caring for the health of seniors

Transcription

TM
member handbook
3505 E. Frontage Road • Suite 300 • Tampa, FL 33607 • Toll Free 1-866-769-1158 • TTD/TTY 711 Florida Relay Service
www.sunshinestatehealth.com
TAN-MH- 6/2012
Welcome To Tango Plan
We are happy that you selected Sunshine State Health Plan’s Tango Plan. As a member of Tango Plan you are
eligible for important services. This handbook explains how to get medical care, support at home and residential services, as well as provides other information.
Sunshine State Health Plan is a Health Maintenance Organization (HMO) which operates only in the State of
Florida. Tango Plan is a program of Sunshine State Health Plan, and it is funded through Medicaid to provide
a wide range of services. Some of the services are: personal care aides, home delivered meals, respite, and
assisted living.
Our goal is to help you be as healthy as possible so that you can continue to live in your home and
community. Our approach is to have participation from you, your caregiver, physicians, and others, to ensure
access to services you need. You will have a Tango Plan Care Manager working with you to coordinate and
arrange services.
With Tango Plan, you can be assured that we are here to serve YOU! If you have any questions, or need
more information, please call our Care Management Department, Monday through Friday, 8:30 a.m. to
5:00 p.m. (ET) at 1-866-769-1158. Hearing and speech impaired members, please dial 711 for Florida
Relay Service.
Sincerely,
Tango Plan
1
Table Of Contents
Important Contact Information
3
Eligibility
3
Getting Started
Identification Card
Care Management
Status Change
4
4
4
Coordination of Tango and
Medicare Benefits
Services and Limitations
5
6
7
Home and Community Services
Disenrollment
Voluntary & Involuntary Disenrollment
Loss of Medicaid Eligibility
Reinstatement Process
Hospice Enrollment
Other Reasons for Disenrollment
12
12
12
12
12
Grievance and Appeal Procedures
Inquiries
Grievances
Standard/Regular Appeals
Expedited/Fast Appeals
Medicaid Fair Hearing
Continuation of Benefits
Quick Reference Chart
13
13
14
15
15
16
17
10
Information about Our Privacy Practices
Protected Health Information
How We Use Protected Health Information
How We Share Information
Highly Confidential Information/
Special Consents
Confidentiality of Records
Your Rights
Questions and Complaints
Medical Services
How to Obtain Care
Care Manager
Provider Directory
Medical Services Covered by Medicare
Use of Participating Providers
Second Medical Opinion
11
11
11
11
11
2
18
18
18
19
19
20
20
Important Contact Information
Table Of Contents (cont.)
Nondiscrimination Information
Advanced Directives
Your Right to Decide
What is an Advanced Directive?
Living Will
Health Care Surrogate Designation
Which Form is Better?
Is an Advanced Directive Required Under
Florida Law?
What Should I Do With My Advanced
Directive if I Choose to Have One?
Additional Information
Living Will
Member Rights and Responsibilities
Rights
Responsibilities
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
29
28
3
Tango Plan
3505 E. Frontage Road, Suite 300
Tampa, FL 33607
Tango Plan Phone: 1-866-769-1158
Tango Plan NurseWise® Line: 1-866-769-1158
Grievance and Appeals Phone: 1-866-769-1158
Dial 711 for Florida Relay Service
Dental: Call Tango Plan for assistance for both Opticare
and Dental MCNA.
Opticare: 1-800-334-3937
TDD/TTY: Dial 711 for Florida Relay Service
Website: www.sunshinestatehealth.com
Florida Abuse Hotline: 1-800-96ABUSE or 1-800-962-2873
Agency for Health Care Administration
Consumer Call Center, Tallahassee, FL: 1-888-419-3456
Eligibility
To be eligible for the Tango Plan you must:
• Be 65 years of age or older.
• Be enrolled in Medicare Parts A and B.
• Live in the Tango Plan Service Area.
• Meet the clinical eligibility requirements (for example,
need help with daily living activities like bathing,
dressing, walking, getting out of a chair, or you have a
chronic condition requiring nursing services).
• Meet Medicaid financial eligibility requirements up to the
Institutional Care Program Level.
Getting Started
Identification Card
You will receive an identification card (ID Card) from Tango
Plan. The card will include your name, care management phone
number, and claims address. When you receive medical services,
show your Tango Plan ID card with your Medicare identification
to medical providers. Your Medicare coverage provides primary
coverage, and your Tango Plan benefit provides coverage for
Medicare deductibles and co-payments.
The Tango Plan Care Managers will arrange for services for you
such as personal care aides, home delivered meals, medical
supplies, and placement in an assisted living facility or nursing
home. Most of the services listed in the Services and Limitations
section are arranged by the Care Managers.
You will also receive a Gold identification card from the Medicaid
office. This card can be used to obtain transportation services
covered by the Medicaid program. Call your Care Manager for
assistance.
Your Care Manager will meet with you in your home and will also
discuss your concerns via phone. We encourage you to call your
Care Manager whenever your needs change. It is important to
contact the Care Management Department when you are
admitted to a hospital, you move, or your health needs change.
You can contact a Care Manager at 1-866-769-1158, Monday
through Friday, 8:30 a.m. – 5:00 p.m. (ET).
Translation services are available free of charge. Call your Care
Manager to get these services.
Care Management
The Tango Plan Care Management Department is dedicated to
helping you. The Care Manager will work together with you, your
caregiver, and doctor, to develop a plan for services. A care plan
is developed based on your health needs, home situation, and the
amount of support available from your family and friends. Your
Care Manager will review information with you over time and
make changes in your care plan.
4
Status Change
Contact your Care Manager if you:
• Change your address or telephone number.
• Get other health care coverage.
• Are admitted to a hospital or nursing home.
• Enroll in Hospice.
Coordination
of Tango & Medicare Benefits
Tango Plan is funded by Medicaid and offers coverage for long
term care services, and payment of Medicare deductibles and
coinsurance. Please refer to the Services section of this
handbook for a full list of covered services.
Members of Tango Plan also have Medicare coverage, either
through traditional Medicare or through a Medicare health
maintenance organization. Your Medicare coverage is separate
from your coverage with Tango Plan. Most of your medical
services (such as physician and hospital services) will be obtained
through your Medicare coverage. Tango Plan will pay providers
for the Medicare deductible and coinsurance according to
Medicaid guidelines or according to a contracted amount. Tango
Plan does not pay for Medicare HMO or Medicare Supplement
deductibles or coinsurance.
If you are a member of a Medicare HMO, you will receive
Medicare services according to the guidelines of that program.
Please call the Care Management Department if you have
any questions about payment for Medicare deductibles
or coinsurance.
5
Services and Limitations
In order for services to be covered by Tango Plan, you must
follow proper procedures. Covered services must be authorized
by Tango Plan. You will always have the freedom to choose the
provider of your services from our network of participating providers. Services by out of network providers may not be payable
unless prior authorization is obtained by your Care Manager.
There are two types of services:
Home and Community Services are provided according to the
member’s care plan. The Care Management Department
develops the care plan based on an assessment, other
information and in consultation with you, your family/caregiver,
and other involved parties. In accordance with Medicaid
guidelines, the care plan is guided by delivering services in the
least restrictive, appropriate and cost-effective setting.
emergency and post stablization services. Tango Plan will pay for
Medicare deductibles and co-insurance according to Medicaid
guidelines or a contracted amount.
Many of the services listed on the following pages are covered
through the Medicare program. We encourage you to contact
Tango Plan’s Care Management Department with any questions
concerning whether a service is covered through Medicare or
Tango Plan.
Tango Plan pays for services that are authorized, determined to
be medically necessary, in accordance with the member’s
care plan, do not duplicate another provider’s service, and are:
Medical Services are covered when they are determined to be
medically necessary and are authorized by Tango Plan. However,
you will receive most medical services through your Medicare
coverage and not through Tango Plan.
You will continue to receive Medicare covered services from your
Medicare program. Medicare coverage or other health coverage is used before services are covered by Tango Plan. Tango
Plan does not need to authorize services you receive through
Medicare. This includes emergency services covered by Medicare.
To obtain emergency services you should follow the instructions
provided by your Medicare carrier to include dialing 911 for assistance and seeking out treatment at hospitals and other providers
that provide emergency services and post stabilization service’s
covered by Medicare. Prior authorization is not required for
6
• Limited to covered services as specified in the contract
between Tango Plan and the Department of Elder Affairs.
• Individualized, specific, consistent with impairments,
symptoms or confirmed diagnosis of the illness or injury
under treatment and not in excess of the member’s
needs.
• Not experimental or investigational.
• Reflect the level of services that can be safely furnished, and
for which no equally effective and more conservative or less
costly treatment is available.
• Furnished in a manner not primarily intended for the
convenience of the member, member’s caregiver
or the provider.
The fact that a provider has prescribed, recommended or
approved medical or ancillary care, goods or services, does not, in
itself, make such care, goods or services medically necessary or a
covered service.
Home and Community Services
Coverage is provided for the following services when they are essential to the
health and welfare of the member instead of the member’s family or caregiver:
Care Management
• Help member to obtain, coordinate and integrate services.
• Develop personal care plan.
• Visit member to discuss needs.
Consumable Medical Supplies
• Disposable diapers, gloves and other consumable medical supplies.
• Not included are personal toiletries, and household items such as
detergent, bleach, and paper towels.
Meals
• Home delivered meals for members who have difficulty preparing
food without assistance.
• Nutritional supplements for members who have a medical need.
Sunshine Health Nurse Care Line
• A nurse is available 24 hours a day, 7 days a week to help answer
medical questions you may have. The number for the 24 hour Sunshine Health NurseWise™ Line is 1-866-796-0530 option 7.
Personal Emergency Response Systems
• Electronic device that helps a member at high risk to get help
in an emergency.
• Limited to members who live alone or who are alone for
significant parts of the day and who would otherwise require
extensive supervision.
Personal Care
• Assistance in the home with bathing, dressing, eating,
personal hygiene and other activities.
Homemaker
• General household activities, such as meal preparations and
routine home chores.
Chores
• Assistance with heavy household chores, such as washing
floors and windows and moving heavy items of furniture to
provide safe entry and exit.
Escort to Medical Appointments
• Assistance for a member who requires an individual to
accompany them when going to a medical appointment.
Respite
• Personal care or supervision provided to a member on a
short-term basis due to the absence or need for relief of
the person normally providing the care.
Adult Day Health Center
• Social and health activities in an organized day program
at a center.
• Meal included when member is at the center
during meal time.
7
Home and Community Services (cont.)
Assisted Living Services
• Services such as personal care, housekeeping, medication
oversight and social programs to assist the member in an
assisted living facility.
• The member is responsible for paying the assisted living
facility room and board amount. The Florida Department
of Children and Families (DCF) will evaluate the member’s
income to determine if additional money needs to be paid
to the assisted living facility by the member.
• If the member resides in a room other than a standard
semi-private room, the facility may possibly charge an
additional amount. Family supplementation is allowed to
pay the difference in cost between a shared and private
room as long as the payment is made directly to the facility.
Nutritional Assessment/Risk Reduction
• Assessment and guidance about nutrition.
Adult Companion Services
• Non-medical care, supervision and socialization.
Home Adaptation Services
• Adaptations to the member’s home which are necessary
to ensure health, welfare and safety, or which help the
member to function with greater independence in the
home and without which the member would
require institutionalization.
• Excludes those adaptations or improvements to the home
that are of general use and are not of direct medical or
remedial benefit to the member.
Family Training
• Training and counseling services for the families of
the member.
Financial Assessment/Risk Reduction
• Assessment and guidance regarding financial activities.
Nursing Home
• Nursing home services are available for members who
require such services.
• Skilled nursing home services are covered by Medicare.
• The Florida Department of Children and Families will
determine a patient’s financial responsibility.
8
Medical Services
Medical services are covered by Tango Plan to the extent that they are
not covered by Medicare or other insurance. When a member has coverage under Medicare or other insurance, Tango Plan reimburses providers
for secondary coverage according to
Medicaid guidelines.
Physicians
Inpatient Hospital
• Limitation: Inpatient coverage is for a maximum of 45 days
per year beginning July 1 and ending June 30.
