athletic clearance packet - Oxnard Union High School District

Last Name: ________________________________________ First Name: _________________________________ ID#: ________________
ATHLETIC CLEARANCE PACKET
Please complete and sign all forms inside
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1. Student-Athlete Information (Provide Information)
2. Declaration of Insurance (Provide Information)
3. Parent Authorization/Consent (Athlete & Parent Signature)
4. Athletic Code of Ethics (Athlete & Parent Signature)
5. Medical History (Provide Info
& Parent Signature)
6. Physical Examination (Physician’s Signature)
7. Concussion Awareness (Athlete & Parent Signature)
8. Emergency Cards (3) (Provide Info
& Parent Signature)
BILINGUAL
Apellido: ________________________________________ Primer Nombre: _________________________________ ID#: ________________
PAQUETE DE REQUISITOS DEPORTIVOS
Por favor, complete y firme todas las formas adentro
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1. Información del estudiante deportista (entregue información)
2. Declaración de aseguranza (entregue información)
3. Autorización y consentimiento (firma del atleta y padre)
4. Código deportivo de éticos (firma del atleta y padre)
5. Historia médica (entregue información & firma del padre)
6. Examen físico (firma del médico)
7. Concusiones cerebrales (firma del atleta y padre)
8. Tarjetas de emergencia (3) (entregue información & firma del padre)
INSTRUCTIONS
In order for students to participate in try-outs, practices, scrimmages and/or
games, they must fully complete this packet and turn it in to the Athletic
Office at their respective school sites. The information in this packet is
offered in English on the right-hand page and Spanish on the left. However,
all information should be entered on the English forms. Please fill out all 3
Emergency Cards, as they will be given to coaches each season.
Once the packet has been completed, coaches will receive the Emergency
Card indicating that the student has been cleared for athletic participation.
Students must maintain a 2.0 GPA or higher to participate in athletics.
INSTRUCCIONES
Para que los estudiantes participen en audiciones, prácticas, y/o partidos
deportivos, tienen que llenar completamente este paquete y entregarlo a
la Oficina Deportiva en su escuela. La información en este paquete se
ofrece en inglés en la página a la derecha y español a la izquierda. Sin
embargo, solamente las formas in inglés deben ser llenadas. Por favor,
llenen las 3 tarjetas de emergencia, como se les dan a los entrenedores de
cada temporada.
Cuando se completa el paquete, los entrenadores recibirán las tarjetas de
emergéncia indicando que el estudiante has sido aprobado por
participación deportiva. Los estudiantes tienen que mantener un promedio
de calificaciones de 2.0 o más alta para participar in el programa de
deportes.
1 • Información del Estudiante Deportista
Last Name
First Name
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
Address
Initial
Grade
Date of Birth
INICIAL
GRADO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
Sex
Phone Number
DIRECCIÓN
Mother’s Name
NOMBRE DE LA MADRE
Father’s Name
NOMBRE DEL PADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
Mother’s Cell Phone
Mather’s Work Phone
NÚMERO CELULAR DE LA MADRE
Father’s Work Phone
Father's Cell Phone
NÚMERO CELULAR DEL PADRE
Name of Family Physician
NOMBRE DEL MÉDICO
NÚMERO DEL TRABAJO DE LA MADRE
Telephone #
NÚMERO DE TELÉFONO
NÚMERO DEL TRABAJO DEL PADRE
Student #
ASB Card #
ESTUDIANTE ID #
TARJETA ASB
2 • Declaración de Seguro
Oxnard Union High School District Política de la Junta 5143, de acuerdo con el Código de Educación 32221, exige
protección para los gastos médicos y hospitalarios que resultan de lesiones corporales por cada miembro de los equipos
atléticos de la escuela. El costo debe ser pagado por cada participante. Opciones que establecen los requisitos mínimos
de cobertura que figura en el Código de Educación se muestran a continuación:
(a) Un grupo o un plan individual con beneficios accidentales de por menos $200 por cada occurrencia y la
cobertura de gastos médicos mayores de al menos $10,000, con no más de $100 de deducible y no menos de
89% a pagar en cada caso. (NOTA: Militar retirado cubre sólo 75%)
(b) Grupo o planes invididuales con beneficios accidentals de por menos $200 por cada ocurrencia y la cobertura
de gastos médicos certificados por el Comisionado de Seguros a ser equivalente a la cobertura requerida de al
menos $1,500.
