La coagulation sanguine Mode d`action des anticoagulants

Transcription

Séminaires
La coagulation sanguine
Mode d’action des anticoagulants
Examens biologiques (Temps de
Quick, INR)
Phlébologie et athérothrombose

Normalement, lésion d’un vaisseau =>
coagulation => formation d’un thrombus
« bouchon »
Parfois, autres stimuli (maladies
thrombosantes) => formation d’un thrombus
même sans lésion
Différence entre veineux et artériel!!
Œdème jambe ou membre inf, unilatéral ou
asymétrique
Douleur spontanée ou provoquée du mollet
(parfois à l’aine, à la face interne de la cuisse)
TVP Signes inflammatoires avec hyperthermie cutanée
locale:
-Dilatation des veines superficielles
-Erythrocyanose déclive
-Parfois température comme seul symptôme
Douleur sur le trajet veineux avec aspect rouge et
TVS induré (cordon)
Hyperthermie locale

Au niveau veineux: STASE

Triade de Virchow = stase, lésion, hypercoagulabilité
Composé de GR (++ fibrine)
EP si thrombus
se détache
Médicaments
anticoagulants
(HBPM, AVK)

Au niveau artériel: PAS DE STASE

Lésion athérosclérose
Composé de plaquettes (-- fibrine)
IC ou AVC
Médicaments
antiagrégants
(AAS,
clopidogrel,…)

Trouble visuel aigu,
hémiparésie, hémiparesthésie,
trouble du langage, trouble
aigu de l’équilibre, vertiges
Angor ou dyspnée pour effort
léger ou inhabituel
Syncope brutale
Claudication intermittente,
douleur de repos
Orteil bleu, ulcère, nécrose,
gangrène
Circuit veineux
Prévention si
immobilisation
(post-op ou autre)
HBPM (doses préventives)
Traitement TVS
HBPM (doses thérapeutiques)
Traitement TVP
HBPM (doses thérapeutiques) +
relais par AVK
= cascade de réactions enzymatiques
Protéines
régulatrices
Inhibiteurs de la
coagulation
• Antithrombine
• Protéine C
• Protéine S
Inhibent synthèse hépatique des facteurs de la
coagulation vitamine K dépendants + prot C et S
++ antithrombine
Protéine C a ½
vie courte
Facteurs
procoagulants
ont ½ vie
longue
=> Temps de
latence des
AVK

forment un complexe avec l’antithrombine
Ü sa vitesse de dépôt sur les facteurs de coagulation activés
Ü son inhibition de la coagulation
Avantages HBPM % HNF
1. Biodisponibilité Ü car liaison
protéique Þ et réponse plus
prédictible dose vs poids
2. T1/2 Ü car les chaînes courtes sont
éliminées plus lentement par voie
rénale (mais !!! Si IR)
3. Effets indésirables Þ
Affinité moindre pour les plaquettes,
moins de thrombopénie
4. Administration à domicile est possible!

PRADAXA® = dabigatran

Prévention I TEV après prothèse hanche ou genou
Chap IV (attestation)
PRADAXA® = dabigatran
XARELTO ® = rivaroxaban

XARELTO ® = rivaroxaban

Ximélagatran (parenté
structurelle) retiré en 2006
pour hépatotoxicité…

Temps de Quick
INR
Dosage des D-dimères
Inhibiteur direct de la thrombine
220 mg en 1 prise (28 à 35 jours après chir hanche ou 10
jours après chir genou)
Pas de supériorité % enoxaparine, pas moins d’effets
indésirables
Absence de données à long terme…
Inhibiteur direct Xa
10 mg en 1 prise (5 semaines après chir hanche ou 2
semaines après chir genou)
Réduction épisodes TEV asymptomatiques mais pas
supériorité % enoxaparine pour mortalité, EP ou TVP
Risque hémorragique idem
Risque élevé interactions (substrat CYP3A4)
Temps (% ou sec) que met un plasma
déplaquetté en présence de Ca++ et de
facteur tissulaire (extrinsèque) pour
coaguler
= mesure de l’efficacité des AVK
Mais variabilité en fonction des
réactifs utilisés => INR
Patient ‘normal’ : INR = 1
2,5
Idéal: contrôle et suivi de l’INR chez un même patient
dans un même laboratoire