Outpatient Hospital/Emergency Medical Services
Post-Stabilization Services
Lab and X-rays
Home Health Nurse
Hearing
• Hearing evaluation and testing.
• Hearing aid fitting and dispensing for each ear every 3 years.
• Hearing aid repairs.
• One cochlear implant for either ear, but not both, if medical
criteria is met.
Dental
Tango Plan covers dentures and additional dental benefits at no
charge. In order to receive the following benefits, you must see a
participating dentist:
• Oral exam (two per calendar year) or problem
focused exam.
• X-rays.
• Cleaning (two per calendar year).
• Restorative fillings.
• Full or partial dentures: one set a lifetime.
• Extractions.
Exclusions and limitations apply. For more information, refer to the
Schedule of Benefits for dental services or call the dental number
in the front of this book, under Important Contact Information.
You can call the dental number in the front of this book to get
participating dentist information. You may schedule an
appointment by calling a participating dental office. When you
call to make an appointment, be sure to tell the office that you
are a member of Sunshine Health / MCNA dental plan.
Occupational, Physical, Respiratory,
and Speech Therapy Services
Vision
• Eye exam.
• Eyeglasses: one pair per 365 days; a second pair if needed.
• Eyeglass repair.
9
Medical Services (cont.)
Medical Equipment and Supplies
Mental Health
• Psychiatric services.
Prescription Drugs
Members of Tango Plan receive most prescription drugs under
their Medicare coverage. However, some prescription drugs are
excluded from Medicare and are covered under Medicaid. Tango
Plan will cover these limited Medicaid covered prescription drugs,
which include: barbiturates, benzodiazepines, and in select
package sizes aspirin, Tylenol, and iron preparations. Contact your
Care Manager for possible coverage of certain drugs.
Guidelines include:
• Drugs prescribed by a physician and dispensed by a
participating pharmacy for the prevention, mitigation, control
and cure of disease; and covered by Medicaid.
• Prescriptions will be a generic drug, when available.
• Use your Sunshine Health / Tango Plan identification card to
get these drugs at participating pharmacies.
10
Over-the-Counter Items
You can receive certain over-the-counter items. Over-the-counter
drugs and first-aid supplies will be delivered to your home
through our mail order service. If you need an order form, call
your Care Manager or Tango Plan and one will be mailed to you.
Some of the products available are aspirin, vitamins, antacids, and
personal hygiene products.
Please check with your doctor first to see if it is safe for you to
take any of the over-the-counter medications. Some items are not
appropriate for everyone. Some over-the-counter medications
are not safe to take with prescription drugs.
How to Obtain Care
Care Manager
Call your Care Manager if you need a service or your needs
change. For example, if you need grab bars or your caregiver is
going away and you need help with meal preparation, call your
Care Manager. Your Care Manager will review the changes with
you and make adjustments in your plan of care.
If you are receiving services through your Medicare coverage,
you do not need to use the Tango Plan Provider Directory for
these services. If you are a member of a Medicare HMO,
you need to follow the guidelines provided by that company
to obtain covered services.
Use of Participating Providers
It is necessary to use participating providers for services covered
by Tango Plan. Tango Plan is not liable for payment of services
obtained from providers that are not authorized by Tango Plan.
Care Management staff can help you obtain services, such as:
• Home delivery of meals.
• Consumable supplies.
• Personal care aides.
• Change of residence to an assisted living facility or
nursing home.
• Coordination with hospitals and home health agencies
You can reach our Care Management staff at 1-866-769-1158.
Provider Directory
The Tango Plan Provider Directory lists the providers who
participate in Tango Plan. Call the Care Management Department
if you need a directory. Your Care Manager is available to help
you choose providers and to arrange services. You may choose
a provider(s) from the Tango Plan Provider Directory. For most
services, it is necessary to call your Care Manager and not the
provider to obtain services. For example, if you need a personal
care aide, call your Care Manager to review your needs and to
authorize the service.
11
Medical Services Covered by Medicare
You do not need authorization from Tango Plan to get services
available through your Medicare coverage, although we encourage you to notify your Care Manager. For example, you will see
physicians and go to a hospital under your Medicare coverage and
will be using your Medicare coverage as the primary for those
services. If you are a member of a Medicare Advantage HMO,
you need to follow the guidelines of that program to obtain
Medicare services.
Second Medical Opinion
You have a right to a second medical opinion if you do not agree
with your physician’s opinion about the right medical care or
surgery for you. Your Care Manager can arrange for this in the
network or out of network at no cost to you..
Disenrollment
Voluntary Disenrollment
Call Tango Plan’s Care Management Department to obtain a
disenrollment form and to get help in resolving problems.
A disenrollment form will be promptly sent to you. If you
wish to meet in person, please let us know by calling the Care
Management Department at 1-866-769-1158.
Involuntary Disenrollment
• Permitting unauthorized use of your member
identification card.
• Disruptive or abusive behavior.
• Failing to follow recommended plan of care.
• Moving out of Tango Plan’s service area.
• Out of service area for more than 30 days.
Send the disenrollment request in writing to:
Sunshine State Health Plan
Tango Plan
3505 E. Frontage Road, Suite 300
Tampa, FL 33607
Members may request disenrollment at any time, but it is not
effective until the State’s fiscal agent processes the disenrollment.
If voluntary disenrollment is requested on or before the 15th of
the month, disenrollment will be effective the first of the next
month. If voluntary disenrollment is requested after the 15th of
the month, disenrollment will be effective on the first day of the
second calendar month following the month the request was
received.
12
Loss of Medicaid Eligibility
Individuals may lose their Medicaid eligibility for a variety of
reasons such as moving, loss of financial eligibility due to change
in income or assets, or missing a recertification appointment for
Medicaid. If you lose your Medicaid eligibility, the State will
disenroll you. Tango Plan will assist you with maintaining your
medical and financial eligibility. Tango Plan cannot provide you
with services until you are eligible again.
Reinstatement Process
If you are disenrolled due to loss of Medicaid eligibility and regain
your eligibility within 60 days, the State will automatically reinstate
you as a member of Tango Plan.
Grievance and Appeal Procedures
If you have a concern or question about any of your
benefits or services, you should call our Care Management
Department, Monday through Friday 8:30 a.m. – 5:00 p.m.
(ET) at 1-866-769-1158.
and your right to access the Medicaid Fair Hearing process.
Examples of Grievances include, but are not limited to, the quality
of care or services provided, rudeness of a provider or employee,
or failure to respect your rights.
A Care Manager will help to resolve your concern. If you are not
happy with the resolution, you have a right to file a Grievance or
Appeal. The Grievance System is used for reviewing and resolving
your Grievances and Appeals. It includes the Grievance process,
and the Appeals process.
You have 365 days from the date of the event that led to your
concern to file a Grievance. A Care Manager can help you do
this. A Grievance Coordinator will send you a letter to
acknowledge that we have received your Grievance, review your
Grievance and, in most cases, resolve your Grievance within 60
days. We will send you a closure letter telling you what we decided and why we made that decision. If you are not happy with
the outcome, you can ask for a review by the Appeal & Grievance
Committee. To ask for a review, you must call us within 30 days
of the date of the closure letter.
Tango Plan will not take any action against you or your provider
just because you or your provider file a Grievance or Appeal, or
because your provider supports you filing a Grievance or Appeal.
Inquiries
An inquiry is a call received in the Tango Plan Care Management
Department from you about any part of your health care
benefits or services. A Care Manager will help to resolve your
concern. If you are not happy with the response, the Care
Manager will send your concern to the Grievance Coordinator.
You can contact the Grievance Coordinator
Monday through Friday 8:00 a.m. to 5:00 p.m.
The Grievance Department’s phone number: 1-866-769-1158
TDD/TTY dial 711 for Florida Relay Service
Grievances
A Grievance is an expression of dissatisfaction about any matter
other than an Action (defined in the Standard/Regular Appeals
section). The term Grievance is also used to refer to the overall
system that includes Grievances and Appeals handled by the Plan
13
Address:
Grievance Department
1301 International Parkway
Suite 400
Sunrise, FL 33323
Grievance and Appeal Procedures (cont.)
Standard / Regular Appeals
If you do not agree with a decision made by the Plan about health
care services, you or a provider acting on your behalf can file an
Appeal. A Care Manager can help you do this. If your provider
files an Appeal for you, he or she must have your written
authorization (permission) to do so. Actions that can be
Appealed are:
• The denial or limited authorization of a requested service,
including the type or level of service.
• The reduction, suspension, or termination of a service that
was already authorized.
• The denial, in whole or in part, of payment for a service.
• The Plan does not provide services in a timely manner as
defined by the State.
• The Plan does not resolve your Grievance or Appeal within the timeframes defined by the State.
• The denial of a request for services outside of the Sunshine
Health network if you live in a rural area where Sunshine
Health is the only managed care organization offered.
To file an Appeal, you or your authorized representative can call
our Grievance Coordinator, Monday through Friday 8:00a.m. –
5:00p.m. (ET) at 1-866-769- 1158 (TDD/TTY dial 711 for Florida
relay service). You can also send us a letter. If you file your
Appeal orally, you must also give us a written and signed Appeal.
Before or during the Appeal process, you or your authorized
14
representative can look at information, including medical records
or any other documents or records, that we have on file for
you. You can also give us more information, for example medical
records, about your Appeal either in person or in writing. We will
consider you, your representative, or an estate representative of a
deceased member as parties to the Appeal.
An Appeal must be filed within 30 days of the date we give you
or your provider our decision in writing. If we do not give you or
your provider our decision in writing, you have 365 days from the
date we tell you our decision to file. A Grievance Coordinator
will send you a letter to acknowledge that we have received your
Appeal, coordinated the review of your Appeal, and in most cases,
resolved your Appeal within 30, but no more than 45 days from
the date we got your Appeal. We can add 14 days to this timeframe if you ask us to or if we think it is in your best interest. If
we need extra time, we will send you a letter to let you know
why. If you are not happy with the outcome, you can ask for a
review of your Appeal by the Sunshine Health Appeals Committee. You can ask for this review by calling us within 30 days of the
date of the closure letter.
Expedited/Fast Appeals
If the regular timeframe of the Appeals process would seriously
jeopardize your life, health or ability to regain maximum function,
you or your provider can request an Expedited/Fast Appeal. This
request can be submitted verbally or in writing. You will not get a
letter from us to acknowledge we have received your
Expedited/Fast Appeal. In this case, a verbal and written decision
will be made and given to you or your provider as your health
condition requires, but no more than 72 hours from the time we
get your request for an Expedited/Fast Appeal.
You have the right to request a Medicaid Fair Hearing at any time
in addition to pursuing the Plan’s Grievance process. If you have
finished our Grievance or Appeal process, and are not happy with
the outcome, you can ask for a Medicaid Fair Hearing. You have
90 days from the date of our written decision to do this. A Care
Manager can help you do this. You can ask for a hearing from the
Department of Children and Families Office of Public Assistance
Appeals Hearings in person at their local district office or by
sending a letter to:
You can also give us more information, for example medical
records, about your Appeal either in person or in writing.
Because of the limited time we have to give you an answer to
your Expedited/Fast Appeal, we ask that you provide any
additional information as soon as possible. Sunshine Health or you
can add 14 days to this timeframe if you ask us to or if we think it
is in your best interest. If we need extra time, we will send you a
letter to let you know why.
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard, Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
If we deny your request for an Expedited/Fast Appeal, we will
process your Appeal within the timeframes for Standard/Regular
Appeals. We will call you and send you a letter within two
calendar days letting you know that we have denied your request
for an Expedited/Fast Appeal.
15
Continuation of Benefits
If you ask for an Appeal or Medicaid Fair Hearing, you can ask the
Plan to keep giving you benefits if:
a) The Appeal is filed on or before the later of the following:
• the date our decision is effective.
• within 10 days of the date on the notice of action.
b Your Appeal is about stopping, suspending or reducing
service(s) already authorized.
c) The services were ordered by an authorized Plan provider.
d) The authorization period has not expired.
e) You requested an extension of benefits.
If the final decision of your Appeal or Medicaid Fair hearing is in
your favor, the Plan will:
• Authorize or provide services as quickly as your medical
condition requires if you did not keep getting benefits while
your Appeal or Hearing was being processed.
