NTOG 2013 03

Transcription

NTOG 2013 03

De pil en ernstige bijwerkingen
Darmresecties tijdens debulking
Buikpijn in zwangerschap
Gemelligraviditeit
Kenya Classic
03
2013
Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde
Volume 126 APRIL 2013
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, april 2013
Omdat elke baby telt
Op basis waarvan bepaalt u het juiste middel voor uw subfertiele patiënt? Omdat elke
baby telt, gaat u natuurlijk ook voor het middel dat het grootste slagingspercentage
kent. Menopur geeft namelijk 3,1% meer kans op een levendgeboren kind vergeleken
met recombinant FSH bij IVF/ICSI*.
h M G - HP
Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.
* Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG.
Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles (Review). Cochrane Database
Syst Rev 2011; 2: CD005354. Analyse 1.1. Aantal (%) levendgeborenen/doorgaande zwangerschappen na 3.197 cycli uit 11 studies: 359/1604
(22,4%) na rFSH versus 406/1593 (25,5%) na hMG/hMG-HP; OR 0,84; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,72-0,99; p=0.04.
LutrePulse Set
®
gonadoreline
Colofon
HOOFDREDACTIE
V. Mijatovic, hoofdredacteur e [email protected]
W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie
R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie
voortplantingsgeneeskunde
I.A.M. van der Avoort, namens de NVOG
I.M.W. Ebisch, namens de VAGO
A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG
DEELREDACTIES
E.A. Boss, gynaecoloog, J.J. Duvekot, perinatoloog,
J.W. Ganzevoort, perinatoloog, S.V. Koenen, peri
natoloog, K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus,
A.C.J. Ravelli, epidemioloog,
S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde,
F. van der Veen, voortplantingsgeneeskunde,
W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog,
W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog,
R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT
S.M.S. Liem, rubrieksredacteur UNO
H.S. van Meurs, rubrieksredacteur UNO
G.H. de Wet, redigeren abstracts
REDACTIESECRETARIAAT en UITGEVER
GAW ontwerp+communicatie (Jelle de Gruyter)
Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen
t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl
OPLAGE & VERSCHIJNING
1700 exemplaren, 10 x per jaar.
ABONNEMENTEN
Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar.
Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-.
Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31
december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen
en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever.
ADVERTENTIES
Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag,
t 070 3228437 i www.brickx.nl
dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected]
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag
worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige
vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld;
evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele
wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de
informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook
geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke
aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde
informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met
nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te
gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en
ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS
Zie i www.ntog.nl
BEELD OMSLAG
Hanneke van den Bergh (www.hannekevdbergh.nl)
Fotografie Wim van Hof (www.gaw.nl)
ISSN 0921-4011
ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER
Ferring | Menopur
Gedeon Richter | Corporate
Gedeon Richter | Volina
Ferring | De eerste stapp
Zambon | Emselex
MSD | Zoely
Inhoud
Editorial
108 De waan van de dag dr. Velja Mijatovic
NVOG (bestuur en werkgroepen)
110 De reis naar ‘Realita’, aan boord van zeilschip NVOG dr. Sjaak Wijma (voorzitter)
111Actueel: de pil en ernstige bijwerkingen Werkgroep Anticonceptie NVOG
113 Wereldwijd consensus over MHT drs. B.P.M.G. Havenith, dr. I.M. Pinas gynaecoloog
Oorspronkelijke artikelen
115Darmresecties tijdens debulkingchirurgie: een analyse van morbiditeit, mortaliteit en
overleving drs. J.H Volders, W.K. de Roos, R.A.K. Samlal
120Estetrol: een nieuw oestrogeen voor oude en nieuwe toepassingen
prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink
126 Van de ezel en de steen... dr. D. van Hamont, drs. C.J.G. Dekkers, dr. V. Dietz
128Acute buikpijn in de zwangerschap: een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis drs. M. Hessel, dr. H.P. van de Nieuwenhof, drs. E.R. Ranschaert,
drs. N.M.A.T. Dekeling, drs. M.H.H.M. Kerkhof
128Een gemelligraviditeit bestaande uit een previagelegen complete mola hydatidosa en
co-existente vitale eenling drs L.H.M Seinen, dr. I. Krabbendam, drs. K. Kamphuis, prof.
dr. F.P.H.A Vandenbussche, drs. M. Woiski
136 Column
Serotiniteit dr. Hans Zondervan
137Kenya Classic Hard work, magic moments drs. A. Heitkamp en drs. E.W.M. Janszene
Voortgangstoets vragen
14213e Nederlandse Voortgangstoets Gynaecologie en Obstetrie 2012
143Digitale dataset PWD voor geboorteketen klaar E. Weijers, M.C.J.T. Kroeze Kloosterziel
NOBT
146 - Morphologic abnormalities in 2-year-old children born after in vitro fertilization/
intracytoplasmic sperm injection with preimplantation genetic screening
- Sequential urodynamic assessment before and after laparoscopic sacrocolpopexy
- Number and sequence of preceding miscarriages and maternal age for the prediction
of antiphospholipid syndrome in women with recurrent miscarriage
- Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome
- Feelings of disgust and disgust-induced avoidance weaken following induced sexual
arousal in women
- Het risico van veneuze trombose bij vrouwen ouder dan 50 jaar, die orale anti
conceptiva of postmenopauzale hormonen gebruiken
- Patronen van vaginaal bloedverlies bij nulliparae tijdens de eerste twintig weken
van de zwangerschap en het risico van pre-eclampsie
Voortgangstoets antwoorden
15013e Nederlandse Voortgangstoets Gynaecologie en Obstetrie 2012
Update Nederlands Onderzoek
151Over de ENDO-RECEPT-studie, herhaalde dysmaturiteit en de HYSTUB-studie
drs. Sophie Liem, drs. Hannah van Meurs (red.)
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich
als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het
gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte
te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert
haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied
van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-
sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en
Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van
het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te
behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden
van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de
belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in
het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.
107
03
Editorial
De waan van de dag
dr. Velja Mijatovic
108
Medio februari wordt Nederland geschokt door het
bericht van RTL-nieuws dat deze de hand heeft weten
te leggen op een vertrouwelijke lijst van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarop 1000 medische missers vermeld staan. Gesuggereerd wordt
dat het berichten hierover een groot maatschappelijk belang dient. Hoe deze lijst bij de redactie van
RTL-nieuws is terechtgekomen wordt niet bekend
gemaakt. Hierop ontstaat een lawine aan reacties
van de verschillende stakeholders. Vanuit de Tweede
Kamer wordt geschokt gereageerd op het lekken van
de vertrouwelijke gegevens. VVD-kamerlid Van Veen
wil dat ‘de onderste steen boven komt’. Kamerleden
van CDA en PVV sluiten zich hierbij aan en pleiten
voor meer transparantie in de zorg. Ook de minister blijkt aangedaan door deze affaire en geeft ogenblikkelijk aan dat ze wil kijken hoe dit in het vervolg
voorkomen kan worden. Vervolgens stelt Kamerlid Leijten van de SP voor om de lijst openbaar te
maken en daarbij aan te geven welke acties de IGZ
heeft genomen ‘zodat iedereen ervan kan leren’.
Geschrokken wordt hierop gereageerd door de patiëntenkoepel NPCF die vindt dat de IGZ-lijst niet herleidbaar openbaar gemaakt dient te worden. Daarbij
meldt het NPCF dat ze wel een voorstander is van
meer openheid vanuit de IGZ ten aanzien van medische missers, zodat zaken sneller openbaar worden
en de cultuur van ‘onder de pet houden’ doorbroken
wordt. NPCF-directeur De Windt voegt er aan toe dat
dit ‘natuurlijk wel zorgvuldig moet gebeuren’ en dat
‘de desbetreffende artsen en zorginstellingen de kans
moeten hebben om te reageren’. De discussie wordt
aangevuld met de mening van de KNMG. Zij stelt, in
tegenstelling tot het NPCF, dat het de patiënten niet
helpt als de IGZ meldingen over medische missers
snel op haar site zou publiceren. De KNMG waarschuwt ervoor dat publicatie van dergelijke informatie kan resulteren in ‘onnodige onrust bij patiënten
en onterechte beschadiging van artsen en zorginstellingen’. De IGZ laat weten dat zij vrijwel onmiddellijk na het verschijnen van dit nieuws aangifte heeft
gedaan bij de rijksrecherche. Dat is niet zo vreemd
aangezien het hier gaat om privacygevoelige informatie van een grote groep patiënten en/of hun nabestaanden. Ten slotte geeft, op 14 maart jl. de minister
te kennen dat het haar veel aan is gelegen dat het
roer bij de IGZ echt omgaat en dat het publieke vertrouwen in de IGZ wordt hersteld. Inmiddels zou de
hele top door haar zijn vervangen en een managementlaag er tussenuit zijn gehaald. Voorts zou het
ICT-systeem van de IGZ, dat nu volgens de minister
ernstige beperkingen kent, dringend gemoderniseerd
moeten worden. Ook kondigt zij de komst aan van
een zorgloket bij de IGZ m burgers te begeleiden bij
klachten.
Laten we deze affaire in retrospect analyseren. Nietopenbare informatie van een overheidsorgaan (IGZ)
komt in handen van een nieuwsredactie. Hoe en
waarom weten we niet. Het journaille verspreidt het
bericht zonder in detail te treden over de inhoud van
de verkregen lijst. Daarbij worden catchy headlines
de ether ingestuurd die de IGZ in diskrediet brengen
en suggereren dat belangrijke informatie door IGZ
inadequaat wordt beheerd en/of verwerkt. Hiermee
wordt aan de controlerende taak van de IGZ getwijfeld en de conclusie dringt zich op dat patiënten
hiervan de dupe zijn. In een reflex komt de politiek
in actie en probeert zich in de media te profileren
zonder gehinderd te worden door enige kennis over
het onderwerp en/of de achtergronden. Vervolgens
worden voorbarige aanbevelingen gedaan die bij het
electoraat kunnen scoren. Ook een patiëntenkoepel
doet aan deze waan van de dag mee en doet opportunistische aanbevelingen in ongenuanceerde twittertaal. De KNMG durft in dit maatschappelijk gekakel tegengas te geven en te waarschuwen dat er ook
gevaren aan een ‘zwarte lijst’ op de website van de
IGZ kleven.
Inhoudelijk draait het in deze discussie om begrippen als veiligheid en kwaliteit van zorg en hoe we
deze kunnen waarborgen. Als we de media mogen
geloven dan is er heel wat mis in de zorg. Disfunctionerende artsen die onjuiste diagnosen stellen en ernstige fouten maken bij hun behandelingen. Falende
besturen in zorginstellingen die vooral gebaat zijn bij
een doofpotcultuur. En ten slotte, een IGZ dat in haar
controlerende taken verlamd is door bureaucratie en
inefficiëntie. Het is dan ook niet verwonderlijk dat
het maatschappelijk vertrouwen in de zorg erodeert.
De affaire rondom de IGZ-lijst laat de publieke argwaan tegen de zorg doorgroeien. Naar mijn bescheiden mening ligt de oplossing niet in publicatie van
een quick and dirty klachtenlijst op de IGZ-website.
Daarvan wordt de kwaliteit en veiligheid van de zorg
echt niet beter. Integendeel, het kan de drempel verhogen om kritisch de zorg te evalueren en lessen te
trekken voor de toekomst. Dus, laten we niet in een
middeleeuwse reflex schieten en ondoordacht een
inquisitie invoeren in de zorg. Met deze schandpaalmethodiek is niemand gebaat.
Uiteraard pleit ik wel voor goed en gedegen onderzoek naar fouten en missers in de zorg. Daarvan
kunnen alle partijen profiteren en wordt toekomstige zorg beter. Dit zorgvuldige proces moet transparant verlopen en we horen te waken voor al te
veel bureaucratische stroperigheid. Essentieel is dat
de privacy van patiënten en/of hun nabestaanden
wordt beschermd en niet op straat ligt zoals bij de
affaire rondom de IGZ-lijst. Tevens dienen we er naar
te streven dat artsen en zorginstellingen niet onnodig
worden beschadigd. In ons zorgstelsel kan dat het
beste gewaarborgd worden door een goed functionerende en controlerende IGZ. Het is dan ook broodnodig dat de minister de IGZ reorganiseert waarbij
ik hoop dat we niet vervallen in meer procedures en
regels. Waar het om gaat is dat mensen die klagen
bij de IGZ, zich straks ook daadwerkelijk gehoord
voelen en dat de IGZ daadkrachtig kan ingrijpen in
situaties waarbij de kwaliteit en veiligheid van zorg
in het geding zijn. Gezamenlijk kan dan de zorg aan
de uitvoerende maar ook aan de controlerende zijde
daadwerkelijk verbeterd worden.
Illustratie Stanley Sie (squidbone.com)
109
03
Bestuur NVOG
De reis naar ‘Realita’, aan boord van
zeilschip NVOG
dr. Sjaak Wijma voorzitter
110
Het NVOG-schip is onder zeil. Bij de bestuursoverdracht is het schip, de uitrusting, de bemanning
en de koers besproken. Ondertussen is het NVOGschip al weer meer dan een jaar op pad. Het schip
ligt op koers naar het eiland Realita. De kapitein en
zijn bemanning laten weten dat de tocht goed verloopt, maar dat de omstandigheden gedurende de
vaart sterk wisselen. Zo blijkt de druk van buitenaf
soms hoger dan tevoren ingeschat. Daarom wordt de
koers af en toe verlegd, aangepast aan de windrichting, maar steeds met het einddoel voor ogen, terug
op koers gestuurd.
Aan boord is grote bedrijvigheid: er lopen zo’n duizend lieden rond. Het schip heeft vier masten, de
zogenaamde pijlers. De masten zijn onderling verbonden door de koepels, zodat er goede afstemming is.
Rond de verloskundemast is er veel onrust. Sommigen beweren dat er continue bezetting moet zijn,
anderen beweren dat je met behulp van technologie en goed hulppersoneel de zeilen op afstand kunt
bedienen. De ploeg die gaat over de kleinere zeilen
hebben weer andere ideeën dan de zeelui van de
grote zeilen. Een andere vraag is of gerepareerde
zeilen (littekenzeilen) moeten worden gestreken
bij een windkracht boven 3 Bft. Het handboek laat
ruimte voor interpretatie, er is een roep om eenduidige instructie. Er worden veel onderzoeken gedaan
naar de zin en de onzin van handelingen die al jaren
door de grote zeevarende families als waarheid zijn
beleefd en verkondigd.
Bij de oncologische mast is het sinds dit jaar bijzonder rustig. Het werk wordt hier in toenemende mate
gedaan door personeel met geregistreerde deskundigheid. De toekomst zal leren hoeveel zeil aan deze
mast gevoerd kan worden en wat de bijdrage aan de
voortgang zal zijn en of er bijsturing nodig is.
Aan de voet van de mast van de voortplantings
geneeskunde wordt frequent overleg gevoerd. De
VOC heeft aanvankelijk bepaald dat de mast vanwege de kosten moest worden ingekort. De bemanning heeft alternatieven ontwikkeld waardoor ze met
minder zeilvoering dezelfde snelheid gaat leveren,
betere trim en minder materiaalkosten is het panacee. Het blijkt nog niet eenvoudig om het onderling
eens te worden over de nieuwe zeilvoering.
Dan is er de mast van de benigne gynaecologie.
Voorlopig is het een mast van verbinding. Iedereen
doet mee. De leiding onderzoekt of het niet beter
zou zijn om ook hier de deskundigheid te reguleren op basis van opleiding en ervaring. Waarmee
de vraag actueel wordt of de minder voorkomende
werkzaamheden nog kunnen worden gespreid over
alle zeelieden. Hier moet eerst worden vastgesteld of
minder voorkomend ook ‘te moeilijk voor iedereen’
betekent. Hieruit zal een gewogen en breed gedragen indeling binnen de benigne gynaecologie moeten
voortkomen.
De opleiding aan boord is geherstructureerd. Je
wordt opgeleid voor alle masten, uitgezonderd de
hoogste ra. Je kiest welke ra je op de hoogste trede
wilt bestijgen, maar je bent aan alle masten inzetbaar.
In de stuurmansruimte is verbinding met de ‘Gremia’
die de buitenwereld vertegenwoordigen: meerdere
hotlines die bij nacht en ontij beginnen te rinkelen.
Op grond van deze informatie gaan ze in overleg
met de mast- of koepeleenheden en wordt de best
bezeilde koers bepaald. Het roer is in handen van
het bestuur. Roerganger en masteenheden moeten voortreffelijk communiceren om de koers en de
stand van de zeilen optimaal op elkaar af te stemmen. De koepels blijken van toenemend belang, de
onderlinge afstemming. Vanuit de bemanning klinkt
soms de roep om de koers te verleggen naar Utopia,
waarbij de zeilen soms vast even worden aangepast.
Dat leidt soms tot flapperende zeilen en terugloop
van de voortgang.
Het is een bedrijvig wereldje aan boord van het
NVOG-schip. Met duizend professionals aan het roer,
het touw, of bezig met onderhoud. Het vergt het
uiterste van bemanning en scheepsleiding. Maar dan
gebeurt er ook wat. Het is verbazingwekkend, wat
een energie, wat een snelheid. Het is een verdraaid
mooi schip.
03
Werkgroep Anticonceptie NVOG
Actueel: de pil en ernstige bijwerkingen
drs. C.L. van der Wijden gynaecoloog MPH
M. Kurver huisarts en wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG
dr. K. Kapiteijn gynaecoloog
Bestuur Werkgroep Anticonceptie NVOG
De discussie over het tromboserisico van de anticonceptiepil blijft actueel. De aanvankelijke aanleiding was dat de anticonceptiepil die drospirenon bevat, in Frankrijk niet meer wordt vergoed
vanwege aanklachten van vrouwen met vaatincidenten die gerelateerd worden aan dit pilgebruik.
Cijfers
Door de publiciteit zijn de afgelopen tijd veel meldingen bij het Lareb binnengekomen. Tot en met
11 maart waren er aan het Lareb 14 sterfgevallen
gemeld samenhangend met gebruik van de Diane-35
(ethinylestradiol en cyproteronacetaat) of generieke
preparaten, waarbij sprake was van een trombose
of embolie. Er waren 17 sterfgevallen gemeld samenhangend met gebruik van een derde- of vierde
generatiepil, gerelateerd aan trombose of embolie.
De meldingen hebben betrekking op een lange periode dat de middelen op de markt zijn en worden nu
onderzocht.1
Het aantal voorschriften van derdeen vierdegeneratiepillen daalt gestaag. Toch blijkt uit de farmacologische kengetallen dat een kwart van de huidige
pilgebruiksters, namelijk 500.000 van de 2 miljoen
pilgebruiksters, nog een derde- of vierdegeneratiepil
slikt. Frequent voorgeschreven anticonceptiepillen in
2012 waren onder andere de combinatiepillen met
desogestrel (derde generatie) met 195.000 verstrekkingen en met drospirenon (vierde generatie) met
216.000 verstrekkingen. 14% van de jonge vrouwen
onder de 25 gebruikt een pil met een hogere kans
op trombose dan de in de standaard geadviseerde
eerste keuze.2 Het is niet onderzocht waarom dit zo
is. Sinds 2007 daalt het aantal voorschriften met de
pil met cyproteron; in 2011 gebruikten ruim 160.000
vrouwen deze pil.3
Geschiedenis
Meer dan twintig jaar geleden werd al in toonaangevende tijdschriften, door onafhankelijke onderzoekers, op basis van epidemiologisch onderzoek
gepubliceerd dat de kans op trombose bij de derdeen vierdegeneratiepil verhoogd is.4 En het is ook al
geruime tijd bekend dat de pil met cyproteronacetaat
en drospirenon meer kans op trombose geeft. Inmiddels zijn er meerdere grote onderzoeken gepubliceerd die dit verhoogde risico hebben bevestigd.5,6,7
Bewijs
Voor wat betreft de pil met cyproteron is er (sinds
2004) geen overtuigend bewijs dat cyproteron
acetaat bij acne superieur is ten opzichte van
andere combinatiepillen, terwijl de kans op veneuze
trombo-embolieën twee- tot viermaal verhoogd is
ten opzichte van het risico op trombose door een
combinatiepil met levonorgestrel. Voor de onderbouwing van het bovenstaande verwijzen wij graag
naar de noten in de NHG-Standaard Anticonceptie.
In die standaard wordt ook de anticonceptiepil met
drospirenon besproken. De meerwaarde van deze
anticonceptiepil op acne, premenstruele klachten of
lichaamsgewicht is niet aangetoond. Ook geeft deze
pil meer risico op veneuze trombo-embolische complicaties dan de combinatiepil met levonorgestrel
(zie noot 7 van de standaard).
Aanbeveling
In Nederland gaat de voorkeur uit naar een pil die
levonorgestrel (in combinatie met 30 microgram ethinylestradiol) bevat. Dit gezien het relatief gunstige
bijwerkingenprofiel wat betreft het risico op trombose. Andere ‘nieuwere’ combinatiepillen hebben
geen voordelen wat betreft betrouwbaarheid en bijwerkingen. Zo staat dit ook in de actuele standaard
anticonceptie van het NHG vermeld.8 Omdat de
kans op veneuze trombose vooral in het eerste jaar
van gebruik verhoogd is, wordt overstappen op een
tweedegeneratiepil in het eerste jaar aanbevolen.
Overstappen van een derdegeneratiepil of een pil
met drospirenon of cyproteronacetaat naar een tweedegeneratiepil wordt niet aanbevolen als deze pillen
voor langere tijd naar tevredenheid zijn gebruikt. Als
de vrouw zelf graag wil overstappen, is dit uiteraard
mogelijk.
111
Samenwerking NVOG en NHG
De nieuwste versie van de NHG-Standaard is in
december 2011 gepubliceerd en is in samenwerking
met de Nederlandse Vereniging van Obstetrie &
Gynaecologie ontstaan zodat er maximale afstemming is tussen beide beroepsgroepen. Het NHG en de
NVOG hebben voor de leden en de patiënt de informatie goed op elkaar afgestemd en dragen dezelfde
boodschap uit.
Literatuur
1. Lareb. www.lareb.nl. Geraadpleegd 16 maart 2013
2. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Kwart
pilgebruiksters loopt meer risico. Pharmaceutisch Weekblad, 2013. Jaargang 148 Nr 3.
3. CBG-MEB.
College ter Beoordeling van Geneeskunde
112
Het Centraal College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert inmiddels om de Diane-35
niet meer aan starters voor te schrijven. Dat is conform het advies van de NHG-Standaard. Het CBG
wacht Europees onderzoek af. Over de noodzaak
van genoemd onderzoek verscheen deze week een
editorial in het BMJ.9 In hoeverre alle meldingen en
publiciteit consequenties zullen hebben voor de verkrijgbaarheid en vergoeding van de bovengenoemde
anticonceptiepillen, is nu nog onbekend. Van het
grootste belang is dat huisartsen, gynaecologen en
andere voorschrijvende artsen de patiënt goed blijven informeren over de voor- en nadelen van de
diverse anticonceptiemethoden.
Contactadres
Mw. drs. Carla van der Wijden
[email protected]
4. VandenBroucke, J.P. et al. Oral Contraceptives and
the risk of venous thrombosis. N Engl J Med
2001;344:1527-1535
5. Lidegaard, O. et al. Hormonal contraception and
risk of venous thromboembolism: national
follow-up study. BMJ 2009;339:b2890
6. Lidegaard, O. et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing
different progestogens and oestrogen doses:
Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423
7. Van Hylckama, V. et al. The venous thrombotic risk
of oral contraceptives, effects of oestrogen dose
and progestogen type: results of the MEGA
case-control study. BMJ 2009;339:b2921
8. Brand, A. et al. NHG-Standaard ’Anticonceptie’.
Huisarts Wet 2011; 54: 652-676
9. Helmerhorst, F.M. et al. Is an EMA review on
hormonal contraception andthrombosis needed?
BMJ 2013;346:f1464
03
Actueel
Verklaring Dutch Menopause Society
Wereldwijd consensus over hormoon
therapie tijdens de overgang
drs. B.P.M.G. Havenith gynaecoloog
dr. I.M. Pinas gynaecoloog
De Dutch Menopause Society (DMS) wil de Nederlandse gynaecologen en alle andere professionals
werkzaam in de menopauzezorg informeren over
een zeer recent verschenen, wereldwijde consensusverklaring ten aanzien van hormoontherapie tijdens de overgang (Climacteric 2013;16:203204). Deze verklaring wordt onderschreven door
een aantal gerenomeerde wetenschappelijke
verenigingen: American Society for Reproductive
Medicine, Asia Pacific Menopause Federation,
Endocrine Society, European Menopause and
Andropause Society, International Menopause
Society (IMS), International Osteoporosis Foundation en North American Menopause Society.
Inhoudelijk sluit deze verklaring grotendeels aan
bij de 2011 IMS richtlijn (Climacteric 2011;14:302320) die de DMS onderschrijft. Echter, op een
aantal punten wijkt deze verklaring sterk af van
de aanbevelingen gedaan in de 2012 NHG-richtlijn
over postmenopauzale hormoontherapie.
In het afgelopen decennium heerste er veel verwarring over het gebruik van hormoontherapie gedurende de overgang (internationaal voortaan aangeduid als MHT, menopausal hormone therapy).
Nieuwe bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek
van de afgelopen 10 jaar, stonden haaks op eerder
geaccepteerde klinische richtlijnen, in het bijzonder
wat betreft de aspecten van veiligheid en ziektepreventie. Dit leidde ertoe dat veel vrouwen met overgangsklachten onnodig het gebruik van MHT werd
ontzegd. Richtlijnen werden gedetailleerd herschreven en regelmatig herzien. Initieel werd de verwarring versterkt door significante verschillen tussen
de gepubliceerde richtlijnen. Tijdens recent doorgevoerde herzieningen werden deze verschillen kleiner.
