Aanvraagformulier voor de Zekerheids

Transcription

Aanvraagformulier
voor de ZekerheidsCombinatie Bedrijven
NnL
114-20.0708
Zelf uw ZCB aanvraagformulier samenstellen?
Druk elk onderliggend
product
apart af.
Let op!
Het hoofdstuk Algemeen is verplicht en hoeft slechts
één keer te worden afgedrukt.

Brand
Rechten en plichten
Mobiliteit
Inkomen
Algemeen
3
Gebouwen
9
Inventaris- en goederen
11
Bedrijfsschade 13
Glas
15
Computer/Elektronica
17
Geld
19
Milieuschade
23
Aansprakelijkheid bedrijven
27
Bedrijfsrechtsbijstand
31
Beroepsaansprakelijkheid
35
CAR/Montage
39
Motorrijtuigen
43
Eigen Vervoer
47
Goederentransport
49
Vervoerders
51
Werk- en landbouwmaterieel
53
Doorlopende reis
57
AOV
59
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
Afdrukken
NnL
Algemeen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijven Schade
Postbus 93604
Verzekeringsadviseur
2509 AV Den Haag
Telefoon (070) 513 03 03
Adres
Fax (070) 513 07 07
www.nn.nl
Rekeningnummer
1-10. Gegevens aanvraag
Aofferte
Anieuwe verzekering
Awijziging op polisnummer
MNNNNNNNPMNP
Indien de aanvraag een nieuwe verzeke-
Anee
ring betreft, is hiervoor al een offerte
uitgebracht?
Aja, offertenummer
MNNNNNNNP
114-20.0708
2-10. Aanvrager

Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw
Naam bedrijf/kantoor of beroep
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Eigenaren/firmanten/directeur-
grootaandeelhouders
1. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Vestigingsadressen van uw bedrijfs-
gebouwen/kantoren (adres, postcode
en plaats)
1.
2.
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3.
4.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Algemeen
(vervolg)
Incassoadres
Postcode en plaats
Internetadres
www.
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Rechtsvorm
ANV
Astichting Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bank-/ gironummer
MNNNNNNNNNP
Inschrijvingsnummer Kamer van
Koophandel
MNNNNNNNP
BIK-code (Bedrijfsindeling Kamer van
Koophandel)
MNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ABV
Avereniging
Aeenmanszaak Avof
Amaatschap
3-10. Bedrijf
Hoofdactiviteiten van het bedrijf
Nevenactiviteiten (b.v. verhuur van panden)
Aantal medewerkers (incl. filialen)
MNNPpersonen binnendienst
MNNPpersonen buitendienst
4-10. Vervaldatum
De vervaldatum is standaard 1 januari. Een andere datum is uitsluitend mogelijk indien
er geen Aansprakelijkheidsverzekering wordt aangevraagd of al loopt.
Wilt u een andere vervaldatum? (ddmm)
Anee Aja, nl. MNNNP
5-10. Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie Bedrijven
Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds
bij Nationale-Nederlanden heeft lopen
onderbrengen in de
ZekerheidsCombinatie Bedrijven?
Anee
Aja
Zo ja, welke?
Polisnummer Omschrijving
MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Algemeen
(vervolg)
6-10. Eerdere verzekeringen
Is/zijn de aangevraagde verzekering(en)
momenteel elders ondergebracht?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave van:
Soort verzekering(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Polisnummer(s)
MNNNNNNNP
Maatschappij(en)
Soort dekking
Met indexering
Anee
Verzekerd(e) bedrag(en)
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
Afloopdatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Aja
MNNNNNNNP
Anee
Aja
7-10. Premiebetaling
Hoe wilt u de premie betalen?
Aper jaar
Aper kwartaal
Aper halfjaar
Aper maand *
Machtiging *
Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens
betrekking heeft op een machtiging
voor automatische incasso van de
premie. In dat geval ook uw bank-/
gironummer opgeven.
bank-/gironummer MNNNNNNNNP
ten name van
* Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische
incasso middels machtiging.
Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw
bank - of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
8-10. Gegevens van het gebouw
Deze vragen hoeven alleen beantwoord te worden als er een brand-, computer-/
elektronica- en/of geldverzekering wordt aangevraagd.

Omschrijving van het te verzekeren bedrijf
Gevel-/dakconstructie van het gebouw
Asteen/hard
Ametaal/hard
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt er meer dan 5 kW aan motorische
kracht gebruikt?
Anee
Welke brandpreventieve voorzieningen
zijn getroffen?
Ageen
Agecertificeerde brandmeldinstallatie
Agecertificeerde sprinklerinstallatie
Aanders, nl.
Aja
Algemeen
(vervolg)
Welke inbraakpreventieve voorzieningen
zijn getroffen?
Ageen
ABORG beveiliging
Aanders, nl.
Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
Anee
Aja
Zo ja, welke? (soort bedrijf)
9-10. Voorgeschiedenis
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de
aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang
wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar;
en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) /
bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%
of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) /
bestuurder(s) daarvan.
Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de
aangevraagde verzekering(en) dekking
bied(t)(en)?
Anee
Schadebedrag
Aja, vul schema in
Schadejaar
Maatschappij
Is de schade
openstaand (o),
betaald (b) of
afgewezen (a)?
Omschrijving voorval /
onder welke verzekering al
dan niet gedekt /
uitgekeerd
MNNNP
aaaaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaaAo Ab Aa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP
MNNNP
MNNNP
MNNNP
Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te
worden bijgesloten.
Is er door een verzekeraar enige vorm van
verzekering geweigerd of opgezegd, of
zijn er beperkende voorwaarden of
verhoogde premies aangekondigd dan
wel verplicht gesteld die specifiek en
uitsluitend voor dat risico en voor die
verzekering golden?
Anee
Aja
Is er sprake geweest van aanraking met
politie / justitie ter zake van (verdenking
van) het plegen van een misdrijf?
Anee
Aja
Algemeen
(vervolg)
10-10. Ondertekening
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van de ZCB, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking,
bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze
worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan
en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en
bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse
en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen.
In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en
schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij
de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade
laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie
ook: www.stichtingcis.nl.
Voor motorrijtuigverzekeringen kan Nationale-Nederlanden ook gegevens
raadplegen in Roy-Data. Dit is een centraal bestand met informatie over
schadevrije jaren die bij een andere verzekeringsmaatschappij zijn
opgebouwd. Als de aanvrager zelf inzage in dit bestand wenst, kan hij daarom
vragen via www.roy-data.nl.
Mededelingsplicht
Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid
te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen
worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet.
Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die
vragen namens hem.
Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de
eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van
het te verzekeren risico kunnen maken.
Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de
aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn
beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer
vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat
het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet
onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien
verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig
en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het
recht de verzekering op te zeggen.
Klachten
Klachten die betrekking hebben op de ZCB of een hierin opgenomen verzekering
kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk
van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Indien de reactie van verzekeraar
niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de
Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den
Haag.
Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht
Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden
Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands
recht van toepassing.

Plaats
Datum
Handtekening(en) van de
aanvrager(s)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
Gebouwenverzekering
Verzekeringstermijn 10 jaar doorlopend
Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend voor Zekerheidscombinatie Vereniging van
Eigenaren
Ingangsdatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Deze aanvraag heeft betrekking op een
uitgebreide dekking (Perfect). Indien u
een beperktere dekking wilt kunt u dat
in de toelichting hierna aangeven.
Toelichting
1-3. Dekking
Wilt u schade door overspanning/inductie
als gevolg van bliksem verzekeren?
Anee
Aja
Wilt u buitenshuis zonweringen en/of antennes tegen alle gedekte gebeurtenissen verzekeren?
Anee
Aja, voor een bedrag van ¤ aaaaaaaaaaa
2-3. Te verzekeren
Herbouwwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
Aincl. funderingen
Aexcl. funderingen
Indien er sprake is van een deskundigentaxatie en verzekering op die basis gewenst
is, verzoeken wij u een kopie van het taxatierapport (geen origineel a.u.b.) met het
aanvraagformulier mee te sturen.
3-3. Gegevens over het gebouw

Is het gebouw gesplitst in apparte-
menten?
Anee
Aja
Zo ja, biedt u het gehele gebouw ter verzekering aan?
Anee
Aja
– Zo ja, – waartoe dient het gebouw?
MNNNP
– bouwjaar?
– Zo nee,– wat is de bestemming van het
aangeboden appartement?
– wat is de bestemming van de
overige appartementen?
Inventaris- en goederenverzekering
MNNNNNNNP
Deze aanvraag heeft betrekking op een uitgebreide dekking (Perfect). Indien u een
beperktere dekking wilt kunt u dat in de toelichting hierna aangeven.
Toelichting
1-2. Dekking
Wilt u koelschade verzekeren? (alleen
mogelijk voor winkels en horeca)
Anee
Aja
Wilt u buitenshuis zonweringen en/of
antennes tegen alle gedekte gebeurtenissen meeverzekeren?
Anee
Aja, voor een bedrag van
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u lichtreclames tegen storm meever-
zekeren?
Anee
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
Wilt u reconstructiekosten van de administratie verzekeren?
Anee
¤ aaaaaaaaaaa
2-2. Te verzekeren
Wat is de waarde van de inventaris en goederen?
(inclusief eventueel huurdersbelang)
¤ aaaaaaaaaaa
Indien er sprake is van een deskundigentaxatie en verzekering op die basis gewenst
is, verzoeken wij u een kopie van het taxatierapport (geen origineel a.u.b.) met het
aanvraagformulier mee te sturen.
De inventaris dient verzekerd te worden
naar

Anieuwwaarde
Adagwaarde
11
Bedrijfsschadeverzekering
MNNNNNNNP
Deze vragen hebben betrekking op een uitgebreide dekking (Perfect). Indien u een
Branddekking wilt kunt u dat in de toelichting hierna aangeven.
Toelichting
1-2. Te verzekeren
Wat wilt u verzekeren? Abrutowinst (derving van)
Aextra kosten
Aexploitatiekosten
Belang
Ajaarbelang
Atweejaarsbelang (niet bij extra kosten)
Bedrag
¤ aaaaaaaaaaa(per jaar)
Uitkeringstermijn
Amax. 52 weken
Amax. 78 weken (alleen bij keuze voor tweejaarsbelang)
Amax. 104 weken (alleen bij keuze voor tweejaarsbelang)
Wilt u jaarlijks automatische aanpassing
van de verzekerde som?
Anee
Aja
2-2. Dekking
Anee
Aja
– Wilt u koelschade verzekeren? (alleen
mogelijk voor winkels en horeca)
Anee
Aja
– Wilt u een publiekstrekker verzekeren?
Anee
Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
– Wilt u nadere informatie over het toele-
veringsrisico?
Anee
Aja
Alleen bij verzekering van (derving van)
brutowinst:

13
Glasverzekering
U kunt alleen een glasverzekering aanvragen voor het adres waarvoor bij NationaleNederlanden al een gebouwen- en/of inventaris- en goederenverzekering in aanvraag
is of is gesloten. De dekking gaat eerst in nadat eventuele aan- of verbouw gereed is
en het gebouw in gebruik is genomen.
MNNNNNNNP
Loopt er al een (aanvraag voor een) gebouwenverzekering?
Anee
Aja, polisnummer
MNNNNNNNP
Loopt er al een (aanvraag voor een) inventaris- en goederenverzekering?
Anee
Aja, polisnummer
MNNNNNNNP
1-2. Te verzekeren
Hoeveel ruiten* zijn er aanwezig? Aminder dan 6
A 6 t/m 10
A11 t/m 15
A16 t/m 20
A21 t/m 30
A31 t/m 40
Ameer dan 40, aantal
MNNP
* Glas dat dient tot lichtdoorlating aanwezig in ramen/deuren van het gebouw
(ook binnen). Niet geteld hoeven te worden:
– ruiten kleiner dan 0,5 m2;
– toonbanken/vitrines en glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen.
2-2. Dekking
Wilt u meeverzekeren:
– opschriften op de ruiten? Anee
Aja, vervangingskosten
¤ aaaaaaaaaaa
– gebogen ruiten?
Anee
Aja, vervangingskosten
¤ aaaaaaaaaaa
– hardglazen deuren? Anee
Aja, aantal
MNP
– glazen toonbanken en tot de inventaris
behorende vitrines in het gebouw?
Anee
Aja, aantal
MNP
– glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen?
Anee
Aja, aantal
MNP
Indien het gebouw tevens bewoond is wilt u dan het glas van het woongedeelte
verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, – hoeveel kamers** zijn er?
MNP
– is er meerwandig isolerend
glas aanwezig?
Anee
Aja
** Als kamer worden beschouwd: woon-, eet-, slaap-, studeer-, hobbykamer alsmede
praktijk- of kantoorruimte. Een moderne suite (doorzonkamer) telt als één kamer. Een
serre telt als een aparte kamer.
Niet als kamer worden beschouwd: keuken, gang, vestibule, badkamer of douchecel,
kelder, garage, schuur of andere bergruimte.