• Pay for the services in the timeframes required by the State
if you kept getting benefits while your Appeal or Hearing
was being processed.
If you keep getting benefits while your Appeal or Medicaid Fair
Hearing is being processed the Plan, will keep giving you benefits
until one of the following happens:
• You withdraw your request for an Appeal or Medicaid Fair
Hearing.
• You ask for an Appeal or a Medicaid Fair Hearing with a
16
continuation of benefits more than 10 days from the date of our
written Action.
• The Medicaid Fair Hearing agrees with the Plan’s action you are
appealing (the decision is not in your favor).
• The authorization expires or authorized service limits
are met.
If the final decision of your Appeal or Medicaid Fair Hearing is not in
your favor, you may have to pay for benefits or services you got while
your Appeal or Medicaid Fair Hearing was being processed.
If you have questions about the Grievance or Appeals process, you
can refer to the Quick Reference Chart on the next page, or call the
Care Management Department, Monday through Friday from 8:30
a.m. to 5:00 p.m. (ET) at 1-866-769-1158.
Quick Reference Chart
Time Frame for:
Inquiries
Grievances
Standard Appeals
Expedited Appeals
Member to File with
Sunshine Health
You are encouraged
to call within 365 days
from the date of the
occurrence
You must file within
365 days from the date
of the occurrence
You must file within 30
days from the date we
give you written notice
of our action, or 365
days from the date we
tell you our action
(written notice not
given)
You must file within
30 days from the date
Sunshine Health sends
notice to you and/or
your provider
Sunshine Health to
Send Closure Letter to
Member
During call
Usually within 60
business days*
Usually within 30
business days and no
more than 45 business
days*
Within 48-72 hours*
Member to Ask for
Sunshine Health
Grievance Committee
Review
Not Applicable
Within 30 days
from the date of
the Sunshine Health
closure letter
Within 30 days from
the date of the Sunshine
Health closure letter
Not Applicable
Member to Ask for a
Not Applicable
Within 90 days from
the date of the
Sunshine Health
closure letter
Within 90 days from
the date of the Sunshine
Health closure letter
Within 90 days
from the date of
the Sunshine Health
closure letter
* S unshine Health may add 14 days to this timeframe if you ask us to or if we think it is in your best interest. If we need extra time,
we will send you a letter to let you know why.
17
Information about Our Privacy Practices
This section describes how health information about you may be
used and shared with others and how you can get access to this
information. Please review it carefully. The privacy of your health
information is important to us.
Sunshine Health is required by federal and State laws to protect
the privacy of your health information. You have the right to
know about our privacy practices, our legal duties, and your rights
concerning your health information. This information will remain
in effect unless we are required to change our privacy practices.
If we make changes we will mail you a new notice and post it on
our web site, www.sunshinestatehealth.com.
Protected Health Information
Protected health information is information that we get from
you and:
• Is created or received by a health care provider, health plan,
employer, or health care clearinghouse.
• Relates to your past, present or future physical or mental
health condition and/or payment for health care services.
• Relates to the provision of your health care.
• Has your name, date of birth, social security number or other
information that can be used to identify you.
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How We Use Protected Health Information
• We may use the information that your health care provider
sends us to review and process claims for health care
services you received.
• We may use the information for case management, quality
improvement activities or to provide you with information on
health related programs.
How We Share Information
Sunshine Health does not release your confidential health care
information unless it is necessary to administer plan benefits, to
support health care services or as required by law.
We may share information for:
• public health activities.
• law enforcement purposes.
• judicial and administrative proceedings.
• worker’s compensation.
• prevention of a serious threat to health or safety.
• health care oversight activities (for example AHCA,
government audits and/or fraud and abuse investigations)
• research.
• government functions.
Information about Our Privacy Practices (cont.)
We may give information to:
• coroners, medical examiners, funeral directors or organ
donation organizations.
• the U.S. Department of Health and Human Services
• our business associates.
• people involved in your health care services or payment.
• authorities to report victims of abuse, neglect or
domestic violence.
Highly Confidential Information/
Special Consents
If none of the previously mentioned reasons applies, we are
required to get your written authorization to use or disclose
your protected health information. Federal and State laws
require special privacy protections/consent for highly
confidential/sensitive health care information. This type of
information includes, but may not be limited to:
• HIV/AIDS
• Mental health services
• Alcohol and/or drug abuse
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Confidentiality of Records
Member records will be regarded as confidential information.
Providers involved in the member’s care will have access to
the member information for the purpose of providing care.
If requested, Sunshine Health must disclose member
records to the Department of Elder Affairs and the Agency
for Health Care Administration.
Information about Our Privacy Practices (cont.)
Your Rights
• You can get a copy of our privacy practices, including detailed explanations/examples for each of the
bulleted items in this summary, and any changes
made to our practices by visiting our web site,
www.sunshinestatehealth.com or by contacting our
Care Management Department at the number
listed in the front of this handbook.
• You can get a copy of your enrollment and claims
payment information by sending a letter to our Customer
Service Department. We have the right to deny the
release of certain information, including psychotherapy
notes, certain laboratory results, information that may
cause harm to you or another person, or information
gathered for research or legal proceedings.
• You can ask us to correct information in our files if you
think it is incorrect. To do this you can call or send a letter
to our Care Management Department. We have the right
to not make the change. If we won’t make the change,
we will send you a letter telling you why.
• You will receive a copy of your care plan. You have the
right to ask us to correct any information that is incorrect.
• If you sign an authorization, you can cancel it, or ask to
limit the use or disclosure of your information.
• If you can’t agree or object to signing an authorization,
for example in an emergency situation, we may release
information if it is in your best interest. If you have an
Advanced Directive we will give information to the
person who has the legal right to act or make decisions for you.
20
• You may tell us how to communicate with you and where
to send confidential information.
• Upon request, you can get a list of the times that we
or our business associates gave out your health
information for other than for treatment, payment
or health care operations.
• Upon request, the policies and procedures related to
confidentiality and disclosure of the enrollee medical
records will be made available to you.
Questions and Complaints.
If you have any questions, want additional information on our
privacy practices, or want to file a complaint, you can contact
our Care Management Department, Monday through Friday
8:30 a.m. – 5:00 p.m. (ET) at the number listed in the front of
this handbook.
You may also notify the Secretary of the U.S. Department of
Health and Human Services at the address below if you
believe your privacy rights have been violated. We will not
take any action against you for filing a complaint.
Secretary of the U.S. Department of
Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20201
Nondiscrimination Information
Sunshine Health does not discriminate on the basis of
handicap, race, national origin, religion, gender, age, or on any basis
deemed unlawful under federal or State law or employment in
our programs and activities. Participants have a right to file a
complaint of discrimination with Sunshine Health’s Grievance
Coordinator, the Florida Department of Elder Affairs or the U.S.
Department of Health and Human Services.
22
Advanced Directives
Many people are concerned about the medical care they would
get if they become seriously ill and are unable to make their own
choices. The Patient Self-determination Act, under Florida Law,
lets you make decisions about your medical care. This includes
your right to accept or refuse medical or surgical treatment and
the right to have an advanced directive.
Your Right to Decide
If you have a serious illness or injury and are unable to make
decisions about your medical treatment you have the right to
name someone to make these decisions for you. You can do
this using an advanced directive.
What is an Advanced Directive?
An advanced directive is a written or oral statement, made and
witnessed before a serious illness or injury that tells your health
care providers and family what care and life-support measures
to take if you are unable to make these decisions. You may also
choose another person, or surrogate, to make health care
decisions for you if you become mentally or physically unable to
do so. An advanced directive may be in the form of a Living Will,
a Health Care Surrogate Designation, or both.
23
Living Will
A Living Will tells the kind of medical care you want or do not
want if you become unable to make your own decisions. It is
called a Living Will because it takes effect while you are still living.
Florida law provides a suggested form for a living will. We have
included a copy of this form in this booklet. You may use it or
use some other form.You may also wish to speak to a lawyer or
physician to make sure that you have completed the Living Will
correctly so that your wishes will be understood.
Health Care Surrogate Designation
A Health Care Surrogate Designation is a signed, dated and
witnessed paper naming another person such as a husband, wife,
daughter, son or close friend as your agent to make medical
decisions for you if you should become unable to make them for
yourself. You may also name a second person if your first choice
is not available. You can include instructions about any treatment
you want or do not want. Florida law also provides a suggested
form for designation of a health care surrogate. We have included
a copy of this form in this book. You may use it or some other
form.You may also wish to speak to a lawyer or physician to make
sure that you have completed the Health Care Surrogate
Designation correctly so that your wishes will be understood.
Advanced Directives (cont.)
Which Form Is Better?
A Living Will and Health Care Surrogate Designation are two
different, yet similar documents. You can have two documents or
combine them into a single document that describes treatment
choices in a variety of situations and names someone to make
decisions for you if you are unable to make decisions for yourself.
Which form of advanced directive you use is your decision and
you can change your mind or cancel your decision at any time.
The only time an advanced directive may be used is when you
are physically and/or mentally disabled and cannot make health
care decisions for yourself. Once you are able to make these
choices on your own again, the advanced directive will not be
in effect. Your advanced directive will remain on ‘stand-by’ if you
ever become disabled again and cannot make health care
decisions for yourself.
What Should I Do With My Advanced Directive If
I Choose To Have One?
Make sure that someone such as your doctor, lawyer or family
member knows that you have an advanced directive and where it
is located. You may also want to consider the following:
• If you have designated a health care surrogate, give a copy of
the written designation form or the original to the person(s)
you have named to make health care decisions for you.
• Give a copy of your advanced directive to your doctor for
your medical file.
• Keep a copy of your advanced directive in a place where it
can be found easily.
• Keep a card or note in your purse or wallet which States
that you have an advanced directive and where it is located.
• If you change your advance directive, make sure your doctor,
lawyer and/or family member has the latest copy.
Additional Information
Your primary care physician is required to provide you with
education on advanced directives and document such in your
medical record. You can also download additional information
regarding advance directives by visiting the Agency for Health
Care Administration web site, www.fdhc.state.fl.us.
Is An Advanced Directive Required
Under Florida Law?
No.You are not required to have an advanced directive and you
cannot be denied care if you do not have one.
24
Cut here
Living Will
Your Right to Decide and Make Your Wishes Known
On this day of , 20 I, (Last Name) (First Name) (MI)
willfully and voluntarily make known my desire that my dying not be artificially prolonged under the circumstances set forth below, and I do
hereby declare that, if at any time I am mentally or physically incapacitated (initial) _____ , I have a terminal condition or (initial) _____ and I
have an end-state condition or (initial) _____ and I am in a persistent vegetative state and if my attending or treating physician and another
consulting physician have determined that there is no reasonable medical probability of my recovery from such condition, I direct that
life-prolonging procedures be withheld or withdrawn when the application of such procedures would serve only to prolong artificially the
process of dying, and that I be permitted to die naturally with only the administration of medication or the performance of any medical
procedure deemed necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.
It is my intention that this declaration be honored by my family and physician as the final expression of my legal right to refuse medical or
surgical treatment and to accept the consequences for such refusal. In the event I have been determined to be unable to provide express
and informed consent regarding the withholding, withdrawal, or continuation of life-prolonging procedures, I wish to designate, as my
surrogate to carry out the provisions of this declaration:
Name: Address: City: State: Zip Code: ___________ Phone: __________________________
I understand the full import of this declaration, and I am emotionally and mentally competent to make this declaration.
Additional Instructions (optional): Signed: Witness #1: Address: City: State: Zip Code: ___________ Phone:__________________________
Witness #2: Address: City: State: Zip Code: ___________ Phone: __________________________
(At least one witness must be neither a spouse nor a blood relative of the signatory.)
25
Cut here
TM
LIVING WILL
Name: __________________________________________________
In the event that I have been determined to be incapacitated to provide informed consent for medical treatment and surgical and diagnostic
procedures, I wish to designate as my surrogate for health care decisions:
If my surrogate is unwilling or unable to perform his or her duties, I wish to designate as my alternate surrogate:
I fully understand that this designation will permit my designee to make health care decisions and to provide, withhold, or withdraw consent
on my behalf; or apply for public benefits to defray cost of health care; and to authorize my admission to or transfer from a health care facility.
