Cuidado para paciente interno Cuidado para paciente externo

BENEFITS
CHART
TABLA dE BENEFICIOS
2014
• LOS ANGELES
CONdAdO dE
OrANGE*
• NORTHERN
O.C.
• RIVERSIDE
• SAN BERNARDINO
¡Haga
la Mejor
Make the
RightElección!
Choice!
H3815_14047SP
CMS
Approved
09302013
H3815_14047EN
CMS
Approved
09302013
Citizens Choice Healthplan HMO Benefit Chart
BENEFICIOS 2014
BENEFIT HIGHLIGHTS
2014 BENEFITS
Prima mensual del plan
Monthly Premium
Límite de gasto directo de su bolsillo
Monthly
Premium
Out of Pocket
Limit
LOS ANGELES • CONdAdO dE OrANGE*
RIVERSIDE
• SAN BERNARDINO
LOS
ANGELES,NORTHERN
OC,
*ciertos
códigos
postales
RIVERSIDE AND SAN BERNARDINO
LOS ANGELES • NORTH ORANGE COUNTY
RIVERSIDE
• SAN BERNARDINO
$0 co-pago
<$0>
$3,400 co-pago
$0
copay
<$3,400>
SU
PLAN
YOUR
ACTUAL
CURRENT
YOUR
PLAN
CURRENT
PLAN
Out of Pocket Limit
$3,400 copay
Cuidado
para paciente interno
Inpatient
Care
Hospital
Días 1-10: $0 co-pago por día
Inpatient Care
Días 11-45: $100 co-pago por día
Hospital
Hospital
Cuidado de salud mental para paciente
internoMental Health
Inpatient
Inpatient Mental Health
Enfermería especializada
Skilled Nursing
Cuidado
domiciliario (en casa)
Skilled
Nursing
Home Health
Days 1-45: <$0> copay per day
Días 46-90: $75 co-pago por día
Days 46-60: <$100> copay per day
Days61-90:
1-10: $0<$0>
copay copay
per day per day
Days
$25011-45:
co-pago
por copay
estadíaper day
Days
$100
Días 1-10:
co-pago
Days
46-90:
$75
perpor
daydía
<$250>
per$120
staycopay
Días 1-10:
11-90:<$115>
$0 co-pago
por día.
190
días en un hospital psiquiátrico durante su vida
Days
copay
per
day
Days
<$0
$25011-90:
copay per
stay> copay per day
190
days
in$120
a$0pyschiatric
in a lifetime
Días
11-10:
- 20:
co-pago
día
Days
copay perpor
dayhospital
Días
21
100:
$85
co-pago
por
día
Days 11-90: $0 copay per day 190 days in a psychiatric hospital in a lifetime
Days 1 - 20: <$0> copay per day
Days
21 - 100: <$85> copay per day
$0 co-pago
Days
1 - 20: $0 copay per day
Days
<$0> 21 - 100: $85 copay per day
Cuidado
Home Health para paciente externo
$0 copay
Outpatient
Careprimario
Visita al doctor de cuidado
$0 co-pago
Outpatient Care
Visita alPCP
especialista
Physician
Visit
Physician PCP Visit
Specialist
Visit
Ambulancia
Specialist Visit
Ambulance
Sala de emergencia
Ambulance
Emergency
Room
Cuidado urgente
Emergency Room
Urgently Needed Care
Servicios de podología (de rutina)
Podiatry
Services
(Routine)
Urgently
Needed
Care
Rehabilitación
para
paciente externo
(ocupacional,
física
y
Outpatient Rehabilitation del habla)
Podiatry Services
and Speech)
(Occupational,
Physical(Routine)
Centro quirúrgico ambulatorio
Outpatient
Rehabilitation
Outpatient
Surgical
Center
(Occupational,
Physical
Rehabilitación cardiaca and
paraSpeech)
paciente
externo
Outpatient
Cardiac
Rehab
Outpatient
Surgical
Center
$0>co-pago* (excluye cuidado de salud mental para paciente externo)
<$0
$0 copay
$125
<$0
> co-pago cada viaje (anulado si es admitido)
$0
(excludes
outpatient
mental health care)
<$75>
each
trip
(waived
admitted)
$65copay*
co-pago
(anulado
si es ifadmitido)
$7,500 de cobertura alrededor del mundo, beneficio combinado con el cuidado urgente
$125 copay
each trip
(waived if admitted)
<$65>
(Waived
if admitted)
<$20,000>
Worldwide
combined benefit with Urgently Needed Care
$0-$25 co-pago (anuladocoverage
si es admitido)
$65 copay (waived if admitted)
<$0
> - <$25>
$7,500
Worldwide
Coverage
combined benefit with Urgently Needed Care
$0 co-pago
(6 visitas
por año)
<$0
> (6 copay
visits(waived
per year)
$0-$25
if admitted)
$0 co-pago
<$40>
$0 copay (6 visits per year)
$0 co-pago
$0 >copay
<$0
copay for each Medicare-covered ambulatory surgical center visit.
