Guidelines för diaGnos och behandlinG av

Guidelines för diagnos och
behandling av luftvägsinfektioner
i primärvården
HAPPY AUDIT 2008.
A European project supported by EU
(work package 5):
Intervention material for professionals.
Work package leader:
Research Unit of General Practice
and Audit Project Odense.
Printed by:
Clausen Offset Aps, Cikorievej 20,
5220 Odense SØ, Denmark.
Number printed:
1.400
Guidelines för diagnos och behandling av luftvägsinfektioner
i primärvården 2008.
Innehåll
innehåll
Happy Audit
Sidan
Indledning
4
Akut tonsillit
6
Förkylning
9
Sinuit
10
Akut öroninflammation
12
Akut bronkit
14
Lunginflammation
15
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
17
C-reaktivt protein (CRP)
19
Strep A
21
3
Inledning
Inledning
Omkring 90 av all antibiotika förskrivs i öppen vård, och
60% av förskrivna recept är avsedda för patienter med
luftvägsinfektioner. I ungefär hälften av alla besök för
luftvägsinfektioner förskriver läkaren antibiotika, men
frekvens och antibiotikaval skiljer sig signifikant mellan
olika länder. V-penicillin är dominerande antibiotikum i
de nordeuropeiska länderna och amoxicillin eller kombinationer med amoxicillin i sydeuropeiska länder.
Om mikrobiologisk etiologi
Luftvägsinfektioner är oftast harmlösa och självläkande
och i de flesta fall tillfrisknar patienten utan någon
specifik behandling. Majoriteten (90%) av luftvägsinfektioner orsakas av virus, och antibiotika har därför sällan
någon klinisk effekt.
Endast en liten andel av fallen är allvarliga och kräver
omedelbar antibiotikabehandling. Vår oro för dessa
ovanliga men allvarliga infektioner kan vara en förklaring till den relativt höga förskrivningen av antibiotika
inom primärvården. Hemolytiska streptokocker och
pneumokocker är de viktigaste luftvägsbakterierna och
är de bakterier som oftast orsakar svåra infektioner.
Hemolytiska streptokocker är alltid helt känsliga för
V-penicillin, och i de nordiska länderna är majoriteten av
pneumokocker känsliga för V-penicillin.
Om antibiotikaresistens
En hög antibiotikaanvändning leder till ett ökat antal
infektioner orsakade av resistenta bakterier vilket medför
högre mortalitet, längre sjukhusvistelser och höjda
kostnader. Historien har lärt oss att dessa problem inte
kommer att lösas genom att läkemedelsindustrin
utvecklar mer potenta antibiotika – snarare gäller
motsatsen. En ökad konsumtion av potenta antibiotika
4
kommer oundvikligen att leda till en ytterligare accelererande ökning av mängden resistenta bakterier.
Problemet med resistens mot antibiotika måste därför
påverkas på annat sätt. En grundval för ansträngningarna
att minska ökningen av resistens är att förbättra kvaliteten
i förskrivning av antibiotika i både öppen och sluten vård.
I öppen vård förskrivs majoriteten av alla recept i
primärvården.
Inledning
Målsättning
En förutsättning för att förbättra förskrivningen av
antibiotika är en noggrann diagnostisk undersökning för
att bättre kunna skilja mellan infektioner där antibiotika
kan lindra förloppet eller minska risken för komplikationer och de som självläker utan problem. Det gäller för
framtiden att inse att inte alla bakteriella infektioner
behöver behandlas med antibiotika, utan att de ofta
självläker.
Syftet med dessa guidelines är att hjälpa allmänläkaren
att förbättra den diagnostiska kvaliteten och behandlingen av patienter med luftvägsinfektioner.
Fakta om luftvägsinfektioner
och antibiotika:
• De flesta luftvägsinfektionerna orsakas av virus
• De flesta bakteriella infektioner läker lika fort med
som utan antibiotika
• Mycket få luftvägsinfektioner är allvarliga eller livshotande
• Endast ett fåtal luftvägsinfektioner behöver akut behandling
• De flesta förskrivningar utfärdas på grund av oro för allvarliga infektioner – ”bara om ifall att”
• All förskrivning av antibiotika leder till ett ökat antal resistenta bakterier.
