urcam du limousin - Agences régionales de santé

Transcription

Le bon usage des
Antivitamines K
Programme Régional de
l'Assurance Maladie
2002 - 2003
Synthèse
JUILLET 2003
Urcam Limousin - Elsm 19 - Dr MG - Dr MC - Les antivitamines K
________________________________________________________________________________________________________________________
SOMMAIRE
CONTEXTE........................................................................................................................................................................
1
I. INTRODUCTION .........................................................................................................................................................
2
II. LES ANTIVITAMINES K ..........................................................................................................................................
2
II - 1 Pharmacologie.....................................................................................................................................................
2
II - 2 Indications...........................................................................................................................................................
3
II - 3 Suivi biologique ..................................................................................................................................................
4
II - 4 Accidents thérapeutiques ...................................................................................................................................
5
II - 5 Les associations médicamenteuses......................................................................................................................
6
II - 6 L'éducation des patients ......................................................................................................................................
6
OBJECTIFS ........................................................................................................................................................................
7
METHODES .......................................................................................................................................................................
9
I
Volet 1 Etude transversale de prévalence ............................................................................................................... 10
I.1
Population étudiée............................................................................................................................................... 11
I.2
Mode opératoire .................................................................................................................................................. 11
I.3
Exploitation des données..................................................................................................................................... 12
I.4
Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).................................................................................... 12
II - Volet 2 Etude longitudinale ....................................................................................................................................... 13
II.1 Population étudiée............................................................................................................................................... 14
II.2 Mode opératoire .................................................................................................................................................. 14
II.3 Saisie et traitement des données.......................................................................................................................... 15
II.4 Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).................................................................................... 15
________________________________________________________________________________________________________________________
RESULTATS ...................................................................................................................................................................... 16
I-
ETUDE TRANSVERSALE....................................................................................................................................... 17
I-1
La répartition par âge et par sexe des patients ............................................................................................... 17
I-2
Les spécialités AVK prescrites ...................................................................................................................... 18
I-3
Les spécialités des prescripteurs .................................................................................................................... 18
I-4
Les associations médicamenteuses contre-indiquées ..................................................................................... 18
II - ETUDE LONGITUDINALE..................................................................................................................................... 19
II - 1
Caractéristiques de l'échantillon..................................................................................................................... 19
II - 2
Caractéristiques du traitement........................................................................................................................
II - 2.1 les indications...................................................................................................................................
II - 2.2 les produits utilisés...........................................................................................................................
II - 2.3 l'arrêt du traitement ..........................................................................................................................
19
19
20
21
II - 3.
Caractéristiques du suivi biologique ..............................................................................................................
II - 3.1 le prélèvement ..................................................................................................................................
II - 3.2 la connaissance de l'indication par le biologiste ..............................................................................
II - 3.3 les indicateurs de suivi .....................................................................................................................
II - 3.4 le nombre d'INR...............................................................................................................................
II - 3.5 les valeurs cibles théoriques de l'INR compte tenu des pathologies ................................................
II - 3.6 le résultat du 1er INR ........................................................................................................................
II - 3.7 le temps de suivi biologique.............................................................................................................
II - 3.8 le temps passé en zone thérapeutique..............................................................................................
II - 3.9 le temps passé au-dessous de la zone thérapeutique .......................................................................
II - 3.10 le temps passé au-dessus de la zone thérapeutique .........................................................................
II - 3.11 le temps pendant lequel l'INR est supérieur à 4,5 ............................................................................
21
21
21
21
21
23
23
24
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26
26
27
II - 4
Caractéristiques de l'éducation des patients ................................................................................................... 27
DISCUSSION...................................................................................................................................................................... 28
I-
LIMITES ET BIAIS DE L'ETUDE ......................................................................................................................... 29
II - DONNEES DE L'ETUDE TRANSVERSALE ........................................................................................................ 29
II - DONNEES DE L'ETUDE LONGITUDINALE ...................................................................................................... 30
CONCLUSION ................................................................................................................................................................... 33
ACTIONS............................................................................................................................................................................ 35
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................................. 37
GLOSSAIRE....................................................................................................................................................................... 39
GROUPE DE TRAVAIL ................................................................................................................................................... 40
RECOMMANDATIONS DE L'AFSSAPS DESTINEES AU PATIENT...................................................................... 41
________________________________________________________________________________________________________________________
CONTEXTE
1
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I - INTRODUCTION
La pathologie thromboembolique est relativement fréquente dans les pays occidentaux. Elle est,
après la maladie coronarienne et les accidents vasculaires cérébraux, la troisième cause de
maladie vasculaire. Son incidence annuelle se situe entre un et deux cas pour mille habitants et
on dénombre cinquante à cent mille embolies pulmonaires chaque année en France [1].
Les médicaments antivitamines K (AVK) sont indiqués dans la prévention de la formation ou de
l'extension d'une thrombose ou d'une embolie. Ce sont les seuls traitements anticoagulants
administrés par voie orale. Les AVK sont largement utilisés en pratique médicale courante ; la
population française traitée par AVK est évaluée à 1 % [2, 3, 4,5].
Les AVK sont des médicaments efficaces mais dangereux. Les hémorragies sont les plus
fréquentes et les plus graves des complications des AVK. L'incidence annuelle des hémorragies
graves est estimée entre 3 et 5 % et celle des hémorragies mortelles à 0,6 % [1, 3, 5, 6]. La
iatrogénie induite par les AVK constitue un réel problème de santé publique.
Les hémorragies occupent actuellement en France la première place des accidents entraînant une
hospitalisation [2]. Le coût des accidents par AVK a été estimé en France entre 600 et 750
millions d'euros par an [7].
Beaucoup des accidents liés aux AVK (hémorragies et thromboses) sont évitables par une
meilleure prise en charge. L'efficacité et l'innocuité des AVK sont contrôlées par la mesure du
temps de Quick (TQ) exprimé en INR (international normalized ratio).
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), suite à un constat
préoccupant, a diffusé en janvier 2001 des recommandations de bonne pratique pour améliorer la
qualité de l'équilibre thérapeutique des patients sous AVK [2].
C'est dans ce contexte et en l'absence de données épidémiologiques dans la région Limousin que
cette étude a été lancée.
II - LES ANTIVITAMINES K
II - 1 Pharmacologie
Les AVK agissent en diminuant la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K
dépendants (facteurs II, VII, IX et X) ainsi que des inhibiteurs (protéines C et S), et donc de la
concentration plasmatique de leur forme active.
Cinq molécules sont disponibles en France. Elles se répartissent en deux classes
pharmacologiques : les dérivés de l'indanedione et les dérivés de la coumarine ; on les sépare
selon leur demi-vie, courte (< à 12 heures) et longue (24 à 48 heures).
2
________________________________________________________________________________________________________________________
dc
Demi-vie courte
Acénocoumarol**
Phénindione *
Demi-vie longue
Tioclomarol**
Fluindione *
Warfarine**
Coumadine®10 mg**(1)
Nom commercial
Code CIP
Demi-vie
Sintrom ®
Minisintrom ®
Pindione ®
335 643 0
336 629 1
308 338 6
8 heures
8 heures
5 à 10 heures
Apegmone ®
Préviscan ®
Coumadine® 2 mg
Coumadine® 5 mg
317 236 8
334 841 3
302 645 4
356 930 9
384 406 2
24 heures
31 heures
35 à 45 heures
36 à 72 heures
35 à 45 heures
* Dérivé de l'indanedione
** Dérivé de la coumadine
(1)
Arrêt de commercialisation en septembre 2001
•
•
dc : dénomination commune
CIP : Club Inter Pharmaceutique
II - 2 Indications
Les médicaments AVK sont indiqués dans la prévention de la formation ou de l'extension d'une
thrombose ou d'une embolie. Les indications validées de l'autorisation de mise sur le marché
(AMM), reprises par l'Afssaps sont les suivantes [2, 8] :
! Cardiopathies emboligènes
Prévention des complications thromboemboliques des :
• fibrillations auriculaires ;
• valvulopathies ;
• prothèses valvulaires ;
• infarctus compliqués.
! Infarctus du myocarde
Prévention des complications thromboemboliques ;
Prévention des récidives en cas d'intolérance à l'aspirine.
! Maladies thromboemboliques veineuses
Prévention des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de
hanche ;
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire et prévention de
leurs récidives, en relais de l'héparine.
3
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! Prévention des thromboses sur cathéter
Le vieillissement de la population s'accompagne d'une augmentation du risque
thromboembolique artériel et veineux, d'une plus grande médicalisation et d'une augmentation de
la prescription des anticoagulants. Le risque hémorragique lié aux AVK croît avec l'âge [9, 10,
11, 12, 13].
II - 3 Suivi biologique
Un traitement par AVK doit être suivi biologiquement.
Chez un patient observant, et une fois le traitement bien équilibré, un suivi mensuel de l'INR
reste le minimum indispensable [2].
Cette surveillance est essentielle :
! la relation dose-effet est très variable selon les malades ;
! la marge thérapeutique de ces produits est étroite, entre les doses insuffisantes qui exposent
aux risques de thromboses et les doses excessives qui exposent aux risques d'hémorragies ;
! de nombreux médicaments et divers facteurs, notamment alimentaires, modifient l'action des
AVK.
Le temps de Quick exprimé en INR est le meilleur test biologique pour surveiller les
traitements par AVK. L'expression du TQ en Taux de Prothrombine (TP) doit être abandonnée.
Cette nouvelle expression en INR a permis une meilleure reproductibilité inter-laboratoire ainsi
qu'une amélioration du rapport bénéfice / risque des traitements AVK [11, 14].
Les risques à surveiller :
• absence d'efficacité ;
• hémorragie (risque tout au long du traitement, maximal les premiers mois).
