Cadenas de abastecimiento en países de

Cadenas de abastecimiento
para el sector de salud en
países en vías de desarrollo
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Agradecimientos
El principal autor de este informe es Paul Dowling de USAID | DELIVER PROJECT. El autor desearía
reconocer las contribuciones de las siguientes personas que dieron su opinión y revisaron el borrador:
Kimberly Bardy y Kevin Pilz de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID),
Maeve Magner de RTT, Andrew Brown de la Universidad de Canberra, y Carmit Keddem y Naomi Printz de John
Snow, Inc.
People That Deliver
La conferencia ―People That Deliver,‖ es una conferencia mundial con el objetivo de mejorar los resultados
en la salud por medio de la promoción de la excelencia en recursos humanos en la gerencia de la cadena de
abastecimiento. Organizada por la Organización Mundial de la Salud, la conferencia está financiada
principalmente por la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional y la Coalición de Insumos
para la Salud Reproductiva, a través de subsidies específicos a Bioforce.
Referencia
Dowling, Paul. 2011. Cadenas de abastecimiento para el sector de salud en países en vías de desarrollo: Análisis de la Situación.
Arlington, Va.: USAID | DELIVER PROJECT, Task Order 4.
Abstracto
Este documento examina la situación actual de las cadenas de abastecimiento de insumos de salud en países
de ingreso bajo y medio, cómo se organizan las cadenas de abastecimiento del sector de salud tanto público
como privado en esos países y cómo es su desempeño usando algunos indicadores clave de disponibilidad y
asequibilidad. Este documento no tiene la intención de ser un análisis integral de cómo mejorar el desempeño
de la cadena de abastecimiento o el acceso a los medicamentos; es un análisis situacional amplio de cómo
estas cadenas de abastecimiento están organizadas y operan actualmente.
Fotografía de la portada: Almacenes de farmacia en Ruanda. Crédito: Gary Steele, John Snow, Inc.
ii
Índice
Introducción....................................................................................................................................4
Finalidad ........................................................................................................................................................ 4
Acceso a los medicamentos .......................................................................................................................... 4
Ámbito .......................................................................................................................................................... 5
Cadenas de abastecimiento de insumos de salud en países de ingreso bajo y/o medio ¿Cómo se organizan? .....................................................................................................................7
Sector público ............................................................................................................................................... 7
Privado—Sin fines de lucro ......................................................................................................................... 10
Privado—Comercial .................................................................................................................................... 11
Cadenas de abastecimiento en países de ingreso bajo o medio—Análisis comparativo ........................ 12
Cómo es el desempeño de las cadenas de abastecimiento ................................................................ 16
Desempeño de la cadena de abastecimiento en los países desarrollados................................................. 16
Desempeño de la cadena de abastecimiento en países de ingreso bajo y medio ..................................... 16
Cuestiones de recursos humanos ............................................................................................................... 19
Innovación en cadenas de abastecimiento de países de ingreso bajo y/o medio ................................ 20
Conclusión ....................................................................................................................................... 21
Referencias ...................................................................................................................................... 22
Appendix A. Cadenas de Abastecimiento Globales ..................................................................... 24
1
2
Abreviaturas
3PL
proveedor logístico tercero
ACM
almacén central de medicamentos
ARM
almacenes regionales de medicamentos
ARV
anti-retroviral
EMS
entidad de mercadeo social
HAI
Health Action International
MSF
Médecins sans Frontières
OMS
Organización Mundial de la Salud
ONG
organización no gubernamental
ONU
Organización de Naciones Unidos
PAI
Programa Ampliado de Inmunización
PIBM
país de ingreso bajo y/o medio
SIGL
sistema de información de gerencia logística
TB
tuberculosis
TCS
trabajador comunitario de salud
UNICEF
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
USAID
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
3
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente un tercio de la población
mundial carece de acceso a medicamentos y diagnósticos esenciales (OMS 2004a). En las partes más
pobres de África y Asia, esta proporción aumenta a un 50 por ciento. Si bien la proporción de
personas que carecen de acceso se redujo de 1977 a 1997, el número total aumentó de 2.100 a 3.800
millones (OMS 2004a). Al mejorar el acceso a los medicamentos y vacunas existentes, podrían
salvarse aproximadamente 10 millones de vidas por año (OMS 2004i). El acceso a los medicamentos
continúa siendo una de las principales causas de malos resultados en la salud y afecta la habilidad de
los países de lograr sus Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Si bien muchos factores tienen
influencia en el acceso a los medicamentos, la capacidad de las cadenas de abastecimiento en el país
para estimar las necesidades, adquirir y entregar los medicamentos esenciales y otros insumos de
salud es una limitación importante. Se espera que los donantes proporcionen casi $10.000 millones
en medicamentos a países en vías de desarrollo para 2011 (Ballou-Aares 2008; Global Health 2008).
El impacto de esta inversión estará determinado en gran medida por la habilidad de estimar las
necesidades, adquirir, y entregar estos insumos donde se necesitan.
Finalidad
Este documento examina la situación actual de las cadenas de abastecimiento de insumos de salud
en países de ingreso bajo y/o medio (PIBC), cómo se organizan las cadenas de abastecimiento de
insumos de salud a nivel público y privado en esos países y cómo es su desempeño medido con
ciertos indicadores de disponibilidad clave y asequibilidad. Este documento no ha sido concebido
como un análisis integral de cómo mejorar el desempeño de la cadena de abastecimiento o el acceso
a los medicamentos; es un análisis situacional amplio de cómo estas cadenas de abastecimiento están
organizadas y operan actualmente.
Acceso a los medicamentos
Las causas del mal acceso a los medicamentos son complejas y no relacionadas solamente con el
desempeño de la cadena de abastecimiento. El marco para acceso a los medicamentos de OMS
(Figura 1) cita cuatro factores específicos de la medicina que tienen que estar implementados para
garantizar la disponibilidad y el acceso.
