Télécharger le poster

Les appendicites
CHU de Poitiers 2007
Plan
9 L’appendice (rappel anatomique)
9 Histologie et physiopathologie
9 L’appendicite clinique
9 L’imagerie de l’appendicite
9 Cas particulier de la femme enceinte
9 L’expérience poitevine
9 Discussion
9 Conclusion
2
Appendicectomies en France
9 Intervention chirurgicale abdominale la plus
fréquente en France:
9 128 738 en 2000 (20% des interventions digestives) (Bouillot-Abdomen
aigus-prise en charge diagnostique 2004)
9 300 000/an entre 1978 et 1982 (43% des interventions
digestives) (Tiret-Gastroenterol clin biol 1988)
9Risques induits par le retard au diagnostic (perforation) et par la
chirurgie
9 Prix des hospitalisations pour surveillance
3
1-L’appendice
Rappel d’anatomie
4
Anatomie
9 L’ appendice est appendu au
caecum à la jonction des 3
bandelettes coliques
9 2 à 10 cm de long
9 6mm de diamètre
Appendice sain
Atlas of human anatomy Netter
5
Habituellement situé
En avant du psoas
Abdomen P.KAMINA
En avant des vaisseaux
iliaques
6
Anatomie
Anatomie de
de
l’abdomen
l’abdomen
A.Bouchet
A.Bouchet
J.Cuilleret
J.Cuilleret
a:latéro-caecale
a:latéro-caecale
externe
externe
b:sous-caecale
b:sous-caecale
c:pelvienne
c:pelvienne
d:médio-caecale
d:médio-caecale
e:interne
e:interne
f:Rétro-iléale
f:Rétro-iléale
g:rétro-caecale
g:rétro-caecale
La position de l’ appendice varie selon un cadran horaire: les
situations les plus fréquentes étant les positions Medio
caecal (d) ou sous-caecal (b)
7
Variation de la position de l’ appendice en rapport avec
les variations de migration du caecum
9 Appendice en position
normale (70 à 90%) (point
de Mc Burney)
9 Sous hépatique (0,5 à 5%)
9 Pelvien (20%)
9 A gauche en cas de
mésentère commun
(François-Giuly-e-mémoires de l’académie
nationale de chirurgie 2006)
ATLAS OF HUMAN ANATOMY NETTER
8
2-Histologie-Physiopathologie
9
Physiopathologie de l’appendicite:
9 La physiopathologie de l’appendicite est expliquée par
l’effet combiné
9 d’une obstruction de la lumière favorisant la pullulation
microbienne et l’ischémie (vascularisation de type terminale)
9 d’une infiltration inflammatoire spécifique ou non de la paroi
9 Autres facteurs participants:
9 Antécédents familiaux (Gauderer journal of pediatric surgery 2001)
9 Prédisposition immunitaire
9 Ethnie, régime alimentaire (modification de la virulence de la flore digestive)
(Addiss Am J Epidemiol 1990)
10
Hypothèse mécanique
9 L’appendice est un organe diverticulaire en communication
avec le tube digestif: sa couche musculaire assure, grâce à son
péristaltisme l’évacuation de son contenu mais son efficacité
est médiocre. Son obstruction peut être constituée par:
9 Hyperplasie lymphoïde: les follicules lymphoïdes de la sous muqueuse
représentent le principal mécanisme de défense immunitaire de l’appendice: leur
hypertrophie inflammatoire non spécifique peut soulever la muqueuse et être
responsable d’une obstruction
9 Stercolithe
9 Corps étranger
9 Bouchon muqueux (mucoviscidose)
9 Parasite
11
Lésions spécifiques (+/-inflammatoires)
9 Maladie inflammatoire ou infectieuse du colon
9 Parasitoses (oxyure)
9 Endométriose (ou rare ectopie de muqueuse des trompes)
9 Tumeurs (rares):
9 Carcinoïde
9 adénocarcinome
12
Évolution de l’inflammation:
9 La paroi appendiculaire (muqueuse, sous-muqueuse riche en
follicules lymphoïdes, musculeuse, séreuse) est
progressivement envahie par la réaction inflammatoire:
9 Stades décrits selon l’histologie:
9 « appendicite » folliculaire (hypertrophie des follicules
lymphoïdes)
9 « appendicite » catarrhale (ulcérations limitées à la muqueuse)
9 Ulcérée
9 Suppurée
9 Abcédée
9 Gangréneuse
9 Phlegmoneuse (= nécrose trans-pariétale)
13
Formes chroniques décrites en
histologie
9 Scléro-atrophique (infiltration fibro-adipeuse de la
sous muqueuse)
9 Oblitérante
9 Découvertes le plus souvent de façon fortuite chez
l’enfant ou l’adulte, mais aussi dans un contexte de
douleurs abdominales.