L'équilibration d'un traitement AVK consiste à atteindre rapidement l'INR cible à l'initiation du
traitement et à s'y maintenir de manière stable pendant toute la durée du traitement. Elle est
nécessaire à l'efficacité et à la sécurité thérapeutique des AVK. Seuls les patients dont l'INR
se situe dans l'intervalle thérapeutique pendant au moins 70 % du temps, ont un traitement
efficace et sans danger [1]. Une fréquence augmentée des contrôles biologiques s'accompagne
d'une amélioration significative du pourcentage du temps passé dans l'intervalle thérapeutique
[1, 2].
Dans la majorité des indications, l'INR souhaité se situe entre 2 et 3 :
• l'INR cible est donc 2,5 (zone thérapeutique entre 2 et 3) ;
• un INR < 2 reflète une anticoagulation insuffisante et une insuffisance de prévention
du risque thrombotique ;
• un INR > 3 traduit un excès d'anticoagulation et une augmentation du risque
hémorragique.
4
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Dans quelques cas, l'INR souhaité est plus élevé :
• prothèses valvulaires mécaniques en position mitrale ;
• prothèses valvulaires mécaniques aortiques de 1ère génération, même en l'absence de
facteurs de risque associés ;
• prothèses valvulaires mécaniques aortiques de 1ère ou de 2ème génération associées à
des facteurs de risque embolique :
- antécédent thromboembolique artériel ;
- fibrillation auriculaire ;
-
dilatation des cavités gauches ;
dysfonction ventriculaire gauche sévère ;
•
rétrécissement mitral associé à des facteurs de risque :
- dilatation de l'oreillette gauche ;
- thrombus intracavitaire ou image de contraste spontané ;
- rétrécissement mitral serré ;
- antécédent thromboembolique artériel.
Dans ces situations, il faut donc tendre vers un INR cible de 3,7 (zone thérapeutique entre 3 et
4,5).
II - 4 Accidents thérapeutiques
Si l'intérêt thérapeutique des AVK n'est plus à démontrer, cette prophylaxie continue d'être
pourvoyeuse d'accidents graves par hémorragies ou récidives de thromboses. Beaucoup de ces
accidents sont évitables par une meilleure prise en charge.
L'étude menée en France en 1998 par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance avait mis en
évidence que 13 % des hospitalisations pour effets indésirables étaient liées à une hémorragie
sous anticoagulants et que le nombre moyen d'hospitalisations pouvait être estimé à environ
17 000 entrées par an [2].
Les résultats de trois études, réalisées par l'Afssaps au cours de l'été 2000 [2] pour évaluer la
prescription et la surveillance du traitement par anticoagulants antivitamines K en France,
confirment la nécessité d'une campagne sur le bon usage des antivitamines K :
-
près de 8 % des hémorragies cérébrales surviennent chez des patients traités par
AVK ;
environ 80 % des patients sont informés des risques du traitement, mais plus de
la moitié ne connaissent pas les signes annonciateurs d'un surdosage (INR
supérieur à 5, saignement mineur ou signes indirects d'hémorragie interne) ;
41 % des malades traités ne savent pas qu'ils doivent signaler leur traitement
anticoagulant au pharmacien et 61 % au biologiste ;
25 % des biologistes ignorent l'indication de l'AVK au moment de l'INR ;
seuls 45 % des patients ont un INR dans la zone adéquate.
l'analyse de la répartition des délais entre deux examens montre qu'une
proportion importante des patients ne bénéficie pas d'un suivi biologique
suffisant.
5
________________________________________________________________________________________________________________________
L’étude ISCOAT [9,10] a montré, au sein d’une cohorte de 2745 patients traités par AVK, que le
risque de décès, de complications majeures et mineures, était accru en cas d’INR > 4,5 (risque
relatif de 7,91).
II - 5 Les associations médicamenteuses
De très nombreux médicaments sont susceptibles d'interférer avec les AVK, soit en potentialisant
leur action, soit en l'inhibant. Les interactions médicamenteuses sont une des causes principales
de déséquilibre ou d'accident chez les patients sous AVK. Toute modification thérapeutique
(introduction, changement de posologie ou arrêt d'un autre médicament) doit faire contrôler
l'INR 3 à 4 jours après [2, 15].
Lors de toute co-prescription il faut consulter la rubrique interactions médicamenteuses de
l'AMM . Les interactions médicamenteuses sont reprises dans le cahier spécifique édité par le
dictionnaire VIDAL [8].
Les associations suivantes sont contre-indiquées :
-
acide acétylsalicylique à une posologie ≥ à 3 g /jour (voie générale) ;
miconazole (voie générale et gel buccal) ;
phénylbutazone (voie générale).
Elles augmentent le risque hémorragique. L'association avec le millepertuis (produit de
phytothérapie non remboursable), également contre-indiquée, inhibe l'effet anticoagulant avec
risque de thrombose.
Pour les associations déconseillées, quand elles ne peuvent absolument pas être évitées et pour
celles nécessitant des précautions d'emploi, le rythme de contrôle de l'INR doit être plus
rapproché pendant toute la durée de l'association [2].
II - 6 L'éducation des patients
Pour la plupart des traitements médicamenteux, l'observance des patients est médiocre : en effet,
un patient sur deux en moyenne, suit mal son traitement. Les raisons en sont multiples et peuvent
varier au cours du temps. L'éducation dispensée au patient permet d'améliorer l'adhésion au
traitement. En matière d'anticoagulant, un patient bien informé a plus de chance d'être dans la
zone thérapeutique efficace prédéterminée et, de ce fait, est moins à risque de complications
hémorragiques et/ou thrombotiques [15, 16].
Le patient doit connaître :
-
l'indication pour laquelle le traitement lui a été prescrit ;
son INR cible ;
le mauvais résultat de l'INR qui doit l'amener à un contact rapide avec son
médecin ;
le respect des horaires de prise ;
les médicaments qu'il est dangereux d'associer ;
les aliments ou compléments alimentaires susceptibles d'interférer avec le
traitement (abats, avocat, carotte, choux, épinards, fenouil, foie, laitue, tomate) ;
la nécessité d'informer tout professionnel de santé de son traitement.
Il doit disposer d'un carnet de surveillance sur lequel il reporte ses résultats d'INR.
6
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OBJECTIFS
7
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La finalité de cette étude est de contribuer à améliorer la qualité des traitements par AVK.
Objectifs opérationnels :
! connaître la population sous AVK en Limousin ;
! rechercher les patients en inadéquation thérapeutique. Il s'agit des patients pour
lesquels sont mis en évidence :
- une insuffisance dans le suivi biologique ;
- un objectif thérapeutique non atteint ;
- une éducation insuffisante ;
- des associations médicamenteuses contre indiquées.
! mettre en place des actions contribuant à aider professionnels de santé et malades
à optimaliser la qualité de la prise en charge.
8
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METHODES
9
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I - Volet 1
Etude
transversale
de prévalence
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I.1 Population étudiée
La population source a été constituée des patients ayant eu une prescription AVK dispensée par une
pharmacie d'officine au mois de mars 2001 et remboursée par l'assurance maladie.
La population cible s'est limitée aux patients encore traités six mois plus tard, soit en septembre
2001.
Critères d'inclusion
-
assurés du régime général des trois caisses primaires d'assurance maladie du
Limousin ;
patients ayant eu au moins deux prescriptions d'AVK délivrées par une pharmacie
d'officine, l'une en mars 2001, l'autre en septembre 2001. Ces prescriptions doivent
avoir été facturées et codées pour figurer dans les bases de l'Assurance Maladie.
N'ont pas été rejoints les assurés des autres régimes d'assurance maladie (mutualité
sociale agricole, commerçants, EDF, PTT, MGEN, fonctionnaires…).
Critères d'exclusion
-
patients en initiation de traitement.
I.2 Mode opératoire
Les patients ayant eu une prescription d'AVK dispensée au mois de mars 2001 ont été recherchés
sur les bases de données de l'assurance maladie, puis parmi ces bénéficiaires, ont été retenus ceux
qui avaient fait l'objet d'une prescription dispensée au mois de septembre 2001.
Pour ces patients, les éléments suivants ont été recueillis :
•
•
•
•
•
Age ;
Sexe ;
Spécialité AVK prescrite ;
Spécialité du prescripteur d'AVK ;
Spécialité pharmaceutique contre indiquée co-prescrite à la même date que
l'AVK :
- acide acétylsalicylique (a été considérée comme une contre indication toute
présentation ≥ à 500 mg) ;
- phénylbutazone ;
- miconazole (comprimés et gels buccaux).
Les spécialités ont été retrouvées à partir de leur code CIP.
11
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I.3 Exploitation des données
Les données ont été exploitées de façon anonyme sous logiciel Excel ©.
I.4 Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)
Cette étude s'intègre dans le cadre du thème 37 du répertoire national des thèmes CNIL
("consommation médicale"). Une déclaration spécifique pour cette étude auprès de la CNIL ne s'est
pas avérée nécessaire, dès lors qu'une déclaration générale sur le thème a lieu en début d'année dans
chaque caisse primaire.
L'étude a été réalisée en tenant compte des instructions suivantes :
•
les requêtes ont été lancées sous la responsabilité des directeurs des CPAM et des Médecins
Chefs des échelons locaux ;
•
les micro-ordinateurs utilisés ont été sécurisés avec le code d'accès ;
•
il n'y a pas au niveau local, de conservation, cession, remontée à un niveau supérieur ou
publication de données nominatives ;
•
seules les données anonymisées ont été transmises à l'URCAM. Tous les éléments
permettant de revenir à l'identité de la personne physique et notamment, le numéro
d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR), le nom et
le prénom de l'assuré ont été retirés. Les données concernant les bénéficiaires et les
praticiens ont été anonymisées.