Patient sous
Sintrom®
si INR > 6: Arrêt simple (une dose)
si INR > 10: Arrêt + Konakion® 2 mg
(1 amp buv PED)
+ contrôle INR
après 24h
Patient sous Arrêt + Konakion®:
si INR entre 6 et 10: 2 mg
Marevan®,
si INR > 10: 5 mg (1/2 amp buv AD)
Marcoumar®
Douleur au mollet
Demande du Daflon®
Historique médicamenteux
Desorelle 30®
Reductil 10 mg ®
Contramal 50 mg ®
1, 68 m
Spironolactone 50 mg
79 kg
Nurofen 400 ®
3 enfants
tabagisme
Transitoires

D-dimères = Produits de dégradation de la
fibrine (fibrinolyse)
Dosage sensible mais peu spécifique (cancer,
infection, IC, traumatisme,…)
En cas de probabilité faible ou intermédiaire du
diagnostic
si négatif, permet de l’exclure.
Seuil de positivité = 0,5 mg/l
Œdème jambe ou membre inf, unilatéral ou
asymétrique
Douleur spontanée ou provoquée du mollet
(parfois à l’aine, à la face interne de la cuisse)
TVP Signes inflammatoires avec hyperthermie cutanée
locale:
-Dilatation des veines superficielles
-Erythrocyanose déclive
-Parfois température comme seul symptôme
Douleur sur le trajet veineux avec aspect rouge et
TVS induré (cordon)
Hyperthermie locale
Signes ni sensibles ni spécifiques cfr facteurs de risques
Persistants
Chirurgie récente
Antécédents de TVP/EP
Traumatisme
Age avancé
Immobilisation récente
Néoplasie
Grossesse, post-partum
Insuffisance cardiaque
Contraceptifs
Confinement au home
Hormonothérapie
Obésité, varices
Desorelle 30®
Long voyage en avion
Troubles de l’hémostase
Reductil 10 mg ®
Facteurs de risque + signes cliniques évoqués à l’officine
=> Renvoi chez le médecin
Pas d’automédication !
Jocelyne
FRAXODI 0,8 ml
s/ une SC 2x/j
Historique médicamenteux
Contramal 50 mg ®
Spironolactone 50 mg
Nurofen 400 ®
HBPM
Doses préventives
Doses thérapeutiques
Enoxaparine
Clexane®
20 à 40mg 1x par jr
1mg (100 UI)/kg 2x par
jr ou 1,5mg/kg 1x par jr
Nadroparine
Fraxiparine
®, Fraxodi®
0,2 à 0,6 ml 1x par jr
95 UI/kg 2x par jr ou
190 UI/kg 1x par jr
Daltéparine
Fragmin®
2500 à 5000 UI 1x par jr
100 UI/kg 2x par jr ou
200 UI/kg 1x par jr
Tinzaparine
Innohep®
3500 à 4500 UI 1x par jr
Dépend du poids et de l’état
de la fonction rénale

175 UI/kg 1x par jr
Si clearance en créatinine < 30 ml/min => C-I
! Aux médicaments qui peuvent => une IR
fonctionnelle

UI = unité internationale anti-Xa

4 x moins!!

Clexane ® = 1 mg/kg 2x/j ou 1,5mg/kg/j
AINS, IEC, sartans, inh rénine, diurétiques
Eviter les AINS (+ risque hémorragique)
Surveiller les signes d’une hyperkaliémie
Recommander une bonne hydratation
Fraxiparine® = ± 0,1 ml/10 kg 2X/j
Fraxodi ® = ± 0,1ml/10 kg 1x/j
Prévention
(immobilisation + risque élevé)
En général
7 à 10 jours
Æ mobilisation
Hanche (prothèse, fracture), fémur
(fracture)
5 semaines
Genou (prothèse)
2 semaines
Genou (prothèse) + facteurs de
risques (antécédents TEVP,EP,
thrombophilie, mobilisation
insuffisante)
4 semaines
Hémorragie
! Ulcère en évolution ou antécédents
Rétinopathie diabétique
+ Médicaments qui influencent
l’hémostase
Informer sur les signaux
d’alarme
Éviter AINS et salicylés
! Rasoir et objets coupants
Traitement
TVS distale
Doses prophylactiques 4 semaines
TVS proximale
TVP ± EP
Doses thérapeutiques 5 à 10 jours
+ relais AVK
Patients cancéreux
3 à 6 mois

