traumi vertebro - midollari

TRAUMI
VERTEBRO - MIDOLLARI
TRAUMI
VERTEBRO - MIDOLLARI
LESIONE VERTEBRALE
DANNO MIDOLLARE
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STATICA
LE FUNZIONI DELLA
COLONNA
VERTEBRALE
STABILITA’
4 CURVE SONO 17 VOLTE + RESISTENTI
DI UNA RETTA (R = Cq + 1)
Louis 1982
DEFINIZIONE DI
INSTABILITA’ VERTEBRALE
“ the loss of the ability of the
spine under physiological loads to
mantain
relationships
between
vertebrae in such a way that there
is neither damage nor subsequent
irritation to the spinal cord or nerve
roots, and, in addition, there is no
development
of
incapacitating
deformity or pain due to structural
changes”
( Panjabi 1978)
DINAMICA
Struttura poliarticolare
LE FUNZIONI
DELLA
COLONNA
VERTEBRALE
PROTEZIONE
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
DIAGNOSI RADIOLOGICA
• ESAME DIRETTO: AP + LL DEL RACHIDE IN TOTO
(vedere C7-T1 con proiezioni adeguate e C1-C2 in AP a
bocca aperta)
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA: mirata sul
focolaio traumatico (visto in RX o sospettato
clinicamente)
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: indagine di
scelta (ove possibile) da integrarsi con TC mirata per
studio lesione ossea
• MIELO TC: ove non disponibile o non effettuabile RMN
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
9,1 % di “delayed diagnosis” di
trauma V.M. (52/569 casi)
Poonnoose et al. J Trauma 2002
CAUSA PRINCIPALE:
“Mismanagement” diagnostico
CONSEGUENZE della
diagnosi ritardata:
50% di
deterioramento
neurologico
6 pazienti deceduti
(11,5 %)
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
CRITERI PER LA VALUTAZIONE
DELLA INSTABILITA’ VERTEBRALE
(sec. Panjabi)
- schiacciamento del soma > 1/3
- listesi > di 3,5 mm per tratto cervicale, > di 2,5 mm per
tratto dorsale, dorsolombare e lombare superiore, > 3,0
mm per il tratto lombare inferiore
- cifosi > 11° per tratto cervicale, > 5° per tratto dorsale
e dorsolombare, >10° per tratto lombare
- compromissione della
colonna anteriore, media,
posteriore
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO
OBIETTIVO PRIORITARIO CON
INDICAZIONE D’URGENZA,
INDIPENDENTEMENTE DALLA TECNICA E
DAL “TIMING” CHIRURGICO, E’
L’ALLINEAMENTO DEI METAMERI
VERTEBRALI DISLOCATI (mediante trazione
trans – scheletrica o manovre cruente)
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
CLASSIFICAZIONE BIOMECCANICA DEI
TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE
Iperflessione/distrazione
Iperflessione/compressione
Iperestensione/distrazione
Iperestensione/compressione
Sublussazione ant.,
scavalcamento faccette uni/bilat
Collasso somatico,
teardrop fracture,
fratt. disallineata
Disallineamento, rottura
disco, “pinzamento” midollare
Disallineamento anteriore
con frattura articolare,
rottura disco
CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE
TORACICHE E LOMBARI (Magerl et al. 1994)
TIPO A
frattura dei corpi vertebrali
in compressione
Frequenza di deficit
neurologici 14%
TIPO B
frattura degli elementi
anteriori e posteriori
Frequenza di deficit
neurologici 32%
TIPO C
frattura tipo A e/o B
+ torsione assiale
Frequenza di deficit
neurologici 55%
Frattura del dente dell’epistrofeo
tipo 2
Frattura del dente dell’epistrofeo
tipo 3
TRATTAMENTO
INCRUENTO CON
IMMOBILIZZAZIONE
PER 3 MESI IN HALO
FRATTURE CERVICALI
Lussazione C5-C6 in S. di Marfan
RIDUZIONE
MANUALE
IMAGING PRE-OP
FRATTURE CERVICALI
LUSSAZIONE C5-C6:
IMAGING INTRA E POST
OPERATORIO
FRATTURE
DORSOLOMBARI
FRATTURA MIELICA DI L 1
IMAGING PRE E POST
OPERATORIO
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LESIONE VERTEBRALE
DANNO MIDOLLARE
QUANDO SI DICE
“LA FORTUNA…..”