15
Computer-/Elektronicaverzekering
MNNNNNNNP
1-8. Kantoorpakket verzekering
(uitsluitend geschikt voor kantoorrisico’s)
Wilt u een kantoorpakketverzekering?
Anee, ga door naar vraag 2-8 (maatwerk)
Aja, vraag 2-8 t/m 8-8 kunt u overslaan
Welk kantoorpakket wilt u?
Apakket 1 (apparatuur tot ¤ 10.000,–)
Welk dekkingsgebied wilt u?
(diefstal uit motorrijtuigen is niet verzekerd)
Avast adres
AEuropa
Awereld
2-8. Te verzekeren apparatuur (maatwerk)
(de te verzekeren nieuwwaarde dient inclusief rechten, transport- en montagekosten,
bekabeling en exclusief eventuele handelsvoorraad te zijn)
Computer
Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten
de verzekering laten?
Anee
Nieuwwaarde van de computer- en
randapparatuur
¤ aaaaaaaaaaa
Bevindt zich Apple en/of DTP apparatuur
onder de te verzekeren apparatuur?
Anee
Aja, ongeveer
Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten de verzekering laten?
Anee
Aja
Nieuwwaarde van de elektronische
apparatuur
Akantoorelektronica ¤ aaaaaaaaaaa
Aaudiovisuele apparatuur ¤ aaaaaaaaaaa
Afoto-/filmapparatuur ¤ aaaaaaaaaaa
Awinkelelektronica ¤ aaaaaaaaaaa
Aja
¤ aaaaaaaaaaa
Elektronica
Aanders (specificatie verplicht)
¤ aaaaaaaaaaa
3-8. Overdekking
(de hoogte van de standaard overdekking is afhankelijk van de hoogte van de
verzekerde som)
Wilt u aanvullingen en wijzigingen meeverzekeren?

Anee, ga door naar vraag 4-8
Aja, percentage overdekking
(de standaard overdekking vervalt)
A10% A25%
17
Computer-/Elektronicaverzekering
(vervolg)
4-8. Eigen gebrekdekking
Wilt u eigen gebrek verzekeren?
Aja, nl. Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 2.500,–
Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 12.500,–
A
per object en tot ¤ 125.000,– per netwerk
(specificatie verplicht)
A
andere elektronische apparatuur
(specificatie verplicht)
5-8. Dekking voor extra kosten
Wilt u extra kosten verzekeren?
Aja
Uitkeringstermijn (in weken)
A4
Eigen risicotermijn (in werkdagen)
MNP(minimaal 2)
Op basis van premier risque?
Anee, verzekerde som (volle waarde)
Aja
Voor welke apparatuur?
Acomputer
Aelektronica
A8
A13
A26
A52
¤ aaaaaaaaaaa
Abeide
6-8. Dekking voor data
(reconstructiekosten)
Wilt u data verzekeren?
Aja, verzekerde som
Om de hoeveel tijd worden gegevens
gedupliceerd?
MNPkeer per week
Hoe en waar worden de kopieën opgeborgen?
¤ aaaaaaaaaaa
7-8. Dekking voor programmatuur
(software)
Wilt u programmatuur verzekeren?
Aja, verzekerde som (nieuwwaarde)
Is (een deel van) de te verzekeren pro-
grammatuur voorzien van een kopieerbeveiliging, toegangsbescherming, zoals
dongels, sleutels of vergelijkbare
maatregelen?
Anee
¤ aaaaaaaaaaa
Aja
8-8. Dekkingsgebied
(diefstal uit motorrijtuigen is niet
verzekerd)
Welk dekkingsgebied wilt u?
Avast adres
AEuropa
Awereld
Tot welk percentage (van de te verzekeren
apparatuur) wilt u dekking?
A 5%
A50% A10%
A75% A 15%
A100%
A25%
18
Geldverzekering
De Geldverzekering Detailhandel is bedoeld voor bedrijven met een contante
jaaromzet tot ¤ 454.000,– (excl. girale- en pinbetalingen). Voor horecabedrijven,
sportscholen, kantines, videotheken en avondwinkels geldt een toeslag.
Detailhandel
Beantwoord vraag 1-14 t/m 4-14.
Indien er sprake is van benzinestations, expeditiebedrijven, autohandel e.d. en/of
indien de contante omzet van het bedrijf meer is dan ¤ 454.000,– of er zijn andere
verzekerde bedragen gewenst, kies dan voor een Geldverzekering (maatwerk).
Maatwerk
Beantwoord vraag 5-14 t/m 14-14.
Detailhandel
MNNNNNNNP
1-14. Omzet
Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW)
van uw bedrijf?
hoofdvestiging
¤ aaaaaaaaaaa
evt. overige vestigingen
¤ aaaaaaaaaaa
totaal contante jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaa
2-14. Verzekerd bedrag per vestiging
Hoeveel vestigingen wilt u verzekeren?
MNP
Welk bedrag aan contanten en waarde-
papieren (zoals boeken-, CD- en cadeau-
bonnen, alsmede loten en strippenkaarten) wilt u per vestiging verzekeren?
A¤ 2.300,–
A¤ 9.100,–
A¤ 4.600,–
A¤ 13.700,–
A¤ 6.900,–
3-14. Brandkast/(vloer)kluis
De Geldverzekering voor Detailhandel kent standaard een thuisdekking in de woning,
bijvoorbeeld van de bedrijfsleider. Deze thuisdekking kan worden ingewisseld tegen
een kluisdekking in het bedrijf zodra er een goedgekeurde brandkast of (vloer)kluis in
het bedrijf is.

Is er een brandkast of (vloer)kluis aanwezig?
Aja
Zo ja, waar?
1. vestigingsadres
brandkast/(vloer)kluis
merk en type
Ain woning
Abedrijf
19
Geldverzekering
(vervolg)
2. vestigingsadres
brandkast/(vloer)kluis
merk en type
Ain woning
Abedrijf
Wilt u een thuisdekking, dan is een kluis in de woning alleen maar vereist bij een
verzekerd bedrag van ¤ 13.700,–.
Voor horecabedrijven, sportscholen, kantines, videotheken en avondwinkels is een
kluis in de woning vereist bij een verzekerd bedrag van ¤ 4.600,– en hoger.
Zijn alle opgegeven brandkasten/(vloer)-
kluizen verankerd?
Anee
Aja
4-14. Ongevallenverzekering
Indien u hiervoor kiest is er voor verzekerde en zijn personeel dekking voor schade
door ongevallen.
Voor deze dekking gelden tijdens vervoer en tijdens verblijf op kantoor gemaximeerde
bedragen.
Wilt u het ongevallenrisico verzekeren?
Anee Aja
Maatwerk
Indien sprake is van verschillende vestigingen en het geld afkomstig van deze
vestigingen komt op één of meerdere adressen samen, dan dient u bij onderstaande
vragen rekening te houden met de opgave van de verzekerde bedragen.
MNNNNNNNP
5-14. Omzet
Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW)
van uw bedrijf?
hoofdvestiging
¤ aaaaaaaaaaa
evt. overige vestigingen
¤ aaaaaaaaaaa
totaal contante jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaa
6-14. Vervoer
Vervoer van/naar bank, leveranciers,
woning, e.d.
– per jaar
¤ aaaaaaaaaaa
– max. per gebeurtenis
¤ aaaaaaaaaaa
Maakt u gebruik van ondernemingen die Anee Aja, nl.
er hun bedrijf van hebben gemaakt geld voor derden te vervoeren?
ABrinks Nederland
AGroup 4 Securicor (Geldnet)
Aanders/(nog) niet bekend
Vindt incassovervoer plaats? (dit is het vervoer van contanten dat in opdracht van de verzekerde door
chauffeurs, vertegenwoordigers,
bezorgers, e.d. wordt uitgevoerd)
Aja
Wat is de totaal te vervoeren contante
incasso-omzet?
– per jaar
¤ aaaaaaaaaaa
– max. per gebeurtenis
¤ aaaaaaaaaaa
20
Geldverzekering
(vervolg)
Aantal personen/motorvoertuigen waar-
mee het incassovervoer wordt verricht
MNP
Geschiedt incasso door middel van op kantoor vervaardigde kwitanties/
facturen?
Anee
Wanneer rekent u met alle personen, die voor u vervoeren, af?
Aop de dag van transport
Ade dag na het transport
Aanders, nl.
Indien de dag na het transport wordt afgerekend, is thuisdekking bij de
incasseerder(s)/ chauffeur(s) gewenst?
Anee
Aja
Aja
7-14. Verblijf op kantoor/bedrijf tijdens aanwezigheid
Wilt u verblijf op kantoor/bedrijf tijdens
aanwezigheid verzekeren?
Anee
Aja, verzekerd bedrag
¤ aaaaaaaaaaa
8-14. Verblijf op kantoor/bedrijf tijdens afwezigheid
(alleen mogelijk mits geborgen in een goed afgesloten, door de maatschappij
goedgekeurde brandkast of (vloer)kluis)

Wilt u verblijf op kantoor/bedrijf tijdens
afwezigheid verzekeren?
Aja, verzekerd bedrag Is een brandkast of (vloer)kluis aanwezig?
Aja
Gegevens brandkast/(vloer)kluis
– merk en type
indien het merk en/of type niet bekend is, afmeting (cm)
– buiten (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP
– binnen (h x b x d)MNNPx MNNPx MNNP
– gewicht
Is de brandkast verankerd? (dit is
verplicht voor brandkasten tot 1.000 kg)
Anee
Aja
Is een vaste lijnverbinding conform AL2
aanwezig? (onder een AL2 verbinding
wordt een zogenaamde vaste lijn
verbinding verstaan waarbij sabotage
van de telefoonverbinding wordt
gesignaleerd in een alarmcentrale)
Anee
Aja
Hangt er een detector in de ruimte waar de
brandkast of (vloer)kluis staat of is de
brandkast of (vloer)kluis voorzien van
trildetectie?
Adetector in ruimte
Atrildetectie
Ageen van beide
¤ aaaaaaaaaaa
MNNNNPkg
21
Geldverzekering
(vervolg)
9-14. Verblijf in de woning
Wilt u verblijf in de woning verzekeren?
Is een brandkast of (vloer)kluis aanwezig?
Aja
Gegevens brandkast/(vloer)kluis
– merk en type
indien het merk en/of type niet bekend is, afmeting (cm)
– buiten (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP
– binnen (h x b x d)MNNPx MNNPx MNNP
¤ aaaaaaaaaaa
– gewicht
MNNNNPkg
10-14. Verblijf in safeloket
(verblijf in een door de verzekeringnemer gehuurd safeloket in een kluisinrichting van
een bankinstelling)
Anee Aja, verzekerd bedrag
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u verblijf in een safeloket verzekeren?
11-14. Verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling
(geeft o.a. een dekking tegen schade door afpersing of diefstal met geweld tegen
personen alsmede diefstal voorafgegaan door braak aan de nachtkluis)
Wilt u verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling verzekeren?
Anee
¤ aaaaaaaaaaa
12-14. Verzekerde zaken
Welke andere waardepapieren wilt u aanvullend verzekeren?
Aboekenbonnen
¤ aaaaaaaaaaa
Acd-bonnen
¤ aaaaaaaaaaa
Acadeaubonnen
¤ aaaaaaaaaaa
Aloten
¤ aaaaaaaaaaa
Atelefoonkaarten
¤ aaaaaaaaaaa
Aoverige, te weten aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
13-14. Ongevallen
Indien u hiervoor kiest is er voor verzekerde en zijn personeel dekking voor schade
door ongevallen. Voor deze dekking gelden tijdens vervoer en tijdens verblijf
op kantoor gemaximeerde bedragen.
Wilt u het ongevallenrisico verzekeren?
Anee Aja
14-14. Gegevens personeel
Heeft iemand van het personeel zich wel
eens aan een (poging tot) vermogensmisdrijf schuldig gemaakt?
Anee
Aja
22
Milieuschadeverzekering
Indien er sprake is van opslag van stoffen in ondergrondse tanks verwijzen wij u naar
het uitgebreide aanvraagformulier MSV. U kunt deze downloaden van Mijn.NN.nl.
Ingangs-/wijzigingsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP
Afwijkende verzekeringstermijn
A5 jaar doorlopend (premietoeslag 5%)
Te verzekeren risico
Averhuur panden
Aagrarisch
Aoverig
1-6. Te verzekeren bedrag
Welk verzekerd bedrag wilt u? (standaard is ¤ 1.000.000,–)
A¤ 250.000,– A¤ 500.000,– A¤ 750.000,–
A¤ 1.000.000,– A¤ 1.250.000,–
Aanders, nl. (veelvoud van ¤ 250.000,–) Bij een hoger verzekerd bedrag dan
¤ 1.250.000,– graag de reden daarvoor
opgeven.
¤ aaaaaaaaaaa
2-6. Opslag milieugevaarlijke stoffen
(per verzekerde locatie opgeven)
Opslag van milieu gevaarlijke stoffen in Anee
emballage meer dan 1.000 ltr/kg?
Opslag van stoffen in bovengrondse
tanks?
Anee
Aja, nl. soort stof
inhoud in m3
aantal tanks
1 aaaaaaaaaaaaaaaaaMNNNNNPMNNNNP
Worden er vanuit bovengenoemde tanks
Anee
motorrijtuigen afgetankt?
Aja, jaardoorzet (excl. LPG)
Is er meer dan 200 m2 asbesthoudend Anee
oppervlak van daken en wanden?
Aja, het asbesthoudend oppervlak van daken en