12
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II - Volet 2
Etude
longitudinale
13
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II.1 Population étudiée
L'étude antérieure de l'Afssaps a démontré que près de 60 % des patients ont un INR en dehors de la
zone adéquate. Au risque de 5 % et pour une précision de 5 %, cela correspondait à 384 dossiers à
étudier.
Critères d'inclusion
L'échantillon a été constitué par tirage informatique aléatoire à partir des patients issus de l'étude
transversale (patients sous AVK de longue durée en septembre 2001).
Critères d'exclusion
Les patients ayant eu une hospitalisation sur la période de suivi, soit entre le 1er septembre 2001 et
le 28 février 2002. Leur exclusion a été motivée par la difficulté à obtenir les résultats des INR
réalisés en établissement public.
II.2 Mode opératoire
Cette deuxième enquête visait à suivre une cohorte de patients sous AVK de longue durée, c'est-àdire depuis au moins 6 mois.
La période d'observation de la cohorte a été de 6 mois, du 1er septembre 2001 au 28 février 2002.
Date minimale de
Mise sous AVK
Mars 2001
Février 2002
Septembre 2001
6 mois
Période d'observation médicale
Pour ces patients, les éléments suivants ont été recherchés :
! Sur les bases de l'assurance maladie : bénéficiaires, âge, sexe, molécule(s) AVK, prescripteurs,
examens INR et dates de réalisation , laboratoire(s), hospitalisations ;
! Par un questionnaire envoyé au prescripteur : indication du traitement, indicateur de suivi
biologique, hospitalisations, date d'arrêt du traitement ;
! Par un questionnaire envoyé au biologiste : résultats des examens INR, connaissance de
l'indication du traitement, origine du prélèvement ;
! Par un questionnaire envoyé au patient : connaissance du respect des horaires de prise, des
risques de complication, des signes d'alerte, de l'INR cible et de l'INR d'alerte, information des
professionnels de santé, automédication, adaptation du traitement, possession d'un carnet de
suivi, éducation préalable, hospitalisations, mode de prélèvement.
14
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Des relances téléphoniques ont été effectuées au bout d'un mois de non réponse.
Nous avons ensuite calculé, pour chaque patient, les proportions suivantes :
!
!
!
!
temps passé en zone thérapeutique ;
temps passé au-dessous de la zone thérapeutique ;
temps passé au-dessus de la zone thérapeutique ;
temps où l'INR a été en zone dangereuse (> 4,5).
Pour cela, nous avons utilisé la formule de Rosendaal [17, 18] :
Le temps séparant 2 INR consécutifs est divisé en deux périodes d'égale durée ; l'une à laquelle on
affecte la valeur du 1er INR et l'autre à laquelle on affecte la valeur du 2ème INR mesuré.
Cela présuppose une variation linéaire de l'INR entre deux contrôles consécutifs.
Un masque de saisie a été préparé sous logiciel Excel © pour réaliser ce calcul, individualisé par
patient en fonction de l'objectif d'INR, des dates de réalisation des INR et des résultats.
II.3 Saisie et traitement des données
Les données ont été saisies de façon anonyme sous logiciel Epi Info© puis traitées sous logiciel
SPSS©.
Le seuil de signification retenu est de 5 %. Les tests statistiques utilisés sont les tests de
comparaison de moyennes et les tests de Khi2.
II.4 Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)
Se reporter au point I.4
15
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RESULTATS
16
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I - ETUDE TRANSVERSALE
La population du Limousin était estimée au 1er janvier 2001 à 718 241 (données INSEE). Le régime
général stricto sensu (mutuelles exclues) protégeait, en Limousin, 451 125 personnes, soit 63 % de
la population du Limousin.
Au mois de mars 2001, dans les bases de données du régime général stricto sensu 4451
personnes bénéficiaient d'un traitement par AVK. La population sous AVK était donc d'environ 1%
(4451/ 451 125).
Parmi ces patients, 55 % (2434/4451) bénéficiaient encore d'un traitement par AVK en septembre
2001, c'est-à-dire six mois plus tard. C'est la population cible de cette étude transversale.
I - 1 La répartition par âge et par sexe des patients :
1000
950
900
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Homme
Femme
TOTAL
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
classe d'âge (ans)
Figure 1
Répartition des patients sous AVK de longue durée par classe d'âge et par sexe (n = 2434)
Il y avait 60 % de patients (1445/2434) de 70 ans et plus ; 2 patients avaient moins de 10 ans et 41
patients 90 ans et plus. Les hommes représentaient 58 % (1409/2434) de l'ensemble et 52 %
(756/1445) des 70 ans et plus (figure 1).
Il a été délivré 2 601 prescriptions d'AVK en pharmacie au mois de septembre 2001 aux 2434
patients d'après les bases de remboursement.
17
________________________________________________________________________________________________________________________
I - 2 Les spécialités AVK prescrites :
La fluindione ou PREVISCAN® était la molécule la plus prescrite (81,8 %) devant
l'acénocoumarol ou SINTROM® (14 %) (tableau I)
Tableau I
Répartition des prescriptions d'AVK par dénomination commune (dc) (n=2601)
dc
Nom commercial
Fluindione
PREVISCAN
Acénocoumarol
SINTROM
Warfarine sodique
Nombre
Fréquence
2129
81.8 %
364
14.0 %
COUMADINE
67
2.6 %
Phénindione
PINDIONE
28
1.1 %
Tioclomarol
APEGMONE
13
0.5 %
2601
100 %
Total
I - 3 Les spécialités des prescripteurs :
Les prescriptions ont été essentiellement établies par des omnipraticiens (2554/2601 ; 98 %).
Parmi les autres spécialités médicales, les cardiologues étaient les plus représentés (28/2601 ;
1 %).
I - 4 Les associations médicamenteuses contre-indiquées :
Trois associations contre-indiquées avec le miconazole en gel buccal (DAKTARIN®) ont été
retrouvées.
Une ordonnance comportait du carbasalate calcique (SOLUPSAN 500 mg®), équivalent à 500 mg
d'acide acétylsalicylique ; l'examen de l'ordonnance correspondante a montré une posologie à 1/2
comprimé par jour.
Aucune association avec la phénylbutazone n'a été retrouvée.
18
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II - ETUDE LONGITUDINALE
Parmi les 2434 patients, un tirage au sort a permis de constituer un échantillon de 384
bénéficiaires. Quatorze patients en ont été exclus car ils avaient été hospitalisés pendant la durée
de la période de suivi.
L'échantillon final a donc été de 370 patients, soit 15 % de la population du régime général
(n = 2434) sous AVK de longue durée entre mars et septembre 2001.
Ils ont été suivis pendant six mois : du 1er septembre 2001 au 28 février 2002.
II - 1 Caractéristiques de l'échantillon
La répartition des patients figure dans le tableau suivant (II)
Tableau II
Répartition des patients sous AVK selon le sexe et l'âge (n=370)
Nombre
Fréquence
Maximum
Moyenne
Médiane
Minimum
Ecart-type
Hommes
223
60 %
95 ans
68 ans
70 ans
31 ans
11,43
Femmes
147
40 %
94 ans
71 ans
74 ans
36 ans
12,54
Total
370
100 %
95 ans
69 ans
71 ans
31 ans
11,96
Il y avait 205 patients de plus de 70 ans, soit 55 %. Aucun bénéficiaire de moins de 31 ans ne
figurait dans l'échantillon.
II - 2 Caractéristiques du traitement
II - 2.1 les indications
Le taux de réponse des médecins aux questionnaires a été de 98 % (362/370)
Le tableau III répertorie les pathologies à l'origine des prescriptions d'AVK de longue durée.
19
________________________________________________________________________________________________________________________
Tableau III
Répartition des patients sous AVK par indication (n=370)
Indication
Nombre
Fibrillations auriculaires (1)
Fréquence
169
45.7 %
Traitement des thromboses veineuses (2)
91
24.6 %
Prothèses valvulaires (3)
52
14,1 %
Artérites des membres inférieurs (4)
13
3.5 %
Valvulopathies hors prothèse (5)
12
3.2 %
12
3.2 %
Indication non connue (7)
8
2.2 %
Hors AMM* (8)
6
1.6 %
Infarctus compliqués (9)
6
1.6 %
Prévention des récidives d'infarctus du myocarde en cas
1
0.3 %
370
100 %
Prévention des complications thromboemboliques de
l'infarctus (6)
d'intolérance à l'aspirine (10)
Total
* Pathologies diverses (exemple : antécédent d'algodystrophie)
Au total, 68,1 % (252/370) de pathologies cardio-vasculaires [(1)+(3)+(5)+(6)+(9)+(10)], 24,6 %
(91/370) de thromboses veineuses [(2)], 5,1 % (19/370) de pathologies diverses [(4)+(8)] et 2,2 %
(8/370) de pathologies inconnues [(7)] ont été retrouvées.
II - 2.2 les produits utilisés
Pour les 370 patients de l'échantillon, 1 838 prescriptions ont été délivrées entre le 1er septembre
2001 et le 28 février 2002. Le nombre de prescriptions par patient variait de 1 à 15 avec une
médiane à 5. Certaines prescriptions étaient renouvelables ; 147 patients en ont bénéficié, soit 40 %
(147/370).
La fluindione (PREVISCAN®) a été prescrite à 80 % des patients (296/370) ; 14% des patients
étaient sous acénocoumarol (SINTROM®) ; quelques patients étaient sous warfarine (14),
phénindione (5) et tioclomarol (5).
Au total, 85 % des patients (315/370) étaient traités par des AVK à demi-vie longue et 15 %
(55/370) par des AVK à demi-vie courte.
20
________________________________________________________________________________________________________________________
II - 2.3 l'arrêt du traitement
A la date du 28 février 2002, 359 patients, soit 97 % (359/370) étaient encore sous AVK. Le
traitement avait été stoppé pour 8 d'entre eux (2 %) ; cette donnée n'était pas renseignée pour 3
patients (1 %).