(c) Por lo menos $1,500 para todos esos gastos médicos y hospitalarios
Está disponible el seguro escolar diseñado para ayudar a cumplir con los requisitos del Código de Educación. Los
formularios están disponibles en la escuela. Si usted ha solicitado para el seguro de estudiante, por favor indíquelo a
continuación. Si el estudiante tiene seguro de salud o de seguro de accidents que cumpla con los requisitos mínimos que
figuran más arriba, por favor escriba el nombre de la empresa y número de póliza. FAVOR INDIQUE SI USTED ES
(marquee uno) RETIRADO -o- ACTIVO EN EL MILITAR
NOMBRE DE LA COMPAÑIA DE SEGURO: _________(PROVEE EN LA PARTE DE INGLÉS)_________________
PÓLIZA/GRUPO #: ____________(PROVEE EN LA PARTE DE INGLÉS)__________________________________
ATENCIÓN: Muchas compañias de seguros no incluyen fútbol americano. Por favor, revise su póliza con cuidado, o póngase en
contacto con su compañia de seguros.
3 • Autorización del Padre / Consentimiento Informado / Asunción de Riesgos
Yo entiendo y reconozco que las actividades deportivas, por su propia naturaleza, presentan un riesgo potencial de
lesiones graves o enfermedades para el participante, que puede incluir, pero no se limitan a: tocerdeduras, fracturas de
huesos, pérdida de conocimiento, de la cabeza/lesiones en la espalda, parálisis, pérdida de la vision,
enfermedades transmibles, y muerte. Además entiendo que la participación en el atletismo es voluntaria. Doy permiso
para que el estudiante mencionado arriba pueda participar en el programa deportivo interescolar de la escuela e ir con un
representante de la escuela en cualquier viaje. Por otra parte, yo libero el Distrito De Oxnard Union High School District y
sus empleados, agentes, oficiales, y voluntaries de cualquier responsabilidad relativa al mismo, y me comprometo a
asumir toda la responsabilidad por los posibles riesgos asociados con la participación deportiva. En el caso de que este
alumno sea lesionado, doy permiso para que un representante de la escuela trate al estudiante. También certifico que el
estudiante mencionado arriba está cubierto por un seguro que cumple con el requisite de la ley de California (por lo
menos $1,500 médicos y beneficios de hospital).Estoy de acuerdo en notificar a la escuela en caso que la cobertura
llegue a cambiar.
X__FIRMA DEL ESTUDIANTE DEPORTISTA_
Athlete Signature
X__FIRMA DE PADRE/TUTOR____ ___FECHA___
Parent Signature
Date
1 • Student-Athlete Information
Last Name
First Name
Address
Initial
Grade
Date of Birth
Sex
Phone Number
Mother’s Name
Mother’s Cell Phone
Mather’s Work Phone
Father’s Name
Father's Cell Phone
Father’s Work Phone
Name of Family Physician
Telephone #
Student #
ASB Card #
2 • Declaration of Insurance
Oxnard Union High School District Board Policy 5143, in accord with Education Code 32221, requires protection for
medical and hospital expenses resulting from accidental bodily injury for each member of school athletic teams.
The cost is to be paid by each participant. Options providing for minimum coverage requirements as contained
with the Education Code are shown below:
(a) A group or individual plan with accidental benefits of at least $200 for each occurrence and major
medical coverage of at least $10,000, with no more than $100 deductible and not less than 89% payable
for each occurrence. (NOTE: RETIRED MILITARY COVERS ONLY 75%)
(b) Group or individual medical plans certified by the Insurance Commissioner to be equivalent to the
required coverage of at least $1,500.
(c) At least $1,500 for all such medical and hospital expenses.
Student insurance designed to assist compliance with Education Code requirements is available. Forms are
available from the school. If you have applied for student insurance, please indicate so below. If the student has
other health or accident insurance that meets the minimum requirements shown above, please list the company
name and policy number: PLEASE INDICATE IF YOU ARE (circle one) RETIRED or ACTIVE MILITARY
INSURANCE COMPANY NAME:
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POLICY/GROUP #: ________________________________________________________________________________
ATTENTION: Many insurance companies exclude TACKLE FOOTBALL. Please check your policy carefully, or contact your insurance carrier.
3 • Parent Authorization / Informed Consent / Assumption of Risk
I understand and acknowledge that athletic activities, by their v ery nature, pose the potential risk of serious
injuries/illnesses to the participant, which may include, but are not limited to: sprains, fractured bones,
unconsciousness, head/back injuries, paralysis, loss of eyesight, communicable diseases, and death . I
further understand that participation in athletics is voluntary. I hereby grant permission for the above -named student
to participate in the interscholastic sports program of the school and to go with a representative of the school on any
trips. Furthermore, I release the Oxnard Union High School District and its employees, agents, officers, and
volunteers from any liability connected therewith, and I agree to assume all liability for potential risks associated with
athletic participation.
In the event that this pupil is injured, I grant permission for a school representative to have him/her treated. I also
certify that this student is covered by insurance that meets the requirement of the California law (at least $1,500
medical and hospital benefits).I agree to notify the school if any of the above coverage should change.