Additional Instructions (optional): I further affirm that this designation is not being made as condition of treatment or admission to a health care facility. I will notify and send a
copy of this document to the following persons other than my surrogate, so they may know who my surrogate is.
Name: Name: Signed: Date: ________________________
Witness #1: Witness #2: (At least one witness must be neither a spouse nor a blood relative of the signatory.)
26
Member Rights and Responsibilities
As a member of Sunshine Health it is important that you know
your rights and responsibilities. These rights and responsibilities
are provided to you in accordance with the Florida Patient’s Bill of
Rights and Responsibilities.
Rights
As a patient, you have the right to:
• Be treated with courtesy and respect and to have your
individual dignity and privacy respected at all times.
• Receive a prompt and reasonable response to a question
or request regarding your medical services.
• Know what patient support services are available,
including whether an interpreter is available if you do not
speak English.
• Know what rules and regulations apply to your conduct.
• Know the name, function and qualifications of each health
care provider who is providing medical services.
• Be provided with information concerning diagnoses,
planned course of treatment, alternatives, risks,
and prognosis.
• Refuse any treatment, except as otherwise provided
by law.
• Be given, upon request, full information and counseling
about other financial sources available to pay for your
health care.
• Receive, upon request, prior to treatment, a reasonable
estimate of charges for medical care.
27
• If you are eligible for Medicare, you have the right to know,
upon request and in advance of treatment, if the health care
provider or facility accepts the Medicare
assignment rate.
• Receive a copy of a reasonably clear and
understandable, itemized bill, and, upon request, to have
the charges explained.
• Have access to medical treatment or accommodations,
regardless of race, national origin, religion, physical
handicap, or source of payment.
• Receive treatment for any emergency medical condition
that will get worse from failure to receive medical treatment.
• To obtain family planning services from any participating
Medicaid provider without prior authorization for
such services.
• Know if medical treatment is for purposes of
experimental research and to give consent or refusal to
participate in such experimental research.
Member Rights and Responsibilities (cont.)
• Confidential handling / protection of your personal health
information, including your medical records, and, except as
provided by law, be given the chance to approve or refuse
their release.
• Express Grievances regarding any violation of your rights,
as stated in Florida law, through the Grievance procedure
of the health care provider or health care facility that
served you and to the appropriate State licensing agency.
• To obtain, upon request, a description from Sunshine
Health about post-stabilization services, cost sharing,
physician incentives, prescription drug benefits, our
credentialing process, our quality assurance program,
member satisfaction data, complaints, information on the
structure and organization of Sunshine State Health Plan,
Grievance and Appeals policies and procedures, our referral and authorization process, the process used to determine medical necessity, accessing interpretation services
and alternate communication systems, and the process
used to approve or deny experimental or investigational
medical treatment.
28
Responsibilities
As a patient, you have a responsibility to:
• Provide the health care provider, to the best of your
knowledge, accurate and complete information about
present complaints, past illnesses, hospitalizations,
medications, and other matters relating to your health.
• Report unexpected changes in your condition to the
health care provider.
• Report to the health care provider whether you
understand the contemplated course of action and what
is expected of you.
• Follow the treatment plan recommended by the health
care provider.
• Keep appointments, and, when you are unable to do so
for any reason, notify the health care provider or facility.
• Understand that you are responsible for your actions if
you refuse treatment or do not follow the health care
provider’s instructions.
• Assure that the financial obligations of your health care
are fulfilled as promptly as possible.
• Follow health care facility rules and laws about patient
care and conduct.
• Notify Sunshine State Health Plan immediately when
there is a change in your address.
Caring for the
Health of Seniors
TM
Tango Plan is a product of Sunshine State Health Plan
TM
cuidando la salud de las personas mayores
Plan Tango es un producto de Sunshine State Health Plan, Inc.
cuidando la salud de
las personas mayores
Derechos y Responsabilidades de los Miembros (cont.)
•Obtener, al solicitarlo, una descripción de Sunshine Health
sobre los servicios posteriores a la establización, distribución de
cargos, incentivos a los medicos, beneficios de medicamentos
recetados, nuestro proceso de acreditación, nuestro programa
de control de calidad, datos de satisfacción de los afiliados,
quejas, informacion sobre la estructura y organizacion de Sunshine State Health Plan. Procedimientos de reclamos y apelaciones, nuestro proceso de referencia y autorización, el proceso
usado para la determinación de una necesidad médica, acceso a
interpretacion y sistemas de comunicacion alternas, y el proceso usado para la aprovación o desaprovación del tratamiento
médico de experimentacíon o de investigación.
• Cumplir con las citas medicas, y cuando no le sea posible
por
cualquier motivo, notificar el proveedor de salud o la institución
• Comprender que Ud. es responsable por sus acciones
si rechaza tratamiento o no sigue las intrucciones del
proveedor de salud.
• Asegurarse que las obligaciones financieras de su tratamiento
de salud son cumplidas lo mas pronto possible.
• Seguir las normas y leyes de la instituición de tratamiento
pertinentes al cuidado y conducta del paciente.
• Notificar a Sunshine State Health Plan inmediatamente
cuando hay un cambio en su dirección.
Responsabilidades
Como paciente, Ud. tiene la responsabilidad de:
• Proporcionar al proveedor de cuidado de salud, lo mejor de
su conocimiento, información exacta y completa a cerca de sus
dolencias actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones,
medicamentos y otros asuntos concernientes a su salud.
• Reportar cambios inesperados en su condición medica a su
proveedor de salud.
• Reportarle al proveedor de salud si entiende el plan de tratamiento,
diséñado y lo que se espera de Ud.
• Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor encargado de su salud.
28
Derechos Y Responsabilidades de los Miembros
Como miembro de Sunshine Health, es importante que Ud. conozca
sus derechos y responsabilidades. Estos derechos y responsabilidades le
son dados a conocer de acuerdo a la Declaración de Derechos y
Responsabilidades del Pacíente de la Florida (Florida Patient’s Bill of
Rights and Responsibilities).
Derechos
Como paciente, Ud. tiene el derecho de:
• Ser tratado con cortesía y respeto, y de tener su dignidad y
privacidad respetada en todos momentos.
• Recibir una respuesta pronta y razonable a preguntas o solicitudes
relacionadas a sus servicios médicos.
• Conocer cuales son los servicios de apoyo disponibles al paciente,
inclusive si hay un intérprete disponible en caso de no hablar Ingles.
• Saber que normas y reglamentos aplican a su conducta.
• Saber el nombre, función y calificaciones de cada proveedor de
cuidado de salud que fornece servicios médicos.
• Recibir información respecto a diagnósticos, programa de
tratamientos alternativos, riesgos y prognosis.
• Rehusar tratamiento, excepto lo dispuesto por la ley.
• Recibir, al solicitarlo, información completa y asesoría sobre otros
recursos financieros disponibles para el pago de su tratamiento de
salud.
• Recibir, al solicitarlo, y antes del tratamiento, un estimado razonable
de los cargos del tratamiento de la salud.
• Si Ud. es participante de Medicare, tiene derecho de saber, al
solicitarlo, y antes del tratamiento, si el proveedor o la institución
de tratamiento de salud acepta los honorarios de servicios de
Medicare.
• Recibir, al solicitarlo, una copia de la factura/recibo detallada,
razonablemente clara y comprensible que incluya explicaciones
por los cargos incurridos.
• Tener acceso a tratamientos médicos y acomodaciones sin
consideración de raza, nacionalidad, religión, discapacidad física, o
procedencia del pago.
• Recibir tratamiento para cualquier condición médica de emergencia que pudiera empeorar por no recibir tal tratamiento médico.
• Obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor
participante de Medicaid sin autorizacion previa.
• Saber si su tratamiento médico es con fin de pesquisa experimental y consentir o rehusar su participación en tal pesquisa
experimental.
• Tramitación/protección confidencial de su información de salud,
inclusive sus expedientes médicos, excepto lo dispuesto por la
ley, y tener la oportunidad de aprovar o rehusar su divulgación.
• Expresar reclamos relacionados con la violación de sus derechos,
de acuerdo con la ley de la Florida, o a través de procedimientos
de agravio del proveedor de tratamiento o instituición de
cuidado a la salud que le ha prestado servicios y a la agencia
estatal de acreditación pertinente.
27
Cut here
TM
Directiva Avanzada
Designacion De Agente Para El Cuidado de la Salud
Nombre: __________________________________________ I.D.: _______________________________________________
En caso que sea determinado que estoy incapacitado(a) para dar consentimiento fundamentado para el cuidado/tratamiento médico y
procedimientos quirurgicos y de diagnosis, deseo designar el siguiente agente para tomar decisiones en mi nombre:
Nombre: ___________________________________________ Dirección: ___________________________________
Ciudad: ______________________________Estado: ______Código Postal: ___________ Tel.: _____________________
Si mi agente no desea ó es incapaz de ejecutar sus funciones, deseo designar como mi agente alterno:
Nombre: _________________________________________Dirección: ______________________________________
Ciudad: ________________________________Estado: _____ Código Postal: ___________ Tel.: _______________________
Entiendo perfectamente que esta designación permitirá a mi agente tomar decisiones de cuidado/tratamiento de salud y de dar, omitir, o
retirar consentimiento obrando en mi nombre; solicitar beneficios públicos para pagar los costos del cuidado/tratamiento de salud; y para
autorizar mi ingreso en, o para providenciar mi transferencia de una institución de cuidado/tratamiento de salud.
Me reservo el derecho de revocar esta declaracion en cualquir momento, en forma oral o escrita.
Además, declaro que esta designación no es una condición para el tratamiento o ingreso en una institución de cuidado/tratamiento de
salud. Notificaré o enviaré una copia de este documento a las siguintes personas, aparte de mi agente, para comunicar quien es mi agente
asignadola.
Nombre:_____________________________________________________
Nombre:_____________________________________________________
Firma: _______________________________________________________ Fecha: ________________________
1er Testigo:___________________________________________________
2do Testigo: __________________________________________________
(Por lo menos un testigo no podrá ser la pareja ó el pariente consanguíneo del signatario.)
26
Cut here
TM
Testamento Vital
Manifestación de Voluntades Sobre el Final de Mi Propia Vida
Yo (nombre y apellidos del testador), _________, DI. _________, mayor de edad, con domicilio en _________, en plenitud de
mis facultades mentales, libremente y tras una dilatada meditación, expongo que en el supuesto de encontrarme en unas condiciones en las que no pueda decidir sobre mi atención medica, a raíz de mi deterioro físico y/o mental, y si dos médicos autónomos coinciden en que mi fase es irreversible, mi voluntad incuestionable es la siguiente: (A) Que no se dilate mi vida por medios
artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, medicamentos o suministro artificial; (B) Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico causados por la enfermedad
o por falta de fluidos o alimentación, aun en el caso de que puedan acortar mi vida; (C) Que si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora, con
los padecimientos expresados en el punto B de este documento; D) Los estados clínicos a los que me refiero y anteriormente
mencionados incluyen, mas no son limitados a: daño cerebral severo e irreversible; tumor maligno diseminado en fase avanzada;
enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con Importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento especifico si lo hubiere; demencias preseniles, seniles o similares; enfermedades
o situaciones de gravedad comparable a las anteriores; (E) Designo como mi representante/agente para que vigile las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a _________, DI.
_________; (F) Me reservo el derecho de revocar esta declaración en cualquier momento, en forma oral o escrita.
Firma del Atestador: _______________________________________ Firma del Agente Designado: ________________________________
Fecha: ___________________
Fecha: ___________________
TESTIGOS:
Nombre: _______________________________
DI.: ___________________________________
Firma: _________________________________
Nombre: _______________________________
DI.: ___________________________________
Firma: _________________________________
(por lo menos un testigo no podrá ser la pareja ó el pariente consaguíne o del signatorio)
25
Directivas Avanzadas (cont.)
¿Cual Formulario es Mejor?
Un Testamento Vital y una Designación de Agente para el Cuidado de
la Salud son dos documentos distintos. Ud. puede optar por completar
ambos o combinar los dos en uno para comunicar opciones de tratamiento en una variedad de situaciones y designar una persona para tomar decisiones por usted, en caso tal de no poder hacerlo por si mismo.