II - 3 Caractéristiques du suivi biologique
II - 3.1 le prélèvement
Les biologistes ont reçu 354 questionnaires, correspondant aux cas où il y avait eu au moins un
examen INR.
Le taux de réponse a été de 99 % (351/354).
Les laboratoires ont réalisé un tiers des prélèvements (125/370). Dans 60 % des cas, les
prélèvements (224/370) avaient une autre origine (infirmières libérales et médecins libéraux ). Le
renseignement n'a pas été fourni dans 6 % des cas (21/370).
II - 3.2 la connaissance de l'indication par le biologiste
Le biologiste ne connaissait pas l'indication du traitement AVK dans 87 % des cas (320/370).
Le renseignement n'a pas été obtenu dans 7 % des cas (27/370).
II - 3.3. les indicateurs de suivi
Les prescripteurs se sont référé essentiellement à l'INR (288/370 ; 78 %). Pour 9 patients, les
prescripteurs utilisaient le TP. A noter l'absence de réponse pour 73 cas (20 %).
II - 3.4 le nombre d'INR
Nous avons recherché les INR facturés à l' assurance maladie pendant les 6 mois
de suivi (du 1er septembre 2001 au 28 février 2002).
Les 370 patients ont bénéficié de 2443 examens.
21
________________________________________________________________________________________________________________________
Figure 2
Répartition des patients en fonction du nombre d'examens INR (n=370)
14
Absence
16
31
31
1 seul
2à5
135 (36,5 %)
Groupe 2
204
105
6 à 12
+ de 12
235 (63,5 %)
Groupe 1
Les patients ont été répartis en deux groupes :
- Groupe 1 : ceux ayant eu 6 INR ou plus au cours de la période d'observation de 6 mois ; ils
représentaient 63,5 % des patients (235/370) . Ils étaient 74, soit 31 % (74/235), à avoir bénéficié de
prescriptions d’AVK renouvelables . La quasi-totalité (233/235) était toujours sous AVK en février
2002 ;
- Groupe 2 : ceux ayant eu moins de 6 INR ; ils représentaient 36,5 % des patients (135/370). Ils
étaient 73, soit 54 % (73/135), à avoir bénéficié de prescriptions d’AVK renouvelables. Ils étaient
126 à être toujours sous AVK en février 2002.
Une différence significative (p < 0,05) était observée entre les groupes 1 et 2 en ce qui concerne le
nombre de patients ayant eu des ordonnances renouvelables ; elles étaient plus fréquentes pour les
patients ayant eu un nombre moins important de contrôles biologiques.
22
________________________________________________________________________________________________________________________
II - 3.5 les valeurs cibles théoriques de l'INR compte tenu des pathologies
32
14
2 à 3 (324)
3 à 4,5 (32)
Valeurs inconnues (14)
324
Figure 3
Répartition des patients en fonction des valeurs cibles théoriques de l'INR (n=370)
La cible théorique d'INR se situait entre 2 et 3 pour 87 % des patients (324/370) et entre 3 et 4,5
pour 9% des patients (32/370). Les valeurs inconnues correspondaient aux pathologies hors AMM
(6/370) et aux pathologies non renseignées (8/370).
II - 3.6 le résultat du 1er INR
Nous avons comparé la valeur du 1er INR à la valeur cible lorsque cela était possible, c'est-à-dire :
•
•
•
lorsque l'indication était connue et validée ;
lorsque le malade avait eu au moins 1 INR sur la période de suivi ;
lorsque le résultat avait pu être obtenu auprès du laboratoire.
L'échantillon portait sur 340 patients :
-
50 % (169/340) se situaient dans la zone thérapeutique ;
30 % (104/340) dépassaient la zone thérapeutique ;
20 % (67/340) n'atteignaient pas la zone thérapeutique.
CIBLE ATTEINTE (169)
67
AU-DESSUS
AU-DESSOUS
(104)
(67)
169
104
Figure 4
Répartition des patients selon la zone dans laquelle se situait le 1er INR (n=340)
23
________________________________________________________________________________________________________________________
L'analyse en fonction de l'INR cible spécifique à chaque patient a montré que :
- lorsque l'INR cible était compris entre 2 et 3 (n = 308), 50 % des patients (154/308) avaient un
premier INR situé dans la zone thérapeutique ;
- lorsque l'INR cible était compris entre 3 et 4,5 (n = 32), 47 % des patients (15/32) avaient un
premier INR situé dans la zone thérapeutique.
II - 3.7 le temps de suivi biologique
Le temps entre le 1er INR et le dernier, c'est-à-dire le temps de suivi biologique observé était
variable d'un patient à l'autre.
L'échantillon portait sur 328 patients (les 340 précédents moins ceux n'ayant eu qu'un seul INR).
La durée moyenne du suivi était de 142 jours ± 29,5 jours (extrêmes = 14 jours et 177
jours). La médiane était de 151 jours.
II - 3.8 le temps passé en zone thérapeutique
Pour ces 328 patients, le calcul selon la formule de Rosendaal a donné la répartition suivante :
-
110 patients, soit un tiers (110/328) ont passé au moins 70 % du temps en zone
thérapeutique ;
218 patients, soit les deux tiers (218/328) ont passé moins de 70 % du temps en zone
thérapeutique.
Nous avons réparti les patients en sous-groupes :
•
le groupe A constitué des 110 patients ayant passé au moins 70 % du temps en zone
thérapeutique ;
•
le groupe B constitué des 218 patients ayant passé moins de 70 % du temps en zone
thérapeutique.
Nous avons recherché les caractéristiques de ces groupes en les comparant.
Nous n'avons pas trouvé de différence significative :
•
dans la répartition hommes-femmes (p = 0,82)
- groupe A (n = 110) : 68 hommes (62 %) ; 42 femmes (38 %)
- groupe B (n = 218) : 132 hommes (61 %) ; 86 femmes (39 %)
•
dans l'âge
Médiane à 72 ans dans les deux groupes
Proportion de 70 ans et plus équivalente (p = 0,51)
- groupe A (n = 110) : 51 patients (55 %)
- groupe B (n = 218) : 129 patients (59 %)
24
________________________________________________________________________________________________________________________
•
dans la répartition des pathologies
# Pathologies cardio-vasculaires (p = 0,95)
# Pathologies thromboemboliques veineuses (p = 0,82)
•
dans la répartition des cibles théoriques d'INR (p = 0,61)
- groupe A (n = 110) : cible 2-3
= 98 patients (89 %)
cible 3-4,5 = 12 patients (11 %)
- groupe B (n = 218) : cible 2-3
= 198 patients (91 %)
cible 3-4-5 = 20 patients (9 %)
•
dans l'importance des prélèvements par les laboratoires (p = 0,60)
- groupe A (n = 110) : prélèvement par le laboratoire pour 75 patients (37,3 %)
- groupe B (n = 218) : prélèvement par le laboratoire pour 41 patients (34,4 %)
Nous avons trouvé une différence significative :
•
dans la moyenne d'INR par patient (p < 0,05)
groupe A (n = 110) :
708 INR étudiés
Moyenne
=
6,44
Ecart-type =
2,81
Minimum =
2
Maximum = 15
groupe B (n = 218) :
1619 INR étudiés
Moyenne
=
7,43
Ecart-type =
3,95
Minimum =
2
Maximum = 27
•
dans la valeur du premier INR (p < 0,05)
groupe A : cible non atteinte pour 26,4 % des patients (29/110) ;
groupe B : cible non atteinte pour 62,4 % des patients (136/218).
25
________________________________________________________________________________________________________________________
II - 3.9 le temps passé au-dessous de la zone thérapeutique
Les résultats ont montré que 58 % des patients (191/328) avaient passé du temps au-dessous de la
zone thérapeutique. La proportion de ce temps a varié selon les patients comme le montre la
figure 5.
Nombre de patients
120
100
80
105
60
40
40
20
26
20
51 à 75 %
> 75 %
0
< 25 %
26 à 50 %
P o u rc e n ta g e d e te m p s
Figure 5
Répartition des patients selon le pourcentage de temps passé au-dessous de la zone thérapeutique (n = 191)
II - 3.10 le temps passé au-dessus de la zone thérapeutique
Nombre de patients
Les résultats ont montré que 72 % des patients (237/328) ont passé du temps au-dessus de la zone
thérapeutique. La proportion de ce temps a varié selon les patients comme le montre la figure 6.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92
70
54
21
< 25 %
26 à 50 %
51 à 75 %
> 75 %
Pourcentage de temps
Figure 6
Répartition des patients selon le pourcentage de temps passé au-dessus de la zone thérapeutique (n = 237)
26
________________________________________________________________________________________________________________________
II - 3.11 le temps pendant lequel l'INR est supérieur à 4,5
Les résultats ont montré que 22 % des patients (72/328) avaient passé du temps en zone dangereuse.
La proportion de ce temps a varié selon les patients comme le montre la figure 7. Ces patients ont
eu au moins 6 INR sur la période de suivi pour 83 % d'entre eux ; le résultat de leur premier INR
se situait déjà en dehors de la zone thérapeutique pour 96 % d'entre eux.
70
Nombre de patients
60
50
40
60
30
20
9
10
2
1
51 à 75 %
> 75 %
0
< 25 %
26 à 50 %
Pourcentage de temps
Figure 7
Répartition des patients selon le pourcentage de temps passé en zone dangereuse (INR > 4,5) (n = 72)
II - 4 Caractéristiques de l'éducation des patients
Le taux de réponse des patients aux questionnaires a été de 78 % (289/370) .