X______________________________
X_______________________________
Athlete Signature
Parent Signature
________________
Date
4• Código de Ética y Conducta Deportiva
Atletismo es parte integral del programa de la escuela. Todas las actividades escolares, curriculares y extra
curriculares en el aula y en el campo de competir deben ser congruentes con las metas y objetivos establecidos
para el desarrollo intelectual, físico, social y moral del estudiante. Es con este contexto se representa el
siguiente código de ética y conducta.
Como un DEPORTISTA entiendo que es mi responsabilidad:
 Poner mis calificaciones académicas como la mayor prioridad.
 Respetar a los miembros del equipo, entrenadores y oficiales.
 Respetar la integridad y los decisiones de los árbitros de juego.
 Exhibir un juego justo, con una conducta apropiada dentro o fuera del campo.
 Mantener un alto nivel de conocimiento de la seguridad.
 Abstenerme del uso de malas palabras, vulgaridades, gestos y lenguaje ofensivo.
 Seguir los reglamentos y estándares establecidas del juego.
 Abstenerme al uso del alcohol, tabaco, drogas ilegales o sin receta de un doctor, esteroides o cualquier
substancia que pueda incrementar el desarrollo físico, o rendimiento que no sea aprobado por la
Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos; Surgeon General of the United States o
American Medical Association.
 Saber y seguir todos los reglamentos atléticos del Estado, sección, y escuela, y como se relacionan a
la elegibilidad y participación deportiva.
 Ganar con carácter, perder con dignidad.
Como un PADRE entiendo que es mi responsabilidad:
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


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

Intentar lo mejor para hacer el atletismo una experiencia positiva para todos los involucrados, es decir,
los participantes, entrenadores, árbitros y espectadores.
Ser un modelo positivo para mi hijo(a) y fomentar el espíritu deportivo mostrando respeto a cada juego,
práctica o evento deportivo.
Insistir en que mi deportista trate a otros jugadores, entrenadores, árbitros y los aficionados con
respeto.
Enseñar a mi hijo(a) a jugar con las reglas y a resolver conflictos sin recurrir a la hostilidad o la
violencia.
Reforzar las pólizas de la escuela sobre las drogas y alcohol abstenerme de cualquier uso de alcohol o
otras drogas antes o durante los juegos.
Hacer lo mejor para entender y apreciar las reglas del deporte.
Mostrar agradecimiento por un juego excepcional por cualquiera de los equipos.
Ser un aficionado del "equipo", no un fan de "mi hijo".
Ayudar a mi hijo a aprender que el éxito se mide por el desarrollo de habilidades, y no por ganando o
perdiendo.
Hablar con el entrenador con respecto de cualquier preocupación en el momento y el lugar apropiado,
es decir, nunca antes, durante, después de un partido y nunca delante de otros padres o jugadores.
Respetar a los oficiales y su autoridad durante los juegos y nunca pregunta o confronta a los oficiales o
entrenadores en los juego.
Abstenerme de entrenar a mi hijo u otros jugadores durante los juegos y prácticas, a menos que yo sea
un entrenador oficial del equipo.
Hacer lo mejor para recordar mi boleto a un evento deportivo de la escuela que me da el privilegio de
observar el juego, no reprendiendo a los oficiales, entrenadores o jugadores.
RECONOCIMIENTO DE CÓDIGO DE ÉTICA Y CONDUCTA: He leído lo anterior y reconozco que violaciones graves o
continuas al código ético resultará en tomar medidas administrativas, que podrían incluir la suspensión o
expulsión del equipo deportivo para los atletas, y la expulsión o suspensión de asistir a eventos deportivos para
los padres/adultos.
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Escriba el nombre del estudiante deportista
X________________________________________________________________________________________
Firma del estudiante deportista
Fecha
X________________________________________________________________________________________
Firma del padre o Guardián
Fecha
4 • Athletic Code of Ethics / Conduct
Athletics is an integral part of the school’s total educational program. All school activities, curricular and extracurricular, in the classroom and on the playing field, must be congruent with the school’s stated goals and
objectives established for the intellectual, physical, social and moral development of its students. It is within this
context that the following Code of Ethics is presented.
As an ATHLETE, I understand that it is my responsibility to:





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




Place academic achievement as the highest priority.
Show respect for teammates, opponents, officials and coaches.
Respect the integrity and judgment of game officials.
Exhibit fair play, sportsmanship and proper conduct on and off the playing field.
Maintain a high level of safety awareness.
Refrain from the use of profanity, vulgarity and other offensive language and gestures.
Adhere to the established rules and standards of the game to be played.
Respect all equipment and use it safely and appropriately.
Refrain from the use of alcohol, tobacco, illegal and non-prescriptive drugs, anabolic steroids or any
substance to increase physical development or performance that is not approved by the United States
Food and Drug Administration, Surgeon General of the United States or American Medical Association.
Know and follow all state, section and school athletic rules and regulations as they pertain to eligibility
and sports participation.
Win with character, lose with dignity.
