Drogen Schwangerschaft und Kind

Transcription

Drogen
Schwangerschaft
und Kind
Jugendhilfe Lüneburg gGmbH
Dr. Ruthard Stachowske
Auswirkungen von Drogenabhängigkeit und
Substitution auf die kindliche Entwicklung
Welche gesicherten
Forschungsergebnisse gibt es über
die Auswirkungen von Drogenabhängigkeiten und Substitution auf
die kindliche Entwicklung?
1
...eine erste Erkenntnis...
Die Gruppe der Kinder aus drogenkranken Familien ist
keine „Mikro-Sub-Kultur“, sondern eine Gruppe mit einer
hohen Versorgungsnotwendigkeit
- auf die das bestehende Versorgungssystem nicht im
Standard vorbereitet ist.
Geschichte
Zu dem aktuellen Forschungsstand
à 1981 ist in Berlin der erste Kongress zu dem
Thema „Sucht und Schwangerschaft“ - und über
die Entwicklung der Kinder aus diesen Familien durchgeführt worden
à seitdem ist ein umfangreicher Wissensstand zu
dem Thema dieser Tagung erarbeitet worden,
der der Komplexität des Themas entspricht
à so erscheint es zumindest auf den ersten Blick.
*in der Universitäts-Frauenklinik Berlin-Charlottenburg unter der Mitarbeit von Prof. Dr. M. Stauber
2
Der Wissensstand lässt sich in vier verschiedene
Kategorien aufteilen:
à eine wissenschaftliche Studie mit einem von einer
Ethikkommission genehmigten Forschungsdesign
u.a. Fischer et.al. 2000, Wien
à einige wenige Langzeituntersuchungen von Kindern, die in
ihrer pränatalen Entwicklung an den Drogensubstanzen
partizipiert haben, die ihre Mütter konsumiert haben und die
ihre postnatale Lebensentwicklung im Kontext eines
drogenkranken Elternhauses erlebt haben, hier besteht ein
deutliches Forschungsdefizit.
u.a. Gunkel 1999 et. al. ,Ziegler, von Loewenich 2000 , Bschor,
Stauber et. al. 1981
à retrospektive Analysen von Schwangerschaftsverläufen und
frühkindlichen Entwicklungen und/oder suchtmedizinischen
und gynäkologischen Therapien u. a. Kaestner et. al. 2002 ,
Siedentopf et.al. 2002
à Verlaufsbeobachtungen – und Analysen von
suchtmedizinischen und gynäkologischen Therapien mit
bestimmten Substituten
u. a. Fischer 2001 , Siedentopf-Nagel et.al. 2005 u.a.
Bewertung des Forschungsstandes
Die Arbeiten zeigen –
à die besonderen Merkmale dieser Schwangerschaften
auf
à sie beschreiben die in der Regel hohe Qualität der
gynäkologischen Versorgung
à sie beschreiben sehr genau die Situation der Kinder,
unmittelbar nach der Geburt.
à den Grad des NAS in Korrelation zu psychosozialen
Wirkfaktoren, den Konsummustern und im besonderen
dem Beikonsum
à sie geben indirekt Hinweise auf die zu vermutende
Pharmakodynamik und –kynetik der einzelnen
Substitute im Kontext eines polytoxikomanen
Konsummusters
3
und
à sie zeigen die enormen nicht geklärten
methodischen und wissenschaftlichen
Fragestellungen.
à so weisen einige Studien auf die besondere
Problematik des Beikonsums hin, der sich
zunehmend als eine pharmakologische Black Box
zeigt.
„Das Ausmaß des Drogenkonsums innerhalb
einer Schwangerschaft wird oftmals
unterschätzt, ebenso wie die Effekte des
maternalen Substanzkonsums auf den Feten
und das Neugeborene.“
(Fischer et.al.2000)
à sowie die letztendlich nicht geklärten kurz-, mittelund langfristigen Rückkoppelungseffekte einer
polytoxikoman belasteten Schwangerschaft für die
Lebens-entwicklung des ungeborenen Kindes
„Es bleibt jedoch eine unbeantwortete Frage,
wie beobachtbare Verhaltensauffälligkeiten der
Kinder, die sich im Kindergartenalter als
feinmotorisch gehemmt, hyperaktiv oder
allgemein mit entwicklungsneurologischen
Defiziten behaftet zeigen, zu erklären sind.“
Kästner
et.al. 2002)
4
à Der polytoxikomane Konsum wird als
wesentliches Problem des Themas „Drogen,
Schwangerschaft und Kind“ erkennbar. Die
theoretisch begründete und daher hypothetisch
anzunehmende toxische und teratogene
pharmakologische Potenz eines polytoxikomanen
Konsummusters verlangt dringend Lösungen zu
entwickeln – professionelles Handeln ohne
erkennbare Lösung ist keine Zukunftsoption.