Figura 1. Marco de OMS para Acceso a los medicamentos
4
Necesita haber:
Una selección y uso racional de los medicamentos
Un precio asequible para todos los actores incluidos
los pacientes
Mecanismos de financiación sostenibles
Sistemas de salud y abastecimiento fiables para llevar
los medicamentos a los usuarios.
Si bien todos esos factores son importantes
independientemente, también están interrelacionados y
conectados. Por ejemplo, la selección racional garantizará los
suministros más adecuados en relación con la eficacia,
calidad, bajo costo, financiación más sostenible y mayor
asequibilidad.
Casilla 1. Medicamentos esenciales
Medicamentos esenciales son los que
satisfacen las necesidades de salud
prioritarias de la población. Se
seleccionan considerando la relevancia
para la salud pública, evidencia de su
eficacia y seguridad, y asequibilidad
comparativa. Deberían estar disponibles
dentro del contexto de sistemas de salud
en funcionamiento en todo momento en
las cantidades y dosis adecuadas, con
garantía de calidad e información
adecuada y a un precio que pueda pagar
la persona y la comunidad.
Fuente: OMS (2004)
Ámbito
El documento define la gerencia de la cadena de abastecimiento como ―el conjunto de actividades
involucradas en el movimiento de un producto (en este caso medicamentos, diagnósticos y otros
insumos de salud), y sus servicios asociados del proveedor final al cliente final‖ (Jacoby 2009). Por
motivos de simplicidad, este documento usará el término medicamentos para referirse a los
medicamentos esenciales (Casilla 1) y otros insumos de salud vitales necesarios para proporcionar
servicios incluidos los suministros, diagnósticos, preservativos, vacunas, etc.
Las principales funciones de la cadena de abastecimiento incluidas se muestran en la Figura 2.
Figura 2. El ciclo de logística
Esto incluye la selección, cuantificación (o estimar las necesidades), gerencia de inventario,
almacenamiento y distribución. Un sistema de información de gerencia logística bien definido
conecta estos componentes. Todas estas funciones deben trabajar juntas para garantizar que la
oferta responde a la demanda. Estas funciones operan en diversos niveles en un país: central,
regional/distrito y puntos de entrega de servicios. Asimismo, puede haber varias cadenas de
abastecimiento diferenciadas que operan verticalmente en un país con muchos puntos de
5
intersección y se sobreponen, así como un conjunto diverso de actores principales. Las finanzas son
un componente clave de la cadena de abastecimiento, puesto que la disponibilidad de los fondos
determina qué insumos pueden adquirirse y dónde y cuándo pueden distribuirse. Para este
documento, se considera la financiación porque 1) la financiación sostenible es necesaria para crear y
mantener cadenas de abastecimiento adecuadas, y 2) los sistemas de la cadena de abastecimiento
necesitan ser coordinados con flujos de financiación para un desempeño óptimo.
6
Cadenas de abastecimiento de insumos
de salud en países de ingreso bajo y/o
medio - ¿Cómo se organizan?
Primero analizamos la estructura de las cadenas de abastecimiento de salud en países de ingreso bajo
y/o medio para compararlas con las de los países desarrollados.
En la mayoría de los países de ingreso bajo y/o medio, los medicamentos se distribuyen en tres
sistemas:
Sistema operado a nivel público o por el gobierno
Privado sin fines de lucro
Privado comercial.
El Anexo 1 muestra un esquema simplificado de una cadena de abastecimiento de medicamentos de
un país en vías de desarrollo.
Sector público
La proporción de medicamentos distribuidos a través del sector público para el África subsahariana
se estimó en un 33,2% en 1990 (Bennett, Quick, y Velásquez 1997). Estas cifras variarán mucho de
un país a otro, desde el 16% en Senegal al 50% en Zimbabwe (Foster 1991). Las estimaciones más
recientes varían del 70 al 90% en Malawi, al 15% en Mali y al 10% en Ghana (McCabe 2009). Sin
embargo, las estimaciones basadas en el valor pueden resultar engañosas, porque una mayor
proporción de los medicamentos distribuidos a través del sector privado tienen la probabilidad de
ser medicamentos de marca e innovadores, los cuales son más caros, y por ello, aumentan la
proporción del sector privado.
El principal modelo de abastecimiento del sector público en los PIBM incluye una entidad pública o
paraestatal a cargo de la adquisición y distribución de los insumos de salud a los centros del sector
público. A menudo esta entidad se llama Central Medical Stores en los países angloparlantes o Pharmacie
D’Approvisionnment (o similar) en naciones francófonas; por razones de simplificación, lo llamaremos
almacén central de medicamentos (ACM) en este documento. En algunos países del Pacífico, los
departamentos de farmacia de los ministerios desempeñan esta función. Los AMC tienen diversos
niveles de autonomía (Govindraj y Herbst 2010). Algunos (como Ghana, Malawi) son casi siempre
entidades completamente públicas operadas como una división del Ministerio de Salud, mientras que
las otras tienen una mayor autonomía operativa y financiera, como por ejemplo, la Centrale a’Achats
des Médicaments Essentiels Génériques et des Consommables Médicaux en Burkina Faso tiene estructuras de
gerencia independientes, aunque el gobierno cuenta con representantes en la junta administrativa.
Independientemente de metas comerciales, se espera que los ACM desempeñen un papel en el
creciente acceso a los medicamentos.
La función y las responsabilidades de los ACM también varían. Tradicionalmente, la función de los ACM
es almacenar y distribuir medicamentos de un almacén central al siguiente nivel de distribución,
generalmente a nivel regional o del distrito, aunque algunos ACM también operan almacenes regionales
de medicamentos (ARM), donde se almacenan y distribuyen productos al nivel de centro de salud.
Malawi cuenta con tres ARM, mientras que Senegal opera ocho. En algunas naciones, los ARM se
7
ocupan de la adquisición, mientras que en otras existe una entidad separada de adquisición
frecuentemente bajo el auspicio del Ministerio de Salud, y en otras la adquisición está descentralizada en
parte o totalmente a los niveles inferiores (ej: en Ghana está descentralizada parcialmente; en las Filipinas,
está casi completamente descentralizada).
