Tratamiento nutricional del paciente neurológico

IV Curso Senior de Nutrición Clínica de la SEEN
Valencia 20-21 de febrero de 2009
Tratamiento nutricional del
paciente neurológico
Emilia Cancér Minchot
Sección de Endocrinología y Nutrición
Hospital de Fuenlabrada, Madrid
Enfermedad neurológica
15% de ingresos en hospitales de
agudos
30% de ingresos en centros
crónicos
50% de ingresos en residencias
 NED-NADYA 2006
42% NED por enfermedad neurológica
ECV en España
79.000 casos/año (tasa de mortalidad superior al 20%)
15-68% de los pacientes ya están malnutridos (edad avanzada,
discapacidad previa, etc)
Caso clínico
Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído a
Urgencias tras ser encontrado en coma en el suelo de su
casa por un familiar (un sobrino)
ANTECEDENTES PERSONALES
Bebedor moderado y fumador de 20-30 cigarrillos/día
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallece a los 46 años x IAM
Tratamiento habitual: No
Situación basal: Independiente. Vive sólo. Jubilado
Caso clínico
Exploraciones complementarias en Urgencias
CK: 6500, glucosa: 180, urea: 90, creatinina: 3
ECG: ritmo sinusal a 100 lat/min, BRIC
Rx tórax: leve cardiomegalia global
TAC craneal
Diagnóstico de ingreso
- Ictus de la arteria cerebral media izda de
tiempo incierto (aprox. 48-72 horas)
- IR 2ª a rabdomiolisis
- Probable cardiopatía, BRIC
- FRCV
Caso clínico
Exploración física en planta
TA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominio
troncular. Lesión contusa y hematoma periorbitario izdo, edema facial
izdo
Bajo nivel de conciencia, hemiplejia derecha, desviación de la mirada
hacia la izda
Auscp: rítmico ss, ligera disminución del mv de forma generalizada,
algún roncus aislado
Potador de O2 en mascarilla al 28%, vía periférica y sonda vesical
Datos antropométricos
Peso habitual (peso con grúa): 81 kg
Talla: 168 cms (ESTIMACIÓN INDIRECTA DE LA TALLA)
IMC: 28,3
Estimación indirecta de la TALLA
 Longitud rodilla-talón
• Hombres
64.19 – (0.04 X edad años) + (2.02 X longitud rodilla talón cm)
• Mujeres
84.88 – (0.24 X edad años) + (1.83 X longitud rodilla talón cm)
 Longitud rodilla-maleolo externo (LRM)
• Hombres
Talla (cm)= [ LRM ( cm ) X 1.121 ] - [ 0.117 X edad (años) ] + 119.6
• Mujeres
Talla (cm) = [ LRM (cm ) X 1.263 ] - [ 0.159 X edad (años) ] + 107.7
Pregunta 1
¿Se considera que Domingo está en
riesgo nutricional?
1.
No. Es un paciente bien nutrido, incluso con sobrepeso
2.
No tiene interés plantearse si tiene riesgo nutricional, ya que el
ictus que ha sufrido tiene una mortalidad muy elevada por lo
que es esperable que no salga adelante
3.
No, ya que no presenta alguna otra enfermedad asociada como
neumonía, ITU, etc.
4.
Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en riesgo
nutricional, sobretodo si la deglución está afectada
Respuesta 4
“Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en
riesgo nutricional, sobretodo si la deglución está
afectada”
– Los pacientes con patología neurológicas están en
riesgo nutricional, por lo que debe hacerse screening
de malnutrición (B)
ASPEN guidelines. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
– El screnning nutricional en el paciente con Ictus debe ir
dirigido a valorar los efectos del Ictus sobre el estado
nutricional (la presencia de disfagia, las habilidades
para comer), más que a su estado nutricional en sí que
puede ser correcto en ese momento (D)
– Todo paciente con Ictus es subsidiario de un screnning
nutricional (48 h del ingreso) para poder establecer la
intervención nutricional más adecuada (D)
– El screnning nutricional debería incluir: IMC, habilidad
para comer, apetito, condiciones físicas y mentales (D)
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Evolución
Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus)
Domingo continua con la hemiplejia dcha, se detecta una afasia
completa, persiste un nivel de conciencia oscilante, sin control
Postural ...
