GUPNltlS - Medical Ultrasonography Journal

GUPNltlS
Editorial
IJltrasonografia Doppler in Rominia - intre deziderat
Sorin M.
gi realitate
Dudea..........
.......................171
Siteze
Diagnosticul hepatocarcinomului in stadiu incipient. Argumente pentru
o metodologie
unitari
de screening
F.A. Mircea, Simona Vdlean, R- Chira, A.
Cdtinean..
..................175
Simpozion - Doppler visceral
Explorarea ecografici a vascularizatiei splahnice - metodologii actuale gi perspective
R
Badea
.......................183
Limitele ecografiei Doppler in evaluarea carcinomului hepatocelular
de dimensiuni mari (peste 20 mm)
..................... I 8g
Ultrasonografia Dopplere in evaluarea pacientilor cu formatiuni tumnorale renale
(date pretiminare)
Luminita Maria Cretu, R- Chira, P.A. Mircea
........."...... lgg
Valoarea ecografiei Doppler pulsat in diagnosticul naturii tumorale mamare
Angelica -'hiorean, S.M. t udea, Anca Butnaru, jatriela Serl-an,
S. Pop,
Sorana
Bolboacd
..........205
Aportul ecografiei bidimensionale, Power Doppler gi Doppler Color in stabilirea
natu
rii adenopatiilor
cervicale
Anca Butnaru, S.M. Dudea, Elisabetq Fazekas
Educatie medicali continui
..............................:..
............. 213
Cuprins
(continuarc)
Cazuri clinice
Ulcergastric ttipic profund la
o
tennrdinverstn de
PA Miea. Sinona,/dleak. A. Cdtinedn,
Clrist hidatic subh€patic conplicat
Cot etid?oporici,b Pdtcu, R
R
Badea, F
Chi|a
lop H
18 ani
Blunda S hbagiu Dana
22'7
Dunitft
Neoplasm gasrric perforat cu abces subhepatic
Mih)eh ?ipa, Otinpiachba,
R. Badea,
C
.
Pltia.....
233
""
.
239
Quiz
Rtspuns: Fonn aliune hipoccogenn in parenchimul .enxl
T suteu, T Gtig.)r ...............
Fol.matiune chisdcn in etajul aUo,ninal supc.io,:
2,13
2:15
)17
Rerista revistelor.........
Semnal. . ...............
Instructiuni pentru autori
ti0
Revista Romani de Ultrasonogralie
Editor tef onorific
Prcf. dr Gheorshe.bitl
Editori
ClinlcaMedicalal
Str.Cli cilor l-l
:1400. CluiNapoca
CliiicaMedicalilll
Str.
Srr Croitorilor 19-21
3400, Cluj-N atroca
Clinicilor 1-3
1400. Clu.j-Napoca
Comitet editorial
Mihaela Beciu! - Cluj-Napoca
Boris Brhljacic - Zagrcb
Doiin Cden - Chlola
M icea Cdacu - Cluj-Napoca
Tudorel Ciurea - Craiova
Adria.
CosLache -
Bucurc$i
Nicolae Cosiin - Cluj Napoca
Sorin
Criid
- Clu.j-Napoca
Adria!
Roneo Eleftcrescu - Sibiu
Viorelar chescn-Cmiova
Ghcorshe Gluhovsclii - Timi!o a
Barry B. Coldbeig - lhiladelPhia
Zoltar Harkdyi - Rddapcsla
Pop -
Bucurctti
Sorin Pop - Cluj-NapocA
Iod
Sporca -
'liniio
a
Chiis R. Sualnran - Amstcrdan
f'1odn Stmalian - Cluj-Napoca
Valenrin Ha! - Clui-Napoca
WillimR.l.ees- Londra
Dd Slanescu - BucuretLi
A rel Valcanu - Oradea
Dm Mihu - CluiNapoca
Dan OnA - Clli-Nanoca
Li!iuVlad-Clui-Napoca
RevistaRomenn de Ultrasonoerrfie(RRLD rcprczintn
jumalul oficial al Societilii Romane de U ltrasonografie in
Medicind f i Biologie (SRUMB). Scopnl RRU il consrituie
pronovarea diagnosticului cu uhrasunete sub lbm1i de
aticole de sintezs. ariicolc dc cercetare fundamentaln ii
aplicadva. prezentari de cazuri clin ice, consemneri privind
progrese in fizica ultrasunetclor sau tu domenitrl
lehnologiei ii apaaturii medicale, lucrdri cu caracter neiodologic ai educativ.
Deoarece RRUe{e jLmalJl ol:cial al \RUMB. rr paeinile sale iii vor sasi locul ri infomatii rcferitoare la
activitetile socieiati, calendarul cursurilor de ukra'
sonodiagnostic organizate in cadrul Centrelor deFormare
acreditate. calendarul n]anifestarilor itiintifi ce naf ionale
ti internalionale, opinii ri corespondenta cu membrii
SRUMB.
Revista Ronani d€ Ultrasonografie publicn materiale
in limba romann. Sunt acceplate Si lucriri in limbi de
c irculalie intemalionald (englez5, ftanceza, germand) dar.
r'n aceste condi,tii. responsabilitatea calitdlii lingvistice
apaqine autorului.
The Ronanian Journ:ll of tlltrasonosraphy (RRU) is
the official publication ol tbc Romanian Society for
Ultrasonography in Medicine and Biology (SRUMB.). The
RRU aims to prom ote ult.asoLrnd diagnosis by publishing
papers that deal with the fundamental and practical
research, scientifi c reviews, clinical case presentations,
records ofthe progress in ultrasound physics or in the
field of medical technology and equipneni, as well as
nethodological and educational papers.
As RRU is the ofiicial publication ofthe SRUMB. it
h rll al.o hon rnlormdrron or rl,e ,o. ieD , dcrivir es. on
the scheduling of the iraining courses in ultrasound
diagnosis that are oryan iz-ed within the accredited Centers
for Training, as well as dre agenda of the national and
inlemational scientific events. opinions and maiUngs with
ihe SRUMB nembers.
The conlents ofth€ Romnnirn Journal of Ultrasuno-
gr.ph)
i
irRom.nirn. $earehapo\.o lc udepaper\i.
circulation lansuages (English, French. Ceman). However
undcl such circumstances, the author is responsible for
the language qualiq.
Advertising
Abonamente
Pentru abonamente, vA nrg6m sa luati legatura cu Dr.
Romeo Chira, ClinicaMedicali i- str. Clinicilor nr.3-5. 3400
ClLrj-Napoca Romnnia. Tel.: i924 l5 sau 19 2771, int.l72.
li )oJ $r,h .o conldcr dd\e-rising ,pace :n our
publication, please conract the S.C. TRIMERA S.R-L.
compan) ;n CIuj Napocq str Sco4arilor. no.3. ap.2. teyfm
E-mail, [email protected]
06442t66.
Sediul RRU
Subscriptions
Depariamentul de U krasonogralie
C linica MedicalA ll l, Str. Croilorilor, nr. I 9-2 l
Romeo Chn"- MD
For subscriptions, please contact:
1400 Cluj-Napoca, Romenia
Tel.: 064 - 13 25 25 int.20 sau 064 - l3 43 I6
Fax: 064 - 18 56 66 sau 064 - 43 33 35:064 -,13 3,127
Medical Clinicl. str. Clinicilorno.l-5
3400 Cluj-Napoca. Romania
lel: -40-64-I 92415 or 19277I extension I72
E-mait: [email protected]
E-mail: [email protected]
i,jts'.
,.
Cc.lrul
d€
It'
E:a
"
form.re ln
\:MF "IaUt niiesaau"
s.c.TRIlIf,&\
UMF "laltu Halega u"
S.R.r,.
Str S.o4arilorn.r ap.2
Tel./la\064llll I66
Asistenldtehnic6: Dr. Adrian Iltoc, LianaBlag, Anca Mi.cea. Oana Bichis
rssN
1454-5829
Contents
Editorial
Doppler Ultrtsonography in Ronania- between Wishes and Realitv
Slnthesis
Diagnosis of Sln all Hepatocellular Ctrcinoma. Argum ents for a Single Screening Mefh odologv
. ..
PA. Mirced, Sinon.t riileaq R. Chirc,A CAtinea
. ..
....
..
..
'
l7j
Slnlposium - Visceral Doppler Ultrasound
Splrnchnic Vascularizrrion Ultrasonography- Actual Methodology and Pelspectives
R B dde d..............-...-..- -.......
Limits ofthe DopplerUltrasonogr:lphyin the AssessnentofLarge(o!er20
r8l
nn) Hcpato'€llnl"
Doppler Ult' asound in the Assessing Patients{ifh Renal M.sses(prelininarv report)
S. Pop, LrLminila
Mafiacrclu, R Chiru, P A
Mir.ea
"
19s
.--
213
.....
227
.
233
The Value ofPulsed Doppler Ultrasonography in the Diagnosis ofthe Breast TuIn or Tvpe
Anselica Chi.)rcan, S.M. Dudea, Anca Butnaru, Cabtiello Serban,
The Role ofcrey Scale, Doppler Power, and Doppler Color
of the Nature of Cervical Llm ph Nodes
AncaButuaru.S.M. Duneu, ElisabetaFzeLas.........
U
ltrasonography' for the Evaluation
.
..
.......
Continuous medical training
Writinga Scientitic Paper (Orat Prescntation - Slides and Posiert
Case reports
Atpical Giant Gastric Ulcer in an lS"YearOldGirl
Chird.........
PA. Mtrcea, Sima a Vdtedn, A. CAinedn, R.
Complicatcd gydttid Cyst under the Left Uver Lobe
Colnel ia PopoN ici, O. Pascu, R Baded, F Pop, H Branda, S labaght, Dana
.... ....
Dunittu\.
.
.. ........
Gastric CancerCoinplicatcd with Perforation and Abscess underthe Liver
Mihaetd Popa, Olimpiachitd, R Batlea, C.
Puia
239
Contents
(continuation)
An$der: Hypoechoic Renal Mass
7.
5uPu L.'lieor.............
Cystic Mass in the Upper Abdomen
245
Press review
24',7
250
Guidelines for the authors
R.tntu Ra nnnde tlllvsanos tfi.
2A0l, \b1.3, nrJ. 1 7 -1 73
Editorisl
1
flltrasonografia Dopplerin Rom6nia -intre deziderat
qi
realitate
Sorin M. Dudea
Clinica Radiologic6, Univershateade Medicind iiFarmacie "tuliuHalieganu" Cluj-Napoca
inceputu.ile explorarii vascu lare Doppler. la sfargitul
in Romenia, metoda Doppler a pitmns unnand un drurr
sinuos 9i "nefiziologic". Cele celeva aparate Doppler
continuu achizilionate in primajunatate a anilor'80 nu au
fost unnate de nim ic. Lipsa oricarei in! estilii in aparatirra
\{etoda Doppler pulsat a reprezenlat, in pdmsj umetate
resursele matcriale extem de linitale din primajumalaie a
anilor'90. in aceslnod, marea maiorirare aulilizarorilor
:i,o_ o0.ar'o'lrinrde I : rir/r laaDatulee.Leni' e
.onrinuL exaninatoriiau fostobligat sa identifice senme
ale modificarilor patologie qi stexploreze doar
'ndfecte
\as:le periferice, timp de aproape l0 ani.
'80. o adevarata revolulie in diagnosticul cu
ilua"unete. S-a a$epiat foane muhde la aceasta netodi.