El proceso de distribución generalmente está impulsado por un proceso de pedidos, producido con
regularidad, ya sea mensualmente o trimestralmente, según lo determine el Ministerio de Salud
individual. Tiende a existir visibilidad limitada en la demanda real de los pacientes, las existencias
disponibles y cómo se administran los productos en los centros. Frecuentemente es la
responsabilidad de un departamento separado de ―farmacia‖ en el Ministerio de Salud o en los
ambientes delegados, autoridades locales. Estas estructuras supuestamente monitorean el desempeño
del centro en la administración de los medicamentos; sin embargo, carecen de recursos, herramientas
y la capacidad de desempeñar esta función.
Aunque los datos son limitados, muchos opinan que los ACM se benefician de una mayor
autonomía del Ministerio de Salud (Ballou-Aares 2008; Govindraj y Herbst 2010). Los ACM con
menos autonomía del sector público se enfrentan a problemas en cuanto a:
Atraer y retener a personal profesional debido a malos salarios e incentivos
Ausencia de accionistas, lo cual significa que hay una menor asignación de responsabilidades.
Un argumento en contra de esto es que los ACM con más autonomía pueden perder la perspectiva
de su función de servicio público y tener incentivos centrados en negocios lucrativos en lugar de
acceso a medicamentos esenciales. Los ACM son responsables de suministrar medicamentos a
centros de salud del sector público. Los centros realizan pedidos directamente con el ACM o se
realizan los pedidos en su nombre por medio de un nivel intermedio (ej.: en Malawi, los pedidos de
los centros de salud se envían a los distritos, quienes los verifican y los envían a uno de los tres
almacenes regionales). Las cadenas de abastecimiento del sector público frecuentemente siguen
estructuras administrativas o burocráticas (ej.: los pedidos se realizan a menudo a nivel provincial
y/o de distrito en vez de en lugares que optimizan la asequibilidad o el desempeño). Los modelos de
distribución tienden a ser ―asignados‖ o ―solicitados‖ dependiendo de si el ACM o el Ministerio de
Salud determinan lo que se envía y adónde, y dónde activar el modelo ―solicitados‖ mediante
pedidos realizados por los centros.
Consolidación, el proceso en el que se empacan y envían juntos artículos individuales y separados,
por lo general en cantidades predeterminadas, es todavía una característica de algunas cadenas de
abastecimiento en los PIBM. Si bien puede que sea apropiado para emergencias en las que la
velocidad es crucial, la demanda solamente puede estimarse y se tolerará el malgasto; para las
cadenas de abastecimiento de rutina, generalmente no se usa ni es apropiado.
A medida que los países avanzan hacia la descentralización, la función del ACM puede cambiar o
incluso desaparecer. En Filipinas no hay ACM; los gobiernos locales compran medicamentos
directamente de proveedores locales, salvo una cantidad limitada o ―prioridad‖ de medicamentos
incluidos para programas tales como el Programa Expandido de Inmunización y la tuberculosis, los
cuales son suministrados por el Departamento Federal de Salud. Filipinas posee una red muy
desarrollada de distribuidores comerciales; si bien la adquisición local tiene ventajas en cuanto a
tiempos de espera reducidos, y por lo tanto, menores niveles de inventario, esta fragmentación de la
adquisición con frecuencia ocasiona mayores costos de compra. También se requiere un fuerte
sistema nacional de registro sanitario de medicamentos y de aseguramiento de la calidad para
garantizar la calidad de los medicamentos disponibles.
8
Muchos programas están expandiendo el rango y alcance de los servicios. Por ejemplo, muchos
países están promoviendo los servicios comunitarios de salud con cuadros de trabajadores
comunitarios de salud (TCS) que proporcionan servicios en sus comunidades locales. En Pakistán,
Lady Health Workers proporcionan servicios en las comunidades locales, mientras que en Etiopía, los
trabajadores de extensión de la salud operan en puestos de salud comunitarios. En la mayoría de los
casos, los TCS son proporcionados por un centro principal que agrega otro nivel a la cadena de
abastecimiento. En Kenia, el número de sitios que ofrecen asesoría voluntaria y pruebas de VIH
aumentó de 200 en 2003 a 4,000 en 2009, presentando nuevos desafíos para las ya frágiles cadenas
de abastecimiento.
Vacunas/Programa Expandido de Inmunización
Típicamente, las vacunas en los PIBM pasan por una cadena de abastecimiento predominantemente
vertical, gestionada por programas nacionales PAI, a menudo con asistencia técnica del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la OMS. Esto se debe principalmente a sus
características únicas de producto—en este caso, requisitos de la cadena fría—aunque la naturaleza
de campaña de gran parte de la distribución de vacunas también es un factor. Las cadenas de
abastecimiento de vacunas están sufriendo nuevas presiones (Optimize 2009):
Se están introduciendo vacunas nuevas, y bastante más caras
El diseño de los nuevos productos introducidos para reducir el malgasto de la vacuna, como
los tubos de uso único y las jeringuillas pre-llenadas requieren bastante más espacio en
camiones y refrigeradores.
Existe menos tolerancia ahora del malgasto (la OMS menciona las tasas de malgasto de algunas
vacunas de hasta el 50%), lo cual hace que las cadenas de abastecimiento de vacunas sean más ágiles
y automatizadas. Lo positivo de esto es que algunas vacunas más recientes no requieren la cadena
fría y utilizan tubos de dosis única en lugar de los paquetes múltiples anteriores, lo cual reduce el
malgasto. La necesidad de mayor eficiencia y mejor desempeño ha llevado a muchos de los
involucrados en las cadenas de abastecimiento de PAI a proponer la fusión de estas cadenas con las
de los medicamentos esenciales; un piloto reciente en Senegal de Optimize está distribuyendo
vacunas con otros insumos del programa (Dicko 2011).