In dit kader is in november 2012 op initiatief van de
IMS, een rondetafelconferentie georganiseerd voor
de vertegenwoordigers van diverse wetenschappelijke verenigingen. Inzet van deze conferentie was
om te komen tot een consensus op kernaanbevelingen wat betreft MHT, waarover men onderlinge overeenstemming had bereikt. Daarbij wordt erkend dat
deze kernaanbevelingen geen vervanging kunnen
zijn voor de meer gedetailleerde en op referenties
gestoelde aanbevelingen van nationale en regionale
menopauze verenigingen, omdat er wereldwijde variatie in prevalentie van ziekte en variatie in regelgeving bestaat. Dit document onderstreept de internationale consensus met betrekking tot MHT en is
bedoeld om zowel vrouwen als zorg professionals te
informeren over de juiste toepassing en risico’s van
MHT.
- MHT is de meest effectieve behandeling voor vasomotore symptomen die veroorzaakt worden door de
overgang. Dit geldt voor vrouwen van elke leeftijd.
De voordelen van MHT wegen voor vrouwen die jonger zijn dan 60 jaar en/ of voor vrouwen binnen 10
jaar na de menopauze zwaarder dan de mogelijke
risico’s.
- MHT is effectief en geschikt voor de preventie van
aan osteoporose gerelateerde fracturen bij vrouwen
met een verhoogd risico die jonger zijn dan 60 jaar
en/of binnen 10 jaar na de menopauze.
- Gerandomiseerde klinische trials en data uit observationeel onderzoek alsmede uit meta-analyses
tonen aan dat MHT met uitsluitend oestrogenen de
kans op coronaire hartziekten vermindert, en dat er
tevens een afname is van totale mortaliteit bij vrouwen jonger dan 60 jaar en/of binnen 10 jaar na de
menopauze. Data van deze onderzoeksgroep met
gecombineerd gebruik van een oestrogeen én een
progestativum laten een zelfde trend zien wat betreft
de mortaliteit, waarbij de meeste gerandomiseerde
klinische onderzoeken noch een significante toename noch afname van coronaire hartziekten lieten
zien.
- Lokale laaggedoseerde oestrogeentherapie heeft
de voorkeur bij vrouwen die uitsluitend symptomen
hebben als vaginale atrofie of daarmee samenhangend ongemak bij geslachtsgemeenschap.
- Oestrogeen-alleen als systemische monotherapie is
geschikt voor vrouwen met een status na hysterectomie. Combinatie met een progestativum is alleen
nodig bij een uterus in situ.
113
- De optie van MHT is een individuele beslissing
waarbij verbetering van levenskwaliteit en het belang
dat gehecht wordt aan preventie enerzijds moet worden afgewogen tegen persoonlijke risicofactoren als
leeftijd, aantal jaren postmenopauzaal en risico’s op
veneuze trombo-embolie, herseninfarct, ischemische
hartziekten en borstkanker anderzijds.
- De kans op veneuze trombo-embolie en herseninfarct neemt toe bij het gebruik van orale MHT echter het absolute risico is zeer laag bij vrouwen jonger
dan 60. Uit observationele studies bleek een lager
risico bij transdermale therapie.
- De toename van het borstkankerrisico bij vrouwen ouder dan 50 jaar, dat geassocieerd wordt met
MHT is een complex onderwerp. Deze toename
van mammacarcinoom is primair geassocieerd met
het gebruik van gecombineerde MHT. Het risico dat
wordt toegeschreven aan MHT is klein en neemt
weer af zodra de MHT wordt gestaakt.
114
- De dosering en duur van MHT moet stroken met
het doel van de behandeling en bijbehorende veiligheidskwesties en individueel worden bepaald.
- Systemische MHT wordt aanbevolen voor vrouwen
met een premature overgang (POI, primaire ovariële
insufficiëntie) tenminste tot de gemiddelde natuurlijke overgangsleeftijd (51 jaar in Nederland; noot van
de vertalers)
- Het gebruik van individueel op maat samengestelde (zgn. ‘custom-compounded’) bio-identieke
hormoontherapie (zoals in de VS in zwang; noot van
de vertalers) wordt niet geadviseerd.
- De huidige data ondersteunen niet dat MHT veilig
gebruikt kan worden door vrouwen die borstkanker
hebben gehad.
Zodra er nieuw wetenschappelijk bewijs beschikbaar komt zullen deze kernpunten in de toekomst
opnieuw beoordeeld worden.
Auteurs en leden van het consensus beraad:
The International Menopause Society
Tobie J. de Villiers, president (MediClinic Panorama and Dept of Obstetrics and Gynecology, Stellenbosch University, Cape Town, South Africa);
David F. Archer, treasurer (Jones Institute,
Eastern Virginia Medical School, Norfolk, USA);
Rodney J. Baber, general secretary (Sydney Medical School, University of Sydney, Australia);
Mary Ann Lumsden, board member (Reproductive & Maternal Medicine, School of Medicine,
University of Glasgow, Glasgow, UK);
Amos Pines, director of education and development (Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv
University, Israel).
The International Osteoporosis Foundation
Dominique D. Pierroz, science manager (University of Geneva, Switzerland).
The Asia Pacific Menopause Federation
Christopher J. Haines, honorary secretary (Dept
of Obstetrics and Gynecology, Chinese University
of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin,
New Territories, Hong Kong SAR).
The North American Menopause Society
Margery L. S. Gass, executive director (Dept of
Surgery, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University School of
Medicine, Cleveland, USA).
The American Society for Reproductive Medicine
Rogerio A. Lobo, past president (Dept of Obstetrics and Gynecology, Columbia University, New
York, USA).
Belangenverstrengeling
De vergadering van het consensus beraad werd
uitsluitend door de participerende wetenschappelijke verenigingen gefinancierd.
The European Meno- and Andropause Society
Margaret Rees, President (Reader Emeritus, University of Oxford, UK);
Florence Tremollières, board member (Centre de
Menopause, Hopital Paule de Viguier, Toulouse,
France).
The Endocrine Society
Janet E. Hall, past president (Dept of Medicine,
Massachusetts General Hospital and Harvard
Medical School, Boston, USA).
03
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, maart 2013
Darmresecties tijdens debulking–
chirurgie: een analyse van morbiditeit,
mortaliteit en overleving
drs. J.H Volders ANIOS Heelkunde
dr. W.K. de Roos Oncologisch chirurg, afdeling Heelkunde
dr. R.A.K. Samlal Gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie, afdeling Gynaecologie en Verloskunde
allen Ziekenhuis de Gelderse Vallei, Ede
In Nederland worden per jaar circa 1100 nieuwe
patiënten met ovariumcarcinoom gediagnosticeerd.1 De prognose van deze ziekte is ongunstig omdat patiënten zich meestal presenteren
in een vergevorderd stadium. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 40%.2 Hierdoor is het
ovariumcarcinoom de meest frequente oorzaak
van sterfte door gynaecologische kanker.
Optimale debulking (resttumor < 1cm) is de meest
krachtige voorspeller van ziektevrije- en totale
overleving bij vrouwen met hoogstadiumovariumcarcinoom.3,4
Om optimale debulking te bereiken zal bij een
substantieel deel van de patiënten uitgebreide
chirurgie, waaronder darmresecties, nodig zijn.
Hierbij wordt een colonresectie het meest uitgevoerd: in 26% van de gevallen.5 Het verrichten
van een darmresectie bij deze categorie patiënten
is echter niet zonder risico’s. Veelal is er sprake
van een gestoorde anatomie en uitgebreide peritonitis carcinomatosa. De preoperatief vaak
slechte voedingstoestand van de patiënt kan de
morbiditeit ook ongunstig beïnvloeden.
Het doel van deze studie is de evaluatie van de morbiditeit, mortaliteit en overleving bij patiënten met
een maligniteit van het ovarium waarbij tijdens een
debulking darmresectie noodzakelijk was.
Tabel 1. Patiënt en tumor karakteristieken
Tabel 2. Type resectie
Variabele
Gemiddelde leeftijd in jaren
63 (48-77)
ASA klasse
1
12
2
19
3
3
Gem. pre-op CA125 U/I
> 1 liter ascites
1252
10
Preoperatieve darmobstructie
5
Neoadjuvante chemotherapie
5
FIGO-Stadium
IIB-IIIB
3
IIIC-IV
29
Materiaal en methoden
Een retrospectief statusonderzoek werd verricht
Lokatie resectie
N
%
Dunne darm
4
11.8
Colon ascendens
2
5.9
Colon transversum
8
23.5
Colon descendens
4
11
Rectosigmoid
22
64.7
*vijf patiënten ondergingen op meerdere locaties een
darmresectie.
115
Tabel 3. Operatie gegevens
Granulosa
1
Operatieduur in minuten
(spreiding)
Geschatte bloedverlies in ml
(spreiding)
Opnameduur in dagen
(spreiding)
Patiënten met
anastomose (%)
Patiënten met
bloedtransfusie (%)
Complete debulking (%)
Kleincellig
1
Optimale debulking (%)
Recidief
2
Differentiatie
Matig
7
Slecht
26
Ongedifferentieerd
1
Histologie
Serieus
32
197
(120-300)
1598
(300-6000)
13
(7-25)
20
(58.8)
17
(50)
14
(41)
14
(41)
Tabel 4. Postoperatieve complicaties
N
patiënten (31%) werd een darmresectie tijdens debulking verricht. Daarnaast werd bij twee patiënten een
darmresectie verricht tijdens een debulking wegens
een recidief: één sereus carcinoom en de ander een
recidief van een granulosaceltumor. Deze 34 patiënten vormen de studiegroep.
%
Mortaliteit
1
2,9
Naadlekkage
1
2,9
Nabloeding
1
2,9
Pneumonie
2
5,9
Wond complicaties
2
5,9
Ileus
4
11,9
Ureter letsel
2
5,9
Cardiale
complicaties
Geen complicaties
3
8,8
19
55,8
Klinische gegevens
onder alle patiënten met een maligniteit van het ovarium die tussen 1 januari 2000 en 31 december 2010
werden behandeld in ons ziekenhuis. De patiënten
die tijdens de debulking een darmresectie ondergingen werden geïdentificeerd. Van deze groep werden
de volgende gegevens verzameld: leeftijd, FIGO-stadium, histologische type en gradiëring, aanwezigheid
van preoperatieve darmobstructie, type darmresectie, maximale diameter van de resttumor, bloedverlies, operatieduur, peri-operatieve mortaliteit (gedefinieerd als het overlijden van een patiënt binnen 30
dagen na de operatie), postoperatieve complicaties,
opnameduur en follow-upgegevens. Onder optimale
debulking werd een resttumor met een maximale
diameter kleiner of gelijk aan 1 cm verstaan, suboptimale debulking indien de resttumor groter dan 1 cm
was en complete debulking indien er geen macroscopische tumorrest was.
Dataanalyse vond plaats met behulp van SPSS (versie 20.0.0). Ziektespecifieke overleving werd berekend volgens de methode van Kaplan en Meier.
Verschillen in overleving tussen groepen werden
getoetst d.m.v. de log-ranktest.
Resultaten
Tussen januari 2000 en december 2010 ondergingen
103 patiënten met een histologisch bewezen primaire
maligniteit van het ovarium, een debulking. Bij 32
116
Alle operaties werden samen met een oncologisch
chirurg uitgevoerd. De patiënten kregen met name
in het begin van de studieperiode een preoperatieve
darmvoorbereiding. Klinische en histologische gegevens zijn vermeld in tabel 1. De gemiddelde leeftijd
van de patiënten was 63 jaar. Vijf patiënten kregen
neo-adjuvante chemotherapie. Resectie van het rectosigmoid was de meest voorkomende type darmresectie (zie tabel 2). Vijf patiënten ondergingen meerdere darmresecties. Operatiegegevens zijn vermeld
in tabel 3. Complete en optimale debulking werd
bereikt bij 28 (82%) patiënten (14 in elke groep).
Morbiditeit
Postoperatieve complicaties zijn weergegeven in
tabel 4. Naadlekkage compliceerde het postoperatieve beloop bij een patiënt na resectie van het colon
transversum. Zij onderging een relaparotomie, maar
overleed drie weken later door de complicaties van
naadlekkage en sepsis. Beide ureterletsels werden
primair gesloten met plaatsing van een dubbel-Jcatheter. Genezing was restloos. Vier patiënten ontwikkelden postoperatief een ileus die bij alle gevallen conservatief werd behandeld. De drie genoemde
cardiale complicaties omvatten atriumfibrilleren,
bradycardie en een fors overvullingsbeeld. Wondcomplicaties ontstonden bij twee patiënten: een
wondhematoom en een wonddehiscentie.
Survival
Bij de survivalanalyse werden uitsluitend de 32
patiënten geïncludeerd die een debulking ondergingen wegens een primair ovariumcarcinoom. Al deze
patiënten kregen postoperatief polychemotherapie
met carboplatin en taxol (m.u.v. een patiënt die cis-
Tabel 5. Darmresectie tijdens debulking chirurgie.
Locatie van
resectie
Darm
144
II-IV
Naadlekkage/
fistel
N (%)
1 (0.7)
Gilette-Cloven 7 Darm
104
IIIA-IV
4 (4.0)
6 (6)
45
31 <1cm
Clayton 8
129
II-IV
3 (2.3)
4 (3.1)
4
79 <2cm
79 <1cm
Hofmann 6
Rectosigmoid
9
N
Figo
stadium
Perioperatieve
mortaliteit
N (%)
0 (0)
Anus
Praeter
%
1
Optimale
debulking
%
144
Rectosigmoid
70
IIIC-IV
1 (1.4)
1 (1.4)
17
Scarabelli 10
Rectosigmoid
66
IIIC-IV
1 (1.5)
0 (0)
0
79 <1cm
Obermair 11
Rectosigmoid
65
IIB-IV
3 (4.6)
1 (1.5)
58
74 <1cm
Park 12
Rectosigmoid
46
IIIB-IV
2 (4.2)
0 (0)
3
89 <1cm
Mourton
(Peri-operatieve mortaliteit = < 30 dagen postoperatief)
Mediane
overleving in
maanden
30.6
18
Figuur 1. Ziekte specifieke overleving van patiënten
(N=32) met een primair ovariumcarcinoom met
darmresectie.
Figuur 2a. Overleving van subgroepen met complete
debulking (blauwe lijn), optimale debulking (groene lijn)
en suboptimale debulking (grijze lijn).
platum/etoposide kreeg i.v.m. allergisch reageren op
taxol).
De mediane overleving voor de gehele groep bedroeg
34 maanden. De vijf-jaarsoverleving bedroeg 34%
(figuur 1). In figuur 2a is te zien dat de subgroep die
een complete debulking onderging een betere overleving heeft in vergelijking met de subgroepen die een
optimale en een suboptimale debulking ondergingen
(vijfjaaroverleving: 69%, 24% en 25% respectievelijk,
p=0,20). Vergelijking van de subgroepen complete
debulking versus niet-complete debulking (optimaal
en suboptimaal tezamen) toont een zelfde trend.
(p=0,08, figuur 2b). Deze groep werd ook vergeleken
met de groep patiënten die in dezelfde periode een
debulking ondergingen maar waarbij geen darmresectie was verricht. (n=69, allen tenminste FIGO IIB).
Er bleek geen verschil in overleving tussen de 32 patiënten met darmresectie en de 69 patiënten die dit
niet hadden gehad: vijfjaarsoverleving 34% vs 28%,
P=0,34. Zie figuur 3.
rapie kregen, was het optimale debulkingpercentage
(78%) niet significant verschillend (p=0,67). Het percentage complete debulking was 41% in deze studie.
Een vergelijking met andere studies uit tabel 5 is niet
mogelijk omdat het percentage complete debulking
in deze studies niet separaat is vermeld. Het percentage is wel vergelijkbaar met dat van twee Nederlandse studies. In een recent proefschrift van A.M.
van Altena worden de resultaten beschreven van
debulkingchirurgie in de regio Nijmegen. Bij participatie van de gynaecoloog-oncoloog bedroeg het percentage complete debulking 43.14 In het onderzoek
van F. Vernooij bedroeg het percentage complete
debulking in gespecialiseerde centra 41.2
De mediane overleving van de gehele groep bedroeg
34 maanden en de vijfjaarsoverleving 34%. Dit is vergelijkbaar met dat van andere studies (tabel 5). De
overleving van deze groep patiënten was ook vergelijkbaar met de groep patiënten die een debulking
hadden ondergaan waarbij geen darmresectie was
verricht (figuur 3). Dit is opvallend omdat enerzijds
er in de groep met darmresectie er veelal sprake
was van zeer uitgebreide ziekte en anderzijds waren
er in die groep vijf patiënten die preoperatief een
darmobstructie hadden; van deze categorie patiënten
is bekend dat de prognose slecht is.15 Een mogelijke
verklaring voor een vergelijkbare overleving zou kunnen zijn dat ondanks de prognostisch ongunstige factoren in de groep met darmresectie, de uitgebreidere
chirurgie de overleving gunstig heeft beïnvloed.16
Subgroepanalyse laat zien dat de patiënten met een
complete debulking de beste prognose hadden (figuren 2a en 2b). Tevens was er geen verschil in vijfjaars
overleving tussen optimale en suboptimale debulking. De vraag rijst dan ook in hoeverre het zinvol is
om bij het niet-bereiken van complete debulking een
darmresectie te verrichten. Onze studie suggereert dat
het mogelijk wel zinvol is om optimale debulking na
Discussie
Optimale en complete debulking zijn de belangrijkste factoren geassocieerd met verbeterde overleving
voor patiënten met een vergevorderd stadium ovariumcarcinoom.3,4 Om dit te bereiken is soms een
darmresectie nodig. Een dergelijke ingreep zorgt
voor aanzienlijke morbiditeit en moet zorgvuldig
worden afgewogen tegen de overlevingswinst.
In deze studie werd complete en optimale debulking
bereikt bij 82% van de patiënten. Dit is vergelijkbaar
met andere studies die keken naar darmresecties tijdens debulkingchirurgie6-12 (zie tabel 5). Hierbij dient
te worden vermeld dat vijf patiënten in onze studie
neoadjuvante chemotherapie hadden gekregen. Het
is aangetoond dat hierdoor het percentage optimale
debulking gunstig wordt beïnvloed.13 Echter, in de
groep patiënten die geen neoadjuvante chemothe-
117
118
Figuur 2b. Survival analyse complete debulking (blauwe
lijn, n=12) vs optimaal+suboptimaal (groene lijn, n=20,
p=0.08)
Figuur 3. Overleving van de groep patiënten met een
darmresectie (blauwe lijn) en de groep zonder
darmresectie (groene lijn)
te streven omdat enerzijds de mediane overleving bij
optimale debulking hoger was dan suboptimale debulking (30 versus 20 maanden) en anderzijds de ernstige
morbiditeit van de darmresectie acceptabel was. Deze
studie is uiteraard te klein om de vraag te beantwoorden. Bovendien zou de kwaliteit van leven dan ook
onderzocht moeten worden. Immers, bij patiënten
waarbij er peroperatief ingroei blijkt van tumor in de
darm, met name het rectosigmoid, zou een resectie
mogelijk een ileus kunnen voorkomen en derhalve een
verbetering van de kwaliteit van leven kunnen geven.
Deze belangrijke klinische vragen kunnen mogelijk in
een landelijk onderzoek beantwoord worden.
De morbiditeit en mortaliteit die gerelateerd is aan
darmresectie is vergelijkbaar met andere studies.
Het percentage naadlekkage in onze studie is laag
(2,9%) in vergelijking met andere studies. Echter bij
14 patiënten werd geen anastomose aangelegd, maar
een ileostoma of colostoma. Als deze groep buiten
beschouwing wordt gelaten dan bedraagt het percentage naadlekkage 5% hetgeen vergelijkbaar is met
andere studies.6-12
De postoperatieve morbiditeit bij de patiënten in
onze studie is aanzienlijk, namelijk 44%. Dit betekent dat de indicatie voor een darmresectie, en uitgebreide chirurgie in het algemeen, met zorg dient
te worden geïndividualiseerd. Mede ook omdat het
overlevingsvoordeel van dergelijke ingrepen nog niet
goed is vastgesteld.16-19
Onze studie kent enkele beperkingen. De belangrijkste zijn het retrospectieve karakter van deze studie en
het feit dat de studiegroep relatief klein is. Conclusies
kunnen daarom dan ook niet worden getrokken. Wel
suggereert deze studie dat het verrichten van darmresecties tijdens debulking bij patiënten met een ovariumcarcinoom goed mogelijk is en dat de ernstige
morbiditeit acceptabel is en hetzelfde beeld oplevert
als in de literatuur. Er dient te worden gestreefd naar
complete debulking dan wel optimale debulking. De
ingreep dient ons inziens te worden verricht in samenwerking met een chirurg die ruime ervaring heeft met
darmchirurgie. Een landelijk onderzoek naar de uitkomsten (morbiditeit, kwaliteit van leven, overleving)
van deze categorie patiënten kan hier wellicht meer
inzicht in geven.
Referenties
1. Incidence numbers by comprehensive cancer
centers (CCC’s) in the Netherlands 2008.
2. Vernooij, F., Ovarian Cancer Treatment in the
Netherlands 1996-2003. Academisch proefschrift.
Universiteit Utrecht, 2008.
3. Bristow, R.E. et al. Survival effect of maximal
cytoreductive surgery for advanced ovarian
carcinoma during het platinum era: a meta
analysis. J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1248-59.
4. Elattar, A. et al. Optimal primary surgical
treatment for advanced epithelial ovarian cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug
10;(8):CD007565.
5. Hoffman, M.S. & E. Zervose, Colon resection for
ovarian cancer: intraoperative decisions.
Gynecologic Oncology. 2008 Nov;11:S56-65.
6. Hoffman, M.S. et al. Sites of bowel resected to
achieve optimal ovarian cancer cytoreduction:
Implications regarding surgical management.
Am J Obstet Gynecol. 2005 Aug;193(2):582-586.
7. Gillette-Cloven, N. et al. Bowel resection at the
time of primary cytoreduction for epithelial
ovarian cancer. J Am Coll Surg. 2001
Dec;193(6):626-632.
8. Clayton, R.D. et al. The Western Australian
experience of the use of en bloc resection of
ovarian cancer with concomitant rectosigmoid
colectomy. Gynecol Oncol. 2002 Jan;84(1):53-57.
9. Mourton, S.M. et al. Morbidity of rectosigmoid
resection and primary anastomosis in patients
undergoing primary cytoreductive surgery for
advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol
Oncol. 2005 Dec;99(3):608-14.
10. Scarabelli, C. et al. Primary cytoreductive surgery
with rectosigmoid colon resection for patients
with advanced epithelial ovarian carcinoma.
Cancer. 2000 Jan 15;88(2):389-397.
11. Obermair, A. et al. Safety and Efficacy of Low
Anterior en Bloc Resection as Part of Cytoreductive Surgery for Patients with Ovarian Cancer.
Gynecol Oncol. 2001 Oct;83(1):115-120.
12. Park, J.Y. et al. The benefits of low anterior en bloc
resection as part of cytoreductive surgery for
advanced primary and recurrent epithelial ovarian
cancer patients outweigh morbidity concerns.
Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):977-984.
13. Vergote, I. et al. Neoadjuvant chemotherapy or
debulking surgery in stage IIIc and IV ovarian
cancer. NEJM 2010:363(10):943-953.
14. van Altena, A.M., Improving quality of clinical
Samenvatting
Het doel van deze retrospectieve studie was het
evalueren van de morbiditeit, mortaliteit en overleving van darmresecties tijdens debulking chirurgie
bij patiënten met een vergevorderd ovariumcarcinoom. 34 patiënten ondergingen tussen januari
2000 en december 2010 een darmresectie tijdens
debulking. Optimale debulking werd bij 81% van de
patiënten bereikt. De mediane overleving bedroeg
34 maanden en de 5-jaars overleving 34%. Patiënten met een complete debulking hadden een
5-jaars overleving van 69%. Bij 44 % trad een complicatie op. Ernstige complicaties waren naadlekkage (n=1) en nabloeding (n=2), leidend tot perioperatieve sterfte bij één patiënt. Een darmresectie
tijdens debulking voor ovarium carcinoom is bij een
substantiële groep patiënten een noodzakelijke procedure om een optimale of complete debulking te
bereiken. Ernstige morbiditeit bij deze groep patiënten is acceptabel en vergelijkbaar met de literatuur.
Een dergelijke ingreep dient te worden verricht
door een chirurgisch team met voldoende ervaring
in gastro-intestinale chirurgie.
Een landelijk onderzoek naar de uitkomsten van
deze categorie patiënten is gewenst om te bepalen
wanneer een darmresectie tijdens debulking geïndiceerd is.
Trefwoorden
Ovariumcarcinoom, darmresectie, behandelingsuitkomst, overleving.
Summary
The purpose of this retrospective study was to
determine the morbidity, mortality and survival associated with bowel resection at the time
care in epithelial ovarian cancer patients.
Academisch proefschrift. UMC St. Radboud.
Nijmegen. 2012.
15. Bais, J.M. et al. Intestinal obstruction in patients
with advanced ovarian cancer. Int J Gynecol
Cancer 1995;5:346-50.
16. Ang, C. et al. Ultra-radical (extensive) surgery
versus standard surgery for the primary
cytoreduction of advanced epithelial ovarian
cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD007697.
17. Potter, M.E. et al. Primary surgical therapy of
ovarian cancer: how much and when. Gynecol
Oncol. 1991 Mar;40(3):195-200.
18. Guidozzi, F. & J.H. Ball, Extensive primary
cytoreductive surgery for advanced epithelial
ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1994
Jun;53(3):326-330.
19. Jaeger, W. et al. The effect of bowel resection on
survival in advanced epithelial ovarian cancer.
Gynecol Oncol. 2001 Nov;83(2):286-291.
of cytoreductive surgery for advanced ovarian
cancer. 34 patients underwent bowel resection
during cytoreductive surgery between January
2000 and December 2010. Optimal cytoreduction was achieved in 81% of the patients. Median
survival was 34 months with a 5-year survival rate
of 34%. Patients with complete debulking had a
5-year survival rate of 69%. Postoperative complications occurred in 44% of the patients. Anastomotic leakage (n=1), post-operative hemorrhage
(n=2) were major complications, resulting in perioperative death in one patient.