: dilor
\u
lbs! licute investili i importante in aparaturd ;i timp de
,=..effe. Aproape cAnu a existai vas sanguin neexplorat
ir coryulomenesc. Au fost definili numero;i indicimenili
uxul, iar ulterior au fost intocmiie tabele cu
!31ori nomale ti criterii de diagnostic a mod;ficarilor
:arologice. Revistele edicale ti nu numai au fost
:.aEcteriza
fl
iiladaie. timp dc ca-tiva ani. de cuvantul "Dopplel'.
rdiilrent
de specialilatca medicala cdreia se adresau.
devenirtolmaiclare
Sinuhan cuvarietateaaplicaliilor,
, 'ni'dile rrerooei. DJpd o-8 anrde c.rceldri in el'e. 1
au
-omen.ul in care entuziasmul pentru tehnica Doppler
:rlsai ea lemperal. ial metoda era pe cale de a fi a$ezatd la
investigalii paraclin ice, inieresul
pentru aceastd metodA a reizbucnit. Era inceputul
ilo. '90. cand pe piali au apdrut aparatele Doppler color'
\Iaimult. in 1993 a fost introdusitehrica powerDoppler
1flbele metode sunt "aspectuoase", spectaculoase de-a
La
JreprLrl. cu foarte bund priza la publicul med;cal
ra.ienli. Ulilltatea clinicn a aceslorlehn;cia tbst studiatd
:e parcffsul ultimilor 10 ani. Astizi, atenlia cercefitorilor
l*..ul
seu in panoplia de
::..s:bir
i
qi.
asupra conbinarii tehnicilor Doppler cu
.ubnanlele de contrast ecogmfic $i arnonicile iisulare,
.jre focalizala
ii asupra reprezenldrii tridimensionale
inibmatiilor legate de flux.
-..ecrm
.:resr
penlru corespondcnli:
Drs.irn M Dude!
Clinica Rodiologr.i
Srclinicilor
nrl5
3,100 CLut+Nan.ca Romania
Tcl
06'4 19t914
a
medic"li
d ,aaoJ.jLrj.ae"dl or 80 -. ".oca.-t
rehnicilorultasonografice care au astizi posibililalea de a
practica metoda Dopplers-au vazul pusiin situalia de a
ruc-a dirccr pe dpdrrc Dopo et .olor. "dr" e^pe erla
prealab ila a unei etape tip "numai Doppier pulsaf'
Practica ullrasonografiei Doppler are cateva
panicularitili
:
- toate aparatele de
ecografie modeme inclusiv unele
aparate podabilel - au incorporatA oplunea Doppler pulsat,
majoritatea apararelor tiind, insa, capabile gide explorare
Doppler color Estedin cein cemaigreude gasirun aparat
Aproape
nou care sd realizeze doar examinare in scara
g
toli medicii carc lucreed pe un a? at de ecogfttrte
n"Je' i a, ! ^'btlttoteo b r ?l?'tua r; trntn.t, i
'examinarea Dopplereste, din ce in ce maimult,pdre
integra tat din ptutarclul de euninateuhrusonogrclca
a unui aryan, alittuti de ecografia in scara gri, tehnicile
armonice, substanlele de coDtrasl fi metodele
-benefici.r
i
tiporenlialiipraclicanr; aie\"mi,irii
Doppler a artere lor periferice ii viscerale sunt rAsp6ndili in
aproape ioatc specialit !ile medicale: medicind interna.
gastroenierologie. nefrologie, cardiologie, diabetologie,
radiologie imagisticdmedicala. pediatrie. neonatologie.
obstetlica-ginecologie, chirurgie genemla ii vasculara,
urologie elc. Practic. nuexisti speoialilatemedicah clinici
in care sd nu fie necesare exp lomrea vasculariza{iei unei
anumite strncluri. Din acesl punct de vedere, merod.l
,rpllel - la fel ca $i ecografia, in general - z,l,odle
constilui nonopolul unei anunite specialitdti nedicale;
ttltrosanosrafa ponter in Randkid - inttu de.tterdt
172ItotinM.t) ea
- ultmsonograila Doppler este "altceva" decar ecografi a
convenlionali. Metoda are propriile pdicipii fizice,
paficularitSti tehnice
ti artefacte. Valoarea $i limitdrile
metodei trebuie, de asemenea, cunoscute, pcniru fiecarc
din apUcaliile specilice, de ot9 n. Aradat, netada Dopplet
trcbuie insutitd in cadtll unot pragune de inst,une,
nddh d, a tr ra. ti. ata. penrru a .e e\ ird erori care.
uneod, pot fi foafie serioase.
Jn Romania. inultinii 4-5 ani eaprodus o infuzie de
apa.atu.n ecograficn, adesea foade perlbrmantA. atat in
secrorul de stat, cet Si in cabinetele pdvare- Aplicarea
melodei in practica zilnici este ingreunati de cel pufin
do r; .dr,gori de probler.: Lele legdre J( ,avr r? ):
cele \egate de dreptul .]e exercitarc .
1nst.u irea spec ificd pentru utilizarea metodei Doppler
esle realizata" r'n limitacuno$tinielornoast e- in majoritatea
cent.elor de invdlamant acreditate pentru pregetire in
vederea oblinerii compctentei in ecografia generald.
Tematica nafionala. un;cA, a acestei competenle prevede
in mod explicit instruirea teorcdcn !i pmct;cn in metoda
Doppler. Ca atare. toii medic ii care poseda co petentain
ecogmfi e generalA sunt instrui!i penlru Sipotpractica
ecografia Doppler. Problenc particulare apar in cazul
co'eei o' cd e a, obliru difl^m, de compe enla rr Lrma
cu nraimultde 4-5 ani. deoarece infuirea acestora - ce I
pulin pe larura practica a metodei prez;nti marilacune.
F.r(, Je d,enene". ade\ardr.; ri\elul oe ir.r Jirc in
tehnicaDopplereste foate va.iat- de laun centru laaltul.
D iace,rnori\.e\i.; n.a.rrl-ar iirr.de1'<Jn;"jJ Fii,
posesia unui apamt tbadc pedomant nu stiu sAilutiljzeze
la potentialul snu maxim.
Dreptul de exercitare al mcrodei este. in prezent.
subiectul unei confuzii regretabile. Din raliuni greu de
e:lplicat. in celmai recent Ordin al Minisruhri Snnatatii
prjvind nomenclatorul specialitalilor ii competentelor
medicale. a apdrut ata-numila "compeientn de
ultrasonografie vascularn". Accesul la aceasra
"co roerel ; eLe no.rbil dodr perr J. d-d;olojie ii in.a
do r;-r"e .pecialilati .edna e rnrLd .e. \-dr fi rini. aJ
dacdprin aceasrn misuri s-al unnari doar largirea sferei de
investigalie
sus-anintitelor specialitari Efeclul p.acric
este, insa, altul. Multe casejudetene de asieufiri au infeles
sa mmburseze contravaloarea examiniriior ultraonografice vasculare doar acelormedici care poseda atestatul
de competenli in ullrasonografie vasculara . deci
cardiologilor Prin aceaste masura sunt afectali. in tu! eaea
a
FrA,colegi
pregitirea
qi
5i
institulii-
carc au dotareacorcspunzatoare.
experienta necesard ii care efectueaza explorari
vasculare de foarte buna calitate, dar care... nu sunt
ca diolog . Pe de rlld pane. pdcierlli .acareeLelece,ara
examina.ea vascularizaliei portale, a rinichiului
ti
rcatitate
nativ sau transplantat, dinamica fluxului in arrerele
-ilide .a r clia- mu ri dinr c p"c e,! '
suspecli
avea patologie arteriah sau vcnoasd perifericd
altor dcpatamente medicale decft cele d0
cardiologie. Responsabiliratea penlru accasta situalie nu
o poarla, in niciun caz, coleg;i cardiologi.
Soiuliiexistd ii ele sunt laindcnenacelor interesali.
a
se adreseaza
Instfuireadc bazd in u ltrasonografia Doppler se .ealizeaz
in timpul cursurilor pcntru comperenF. Este adeveraq
lip.e,. monog al:le de .peLialirare rn limb" rornind.
Sperdm caaceasta lipsn sn fie rcmediatAin cursul anului
2002. Trebuie sA remarcam ca RevisE Romann de
Ultrasonografie, in cei trei anide cand apare. apublicat un
numar relativ marc de articole despre dive6ele aplicalii alc
tehnicilor ultmsonograiice vasculare- Au fost prezentate
subiecte legate de: palticularitalile tehnice ale nerodei l1l.
aderele periferice [2,3], lenelc pe ferice l4l. aplicalii
generale in patologia viscerali [5], studiul patologiei
heparice ti a h ipertensiunii portale 16,71. studiul rinichiului
hansplantat l8l, precnm ti apLicalii ale metodei in obctetrj{,i
f9. I 0l. ln nulte alte lucrari. apotul metodei Doppler a lbst
mentionat in contextu I global al examindrii ecografice. Iatn
ca numn.ul de
faF al revistei ne popune un adevarat
simpoTion cu tema "Dopple. visceral" unde sunt prezentate
aspeclc legate de vasculari?aliatumorilor hepatice- rcnale.
namare sau a limfonodulilor Trebuie remarcari diversitatea
temelor abordate. faptul ci autorii provin din centre diferite
ii au spec ialitAti med icale va ate. Prin publicarea acestor
luLrdri.Re\nraRo.inadel lrraconogmficir.earc;.ai):
indepljneascd misiunea de informare ii formare. Dar
inslruire3 specifica in tehnicile Doppler mai poate fi
oblinuti ii h cursurile postuniversitare intensive organizate
in unele centre de lbrma.e d;n FrA. De asemenea, membrii
SRUMB pot beneficia, in anul 2002, de culsul intenational
de ultmsonografie vasculari organ izat de Euroson la Sibiu,
in zilele p.emergAtoare Conferintei Nationale
de
Ultrasonografie.
in ceea ce priveqte dreptul de exercitare al merodei.
problema a fost luati in discutie la $ednrla Coniretului
Director al SRUMB din luna iulie 2001
ii, in
aceasti
perioada, este in curs de desfhturare un demers pe lenga
aur^rr;l le \anrlrre. mcrir a clarilr.a aceana sirJdrie
Bibiliografie
L Dudea SM. ,^nefactul
Doppler: caue $i ali de
2000r 2(r):2r.1-220.
de ambiguit.le
elinrinN.
in uitrsonogmtia
Rcv Rom Ulbasonolralie
Rc\
2.
Cri*n S, Has V,l$ocA. Dnncca C lndicele d€ presiune
sistoiici e!aluat prin tehnica Doppl€r continnu ..
nr€todologic. valoar€
1999:1(l),45
!iiinitc.
Rev Rom Ultrdotogialie
-48.
E. Cri!.n S ct al. Anevrisn al $rlei
abdoninalc ii al anerei iliec conrune la un pacienl cu infdci
ioc dic dcul. RevRonr UltrdoNeratie I999:1(2):l5l
L Ha! V tsuzdued
I
rrtrrasotrosLalc 200 r.
i rl). l7l-171 l7l
GaiafiS, Volpe L, SeraC. CdaliAM. BolondiL. DoPpler
'lissue Chdaclerisdtion of Livcr Lcsions. Rev Ron
l:l
16.
Ultra$nogafie 1999; 1(1):
7. Chna O, Badea R. Patca D. Modificdri a1c iidicilor de
rczidenta din aflera hepaticd apnciate prin nltrsonografie
dutlea-Dopplcr lapacienli cu cirozahopaticr. Ite! Ron
Drdea SM. Ciu.e C. Dclcclarea pdn lltEonogdfie Doppler
color a inv esirii scnsului de cur-ecre a fluxtrluisansuirin
UltrasonogEfie 2000; 2(2): 137 140.
8. DudeaSM, Lucan M. Chit L. hflucDla faclo d 1or tehnic i
asupra nrdicilor de inpeddla anerialli deteminati prin
ultrNonosrafie Doppler in rinichiul lranspldtal. Rev ltom
renaepigdttjcasuperficiald unsonnindnlctdeobsnrqie
d joncliunii saleno-fcmurale. t{ev Rom Ljllrasono8rafie
J VihuD.N4..(
l00l::l(l):49
i.
6.
t{.n
52.
prelmgll..
.-powei
in studiul
Explodla c@8rdfic. 3D si .l D
prin
pledoaric
inl€rnediul
viscerale
o
\ascularizaliei
Badca R.
in€inilor.
tJlhasonoerallc 20001 2(l): 29
Rev RoD tJllrasonogmfie2000i
2(1):5?
{4.
10.
3,1.
n.bf .'