Otros programas verticales
Si bien en la mayoría de los países existe un ACM responsable de la distribución de medicamentos
esenciales y otros insumos, también puede haber una serie de cadenas de abastecimiento verticales,
en particular para ciertos programas que pueden o no ser gestionados por el ACM. Por ejemplo, en
muchos países, los anti-retrovirales (ARV) y otros insumos de VIH pueden distribuirse por medio
de una cadena vertical. En muchos casos, el motivo para establecer estas cadenas ―verticales‖ deriva
de la preocupación por la debilidad de la cadena de abastecimiento existente y del deseo de mejor
desempeño y asignación de responsabilidades para las prioridades del programa, que frecuentemente
se prioritizan y financian gracias al apoyo directo de donantes. La atención adicional y los recursos
que reciben estas cadenas a menudo significan mejor desempeño que el de las de medicamentos
esenciales. Los ejemplos de ―verticalidad‖ incluyen:
En Malawi, los ARV se distribuyen a los sitios del sector público gracias a una compañía
tercera de distribución comercial contratada por UNICEF.
9
En Nigeria, los anticonceptivos se distribuyen por medio de una cadena de abastecimiento
vertical, operada por el programa de salud reproductiva a nivel federal, estatal, de distrito y
local.
En muchos países, ciertas funciones de la cadena de abastecimiento (como la estimación de
necesidades) pueden ser realizadas por separado por programas (algunas funciones son
verticales, mientras que otras son ―integradas‖).
Privado—Sin fines de lucro
Con frecuencia existe una serie de cadenas de abastecimiento de medicamentos autónomas, privadas
y sin fines de lucro, que operan en los PIBM. Incluyen los sistemas operados por organizaciones con
base de fe y organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales o locales, para el desarrollo
y humanitarias, como por ejemplo Médecins sans Frontières (MSF), filiales internacionales de Planned
Parenthood, Save the Children, etc. Además, las entidades de mercadeo social (EMS)1 pueden operar
cadenas de abastecimiento o utilizar cadenas comerciales de abastecimiento para distribuir un rango
limitado de medicamentos. En muchos países, las organizaciones con base de fe se han agrupado
para operar cadenas cooperativas de abastecimiento, como por ejemplo, las Asociaciones Médicas
Eclesiásticas de Malawi, Ghana, y Zambia. En Ghana, la Asociación Médica Eclesiástica
proporciona aproximadamente el 30% de la atención médica en el país a través de una red de 152
instituciones (Ballou-Aares 2008) y opera un almacén central que abastece productos a nivel local
desde los distribuidores privados o del ACM.
Estas organizaciones sin fines de lucro a menudo compran medicamentos en el extranjero por
medio de agencias de adquisición como la Fundación IDA o Mission Pharma. Con frecuencia
dependen de fondos de donantes para comprar medicamentos o de donaciones ―en especies‖ (como
UNICEF, el Fondo de las Naciones Unidas para la Población y la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional [USAID]). A medida que los donantes eligen apoyar directamente
con el presupuesto gubernamental (ej.: enfoques de sector y fondos generales), están dependiendo
cada vez más de fondos del gobierno o de acceso a medicamentos del sector público. Por lo general
requieren recuperar los costos al menos por parte de su financiación y se esfuerzan por mantener los
precios asequibles. El acceso a financiación para adquisición puede ser un desafío, puesto que el
poder adquisitivo de los beneficiarios limita la sostenibilidad de la recuperación de costos. Los
centros de organizaciones con base de fe pueden estar afiliados al sector público (ej.: Malawi), las
ONG pueden gestionar centros del sector público (ej.: Liberia) o las EMS pueden abastecer centros
públicos (ej.: Filipinas), lo cual dificulta más la distinción entre canales públicos y privados. No hay
muchos datos disponibles sobre lo bien que se desempeñan estas cadenas de abastecimiento. Las
ONG internacionales como MSF son conocidas por su capacidad logística, mientras que las
organizaciones nacionales como las Asociaciones Médicas Eclesiásticas pueden sufrir de recursos
limitados.
1
La mercadeo social es la aplicación de técnicas de mercadeo comerciales para fomentar conductas que mejoran
la salud pública. Las EMS distribuyen medicamentos subsidiados (ej.: preservativos, mosquiteras para las camas,
sales de rehidratación oral), por medio de sus propias cadenas de abastecimiento o bien por medio de
distribuidores comerciales existentes.
10
Privado—Comercial
La estructura y la importancia de las cadenas comerciales de abastecimiento para medicamentos
varían de un país a otro. Sin embargo, el poder adquisitivo del público limita la importancia en todos
los PIBM. Los siguientes ejemplos ilustran parte de la variedad de modelos comerciales encontrados.
En Mali, el mercado comercial de fármacos está muy consolidado, con dos mayoristas que controlan
aproximadamente el 80% del mercado (McCabe 2009). Estos dos mayoristas suministran
aproximadamente a 400 farmacias independientes en todo el país, con entrega directa diaria a las
farmacias en la capital Bamako y distribuidores independientes en el resto del país. En contraste, el
mercado comercial en Ghana está mucho más fragmentado, con 60 importadores y 166 mayoristas
que abastecen a unas 700 farmacias y a más de 11.000 tiendas químicas.2 En Malawi hay 22
importadores/mayoristas. UNICEF distribuye ARV a centros del sector público por medio de una red
comercial; este sistema está operado por una compañía de cargo con supervisión farmacéutica de
UNICEF.
En muchos países, los centros del sector público adquieren insumos del sector comercial. En
muchos casos, como por ejemplo en Malawi y Ghana, esto se permite solamente a nivel oficial en el
caso de que el ACM carezca de existencias para ese producto; sin embargo, la aplicación de esta regla
es cuestionable. Además, las cadenas de abastecimiento del sector público pueden suministrar
también a centros comerciales u otros centros privados.