As a PARENT, I understand that it is my responsibility to:



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
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






Try my best to make athletics a positive experience for everyone involved, i.e., participants, coaches,
officials, and spectators.
Be a positive role model for my child and encourage sportsmanship by showing respect at every game,
practice or sporting event.
Insist my player treat other players, coaches, officials, and fans with respect.
Teach my child to play by the rules and to resolve conflicts without resorting to hostility or violence.
Reinforce the school's drug and alcohol free policies and refrain from any use of alcohol and other drugs
before or during contests.
Do my best to understand and appreciate the rules of the contest.
Show appreciation for an outstanding play by either team.
Be a "team" fan, not a "my child" fan.
Help my child learn that success is measured by the development of skills, not winning or losing.
Talk to the coach regarding any concern at the appropriate time and place, i.e., never before, during, or
immediately after a contest and never in front of other parents or players.
Respect the officials and their authority during games and will never question or confront officials or
coaches at a game.
Refrain from coaching my child or other players during games and practices, unless I am one of the
official coaches of the team.
Do my best to remember my ticket to a school athletic event provides me with the privilege of observing
the contest, not berating officials, coaches, or players.
ACKNOWLEDGEMENT OF CODE OF ETHICS/CONDUCT: I have read the above and acknowledge that
severe or continual violations of this code will result in administrative action, which could include suspension or
removal from a team for athletes, and expulsion or suspension from attending athletic events for parents/adults.
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Printed Name of Student Athlete
X________________________________________________________________________________________
Signature of Student Athlete
Date
X________________________________________________________________________________________
Signature of Parent/Caregiver
Date
5 • Historia Médica
Nombre del Atleta:______________________________________ Fecha de Nacimiento:_______________
ESTA FORMA TIENE QUE SER LLENADA POR LOS PADRES DEL ATLETA ANTES DEL EXAMEN FISICO
HISTORIA FAMILIAR
Ha tenido alguien en su familia cercana alguna de estas enfermedades? (circule las que apliquen):
Enfermedad del corazón
Embolia Cerebral
Epilepsia
Diabetes
Cáncer
Tuberculosis
Presión Arterial Alta
Muerte Súbita (antes de los 50)
Síndrome Marfan
Asma
Migraña
Anemia
HISTORIA PERSONAL
1. ¿Se ha desmayado durante o después hacer del ejercicio?
¿Alguna vez se ha mareado o aturdido durante o después del ejercicio?
¿Ha tenido dolor de pecho durante o después del ejercicio?
¿Ha tenido dificultad para respirar durante o después del ejercicio?
¿Te cansas más rápido que tus amigos durante el ejercicio?
¿Ha tenido presión arterial alta o baja?
¿Le han dicho que tienes un soplo cardíaco?
¿Alguna vez le ha palpitado demasiado rápido su corazón o saltan latidos?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
EXPLICACIÓN
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___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
2. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza?
¿Alguna vez ha sido "noqueado" o sufrió una conmoción cerebral?
¿Tiene dolores de cabeza o migrañas seguidos?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
___________________________
___________________________
___________________________
3. ¿Se ha mareado o desmallado por el calor?
SI
¿Ha sufrido una enfermedad relacionada con el calor?
SI
¿Ha recibido líquidos intravenosos para un problema relacionado con el calor? SI
SI
NO
NO
NO
NO
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
4. ¿Usted ha sido diagnosticado con asma y/o asma inducido por el
SI
ejercicio? En caso afirmativo, nombre los medicamentos que usted toma:
¿Tiene dificultad para respirar o tose durante o después de una actividad? SI
NO
___________________________
___________________________
___________________________
NO
5. ¿Ha tenido alguna de las siguientes? Favor de circular la condición apropiada:
Diabetes
Hernia
Colitis
Syndrome Marfan
Hepatitis
Epilepsia
Sarampión
Enfermedad Mental
Anemia
Rubéola
Depresión
Problemas riñón/ Vejiga
Ulceras
Insomnio
Mononucleosis
Adición de Droga/Alcohol
Paperas
Leucemia
Tuberculosis
Trastorno de sangrado
Problemas estomacales
Anemia de células
falciformes
6. ¿Ha perdido o deteriorado cualquier órgano vinculado?
(ojos, oídos, pulmones, riñones, testículos u ovarios)
SI
NO
___________________________
7. ¿Usas lentes de contacto?
SI
NO
___________________________
8. ¿Tienes problemas de la piel (comezón, erupciones o acné)?
SI
NO
___________________________
NO
NO
NO
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
9. Para las mujeres solamente (opcional):
¿Ha tenido períodos menstruales durante los últimos 12 meses?
Si sí, ¿cuántos? _______ ¿Cuándo fue el más reciente período menstrual?
¿Tienes períodos menstruales dolorosos o pesados?
SI
¿Toma algún medicamento durante su ciclo menstrual?
SI
¿Ha tenido un examen pélvico en el último año?