Thrombopénie
Hyperkaliémie

Rares…
Douleur inhabituelle dans les membres
inférieurs (mollet ou jambe)
Gonflement d’une jambe
Chaleur localisée au niveau de la jambe
Sensation d’angoisse, essoufflement même au
repos
Douleur dans la poitrine ou à l’inspiration
Transpiration importante, étourdissements
PREVENEZ VOTRE MEDECIN
Interactions avec les HBPM

Ostéoporose
En cas de longue durée
(>1 mois)
=> informer

Plus rare qu’avec HNF
Si zone d’injection a
tendance à rougir ou à
devenir douloureuse
MEDECIN

Hypersensibilité

Priapisme

Augmentation du risque de
saignement . A éviter !
Médicaments qui
augmentent le risque
d’insuffisance rénale
AINS, diurétiques, IEC, sartans,
aliskirène, aciclovir, aminosides,
polymixines, méthotrexate,
ciclosporine, tacrolimus, sirolimus,
évérolimus, les produits de contraste
iodés
Nécrose

AINS et AAS
Plus rare qu’avec HNF
Médicaments
hyperkaliémiants
sels de K, diurétique d’épargne
potassique, IEC, sartans, aliskirène,
AINS, ciclosporine, tacrolimus,…
Médicaments qui
augmentent le risque
ostéoporose
corticoïdes, hormones thyroïdiennes,
antiépileptiques
Médicaments qui
augmentent le risque de
fracture
Rosiglitazone, pioglitazone.
L’orlistat (chez les adolescents) et les
inhibiteurs de l’aromatase.
Fiche patient

Se laver les mains
Désinfection en escargot (Sol hydro-alc)
Pli cutané suffisant (loin du muscle et du nombril)
Ne pas purger
Piquer à 90°
Injecter lentement + bulle d’air et maintenir la
seringue en place 5 sec. Relâcher le pli.
Ne pas masser (hématomes!)
Couvrir d’une compresse
Eliminer le matériel
Se laver les mains
Jocelyne
Clexane 80
s/ 2x1 SC /j
Sintrom 1 mg
s/ 3 mg 1x /j jusqu’au
contrôle INR
AVK

Bien comprendre le schéma de prise
Précautions vie quotidienne
Détecter signes de dérèglement du
traitement
Interactions ++
Acénocoumarol
Sintrom®
Warfarine
Marevan®
Demi-vie
8h
20 à 60h
Phenprocoumone
Marcoumar®
140 à 160h

Intérêt de
l’association de
l’héparine 4-5 j
Nécrose cutanée
en début de
traitement (rare)
Schéma
Semaine 1 (5 jours)
Semaine 2
Semaine 3
Semaines
suivantes
HBPM
HBPM
HBPM
HBPM
HBPM
AVK
AVK
AVK
AVK
AVK
AVK
AVK
AVK
INR
INR
INR
INR/2 jours
INR 2x/semaine
INR 1 ou 2x/mois
3 mg/j
acénocoumarol

INR entre 2 et 3
INR > 2 lors de 2 contrôles successifs espacés de 24h
Durée
1er épisode TVP
≥ 2 épisodes TVP
- 3 mois
A vie
- Long terme si pas de facteur de risque Réévaluation balance bénéfices-risques
de saignement et TVP proximale ou EP à intervalles réguliers
- Cancer: 3 à 6 mois

Activités physiques et soins d’hygiène: prudence!
Eviter les IM (SC: ok)
Ne jamais interrompre sans avis médical!!
Faire ses prises de sang régulièrement
Eviter consommation excessive d’alcool
Aliments riches en vitamine K: ni plus ni moins!
Consulter si autres médicaments, pathologies,
grossesse!!
Garder et présenter son carnet (résultats sanguins)

Hémorragie
Repérer les signes de dérèglement du
traitement (mais pas d’arrêt du médicament):

saignement du nez,
saignement anormal des gencives
lors du brossage des dents,
hématomes (« bleus ») fréquents,

sang dans les selles, les urines ou les expectorations

Patients avec cancer actif: pas de relais par les AVK
Prévenir
le médecin
Consultation immédiate
Dose oubliée? Reprendre dans la journée mais
pas doubler!

