libro urgencias ped. (iii) 2ª

FORMACIÓN CONTINUADA EN PEDIATRÍA
Serie monográfica
Volumen 12º
A. Muñoz Hoyos
C. Ruiz Cosano
M. Martín González
Mª A. Gallego Hoyos
URGENCIAS EN PEDIATRÍA (III)
(Procedimientos)
Volumen 12º
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Urgencias en Pediatría
FORMACIÓN CONTINUADA EN PEDIATRÍA
Serie monográfica
Volumen 12º
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ISBN obra completa: 84-95658-85-2 D.L.-J-435-2003
1ª Edición: Septiembre 2001
2ª Edición: Septiembre 2003
Imp.: Artgrafic. S.C.A. 953 58 43 94
Los derechos de autor serán destinados a sufragar fondos de investigación
(GRUPO DE INVESTIGACIÓN CTS - 190. PLAN ANDALUZ DE INVESTIGACIÓN)
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Toracocentesis
CAPÍTULO X
TORACOCENTESIS
Muñoz Casaubón T, Pérez Chica G y Mengíbar Bellón A
La patología pleural supone del 2-4% de la hospitalización pediátrica,
generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonías bacterianas.
Con el inicio de la antibioterapia han disminuido estas afecciones fundamentalmente las tuberculosas y neumocócicas. La prevalencia de neumotórax ha variado
poco y continúa predominando en el recién nacido con un 1% de los casos. Por
el contrario, en los últimos 10 años se ha incrementado el número de derrames
pleurales por Haemophylus influenzae tipo b.
Un buen conocimiento de la indicación, el procedimiento y los cuidados
que se deben dar al enfermo en que se ha realizado una toracocentesis o instauración de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mínimo
el número de complicaciones.
Generalidades
La pleura visceral cubre toda la superficie de los pulmones. La pleura
parietal separa los pulmones del mediastino y reviste la pared interna del tórax y
la superficie del diafragma. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual
ocupado por escasa cantidad de líquido lubricante que se conoce con el nombre
de cavidad pleural.
En condiciones normales fisiológicas la cavidad pleural mantiene una presión hidrostática negativa con relación a la presión atmosférica con una media
de –5 cm de H2O (-6 cm en la inspiración y –2 cm en la espiración). La presión
intrapleural puede hacerse positiva con la tos o con las maniobras de Vasalva.
El neumotórax define a la penetración de aire en la cavidad pleural, provocando la separación entre pulmón y superficie interna de la pared torácica, con
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Urgencias en Pediatría
colapso del primero. El neumotórax se considera abierto cuando el aire puede
entrar y salir de la cavidad pleural y cerrado cuando el aire penetra y queda
atrapado en el interior de la misma. Si la presión del aire en la cavidad pleural
supera a la presión atmosférica, se produce neumotórax a tensión; en estos casos
el aumento de presión empuja o desvía al corazón, al pulmón y a las restantes
estructuras del mediastino. Por lo general, se produce dificultad de irrigación en
el tórax y caída del gasto cardíaco pudiendo sobrevenir una parada cardiopulmonar.
Un derrame pleural puede ser consecuencia de insuficiencia cardíaca, neumonías, traumatismos (incluida la cirugía), cáncer, lesiones o enfermedades de
órganos abdominales. Se pueden dividir según el tipo de células que se encuentren en el líquido pleural en las siguientes formas: células sanguíneas (hemotórax), linfáticas (quilotórax) o infecciosas (empiema).
Indicaciones
Se define la toracocentesis como la extracción de líquido o aire de la
cavidad pleural por medio de una punción transparietal con fines diagnósticos o
terapéuticos. La toracocentesis diagnóstica es la primera exploración agresiva a
realizar ante la sospecha clínica de derrame pleural tras obtener radiografías en
proyección posteroanterior y lateral y ocasionalmente, en decúbito lateral. Su
rentabilidad diagnóstica se cifra en un 75%. Estará indicada en todo derrame
pleural de origen desconocido o dudoso con el objeto de analizarlo y llegar al
diagnóstico etiológico. La toracocentesis terapéutica, mediante la instauración
de un drenaje pleural está indicada para drenar aire o líquido en patologías como
neumotórax, derrame pleural, hemotórax, quilotórax o empiemas.