Aja, nl.
A1.001 tot en met 5.000 ltr/kg
A5.001 tot en met 10.000 ltr/kg
Ameer dan 10.000 ltr/kg te weten MNNNNPltr/kg
hiervan is
MNNNNPm3
wanden is:
A201 tot en met 1.200 m2
A1.201 tot en met 5.000 m2
Ameer dan 5.000 m2,
Aanvullende vragen agrarische risico’s
Alleen beantwoorden indien het een agrarisch bedrijf betreft.
MNNNNNP
Is er opslag van bestrijdingsmiddelen?
Anee
Aja,
ltr/kg
Opslag van dunne mest anders dan in kelders?
Anee
Aja, hoeveelheid MNNNNNP
Verdeeld over (aantallen)
MNP
mestsilo’s
Wilt u de kosten in verband met het opruimen en afvoeren van asbest
meeverzekeren?
Anee
Aja
MNNNNP
m2
m3
MNPmestbassins MNPmestzakken
23
(vervolg)
3-6. Jaaromzet en werkzaamheden bij derden
Wat is de jaaromzet van het bedrijf van
verzekeringnemer?
¤ aaaaaaaaaaa
Worden er door verzekeringnemer of in Anee
opdracht van verzekeringnemer werk-
zaamheden bij derden verricht?
Aja, behaalde jaaromzet
uit
werkzaamheden bij derden
Wordt bij de werkzaamheden bij derden gebruik gemaakt van open vuur?
Anee
Aja
Worden er grondverzet werkzaamheden verricht?
Anee
Aja
¤ aaaaaaaaaaa
4-6. Verhuur panden
Verhuurt u panden of delen daarvan? Anee, ga door naar vraag 5-6
Aja
Zo ja, wat is (zijn) het (de) adres(sen) van
de verhuurde panden en/of verhuurde
gedeelten van de panden? 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wat is de totale herbouwwaarde van de verhuurde panden of de verhuurde
gedeelten van de panden?
¤ aaaaaaaaaaa
5-6. Schadeverleden
Zijn er thans omstandigheden bekend waaronder bodem- of waterverontreiniging kan zijn ontstaan?
Anee, u kunt vraag 6-6 overslaan
Aja, ga door naar vraag 6-6
24
(vervolg)
6-6. Vragen bodem-/waterverontreiniging
Op welk tijdstip of in welke periode is de verontreiniging (vermoedelijk) ontstaan?
Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de
verontreiniging?
Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk)
betrokken?
In welke hoeveelheden? MNNNNNPltr/kg
Zijn er in het verleden bodemonderzoeken
uitgevoerd?
Anee
Aja, rapport(en) meezenden
Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie?
Anee
Aja
Zo ja, is er al een eventuele sanerings-
urgentie vastgesteld?
Anee
Aja
Zo ja, wanneer moet de sanering uiterlijk
plaatsvinden? (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig?
Anee
Zo ja, wordt het grondwaterperiodiek op
Anee
verontreiniging onderzocht?

Aja
Aja, de resultaten van de laatste drie
onderzoeken meesturen
25
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
b
Niet gebruiken voor de volgende doelgroepen:
- Landbouwers; - Architecten en raadgevende ingenieurs; - Dierenartsen;
- Onderwijsinstellingen; - Sport- en ontspanningsverenigingen. Voor deze
beroepsgroepen kunt u het aanvraagformulier van Mijn.NN.nl downloaden,
invullen en bij deze aanvraag voegen.
MNNNNNNNP
Afwijkende verzekeringstermijn
1-10. Te verzekeren bedrag
A¤ 1.135.000,– per aanspraak
A¤ 2.269.000,– per aanspraak
Aanders, nl.
¤ aaaaaaaaaaa
Welk bedrag wilt u verzekeren?
2-10. Voorrisico
Wilt u het voorrisico verzekeren? Anee
Aja, vanaf MNNNP(jaar)
Wilt u de voorrisicopremie gespreid
betalen?
Anee
Aja, over MPjaar (maximaal 5 jaar)
Beantwoord uitsluitend de van toepassing zijnde vragen.
– Horeca
– Huiseigenaren of VvE
– (Para-)medische beroepen
– Bouw- en Installatiebedrijven
– Overige beroepen
(vraag 3-10 t/m 7-10)
(vraag 8-10)
(vraag 9-10)
(vraag 3-10 t/m 6-10 en 10-10)
(vraag 3-10 t/m 6-10)
3-10. Algemene bedrijfsgegevens
Wat is de jaaromzet excl. BTW?
¤ aaaaaaaaaaa
Heeft u werknemers in loondienst?
Anee
Wat is het sociale verzekeringsloon van de personeelsleden?
¤ aaaaaaaaaaa
Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke
krachten werkzaam?
Anee
Aja, aantal personen Aja, aantal personen
MNNP
MNNP
4-10. Producten en Diensten
Worden er producten geleverd aan en/of
diensten verricht voor:
Aautoindustrie
Aspoorwegen/treinenbouw
Ascheepsbouw/-reparatie
Avliegvelden
Avliegtuigbouw/ruimtevaart
Aoffshore
Akernenergie
A(glas)tuinbouw
Amedische instellingen
Aintensieve dierhouderij
A(petro-)chemische
industrie
Ageen van deze sectoren
Producten

Worden er producten door u gefabriceerd?
Anee
Aja
Worden er producten door u verhandeld?
Anee
Aja
27
(vervolg)
Zo ja, worden er producten verhandeld onder uw eigen naam?
Anee
Aja
Importeert u producten uit landen buiten de EU?
Anee
Aja
Worden de producten door u bewerkt
(assembleren, overpakken, etiketteren
e.d.)?
Anee
Aja
Exporteert u of uw afnemer(s) producten?
Anee
Aja, nl. (omzet specificeren)
AEU landen
¤ aaaaaaaaaaa
AVS/Canada
¤ aaaaaaaaaaa
Aoverige landen
¤ aaaaaaaaaaa
Diensten
Verricht u werkzaamheden bij derden?
Anee
Zo ja, – buiten Nederland?
Anee
Aja, in de landen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
– brandgevaarlijke werkzaam-
heden (b.v. lassen, slijpen,
snijden of föhnen)?
Anee
Aja
Worden er werkzaamheden uitbesteed?
Anee
Aja
Zo ja, welke werkzaamheden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Inkoop- en leveringsvoorwaarden
Hanteert u inkoop- en/of leveringsvoor-
Anee Aja, nl.
waarden?
5-10. Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E)
Beschikt uw bedrijf over een wettelijk
goedgekeurde RI&E die geldig is voor het
gehele bedrijf en niet ouder dan vier jaar?
Anee Aja
Astaat gepland (ddmmjjjj)
Aniet van toepassing op dit bedrijf
Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en Plan van
Aanpak opgevolgd?
Anee
MNNNNNNNP
Aja
6-10. Repetitive Strain Injury (RSI)
Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in
verband met RSI verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, hebben medewerkers binnen uw
bedrijf klachten of klachten gehad in
verband met RSI?
Anee
Aja
28
(vervolg)
7-10. Horeca
Bent u in het bezit van een gebruikers-
vergunning?
Anee
Aja
Maakt u gebruik van portiers-/beveili-
gings-/ordediensten?
Anee
Aja
Organiseert u evenementen met meer Anee
dan 250 bezoekers?
Aja, soort evenement en aantal bezoekers
8-10. Huiseigenaren of Vereniging van Eigenaren
Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend voor Vereniging van Eigenaren
Gegevens over panden
1. Risicoadres
Herbouwwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
In gebruik als
Bouwjaar
MNNNP
Staat van onderhoud
2. Risicoadres
Herbouwwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
In gebruik als
Bouwjaar
MNNNP
Staat van onderhoud
Vindt onderhoud in eigen beheer plaats?
Anee Aja
9-10. (Para-)medische beroepen

Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond?
Van welke beroepsvereniging bent u lid?
Waar bent u werkzaam?
Aeigen praktijk
Aprivé-kliniek
Ainstelling voor intramurale gezondheidszorg
Aanders, nl.
29
(vervolg)
Verricht u werkzaamheden buiten
Nederland?
Anee
Aja
Heeft u een eigen apotheek?
Anee
Aja
Bent u werkgever van assistenten?
Anee
Aja
< 0,5 FTE
0,5 t/m 1 FTE
Zo ja,
– aantal arts-assistenten
MNP MNP
– aantal co-assistenten
MNP MNP
– aantal administratieve assistenten/dokters-/
tandartsassistenten
MNP MNP
10-10. Bouw- en Installatiebedrijven
Bedrijfsactiviteiten
In welke sector is uw bedrijf werkzaam?
Aburgerlijke en utiliteitsbouw
Welke van de volgende activiteiten maken
deel uit van uw werkzaamheden?
Abetonrenovatie/vloerstorten
Adakbedekkingswerkzaamheden
Abron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden
Akabelwerkzaamheden
Abruggen-/tunnel-/viaductenbouw
Asloopwerkzaamheden sec
Aheiwerken/funderingstechniek
Bent u gespecialiseerd in een of meer van
de bovengenoemde activiteiten?
Anee
Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond?
Verricht u werkzaamheden die verband
houden met meet- en regelapparatuur,
productieprocessen en klimaatbeheersingsapparatuur?
Anee
Aja
Maakt u of uw onderaannemers gebruik
van bodemraketten bij graafwerkzaamheden?
Anee
Aja
Agrondwerken
Awegenbouw
Awaterbouw
Aanders, nl.
30
Rechtsbijstandverz. bedrijven en beroepen
Niet gebruiken voor de volgende doelgroepen:
- Garagebedrijven; - Agrarische bedrijven;
- Sport en ontspanningsverenigingen en Onderwijsinstellingen.
Voor deze beroepsgroepen kunt u het aanvraagformulier van Mijn.NN.nl
downloaden, invullen en bij deze aanvraag voegen. Voor stichtingen en
belangenverenigingen kunnen de statuten worden opgevraagd!
MNNNNNNNP
Afwijkende verzekeringstermijn 1 jaar
doorlopend (premietoeslag 10%)?
Anee
Aja
1-8. Algemene bedrijfsgegevens
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?
Anee
Aja
Zo ja, dan graag de namen van alle BV’s
(inclusief de holding) vermelden.
Heeft u een franchise-, agentuur- en/of
leaseovereenkomst gesloten?
Anee
Aja
Zijn er meerdere eigenaren, firmanten,
maten, vennoten e.d. werkzaam?
Anee
Aja, nl. MNNPpersonen
Anee
Aja, nl. MNNParbeidscontracten
Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke
krachten werkzaam?
Anee
Aja, nl. MNNP(aantal)
¤ aaaaaaaaaaa
Wat is de jaaromzet (excl. BTW)?
2-8. Vergunningen en vakdiploma’s