Se ha corregido la IR, y las constantes están estables (SO2, TA,
diuresis, etc) ...
Su médico decide realizar IC a la Unidad de Nutrición para que se
valore instaurar Soporte Nutricional (SN)
Evolución
Tras valorar a Domingo, e informar a su familia,
la Dra. Pérez de la Unidad de Nutrición ha
decidido iniciar Nutrición Enteral (NE) como
SN ...
DESNUTRICIÓN
RIESGO NUTRICIONAL
Vía oral posible
Optimizar dieta oral
Vía oral imposible
AD funcionante
SI
Toma el 50%
de requerimientos
NE
NO
AD NO funcionante
NPT
SI
SEGUIMIENTO
Suplementos
nutricionales
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
Pregunta 2
¿Cuál cree que es la razón por la que la
Dra. Pérez ha decidido instaurar SNS?
1.
Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar ingesta oral
2.
Es un paciente bien nutrido y dado que lleva sólo 3 días
ingresada es mejor mantener sueroterapia, teniendo en
cuenta además que las reservas energéticas del paciente
son suficientes para soportar varias semanas de ayuno
3.
El inicio precoz de SNS mediante NE en la ECV disminuye
las complicaciones y la mortalidad
4.
Ninguna de las respuestas anteriores es cierta
Respuesta 1
“Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar
ingesta oral”
–
La NE como SNS está indicado cuando el paciente no puede
recibir alimentación oral por un periodo de al menos 7 días (5 días
si presenta malnutrición) (A)
ASPEN Board of Directors. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
–
El inicio precoz de la NE (antes de 72 horas) no ha demostrado
beneficio alguno sobre las complicaciones o la mortalidad
‒
NE precoz (< 7 días) frente a NE diferida >>
Reducción (no significativa) del riesgo absoluto de muerte (5,8%),
a expensas de aumento (no significativo) de la proporción de
pacientes con mal pronóstico
The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 764–72.
Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.
Evolución
La Dra. Pérez le prescribe una NE polimérica normocalórica
normoproteica en un volumen proporcional a los
requerimientos estimados
 Fórmula de Harris Benedict: GEB:
Hombre = 66 + 13,7 x P (kg) + 5 x T (cms) – 6,8 x E (años)
Hombre = 66 + 13,7 x 81 + 5 x 168 – 6,8 x 69
GET = GEB x Factor de actividad/Factor de estrés
GET = 1546,5 x 1,2= 1858,8 kcal
– Los pacientes con ECV no tienen unos requerimientos de
calorías y nutrientes distintos a las personas de su misma
edad y sexo, salvo que exista alguna otra condición o
enfermedad asociada (úlceras de presión, infecciones, etc.)
Pregunta 3
¿Cuál sería el acceso digestivo más
adecuado para administrar la NE en este
momento?
1.
Vía oral
2.
Sonda nasogástrica
3.
Sonda nasoyeyunal
4.
Gastrostomía
Respuesta 2
“Una sonda nasogástrica”
–
La SNG es la vía de elección para el SN enteral en las primeras
semanas (mes) después del Ictus (A)
–
En la disfagia neurológica es preferible la PEG a la SNG para el
soporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia a menos
fallos del tratamiento y a un mejor estado nutricional (A)
Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.
Volkert D, et al. ESPEN guidelines. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.
Vías de acceso al tubo digestivo
IMPOSIBILIDAD
NUTRICIÓN ORAL
Corto plazo
Largo plazo
(< 4-6 semanas**)
(> 2-3 semanas*; > 4-6**)
No riesgo
Riesgo
aspiración
aspiración
Gástrica
SNG
Riesgo
aspiración
aspiración
Gástrica
Postpilórica
SNY
No riesgo
Postpilórica
¿Posibilidad endoscopia?