'..rc u..).pfe orbitilat
l(l);49
54.
1999r
R€vRom Ulhdsonoeraic
MihuD. CoslinN.Flotcscu F. tirtsenul Doppler a] dilerei
onbllicalc in sarciniie genelarc. Re! Ron u ltrasonografie
1999: 1(2):
I03-l10.
Retistt Rotuand de tlltrdenogtuJie
2AAl, tbl3. nr3.
Sinteze
li5-lEl
Diagnosticul hepatocarcinomului in stadiu incipient.
Argumente pentru o metodologie unitarl de screening*
Petru Adrian Mircea, Sinona Vilean, Romeo Chira, Adrian
Clinica M edicah
1,
Citinetn
UM li "Iu liu Hatieganu" Cluj Napoca
Rezumat
Hepatocarcinomul0ICC)reprezint.oneoplzieprinitivahepaticdacarciincjdenl.aclescutconstantinukimii
ani. curiscinatt de aparilie pe fondulcirozelor In prezent. ameliorareapcrformanlelormetodelorde diagnosiic. in
(HCC mic -€rl] ca,1cei )'
special a celor imagistice. pemite identificarea tumorilor hepatice cu diametrul sub I cn
atease du*ra;icati*€a
meroda
de
rarameni
trebuie explotarsdeoarece. indiferent care ar fi
-iceast6posibilitate
lupravieluiriipacienlilotestelegatdtocmaideinstituneaterapieiinstadiuldeHcc..mic...incipien'Dina.eaire
(
peispectiva, singura conduiti eficients in scop diagnosric se dovedegte a fi sc.eening-ul acti\' aplicar la pac ien iii u
doa'ea
ult
asonografia
abdoninali
reprezeniat6
de
fiind
9i
;iroz; hepaticd. Cea mai simpli modalitate de screening
alfa- 1-fetoproteinei serice. se tl.ec in revista arglmentele pentru o metodologie unitarn de depisrare aneoplazieila
pacienlii cu risc pentruHCC.
Cuvinte cheie: hepatocarcinom, screening
Introducere
Hepatocarcinomul (HCC) repreziftn neoplaz
r:palice
cel lnai
ia
prim
itivt
liecvent intalnilS in practicn ;i constituie.
in p.ezent, o problenarealdde snnalab publicd. Aceasra
!: daloreaz a. pe de o parte. prevalenlei crcscende a infecliei
.ronice cu virusurile hepaiitei B SiAau C [1], cupotenlial
rncogen cunoscot 9i, pe de alla, acuratelei inaLte a
Jiagnosticului HCC, indeosebi gralie performanlelor inalte
ale metodelor imagistice.
Tn contextul amintit. nume.oase studiirecente aduc in
di.culie problema atitudinii faF de nodulul hepatic malign
diagnostic. la prima prezentare" sau cea accidentali sunt.
de cele mai mulle ori, tardive din punctul de vedere al
eficientei tempcutice [2]. oricare ar fi mij loacele de tratamenr
Intrucat in zona noastra de observalie datele
epidemioloeice p vind infectia ou virusuri hepatitice ii
.cle pr rinJ ircide'rla c_e.c:rdd a HcL \e { praour. in
mare. celo con, o,a e i , dlre re!iuni rle I L otei am
considerat necesafi o irecere in rcvistb a unor aspecte
tegate de diagnoslicul HCC ii, implicit. o sratuare a
conduirei falA de pacienlii cu risc pentru aceasta
dephrat accidenlal. Din picate, aceastA modalitale de
sa
' L,ctdt? ye.ehtdld la Canle hla '"dlianatn
de
Gdlta'
Pentru o abordare rationala a subiectuhr;, eslenecesar
rnspundem, mai inlai, la trei inaebari:
L Esteposibil diagnosticul precoce al HCC ?
I'ari indoialS. Espunsul este afimadv, deoarece mij loa-
cele de investigalie acluale (in
\dresr pcntru corespondeita Prof dr l'etu
drran Mnced
Clinrca Med,cala I
31' Clidicllor
1,100.
clr
ff i5
_NaPoca
E mail pmtrceaaOunlilul ro
pa.ticrlar, ultrasonografia-
US computer-lomografia - CT
ii
rezonanla magnetica
nucleara -RMN) reprezinta metode de diagnostic perfotmante, indeosebi dacd sunr utilizare l3 grupele dc risc
pentru HCC.
176 Pent Adtiaivncca
i col^b.
2. DacA diagnosticul precoce al
esteacestdemers
Didyoytdl hqutuar.ino ttui
HCC este posibil.
atunci
iijustificat?
tu stddtu in.ipi.nt
L CreileFd mortalit.tii pritr Hcc in franLd l5l ri Ntarca
Britanei6l
Tabe I
In mod cen, diagnosticul precoce (in etapa asimptomatica) estejustificat deoarece se ttie ca HCC sinpiomatic
e.re.decele nd fluheori.n€,e/e.abir..\j,dJ,prorn".ric
mediude supEvieluire de mai pulin de6luni. Depislarea
precoce constituie, aiadar, uniculmijloc pentru a se putea
aplica oterapie eficiend ii, consecutiv, penru
crerte.ea speranle i de viati
a
a se
1979/199,1 I
t/lt
t,2/2.5
I
obline
pacieniilor
3.Daca dia$osticul HCC este posibil iijustificat, atunci
.um nebuie procedat ?
IndiicurabiL \ingua modaliiate eficienti pentru diagnosii.!lp.:.o.e aIHCC o reprezinia depistarea activA, adica
.
Irr.ld
r..r ir:-Lrlbio os . irde clopopJa,idc.r"i\.
J r r''.dea di d iue r.odolosiiLrrrrei'agrc.i!e
pennu screening se sprijinapenuhiple clidente, inte care
caleva merita subliniate: H CC rcpreznrra a 8-a neop laz ie.
in o.dinea fiecvenlei. la adult, incidenta sa fiind in c.etlere
realir epjdemiologia Si istoria naturalA a HCC sunl
cunoscute (se poate. deci, stabili "populalia lintd" pcntru
screening): prin invesligaliite imagistice actuale se pot
eviderllia noduli hepatici cu diametrul sub 3 cn (HCC
hcipieDt - "early cancer"); existi lnijloacc de tratament
eficient (abordarea perculann ecoghidatd. rezeclia
hepatica. iransplanlul hepatic)i supravieluirea pacienlilor
tratatiin siadiulde HCC incipienl esic n]ai lungn decet in
cazul evoluriei sponianc a neoplaziei.
Argumente pentru screening-ul HCC
Argune.llele care \u!r'n nece\ildea dplrcd r unei
metodologii de depistare activi a HCC sunl dc ordin
epidemiologic, tehn ice, terapeutice ti economice.
a) screenitrg- de c€ ? (argumenie epidemiologice)
ln condiliile oferite de posibilitatile terapeutice actuale
ale cirozei hepatice tip B,8:1% din ciroticii 1i.a HCC sunt
inca rn \ au dupac nci ani de urTar'rc. in riTp\epdc en,ri
cu cirozA care dezvoltn un HCC decedeazdintr-un interval
cuprins inhe I - 28 de lunil3l, ceeace obliS6lao atitudine
activi pentru depistarca tumorii.
lntHrn studiu recent realizat in Statele Unire L,ll
s-a
denonshat cd incidenta anualn a HCC a inregistmt
o
cregere reald. r'ndcosebi la varste mai linere (40,60 ani) | de
la 1 ,l caz uri i I 00.000 de locuitori intre I 976-80. la 2,4 cazuri
/ 100.000intle 1991 95. ln acelali studiu s-a constaiat ca
motalitatea prin HCC a crescut, intre cele doun perioade
Studiileprivind cresterea moralitafii prin HCC in
occideniale
!n.ile
Is.6l atesdacelaii lenomen. Cregerea
mortalitiiii prin aceasli afecliune este mai evidenh la
birbati, dar tendinlaeste prezentn Silafemei(Tabel l).
Ia o
In Franlq lalacu prevalenln inaltd a cirozei hepalice,
populatic de aproximativ 6 0 milioane dc locuitori. se
estimeaTi un numdrde5.000-6.000 czurinoide HCC anual
[7]. Ftui a dispune de date concrete suficierlte $i, deci.
inserand aici o
l.
o ircideak
afimatie cu
un camcterj oarecum,
speculatit
ac .anar"aF d ciro,/e.lepcr(e. ;r
s-ar putea inregistra 1.500 -2.000
Ro
czurinoide HCC
r;r'
d
turual,
si deade ganditl
Crqterea incidenlei IICC este rcali. finrd legata d irecl
denumlrul tolnaimare de pacienti infechticu virusurile
o ciftacarclrebuie
hepatiiice B ii C. dar ii de amelionrea calitalii supnvegherii
hepatopatiilor cronicc sau/ii de prelungirea dumtei de
supravieluire a ciroticilor [7]. Cel din urma aspect esle.
rdr'^rol. tu. fe seamd cadcrii runirului
de dece.e prin
hemoragie digesliva superioa.A de origine variceala sau/9i
prh peritonitn bacteriana spontana. gralie progreselo. in
tratamentul ellcient al acestor complicaiii de temut ale
ci.ozei. Pe de alta parre, dimens iunea cre$terli incidentei
HCC esle ii, oarecatva, numai aparenta. cifrele fiind
influenfate iide alti facrori, care nulin deepidemiologia
afeclitmii, cum sunL ameliorarea pedbnnadelor mij loacelor
dediagnoslic, precum I i sporirea caliutii decladrii bolii de
calre mediciiavizad de actualitatea problemei de sanftate.
b) Screening - pentru care paciesti? (argumenre
epidemiologice)
Isloria naturali ii faciorii etiopatogenetici ai HCC sunt,
in bundmesurd, cunoscute. ln consecinE, se poate stabili
cu ,Lficiella ac.rl".e.e '.popJ dtir l:n.a tenrru screenilj.
Asifel, toaG srudiile subliniaza cdHCC survine, practic.
numai lapacientiicu cirozahepatict indiferentdeetiologia
acene a r pe\re o0 o Jifl re er dep .l!ri cu Hr C du o ciro,/d
coDstituitiin momeniul d iagnosticului neoplaziei) [7]. ln
Romania, aceas6 reguli sementine, ciroza hepatice fiind
p e/e ld !,4.0-c4.4oodinfiebolrJvricuH( ( lt.5|orca.
date nepublicale comunicare personalal.
Monitorizarea clinico - imagistica a cirolicilor a dovedit
ca. in .e latie cu arealul geografic ii cu interventia variabila
a unor factori de risc (infectia cu vnusuri hepaiirice),
incidenta anuah a llCC se sirueaze infte 3 - 5 % f7l. cu
Dintre ciroze, riscul este rnai inalt pentru cele secundare
infecliei cu virusurile hepat;tei B, C sau B+C,
hemocromatozei 9i etilismului cronic. ln acest conte)'1, pot
fi identificate nu numai grupe de risc. dar chia.;igrupe cu
-super risc"pentru HCC. Astfel, indifercnt de etiologia
diametru sub 3 cm. fira senne US de invazie vasculard
(portaia). fdrn meiastaze sanslionare sau ladistanF []11
(Fig.l).
cirozei, risculpentruHCC [7]este maiinalt dupi varsta de
r5 de ar'. ld per"oanele de sex maculin. ra cer cu ci'oza ma'
severd (clasA Child mai inaltd). respectiv la cei cu nivel
hrzal crescut al aifa- I -fetoproteinei (ApP) [8] sau&; care
prezinti peak-uri inalte, t anzitoriiale AFP Ctpiky AFP")
[9]. In acelari timp, s-a constatat c., pe fondul cirozei, riscul
penh HCC alfi nai inalt labolnavii
cu displazie
cucelule
mari la biopsia hepatica [10] sau. dnnpotrivi limaiiecent,
dkplaz ia cu celule mici I I I ]. De asemenes, metode recente,
care pennit evaluarea cantitativn a activitaf;i prcliferative
a celulelor hepatice, dovedesc ce exista o relafie direda
intre activitatea proliferative hepalocitari inalta ti riscul
crescur penfu HCC [ll,]21. Fiecare condilie amintitd
constituie o variabild ;ndependentd. iar implicit, asocierile
de factori de risc cresc ti maimulrriscul pentru neoplazie
c. Scr€enins- cu c€ mijloace? (atgumentetehnice)
ln pre/err. miiloJcele carL.Lau ra indemdld
logilor pentru d;agnosticul HCC sunt reprezenraG
de dozarea AFP (ii a altor markeri tumorali), melodele
imagistice (US, CT spirale, RMN) 9i punctia US sa! CT
ghidad. cu ob{inere de material pentru examenul cito/
hisiopatologic.