<$75>
copay for each Medicare-covered outpatient hospital facility visit.
$0 co-pago
<$0
$0 >copay
Outpatient Cardiac
Rehab
$0 copay
Servicios
y suministros
médicos
para paciente externo
Outpatient Medical Services & Supplies
Equipo médico durable (DME por sus
0%-20% co-seguro (suministros DME de $350 y menos a $0 co-pago,
Outpatient
Medical
Services
& Supplies
siglas en Inglés)
suministros (DME
DME desupplies
$350.01 y$350
más aand
20%,below
por artículo
porames)
DME
<0%-20%>
are at
$0 copay,
DME
Prótesis (aparatos ortopédicos)
Prosthetic
Devicesmédicos
(Orthotics)
y suministros
& Medical Supplies
Prosthetic
Devices
Suministros
para el(Orthotics)
auto-control
Diabetes
Self Monitoring
&
Supplies Supplies
deMedical
la diabetes
Nutrition
Diabetes
Self Monitoring Supplies
TerapiaTherapy
nutricional
DME supplies $350.01 and above are at 20%, per item per month)
0%-20%
co-insurance (DME supplies $350 and below are at a $0 copay,
20% co-seguro
<20%>
DME supplies $350.01 and above are at 20%, per item per month)
$0 co-pago
20%
co-insurance
<$0>
<$0
$0>copay
co-pago
$0
Diagnostic tests, X-rays and Lab Services
<$0>
Exámenes
de diagnóstico,
$0 copay
co-pago
Nutrition
Therapy
$0
radiografías
y
laboratorio
Diagnostic Radiology Services
<$0>
Diagnostic tests, X-rays and Lab Services $0 copay
Servicios Radiology
radiológicos
de diagnóstico
$0 co-pago
Therapeutic
Services
<$50>
Diagnostic Radiology Services
$0 copay
Servicios de radiación terapéutica
$50 co-pago
Therapeutic Radiology Services
$50 copay
Preventive Services
Servicios preventivos
Bone
Mass Measurement
Preventive
Services
Medición de la masa ósea
Colorectal Screenings
Bone Mass Measurement
Detección del cáncer colorrectal
Immunizations (Pneumococcal,
Colorectal
Flu
& HepatitisScreenings
B)
Vacunas (Neumocócica, Gripe y
Hepatitis B)
Mammograms
Immunizations
(Pneumococcal,
Flu & Hepatitis B)
Mamografías
Pap
Smears/Pelvic Exams
Mammograms
Pruebas
de Papanicolau/
Prostate
Cancer
Screenings
Exámenes
pélvicos
Pap Smears/Pelvic Exams
Detección del cáncer de la próstata
Prostate Cancer Screenings
<$0>
$0 co-pago
<$0> copay when conducted at a contracted ambulatory surgical center
$0 copay
$0 co-pago (cuando se realiza en un centro quirúrgico ambulatorio contratado)
<$0>
$0 copay (when conducted at a contracted ambulatory surgical center)
$0 co-pago
<$0
$0 >copay
$0>co-pago
<$0
$0 copay
$0>co-pago
<$0
$0 copay
$0 co-pago
$0 copay
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 182
LOS ANGELES CA
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
CITIZENS CHOICE HEALTHPLAN
PO BOX 127
ARTESIA CA 90702-9915
Medicamentos recetados
Límite de cobertura inicial
$2,850
Periodo sin Cobertura
Usted recibe un descuento y paga hasta 47.5% del precio por los medicamentos de marca y
72% por los medicamentos genéricos.