5
Akut tonsillit
Akut tonsillit
Definition
Infektion av tonsillerna orsakad av virus eller bakterier
Symtom och undersökningsfynd
Symtomen karakteriseras av sveda och halsont, smärtor
vid sväljning och allmän sjukdomskänsla. Symtomen kan
åtföljas av feber. Fynden varierar från nästan inga synbara
förändringar alls till uttalat förstorade tonsiller, hyperemiska slemhinnor, beläggningar och svullna käkvinkelkörtlar.
Trolig virusinfektion
Patienter med halsont och samtidigt symtom som tyder på
virusinfektion (t ex hosta, snuva, heshet, spridd lymfkörtelförstoring, blåsor i gommen) och/eller uppträdandet
av endast ett Centor-kriterium har mest troligt en
virusinfektion. Hos dessa patienter skall en Strep A-test
inte utföras på grund av den ökade risken för falskt
positivt resultat.
Diagnos
Ungefär 2/3 av fallen orsakas av virus och 1/3 av bakterier. Målet för läkarens handläggning är att identifiera och
behandla patienter med bakteriell infektion. I de flesta
länder är grupp A streptokocker (Streptococcus pyogenes;
S.p.) den enda behandlingskrävande bakterien. I länder
med endemisk difteri ( t ex Kaliningrad) är en bakterieodling från beläggningar obligatorisk.
Patienter äldre än 4år
Hos patienter äldre än 4 år är en viktig del av den kliniska
undersökningen att värdera vilka och hur många Centorkriterier patienten uppfyller. Centor-kriterier är en
vägledning för att bedöma vilka patienter som kan ha
nytta av antibiotika. Centor-kriterierna är :
• Feber > 38.5 grader
• Ömmande halskörtlar
• Tonsillbeläggningar
• Ingen hosta
6
Diagnostiska kriterier (Centor-kriterie
t
t
t
t
'FCFSŻ
½NNBOEFLÊLWJOLFMLÚSUMBS
5POTJMMCFMÊHHOJOHBS
*OHFOIPTUB
1 av 4 diagnostiska kriterier eller
TBNUJEJHOÊSWBSPBWIPTUBTOVWBFMMFS
Akut tonsillit
Trolig bakterieinfektion
Patienter utan virussymtom och som uppfyller >= 2
Centor-kriterier kan ha en bakterieinfektion, men den
kliniska undersökningen ensam kan inte bestämma
etiologin. Därför bör dessa patienter undersökas med
Strep A test och antibiotika skall endast ges om resultatet är positivt. Strep A har en känslighet på 95% och en
specificitet på 98%. En bra provtagningsteknik är
avgörande och provtagningspinnen skall alltid gnidas
över båda tonsillerna.
Diagnostiska kriterier (Centor-kriterier) för patienter över 4 års ålder
t
t
t
t
'FCFSŻ
½NNBOEFLÊLWJOLFMLÚSUMBS
5POTJMMCFMÊHHOJOHBS
*OHFOIPTUB
1 av 4 diagnostiska kriterier eller
TBNUJEJHOÊSWBSPBWIPTUBTOVWBFMMFS
IFTIFU
>=2 av 4 diagnostiska kriterier
5SPMJHFOWJSVTJOGFLUJPO
5SPMJHFOCBLUFSJFJOGFLUJPO
*OHFOUFTU
StrepA test
4VQQMFNFOUÊSBLSJUFSJFS
4QZPHFOFT*EFOOÊSNBTUF
PNHJWOJOHFO
1BSPOZLJ
*NQFUJHP
4NVMUSPOUVOHB
4DBSMBUJOBVUTMBH
Neg
1PT
*OHFOBOUJCJPUJLB
CFIBOEMJOH
"OUJCJPUJLB
CFIBOEMJOH
7QFOJDJMMJO
7
Akut tonsillit
Patienter yngre än 4 år
Hos barn under 4 år är virusinfektioner mycket vanliga.
Symtom som tyder på virusetiologi innefattar vanligen
snuva, hosta och svårigheter med matning, och bland
dessa patienter finns det inget behov av bakteriologisk
undersökning. Förekomsten av streptokockbärare är högt
bland små barn och förekomsten av streptokocker vid
en Strep A-test kan vara utan etiologisk betydelse. Om
det uppträder Supplementära kriterier (se flödesschema) kan en Strep A-test övervägas.