SI
10. ¿Te has lastimado alguna vez (rasgado, dislocado, fracturado o tenido hinchazón repetido) o cualquiera de los siguientes (circula):
Cuello
Pecho
Hombros
Codo
Mano/muñeca
Dedos
Espalda
Cadera/muslo
Rodillas
Pierna
Tobillo
Pie/Dedos
5 • Student-Athlete Medical History
Name:________________________________________ Date of Birth:_______________________
--THIS FORM TO BE COMPLETED BY THE ATHLETE’S PARENT(S) PRIOR TO THE PHYSICAL EXAMINATION-FAMILY HISTORY
Has anyone in your immediate family had any of the following (circle all that apply):
Heart Disease
Stroke
Epilepsy
Diabetes
Cancer
Tuberculosis
Asthma
Migraine Headaches
Sickle Cell Anemia or Trait
High Blood Pressure
Sudden Death (before 50)
Marfan’s Syndrome
PERSONAL HISTORY
1. Have you ever passed out during or after exercise?
Have you ever dizzy or lightheaded during or after exercise?
Have you ever had chest pain during or after exercise?
Have you ever had shortness of breath during or after exercise?
Do you tire more quickly than your friends during exercise?
Have you ever had high or low blood pressure?
Have you ever been told that you have a heart murmur?
Have you ever had a racing heart or skipped heartbeats?
YES
YES
YES
YES
YES
YES
YES
YES
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
EXPLANATION
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
2. Have you ever had a head injury?
Have you ever been “knocked out” or suffered a concussion?
Do you have recurring headaches or migraines?
YES
YES
YES
NO
NO
NO
___________________________
___________________________
___________________________
3. Have you ever been dizzy or passed out in the heat?
Have you ever suffered a heat-related illness?
Have you received intravenous fluids for a heat-related problem?
YES
YES
YES
NO
NO
NO
___________________________
___________________________
___________________________
4. Have you ever been diagnosed with asthma and/or exercise
induced asthma? If YES, list the medication(s) that you take:
Do you have trouble breathing or do you cough during or after activity?
YES
NO
YES
NO
___________________________
___________________________
___________________________
5. Have you ever had any of the following? Please circle the appropriate condition:
Diabetes
Hepatitis
Anemia
Ulcers
Mumps
Hernia
Epilepsy
Rubella
Insomnia
Leukemia
Colitis
Measles
Depression
Mononucleosis
Tuberculosis
Marfan’s Syndrome
Mental Illness
Kidney/Bladder Problems
Drug/Alcohol Addiction
Bleeding Disorders
Stomach Problems
Sickle Cell Anemia
6. Do you have a loss or impaired function of any paired organ?
(eyes, ears, lungs, kidneys, testicles, or ovaries)
YES
NO
___________________________
7. Do you wear corrective lenses?
YES
NO
___________________________
8. Do you have any skin problems (itching, rashes or acne)?
YES
NO
___________________________
9. FOR FEMALES ONLY (optional):
Have you had menstrual periods within the past 12 months?
YES
NO
If YES, how many? ________________When was your most recent menstrual period?
Do you have painful or heavy menstrual periods?
YES
NO
Do you take any medications during your menstrual periods?
YES
NO
Have you had a pelvic examination within the last year?
YES
NO
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
10. Have you ever injured (torn, dislocated, fractured, or had repeated swelling) any of the following (circle):
Neck
Chest
Shoulder
Elbow
Wrist/Hand
Thumb/Fingers
Back
Hip/Thigh
Knee
Lower Leg
Ankle
Foot/Toes
11. Nombre cualquier lesión o enfermedad reciente en los últimos 18 meses, resultando en cirugía u hospitalización:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
12. Nombre cualquier lesión o enfermedad reciente dentro de los últimos 18 meses que resultó en la interrupción de alguna
práctica o juego.
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
13.. ¿Actualmente está tomando cualquier medicación a diario?
SI
NO
(Si sí, por favor, indique el medicamento y las condiciones para que lo está tomando)
Medicamento
Condición
________________________________________
_______________________________________________
________________________________________
_______________________________________________
14. ¿Es es alérgico a algo? (Medicamentos, comida, mordedura/picadura ambiental, insecto, etc.)
SI NO
Si, sí, por favor anote todo a lo que usted es alérgico a la lista.
