Maneig diagnostic del vessament pleural

Transcription

MANEIG DIAGNÒSTIC del
VESSAMENT PLEURAL
Sessió de residents
Pneumologia SOCAP
Octubre 2011
Laia Garcia Bellmunt
Ingrid Solanes
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Esquema
z
z
z
z
z
z
z
Definició
Mecanismes de producció
Clínica i història
Tècniques d’imatge
Toracocentesi
Determinacions en líquid pleural
Biòpsia pleural
Definició
z
L’espai pleural està recobert per una mínima
quantitat de líquid que lubrifica les dues superfícies
pleurals.
z
El vessament pleural és l’acumulació patològica de
líquid a l’espai pleural per:
z major producció
z menor reabsorció
1
Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72.
4 Porcel, J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
2
Mecanismes de producció
Augment formació de líquid
pleural:
Descens de l’absorció de líquid
pleural:
↑ Líquid intersticial en el pulmó
Obstrucció dels limfàtics
↑ Pressió intravascular pleural
↑ Pressió vascular sistèmica
↑ Permeabilitat capil.lars pleurals
↑ Nivells de proteïnes pleurals
↓ Pressió pleural
↑ Líquid a cavitat peritoneal
Ruptura conducte toràcic
Ruptura de vasos sanguinis
1
2
Sospita clínica
z
z
z
z
Assimptomàtic, troballa casual.
Dolor pleurític (afectació de pleura parietal).
Dispnea, en funció del volum i la patologia subjacent,
major en decúbit contralateral.
Clínica en relació amb l’etiologia.
Matidesa a la percussió,
disminució de les vibracions vocals.
z
1
Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.
3
Història I
Condition
Potential causes of the pleural effusion
Fever
Pneumonia, empyema, tuberculosis
Hemoptysis
Lung cancer, pulmonary embolism,
tuberculosis
Weight loss
Malignancy, tuberculosis, anaerobic
bacterial pneumonia
Hepatic hydrothorax, ovarian cancer,
Meigs’ syndrome
Heart failure, constrictive pericarditis
Ascites
Dyspnea on exertion, orthopnea,
peripheral edema, elevated jugular
venous pressure
Pericardial friction rub
Unilateral lower extremity swelling
Yellowish nails, lymphedema
Abdominal surgical procedures
Alcohol abuse or pancreatic disease
4 Porcel,
Pericarditis
Pulmonary embolism
Pleural effusion secondary to yellow nail
syndrome*
Postoperative pleural effusion, subphrenic
abscess, pulmonary embolism
Pancreatic effusion
J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Història II
Condition
Potential causes of the pleural effusion
Asbestos exposure
Mesothelioma, benign asbestos pleural
effusion
Malignancy
Pleural effusion secondary to coronary artery
bypass graft surgery or Dressler’s
syndrome
Heart failure, uremic pleuritis
Hepatic hydrothorax, spontaneous bacterial
empyema
Pleural effusion secondary to esophageal
perforation
Pneumonia, tuberculosis, primary effusion
lymphoma, Kaposi sarcoma
Medication-induced pleural disease
Rheumatoid pleuritis, pseudochylothorax
Pleural effusion secondary to ovarian
hyperstimulation syndrome
Lupus pleuritis, pneumonia, pulmonary
embolism
Hemothorax, chylothorax, duropleural fistula
Cancer antecedent
Cardiac surgery or myocardial injury
Chronic hemodialysis
Cirrhosis
Esophageal dilatation or endoscopy
Human immunodeficiency virus
infection
Medication use
Rheumatoid arthritis
Superovulation with gonadotrophins
Systemic lupus erythematosus
Trauma
4 Porcel,
J.M; Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physicians, 2006.
Diagnòstic per la imatge
z
Confirmar:
z
Radiografia simple de tórax posteroanterior i lateral.
z
Ecografia pleural.
z
TC de tórax.
Radiografia simple de tòrax
z
Postero-anterior i lateral.
z
z
z
Distribució:
z
z
Detecció > 75ml.
Major sensibilitat de la projecció lateral.
Lliure / Loculada
Localització:
z
z
Típica: signe del menisc, línia Ellis-Damoiseau
Atípica: subpulmonar, cisural, mediastínica.
2
5
Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.
RX de tòrax
Vessament pleural PA i lateral
Signe del menisc.
Linia Ellis-Damoiseau