Tonsillitbehandling
Rekommendationer för antibiotikabehandling av
streptokockinfektioner.
Antibiotika
Dos
Behandlingstid
V-penicillin
1g x 3
10 dagar
Rekommendationer för antibiotikabehandling
om pencillinallergi:
Antibiotika
Dos
Behandlingstid
Erythromycin
500mg x 2
7 dagar
Rekommendationer för
antibiotikabehandling om terapisvikt
eller recidiverande infektion:
Behandlingsmisslyckande beror aldrig på pencillinresistens. Vanligaste orsaken är en samtidig virusinfektion
(t ex mononukleos). Recidiv av infektionen kan bero på
compliance-problem, re-infektion eller närvaron av
ß-lactamase-producerande bakterie. Hos patienter med
återfall är det viktigt att identifiera möjliga infektionskällor i omgivningen och ta prov på misstänkta fall. Hela
familjen skall undersökas. Tonsillektomi skall övervägas
8
vid återkommande infektioner. Märk väl att Strep A ger
en falskt positiv resultat i 10-14 dagar efter antibiotikabehandling på grund av kvarvarande bakteriella
antigen, varför en svalgodling är att föredra i dessa fall.
Rekommendationer för antibiotikabehandling till
patienter med behandlingssvikt eller recidiv:
Antibiotika
Dos
Behandlingstid
Cefalexin/Cefadroxil
500mg x 2
7-10 dagar
Clindamycin
300mg x 2.
7-10 dagar
Definition
Infektion lokaliserad till näshålan (rhinitis), oftast orsakad
av virus, vanligen rhinovirus. Bakteriell etiologi är
mindre vanlig, men smittbärare bland barn är vanligt.
Symtom
Nasal sekretion eller snuva, ofta åtföljt av nästäppa och
halsont efter någon dag. Slemhinnorna i sinus är alltid
inflammerade, vilket orsakar ansiktsvärk, obehag vid
framåtböjning och klar snuva. Snuvan blir gul, ibland
grönfärgad efter några dagar beroende på den inflammatoriska reaktionen oberoende av orsaken.
Förkylning
Förkylning
Diagnos
Diagnosen är primärt baserad på symtom och
sjukhistoria.
Behandling
Vanligen läker en förkylning spontant inom en vecka,
men den kan pågå under längre tid. Antibiotika förkortar
varken sjukdomstiden eller lindrar symtomen hos barn.
Då det gäller vuxna tenderar antibiotika att ha mer
negativa än positiva effekter, beroende på risken för
biverkningar. Adstringerande näsdroppar, smärtstillande
kan minska symtomen, men påverkar inte förkylningens
naturalförlopp.
9
sinuit
Akut rhinosinuit
Definition
En inflammation av de paranasala sinus orsakad av
bakterier, virus eller allergi. De dominerande bakterierna
är Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza och
Moraxella catarrhalis. Diagnosen kan indelas i akut
maxillar sinuit, ethmoidal sinuit, sphenoidal sinuit eller
frontal sinuit beroende på var infektionen huvudsakligen är lokaliserad.
Bakteriell maxillar
sinuit
Definition
Rhinosinuit lokaliserad huvudsakligen till maxiallar
sinus.
inte ofta använd i primärvården. Om röntgenundersökning visar en tydlig vätskenivå eller totalfyllda sinus
hittas i 60% av fallen bakterier i sekretodling. Några
primärvårdscentra använder ultraljud för att upptäcka
vätska i maxillarsinus. Förhöjd sänka eller förhöjd CRP
efter 10 dagar kan stödja diagnosen purulent sinuit.
Normal SR (män < 10 mm, kvinnor < 20 mm) eller
CRP < 10 mg/l hos patienter med minst tio dagar av
akuta sinuitsymtom stöder virusorsakad infektion.
Behandling:
De flesta sinuiter är lindriga och kräver inte antibiotikabehandling. Allmänt sett är effekten av antibiotika begränsad och komplikationer orsakade av maxillar sinuit är
mycket sällsynta och kan inte förebyggas genom antibiotikabehandling. Patienter med <10 dagars symtom, purulent
snuva och mild till moderat smärta over käkhålorna har
ingen nytta av antibiotika och skall endast rekommenderas symtomatisk behandling.