2
Tiendas químicas son centros de venta al detalle no operados por un farmacéutico licenciado y solamente tienen
autorización para vender una cantidad limitada de medicamentos.
11
Cadenas de abastecimiento en países de
ingreso bajo o medio—Análisis
comparativo
Existen formas diferentes de analizar las cadenas de abastecimiento para evaluar su desempeño. Este
documento utilizará dos marcos de organización para analizar las características de las cadenas de
abastecimiento de medicamentos: el primero por medio de un análisis de las funciones de la cadena
de abastecimiento, y el segundo analizando las características ideales de cadenas de abastecimiento
con un buen desempeño. Con fines ilustrativos, se incluyen comparaciones entre las cadenas en los
PIBM y en países desarrollados. Cabe destacar que la organización y financiación de las cadenas de
abastecimiento en los PIBM y en países desarrollados son completamente diferentes. La cadena de
abastecimiento en EE.UU. puede caracterizarse por un alto grado de automatización y el uso de la
tecnología, alto desempeño en cuanto a disponibilidad, niveles ligeros de inventario (los niveles de
existencias se miden en días), altos niveles de eficacia, entregas diarias o incluso más frecuentes, un
creciente énfasis en la seguridad y la garantía de calidad, y un alto nivel de participación del sector
privado (comercial). Existe un alto grado de visibilidad en cuanto a niveles de existencias, etc. La
cadena de abastecimiento de medicamentos de EE.UU. cuenta con una buena cantidad de recursos,
los insumos por lo general están disponibles para satisfacer a la demanda, gran parte de la cadena
está contratada u operada directamente por el sector comercial y la gerencia de la cadena se ve como
una función básica de negocios.
Comparación de funciones de la cadena de abastecimiento
La Tabla 1 muestra un resumen comparativo de la situación de las cadenas de abastecimiento en
países desarrollados y en vías de desarrollo, organizada por funciones de la cadena de
abastecimiento.
Tabla 1. Comparación de las cadenas de abastecimiento de medicamentos en países
desarrollados y en PIBM
Función
Selección
Desarrollados
Organismo regulador que regula los
medicamentos que pueden
distribuirse/comercializarse
Los profesionales de salud pueden
recetar aunque terceros tienen una
función por medio de políticas de
reembolso
Estimación de
Necesidades
Realizada por los fabricantes para
planificar la producción
PIBM
Capacidad limitada de aplicar políticas y reglas nacionales
Impulsada principalmente por una lista nacional de
medicamentos esenciales (para el sector público), aunque a
menudo hay excepciones
Pautas estándar de tratamiento y también determinantes
significativos
Realizada por compradores en el país (ACM) o programas
para planificar la adquisición—a menudo limitada por falta de
información sobre la demanda o la dificultad de estimar la
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Función
Desarrollados
PIBM
demanda real debido a un abastecimiento limitado
Adquisición
Convenios marco a múltiples
distribuidores, permite una toma de
volumen variable basada en la
demanda en tiempo real
Adquisiciones de cantidades fijas, basado en la demanda
estimada y/o financiación disponible, típicamente anual
Capacidad limitada de realizar compras de emergencia
Compras públicas usando fondos de terceros a menudo
sujetos a regulación del Banco Mundial
Compra frecuentemente fragmentada entre el gobierno y
(múltiples) donantes
Puede usar agentes de adquisición
Calidad de los
medicamentos
Se necesitan aprobaciones por
agencias reguladoras
Alto nivel de aseguramiento de la
calidad
Nueva tecnología desplegada para
contrarrestar el riesgo de falsificación
Terceros pueden imponer requisitos de autoridades
reguladoras estrictos; de lo contrario, aprobación reguladora
nacional
Prueba en lote a suplementar
Capacidad de prueba de calidad en el país limitada y puede no
estar acreditada
Farmacovigilancia limitada
Falsificación significativa, diversión del producto y cuestiones de
calidad preocupantes
Almacenamiento
Alta capacidad
Capacidad limitada, a menudo malas condiciones de
almacenamiento
Distribución
Entrega diaria (o más frecuente)
La frecuencia de entrega puede ser mensual o trimestral
Recogida no una práctica normal
Capacidad limitada de transporte
En el sector público, a menudo los niveles inferiores deben
realizar la recogida
Gestión del
inventario
Niveles de existencias mínimo y
máximo medidos en días; el resultado
es sistemas altamente eficientes y
altas tasas de cambio
Sistemas automatizados
Niveles de existencias mínimo y máximo medidos en meses; el
resultado son sistemas ineficaces con una gran cantidad de
fondos bloqueados en el inventario; tasas de cambio bajas
Sistemas predominantemente manuales, puede existir alguna
automatización a nivel central
SIGL
Alto nivel de automatización; el
resultado es la visibilidad en tiempo
real o casi real de datos de insumos y
demanda
Grado de automatización muy limitado; el resultado es una
visibilidad limitada de datos, mala calidad de datos y datos
viejos
Coordinación
Alto nivel de coordinación facilitado
por datos visibles y relaciones
estrechas
Coordinación limitada, altos niveles de duplicación y malgasto
Múltiples socios a menudo suministrando el mismo producto a
la misma cadena de abastecimiento compartiendo pocos datos
o visibilidad que lleva a problemas
Comparación de características de la cadena de abastecimiento
Otra perspectiva de las cadenas de abastecimiento es considerar en qué medida muestran
características deseables de una cadena de abastecimiento (USAID | PROYECTO DELIVER
13
2011). Una cadena de abastecimiento integrada o perfectamente acoplada en la cual los enlaces o
uniones entre funciones de la cadena, niveles y socios estén minimizados con el objetivo final de
conseguir un abastecimiento similar a la demanda se considera como la situación ideal. Las
características deseables para una cadena de abastecimiento definidas en este documento son:
Claridad de funciones y responsabilidades en la cadena: ¿Están las funciones,
responsabilidades y procedimientos claramente documentados y se comprenden con
claridad?