-
La valeur de l'INR cible était connue pour 61 % des patients et parmi ceux-ci, 21 % (37/175)
connaissaient la valeur de l'INR d'alerte ;
Au moins un risque de complication était connu par 53 % des patients (154/289) ;
Au moins un signe d'alerte était connu par 46 % des patients (134/289) ;
Les horaires de prise étaient respectés par 92 % des patients (266/289) ;
Les posologies d'AVK étaient modifiées en fonction du résultat de l'INR par 19 % des patients
(56/289) ;
L'automédication était pratiquée sans conseil préalable du médecin ou du pharmacien par 3 %
des patients (9/289) ;
Plus de 2 professionnels de santé avaient été informés par 78 % patients de la prise d'un AVK
(227/289). L'information s'était limitée à un seul pour 18 % des patients (51/289) ; aucune
information n'avait été réalisée pour 4 % des patients (11/289) ;
Un carnet de suivi était en possession de 54 % des patients (156/289) ;
Une éducation préalable avait été dispensée à 49 % des patients (143/289).
27
________________________________________________________________________________________________________________________
DISCUSSION
28
________________________________________________________________________________________________________________________
I. LIMITES ET BIAIS DE L'ETUDE
L'étude n'a pas porté sur l'ensemble de la population du Limousin, étant limitée aux seuls
bénéficiaires du régime général stricto sensu. Ces bénéficiaires représentent toutefois un
pourcentage important de cette population (63%).
Cependant, la qualité et la nature des prescriptions d’un professionnel ne sont pas liées à la situation
administrative de ses patients.
Le recours aux bases de données de l'Assurance Maladie permet de répertorier de manière quasiexhaustive les boîtes de médicaments remboursées. Pour l'année 2001, seuls 4 % de l'ensemble des
boîtes remboursées en ambulatoire échappaient au codage (source : tableau de bord de suivi de la
pharmacie - TBSP- Caisse Nationale d'Assurance Maladie).
Ce recours permet d'individualiser de manière exhaustive l'ensemble des examens biologiques
remboursés par l'assurance maladie et réalisés en ambulatoire et dans les établissements de soins
privés - seuls échappent aux bases de données les examens réalisés en hôpital public.
Le codage des médicaments n'est pas pour l'instant associé à celui des pathologies ; il n'était donc
pas possible de connaître le motif de la prescription par recoupement informatique. Une
interrogation des prescripteurs s'avérait nécessaire avec un biais de mémorisation potentiel.
L'interrogation concomitante des médecins, des biologistes et des patients a permis d'optimiser le
recueil des données
Les taux de réponse de 98 % des médecins, de 99 % des biologistes et de 78 % des patients
témoignent de l'intérêt porté à ce sujet par les professionnels et par les patients.
II. DONNEES DE L'ETUDE TRANSVERSALE
Les données de l'étude transversale ont été analysées comparativement à celles issues
principalement des études de l'Afssaps.
•
Une même proportion de patients sous AVK
La population française traitée par AVK a été évaluée par l'Afssaps à 1% [2]. Notre étude a situé le
Limousin dans cette même proportion.
Il n'existe pas de différence significative dans la répartition hommes/femmes (H = 58% ; F = 42 %
vs H = 61 % ; F = 39 % ; p = 0,11).
•
Une population plus âgée
En revanche, la population du Limousin traitée par AVK comporte davantage de personnes de 70
ans et plus (60 % vs 53 % ; p < 0,05) d'où la nécessité surveillance encore plus attentive. Rappelons
que l'étude ISCOAT [10] a montré que le risque de décès, de complications majeures et mineures en
rapport avec cette thérapeutique était accru après 70 ans avec un risque relatif de 1,75 [1,28 - 2,39].
•
Une préférence pour la fluindione, molécule à demi-vie longue
Si la fluindione est davantage prescrite (81,8 % vs 67,8 % ; p < 0,05), l'acénocoumarol (molécule à
demi-vie courte) l'est moins (14,0 % vs 27,7 % ; p < 0,05) ; il n'y a pas de différence significative
pour la warfarine (2,6 % vs 2,9 %). Bien qu'il n'y ait pas de données cliniques permettant de
recommander systématiquement le choix des AVK à demi-vie longue, tous les auteurs conseillent
l’utilisation d’AVK à demi-vie longue du fait d’une meilleure stabilité au cours du nycthémère et
d’un risque hémorragique moindre [9].
29
________________________________________________________________________________________________________________________
•
Les omnipraticiens en première ligne
Les omnipraticiens sont à l'origine d'un nombre plus important de prescriptions (98 % vs 73 % ;
p < 0,05) ; ceci peut s'expliquer par l'exclusion dans notre étude des patients en initiation de
traitement, souvent le fait de cardiologues.
•
Des co-prescriptions dangereuses
Aucune association contre indiquée n'avait été retrouvée dans l'étude de l'Afssaps (n = 749).
Une étude sur les interactions médicamenteuses, portant sur l’année 2000, réalisée par l’URCAM
du Limousin avait retrouvé 11 associations avec le miconazole [19]. La présente étude a retrouvé 3
associations avec le miconazole en gel buccal au cours du seul mois de septembre 2001. Ce type
d’association est-il le fait d’habitudes dans notre région ?
Associer un anticoagulant oral avec le miconazole, c'est prendre le risque d'hémorragies
imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. De tels cas ont été rapportés [20]. Le
mécanisme invoqué est l'augmentation de la forme circulante libre et l'inhibition du métabolisme
des antivitamines K. L'interaction d'une antivitamine K et d'un topique est un fait que l'on a
tendance à négliger malgré les recommandations précises de l'AMM [2,8]. Cela tient-il à la
banalisation d’un produit d’usage local pour lequel on oublie le passage systémique ?
Les autres contre-indications semblent mieux maîtrisées.
III. DONNEES DE L'ETUDE LONGITUDINALE
•
Un contexte habituel de prescriptions
La répartition habituelle des patients sous AVK est des deux tiers pour la pathologie
cardiovasculaire et de 20 % pour la pathologie thromboembolique veineuse [1, 9]. Les résultats de
cette étude ne montrent pas de différence significative avec les données des études citées (p > 0,05).
•
Un positionnement des laboratoires à affirmer
Les laboratoires ne réalisent qu'un tiers des prélèvements en vue de la détermination de l'INR. A
notre connaissance, il n'existe pas de données permettant une comparaison. On connaît l’importance
de l’étape pré-analytique en biologie. En matière d'hémostase, la qualité du prélèvement est
essentielle : le choix de l'anticoagulant, la qualité des tubes, le juste remplissage, l'obtention de
l'horaire du prélèvement, l'assurance d'une conservation à bonne température pour une durée
suffisamment courte sont à vérifier [7, 18, 21]. La qualité de l'analyse est-elle optimale lorsque
autant de prélèvements sont transmis ?
L'indication du traitement est très peu connue des biologistes en Limousin, encore moins que dans
l'étude de l'Afssaps (6% vs 25 % ; p < 0,05). Le manque de communication entre les professionnels
de santé réduit les laboratoires à effectuer des examens déconnectés de la prescription [22]. Ce point
a été abordé par l'assurance maladie avec les biologistes et a abouti à une mesure concrète dans un
avenant à la convention des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales. Ces derniers ont
pris l'engagement d'obtenir les données minimales sur le traitement : molécule prescrite et dose,
indication, INR cible. Elles apparaîtront sur la feuille de résultat de l'INR [23]. Le constat fait
localement montre l'intérêt de cette mesure innovante et laisse espérer une amélioration des
résultats.
30
________________________________________________________________________________________________________________________
•
Le TP, une donnée non encore obsolète en Limousin
Il est curieux de constater que les médecins citent toujours le TP. Cette référence n'est-elle pas la
résultante du maintien du rendu des résultats par les laboratoires à la fois en TP et en INR [7] ?
•
Un suivi biologique à optimiser
Le tiers des patients n'a pas bénéficié d'au moins un contrôle mensuel. L'étude de l'Afssaps montrait
qu'une proportion importante de patients ne bénéficiait pas d'un suivi biologique suffisant (chiffre
exact non connu). Les recommandations éditées en janvier 2001 semblent avoir eu peu d'impact, les
contrôles d'INR restant trop distants plusieurs mois après. Pour mémoire, notre étude a suivi les
patients de septembre 2001 à février 2002. Ces recommandations ont d’autre part été relayées par
un changement des notices figurant à l’intérieur des boîtes de médicaments AVK.
Nous avons remarqué que la proportion de patients ayant bénéficié d'ordonnances renouvelables
était plus importante chez les patients ayant eu un nombre de contrôles biologiques insuffisant.
Certains patients ont même échappé à tout contrôle. La principale cause de déséquilibre de l’INR
est en rapport avec une mauvaise compliance [9]. N'aggrave-t-on pas ce phénomène en établissant
des ordonnances renouvelables ?
•
Un équilibre thérapeutique précaire
L'analyse des résultats du premier INR de chaque patient a montré que la moitié se situait en zone
thérapeutique et ce, quel que soit l'objectif d'INR. Ces résultats sont superposables à ceux de l'étude
de l'Afssaps [2].
La meilleure méthode d'évaluation de l'efficacité d'un traitement anticoagulant oral est l'analyse du
temps pendant lequel le patient est resté dans la zone thérapeutique ; c'est la méthode de Rosendaal
[17]. Un bon résultat correspond à 70 % au moins du temps passé en zone thérapeutique. Notre
étude montre que l'équilibre thérapeutique des patients est précaire dès lors que les deux tiers ne
passent pas au moins 70 % du temps en zone thérapeutique [17]. Un déséquilibre de l’INR doit
inciter à rechercher la prise excessive d’aliments riches en vitamine K ainsi que de tout médicament
susceptible d’interagir avec ce traitement, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens. La
prise associée d’autres médicaments, soit au long cours, soit en automédication ou lors d’un
événement intercurrent augmente le risque de déséquilibre de l’INR et potentialise le risque
hémorragique.