Bowel resection for optimal cytoreduction is
necessary during surgery in a substantial number
of patients with advanced ovarian cancer. Serious
morbidity is acceptable. We suggest that such
procedures should be performed by a surgical
team with sufficient experience in bowel surgery.
A nation-wide study is necessary to determine
which patients might benefit from bowel resection.
Keywords
Ovarian carcinoma, bowel resection, morbidity,
mortality, survival.
Correspondentie
drs. J.H Volders, Ziekenhuis de Gelderse Vallei
Willy Brandtlaan 10, 6716 RP Ede
t 0318 435593, e [email protected]
Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.
119
03
Estetrol: een nieuw oestrogeen voor
oude en nieuwe toepassingen
prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink gynaecoloog np, Zeist
Dit artikel bevat een samenvatting van de ontwikkelingsgeschiedenis van het nieuwe oestrogeen estetrol (E4). Dit foetale oestrogeen is in
1965 ontdekt, maar na een jaar of twintig in het
vergeetboek geraakt. Estetrol blijkt op diverse
belangrijke punten te verschillen van andere oestrogenen en lijkt voordelen te bieden zoals een
lagere kans op trombose, minder effect op de
leverfunctie en grotere veiligheid wat betreft de
borst. Estetrol wordt daarom verder ontwikkeld
voor toepassingen zoals anticonceptie, HRT en
preventie van osteoporose en kan mogelijk ook
toegepast worden bij de behandeling van borstkanker.
Oestrogenen en Estetrol
120
Voor klinisch gebruik zijn vijf oestrogenen beschikbaar: de natuurlijke menselijke oestrogenen ‘estron’
(E1), ‘estradiol’ (E2) en ‘estriol’ (E3), de uit urine van
zwangere merries gewonnen ‘conjugated estrogens’
(CE), bekend onder de merknaam Premarin® en het
synthetische ‘ethinylestradiol’ (EE). In de praktijk
worden oraal voornamelijk E2, CE en EE gebruikt.
Voor peri- en vroeg postmenopauzale hormoontherapie (HT) worden E2 en CE toegepast, terwijl EE al
een jaar of vijftig deel uitmaakt van de orale contraceptiepil (OC). Recent is E2 geïntroduceerd als OCoestrogeen, hoewel de voordelen daarvan nog onduidelijk zijn. Het foetale E3 is ten gevolge van de zeer
snelle eliminatie door de lever na orale toediening,
resulterend in een halfwaardetijd van 10-20 min,
alleen geschikt voor lokale toepassing, met name
voor vaginale atrofie.
Naast E3 wordt bij de mens tijdens de zwangerschap
door de foeto-placentaire eenheid nog een tweede
oestrogeen geproduceerd, het estetrol (E4).1 Figuur
1 toont de structuur van de vier natuurlijke menselijke oestrogenen. De nummering van de oestrogenen
verwijst naar het aantal hydroxygroepen (OH) in het
steroid molecuul.
De foetale lever speelt een belangrijke rol bij de fysiologische synthese van E4, omdat alleen tijdens de
zwangerschap het 15-alpha- en het 16-alpha-hydroxylase enzym in de lever van het kind actief zijn. Beide
enzymen zijn nodig voor de synthese van E4 uit E2
en het 15-alpha-hydroxylase zet E3 om in E4. Deze
hydroxylases zijn door een onbekend mechanisme
na de geboorte niet langer actief, waardoor E4 later
tijdens het leven niet meer wordt geproduceerd. Estetrol passeert de placenta en is aangetooond in de
maternale circulatie vanaf een zwangerschapsduur
van negen weken. De spiegels bij het intra-uteriene
kind zijn 10 tot 20 maal hoger dan bij de aanstaande
moeder. Het voldragen kind produceert circa 3 mg
E4 per dag en de blootstelling aan E4 is dan vergelijkbaar met een dagdosis E4 van 50-60 mg. Estetrol
komt tijdens de zwangerschap niet voor bij de muis,
de rat, het paard en de rhesusaap en lijkt uniek voor
de mens. De fysiologische functie van E4 is onbekend en er is geen onderzoek naar verricht. Meer
achtergrond informatie is beschikbaar in een tweetal
reviewartikelen2,3 en in een supplement van het tijdschrift Climacteric gewijd aan Estetrol.4
Estetrol is in 1965 ontdekt door de groep van Egon
Diczfalusy in het Karolinska Instituut in Stockholm.1
Tot halverwege de jaren 80 van de vorige eeuw is
Figuur 1. Structuur formules van de natuurlijke
menselijke oestrogenen
Figuur 2. DMBA interventie studie; aantal borsttumoren voor en na vier weken behandeling met placebo
(vehicle), ovariectomie (OVX), tamoxifeen (TAM) of verscillende doses E4.
voornamelijk in-vitro-onderzoek verricht met E4. Op
basis van de circa twintigvoudig lagere oestrogeenreceptoraffiniteit vergeleken met E2 werd geconcludeerd dat E4 een zwak oestrogeen was. Het meten
van E4 in het bloed van zwangeren als potentiële
parameter van foetaal welbevinden bleek door de
grote intra- en interindividuele spreiding van de
E4-spiegels niet zinvol.5,6,7
In 2001 is het E4-onderzoek hervat met het bepalen
van de orale biobeschikbaarheid van E4, eerst bij de
rat en daarna bij de mens. Tot grote verrassing bleek
dat de eliminatie van E4 na orale toediening traag
verliep, met bij de mens een eliminatie halfwaardetijd (T1/2) van circa 28 uur.4 Dit in tegenstelling tot
de eerder genoemde T1/2 van E3 van 10-20 min., terwijl beide oestrogenen slechts verschillen in de extra
15-alpha-OH-groep van E4.
en het myometrium8, de botdichtheid en -sterkte9
en de hersenen (ovulatieremming10; afname van
vasomotore symptomen11). In het dier-experimentele
onderzoek blijkt E4 ook bij hoge doses geen bijwerkingen te vertonen.
In borsttumorcellijnen functioneert E4 als een
zwakke oestrogeen-agonist, maar in aanwezigheid
van E2 werkt het als een oestrogeen-antagonist. In
het borsttumor DMBA-model bij de rat werkt E4
zowel preventief als therapeutisch als oestrogeenantagonist12 (figuur 2). Het effect is vergelijkbaar met
dat van tamoxifeen (TAM) en ovariëctomie (OVX) en
is dosisafhankelijk. Het effect wordt in dit model ook
gezien bij afwezigheid van endogeen E2. Hoge doses
E4 blijken de tumorgroei in dit model niet te stimuleren. Deze bevindingen hebben geleid tot verder
onderzoek naar het effect van E4 bij de hormonale
behandeling van borstkanker.
Farmacologie en toxicologie
Bij farmacologisch in-vitro-onderzoek is de zwakke
oestrogeenreceptoraffiniteit van E4, vergeleken met
die van E2 en EE, bevestigd.4 Dit wordt echter ruimschoots gecompenseerd door de lange halfwaardetijd van E4. In tegenstelling tot andere oestrogenen
bindt E4 niet aan SHBG4 en remt E4 de cytochroomP450-enzymen in de lever niet4, met als potentiële
klinische consequenties minder effect op de leverfunctie en op de bloedstolling en minder interactie
met geneesmiddelen. In menselijke levercellen wordt
E4 traag gemetaboliseerd4, hetgeen de lange halfwaardetijd verklaart, en er ontstaan geen actieve
metabolieten.4 Samengevat is gebleken dat zowel de
farmacodynamische als de farmacokinetische interactie tussen de lever en E4 minder intensief is dan bij
andere oestrogenen.4
Bij farmacologisch in-vivo-onderzoek heeft E4 een
oestrogene werking op de vagina8, het endometrium
Toxicologisch onderzoek is vereist voordat onderzoek met een ‘new chemical entity’ (NCE) bij de
mens kan plaatsvinden. Estetrol is weliswaar een
natuurlijk bij de mens voorkomend steroïd hormoon, maar is nooit eerder toegepast als geneesmiddel. Daarom gelden voor E4 de toxicologische eisen
voor een NCE. Samengevat is bij uitgebreid toxicologisch onderzoek gevonden dat de ‘no observed
adverse effect level’ (NOAEL) van E4 afhankelijk van
de behandelingsduur bij de rat 5-15 mg/kg bedraagt
en bij de aap 10-15 mg/kg. Verwachte doseringen bij
de mens zijn 1-20 mg E4 per dag en deze liggen dus
ver beneden de NOAELs. Estetrol heeft daarmee een
brede therapeutische index en een gunstige benefit/
risk-verhouding. Vergelijkbaar toxicologisch onderzoek is van de oudere oestrogenen niet beschikbaar.
121
Klinische toepassingen van Estetrol
Op grond van het farmacologische en toxicologische
onderzoek lijkt E4 een veilig en effectief oestrogeen
te zijn met geringe interactie met de lever en een
verrassend oestrogeen-antagonistisch effect op de
borst. Verder klinisch onderzoek is in eerste instantie gericht op de bekende toepassingen van oestrogenen zoals anticonceptie, HRT en preventie van
postmenopausale osteoporose. Ook is gestart met
klinisch onderzoek naar het effect van E4 bij borstkanker. De stand van zaken betreffende deze toepassingen zal hierna verder worden besproken.
Andere potentiële toepassingen van E4 op het gebied
van ‘Women’s Health’ (WH) zijn ‘add-back’ therapie bij endometriose, behandeling van menstruele
migraine en van sexuele dysfunctie en preventie van
premature LH-pieken tijdens de hormonale voorbehandeling van IVF.
Anticonceptie
122
Estetrol remt de ovulatie bij de rat en is 18 maal minder potent dan EE.10 Bij pre- en postmenopauzale
vrouwen remt E4 de secretie van de gonadotrofinen
FSH en LH.4 Bij jonge vrouwen met een regulaire
menstruele cyclus wordt de ovulatie door E4 dosisafhankelijk onderdrukt. Bij combinatie van 5-20 mg
E4 per dag met een progestogeen in een bij anticonceptie gebruikelijke dosering bleek de ovulatie in alle
onderzochte gevallen geremd te worden. In deze studie werd ook gedetailleerd onderzoek gedaan naar
het effect van E4 op de bloedstolling. Daarbij bleek
E4 op basis van biomarkers een aanzienlijk gunstiger
profiel te hebben dan EE.
Bij ruim 300 vrouwen die deelnamen aan een studie in Finland bleken op basis van de pregnaandiol
excretie in de urine geen ovulaties te zijn opgetreden
tijdens een behandeling gedurende zes cycli met
15 of 20 mg E4 per dag in combinatie met 150 mcg
levonorgestrel of 3 mg drospirenone. De vaginale
bloedingspatronen met E4 bleken beter te zijn dan
bij de controlegroep, waarin een E2 bevattende pil
was gebruikt.
Estetrol wordt nu verder getest in fase III volgens de
normen voor de ontwikkeling van een oraal anticonceptivum. Daarbij moeten de effectiviteit en de veiligheid worden onderzocht in 20.000 cycli met minstens 400 vrouwen die de nieuwe pil gedurende een
jaar gebruiken.
HRT
Bij de OVX-rat toont E4 dosisafhankelijke effectiviteit
op vaginale cornificatie8, in het ‘Hot Flush’ model11
en op botdichtheid en -sterkte in het osteoporose
model.9 Estetrol is in deze diermodellen 10-20 maal
minder potent dan EE.
Bij vroegpostmenopauzale vrouwen is het effect van
2, 10, 20 en 40 mg E4 per dag onderzocht bij behandeling gedurende vier weken en vergeleken met 2 mg
Tabel 1. Vaginale cytologie na 28 dagen behandeling
met 2, 10 of 20 mg E4 of 2 mg E2-val per dag
Parabasal
cells (%)
0 (0-3)
Intermediate
cells (%)
74 (51-92)
Superficial
cells (%)
26 (15-49)
E4 – 2 mg
2 (0-15)
81 (53-94)
18 (6-47)
E4 – 10 mg
8 (0-17)
45 (23-78)
47 (5-77)
E4 – 20 mg
0 (0)
60 (17-88)
40 (12-83)
E2-val - 2 mg
E2-valeraat (E2-val).13,14 Het effect van de 2 mg E4
dosis op de vaginale cytologie bleek vergelijkbaar
met 2 mg E2-val (tabel 1), maar bij deze dosis trad
met E4 geen en met E2-val wel endometriumproliferatie op. Bij een hogere dosis E4 (10 mg) treedt wel
groei van het endometrium op.
Estetrol heeft een dosisafhankelijk effect op de suppressie van FSH en LH, de toename van SHBG, de
daling van botbiochemie parameters en de lipiden.
De lever-effecten zijn zwakker dan die van E2-val.
Bij de hoogste dosis E4 (40 mg/dag) werden geen
belangrijke bijwerkingen waargenomen.
Deze eerste klinische resultaten suggereren dat E4 in
een dosis van 2 mg per dag of lager toegepast kan
worden als orale behandeling van vaginale atrofie
zonder de noodzaak om een progestogeen toe te
voegen. Voor de behandeling van vasomotore symptomen en de preventie van osteoporose is waarschijnlijk een hogere dosis E4 nodig met, ter bescherming van het endometrium, een levonorgestrel IUD.
De volgende fase in de ontwikkeling van E4 voor
deze drie toepassingen bestaat uit drie afzonderlijke
‘dose-finding’ studies, waarmee fase II voor deze
indicaties zal zijn afgerond.
Borstkanker
Het beschreven preklinisch onderzoek met E4 suggereert oestrogeenantagonisme bij borstkanker.
Aangezien de communis opinio is dat oestrogenen
borstkanker kunnen veroorzaken en de groei van
borsttumoren stimuleren, terwijl anti-oestrogenen
zoals tamoxifeen, raloxifeen en aromatase remmers
therapeutisch effectief zijn, rijst de vraag of verder klinisch onderzoek met het oestrogeen E4 bij
vrouwen met borstkanker verantwoord is. De zaak
ligt echter minder simpel. De in 2002 voortijdig
gestaakte ‘Women’s Health Initiative’-studie (WHIstudie), wordt veelvuldig geciteerd als bewijs dat oestrogenen de kans op borstkanker verhogen omdat
een significant verhoogde borstkankerincidentie was
gevonden bij vrouwen die een combinatie gebruikten
van geconjugeerde oestrogenen (CE) en het progestogeen MPA.15 Echter, het WHI-studiepakket bevatte
ook een grote placebogecontroleerde “estrogenonly”-studiearm bij vrouwen die een hysterectomie
hadden ondergaan. Dit deel van de WHI-studie is pas
Figuur 3. Relatieve veranderingen in de intratumorale expressie van ERα and Erβ receptoren na behandeling
met Estetrol.
in 2004 gestaakt en laat zien dat de kans op borstkanker bij gebruik van oestrogeen zonder progestogeen significant lager is dan in de placebo-groep.16
De follow-up na 10,7 jaar van dit deel van de WHIstudie bevestigt de significant lagere incidentie van
borstkanker in de CE-groep (n=3778) vergeleken met
de placebogroep (n=3867) naast een significante
afname van heupfracturen en colorectale kanker, terwijl er geen toename was van cardiovasculaire ziekten of totale mortaliteit.17 Een tweede follow-up na
11,8 jaar van deze groep vrouwen, die gemiddeld 5,9
jaar waren behandeld met geconjugeerde oestrogenen, toont een met 23% verminderde kans op borstkanker en 63% minder kans op overlijden aan deze
ziekte.18 Deze bevindingen suggereren dat de risicofactor bij gebruik van HRT-combinatiepreparaten
niet zozeer het oestrogeen is maar eerder het progestogeen. Daarnaast is reeds lang bekend dat hoge
doses oestrogenen zoals EE (1 mg/dag)19 en E2 (6 en
30 mg/dag)20 en het potente synthetische oestrogeen
diethylstilboestrol (DES)21 een effectieve behandeling vormen van gemetastaseerde oestrogeenreceptorpositieve borstkanker. Vergelijkende studies van
oestrogenen met tamoxifen hebben aangetoond dat
beide even effectief zijn, maar dat oestrogenen meer
bijwerkingen hebben.
Voor een uitgebreide discussie over de achtergronden en mogelijke verklaringen van deze sterk contrasterende bevindingen wordt verwezen naar een
tweetal recente reviews.22,23 Het is van groot belang
dat de beroepsgroep gynaecologen op de hoogte is
van deze overwegingen teneinde de discussie over de
voor- en nadelen van behandeling met oestrogenen
adequaat te kunnen voeren.
Een acceptabele benadering voor verder onderzoek
met E4 bij borstkanker lijkt de ‘add-back’-therapie
bij de hormonale behandeling van borstkanker met
GnRH-analogen of aromatase remmers. Bij dergelijke behandelingen zijn de bijwerkingen ten gevolge
van de extreme oestrogeendeficiëntie, met name de
arthralgie, de ‘hot flushes’ en de slaapstoornissen
dusdanig ernstig dat het ten koste gaat van de compliance en dus van de effectiviteit van de anti-tumor
behandeling. In deze situatie zou E4 ingezet kunnen
worden als oestrogeen ‘add-back’ met de doelstelling
bijwerkingen te verminderen onder voorwaarde dat
er geen verhoogde kans op recidief of stimulatie van
de tumorgroei optreedt.
Als eerste stap in het onderzoek naar deze toepassing van E4 zijn in het Universiteitsziekenhuis in
Wenen dertig vrouwen met recent gediagnostiseerde
oestrogeenreceptorpositieve (ER+) borstkanker gedurende 14 dagen preoperatief behandeld met 20 mg
E4 per dag of placebo (ratio 2:1) in een prospectieve
gerandomiseerde dubbel-blinde, neo-adjuvantstudie.
Het tumorbiopt voor de behandeling werd vergeleken
met het operatiepreparaat direct na behandeling.
Uit de resultaten blijkt dat E4 de proliferatiemarker
Ki67 in de tumor niet stimuleert. Gunstige effecten
van E4 zijn een significante toename van de apoptose index in de tumor, passend bij de hypothese
van Jordan en Ford22 en een significante afname van
de proliferatiebevorderende ERα-receptoren in de
tumorcellen in combinatie met een toename van de
anti-proliferatieve ERβ-receptoren (figuur 3)
Een volgende stap in de ontwikkeling van de ‘addback’ toepassing van E4 is een ‘dose-finding’ studie met als primaire studie-eindpunt arthralgie, de
belangrijkste bijwerking van de aromatase remmers
en misschien wel het meest onderschatte climacteriële symptoom.
123
Conclusies
Estetrol lijkt een effectief en veilig oestrogeen als
alternatief voor EE, E2 en CE bij toepassing als anticonceptie, voor de symptomatische orale behandeling van postmenopauzale klachten ten gevolge
van vaginale atrofie (zonder progestogeen) en vasomotore symptomen (in combinatie met een levonorgestrel IUD) en voor preventie van osteoporose.
Belangrijke voordelen ten opzichte van andere oestrogenen lijken de grotere therapeutische index met
name wat betreft subjectieve bijwerkingen en effecten op oestrogeen gevoelige leverfuncties, waaronder
parameters voor hemostase, mogelijk resulterend in
een lager thrombose risico. Preklinisch en klinisch
onderzoek in borsttumor modellen en studies toont
een anti-proliferatief effect van E4. Op basis daarvan wordt E4 verder onderzocht als ‘add-back’ bij
de behandeling van borstkanker met aromatase remmers of GnRH analogen.
124
Literatuur
1. Hagen, A.A., M. Barr & E. Diczfalusy, Metabolism
of 17b-oestradiol-4-14C in early infancy. Acta
Endocrinol. 1965;49:207-20.
2. Holinka, C.F., E. Diczfalusy & H.J.T. Coelingh
Bennink, Estetrol: A unique steroid in human
pregnancy. J Steroid Biochem 2008;110:138-43.
3. Coelingh Bennink H.J.T., C.F. Holinka & E. Diczfalusy, Estetrol review: profile and potential clinical
applications. Climacteric 2008;11(Suppl 1):47-58.
4. Coelingh Bennink, H.J.T., C.F. Holinka &
E. Diczfalusy, Estetrol: vita nova for a fetal
steroid. Climacteric 2008; 11 (Suppl 1).
5. Heikkilä, J. & T. Luukkainen, Urinary excretion of
estriol and 15a-hydroxyestriol in complicated
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1971;110:509-21.
6. Tulchinsky, D., F.D. Frigoletto, K.J. Ryan, J. Fishman,
Plasma estetrol as an index of fetal well-being. J
Clin Endocrinol Metab 1975;40:560-67.
7. Kundu, N., M. Wachs, G.B. Iverson & L.P. Petersen,
Comparison of serum unconjugated estriol and
estetrol in normal and complicated pregnancies.
Obstet Gynecol 1981;58:276-81.
8. Heegaard, A.M., C.F. Holinka, P. Kenemans &
H.J.T. Coelingh Bennink, Estrogenic uterovaginal
effects of oral estetrol in the modified Allen-Doisy
test. Climacteric 2008;11(Suppl 1):22-8.
9. Coelingh Bennink, H.J.T., A.M. Heegaard,
M. Visser, C.F. Holinka & C. Christiansen, Oral
bioavailability and bone-sparing effects of
estetrol in an osteoporosis model. Climacteric
2008;11(Suppl1):2-14.
10. Coelingh Bennink, H.J.T., S. Skouby, P. Bouchard &
C.F. Holinka, Ovulation inhibition by estetrol in an
in vivo model. Contraception 2008;77(3):186-90.
11. Holinka, C.F., M. Brincat & H.J.T. Coelingh
Bennink, Preventive effect of oral Estetrol in a
menopausal hot flush model. Climacteric
2008;11(Suppl1):15-21.
12. Visser, M., H.J. Kloosterboer & H.J.T. Coelingh
Bennink, Estetrol prevents and suppresses
mammary tumors induced by DMBA in a rat
model. 2012, Horm Mol Biol Clin Invest
2012;9(1):95-103.
13. Visser, M. & H.J.T. Coelingh Bennink, Clinical
applications for Estetrol. J Steroid Biochem
2009;114:85-9.
14. Visser, M. & H.J.T. Coelingh Bennink, E4, the new
natural estrogen for clinical use in women. Ref
Gynecol Obstet 2011;14:427-32.
15. Chlebowski, R.T., S.L. Hendrix, R.D. Langer et al.
Influence of estrogen plus progestin on breast
cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative
randomized trial. JAMA 2003;289:3243–53.
16. Stefanick, M.L., G.L. Anderson, K.L. Margolis et
al. Effects of conjugated equine estrogens on
breast cancer and mammography screening in
postmenopausal women with hysterectomy.
JAMA 2006;295:1647–57.
17. LaCroix, A.Z., R.T. Chlebowski, J.E. Manson et al.
Health outcomes after stopping conjugated
equine estrogens among postmenopausal
women with prior hysterectomy; a randomized
controlled trial. JAMA 2011;305:1305-14.
18. Anderson, G.L., R.T. Chlebowski, A.K. Aragaki et
al. Conjugated equine oestrogen and breast
cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended
follow-up of the Women’s Health Initiative
randomised placebo-controlled trial. The Lancet
Oncology 2012;13:476-86.
19. Agrawal, A., J.F.R. Robertson & K.L. Cheung,
Efficacy and tolerability of high dose “ethinylestradiol” in post-menopausal advanced
breast cancer patients heavily pre-treated with
endocrine agents. World Journal of Surgical
Oncology 2006;4:44
20. Ellis, M.J., F. Gao, F. Dehdashti et al. Lower-dose
vs high-dose oral estradiol therapy of hormone
receptor-positive, aromatase inhibitor-resistant
advanced breast cancer: a phase 2 randomized
study. JAMA 2009; 302: 774-80
21. Ingle, J.N., D.L. Ahmann & S.J. Green, Randomised clinical trial of diethylstilbestrol versus
tamoxifen in postmenopausal women with
advanced breast cancer. N Engl J Med
1981;304:16-21.
22. Jordan, V.C. & L.G. Ford, Paradoxical clinical
effect of estrogen on breast cancer risk: a “new”
biology of estrogen-induced apoptosis. Cancer
Prev Res April 10, 2011 (early release online)
23. Chlebowski, R.T. & G.L. Anderson, Changing
Concepts: Menopausal Hormone Therapy and
Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 2012; 104:
517–27.
Samenvatting
In dit artikel worden de potentiële klinische toepassingen besproken van het menselijke foetale
oestrogen estetrol (E4), gebaseerd op onlangs
verkregen gegevens in preklinische en klinische
studies. In het verleden is E4 beschouwd als een
zwak oestrogeen, gebaseerd op de lage oestrogeen receptor bindingsaffiniteit. Echter, uit recent
onderzoek is gebleken, dat E4 dankzij de gunstige
farmacokinetische eigenschappen, met name de
trage eliminatie en de lange halfwaardetijd, een
effectieve oraal biobeschikbare oestrogeen agonist is met oestrogeen antagonistische effecten op
de borst.
Gebaseerd op de farmocokinetische eigenschappen, het farmacologische werkingsprofiel, de
hoge toxicologische benefit/risk ratio en de veiligheid en effectiviteit in studies bij de mens, lijkt E4
geschikt voor toepassingen zoals anticonceptie,
“hormone replacement therapy” (HRT bij vaginale
atrofie en vasomotore symptomen), preventie van
osteoporose en “add-back” behandeling tijdens de
endocriene therapie van borstkanker en endometriose met GnRH analogen of aromatase remmers.
Trefwoorden
Estetrol, E4, Oestrogenen, Anticonceptie, HRT,
Borstkanker
Summary
In this paper the potential clinical applications
of the human fetal estrogen estetrol (E4) are discussed based on recently obtained data in preclinical and clinical studies. In the past E4 has
been classified as a weak estrogen due to its
rather low estrogen receptor affinity. However,
recent research has demonstrated that due to its
favorable pharmacokinetic properties, especially
the slow elimination and long half life, E4 is an
effective orally bioavailable estrogen agonist with
estrogen antagonistic effects on the breast.
Based on the pharmacokinetic properties, the
pharmacological profile, the high toxicological benefit/risk ratio and the safety and efficacy
results in human studies, E4 seems potentially
suitable for human use in applications such as
contraception, hormone replacement therapy
(vaginal atrophy and vasomotor symptoms), prevention of osteoporosis and add-back treatment in
breast cancer and endometriosis during treatment
with GnRH analogues or aromatase inhibitors.
Keywords
Estetrol, E4, Estrogens, Contraception, Hormone
Replacement Therapy, Breast cancer
Een deel van de inhoud van dit artikel is gepresenteerd in een voordracht op het najaarscongres
2012 van de NVOG.
Correspondentie
Prof. dr. H.J.T. Coelingh Bennink, gynaecoloog np
CEO Pantarhei Bioscience BV
PO Box 464 3700 AL Zeist
e [email protected]
t 030 6985020
f 030 6985021
H.J.T. Coelingh Bennink is CEO en aandeelhouder
van Pantarhei Bioscience, het bedrijf dat Estetrol
ontwikkelt voor klinische toepassingen.
125
03
Van de ezel en de steen...
dr. D. van Hamont gynaecoloog Amphia ziekenhuis Breda
drs. C.J.G. Dekkers huisarts te Eindhoven
dr. V. Dietz gynaecoloog Catharina ziekenhuis Eindhoven
Perforatie van intra-uteriene anticonceptiva is
geen noviteit en verloopt veelal zonder ernstige
complicaties. Hoe korter postpartum des te hoger
de kans op perforatie, waarbij mogelijk ook lactatie een rol speelt. Indien na de gebruikelijke
onderzoeken getwijfeld wordt of het spiraal nog
in situ is, dient aanvullend onderzoek te worden
verricht alvorens over te gaan tot het plaatsen van
een nieuw spiraal.
Casus
Een 32-jarige vrouw werd verwezen voor echocontrole van haar levonorgestrelhoudende spiraal. Dit
spiraal was zes weken eerder ongecompliceerd door
de huisarts geplaatst. Patiënte was op dat moment
acht weken postpartum en gaf volledige borstvoeding. Haar voorgeschiedenis vermeldde twee spontane partus na ongecompliceerde zwangerschappen.
Echoscopisch onderzoek toonde geen spiraal in het
cavum uteri. In overleg met patiënte werd besloten
tot het plaatsen van een nieuw spiraal en het verrichten van een buikoverzichtsfoto nadien. Tijdens de
plaatsing werd patiënte vagaal met spontaan herstel.
Echocontrole direct na plaatsing liet een correcte
positie van het spiraal zien. De buikoverzichtsfoto
toonde twee spiraaltjes in het kleine bekken.
Tijdens de plenaire patiëntenbespreking, drie dagen
later, werd besloten tot het verrichten van een diagnostische hysteroscopie bij patiënte, om te kunnen
beoordelen of het eerstgeplaatste spiraal nog zichtbaar was. Er werd echter een leeg cavum uteri aangetroffen, met mediaan van de rechter tubahoek een
laesie verdacht voor perforatie (afbeelding 1).
Het verslag van een tweede buikoverzichtsfoto
luidde: ‘Tweetal Mirenaspiraaltjes zijn duidelijk verplaatst naar linker buikhelft’ (afbeelding 2).
In casu werd het tweede spiraal vermoedelijk door
het defect in de uterus, ontstaan na het eerste spiraal, geplaatst. Dit leide vermoedelijk tot peritoneale
prikkeling en de vasovagale reactie van patiënte.
Tijdens laparoscopie werden beide spiraaltjes teruggevonden in het omentum majus en ongecompliceerd verwijderd. De perforatie van de uterus werd
eveneens waargenomen en ongemoeid gelaten. Patiënte gaf aan voorlopig geen intra-uteriene anticonceptie te wensen.
Bespreking
De incidentie van een perforatie van een spiraal varieert in observationele studies van 0,5 tot 2,6 per
1000 inserties. De tijdsduur tussen insertie en ontdekking van de perforatie was gemiddeld 38 weken
met een maximum van drie jaar. Buikpijn, verande-
126
Afbeelding 1. hysteroscopisch beeld met rechter
tubahoek uiterst links in beeld, mediaan hiervan een
perforatie van het endo-/myometrium.
Afbeelding 2. buikoverzichtsfoto. “Tweetal Mirena
spiraaltjes zijn duidelijk verplaatst naar linker
buikhelft”.
ring van menstrueel bloedingspatroon of zwangerschap zijn de gehoorde klachten na perforatie.1
Volgens de officiële productinformatie van het
Mirenaspiraal dient plaatsing postpartum te worden
uitgesteld tot ten minste zes weken na de bevalling.
Overigens meldt deze informatie ook dat overwogen
moet worden te wachten tot twaalf weken wanneer
involutie substantieel vertraagd is.2 De communis
opinio doctorum om bij vrouwen die borstvoeding
geven te wachten met plaatsing wordt indirect ondersteund door gegevens uit een studie door Van Koudenhoven, et al..3
De NVOG hanteert de NHG-standaard Anticonceptie. Hierin staat beschreven dat circa zes weken na
plaatsing in speculo dient te worden gecontroleerd of
de draadjes zichtbaar zijn. Echoscopisch onderzoek
hoeft niet routinematig te worden uitgevoerd na een
ongecompliceerde plaatsing. Dergelijk onderzoek
behoort wel te worden verricht als de draadjes niet à
vue worden gekregen. Hoewel de standaard hierover
Samenvatting
Acht weken post partum plaatste de huisarts een
levonorgestrel-houdend spiraal. Echoscopische
controle 6 weken later toonde geen spiraal in het
cavum uteri.
Een tweede spiraal werd ingebracht op de polikliniek gynaecologie en bij echo controle was
het goed gelokaliseerd. Een buikoverzichtsfoto
liet twee spiraaltjes zien. Na interne casus presentatie werd een hysteroscopie verricht waarbij
geen spiraaltjes werden aangetroffen. Een nieuwe
buikoverzichtsfoto toonde twee spiraaltjes op een
andere plaats in vergelijking met de eerdere foto.
De spiraaltjes werden ongecompliceerd laparoscopisch verwijderd. De patiënte herstelde vlot en
besloot tot een andere vorm van anticonceptie.
Als draadjes van een spiraal niet gezien worden
en het spiraal evenmin kan worden gevisualiseerd
bij echoscopisch onderzoek, dient aanvullende
diagnostiek te worden verricht alvorens een nieuw
spiraal te plaatsen.
Trefwoorden
Mirena, perforatie, aanvullende diagnostiek
Summary
Eight weeks post partum the general practitioner inserted a levonorgestrel intra-uterine contraceptive device (IUCD). Ultrasound examination 6
weeks later revealed no signs of the device.
geen uitspraken doet, dient bij negatieve echobevindingen nadere diagnostiek plaats te vinden naar de
lokalisatie van het spiraal, voordat een nieuw spiraal
geplaatst wordt.
Literatuur
1. van Grootheest, K., B. Sachs, M. Harrison-Woolrych, P. Caduff-Janosa & E. van Puijenbroek,
Uterine perforation with the levonorgestrel-releasing intrauterine device: analysis of reports from
four national pharmacovigilance centres. Drug
Safety 2011;34:83-8.
2. Tekst Mirena op http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/
h16681.pdf, december 2011. Geraadpleegd op 23
december 2012.
3. van Houdenhoven, K., K.J. van Kaam, A.C. van
Grootheest, T.H. Salemans & G.A. Dunselman,
Uterine perforation in women using a levonorgestrel releasing intrauterine system. Contraception
2006;73:257-60.
A second device was inserted at the gynaecology
outpatient clinic and immediate ultrasound showed a correct position of the IUD. An abdominal
X-ray was performed showing two IUCDs. After
internal plenary consultation a hysteroscopy was
performed, which showed no IUCDs in the uterine
cavity. A new abdominal X-ray showed both IUCDs
at a different position compared to the first X-ray.
The devices were retrieved during an uncomplicated laparoscopic procedure. The patient recovered
and decided on a different form of contraception.
If threads of a IUCD are not visualised while the
device cannot be seen during ultrasonography,
additional diagnostics measures to localise the
IUCD before inserting a new one is mandatory, as
illustrated by this case report.
Keywords
Mirena, perforation, supplementary diagnostics
Correspondentie
Dr. Dennis van Hamont
Amphia Ziekenhuis locatie Langendijk
Langendijk 75 4819 EV Breda
t 076-5955000
e [email protected]
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
127
03
Acute buikpijn in de zwangerschap:
een geruptureerd aneurysma van de
arteria lienalis
drs. M. Hessel ANIOS gynaecologie (thans fertiliteitsarts en arts-onderzoeker, UMC St. Radboud, Nijmegen)
dr. H.P. van de Nieuwenhof AIOS gynaecologie (thans UMC St. Radboud, Nijmegen)
drs. E.R. Ranschaert Radioloog, afdeling radiologie
drs. N.M.A.T. Dekeling Gynaecoloog (thans Ziekenhuis Rivierenland, Tiel)
drs. M.H.H.M. Kerkhof Gynaecoloog, afdeling gynaecologie en verloskunde
Allen Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Een aneurysma van de arteria lienalis komt
bij vrouwen vier keer zo vaak voor als bij mannen.1 De ware prevalentie is onbekend aangezien
de meeste aneurysmata van de arteria lienalis
asymptomatisch verlopen.2 In meer dan 50% van
de gevallen wordt het aneurysma ontdekt tijdens
de zwangerschap.3 De voornaamste complicatie
is een (spontane) ruptuur en het risico hiervan is
flink verhoogd in de zwangerschap.2,4 Het ruptureren van een aneurysma van de arteria lienalis tijdens de zwangerschap is levensbedreigend
voor zowel moeder als kind, met een maternale
mortaliteit van 70% en een foetale mortaliteit van
90%.2,5,6 Zoals onderstaande casus laat zien is de
diagnose lastig en de prognose vaak dramatisch.
een cervixlengte van vier cm, geen funneling. Behoudens een Hb van 6,7 mmol/L zijn er geen afwijkingen
in het laboratoriumonderzoek. Gezien de ernst van
de klachten wordt zij opgenomen ter observatie en
pijnstilling. De chirurg wordt in consult gevraagd ter
beoordeling of de klachten een chirurgische oorzaak
kennen. Een echo abdomen toont een normaal beeld
van het pancreas, slanke galwegen en een normaal
aspect van de nieren. De appendix wordt niet à vue
verkregen. In ieder kwadrant is een spoortje vocht
intra-abdominaal zichtbaar. Een staande X-thorax
toont geen vrij lucht intra-abdominaal. In afwezigheid van een werkdiagnose wordt patiënte nauwlet-
Casus
128
Patiënte is gravida 3 para 1 abortus 1. Haar voorgeschiedenis vermeldt een secundaire sectio caesarea à
terme in verband met gebroken vliezen bij een voetligging, een spontane abortus in het eerste trimester,
een cholecystectomie en een laparoscopische verwijdering van een endometrioom. Patiënte gebruikt
geen medicatie en er zijn geen allergieën bekend.
Zij wordt voor deze zwangerschap in de tweede lijn
gecontroleerd. Bij een amenorroeduur van 29w4d
meldt patiënte zich op de verloskamers wegens acuut
ontstane buikpijn, met misselijkheid en braken. Bij
onderzoek zien wij een pijnlijke patiënte met een
soepele, doch evident drukpijnlijke buik. Bij trans
abdominale echografie wordt een foetus in hoofdligging gezien, de placenta ligt op de voorwand zonder
tekenen van een abruptio. Er zijn goede kindsbewegingen zichtbaar. Een transvaginale echografie toont
Figuur 1. MIP (maximum intensity projection)-reconstructie. CT-abdomen in het coronale vlak (monofasisch, veneuze fase na intraveneus contrast).
Afbeelding van het aneurysma in de milthilus op het
verlengde van de a. lienalis, met hematoomvorming
rondom (en achter) het aneurysma.
Figuur 2. Terminaal CTG (blauwe lijn); tocogram vlak, basis hartfrequentie 120 slagen/minuut, zonder
acceleraties en met repetitieve flauwe deceleraties tot 100 slagen/minuut zonder variabiliteit. Loopsnelheid
papier: 2cm/minuut. Oranje lijn: maternale registratie.
tend geobserveerd en krijgt zij pijnstilling in de vorm
van Pethidine en Buscopan.
Enkele uren na opname wordt opnieuw bloed geprikt
in verband met aanhoudende pijn en een maternale
tachycardie en tachypnoe bij een goede foetale conditie. Behoudens een Hb-daling naar 5,5 mmol/L is
het laboratoriumonderzoek opnieuw niet afwijkend.
Na medebeoordeling van patiënte door de chirurg en
intensivist wordt een expectatief beleid geadviseerd.
In verband met de verslechterende kliniek en het
ontbreken van een diagnose wordt besloten tot aanvullende diagnostiek in de vorm van een CT-abdomen, ondanks onveranderde laboratoriumuitslagen.
Bij terugkomst van de röntgenafdeling wordt patiënte acuut onwel. Bij onderzoek treffen we een bleke
en onrustige patiënte aan met een tachycardie en
hypotensie. Zij geeft aan veel pijn te hebben. Er is
nu sprake van een bolle buik met défense musculaire. Patiënte krijgt zuurstof via een non-rebreathing
mask, een tweede infuus voor vulling en er worden
bloedproducten besteld. Bij aansluiten van het CTG
lijkt er sprake te zijn van een bradycardie, die echografisch wordt bevestigd. Op dat moment worden we
gebeld door de radioloog: op de CT wordt een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis gezien
(fig. 1). Patiënte wordt naar de OK gebracht voor een
spoedlaparotomie. Inmiddels is er sprake van een
terminaal CTG met een BHF van 120 slagen/minuut,
zonder acceleraties en met repetitieve flauwe deceleraties tot 100 slagen/minuut zonder variabiliteit
(fig. 2). Er wordt overlegd met de kinderarts. Gezien
de slechte foetale conditie bij deze termijn zonder
longrijping wordt besloten nu geen sectio caesarea te
verrichten. Per operatief blijkt er inderdaad sprake te
zijn van een geruptureerd aneurysma van de arteria
lienalis waarbij zich ruim 3500cc bloed in de vrije
buikholte bevindt. Een miltextirpatie werd verricht.
Postoperatief verblijft patiënte wegens hypotensieve
shock twee dagen op de intensive care, waar de
ochtend na de laparotomie echografisch een intrauteriene vruchtdood wordt vastgesteld. In de avond
wordt een relaparotomie verricht in verband met
een nabloeding uit de pancreasstaart die wordt overhecht. Bij een amenorroeduur van 31w0d, 9 dagen
postoperatief, wordt patiënte ingeleid met Misoprostol 100 microgram à 12 uur. Na drie giften komt zij
goed in partu en bevalt zij vlot van een levenloze
dochter in stuitligging. Het nageboortetijdperk verloopt ongecompliceerd. Op de vierde dag postpartum gaat patiënte in goede conditie met ontslag.
Bespreking
Wij beschrijven een casus van een zwangere patiënte
met per acuut ontstane buikpijnklachten, die berusten op een geruptureerd aneurysma van de arteria lienalis. Als gevolg hiervan is een intra-uteriene
vruchtdood opgetreden.
Aneurysmata van de arteria lienalis zijn de meest
voorkomende viscerale arteriële aneurysmata en
komen vooral voor bij vrouwen.1,2,7 Zwangerschap
wordt sterk geassocieerd met de vorming van deze
aneurysmata, vooral bij multipara.2,5 Een aneurysma
van de arteria lienalis is weliswaar zeldzaam, maar
heeft grote gevolgen voor zowel maternale als foetale mortaliteit, als deze ruptureert in de zwangerschap.2,5,6 De oorzaak van een dergelijk aneurysma
is onbekend, maar de onderliggende pathologie is
lokaal falen van het bindweefsel van de arteriële
vaatwand. In de literatuur worden twee verklarende
mechanismen beschreven. Ten eerste vinden in de
zwangerschap, onder invloed van de hormonen oestrogeen en progesteron, histologische veranderingen
van de arteriële vaatwand plaats, die de integriteit
van het bloedvat aantasten, zodat aneurysmata kunnen ontstaan. Dit effect wordt versterkt doordat het
hormoon relaxin zorgt voor toename van de elasticiteit van de arteria lienalis. Ten tweede leiden fysiologische veranderingen in de zwangerschap, zoals de
toename van het circulerend volume en de cardiale
output, tot een grotere stress op de arteriële vaatwand.2,5,6 Deze effecten zijn cumulatief bij iedere
zwangerschap.2
De kans dat een aneurysma van de arteria lienalis
129
ruptureert ligt tussen de 2 en 10%. Dit risico is significant hoger voor zwangere vrouwen, met gerapporteerde percentages tot 50%.2,4,5 In ruim tweederde
van de zwangerschaps-geassocieerde aneurysmata
van de arteria lienalis treedt de ruptuur op in het
derde trimester. Er wordt een hoge maternale en foetale mortaliteit beschreven ten gevolge van het ruptureren van dit aneurysma, namelijk 70 en 90% respectievelijk.1,2,5
Zoals ook beschreven in onze casus, kent het klinisch
beeld van een ruptuur van het aneurysma in 20-25%
van de gevallen twee stadia. Dit ‘dubbel-ruptuur’
fenomeen werd reeds in 1930 voor het eerst beschreven door Brockman en zou de overleving kunnen verhogen doordat het tijd wint voor diagnose en interventie.2,5,6 De initiële ruptuur wordt beperkt door
het omentum en/of door blokkade van het foramen
van Winslow door bloedstolsels. Dit primaire event
presenteert zich met buikpijn. Enkele uren of zelfs
dagen later, als de druk toeneemt, breekt de ruptuur
door via het foramen van Winslow in de peritoneaalholte. Deze tweede ruptuur zorgt voor een levensbedreigende klinische toestand. De behandeling van
een ruptuur is een (spoed)operatie waarbij, naast
resectie van het aneurysma, vaak een splenectomie
wordt verricht.
130
Ten aanzien van diagnostiek en behandeling in
bovenstaande casus kan men discussiëren over het
gevoerde beleid. Ondanks dat op de echo abdomen
vrij vocht te zien was, kon geen diagnose gesteld
worden. Pas bij een verslechterende klinische toestand van patiënte werd besloten aanvullende
beeldvormende diagnostiek te verrichten. De voorkeur gaat, in geval van zwangerschap, uit naar een
MRI-scan vanwege het ontbreken van röntgenstraling. Echter bij gebrek aan een waarschijnlijkheidsdiagnose en dus concrete vraagstelling, alsmede de
snelheid waarmee diagnostiek uitgevoerd kon worden werd besloten tot een CT-scan. In retrospect is
er hier sprake geweest van doctor’s delay, mogelijk
dat dit de foetale uitkomst heeft beïnvloedt. Daarnaast hebben wij er voor gekozen geen sectio caesarea te verrichten ten tijde van de spoedlaparotomie.
Het terminale CTG was suspect voor een zeer sterke
foetale hypoxie (fig. 1). Ook de termijn en het ontbreken van longrijping heeft in deze beslissing een rol
gespeeld. Indien wel wordt gekozen voor een sectio
caesarea ten tijde van de laparotomie, moet de bloeding uit de ruptuur eerst adequaat behandeld zijn
omdat een tweede bron van bloedverlies patiënte
mogelijk fataal kan worden.6 In deze casus trad er
nimmer een reanimatie setting op voor onze patiënte, derhalve was het verrichten van een sectio caesarea op maternale indicatie niet geïndiceerd.
Bij controle middels CT-angiografie werden bij patiënte geen aneurysmata gevonden, derhalve is de
herhalingskans in een volgende zwangerschap nihil.
Inmiddels is zij opnieuw zwanger en hebben zich tot
op heden geen complicaties voorgedaan.
Conclusie
De diagnose van een geruptureerd aneurysma dient
overwogen te worden bij iedere zwangere patiënte
met per acuut ontstane buikpijnklachten of met een
haemodynamische shock. De vroege herkenning
wordt bemoeilijkt door de (in eerste instantie aanwezige) algemene buikpijnklachten, maar is essentieel.
Een vroege herkenning is de enige manier om fatale
gevolgen te voorkomen. Op tijd besluiten tot aanvullende beeldvorming middels CT of MRI is de belangrijkste beslissing in deze.
Literatuur
1. Abbas, M.A., W.N. Stone, R.J. Fowl et al. Splenic
artery aneurysms: two decades experience at
Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16:442-9.
2. Selo-Ojeme, D.O. & C.C. Welch, Review: Spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in
pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2003; 109:124-7.
3. Patrelli, T.S., A. Anfuso, C. Verrotti, G.M. Fadda,
D. Gramellini & G.B. Nardelli, Intrapancreatic
rupture of a splenic artery aneurysm during
pregnancy – a rare case report with fetal and
maternal survival. J Matern Fetal Neonatal Med
2009;22:362-4.
4. Salo, J.A., K. Salmenkivi, A. Tenhunen &
E.O. Kivilaakso, Rupture of splanchnic artery
aneurysms. World J Surg 1986; 10:123-7.
5. Sadat, U., O. Dar, S. Walsh & K. Varty, Splenic
artery aneurysm in pregnancy: a systematic
review. Int J Surg 2008;6:261-5.
6. Ha, J.F., M. Phillips & K. Faulkner, Splenic artery
aneurysm rupture in pregnancy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2009;146:133-7.
7. Bos, M.M.E.M., W.N. Weimann, A.H.M. Dur,
A.J.M. Donker, Het aneurysma van de A. lienalis;
vaak miskend. Ned Tijdschr Geneesk
1993;137:1129-32.
Samenvatting
Een aneurysma van de arteria lienalis is weliswaar zeldzaam, maar het ruptureren van dit
aneurysma tijdens de zwangerschap is levensbedreigend voor zowel moeder als kind, met een
maternale mortaliteit van 70% en een foetale
mortaliteit van 90%. We bespreken een dergelijke
casus en refereren de beschikbare literatuur. De
diagnose is lastig en de prognose vaak dramatisch. Vroege herkenning (en dus tijdig besluiten
tot aanvullend beeldvormend onderzoek) is essentieel om de hoge maternale en foetale mortaliteit
te verminderen.
Trefwoorden
aneurysma arteria lienalis, ruptuur, zwangerschap, complicatie
Summary
Splenic artery aneurysms are rare, however rupture in pregnancy is life-threatening for both
mother and foetus and associated with mortality
rates of 70 and 90% respectively. Our patient was
30 weeks pregnant when she was admitted to our
hospital with acute abdominal pain. When her cli-
with you,
shaping a
healthy future
nical condition deteriorated computerized tomography was used to diagnose the ruptured splenic artery aneurysm. Emergency laparotomy was
performed and the patient survived. Unfortunately
foetal death occurred as a result of acute foetal
hypoxia due to maternal hypovolemic shock. Early
recognition and rapid intervention are essential to
increase maternal and foetal survival.
Keywords
splenic artery aneurysm, rupture, pregnancy, complication
Correspondentie
mw. drs. M. Hessel
Afdeling Verloskunde & Gynaecologie
UMC St. Radboud
Huispost 791, Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
t 06 50230175
e [email protected]
Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
De auteurs hebben geen melding gemaakt van
serving women since 1901
Gedeon Richter,
een nieuwe naam in de farma-industrie
Gedeon Richter spitst zich toe op het
ontwikkelen van innovatieve gynaecologische geneesmiddelen. Sinds geruime
tijd zijn we gevestigd in bijna alle Europese
landen, en sedert 2012 zijn we eveneens
actief in de Benelux. We willen dé partner
worden van de gynaecoloog en samen
werken aan een gezondere toekomst.
Gedeon Richter telt wereldwijd 11.000
werknemers en heeft zijn hoofdzetel in
Boedapest.
GR_Advertentie_NTOG_180x130.indd 1
2013-007 02-2013
Gedeon Richter Benelux
Jan Emiel Mommaertslaan 18 B-1831
Diegem | T. +32 2 704 93 30
131
07/02/13 11:11
03
Een gemelligraviditeit bestaande uit een
previagelegen complete mola hydatidosa
en co-existente vitale eenling
drs L.H.M Seinen ANIOS gynaecologie
dr. I. Krabbendam AIOS gynaecologie
drs. K. Kamphuis radioloog
prof. dr. F.P.H.A Vandenbussche perinatoloog
drs. M. Woiski perinatoloog
Allen UMC St.Radboud, Nijmegen
Een hydatiforme mola wordt gekenmerkt door
verschillende mate van trofoblast proliferatie
en vesiculaire zwelling van placentaire villi.1 Er
wordt onderscheid gemaakt tussen partiële en
complete mola. Bij een normale conceptie ontstaat een diploïde embryo met 46 chromosomen
waarvan 23 van maternale origine en 23 paternaal. Een partiële mola is triploïd (23 chromosomen maternaal en 46 paternaal) met naast de
abnormale placenta een afwijkende foetus. Een
complete mola is diploïd, waarbij alle 46 chromosomen van paternale oorsprong zijn. De complete
mola komt voort uit één oöcyt waarin de maternale chromosomen afwezig of inactief zijn. Deze
is ofwel bevrucht door één spermatozoa waarvan
het genetisch materiaal gedupliceerd is (46, XX),
ofwel bevrucht door twee separate spermatozoa
(46 XX of XY).1 Een complete hydatiforme mola
zwangerschap met daarnaast een co-existente
vitale foetus (CMH-F) is zeer zeldzaam en heeft
een incidentie van één op 22.000 tot 100.000
zwangerschappen.2-6 Een mola-zwangerschap
die zich uit als previa is zelden beschreven.
Differentiaal diagnostisch zijn er bij een gemelligraviditeit met hydropische veranderingen aan één
placenta drie mogelijkheden: CMH-F, triploïde foetus met partiële mola of placentaire mesenchymale
dysplasie. De diagnose CMH-F wordt gesteld op basis
van echoscopie (zie figuur 1 en 2) waarbij duidelijk
multipele, ronde scherp begrensde echolucenties te
zien zijn, verdacht voor mola. Hiernaast is er een
normaal ontwikkelde foetus met separate normale
placenta aanwezig. Labonderzoek laat een verhoogd
hCG zien. Er kan een chorionvillusbiopt of amnionpunctie verricht worden om het normale genetische patroon van de foetus aan te tonen. De tweede
mogelijkheid is een triploïde foetus met een partiële
mola placenta. Daarbij is er sprake van echoscopisch
ernstige foetale afwijkingen passend bij een triploïdie (afwijkingen in groei, extremiteiten, cerebraal,
cardiaal en aangezicht). De foetus sterft meestal in
het tweede trimester.7 Het belangrijkste (klinische)
onderscheid met CMH-F is, naast de abnormale foetale ontwikkeling, het ontbreken van een aparte normale placenta. Een derde mogelijkheid is placentaire
mesenchymale dysplasie, wat er uit kan zien als een
mola zwangerschap. Hierbij ontstaat een placenta-
Figuur 1. Echobeeld mola.
Figuur 2. 3D echobeeld mola placenta en arm foetus.
132
megalie, villeuze hyperplasie en ook een druiventros
aspect van de placenta. Het belangrijkste (klinische)
onderscheid met CMH-F is opnieuw dat er geen normale placenta apart aanwezig is. De foetus bij placentaire mesenchymale dysplasie heeft een normaal
karyotype. Er is wel een associatie met intra-uteriene
groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood en foetaal
Beckwith-Wiedemansyndroom.
Bij een CMH-F-zwangerschap wordt vaak een zwangerschapsafbreking aangeraden. De kans op maternale complicaties zoals hyperthyreoïdie, pre-eclampsie, HPP en daarmee IUVD of (iatrogene) partus
prematurus werden als zeer hoog ingeschat.2-4 Daarnaast is nog de kans op persisterende trofoblastziekte (PTD) verhoogd met name bij een complete
(diploïde) mola.7 PTD kan worden gezien als een
maligne ontaarding van het molaweefsel.
Desondanks zijn er de laatste jaren steeds meer
publicaties waarbij een levend geboren foetus vermeld wordt, gepaard met een (relatief) probleemloze
zwangerschap en postpartum beloop, wat een genuanceerder beeld geeft ten faveure van continueren
van de zwangerschap.2-6 Echter, deze enkele casus
die succesvol zijn verlopen moeten niet leiden tot
bagatelliseren van de maternale en foetale risico’s. In
dit artikel bespreken wij de overwegingen die in deze
casus hebben geleid tot continueren van de zwangerschap. Vanwege te verwachten maternale problemen werden in een vroeg stadium multidisciplinaire
afspraken gemaakt voor het ante- en peripartale
beleid.
Casus
Een 32 jarige patiënte, gravida 3 para 2 werd bij een
amenorroeduur van 19 weken doorverwezen naar
ons UMC vanwege vaginaal bloedverlies en een echografisch afwijkende placenta. De voorgeschiedenis
vermeldde tweemaal een spontane partus à terme.
De huidige graviditeit werd gecompliceerd door overmatige misselijkheid en bloedverlies vanaf 16 weken
amenorroeduur.
Bij verwijzing was er een echoscopisch beeld van
een vitale eenlinggraviditeit met normale placenta.
Hiernaast was er een hydropische placenta, zonder
foetale delen, suspect voor een mola hydatidosa.
Tevens presenteerde de mola graviditeit zich als placenta previa, afmetingen 11 x 7 x 7 cm (f iguur 1 en 2).
Het hCG-intact was duidelijk verhoogd met 160.000
E/l (normaalwaarden hCG-intact 4000-65.000E /l tussen 17-24 weken). De waarschijnlijkheidsdiagnose
complete, diploïde, molagraviditeit met co-existing
foetus (CMH-F) werd gesteld.
De mogelijke complicaties bestaande uit een hoge
kans op pre-eclampsie, (iatrogene) vroeggeboorte,
massale hemorrhagia met de mogelijke noodzaak
tot hysterectomie en een PTD met eventuele meta-
Figuur 3. Nijmeegse hCG regressie curve, met daarin
het hCG verloop bij onze patiënte. Het hCG daalde
binnen 3 weken tot normaalwaarden.
stasering werden met patiënte en partner uitgebreid
besproken. Na deze zorgvuldige counseling en de
waarschijnlijkheidsdiagnose CMH-F, kozen patiënte
en partner ervoor om geen invasieve diagnostiek te
verrichten (ter uitsluiting van chromosomale afwijkingen bij de foetus) en de zwangerschap te continueren.
In de zwangerschap werd frequent echografisch
onderzoek verricht om de foetale groei en de mola
te beoordelen. Hiernaast werd het hCG vervolgd.
Vanwege de kans op een bloeding en de grote reisafstand werd gekozen voor klinische opname vanaf
26 weken amenorroeduur ter foetale en maternale
bewaking. Echter, hieraan voorafgaand kreeg patiënte bloedverlies waarop de opname werd vervroegd. Ter bevordering van de foetale longrijping
bij continue dreiging van vroeggeboorte, werden
corticosteroïden toegediend bij 26 en 28 weken amenorroeduur. Er werd dagelijks een CTG gemaakt en
nauwkeurig op tekenen van pre-eclampsie, contracties of overmatig bloedverlies gecontroleerd.
Om de toenaderingsweg te beoordelen voor de sectio werd een MRI-scan gemaakt. Daarbij was met
name de vraag of er aanwijzingen waren voor abnormale adherentie van de placenta (figuur 4). Bij de
MRI werd één placenta op de voorwand, doorlopend
naar rechts lateraal en één hydatiforme mola gezien,
het ostium volledig bedekkend. Plaatselijk was geen
onderscheid tussen mola en myometrium te zien,
waardoor lokale ingroei niet kon worden uitgesloten.
Een partusplan werd multidisciplinair opgesteld. Dit
betrof een primaire sectio onder algehele anesthesie, verricht door twee gynaecologen en gepland bij
34 weken amenorroeduur met preventief plaatsing
van ballonkatheters in de arteria iliaca interna beiderzijds door de interventieradioloog. Er werd afgezien van gebruik van de cellsaver vanwege kans op
(microscopische) maligne verspreiding.
133
de interventieradioloog. De sectio verliep ongecompliceerd. De buik werd geopend middels een mediane onderbuiksincisie. Er waren geen tekenen van
placenta increta danwel percreta en de incisie werd
mediaan, corporeel in de uterus gezet vanwege
een week en smal onderste uterussegment, lokalisatie van het kind en waar mogelijk het vermijden
van de mola. Bij het openen van de uterus was de
mola direct zichtbaar. Na afschuiven van de mola
werd probleemloos een gezonde zoon geboren van
1940 gram (p20-50) met een goede start. De normale
placenta werd met controlled-cord traction geboren.
Hierna werd de mola placenta moeiteloos digitaal
verwijderd. Bij natasten, met behulp van gazen, was
het cavum leeg. Het totaal bloedverlies bedroeg 800
ml. De ballonkatheters werden niet opgeblazen en
werden één dag postpartum verwijderd.
Figuur 4. MRI afbeelding T2 Haste sequence.
Coronale doorsnede van het abdomen met zwangere
uterus AD 26 weken. A: complete hydatiforme mola
placenta previa. B: foetus in hoofdligging.
C: placenta.
Macroscopisch toonde de mola het typische ‘druiventros’ aspect (figuur 5). Pathologisch onderzoek
bevestigde een complete mola hydatidosa van 406
gram (p20) met aan de rand bloedingen. Er waren
geen navelstreng of vliezen herkenbaar. Cytogenetisch onderzoek liet een diploïde mola zien, met normaal XY-patroon, beide allelen van paternale origine.
De normale placenta was 326 gram (p3) met een rijp
aspect, zonder verdere bijzonderheden. Postoperatief daalde het hCG binnen drie weken naar normaalwaarden (figuur 3).
Beschouwing
134
Figuur 5. Maternale zijde van de placenta, van de
mola zwangerschap. Er is een duidelijk zichtbaar
‘druiventros’aspect, met vocht gevulde cystes van
maximaal 2 cm in doorsnede. De normale placenta
is niet afgebeeld.
Een zwangerschap met CMH-F is geassocieerd met
een verhoogde kans op maternale en foetale complicaties.2-5 Betreffende maternale complicaties
wordt de kans op pre-eclampsie geschat rond 30%,
de kans op HPP zelfs rond 75% en de kans op PTD
rond 50%.8,9 De overlevingskans voor de foetus varieert tussen ongeveer 21% en 40% na een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken.6,7 De hogere
kans op pre-eclampsie wordt meest waarschijnlijk
veroorzaakt door abnormale trofoblast ontwikkeling en invasie. Sommige auteurs zijn daarom van
mening dat de afwezigheid van pre-eclampsie een
situatie met meer benigne trofoblastcellen representeert en patiënten daarmee ook minder kans hebben
op PTD.9
Patiënte bleef tot aan de partus opgenomen.
Ondanks de hoge kans op maternale en foetale complicaties verliep de graviditeit ongecompliceerd, op
continu licht bloedverlies na (zonder klinisch relevante Hb-daling). De afmetingen van de mola placenta namen niet toe. Vanwege contracties en toenemend bloedverlies werd de sectio uitgevoerd bij 33
weken amenorroeduur. Patiënte was op dat moment
hemodynamisch stabiel en alvorens de sectio te verrichten, werden de ballonkatheters geplaatst door
In onze casus was de kans op ernstig bloedverlies
extra verhoogd omdat de mola placenta zich presenteerde als placenta previa. Het plaatsen van ballonkatheters is dan zinvol om HPP te beperken.3 Dit
kan alleen preventief in een hemodynamisch stabiele
situatie. Er is weinig literatuur over de combinatie
van een CMH-F waarbij de mola als een placenta
previa ligt. In 2006 werd een casereport beschreven
waar bij 31 weken amenorroeduur middels een sectio caesarea een gezond kind geboren werd, waarbij preventief occlusie van de arteria iliaca interna
plaatsvond.3 In 2009 werd een tweede casereport
beschreven waarbij er een placentair abces ontstond, en de sectio reeds bij 28 weken verricht werd
vanwege maternale sepsis.10 In beide casus trad
geen HPP op.
Een mola zwangerschap geeft meer kans op PTD. Dit
is een potentieel maligne aandoening, die behandeling middels chemotherapie behoeft.2,3 De kans op
PTD is bij een complete diploïde mola hoger dan bij
een partiële triploïde mola: 12-20% versus 1-5%.11
Echter, een uitgedragen CMH-F-zwangerschap lijkt
in vergelijking met een eenlingmolagraviditeit, geen
hoger risico te geven op PTD (ongeveer 20%).6,9
Mogelijk is dit te wijten aan avitaal worden van het
molaweefsel bij een langere zwangerschapsduur, of
een minder invasief type trofoblast.12 Het vermoeden bestaat ook in onze casus dat het molaweefsel
al tijdens de zwangerschap avitaal was, gezien het
ontbreken van enige groei tussen 19 en 33 weken
amenorroeduur. Een langere amenorroeduur door
continueren van de zwangerschap, de kwantiteit
van het molaweefsel en de hoogte van serum-hCGwaarden, zijn geen extra risicofactoren in de kans op
PTD.9,12,13 In de literatuur varieert de kans op PTD
bij een CMH-F-zwangerschap tussen 20-75% en ligt
de kans op PTD met metastasering rond 22%.7,9
Met name lijkt de hogere kans op PTD te liggen in
de groep patiënten die na de diagnose de zwangerschap afbreken.9 Patiënten hebben vaak meerdere
cycli chemotherapie nodig, echter de overleving ligt
hoger dan 90%.1
In het verleden werd een zwangerschap met een
mola reeds vroeg afgebroken. Inmiddels is er,
beperkt, literatuur waarop de counseling met betrekking tot complicaties en risico’s op gebaseerd kan
worden. Dit is allereerst te wijten aan de lage incidentie van CMH-F, waardoor kennis over het natuurlijk beloop beperkt blijft. Ook wordt, vooral in de
oudere literatuur, nog geen onderscheid gemaakt
tussen partiële en complete mola. Pas in 1977 werden de twee als aparte pathologische entiteiten
beschreven en daarmee ook het onderscheid in het
klinische beloop. Steller et al. rapporteerden in 1994
een detectiegraad van slechts 68% voor CMH-F.
Tegenwoordig is de detectiegraad, door betere echoapparatuur en –diagnostiek verbeterd, waardoor,
eventueel gecombineerd met karyotypering, beter
het onderscheid gemaakt kan worden tussen partiële
en complete mola. Als daarnaast een intacte graviditeit bestaat, waarbij de foetus bijna levensvatbaar is
bij ontdekking, is het een legitieme en begrijpelijke
wens de graviditeit voort te zetten. Ondanks de risico’s voor moeder en kind lijkt steeds meer recente
literatuur het voortzetten van de zwangerschap te
ondersteunen.7,9 Elk paar moet hierin dan ook de
keuze krijgen of het een dergelijke zwangerschap
willen voortzetten. Op basis van bovenstaande gegevens uit de literatuur informeerden wij patiënte en
partner, waarbij in goed overleg gekozen werd voor
continueren van de zwangerschap. De relatief late
ontdekking bij 19 weken zwangerschapsduur heeft
zeker meegespeeld in deze keuze. Deze casus kende
een goed beloop: de zwangerschap verliep ongecompliceerd, er werd een gezonde zoon geboren, het verwachtte massale bloedverlies bleef uit en patiënte
ontwikkelde geen PTD.
Conclusie
Een complete mola hydatidosa met daarnaast een
normale intacte graviditeit is zeldzaam, waarbij de
kans op overleving van de foetus, de daarvoor te
nemen maternale risico’s in de zwangerschap en de
kans op persisterende trofoblast goed moeten worden
afgewogen. Er zijn geen aanwijzingen dat continueren
van de zwangerschap een grotere kans geeft op persisterende trofoblast in vergelijking met een vroege
zwangerschapsafbreking. Daarom is een planning met
betrekking tot de partus in multidisciplinair verband
van wezenlijk belang om goed voorbereid te zijn op
ernstige complicaties zoals een vitale HPP. Mits goed
gecounseld op basis van de meest recente literatuur
kan elk paar besluiten of het een dergelijke risicovolle
zwangerschap wil afbreken of continueren.
Literatuur
1. Lurain, J.R., Gestational trophoblastic disease I:
epidemiology, pathology, clinical presentation
and diagnosis of gestational trophoblastic
disease, and management of hydatidiform mole.
Am J Obstet Gynecol. Dec 2010;203(6):531-539.
2. Fishman, D.A., L.A. Padilla, P. Keh, L. Cohen,
M. Frederiksen & J.R. Lurain, Management of
twin pregnancies consisting of a complete
hydatidiform mole and normal fetus. Obstet
Gynecol. Apr 1998;91(4):546-550.
3. Klatt, T.E., R.A. Franciosi & D.P. Cruikshank,
Normal fetus with a twin presenting as both a
complete hydatidiform mole and placenta previa.
Obstet Gynecol. Feb 2006;107(2 Pt 2):527-530.
4. Massardier, J., F. Golfier, D. Journet et al. Twin
pregnancy with complete hydatidiform mole and
coexistent fetus: obstetrical and oncological
outcomes in a series of 14 cases. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. Apr 2009;143(2):84-87.
5. Piura, B., A. Rabinovich, R, Hershkovitz, E. Maor &
M. Mazor, Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and surviving co-existent fetus.
Arch Gynecol Obstet. Oct 2008;278(4):377-382.
6. Sebire, N.J., M. Foskett, F.J. Paradinas et al.
Outcome of twin pregnancies with complete
hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet.
Jun 22 2002;359(9324):2165-2166.
7. Vaisbuch, E., A, Ben-Arie, R. Dgani, S. Perlman,
N. Sokolovsky & Z. Hagay, Twin pregnancy
135
consisting of a complete hydatidiform mole and
co-existent fetus: report of two cases and review
of literature. Gynecol Oncol. Jul 2005;98(1):19-23.
8. Wee, L. & E. Jauniaux, Prenatal diagnosis and
management of twin pregnancies complicated by
a co-existing molar pregnancy. Prenat Diagn.
Sep 2005;25(9):772-776.
9. Niemann, I., L. Sunde & L.K. Petersen, Evaluation
of the risk of persistent trophoblastic disease
after twin pregnancy with diploid hydatidiform
mole and coexisting normal fetus. Am J Obstet
Gynecol. Jul 2007;197(1):45 e41-45.
10. Suri, S., M. Davies & E. Jauniaux, Twin pregnancy
presenting as a praevia complete hydatidiform
mole and coexisting fetus complicated by a
placental abscess. Fetal Diagn Ther.
2009;26(4):181-184.
136
Samenvatting
Een mola graviditeit met daarnaast een vitale
eenling is zeldzaam. Het betreft een hoog-risico
zwangerschap met kans op ernstige complicaties
zoals pre-eclampsie, partus prematurus, haemorrhagia postpartum (HPP) en persisterende trofoblast (PTD). De kans op een levendgeboren kind
ligt tussen 20 en 40%. Deze casus betreft een
gravida 3 para 2 die werd verwezen met vaginaal
bloedverlies. Bij echo-onderzoek werd een complete mola hydatidosa gezien, previa gelegen en
daarnaast een structureel normale eenling. Na
uitgebreide counseling koos het echtpaar voor
continueren van de zwangerschap, welke nagenoeg probleemloos verliep en resulteerde in de
geboorte van een gezonde zoon. Pathologisch
en genetisch onderzoek toonden een complete,
diploide hydatiforme XY-mola met beide allelen
van paternale origine en een normale diploide
placenta. De hCG levels normaliseerden binnen drie weken na de partus. In dit case report
bespreken we de bestaande literatuur over
maternale risico’s. foetale survival en de kans op
persisterende trofoblastziekte. Voortzetten van
de zwangerschap kan overwogen worden als alle
risico’s in de overweging meegenomen worden
en voorzorgsmaatregelen getroffen worden om de
gezondheid van de moeder te bewaken.
Trefwoorden
Complete mola, mola hydatidosa, hydatidiforme
mola, placenta previa, CMH-F, co-existing twin.
Summary
A complete hydatide mole with a co-existing
fetus is a rare complication of pregnancy. These
pregnancies are high-risk with a high chance
of pre-eclampsia, hyperthyreoidism, premature
delivery,hemorraghia postpartum and persistant
11. Dolapcioglu, K., A. Gungoren, S. Hakverdi,
A.U. Hakverdi & E. Egilmez, Twin pregnancy with
a complete hydatidiform mole and co-existent
live fetus: two case reports and review of the
literature. Arch Gynecol Obstet. Mar
2009;279(3):431-436.
12. Bristow, R.E., J.B. Shumway, A.N. Khouzami &
F.R. Witter, Complete hydatidiform mole and
surviving coexistent twin. Obstet Gynecol Surv.
Dec 1996;51(12):705-709.
13. Seckl, M.J., T. Dhillon, G. Dancey et al. Increased
gestational age at evacuation of a complete
hydatidiform mole: does it correlate with
increased risk of requiring chemotherapy?
J Reprod Med. Jul 2004;49(7):527-530.
trophoblastic disease. The chance of a live-born
child is estimated between 20-40%.
A 32 year old gravida 3 para 2 was referred with
vaginal bloodloss. On ultrasound a complete mole
lying as placenta previa was diagnosed, with a coexisting normal fetus.
The couple chose to continue the pregnancy after
counseling. Pregnancy and cesarian were uncomplicated. Pathology and genetics showed a complete, diploid hydatiforme XY mole with both
alleles of paternal origin and a normal, diploid,
placenta. hCG levels normalized within 3 weeks
after delivery. In this report, we discuss the existing literature on maternal risks, survival of the
fetus and the chance of persistent trofoblast
disease. Continuation of the pregnancy can be
considered in our opinion if all risks are carefully
considered and adequate measures are taken to
avoid unnecessary deterioration of the clinical
situation of the mother.
Keywords
Complete mole, hydatidiform mole, placenta previa, CMH-F, co-existing twin.
Correspondentie
Ineke Krabbendam
Afdeling verloskunde en gynaecologie
UMC St. Radboud
Geert Grooteplein 10
6500 HB Nijmegen
t 024 3617350
e [email protected]
(veneuze trombo-embolie ooit bij een broer, zus
of ouder op relatief jonge leeftijd); wanneer het
vermoeden bestaat van een erfelijke aanleg,
dient de vrouw te worden doorverwezen naar een
specialist voor advies alvorens een beslissing te
nemen over het gebruik van een COC - langdurige
immobilisatie, grote chirurgische ingreep, elke
operatie aan de benen of ernstig trauma. in deze
situaties is het raadzaam te stoppen met de
pil (in het geval van een electieve chirurgische
ingreep ten minste vier weken ervoor) en niet
eerder te hervatten dan twee weken na volledige
hermobilisatie. Wanneer niet eerder werd gestopt
met de pil dient antitrombotische behandeling te
worden overwogen - obesitas (bodymass-index
boven 30 kg/m2) - er is geen consensus over de
tijdens gelijktijdig gebruik van kaliumsparende een onderbreking van het gebruik van COC’s
noodzakelijk maken totdat leverfunctiemarkers
geneesmiddelen. Vrouwen met hypertriglyceridemie,
of met een positieve familiegeschiedenis daarvan,terugkeren tot normaal. Terugkerende
kunnen bij het gebruik van COC’s een verhoogd cholestatische geelzucht en/of cholestasegerelateerde pruritus die voorheen optrad in
risico lopen van pancreatitis. Hoewel er lichte
de zwangerschap of tijdens eerder gebruik van
verhogingen in bloeddruk zijn gemeld bij veel
geslachtssteroïden vereist het stoppen van COC’s.
vrouwen die COC’s gebruiken, zijn klinische
relevante verhogingen zeldzaam. Alleen in deze Hoewel COC’s een effect kunnen hebben op
zeldzame gevallen is een onmiddellijk stoppen perifere insulineresistentie en glucosetolerantie,
met de COC gerechtvaardigd. Wanneer, tijdens is er geen bewijs voor een noodzaak het
het gebruik van een COC, bij reeds bestaande therapeutische regime te veranderen bij diabetici
hypertensie, constant hoge bloeddrukwaarden die COC’s in lage dosis gebruikten (die < 0,05 mg
of een significante verhoging van de bloeddruk ethinylestradiol bevatten). Vrouwen met diabetes
dienen echter zorgvuldig geobserveerd te worden,
niet voldoende reageert op antihypertensieve
met name in de eerste fase van gebruik van
behandeling, moet de COC worden gestaakt.
COC’s. Verergering van endogene depressie, van
Wanneer dit passend wordt geacht, kan het
epilepsie, van de ziekte van Crohn en van colitis
ulcerosa is gerapporteerd tijdens het gebruik
van COC’s.
Van tijd tot tijd kan een chloasma optreden,
met name bij vrouwen met een chloasma
gravidarum in de anamnese. Vrouwen met
een aanleg voor chloasma dienen blootstelling
aan de zon of ultraviolette straling tijdens het
gebruik van COC’s te vermijden. Volina 0,02
NIEUWE
mg/3 mg bevat 48,53 mg lactosemonohydraat
ORALE
per tablet. Volina 0,03 mg/3 mg bevat 48,17
ANTICONCEPTIE
mg lactosemonohydraat per tablet Patiënten
met zeldzame erfelijke problemen zoals
galactose-intolerantie, de Lapp-lactasedeficiëntie
of glucose-galactosemalabsorptie die een
lactosebeperkt dieet volgen, dienen rekening te
houden met deze hoeveelheid. Dit geneesmiddel
bevat 0,070 mg sojalecithine per tablet. Patiënten
met overgevoeligheid voor pinda of soja mogen
dit geneesmiddel niet gebruiken. Medisch
onderzoek/consultatie Voorafgaand aan het
starten of opnieuw beginnen met drospirenon/
ethinylestradiol moet een volledige medische
voorgeschiedenis (inclusief familiegeschiedenis)
plaatsvinden vinden en moet zwangerschap
worden uitgesloten. De bloeddruk moet worden
gemeten en er dient een lichamelijk onderzoek
te worden uitgevoerd, op geleide van de
contra-indicaties en waarschuwingen Men
dient de vrouw ook te instrueren de bijsluiter
voor gebruikers zorgvuldig te lezen en zich te
houden aan het gegeven advies. De frequentie
en aard van onderzoeken dienen gebaseerd te
zijn op gevestigde praktijkrichtlijnen en aan de
individuele vrouw te zijn aangepast. Men dient
vrouwen erop te wijzen dat orale anticonceptiva
geen bescherming bieden tegen HIV-infecties
(AIDS) en andere seksueel overdraagbare
aandoeningen. Verminderde werkzaamheid
Ethinylestradiol/Drospirenone
De werkzaamheid van COC’s kan verminderd
zijn in het geval van bijv. gemiste tabletten ,
maagdarmstoornissen of gelijktijdige medicatie.
Verminderde cycluscontrole Bij alle COC’s
kan onregelmatige bloeding (spotting of
doorbraakbloeding) optreden, vooral tijdens
de eerste paar maanden van gebruik. Daarom
heeft de evaluatie van onregelmatige bloeding
alleen zin na een aanpassingstussenpoos van
ongeveer drie cycli. Wanneer de onregelmatige
Ethinylestradiol/Drospirenone
bloedingen aanhouden of optreden na eerdere
regelmatige cycli, dient men te denken aan
niet-hormonale oorzaken en zijn adequate,
diagnostische maatregelen geïndiceerd om
maligniteit of zwangerschap uit te sluiten.
Deze kunnen curettage omvatten. Bij sommige
vrouwen zal een onttrekkingsbloeding mogelijk
1,2
niet optreden tijdens de tabletvrije tussenpoos.
Wanneer de COC’s zijn ingenomen volgens de
richtlijnen, is het niet waarschijnlijk dat de vrouw
zwanger is. Wanneer COC’s echter voorafgaand
aan de eerste gemiste onttrekkingsbloeding
niet volgens de instructies zijn ingenomen of
wanneer twee onttrekkingsbloedingen zijn gemist,
dient zwangerschap te worden uitgesloten
alvorens door te gaan met het innemen van de
COC’s. BIJWERKINGEN Zie rubriek Bijzondere
waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik voor
ernstige bijwerkingen bij gebruiksters van COC’s.
De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld
bij vrouwen die COC’s gebruiken en die zijn
besproken in rubriek “Bijzondere waarschuwingen
en voorzorgen bij gebruik”:
- Veneuze trombo-embolische aandoeningen;
- Arteriële trombo-embolische aandoeningen;
- Hypertensie;
- Levertumoren;
- Optreden of verslechtering van aandoeningen
waarbij geen eenduidig verband is met het
1.
Short M, User satisfaction with the combined oral contraceptive Drospirenone 3mg/Ethinylestradiol 20µg (Yasminelle®) in clinical practice, a multi-country,
gebruik van COC’s: De ziekte van Crohn, colitis
questionnaire based study; Clin Drug Invest, 2009, 29 (3): 153-159
ulcerosa, epilepsie, migraine, uterusmyomen,
2.
Schultz-Zehden B., Boschitsch E., User experience with an oral contraceptive containing Ethinylestradiol 30µg and Drospirenone 3mg (Yasmin®) in clinical
porfyrie, systemische lupus erythematodes,
practice; Treat Endocrinol, 2006, 5 (4): 251-256
herpes gestationis, chorea van Sydenham,
hemolytisch uremisch syndroom, cholestatische
geelzucht;
- Chloasma;
Bij acute of chronische leverfunctiestoornissen
kan het stoppen met het gebruik van COC’s
noodzakelijk zijn tot leverfunctiemarkers
terugkeren tot normaal; Bij vrouwen met erfelijk
angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen
symptomen van angio-oedeem induceren
of verergeren. De frequentie van diagnose
van borstkanker is miniem verhoogd onder
gebruiksters van COC’s. Daar borstkanker
mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige
puerperium dient te worden overwogen. Andere
is nog niet bevestigd. Andere aandoeningen:
gebruik van COC’s worden hervat wanneer
zeldzaam is bij vrouwen onder de 40 jaar is de
tromboflebitis bij het begin van of bij progressie
medische aandoeningen die in verband zijn
De progestinecomponent in dit middel is een
normaal waarden kunnen worden bereikt met
verhoging van het aantal gering in vergelijking
van veneuze trombo-embolie. Het risico van
gebracht met nadelige vasculaire incidenten
aldosteronantagonist met kaliumsparende
antihypertensieve therapie.
met het totale risico van borstkanker. Het
arteriële trombo-embolische complicaties of van
zijn onder meer diabetes mellitus, systemische
eigenschappen. In de meeste gevallen is geen
Volgens rapporteringen kunnen de volgende
oorzakelijk verband met het gebruik van COC’s
een cerebrovasculair accident bij gebruiksters
lupus erythematodes, hemolytisch uremisch
verhoging van kaliumspiegels te verwachten.
aandoeningen optreden of verslechteren bij zowel
is onbekend. FARMACOTHERAPEUTISCHE
van COC’s neemt toe met: ouder worden - roken
syndroom en chronische inflammatoire
In een klinisch onderzoek echter steeg bij
zwangerschap als het gebruik van COC’s, maar
CATEGORIE: Progestagenen en oestrogenen,
(vrouwen boven de 35 jaar dienen met klem
intestinale ziekte (ziekte van Crohn of colitis
sommige patiënten met een milde of matige
het bewijs voor een verband met COC-gebruik
vaste combinaties ATC-code: G03AA12 HOUDER
geadviseerd te worden niet te roken wanneer zij
ulcerosa) en sikkelcelziekte. Een toename van
nierfunctiestoornis de serumkaliumspiegel
is niet eenduidig: geelzucht en/of pruritus in
VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE
een COC willen gebruiken) – dyslipoproteïnemie
de frequentie of de ernst van migraine tijdens
licht, maar niet significant, tijdens het gebruik
verband met cholestase; galstenen; porfyrie;
HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc. , 1103
– hypertensie – migraine - obesitas (bodymasshet gebruik van COC’s (die prodromaal voor een
van drospirenon en gelijktijdig gebruik van
systemische lupus erythematodes; hemolytisch
Boedapest , Gyömr i út 19-21. , Hongarije
index boven 30 kg/m2);- een positieve
cerebrovasculair incident kan zijn) kan een reden
kaliumsparende geneesmiddelen. Daarom
uremisch syndroom; chorea van Sydenham;
AFLEVERING U.R. VERGOEDING EN PRIJZEN
familiegeschiedenis (arteriële trombo-embolie
zijn om onmiddellijk te stoppen met het COC.
wordt geadviseerd om tijdens de eerste
herpes gestationis; gehoorverlies in verband
Vergoed tot 21 jaar en op medische indicatie.
ooit bij een broer, zus of ouder op relatief jonge
Tumoren: Een verhoogd risico van cervixkanker
behandelingscyclus het serumkalium te
met otosclerose. Bij vrouwen met erfelijk angioleeftijd). Bij een vermoedelijke erfelijke aanleg,
bij langdurige gebruiksters van COC’s (> 5 jaar)
controleren bij patiënten met nierinsufficiëntie bij
oedeem kunnen exogene oestrogenen symptomen Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
dient de vrouw verwezen te worden naar een
wordt in sommige epidemiologische onderzoeken
wie het serumkalium voor de behandeling reeds
van angio-oedeem induceren of verergeren. Acute
03 januari 2013
specialist voor advies alvorens een beslissing te
gemeld, maar het is nog steeds niet duidelijk
in het hogere referentiebereik viel, en met name
of chronische leverfunctiestoornissen kunnen
nemen over het gebruik van een COC. - valvulaire
hartaandoeningen - atriumfibrillatie. - De
aanwezigheid van één ernstige risicofactor of
meerdere risicofactoren voor respectievelijke
veneuze of arteriële ziekte, kan ook een contraindicatie vormen. Men dient ook rekening te houden
met de mogelijkheid van antistollingstherapie.
COC-gebruiksters dienen er specifiek op te worden
gewezen dat zij in geval van mogelijke symptomen
van trombose contact moeten opnemen met hun
arts. In het geval van vermoedelijke of bevestigde
trombose, dient gestopt te worden met het gebruik
van COC’s. In verband met de teratogeniteit van
antistollingsbehandeling (cumarinen) dient men te
beginnen met adequate alternatieve anticonceptie.
Het verhoogde risico van trombo-embolie in het
in welke mate deze bevinding kan worden
toegeschreven aan de storende effecten van
seksueel gedrag en andere factoren zoals humaan
papillomavirus (HPV). In zeldzame gevallen zijn
bij gebruiksters van COC’s benigne levertumoren
gemeld, en nog zeldzamer maligne levertumoren. In
geïsoleerde gevallen hebben deze tumoren geleid
tot levensbedreigende intra-abdominale bloedingen.
In gevallen van ernstige pijn in de bovenbuik, bij
leververgroting of tekenen van intra-abdominale
hemorragie bij vrouwen die COC’s gebruiken dient
men te denken aan een levertumor.
Met het gebruik van COC’s in hogere doses
(50 µg ethinylestradiol) wordt het risico op
endometrium- en eierstokkanker verlaagd. Of dit
ook betrekking heeft op lager gedoseerde COC’s
Onbezorgd,
minder menstruatiestress
0,02 mg/3 mg
0,03 mg/3 mg
• Positief effect op
menstruatieklachten
• Gunstig geprijsd in de Z-index
77335/NL 02-2013
NAAM VAN DE GENEESMIDDELEN Volina
0,02 mg/3 mg filmomhulde tabletten RVG
107174 – Volina 0,03 mg/3mg filmomhulde
tabletten RVG107176 KWALITATIEVE EN
KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Volina
0,02 mg/3 mg : Elke filmomhulde tablet bevat
0,02 mg ethinylestradiol en 3 mg drospirenon.Volina 0,03 mg/3mg : Elke tablet bevat
0,03 mg ethinylestradiol en 3 mg drospirenon
FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde
tablet Therapeutische indicaties Orale
anticonceptie CONTRA-INDICATIES Orale
combinatie-anticonceptiva (COC’s) dienen niet te
worden gebruikt in aanwezigheid van een van de
hieronder vermelde aandoeningen. Wanneer een
van de aandoeningen zich voor het eerst voordoet
tijdens het gebruik van COC’s, dient onmiddellijk
te worden gestopt met het product.
- Overgevoeligheid voor het werkzame
bestanddeel of voor één van de vermelde
hulpstoffen
- Veneuze trombose aanwezig of in het verleden
(diep-veneuze trombose, longembolie)
- Arteriële trombose aanwezig of in het
verleden (bijv. myocardinfarct) of prodromale
aandoeningen (bijv. angina pectoris en
intermitterende ischemische aanval (TIA)
- Cerebrovasculair accident, nu of in het verleden
- De aanwezigheid van een ernstige of meerdere
risicofactor(en) voor arteriële trombose (diabetes
mellitus met vasculaire symptomen, ernstige
hypertensie, ernstige dyslipoproteïnemie)
- Erfelijke of verkregen predispositie voor
veneuze of arteriële trombose, zoals
APC-resistentie, antitrombine-III-deficiëntie,
proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie,
hyperhomocysteïnemie en antifosfolipideantilichamen (anticardiolipine-antilichamen,
lupus anticoagulans)
- Pancreatitis of een voorgeschiedenis daarvan
met ernstige hypertriglyceridemie
- Aanwezigheid of een voorgeschiedenis
van ernstige leverziekte zolang de
leverfunctiewaarden niet zijn teruggekeerd
tot normaal
- Ernstige nierinsufficiëntie of acuut nierfalen
- Aanwezigheid of een voorgeschiedenis van
levertumoren (benigne of maligne)
- Bekende of vermoedelijke door
geslachtssteroïden beïnvloede maligne tumoren
(bijv. van de geslachtsorganen of de borsten)
- Ongediagnosticeerde vaginale bloeding
- Voorgeschiedenis van migraine met focale
neurologische symptomen. BIJZONDERE
WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ
GEBRUIK Waarschuwingen Indien er sprake is van
een van de hieronder genoemde aandoeningen/
risicofactoren, dienen de voordelen van het
gebruik van COC’s te worden afgewogen tegen de
mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en
met de vrouw te worden besproken alvorens zij
besluit het te gaan gebruiken. Bij verslechtering,
verergering of voor het eerst optreden van een
van deze condities of risicofactoren dient de
vrouw contact op te nemen met haar arts. De
arts dient dan te beslissen of gestopt dient te
worden met het gebruik van COC’s.Stoornissen
in de bloedsomloop Het gebruik van orale
combinatie-anticonceptiva brengt een verhoogd
risico op veneuze trombo-embolie (VTE) met
zich mee in vergelijking met geen gebruik. Het
verhoogde risico van VTE is het hoogst tijdens het
eerste jaar waarin een vrouw voor de allereerste
keer een oraal combinatie-anticonceptivum
gebruikt. Epidemiologische onderzoeken
hebben aangetoond dat de incidentie van VTE
bij vrouwen zonder bekende risicofactoren voor
VTE die oestrogeen gebruiken in lage doses
(<50 µg ethinylestradiol) orale combinatieanticonceptiva (zoals Volina 0,03 mg/3 mg
filmomhulde tabletten) varieert van ongeveer
20 gevallen per 100.000 vrouwjaren (voor
levonorgestrel-bevattende COC’s) tot 40 gevallen
per 100.000 vrouwjaren (voor desogestrel-/
gestodeen-bevattende COC’s). Dit in vergelijking
met 5 tot 10 gevallen per 100.000 vrouwjaren
voor niet-gebruikers en 60 gevallen per 100.000
zwangerschappen. VTE is fataal in 1-2% van
de gevallen. Epidemiologische onderzoeken
hebben aangetoond dat het risico op veneuze
trombo-embolie bij drospirenon-bevattende OC’s
hoger is dan voor levonorgestrel-bevattende OC’s
(zogenaamde tweede-generatie preparaten) en
gelijk kan zijn aan het risico van desogestrel/
gestodeen-bevattende COC’s (zogenaamde
derde-generatie preparaten). Epidemiologische
onderzoeken hebben het gebruik van COC’s ook
in verband gebracht met een verhoogd risico op
arteriële (myocardinfarct, TIA) trombo-embolie.
In extreem zeldzame gevallen is trombose in
andere bloedvaten gemeld zoals hepatische,
mesenterische, renale, cerebrale of retinale
aderen en arteriën, bij gebruiksters van de
anticonceptiepil. Er is geen consensus of het
optreden van deze incidenten verband houdt
met het gebruik van hormonale anticonceptiva.
Symptomen van veneuze of arteriële
trombotische/trombo-embolische incidenten
of van een cerebrovasculair accident kunnen
omvatten: ongewone unilaterale pijn in het
been en/ of zwelling - plotselinge ernstige pijn
in de borst, ongeacht of deze uitstraalt naar de
linkerarm - plotselinge benauwdheid - plotseling
opzetten van hoesten - elke ongewone, ernstige,
langdurige hoofdpijn - plotseling gedeeltelijk
of volledig verlies van het gezichtsvermogen –
diplopie - onduidelijk spreken of afasie – vertigo
- collaps met of zonder focale aanval - zwakte
of zeer duidelijke gevoelloosheid die plotseling
één zijde of één deel van het lichaam aantast motorische stoornissen - ‘acute’ buik.
Het risico van veneuze trombo-embolische
complicaties bij gebruiksters van COC’s neemt
toe met:
ouder worden - een positieve familiegeschiedenis
137
serving women since 1901
column
Serotiniteit
Er is veel debat over inleiden voor serotiniteit. Of voor dreigende serotiniteit; nu in onze praktijk
zelfs omschreven als naderende serotiniteit. Het boerenslimheidje: ‘als je bij 40 weken levend wordt
geboren kan je niet meer boven 42 weken een IUVD worden’, wordt gehanteerd als argument voor
inleiden. Maar is dat nu echt waar? Eén van de allereerste meta-analyses in de Cochrane was die over
inleiden bij serotiniteit. Inmiddels is deze versie allang al weer verwijderd uit de library. In feite waren
het gerandomiseerde trials over inleiden bij 40w +10d, bij 41w en bij 40w, maar dat terzijde.
Op een congres bij Nicolaides sprak de hoofdredacteur van het BJOG (de collega van Velja dus).
Haarfijn werd gefileerd dat deze meta-analyse een ‘fatal flaw’ bevatte: de studies hadden niet mogen
worden samengevat op basis van de toets op heterogeniteit. Zelfs in de allerhoogste school van de
evidence based medicine kan soms toch een foutje binnensluipen.
Ook ons tijdschrift verwonderde zich waarom serotiniteit niet meer populair was. De Neef en Franckx
presenteerden een schitterende grafiek, waarin zich bij 2005 opvallend een scherpe knik in een toch al
steeds dalende tendens voordeed. Joris van der Post werd om commentaar gevraagd: Joris mompelde
wat over meer datering met de echo, toename van inleidingen en zo. Maar dat deden wij toch al jaren?
Zo hebben we zelfs Joris opgeleid: lang voordat Joris co-assistent werd publiceerde Johan van Weering
al in het NTvG hoeveel de echo echt nauwkeuriger was dan alleen de LM. Dus zal in de volgende 20
jaar steeds meer echoscopisch gedateerd zijn, maar waarom dan die plotselinge knik in 2005?
Dat was toch de vraag van De Neef en Franckx. Ik kon niet begrijpen, waarom Joris deze bal niet
inkopte. Wist ie het echt niet of wilde hij het gewoon niet zeggen?
Nu, in 2005 werd een tarief ingevoerd voor de termijnecho voor de eerstelijn. Ik denk dat er nu,
alweer zes jaar later, geen enkele eerstelijnspraktijk meer is, die geen termijnecho’s maakt. Het wordt
beloond! Wat je ook van Ab Klink moge denken, ik ben niet van zijn partij, dit had ie goed in de
138
gaten: als je beloont wat je graag wil dat er gebeurt in de zorg, dan gebeurt het ook echt. Sturen in de
gezondheidszorg is echt niet zo ingewikkeld. Dus implementatie van richtlijnen lukt zodra je handelen
volgens de richtlijn beloont en handelen buiten de richtlijn niet meer beloont. Vooral niet tegen de
zorgverzekeraars zeggen, hoor.
Hans Zondervan
03
Kenya Classic
Hard work, magic moments
drs. A. Heitkamp AIOS gynaecologie, VUMC
drs. E.W.M. Janszen gynaecoloog OLVG
Het stof zit in mijn ogen en neusgaten, zweet druppelt over mijn rug, ik moet toegeven dat mijn zitvlak
het weleens beter heeft gehad, mijn benen voelen
zwaar. Mijn ogen dwalen van de weg en worden
beloond met prachtige beelden: in het stof loopt een
Maasai, rechts van me zie ik donkere wolken en een
prachtige regenboog en voor me rijst de Kilimanjaro
als een grote fata morgana uit de grond… (vandaar
dat het fietsen zo zwaar gaat).
Het is een unieke ervaring als je een week lang op
je mountainbike door een zeer indrukwekkend deel
van Kenya mag fietsen waar zelden een toerist komt,
en al helemaal niet op een fiets. Samen met je teamgenoten zorg je er elke dag weer voor dat iedereen
de finish haalt en ondertussen wordt je bagage vervoerd en je slaapplek in orde gemaakt door de prima
organisatie. Terwijl je zes dagen lang in totaal 360
kilometer fietst over lavastenen, door mul rood zand
of over wasbordwegen draag je bij aan de moeder en
kind zorg in Afrika door sponsorgeld mee te brengen
voor AMREF Flying Doctors. En dit is de belangrijkste
motivatie om deel te nemen aan de Kenya Classic;
een steentje bij dragen aan de gezondheidszorg in
deze arme gebieden.
Wat doet Amref Flying Doctors?
Amref werkt met de meest kwetsbare mensen in de
meest afgelegen gebieden, daar waar geen enkele
andere organisatie wil werken. Amref levert al 56
jaar een existentiële bijdrage aan de gezondheid en
gezondheidszorg van Afrika. Kernwaarden zijn openheid, integriteit en efficiëntie.
Eén van de belangrijkste missies van Amref is Millenium Doel 5; het tegengaan van moedersterfte.
Helaas ligt dit nog altijd achter op schema. Elke dag
sterven er wereldwijd 800 vrouwen (een airbus vol)
aan zwangerschapgerelateerde problemen, waarvan
99% in ontwikkelinglanden. De helft van deze 99%
sterft in sub Sahara Afrika, een van de armste gebieden van de wereld. De gezondheid van een moeder
is bepalend voor de gezondheid van het hele gezin.
Een belangrijke missie voor Amref Flying Doctors is
een betere gezondheid voor kwetsbare jonge vrouwen. Amref doet dit door gemeenschappen mondig
139
140
en sterk te maken om zelf mee te helpen structurele
gezondheidszorg op te zetten. Ze gaan hierbij uit van
de behoeften, maar ook vooral van de eigen kracht
van de Afrikaanse bevolking,de mensen zelf zorgen
voor duurzaamheid van de resultaten. Met projecten
op het gebied van sexuele en reproductieve gezondheid en rechten voor vrouwen worden de levensomstandigheden van vrouwen verbeterd..
Een goede gezondheid(szorg) maakt echt het verschil. Dat gaat verder dan een beter en prettiger
leven. Iemand die gezond is, heeft meer kans om een
opleiding af te ronden, beter betaald werk te vinden
of een eigen bedrijfje te beginnen. Kortom, iemand
heeft zo meer mogelijkheden om aan de armoede te
ontsnappen. En daar profiteert ook de gemeenschap
en uiteindelijk het hele land van.
Tijdens onze tour hebben we een paar van deze projecten bezocht, waardoor je echt een indruk krijgt
van waar het ingezamelde sponsor geld naar toegaat. Aanvankelijk wat sceptisch bezoek je met vijftig andere witneuzen in fietsbroek met rugzakken vol
energierepen een school waar vier tot vijf kinderen
in versleten kleren achter een schoolbankje zitten
dat eigenlijk maar geschikt is voor twee personen.
De scepsis verandert echter snel in vrolijke gezelligheid; de kinderen komen ons zingend tegemoet, vertellen graag hun verhaal en zijn dolblij met een ritje
op onze fiets. Indrukwekkend was ook het bezoek
aan een Maasaidorp waar we in groepjes van tien
de kans kregen in alle openheid met een groep vrouwen en later met een groep mannen uit de regio te
praten. Eén van de onderwerpen die aan bod kwam
was circumcisie. De openheid was indrukwekkend,
tijdens reizen praat je regelmatig met lokale men-
sen maar de onderwerpen die hier aan bod kwamen
bespreek je meestal niet met de gemiddelde busreiziger. De vrouwen legden in detail uit hoe circumcisie plaatsvond in hun cultuur en hoe de clitoris er
op zeer pijnlijke manier uitgepeld wordt. Velen gaven
toe blij te zijn dat momenteel deze circumcisie niet
meer plaats vindt. Ook de mannen gaven aan geen
bezwaar te hebben tegen een vrouw zonder circumcisie. Ook was condoom gebruik inmiddels een geaccepteerde vorm van familyplanning. Amref heeft in
dit desolate gebied al heel wat bereikt in de strijd
tegen Female Genital Mutilation, met tact en respect zijn de Maasai aan het denken gezet over de
risico’s van vrouwenbesnijdenis. Dit heeft vanuit de
Maasai zelf geleid tot een alternatief ritueel waarbij
jonge meisjes zonder besnijdenis de overgang naar
volwassenheid vieren, zonder bloedvergieten en zonder leed. Sinds 1997 heeft de Wereld Gezondheids
Organisatie (WHO) zich sterk gemaakt de traditie
van female genital mutulation (FGM) wereldwijd te
bestrijden. De WHO beschrijft dat er in Afrika 92 miljoen vrouwen van tien jaar en ouder FGM ondergaan
hebben, een ingreep zonder enig medisch nut en met
veel complicaties.
Met ons hoofd vol impressies van de enerverende
gesprekken vervolgden we onze weg over het rode
Afrikaanse zand naar uitgestrekte steppen met giraffen en zebra’s. Honderd mensen met hetzelfde doel,
de Kenya Classic Race uitrijden, maakt dat je een
team vormt. Omdat iedereen zich kan opgeven was
de groep erg gevarieerd, toch was er bij iedereen wel
een combinatie van sportiviteit, avontuur, nieuwsgierigheid en idealisme te vinden. De band die ontstaat
tijdens zo´n week is indrukwekkend, onder andere
tijdens het bandenplakken. De dag dat we urenlang
langs acacia bomen fietsten zijn er zoveel banden lek
gereden dat alle plakkers op waren. ’s Avonds na het
eten, gewapend met hoofdlamp, knipten we gebroederlijk oude banden tot plakkertjes en visten met
splinterpincetten de laatste acacianaalden tussen
onze profielbanden uit. Ook het werven van sponsors is een uitdaging waarbij je elkaar nodig hebt.
Het lijkt tegenwoordig een trend om sponsoring voor
goede doelen te combineren met een activiteit. U
herkent vast de verzoeken in uw mailbox wel met
kreten als ‘Samen zwemmen we ALS de wereld uit’
of ‘Alpe d’Huzes, strijd mee voor de overwinning op
kanker’. Als je een beetje creatief bent lukt het prima
om het gewenste bedrag binnen te halen. Banken en
verzekeringen pronkten op vele fietsshirts, ook was
de farmaceutische industrie goed vertegenwoordigd.
Summary
Since millenniumdevelopment goal 5 possibly
will not be reached, to eridicate 2/3 of the maternal mortality worldwide in 2015, many initiatives
have been started to make progression to reach
that target. A popular way of raising money nowadays is to combine a sportevent with fundraising.
The Kenya Classic race is 350 km on your mountainbike through rural Kenya, to raise funding for
Amref Flying doctors. Amref works for fifty years
in thirty countries in Africa, their strength is to
introduce health programmes on a community
level. Their philosophy if you empower vulnerable
women, health and education will improve in a
community.
Maar ook originelere sponsorvormen als puzzlestukjes verkopen, kinderen schminken als tijger bij de
ballenbak in de Ikea, een African Party organiseren
waarbij de opbrengst van de entreekaartjes naar het
goede doel gaat, giraffeprintgebakjes verkopen op je
werk... met wat creativiteit kom je een aardig eind.
Het is daarnaast ook verrassend en hartverwarmend
om te merken wie er in je vrienden- en kennissengroep betrokken zijn.
Kortom zoek je een uitdaging en word je enthousiast
van fysieke inspanning van dichtbij een kijkje nemen
in een andere cultuur en ook nog een bijdrage wilt
leveren aan de gezondheidszorg in Kenya, meld je
dan aan via www.kenyaclassic.nl.
Laat je niet weerhouden door het sponsorbedrag ,
want deze unieke ervaring vergeet je nooit meer!
Correspondentie
Mw. drs. Anke Heitkamp
AIOS VUMC
e [email protected]
141
03
Voortgangstoets - Vragen
13e Nederlandse voortgangstoets
Gynaecologie en Obstetrie 2012
Gynaecologie
Vraag (1)
U staat op de operatiekamer en bent bezig met een
abdominale ingreep. Natuurlijk weet u met wat voor
soort materiaal u werkt. U wilt een doorsteking
maken en vraagt om ‘een draadje’. U krijgte een 2-0
MH aangereikt. Waar staat MH voor?
A. Materiaal van de draad
B. Vorm van de naald
C. Punt van de naald
D. Dikte van de draad
Vraag (4)
Moet de dosering van magnesiumsulfaat aangepast
worden bij een ernstige nierinsufficiëntie tijdens de
zwangerschap?
A. Ja, alleen de bolusdosering moet worden
aangepast
B. Ja, alleen de onderhoudsdosering moet worden
aangepast
C. Ja, zowel de bolusdosering als de
onderhoudsdosering moeten worden aangepast
D. Nee, aanpassing is niet geïndiceerd
Oncologie
Vraag (2)
Bij laparoscopische cystectomie treedt spill op.
Definitieve histologie: maligniteit. Spill verhoogt
het stadium van het carcinoom. Welke maximale
wachttijd tot de definitieve operatie is verantwoord?
A. De open introductie kent een lagere incidentie
B. De gesloten introductie kent een lagere incidentie
C. E r is geen verschil aangetoond tussen open en
gesloten introductie
Voortplantingsgeneeskunde
Obstetrie
Vraag (3)
142
Vraag (5)
Bij laparoscopische ingrepen zijn er verschillende
introductie methoden. Zo kan men ‘blind’ een
pneumoperitoneum aanleggen met behulp van de
Veressnaald, maar men kan ook kiezen voor een
open introductie. Is er een verschil tussen de open
en gesloten techniek wat betreft de incidentie van
insteeklaesies bij een patiënte met een sectio in de
voorgeschiedenis?
Wat zijn de symptomen van een intoxicatie met
magnesiumsulfaat?
A. Hyperreflexie en hoofdpijn
B. Verdwijnen van patellareflex en
ademhalingsdepressie
C. B
uikpijn en misselijkheid
D. Hoge bloeddruk en visusstoornissen
A. 10 dagen
B. 20 dagen
C. 30 dagen
Vraag (6)
Een echtpaar bezoekt het spreekuur in verband met
onvervulde kinderwens. Bij onderzoek van de man
worden een milde obesitas, een gynaecomastie en
kleine weke testes vastgesteld.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
A. Fragiele X-syndroom
B. Hypogonadotroop hypogonadisme
C. Kallmansyndroom
D. Klinefeltersyndroom
03
Digitale dataset PWD voor geboorteketen is klaar
De ketenpartners zijn het eens.
Nu invoeren!
E. Weijers freelance tekstschrijver
M.C.J.T. Kroeze Kloosterziel MBA projectleider namens de KNOV en NVOG voor het PWD-project
Strategisch beleidsadviseur van de KNOV
Het moment dat u het PWD in de praktijk gaat
gebruiken komt steeds dichterbij: landelijke digitale gegevensuitwisseling tussen verloskundigen,
gynaecologen en andere ketenpartners. De dataset voor acute overdracht is door de beroepsgroepen vastgesteld en softwareleveranciers werken
aan de techniek zodat berichten tussen zorgverleners gestructureerd en veilig kunnen worden verstuurden en ontvangen. Ondertussen ligt er een
taak voor gynaecologen: ‘Het is nu belangrijk om
landelijke bekendheid te geven aan het systeem
en om de raden van bestuur van ziekenhuizen in
te lichten.’
Landelijke regie
Harold Mous, gynaecoloog en lid van de werkgroep
PWD: ‘Vaak zie je dat initiatieven voor gegevensuitwisseling niet op de praktijk gestoeld zijn. In dit
geval is dat wel gebeurd. De keuze voor de dataset
is bewust ontwikkeld vanuit de praktische behoefte
aan onmiddellijk beschikbare gegevens. De afspraken komen dus niet vanuit het idee dat er nu eenmaal geregistreerd moet worden. We hebben er
vanuit een gezamenlijkheid van verloskundigen en
gynaecologen naar gekeken.’
Met het PWD wisselen alle partijen in de verloskundige keten informatie uit, van verloskundigen tot kinderartsen. Het gemak voor alle betrokkenen is dat zij
kunnen blijven werken in hun eigen dossier en met
hun eigen software. Het grote voordeel is dat eenmalig bij de bron gegevens worden vastgelegd en met
digitale gegevensuitwisseling zorgprocessen sneller
in gang worden gezet op basis van de meest actuele
gegevens. Ook kunnen gegevens voortaan elektronisch aan PRN en RIVM worden geleverd.
143
Harold Mous
Chiel Bos
Sjaak Toet
Een compacte dataset
De rol van het ziekenhuis
Chiel Bos, voorzitter van het College Perinatale Zorg
(CPZ): ‘We zijn het nu eens over een compacte en
concrete dataset. Zo hebben we het gevaar omzeild
dat altijd dreigt bij automatisering, namelijk dat
iedereen probeert de dataset zo uitgebreid mogelijk
te maken. Wij hebben ons juist voorgenomen om
met een klein gedeelte te beginnen en van daaruit
meters te maken. Er is nu een dataset voor acute
overdracht vastgesteld, die wordt momenteel door
de softwareleveranciers ingebouwd. De betrokkenheid en deelname van leveranciers in dit project is
een mooi voorbeeld voor andere sectoren.’
Chiel Bos vult aan: ‘Wij gaan uit van het gebruik van
bestaande systemen, dus ook communicatie met
de ziekenhuissystemen. Ook ziekenhuizen moeten
betrokken worden, want gynaecologen zijn afhankelijk van het systeem dat in het ziekenhuis gebruikt
wordt. Zij moeten met de Raad van Bestuur om de
tafel over een eventuele systeemaanpassing. De
gynaecoloog, kinderarts en anesthesist zouden over
deze systeemaanpassing moeten praten en hun verzoek gezamenlijk bepleiten. Het bewijs dat dit kan,
is geleverd door huisartsen, ziekenhuizen en apothekers, bij het beschikbaar maken van informatie over
geneesmiddelengebruik.’
Niet ingehaald door ontwikkelingen
Het is nu belangrijk om landelijke bekendheid te
creëren. Op regionaal niveau zitten ketenpartners
namelijk niet stil. Lokale initiatieven schieten als
paddestoelen uit de grond. Sjaak Toet, oud-voorzitter van de KNOV, verloskundige en lid van de werkgroep PWD: ‘Op zich prima. Maar wat heb je eraan
als alleen Sliedrecht en Gorinchem prima kunnen
communiceren? Daar heeft het ziekenhuis in Limburg
niets aan, waar de patiënt misschien door omstandigheden terecht komt.’
144
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ZOELY® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde
SPC op www.ema.europa.eu NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZOELY 2,5 mg/1,5 mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN
KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per witte filmomhulde tablet 2,5 mg nomegestrolacetaat en 1,5 mg estradiol (als hemihydraat).
Gele placebotabletten: geen werkzame bestanddelen.FARMACEUTISCHE VORM: filmomhulde tablet THERAPEUTISCHE
INDICATIES: Orale anticonceptie. CONTRA-INDICATIES: Omdat er nog geen epidemiologische gegevens zijn voor combinatie-OAC’s
(c-OAC’s) met 17β-estradiol, worden de contra-indicaties en waarschuwingen en voorzorgen voor ethinylestradiol bevattende c-OAC’s
ook van toepassing geacht voor ZOELY. C-OAC’s mogen niet worden gebruikt bij de onder vermelde aandoeningen. ZOELY moet
direct worden gestaakt als een van deze aandoeningen voor het eerst optreedt: overgevoeligheid voor de bestanddelen; (historie van)
veneuze of arteriële trombose of CVA (ook predispositie/ernstige risicofactoren), of prodromale aandoeningen; migraine met focale
neurologische symptomen; (historie van) pancreatitis, indien geassocieerd met ernstige hypertriglyceridemie; (historie van) ernstige
leveraandoening, zolang leverfunctie niet genormaliseerd is; (historie van) levertumor; (vermoede) geslachtshormoonafhankelijke
maligne aandoeningen; niet-gediagnosticeerde vaginale bloeding. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ
GEBRUIK: De voordelen/risico’s van ZOELY moeten worden afgewogen bij onderstaande aandoeningen en risicofactoren. Indien
een aandoening/risicofactor verergert of voor het eerst optreedt, moet staken overwogen worden. C-OAC’s verhogen het risico
op VTE (hoogst tijdens het eerste gebruiksjaar). Er is verband tussen c-OAC’s en verhoogd risico op arteriële trombo-embolie (MI,
TIA). Trombose in andere bloedvaten is gemeld (lever, mesenterium, nieren, hersenen en retina), maar het verband met c-OAC’s is
onduidelijk. Het VTE risico bij c-OAC’s neemt toe met de leeftijd, bij positieve familieanamnese (bij mogelijke erfelijke predispositie
doorverwijzen naar een specialist); bij langdurige immobilisatie, grote operatie, beenoperatie of ernstig trauma (gebruik staken,
minstens 4 weken bij electieve operatie, en niet eerder hervatten dan 2 weken na volledige remobilisatie. Indien het c-OAC niet
is stopgezet, moet antitrombotische behandeling worden overwogen); bij obesitas (BMI >30 kg/m2). Risicofactoren voor arteriële
trombo-embolische complicaties/CVA zijn: hogere leeftijd; roken (hoger risico bij zwaarder roken en hogere leeftijd; gebruikers >35
jaar sterk adviseren niet te roken); dyslipoproteïnemie; obesitas (BMI >30 kg/m2); hypertensie; migraine; hartklepaandoeningen;
atriumfibrillatie; positieve familieanamnese (doorverwijzen naar specialist). Andere aandoeningen in verband gebracht met
vasculaire voorvallen zijn o.a. DM, SLE, hemolytisch-uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekten en sikkelcelanemie.
Houd rekening met verhoogd tromboserisico tijdens het kraambed. Toename van frequentie/ernst van migraine (mogelijk prodromaal
voor CVA) kan reden zijn om onmiddellijk te staken. Staak het gebruik bij (vermoeden van) trombose. Gebruik andere betrouwbare
anticonceptie wegens teratogeniteit van anticoagulantia. Tumoren: er is verhoogd risico op baarmoederhalskanker bij langdurig
combinatie OAC-gebruik (>5 jaar). Er is onzekerheid over verstorend effecten van seksueel gedrag en andere factoren (HPV). Er
is een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) op diagnosticeren van borstkanker (verdwijnt geleidelijk in de 10 jaar na staken).
Levertumor moet in de differentiaaldiagnose worden opgenomen bij hevige bovenbuikpijn, leververgroting of intra-abdominale
bloeding. Bij hypertriglyceridemie kan verhoogd risico op pancreatitis bestaan. Indien aanhoudende, klinisch relevante hypertensie
ontwikkelt, staak het gebruik en behandel de hypertensie; hervat ZOELY bij normale bloeddrukwaarden. De volgende aandoeningen
kunnen optreden/verslechteren tijdens zwangerschap en gebruik van c-OAC’s (verband niet vastgesteld): geelzucht, cholestatische
pruritus; galsteenvorming; porfyrie; SLE; hemolytisch-uremisch syndroom; chorea van Sydenham; herpes gestationis; gehoorverlies bij
otosclerose. Bij erfelijk angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen symptomen verergeren of induceren. Bij leverfunctiestoornissen
kan staken nodig zijn tot normalisering van leverwaarden. Staak bij recidiverend cholestatische icterus, indien deze voor het eerst optrad
tijdens zwangerschap of gebruik van geslachtshormonen. Diabetespatiëntes moeten vooral in de eerste gebruiksmaanden onder
zorgvuldige controle blijven. C-OAC’s zijn in verband gebracht met verergering van depressie, m.Crohn en c.ulcerosa. Chloasma kan
zelden optreden, vooral bij bestaand chl. Gravidarum; vermijd bij predispositie blootstelling aan zonlicht of UV straling tijdens gebruik.
Bij het starten van c-OAC of hervatten na een onderbreking, moet een volledige anamnese (incl. familie) worden afgenomen,
zwangerschap uitgesloten, de bloeddruk gemeten en lichamelijk onderzoek verricht worden op geleide van contra-indicaties en
waarschuwingen. Werkzaamheid kan zijn verminderd bij vergeten tabletten, bij GI klachten tijdens inname of bij gebruik van andere
geneesmiddelen. Als onregelmatig bloedverlies aanhoudt of optreedt na regelmatige cycli, moeten niet-hormonale oorzaken,
maligniteit en zwangerschap worden uitgesloten. De duur van de onttrekkingsbloeding bij ZOELY is gemiddeld 3-4 dagen, maar
dit kan uitblijven (zonder zwangerschap). Als de aanwijzingen niet gevolgd zijn of als 2 onttrekkingsbloedingen na elkaar uitblijven,
moet zwangerschap worden uitgesloten alvorens te hervatten. Het is niet bekend of de estradiol in ZOELY voldoende is om adequate
estradiolspiegels te handhaven bij adolescenten voor de opbouw van botmassa. BIJWERKINGEN (Gemeld voor ZOELY): Zeer vaak
(≥ 1/10): acne, abnormale onttrekkingsbloeding. Vaak (≥1/100 tot <1/10): verminderd libido, depressie, veranderde stemming,
hoofdpijn, migraine, misselijkheid, metrorragie, menorragie, borstpijn, buikpijn, verhoogd gewicht. Soms (≥1/1000 tot <1/100):
toegenomen eetlust, vochtretentie, opvlieger, abdominale distensie, hyperhidrose, alopecia, pruritus, droge huid, seborroe, zwaar
gevoel, hypomenorroe, gezwollen borsten, galactorroe, baarmoederspasme, premenstrueel syndroom, borstgezwel, dyspareunie,
vulvovaginale droogheid, prikkelbaarheid, oedeem, verhoogd leverenzym. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000): verminderde eetlust,
verhoogd libido, aandachtsstoornis, contactlensintolerantie/droog oog, droge mond, cholelithiasis, cholecystitis, chloasma,
hypertrichose, vaginale geur, vulvovaginaal ongemak, honger. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Hormonale anticonceptiva voor
systemisch gebruik, progestagenen en oestrogenen, vaste combinaties. Nomegestrolacetaat heeft sterke affiniteit voor de menselijke
progesteronreceptor en heeft antigonadotrope werking, progesteronreceptor-gemedieerde anti-oestrogene werking en matige antiandrogene werking. 17β-estradiol is identiek aan het endogene humane oestrogeen 17β-estradiol. REGISTRATIEHOUDER: Theramex
S.r.l., Via Messina 38, 20154 Milaan, Italië LOKALE VERTEGENWOORDIGER: MSD B.V., Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel.
0800 9999000, [email protected] VERGOEDING: Vergoed volgens de daarvoor geldende regels van de overheid en uw
zorgverzekeraar. REGISTRATIENUMMERS: EU/1/11/690/001-4 AFLEVERSTATUS: UR DATUM SPC: 2 aug 2012.
REFERENTIES: 1. SmPC ZOELY
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ZOELY voor te schrijven
Contactadres
[email protected]
Emselex® 7,5 mg en 15 mg Verkorte SPC
Benaming: Emselex® 7,5 en Emselex® 15. Samenstelling: Tabletten met verlengde afgifte
met 7,5 mg en 15 mg darifenacine (als hydrobromide). Farmacotherapeutische groep: urinaire anti spasmodica. Farmaceutische vorm: tabletten met verlengde afgifte Therapeutische
indicaties: Symptomatische behandeling van aandrang (urge) incontinentie en/of toegenomen
mictie frequentie en verhoogde aandrang zoals kan optreden bij patiënten met overactieve blaassyndroom. Dosering: Startdosering is 7,5 mg éénmaal daags. Na 2 weken dient de patiënt opnieuw geëvalueerd te worden en indien nodig dient de dosering verhoogd te worden tot 15 mg
eenmaal daags. Emselex wordt niet aanbevolen bij kinderen (<18 jaar). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierinsufficiëntie of met milde leverinsufficiëntie (Child Pugh A) en bij
patiënten die gelijktijdig behandeld worden met geneesmiddelen die krachtige CYP2D6-remmers
of matige CYP3A4-remmers zijn. Patiënten met matige leverinsuffi ciëntie (Child Pugh B):
maximale dosering is 7,5 mg éénmaal daags. Bijwerkingen: Zeer vaak: droge mond, constipatie. Vaak: hoofdpijn, buikpijn, dyspepsie, misselijkheid, droge ogen. Soms: asthenie, accidenteel
letsel, gelaatsoedeem, hypertensie, diarree, flatulentie, ulceratieve stomatitis, verhoogde SGPT
en SGOT, perifeer oedeem, oedeem, duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, abnormaal denken, rhinitis, toegenomen hoest, dyspnoe, droge huid, rash, pruritus, zweten, abnormaal zicht,
smaakverandering, urinewegstoornis, impotentie, urineweginfectie, vaginitis, blaaspijn en urineretentie. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met
autonome neuropathie, hiatus hernia, obstructie van de blaasuitgang, risico op urineretentie, ernstige constipatie of gastrointestinale obstructie, bij patiënten die behandeld worden voor nauwe
kamerhoek glaucoom of bij patiënten die risico hebben op verminderde gastrointestinale motiliteit,
gastro-oesofageale reflux en/of tegelijkertijd geneesmiddelen nemen die oesofagitis kunnen veroorzaken/verergeren. Andere oorzaken van frequente mictie dienen onderzocht te worden alvorens te behandelen met Emselex. Emselex
wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap en voorzichtigheid is geboden tijdens
borstvoeding. Patiënten die bijwerkingen zoals duizeligheid en wazig zicht, slaperigheid en slapeloosheid ondervinden zouden niet moeten rijden of machines gebruiken. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor één van de componenten, urineretentie, gastrische retentie, ongecontroleerde nauwe kamerhoek glaucoom, myasthenia gravis, ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh
C), ernstige colitis ulcerosa, toxisch megacolon, gelijktijdige behandeling met krachtige CYP3A4remmers. Interacties: Krachtige CYP2D6-remmers; krachtige CYP3A4-remmers; krachtige Pglycoproteïneremmers; enzyminductoren van CYP3A4; CYP2D6-substraten; CYP3A4-substraten;
warfarine; digoxine; antimuscarine geneesmiddelen. Afleverstatus: U.R. Registratiehouder: Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111 of via www.novartis.nl Verpakking
en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Emselex 15 mg: volledige vergoeding Emselex 7,5 mg: gedeeltelijke vergoeding. Samenvatting van de Productkenmerken: 20 december 2010. Zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken voor volledige productinformatie. Voor informatie
en de SPC kunt u terecht bij Zambon Nederland B.V. tel. 033-4504370 Datum: December 2010.
Referenties: 1. Napier C and Gupta P. ICS 2002.
Abstract 445. 2. Adapted from Ikeda K, et al. Naunyn
Schmiedebergs Arch Pharmacol 2002;366:97–103
(darifenacinehydrobromide)
eenmaal daags
7,5 mg 15 mg
TABLETTEN MET
VERLENGDE AFGIFTE
De eerste stapp
De eerste stap bij het gebruik van Menopur is voortaan het
downloaden van de Menopur App. Deze veelzijdige App voor
smartphones en tablets biedt uw patiënt o.a. filmpjes met een
stapsgewijze instructie voor de bereiding van verschillende
doseringen Menopur. Ontdek de App zelf in de App Store,
Google Play of via onderstaande QR-codes. De App is
volgens CGR richtlijnen beveiligd met een RVG code (24536).
De instructiefilmpjes zijn ook te zien op www.menopur.nl
hMG-HP
Kijk voor informatie over Menopur elders in dit blad.
5009-029 AW FER Adv App.indd 1
14-03-13 15:06
Zoekt u, voor uitbreiding van uw team, een enthousiaste
gynaecoloog m/v
Met geen ander blad dan NTOG bereikt u precies de juiste doelgroep.
Bel 070 3228437 (Eelco Jan Velema) en vraag naar
het gunstige tarief voor personeelsadvertenties in NTOG
03
NOBT
Morphologic abnormalities in 2-year-old children born after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection with preimplantation genetic
screening: follow-up of a randomized controlled trial
dr. Robin van der Weiden
[email protected]
Beukers F., M. van der Heide,
K.J. Middelburg, J.M. Cobben,
S. Mastenbroek, R. Breur,
J.H. van der Lee, M. HaddersAlgra, A.F. Bos, J.H. Kok, for the
PGS Study Group. Fertil Steril
De tweejaars follow-up van een gerandomiseerde studie naar de werkzaamheid van
preïmplantatie genetische screening (PGS) ten aanzien van verschillen in morfologische afwijkingen wordt beschreven. In de RCT werden vijftig kinderen geboren na
IVF/ICSI met PGS vergeleken met 72 kinderen geboren na IVF/ICSI zonder PGS en
66 spontaan verwekte kinderen (referentiegroep). In alle groepen vond systematisch
minutieus morfologisch onderzoek plaats. Afwijkingen werden naar ernst onderverdeeld in twee klassen: majeur en gering. In overeenstemming met andere studies
werden geen verschillen gevonden in afwijkingen tussen kinderen geboren na IVF/
ICSI met of zonder PGS. Wel werden meer afwijkingen gevonden in alle groepen dan
in andere studies maar dit valt te verklaren met het zeer uitgebreide morfologische
beoordelingsprotocol. Voor wat betreft de statistische significantie zijn de auteurs
voorzichtig met conclusies met betrekking tot de ernstige afwijkingen omdat het aantal kinderen geboren na PGS lager uitviel dan verwacht. Er werden geen statistisch
significante verschillen gevonden in het percentage geringe afwijkingen tussen de kinderen geboren na IVF/ICSI met PGS in vergelijking met kinderen geboren na IVF/ICSI
zonder PGS.
Sequential urodynamic assessment before and after
laparoscopic sacrocolpopexy
dr. Pim Ankum
[email protected]
146
Kummeling, M.T.M.,
J.B.W. Rietbergen, M.IJ. Withagen,
G.H.H. Mannaerts,
R.M.F. van der Weiden. Acta Obstet
Gynecol Scand 2013;92:172–7
Dit artikel rapporteert de gevolgen van een laparoscopische sacro-kolpopexie op
mictieklachten en urodynamische bevindingen. Vertrekpunt voor dit onderzoek
waren controversiële berichten in de literatuur over het ontstaan van de novo blaasen incontinentieklachten na sacro-kolpopexie operaties. Soms werd hiervoor zelfs
gelijktijdige profylactische blaashalssuspensie aanbevolen.
Studieopzet: prospectieve observationele cohortstudie.
Methoden: vrouwen met een prolaps van het middelste compartiment (vaginablindzak of uterus) werden met een laparoscopische techniek geopereerd gebruikmakend
van een botanker in het os sacrum waaraan, via een kunststof mesh, de prolaps
gefixeerd werd. Vóór en zes maanden na operatie werd urodynamisch onderzoek
verricht en vulden de patiënten gevalideerde vragenlijsten in. De urodynamische
bevindingen werden geïnterpreteerd door een uroloog die geblindeerd was voor de
symptoomscores. Uitkomstmaten waren het anatomisch resultaat, de patiënt-tevredenheid en de urodynamische bevindingen en symptoomscores op de vragenlijsten.
Uitkomsten: 42 van de 49 opeenvolgende patiënten gaven toestemming voor het
pre- and postoperatieve urodynamische onderzoek.
De prolaps was bij alle 42 vrouwen anatomisch succesvol verholpen. Het blaas
volume bij eerste aandrang was significant toegenomen en de maximale detrusordruk tijdens mictie was significant lager dan voor de ingreep. Uit de vragenlijsten
bleken blaas en incontinentieklachten significant afgenomen. Sporadisch werd de
novo stressincontinentie of detrusorinstabiliteit gezien, maar vaker verdwenen dergelijke klachten indien ze tevoren bestonden.
Conclusie: de auteurs concluderen dat er geen nadelige urodynamische bevindingen
waren na de laparoscopische sacro-kolpopexieën. De waargenomen urodynamische
verbeteringen waren in overeenstemming met de symptoomscores. Naar de mening
van de auteurs is een gelijktijdige profylactische blaashalssuspensie dan ook niet
nodig. Eén auteur meldde patenthouder te zijn van het gebruikte botanker.
Number and sequence of preceding miscarriages and
maternal age for the prediction of antiphospholipid
syndrome in women with recurrent miscarriage
dr. Sandra Tanahatoe
[email protected]
Boogaard, N.M. van den,
D.M. Cohn, J.C. Korevaar et al.
Fertil Steril 2013;99:188–92
In deze studie wordt de relatie tussen het aantal en de volgorde van de vorige miskramen en antifosfolipiden-syndroom (APS) onderzocht. Middels een retrospectief
cohortonderzoek werden vrouwen die de herhaaldemiskramenpolikliniek bezochten
in de periode 1988 tot 2006 bestudeerd.
De belangrijkste uitkomsten betroffen het aantal, type en de volgorde van de vorige
zwangerschappen. Deze werden vergeleken tussen vrouwen met APS en vrouwen
met onverklaarde herhaalde miskramen (RM).
In totaal werden 1.719 patiënten geïncludeerd: 312 (18%) hadden APS, en 1407 (82%)
hadden onverklaarbare RM. De gemiddelde leeftijd van de moeder (32,6 jaar) was
niet significant verschillend bij vrouwen met en zonder APS. Het mediane aantal miskramen was drie in beide groepen. In totaal hadden 865 vrouwen (50%) tenminste
een levend geboren kind in de voorgeschiedenis. Dit was niet verschillend bij de
twee groepen. In beide groepen had 97% van de vrouwen opeenvolgende miskramen in de voorgeschiedenis.
De onderzoekers concluderen dat het aantal voorafgaande miskramen, het type en
de volgorde van vorige zwangerschappen, en de leeftijd van de moeder niet in verband werden gebracht met APS bij vrouwen met RM. APS na drie miskramen heeft
diagnostisch geen meerwaarde boven APS na twee miskramen en APS na opeenvolgende miskramen heeft diagnostisch geen meerwaarde boven APS na niet-opeenvolgende miskramen. Derhalve dient een APS-test te worden overwogen voor alle vrouwen met twee of meer miskramen.
Health-related quality of life in women with newly
diagnosed polycystic ovary syndrome randomized
between clomifene citrate plus metformin or clomifene citrate plus placebo
dr. Velja Mijatovic
[email protected]
Moll, E., M. van Welt,
C.B. Lambalk, P.M.M. Bossuyt,
F. van der Veen. Hum Reprod
2012;27:3273-8
Subfertiliteit ten gevolge van chronische anovulatie in het kader van het PCO-syndroom is de meest voorkomende reden om een fertiliteitsevaluatie te ondergaan.