14
3-L’appendicite clinique
15
Clinique
9 Variable en fonction de la localisation de l’appendice et de la sévérité de
l’inflammation
9 Classiquement:
9
9
9
9
9
9
9
douleur de début épigastrique migrant en fosse iliaque droite
continue, insomniante
fébricule
nausées
ralentissement du transit
psoïtis
douleur provoquée à la décompression ou défense.
9 Le tableau clinique est souvent atypique aux âges extrêmes pour lesquelles elle est
plus rare.
9 Des douleurs spontanément réversibles sont décrites (Lodewijk, Radiology 2000)
9 Biologie: hyperleucocytose modérée et élévation de la protéine C réactive
16
4-L’appendicite en imagerie
17
Cliché d’abdomen sans préparation
9 D’après la Directive euratom 97/43 2004
9 il est à discuter devant « une douleur abdominale aiguë non expliquée ou
suffisamment forte pour justifier une hospitalisation; ou devant un
tableau d’occlusion »
9 En pratique sont décrits plusieurs signes qui manquent de
sensibilité et de spécificité
9 Anse sentinelle (petit niveau hydro-aérique en fosse iliaque droite)
9 Stercolithe: signe non spécifique car un stercolithe est visible pour13% des
appendice sains (Huwart journal de radiologie 2006)
9 Stase stercorale caecale (Petroianu European Journal of internal medicine
2007).
18
Échographie: Technique
9 Utiliser une sonde superficielle de haute fréquence (5 à
12mHz) en complément de l’exploration abdominale
standard.
9 Localiser le caecum, le psoas et les axes iliaques.
Rechercher une douleur élective.
9 Rechercher l’appendice dans ses localisations moins
habituelles
9 « La pression doit être douce pour dégager les anses grêles
et l’air digestif, et pour éviter une contracture qui gêne
ensuite la visualisation de l’ appendice »
19
Appendice normal
Sémiologie échographique
LUMIERE
Hyper
Muqueuse
Hypo
Ss/muqueuse
Hyper
Musculeuse
Séreuse
20
Hypo
Hyper
Échographie: sémiologie de l’appendicite
9 Signes directs et indirects manquants individuellement
de sensibilité et de spécificité mais complémentaires.
9 Les limites de l’échographie sont la non-visibilité de
l’appendice et une sémiologie frustre.
21
Appendice pathologique
Échographie
9 Echostructure variable en fonction
de la profondeur des lésions
9 Epaississement sans perte de l’aspect en
cible:
9 lumière+muqueuse hypo-échogène
9 sous muqueuse hyperéchogène
9 musculeuse hypo-échogène
9 Totalement hypo-échogène (sauf
séreuse)
9 Hyperhémie de la paroi, sauf si
22
nécrose
Appendice pathologique en
échographie (suite)
9 Appendice incompressible,
aucun mouvement péristaltique
9 ≥6mm d’ épaisseur
9 Peut contenir un stercolithe
(radio-opaque ou non)
9 Hyper-échogénicité du méso-
appendiculaire
23
Signes indirects
9 Épanchement dans les formes évoluées
9 Épaississement inflammatoire réactionnel de la paroi
du cæcum , et parfois de la dernière anse grêle
9 Recherche d’un diagnostic différentiel
24
Tomodensitométrie: Technique
9 Réalisé sans et après injection de produit de contraste iodé, sans
ou avec opacification colique en fonction des équipes:
9 Chez l’adulte, un scanner avec opacification colique seule aurait une
efficacité équivalente à celle du scanner avec opacification digestive et
injection iodée intra-veineuse (Hershko Diseases of the Colon and rectum 2007,
Mittal-Archive of surgery 2004).