RX de tòrax
Vessament pleural massiu
Desplaçamant estructures
mediastíniques cap a contralateral
RX de tòrax
Atelèctasi massiva
Retracció
d’estructures en
l’atelèctasi
RX de tòrax
Lliure- loculat Æ projecció en decúbit
RX de tòrax
Subpulmonar I
Corbatura asimètrica, aparenta diafragma
però tall brusc dels vasos
RX de tòrax
Subpulmonar II
Elevació base pulmonar.
Esquerre: ↑ separació càmera
gàstrica de base pulmonar.
En decúbit líquid
subpulmonar evident
RX de tòrax
Líquid cisural
Pseudotumor o
tumor fantasma
Post-tractament
amb diurètic
TC de tòrax
z
Molt útil per valoració
patologia subjacent
Quan demanar-lo?
z
z
Sospiti afectació parenquimatosa pulmonar,
mediastínica o vascular:
z
Detecció masses pleurals (asbest, implants pleurals
neoplàsics…).
z
Descartar com a causa el TEP (habitualment VP
petita quantitat).
z
Lesions en el parènquima: neoplàsia pulmonar,
pneumònia…
Guia en la biòpsia pleural.
5
TC de tòrax
Líquid cisural encapsulat
TC de tòrax
Líquid pleural encapsulat amb calcificacións pleurals
Distribució atípica,
encapsulació
TC de tòrax
Massa hiliar esquerra, d’aspecte adenopàtic amb signes suggestius
d’infiltració del LSE.
Important vessament pleural esquerre associat a col.lapse passiu
del pulmó ipsilateral, amb implants nodulars pleurals suggestius de
disseminació.
N. mama amb afectació mediastínica, pulmonar i pleural.
TC de tòrax
Enfisema centroacinar i paraseptal en
grau moderat.
Vessament pleural dret en quantitat
significativa amb criteris TC suggestius
d’empiema.
Pneumonitis obstructiva a nivell del LM
amb àrees necròtiques i abscecificades
en el seu interior.
Col.lapse compressiu de LID.
Ecografia pleural
z
Permet:
z
Localitzar vessaments pleurals petits.
Detectar vessaments pleurals loculats.
z
Guia per toracocentesi.
z
Millor localització per la punció
i menor taxa de complicacions
Diferenciació exsudat/trasudat,
especificitat baixa.
z
Avantatge respecte altres tècniques
d’imatge de la pleura:
z
z
Imatge en temps real i dinàmica.
z
No radiació
2
5
En sospita VP encapsulat,
l’ecografia proporciona una
informació superior a altres
tècniques d’imatge
Exemples
Ecografia pleural
Toracocentesi
z
Estudi de LP mitjançant toracocentesi en tots els
casos, excepte si és trasudat i alta sospita de
procés subjacent (exemple ICC).
Tractament del procés
causant i control evolutiu
z
Risc de sagnat si:
z
z
Plaquetopènia < 50.000/ul o INR > 1.5.
En dits casos caldrà tractament hemostàtic previ.
2
3
Toracocentesi
z
1cm d’alçada en la RX en decúbit lateral o
visualització per ecografia.
Vessament
pleural
Pulmó
> = a 1 cm.
Toracocentesi
z
Entre el 5è i el 7è espai intercostal, per sobre de la
costella inferior i en la línia axil.lar mitja o posterior.
z
Abbocath, clau de 3 passos.
z
Enviar mostres a:
z Citologia
z Microbiologia (cultius: aerobis i anaerobis)
z Bioquímica
2
3
Toracocentesi
z
Complicacions:
z
z
z
z
z
Reacció vagal (10-14%)
Pneumotòrax (3-8%)
Hemotòrax
Laceració d’òrgans abdominals
Infecció
Recordar:
consentiment informat.
z
No imprescindible RX de control posterior (només si
sospita clínica de complicació: tos, dispnea, dolor toràcic).
8 Protocols
de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
2009-2011. Pendent de publicació.
Anàlisi del líquid pleural
z
Aspecte:
z
z
z
Important: descriure
quantitat i aspecte
Aparença: pus (empiema), lletós (vessament lípídic), hemàtic
(neoplàsic, TEP…)
Olor.
Anàlisi en LP:
z
z
z
z
z
Diferenciar exsudat/ trasudat. Determinacions bioquímiques.
Fórmula leucocitària/ hematòcrit.
Marcadors tumorals.
Cultius microbiològics.
Anàlisi citològic.
6 Light
7
RW. Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-1977.
Villena V., et al. Clinical implications of appareance of pleural fluid at thoracocentesi. Chest 2004; 125:156-159.
Diferenciació exsudat/ trasudat:
z
Trasudat Æ Membrana pleural NO és la causant
de l’acúmul de líquid sinó secundari a alteracions de