Teile der Fragestellungen „Drogen,
Schwangerschaften und Kind“ sind
wissenschaftlich abgesichert – dies schließt
ein, dass auch die Risiken wissenschaftlich
klar zu definieren sind.
5
Zur Erklärung eines polytoxikomanen
Konsummuster:
àhaben sich renommierte
Pharmakologen geäußert
-
Prof. Dr. Müller, UNI Frankfurt
Prof. Dr. Stahlmann, Universitätsmedizin Charité
Berlin
- Herrn Prof. Dr. Rommelspacher,
Universitätsmedizin Charité Berlin
- sowie die Embryonaltoxikologische
Beratungsstelle Berlin
Prof. Dr. Rommelspacher
führt aus:
6
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) führt aus:
à ... Substitution und Beikonsum in der
Schwangerschaft…
„Ein missbräuchlicher, nicht
bestimmungsgemäßer Beikonsum von
Drogen/Suchtstoffen/Arzneimitteln muss,
insbesondere in der Schwangerschaft und in
der Stillzeit, strikt vermieden werden.“
Es bleibt zu klären, was dies letztlich für die geborenen Kinder und die
Entwicklung ihrer Lebenspläne bedeutet
Nachdem für mich erkennbar wurde, wie
unerklärbar das Phänomen „politoxikomaner
Drogenkonsum“ ist, habe ich
... eine medizin-rechtliche Expertise
zu der Frage des polytoxikomanen
Konsummusters in der Schwangerschaft
erarbeiten lassen...
7
Zitate aus der Expertise:
à „... der Beikonsum ist Teil einer
suchtmedizinischen Behandlung ...“
à „... der eine individuelle Nutzen-RisikoAbwägung nach medizinisch –wissenschaftlichen Gesichtspunkten erfordert ...“
à „... wobei das Kernproblem die
Entscheidungsunsicherheit mangels
gesicherter medizinisch-wissenschaftliche
Erkenntnisse sein dürfte ...“.
à „... wird die auch im Rahmen der Beurteilung des
Beikonsums bei der Substitutionsbehandlung von
schwangeren Drogenabhängigen erforderliche
Nutzen-Risiko-Abwägung wesentlich komplexer ...“
à „... die Nutzen-Risiko-Abwägung hat nicht nur den
Schutz der drogenabhängigen Schwangeren zu
berücksichtigen, sondern gerade auch etwaige Risiken
für das ungeborene Kind, worauf die dargestellt
gesetzliche Indikation gerade abstellt ...“
Wölk 2007
8
ein vernachlässigtes grundlegendes
Problem
- im ICD 10 ist:
- unter P04.4.f... Schädigung des Feten und
Neugeborenen durch Einnahme von
abhängigkeitserzeugenden Arzneimitteln oder
Drogen benannt
- jedoch ist eine anerkannte Definition der
Störungsbilder Drogen-Fetalembryopathie
und Medikamenten-Fetalembryopathie bisher
nicht erarbeitet ist (anders als bei der AE)
- wir arbeiten daher mit nicht klassifizierten
Störungsbildern
Aufgrund des rudimentären Forschungsstandes zu den kurz-, mittelund langfristigen Folgen von Schwangerschaftsverläufen von drogenkranken Müttern
haben wir eine Vorstudie u. a. zur
Hypothesenbildung einer wissenschaftlichen
Studie erarbeitet – die Ergebnisse stelle ich
Ihnen vor:
9
1. Untersuchungszeitraum: 10.1996 bis 12.2006
2. Interview mit halbstandardisiertem
Fragebogen, in 5 bis 10-stündigen Interviews/
in drei bis 5 Sitzungen
3. Alle Interviews wurden von einer Kollegin
geführt
4. Gesamtanzahl der untersuchten
Schwangerschaftsverläufe: 100
5. Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit
suchtbelasteten Schwangerschaften: 94
6. Gesamtanzahl der untersuchten nachgeburtlichen
Lebensentwicklungen: 87
Ärztliche Versorgung in der Schwangerschaft
Substanzabhängigkeit u.
Polytoxikomanie
(68)
mit gynäkologischer
Versorgung
ohne
gynäkologische
Versorgung
Substanzabhäng
keit u.
Substitution
ohne
Beikonsum
(1)
Polytoxikomanie u.