Bent u in het bezit van een vestigings-
vergunning?
Anee
Aja
Heeft u of één van de andere eigenaren
van het bedrijf de vereiste vakdiploma’s
behaald?
Anee
Aja
Valt uw bedrijf onder de werking van de Wet Milieubeheer (voorheen Hinderwet)?
Anee
Aja
Zo ja, is er ten behoeve van uw bedrijf een
Hinderwetvergunning of Vergunning Wet
Milieubeheer verleend?
Anee
Aja
Is de vergunning voor bepaalde tijd
afgegeven?
Anee
Aja
Bent u aangesloten bij een bedrijfs-
vereniging?
Anee
Aja
Aniet vereist
31
(vervolg)
U dient aanvullende vragen te beantwoorden indien uw aanvraag betrekking heeft op
de doelgroep:
– Horeca – Vereniging van Eigenaren – (Para-)medische beroepen (vraag 3-8)
(vraag 4-8)
(vraag 5-8)
Is uw aanvraag voor een andere doelgroep ga dan direct door naar vraag 6-8.
3-8. Horeca
Heeft u een schriftelijke huur- en/of
pachtovereenkomst?
Anee
Aja
Zo ja, wat is de aard van de overeenkomst?
Anormaal standaard huurcontract bedrijfsruimte
Agemengde overeenkomst met minimaal één
van de volgende bedingen:
– biercontract
– bruikleenovereenkomst
m.b.t. tapapparatuur
– exploitatieovereen
komst speelautomaten
Betreft het een contract voor onbepaalde
tijd?
Anee, afloopdatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Aja
4-8. Vereniging van Eigenaren (VvE)
Welke adressen omvat de VvE?
Indien nieuwbouw, zijn alle apparte-
menten inmiddels opgeleverd?
Anee
Zo ja, wat is de exacte datum van oplevering? (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Is er sprake van verhuur van één of meer
appartementen door de eigenaren?
Anee
Aja
Is er volgens de splitsingsakte sprake
van één eigenaar die meer dan 50% van
het aantal appartementsrechten heeft?
Anee
Aja
Maakt de VvE deel uit van een (onder)-
gesplitste VvE met een Hoofd-VvE?
Anee
Aja
Aja
Wat is:
– het aantal wooneenheden?
MNNNP
– het aantal bedrijfseenheden?
MNNNP
– het aantal garages als apart apparte-
mentsrecht?
MNNNP
– het aantal gehuurde of gepachte parkeerplaatsen van derden?
MNNNP
vloeroppervlakte
MNNNPm2
– het aantal werknemers in dienst?
MNNNP
32
(vervolg)
5-8. (Para-)medische beroepen
Op welke basis verricht u uw werkzaam-
heden? (meer keuzes zijn mogelijk)
Aeigen praktijk Amaatschap
Zo ja, wat is:
– het aantal medische assistenten/
co-assistenten?
– het aantal administratieve assistenten?
Anee
Welke beroepsopleiding(en) heeft u
afgerond?
Van welke beroepsvereniging bent u lid?
Bent u ingeschreven in het BIG-register?
Anee
Aja
Heeft u een contract met een Zorg-
verzekeraar?
Anee
Aja
Aanders, nl.
Ain loondienst
Aja
MNNP
MNNP
Heeft u een eigen apotheek?
Anee Aja
6-8. Rechtsbijstand (Bedrijfs)motorrijtuigen
Wilt u de dekking Rechtsbijstand
(Bedrijfs)motorrijtuigen verzekeren?
Zo ja, voor:
– personen-/bestelauto’s tot een maximum gewicht, inclusief
laadvermogen, van 3.500 kg

Aja
auto 1
auto 2
Merk/type
Kenteken
MNNNNNP
MNNNNNP
Lease
Anee
Aja
Anee
Aja
Kentekenbewijs op naam van Abedrijf
Aprivé Abedrijf
Aprivé
Gebruik
Abedrijf
Aprivé Abedrijf
Aprivé
– vracht-/bestelauto’s/aanhangers met een maximum gewicht, inclusief
laadvermogen, van 3.500 kg en meer
auto 1
auto 2
Merk/type
Kenteken
MNNNNNP
MNNNNNP
Lease
Anee
Aja
Anee
Aja
Eigen vervoer/vervoer voor derden
Aeigen
Aderden
Aeigen
Aderden
Met/zonder aanhangwagen
Amet
Azonder
Amet
Azonder
Indien u meer auto’s wilt verzekeren, dan kunt u deze op een bijlage vermelden en bij dit
aanvraagformulier voegen.
33
(vervolg)
7-8. Rechtsbijstand Particulieren
Wilt u de dekking Rechtsbijstand Particu-
lieren verzekeren ten behoeve van de
eigenaren/firmanten/vennoten?
Anee
Zo ja, voor:
persoon 1
persoon 2
Naam
Adres
Postcode
MNNNPMNP
MNNNPMNP
Aja
Woonplaats
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Indien u meer personen wilt verzekeren, dan kunt u deze op een bijlage vermelden en
bij dit aanvraagformulier voegen.
8-8. Schadeverloop
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de
aanvrager/ het bedrijf en/of andere personen wiens belang wordt meeverzekerd op
deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is
van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s)van de
rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze
zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een
juridisch deskundige (zoals advocaat
of deurwaarder) bij een (dreigend)
geschil, rechtsprobleem of (mogelijke)
procedure?
Anee
Aja
Is er betrokkenheid geweest bij een
geschil, rechtsprobleem of procedure
(b.v. met een werknemer, een
toeleverancier, overheid of anderszins)
dan wel bestaan er feiten en/of
omstandigheden die aanleiding kunnen
geven tot een geschil of juridisch
probleem, waarvoor op de gevraagde
rechtsbijstandverzekering een beroep
zou kunnen worden gedaan?
Anee
Aja
34
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Voor de volgende doelgroepen kunt u het aanvraagformulier downloaden van
Mijn.NN.nl, invullen en bij deze aanvraag voegen: - Deurwaarders en Juridisch
adviseurs
MNNNNNNNP
1-9. Te verzekeren belang
Te verzekeren bedrag per aanspraak
ARubriek II Beroepsrisico
¤ aaaaaaaaaaa
ARubriek III Kantoorrisico
¤ 1.135.000,–
AZaken onder opzicht
¤ 45.400,–
2-9. Voorrisico
Wilt u het voorrisico verzekeren?
Anee Aja, voor MNP jaar
3-9. Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de eigenaren/firmanten of maatschapsleden van
de aanvrager.
1. Naam
Geboortedatum (ddmmjjj)
MNNNNNNNP
Opleiding
2. Naam
MNNNNNNNP
Opleiding
3. Naam
MNNNNNNNP
Opleiding
Uit hoeveel personen bestaat uw personeel?
MNNP
Hoeveel bedraagt de gefactureerde omzet
(excl. BTW) over het laatste boekjaar?
¤ aaaaaaaaaaa
Heeft u cliënten die elk meer dan 25% van
van de omzet vertegenwoordigen?
Anee
Aja
Heeft uw kantoor buitenlandse vestigingen/verricht uw kantoor
werkzaamheden in het buitenland?
Anee
Aja
4-9. Risico Inventarisatie en –Evaluatie (RI&E)

Beschikt uw bedrijf over een wettelijk
goedgekeurde RI&E die geldig is voor het
gehele bedrijf en niet ouder dan vier jaar?
Anee Aja
Astaat gepland (ddmmjjjj) MNNNNNNNP
Aniet van toepassing op dit bedrijf
Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en Plan van
Aanpak opgevolgd?
Anee
Aja
35
(vervolg)
5-9. Repetitive Strain Injury (RSI)
Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in verband met RSI verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, hebben medewerkers binnen uw bedrijf klachten of klachten gehad in
verband met RSI?
Anee
Aja
6-9. Accountants
Bij welke beroepsvereniging bent u ingeschreven?
Hoeveel personen zijn er in uw dienst
werkzaam als
Aantal
– RA-accountants
MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
– AA-accountants
– juristen (niet fiscaal)
– belastingadviseurs
– welke opleiding hebben zij gevolgd?
Wordt er gebruik gemaakt van externe
adviseurs?
Anee
Aja
Zo ja, waarvoor?
Taken en bevoegdheden
Geef hier een verdeling van uw
werkzaamheden:
– jaarrekeningen en overige financiële
verantwoordingen
MNP%
– waarvan certificerend/controlerend
– belastingen
MNP%
– administratieve dienstverlening
MNP%
– organisatieadviezen
MNP%
– juridische adviezen
MNP%
– automatiseringsadviezen
MNP%
MNP%
– overige, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaa
MNP%
7-9. Notarissen
Is uw standplaats een vervanging van een
bestaand kantoor?
Anee
Aja
Zo ja, wat is de naam en woonplaats van het vervangen kantoor?
36
(vervolg)
8-9. Advocaten
Binnen welke rechtsgebieden bent u
werkzaam (b.v. arbeidsrecht, fiscaal
recht, personen- en familierecht) en geef
een verdeling van de omzet?
Rechtsgebied
Particu-
lieren
Kleine en Groot-
middelgrote bedrijf
organisaties
Overheid
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
MNP%
9-9. Administratiekantoor/belastingadviseur
Geef hier een verdeling van uw
werkzaamheden:

– financiële administraties en
jaarrekeningen
MNP%
– loon- en salarisadministraties
MNP%
– belastingaangiftes
MNP%
– belastingadviezen
MNP%
– bezwaar-/beroepsprocedures MNP%
– overige, nl.
MNP%
37
CAR-/Montageverzekering
MNNNNNNNP
Afwijkende verzekeringstermijn 1 jaar
doorlopend (premietoeslag 10%)?
Anee
Aja
1-4. Bedrijfsgegevens
In welke sector(en) is uw bedrijf werkzaam?
Aburgerlijke en utiliteitsbouw
Agrondwerken
Awegenbouw
Awaterbouw
Aanders, nl.
Welke van de volgende activiteiten maken deel uit van uw werkzaamheden?
Abetonrenovatie/vloerstorten
Abron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden
Abruggen-/tunnel-/viaductenbouw
Aheiwerken/funderingstechniek
Adakbedekkingswerkzaamheden
Asloopwerkzaamheden sec
Akabelwerkzaamheden
Bent u gespecialiseerd in een of meer van de bovengenoemde activiteiten?
Anee
Wat is uw jaaromzet (excl. BTW)?
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Bij welke brancheorganisatie bent u
aangesloten?
Aja, aantal personen
MNNP
2-4. Onderhanden werken
Wilt u de onderhanden zijnde werken per
ingangsdatum verzekeren?
Aja
Zo ja, graag een specificatie van de
werken die u op de ingangsdatum onder
handen heeft:
1. – werkomschrijving
– bouwlocatie
– aanneemsom
¤ aaaaaaaaaaa
– reeds gefactureerd
¤ aaaaaaaaaaa
2. – werkomschrijving
– bouwlocatie
– aanneemsom
¤ aaaaaaaaaaa
– reeds gefactureerd
¤ aaaaaaaaaaa
Indien er meer dan twee werken onder handen zijn, graag specificeren op een
aparte bijlage