Da:d,ea 4 Ff rcpej"ti onodalrldle de.crcening care
deline vedficareatimpului, sinph 9i pulin costisiioare. Din
picate, sensibilitatea metodei esie insuficienta peniru
diagnosticul precoce al HCC, inrrucat nivelurile sedce ale
narker-ului se situeaz a in limite nonnale - sub 20 nginl sau
)unr rLmci u$or cre'-ure la ce, pllin ) I d nrre paciel!ii
hepato
primitiv'mic' Gub 3 cm) [7]. Valori inalte
ale AFP 9i, dec;, o sensibilitate acceptabildamarkeFului,
se intalnesc r'n cazul tumorilormari, in relalie dir€ctd cu
cu cancer hepatic
\olumul masei patologice. Specificitatea AFP este,
de
aseneneq joasi, ln cazul tumorilor mici. Indici inal! pentu
specific;tate nu se oblin decat daca se iau in considerare
\alori de prag inalte, de 400-500 ng/ml [3], ceea ce este,
insa, inutil di! punctul de vedere al unui diagnostic
pFcoLe. ( u Loare acesre limile ale.ale. .e apreciczi c,
dozarea AFPpoale fiutildin screening, dac6 se detemins
seriar. in timp, la aceeari pacienti [8], respectiv pentru
ll.C la pdcienlii
valori initial crescute alemarker- ului.
L,hrasanagarta rcprczinta, de depate, metoda ce1 mai
ftecvent utiLizati ti accesibila pennu screening-ul HCC
non.rorizarea eroluirei po5nerapeJrLe d
cu
I
r,,41 \e con.iderd HCC incipienr lodulLl uni\.
cu
Fig.1. Hepatocdcinon
!nic"
Tumore
F.3dooinri
hIN-..'
genl binedelinrnalidelTnn.
ln afara formei nodulde (care poare presupue inclu5i\
noduli multipli) ii care reprezind 900/6 din cazuri- I 0% dinire
HCC sunt forme infi lt ative. care pot ridica p.obleme aparte
penrru diagnosricul US, ca ii pentru conduiri [15].
Djferen{ele dintre ceie doua dpuri morfologice sunt
considerab jle. Astfel. la cirotici. probabilitatea cumulaiivi
pentru HCC nodular, apreciais la 5 respectiv l0 ani de
evolutie aboliieste de 8,1%, respectiv 25,2%, iar penfu
fonna infiltrativa, de 2,1, respectiv 6,9% 05l ftinanaLiza
multivariatdafactorilor dedsc s-a stabilit ci penrru HCC
nodular an;mporianFva$ta mai inaintati a pacienlilor ii
clasa Child mai inafta, independent de etiologie. Pentru
HCC infiltrativ, Iactorul de risc majoril reprezinta infectia
cu virusul hepatitei B qi cointeclia B+C- Probabilitatea
cumulativide supnvieluire ia I ii 3 ani (independentde
tatanent)
esre mai bune pentru
HCC nodular (75.4% / 46%"),
faF de numai 33,3% / I 3.6% penftu forma infiltniivd [] 5l
In general. in legatura cu performanlele aparaturii
modeme, nu exht6 dificultdti reale de diagnostic diferenlial
pentru nodllul malign depisiat ecografic decat fald de
de regenerare ii nodulii displazici, respectiv,
uneori, fal. de alte folmaliuni definite (hipel?lazia noduhra
focab. adenom, ,ngiom) t ftF de steatoza heterosena [1 6]
lnacronodulii
Cu toate acestea, in aprecierea perlormanlelor US
pentru diagnosticul HCC incipient exisfi discordanfe.
majoritatea fiind legate de design ul sludiuLui sau/si
generalia de e.hrpamenre urili/drd. A'rlel. ddca u.]ii
crediteaza US cu o sensibilitate de 80 84% []31. in alie
studii aceana este de numai 59%, mult inferioara CT, a
cirei sensibilitate arfi de 88% 1171. De fapt, perfomanlele
Is
sunr 'nfluenrdre nrulr oe dimensrun.le runoflr:
sensibilitateametodei atinge 80-90%pentrutumorilecu
diametrulpesre 3 cm iiestedenumai 50-60%pentru cele
de sub 3 cm
!81.
Intrun strdiu recent
I191, realizal la cirotici
prelransplant hepatic, sensibilitatea US in depistarea HCC
a fosr de numai 38%. ln acelaii studiu, nu s-a putut face
deosebirea dintie HCC (noduli hipoecogeni sau micfti, cu
sdu lar a rnel hipoecogen. re'tec.i\ nodJ i i'oe.ogeli.,r
inel hipoecogen periferic) ii nodulii displazici (noduli
hiperecogeni fera inel hipoecogen). exclusiv pe baza
rmdginilor I s. Aulofl r admrr. rn5a La 5n-drul Jre limirecdrc
decurgd;n componenla lotului (ciroza avansati. cu pacienti
necooperanli.), etioloeiaB acirozei (ciroza B este frecvent
.acror.duldra
?i produ-e imasini fodnc hcrcrogene.i
zgomotoase), ascita masivi. ca ginumirulprea mare de
examinatori, cu €xpe enta vffiabila.
Dace ne reterim, insA. la valoarea US pentru
moDitorizarea. in limp, a aceluiati grLrp de pacienli, se
apreciaza cA US are o sensibilitate Si o specificitate
cornpdabile cuale Cl ceeace o recomandacldca metodn
de screenlng [20,21]. Deoarece orice nodul derectat
im€inic (U S) poate su nu sa fie HCC. soluda simph peDlnr
dn drdenoirk !or,L, o reprer n,; I c;?, roni or'/drea
nodulilo.: oricenodulareexpansioneazdinlr-un intcrval
de 4 lunitrebuie considerat A priori HCC, 6re a mai fi
necesare alte teste, inclusiv invazive [22].
Can?ute/ tonogtafia si rczonanla nagneticA
iu\1,atal su1t. rn generdl. dpreciare ca T jloacc mdi
pertbrmante decat US pentru diagnosticul pozitiv al
leziunilor micitipenhu celdiferential faF de aLie leziuni
hepatice focale [23,24]. Critici,insd, au fost aduse fiecareia
dintre metode. Astfel. intr-un shrdiu recent [24], acuraletea
CT spirale a fost maxind penau IICC de peste 3 cm (96,9%),
ddr cL o r dra de lzh pozur\ Lqaha pentru runor ile mar mr. .
in particular la pacionlii cu n ivel seric al AFP sub I 00 ng/
ml. RMN arco sensibilitale de cel pulin 80% pentunodulii
peste 2 cn! de 50% pentru noduliide l-2 cm, rcspectivde
nunai 33% penrru nodulii desub 1 cm, speciilcilarea sa de
ansamblu(86%0) fiind satisftcatoare [25]. Cu toate acestea,
chiar daci sunt cosrisitoare. anbele metode t.ebuie
consideraie ca fiind extrem de performante, daca se iine
contde dimensiuneatumorilor depistare ii acurateteainalta
a diagnosticului. realizal exclusiv prin mijloace noninvazive
1261.
ti l,u4,ttr dtrrtNa r at
mu rd \reme ri mar Lonsr.rJie. nca.
Bop,ia ecothictatA \au
la
a reprezenr"r
"metodade aul'penru cetificarea diagnosticului de HCC
121
,281 (Fie.2).
Fig.2. Hcpatocdcinon
(mic, (!cclasi cu). Biopsie €coghidati.
In prac ca e\.na sufic,enr oe numeroa\e siruatiii ,.drc
explorarca invazivaprin punclie alezjunilorfocale suspecte
nu poaie fi ocoiitd, dar in prezenr, seconstatn o tendinln
de nuanlare ti de limitare a indicaliilor sale [26-29].
Argunentele pentru limitarea indicaliei punctiei sunt
numercase: diagnosticul histologic i;, mai ales, cel citologic
nu este "absoluf'(citologia esie pozitive pentru 85-95%
d 1 nooulri pesre ' cn. dar in numdi u<-8r'" din
",Lri
pcrn,, roduliimai T ic:) ['8] crri.cu.ileabordaflrln!a,ne
sJnr reale. indeo'eb. la ci,orici. rlcl. rL.ul hemorJgic
^ 0.4% pentru leziunile
atinge 2,85%. cu o mortalitate de
hepatice maliene (in rclalie
de
punctie
)ia num;rulLideta.aje) tu,culrn,.in an,iflr.]eop
ti cu dianetrtrl acului
aTicc a
lraiectu lu i de punclie a fost, tuilial sube*nnat. In preT-enr.
se itie ca diselninarea neoplaz ici post-punctie poate afecta
2-2.66% dinire pacienti 128,301, cu un risc mai mare de
mortalitaie penau bolnaviiare au fost, u lterior. tratati prin
rezeclie hepaticA. Tocmai de aceea, se apreciaza cn. in
majoritatea cazurilor, diagnosticul HCC poare
stabilit prcbabilistic, fire
fi
corect
recurge la biopsia ecoghidatn,
pe baza a catorva criterii [24,28,31]: prezen(a unor factori
de risc cunosculi. aspectul imagistic alleziunii, comportarea
a se
AFP fi, nu in ultimul rand, evolulia pe temen scuf a
nodulului suspect.In consecinF, biopsia ecoghida1a va fi
rezervatA cazurilor incerre qi celor care vor fi tratati prin
.erode locdle lnodulul malign urmea.,d d fi. orLurn.
punctiooai repetat). Daca se are in vcdcre, insa. terapia
prin rezectie chirurgicalA sau transplant hepatic Si daci sa recurs ld o biop5re preopc'aro,ie. ,e e.um.ndle\ci,/iJ
chirurgical. a traiectului de punciie [28,29].
d) Screening - cu ce benelicii? (argumente terapeutice)
Este demonstrar ca diagnosticul precoce reprezintd
'ing,Id noddlirdre.dre nleri |osihili.a.ea dlegenr unei
.erapri eficienre a H.c. d dlca{a din,rnn" e.re J,ic,
lansn pentru a se obtine supravieluiride duraia.
Rev Rom Ultrasonoerallc 2001;3 (3):175-llj
Astfel. dacs transplantul hepatic a fosi nodalilalea
terapeutica aleasi, in cazurile de HCC unic mai mic de 5 cm
sau de3 noduli maligni sub 3 cm. supravieluirea la4 anide
urmarire a fosr de 75% [32].
Rezeclia chirurgica]n reprezinta o
ahi posibilitare
lerapeuticn. Deti a fost criticare din cauza hnirarilor iehnice
(ci.oza cu insuficienF hepaticn) ii arecidivelor frecvente
I
iaridelain'e^en!ie..rrdiirccenredemon.Iea/acd.in
cazul pacienlilorcurisc depistati prin screeningnr shdiul
de HCC mic, rezecliachirugicalaasiguLa supravieluiri de
dumt [33].
Varjantele de terapie locali percutana. r'n particular,
alcooliarea percutana (Fig.3) sau ablalia prin tadio
frecvenF ecoghidate ofer6 rezultate ceva mai slabe, dar,
in ansamblu, comparabile cu rezec!ia chirursjcala [34.]51.
inne 6.990 USD [] 3l
ii
1
I
7.911 USD [40]. Deoarecc in calculul
co,rur.lor ncbuic rnrodu.e -i.o rufl le rngriJrni.rro/er )i
ale ierapiei HCC (inclusiv transplaniul hepatic). r'ntFun
studiu iralian recenl [40], penlru fiecare an-viala cagigar
s-a atins
sumade I12.993 USD.