Una vez se plantea la necesidad de realizar una toracocentesis con o sin
drenaje pleural el material necesario a preparar es el siguiente (Tabla 10.1):
- Guantes, gasas, paño fenestrado y batas estériles.
- Apósitos, torundas, desinfectante (povidona yodada u otro), esparadrapo.
- Agujas y jeringas de diferentes tamaños, llave de tres pasos.
- Pinzas hemostáticas curvas y rectas, pinzas de sonda, seda, portas, tijeras,
bisturí.
- Trócar (Pleurecath, venocath) y sondas de diferentes calibres y longitud.
- Sistemas de drenaje (pleur-evac, argyle aqua-seal o cualquier sistema de
las tres cámaras) (Fig. 10.1).
- Anestésico local (lidocaína al 2%).
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Toracocentesis
- Recipiente con la medicación (analgésicos, sedantes, atropina)
- Conexión torácica de pared.
- Recipientes específicos, medios de cultivo, tubos de ensayo para el análisis de las muestras (bioquímica, cultivos microbiológicos, estudios citológicos, etc).
Tabla 10.1 Instrumental necesario para la toracocentesis
SECUENCIA
PREPARACIÓN
MATERIAL
Explicación.
Postura.
Premedicación (atropina, valium).
Localización del lugar de punción (marcar).
CAMPO ESTÉRIL
Desinfectante.
Paños, guantes y gasas estériles.
ANESTESIA LOCAL Agujas i.m., jeringas de 10 ml.
Lidocaína al 2%.
TORACOCENTESIS Venocath o abocath 14G-16G (bránula o pleurecath si
toracocentesis evacuadora).
Llave de tres pasos, jeringas de 20-50 ml.
Sistema de drenaje (si la toracocentesis es evacuadora).
MUESTRAS
Recipientes estériles, con heparina para bioquímica y
anatomía patológica.
Jeringa de 5 ml heparinizada para determinar pH.
Recipientes para cultivos.
FINALIZACIÓN
Desinfección de la zona.
Apósito estéril.
Auscultación y radiografía torácica de control.
Reposo relativo.
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Urgencias en Pediatría
Fig. 10.1.- Sistema de drenaje pleural
Técnica y cuidados de enfermería
La técnica la realiza el médico y depende de la habilidad y preferencias de
cada cual. La enfermería tiene un importante papel colaborador. Las responsabilidades en cuanto al paciente sometido a toracocentesis podrían ser las siguientes:
1) Valoración del nivel de conciencia, estado mental, constantes vitales del
paciente (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), exploración del tórax, síntomas de dolor o disnea, proporcionan al personal de enfermería información para poder comparar en futuras valoraciones.
2) Cerciorarse por anticipado de que se hayan realizado las radiografías
de tórax. Las radiografías posteroanteriores o laterales de tórax se emplean para
localizar el líquido y aire en la cavidad pleural, además de que sirven para determinar el sitio de punción. El ultrasonido se utiliza cuando el líquido está loculado
(bolsa de líquido pleural) para seleccionar el mejor sitio de aspiración con la
aguja.
3) Indagar si el sujeto es alérgico al anestésico local que se empleará. Si
están prescritos se administrarán atropina intramuscular para prevenir el reflejo
vasovagal al puncionar la pleura parietal, si no existen contraindicaciones, sedantes o analgésicos previamente.