39
(vervolg)
3-4. Dekking
Maakt uw bedrijf gebruik van onder-
aannemers?
Anee
Aja
Welk percentage van de jaaromzet wordt
door uw onderaannemers gerealiseerd?
MNNP%
Maakt levering van materialen deel uit van
de jaaromzet?
Anee
Aja
Zo nee, wilt u wel dekking voor de te verwerken materialen?
Anee
Aja
Verricht u of iemand namens u werkzaam-
heden in België, Luxemburg of Duitsland?
Anee
Aja
Zo ja, wilt u dekking voor deze werkzaam-
heden?
Anee
Aja, jaaromzet
¤ aaaaaaaaaaa
4-4. Te verzekeren
Maak hieronder een keuze uit CAR of Montage en uit de standaard of maatwerk polis.
Kruis de gewenste verzekering aan en beantwoord de bijbehorende vragen.
AStandaard doorlopende CAR
Voor bouwbedrijven in de burgerlijke en/of utiliteitsbouw met een jaaromzet tot
¤ 5.000.000,–. De verzekerde bouwtermijn is maximaal 12 maanden per werk. De
verzekerde onderhoudstermijn is maximaal 6 maanden per werk (12 maanden voor
technische installaties).
Verzekerd bedragMinimum eigen
risico
– het werk
¤1.250.000,–
maximum per werk
– bestaande eigendommen opdracht-
gever
¤ 125.000,–
maximum per gebeurtenis ¤ 500,–
– persoonlijke eigendommen directie/
personeel
¤
5.000,–
– transport bouwcomponenten
¤
50.000,–
¤ 500,–
Wilt u het hulpmaterieel
Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ 50.000,–, maximum per
meeverzekeren? gebeurtenis, minimum eigen risico ¤ 500,–
Wilt u een hoger eigen risico tegen een
Anee Aja, nl.
premiekorting?
(het eigen risico voor persoonlijke
eigendommen van directie/personeel
blijft ¤ 250,– per gebeurtenis)
A¤
A¤
A¤
1.000,– per gebeurtenis
40
(vervolg)
AMaatwerk doorlopende CAR
Voor bouwbedrijven met hogere omzetten, afwijkende bouw-/onderhoudstermijnen,
gewenste afwijkende verzekerde bedragen of werkzaamheden in andere sectoren.
Binnen welke grenzen ligt meestal
de aanneemsom en bouwtermijn
per opdracht?
– aanneemsom burgerlijke en utiliteitsbouw
van ¤ aaaaaaaaaaa
tot ¤ aaaaaaaaaaa
– aanneemsom overige werken
van ¤ aaaaaaaaaaa
tot ¤ aaaaaaaaaaa
– bouwtermijn van MNNP
tot
Verzekerd bedrag
Eigen risico
– het werk
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa ¤ 567,–
– bestaande eigendommen opdrachtgever
¤ aaaaaaaaaaa
– hulpmaterieel
¤ aaaaaaaaaaa
– persoonlijke eigendommen directie/
personeel
¤ aaaaaaaaaaa
– transport bouwcomponenten
¤ aaaaaaaaaaa
Maximale nieuwwaarde eigen en ingehuurd materieel op een
werkterrein?
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u de onderhoudstermijn
meeverzekeren?
Anee
MNNPmaanden
Minimum eigen risico
Aja, nl. MNNPmaanden maximaal per werk
AStandaard doorlopende Montage
Voor bedrijven op het gebied van elektrotechniek, C.V.-/luchtbehandeling-,
loodgieters-, fitters-, sanitairwerkzaamheden met een jaaromzet tot ¤ 5.000.000,–.
De verzekerde montage- en onderhoudstermijn is maximaal 12 maanden per werk.
Verzekerd bedragMinimum eigen
risico
– het werk
¤ 500.000,–
maximum per werk
– bestaande eigendommen opdracht-
gever
¤ 125.000,–
– persoonlijke eigendommen directie/personeel
¤
5.000,–
¤ 500,–
Wilt u het hulpmaterieel Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ 25.000,–, maximum per
meeverzekeren? gebeurtenis, minimum eigen risico ¤ 500,–
Wilt u een hoger eigen risico tegen Anee Aja, nl.
een premiekorting? (het eigen risico voor persoonlijke
eigendommen van directie/personeel
blijft ¤ 250,– per gebeurtenis)

A¤ 1.000,– per gebeurtenis
41
(vervolg)
AMaatwerk doorlopende Montage
Voor bedrijven met hogere jaaromzetten en/of afwijkende montage-/
onderhoudstermijnen of gewenste afwijkende verzekerde bedragen.
Binnen welke grenzen ligt meestal de
aanneemsom en uitvoeringstermijn
per werk?
– aanneemsom van ¤ aaaaaaaaaaa
tot ¤ aaaaaaaaaaa
– uitvoeringstermijn
van MNNP
tot
Verzekerd bedrag
Eigen risico
– het werk
¤ aaaaaaaaaaa
– bestaande eigendommen
opdrachtgever
¤ aaaaaaaaaaa
– hulpmaterieel
¤ aaaaaaaaaaa
– persoonlijke eigendommen directie/personeel
¤ aaaaaaaaaaa
– transport
¤ aaaaaaaaaaa
Maximale nieuwwaarde eigen en
ingehuurd materieel op een
werkterrein
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u de onderhoudstermijn
meeverzekeren?
Anee
Aja, nl. MNP
MNNPmaanden
Minimum eigen risico
maanden maximaal per werk
42
Motorrijtuigenverzekering
Wagenparken kunnen niet worden opgenomen in de ZekerheidsCombinatie Bedrijven
MNNNNNNNP
1-15. Regelmatige bestuurder
Aaanvrager Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw
Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP
Bent u, dan wel de regelmatige bestuur-
der, in het bezit van het in Nederland
vereiste geldige rijbewijs?
Anee
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aja
2-15. Soort motorrijtuig
Apersonenauto Amet aanhanger Azonder aanhanger
Amotor
Abestelauto
Amet aanhanger Azonder aanhanger
Avrachtauto
Amet aanhanger Azonder aanhanger
Atrekker met oplegger
Aautobus
Aaanhanger/oplegger
3-15. Te verzekeren motorrijtuig
Zie kentekenbewijs.

Merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kenteken MNNNNNP
Bouwjaar
MNNNP
Ledig gewicht
MNNNNPkg
Aantal cc
MNNNPcm3
Brandstof
Abenzine
Indien autobus, opgave aantal zitplaatsen
MNNP
Heeft u met betrekking tot de BTW recht
op aftrek van voorbelasting?
Anee
Wie is de eigenaar (tevens kenteken-
houder) van het motorrijtuig?
Aaanvrager
Aregelmatige bestuurder
Aanders, nl.
reden
meldcode
MNNNP
laadvermogen
MNNNNPkg
Adiesel
ALPG
Aja
43
(vervolg)
4-15. Soort opbouw
(alleen bij vrachtauto met/zonder aanhanger en bij trekker met oplegger)
Aopen
Agesloten
Atank
Acontainer
Akoelinstallatie
Alaad-/losinstallatie
Voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie dient een apart
aanvraagformulier Werkmaterieel te worden ingevuld.
5-15. Gebruik motorrijtuig
Aprivé/zakelijk
Avervoer van goederen voor eigen bedrijf
Avervoer van goederen voor derden
Avervoer van gevaarlijke stoffen
Averhuur zonder chauffeur
Alesdoeleinden
Akoeriersdiensten
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Welke soorten goederen worden
vervoerd?
Hoeveel kilometers worden per jaar
gereden?
At/m 20.000 km Ameer dan 20.000 km
Wordt er meer dan 60 dagen per jaar
buiten Nederland gereden?
Anee
Aja, aantal dagen MNNP
landen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
6-15. Aanhanger/oplegger
Merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kenteken MNNNNNP
Bouwjaar MNNNP
Ledig gewicht MNNNNPkg
Chassisnummer
MNNNNNNNNNNNNNNNNP
Wilt u dekking voor schade aan deze aanhanger/oplegger?
Anee
Zo ja, EXTRA of CASCO? AEXTRA, totale dagwaarde meldcode MNNNP
Laadvermogen
MNNNNPkg
Aja
¤ aaaaaaaaaaa
ACASCO, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa
7-15. Diefstalbeveiliging
Is er in het motorrijtuig een goedgekeurd
beveiligingssysteem ingebouwd?
Anee
Aja
Zo ja, welke beveiligingsklasse? Certificaat meezenden a.u.b.
ASCM-klasse MP
Aanders, nl.
ABV-klasse MP
44
(vervolg)
8-15. Financiering/lease
Is het motorrijtuig gefinancierd/geleased?
Anee
Agefinancierd
Zo ja, wilt u dan de naam, het adres en het
contractnummer van de financier/lessor
opgeven? naam
adres
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Ageleased
contractnummer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
9-15. Dekking
AW.A. (standaard verzekerde som ¤ 2.269.000,–)
ACASCO (vul vraag 10-15 in)
AEXTRA (vul vraag 11-15 in)
ARechtsbijstand
AVerhaalService Autoschade (VSA, voorzover mogelijk)
ASchadeVerzekering Inzittenden (SVI, voorzover mogelijk)
AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag 12-15 in)
A
VerkeersSchadeVerzekering voor Werknemers (VSVW, vul
vraag 14-15 in)
10-15. CASCO
Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW
niet verrekend kan worden.
Wat is de oorspronkelijke catalogus-
waarde van het motorrijtuig? Indien het
een nieuwe vrachtauto betreft een kopie
van de orderbevestiging meesturen.
¤ aaaaaaaaaaa
Wat is de oorspronkelijke waarde van alle
extra accessoires en/of opties
(bijvoorbeeld andere wielen, open
dak, airconditioning, dubbele lampen,
LPG-installatie), exclusief beeld- en/of
geluidsapparatuur?
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u ook de waarde boven ¤ 454,– van beeld- en/of geluidsapparatuur
meeverzekeren?
Anee
Aja, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u voor CASCO een eigen risico boven
het verplicht gestelde eigen risico?
Anee
Aja, bedrag
¤ aaaaaaaaaaa
11-15. EXTRA
Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW
niet verrekend kan worden.
Wat is de dagwaarde van het motorrijtuig
inclusief alle toebehoren, veranderingen,
toevoegingen,gemonteerde beeld- en/of
geluidsapparatuur?
¤ aaaaaaaaaaa
Is in het motorrijtuig beeld- en/of geluids-
Anee
apparatuur gemonteerd?

Aja, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa
Awaarde thans
¤ aaaaaaaaaaa
45
(vervolg)
12-15. Ongevallenverzekering voor inzittenden
Niet voor verhuur.
Aantal zitplaatsen motorrijtuig (incl.
bestuurdersplaats)
MNNP
Welke combinatie wilt u verzekeren?
Verzekerd bedrag bij overlijden en verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit
A¤
5.000,–
¤ 23.000,–
A¤ 10.000,– A¤ 14.000,– A¤ 19.000,–
¤ 46.000,–
¤ 69.000,–
¤ 91.000,–
13-15. Eerdere verzekeringen
Heeft u of de regelmatige bestuurder (eerder)een motorrijtuigenverzekering
aangevraagd?
Anee
Aja, vul de onderstaande vragen in
Polisnummer MNNNNNNNNNP
Afloopdatum (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Reden opzegging verzekering aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Beschikt u over een royementsverklaring?
Anee
Aja, bijgevoegd Aja, volgt
Aantal schadevrije jaren MNP
14-15. Bedrijfsomvang
(alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)
Hoeveel personen werken in uw bedrijf/
filialen uitgedrukt in FTE’s (Full Time
Equivalents)?
Totaal
MNNNPte verdelen naar: MNNPeigenaren/firmanten/directeuren -grootaandeelhouders
MNNPpersoneelsleden binnendienst
MNNPpersoneelsleden buitendienst
MNNP
uitzendkrachten/oproepkrachten/gedetacheerden
Hoeveel van de hierboven genoemde
personen hebben een bedrijfsmotorrijtuig ter beschikking gekregen?
MNNP
15-15. Wagenpark
(alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)
Heeft u een eigen wagenpark?
Anee
Aja
Zo ja, uit hoeveel motorrijtuigen bestaat
het wagenpark?
MNNP
Waar zijn deze motorrijtuigen verzekerd?
46
Eigen Vervoerverzekering
MNNNNNNNP
1-2. Te verzekeren zaken
Welke zaken worden vervoerd?
Omschrijving van aard en, voorzover het
handelsgoederen betreft, waarde op
jaarbasis
¤ aaaaaaaaaaa
2-2. Vervoermiddelen
Kenteken
Maximum waarde van de te
vervoeren zaken in deze auto
Goedgekeurd
beveiligingssysteem*
MNNNNNP
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP
¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
* Onder een goedgekeurd beveiligingssysteem wordt verstaan:
Diefstalbeveiligingssysteem
Een diefstalbeveiligingssysteem conform SCM klasse 2 of een door verzekeraar als
gelijkwaardig erkend systeem en
Ladingbeveiligingssysteem
Het toe te passen ladingbeveiligingssysteem bestaat afhankelijk van aard en type van
het voertuig uit:
–pen- of magnetische sloten op alle deuren van de laadruimte en
–beschermingsroosters van hoogwaardig plaatstaal aan de binnenkant van elke
onbeschermde ruit van de laadruimte en
–een scheidingswand, tussen bestuurderscabine en laadruimte, van dezelfde aard en
kwaliteit als de beschermingsroosters.