La eleccion de cual formulario sera usado como Directiva Avanzada
debe ser su decisión, y puede cambiar de opinión o revocar su decisión
en cualquier momento.
Una Directiva Avanzada puede ser utilizada solamente cuando Ud. está
física y/o mentalmente incapacitado y no puede tomar las decisiones
de tratamiento medico por si mismo. En el momento que Ud. tenga la
capacidad de tomar decisiones por si mismo, la Directiva Avanzada no
entra en vigor. La Directiva Avanzada permanecerán como un documento de reserva en caso que Ud. se torne incapacitado de nuevo y no
pueda tomar decisiones de salud por si mismo.
¿Es una Directiva Avanzada Obligatoria en el Estado de la
Florida?
No. No es obligatorio que Ud. tenga una Directiva Avanzada, y tratamiento medico no puede ser negado por no tener tal documento.
¿En caso que yo decida tener una Directiva Avanzada, que
debo hacer?
Asegúrese que alguna persona, tal como su médico, abogado, o un pariente sepa que Ud. tiene una Directiva Avanzada y donde localizar este
documento. Tenga en cuenta.
• Si Ud. tiene un Agente Designado para el cuidado de su salud,
débe darle una copia o el formulario original a la(s) persona(s)
asignadas para tomar decisiones de salud por Ud.
• Débe darle una copia de la Directiva Avanzada a su doctor para
mantenerlo en su expediente médico.
• Guarde una copia de la Directiva Avanzada en un lugar facilmente
accessible.
• Guarde una tarjeta en su cartera ó billetera que indique la existencia de una Directiva Avanzada.
• Si Ud. hace una modificacion a su Directiva Avanzada asegurese
que su médico, abogado y/o pariente tengan la copia más reciente.
Información Adicional
Su Médico Principal (PCP) tiene la obligacion de darle instrucciones
y educarlo sobre una Directiva Avanzada y documentarlo en su
expediente médico. También puede encontrar mas información sobre
Directivas Avanzadas a través de la internet, accesando la pagina de la
Agencia Administrativa de la Salud (Agency for Health Care Administration)
al: www.fdhc.state.fl.us.
24
Directivas Avanzadas
Muchas personas se preocupan por el tipo de tratamiento médico que
recibiran en caso de enfermedades graves y no poder tomar decisiones
propias. La Ley de Auto-Determinación de acuerdo con la legislación
del Estado de la Florida le permite tomar decisiones concernientes a
su cuidado médico, a su derecho de aceptar o rechazar tratamiento
médico o quirurgico y el derecho de preparar instrucciones anticipadas
sobre el cuidado de su salud.
Su Derecho de Decisión
Si tiene una enfermedad grave y no tiene la capacidad de tomar sus
propias decisiones concernientes a su tratamiento médico, Ud. tiene el
derecho de asignar una persona para tomar decisiones en su nombre.
Puede utilizar un documento de instrucciones anticipadas, mejor
conocidas como una Directiva Avanzada.
¿Que es una Directiva Avanzada?
Una Directiva Avanzada es una declaración oral o escrita hecha y testimoniada antes que una enfermedad grave o lesión séria ocurra. Este documento orienta a sus proveedores de cuidado de salud y a su familia, sobre
cual tratamiento y medidas de sostenimiento de vida deben usar si Ud.
no está capacitado para tomar decisiones. Ud. tambien puede designar
una persona o agente para tomar decisiones pertinentes al cuidado de su
salud en caso de quedar mental o fisicamente incapacitado.
Una Directiva Avanzada puede ser en la forma de un Testamento Vital,
una Designación de Agente para el Cuidado de su Salud, ó ambos documentos.
Testamento Vital (Living Will)
Un Testamento Vital declara la forma de tratamiento medico que Ud.
desea o no desea obtener en caso de que no pueda tomar decisiones
propias y entra en vigor mientras Ud. está vivo/a. La legislación del Estado de la Florida sugiere un formulario para el Testamento Vital. Incluimos una copia de tal formulario en este manual, Ud. puede usar este
u otro modelo del formulario. Además puede hablar con un abogado
o médico para asegurarse de que haya completado el Testamento Vital
correctamente, para que sus deseos sean comprendidos.
Designacíon de Agente para el Cuidado de la Salud
Una Designación de Agente para el Cuidado de la Salud es un documento firmado, fechado y testimoniado dandole poder a otra persona
como esposo/a, hijo/a o amigo íntimo para ser su agente y tomar
decisiones concernientes con su cuidado médico, en caso tal que ud
no pueda hacerlo por si mismo. También puede designar un segunda
persona en caso de que su agente no esté disponible; Ud. puede incluir
instrucciones sobre el tipo de tratamiento medico que desea ó que no
desea administrados. La Legislación del Estado la Florida sugiere un
formulario para la Designación de un Agente para el cuidado de la
salud. Incluímos una copia de tal formulario en este manual, Ud. puede
usar éste u otro modelo del formulario. Además, Ud. puede hablar
con un abogado o médico para asegurarse de que haya completado
la Designación de Agente para el Cuidado de la Salud correctamente,
para que sus deseos sean comprendidos.
23
Informacion Sobre Trato No Discriminatorio
Sunshine State Health Plan no discrimina por motivos de descapacidad,
raza, nacionalidad, religión, género, edad, o cualqueir otro motivo
considerado ilegal de acuerdo con la legislación Federal ó Estatal, o de
empleo en nuestros programas y actividades. Los afiliados tienen el
derecho de presentar un reclamo al Coordinador de Reclamos de
Sunshine Health, al Departamento de Asuntos de Personas Mayores
del Estado de la Florida (Florida Department of Elder Affairs) o al
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
(U.S. Department of Health and Human Services.)
22
Información Sobre Nuestras Practicas de Privacidad (cont.)
Sus Derechos
• Ud. puede obtener una copia de nuestras prácticas de privacidad,
incluyendo explicaciones detalladas de cada uno de los
pormenores explicados en este resumen, y cualquier modificación de nuestro documento, accesando nuestra pagina de
internet www.sunshinestatehealth.com ó llamando al Departamento de Administracion de Asistencia al 1-866-769-1156.
• Ud. puede obtener una copia de información sobre su inscripción
y pagos, enviando una carta al Departamento de Servicio al
Cliente. Nosotros tenemos el derecho de negar la solicitud de
cierta informacion como notas de psicoterapia, ciertos resultados
de exámenes laboratorios, información que seria perjudicial para
Ud. o información obtenida con fines de investigacion o
procedimientos legales.
• Ud. puede solicitar la correción de la información en nuestros
archivos si piensa que está incorrecta. Para hacerlo, comuniquese con el Departamento de Administracion de Asistencia.
Tenemos el derecho de negar su solicitud de modificación, si
esto ocurre, le enviaremos por escrito la razón por la cual su
solicitud fue rechazada.
• Ud recibira una copia de su plan de cuidado. Ud tiene el derecho de pedir el cambio de cualquier informacion incorrecta.
• Si Ud. firmo una autorización, tiene el derecho de revocarla
o solicitar la restricción de su uso.
• Si Ud. no tiene la capacidad de concordar u oponerse a emitir
una autorización, por ejemplo en una situación de emergencia,
podremos compartir información si es para su beneficio. Si Ud.
tiene una Directiva Avanzada en efecto, compartiremes la información con la persona que tiene derecho legal de actuar y tomar
decisiones por Ud.
• Ud. puede solicitar la mejor manera para comunicarnos y a
donde enviarle información confidencial.
• A peticion, Ud. puede obtener una lista detallada de las veces
que nosotros hemos compartido su información confidencial con
fin de tratamiento, pagos, ó tramites de asistencia medica.
• A peticion, las reglas y procedimientos relacionados con la confidencialidad de los archivos medicos del afiliado se pueden poner
a su disposición.
Preguntas y Reclamos
Si Ud. tiene preguntas, necesita mas información sobre nuestras
practicas de privacidad o desea presentar un Reclamo, comuniquese
con el Departamento de Servicio al Cliente de Lunes a Viernes
de 8:00 am - 5:00 pm (Hora del Este) al numero listado en el
principio de este Manual.
Ud. también puede comunicarse con la Secretaria del Depar tamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos usanda
la siguiente dirección listada si cree que sus derechos de privacidad
han sido violados. Ud. no será objecto de represalia por nosotros si
opta por presentar un reclamo.
Secretary of the U.S. Department of
Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20201
20
Inormación Sobre Nuestras Practicas de Privacidad (cont.)
Podemos compartir información con:
• Médicos forenses, directores de servicios funerarios,
y organizaciones de donación de órganos
• El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos
• Nuestros socios empresariales
• Personas involucradas en sus servicios de asistencia y pago
• Autoridades para reportar víctimas de abuso, negligencia o
violencia doméstica
Confidencialidad de los Historiales Médico
Los historiales de los miembros son considerados como información
confidencial. Los proveedores tendran acceso a la información del
miembro con fines de proveer asistencia medica y personal. Si se
solicita, Sunshine Health tiene que compartir historiales de miembros
con el Departamento de Asuntos de Personas Mayores y la Agencia
de Administración de Asistencia.
Informacion Sumamente Confidencial/
Consentimientos Especiales
Si ninguna de las razones mencionadas anteriormente son pertinentes, sera requirida su autorización por escrito para compartir su
información de salud protegida. La legislación Federal y Estatal requiere
protecciónes especiales y su consentimiento para compartir información de salud sumamente confidencial y delicada. Este tipo de
información inclúye, pero no se limita a:
• HIV/AIDS (SIDA)
• Servicios de Salud Mental
• Abuso de Alcohol y/o Narcóticos
19
Sus Derechos
Información Sobre Nuestras Practicas de Privacidad
La siguiente sección describe como su información personal de salud
puede ser usada y compartida con terceros, y cómo Ud. puede obtener
esta información. Por favor, revise esta información cuidadosamente. Su
privacidad es muy importante para nosotros.
Sunshine Health tiene la obligación, de acuerdo con la legislacion Federal
y Estatal, de proteger la privacidad de su información. Ud. tiene el derecho de conocer nuestras prácticas de privacidad, nuestra responsabilidad legal, y sus derechos pertinentes a información sobre su salud. Esta
información permanecerá en efecto, a menos que tengamos que cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si hay cambios, le comunicaremos
por correo y lanzaremos un comunicado a través de nuestra pagina de
internet: www.sunshinestatehealth.com.
Protección de Información de Salud
Informacion de salud protegida es la información que obtenemos de su
parte y que:
• Es creada o recibida por un proveedor de asistencia, plan de salud,
empleador, o un centro de intercambio de información:
• Es en relacion a su condición de salud física o mental del pasado,
presente o futuro, y/o pertinente a pagos por servicios;
• Es en relacion a la provisión del cuidado de su salud;
• Tenga su nombre, fecha de nacimiento, número de seguro social u
otra información que pueda ser usada con fin de identificarlo.
Cómo Usamos Información de Salud Protegida
• La información que su proveedor de asistencia nos
envia puede ser usada para revisar y procesar las solicitudes de pagos
por servicios recibidos.
• La información puede ser usada para administrar el caso, mejorar
la calidad de servicios, ó para brindarle informacion sobre
programas relacionados con su salud.
Cómo Compartimos Informacíon
Sunshine Health no comparte su información confidencial de salud,
excepto cuando es necesario para administrar los beneficios del plan, para
justificar servicios de asistencia, ó cuando la ley lo requiera.
Podemos compartir informacion por las siguientes razónes:
• Actividades de salud pública
• Para el cumplimiento de la ley
• Procedimientos judiciales y administrativos
• Indemnización por accidente de trabajo
• Prevención de amenaza grave a la salud o seguridad
• Actividades de supervisión al cuidado de la salud (por ejemplo:
AHCA, auditorias del gobierno y/o investigaciones de fraude/
abuso.)