Substitution mit
Beikonsum
Weitgehend
abhängigkeitsfrei
Abhängigkeitsfrei
(24)
(6)
(1)
(Fehldiagnose)
63
(regelmäßig bis
zweimalig)
1
22
6
(sehr
unregelmäßig)
Unbekannt *
0
2
0
0
mit
gynäkologischer
Untersuchung à
93%
92%
1
100%
*Daten von 5 Frauen nicht vorhanden
10
Ärztliche Versorgung der Neugeboreren
Kleinkinder und Kinder
à Neugeboreren U1: 100%
à U2 und folgende:
Keine gesicherte Datenlage
Weitgehend
abhängigkeitsfreie
Schwangerschaft
Abhängigkeitsfreie
Schw angerschaft
6
Polyt oxikomanie u.
Substitution mit
Beikonsum in der
Schwangerschaft
24
68
Substitution ohne
Beikonsum in der
Schw angerschaft
Substanzenabhängigkei
t u. Polyt oxikomanie in
der Schwangerschaft
11
Angaben der Mütter zum Substanzkonsum in
ärztlicher Versorgung im Schwangerschaftsverlauf
Korrekte
Angaben
falsch:
87%
Falsche Angaben
Substitution nach BUBRichtlinien jedoch
Alkoholabhängigkeit
verschwiegen (stationär)
(zum Teil gefälschte
Drogenscreenings)
Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie
(68)
9
59
0
Substanzabhängkeit u. Substitution ohne
Beikonsum
(1)
0
1
1
Polytoxikomanie u. Substitution mit
Beikonsum
(24)
3
21
0
3
3
0
1
0
0
F10.24, F11.24, F12.24, F14.24, F17.24, F19.24
falsch:
87%
F11.12, F10.21, F17.24
F19.22, F17.24
falsch:
50%
Weitgehend abhängigkeitsfrei
(6)
F17.24, F10.1, F12.1
Abhängigkeitsfrei
(1)
F17.1
12
Konsummuster in der Schwangerschaft
Polytoxikomanie (68P.)
Substitution ohne
Beikonsum (1P.)
Substitution mit
Beikonsum (24 P.)
weitgehend
abhängigkeitsfrei
(6 P.)
Abhängigkeitsfrei
(1 P.)
ICD 10. F10.24, F11.24, F12.24, F14.24,
F17.24, F19.24
CD 10: F11.22, F10.21, F17.24
ICD 10: F19.22, F17.24
ICD 10:F17.24, F10.1, F12.1
ICD 10: F17.1
100 %
100 %
Methadon/Polamidon
13,2 %
Heroin
38,2 %
87,7 %
Kodein
10,2 %
4,2 %
Kokain
32,3 %
91,7 %
Benzodiazepine
17,6 %
62,5 %
Barbiturate
2,9 %
8,3 %
Cannabis
72 %
58,3 %
Trizyklische Antidepressiva
1,47 %
8,3 %
Antidepressiva
5,9 %
4,2 %
LSD
5,9 %
4,2 %
Nichtopioide Analgetika
10,2 %
Alkohol
76,4 %
Nikotin
92,6 %
Crystal
1,5 %
Crack
1,5 %
Subutex
2,9 %
Halluzinogen Psylocybin
2,9 %
Amphetamine
16,1 %
Ecstasy
5,9 %
Cortisol + Asylfidine;
ärztlich notwendig
1,5 %
Opioidantagonist Nemexin
1,5 %
100 %
16,5 %
37,5 %
50 %
100 %
100 %
100%
Störungsbilder der Kinder u. Jugendlichen nachgeburtlich
Polytoxikomanie (56.)
Substitution ohne
Beikonsum (1P.)
Substitution mit
Beikonsum (23)
Abhängigkeitsfrei
(1 P.)
ICD 10. F10.24, F11.24, F12.24, F14.24,
F17.24, F19.24
weitgehend
abhängigkeitsfrei
(6 .)