47
Goederentransportverzekering
MNNNNNNNP
1-4. Vervoerde zaken
Welke zaken worden vervoerd?
Waarmee vindt het vervoer van de zaken
plaats?
Aeigen vervoermiddelen
Aberoepsvervoerders
Op welke wijze(n) worden de zaken
vervoerd?
Aover de weg
Aper vliegtuig
Aper zeeschip
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2-4. Waarde van de zaken
Wat is bij benadering de waarde van de
– ontvangen en verzonden – zaken, die
gedurende één jaar voor uw risico
worden vervoerd?
¤ aaaaaaaaaaa
Uit welk(e) land(en) ontvangt u deze zaken
en om welke bedragen gaat het per land?
Land
Bedrag
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u de imaginaire winst meeverzekeren?
Anee
Naar welk(e) land(en) worden deze zaken
verzonden en om welke bedragen gaat
het per land?
Land
Bedrag
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
Aja
MNP%
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
3-4. Dekking
Op welke condities dient de verzekering
A’Evenementen’: beschadiging van zaken is alleen dan verzete geschieden?kerd, indien veroorzaakt door een evenement zoals: brand,
explosie, schipbreuk, aanvaring, aanrijding, omslaan e.d.
A’All Risks’
Wilt u het oorlogs- en stakersrisico verzekeren?
Anee
Aja
4-4. Verzekerde som
Tot welk maximumbedrag per vervoer-
middel wilt u verzekerd zijn?

¤ aaaaaaaaaaa
49
Vervoerdersverzekering
MNNNNNNNP
1-7. Vervoersvoorwaarden
Welke (vervoers)voorwaarden
worden gehanteerd?
AAVC
AAVVB
AAVVV
AAVBV
AC.M.R.
AFENEX
AAVVC
AAVK
Aandere voorwaarden, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2-7. Cabotagevervoer
Verricht u niet-grensoverschrijdend vervoer in Duitsland?
Anee
Aja
Zo ja, bent u in dat geval een hogere aan-
sprakelijkheidslimiet overeengekomen?*
Anee
Aja
Met hoeveel van de bij vraag 3-7 op te geven vervoermiddelen vindt cabotagevervoer plaats?
MNNPen totaal laadvermogen
MNNNPton
* Volgens het Handelsgesetzbuch bedraagt de maximale aansprakelijkheid 8,33 SDR
per kilogram. Vervoerder en verlader hebben echter het recht, binnen een bandbreedte
van 2 SDR tot 40 SDR, een afwijkende limiet overeen te komen.
3-7. Vervoermiddelen *
Wilt u hieronder een opgave doen van
het wagenpark dat op dit moment bij u in
gebruik is?
Kenteken
Soort vervoermiddel: trekker,
aanhangwagen, oplegger, koel-/vries, tank of ander type
Laadvermogen
in tonnen **
Inboedelvervoer?
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNP
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
*In de polisvoorwaarden wordt gesproken van een verhoogd eigen risico in geval van
diefstal van de gehele lading, tenzij er beveiliging wordt toegepast, afhankelijk van de
soort vervoerde lading.
**Hieronder wordt verstaan het laadvermogen als vermeld op het kentekenbewijs.
In geval van een trekker wordt hiermee bedoeld het laadvermogen van de aan te
koppelen oplegger.

51
Vervoerdersverzekering
(vervolg)
4-7. C.M.R.-vervoer
Over hoeveel C.M.R.-vergunningen beschikt u?
MNPstuks
Worden door u binnen Nederland trans-
porten verricht, die onderdeel vormen
van internationaal vervoer?
Anee
Aja
5-7. Aard van het vervoer
Wordt vervoer, dat door u is aangenomen,
wel eens aan andere vervoerders uitbesteed en wilt u de hieruit voortvloeiende
aansprakelijkheid meeverzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, wilt u dan het voor het desbetref- fende vervoer per jaar te ontvangen
bedrag aan bruto vrachtpenningen
opgeven?
¤ aaaaaaaaaaa
6-7. Physical Distribution
Wilt u Physical Distribution verzekeren?
Anee
Aja
N.B. Acceptatie kan alleen plaatsvinden na beoordeling van een ingevulde checklist
Physical Distribution. Deze kunt u downloaden van Mijn.NN.nl.
7-7. Container-/trailerverzekering
Maakt u kortstondig (minder dan 4 weken
achtereen) gebruik van aanhangers,
opleggers, containers en/of onderstellen
van derden?
Anee
Zo ja, welke maximale aansprakelijkheid
per object wilt u verzekeren?
¤ 50.000,–
MNNPstuks
¤ 75.000,–
MNNPstuks
Aja
52
Werk- en landbouwmaterieelverzekering
MNNNNNNNP
1-8. Financiering
Is het object gefinancierd?
Anee
Aja
Zo ja, wat is de naam van de financier?
2-8. Verzekeringsgebied (standaard Benelux en Duitsland)
Wilt u dekking in andere landen?
Anee
3-8. Dekking
Welke dekking wilt u?
AAansprakelijkheid (ga door naar vraag 4-8 en 5-8)
ACasco uitgebreid (inclusief eigen gebrek)
ACasco standaard ( exclusief eigen gebrek)
A
Brand en diefstal
(Casco uitgebreid uitsluitend voor nieuwe objecten)
A¤ 113,–
A¤ 227,–
A¤ 454,–
A¤ 1.134,–
A¤ 2.269,–
Wilt u een eigen risico bij cascoschade?
Anee
Aja, nl. Voor landbouwmaterieel geldt een
standaard en minimum eigen risico van
¤ 136,–
4-8. Objectinformatie werkmaterieel
Soort object
Agraafmachine
Agraaf/laadcombinatie
Alaadschop
Amobiele kraan
Ahoogwerker
Abouwkraan
Soort gebruik
Aver-reiker
Atractor
Aheftruck
Alaad-/loskraan
Aveegmachine
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaa
Aladen/lossen van schepen
Awerkzaamheden op vuilstortplaats
Aop vaartuig/ponton
Aheiwerk; soort heiwerk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aslaan/trekken van damwanden
Asloopwerk; wat wordt er gesloopt en hoe vaak?
Averhuur zonder personeel in uw dienst
Avaste verhuur
Alosse verhuur
Aandere werkzaamheden, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zelfrijdend?
Anee
Aja, nl. Abanden
Arupsen
Arails
Ga door naar vraag 6-8.

53
(vervolg)
5-8. Objectinformatie landbouwmaterieel
(uitsluitend agrarisch gebruik)
Soort object
Atractor
Abalenpers
Abietenrooier
Agrasmaaimachine
Ahakselaar
Acombine
Ahooi-/stro-pers
Aaardappelrooier
Afrees
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort gebruik
Aagrarisch eigen bedrijf
Aagrarisch loonbedrijf
Avaste verhuur zonder personeel in uw dienst
Alosse verhuur zonder personeel in uw dienst
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Ga door naar vraag 7-8.
6-8. Afwijkende dekkingen werkmaterieel
(deze vraag uitsluitend invullen indien u
een aansprakelijkheidsdekking wilt)
Welke verzekerde som voor aansprake-
lijkheid wilt u?
A¤ 908.000,–
A¤ 2.269.000,–
A¤ 4.538.000,–
Wilt u een eigen risico bij aansprakelijk-
Anee Aja, nl. heidsschade?
Wilt u een dekking exclusief schade aan
’eigen zaken’?
Anee
(standaard)
A¤ 113,–
A¤ 227,–
A¤ 454,–
A¤ 1.134,–
A¤ 2.269,–
Aja
7-8. Afwijkende dekkingen landbouwmaterieel
(deze vraag uitsluitend invullen indien u een aansprakelijkheidsdekking wilt)
Welke verzekerde som voor aansprake-
lijkheid wilt u?
A¤ 2.269.000,–
A¤ 4.538.000,–
Wilt u een dekking exclusief schade aan
’eigen voertuigen en gebouwen’?
Anee
Aja
Wilt u de verzekerde som voor schade
Anee Aja, nl.
aan ’eigen voertuigen en gebouwen’
verhogen?
Wilt u de dekking voor schade aan ’eigen
voertuigen en gebouwen’ uitbreiden naar
’eigen zaken’?
Anee
(standaard)
A¤ 114.000,–
A¤ 454.000,–
Aja
54
(vervolg)
8-8. Nadere gegevens van het object

Merk
Type
Bouwjaar
MNNNP
Kenteken
MNNNNNP
Serie-/chassisnummer
MNNNNNNNNNNNNNNNNP
Aankooprijs nieuw
¤ aaaaaaaaaaa
Huidige catalogusprijs
¤ aaaaaaaaaaa
Dagwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
Extra’s boven de standaard uitrusting
¤ aaaaaaaaaaa
Datum aankoop (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Leverancier en woonplaats
Is het object met garantie geleverd?
Anee
Aja, voor MNPmaanden
55
Doorlopende reisverzekering voor bedrijven
(Ook in te vullen voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs, onderdeel van
de Zekerheidscombinatie Transport.)
MNNNNNNNP
1-4. Aanvrager
Voor wie wordt de verzekering
aangevraagd?
MNNNNNNNP
Beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wat is de aard van de werkzaamheden
gedurende de reizen?
2-4. Te verzekeren personen
(Deze vraag geldt niet voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs.)
Wilt u de levenspartner van de onder
vraag 1 vermelde persoon verzekeren?
Anee
Aja
MNNNNNNNP
Wilt u de kinderen verzekeren?
Anee
1. Naam en voorletter(s)
Aja
3-4. Dekking
Welk pakket wilt u verzekeren?
Apakket 1
Apakket 2
De rubriek Buitengewone kosten is standaard meeverzekerd.