Patients à risque:
•Age > 75 ans
•Antécédent hémorragie digestive
•Traitement antiplaquettaire concomitant
•Contrôle non optimal de l’anticoagulation
•Antécédent AVC, IR ou IH
Informer ces patients sur les signaux d’alarme

Nécrose cutanée (0,01% patients entre 3ème et 7ème jour)

Intérêt de
l’association de
l’héparine
4-5 j
Nécrose
cutanée en
début de
traitement
(rare)
Je souhaiterais le nouveau
médicament pour maigrir Alli®
puisqu’on m’a arrêté
le Reductil ®.
Je n’ai pas trop le moral avec ce
qui m’est arrivé en plus. Je
voudrais une boîte de
Milperinol ® !

Toute modification de traitement doit entraîner
une surveillance accrue
INR après 3 à 4 jours puis 2x/semaine
!! Aux t ½
Exemples : Amiodarone, fluoxétine l’effet sur l’INR peut
se manifester longtemps après !
Les AVK sont métabolisés par de nombreuses isoenzymes du Cyt P 450 (2C9, 2C19, 1A2,…)
Des médicaments augmentent le risque
thrombotique
Contraceptifs oraux + TSH
+ Tamoxifène, raloxifène,
torémifène et fulvestrant
N risque de thrombose
(surtout à l’initiation de
traitement)
Ranelate de strontium
N risque de thrombose
Sirolimus, évérolimus
Effet indésirable fréquent
Cytotoxiques
Le cancer est en soi une
maladie à haut risque
emboligène
Neuroleptiques
Décrit dans certains RCP
AINS, AAS, coxibs
Risque ulcérogène + effet
antiplaquettaire fréquent
Le paracétamol reste le premier
choix !
Cimétidine
Des médicaments augmentent le risque
hémorragique
AAS, AINS
N risque de saignement
gastro-intestinal + effet
antiplaquettaire
Autres
Antiplaquettaires
Ticlopidine, clopidogrel
Autres médicaments qui augmentent les
effets des AVK
Tramadol
Amiodarone (+ autres
antiarythmiques)
Effet inh CYT P 450
ISRS et venlafaxine
Orlistat
P résorption Vitamine K =>
risque hémorragique.
La plupart des
antibiotiques
Entacapone
Antifongiques azolés
Vitamine K
Calx-plus®, D-vital Calcium K®
Paraffine liquide
P résorption Vitamine K =>
risque hémorragique.
Hormones thyroïdiennes
Glucosamine
Cas d’hémorragie recensés sous
warfarine
Imipraminiques et
l’amitryptiline et la
nortriptyline
Millepertuis
Inducteur enzymatique. P d’effet
Ail, ginkgo biloba, serenoa
repens, ginseng et cranberry
Parfois surdose d’antivitamine K
Fibrate, ezetimibe, statines, metronidazole, méthotrexate,
methylprednisolone à forte dose IV, oméprazole,
cimétidine, ranitidine, tamoxifène, allopurinol,
sibutramine, zafirlukast

Informer le patient
Etre attentif aux signaux d’alerte tels que:
Saignement de nez, de gencives
Hématomes, sang dans les expectorations
Selles noires, vomissements de sang
Sang dans l’urine
INFORMER VOTRE MEDECIN, pas d’arrêt
du médicament.
Contrôle de l’INR
!! Avec les AINS, possibilité d’hémorragie sans NINR.
Interaction non gérable !!

Prudence lors des activités physiques et les
soins d’hygiène (rasage, brossage dentaire),
éviter de se blesser
Toujours signaler la prise d’AVK
Eviter de prendre un nouveau médicament
sans en informer le médecin ou le pharmacien
Eviter les IM
Informer immédiatement le médecin en cas de
grossesse.