4) Informar al paciente sobre el procedimiento (naturaleza de la toracocentesis, importancia de que permanezca inmóvil, sensaciones de presión que
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Toracocentesis
experimentará, no se prevé ninguna molestia después del procedimiento). La
explicación, si el niño es lo bastante mayor, ayuda a que el paciente entienda
el procedimiento, emplee sus recursos y tenga oportunidad de hacer preguntas
y expresar su ansiedad. Valorar su estado emocional para brindarle el máximo
apoyo posible.
5) Lograr la comodidad del paciente con apoyo adecuado sirve para que el
paciente se relaje. El procedimiento se lleva a cabo generalmente con el enfermo
sentado (en el lactante, semiacostado sobre el lado sano) en un taburete o camilla
de exploración con la espalda recta y los brazos cruzados sobre una almohadilla
que a su vez estará colocada sobre una mesita, los pies del paciente se apoyarán
sobre una tabla formando ángulo aproximado de 90º entre muslo y pierna. Se
necesita una enfermera para mantener al niño en posición, prepararlo para la
toracocentesis, brindarle apoyo emocional y observar sus respuestas. Es indispensable una segunda enfermera para ayudar a la preparación de la piel y a obtener
las muestras del líquido aspirado. La posición erguida facilita la extracción de
líquido, que suele localizarse en la base del tórax.
6) Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la intervención: prepararlo
para la sensación de frío que tendrá con la solución del desinfectante en la piel
y de la presión por la infiltración del anestésico local; motivarlo para que se abstenga de toser. Los movimientos repentinos e inesperados por parte del paciente
pueden originar traumatismos de la pleura visceral y, en consecuencia, de los
pulmones.
7) Descubrir el tórax del paciente en su totalidad, no perdiéndolo de vista,
procurando no cubrirlo con sábanas de modo que podamos ver las fuentes de
aporte de oxígeno si es necesario, así como la observación de la coloración de
piel y mucosas. El sitio de aspiración se decide sobre la base de las radiografías de tórax y a la percusión. Si hay líquido en la cavidad pleural, el sitio de la
toracocentesis generalmente es en las zonas mas declives por la gravedad (en la
zona posterior cerca de la base del pulmón en la línea medio axilar y en el cuarto
a sexto espacio intercostal), aunque depende de las radiografías de tórax, ultrasonido y examen físico poniendo especial atención al sitio de matidez máxima
en la percusión. Si hay aire en la cavidad pleural, el lugar de punción suele ser
el segundo o tercer espacios intercostales en la línea medio-clavicular. El aire
asciende en el tórax porque su densidad es mucho menor. (Fig. 10.2).
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Urgencias en Pediatría
Fig. 10.2.- Colocación de catéteres
8) Una vez preparado el material y elegido el lugar de punción por el
médico, se desinfecta la piel y con guantes estériles se delimita un campo de trabajo con un paño estéril fenestrado. Se inyecta con lentitud un anestésico local en
el espacio intercostal, con una aguja de pequeño calibre, tarea que corresponde al
médico. La inyección intradérmica se efectúa con lentitud, ya que en caso de ser
rápida causa dolor; la pleura parietal es muy sensible y debe estar bien infiltrada
por el anestésico antes de introducir la aguja de toracocentesis. A fin de evitar
dañar el paquete vásculo-nervioso, la aguja se introduce en el espacio intercostal
justo por arriba de la costilla inferior inmediata (Fig. 10.3).
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Toracocentesis
Fig. 10.3.- Detalle anatómico de interés
Se deberá auscultar y solicitar una radiografía de tórax posteroanterior y
lateral para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones. Si no se ha
colocado drenaje torácico, tras extraer la aguja, se aplica presión sobre el sitio de
punción y se fija un apósito estéril pequeño en dicho sitio. Es conveniente que el
paciente se mantenga en reposo en las horas posteriores a la toracocentesis siendo
evaluado a intervalos, para identificar aumento de la frecuencia respiratoria, desvanecimiento, vértigo, rigidez torácica, tos incontrolable, moco espumoso o/y
sanguinolento, pulso rápido y signos de hipoxemia.
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Urgencias en Pediatría
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