Wilt u rubriek 2A, bagage en schade aan logiesverblijven, verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, wilt u een eigen risico voor bagage
van ¤ 68,– per gebeurtenis per polis?
Anee
Aja
Wilt u geld en geldswaardig papier verzekeren?
Alleen mogelijk als rubriek 2A, bagage en
schade aan logiesverblijven, is verzekerd.
Anee
Aja
57
Doorlopende reisverzekering voor bedrijven
(vervolg)
Wilt u rubriek 3, kosten van geneeskun-
dige en tandheelkundige behandeling,
verzekeren?
Anee
Aja
Rubriek 3, kosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling, is alleen
te verzekeren als er voor alle verzekerden in Nederland een primaire dekking voor
geneeskundige kosten via een zorgverzekering van kracht is.
Zo ja, bij welke maatschappij bent u tegen ziektekosten verzekerd?
polisnummer MNNNNNNNNNP
Geldt er een eigen risico?
Anee
Aja, nl.
¤ aaaaaaaaaaa
Wilt u rubriek 4, ongevallen, verzekeren?
Anee
Aja
Wilt u een meereizend(e) assistent(e)
meeverzekeren? *
Anee
Aja
Wilt u een wintersportdekking? *
Anee
Aja
Wilt u werelddekking? Anee
Aja
Wilt u een Automobilistenhulpverze-
Anee Aja,
kering? *
Deze verzekering is niet mogelijk voor
personen die niet in Nederland woon-
achtig zijn.
Amet aanhangwagen/caravan
– Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Azonder aanhangwagen/caravan
Zo ja, gegevens vervoermiddel?
(jonger dan 9 jaar)
– Merk en type
– Kenteken
MNNNNNP
– Bouwjaar
MNNNP
* deze vragen hoeven niet ingevuld te worden als een chauffeursreisverzekering wordt
aangevraagd, aangezien deze dekkingelementen niet in deze verzekering zitten.
4-4. Begunstiging
Volgens de polisvoorwaarden geschiedt de uitkering bij overlijden (indien rubriek 4,
ongevallen, is verzekerd) aan de erfgenamen.
Wie is de begunstigde bij overlijden indien
dit afwijkt van de erfgenamen?
58
AOV Zelfstandigen
(ook de vragen bij AOV Gezondheidsverklaring volledig beantwoorden)
MNNNNNNNP
De verzekering gaat in op het tijdstip dat er tussen de aanvrager en de verzekeraar
overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of de premie.
A
AOV (verzekeringstermijn 5 jaar
doorlopend)
A
Instap-AOV: uitsluitend ongevallenrisico
(verzekeringstermijn 5 jaar aflopend)
1-6. Kandidaat-verzekerde
Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Dient kandidaat-verzekerde ook als
verzekeringnemer op te treden?
Anee
Aja
2-6. AOV en Instap-AOV Rubriek A en Rubriek B
Welk bedrag wenst u op jaarbasis te
verzekeren?
Rubriek A ¤ aaaaaaaaaaa met een wachttijd van
Rubriek B ¤ aaaaaaaaaaa
Welke verzekeringsvorm wilt u? Agelijkblijvend A3% samengesteld klimmend
A2 wk. A1 mnd.
A2 mnd.
Arbeidsongeschiktheidscriterium
Aberoepsarbeidsongeschiktheid (Geldt niet indien alleen Rubriek A wordt
verzekerd)
Wilt u een Keuze AOV sluiten? (Geldt niet voor Instap-AOV)
Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
percentage?
Anee
Tot welke eindleeftijd wilt u de verzekering
sluiten?
A55
Welke tariefvorm wilt u sluiten? Acombinatietarief
Wenst u dekking voor psychische aandoeningen uit te sluiten?
(Geldt niet voor Instap-AOV)
Anee
Aja
Is er een bedrijfsfinanciering (geen betaal-
krediet/geen hypotheek) van tenminste
¤ 25.000,– van toepassing?
Zo ja, financieringsverklaring bijvoegen s.v.p.
(Geldt niet voor Instap-AOV)
Anee
Aja
A3 mnd.
A6 mnd.
Apassende arbeid
Agangbare arbeid
Aja
A45% A55% A65% A80%
A60
A62
A65
Astandaardtarief
Indien een schriftelijke offerte is afgegeven graag het premieberekeningsblad bijvoegen.

59
AOV Zelfstandigen
(vervolg)
3-6. Bedrijfs-/Beroepsgegevens van de (kandidaat-)verzekerde
Welk(e) beroep/functie oefent u uit?
Ain loondienst
Heeft u een nevenberoep?
Anee Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week
MNP
Waaruit bestaan uw werkzaamheden?
MNP% commercieel/ administratief
MNP% toezichthoudend/ leidinggevend
MNP% reizen/ bezorgen
Uitvoerende werkzaamheden, graag
uitgebreid beschrijven
MNP% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Houtbewerkingsmachine(s) bedienend
MNPuur per week
Heeft u een eigen bedrijf? Anee Sinds welke datum werkt u zelfstandig?
(ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Heeft u een seizoenbedrijf? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNP% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hoe groot was, in de afgelopen drie jaar, uw nettowinst (aandeel) uit onderneming,
resp. bij loondienst uw bruto-inkomen uit
arbeid volgens uw aangifte inkomsten-
belasting?
Adirecteur-grootaandeelhouder
Aja
Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jaar
aaaaaaaaaaaaaaaaaa
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Aminder dan ¤ 12.000,–
A¤ 12.000,– tot ¤ 20.000,–
A¤ 20.000,– tot ¤ 30.000,–
A¤ 30.000,– tot ¤ 40.000,–
A¤ 40.000,– tot ¤ 50.000,–
A¤ 50.000,– tot ¤ 70.000,–
Ameer dan ¤ 70.000,–
Was dit winst resp. inkomen uit uw huidige
bedrijf of vorig bedrijf/beroep?
Ahuidig bedrijf
Avorig bedrijf/beroep
Aanders, nl.
Wilt u grote inkomensschommelingen
toelichten?
Indien u een startend ondernemer bent, wilt u dan toelichten waarop u de aange-
vraagde jaarrenten heeft gebaseerd?
Ainkomen uit vorig bedrijf/beroep
Aondernemersplan
Vormen de aangevraagde jaarrenten samen met overige voorzieningen bij
arbeidsongeschiktheid ten hoogste 80%
van de hierboven genoemde inkomsten?
Anee
Sinds welke datum oefent u uw bedrijf/
beroep al uit? (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
Aanders, nl.
MNP%, toelichting
Aja
60
AOV Zelfstandigen
(vervolg)
Welk(e) beroep(en) heeft u voorheen
uitgeoefend?
Welke (beroeps)opleidingen heeft u
genoten?
diploma Anee
Aja
diploma Anee
Aja
Reist u beroepsmatig naar het buiten-
Anee
land?
Aja, naar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ca. MNPmaal per jaar
4-6. Andere activiteiten
Welke sporten beoefent u? Als amateur Bent u jonger dan 23 jaar, berijdt u regel-
matig een motorfiets of scooter en wilt u
dit risico verzekeren?
(Semi)professioneel Anee
Aja
5-6. Eerdere verzekeringen (Geldt niet voor Instap-AOV)
Bent u op dit moment vrijwillig of verplicht
verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid
bij een verzekeringsmaatschappij of
bedrijfsvereniging?
Anee
Aja, welke? Waar? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u vroeger een levens-, een ongeval-
len-, ziekten-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd?
Anee
Aja, welke? Polisnummers aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Maatschappij
Vraagt u op dit moment een levens-, een ongevallen-, ziekten-, ziektekosten-,
arbeidsongeschiktheidsverzekering aan?
Anee
Aja, welke? Polisnummers aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Maatschappij
Bedragen ¤ aaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaa
Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd?
Anee Aja
6-6. Arbeidsongeschiktheid
Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u de afgelopen 60 dagen arbeidsongeschikt geweest?
Anee
Aja
Heeft u momenteel recht op een uitkering
Anee Aja, nl.
krachtens een (wettelijke) arbeidsongeschiktheidsvoorziening of hiervoor
een aanvraag ingediend?

61
AOV Zelfstandigen
(vervolg)
Als de verzekerde jaarrente (voor één of beide rubrieken) hoger is dan ¤ 53.000,– is
een keuring noodzakelijk.
Het invullen van de bijgevoegde gezondheidsverklaring is in dit geval niet vereist.
Heeft u – indien noodzakelijk – een keuring aangevraagd?
Anee
Aja
Zo ja,
– bij wie?
– wanneer (ddmmjjjj)? MNNNNNNNP
Gratis voorlopige dekking ongevallenrisico
Met de acceptatie van een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering (of uitbreiding
van een reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering) kan met het medische
traject enige tijd gemoeid zijn. In deze periode verlenen wij gratis voorlopige dekking
voor arbeidsongeschiktheid als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ongeval. Als
het aanvraagformulier en gezondheidsverklaring door de maatschappij uiterlijk 4 dagen
na ondertekening wordt ontvangen, gaat de voorlopige dekking in op het moment
van ondertekening. Als het aanvraag- en gezondheidsformulier later dan 4 dagen na
ondertekening door de maatschappij wordt ontvangen, gaat de voorlopige dekking pas
in op het moment van ontvangst.
62
Toelichting bij de Gezondheidsverklaring
Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de
verzekeraar.
Medische gegevens noodzakelijk voor uw
verzekering
Om te kunnen beoordelen of u een levensof arbeids
ongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja
tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw
aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt.
De benodigde medische gegevens moet u invullen
op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig
adviseur van de verzekeraar geeft aan de hand
van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring
en eventuele aanvullende gevraagde gegevens
een advies aan de verzekeraar. Afhankelijk van
uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur
de verzekeraar adviseren een hogere premie dan
normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te
stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.
Vragengrens
De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig
adviseur doorgaans voldoende informatie om een
advies te kunnen geven voor een ’gewone’ levensof arbeidsongeschiktheidsverzekering. Onder
gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de
vragengrens.
De vragengrens heeft te maken met de hoogte van
het verzekerde bedrag van de verzekering:
– ¤ 160.000,– bij levensverzekeringen en bestaat
uit het totaal van de uitkering bij overlijden
van de aangevraagde verzekering inclusief
eventueel elders aangevraagde verzekeringen,
en andere levensverzekeringen die u in de
afgelopen drie jaar heeft gesloten;
– ¤ 32.000,– voor arbeidsongeschiktheids
verzekeringen die in het eerste jaar van arbeids
ongeschiktheid voorzien in een uitkering;
– ¤ 22.000,– voor arbeidsongeschiktheids
verzekeringen die na het eerste jaar van arbeids
ongeschiktheid voorzien in een uitkering.
Medische gegevens vertrouwelijk
Uw medische gegevens worden, samen met eventuele
andere medische stukken in een afzonderlijk
archief in een medisch dossier bewaard. Medische
gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig
behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen
voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In
bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische
gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig
adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In
weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet
mag met medische gegevens van een verzekerde.
Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de
Gedragscode ’Verwerking Persoonsgegevens
Financiële Instellingen’ en in het Protocol Verzekerings
keuringen. Daaraan moeten verzekeraars en

geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de
gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het
Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 333 87 77 of
via de website: www.verzekeraars.nl.
Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot
definitieve acceptatie
Er zit meestal enige tijd tussen het moment
waarop u de gezondheidsverklaring invult en het
moment waarop de verzekeraar laat weten uw
aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode
kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of
verslechteren). U moet die verandering doorgeven
aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar.
Daarvoor zijn twee redenen.
De eerste is dat de verandering van uw gezondheid
van invloed kan zijn op de beoordeling van uw
aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet
de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden
bij zijn advies aan de verzekeraar.
De tweede reden om een verandering in uw
gezondheid te melden is misschien nog wel
belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich
schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u
geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het
erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.
Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u
definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht
om veranderingen in uw gezondheidstoestand te
melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een
acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging
die u wordt toegestuurd.
Let op: de verzekeraar kan u ook laten weten dat
u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u
verplicht veranderingen in uw gezondheid door te
geven.
Advies geneeskundig adviseur en bezwaar
U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies
van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat
wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de
gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan
de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u
het advies als eerste wilt ontvangen.
U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens
verzoeken de verzekeraar niet op de hoogte te
brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat
er een hogere premie en/of strengere voorwaarden
moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn
dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders
gezegd: zonder advies – geen verzekering.
Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezond
heidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan
uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking
van de door u ingevulde gegevens. Heeft u
daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de
gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat
geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.
63
Toelichting bij de Gezondheidsverklaring
(vervolg)
Meer informatie:
HIV-test
Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het
zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw
gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens
verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra
informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien
kan ook een aanvullende medische keuring of een
HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen
met uw toestemming.
De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test
vragen als u ja heeft geantwoord bij een (of meer)
van de laatste drie vragen onder vraag 6 op de
gezondheidsverklaring. Een HIV-test hoeft u volgens
de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u:
– een bloedtransfusie heeft ondergaan in een
ander land dan de hierna volgende: de landen die
deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland,
Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan,
Australië en Nieuw-Zeeland; of
– intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet
altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of
– in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens
anale gonorroe.
Heeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op
de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of
blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan
kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder
problemen accepteren.
HIV-gedragscode
Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die
zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt
u opvragen via de website van het Verbond van
Verzekeraars: www.verzekeraars.nl.
Erfelijke aandoeningen
In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk
gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van
uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige
vragen gesteld naar een aantal in uw familie eventueel
voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder
de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie
geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek
dat op uzelf betrekking heeft:
– als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte
is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard;
– als u op grond van een genetische diagnose
een preventieve behandeling ondergaat (of
heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve
behandeling tegen borstkanker na een
erfelijkheidsonderzoek.
Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3.
Let op: wordt u om extra medische informatie
gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat
niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch
onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook
dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie.
Boven vragengrens
Wie een verzekering met hogere bedragen, dus
boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer
informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld
met een medisch onderzoek, of met uw toestemming
van extra informatie die van uw behandeld arts komt.
Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de
mogelijkheden behoren.
Bij een verzekering boven de vragengrens (zie het
kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde
informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijk
heidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van
aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw
familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u
de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van
de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet
toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw
familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u
dit melden. Deze informatie geeft u eveneens aan in de
aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezondheidsverklaring.
64
AOV Gezondheidsverklaring
Waarom dit formulier?
Bij een aanvraag van een levensof een arbeids
ongeschiktheidsverzekering ontvangt u als
verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
vult op dit formulier uw medische gegevens in.
Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur
aan de verzekeraar of, en op welke voorwaarden de
verzekering kan worden geaccepteerd.
Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze
niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht.
Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of
onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan
betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat
de verzekeraar een verzoek om premievrijstelling
afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of
overlijden weigert.
Als uw gezondheidstoestand verandert
Als uw gezondheidstoestand verandert na
het invullen van dit formulier, maar vóórdat de
Invullen van de vragen
verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan
Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig de verzekeraar doorgeven. Definitieve acceptatie
beantwoordt. Als u een vraag met ’ja’ beantwoordt,
blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van de
moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor
verzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u
meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel.
wordt toegestuurd.
Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort.
Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de Lees verder de Toelichting onder het kopje ’Als uw
bijgevoegde bijlage.
gezondheidstoestand verandert’.
Lees vóór het invullen de Toelichting bij de
gezondheidsverklaring.
1 Algemene gegevens
Wie wordt de verzekerde?
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaAman Avrouw
Voornamen
Schrijf alleen de eerste voornaam voluit
Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahuisnr.
Postcode en woonplaats
MNNNNNNNP
Beroep
MNNNP
Waaruit bestaan uw beroepswerkzaam
heden?
Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per
week?
MNP
De werkzaamheden bestaan uit:
Handenarbeid
MNP
uur
Administratie
MNP
uur
Leiding geven/toezicht houden
MNP
uur
Reizen
MNP
uur
Sinds wanneer? (ddmmjjjj)
MNNNNNNNP
uur
Wie is uw huisarts?