PEG/Gastrostomía
radiológica-quirúrgica
Prolongados requerimientos
*Löser C. ESPEN guidelines. Clinical Nutrition 2005; 24: 848-861
**Gil A. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica, J. Álvarez. Nutr Hosp, 2006
PEJ/yeyunostomía
quirúrgica
Algunas recomendaciones sobre la
administración de la NE ...
– No existen datos suficientes que confirmen que la
administración postpilórica de la NE disminuya la
aspiración, en comparación con la administración en
cavidad gástrica (C)
– Mantener al paciente en posición semiincorporado
disminuye el riesgo de aspiración en comparación con
el decúbito supino (B)
Martínez Faedo C, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (supl 2): 41-6.
Evolución
Han pasado 14 días días desde el ingreso, Domingo ha
recibido como SN NE por SNG, con buena tolerancia
Desde hace 4 días esta alerta, colabora en la exploración
En la EF destaca: mejoría de la afasia, hemiplejia,
hemianestesia y hemianopsia homónima
Hoy su médico ha decidido valorar su CAPACIDAD
DEGLUTORIA
– En los pacientes con enfermedad neurológica debe
evaluarse la función deglutoria para determinar la
seguridad de la alimentación oral y el riesgo de
aspiración (B)
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
- Todos los pacientes con Ictus deben ser sometidos a
una screnning de disfagia antes de que se inicie la
ingesta oral (C)
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Prevalencia de la disfagia orofaríngea
funcional
Accidente cerebrovascular
> 30%
Enfermedad de Parkinson
52-82%
Esclerosis lateral amiotrófica
60-100%
Esclerosis múltiple
44%
Enfermedad de Alzheimer
84%
Ancianos institucionalizados presentan
> 60%
Ruiz de León A, Clavé P. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (1)
DISFAGIA
Dificultad para progresar el bolo alimenticio de forma
eficaz y segura desde la boca hasta el estómago
durante la deglución
AFAGIA
Obstrucción completa al paso del bolo alimenticio
durante la deglución
ODINOFAGIA
Deglución dolorosa
FAGOFAGIA
Temor a deglutir
Fases de la DEGLUCION NORMAL
— FASE ORAL
(Voluntaria; < 1-1,5 seg)
Preparatoria (vía aérea abierta)
Propiamente oral o de transporte
— FASE FARÍNGEA
(Involuntaria; 0-< 1 seg)
(En apnea >> duración según
bolo)
— FASE ESOFÁGICA (20 seg)
(Involuntaria; vía aérea abierta)
26 músculos y 5 pares craneales (V: trigémino, VII: facial, IX:
glosofaríngeo, X: vago, XI: espinal y XII: hipogloso)
Características de la DEGLUCION
 EFICACIA
Capacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes y
agua que se necesita para estar bien nutrido e hidratado
 SEGURIDAD
Capacidad de que la ingesta se realice sin peligro de
complicaciones respiratorias (penetración laríngea y
aspiración)
DISFAGIA
EFICACIA
MEP/DESHIDRATACION
25-75%
Disminución
masa muscular
Alteración
cicatrización
SEGURIDAD
ASPIRACION
30-50%
Inmunocompromiso
NEUMONÍ
A
50%
Disminución
capacidad de
deglución
Alteración de
la capacidad
funcional
Relación entre disfagia, malnutrición e infección
> Riesgo de infección
DISFAGIA
Clasificación por localización
DISFAGIA OROFARÍNGEA
 Dificultad para la deglución en el área orofaríngea:
Desde los labios hasta el esfínter esofágico superior
DISFAGIA ESOFÁGICA
 Desde el esfínter esofágico superior hasta el
estómago
DISFAGIA
Clasificación etiológica
Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR ó
FUNCIONAL
 Alteración de los mecanismos de la deglución
(motilidad, relajación de esfínteres)
Afecta a la ingesta de sólidos y líquidos
Disfagia MECÁNICA ó ESTRUCTURAL
 Obstrucción-estenosis de la luz (disminución del
“calibre de la luz”, tamaño del bolo alimenticio)
Afecta preferentemente e inicialmente a la ingesta de sólidos
Disfagia FUNCIONAL
Causas
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Enfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer,
Parkinson, ELA, EM, ...