Les résultats obtenus ici sont d’autant plus préoccupants qu’il s’agit de patients traités depuis au
moins 6 mois, l’étude ayant exclu les initiations de traitement.
Les patients qui ne passent pas suffisamment de temps en zone thérapeutique ont bénéficié de
contrôles biologiques plus fréquents. Les contrôles d’INR ne sont-ils pas réalisés trop tôt après la
modification du traitement ou le traitement n’est-il pas modifié trop tôt avant l’atteinte de
l’équilibre ?
Il est intéressant de constater que leur premier INR s'écartait déjà dans 62 % des cas de l'objectif.
•
Une trop grande fréquentation de la zone dangereuse
L’étude a montré que 22 % des patients avaient eu au moins un INR supérieur à 4,5 pendant la
période d’observation de 6 mois.
Ce résultat est préoccupant. D’une part, l’étude ISCOAT [10] a montré que le risque de décès et de
complications majeures et mineures était accru en cas d’INR supérieur à 4,5 avec un risque relatif
de 7,91 [5.44-11.5]. D’autre part, cette étude a montré que la moitié des malades ne connaissait pas
les risques et les signes de complications.
31
________________________________________________________________________________________________________________________
•
Une éducation insuffisante
Les dysfonctionnements mis en évidence par l’Afssaps concernant l’insuffisance de l’éducation des
patients au bon usage de leur traitement AVK sont aussi relevés en Limousin, avec des résultats
encore plus médiocres. En effet, moins de patients ont déclaré avoir reçu l’éducation requise
(49,5 % vs 82,7 % ; p < 0,05) ; il leur avait toutefois été remis plus souvent un carnet de suivi
(54,0 % vs 34,5 % ; p < 0,05).
Les mêmes lacunes ont été observées dans la connaissance de l'INR d'alerte et des risques de
complications.
Il s’agit pourtant là de points clés pour prévenir les accidents hémorragiques et pour améliorer le
rapport du bénéfice au risque de ces traitements.
32
________________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSION
33
________________________________________________________________________________________________________________________
Des contrôles d'INR trop distants, un équilibre thérapeutique précaire pour 66 % des patients , avec
une trop grande fréquentation de la zone dangereuse (INR > 4,5), l'existence d'associations avec le
miconazole en gel buccal sont les constats de cette étude. Ils confirment toute la difficulté de la
prise en charge des traitements par AVK. Une forte communication entre les professionnels de
santé associée à une implication des patients ayant reçu une meilleure éducation sont les points clés
de son optimisation. L'avenant récent à la convention des biologistes constitue une première mesure
concrète avec un double but : l'optimisation de la communication entre les biologistes et les
prescripteurs, l'amélioration de l'éducation des patients au bon usage de leur traitement.
34
________________________________________________________________________________________________________________________
ACTIONS
35
________________________________________________________________________________________________________________________
Ce constat incite à la mise en œuvre d'actions régionales :
# l'envoi de carnets de suivi à tous les patients de l'échantillon ;
# la diffusion des recommandations de l'Afssaps destinées aux patients par l'intermédiaire :
•
des biologistes à l'occasion de l'envoi des comptes rendus d'INR ;
•
des pharmaciens lors des dispensations d'AVK.
# la sensibilisation des infirmières :
•
à la nécessité de transmettre aux biologistes avec les prélèvements sanguins les données
minimales sur le traitement AVK en cours (molécule prescrite, posologie lors de la
dernière prise, horaires de la dernière prise et du prélèvement sanguin.) ;
•
aux recommandations formelles sur la qualité du prélèvement ;
•
à leur rôle dans l'éducation du patient.
# la diffusion des résultats de l'étude par le journal de l'URCAM et par son site internet ; la même
diffusion par les journaux des caisses locales et par tout autre moyen ;
# la transmission de l’étude à l’Afssaps et au centre régional de pharmacovigilance ;
# l'organisation d'une formation médicale continue.
36
________________________________________________________________________________________________________________________
1 NOEL Th. Comparaison de la qualité du traitement anticoagulant oral mesuré par l'INR entre un
groupe de patients suivis par le système de soin conventionnel et un groupe de patients suivis par
une clinique d'anticoagulants. Thèse pour le diplôme d'état de docteur en médecine N° 2001 TOU
2 Etude AFSSAPS Décembre 2000. Antivitamines K.
3 GRUEL Y., MAAKAROUN A. Accidents des anticoagulants. Rev Prat 2002 ; (52) : 1929-35.
4 LEGER P. Antivitamines K : Utilisation clinique. Feuillets de Biologie 2001 ; XXXXII,
(240) : 15-6.
5 CAMBUS J.P., NGUYEN F., BONEU B. Cliniques d'anticoagulants : l'expérience toulousaine
(objectifs et fonctionnement). Feuillets de Biologie 2001 ; XXXXII, (241) : 7-10.
6 Etude service médical de la région Midi-Pyrénées - mars 2001 - "Analyse des médicaments
anticoagulants et antiagrégants plaquettaires" - ERSM Midi-Pyrénées.
7 POTRON G., DROULLÉ C., NGUYÊN P. Difficultés du suivi biologique des traitements
antivitamine K. intérêt des "cliniques d'anticoagulants". Feuillets de Biologie 2002 ;
XXXXIII (244) : 11-19.
8 Dictionnaire des spécialités VIDAL, OVP éditions du VIDAL Paris 2001, supplément
interactions médicamenteuses.
9 LEVESQUE H. Risques hémorragiques des anti-vitamines K au cours de la maladie thromboembolique veineuse. Masson, 2002, 27, 3, 129-136.
10 PALARETI G. et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment : an inceptioncohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996 ; (348) : 423-28.
11 SCHVED J.F., DE MOERLOOSE P., JUDE B., TOULON P. Utilisation des antivitamines K en
pratique médicale courante. STV n° spécial, 12, 2000 : 26-39.
12 MOTTIER D. Les antivitamines K. La Presse Médicale 2001 ; 30, (7) : 324-32.
13 VAN DER MEER F.J., ROSENDAAL F.R., VANDERBROUCKE J.P., BRIËT E. Bleeding
complications in oral anticoagulant therapy. An analysis risk factors. Arch Intern Med 1993 ; 155762.
14 BONEU B. Anticoagulants et leur maniement. Rev Prat 1999 ; (49) : 1641-47.
15 SIÉ P. Antivitamines K : Equilibration du traitement. Feuillets de Biologie 2001 ; XXXXII,
(240) : 11-13.
37
________________________________________________________________________________________________________________________
16 DE MOERLOOSE P., BONEU B. Traitement anticoagulant et éducation du patient : une
nécessité. STV 1999 ; (11) : 647-52.
17 ROSENDAAL F.R., CANNEGIETER S.C., VAN DER MEER F.J., BRIET E. A method to
determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993 ; 69 : 236-9.
18 BONEU B., SCHVED J.F. Guide sur le traitement anticoagulant par voie orale (2ème partie).
STV 1998 ; (10) : 360-73.
19 Etude URCAM du Limousin. Année 2000. Les interactions médicamenteuses. Etude non
publiée.
20 MAROTEL C., CERISAY D., VASSEUR B., ROUVIER, CHABANNE JP. Potentialisation
des effets de l'acénocoumarol par le gel buccal de miconazole. La presse médicale 1986 ; 15 (33) :
1684-85.
21 GROUPE D'ETUDES SUR L'HEMOSTASE ET LA THROMBOSE (GEHT). Les variables
pré-analytiques en hémostase. STV 1998 ; (10) : 1-40.
22 DROUET L. Vivent les cliniques d'anticoagulation ! Concours Med 2003 ; 125-11 : 645.
23 Avenant à la Convention Nationale des Directeurs de laboratoire privé d'analyses médicales.
Journal Officiel, 27 février 2003, p. 3507.
Sites internet consultés :
AFSSAPS : http://afssaps.sante.fr
MEDLINE : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Thériaque : http://www.theriaque.org
38
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AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
AVK : AntiVitamines K :seuls traitements anticoagulants oraux utilisables en thérapeutique
courante
CIP : Club Inter Pharmaceutique
Compliance : La médecine a emprunté ce terme à la physique pour désigner la plus ou moins grande
obéissance du malade et son désir de se conformer aux directives médicales. L'observance est le terme
français quasi-équivalent de "compliance" en anglais, mais qui renvoie moins à la notion d'obéissance.
CSP : Code de la Santé Publique
CSS : Code de la Sécurité Sociale
DCI : Dénomination Commune Internationale
GBEA : Guide de Bonne Exécution des Analyses
INR ou International Normalized Ratio est un mode d’expression du temps de Quick, qui tient compte
de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test. Ce mode d’expression réduit les
causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement que l’ancien
taux de prothrombine (TP).
En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est de 1.
Dans la majorité des situations de traitement par AVK, un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur
cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que : - l’INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5, - un
INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante, - un INR supérieur à 3 traduit un excès
d’anticoagulation. Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique excessif
Le premier contrôle doit s’effectuer dans les 48 +/- 12 heures après la première prise d’antivitamine K,
pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à
l’équilibre et doit faire réduire la posologie.
Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité
anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après la première prise).
Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation de l’INR, puis
avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de 1 mois.
L’équilibre du traitement n’est parfois obtenu qu’après plusieurs semaines.
Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 2 à 4 jours après une modification
de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu’à stabilisation tous les 4 à 8 jours.
LABM :Laboratoires d'Analyses de Biologie Médicale
Observance thérapeutique :
- "respect des instructions et des prescriptions du médecin" Petit Larousse 2003
- "respect par un malade des règles d'utilisation d'une thérapeutique, médicamenteuse ou non, qu'il
est supposé suivre. Ces règles lui sont généralement transmises dans le cadre d'une prescription
faite par un médecin, bien que certains auteurs étendent la définition aux recommandations faites
par le pharmacien qui a délivré le médicament ou mentionnées sur la notice d'emploi de la
spécialité" - Dictionnaire de pharmaco-épidémiologie (ARME Pharmacovigilance 3ème édition
Bordeaux).