Pj.n:ndu
le l liriirelc .liora
u.Lrliard'rz3nd 'iucria
din tara noasrrt in conditiile selectarii corccte a populaliei
cu risc. costurile ar putea fi rnoderale iisupo{abile. CalcuLul
pe care ilofedm are. Ara i^ndoiala un caracter speculativ ii
ipotetic, intrucar ne lipsesc o serie de date epidemiologice.
Cu toat€ acestea. $iind ca CNAS deconteaz a numai 6 USD
pentrn o ecografie abdom inald (hepatice). iar costulunei
dozdri aAFP este de4 USD. rczuhacn la I conroale pe an
(lal1uni), ccle doud exaninari echivaleazi cu 30 USD pe
an pentru fiecare pacienl cu cnoza hepatica. Pentru 1.000
Crilicile care suntaduse metodelorpercutane de abordare
locald sLrnt cele legate de riscnlrelativ mare de recidivn
[3 6,37]. Totuti. aceste posibilit6li terapeutice relalil' snnple
de pacienli inclusi nr screening, s-ar obline sumade 300.000
raman. inc6, larg urilizate, inclusiv in laranoastri [38].
cu HCC mic pe an. ceea ce ar repreTenia
Oricare ar
fi
opliunea de tratament, care esie
conditionatd de factori multipli (particularitatile clinicoDio.o!r.e ale pa.ienrului. 'rddiLl cro/ei he. a ..e
accesibililalealeziunii, posibilifililetehnice ale echipei),
elicienla terapiei depinde, in ultimA insrantd. dc
dimcnsiunile HCC, ceea ce constituie argumentul major
pentru necesitateadepistarii sale active, in stadiulde HCC
USD / an. D inlre aceili I .000 de pacienli. la o iDcidenta dc
r-10 0oLl,1 d p,redldLo.rd.ir0-
000.D"..,i.o
I
0ll0 - 6 00! LSD
depislar Chiar d3:. :Lrn:l: ::
pulea pirea nari. ele se tirueaza muh iub .:1. :r: ::1:
/ an pent|u fi ecare caz nou
.eLe c.e
..r\nir:- rlJ t.1
-L
.d .-r r-ao.
metodologia acrual6 care inciudr. obligaioriu. mmogafi
a
t13j.
0 Screening-care ar n inetologia
de
urnat:
Pentru depislarea HCC. pr'na in anii '90 s-autilizat, in
general. examenul US $ociat cu dozarea AEP la 6- l 2 luni.
lllterior
evahrindD-se mai exact ritmul de dedublare al
tumorii(27 - 605 de ziie. cu o mediede 180 dezile) ll3l, sa dovedit ca intervalele standard de 6 luni alese pentru
monitorizare sunt prea mari. ln prezent pentu pacienlii cu
ciroza hepatica, sunl propuse 2 scheme alternative [13].
Cea ideal5. dar mai costisitoare. presupune examinarea
US
ii detcninarea AFP la3
(4) luni. Cea de a doua. prcsupune
efeciuarea aceloratiexplolari la 6luni. dar cu reducerea
intervalului dintre contrmle la 3luni lagrupele de "super
risc" sau in cazul pacienlilor la care se constafi aparilia
unor neomogenftAli U S sup limentare saui ii : crciierii, chia.
Fig.l. I lepatocarcinon (mic, (acel.!i cu ) Aspcctul ecoeen al
l.ziunii imediai dupt ldministrarea inlratunorala dc alcool
costuri? (argunrenle economice)
general.
ln
evaluarea coslurilor difera in tunclie de
metodologia uiilizalspenhu screenine ii de laFra latad.
Daca se iain considerare numai evaluarea de baza OS $i
detenninarea AFP Ia inteNale de 6 hrn i). intr-o metaanalizd
care a cuprins mai multe studii, costurile identificate au
e) Screening - cu ce
Consideram ca, in potida cosiurilor aparent insumonta'
bile ale screening-ulu i si a so luliilor terapeutice limilale,
aplicarea unei metodologii unitare de depistare activA a
HCC este obligatorie fiin laranoasra. Aceasla deoarece.
inclusiv in Romfiria, HCC indeplinelre criteriile OMS penlru
intrcducerea in pracdce a proerame lor de screen ing:
L reprc/inra o prob e ., nedicd a inporlanra.
2. existamijloace eficienle dc d iagnostic (cel pulin in
centrele nedicale naril
fost considerabile, de 26.000- 55.000 US pentru fiecare an
I
- viaF cattigar [39]. ln sludii europene, costurile pentru
4.
istoria nanrala a boliieste cunoscuti:
existi mijloace de tratamenl efi cient;
fcc"re caz nou de HcL
5.
rapoturile cosi/beneficiu sunt rezonabile.
dep
'.a. pr ' .-reel ng \"r d/;
179
180
Petru Adriar Mircea
sicolab.
!)lasnasti. lh.pdbrarcnta" tat
Bitliografie
1 Fdllovich (i.
16.
de nodu.
Prcgressior of hepatilis ts nnd C to
hefatocell!lar carcinom. in Western counlries
HcpatoedtroenLerology 1998: 45(Suppl
2.
j):
1206-1213.
Pisi
j
J_
valc$c PJ. Dia$ostic
e.. den a
.
d
t{,'.
pru\
problanes pEtiqucs. Gastoenlercl allin Biol 2000;
lll
1085-1104.
European fdlienls. The EUROHEP Studl Group on
Hcpatitis B Virus dd Cirrhosis. Hepatdogy I995;21(l):
11 82.
I: l-Serae I l. \'l don AC. Rising incidence of hepAlocellular
Ednona in rhe unned shte5 N Ener I M.d 1999; .1,r0( 10):
Cleli, MdchesnriG.
D.!.=1. 5. Por.ard I. Bullir L. valletun
ni,a.
Ileparolosy 1994: l9(l): 6l-66.
9. Kusihara l; S*ai T' Maiina Y. Hirai K. IlMikd$a K.
Se.inl changes in scrun alpha- lelopdein prior to dcrcctior
hepatocellular carci.oma
in liver
cirhosis.
lle|arogastrocnt*o log\ 99r, .10(4): 3,17-:5 1 .
Cannc-Carii N. Chanang C. Chapcl F el al hediclnc
1
elotm.m ofhep.locellul c cnrnradd
aidnional ralu. of Lner large ccll d]spl6ia in $cstem
ti'i:nF $inhcinhosis. Heparobg] 1996: 2i(5):11 12-1 I 18.
\lal ino l'- Shi.ari K Sueimoro K et al. Hislological ledl@s
ol.irhosis $irh hepatirs C virus for prediction oi
score for lhe de\
hepalocclluld cdcinoma de\ elopmetu:
Anlicdcer
Res 2000: 20: 3709,17
a
prospecLir e srud,:
Ii
12. Donaro Mf- Arosio E, DclNinno ti eL al. ttigh Ercs of
hcpalocelluld carcinona in cirholic parients Firh high li!er
cell proliferatilc activiry Hcparology 2001; j4(3): 52.1528.
Boftlli
R. Tibbalh J. HDchhause. D, V,ratkinson
Bufllughs
AK
,\. Dick R.
ullmsound screeni.g for hepaloccllul.r
i!
carcinonra (rlCC)
cir.hosis: rhc cridence lor an
eslabli\lrcd clinicalpra.lice ClinRadiol 1998: 5j: 7t.l-716.
'1 tl.Jup 3 /V I'.t .aecd m,,n,
..r
'.h.p,.orll-.'
, I oe.o\Lenr. rl' lnBin Lr(,I,.r4
89:-9,1
15. Benveen! r.. Noventa t:. aernardinello L. pontisso t
Cata A- Alb.r1iA. Evidence lbr an association betweeD
thc aetiologv ol cinhosis a.d pattem of hcpatoccllolar
.r'c 1,nr le\clopnenr.,'u
heralocellular caLcinona in patierts ivith Child's A
cirrhosis: an 8-)ear p.ospcctilc siudy b) ull.dlrund and
1998:la I:.11.1-ll5
ro il4,.Jl. l.\eoln. ro hetro.ell'r.r."r.,
ol
18.
J. Trends in
9.1. Lan.et 1997: 150: 1112-l ll:.
T. finchel J(l- Bcauerand M. Augmentation d€ l incid.rcc
du cdcinome hdpaloceliuldne dans lcs pays occidentaur.
Quelles itinons et qucllcs corseqlences I Gdsttuenrerol
Clin tsiol 19991 2:l(12): 1286-1288.
8. Oka ll. Tsxtri A, Kuroki'11 Kobdldshi K. Yamamolo S.
lrospeclir e nudy of ahhalctoprotein in cidholic palients
1.1.
io
Trinchet.IC. Beaugrand M. Cndrosc alcoolique. Depislage
du carcinone hepaioccllulaire sur cirhose. Prcse lvlcd
2001: 30(21): Il6,l-l 169.
19. Kim CK. I-in JH. Lee WJ. Delection of hepatocellular
carcinomas and dlsplanic nodulcs in cifhotic live.:
accuracy of ulirasono8rapby in tmnsplanr patictrrs. J
Ultrasomd Med 2001: 20(2): 99-l 0,r.
20. Cottonc M- Triil M. Cdtagiionc M ct al. Screening lbr
.ihb 1aer.d.:r. Ldkr
ll
monier
E.
G,
b. !a\lorRobin>on \D. foiier GR .lJora S. Hdgrea\es S.
Thon6 HC. hcese idp.ind lne.c@cerinLK. 1979-
l0
D
'. " ,t e ...
jn.ipient
t?. Chdlt$ani N, Ijorlander JC Sr. sdid r\ et al. Sqeedng for
hcpato€lluld crdnon! in paricnts rvith adyded cinho\is.
Ant J c.nroenterol 1999:94:2988 29rr.
ZoliM. MagalottiD. Eidcli
Etlcal ofa suNeillance ptugram lor ea ! dctcction of
hepaLocellularcarcinoma. Cancer 1996: 78(5): 9?7 98s.
3. Faro\ich G. Giusriia C, Schalm SW er al. Occuren.e of
hepaloccllular ca!inona and decontensaiion in weste.n
l.
ScoaecJY Labadi. M.
in stadiu
'001: 181.,
Il4-l r
a1ph.-felopn'lein IHcpatoi i99.1:21(6)1 1029-l0l:1.
21. Gambarin-Gehvar M.
Ubli DC. Sbapiro R. Schryanz MIl.
MiiAD.
Sensitiviry of connon available scrccnineresrs
in detectinB hcpatocelluld cdrcinoma in ciff hotic patienrs
undergolngli!.rndsplmtadon. Anr J (iastrocntqol2000:
95(6): l5i5-1538.
22 Thcisc ND. Cirhosis and hcpatocellular neoflasiaimorc
like cousins lhd likc parcnt dd child. (iastrocnt.rolog).
I996i I I l(2):526-528.
2:1. Cogel BM. Coldsleir Rlvl, Kuhn l-{, Mccariy TM_
Donahoe A. Clastad K.
Diunosric.vahalion of
hefarocellulu caici rma in cirrhotic liver. Oncoloey 2000
I'l(6 Supp13), l5-20.
24.
lrv)
1..
Crcig PD. (;allinger S. LaBer B, Shernran M..
Resection olhepatocclluitu c.rcinoina$irhoutpreopemlive
Lui,oi biopsr: Am Surg 2001 :214(2):206-209.
25. Krinsky GA. Lee V5- Theise ND et al. Hcparocellul.r
cdcinonaandd,splaslicnodulcs if patients$,ilh cnfiosis:
pruspeclive dia8nosis \!ilh MR inraeile and exflaniarion
co clation. Rddiolo!5/. 200I: 2l9(2): 445,45,1.
26. lbrzilli G. Minagawa M, Taliaym! T et at. Accu.arc
prcoperalivc e!aludlidr of I ivcr nass lesions wirho!r fi reneedle biopsy. Hcpatologl 1999: .10(4): 889,891
27. SparchezZ. BddeaR. Biopsi.lezirnilor focale pe ncaLoi
cnolic: indicatii. tehnial. lerfomrmtc, omplic4ii. Rcv Rom
Ultrdonografi e 2001: 3(1): 21,2,r.