Enfermedad de la placa motora - miastenia gravis
Afectación de pares craneales - V, VII, IX, X, XI y XII
Enfermedades musculares - polimiositis, distrofias y miopatías
metabólicas
Postresecciones tumorales
DISFAGIA ESOFÁGICA
Trastornos motores esofágicos primarios - espasmo difuso
esofágico, acalasia
Trastornos motores esofágicos secundarios - colagenopatías,
enfermedades endocrino-metabólicas
Algoritmo: sospecha de localización y etiología
DISFAGIA
Dificultad INICIAR deglución
(tos, ahogo y regurgitación nasal)
Disfagia OROFARÍNGEA
Alimentos sólidos
Obstrucción mecánica
El bolo se detiene una
vez deglutido
Disfagia ESOFÁGICA
Alimentos sólidos y líquidos
Trastorno funcional
ACV ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y TRONCO
ENCEFÁLICO >>
DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL O
NEUROGÉNICA
 Afectación del cortex, tronco encefálico y/o pares craneales
implicados en la deglución
- Retardo del reflejo deglutorio
- Disminución de la fuerza y sensibilidad del velo palatino, lengua y
labios del lado opuesto a la lesión
- Disminución del peristaltismo faríngeo del lado opuesto a la lesión
- Peor relajación del esfínter crico-faríngeo
Pregunta 4
¿Qué método considera que evaluará a
la vez la seguridad y la eficacia de la
deglución de Domingo?
1.
Valoración del reflejo nauseoso
2.
Método de exploración clínica volumen-viscosidad, o
Protocolo de Clavé
3.
Test del agua de DePippo
4.
Todos los anteriores son igual de útiles
Respuesta 2
“Método de exploración clínica volumen-viscosidad o
Protocolo de Clavé” >> Test de deglución con bolos
alimentarios
Valoración del reflejo nauseoso >> puede estar ausente en personas
sanas
Test del agua de DePippo
Administración 10 ml de líquido
Observar la aparición de tos/alteraciones de la voz (S 76%/E
59%)
Sólo valora el riesgo de aspiración o no (seguridad)
Identificación y manejo de la disfagia
orofaríngea funcional en el Ictus
Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004
Screening de la disfagia (B)
 Observación del nivel de conciencia
 Observación del grado de control postural
Si el paciente esta consciente y colabora
 Observación del higiene oral y control de las
secreciones orales
 Test del agua: Screening del riesgo de aspiración (B)
 Método de exploración clínica de la deglución “bedside”
(B)
 Métodos de exploración funcionales (C)
Algoritmo diagnóstico y terapeútico en la disfagia orofaríngea
Identificación precoz de los
pacientes en riesgo de
presentar disfagia o
aspiraciones
Diagnóstico de causa
estructural
Tratamiento específico
Caracterización de
las alteraciones de
la respuesta
motora orofaríngea
Estrategia terapéutica para lograr
una deglución segura y eficaz del
paciente
Si es preciso, indicación de una
vía no oral de alimentación
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
Diagnóstico precoz
• Identifica la disfagia orofaríngea
• Sencillo y seguro, “bedside”
• Aplicación hospitalaria y ambulatoria
• Reproducible, aunque con S (73-87%) y E (39-87%) variables
• Detecta alteraciones de la eficacia y seguridad
• Orienta sobre la textura y el volumen más seguro para la deglución
(eficacia)
• Selecciona a los pacientes que deben ser estudiados de forma más
exhaustiva (videofluoroscopia)
Clavé P, et al. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
Materiales y método
• Agua
Volumen
– Bajo: 5 cc
• Espesante
– Medio: 10 cc
– Alto: 20 cc
• Jeringa de 50 cc y 3 vasos
• Gráfica
• Pulsioxímetro
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
Viscosidad
– Baja: líquida
– Media: néctar
– Alta: pudding
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
Objetivos
Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD
Signos de aspiración: tos, cambio de la calidad de la voz,
desaturación de O2 en sangre (disminución significativa:  2%)
Detectar signos de alteración de la EFICACIA
Incapacidad de mantener el bolo en la boca
Sello labial y/o babeo
Residuos orales
Residuos faríngeos
Incapacidad de tragar el bolo en una única deglución
Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.
Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé
Viscosidad
Volumen
Líquido
5 ml
10 ml
Néctar
20 ml
5 ml
10 ml
Signos de seguridad
Tos
Voz húmeda
Disfonía
Desaturación
de oxígeno
Signos de eficacia
Sello labial
Residuos
orales
Carraspeo
Deglución
fraccionada
Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante
Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.
Pudín
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngea
funcional
 Caracterización de las alteraciones de la respuesta motora
orofaríngea mediante exploraciones funcionales
• VIDEOFLUOROSCOPIA
• FIBROLANRINGOSCOPIA
información acerca de la movilidad y sensibilidad faríngea
visualiza de forma directa la deglución (no la aspiración)
Es una prueba invasiva (bien tolerada)
Precisa de material y personal específico para su realización
• MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA
información acerca de la movilidad faríngo-esofágica
Es una prueba invasiva (bien tolerada)
Precisa de material y personal específico para su realización
VIDEOFLUOROSCOPIA
 Prueba de elección para la evaluación
de la disfagia
Administración de bebidas o comidas de
distinta consistencia marcadas con bario
con el paciente sentado o incorporado
Mediante fluoroscopia: observación paso
por la orofaringe
- penetración (paso a la vía respiratoria
por encima de las cuerdas vocales)
- aspiración (paso a la vía respiratoria por
debajo de las cuerdas vocales)
> Técnica no disponible en todos los
centros, precisa de un radiólogo con
experiencia
VIDEOFLUOROSCOPIA
Resultados del Protocolo de Clavé en Domingo
Viscosidad
Volumen
Líquido
5 ml
10 ml
Néctar
20 ml
5 ml
10 ml
Pudín
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Signos de seguridad
Tos
-
-
+
-
-
+
-
-
-
Voz
húmeda
-
-
+
-
-
+
-
-
-
Disfonía
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Desaturación
de oxígeno
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Signos de eficacia
Sello labial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Residuos
orales
-
+
+
-
-
-
-
-
-
Carraspeo
-
+
+
-
-
-
-
-
-
Deglución
fraccionada
-
+
+
-
+
+
-
+
+
Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante
Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.
Evolución
La Dra. Pérez mediante el test de disfagia ha establecido el
diagnóstico de disfagia orofaríngea con leve alteración de
la seguridad para grandes volúmenes líquidos y con
alteración de la eficacia a medianos-grandes volúmenes
Piensa que puede ser transitoria, ya que no parece haber
afectación del tronco encefálico ...
Ha decidido administrar la NE sólo nocturna e iniciar dieta
oral con registro de ingesta...
Pregunta 5
Domingo presenta una disfagia orofaríngea
funcional, con leve alteración de la seguridad
para grandes volúmenes líquidos y con
alteración de la eficacia a medianos-grandes
volúmenes ¿qué tipo de dieta indicaría?
1.
Dieta normal, y los líquidos con espesante
2.
No estoy de acuerdo con el diagnóstico de disfagia, la
presencia de tos y cambios en la voz con viscosidad líquida
no es significativa para pensar en una disfagia no segura.
Puede tomar una Dieta normal para sólidos y líquidos
3.
Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con
espesante
4.
No iniciaría dieta oral
Respuesta 3
“Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante”
Tratamiento de la disfagia orofaríngea
Intervención nutricional
— Modificación en la dieta y los líquidos
— Alimentación básica adaptada
— Suplementos
— Nutrición Enteral (SNG vs PEG)
Tratamiento postural
Rehabilitación
– La NE debe acompañarse de rehabilitación intensa de la
deglución hasta que sea posible una ingesta oral
suficiente y segura (C)
Volkert D, et al. ESPEN guidalines. Clin Nutr 2006: 25; 330-60.