ICD 10: F11.22, F10.21, F17.24
ICD 10: F19.22, F17.24
ICD 10:F17.24, F10.1, F12.1
ICD 10: F17.1
18*
13
6
4
44
32,1%
23,2 %
10,7 %
7,1 %
78,6 %
1
1
1
1
1
100%
100%
100%
100%
100%
22
22
5
1
16
95,7
95,7
21,7
4,3
69,6
%
%
%
%
%
0
0
0
0
3
0
0
0
0
50
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%
%
%
%
0
7
49
12,5 %
87,5 %
0
1
0%
100%
7
22
30,4 %
95,7 %
0
4
0%
66,6 %
0
0%
1
100 %
5
5
7
4
29
8,9 %
8,9 %
12,5 %
7,1 %
51,8 %
0
0
0
0
1
0%
0%
0%
0%
100%
2
6
8
2
9
8,7
26,1
34,8
8,7
39,1
%
%
%
%
%
0
1
1
0
0
0
16,7
16,7
0
0
%
%
%
%
%
0
0
0
0
0
0
1
100 %
11
41
53
24
10
19,6
73,2
94,6
42,9
17,9
%
%
%
%
%
1
1
1
1
1
100%
100%
100%
100%
100%
0
11
18
6
4
0,0
47,8
78,3
26,1
17,4
%
%
%
%
%
0
3
6
2
0
0
50
100
33,3
0
%
%
%
%
%
3
5,4 %
1
100%
2
8,7 %
1
19. Entwicklungstörung schulischer
Fähigkeiten
18
32,1 %
1
100%
1
4,3 %
20. Körperliche Misshandlung
d. Kindes
32
57,1 %
0
0%
2
7
12,5 %
0
0%
2
1. Neonatales Abstinenzsyndrom
2. bis zu 3 Monate nach Entzug
3. Frühgeburt (v.d. 37. SSW)
4. „Floppy-Syndrom“ (P94.2)
5. Störung d. geist.,soz. u. körperl.
Entwicklung
6. Hypotonie
7. Verhaltens- u. emotionale Störung
8. Hypertonie
9. Hyperkinetische Störung
10. Sehfähigkeit beeinträchtigt
11. Herzfehler
12. Fütterstörung im Säugl.- und
0
0
0
0
0
1
100 %
0
0
0
0
%
%
%
%
%
%
%
%
Kleinkindalter
13. Alkoholembryopathie
14. Reaktive Bindungsstörung
15. Psychosoziale Deprivation
16. Störung des Sozialverhaltens
17. Enuresis N= / diurna/nocturna
(älter als 4 Jahre)
18. Enkopresis (wenn schon eine
Zeitlang trocken)
21. Sexueller Missbrauch d. Kindes
(*wahrscheinlich unerkannt 22/38 Prozent)
0
0%
1
1
100 %
1
100 %
1
100 %
16,7 %
0
0%
2
33,3 %
1
100 %
8,7 %
5
83,3 %
1
100 %
8,7 %
1
16,7 %
0
0%
100 %
Lösungsstrategien
Sofortige Einrichtung eines interdisziplinären und
interfakultativen Expertengremiums
à pharmakologische Definition des polytokikomanen
Konsummusters
à Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung drogenkranker
Schwangerer
à verbindliche Definition des medizin-rechtlich akzeptablen
Beikonsums bei Schwangeren
à verbindliche Definition des medizin-rechtlich nicht akzeptablen
Beikonsums bei Schwangeren
à Definition der Störungsbilder
-
Medikamenten-Fetalembryopathie und
Drogen-Fetalembryopathie
à Sofortiger Beginn von Langzeitforschung, Datensätze sind existent
à Veränderung der Inkompatibilitäten verschiedener Rechtsbereiche
zugunsten der Institution Familie
VIELEN DANK
für Ihre Aufmerksamkeit.
Jugendhilfe gGmbH Lüneburg
Therapeutische Gemeinschaft Wilschenbruch
Reiherstieg 15
21337 Lüneburg
Tel.: 04131-7493 0
E-mail: [email protected]
1
Buch
Dr. Ruthard Stachowske (Hrsg.)
Drogen, Schwangerschaft und
Lebensentwicklung
Ein Tanz auf dem Vulkan
4.
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Polytoxikomanie und Substitution mit Beikonsum in der
Schwangerschaft (23)
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2.
Somatische Störungsbilder
Psycho-soziale Störungsbilder
Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (56)
Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (56)
100%
75%
100%
50%
75%
50%
25%
25%
0%
0%
Polytoxikomanie und Substitution mit Beikonsum in der
100%
100%
75%
75%
50%
50%
25%
25%
0%
0%
Weitgehend abhängigkeitsfrei (6)
We itgehend abhängigkeitsfrei (6)
75%
100%
75%
50%
50%
25%
25%
0%
0%
Erklärung der Forschungsdefizite
à Das Thema Pharmakodynamik und –kynetik eines polytoxikomanen
Konsummusters in der Schwangerschaft und die komplexen
Rückkoppelungseffekte in die nachgeburtliche Lebensentwicklung ist
ein nicht geklärtes hochkomplexes Forschungsanliegen.
à Eine pränatale medizinische Forschung ist aus medizin-ethischen
Gründen in der Schwangerschaft nur sehr eingeschränkt möglich.