DANNO PRIMARIO E DANNO
SECONDARIO NEL TRAUMA MIDOLLARE
MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE
POST-TRAUMATICHE DEL MIDOLLO
SPINALE
0
TEMPO 1
IN ORE 2
3
4
5
Modificazioni bioelettriche
Alterazioni biochimiche
Variazioni del flusso ematico
Riduzione della perfusione tissutale ed ischemia
Alterazioni cellulari e apoptosi
7
Necrosi tissutale
10
50
Cicatrice gliale
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI
MIDOLLARI
LESIONE MIDOLLARE COMPLETA
SINDROMI MIDOLLARI
INCOMPLETE
- Sindrome midollare anteriore
- Sindrome midollare posteriore
- Sindrome centromidollare
- Sindrome di Brown-Sequard
- Sindrome della cauda equina
SCALA DI VALUTAZIONE DEL DANNO
MIDOLLARE
•SCIWORA : sindrome midollare acuta senza
anormalità radiologica (bambini)
•SCIWORET: sindrome midollare acuta senza
evidenza radiologica del trauma
Si evidenzia in presenza di
- spondilosi cervicale
- spondilite anchilosante
- altre artropatie
- ernie del disco
•SINDROME MIDOLLARE ACUTA SENZA
TRAUMA DIRETTO DEL RACHIDE
Da lesione aortica, ferita penetrante, shock sistemico
con severa ipotensione
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TRATTAMENTO INTENSIVO
DEVE ESSERE FINALIZZATO A MINIMIZZARE
IL DANNO SECONDARIO:
- IMMOBILIZZAZIONE
- GESTIONE PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
- CONTROLLO DELLA PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE
MIDOLLARE MEDIANTE SUPPORTO RESPIRATORIO
ED EMODINAMICO
- PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE
DA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (EPARINA A BASSO
PESO MOLECOLARE + COMPRESSIONE O CALZE ELASTICHE)
(Stevens et al., J Neurosug Anesthesiol, 2003)
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO
SCELTA DEL TIMING CHIRURGICO
- CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE
politrauma, paz. anziani, terapie anticoagulanti…
- GRADO DI COMPROMISSIONE NEUROLOGICA
assenza di deficit
deficit incompleti
deficit completo da transezione funzionale del
midollo
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
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INDICAZIONI CHIRURGICHE
1) assenza di deficit neurologici con instabilità
vertebrale conclamata o latente: intervento
chirurgico tardivo
2) deficit neurologico incompleto con
compressione delle strutture nervose sul
focolaio lesionale: intervento chirurgico
d’urgenza
3) deficit neurologico completo con
condizioni generali buone: intervento
chirurgico d’urgenza
4) condizioni generali scadenti: intervento
chirurgico tardivo
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
National Acute Spinal Cord Injury Studies
(Nascis III)
- Methylprednisolone: 30mg/kg in bolo, poi 5,4mg/kg/h x 23 ore
- Methylprednisolone: idem ma x 47 ore
- Tirilazad mesilato: 2,5mg/kg ogni 6h per 48 ore
STANDARDS & GUIDELINES : insufficient evidence
OPTIONS: is recommended as an option in the
treatment of patients with acute SCI that be
undertaken only with the knowledge that the
evidence suggesting harmful side effects is more
consistent than any suggestion of clinical benefit
AANS & CNS Consensus conference, 2002
High-dose methylprednisolone may
cause myopathy in acute spinal cord
injury patients (Qian T. et al., Spinal Cord 2004)
Studio condotto su 5 pz sottoposti a
protocollo NASCIS e su 3 pz non trattati
con steroide, tutti studiati con EMG e
BIOPSIE MUSCOLARI
Risultati: 4/5 gruppo NASCIS
miopatia,
nessun caso nel gruppo non NASCIS
Conclusioni: protocollo NASCIS potrebbe
provocare miopatia; il miglioramento
neurologico dopo steroide sarebbe dovuto alla
naturale guarigione dalla miopatia e non ad
una reale efficacia dello steroide
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TRIALS SU AGENTI NEUROPROTETTORI
GM 1 Ganglioside: is recommended as an option
without demonstrated clinical benefit
AANS & CNS Consensus conference, 2002
ANTAGONISTI degli OPIOIDI(NALOXONE): migliora
il flusso ematico (e il recupero neurologico) nel danno
midollare incompleto
ANTIOSSIDANTE (TIRILAZAD MESILATO) : efficacia
equivalente allo steroide di NASCIS II
Ca ANTAGONISTA (NIMODIPINA) : non vi sono
evidenze di significativo recupero neurologico
Kwon BK et al. “Pathophysiology and pharmacologic treatment
of acute SCI”. The Spine Journal 4 (2004), 451-464
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EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE
COMPLETO
LIVELLO
MIGLIORAMENTO
COMMENTO
CERVICALE
4,5% (deambulare)
mort. 30% a 1aa
DORSALE
0%
DORSOLOMBARE
50%
LOMBARE
mort. 17% a 1aa
98 - 100%
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EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE
INCOMPLETO
Neurologic recovery was not related to gender,
race, type of fracture, mechanism of
injury…high-dose methylprednisolone
administration, early surgery or decompression
of stenotic canal without fracture. Improved
neurologic outcomes were noted in younger
patients (P = 0.002), and those with either a
central cord or Brown-Sequard syndrome
(P = 0.019).
Pollard & Apple, Spine 2003.
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CONCLUSIONI
• RIALLINEAMENTO VERTEBRALE
• TIMING CHIRURGICO DIPENDENTE
DA CONDIZIONI GENERALI E DANNO
NEUROLOGICO
• TRATTAMENTO INTENSIVO PER >
PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE
MIDOLLARE
• TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
CONTROVERSO
Pazienti con lesioni
cervicali alte
raramente
sopravvivono
Pazienti con lesioni sopra
C7 rimangono totalmente
dipendenti
L’integrità del metamero
di C7 consente una
parziale autosufficienza
(estensione gomito e
polso) (sedia a rotelle)
Lesioni toracolombari
consentono una discreta
autonomia
(salvo sfinteri)
C1
C4
C5
C6
C7
T1
Outcome
Lesione completa:
Non possibilità di
recupero
Lesione incompleta:
possibilità di recupero
T12
L1
Lesione radicolare:
può recuperare con
la rigenerazione
della radice, può
richiedere mesi