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
LAS SIGUIENTES CONDICIONES REQUIEREN PERMISO ESPECÍFICA DE SU MÉDICO TRATANTE DICIENDODE QUE
LA LESIÓN O ENFERMEDAD ESTAN CURADAS ANTES DE QUE SE LE PERMITA PARTICIPAR:
A)
B)
C)
Soplos del corazón y anormalidades del corazón
Cirugías de huesos y ligamentos practicados dentro de un año de participación
Cualquier enfermedad médica o una enfermedad que limita la participación física
X________________________________________________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
Fecha
6 • Examen Físico
(esta sección será llenada por el médico)
Nombre del Estudiante: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________
Altura: _______Peso: _______ Pulso: _______PA: _____/_____ (____/____) Visión Corregida: S / N Pupilas Iguales S / N
Área
Normal
Anormal
Oídos/Nariz/ Garganta
Tiroides
Ganglios linfáticos
Piel
Área
Corazón
Pulmones
Abdomen
Hernia
Normal
Anormal
Área
Ortopédico
Postura
Reflejos
Muscular
Normal
HISTORIA ANORMAL/RESULTADOS::
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS REGULARES:
COMENTARIOS:
□
APROBADO PARA DEPORTES
Nombre del Médico:
____
□ NO APROBADO – Razón:
* Firma: X
_______
Dirección:
* El médico arriba mencionado no es responsable de los consiguientes problemas médicos o litigios.
_ Fecha:
Licencia del Estado #:
Anormal
11. Name any recent injuries or illnesses within the last 18 months which resulted in surgery or hospitalization:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
12. Name any recent injuries or illnesses within the last 18 months which resulted in lost practice or playing time:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
13.. Are you currently taking ANY MEDICATION on a daily basis?
YES
NO
If, YES, please list the medication and the conditions you are taking it for:
Medication
Condition
________________________________________
_______________________________________________
________________________________________
_______________________________________________
14. Are you allergic to anything? (Medications, Food, Environmental, Insect Bite/Sting, Etc.) YES
NO
If, YES, please list everything you are allergic to:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
THE FOLLOWING CONDITIONS REQUIRE SPECIFIC RELEASE FROM YOUR ATTENDING PHYSICIAN CLEARING
YOU FROM THE INJURY OR DISORDER BEFORE YOU ARE ALLOWED TO PARTICPATE:
A)
B)
C)
Heart murmurs and heart abnormalities
Bone and joint surgeries performed within one year of participation
Any medical illness or disease which limits physical participation
X________________________________________________________________________________________
Signature of Parent/Caregiver
Date
6 • Annual Physical Examination
(refer to medical history above)
ATHLETE NAME: _______________________________________________ Date of Birth: ______________________
Ht: _______Wt: _______ Pulse: _______BP: _____/_____ ( ____/____) Vision Corrected: Y / N
Area
Ears/Nose/Throat
Thyroid
Lymph Glands
Skin
Normal
Abnormal
Area
Heart
Lungs
Abdomen
Hernia
Normal
Abnormal
Area
Orthopedic
Posture
Reflexes
Muscular
Pupils Equal: Y / N
Normal
ABNORMAL HISTORY/FINDINGS:
ALLERGIES:
REGULAR MEDICATIONS:
COMMENTS:
□
□ NOT CLEARED –Reason:
CLEARED FOR ATHLETICS
Name of Physician:
____
* Signature: X _______
Address:
* The above-signed physician is NOT responsible for any ensuing medical problems or litigation.
____Date:
State License #:
Abnormal
7 • Información acerca de las concusiones cerebrales
Una concusión es una herida cerebral y todas las heridas cerebrales son graves. Dichas heridas son causadas por un golpe
ligero, un golpe fuerte a la cabeza, un movimiento repentino de la cabeza o por un golpe fuerte a otra parte del cuerpo con
fuerza que se trasmite a la cabeza. Las heridas varían entre ligeras o graves y pueden interrumpir la manera en la que el
cerebro funciona. Aunque la mayoría de las concusiones cerebrales son ligeras, todas las concusiones cerebrales tienen el
potencial de ser graves y si no se reconocen y tratan correctamente podrían tener como resultado complicaciones
incluyendo daño cerebral prolongado o la muerte. Eso quiere decir que cualquier “golpecito” a la cabeza podría ser grave.
Las concusiones cerebrales no son visibles y en su mayoría las concusiones cerebrales que ocurren durante los deportes no
ocasionan la perdida de conciencia. Las señales y síntomas de una concusión cerebral podrían aparecer inmediatamente
después de una herida o después de horas o días. Si su hijo(a) reporta cualquier síntoma de una concusión cerebral, o si se
da cuenta de los síntomas de una concusión cerebral, por favor consiga atención médica sin demora.