Algunos consejos sobre medidas posturales en la disfagia
Alteración
Medidas posturales
Dificultad para la
oclusión labial
Cabeza y tronco en 90º
Oclusión labial con ayuda de las manos
Pérdida de sensibilidad oral
Colocar los alimentos en el lado con mayor
sensibilidad
Deglución ausente o retrasada
Bajar la barbilla
Hemiparesia facial
Inclinar la cabeza hacia el lado sano
Hemiparesia o hemiplejia
Mantener la cabeza rotada hacia el lado parético
para colapsar la hemifaringe parética
ADAPTAR LA TEXTURA
Supone adaptar la textura de la dieta y de los líquidos en función de las
necesidades del paciente
FASE I
SOLIDOS
LIQUIDOS
Consistencia pastosa
Líquidos espesados tipo pudding
(4 cucharadas para 200 ml)
FASE II
Consistencia puré
Líquidos espesados tipo miel
FASE III
Consistencia tipo puré, se
introducen alimentos de fácil
masticación (huevos, pescados y
Líquidos espesados tipo néctar (2
cucharadas para 200 ml de líquido)
vegetales no crudos)
FASE IV
Dieta de fácil digestión (no
FASE V
Alimentación sin
modificaciones
incluye alimentos granulados)
Líquidos finos
Algunas medidas dietéticas en la disfagia
Alteración
Modificación dietética
Masticación
Tomar los alimentos sólidos (Ej. Carne
picada, bizcochos mojados) con una
consistencia blanda
Evitarse los alimentos duros o crujientes
Dificultad de oclusión labial
Evitar los líquidos claros
Pérdida de la sensibilidad oral
Potenciar el sabor
Tomar los alimentos a Tª ambiente
Deglución retrasada
Líquidos espesados
Bolo homogéneo
Evitar alimentos fríos o calientes
Fatiga o saciedad precoz
Tomas pequeñas pero más frecuentes
Aumentar la densidad calórica (nata,
bechamel, aceite de oliva, frutos secos,
queso rallado o quesitos, azúcar o miel)
Aumentar el contenido proteico (leche en
polvo, claras de huevo, jamón o módulos de
proteína entera)
Algunas medidas dietéticas en la disfagia
Alteración
Modificación dietética
Disfagia para sólidos
Dieta triturada (“túrmix”)
consistencia más o menos fina
Disfagia para líquidos
Espesar los líquidos con productos
farmacéuticos (módulos de
espesante) o con medidas caseras
(gelatina, féculas, papillas de
cereales, puré de patata en polvo)
Sustituir el agua por agua gelificada
de sabor neutro o de frutas
Hemiparesia facial
Líquidos espesados
Evita las texturas mixtas (sólidaslíquidas)
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Preparados nutricionales destinados a adaptar la
alimentación oral a las necesidades de las
personas con dificultades para alimentarse
correctamente
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Alimentación pensada para NUTRIR
adecuadamente, conservar el PLACER de comer y
FACILITAR la preparación del alimento
Características
— Textura modificada
— Generalmente de alta densidad calórica e hiperproteicos
— No precisan de elaboración >> seguridad microbiológica
— Garantizan el aporte de macro y micronutrientes
— No están incluidos entre las prestaciones complementarias
financiadas
— Uso cada vez más frecuente en centros hospitalarios y
residencias geriátricas
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Tipos
— Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional
Comidas y cenas (Purés): carnes y aves, pescados, huevos, verduras, frutas
Desayunos y meriendas (Papillas de cereales, compotas de frutas)
— Espesantes y bebidas de textura modificada
Espesantes
Aguas gelificadas
Bebidas espesadas
— Módulos (P, HC, fibra, vitaminas y minerales, AA, MCT)
— Dietas completas de textura adaptada (dulces, saladas, Instant,
Unidosis)
Dietas completas hiperproteicas
Dieta completas normoproteicas
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Ventajas
ALIMENTOS DE
TEXTURA MODIFICADA
Valor nutricional adecuado
Textura modificada, suave y
homogénea
Variedad de sabores
Preparación sencilla y rápida
Escasa manipulación
(seguridad microbiológica)
ESPESANTES
para líquidos y purés
No afecta al sabor
Textura homogénea
Consistencia adaptable a las
necesidades (de textura néctar a pudding)
Fácil de repetir
Preparación rápida
Frío o caliente
AGUAS GELIFICADAS
Textura gel
Consistencia uniforme y constante
Varios sabores
Administrar medicamentos
Listo para su uso
Prevenir la deshidratación
ALIMENTACION BASICA ADAPTADA
Indicaciones
– Problemas de deglución: disfagia