• Investigaciones
• Funciones gubernamentales
18
Tabla de Referencia Rapida
Tipo de
Solicitud
Peticiones
Reclamos
No Pertinente
Solicitud de Audiencia
Imparcial de Medicaid
No Pertinente
Solicitud al Comité de
Reclamos de Sunshine
Health
Por lo general dentro
de 60 días laborales*
Durante la llamada
Carta de clausura al
miembro de Sunshine
Health
Presentar dentro de
365 días del incidente
Recomendamos
presentar dentro de
365 días del incidente
Solicitud de Reclamo a
Sunshine Health
Apelaciones
Estándar
Apelaciones
Urgentes
Dentro de 90 días de
la fecha en la carta de
clausura de Sunshine
Health
clausara de Sunshine
Health
No Pertinente
la fecha de la carta de
Health
clausara de Sunshine
Health
Dentro de
48-72 horas*
Por lo general dentro
de 30 días laborales y
sin exceder 45 días
laborales*
Presentar dentro de
30 días de la fecha en
la carta de Sunshine
Health
Presentar dentro de 30
días de la fecha en la carta
de clausura o 365 dias si
no recibe nuestra decision
por escrito
Health
* S unshine Health puede sumar 14 días a este plazo siempre y cuando Ud lo solicite ó nosostros considermos que es para su
beneficio. Si necesitamos tiempo adicional, le enviaremos una carta explicando el porqué.**
** Si solicita una Audiencia Imparcial de Medicaid a través del Departamento de Niños y Familias, no podrá presentar su
Reclamo a la Junta Estatal de Asistencia al Proveedor y Afiliado.
17
Reclamos,Quejas y Apelaciónes (cont.)
persona visitando la oficina local del Distrito ó enviando una carta a la
siguiente dirección:
Office of Public Assistance Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard, Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
Si Ud. solicita una Audiencia Imparcial de Medicaid, su Reclamo no puede
ser presentado a la Junta Estatal de Asistencia al Proveedor y Afiliado.
Continuacion de Beneficios
Si solicita una Apelacion o una Audiencia Imparcial de Medicaid, usted
puede solicitar al Plan Tango que continue con los servicios ya
establecidos, siempre y cuando:
a) La apelación se presenta antes de lo siguiente:
• la fechaque nuestra decisión es efectiva, o
• dentro de 10 días de la fecha en la carta de acción.
b) Su Apelación es basada en suspender o reducir los servicios ya autorizados;
c) Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado
del Plan Tango;
d) El plazo de autorización no ha vencido
e) Usted solicite una extensión de beneficios.
Si continua recibiendo servicios mientras su Apelación o Audiencia
Imparcial de Medicaid estan en processo, el Plan continuara prestando
servicios hasta que uno de los siguientes suceda:
• Usted retire su solicitud de Apelación o Audiencia Imparcial de Medicaid;
• Usted solicite la Apelación ó Audiencia Imparcial de Medicaid con
una continuación de servicios durante 10 días de la fecha en la
carta de accion;
• La Audiencia Imparcial de Medicaid concuerda con la decision del
Plan Tango (la decisión no es en su favor);
• La autorización vence o lós límites de servicios autorizados se
cumplen.
Si la decisión final de Apelación ó Audiencia Imparcial de Medicaid no es
en su favor, usted tendrá que pagar por los servicios obtenidos durante el
proceso de Apelación o Audiencia Imparcial de Medicaid.
Si la decisión final de Apelación ó Audiencia Imparcial de Medicaid es en
su favor, Plan Tango:
• Autorizara y proporcionara los servicios tan pronto que su
condición médica lo requiera, en caso tal que no haya optado por
recibir servicios mientras la Apelación ó Audiencia Imparcial de
Medicaid estaba en proceso; ó
• Pagara por los servicios en los plazos requiridos por el Estado si
usted continuo recibiendo servicios mientras su Apelación o
Audiencia Imparcial de Medicaid estaba en proceso.
Si tiene una pregunta acerca del proceso de Reclamos y Apelaciones,
farvor referirse a la Tabla de Referencia en la próxima página, o llame al
Departamento de Administración de Asistencia de Lunes a Viernes de
8:30 am - 5:00 pm (Hora del Este) al 1-866-769-1158.
16
Apelaciónes Urgentes
Si el plazo normal de las apelaciones constituye un riesgo grave para
su vida, salud o capacidad de recuperar las funciones máximas, Ud. o su
proveedor pueden solicitar una apelación urgente. Esta Apelacion puede
ser presentada verbal o por escrito.
Usted no recibira una carta de nosotros confirmando que hemos recibido su Apelacián Urgente. En este caso, una decisión verbal y escrita
se hará y será comunicada a usted o su proveedor como su condición
de salud requiera. La decision no tardara más de 72 horas de haber
recibido su Apelación Urgente.
Usted también nos puede dar más informacion, acerca de su Apelación
en persona o por escrito. A causa del tiempo limitado que tenemos
para darle una respuesta a su Apelación Urgente, le recomendamos que
por favor proporcione cualquier información adicional tan pronto le sea
posible. Podemos agregar 14 días a este plazo si usted lo solicita ó si
pensamos que sera para su beneficio. Si necesitamos tiempo adicional,
le haremos saber el porque por escrito.
Si su Apelación Urgente es negada, nosotros procesaremos su
Apelación dentro del plazo de Apelaciones Estandard, se le comunicara
por telefono ó por escrito dentro de dos días abiles que su solicitud de
Apelación Urgente a sido negada.
Junta Estatal de Asistencia al Proveedor
y Afiliado
Ud. tambien puede solicitar una audencia de la Junta Estatal de Asistencia
al Proveedor y Afiliado (Subscriber Asistance Program) a la dirección
y teléfono en la parte inferior. La solicitud tiene que ser presentada
durante 365 dias de la fecha de la carta de clausura enviada por Sunshine
State Health Plan.
Bureau of Managed Health Care,
Building 1, Room 339
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
1-888-419-3456
Audiencia Imparcial de Medicaid
Usted tiene el derecho de solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid
en cualquier momento, aparte de la solicitud de Reclamo de Sunshine
Health. Si Ud. ya completó el proceso de Reclamos y Apelaciones de
Sunshine Health y no está satisfecho con el resultado, puede solicitar
una Audiencia Imparcial de Medicaid. Tiene 90 dias despues de haber
recibido nuestra decision por escrito. Un Administrador de Asistencia le
puede ayudar. Puede solicitar la Audiencia al Departamento de Niños y
Familias, Oficina de Audiencias de Apelaciones de Asistencia Publica, en
15
Apelaciónes Estándar
Si usted no esta satisfecho con la decisión tomada por el Plan Tango
acerca de sus servicios de asistencia, usted o su proveedor pueden
presentar una Apelacion. Un Administrador de Asistencia lo puede ayudar a con esto. Si su proveedor presenta una Apelación en su nombre,
él o ella debe tener su autorización (permiso) por escrito para poder
representarlo/a. Las acciones que se pueden apelar son:
• Una solicitud de servicio negada ó limitada, incluyendo el tipo ó nivel de servicio;
• Ladisminucion, suspensión, o terminación de un servicio que
ya fue autorizadó;
• El pago de un servicio que fue negado en parte ó en su totalidad;
• Plan Tango no proporciono los servicios en una manera oportuna
como definido por el Estado;
• Plan Tango no resolvio su Reclamo ó Apelación dentro del plazo
definido por el Estado;
• Servicios negados fuera del area de servicio de Sunshine Health,
si usted vive en una área rural donde Sunshine Health es el unico
seguro medico que existe.
Para presentar una Apelación, usted o su representante autorizado
pueden llamar al Coordinador de Reclamos de Lunes a Viernes de
8:30 a.m. – 5:00p.m. (Hora del Este), Tel: 1-877-624-8787. También
nos puede mandar una carta. Si usted presenta su Apelación oralmente,
también tiene que presentarla por escrito y firmada. Antes y durante el
proceso de Apelación, usted o su representante autorizado pueden revisar información, incluyendo registros médicos o cualquier otro registro
que tengamos en el archivo. Usted también puede darnos información
sobre su Apelacion en persona ó por escrito. Nosotros consideraremos, a Ud., su representante, o un representante de un miembro
fallecido como personas interesadas durante el proceso de Apelación.
Una Apelación debe ser presentada dentro de 30 días de la fecha de
la carta de clausura. Si Ud ó su proveedor no reciben nuestra decisión
por escrito, usted tendra 365 días de la fecha de decision para presentar una Apelacion. Un Coordinador de Reclamos le mandará una carta
para confirmar que su Apelación fue recibida y que sera procesada, en
la mayoría de los casos, encontraremos una resolucion a su Apelación
en menos de 30 días y no más de 45 días de la fecha inicial de su
Apelación. Podemos sumar 14 días a estos plazos si usted lo solicita ó
si pensamos que sera para su beneficio. Si necesitamos tiempo adicional,
le haremos saber por escrito el porque. Si usted no esta satisfecho con
el resultado, puede pedir una revisión de su Apelación por el Comité de
Apelaciones de Sunshine Health. Puede solicitar esta revisión llamándonos dentro de 30 días de la fecha de la carta final.
14
Reclamos Quejas y Apelaciónes
Si Ud. tiene una inquietud o pregunta relacionada a con sus beneficios
o servicios, debe llamar al Departamento de Administración de
Asistencia de Lunes a Viernes de 8:30 am - 5:00 pm (Hora del Este),
al 1-866-769-1158.
Un Administrador de Asistencia le ayudará a resolver su problema. Si Ud.
no está satisfecho con la resolución, tiene el derecho de presentar un reclamo o apelacion. El sistema de Reclamos es usado para evaluar y resolver
sus relcamos y apelaciones. Abarca el proceso de Quejas, Apelaciones, y
Audiencias Imparciales de Medicaid. El Plan Tango no tomara represalia
alguna contra ud ó su proveedor por haber presentado un reclamo ó
apelacion y su confidencialidad será resguardada en todo momento.
Peticiónes
Una petición es una llamada recibida en el Depar tamento de
Administración de Asistencia del Plan Tango sobre sus beneficios o
servicios de cuidado de la salud. Un Administrador de Asistencia
solucionara su inquietud. Si Ud. no está de acuerdo con la solución
dada, el Administrador de Asistencia enviará un reclamo al Coordinador
de Apelaciones y Reclamos.
Reclamos
Un reclamo es una expresión de descontento acerca de cualquier asunto
menos una Acción (definidó en la Sección de Apelaciones Estandar). El
termino Reclamo se utiliza también al referirse al Sistema General de
Reclamos y Apelaciones, administrado por el Plan y su derecho de accesar
una Audiencia Imparcial de Medicaid (Medicaid Fair Hearing Process.)
Ejemplos de reclamos incluyen, pero no son limitados a, la calidad del
cuidado de servicios proporcionado, el compartamiento inculto de un
proveedor ó empleado, y la falta de respetar sus derechos.
Usted tiene 365 días de la fecha del acontecimiento para presentar un
reclamo. Un Administrador de Asistencia lo puede ayudar con esto.
Un Coordinador de Reclamos iniciara una investigación y en la
mayoria de los casos, dará una solución dentro de 60 días laborales. Le
enviaremos una carta de clausura con información sobre la decisión y
porque tomamos tal decisión. Si Ud. no está satisfecho con la resolución,
tiene derecho a presentar una Apelacion al comité de Reclamos y
Apelaciones. Para presentar una Apelacion tiene que llamarnos dentro
de 30 dias de la fecha, de la carta de clausura.
Ud. puede comunicarse con un Coordinador de Reclamos de Lunes a
Viernes de 8:00 am -5:00 pm.
Grievance Department/Departmento de Reclamos
1301 International Parkway
Suite 400
Sunrise, FL 33323
Tel: 1-866-796-0530 (TTY/TDD 1-866-796-0524)
13
Cancelacion de Inscripción
Cancelacion Voluntaria
Contacte el Departamento de Administración de Asistencia del Plan
Tango para obtener el formulario de cancelación y para obtener ayuda
en resolver los problemas. Un formulario de cancelación de inscripción le
será enviado inmediatamente. Si Ud. desea una reunion en persona, por
favor notifíquenos llamando al 1-866-769-1158.
Envíe la solicitud de cancelación por escrito al:
Plan Tango
3505 E. Frontage Road
Suite 300
Tampa, FL 33607
Los miembros pueden solicitar una cancelación en cualquier momento,
pero no sera efectiva hasta que el Agente Fiscal del Estado procese la
cancelación. Si la cancelacíon voluntaria se solicita a más tardar el dia 15
del mes, la cancelación se hará efectiva el primer día del mes siguiente.