28. Labadio ll. Ssor O. Beausrand M. Faurii biopsio les
pclits mdnles tu loie cirhotique ? Gasrrce.tcrol Clin Biol
1999r 2:l: 5.10-543
29. Takanori R. wbne LL. Dang C. $bnc L. Needle,aacr
irnplantalion r'rom hepalocellula' can@r: is needle biopsy
orthc livcr al\ays necossa_a? Liver 'lianspl 2000;
6(
I
)i
61-12.
:0. Chapoutot C. lemey P Fabrc D eta1. Essaiinagcs tunoraux
u
e r'dic, de
t. !
!,'.c.-o-8.oee.,<(d.cinone.
li0 maladcs. Cdlroente.ol (ttin
hepaLo€llubncs. Etudede
Diol 1999:23: 5s2'ii6.
31. Collier J. Shcrman M. Screenire lbr hepatoceltular
ca cinoma. HepaL{tocr 1998:27:273 277.
Rev Ron Ultrasom-eratie 2001r 3
12.
M&af€ro V RegalidL. DociRclal. Liler Lranspldtalion
lor r\c I(bFnrnr oi nd.l hclaraell',lr -d',,'ord,n
parienis
ii.
Poon
$ilh cirhosis. N rnsl.r Med 1996r3i4:693_699
Sl Lo CM. Ng IO.l.iu (lL- Lan CM. Wong
RT,Ian
L Inprolirg
survival resuhs atter resectio! of
hepaioccllular caicinonar a prospeclive siudy of 17?
paticntsoler l0yeds. Ann Surg 2001: 234: 6:l-70.
31. Lilraghi T, Bolondi L. Buscarini L €t al. No trcatncnt.
,e1!r'on 4. rrn nolirF.'ro_ rn I |sof ll laL r" tr'
a rctrospoclile anaiysis of surliv.l in 391 parients lvith
cinhosis. Iialian CooFraliveHC Study Group.I I]qratol
1995:
15.
Gashoenterol 1999; I l(4): 6l l _6?2.
:o O\md
nona. Scnin Live. Dn 1999: 19(3):323-128.
CdddraM, DclVecchio Rldco C, de Sio L
Predictile factos of suNival and intrahepalic rccunenc
ofhepalo.elluld cdclNna in cjrnosis afler peicut.neous
erhanol irjection, dalysninTl laticnts. J Ilepatol 1997i
27.862-674.
18. SporeaI. Popcscu . AbldliAprinradioftlcvenldaiumodlor
hcpatica. Re! Ron UltrdonogEfi e 2001 ;:l(2):8?-92.
39. Sarasin Fl. Giostra E. I Iadengue A. Cost-etrcctiveness of
37. Castellano L.
r
s.,eenine rorde (.1i,,no sm- h.pdrot'llula,
cnona
in rveslem patierts rvith Ctild- Pugh clas A cirhosis. Am
2L a22-526.
Brui\ l, Llovet JM. I-ocoregionaltrcannenls for hcpatocellular carcinona. Baillieres Ben Pract Res Clin
\
I
,,.rl.,bl.r.on rherdtJ lor h<pdro,ellu
r'c
ri-
(l)1175-181 181
40.
J Med 1996: 101(4)r422':13,1.
Bolondil.. Sofias. Siringo S €tal. Sweilldce proSrdrme
ofcirrhotic paticnts lbr early diaSNsis and treatmerr ol
lrepatokllular carcinoma: a cost efectiveness analysis. Cut
2001:48(2):251'259.
Diagnosis ofsmall Hepatocellular Carcinoma. Arguments
Methodology
fora Single Screening
Abstract
Hepatocellular carc;noma (HCC) ;s a primitive hepatic nalignancy whose inc;denc€ has been constantlv
increasing overthe last years, with a high risk of occurr€nce in liver cinhosis The increase ofthe accuracv of
diagnostic methods, especially imag;ng ones, enables the identification of hepatic tumors under 3 cm diameter
('\mall" HCC, "early cancef'). This oppotunity should be intens;vely resorted to because, regardless of the
therapeutic method chosen, the duration ofthe survival and the lif€ quality ofthe patienrs with HCC is close
related to the beginning of the therapy in the stage of "small" HCC. Thus, the only diagnosis approach with
proven efficiency is the active screening for HCC in cifihotic patients As the simplest modalily of screen ine i,
abdominal ultrasound and alpha-l-fetoprotein, we are reviewing the main argumenis in favor of a single
meihodologyfortheearly diagnosis ofthetumor inpatients wilh dsk for HCC
Key wordr: hetatocellular.arcrnoma. scrcening
R. I h t a Ra
Simpozion - Doppler visceral
Explorarea ecografici
Si perspective
a
2aAl.
ft d rn.Ie
I'o1.3, ht:
U I n ason o grd,fi e
3 l E3-l
E8
vasculariza(iei splanhnice - metodologii actuale
Radu Badea
>panamentul de Ultrasonografie, Clinica Medicalalll
'- ni\ enitatea de Medicina
ii Farmacie..Iuliu Halieganu" Cluj Napoca, Romania
Rezumat
E\an inarea ultasonograficA (U S) pemii€ explorarea mjcrovascularizatiei normale fi patologice Metoda a devenit
F zi ce hece mai complexa: US convenlionala 9; codifrcatd color (pentru identificarea \,aselor). Doppler pulsat
, p.nnu e€luarea paJticularftAilor vascularizaliei in tegiunea de intercs), power Doppler (pentru delectarea fluxurilor
r:nre). US de contrast Si cea cu reconstrucqie tridimensionah Fere indoialS, U S vasculara a devenit un inslrument
de eficient, fiind competitivi cu alte metode imagistice ma; sofisticate, cum sunt CT Si RMN.
=\-rem
Cuvinte cheie: vascularizalie splanhnica, uhrasonografie, perspective
Introducere
E\plorarea ecografici a constituit ii constituie una
:::r. celemaidinamice metode imagistice. Din perioada
-ilnr 1960 Sipaneastizi, metoda aparcurs o multine de
:-' rehnolog;ci care s-au soldat atar cu ameliorarea
::riderabilaa imasiniiin sca€ gri (turnizand informalii
matomic), cAt ii cu ertensiaaplicaliilor in doneniul
=:rp
periferica.
'-iular. Alaturi de nrvestigalia vasculard
a
devenil,
in
etapa actuali. o modalitate de
---.gEfia
:\:lnrare curentA a patoloeiei vasculare a organelor
:::.nchimatoase. Ecografia vasculare a organelor
=
.rhnice. cuprinde numeroase componente explorarca
:::\3ntionald, expiorarea Doppler duplex ti codificatd
:: -.r
J
rehn
ica..powel' color, unele anificii soft (exp lomrea
ilo!r", iehnica,,pox'er" bidireclional, reconstftrcliile
r,aens ionale etc.) $i, mai recent, investigalia cu agenli
=j
:e :onnast- Ecografia constituie o modalitaie de diagnostic
--:i cien , .dnDcdrnare. pulir.o.risflodre. nein!azi\ a
:::: pcntu corespondenF: Pror dr Rldu Badea
Deprrtamenrul dc
Llltrasonogralic
clLnica Medrcali Ill
SlI C.ortorilor
1400 Clut
E
nrlr
19
2l
Nap.cr, Romanis
badcaaomarldntcr ro
Fumizarea de infoma{ii in ,,timp real" o fac extrem de
versalila, acccsibila ii apropiati de explorare3 clinid.
Uiilizarea ecografiei vasculare, aLAi i^n studii preclinice. cat
ii in patologia curentd, au permis o naibuni inlelegere a
d;fcri.elo' tenomene henodinami-e inu.nire rn,itLa ii
normale
ti
patologice (Lafoftune, 2000). Explorarea
ecoerafica vascuhri
a
organelor splanhnice este in legatud
directa cu principalele progrese tehnologice ale
Care sunt progresele tehnologice care
permit o mai buntr rerlizare a imaginii
ecografice?
1.Noi tipuri de lransductoare. lnvestigalia ecografid.
avand la bazA returnarea ultmsuneielor sub forma de
ecouri, realizeaza o imagine ecograficd interpretabila pe
un numar limitar de frecvente. Aceste frecvenie sunt
cuprinse intr-o cu$a (denum ita ,.ldlirne de banda") care
corespunde jumatalii intervaluLui dintre pulerea acustice
maximah $i m inimala a fasciculului ultrasonor Frecvenla
cenirala a acestei curbe este definitorie pentru calitatea
transductorului. Existn o rchlie de propo4ionalitale dintre
184
RaduB.dea
EoE
latimea de banda qi frccvenla centrali. Transductoarele
convenlionaleau. ajadar, o,,bandA" limitata de f.ecven(e.
Temenul de.,h!me de bandt'sc mai refera la pulsulde
uhrd rrere uilsml. )i a ecn.I i e re Lrnare. inne lJrC rned
pulsuluide ultrasunete ti lalimeade bandeexisti o relalie
deproporlionalitate jnversA. Cu cat creite duratapulsului,
cu atatscadeiecventaecoLrrilorEi, implicit, cre$e ldlimea
benzii tmnsducloru lui. Untransductor cu.,banda 1arsd",
existent dejain confi guralia echipamentelor moderne, are
avantaje numeLoase faF de echipamentele coovenlionale:
rezolutie a\iah supedoari, posibilitatea utilizddi mai multor
lrecrel.e LL p'oce'dre .epdrard -r .Lnrare Ll.erior-d.
coDtrasi superior al imaginii in scara gri, ulilizarea
tno tust|larizdliei splakhhicc hcta.lalogii actkle ti pe$pe.tire
in ceea ce se
denumegte,,telemedicint'.
.t. I cotsrdl:a\a.cula a-oJifi.aL2.olor. Pr'TJ pd. in
scopnl obtincrii consullului lnedical
realizarea aceste i tehn icj de investigare a fost reprezentat
de ..codificarea" color a fiecvcnlei nedii Doppler din
fasciculul de ultrasunete returnat. Explorarea Doppler
codificatd color (,.color flow mapping"), deii relativ
arbiirar4 permite aprecierea sensului de deplasare a fluxului
sanguin Si identificarea acceledrilor de fiux. De$i folosiia
Recveniin clinica, ecografiaDopplercodifi caticolor are
o serie de defcienre Urr dilre ace.rei o rep e/inrd
caracterul non-discrnninativ Ei lipsa de specificitate a
metodei care. ;dentific6nd tu mod egal ecourile Si
Tgorlror e le. prle indLceanefuc e. prer rr riimpre.ia unol
indeosebi utilizareaamonicilor ulh"soniceinrealizarea
deplasari false ale fl uxului sanguin [4]. Uneori, aiunci cand
imaginii ecografice constituie un prcgres considembil.
,,zgomotele" sunt foarte puternice, se poate realiza o
,.obturare" io1al5 a flurului sanguin nonnal. Un alt
dezavantaj al tehnicii Doppler codificatd color este
fenomennl de ..aliasing". Artefactul aparc atunci cand
vitezade flux depitegte capacitateade detectare a acesteia
de citre echipamentul reglat pentru anumite ftecvenle
Doppler Fenomenul de ,.aliasing" este un artefact sugerand
accelenrea de flux. El poate sa apari in contextul unor
Fenomenul se bazeaza pe posibilitalea transductoarelor
cu ,,banda larga" de a recepliona ecouri cn liecvente
mL.riple..Lperioare he-\en:eror din l6Ln rluler i.. i1 lelul
acesla, calitatea imaginii returnate de cAte Fsuturi esle
foa(e buni. inclusiv aceea rezultata din iesuturile
cordiriiromrle. relolJt d i'rdeinii
porrJ.dfene a.i'l:ca,oa|e Acenp,o.e.denpr'mi/d e
p-otunoe. acolo urae.:r
ii ecografice se regaseite in tehnologia denum itn
..iissue hamonic imaging . p.in ca.e se pot identilica
Ieziuni inaparenteprinerplorareastandard. Deii aceasta
iehnica e(e caracrerizatd p.in reducerea sensibiL6lii ii
rezoluliei a.xiale. urilitateasaesteevidenti. indeosebi in
cazrl pacienlilor excesiv de supraponderall ii,dificil de
explorat" []- Ceea cenaidefinege, din punct deledere
tehnologic, aceste t.ansducioare este numarul crescut de
cistale. lEtinea redusa a fAciculu lui de ultusune1€. efectul
de . rolum parlial redu.. . itrcird,ea de urilizre a JnLi
mare num6r de canale, precum 9i posibilitatea obtineriide
volume ln timp real [2]. h temeni clinici, utilizarea
fansductoarelor cu banddlargi conduce la identificarea
a imasin
Jro'lc/iun deJ;ner.iJ.ifldi,riJi..roLaliLdrr"imagin
i
superioard, fali de echipamenlele convenlionale [3].
