’une coiffe solidarisée à la dent adjacente. Le succès du traitement dépend de la compréhension à la fois par le parodontiste et le prothésiste, des complexités de la reconstitution d’une dent amputée. Il est donc évident que les traitements parodontal et prothétique de ces dents nécessitent une coopération étroite et une coordination des plans de traitements entre les différentes spécialités impliquées. - 94 - CONCLUSION L’amputation corono-radiculaire ou son dérivé, la séparation corono-radiculaire, est une technique de chirurgie conservatrice qui, mieux connue, pourrait être davantage utilisée. Cette technique offre des solutions incontestables, sous réserve d’en poser correctement les indications et de respecter le plan de traitement, qui est basé sur des données cliniques et radiologiques précise. Une prudence toute particulière est recommandée dans l’évaluation de la santé parodontale, pour éviter les troubles postprothétiques. L’intérêt de cette technique n’est plus à démontrer. Elle permet d’une part à des molaires jugées perdues de demeurer en bon état encore plusieurs années sur l’arcade, d’autre part elle évite le port d’une prothèse amovible. Cette dernière offre moins de satisfaction aussi bien sur le plan pratique que psychologique. Par ailleurs, le public est de plus en plus conscient de l’importance de la chirurgie dentaire et nos patients, en particulier, préfèrent conserver leurs dents. Ils sont conscients de la valeur de chaque dent et considèrent cette dernière comme faisant partie de leur appareil masticatoire. - 95 - Cette étude montre qu’une dent atteinte n’est pas condamnée à priori. Notons, cependant, qu’un grand nombre de praticiens ne s’adonne pas à cette technique, préférant l’avulsion pure et simple, sans tenir compte de ses apports tant sur le plan parodontal que prothétique. La pratique de l’amputation radiculaire pour conserver des dents précaires a aidé considérablement à procurer des piliers de prothèse conjointe. Le rôle majeur du chirurgien dentiste est de conserver et de restaurer la denture. De plus, la chirurgie dentaire est une des branches de l’art de guérir. Plus elle est conservatrice, mieux elle magnifiera ses lettres de noblesse. Gardons toujours à l’esprit qu’une extraction est la dernière solution. Tel est le compromis que permet la résection radiculaire. - 96 - BIBLIOGRAPHIE 1– AOUIZERAT, C., DANIEL, A., MAINETTI, J.L. 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Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois méprisée de mes confrères si j’y manque. >> VU LE PRESIDENT DU JURY VU LE DOYEN VU ET PERMIS D’IMPRIMER LE RECTEUR DE L’UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR TINDING (Suzanne). – L’amputation coronoradiculaire : Indications – Technique – Intérêts./ par Suzanne TINDING,… - [s.l.] : [s.n.] , 1990 – [X -] nbre de f. : ill. : 29,7 cm – [Thèse de Chir. Dent.. : DAKAR : 1990] N° 42.63.90.11 Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CHIRURGICALE N° 42.63.90.11 Mots clés : - Amputation dentaire - Lésions pérodontales - Echecs endodontiques - Prothèse conjointe TINDING (Suzanne). – L’amputation coronoradiculaire : Indications – Technique – Intérêts./ (Thèse Chir. Dent. : DAKAR : 1990. N° 42.63.90.11) Vouloir garder une dent à tout prix sur l’arcade ? Non, loin s’en faut. Mais après évaluation clinique et radiologique du traitement endodontique et des structures de soutien de la dent, le praticien dispose d’un moyen de conservation d’une partie de celle-ci, grâce à la technique d’amputation corono-radiculaire. Cette technique chirurgicale, bien menée, offre au patient des possibilités de réhabilitation prothétique lui permettant d’éviter le port d’un appareil amovible ou la perte de sa dent. Fort de ce constat, nous avons initié ce travail dont l’objectif est de mettre en exergue les indications et l’intérêt de cette technique. Pour ce faire, notre stratégie a consisté à faire dans un premier temps un rappel sur l’anatomie et la physiologie du parodonte avant de passer en revue les indications et contre indications de cette technique chirurgicale. Me SH : - Root amputation and tooth hemisection - Periodontal lesion - Endodontic lesion - Fixed dental prothesis JURY : Présidents : M. le Professeur François DIENG M. le Professeur Pape TOURE Mme le Professeur Renée NDIAYE M. le Professeur Mamadou BADIANE, Maître de Conférence Agrégé Directeur de Thèse : Docteur Boubacar DIALLO Adresse de l’Auteur : Rue 7 x corniche B.P. 3738 DAKAR (SENEGAL)