– Problemas dentales/masticatorios
– Problemas salivales
– Alteraciones del gusto/olfato
– Inapetencia
– Problemas de adquisición/preparación alimentos
– Necesidades aumentadas de algún nutriente específico
DESNUTRICIÓN
RIESGO NUTRICIONAL
Vía oral posible
Optimizar dieta oral
Vía oral imposible
AD funcionante
Consejos
AD NO funcionante
ABA
SI
Toma el 50%
de requerimientos
NE
NO
NPT
SI
SEGUIMIENTO
Suplementos
nutricionales
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
Evolución
Han transcurrido 3 días desde el inicio de la dieta oral
Domingo esta tomando “casi” el 100% de la dieta oral
prescrita, que de momento cubre sus requerimientos,
con una correcta tolerancia
La Dra. Pérez ha decido suspenderle la NE nocturna ...
Pregunta 6
¿Cree que en este momento Domingo
precisa suplementos nutricionales?
1.
Si, todo paciente con una ECV debe recibir suplementos
2.
No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y
cubre los requerimientos estimados
3.
No, los suplementos no han demostrado ningún beneficio en
los pacientes con ECV
4.
Ninguna de las respuestas anteriores es cierta
Respuesta 2
“No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubre
los requerimientos estimados”
– No está indicada la administración rutinaria de suplementos en
pacientes con Ictus. La administración sistemática de
suplementos orales en estos pacientes no ha demostrado
beneficio alguno (A)
– Los suplementos nutricionales están indicados en pacientes con
Ictus malnutridos al ingreso o que se deterioran durante el ingreso
hospitalario (A)
The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 755–63.
Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.
Evolución
Domingo lleva ingresado 6 semanas, hace unos días
se realizó el informe de traslado a un centro de
cuidados medios ...
Ha sido aceptado y hoy se traslada para continuar su
rehabilitación ...
Durante este tiempo su dieta se ha realizado mediante
alimentos de textura modificada de alto valor nutricional
Evolución
Han pasado 2 días desde el traslado ...
Es traído a Urgencias porque esta mañana estaba más
dormido, le han dado las pastillas con unas cucharadas
del yogurt y tras varios intentos por parte de la Auxiliar
que lo atiende ha comenzado con dificultad respiratoria,
tos y abundantes secreciones ...
Evolución
En urgencias la sospecha diagnóstica es de una
broncoaspiración
Entre las pruebas solicitadas se le ha realizado un TAC
craneal que ha detectado un infarto residual en
hemisferio izdo, y un infarto agudo en tronco encefálico
.
.
.
Domingo fallece a las 48 horas de su llegada al Hospital
Bibliografía recomendada
– ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteral
nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.
– The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube
feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomized
controlled trial. Lancet 2005; 365: 764–72.
– Ballesteros Pomar MD, Ares Luque A. Nutrición basada en la evidencia en
las enfermedades neurológicas. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.
– Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et
al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006: 25;
330-60.
– Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Soporte
nutricional basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2): 41-6.
– Löser Chr, Aschl G, Héburterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M,
Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-61.
Bibliografía recomendada
–
Scottish intercollegiate Guidelines Network: Management of patients with
stroke. Identification and management of dysphagia, 2004.
–
Ruiz de León A y Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. Rev
Esp Enferm Dig 2007; 99 (1).
–
Clavé P, Terre R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal
dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.
–
Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med
Clin (Barc) 2005; 124: 742-8.
–
Logemann J. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management.
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2007; 10(5): 611614.
–
The FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for
stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomized controlled
trial. Lancet 2005; 365: 755–63.