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahuisnr.
Postcode en woonplaats
MNNNP
65
(vervolg)
2 Persoonlijke gezondheidsgegevens
Wat is uw lengte?
MNNPcm
Wat is uw gewicht?
MNNPkg
Rookt u of heeft u gerookt?
Anee
Vanaf welke leeftijd?
MNP
Tot wanneer?
MNP
Wat rookt(e) u?
Hoeveel rookt(e) per dag?
MNP
Drinkt u alcoholische dranken?
Anee
Hoeveel glazen drinkt u
gemiddeld per dag?
MNP
Welke drank(en)?
Aja
Aja
Gebruikt u drugs of heeft u drugs
gebruikt?
Anee
MNP
Tot wanneer?
MNP
Welke drugs?
Aja
Hoe vaak gebruikt(e) u
gemiddeld per week?
MNNP
3 Uw gezondheidstoestand
Heeft u hier een of meer categorieën
aangekruist? Vul dan voor elke
aandoening, ziekte of gebrek ook
de vragen op de bijlage bij vraag 3
in, bijvoorbeeld over raadpleging
huisarts/specialist, blijvend letsel of
arbeidsongeschiktheid.
Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer
AA
van de volgende aandoeningen, ziekten
en/of gebreken (hier vallen ook klachten
onder)?
AB
Let op!
U moet ook een rubriek aankruisen als u:
– een huisarts, hulpverlener of arts AC
heeft geraadpleegd;
– opgenomen bent geweest in het
ziekenhuis, sanatoriuim, psychiatrische AD
inrichting of andere verpleeginrichting;
– geopereerd bent;
– nog medicatie gebruikt of medicatie AE
heeft gebruikt;
– nog onder controle staat.
ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte,
toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid?
aandoeningen of klachten van psychische aard zoals
depressie, overspannenheid, overwerktheid,
slapeloosheid, burnout?
verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst,
hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten?
verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen?
aandoeningen van longen of luchtwegen, astma,
kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis,
langdurig hoesten, allergie?
66
(vervolg)
AFaandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever,
galblaas, alvleesklier?
AGaandoeningen van nieren, blaas, urinewegen,
geslachtsorganen?
AHgoed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaad
aardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?
AIaandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten
(waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit,
reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming,
kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias,
RSI?
AJhuidaandoeningen, spatadren, open been, fistels,
trombose, embolie?
AKneusaandoeningen, bijholteontesteking, keelaan
doening, strottehoofd- of stembandaandoeningen?
ALziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen
ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde
categorieën kunnen worden geplaatst?
Heeft u hierboven een of meer catego-
rieën aangekruist?
Anee
Aja
Vul de bijlage bij vraag 3 in
4 Werkzaamheden

Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of
langer achtereen geheel of gedeeltelijk
niet kunnen werken?
Anee
Hoe lang heeft u niet gewerkt?
Waarom heeft u niet gewerkt?
Wanneer was dit? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is dit nu nog het geval?
Werkt u thans volledig?
Anee
Aja
Zijn of waren er onderdelen van uw werk
die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon
uitvoeren (hier vallen ook klachten onder)?
Anee
Aja
Welke taken kunt u niet uitvoeren?
Sinds wanneer?
Is dit nog het geval?
Bent u door een bij vraag 3 ingevulde
aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)?
Anee
Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk)
arbeidsongeschikt?
Voor welk percentage bent u
arbeidsongeschikt?
MNP
Hoe lang?
Aja
Anee
Anee
Aja
Aja
Aja
%
67
(vervolg)
Bent u als gevolg van de aandoening
ooit op medische gronden afgekeurd?
ningen aan de ogen of oren (gehad)?
Anee
Aja
Wanneer bent u afgekeurd?
Om welke reden?
Door welke instantie?
5 Bloedonderzoek
Is uw bloed wel eens onderzocht op bij-
Anee Aja
voorbeeld bloedarmoede, bloedziekte,
suikerziekte, nierziekte, vetgehalte, Waarom werd uw bloed onderzocht? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht
(hepatitis)
Waarop werd uw bloed onderzocht?
Wanneer vond dit onderzoek plaats?
Wat was het resultaat?
6 Aids en HIV
Als u een van deze vragen met ’ja’
beantwoordt, kan een HIV-test deel
uitmaken van de aanvullende medische
keuring. U kunt in de Toelichting lezen
onder welke voorwaarden dit het geval
is.
Heeft u aids?
Anee
Aja
Zijn in uw bloed HIV-antistoffen
aangetroffen (bent u seropositief)?
Anee
Aja
Heeft u in het buitenland een bloedtrans-
Anee Aja
fusie ondergaan?
Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs?
Anee
Wordt u thans, of bent u in de afgelopen
periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening?
Anee
Wanneer?
MNNNNNNNP
In welk land?
Aja
Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Anee
(naalden en spuiten) gebruikt?
Aja
Aja
Welke aandoening?
68
(vervolg)
7 Gehoor en gezichtsvermogen
Heeft u een gehoorstoornis?
Anee
Aja
Alinks Arechts
Abeide oren
Wat is de oorzaak?
Heeft u een stoornis in het gezichts-
Anee Aja
vermogen?
Wat is de oorzaak?
Alinks Arechts
Draagt u een bril of contactlezen sterker
Anee
dan –8?
Abeide ogen
Aja
sterkte links
aaaaaasterkte rechts
aaaaaa
8 Vragen over uw familieileden
Lees de Toelichting over wat u moet
vermelden over erfelijkheidsonderzoek.
Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en
vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk
of aandoeningen van psychische aard?

Anee
Aja
Vul dan onderstaande vragen in
Vader
Welke aandoening?
Hart- en Suikerziekte
Hoge bloeddruk Aandoening van
vaatziekten
psychische aard
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien overleden aan deze aandoening op welke leeftijd?
Moeder
Welke aandoening?
Broer/zus
Welke aandoening?
Broer/zus
Welke aandoening?
69
(vervolg)
9 Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij
dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat
de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde
bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn
vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid
in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de
overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van
medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende
aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en).
Plaats
DatumHandtekening verzekerde (bij
minderjarigheid: ouder/voogd)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
Aantal bijlagen
aaaaaaaaaaaaa
U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig
adviseur van de verzekeraar onder vermelding van het woord
’vertrouwelijk’ op de envelop.
Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur.
70
Bijlagen bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld
de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten
daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden.
Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag
dan een extra bijlage aan.
Letter van de rubriek vraag 3
MP
Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of
klacht daaronder begrepen lijdt u of
heeft u geleden?
In welke periode(n) heeft of had u deze
aandoening, ziekte, gebrek of klacht
daaronder begrepen?
MNNNNNNNP
t/m
MNNNNNNNP
Huisarts
Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een
huisarts geraadpleegd?
Anee
Aja
Wanneer bezocht u uw huisarts?
MNNNNNNNP
Staat u nog onder controle?
Anee Aja
Arts of hulpverlener
Heeft u hiervoor een van de volgende Anee Aja
artsen of hulpverleners bezocht: medisch
specialist, fysiotherapeut, manueel Welke arts of hulpverlener heeft u
therapeut, consultatiebureaumedewerker,
bezocht (naam en specialisme)?
psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar
van een alternatieve geneeswijze zoals
homeopathie, acupunctuur?
Wanneer bezocht u deze arts of
hulpverlener?
MNNNNNNNP
Anee
Aja
Heeft u nog klachten?
Anee Aja
Medicijnen

Heeft een van uw artsen u hiervoor Anee Aja
medicijnen voorgeschreven?
Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
Aja
In welke dosering?
Anee
Sinds wanneer gestopt?
Gebruikt u deze nog?
71
(vervolg)
Ziekenhuisopname
Bent u hiervoor opgenomen (geweest)
in een ziekenhuis, sanatorium,
psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
Anee
Aja
Wanneer bent u opgenomen?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent u behandeld
(naam en specialisme)?
Bent u geopereerd?
Anee
Aja
Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte of gebrek, Anee Aja
alsmede klacht, het gevolg van een
ongeval waaraan u blijvend lichamelijke Wat zijn de medische gevolgen
of psychische gevolgen heeft ervan?
overgehouden?
72
Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld
de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten
daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden.
Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag
dan een extra bijlage aan.
Letter van de rubriek vraag 3
MP
Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of
klacht daaronder begrepen lijdt u of
heeft u geleden?
In welke periode(n) heeft of had u deze
aandoening, ziekte, gebrek of klacht
daaronder begrepen?
MNNNNNNNP
t/m
MNNNNNNNP
Huisarts
Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een
huisarts geraadpleegd?
Anee
Aja
Wanneer bezocht u uw huisarts?
MNNNNNNNP
Anee Aja
Arts of hulpverlener
Heeft u hiervoor een van de volgende Anee Aja
artsen of hulpverleners bezocht: medisch
specialist, fysiotherapeut, manueel Welke arts of hulpverlener heeft u
therapeut, consultatiebureaumedewerker,
bezocht (naam en specialisme)?
psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar
van een alternatieve geneeswijze zoals
homeopathie, acupunctuur?
Wanneer bezocht u deze arts of
hulpverlener?
MNNNNNNNP
Anee
Aja
Heeft u nog klachten?
Anee Aja
Medicijnen

Heeft een van uw artsen u hiervoor Anee Aja
medicijnen voorgeschreven?
Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
Aja
In welke dosering?
Anee
Sinds wanneer gestopt?
Gebruikt u deze nog?
73
(vervolg)
Ziekenhuisopname
Bent u hiervoor opgenomen (geweest)
in een ziekenhuis, sanatorium,
psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
Anee
Aja
Wanneer bent u opgenomen?
In welk ziekenhuis?
Bent u geopereerd?
Anee
Aja
Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte of gebrek, Anee Aja
alsmede klacht, het gevolg van een
ongeval waaraan u blijvend lichamelijke Wat zijn de medische gevolgen
of psychische gevolgen heeft ervan?
overgehouden?
74
Bijlagen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

75
76

Aanvraagformulier voor de Zekerheids

Transcription

Similar documents

ZLM Magazine (PDF 4,8 MB)

abonnementen vergelijken

Nysingh Nieuws 2014|2

GOmA - De Letselschade Raad

ISBN 97890 74365 925 - Uitgeverij Streutker

Indicatiewijzer 6.0

Technische Gegevens

Codeadviezen expertgroep ICD-10

marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2014

2014 - Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen