Formulaire d`ouverture de compte Résidentiel

PRoDutrs pÉraouens
VENTE ET SERVICE
Téléphone : (514) 351-9950
Télécopieur: 151 41 644-07 26
Références de crédit pour ouverture de compte
Veuillez remplir et retourner ce document
Nom:
Prénom :
Nom du conjoint:
Prénom :
Date de naissance:
Numéro d' as surance s ociale (optionnel) :
Adresse de facturation:
Adresse de livraison :
Ville & code postal:
Nombre d'années à cette adresse :
Propriétaire ou locataire
:
Téléphone domicile :
Téléphone cellulaire :
Employeur & emploi
Nom:
Adresse:
Téléphone
.
2150, boul. Plerre-Bernard, Montréal (Ouébec) H1L 4P4
wvrrw.pcdupuis.ca . [email protected]
&mi:
PRoDUtrs pÉtnoueas
VENTE ET SERVICE
Téléphone : (5141 351-9950
Télécopieu r: (51 41 644-07 26
Institution /inancière
Nom de l' institution financière :
Adresse:
Téléphone
Numéro de compte :
Autorisation spéciale
Je, soussigné(e) autorise Pierre et Camille Dupuis inc. à faire enquête sur moi et
obtenir toutes informations nécessaires utiles ou pertinentes à établir ma cote de
crédit via un agence de renseignement.
La présente constitue également une autorisation à communiquer ou divulguer à
des tiers et utiliser ces informations à toutes fins que Pierre et Camille Dupuis inc.
jugera utiles ou pertinentes. J'autorise également tous les tiers concernés àfournir
à Pierre et Camille Dupuis inc. toute I'information que ce dernîer demandera et
jugera utiles et pertinentes à demander.
Signature :
Date
Terme de paiement
*LES TERMES DE PAIEMENT DE P.C. DUPUIS
partir de la date de lafacture
Signature:
2150, boul. Pierre-Bernard, Montréal (Ouébec) HlL 4P4
INC SONT -netg)jours
à
Date:
www.pcdupuis.ca . [email protected]