Symtom och undersökningsfynd
De typiska fynden är ansiktssmärtor, värk i överkäkständerna, purulent snuva, förändrat luktsinne, allmän
sjukdomskänsla och ibland feber. En akut maxillar sinuit
kan följa på en vanlig förkylning, ibland som en försämring efter 5-7 dagar, s.k. dubbelinsjuknande, men
vanligen utvecklas sinuiten gradvis efter 7-10 dagar. De
kliniska fynden som tyder på en bakteriell sinuit är purulent snuva från mellersta meatus eller i nasopharynx.
The drainage
between the sinus
and the nasal cavity
sweels and closes
Infection in the
maxillary sinus
Sinusitis localised to the left maxillary sinus.
Diagnos:
I primärvård baseras diagnosen på symtomfynd och
sjukhistoria. Det finns emellertid inga symtom eller fynd
som fastställer eller exkluderar diagnosen med säkerhet.
Golden standard för att fastställa etiologin är sinuspunktion och odling av aspirerat sekret, men denna metod är
10
sinuit
Antibiotika kan förskrivas till
patienter med:
• Purulent snuva i mellersta meatus eller nasopharynx.
• 10 dagars duration av purulent sekretion, ett
dubbelinsjuknande och uttalad värk i överkäken
eller ansikte.
• Ultraljud eller röntgenfynd som visar tät käkhåla
eller vätskenivå.
Patienter med plötsligt insättande akut svår smärta över
sinus, svullnad och rodnad kring ögat eller ansiktsödem
och hög feber skall omgående bedömas för att få
korrekt diagnos, antibiotikabehandling eller akut remiss
till sjukhus. Smärtstillande krävs ofta. Lokal vasokonstriktion och koksaltsdusch ger symtomatisk lindring
men påverkar inte läkningen. Det finns ingen adekvat
dokumentation för att orala avsvällande läkemedel eller
lokala kortikosteroider påverkar sjukdomsförloppet.
Rekommendationer för antibiotikabehandling
Antibiotikaval, dos och behandlingstid
Primär behandling
Vuxna: V-penicillin 1.6 g x 2-3 i 7 dagar
Om penicillin-allergi:
Vuxna: Doxycycline 200 mg första dygnet, därefter 100 mg dagligen i 7-10 dagar
Vid terapisvikt:
Amoxicillin 500 mg x 3 i 7-10 dagar.
Amoxicillin/klavulansyra 500/125 mg x 3 i 7-10 dagar.
Utvärdering av effekten
Svaret på antibiotikabehandling är långsammare än vid
andra luftvägsinfektioner (tonsillit och otit) och utvärderingen av behandlingseffekt kan ske tidigast efter fem
dagar. Vid misstanke om terapisvikt skall i första hand en
förnyad värdering av diagnosen göras. Om diagnosen
kvarstår bör annan antibiotika väljas. Vid svåra smärtor
bör remiss för sinuspunktion övervägas.
11
Akut öroninflammation
Akut
öroninflammation
Definition
Infektion i mellanörat orsakad av bakterie eller virus.
Symtom och undersökningsfynd
Symtomen karakteriseras av plötsliga öronsmärtor, ofta
i samband med en övre luftvägsinfektion. Under de
första dagarna är öronsmärtor, illamående, irritabilitet
och sömnsvårigheter vanliga. Symtomen kan vara
åtföljda av feber. Flytning från örat indikerar att trumhinnan perforerat. Akut öroninflammation drabbar
vanligen barn och är allra vanligast bland de som är
yngre än två år.
Diagnos
Diagnosen baseras på sjukhistoria och klinisk undersökning inklusive otoskopi. Öronsmärtor har ett högt
prediktivt värde för akut otit hos barn under 2 år. Finner
man en rodnad och buktande trumhinna är detta ett starkt
stöd för diagnosen. Rörligheten hos trumhinnan bör
bedömas genom ett pneumatiskt otoskop eller en tympanometer för att fastställa om det finns vätska i mellanörat.