RCP : Résumé des Caractéristiques des Produits
TQ (temps de Quick) : il permet d'explorer les facteurs II, VII, X qui sont déprimés par les
antivitamines K. Le facteur IX, lui aussi déprimé par les antivitamines K, n'est pas exploré par le temps
de Quick.
Le principe en est simple : le sang du sujet traité est recueilli en présence d'un anticoagulant ; la
coagulation du plasma est ensuite provoquée en présence de calcium par un réactif artificiel, la
thromboplastine. On compare alors le temps de coagulation de ce plasma à 37 ° C avec celui d'un
plasma témoin (sujet non traité), le résultat étant exprimé en secondes (temps de Quick). Le temps de
Quick normal est de 12 à 15 secondes.
TP (temps ou taux de prothrombine) : c'est le rapport exprimé en pourcentage entre les temps de
Quick observés respectivement avec le plasma du sujet et le plasma témoin. Le TP est normalement
supérieur à 70 % en dehors de tout traitement AVK.
39
________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTION - REALISATION
NOM
CHASTAGNER
Chef de Projet
PRENOM
Martine
FONCTION
Pharmacien
conseil
GAULT
Chef de Projet
Martine
Médecin
conseil
LEFEVRE
SCHMITT
Nadine
chargée
de mission
CHABRERIE
Solange
Assistant
technique
VAN
KEIRSBILCK
Claude
Assistant
technique
ADRESSE POSTALE
Service Médical de TULLE
15 Bis Avenue V. Hugo
19011 TULLE cedex
ADRESSE E MAIL
Téléphone
[email protected]
05 55 29 90 16
[email protected]
05 55 45 89 03
[email protected]
05 55 29 90 23
[email protected]
05 55 32 91 81
[email protected]
05 55 29 90 33
[email protected]
05 55 29 90 34
Service Médical de LIMOGES
22 Avenue J. Gagnant
87032 LIMOGES cedex
19011 TULLE cedex
URCAM
86/88 Avenue Baudin
87036 LIMOGES Cedex
19011 TULLE cedex
19011 TULLE cedex
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
NOM
PRENOM
FONCTION
LACROIX
Philippe
praticien
hospitalier
AUPETIT
Corinne
biologiste
BERGES
Pascal
médecin
conseil
COUDENE
Jean
Pierre
médecin
conseil Chef
DALBY
Nathalie
médecin
conseil
DUROUX
Françoise
médecin
conseil
HOURCADE
Sylvie
Médecin
conseil
JULIA
Annie
praticien
hospitalier
Laurence
Pharmacien
conseil
NANCY
PEROTTO
Jean
François
biologiste
PUIFFE
Robert
pharmacien
SAUGET
Karen
Chargé de
communication
ADRESSE POSTALE
CHRU de LIMOGES
2, Avenue Martin-Luther-King
87042 LIMOGES Cedex
Laboratoire
MERVEILLE-MORELET
Avenue Garibaldi
87000 LIMOGES
87032 LIMOGES cedex
19011 TULLE cedex
Service Médical de GUERET
Rue M. Brunet
23005 GUERET Cedex
87032 LIMOGES cedex
Service Médical Régional
de LIMOGES
87032 LIMOGES cedex
CHRU de LIMOGES
2, Avenue Martin-Luther-King
87042 LIMOGES Cedex
87032 LIMOGES cedex
ADRESSE E MAIL
Téléphone
[email protected]
05 55 05 63 91
[email protected]
05 55 77 44 90
[email protected]
05 55 45 88 91
[email protected]
05 55 29 90 13
[email protected]
05 55 41 24 67
[email protected]
05 55 45 89 13
[email protected]
05 55 45 89 13
[email protected]
05 55 05 61 80
[email protected]
05 55 45 89 03
[email protected]
05 55 41 24 71
[email protected]
05 55 60 28 28
[email protected]
05 55 39 10 29
[email protected]
05 55 45 90 21
Service Médical de GUERET
Rue M. Brunet
23005 GUERET Cedex
Laboratoire MARS-PEROTTO
87300 BELLAC
Le bourg
87620 SERILHAC
Service Médical Régional
de LIMOGES
87032 LIMOGES cedex
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LES MEDICAMENTS ANTIVITAMINE K (AVK)
janvier 2001
Recommandations destinées au patient
Qu’est-ce qu’un Anti-Vitamine K ?
Un anti-vitamine K est un médicament anti-coagulant, c’est-à-dire un médicament qui ralentit la
coagulation.
Il agit en s’opposant à l’action de la vitamine K qui favorise la coagulation sanguine. C’est la raison
pour laquelle il s’appelle " anti-vitamine K ".
Il se prend par voie orale, généralement sur une longue durée (plusieurs semaines, plusieurs mois,
voire toute la vie pour certaines maladies).
Son effet s’installe progressivement en 2 à 4 jours et disparaît également progressivement en
quelques jours après l’arrêt du traitement.
Quand prescrit-on un Anti-Vitamine K ?
Un anti-vitamine K est prescrit pour empêcher la formation ou l’extension ou la récidive d’une "
thrombose " ou d’une " embolie ".
Une thrombose correspond à la formation d’un caillot de sang (ou " thrombus ") au niveau d’un
vaisseau sanguin ou au niveau du cœur.
Une embolie correspond au détachement du caillot de son lieu de formation et à sa migration, par
l’intermédiaire de la circulation sanguine, dans un vaisseau sanguin situé à distance, en particulier
au niveau du poumon.
Les principales circonstances nécessitant la prescription d’un anti-vitamine K sont :
phlébite (caillot dans une veine) ou risque de phlébite,
embolie pulmonaire ou risque d’embolie pulmonaire,
certains troubles du rythme cardiaque (fibrillations auriculaires), anomalies ou prothèse des valves
cardiaques,
certains infarctus du myocarde.
Il peut également être prescrit pour éviter qu’un cathéter ne se bouche.
Quels sont les risques d’un traitement Anti-Vitamine K ?
Chez un patient traité, la prise d’anti-vitamine K expose à deux risques principaux :
l’hémorragie liée à un surdosage,
la thrombose liée à un sous-dosage.
Il est donc important de bien surveiller votre traitement pour qu’il soit équilibré.
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Pourquoi faut-il surveiller son traitement ?
En début de traitement, il faut rechercher la dose appropriée à chaque patient car la même dose
d’anti-vitamine K ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tous les patients.
Puis, il faut effectuer une surveillance régulière tout au long du traitement pour éviter un surdosage
avec risque d’hémorragie, ou un sous-dosage avec risque de thrombose.
Cette surveillance passe par le contrôle de l’INR.
Qu’est-ce qu’un INR ?
L’INR (International Normalized Ratio) est un examen de laboratoire réalisé à partir d’un
prélèvement de sang.
L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K.
Il mesure le temps de coagulation d’un patient et le compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas de
traitement anti-vitamine K. Chez un sujet non traité, l’INR est égal à 1. Chez un patient traité par un
anti-vitamine K, plus le sang est " liquide, fluide ", plus le temps de coagulation s’allonge et plus
l’INR augmente (c’est-à-dire est supérieur à 2).
Il est conseillé de toujours faire mesurer son INR dans le même laboratoire.
L’INR " cible " est la valeur d’INR à rechercher pour obtenir un traitement équilibré (sans risque
d’hémorragie ou de thrombose).
Quelles sont les valeurs d'INR à rechercher : INR "cible"?
Chez un patient nécessitant un traitement par anti-vitamine K, l’INR est adapté à chaque cas
particulier.
L’INR " cible " dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit.
Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra 2 à
3 fois plus de temps à coaguler que celui d’un sujet non traité par anti-vitamine K) :
un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante,
un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un risque potentiel
d’hémorragie.
Dans ces situations il faut contacter son médecin traitant.
Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir un INR plus élevé
compris entre 3 et 4,5.
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique accru.
Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs contrôles consécutifs
pour une même dose.
Quand doit-on contrôler son INR ?
En début de traitement, l’INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose
d’anti-vitamine K qui convient jusqu’à ce que l’INR " cible " soit obtenu, et ce à plusieurs reprises.
Une fois que la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l’INR peut diminuer
progressivement, mais il devra être effectué au moins une fois par mois.
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Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en
augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement
représentées par la prise simultanée de certains médicaments, nécessiteront des contrôles
supplémentaires de l’INR afin d’adapter la dose.
Dans quels cas suspecte-t-on une hémorragie ?
Il faut suspecter une hémorragie dans les circonstances suivantes :
apparition d’un saignement, même s’il semble mineur :
saignement des gencives,
saignement du nez,
hémorragie conjonctivale au niveau de l’œil (œil rouge),
présence de sang dans les urines,
règles anormalement abondantes, apparition d’hématomes (" bleus "),
présence de sang rouge dans les selles, ou selles noires pouvant traduire la présence de sang " digéré
" dans les selles,
vomissements ou crachats sanglants,
saignement d’une plaie qui ne s’arrête pas.
apparition de signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible :
fatigue inhabituelle,
essoufflement anormal,
pâleur inhabituelle, mal de tête ne cédant pas au traitement habituel,
malaise inexpliqué.
En cas de suspicion d’hémorragie, il faut contacter rapidement votre médecin traitant.
Peut-on prendre des médicaments en même temps qu'un Anti-Vitamine K?