9 Chez l’enfant Il n’y a pas d’intérêt à réaliser un balisage digestif colique
en plus de l’injection de produit de contraste intra-veineux (Kharbanda
Radiology 2007)
25
Tomodensitométrie: critères diagnostiques
9 Appendice pathologique si (Moteki T AJR 2007) :
9 appendice>6mm
9 paroi>3mm
9 liquide intra-appendiculaire>2,6mm
9 Somme de l’épaisseur des 2 parois ≥6mm (Huwart J de Radiologie 2007)
9 Présence d’air possible (Rao clin Radiology 1997)
9 Infiltration de la graisse du méso-appendice (absent dans 15% des
appendicites: Jacobs-Radiology 2001)
9 Recherche de signes de complications (perforation , abcès,
pyléphlébite)
26
Performance de l’imagerie selon la littérature
échographie
TDM
pédiatrie
Sens 94%
Spé 95%
87%
89%
adultes
Sens 91%
Spé 94%
91%
94%
Clinique+biologie
sans imagerie
Sens 100%
Spé 68%-93%
•Eur J Pediatr Surg. 2004 Appendicitis in children--impact of US and CT on the negative
appendectomy rate.Kaiser S
•Ann Chir. 2000 Abdominopelvic ultrasonography in suspected acute appendicitis:
prospective study in adults Crombé A.
•Ann R Coll Surg Engl. 2008 'To have...or not to have'. Should computed tomography and
ultrasonography be implemented as a routine work-up for patients with suspected acute
appendicitis in a regional hospital? Chiang DT.
•AJR Am J Roentgenol. 2007 New CT criterion for acute appendicitis: maximum depth of
intraluminal appendiceal fluid. Moteki T.
•Acta Radiol. 2007 Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the
diagnosis of appendicitis. Johansson EP.
27
Intérêts et limites du scanner
9 Intérêts en cas de non visibilité de l’appendice en
échographie (chez les adultes en surpoids, en cas d’artefacts
aériques ou dans ses localisations moins habituelles: voir
diapo 29) ou pour les formes compliquées (voir diapo 30)
9 Limites: chez l’enfant: mauvais contraste en raison de
l’absence de graisse abdominale. Irradiation non
négligeable.
28
Localisation variables de l’appendice au scanner
Appendicite sous-hépatique
29
Appendicite rétro-caecale
Appendicite pelvienne
Quelques formes évoluées ou compliquées au scanner
Appendicite abcédée
Appendicite abcédée
Appendicite sur moignon appendiculaire
30
Appendicite perforée
Péritonite appendiculaire
5- Cas particulier:
Imagerie de l’appendicite chez les femmes enceintes
31
Femme enceinte et appendicite
9 1/3 des urgences abdominales non traumatiques de la
femme enceinte
9 0,3 à 1/1000 grossesse selon les auteurs
9 +fréquente au cours du 2ème trimestre
(Marret-Laffon EMC 2000)
32
Femme enceinte et appendicite
9 Le diagnostic est fréquemment retardé
9 Morbi-mortalité infantile:
9 Mortalité infantile: 3% , jusqu’ à 20% si perforation. Au 1er
trimestre, 33% de fausse couche.
9 14% d’accouchement prématuré au 2ème trimestre (en pré et
post-opératoire).