En rörlig trumhinna tyder på att det finns luft i mellanörat
vilket talar mot infektion. Hos patienter med akut media
otit hittar man virus i mellanörat i upp till 50% av fallen
och bakterier i 50-70%. Dominerande virus är RS-virus
och influensa-virus. De dominerande bakterierna är
pneumococci, Group A streptococci, H. influenza och
Moraxella catarrhalis.
Flödesschema för diagnostik av akut otitis media
Purulent sekretion
Perforerad trumhinna
Ja
Ja
Definitiv akut
otitis media
Ja
Troligen akut
otitis media
Buktande trumhinna
Inflammerad och
orörlig trumhinna
Nej
12
Ej akut otitis media
Fördröjd förskrivning
(recept för senare uttag)
Eftersom majoriteten av patienter med akut otit läker
spontant inom några få dagar, och antibiotika endast har
marginell effekt kan patienten följas utan antibiotika
under några dagar. I flertalet fall kommer symtomen att
försvinna spontant. En uppskjuten förskrivning kan
genomföras om barnet inte är allmänpåverkat. Om
symtomen kvarstår efter sammanlagt tre dygn kan
patienten påbörja behandlingen utan någon ny undersökning. Om barnet försämras skall det undersökas tidigare.
Akut öroninflammation
Behandling
Symtomatisk behandling: Smärtstillande (paracetamol),
näsdroppar och högläge med huvudet. Näsdroppar ger
ingen smärtlindring, men kan minska nästäppan. Omkring 80% av öroninflammationerna läker spontant utan
antibiotika inom 3 dagar.
Rekommendationer för antibiotikabehandling
Indikationer för antibiotikabehandling
Antibiotikaval, dos och behandlingstid
•
•
•
Primär behandling
• V-Penicillin (25 mg/kg/dos) i 3 doser i 5 dagar.
Alla barn < 2 år
Alla barn med flytning från örat
oberoende av ålder.
Alla patienter med svåra och generella symtom
Om penicillinallergi:
• Erythromycin (40 mg/kg/per dag) uppdelat i 2-3 doser i 7-10 dagar.
Om behandlingssvikt:
• Amoxicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar.
Om recidiv:
• V-Penicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar eller
• Amoxicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar
13
Akut bronkit
Akut bronkit
Definition
Akut inflammation i trachea och större bronker hos
patient utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma.
Infektionen orsakas vanligen av virus men
i enstaka fall av Mykoplasma, H. influenzae eller
pneumokocker.
Symtom och undersökningsfynd
Symtomen karakteriseras av torr eller slemmig hosta
möjligen åtföljd av feber. Vid auskultation finner man
ibland ronki. Hostan varar vanligtvis i 3 veckor.
Diagnos
En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL,
kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska
auskultatonsfynd har sannolikt akut bronkit. Mätning av
CRP behövs i normalfallet inte för diagnos.
Vid misstanke på pneumoni kan CRP vara en hjälp för
att skilja mellan bronkit och pneumoni.
Behandling
Varken bronkiter orsakade av bakterier eller virus har
nytta av antibiotika.
14
Definition
Lunginflammation är en infektion i lungalveolerna.
Sjukdomen kan vara livshotande. Dödligheten är, vid
lunginflammation som krävt intagning på sjukhus, 5-10%
hos vuxna. Lunginflammation är vanligare i åldersgrupperna < 5 år och > 65 år. Den vanligaste bakterien, som
orsakar lunginflammation hos vuxna är pneumokocker,
medan barn < 3 år i första hand drabbas av virusinfektioner, särskilt RS-virus.
Symtom och undersökningsfynd
Symtomen kan uppträda akut eller utvecklas gradvis
under flera dagar och innebär feber, hosta, upphostningar,
andnöd och möjligen hållsmärtor i bröstet. De typiska
fynden är tachypnoe (vuxna > 20/min), krepitationer
eller dämpning över den angripna lungan, näsvingeandning (hos barn) och feber (kan saknas hos gamla
patienter).
Diagnos
Diagnostiken i primärvård baseras helt på sjukhistoria
och klinisk undersökning. Svåra symtom kräver omedelbar antibiotikabehandling (vänta aldrig på några provresultat). Diagnosen kan stödjas av röntgenundersökning.