à Eine pränatale medizinische Forschung mit Drogen-Substanzen, die
nach dem AMG nicht zugelassen sind oder eines nicht legalen
Konsummusters ist nicht denkbar.
à Ein polytoxikomanes Konsummuster ist nach dem derzeitigen Stand
der Wissenschaft der Pharmakologie nicht definierbar.
à Wesentliche medizin-rechtliche Fragestellungen sind ungeklärt, so
z. B. die Frage der medizin-rechtlichen Einordnung einer
medizinischen und pharmakologischen Therapie bei
polytoxikomanem Konsummuster. Ist dies medzinische Therapie im
Sinne des „State of the Art“, Handeln im „off label-use“-Bereich,
oder?
9.1 Neonatales Entzugssyndrom
32,1%
95,7%
0,0%
Substanzenabhängigkeit u. Polytoxikomanie in der
18*
(22)
Substanzabhängigkeit und Substitution ohne Beikonsum
in der Schwangerschaft (1)
1
100%
22
95,7%
Polytoxikomanie und Substitution mit Beikonsum
32,1%
(38%)
Weitgehend abhängigkeitsfreie Schwangerschaft (6)
0
0%
Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft (1)
0
0%
(*wahrscheinlich unerkannt 22)
9.2 bis zu 3 Monaten nach Entzug
23,2%
95,7%
0,0%
13
23,2%
1
100%
22
95,7%
0
0%
0
0%
9.3 Frühgeburt (vor der 37. SSW)
10,7%
21,7%
0,0%
6
10,7%
1
100%
5
21,7%
0
0%
0
0%
9.4 „Floppy-Syndrom“ (P94.2)
7,1%
4,3%
0,0%
4
7,1%
1
100%
1
4,3%
0
0%
0
0%
9.5 Störung der geist., soz. u. körperl. Entwicklung
78,6%
69,6%
50,0%
44
1
16
3
50%
0
0%
78,6%
100%
69,6%
9.6 Hypotonie
12,5%
30,4%
0,0%
7
0
7
0
0%
0
0%
12,5%
0%
30,4%
9.7 Verhaltens- und emotionale Störung
87,5%
95,7%
66,6%
49
87,5%
1
100%
22
95,7%
4
66,6%
1
100%
9.8 Hypertonie
8,9%
8,7%
0,0%
5
8,9%
0
0%
2
8,7%
0
0%
0
0%
9.9 Hyperkinetische Störungen
8,9%
26,1%
16,7%
5
8,9%
0
0%
6
26,1%
1
16,7%
0
0%
9.10 Sehfähigkeit beeinträchtigt
12,5%
34,8%
16,7%
7
12,5%
0
0%
8
34,8%
1
16,7%
0
0%
9.11 Herzfehler
7,1%
8,7%
0,0%
4
7,1%
0
0%
2
8,7%
0
0%
0
0%
9.12 Fütterstörung im Säugling- u. Kleinkindalter
51,8%
39,1%
0,0%
29
51,8%
1
100%
9
39,1%
0
0%
1
100%
9.13 Alkoholembryopathie
19,6%
0,0%
0,0%
11
19,6%
1
100%
0
0%
0
0%
0
100%
9.14 Reaktive Bindungsstörung
73,2%
47,8%
50,0%
41
73,2%
1
100%
11
47,8%
3
50%
1
100%
9.15 Psychosoziale Deprivation
94,6%
78,3%
100,0%
53
94,6%
1
100%
18
78,3%
6
100%
1
100%
9.16 Störung des Sozialverhaltens
42,9%
26,1%
33,3%
24
42,9%
1
100%
6
26,1%
2
33,3%
1
100%
9.17 Enuresis N= /diurna/nocturna (älter als 4 J.)
17,9%
17,4%
0,0%
10
17,9%
1
100%
4
17,4%
0
0%
1
100%
9.18 Enkopresis (wenn schon eine Zeit trocken)
5,4%
8,7%
16,7%
3
5,4%
1
100%
2
8,7%
1
16,7%
0
0%
9.19 Entwicklungsstörung schulischer Fähigkeiten
32,1%
4,3%
33,3%
18
32,1%
1
100%
1
4,3%
2
33,3%
1
100%
9.20 Körperliche Misshandlung des Kindes
57,1%
8,7%
83,3%
32
57,1%
0
0%
2
8,7%
5
83,3%
1
100%
9.21 Sexueller Missbrauch des Kindes
12,5%
8,7%
16,7%
7
12,5%
0
0%
2
8,7%
1
16,7%
0
0%

Drogen Schwangerschaft und Kind

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