Procesos simplificados: ¿Son óptimos los sistemas y se han eliminado los procesos y niveles
no productivos?
Confianza y colaboración: ¿Confían los socios en el resto, colaboran, coordinan y comparten
datos?
Agilidad o flexibilidad: ¿Puede la cadena de abastecimiento responder rápidamente a los
cambios en la oferta y la demanda?
Visibilidad: ¿Son los datos de la cadena de abastecimiento (demanda, oferta, finanzas) visible
en toda la cadena para todos?
Alineamiento de objetivos e incentivos: ¿Comparten los socios los mismos objetivos y
existen incentivos para hacer lo correcto a fin de mejorar el desempeño?
La Tabla 2 resume estas características para las cadenas de abastecimiento de los países desarrollados
y los PIBM.
Tabla 2. Características de la cadena de abastecimiento para los países desarrollados y en
vías de desarrollo
Característica
Visibilidad
Desarrollado
Buena visibilidad interna y externa3
PIBM
La visibilidad interna varía pero generalmente es
baja; mala visibilidad externa
A menudo mala calidad de datos, incompletos y no
a tiempo
Alta dependencia en encuestas periódicas
Alineamiento de
incentivos/objetivos
Alto
La competición incentiva
Le monitoreo de rutina también es un
incentivo
Confianza y colaboración
Altos grados de confianza entre socios
de la cadena de abastecimiento
Número de socios y organizaciones involucrados
significa que es difícil alinearlos
Ausencia de información sobre el desempeño va
contra la incentivación
Puede haber niveles bajos de confianza
3
In a survey of U.S. pharmaceutical stakeholders, the vast majority of respondents said they could obtain
information from their supply chain within three business days—19 percent said they had real-time data and 66
percent said they had real-time data but had to manually aggregate the data (Axendia 2010).
14
Característica
Desarrollado
Compartir datos en tiempo real
PIBM
Reacios a compartir datos
Escaseces y desabastecimientos llevan a la pérdida
de confianza
Claridad de funciones y
responsabilidades
Sistemas y funciones documentados y
claramente comprendidos
Sistemas débiles, funciones no claras, a menudo
los procedimientos son ad hoc
Personal bien capacitado
Personal puede carecer de las aptitudes necesarias
Muchos cambios de personal que acumulan
dificultades
Responsabilidades distribuidas entre muchas
entidades y personas, lo cual puede causar la
pérdida de enfoque
Agilidad/flexibilidad
Sistemas altamente flexibles capaces
de responder rápidamente a la
demanda real
Sistemas muy inflexibles con mucho tiempo de
espera, entregas infrecuentes y malos datos
Simplificación
Sistemas altamente simplificados;
diseño basado en la optimización de
eficiencias y el desempeño
A menudo, sistemas muy ineficaces, niveles
múltiples, muchos pasos burocráticos
Redes de la cadena de abastecimiento a menudo
basadas en estructuras burocráticas que llevan a
ineficiencias
15
Cómo es el desempeño de las cadenas de
abastecimiento
Esta sección evalúa el desempeño de la cadena de abastecimiento en los PIBM basadas en los
resultados—principalmente de disponibilidad y asequibilidad.
Desempeño de la cadena de abastecimiento en los países desarrollados
Para proporcionar perspectiva sobre el desempeño de la cadena de abastecimiento, es útil analizar la
métrica de los países desarrollados. Una métrica común de desempeño de la cadena de
abastecimiento en países desarrollados es el índice de llenado de pedidos—la proporción de pedidos
llenados en un periodo de tiempo determinado. En los Estados Unidos, el índice de llenado de
pedidos típico del distribuidor a la farmacia en 24 horas de haber realizado el pedido es del 95%. Los
índices de llenado de pedidos del minorista al cliente son superiores al 99% (más altos porque el
minorista también tiene existencias) (Asociación de Gerencia de Distribución Médica 2004). Una
encuesta de los países de la Unión Europea determinó que el 96% de los pedidos se llenan dentro de
45 minutos de realizarse (Clement, Tuma, y Walter 2005). Debido a la gran cantidad de artículos en
existencia—normalmente 45.000 unidades en existencia en un centro típico—y el costo de los
mismos, los centros en Estados Unidos tienden a poseer niveles más bajos de inventario y por ello
los pedidos se realizan frecuentemente—a menudo varias veces al día. Los niveles de existencias se
miden en días, en contraste con países en vías de desarrollo en los cuales los niveles se miden en
meses debido a los ciclos de pedido infrecuentes y a los tiempos de espera más largos. Para las
cadenas de abastecimiento de medicamentos de los países desarrollados, la disponibilidad es casi algo
dado por sentado; el desempeño se centra en las eficiencias y en la calidad. En los Estados Unidos,
los distribuidores mayoristas reportan que en general, sus costos netos son menos del 2% del valor
total entregado (Asociación de Gerencia de Distribución Médica 2004).
Desempeño de la cadena de abastecimiento en países de ingreso bajo y medio
Una evaluación del desempeño de las cadenas de abastecimiento de los PIBM está limitada por una
serie de factores, incluyendo 1) la falta de datos sobre el desempeño, y 2) la presencia de muchos
factores desconcertantes que impactan la disponibilidad de los medicamentos, en particular de la
financiación.
Datos sobre el desempeño: Muchas cadenas de abastecimiento en el país normalmente no
monitorean y reportan sobre su desempeño. Por sí mismo, éste es un indicador significativo de un
desempeño subóptimo. Si se produce el monitoreo, a menudo se basa en datos de encuestas
periódicas para un conjunto limitado de indicadores.
Factores desconcertantes: Con frecuencia resulta difícil decir si el desempeño (disponibilidad de
medicamentos) se debe o no a factores de la cadena de abastecimiento o a otros factores, en
particular a la financiación inadecuada para los insumos.