9 Risque d’ infection materno-foetale
9 Environ 25 à 50% de chirurgie blanche
(Andersen-Acta Obstet Gynecol Scand 1999, Maslovitz Gynecol Obstet Invest 2003, McGory
33
J Am Coll Surg 2007)
Diagnostic de l’appendicite chez la femme
enceinte
9 Particulièrement difficile après le 1er trimestre:
9 signes cliniques peu spécifiques (pas de défense car les
grands droits sont refoulés par l’ utérus gravide)
9 modification des rapports anatomiques
9 biologie peu contributive (hyperleucocytose
physiologique au cours de la grossesse)
34
Performances de l’imagerie chez la femme
enceinte
9 Échographie: le diagnostic serait posé avec 98% d’efficacité dans l’étude
de Hyo Keun Lim (AJR 1992): mais dans cette étude pour 3 des 7
patientes au 3ème trimestre, le diagnostic ne pouvait être posé.
9 TDM: possible à partir du deuxième trimestre: sensibilité 92% spécificité
99% (Dupuis am j obstet Gynecol 2001), ses performances sont supérieures à
celle de l’échographie (Lazarus Radiology 2007)
9 Intérêt de l’IRM sans injection sensibilité 100%, spécificité 93,6%
(Pedrosa Radiology 2006; Cobben AJR 2004), supérieure à l’échographie
(Israel J Magn Reson Imaging 2008)
35
Traitement de l’appendicite au cours de la
grossesse
9 Chirurgie
9 coelioscopie 1er et 2ème Trimestre
9 laparotomie au 3ème Trimestre
9 Antibiothérapie
9 +/- tocolyse: si l’ enfant est proche du terme ,
l’accouchement peut être provoqué pour éviter les
risques d’ infection materno-foetale
36
6-Les appendicectomies au CHU de Poitiers
Année 2007
Nous avons vu la théorie : quelle est la pratique réelle en
2007 dans un CHU de taille moyenne?
37
Les appendices opérés à Poitiers en 2007
9 Étude rétrospective, à partir des résultats histologiques des
206 pièces opératoires d’appendices opérés en 2007 au
CHU de Poitiers
38
Les 18 appendicectomies réalisées au cours d’une
chirurgie abdominale aiguë ou programmée
Nous détaillons ci-dessous le résultat anatomopathologique des
appendicectomies réalisées de façon systématique au cours d’une chirurgie
pour : invagination intestinale aiguë, diverticule du grêle, torsion ovarienne,
volvulus mésentérique, tumeur colique, maladie de Hirshprung, et maladie de
crohn.
NORMAL
INVAGINATION
FOLLICULAIRE
CATARRHALE AIGUE
CHRONIQUE
3
1
1
DIVERTICULE GRÊLE
OVAIRE
1
VOLVULUS MESENTERIQUE
2
TUMEUR COLIQUE
39
1
2
1
HIRSHPRUNG
1
CROHN
1
1
1
2
Critères anatomopathologiques retenus pour le
diagnostic d’appendicite
9
40
A partir des 18 résultats anatomo-pathologiques obtenus
pour des appendicectomies systématiques, nous avons
retenu comme :
9
Un appendice normal : un appendice histologiquement
normal (2/18), catarrhal (2/18), folliculaire (9/18) et ou la
présence de lésions inflammatoires chroniques (5/18)
9
Un appendice pathologique en cas de lésions
histologique d’appendicite aiguë, aiguë ulcérée, aiguë
suppurée, aiguë perforée, gangreneuse, phlegmoneuse,
aiguë endométriosique ou sur oxyure
Étude de la prise en charge
radiologique des patients opérés
d’une appendicectomie
188 appendicectomies pour suspicion
d’appendicite
Examens réalisés chez les patients suspects d’appendicite :
PEDIATRIE (<16 ans)
Effectif
Radiographie de l’abdomen sans
préparation (ASP)
Patients ayant eu une imagerie (en
dehors de l’ASP)
- Échographie
- Tomodensitométrie
ADULTES
24% (n=46)
76% (n=142)
80%
90%
48% (n=22)
46% (n=65)
86%(n=19)
14% (n=3)
40% (n=26)*
77% (n=50)*
*11 adultes ont eu une échographie et un scanner.