Los siguientes son algunos de los síntomas de una concusión:









Dolor de cabeza
“Presión en la cabeza”
Nausea o vómito
Dolor de cuello
Problemas de equilibrio o mareos
Visión borrosa o visión doble
Sensibilidad a la luz o ruido
Decaído
Adormecido









Mareado
Cambios en los hábitos de dormir
Amnesia
“No se siente bien”
Fatiga o energía baja
Tristeza
Nervios o ansiedad
Irritabilidad
Más sensible



Confundido
Problemas con concentración o
memoria (por ejemplo: olvidar las
jugadas)
Repetir la misma pregunta o
comentario
Los siguientes síntomas son observados por compañeros, padres y entrenadores:






Parece desorientado
Tiene una expresión facial vacía
Está confundido acerca de la tarea
Se olvida de las jugadas
Está confundido sobre el juego,
los puntos o el oponente
Se mueve torpemente o muestra
una falta de coordinación




Contesta las preguntas
lentamente
Arrastra las palabras
Muestra cambios de
comportamiento o personalidad
No puede recordar los eventos
que sucedieron antes de la
colisión
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


No puede recordar los eventos
que sucedieron después de la
colisión
Ataques o convulsiones
Cualquier cambio en el
comportamiento típico o
personalidad
Perdida de la conciencia
¿Qué puede pasar si mi hijo(a) sigue jugando con una concusión cerebral o regresa a jugar antes de que
este recuperado?
Los deportistas con señales o síntomas de una concusión cerebral deben dejar de jugar inmediatamente. Continuar jugando
con las señales o síntomas de una concusión pone al deportista en riesgo de sufrir una herida más grave. La probabilidad de
que se sufra daño significativo de una concusión aumenta cuando ha pasado un periodo de tiempo largo después de que
sucedió la concusión, sobre todo si el deportista sufre otra concusión antes de recuperarse completamente de la primera. Eso
puede traer como consecuencia una recuperación más prolongada o incluso una hinchazón cerebral (síndrome de segundo
impacto) con consecuencias devastadoras o fatales. Es bien conocido que los deportistas adolescentes no reportan mucho los
síntomas de sus heridas. Eso es el caso también con las concusiones cerebrales. Por lo mismo es importante que los
administradores, entrenadores, padres y estudiantes estén bien informados, el cual es clave para la seguridad de los
estudiantes deportistas.
Si cree que su hijo(a) ha sufrido una concusión
En cualquier situación donde se sospecha que un deportista tiene una concusión, es importante sacar a este estudiante del
juego o entrenamiento inmediatamente. Ningún deportista puede volver a participar en la actividad después de sufrir una
herida de cabeza o concusión cerebral sin el permiso de un doctor, no importa si la herida parece ser ligera o los síntomas
desaparecen rápidamente. Se debe de observar cuidadosamente el mejoramiento del deportista por varias horas. El nuevo
estatuto 313 de la Federación Interescolar de California (CIF por sus siglas en inglés) requiere la implementación de las
siguientes normas para regresar a jugar un deporte después de sufrir una concusión, las cuales se han recomendado por
muchos años:
“Cuando se sospeche que un estudiante deportista ha sufrido una concusión o herida de cabeza en un entrenamiento
o juego, a este estudiante deportista se le debe sacar de la competencia en ese momento y por el resto del día”.
Y
“A un estudiante deportista que se le ha sacado del juego no podrá volver a jugar hasta que le evalué un doctor
licenciado con capacitación en la evaluación y manejo de las concusiones y hasta que se reciba un permiso por escrito
para volver a jugar de dicho doctor”.
También debe informar al entrenador(a) de su hijo(a) si piensa que ha sufrido una concusión cerebral. Recuerde que es mejor
faltar un partido que faltar toda la temporada. Si existe alguna duda de que el deportista sufrió una concusión cerebral o no, se
tomará precauciones y no podrá jugar. Si desea información actual acerca de las concusiones cerebrales por favor visiten el
sitio en Internet: http://www.cdc.gov/ConcussionInYouthSports/
7 • Concussion Awareness
A concussion is a brain injury and all brain injuries are serious. They are caused by a bump, blow, or jolt to the head, or by a
blow to another part of the body with the force transmitted to the head. They can range from mild to severe and can disrupt the
way the brain normally works. Even though most concussions are mild, all concussions are potentially serious and may
result in complications including prolonged brain damage and death if not recognized and managed properly. In other
words, even a “ding” or a bump on the head can be serious. You can’t see a concussion and most sports concussions occur
without loss of consciousness. Signs and symptoms of concussion may show up right after the injury or can take hours or days
to fully appear. If your child reports any symptoms of concussion, or if you notice the symptoms or signs of concussion yourself,
seek medical attention right away.
Symptoms may include one or more of the following:
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Headaches
“Pressure in head”
Nausea or vomiting
Neck pain
Balance problems or dizziness
Blurred, double, or fuzzy vision
Sensitivity to light or noise
Feeling sluggish or slowed down
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Feeling foggy or groggy
Drowsiness
Change in sleep patterns
Amnesia
“Don’t feel right”
Fatigue or low energy
Sadness
Nervousness or anxiety
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Irritability
More emotional
Confusion
Concentration or memory
problems (forgetting game plays)
Repeating the same
question/comment
Signs observed by teammates, parents and coaches include:
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Appears dazed
Vacant facial expression
Confused about assignment
Forgets plays
Is unsure of game, score, or
opponent
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Moves clumsily or displays
incoordination
Answers questions slowly
Slurred speech
Shows behavior or personality
changes
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Can’t recall events prior to hit
Can’t recall events after hit
Seizures or convulsions
Any change in typical behavior or
personality
Loses consciousness
What can happen if my child keeps on playing with a concussion or returns to soon?