Los datos sobre los índices de llenado de pedidos para los PIBM rara vez están disponibles. En
Camerún, los índices de llenado de pedidos para el ACM en un periodo de seis meses fueron del
69,5%, mientras que en Senegal hubo el 65% en 2005 y el 49% en 1995 para el ACM (Govindraj y
Herbst 2010). La métrica más común del desempeño de la cadena de abastecimiento en los países en
vías de desarrollo es el índice de desabastecimiento: la proporción de lugares que carecen de
16
existencias de un artículo específico el día que se realiza la encuesta. Como los centros normalmente
reciben nuevas existencias infrecuentemente (a menudo transcurren meses entre entregas) y las
opciones para los pacientes son limitadas, una falta de existencias puede tener consecuencias
negativas importantes. Normalmente se evalúan los desabastecimientos con un número limitado de
productos (los llamados ―rastreadores‖), elegidos por su importancia.
La OMS y Health Action International (HAI) han desarrollado una metodología estandarizada para
evaluar el acceso a los medicamentos basándose en encuestas sobre precios, disponibilidad y
asequibilidad. Los medicamentos analizados incluyen una lista estándar de medicamentos fundamentales
elegidos para reflejar tratamientos para condiciones comunes tanto de tipo agudo como crónico, en un
país, que contribuyen significativamente a la morbidez y a la mortalidad. Las encuestas se realizan con
una muestra representativa de centros públicos y privados. Un análisis secundario de 45 encuestas
usando esta metodología (A Cameron, M Ewen, D Ross-Degnan, D Ball, R Laing 2008) reveló (Figura
3):
Para un grupo de medicamentos fundamentales, la disponibilidad media en el sector público
osciló del 38,2% en el África subsahariana al 57,7% en Latinoamérica y el Caribe.
En el sector privado, la disponibilidad media osciló del 44,5% en el este, sudeste y sur de
Asia al 79,4% en Asia central.
La disponibilidad media general fue más alta en el sector privado, con un 63,2% y 34,9%
para para el público.
Figura 3. Disponibilidad para un grupo de medicamentos en los sectores público y privado
17
Programa Expandido para Inmunización/Vacunas
Existe una limitación de datos sobre el desempeño de las cadenas de abastecimiento de vacunas. Sin
embargo, queda claro que muchos de los puntos débiles que caracterizan las cadenas de
abastecimiento de medicamentos esenciales también se ven en las de vacunas. Un estudio en
Gambia de las oportunidades perdidas para vacunas determinó la carencia de vacunas como el
motivo principal para la no inmunización (Gambia 2004). Una intervención en Mozambique por
VillageReach reportó (2002) desabastecimientos de vacunas del 80% en una provincia (VillageReach
2011). En 2011, los distritos en Uganda reportaron desabastecimientos de vacunas por hasta tres
meses, incluidas las vacunas para enfermedades tales como la polio, la tuberculosis, la difteria, el
tétano, el sarampión y la tosferina (Vision Reporters 2011). Al mismo tiempo, el Ministerio de Salud
reportó que los desabastecimientos de existencias de vacunas no eran debidos a falta del producto,
sino a problemas de distribución. Un análisis reciente de 42 evaluaciones de gerencias de almacenes
de vacunas llevados a cabo entre 2003 y 2007 (Optimize 2008) revelaron una serie de carencias en
áreas cruciales, entre las que estaban la mala gerencia de vacunas recibidas, la mala planificación del
mantenimiento del equipo, el fallo del transporte y un mal control de las existencias. El análisis
reveló que la mayoría de las deficiencias se produjeron en áreas de gerencia.
Disponibilidad de insumos de programas especiales
Como ya se ha indicado, para el sector público pueden existir programas especiales con cadenas de
abastecimiento parcialmente verticales. Estos suministros pueden recibir atención especial, y más
recursos, y el número de artículos administrados es por lo general, limitado, lo cual da como
resultado un mejor desempeño que para los otros medicamentos esenciales. Por ejemplo, muchos
programas de VIH tienen una disponibilidad excelente (al menos dentro de los límites de la cartera
de financiación disponible [ej.: el número de pacientes a tratamiento]). Por este motivo, las encuestas
de OMS/HAI no analizan estos artículos de ―programa‖ porque el desempeño puede no ser
indicativo del desempeño del sistema en general.
Asequibilidad
El otro indicador comúnmente disponible para el acceso a medicamentos es la asequibilidad. Los
resultados de los precios de las encuestas de OMS/HAI se presentan como razones de precios
medios o como la razón del precio medio de un medicamento entre varios centros y el precio
promedio internacional de referencia de Management Sciences for Health, para el año anterior a la
encuesta. Si bien en muchos sistemas del sector público los medicamentos son gratuitos, en los
sistemas que cobran por ello, las razones de precio medio de un grupo de 15 medicamentos variaron
de 3,18 en las Américas a 11,95 en los países del Pacífico occidental; en el sector privado, las razones
(para el medicamento genérico más barato disponible) fueron más elevadas, oscilando de 8,69 en la
región europea a 25,21 en las Américas (OMS 2004b) (Figura 4).
18
Figura 4. Razones de precio medio de los precios de adquisición del sector público y precios
genéricos más bajos en los sectores públicos y privados por región de OMS
Razón del precio medio y el precio internacional de referencia de MSH. PBG, el precio genérico más bajo.
Los márgenes de ganancia son altos, los medicamentos a menudo son inasequibles, y si bien la
disponibilidad en el sector privado es mayor que en el público, esto se contrarresta con precios más
altos, lo cual reduce el acceso.
Una evaluación de la asequibilidad en los países desarrollados no entra en el ámbito de este
documento. Si bien los medicamentos son caros, existen numerosos sistemas de pago, y en general,
los gastos realizados individualmente son sólo una fracción del precio.