Clomifeencitraat (CC) is het meest gebruikte geneesmiddel om de anovulatie te
behandelen. In de jaren 90 van de vorige eeuw werd metformine geintroduceerd in
de behandeling van PCOS-gerelateerde anovulatie. De gedachte hierbij greep in op
de insulineresistentie en hyperinsulinemie die bij PCOS was waargenomen. In een
gerandomiseerde multicentertrial die werd uitgevoerd in de periode 2001 tot 2004,
werden subfertiele anovulatoire vrouwen (n=172) met PCOS behandeld met enerzijds CC in combinatie met placebo (N=87) en anderzijds met CC in combinatie met
metformine (n=85). Kwaliteit van leven werd bepaald met behulp van de Rotterdam
Symptom Checklist. Deze lijst werd door de participanten ingevuld voor de randomisatie en 1, 4, 8 en 16 weken na de randomisatie. Analyse werd verricht op basis
van het intention-to-treatprincipe. Er werd geen significant verschil in doorgaande
zwangerschappen tussen de beide groepen gevonden. Wel scoorde de overall kwaliteit van leven siginifcant slechter in de metforminegroep versus placebo. Dit werd
verklaard door typische lichamelijke bijwerkingen ten gevolgen van het metforminegebruik Deze bevindingen leidden tot de aanbeveling van de auteurs om geen metformine te gebruiken bij ovulatie-inductie met CC in subfertiele vrouwen met PCOSgerelateerde anovulatie.
147
Feelings of disgust and disgust-induced avoidance
weaken following induced sexual arousal in women
prof. dr. Willibrord Weijmar Schultz
[email protected]
Borg, C., P.J. de Jong
www.plosone.org
Seks en walging zijn basale, evolutionair relevante functies die vaak worden
beschouwd als paradoxaal. Door de bank genomen roepen seksuele stimuli, zeker
buiten de seksuele situatie, een hoge mate van gevoelens van walging op. Denk aan
speeksel, zweet, sperma en lichaamsgeuren. Dit resulteert in de intrigerende vraag
hoe men erin slaagt plezierige seks te hebben. Een mogelijke verklaring zou kunnen
zijn dat seksuele betrokkenheid, tijdelijk, gevoelens van walging onderdrukt dan wel
de vermijding ervan.
Om dit te onderzoeken werden 90 gezonde vrouwen (n=90) willekeurig ingedeeld
in drie groepen met verschillende gemoedstoestanden: seksueel opgewonden, nietseksueel opgewonden en een neutrale gemoedstoestand. Filmclips werden gebruikt
om de desbetreffende gemoedstoestand op te wekken. Om de impact van seksuele
opwinding te meten op hun gevoelens van walging en vermijdingsgedrag kregen de
deelnemers 16 taken te verrichten, deels seks gerelateerd (bijvoorbeeld smeren van
de vibrator) en niet-seks gerelateerd (bijvoorbeeld een slokje sap te nemen met een
groot insect in de beker).
De groep ‘seksueel opgewonden’ beoordeelde de seksgerelateerde stimuli als minder walgelijk in vergelijking met de andere groepen. Een soortgelijke tendens was
zichtbaar bij de niet-seksgerelateerde ‘walgelijk’-stimuli. Ook vertoonde de seksueel
opgewonden vrouwen minder vermijdingsgedrag voor zowel de seksgerelateerde als
niet-seksgerelateerde opdrachten. In vergelijking met de andere groepen voerden zij
het hoogste percentage opdrachten uit.
In deze studie is onderzocht hoe bij vrouwen seksuele opwinding samenhangt met
walging. De studie laat zien dat deze relatie verder gaat dan alleen de subjectieve
waarneming van stimuli die gevoelens van walging oproepen. Er ontstaat ook een
wijziging in gedrag. Dit zou kunnen verklaren waarom wij er toch steeds weer in slagen om seks als een plezierige activiteit te ervaren.
Bovendien suggereren deze gegevens dat verminderde gevoelens van opwinding
een sleutelrol zouden kunnen spelen bij het in stand houden van specifieke seksuele disfuncties. In Groninger studies bij vrouwen die lijden aan primair vaginisme is
recentelijk onder andere aangetoond dat deze vrouwen in vergelijking met vrouwen
met dypareunie een relatief sterke fysiologische walgreactie vertonen op seksuele
stimuli. Het feit dat seksgerelateerde stimuli bij deze groep vrouwen eerder walging
dan opwinding induceert zal hun probleem alleen maar versterken inclusief het voor
deze groep zo herkenbare vermijdingsgedrag.
Het risico van veneuze trombose bij vrouwen ouder
dan 50 jaar, die orale anticonceptiva of postmenopauzale hormonen gebruiken
148
dr. Anita Ravelli
[email protected]
Voor (post)menopauzale symptomen die interfereren met de kwaliteit van leven kunnen orale anticonceptiva of postmenopauzale hormonen worden gebruikt. Orale
anticonceptie is geassocieerd met een verhoogde kans op veneuze trombose, maar
onderzoek bij vrouwen boven 50 jaar is zelden uitgevoerd. Het doel van de studie
was om via een case-controlstudie te bepalen of orale anticonceptie en postmenopauzale orale of niet-orale hormoontherapie gerelateerd is aan een verhoogde kans
op veneuze trombose voor vrouwen ouder dan 50 jaar.
De studie is uitgevoerd op basis van gegevens uit de MEGA-studie, een Nederlandse
case-controlstudie over risicofactoren van veneuze trombose. Voor deze studie
werden 1082 vrouwen met een eerste veneuze trombose en 1468 controles zonder
veneuze trombose geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 59 jaar.
Deze studie laat zien dat de kans op veneuze trombose zes keer hoger is (odds
ratio 6,3 95%BI 4,6-9,8) bij de 164 vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken
ten opzichte van de 54 controles. Dit risico varieerde van negen of tien keer hoger,
Roach, R.E.J., w.m. Lijfering,
f.m. Helmerhorst, s.c. Cannegieter, f.r. Rosendaal,
a. van Hylckama Vlieg
J thromb heamost.
2013 Jan;11(1):124-31
afhankelijk van de progestagene component: 9,3 (3,0-29,0) voor gestodeen en 10,2
(4,8-21,7) voor desogestrel. Het risico was relatief het laagst voor levonorgestrel 5,4
(3,3-8,9). Vrouwen die de orale anticonceptiva voor meer dan vijf jaar gebruikten,
hadden nog steeds een verhoogde kans op veneuze trombose.
Postmenopauzale orale hormoontherapie gaf ook een vier maal grotere kans op
veneuze trombose. De risico’s waren 4,0 (1,8-8,2) voor geconjugeerde ‘equine’
oestrogeen gecombineerd met medroxyprogesteron acetaat en 3,9 (1,5-10,7) voor
‘micronized’ estradiol gecombineerd met norethisteronacetaat. Vrouwen die orale
hormonen minder dan twee jaar gebruikten, hadden de grootste kans en dit risico
verdween bij het gebruik van meer dan vijf jaar.
Niet-orale postmenopauzale hormoontherapie als groep (waaronder medroxyprogesteronacetaatinjectie, levonorgestrel iud en nuvaring) gaf geen verhoogd risico (odds
1,1 (0,6-1,8). De hormoonpleisters hadden de laagste risico’s: 1,0 95% 0,6-1,7.
De kans op veneuze trombose was verder hoger bij vrouwen met factor-V-Leiden,
prothrombine G20210A en bloedgroep non-O en hormoongebruikers met een belaste
familieanamnese met veneuze trombose.
De kans op veneuze trombose neemt exponentieel toe met de leeftijd waardoor het
absolute risico bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken vanaf 50 jaar hoger is.
Een odds van 6,3 betekent dat per jaar negen op de 1000 vrouwen van vijftig jaar of
ouder een veneuze trombose ontwikkelen. Dit getal is lager (2,4 per 1000) voor orale
postmenopauzale hormoontherapie en 1,6 per 1000 voor niet-orale postmenopauzale hormoontherapie.
De auteurs concluderen dat bij vrouwen ouder dan 50 jaar orale anticonceptie is
geassocieerd met de verhoogde kans op veneuze trombose, vooral voor gebruik van
desogestrel of gestodeen, genetisch bepaalde trombofilie of een positieve familieanamnese met veneuze trombose. Niet-orale postmenopauzale hormoontherapie
in de vorm van pleisters geeft geen grotere kans op veneuze trombose bij vrouwen
ouder dan 50 jaar.
Patronen van vaginaal bloedverlies bij nulliparae
tijdens de eerste twintig weken van de zwangerschap
en het risico van pre-eclampsie
dr. Anita Ravelli
[email protected]
Smits L.J., R.A. North, L.C.
Kenny, J. Myers, G.A. Dekker,
L.M. McCowan.
Acta Obstet Gynecol Scand.
2012 Nov;91(11):1331-8
Het doel van deze studie was om voor zwangere vrouwen de patronen van vaginaal
bloedverlies voor twintig weken te onderzoeken op het risico op pre-eclampsie.
In deze prospectieve multicenterstudie “SCreening for Pregnancy Endpoint study
SCOPE” onder 3431 gezonde nullipare vrouwen was de prevalentie van bloeding voor
de twintigste zwangerschapsweek 23%. De piek van de vroege bloedingen was bij
zes weken zwangerschap. De meeste (75%) van deze bloedingen waren in het eerste
trimester van de zwangerschap en gedurende één episode.
Pre-eclampsie kwam in 5,3% van de gezonde primiparae voor. Pre-eclampsie was
gedefinieerd als een bloeddruk ≥140 mm Hg systolisch of diastolisch ≥ 90 mm Hg of
beide gemeten na twintig weken zwangerschapsduur op twee verschillende meetmomenten met vier uur tussenpose met proteïnurie.
Bloedverlies voor twintig weken was niet geassocieerd met pre-eclampsie (odds 0,96
95% CI 0,67-1,38). Ofschoon een bloeding voor twintig weken geen risicofactor is
voor pre-eclampsie bij gezonde nullipare vrouwen, zijn er twee subgroepen van bloedingspatronen die wel informatie geven op mogelijk verhoogde risico’s. Een bloeding
van vijf dagen of meer in vergelijking tot een korte periode van bloeding gaf een
verhoogd risico (2,2 95% 1,01-4,8). Ook gaven meerdere episoden van bloeding ten
opzichte van één periode van bloeding een verhoogd risico te zien (2,3 95% 1,2-4,7).
De auteurs concluderen dat bloeding voor twintig weken in een op de vier zwangerschappen bij nullipare vrouwen voorkomt en dat dit niet samenhangt met het optreden van pre-eclampsie. Een afwijkend patroon dat zich kenmerkt door een bloeding
van vijf dagen of meer en/of tijdens meerdere episoden is wel informatief voor het
risico van pre-eclampsie.
149
03
Voortgangstoets - Antwoorden
Gynaecologie
Antwoord (1)
Correct is: B
Opmerking redactie NTOG: MH staat voor Medium
Half. De naald heeft de vorm van een halve cirkel en
heeft de grootte ‘medium’. SH staat voor Small Half,
LH = Large Half, XH = Extra Large Half etc.
Zie ook www.ecatalog.ethicon.com/sutures-byneedle-type
Antwoord (4)
Correct is: B
Aangezien magnesiumsulfaat door de nieren wordt
uitgescheiden, kunnen vrouwen met een nieraandoening een magnesiumstapeling en daardoor al bij de
gebruikelijke onderhoudsdosering toxiciteit ontwikkelen. Er dient bij deze patiënten dus rekening te
worden gehouden met de onderhoudsdosering.
Bron: richtlijn hypertensieve aandoeningen NVOG.
Oncologie
Antwoord (5)
Antwoord (2)
Correct is: C
Bron: Rosen, D.M. et al. Methods of creating pneumoperitoneum: a review of techniques and complications. Obstet Gynecol Surv 1998;53:167-74
Obstetrie
Antwoord (3)
Correct is: B
Bij een concentratie van 4-5 mmol/l verdwijnt de
patellareflex, bij ongeveer 6.5 mmol/l treedt er
ademhalingsdepressie op en bij ongeveer 13 mmol/l
kan een hartstilstand optreden. De aanbevolen
bloedspiegels liggen tussen de 2 en 3 mmol/l.
Bron: richtlijn hypertensieve aandoeningen NVOG.
150
Correct is: A
Hoe langer men na de spill wacht op de definitieve
operatie, hoe groter de kans op het vinden van een
vergevorderd stadium. Hierbij worden kritische termijnen genoemd die variëren van 7-17 dagen.
Bron: Modelprotocol NVOG. Het vergrote adnex met
indicatie tot chirurgie 2006.
Voortplantingsgeneeskunde
Antwoord (6)
Correct is: D
D. Klinefeltersyndroom 47 XXY.
03
Update Nederlands Onderzoek
Over de ENDO-RECEPT-studie,
herhaalde dysmaturiteit en de
HYSTUB-studie
Deze maand willen we u informeren over drie studie. Allereerst de ENDO-RECEPT-studie. Helaas zijn
de zwangerschapscijfers na in vitro fertilisatie (IVF)
of intra-cytoplasmatische spermainjectie (ICSI) nog
steeds teleurstellend laag. IVF- en ICSI-cycli starten
met ovariële hyperstimulatie om meerdere oocyten
te verkrijgen. Echter de ovariële hyperstimulatie leidt
niet alleen tot de maturatie van meerdere oocyten
maar ook tot veranderingen in het endometrium die
de receptiviteit van het endometrium beïnvloeden.
Daardoor kan er een suboptimaal endometrium ontstaan voor de implantatie van het embryo. De ENDORECEPT-studie wil uitzoeken of het loskoppelen van
ovariële hyperstimulatie en de plaatsing van embryo’s zal leiden tot een grotere kans op doorgaande
zwangerschappen.
Anders dan u gewend bent, willen we deze maand
nog een derde studie bespreken. Het gaat om de
HYSTUB-studie, een studie die uit wil zoeken of het
beter is om bij premenopausale vrouwen die een
hysterectomie ondergaan voor een benigne indicatie
tevens een bilaterale tubectomie te verrichten. Als de
studie voltooid is, zullen we het antwoord weten op
de vraag of dit leidt tot een verhoogde kans op prematuur ovarieel falen, en of er bij deze vrouwen premaligne afwijkingen aanwezig zijn in de tubae. Lees
verder voor de details van deze interessante studie.
Ten slotte, vergeet niet contact met ons op te nemen
als u een studie heeft die in aanmerking komt voor
de UNO!
Daarnaast berichten we u over een studie die op het
congres van de Society of Maternal and Fetal Medicine (SMFM) 2013 in San Francisco is gepresenteerd.
Deze studie geeft antwoord op de vraag wat de incidentie en herhaalkans van dysmaturiteit is. Tevens
is gekeken wat de invloed is van dysmaturiteit en
andere risicofactoren (hypertensie, lage socio-economische status, niet-westerse ethniciteit) in de eerste
graviditeit op de incidentie van dysmaturiteit in de
tweede graviditeit.
151
drs. Sophie Liem e [email protected]
drs. Hannah van Meurs e [email protected]
Afgeronde studie:
Herhalingsrisico van dysmaturiteit
Volledige titel
Herhalingsrisico van dysmaturiteit: analyse van
opeenvolgende eerste en tweede eenling zwangerschappen in Nederland
Achtergrond
Dysmaturen hebben een verhoogd risico op perinatale sterfte, slechte neonatale uitkomst en slechtere
gezondheidsuitkomst later in het leven ten opzichte
van neonaten met een normaal gewicht. Een deel
van de dysmaturen is groeivertraagd, een ander deel
genetisch-klein. De verhouding tussen beide groepen
is afhankelijk van de gehanteerde afkapwaarde voor
dysmaturiteit. De slechte zwangerschapsuitkomst
van dysmaturen wordt waarschijnlijk veroorzaakt
door het grote aantal groeivertraagde kinderen in
deze groep. De precieze herhalingskans van dysmaturiteit en de invloed van verschillende risicofactoren
hierop zijn niet bekend. Kennis hierover kan worden
gebruikt voor patiëntenvoorlichting en het optimaliseren van prenatale zorg.
Vraagstelling
Wat is de incidentie en herhaalkans van dysmaturiteit (geboortegewicht onder de 5e percentiel voor
de zwangerschapsduur) in het algemeen? Wat is de
invloed van dysmaturiteit en andere risicofactoren
(hypertensie, lage socio-economische status, niet
westerse ethniciteit) in de eerste graviditeit op de
incidentie van dysmaturiteit in de tweede graviditeit?
Studie-opzet
Prospectieve landelijke cohort studie.
152
Studiepopulatie
Alle vrouwen die tussen 1999 en 2007 in Nederland
zijn bevallen van hun eerste en tweede kind. Alle
partus tussen 24+0 & 42+6 wekenvan neonaten zonder structurele afwijkingen kwamen in aanmerking
voor inclusie.
Dataset
Gekoppeld bestand van alle eerste en tweede graviditeiten van dezelfde moeder tussen 1999 en 2007.
Data afkomstig uit de Perinatale Registratie Nederland (PRN) database.
Resultaten
De studiepopulatie bestond uit 259.481 vrouwen. Hiervan bevielen er 12.943 (5.0%) van een dysmatuur in
de eerste graviditeit. Het risico op dysmaturiteit in de
tweede graviditeit was sterk verhoogd voor vrouwen
met een dysamatuur in de anamnese ten opzichte van
andere vrouwen (23% versus 3,4%) (gecorrigeerde
Odds Ratio 8.1, 95% betrouwbaarheidsinterval 7,88,5). Alle vrouwen met een dysmatuur in de eerste
graviditeit hebben een verhoogd risico op herhaling
van dysmaturiteit in de tweede graviditeit behalve
vrouwen bij wie de eerste graviditeit werd gecompliceerd door een hypertensieve aandoening en de eerste partus plaatsvond voor 32 weken AD. Het Populatie Attributieve Risico (PAR) van een voorgaande
dysmatuur is 22%, dat van etnische en sociaal economische factoren 15%, en het PAR van een hypertensieve aandoening in de eerste graviditeit is 3.7%.
Conclusie
Vrouwen met dysmaturiteit in de eerste graviditeit
hebben een sterk verhoogd risico op een dysmatuur in de tweede graviditeit. Er lijkt geen indicatie
te bestaan voor echoscopische groeibeoordeling als
onderdeel van standaard zwangerschapszorg bij
vrouwen die in de eerste zwangerschap een nietdysmatuur kregen vanwege de lage kans op dysmaturiteit in deze groep en omdat er tot op heden geen
bewijs is dat een groei-echo de zwangerschapsuitkomst in deze vrouwen verbetert. Herhalingskans
van dysmaturiteit is sterk verhoogd voor voor alle
vrouwen behalve vrouwen met hypertensie en partus
voor 32 weken AD in de eerste graviditeit. Dysmaturiteit in de eerste graviditeit levert een significante bijdrage aan het totale aantal dysmaturen in de tweede
graviditeit. Hypertensie in de eerste graviditeit levert
slechts een zeer geringe bijdrage aan dysmaturitiet in
de tweede graviditeit.
Artikel
Bart Jan Voskamp, MD; Brenda M. Kazemier, MD;
Anita C. J. Ravelli, PhD;
Jelle Schaaf, MD, PhD; Ben Willem J. Mol, MD, PhD;
Eva Pajkrt, MD, PhD
Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy:
analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. AJOG 2013; Feb 15.
Lopende studie:
ENDO-RECEPT
Volledige titel
Het loskoppelen van ovariële hyperstimulatie en
embryo plaatsing in IVF/ICSI behandelingen: een
gerandomiseerde klinische studie.
Achtergrond
Tijdens een behandeling met in vitro fertilisatie (IVF)
of intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) worden de ovaria gestimuleerd met hormonen. Deze
ovariële hyperstimulatie zorgt niet alleen voor het
rijpen van meerdere follikels, maar leidt ook tot
veranderingen in het endometrium. Dit zou nadelig
kunnen zijn voor het innestelen van embryo’s in het
endometrium en zou daarmee ook nadelig kunnen
zijn voor de kans op zwangerschap. Het is mogelijk
om de positieve en negatieve effecten van de ovariële
hyperstimulatie van elkaar los te koppelen door het
invriezen van alle ontstane embryo’s, en deze later
te ontdooien en te plaatsen in een cyclus zonder
ovariële hyperstimulatie. Op dit moment is het niet
bekend of dit ook daadwerkelijk leidt tot een hogere
kans op zwangerschap in vergelijking met IVF/ICSI
behandelingen waarbij embryo’s in de cyclus met
ovariële hyperstimulatie geplaatst worden.
Vraagstelling
Leidt de loskoppeling tussen ovariële hyperstimulatie
en de plaatsing van embryo’s tot een hogere kans op
zwangerschap?
Studiepopulatie
193 vrouwen van 18 tot 43 jaar, die hun eerste IVF/
ICSI behandeling ondergaan.
Interventie
In plaats van het plaatsen van embryo’s in een IVF/
ICSI cyclus met ovariële hyperstimulatie met additioneel cryopreserveren van overgebleven embryo’s,
worden alle beschikbare embryo’s ingevroren en
geplaatst op een later moment in een cyclus zonder
ovariële hyperstimulatie.
Uitkomstmaten
Primair: doorgaande zwangerschap binnen 12 maanden na randomisatie. Secundair: embryo kwaliteit,
implantatie, biochemische zwangerschap, klinische
zwangerschap, meerlingzwangerschap, tijd tot zwangerschap, zwangerschapscomplicaties, levend geborenen, gezondheid van de kinderen die geboren worden, kwaliteit van leven en kosten.
Stand van zaken
De studie is gestart in januari 2013 in het AMC en het
OLVG. In de eerste maand werden 8 patiënten geïncludeerd.
Website
www.studies-obsgyn.nl
Studieopzet
Multi-center RCT, niet-geblindeerd.
153
Aankondiging HYSTUB:
Hysterectomie met tubectomie studie
Volledige titel
Hysterectomie met tubectomie studie (HYSTUB)
deze groep vrouwen zonder een hereditair verhoogd
risico op sereuze carcinomen?
Achtergrond
Recente onderzoeken bij vrouwen met een hereditair verhoogd risico op ovarium carcinoom laten zien
dat het hooggradig sereusovariumcarcinoom ontstaat
uit ectopisch gelegen en dysplastisch tubaepitheel.
In premenopauzale vrouwen die een hysterectomie
ondergaan op benigne indicatie, zoals cyclusstoornissen en adenomyose, worden de adnexa, inclusief de
tubae, in situ gelaten. Daarom zou het verwijderen
van de tuba tijdens een hysterectomie sereuze carcinogenese kunnen voorkomen. Dit mag niet ten koste
gaan van de ovariële functie.
Stand van zaken
Toestemming is verkregen van de Medisch Ethische
Commissie. De studie zal gaan lopen in zes centra.
Vraagstelling
Primair: ontstaat er door een salpingectomie bij een
hysterectomie op benigne indicatie prematuur ovarieel falen? Secundair: worden premaligne afwijkingen
gevonden in tubae van deze groep vrouwen zonder
een hereditair hoog risico op sereuze carcinomen?
Studie-opzet
Multicenter RCT, waarbij gerandomiseerd wordt tussen tubectomie en geen tubectomie bij een hysterectomie op benigne indicatie.
Studiepopulatie
Premenopauzale vrouwen (36 - 49 jaar) die een hysterectomie op benigne indicatie ondergaan, zonder
een (familie)geschiedenis van maligniteiten.
154
Interventie
De controlegroep ondergaat een hysterectomie
(abdominaal of laparoscopisch). De interventiegroep
ondergaat een hysterectomie met bilaterale tubectomie.
Uitkomstmaten
Primair: verandert een salpingectomie bij een hysterectomie de hormonale status significant in de richting van de postmenopauzale status? Hiertoe worden
de concentraties AMH, FSH en oestradiol pre-operatief
en zes maanden na de ingreep bepaald. Secundair:
wat is de incidentie van premaligniteiten in tubae van
De studie vindt niet in consortiumverband plaats.
De inclusie is gestart.
Correspondentie
J.M.J. Piek, [email protected]
Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve
samenstelling: Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan
2000 IE per mg actief bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH
per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing
voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge
van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw:
infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom
[PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad..
Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur
kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om
meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken,
zoals zoals in-vitrofertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete
intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra
indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie, gynaecologisch bloedverlies
met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van
hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één
van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat
onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair
ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van
PCOS, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap,
fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen:
prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen
bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële
activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol
bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie
dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden
afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij
patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient
een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van
de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische
afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane
abortus is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met
een verhoogd risico op trombo-embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen:
overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn, hoofdpijn, buikpijn, opgezette
buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats. Registratiehouder:
Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG
24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009
Emselex is de selectieve M3-receptorantagonist1,2
Er zijn LUTS patiënten die…
op seniore leeftijd zijn…
en/of een verhoogd cardiovasculair risico hebben…
Productinformatie elders in deze uitgave.
120302EMS
en/of ook andere geneesmiddelen gebruiken
De eerste 24/4 pil met lichaamseigen hormoon
WOMN-1033724-0065
156
ZOELY is een anticonceptiepil met een unieke combinatie van
twee vrouwelijke hormonen. Het oestrogeen is identiek aan
het lichaamseigen hormoon. Het progestageen is sterk
selectief en afgeleid van het lichaamseigen progesteron, een
hormoon dat van nature in de ovaria wordt aangemaakt.1
Kortom, met ZOELY blijf je dicht bij jezelf.
Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ZOELY voor te schrijven.
Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Tel. 0800-9999000
www.msd.nl, www.univadis.nl, E-mail: [email protected]
De Pure Pil

NTOG 2013 03

Transcription

Similar documents

Inhoud

NTOG 2014 09

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte.

Bi_in beeld - Bijou vrouwengroep

Driemaandelijks tijdschrift van VZW Vrijwilligerswerk TELEDIENST

10 Jaar Perinatale Registratie

Preventie I

Lijst met alle officiële CODAP 2007 codes