Si Vol > 8h ou distance > 5000 km et

Si patient à risque particulièrement élevé (p ex
obésité ou patient pas traité car CI) ou avec
antécédent de TVP lors d’un précédent vol
Pas de régime particulier. Il
vaut mieux éviter toute
modification drastique de
régime !
Eviter de consommer à l’excès
les aliments suivants: oignons,
choux, brocolis, épinards,
salades, graines de soja, foie de
porc ou de volaille, avocat,
persil, thé vert. (riche en
vitamine K)
Part en voyage…
Long voyage en voiture ou
en avion
Autres cas: Mesures générales

Alors
1 dose préventive HBPM
2 à 6 h avant départ

Eviter les ceintures et vêtements serrés, enlever ou délacer
ses chaussures
Marcher quelques minutes toutes les heures ou au moins
mobilisation active des pieds toutes les 15 minutes
Eviter de croiser les jambes
Boire beaucoup d’eau, éviter alcool et tabac
A l’arrivée, prendre une douche tiède, s’allonger 1 à 2
heures, les jambes légèrement surélevées
Prendre un tonique veineux en cas d’insuffisance
veineuse connue (Daflon®, Antistax®)
Porter des bas de contention si personne à risque (voir
plus loin)

Tombe enceinte…

AVK contre-indiqués car tératogènes
HBPM ok si risque élevé (patiente sous AVK
avant la grossesse)

Toute la durée de la grossesse + 6 sem post-partum
Interrompre 24h avant accouchement
Allaitement

HBPM et Marevan® ok
AVK prudence
à Pas Marcoumar®
à Si Sintrom® : 1 mg Vit K / semaine au nourrisson

Se fait
arracher une
dent…

Faible risque hémorragique (interventions
dentaires, injections ds tissus mous, cataracte,
endoscopie (sauf si biopsie!)):
Continuer, avec surveillance INR
AVK

Risque élevé hémorragique:
Interruption temporaire AVK (fonction ½ vie)

Patients avec faible risque TEV: HNF ou HBPM pas
nécessaire
Patient avec risque élevé TEV: relais HNF ou HBPM
à HNF: arrêt 4 à 6 h avant intervention + reprise 12h après
à HBPM: arrêt 24h avant + reprise 24h après
Acénocoumarol
Sintrom®
Warfarine
Marevan®
Demi-vie
Arrêt avant intervention à
risque élevé chez patient à
risque élevé TV
8h
3 jours
20 à 60h
5 jours
140 à 160h
10 jours
Phenprocoumone
Marcoumar®
Activation de la pompe musculaire
Accé
Accélération du retour veineux (valve dé
déficiente)
Action sur veines superficielles et profondes
Activation de la pompe musculaire
Accé
Accélération du retour veineux (valve dé
déficiente)
Action sur veines superficielles et profondes

La contention doit faire partie du traitement
Diminue les symptômes (douleur, œdème)
Diminue l’l’incidence du syndrome postpost-thrombotique
-Bandages
-Bas
Bandage puis bas de contention (en général classe II, si
toléré)
Choix en fonction de l’objectif thérapeutique et du patient
(activité, mobilité,…)
Dès que le patient est correctement « anticoagulé »
MOBILISATION
Diminue les
symptômes!!
mmHg
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Veineux
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
artériel
Traitement TVP
-> avec anticoagulants et mobilisation précoce
-> jusqu’à 2 ans après TVP

Position debout
Position allongée
80 à 90
mmHg
10 à 20
mmHg
PA doit rester > PV
Si insuff art. -> compression C-I
Artériopathie des
membres inférieurs,
diabète, neuropathie
Risque d’escarres!!

Traitement TVS: peu d’études
Prévention des accidents thrombotiques
veineux -> place limitée
!! Compliance !!

Si anticoagulants C-I
En association avec anticoagulant chez patients à
risque thromboembolique élevé
Allongement court
Elasticité < 90 %
Pression de repos = pression exercée par le
bandage si le patient est au repos
Pression de travail = pression exercée par le
bandage si le patient est en mvt
Allongement long
Elasticité jusqu’à 180%
Pression de repos basse et pression de Pression de repos élevée et pression
travail élevée
de travail basse
Effet sur les veines superficielles et
profondes
Pour personnes mobiles, actives
Peut rester en place la nuit, voire
plusieurs jours
Rosidal K, Idealbinde, Lenkideal,
Idealhaft, Hypolastic
Peu d’effet sur les veines profondes
Pour personnes peu mobiles,
immobiles
Application le matin et retirer le soir
Dauerbinde, Perfekta, Biflex (carré
témoin), Lastodur, Putterbinde.
Application par une personne
expérimentée, entraînée à la technique !!!