les pressions formació-reabsorció de LP.
z
Exsudat Æ afectació primària de la membrana
pleural com a causa de l’acúmul de LP.
z
Criteris de Light:
Exsudat si compleix un dels criteris següents:
Proteïnes LP/ proteïnes sèrum > 0.5
z LDH LP / LDH sèrum >0.6
z LDH LP > 2/3 de LDH normal
Sensibilitat per
en sèrum
z
Trasudats considerats
exsudats
exsudats 100%, menor
especificitat 80%.
Causa més freqüent:
trasudats en tto amb diurètics
10
Porcel JM, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.
z
Alternatives:
z
z
z
z
11
Gradient d’albúmina entre sèrum i LP > 1.2 Ætrasudat.
Gradient de proteïnes totals entre sèrum i LP > 3.1
Ætrasudat.
Colesterol LP/ sèrum <0.3 Æ trasudat
Bilirrubina LP/ sèrum <0.6 Æ trasudat
Vaz MAC, et al. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:183-6.
Romero-Candeira, et al. The separation of transudates and exudates with particular reference to the protein gradient.Curr Opin Pulm Med. 2004;10:294-8.
13 Romero-Candeira S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and exudative pleural effusions? Chest
2002; 122:1524-1529.
12
Etiologia
Causes més freqüents d’exsudat
Causes de trasudat
-Neoplàsic: Primitiu, Metastàsic
Més freqüents:
-Insuficiència cardíaca
-Cirrosi hepática
-Síndrome nefròtic crònic
-Infecciós: Parapneumònic,
Empiema, Tuberculós
-Connectivopaties: Artritis
reumatoide, Lupus eritematós i
altres.
-Tromboembolisme pulmonar
-Origen abdominal: Abscés
hepàtic, esplènic, subfrènic
Pancreatitis
Endometriosi
Perforació esofàgica
-Asbestosi
-Fàrmacs (www.pneumotox.com)
Menys freqüents:
-Diàlisi peritoneal
-Urinotòrax
-Mixedema
-Insuficiència renal
-Pericarditis
-Síndrome de Meigs
-Tromboembolisme
-Iatrogènia i altres
Determinacions bioquímiques
z
Proteïnes
z
z
Permet diferenciar exsudat/ trasudat.
Trasudats:
z
z
z
VP Tuberculós:
z
z
Proteïnes < 30 g/L
En l’augment de diüresi agut en la ICC es poden elevar en
rangs d’exsudat.
Gradient d’albúmina
permet diferenciar-los
Concentracions > 40 g/L
Concentració entre 70-80 g/L, considerar macroglobulinèmia de
Waldenström i mieloma múltiple.
2
S, et al. Influence of diuretics on the concentration of protein and other components of pleural transudates
in patients with heart failure. Am J Med 2001; 110.
14 Romero-Candeira
z
LDH
z
z
Permet diferenciar exsudat/ trasudat.
Nivells de LDH > 1000 UI/L:
z
z
z
z
VP complicat i en l’empiema
VP en Artritis Reumatoidea (AR)
Ocasionalment en VP malignes.
LDH vp/LDH sèrum > 1.0 i proteïnes vp/proteïnes
sèrum < 0.5 es presenta en:
z
z
VP secundari a pneumònia per Pneumocystis jiroveci.
Urinotòrax.
z
pH (normal ≈ 7.60)
z
VP maligne i pH baix:
z
z
z
z
Trasudats: pH 7.40 – 7.55
Exsudats: pH 7.30 – 7.45.
En màquina de gasos, sense
aire residual i immediatament a
l’obtenció.
Citologia positiva amb major freqüència.
Extensa afectació tumoral de la pleura.
Menor supervivència i pitjor resposta a la pleurodesi
química.
VP parapneumònic i pH baix indica alta probabilitat de
necessitat de drenatge pleural.
-El pH pot ser diferent en les diferents càmeres d’un VP loculat.
-L’anestèsia pot canviar el pH en un VP petit.
2
NA, et al. Diagnostically significant variations in pleural fluid pH in loculated parapneumonic effusions. Chest 2004
15 Maskell
z
Glucosa
z
< 60 mg/dL o gluc lp/sèrum < 0.5: AR, parapneumònic
complicat o empiema, Neoplàsic,Tuberculós, LES, Ruptura
esofàgica.
z
Colesterol i triglicèrids
z
ColesterolÆ dubtes entre exsudat / trasudat:
z
z
z
z
z
11
en LP < 45 mg/dLÆ trasudat.
LP/ sèrum <0.3 Æ trasudat.
Quilotòrax (quilomicrons en LP):
z
10
Glucosa més baixa.
TGC > 110mg/dl
TGC lp/TGC sèrum >1
Colest lp/colest sèrum <1
Porcel JM, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.
Vaz MAC, et al. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:183-6.
z
Adenosin deaminasa (ADA)
z
z
Recomanable en zones amb elevada prevalència de TB.
ADA elevat:

z
VP tuberculós Æ ADA> 50 U/L .
ADA> 50 U/L + limfòcits/neutròfils >0.75 Æ + especificitat per
VP tuberculós.
Exsudats no TB: limfoma, VP parapneumònic, empiema,
infeccions intracel.lulars, AR.
ADA > 250 U/l: limfoma, empiema.
ADA< 40UI/l rarament en TB.
2
No n’exclou el
diagnòstic
Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (7): 349-72
16
Porcel JM, et al. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med.2010Oct;21(5):419-23.
z
Amilasa
z
Amilasa en LP > límit superior de normalitat al sèrum
o amilasa lp/sèrum >1.0:
z
z
z
z
z
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crònica
Ruptura esofàgica
Neoplàsia
Isoenzim pancreàtic
Isoenzim salival
Altres causes menys freqüents: ruptura d’embaràs ectòpic,
hidronefrosi i cirrosi.
17
Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003; 58:9-17
Determinacions cel.lulars
z
Recompte cel.lular:
z
z
z
> 50.000/microL: VP parapneumònic complicat, incloent l’empiema.
> 10.000/microL: exsudats per pneumònia, pancreatitis aguda i LES.
< 5.000/microL: exsudats crònics.
z
VP Æ de curta evolució: predomini neutròfils.
Æ de llarga evolució: predomini de limfòcits.
z
Hematies:
z
z
VP hemàtic: Posttraumàtics, TEP, Malignes
>100.000/microL Æ hematòcrit > 50% del sanguini
HEMOTÒRAX
2
z
Limfocitosi (> 50%):
z 85-95% del total de cèl nucleades és suggestiu:

z
VP tuberculós
+ freqüent
Neoplàsic
Limfoma
Sarcoidosi, AR
Sd de les ungles grogues
Quilotórax.
Cèl.lules mesotelials
z
z
z
Es troben en petit nombre en el LP normal.
Són prominents en els trasudats.
Són variables en els exsudats.
En els exsudats si hi ha > 5% és poc probable que sigui VP
tuberculós.
z
Eosinofília (> 10%):
z
z
Suggereix malaltia benigna associada a aire o sang a LP.
VP eosinofílic:
S’ha detectat malignitat en VP eosinofílic.
Pneumotòrax
Hemotòrax
Infart pulmonar
VP benigne d’amiant
Malaltia parasitària

Infecció fúngica
Fàrmacs

Malignitat (carcinoma,

limfoma)

Pneumònia eosinòfila
aguda o crònica
Poc freqüent en la toracocentesi inicial d’un VP tuberculós.

z

Basòfils > 10%
z
Afectació leucèmica pleural.
20
Ferreiro L., et al. Derrames pleurales eosinofílicosç. Incidencia, etiología y signifcicado pronóstico. Arch broncon. 2011; 47: 504-509
Determinacions: Marcadors tumorals
z
z
z
Tenen baixa sensibilitat i especificitat.
1/3 de VP malignes amb citologia negativa poden tenir
algun marcador tumoral positiu.
Marcadors més freqüents:
z
CEA
CA 125, CA 15.3, CA 19.9
CYFRA 21-1
Mesotelina és una glicoproteïna ↑ en les cèl.lules
malignes de mesotelioma.
z PèptidsÆ en LP de pacients amb mesotelioma,
neoplàsia d’ovari i de pàncrees.
Altres determinacions
z
NT pro-BNP
z
z
z
Anticossos antinuclears:
z
z
18
19
NT pro-BNP està elevat en VP de pacients amb ICC.
Podria ser útil en VP, sense diagnòstic i amb sospita
de ICCÆ Necessaris més estudis.
ANA en lp >1/320
ANA lp/sèrum >1
LES
Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-251
PorcelJM, et al. Comparing serum and pleural nT-proBNP levels with pleural-to-serum albumn gradient for the identification of cardiac effusion
misclassifiesd by Light’s criteria. Respirology 2007; 12:654.
6
Protocols de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau 2009-2011. Pendent de publicació.
Biòpsia pleural
z
Indicat en tot exsudat d’etilogia
desconeguda.
Pleura afectada
directament pel procés
patològic
z
Obtenció mitjançant:
z
z
z
Biòpsia transparietal o amb agulla.
Toracoscòpia.
Toracotomia.
2
Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;
42 (7): 349-72.
Biòpsia pleural transparietal
z
Material utilitzat:
Agulla “Biopsy Bell”
Lidocaïna al 2%
4 mostres a Anatomia Patològica
+ 1 a Microbiologia
Biòpsia pleural transparietal
z
Contraindicacions:
z
z
z
z
z
Complicacions:
z
z
z
z
z
z
Plaquetopènia < 50.000/microl
Infecció cutània
Insuficiència respiratòria (risc de pneumotòrax)
VP molt petit (risc lesió víscera abdominal)
Pneumotòrax
Reacció vagal, dolor
Infecció
Hemotòrax
Laceració de fetge o melsa
Es recomana la realització de Rx de tórax per
descartar pneumotòrax.
6
Protocols de Pneumologia de l’Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau 2009-2011. Pendent de publicació.
Punts Clau:
z
z
z
z
z
z
EcografiaÆ en VP petits i quan hi ha dubtes.
TC molt útill per valorar patologia subjacent.
Toracocentesi en majoria dels casos.
Important diferenciar exsudat de trasudat
Juntament amb la clínica i altres determinacions el
LPÆ dx definitiu o de pressumpció.
Si no dxÆ biòpsia pleural o sinó valorar altres
tècniques quirúrgiques.
Bibliografia
1 Light RW. Pleural disease. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
2 Villena Garrido, V. et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol.
2006; 42 (7): 349-72.
3 Martin P., Ramos G., Sanchís J. Medicina Respiratoria. Aula Médica 2ª ed. Madrid 2006.
5 Müller, Fraser, Colman, Paré. Radiologic Diagnosis of Diseases of the chest. Ed Saunders, 1999 Philadelphia.
6 Light RW. Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-1977.
7 Villena V., López-Encuentra A., García-Luján R., Echave-Sustaeta J., Alvarez Martínez CJ. Clinical implications of
appareance of pleural fluid at thoracocentesi. Chest 2004; 125:156-159.
8 Protocols de Pneumologia de la Santa Creu i Sant Pau. Pendent de publicació.
9 Light Rw., MacGregor MI., Luchsinger PC., Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of trasudates and
exsudates. Ann Intern Med 1972
10 Porcel JM, Peña JM, Vicente de Vera C, Esquerda A. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para
identificar exudados pleurales.Med Clin (Barc). 2006;126:211-3.
11 Vaz MAC, Marchi E, Vargas FS. Cholesterol in the separation of transudates and exudates. Curr Opin Pulm Med.
2001;7:183-6.
12 Romero-Candeira S, Hernández L. The separation of transudates and exudates with particular reference to the
protein gradient. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:294-8.
13 Romero-Candeira S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and
exudative pleural effusions? Chest 2002; 122:1524-1529.
14 Romero-Candeira S, et al. Influence of diuretics on the concentration of protein and other components of pleural
transudates in patients with heart failure. Am J Med 2001; 110.
15 Maskell NA, et al. Diagnostically significant variations in pleural fluid pH in loculated parapneumonic effusions. Chest
2004
16 Porcel JM, et al. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med.2010Oct;21(5):419-23.
Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen
cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-251
17 Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003; 58:9-17
18 Valdés L., et al. Valor de los niveles del N-terminal pro-péptido natriurético en los derrames pleurales de origen
cardíaco. Arch broncon. 2011; 47: 246-251
19 PorcelJM, et al. Comparing serum and pleural nT-proBNP levels with pleural-to-serum albumn gradient for the
identification of cardiac effusion misclassifiesd by Light’s criteria. Respirology 2007; 12:654.
20 Ferreiro L., et al. Derrames pleurales eosinofílicosç. Incidencia, etiología y signifcicado pronóstico. Arch broncon.
2011; 47: 504-509
Moltes Gràcies!!!