Bakteriell infektion hos vuxna ger i typfallen CRP-värden
> 100 mg/l under första sjukdomsveckan eller > 50 efter
första sjukdomsveckan. Ett värde på CRP < 20 mg/l
tyder på frånvaron av bakteriell infektion. CRP-resultatet
skall aldrig åsidosätta de kliniska fynden.
Behandling
Tidigt insatt antibiotikabehandling (< 4 timmar) till äldre
patienter minskar mortalitet och förkortar sjukhusvården.
Eftersom pneumokocker ger den allvarligaste formen av
bakteriell pneumoni, skall förstahandsmedlet vara
effektivt mot pneumokocker. Första dosen kan ges
parenteralt.
Lunginflammation
Lunginflammation
Bronkit
Lunginflammation
15
Lunginflammation
Rekommendationer för antibiotikabehandling vid pneumoni
Antibiotika, dos och behandlingstid
Primär behandling:
• V-penicillin 1 g x 3 i 7-10 dagar
• Barn 12,5-25 mg/kg kroppsvikt/dos x 2-3 i 7-10 dagar
Om penicillinallergi:
• Barn: >35 kg: Erythromycin 500 mg x 2 for 7-10 dagar,
• Barn 25-35 kg: 250mg x 2 • Vuxna: Doxycyklin 200 mg dag 1, följt av 100 mg dagligen i 9 dagar
Om behandlingssvikt / recidiv
• Doxyxyklin eller när så fordras sjukhusremiss
*Legionella och klamydiainfektioner bör behandlas under 3 veckor.
I svåra fall och hos vuxna med risk för nedsatt enteral absorption kan behandlingen initieras med intramuskulära injektioner.
Sjukhusvård bör övervägas.
Kontroll
Effekt av behandlingen och behandlingsplanen skall
utvärderas på nytt efter 3 dagar. Om penicillinbehandling
av en pneumokock-pneumoni varit framgångsrik skall
temperaturen ha fallit inom loppet av 2-4 dagar, men en
sekundär temperaturförhöjning ses ofta. CRP-värdet
halveras ofta under 1-2 dygn. Viruspneumonier kan vara
i åtskilliga veckor.
Remittera till sjukhus
Patienter som försvagats akut (en varningssignal)
• Om behov av syrgas, intravenös antibiotikabehandling och vätsketerapi.
• Om tillståndet försämras under den initiala
antibiotikabehandlingen.
• Om patienten inte kan skötas tillfredsställande
i hemmet.
16
Varningssignaler vid pneumoni
• Andningsfrekvens > 30/minut
• Diastoliskt blodtryck < 60 mmHg
• Systoliskt blodtryck < 90 mmHg
• Cyanos
• Septicaemia, meningitis, organsvikt
• Konfusion och sänkt medvetande
Definition
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en lungsjukdom som kännetecknas av kronisk icke reversibel
obstruktion av luftflödet, vilket påverkar den normala
andningen. Patienter med KOL kan uppleva en ibland
plötsligt påkommen och utdragen försämring av symtomen (ökad andnöd, purulenta upphostningar och hosta).
Detta kallas en exacerbation av KOL. Patienter med KOL
har i medeltal 2-4 episoder av akuta exacerbationer per
år. Mer än hälften av alla exacerbationer beror på
virusinfektioner. Virala luftvägsinfektioner kan föregå
utvecklingen av en följande bakteriell exacerbation.
Symtom
Symtomen vid en KOL exacerbation inkluderar ökad
andningsfrekvens, pipande andning, ökad hosta, ökad
mängd sputum, som kan ändra färg och mängd.
Dessutom kan man se feber, sömnsvårigheter, trötthet,
nedstämdhet och konfusion.
Diagnos
Diagnosen är anamnestisk och fastställs på kombinationen av ökad andfåddhet, ökad sputum mängd och mera
purulent sputum hos en patient med KOL. Sekretoriska
rassel, krepitationer och ronchi är vanliga men inte
specifika fynd. Stetoskopfynden avspeglar det bakomliggande tillståndet. CRP snabbtest kan inte med
säkerhet identifiera patienter med bakteriell infektion,
men högt CRP och leukocytos är indikatorer på bakteriell infektion. Röntgen är till hjälp för att skilja mellan
exacerbation av KOL och pneumoni.