Bien hydrater la peau.
Bandage tubulaire (pour éviter le dessèchement
de la peau et les démangeaisons dus au contact
de la bande), en laissant les orteils libres et en
maintenant le pied en flexion et non en
extension. (ex Tg®,…)
Bande élastique (ou peu élastique suivant le
cas), en spirales, du pied vers la cuisse, en
couvrant bien le talon et en laissant les orteils
libres.
Recommandations de bonnes pratiques en art infirmier : soins de plaies d’ulcères variqueux en soins à domicile, juillet 2008

Bas de soutien, de maintien : prévention
mmHg
40 deniers
Augmentation
de l’é
paisseur du bas
l’épaisseur
70 deniers
140 deniers
280 deniers
Ex: Botalux, Relax 280, Solidea, Venostyle, …

Bas antithrombose : prévention, couché
15 à 18 mmHg à la cheville
Ex: T.E.D, Jobst, Comprinet,…

Bas médicaux de compression/contention
prévention et traitement
Classe
Pression
Indications (non consensuelles)
I
15 à 21 mmHg
Compression
légère
Œdème léger ; jambes lourdes,
fatiguées ; grossesse ; tendance
modérée aux varices ; voyage
II
23 à 32 mmHg
Compression
moyenne
Œdème prononcé ; état variqueux
généralisé ; varices accompagnant la
grossesse ; après sclérothérapie et
opération ; insuffisance veineuse
chronique ; voyage
III
34 à 46 mmHg
Compression forte
Fort œdème ; varices indurées ; après
sclérothérapie et opération ; insuffisance
veineuse chronique
> 49 mmHg
Compression très
forte
Œdème trè
très prononcé
prononcé, lymphoedè
lymphoedème
IV
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Veineux
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
Position debout
Position allongée
80 à 90
mmHg
10 à 20
mmHg
PA doit rester > PV
Si insuf. art. -> compression C-I
artériel
Avec ou sans pointe
Ex: Tovarix (Bota), Jobst, Venoflex (Thuasne), Venotrain,
Mediven, Solidea…
Solidea…

Mettre les bas de préférence le matin, dès
le lever.
Glissez la main à l'intérieur du bas, tenez
le talon entre le pouce et l'index,
retournez votre bas et introduire le pied.
Enrouler le bas au-dessus du talon et
libérer les doigts de pied (idem pour la
2ème jambe si collant).
Remonter doucement vers le haut, en
appliquant le bas uniformément sur la
jambe.
Ne jamais tirer par le bord supérieur.
Ajuster le bas en répartissant les mailles
afin de faire disparaître les plis.
Si collant, positionner bien l’entrejambe
et tirer la partie gainante vers le haut.

Grossesse :

Bandes élastiques peu utilisées
Bas de contention, de compression (choix selon
plaintes, antécédents, activité,…) +/- 25 mm Hg
Le plus tôt possible et -> 4 sem après accouchement
Voyage

En complément des mesures générales
Pour personnes à risque (âge, antécédents)
Systèmes d’aide à
l’enfilage des bas

Je viens chercher une
Cardioaspirine® car mon mari a
peur d’avoir la même chose que
moi !!

L’aspirine n’est pas indiquée dans la
prévention ni le traitement de la TEV
Voir facteurs de risque
Règles H-D

Activité physique
Tabac, alcool
Alimentation saine
75 à 100 mg/jour

Prévention I
Plus de 50 ans avec risque élevé d’affections
thromboemboliques artérielles
(tabagisme, HTA, hypercholestérolémie, antécédents
familiaux d’infarctus du myocarde, certains patients
souffrant de fibrillation auriculaire)

Prévention II => après

Angor stable ou instable
Infarctus du myocarde
AIT ou AVC ischémique
Artériopathie périphérique
Angioplastie ou chirurgie de revascularisation
Valvulopathie (Certains patients)
Fibrillation auriculaire (Certains patients)

AAS = 1er choix
75 à 100 mg/jour

Clopidogrel
en cas de CI à l’AAS ou si mal supportée
en association à l’AAS en cas de syndrome coronarien

Ticlopidine
limité en raison de ses effets indésirables
hématologiques

Dipyridamole
pas efficace seul
en association avec AAS après AIT ou AVC (un peu
plus efficace…)