Athletes with the signs and symptoms of concussion should be removed from play immediately. Continuing to play with the
signs and symptoms of a concussion leaves the young athlete especially vulnerable to greater injury. There is an increased risk
of significant damage from a concussion for a period of time after that concussion occurs, particularly if the athlete suffers
another concussion before completely recovering from the first one. This can lead to prolonged recovery, or even to severe
brain swelling (second impact syndrome) with devastating and even fatal consequences. It is well known that adolescent or
teenage athlete will often under report symptoms of injuries. And concussions are no different. As a result, education of
administrators, coaches, parents and students is the key for student-athlete’s safety.
If you think your child has suffered a concussion
Any athlete even suspected of suffering a concussion should be removed from the game or practice immediately. No athlete
may return to activity after an apparent head injury or concussion, regardless of how mild it seems or how quickly symptoms
clear, without medical clearance. Close observation of the athlete should continue for several hours. The new CIF Bylaw 313
now requires implementation of long and well-established return to play concussion guidelines:
“A student-athlete who is suspected of sustaining a concussion or head injury in a practice or game shall be removed
from competition at that time and for the remainder of the day.”
and
“A student-athlete who has been removed may not return to play until the athlete is evaluated by a licensed heath care
provider trained in the evaluation and management of concussion and received written clearance to return to play from
that health care provider”.
You should also inform your child’s coach if you think that your child may have a concussion Remember its better to miss one
game than miss the whole season. And when in doubt, the athlete sits out. For current and up-to-date information on
concussions you can go to: http://www.cdc.gov/ConcussionInYouthSports/
__________________________________
Student-athlete Name Printed
X__________________________________
Student-athlete Signature
_________________
Date
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Parent or Legal Guardian Printed
X___________________________________
Parent or Legal Guardian Signature
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Date
8a • Tarjeta de Emergencia
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______
Dirección ______________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba
mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se
va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el
tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
X___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
___________________________
Fecha
8b • Tarjeta de Emergencia
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______
Dirección ______________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba
mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se
va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el
tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
X___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
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Fecha
8c • Tarjeta de Emergencia
Nombre ____________________________________________________ Grado __________ Teléfono (_____)_________________ Edad _______
Dirección ______________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Padre __________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Nombre de Madre _________________________________________ Celular (_____)________________ Trabajo #: (_____)_________________
Contaco Alternativo ____________________________________________ Celular (_____)________________ Relación ____________________
Alergias/Condiciones ___________________________________________ Medicamentos ____________________________________________
Nombre de la Compañia de Seguro ____________________________________________ Póliza/Grupo #_________________________________
Le doy autorización al doctor en servicio para proceder con cualquier tratamiento o cirugía menor, radiografías, o vacunas para el estudiante arriba
mencionado . En caso de una emergencia debido a una seria enfermedad, la necesidad de cirugia mayor, o una lesion significante, entiendo que se
va a hacer por el doctor en servicio de contactarme en la major manera posible. Si dicho doctor no pudiera cominicarse conmigo,, se le puede dar el
tratamiento necesario en el mejor interés del estudiante arriba mencionado.
X___________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor
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Fecha
8a • Athletic Emergency Card
Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____
Home Address _________________________________________________________________________________________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell # : (_____)________________ Relationship ___________________
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and
immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant
accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said
physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given.
X___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
___________________________
Date
8b • Athletic Emergency Card
Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____
Home Address _________________________________________________________________________________________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell # : (_____)________________ Relationship ___________________
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and
immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant
accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said
physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given.
X___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
___________________________
Date
8c • Athletic Emergency Card
Name ____________________________________________________ Grade __________ Home Phone (_____)_________________ Age _____
Home Address _________________________________________________________________________________________________________
Father’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Mother’s Name ______________________________________________ Cell #: (_____)________________ Work #: (_____)_________________
Alternate Contact ____________________________________________ Cell #: (_____)________________ Relationship ___________________
Allergies _________________________________________________ Medications ___________________________________________________
Insurance Company Name: ______________________________________________ Policy/Group #: ____________________________________
Permission is hereby granted to the attending physician to proceed with any medical or minor surgical treatment, x-ray examination and
immunizations for the above-named student. In the event of an emergency arising out of serious illness, the need for major surgery, or significant
accidental injury, I understand that an attempt will be made by the attending physician to contact me in the most expeditious way possible. If said
physician is not able to communicate with me, the treatment necessary for the best interest of the above-named student may be given.
X___________________________________________________
Parent / Guardian Signature
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Date