Behandling
I lättare fall utan allmänpåverkan har patienten ingen
nytta av antibiotika. Behandling med antibiotika skall
övervägas hos patienter med följande 3 symtom:
1) Ökad andnöd
2) Ökad frekvens och mängd av upphostningar
3) Ökad missfärgning av sputum
Anthoniesen et al. fann att 68% i den antibiotikabehandlade gruppen blev förbättrade jämfört med 55% i placebogruppen om de tre kriterierna var närvarande. Antibiotika
kan möjligen också öka intervallet till nästa exacerbation.
Intagning på sjukhus skall övervägas om patienten har en
svår eller mycket svår KOL och är på gränsen till respiratorisk insufficiens.
I de nordiska länderna är pneumokocker nästan alltid
penicillinkänsliga (< 2% har reducerad känslighet för
penicillin). Hemophilus influenzae är in vitro känslig för
penicillin, men det krävs mycket höga doser in vivo för att
hejda bakterien. Moraxella catarrhalis är nästan alltid
resistent till penicillin beroende på β-lactamase produktionen.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL
Kronisk obstruktiv
lungsjukdom KOL
17
Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL
18
Rekommendationer för antibiotikabehandling
Indikation för antibiotikabehandling
Antibiotika, dos och behandlingstid
Ökad andnöd, ökad sputum mängd och
mera purulent sputum
Förstahandsval:
• Amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dagar
• Doxycyklin (200 mg dag 1–3, därefter 100 mg × 1) i 5-7 dagar
• Trimetoprim-sulfamthoxazole 160/800 mg × 2 i 5-7 dagar
Vid penicillinallergi
• Tetracyklin 200 mg dag 1-3, följt av 100 mg dagligen, i 5-7 dagar
Om behandlingssvikt eller recidiv:
Byt antibiotika
Om kvarstående missfärgade upphostningar efter 4-5
dagar, bör byte av antibiotika övervägas och detta skall
föregås av odling på sputum eller tracheal sekretion.
Remiss till sjukhus skall övervägas om:
• Ökande andnöd och misstanke om hjärtsvikt.
• takypne (> 20/min)
• “pursed lip” andning (spontant sammanpressade läppar under exspiration)
• akut konfusion
• nyutvecklad cyanos • märkbart försämrade ADL-funktioner. Vad är C-reaktivt protein (CRP)?
• CRP är ett akutfas-protein som bildas i levern vid vävnadssönderfall av något slag. (t ex inflammation, infektion, nekros eller cancer).
• CRP är det känsligaste akutfas-proteinet som finns
som snabbtest.
• CRP är en indikator på inflammation och ökad
blodkoncentration följer aktiviteten i sjukdomsprocessen
• CRP-svaret startar inom 6-12 timmar och når vanligen sitt maximum efter 48-72 timmar.
• CRP- koncentrationen fördubblas var åttonde timme och kan nå ett toppvärde upp till 1000 gånger den normala koncentrationen.
• CRP har en kort halveringstid (20 timmar) och
kan normaliseras inom 7-8 dygn efter den akuta infektionens början.
• När stimuleringen slutar faller CRP-värdet snabbt och det är därför lämpligt för att följa effekten av en behandling eller naturalförloppet.
• Bakteriella infektioner är vanligen förbundna med mer inflammation och högre CRP nivåer än virusinfektioner.
• Koncentrationen av CRP i serum är normalt < 10 mg/l.
Varför mäta CRP?
Det kan vara relevant att mäta CRP i de kliniska situationer då man är osäker på om det är en bakteriell eller en
viral infektion som det gäller och om det inte heller finns
andra mer specifika tester. Om man finner ett lågt CRP
hos en patient som inte är påverkad kan man ”vänta och
se” utan antibiotika. Testet kan upprepas efter några dagar
och en ökning kan då indikera en bakteriell infektion.
CRP är ett diagnostiskt verktyg, som inte kan användas
ensamt, men som kan vara ett stöd i en klinisk beslutsprocess.
C-reaktivt protein (CRP)
C-reaktivt protein (CRP)
snabb test vid diagnostik
av luftvägsinfektioner
C-reaktivt protein
19
C-reaktivt protein (CRP)
När kan CRP vara ett användbart test?