Si la cancelación voluntaria se solicita después del día 15 del mes, la
cancelación será efectiva el primer día del segundo mes siguiente al mes
en que se recibió la solicitud.
Cancelación Involuntaria
• Permitir el uso ilícito de su tarjeta de identificación de afiliado
• Comportamiento pertubador o abusivo
• Incumplimiento del plan deasistencia recomendado
• Mudanza fuera del área de servicio autorizada del Plan Tango
• Fuera del área servicio para más de 30 dias
Pérdida de Elegibilidad de Medicaid
Las personas pueden perder la elegibilidad de Medicaid por varias razones, tales como: cambio de residencia, perdida de elegibilidad financiera debido al cambio en los ingresos ó bienes, o fallar a una cita de
recertificación de Medicaid. Si Ud. pierde la elegibilidad de Medicaid, el
Estado le cancelara la inscripcion. El Plan Tango le ayudar a mantener su
elegibilidad medica y financiera. Plan Tango no podra brindarle servicios
hasta que recupere la elegibilidad.
Proceso de Reintegracion
Si su inscripcion es cancelada debido a la perdida de eligibilidad con
Medicaid y logra recobrar elegibilidad dentro de 60 dias, el Estado
automaticamente lo reintegrara como miembro del Plan Tango.
12
Como Obtener Asistencia
Administrador de Asistencia
Llame a su Administrador de Asistencia si necesita de un servicio o
si hay una modificación en la cantidad de servicios. Por ejemplo, si Ud.
necesita instalar barras para sostenerse o si su asistente personal tiene
que ausentarse y Ud. necesita ayuda con la preparación de la comida,
comuniquese con su Administrador de Asistencia.
El personal de Administración de Asistencia puede ayudarle a obtener
servicios tales como:
• Comidas a domicilio
• Suministros
• Cambio de residencia para
• Asistentes de cuidado personal
un hogar del anciano ó
• Coordinación con hospitales y
institucion permanente
agencias de servicios a domicilio
Comuniquese con el personal de Administración de Asistencia al
1-866-769-1158.
Guía de Proveedores
La Guía de Proveedores del Plan Tango enumera los proveedores
participantes del Plan Tango. Comuniquese con el Departamento de
Administración de Asistencia si necesita una guía. Su Administrador de Asistencia está disponible para ayudarle a seleccionar proveedores
y coordinar los servicios. Para obtener la mayoría de los servicios, es
necesario llamar a su Administración de Asistencia y no al proveedor.
Por ejemplo, si Ud. necesita de un asistente de cuidado personal, llame
a su Administrador de Asistencia para hacer una revisión de sus necesidades y autorizar el servicio.
Si Ud. está recibiendo servicios a través de Medicare, no es necesario
usar la guía de proveedores del Plan Tango para tales servicios. Si está
afiliado en un HMO de Medicare, Ud. necesita seguir las normas de esa
organización para obtener los servicios cubiertos por ellos.
Segunda Opinion Médica
Ud. tiene derecho an una segunda opinión médica, si no esta de acuerdo
con la opinión de su medico acerca de su plan de tratamiento o cirugía.
Su administrador de asistencia puede disponer de esto dentro ó fuera de
la red de servicios, sin costo alguno para Ud.
Servicios Médicos Cubiertos por Medicare
No es necesario obtener autorización del Plan Tango para obtener servicios
cubiertos a través de Medicare. Por ejemplo, cuando consulte un médico
o ingrese en el hospital usted usará la cobertura de Medicare como
su cobertura primaria para aquellos servicios. Le recomendamos que
notifique a su Administrador de Asistencia para que podamos coordinar
mejor los servicios. Si Ud. también es participante del HMO de Medicare
de Sunshine Health, necesita seguir los reglamentos de tal programa para
obtener servicios de Medicare.
Utilización de Proveedores Participantes
Es necesario utilizar proveedores participantes para los beneficios del Plan
Tango. El Plan Tango no es responsable por el pago de servicios obtenidos
de proveedores no autorizados por el Plan.
11
Servicios Medicos (cont.)
Equipo Médico é Insumos
Salud Mental
• Servicios de Psiquiatría.
Medicamentos Recetados
Miembros del Pan Tango reciben la mayoria de sus recetas bajo su
cobertura con Medicare. Sin embargo, ciertas recetas estan excluidas por
Medicare y son cubiertas bajo Medicaid. El Plan Tango cubre estas pocas
medicinas recetadas por Medicaid, que incluyen: barbituricos, benzodiacepinas y en ciertos paquetes aspirina,Tylenol y preparaciones de hierro.
Comuniquese con su administrador de asistencia para la posible
corbetura de estas medicinas.
Medicamentos Sin Receta
Usted puede obtener medicamentos sin receta cada mes. Medicamentos sin receta y productos de primeros auxilios seran enviados por
correo a traves de este servicio. Si necesita un formulario para ordenar,
comuniquese con su administrador de asistencia, y se le enviara por
correo. Algunos de los productos disponibles son, vitaminas, antiacidos,
y productos de aseo personal.
Por favor consulte con su doctor antes de usar cualquier medicamento
sin receta. Por ejemplo, medicamentos como la aspirina no son apropriados para todas las personas, y no deben mezclarsen con medicamentos recetados.
Directivas Incluyen: • Medicamentos recetados por un medico y dispensados por una
farmacia participante para la prevencion, reduccion de riesgo, control y cura de la enfermedad; y que sea cubierta por Medicaid.
• Recetas seran de forma genericas, cuando es disponible.
• Use su tarjeta de identificacion de Sunshine Health/Plan Tango
para obtener estos medicamentos.
10
Servicios Medicos
Los servicios médicos son cubiertos por el Plan Tango hasta el limite que
Medicare u otros aseguradores no los cubren más. Cuando un miembro
tiene cobertura bajo Medicare u otra compañia de seguro, Plan Tango
reembolsara los proveedores por la cobertura secundaria de acuerdo a
los reglamentos de Medicaid.
Médicos
Paciente Internado en el Hospital
• Restricción: La cobertura del paciente internado es un
máximo de 45 dias por año iniciándose el 1 de Julio y
terminando el 30 de Junio.
Servicios Ambulatorios y de Emergencia Médica
Servicios de Estabilización Posterior
Laboratorios y Radiografias
Servicios de Enfermeria a Domicilio
Servicios de Terapia Ocupacional, Física,
Respiratoria, y del Habla
Vision
• Examen de la vista.
• Anteojos: un par cada 365 dias y un segundo par, si es
necessario.
• Reparacion de Anteojos.
Audición
• Evaluación de la audición.
• Ajuste y dispenso de audífonos para cada oido, cada 3 años.
• Reparacion de audifonos.
• Un implante coclear para un oido siempre y cuando cumpla criterio
medico.
Dental
El Plan Tango cubre dentadura postiza y otros beneficios dentales sin
costo alguno. Para recibir estos servicios, usted tiene que ver a un dentista dentro de la red de dentisitas participantes:
• Examen oral (dos por
• Empastes restaurativos
año) ó examen por problema • Dentadura postiza parcial
especifico.
o completa (una por vida).
• Radiografias
• Extracciones
• Limpieza (dos por año)
Exclusiones y limitaciones pueden aplicar. Para más información,
refiérase al Schedule of Benefits para servicios dentales o
llame al numero telefonico indicado en las primeras paginas de
este manual. Llamar para obtener informacion sobre beneficios dentales y ser asignado a un proveedor. Usted puede hacer una cita llamando
a un dentista participante. Cuando llame para hacer su cita, asegurese
de mencionar su participacion como miembro de Sunshine Health/
MCNA plan dental.
9
Servicios en el Hogar y la Comunidad (cont.)
Evaluación Nutricional/Reducción de Riesgo
• Evaluación y orientación con relación a la nutrición.
Servicios de Compañia al Adulto
•Asistencia no médica de supervisión y socialización.
Servicios de Adaptación del Hogar
• Adaptaciones en la residencia del miembro las cuales son necesarias
para garantizar el bienestar y la seguridad del miembro, o que lo
favorezcan para a moverse con más independencia en la residencia,
y sin las cuales el miembro necesitaria ser institucionalizado.
• No están incluidas las adaptaciones o mejoramientos en el hogar
que serian de uso generalizado y no ofrecen beneficio médico
directo al miembro.
Asesoramiento Familiar
• Servicios de asesoramiento y orientación para las familias de los miembros
Evaluación Financiera/Reducción de Riesgo
• Evaluación y asesoría relaciónado con las actividades financieras.
Servicios Residenciales de Asistencia de Vida
•Servicios de enfermeria a domicilio estan disponibles para miembros que necesitan tales servicios.
• Instituciones permanentes y clinicas privadas son cubiertas por
Medicare.
• El Departamento de Niñosy Familias (DCF) de la FL determinara la
responsibildad financera del paciente.
Hogar de Ancianos
• Servicios tales como aseo personal, tareas domesticas, supervision
de medicamentos y programas sociales para asistir al miembro dentro del hogar del anciano.
• El miembro es responable por el costo del alojamiento y comida.
El Deparmento de Niños y Familias evaluara los ingresos del
miembro para determinar si un pago adicional al hogar del anciano
sera necesario por el miembro.
• Si el miembro reside en una habitacion privada, el hogar del
anciano puede cobrar una cantidad adicional. Se le permite a la
familia suplementar la diferencia del costo entre una habitacion
semi-privada y una privada, siempre y cuando el pago sea hecho
direcatmente al hogar del anciano.
8
Servicios En el Hogar y La Comunidad
Los siguientes servicios son cubiertos cuando son esenciales para la salud y el
bienestar del miembro en vez de favorecer la familia ó el asistente personal:
Cuidado Personal
• Asistencia en el hogar para bañarse, vestirse, comer,
higiene personal y otras actividades.
Tareas Domesticas
• Actividades domésticas en general tales como la
preparación de comidas y tareas domésticas de rutina.
Tareas Pesadas
• Asistencia con oficios domésticos pesados tales como lavar
el piso y ventanas, mover piezas pesadas de muebles para
facilitar la entrada, y salida sin peligro.
Acompañantes a Citas Medicas
• Una persona para acompañar a un miembro que necesite
de asistencia especial para ir a una consulta médica.
Reemplazo a Corto Plazo
• Cuidado personal o supervisión brindada a un miembro a corto plazo, debido a la ausencia provisoria de la persona que cuida del miembro normalmente.
Centro de Cuidado Diurno Para Adultos
• Actividades sociales y de salud en un programa organizado
en un centro de cuidado diurno.
• La comida está incluída cuando el miembro está presente
en el centro a la hora de la comida.
Administración de Asistencia
• Asistir al miembro a obtener, coordinar e integrar los servicios.
• Desarrollar un plan de asistencia personal.
• Visitar el miembro para conversar sobre sus necesidades.
Suministros Medicos
• Pañales desechables, guantes y otros artículos médicos consumibles.
• Artículos de aseo personal y productos de uso domestico tales
como desinfectantes y toallas de papel no están incluidos
Comidas
• Comidas a domicilio para los miembros que tienen dificultades para
comprar o preparar comidas sin ayuda.
• Suplementos nutritivos paralos miembros cuyo estado médico
lo requiere.
Línea de Enfermería Sunshine Health
• Un(a) enfermero(a) está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana
para responder preguntas de naturaleza médica. El número
para la Línea de Enfermería Sunshine State NurseWise® es
1-866-796-0530, opcion 7.
Sistemas Personales de Emergencia
• Dispositivos electrónicos que asisten a los miembros que presentan un alto
riesgo para recibir ayuda durante una emergencia.
• Limitados para miembros que viven solos o que se encuentran solos durante la mayor parte del día y que en caso contrario necesitarian supervisión prolongada.
7
Beneficios y Restricciónes
Muchos de los servicios enumerados en las páginas siguientes están cubiertos por el programa de Medicare. Le recomendamos comunicarse con el
Departamento de Administración de Asistencia del Plan Tango con preguntas
sobre cobertura de servicios a través de Medicare o del Plan Tango.