2. Imaginea ecograficA digitaE. Constituie un progres
considerabil, p.actic esenlial, al ecogmfiei. Exista un
num. i.pcndn' de a\aflaje rl diUiri/ar:: inaginri
ecograllce: ponbrll.area prelucrarii trr rinp real .au prir
poslprocesare) nelinitate a imagnrii pe baza softului
L ili/ar. . o,. e, 1i reeralu.-e" intorrnduei l.-r nicr o
alterar e a calitdlii acesteia, rcproductibilitatea complela
a informaliei [3]. lmaginea digitah poate sa fie aliraE pe
ecranul monitorului de calculator care are o rezolutie
superioara ec.anului trnui ecograf convenlional.
Echipanentele digitale pot f] "aduse
1a
prir alercane sau in cazul unor
conpresiun i extrinsec i. Uneori, poate sd apard in condiliile
vase paio logice, stenozate
!aselor normale, dand impresia unor disconthuilali
luminale. Explorarea Doppler codificata color este
dependenls de unghnrl de abo.d al vasuului- Abodarea
tluxului sanguin la un unghj mai mare de 60() duce la
scndereasensibiliialii echipanentuhri sau chiar la aparilia
unor arii cu lipsd aparenti de semnal. Din acest considerent,
vase aflate pe traiectul lascicululuidc ultrasunete, pot sa
fie inaparenE ecogmfic [4].
O alremativi la explorarea Doppler codificata color o
constituie tehnica de codificare color a energiei semnalului
Dopplerreturnat, denumiti,,power Dopper imaging" [51.
Utilizarea acestei lehnici pemite detectarea semnalului
vascular intr-un mod continuu, d iferit de cel al zgornotelor
care au o energie acust;cA consiant j oasd. Metoda permite,
a!adar, o diferen(iere chra dinlre semnalul fl uidului $: cel
altelbctogen din vecinitate, ceea ce nu este posibil prin
invesligalia Doppler color. Tehn ica powe^. Dopp ler nu este
grevati de aitefactul de..aliasing" [4]. In plus, nu existe
dependen-ti legat6 de unghiut de abord. Lipsa acestor
inconveniente se explici prin faptul cd energia iotala a
rxului
nemodificaE, indilerentde sensul sau viteza
asangelui [6]. Acesre calita,ti suntevidente,
inclusiv in silualia adm;n;stldrii irtravenoase de agent de
fl
este
de d€plasare
zi" (,,up-grade")
intr-un nod simiLar cu calcu latoarele lolosite in activitatea
cu.enti. iar infomafia poate fi tmnsmisa la distanln, in
in aceasti situa,tie, spre deosebire de explorarea Doppler
codificata color, unde existn fenomenul
de
afie 200 I
Fig.l. Limfom splenic
Fig.2. Cirozd hepaticd
-
I
I83-188 185
- interesarea hilului.
aspect de exacerbare a vascularizaliei periferice subcapsulare.
..explozie" a semnalului - a;a zis-ul ,,blooming", in tehnica
power puterea acustici fiind constantA, se constata doar o
cre$tere a luminozit6lii in lumenul vaselor mari gi o
augmentare a semnalului in vasele mici. Principala limitare
a tehnicii power Doppler este reprezentati de lipsa
informa{iilor referitor la sensul de deplasare a sdngelui. In
plus, metoda este foarte sensibild la varialii foarte mici de
energie, ceea ce conduce la informalii false, preluate, spre
exemplu, din !esuturile invecinate vasului, dacd acestea se
miqcd sau vibreazi.
4. Reconstruclia tridimensionald a vascularizaliei.
Constituie una dintre direcliile majore de dezvoltare ale
ecografiei. intre metodele imagistice existi o adevdratd
,,cursd", iar ecografia a fost ultima care ca intrat in aceastd
competifie. Odatd cu realizarea ecografiei digitale, precum
gi odatd cu realizarea transductoarelor dedicate, s-au putut
obline imagini tridimensionale, atdt a1e parechimelor, c6t
moduri de reprezentare a
vascularizaliei:,,surface rendering", modul transparent (aga
zis,,x - ray") gi modul color. Acesta din umd, denumit 9i
gi ale vaselor [7]. Existd mai multe
,,3D color angio", permite reprezentarea imaginilor
ecografice in varianta power sau color Doppler,
concomitent cu identificarea diferitelor vase in funclie de
sensul de deplasare a sdngelui la acest nivel [8] (fig.1-2).
Tehnica este uti16 pentru apreciereatipului de vascularizalie
in formaliuni neoplazice, ceea ce poate orienta asupra
naturii acestora [7]. Fiind la debut, metoda are dezavuftajul
c[ este o metodd calitativi qi nu permite oblinerea de
informa!ii ,,de finefe", indeosebi in segmentul
microcirculaliei de organ (fig.3). in plus, este dependentd
de migcarea organului, ceea ce o face destul de
artefactogend. Metoda are aplica{ii interesante in educa{ie
gi, in viitor, este deosebit de promildtoare in ceea ce priveqte
aprecierea efecienlei terapiei.
Ecografia vascularizaliei splanhnice - metodologii actuale
186 RaduBadea
Si
perspective
Fig.3. Tumori rena16- uroteliom bazinetal.
5.IJtilizarea agenlilor de contrast. Aplicalii ale
agenlilor de contrast au devenit accesibile in clinicd
semnificativd a intensit6!ii ecourilor. Ecogenitatea
relalie cu remanenla intravasculari a substaniei, precum
gi cu capacitatea de penetrare a acesteia in fesuturi. O
primi categorie de aplicalii rezulti din cregterea impedanlei
acustice a fluidului sanguin de la nivelul microcircula{iei.
Este situafia in cue aceastA zond nu este accesibild exploririi
vasculare convenlionale. in aceste condifii, dupd
administrarea agentului de contrast se obline o bund
delimitare a pere{ilor vasculari gi se obiin informa{ii in
legdturd cu tipul de circulalie existentd la acest nivel.
Needleman qi colaboratorii au demonstrat o ameliorare
certd a imaginii vasculare in peste 86%o din cazuri t13]. in
acest mod, se pot efectua aprecieri asupra spectrului de
crescutd a semnalului are labazd doud mecanisme:
viteze gi efectua mdsurdtori cu acuratele crescutd.
incepdnd cu anul 1990 [9]. Agenlii de contrast folosi{i in
ultrasonografie constau din microbule stabilizate prin
combinare cu acid palmitic, albumind umand sau cu alte
substante. av6nd in compozilie diferite gaze (aer,
dodecafluoropentan. octofluoropropan). Diametrul
acestor bule fiind mic (sub 7 microni), este posibild
administrarea intrar"enoasb a solu1iei, urmatd de
diseminarea sa in circulalia sistemic6. Chiar qi la o dilulie
sanguin6 mare [10], aceste microbule produc o cre$tere
in cantitate mare a ultrasunetelor,
Explorarea patului vascular cu agenli de contrast
propor,tionald cu numdrul din microbule din fluidul sanguin,
dar cu aceeaqi frecven{d cu a fasciculului de ultrasunete
incident. Acest fenomen este responsabil de,,vizualizared'
fluidelor foarte lente
prezintd peformanle in vizualizarea spectrului de viteze in
situaliile in care acesta nu este vizibil sau slab interpretabil.
in plus, se poate preciza tipul de microcirculalie la nivelul
formaliunilor tumorale in scopul aprecierii naturii acestora.
[1 1];
Modelul de vasculariza{ie, cunoscut prin explorarea
convenlionalS codificatd color [4], se regiseqte la
a. reflectarea
sau aflate in structuri parenchimale
profunde, inaparente la explorarea Doppler convenlionald
b. aparifia unor ecouri cu intensitate crescutd
frecvenld diferitd de aceea a fasciculului incident. Acest
explorarea cu agent de contrast - vascularizalie exacerbatd
centralS gi periferici in cazul carcinomului hepatocelular,
fenomen decurge din fenomenul de intrare inrezonanlLa
microbulelor supuse presiunii acustice. La o anumitd
vascularizalie perifericd exacerbati qi inel hipovascular
periferic - in cazul metastazelor hepatice de neoplasm
qi
vibrafie, aceste microbule se ,,sparg", producdnd
,,zgomote" carc au frecven{e din categoria armonicilor
superioare (multipli ai frecvenlelor incidente) sau chiar a
sub-armonicilor (umdt[!i ale acestor frecven{e). Acest
fenomen, denumit comportament ,,non - linear" al
microbulelor, combinat cu o tehnologie de emisie simultand
a unor pulsuri cu ondulalie opusd, conduce la oblinerea
unor imagini de foarle buni calitate a fluxurilor vasculare
vizibile in scard gri [2].
Aplicaliile clinice ale agen{ilor de contrast sunt in
colonic; exacerbarea globald avascularizaliei intratumorale
- in cazul tumorilor carcinoide [12]. Adenomul hepatic
prezintA, de asemenea, o excerbare difuz6 a semnalului, in
timp ce in hiperplazia nodulard benignd semnalul arterial
central este mai bine scos in eviden!6. Angiomul hepatic
nu prezintS, de reguli, o accentuare a semnalului dup6
administrarea de agent de contrast I l], deqi in tumorile
voluminoase, prin tehnica de pulsinversie se pot pot in
eviden{I arii hiperecogene petferice t10l (fig. 4). In situalia
neoplasmelor renale, ecografia vascularl cu contrast
187
Rev Rom Ultraso
Fig.4.Carcinomhepatocelular'investigare',power,,angio6icucontrastinexplorarearmonicd.
inaparente la explorarea ecografica convenlionala [17]'
,i i ienliazd gradul crescut de irigare al angiomiolipoamelor
de contrast cu
zonele Utilizarea combinata a acestol agentitehnica
::rale t-rind in masurd, in acelaqi timp, s6 detecteze -"utut
de emisie
investiga{ia Doppler codificatd color 5i
;u
:: necrozd oin pur"n"t imul tumoral -,"in
metastazelor
a
acustici stimulati pemite o contrastare
este
:_:ernefroamelor. In carcinomul de prostatd
imagine
de
tip
"onr*u un parenchim,'colorat"' Acest
E.p;;;;;;
_:. semnal semnificativ exacerbat t151.
varialii1or de frecventa Doppler rezultate din
tt"*odinutitii
..;:,sraficd in timp real perrni,. up.".i"r"u
normale sau
arii
in
contrast
de
:. innare a agenturui
:;rologice, in reialie ..,
\sdil.