42
Appendices opérés pour suspicion d’appendicite,
« normaux » en anatomo-pathologie
9 Parmi toutes les appendicectomies les appendices histologiquement
«normaux » représentaient:
9 22% des 46 enfants
9 26% des 142 adultes
9 Parmi les patients ayant bénéficiés d’une imagerie (échographie ou
scanner) les appendices histologiquement « normaux » représentaient:
9 9% (n=2 : 1 non vu et 1 décrit comme normal) des 22 enfants
9 17% (n=11: 4 décrits comme normaux, 7 non vus) des 65 adultes
9 Parmi les patients n’ayant pas eu d’imagerie (sauf ASP) les appendices
histologiquement « normaux » représentaient:
9 33% (n=8) des 24 enfants
9 32% (n=26) des 77 adultes
Diagnostic en échographie
9 En pédiatrie, l’échographie a fait le diagnostic pour 47% des cas
d’appendicite
9 Pour les adultes, l’échographie a fait le diagnostic pour 47% des cas
d’appendicite
9 Les cas d’échographie non contributive (appendice non vu):
9 11 adultes ont bénéficié d’un scanner.
9 Tous les autres ont été opérés sur des critères cliniques mais 2
tardivement à un stade de complications (une péritonite chez un
adulte et 1 pyléphlébite chez un enfant)
44
Diagnostic en tomodensitométrie
9 En pédiatrie, 3 scanners ont été réalisés (enfants âgés
de 13 (n=2) et 14 ans), le diagnostic d’appendicite est
posé dans 100% des cas.
9 Pour les adultes, le scanner pose le diagnostic
d’appendicite dans 90% des cas.
45
Cas opérés sur un diagnostic clinique
9 54% des patients ont été opérés sans imagerie (en
dehors de l’ASP)
9 Parmi ces patients, 46% avait un appendice
histologiquement « normal »
46
7-Discussion
47
Discussion
1/4
9 L’imagerie permet de diminuer le nombre
d’appendicectomie avec un appendice normal
9 Sans imagerie : 33% chez les enfants et 36% chez l’adulte.
9 Avec imagerie : 9% chez l’enfant et 17% chez l’adulte
9 Le nombre total d’ appendicectomie avec appendice
« normal » est parmi les chiffres élevés de la littérature:
9 22% pour les enfants et 26% pour les adultes dans notre série
9 Entre 10 et 20% dans la littérature (François-Giuly-e-mémoires de
l’académie nationale de chirurgie 2006)
48
Discussion
2/4
9 Cette étude montre une performance inférieure de
l’échographie par rapport aux données de la littérature en
particulier chez l’enfant. Nous pensons que l’absence de
sélection de l’échographiste en charge de l’examen
explique cette différence.
9 Cette étude a donc l’intérêt d’observer les pratiques réelle
de la prise en charge de l’appendicite aiguë. Elle s’oppose
aux études précédemment publiées réalisées habituellement
par des opérateurs entraînés.
49
Discussion
3/4
9 La définition d’un appendice « normal » a été établie à partir de
la description anatomo-pathologique des appendices opérés à
titre systématique. Elle n’est pas consensuelle.
9 L’appendicite catarrhale est une forme habituellement décrite
comme pathologique. Dans notre série 2 cas sont décrits parmi
les appendicectomies « systématiques » (invagination et torsion
ovarienne). Il s’agit donc d’une forme dont l’indication
chirurgicale est discutable. Nous n’avons pas pu préciser sa
sémiologie en imagerie puisque aucun des patients opérés pour
appendicite n’avait cette histologie.
50
Discussion
4/4
9 Le scanner est très performant : cependant son recours
systématique pose un problème de radio-protection
pour les patients jeunes et ne doit pas être conseillé.
9 Notre étude montre que la prescription de l’ASP aux
urgences reste importante malgré son absence
d’intérêt.
51
Conclusion
9 Le nombre d’appendicectomie « blanche » reste élevé
dans un centre hospitalier non spécialisé. Notre étude met
en évidence deux explications :
9 Malgré une sémiologie radiologique largement connue, le
manque de performance d’un radiologue « généraliste » semble
réel.
9 De nombreux patients restent opérés sans imagerie.
9 Ces deux explications sont probablement liées et il nous
revient de progresser dans le domaine du diagnostic en
particulier échographique de l’appendicite.
52