Il est dangereux de prendre d’autres médicaments que ceux prescrits par un médecin, car nombreux
sont ceux qui modifient l’action des anti-vitamine K :
soit en augmentant leur effet (surdosage), avec risque d’hémorragie,
soit en diminuant leur effet (sous-dosage), avec risque de thrombose
La règle, très simple, consiste à ne jamais utiliser de médicament qui n’ait été prescrit par un
médecin. Il ne faut jamais prendre un autre médicament de sa propre initiative, même ceux obtenus
sans ordonnance (par exemple, l’aspirine)
Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telles la
survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection, qui doivent amener à consulter votre
médecin traitant.
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Faut-il signaler que l’on prend un Anti-Vitamine K ?
Oui, pour éviter tout risque d’hémorragie, il faut toujours signaler toute prise d’anti-vitamine K au
personnel médical et paramédical :
médecin,
chirurgien,
anesthésiste, dentiste
pharmacien,
sage-femme, kinésithérapeute,
infirmière,
biologiste…
Portez toujours sur vous, une carte mentionnant que vous prenez un anti-vitamine K.
Que faire si on oublie de prendre son Anti-Vitamine K ?
Il ne faut jamais prendre deux prises d’anti-vitamine K dans la même journée (risque
d’hémorragie).
La prise médicamenteuse " oubliée " peut être " rattrapée " dans un délai de 8 heures après l’heure
habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de " sauter " cette prise et de prendre la
suivante à l’heure habituelle, le lendemain.
Exemples :
Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement le soir vers 20 heures, en cas d’oubli, vous
pouvez prendre votre traitement jusqu’au coucher. Passé l’heure du coucher, il est préférable
d’attendre le lendemain soir vers 20 heures pour prendre votre traitement.
Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement à 16 heures, en cas d’oubli vous pouvez prendre
votre traitement jusqu’au coucher, sans dépasser minuit (16 h + 8 h = 24 h). Passé ce délai, il est
préférable d’attendre le lendemain 16 heures pour prendre votre traitement.
Afin d’éviter tout oubli, il est recommandé d’utiliser un pilulier-semainier.
Il faut prévenir votre médecin traitant en cas d’oubli.
Que faire en cas d’infection ?
En cas d’infection (fièvre, grippe, angine, …), il faut consulter un médecin et lui signaler la prise
d’anti-vitamine K, afin de ne pas déséquilibrer le traitement.
Que faire en cas de grossesse ou de souhait de grossesse?
En général, l’utilisation des anti-vitamines K est déconseillé pendant la grossesse parce que ces
médicaments peuvent avoir une influence néfaste sur le bon déroulement de celle-ci. Il est
important que vous préveniez votre médecin si vous souhaitez entreprendre une grossesse ou si
vous découvrez être enceinte.
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Quelles sont les consignes à connaître pour éviter une hémorragie ?
Pour éviter une hémorragie, il faut :
signaler la prise d’anti-vitamine K au personnel médical et paramédical,
éviter les sports ou les comportements violents susceptibles d’entraîner des traumatismes qui
pourraient déclencher un saignement,
éviter les injections par voie intra-musculaire susceptibles d’entraîner un hématome,
manipuler avec beaucoup de précaution les objets tranchants.
Faut-il changer son alimentation lorsque l’on est traité par Anti-Vitamine K ?
Non, cependant il faut savoir que certains aliments sont riches en vitamine K : abats, avocat,
brocolis, carotte, choucroute, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, épinards, fenouil, foie,
laitue, tomate.
En théorie, ces aliments peuvent diminuer l’effet de l’anti-vitamine K. Cependant, en pratique, ils
ne sont pas interdits, à condition de les répartir régulièrement dans l’alimentation et de les
consommer sans excès.
Le jeûne augmente l’effet anticoagulant.
En cas d’intoxication aiguë par l’alcool, l’effet anticoagulant est augmenté ; en cas d’intoxication
chronique, l’effet est diminué.
Points à retenir
Pour une efficacité optimale tout en prenant un minimum de risque, il est essentiel de retenir les
points suivants :
un traitement anti-vitamine K doit être pris tous les jours à la même heure (le soir de préférence),
il doit être équilibré : un surdosage est lié à un risque d’hémorragie et un sous-dosage à un risque de
thrombose,
il doit être surveillé par le contrôle de l’INR au moins une fois par mois, si possible effectué dans le
même laboratoire,
l’INR cible se situe généralement entre 2 et 3,
en cas de signes d’hémorragie, il faut immédiatement prendre contact avec un médecin,
il ne faut pas prendre d’autres médicaments de sa propre initiative.
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RESUME
La classe des antivitamines K (AVK) reste un élément essentiel de la prise en charge des thromboses artérielles ou
veineuses. La population traitée par AVK en France est estimée à 1%. Ces traitements exposent à des risques
hémorragiques parfois sévères et souvent évitables. Les hémorragies liées aux AVK sont au premier rang des accidents
iatrogènes selon une étude menée par les centres régionaux de pharmacovigilance. Le risque d'hémorragie, toujours
présent, est accru dès que l 'INR devient supérieur à 4,5. La prévention des complications repose principalement sur,
l'éducation des patients, le respect du contrôle au minimum mensuel de l'INR, la connaissance des associations
médicamenteuses interdites, la bonne coordination entre le médecin traitant et le laboratoire.
L'AFSSAPS , suite à un constat préoccupant, a diffusé en 2001 des recommandations de bonne pratique pour améliorer
la qualité de l'équilibre thérapeutique des patients sous AVK. C'est dans ce contexte, et en l'absence de données
épidémiologiques dans la région Limousin, que cette étude a été lancée.
Objectifs : Le premier objectif de l'étude était de connaître la population sous AVK en Limousin. Le deuxième objectif
était de rechercher les patients en inadéquation thérapeutique. A partir de ce constat, il convenait de définir des actions
visant à aider professionnels de santé et malades à optimiser la qualité de la prise en charge.
Méthodes : - Une étude transversale de prévalence a permis d'évaluer, dans la population du régime général
d'assurance maladie du Limousin, les patients sous AVK en mars 2001. Les caractéristiques démographiques, les
molécules utilisées, les spécialités des prescripteurs, les associations médicamenteuses contre - indiquées
ont
été recherchées pour les seuls patients encore traités 6 mois plus tard.
- Une étude longitudinale, portant sur un échantillon aléatoire de 370 patients issu de la population
précédente a permis d'évaluer l'équilibration thérapeutique de ces patients sur les 6 mois suivants. Les critères
pertinents retenus étaient les suivants : valeur du 1er INR, temps passé dans la zone d'INR prédéfinie (méthode de
Rosendaal), proportion de temps où l'INR s'est situé au-dessus de 4,5. La connaissance des patients sur leur traitement a
été évaluée. Les différentes informations ont été recueillies à partir des bases de données du régime général de
l'assurance maladie et de questionnaires adressés aux prescripteurs, aux biologistes et aux patients.
Résultats : - Etude transversale - la population du Limousin était estimée au 1er janvier 2001 à 718 241. Le régime
général, mutuelles exclues, protégeait 451 125 personnes, soit 63 % de la population du Limousin. En mars 2001, 4451
personnes avaient un traitement par AVK, soit 1 %. Parmi celles-ci, 2434 étaient toujours traitées en septembre 2001.
C'était une population âgée, avec 60 % de 70 ans et plus, à prédominance masculine (58 %). La fluindione était la
molécule la plus prescrite. Au total, 85 % des patients avaient des molécules à demi-vie longue et 15 % des molécules à
demi-vie courte. Le suivi des patients était assuré principalement par les omnipraticiens (98 %). Trois associations
contre-indiquées avec le miconazole en gel buccal étaient retrouvées.
- Etude longitudinale Le taux de réponse aux différents questionnaires a été supérieur à 75 %. Les
pathologies étaient dominées par les fibrillations auriculaires (45,7 %), suivies des pathologies thromboemboliques
veineuses (24,6 %) et des prothèses valvulaires (14,1 %). Les zones thérapeutiques théoriques de l'INR, compte tenu
des pathologies, se répartissaient ainsi : 2 à 3 pour 87 % des patients, 3 à 4,5 pour 9 % des patients (valeur inconnue
pour 4 %). Le prélèvement était assuré par le laboratoire pour 34 % des patients. Le biologiste connaissait l'indication
du traitement dans 6 % des cas seulement. Seuls 64 % des patients ont eu un INR mensuel. Le résultat du 1er INR a
permis de situer 50 % des patients dans la zone thérapeutique, 30 % au-dessus et 20 % au-dessous. Les deux tiers des
patients ont passé moins de 70 % du temps en zone thérapeutique au cours des six mois de suivi. 22 % des patients ont
eu au moins un INR en zone dangereuse (INR>4,5). La moitié des patients n'avait pas reçu d'éducation préalable et ne
possédait pas de carnet de suivi avec en corollaire une méconnaissance de l'INR cible, de l'INR d'alerte, des risques de
complications et des signes d'alerte. Les patients connaissaient la nécessité d'informer les professionnels de santé (96
%), pratiquaient peu l'automédication (3 %) mais 19 % modifiaient eux-mêmes les posologies d'AVK.
Conclusion : Des contrôles d'INR trop distants, un objectif thérapeutique non atteint pour 50 % des patients, un
équilibre thérapeutique précaire pour 66 % des patients , avec une trop grande fréquentation de la zone dangereuse
(INR>4,5), l'existence d'associations avec le miconazole gel buccal sont les constats de cette étude. Ils confirment toute
la difficulté de la prise en charge des traitements par AVK. Une forte communication entre les professionnels de santé
associée à une implication des patients ayant reçu une meilleure éducation sont les points clés de son optimisation. Le
contrat de bonne pratique dans lequel se sont engagés les biologistes répond à cette attente. L'exemple des cliniques
d'anticoagulants trace une autre voie dans ce domaine.
Mots clés : antivitamine K, anticoagulant, thrombose, INR, Limousin.
L
a
s
a
n
t
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r
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n
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s

urcam du limousin - Agences régionales de santé

Transcription

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