Cuestiones de recursos humanos
Existe una toma de conciencia de la necesidad de enfocarse en los requisitos de recursos humanos
para las cadenas de abastecimiento de insumos de salud. Las cuestiones de insuficiencia de personal,
capacitación adecuada, aislamiento geográfico y profesional en entornos rurales y remotos, una falta
de supervisión/contacto con los supervisores, centros inadecuados a nivel profesional y personal,
paga y condiciones de trabajo, y cantidad de trabajo son todos aspectos significativos que impactan
la satisfacción del personal, el cambio del mismo y la habilidad del personal de completar
satisfactoriamente su trabajo (Hawthorne y Anderson 2009; OMS 2010). Para el personal con
responsabilidades en la cadena de abastecimiento, estos problemas pueden ser más pronunciados,
debido a la falta de atención en general a la importancia de las aptitudes en la cadena de
abastecimiento, lo cual da como resultado una falta de capacidad de personal de salud. Además, los
profesionales de la cadena de abastecimientos rara vez se consideran un cuadro en el Ministerio de
Salud. Con una mayor comprensión de que el personal de salud es el paso que limita la mejora de los
sistemas de salud en muchos países, el primer Foro Mundial sobre Recursos Humanos en la Salud
en Kampala, Uganda, en 2008 apoyó la Declaración de Kampala y una Agenda para Acción Mundial.
El segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos en la Salud se celebró en 2010 en Bangkok y
19
continuó haciendo hincapié en la importancia del desarrollo de los recursos humanos. La Iniciativa
People that Deliver4 se enfoca el interés, las ideas y los recursos de los socios de cooperación
internacional en los temas específicos de recursos humanos para la gerencia de la cadena de
abastecimiento de insumos de salud.
Innovación en cadenas de abastecimiento
de países de ingreso bajo y/o medio
Si bien la innovación es limitada, existe una serie de desarrollos importantes en las cadenas de
abastecimiento de medicamentos en los países en vías de desarrollo:
Salud móvil: Una serie de países están fortaleciendo el reporte de datos logísticos por medio del uso
de tecnología móvil, en particular de teléfonos móviles (USAID | PROYECTO DELIVER 2010).
El uso de teléfonos móviles ampliamente disponibles puede mejorar tanto la calidad como la
prontitud del reporte de datos.
Modelos de inventario gestionado por el vendedor: Ampliamente usados en ambientes
comerciales en los países desarrollados, los sistemas en los cuales el distribuidor de los productos se
hace cargo de más funciones logísticas del destinatario se están implementando en Zimbabwe para
planificación familiar y algunos insumos para VIH (USAID | PROYECTO DELIVER 2008), y en
Senegal por Optimize para PAI e insumos del programa. Este ―cambio de tareas‖ reduce la
responsabilidad del personal de salud, pero es posible que solamente sea viable para una cantidad
limitada de medicamentos.
Sistemas informáticos de información: Los sistemas informáticos de información que permiten el
reporte de datos en línea (ej.: Bangladés para anticonceptivos), ofrecen la posibilidad de mejorar la
visibilidad de los datos, una característica clave de las cadenas de abastecimiento que funcionan bien.
El proyecto de Sistemas de Gerencia de la Cadena de Abastecimiento está informatizando los
sistemas de muchos almacenes centrales.
Integración del producto: El éxito de las iniciativas de programas verticales en el incremento del
desempeño (ej.: para muchos programas de VIH), ha servido también para resaltar los puntos
débiles en la cadena de abastecimiento en general para medicamentos esenciales. Existe un enfoque
renovado en el fortalecimiento de las cadenas de abastecimiento de sistemas de salud en general para
todos los medicamentos y en la fusión de muchos sistemas de programas para lograr eficiencia.
Sociedades/contratación con el sector privado: Las asociaciones y la contratación con
proveedores terceros de logística (3PL) se consideran como la mejor práctica en los países
comerciales y desarrollados. Sin embargo, la aplicación de esto para medicamentos en los países en
vías de desarrollo está limitada. La capacidad limitada del sector privado de proporcionar servicios y
la capacidad del sector público de gestionar contratos son limitaciones importantes. Asimismo,
ambas partes pueden ser reacias a celebrar acuerdos. No obstante, existen una serie de ejemplos:
4
Ver www.peoplethatdeliver.org/.
20
UNICEF contrata la distribución de ARV en Malawi a un 3PL, y en Bangladés y Nigeria, las
unidades de planificación familiar contratan la distribución de suministros a los 3PL.
Adquisición flexible: Las cadenas de abastecimiento necesitan mecanismos ágiles y flexibles de
adquisición capaces de entregar productos de calidad a un costo bajo. Una serie de iniciativas
destinadas a fortalecer la adquisición nacional, incluida la compra en grupo (ej.: el Mecanismo de
Compra en Grupo Voluntaria del Fondo Mundial, el Centro Mundial de Fármacos para
medicamentos contra la tuberculosis), el uso de contratos de marcos de trabajo y la contratación,
están cobrando mayor atención.
Conclusión
La no disponibilidad de los medicamentos es un factor importante en los resultados de salud de
países de ingreso bajo y medio. Si bien las causas son complejas—incluyen recursos humanos
inadecuados, sistemas de salud débiles, mal acceso a servicios y falta de financiamiento—el
desempeño de las cadenas de abastecimiento es claramente inferior a lo óptimo. El aumento de los
donantes y la inversión gubernamental en la adquisición de medicamentos debe ir acompañado de
inversiones en cadenas de insumos y de personal en los países de ingreso bajo y medio para crear
cadenas de abastecimiento más flexibles y que funcionen mejor. Esto significa fortalecer las cadenas
de abastecimiento existentes, investir en infraestructura, introducir nuevas tecnologías y nuevos
sistemas de financiación, innovaciones, expandir el papel del sector privado, e integrar de modo
inteligente los sistemas verticales actuales. Todas estas iniciativas se basarán en una mayor capacidad
de recursos humanos. Las cadenas de abastecimiento de medicamentos son cadenas de
abastecimiento de personal y no dependen solamente de aportes financieros y técnicos, sino también
de creación de capacidad.
21
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Appendix A. Cadenas de Abastecimiento Globales
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25