Hay dos tipos de beneficios:
Servicios en el Hogar y en la Comunidad son brindados de acuerdo con
el plan de asistencia de cada miembro. El Departamento de Administración de Asistencia desarrolla el plan de asistencia basado en una
evaluación y otras informaciones disponibles, en conjunto con Ud, su
familia/asistente personal y otras partes interesadas. De acuerdo con
los reglamentos de Medicaid, el plan de asistencia tiene como objetivo el
proveer servicios de la manera menos restrictiva, apropiada y económica.
buscar tratamiento en los hospitales y otros proveedores que tengan servicios de emergencia y servicio de estabilizacion posterior cubiertos por
Medicare. Autorizacion previa no es requerida para servicios de emergencia y estabiliización posterior. Plan Tango pagará por los deducibles y
coseguros de Medicare de acuerdo con los reglamentos de Medicaid ó la
cantidad convenida.
Ud. debe de seguir los procedimientos correctos para obtener su
cobertura del Plan Tango. Los servicios cubiertos tienen que ser
autorizados por Plan Tango. Ud. siempre tendra la libertad de elegir el
proveedor de los servicios de nuestra red de proveedores participantes.
Servicios de proveedores fuera de nuestra red no seran pagados al
menos que obtenga autorizacion previa de su administrador de asistencia.
Servicios Médicos son cubiertos cuando se determina que ellos son
clinicamente necesarios y son autorizados por el Plan Tango. Entretanto la
mayoria de los servicios de asistencia médica le serán brindados a través
de su cobertura de Medicare y no a través del Plan Tango.
Ud. continuará recibiendo beneficios de Medicare por el programa de
Medicare. La cobertura de Medicare es utilizada antes que la cobertura del Plan Tango entre en vigor. Plan Tango no necesita autorizar los
servicios que recibe a través del programa de Medicare. Esto incluye
servicios de emergencia cubiertos por Medicare. Para obtener los servicios de emergencia usted debe seguir las instrucciones proporcionadas por
su proveedor de Medicare incluyendo marcar el 911 para asistencia y/o
Plan Tango paga por los servicios autorizados y que son considerados
clinicamente necesarios de acuerdo al plan de asistencia y que no dupliquen el servicio de otro proveedor, tales como:
• Individualizados, específicos, consistentes con impedimentos, síntomas o
diagnósticos confirmados de enfermedades o lesiones bajo tratamiento
y que no excedan las necesidades del miembro;
• Nopara fines de experimento o investigación;
•Correspondientes a servicios que puedan ser administrados sin peligro y
para los cuales no exista otro tratamiento disponible igualmente eficaz,
más tradicional y menos costoso; y
• Proporcionados de una forma cuya intención primordial no es para la
conveniencia del miembro, el asistente, ó el proveedor.
El hecho que un proveedor haya recetado, recomendado o autorizado un
tratamiento médico o servicio, no significa necesariamente que estos sean
clinicamente necesarios ó que tal servicio sea cubierto.
6
Coordinación
De Beneficios del
Plan Tango y Medicare
El Plan Tango es financiado por Medicaid y cubre servicios de
asistencia a largo plazo, pago de deducibles y coseguro de
Medicare. Por favor, lea la Sección de Beneficios en este manual para
informarse de todos los beneficios cubiertos por el plan.
Los miembros del Plan Tango también tienen cobertura de Medicare a través del Medicare tradicional o por una Organización de
Manutención de Salud (HMO). Su cobertura de Medicare es separada de su cobertura con el Plan Tango. La mayoría de los servicios
de atención médica (tales como un médico y servicios hospitalares)
pueden ser obtenidos a través de su cobertura de Medicare. El Plan
Tango hará el reembolso del deducible y
coseguro de Medicare a los proveedores, de acuerdo con las normas de Medicaid o con la cantidad convenida. Plan Tango no paga
por Medicare HMO o el deducible y coseguro del suplemento
de Medicare.
Si Ud. está afiliado a una Organización de Manutención de Salud
(HMO) de Medicare, los servicios brindados por Medicare serán
de acuerdo con los reglamentos de tal programa. Por favor, llame al
Departamento de Administración de Asistencia si tiene preguntas
sobre el reembolso de los deducibles y coseguro de Medicare.
5
Como Iniciar Los Tramites
Los Administradores de Asistencia del Plan Tango se encargarán de tramitar
sus servicios tales como asistentes personales, comidas a domicilio, suministros médicos, ubicacion en una casa con asistencia permanente, u hogar
del anciano si asi lo desea, y la resolución de problemas. La mayoria de los
servicios enumerados en la Sección de Beneficios y Restricciones seran
tramitados por su Administrador de Asistencia.
Servicios de traduccion é interpretación para las personas con deficiencia de
audición y oral estan disponibles de forma gratuita, contacte a su Adminstrador de Asistencia para mas informacion.
Su Administrador de Asistencia se presentará en su hogar periódicamente y
contestara sus inquietudes por teléfono. Le recomendamos llamar al
Administrador de Asistencia todas las veces que sus necesidades cambien.
Es muy importante que Ud. se comunique con el Administrador de
Asistencia cuando sea internado en un hospital, cuando cambie de
dirección, o cuando sus necesidades de cuidado médico cambien. El numero
de contacto del Administrador de Asistencia es el 1-866-769-1158, de
Lunes a Viernes de las 8:30 am - 5:00 pm, (Hora del Este).
Cambio de Estatus
Comuniquese con su Administrador de Asistencia si Ud.:
• Cambia de dirección y número de teléfono
• Obtiene otracobertura de asistenciamédica • Ingresa en un hospital o casa de asistencia permanente
• Ingresa en un hospicio
Tarjeta de Identificacion
Plan Tango le enviará una tarjeta de identificación (ID Card) con su
nombre, número de usuario, número de telefóno del servicio al cliente,
y dirección para las solicitudes/reclamos. Cuando Ud. reciba servicios
médicos, enseñe su tarjeta de identificación del Plan Tango y la targeta de
Medicare a los proveedores de servicios médicos. Su cobertura de Medicare proporciona la cobertura primaria y su beneficio bajo el Plan Tango
le cubre los deducibles y copagos de Medicare.
Ud. también recibirá una tarjeta de identificación color oro (Gold) de la
oficina de Medicaid. Esta tarjeta puede ser usada para obtener transporte
cubiertos por el programa de Medicaid. Comuniquese con su Administrador de Asistencia par mas ínformacion.
El Departamento de Asistencia del Plan Tango se especializa en proveerle
ayuda. Un Administrador de Asistencia se presentará en su residencia
para darle una orientación inicial. El Administrador de Asistencia trabajará con Ud., su asistente personal y su médico para desarollar un plan
de servicios. Este Plan es preparado en base a sus necesidades de salud,
situación en su hogar y apoyo disponible de su familia y amigos. Su Administrador de Asistencia revisara la información periódicamente con su
participación, y hará las modificaciones necesarias en su plan de asistencia.
4
Indice De Contenido (cont.)
Información Sobre Prácticas de Privacidad
Confidencialidad de los Historiales Médicos
Sus Derechos
Preguntas y Reclamos
Información Sobre Trato No Discriminatorio
19
20
20
22
27
28
Derechos y Responsabilidades de los Miembros
Derechos
Responsabilidades
25
Testamento Vital
24
24
Directivas Avanzadas Sobre el Cuidado
de la Salud
Su Derecho de Decisión
¿Que es una Directiva Avanzada?
Testamento Vital (Living Will)
Designación de Agente para el Cuidado de la Salud
¿Cual Formulario es Mejor?
¿Es una Directiva Avanzada Obligatoria en el
Estado de la Florida?
¿En Caso que yo Decida Tener una Directiva
Avanzada, que Debo Hacer?
Informacion Adicional
23
23
23
23
24
Contactos Importantes
Tango Plan
Sunshine State Health Plan, Inc.
3505 E. Frontage Road
Suite 300
Tampa, FL 33607
Plan Tango Tel: 1-866-769-1158
Linea de Enfermeria NurseWise®: 1-866-796-0530 option 7
Reclamos y Quejas Tel: 1-866-796-0530
(TDD/TYY 1-866-796-0524)
Dental: 1-800-494-6262
TDD/TTY Tel: 711 Florida Relay Service
Pagina de Internet: www.sunshinestatehealth.com
Linea Para Reportar Abuso: 1-800-96ABUSE (1-800-962-2873)
Consumer Call Center, Tallahassee, FL: 1-888-419-3456
24
3
Elegibilidad
Condiciones de Elegibilidad para el Plan Tango:
• Tener 65 años de edad ó mayor
• Estar inscrito en Medicare Partes A & B
• Vivir en el área de servicio autorizado del Plan Tango
• Satisfacer los requisitos clínicos de elegibilidad (por ejemplo,
necesitar ayuda con actividades diarias de vida, tales como:
bañarse, vestirse, caminar, levantarse de una silla, ó tener
una condición crónica de salud que requiera de servicios
de asistencia de enfermería).
• Satisfacer los requisitos financieros de elegibilidad de Medicaid
hasta el nível del Programa de Asistencia Institucional.
Indice De Contenido
Información Sobre Prácticas de Privacidad Protección de Información de Salud
Cómo Usamos Información de Salud Protegida Cómo Revelamos Informacion
Informacion Sumamente Confidencial/
Consentimientos Especiales
11
11
11
11
11
Cómo Obtener Asistencia
Administrador de Asistencia
Guía de Proveedores
Servicios Médicos Cubiertos por Medicare
Utilizacion de Proveedores Participantes
Segunda Opinion Medica
9
Servicios Médicos
7
Servicios en el Hogar y la Comunidad
6
Beneficios y Restricciones
5
5
Coordinación de Beneficios
del Plan Tango & Medicare
4
4
4
Como Iniciar los Trámites
Tarjeta de Identificación
Cambio de Estatus
3
Elegibilidad
3
Contactos Importantes
Cancelación de Inscripción
Cancelación Voluntaria é Involuntaria
Pérdida de Elegibilidad con Medicaid
Proceso De Reintegracion Otras Razónes de Cancelación
Reclamos, Quejas y Apelaciones Peticiones
Reclamos
Quejas
Apelaciones Estándard
Apelaciones Urgentes
Junta Estatal de Asistencia al Proveedor y Afiliado
Audiencia Imparcial de Medicaid
Continuacion de Beneficios
Tabla de Referencia Rápida
12
12
12
12
13
13
13
14
15
15
15
16
17
18
18
18
19
2
Bienvenido Al Plan Tango
Estamos muy satisfechos que Ud. haya elegido asociarse al Plan Tango de Sunshine State Health Plan. Como participante del Plan Tango
paras adultos mayores, Ud. tiene derecho a importantes servicios. Este manual proporciona explicaciones de cómo obtener asistencia
médica, ayuda en el hogar y servicios residenciales, al igual que otras informaciones relacionadas a su participación como afiliado.
Sunshine State Health Plan es una Organización de Manutención de la Salud (HMO) funcionando solamente en el estado de la Florida. El Plan
Tango es un programa de Sunshine State Health Plan financiado a través de Medicaid para proveer una gran variedad de servicios. Algunos
de estos servicios son: asistente personal, comidas a domicilio, servicios de sustitutos de los asistentes durante su ausencia, medicinas con
receta medica y ayuda en el hogar.
Nuestra meta principal es ayudarle para que permanezca lo más saludable e independiente posible, para que continue viviendo en su
hogar y en su comunidad. Nuestro enfoque es tener su participación, la de su asistente personal, sus médicos, y otras personas interesadas
para que Ud. tenga acceso a los servicios que le son necesarios. Tendra un Administrador de Asistencia del Plan Tango cuya función
será de trabajar con Ud. para coordinar y organizar los servicios de asistencia.
Con el Plan Tango Ud. puede tener la certeza que estamos aqui para SERVIRLE! Si tiene preguntas, ó necesita más informacion, le
recomendamos llamar a nuestro Departamento de Administración de Asistencia de Lunes a Viernes de 8:30 am - 5:00 pm (Hora del
Este) al numero 1-866-769-1158. Los miembros con impedimientos de audición o de habla deberán llamar al TDD/TTY – 711 Florida Relay
Service.
Cordialmente,
Plan Tango
1
TM
manual del miembro
cuidando la salud de las personas mayores
TAN-MH- 6/2012

caring for the health of seniors

Transcription

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