Akut sinuit
• CRP är signifikant associerat med purulent sekretion
i maxillar sinus
• Ett lågt CRP (<10 mg/l) efter 7-10 dagars symtom
anger en icke-bakteriell infektion
• Allmänläkare med tillgång till CRP förskriver mer sällan antibiotika till patienter med akut sinuit än allmänläkare som inte använder CRP
Nedre luftvägsinfektioner
• Det finns ett samband mellan höga CRP-värden och röntgenologiska förändringar hos vuxna med symtom på nedre luftvägsinfektion.
• Bakteriell infektion hos vuxna ger i typfallen CRP- värden > 100 mg/l. under första sjukdomsveckan eller > 50 efter första sjukdomsveckan.
• Ett värde på CRP < 20 mg/l tyder på frånvaron av bakteriell infektion.
• Användningen av CRP i primärvård kan påtagligt minska onödig antibiotika förskrivning.
• CRP är den känsligaste testen för att identifiera vuxna patienter med pneumoni inom primärvården. Detta gäller inte barn. När det gäller barn är takypne det bästa sättet att ställa diagnosen pneumoni.
• Användbarheten av CRP vid kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL är inte dokumenterad.
Det finns ingen indikation för CRP vid:
Akut tonsillit
• Strep A är ett känsligare och mera specifikt test för att skilja mellan virala och bakteriella infektioner. Vi
rustonsilliter ger ofta CRP > 100 mg/l.
Akut otit
• Praktiskt relevanta studier saknas
• Dåligt diagnostiskt värde i studier på sjukhuspatienter
20
Nycocard ® CRP test
Vad är Streptokockantigen-test (Strep A)?
• Strep A är en snabbtest, som används för att diag-
nostisera Group A streptokocker (Streptococcus pyogenes) .
Varför mäta Strep A?
Strep A används hos patienter med halsont för att
bestämma den mikrobiologiska orsaken till infektionen.
Vid 4 av 4 kriterier finns streptokocker i ca 50% av fallen.
• En svalgodling är vår gyllene standard för diagnostik av grupp A streptokockinfektion, men den procedu
ren tar 24-48 timmar.
• En Strep A tar några få minuter att utföra.
• Streptokockerna är känsliga för penicillin och
antibiotikabehandling kan insättas omedelbart då testet är positivt.
När skall Strep A utföras?
Möjlig bakteriell infektion:
• Patienter med halsont, som inte har virussymtom (hosta, snuva, heshet) och uppfyller 2 eller fler Centor- kriterier kan ha en bakteriell infektion och bör
undersökas med en Strep A.
• Centor-kriterier:
- Feber > 38.5 grader
- Ömmande halskörtlar
- Purulenta tonsiller
- Frånvaron av hosta
Streptokockantigen-test (Strep A)
Streptokockantigen-test
(Strep A)
21
Streptokockantigen-test (Strep A)
22
När skall Strep A inte utföras?
Trolig virusinfektion:
• Patienter med halsont åtföljt av symtom som tyder på virusinfektion (t ex hosta, snuva, heshet, ospecifik lymfkörtelsvullnad, blåsor i gommen) och/eller uppträdandet av endast ett av Centor-kriterierna har mest troligt en virusinfektion.
• För dessa patienter skall Strep A ej genomföras på grund av den ökade risken för falskt positivt resultat.
Strep A-testens validitet?
• Strep A har en sensitivitet på omkring 95% och en specificitet på omkring 98%.
• Falskt negativt testresultat kan uppträda om man
erhåller otillräckligt material (antigen) från
svabb-extraktionsproceduren.
• Falskt positivt resultat kan uppträda om det i patien-
tens hals finns en kraftig växt av Staphylococcus aureus.
Misstänkt bakterieinfektion:
Patienter med uppträdande av >= 2 Centor-kriterier har
troligen en bakteriell infektion, men den kliniska undersökningen ensam kan inte slå fast etiologin. Därför bör
dessa patienter undersökas med en Strep A-test och
antibiotika skall endast erbjudas om resultatet är positivt.
Hur genomförs Strep A-test?
• En Strep A-test kräver en provtagning från den
infekterade patientens hals.
• En god provtagningsteknik är nödvändig och
provtagningspinnen – svabben – skall alltid gnidas
över båda tonsillerna.