Cobertura Catastrófica/Anexo LIS
$4,550
Medicamentos cubiertos de la Parte B
20% co-seguro
FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR (31-DÍAS)
Nivel 1: Genérico
$5 co-pago**
Nivel 2: Marca Preferida
$30 co-pago
Nivel 3: Marca No-Preferida
$75 co-pago
Nivel 4: Medicamentos Inyectables
33% co-seguro
Nivel 5: Medicamentos Especializados
33% co-seguro
FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR (90-DÍAS)
Nivel 1: Genérico
$15 co-pago**
Nivel 2: Marca Preferida
$90 co-pago
Nivel 3: Marca No-Preferida
$225 co-pago
Nivel 4: Medicamentos Inyectables
33% co-seguro
Nivel 5: Medicamentos Especializados
No está disponible
ORDEN POR CORREO (SUMINISTRO DE 90-DÍAS)
Nivel 1: Genérico
$10 co-pago**
Nivel 2: Marca Preferida
$60 co-pago
Nivel 3: Marca No-Preferida
$150 co-pago
Nivel 4: Medicamentos Inyectables
33% co-seguro
Nivel 5: Medicamentos Especializados
No está disponible
Beneficios adicionales
Membresía al gimnasio
$0 co-pago
Transporte
$0 por hasta 16 viajes en un sentido/8 viajes de ida y vuelta (en un radio de 15 millas)
Exámenes físicos de rutina
$0 (1 por año)
Diálisis renal
$30 co-pago
Terapia nutricional
$0 co-pago
Educación de Salud/Bienestar
$0 co-pago
Acupuntura y Reflexología
$0 co-pago (hasta 40 visitas visitas por año)
Multi-Vitaminas
$0 co-pago
Programa para prevenir una readmisión
El miembro será elgible para una visita a domicilio después de ser dado de alta (hospital o SNF)
de un profesional de la salud calificado para discutir la reconciliación de medicamentos, evaluar
la seguridad de la vivienda, alimentos, etc.
VISIÓN
Examen ocular de rutina
$0 co-pago (1 por año)
Anteojos o lentes de contacto
$75 de asignación para artículos de la vista cada dos años
Lentes
$0 co-pago por lentes de visión simple, bifocales o trifocales
Armazones
$75 de asignación para artículos de la vista cada 2 años
SERVICIOS AUDITIVOS
Examen de diagnóstico del oído
$0 co-pago
Examen auditivo de rutina
$0 co-pago (1 por año)
Evaluación para probar un audífono
$0 co-pago (1 por año)
DENTAL
Examen oral de rutina
$0 co-pago (hasta 1 examen oral cada seis meses)
Limpieza de rutina
$0 co-pago (hasta 1 limpieza cada seis meses)
Tratamiento de rutina con fluoruro
$0 co-pago (hasta 1 tratamiento de fluoruro (sin barniz) cada seis meses)
Radiografía dental de rutina
$0 co-pago (hasta 1 visita para radiografías dentales cada tres años)
Total:
*Excluye cuidado de salud mental para paciente externo.**Los medicamentos
genéricos diferentes a aquellos en el Nivel 1 mantendrán el co-pago del Nivel
asignado. Citizens Choice Healthplan es un Plan de Salud HMO con un contrato
con Medicare. Inscripción en Citizens Choice Healthplan HMO depende en la
renovación del contrato. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte
B de Medicare. La información de beneficios proporcionada aquí es un breve
resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para más información
llame al plan. Pueden aplicar limitaciones, co-pagos y restricciones. Beneficios,
Formulario, red de farmacias, prima y/o co-pagos/co-seguro pueden cambiar
el 1º de enero de cada año. Esta información está disponible en otros idiomas
sin costo alguno. Favor de comunicarse al Departamento de Membresía al
1-877-399-CCHP (2247), TTY: 711, 8:00 AM a 8:00 PM, siete días a la semana.
This information is available for free in other languages. Please call our Member
Services number at 1-866-634-CCHP (2247), TTY: 711, 8:00 AM to 8:00 PM,
seven days a week.
¡Sí!
¡Quiero hacer
la elección correcta!
Llame Hoy a Citizens Choice:
1-866-646-CCHP (2247)
TTY: 711
lunes a domingo, 8:00 am a 8:00 pm
(incluyendo días festivos)
Me gustaría obtener más información acerca de Citizens Choice Healthplan HMO
Nombre: ____________________ Teléfono:___________________
Domicilio: ______________________________________________
Ciudad: ________________ Estado____ Código postal:__________
Tengo Medicare únicamente
Tengo Medicare y Medi-Cal
La cobertura es para:
Mi
Un miembro de mi familia
Otro:_________________
Puede contactarme un representante de ventas:
Por favor envíenme un paquete completo de información
Por favor llámenme para hacer una cita con uno de
sus representantes
¿Cuál es la mejor hora para llamarle?
________ AM / ________ PM
Esto es un anuncio.