;;"ilI ;;
arterializare.al
acesteia.
hep",i.",
in tumorile renale, dar qi in cazul celor
t"
niu"t]u^iluta
:,.rstard iniliai ecogenitatea crescuta tu u""rt
j: aparilia ecogenitdlii egale cu a parenchimul"i
t""*f'
tt'ultutul
la nivelul celulelor
spargerea microbulelor de gaz de
sistemului reticulo-histiocitar [ 1 8] '
cuantificarea
O atreia categorie de aplicalii o constituie
a unor
de
tranzitafe
apreciereatimpilor
perfuziei tisulareqi
Apreciereamomentului
t'g-" sau leziunipaiologice [19]'
printr-o
de intrare - ieqire a agentului de contrast
]i;azulcarcinomului hepatocelularseidentificauntimp
manierd
intr-o
identificarea'
permite
qi-ui formaliune tumoiali
::lerial. definit prin ecogenitate tumorald .r"r.u,a
catacrerizeaz''
care
arterio-venoase
shunturiloi
normal indirecti' a
de
:irrp portal, in care ."";;;i;;;;" ;arenchimului
in principal' tumorile maligne [20]' Este o tehnicd
htp;;;;;;;
sau
izo
::e;te. induc'nd imaginZa de nodut
medicina
asem6ndtoare cu aceea folosit6 in
ecogenitdlii pur"n"rrin,iiui diagnostic
,.6]. Ulterior, prin creqterea
nucleard'
i.puti., nodu-lul tumoral upu'" hipo"togen' dupd o
de contrast devine din
,i.ituia t"
Explorarea ecograficd cu agen{i
,ec'en!6 de irigare qi penetrare a trasorului
iar aplicaliile clinice sunt tot mar
cu contrast. ce in ce mai interesantd,
a;eea intalnit. in tomografia computerizat'
qi patologice'
diverse - studiul parenchimelor normale
o altd categorie de aplicalii clinice a ecografiei cu explorarea vasculard arteriald perifericd qi venoasd'
;ontrastrezult[dincapacitateaunoragenlidecontrastde
investigalia circulaliei venoase portale' explorarea
a penetra pdnd la nlu"ful ,irt.-ului ieticulo-Li'ii"tlt*,
Metoda
rrnga a"
unde se cantoneaza pentru o perioadl ,.ruti"
u"ot
aplicareu
Prin
minute.
de
zecilor
rimp, de ordinul
,.
,"gtJita,
acustic'
putere
cu
rascicule de ultrasunete
a a parenchimuf"i *t'"L
obline o ecogenitate
circula-iiei organelor transplantate'
ryllit:
precum
il a
identificarea zonelor abcedate 9i necrozate'
parenchimale
celor dilacerate, in traumatismele organelor
substanle' se
de
genera{ii
OdatA cu aparilia noilor
[16]'
vascular'
"Lr.t
oU1in" o stabiiitate prelungitd in patul
laapariliaunuiinelhiperecogenp.titu-otut,
conducdnd
princontrastcuparenchimulneoplazic'"u,"p'"t'n'aoconcomitentculipsaoricdreitoxicitatipenffupacient'
azdpradic o
Er<plorarea estl mai costisitoare - se realize
.rt. ,;;;;;;
.
ecogenitate joasd. Explorarea ecografica
precisd' cu
mai
dar
investigaliei
armonicito. dublare a costului
Existi
dac6 se utllizeazdin combinalie cu tehnica
RMN'
sau
spirale
cr
ale
cele
cu
performanle similare
modalitatea de
care
inversate. Aceast' tehnic' se bazeazdpe
in
contrast
de
agenlilor
a
p'ototoult de utilizare
..vibrafie,, diferitd u
-i..tut"tor
din agentul O.
."tit"tt
fa16delesutulhepaticinvecinat[10].p.inu..u,ta'*toaaud-ini'ttut"uinperfuzie'pentrucre$tereadurateide
investigare' pare sd devind o condilie debazd'
a. pana tu: t*,
se pot identifi"a m.tartare cu diametrul
Ecoercld tusdlottu|iei sPla haiu
188 RadulqEq
lascultuizalici liscefule - oplcdorie prin inremedirl imaginilor Re! RonUltdonografie 20001 2(l)r57-64
8. V.sile tA, Badca R. llloc A. Irltrasonografia liidimensionaln principii, tehnicd- aftelacle. n€rodologie
ecnenld dc csnrnrae. Rev Ronr tlllienosrafie 2001: 3(2)l
Concluzii
pennite in
nomale li
microcirculaliei
etapa actuali evaluarea
complexaeste
de
investigare
patologice. Meiodologia
conven,tionali ti codifica& color (penrru identiilcarea
vaselot, Doppler pulsat Glabilnealipuiuide vas, aferial
sau venos, precum ti evaluarca panicularitslilor circ latorii
Explorarea ecografica a parenchinelor
locojegionale), power Doppler (detectarea fl uxurilor lenre
ii a ariilor neirigate). cu contrast (identificarea vaselor
inaprrenre In.oro,Li,
ro r"e..r"bi
rred
93-99.
9. Cioldberq BB,
26(Suppll):S3.1-S14.
t., Ilertolotto M. Quaia E, l.ocalelli M.
L,erc,r'un..tli\e rcla,rJ.e ui p.Lei 'er 'onrraton.
10. Dalla'lalma
g(Suppl
imaglng. Prelimnrdry results. Eur liadlol I999:
dirrrici'
circulatorii in zone selectate, identifi carea fi xarii tisularc a
subrtantei). tridimensionala (pentru incadmrea intr-un
nlodel circulator - ischenic, nrfl an]ator, tunoral)
tncontestabil, ecog.afia vascularn sphnhnic6, in relalie
cu lehnologia modernt disponibila, constiluie o
in\ estigatie imagistica cu utilitate deosebifi , compethiva
cutehnicilesectionale-aNnci cind indicaliadeefeciuare
esre judicioas6, iar infonnalia rczuliald este corelatn cu
Conlrdt Ascnc. Ult6ounrl Med Biol 2000:
ll
Badea R. Petricn A. Contrasl ultrdonographv in the
exp10 ior of lrcpatic lunors. Romanian J Grslrcenrcrol
12 Meldny ML. Crunl tic. Sonographic Contrasl Aeents ln:
Zwicbol Jw (ed). Introdu.tion to t'dsculor
l-. Goldbcrg RIl. leld Ri ei al E!.luation ol
dledal disease in humos using dr uln asound ont6t dgent
S.
Med 1995: l4(suppl): '18'5'r.
Kihura
T.
rujilaM ctal. ColorDoPpld ilo$
indging ol liver lunos. AJIt 1990: I5'r,
l
dars. Eu
Radiol 1999:g(Suppl
l), S 101 i06
Whiningham l{. A! ov€rvi\\ of digilal lechnolo$ in
ultdsonic imaeing. EurRadiol 1999:9(SuPpll): S 3013r L
4. Kruse D. Forma K. Color Fk^v Mapping. Ultrasou.d
Med Biol 2000: 26(SuPP1 l): 516- s l8
s. Rubin JM Po$erDoppl€r. ttrRldiol 1999i 9(SuPrl l):
L
sl18
322.
6- Dudea SM.
Doppler:
Adcfielul
cui
!i cli
2000i 2(3):213-221
7. BadeaR.
de
anbieun[e in ultrasonoerafia
de elininarc. Re! Rolr tJllrasonosrafie
r\ploEeaeco8raici3D ii
3D
-.posei'in studiul
7+
11. Needlenan
.r tJltrasound
l. $ hininshm TA. Broadbdd ffarsduceA. EurRadiol l999:
9lsupFll): s 198 l0l
L RiTano G. Ei olurion olulnEound rdsduc€ri: l 5 odlD
I)l!tt
th. PhiladclPlia. WB Saunde$ 2000:
so,,g/a?r],,r
l:t. Taraka
Bibliografie
l):
5
Rdlen
t
Allen C. Lees W.
tJ
llhso!.d
i09Jl4
conr.ast dgents Clin
Radiol1994:49: ?7-82.
Mnttrcy Rn KonoY Parcnch.vmal cnhaneneni on 8ra) _
scale in fornraland patholosic rissues. Eur Rddiol 1999:
9(Sup|l 3): S359-S.l6l.
17. Mdrelli C. Prelihinary cxpcrience {ith NC I 00 100. a ncw
ultrasound contrast dgent for nrtavelous injcdn'n Fnr
nadiol 1999; 9(Snppl 3): 514l'53,{6.
16.
18. Baucr ,^.
BlonleyM, Leen
ofr
E. Cos8rove D.
SchliefR.l.iver
A: DiagnosLic poicntial
ne$ class ofultrdsound contrasl nedia. Eur Radioi
specific inagingwith
1999! 9(Supp1 3):
lr. RubinIM. f10$
Slllj
5
61
S.l,r9-sii2
quantificdlion. EurRadiol 1999i 9(Suppl
ll:5368-5371
Pdoiesi f. CrcspiG, Ruccicddi
D. Quaniitative andltsis of contrasl enhdccnrenL Enr
20. Llerchi Lu, Mxninoli C.
Iudiol l9r)9t
9(Suppl 3): S372-Si76.
Splanchnic Vascularization Ultrasonography - Actual Methodolory and Perspectives
Abstract
Ultrasound examination allows ihe evaluationofthe nomaland pathologic nicrovasculature Thetechnique
becomes more and more conpiex: conventional and colotcoded (fot vessels identjfication), pulsed Doppler (for the
evatuation ofthe vascular patiems ol ihe area), power Doppler (for detection ofslow fluids). contrast and three
dimensional reconshciion. Obviously, vascular ultrasonographv becomes avery powerfulliooL competitive to
other more sofislicated imagingtechniques
-
CT and MRI.
Key \vords: splanchnic vascularization. ulirasonography, perspectives
lk!ista RanAni de llndenagnrqe
20AL rol.3. arj, 1E9 t98
Simpozion - Doppler visceral
Limitele ecografiei Doppler pentru evaluarea carcinomului
hepatocelular de dimensiuni mari (peste 20 mm)
{driNn Siftoiu', Tudorel Ciurcat, Flodn Gorunescu'?
linica I Medicini lnterna
ii Cashoenterologie
I-
C
I
DisciplinadeB;ostarislica,UnivercitateadeMedicinagiFarmacjeCmiova
Rezumat
lntroducere. Carcinomu l hepatocehrld (CHC) de dimensiuni mari (p€sre l0 nm l .-:; r l:r:= ::;i- -L r-:
:i --=
cu c.e$lere rapid5. care presupnne fonnarea neovascula.izliei inralumomi3 ]drnrjiiei: r:1---:
r-:.:
:::
r:
i.-::pa4iale
sau
a
lraramentel..rne:hirE
necesard pentuplanificareahepatectomiei
alcooUzare percutanati sau abla,tie cu c'rrenti de rudionec\enia).
:c
Material ri mebdn. Am inclus in studiu 47 pacienli cu CHC {l I b3€:: :6 :-.r .:-:i:1: = r-':: r: - pacienlii au fost evaluati prin ecografie bidimeniionala combineii .u DiFrr- .i:ri ::.1-:r:
Doppler ti cr analiza traseelor spectrale Dopple.
Rezultate. Am identificat sennale Dopple. intratumorale la i I pacisnli prin n3iNiz D.::1.: :r :: 6S I ' . .
comparativ cu42 pacienliprin metodapowerDoppler(89.,10b)(p<0.005).\u anpL!l!id ifi.aa.F-,:ra-5it:
ale vasculadzafei CHC. Valoarea medie a indexului hepaticlumoral lapacientiicu cHc )ironboza de t ena portr
( L l5 + 0.3 5) esle semnificativ ma; mar€ decel valoarea medie inregistratn Ia pacienlii cu CHC fila lromboza de \ :na
po n(0.98=0.24)(p<0.05).
Concluzii. EcograliaDoppier color ii powerDoppler, asociati cu analiza spectrala arraseelor Dopple. de tip
pulsalil sunt necesare pentru evaluarea pacientilor cu carcinon hepaiocelular primitiv Utiliza.ea agenlilor de
contrast $; a sistemelor ultrasonografice modeme va permite creqterea proporliei de pacienlicu CHC cde Pot fi
caracterizali din punct de vedere al vasculadzaliei intraflmorale.
Cuvinte cheie: carcinom hepatocehrlar tlombozd
Introducere
Carcinom ul hepatocclulal (CHC) de dimen siuni mari
(pcsre 20 mm) este o tumori hipervasculsra cu creitere
,tid;..a
c pr(.Lp,.re lbrmare" reo\a.cula i/"riei
inftrumorale [1]. Evoluiia npida ii prognosticul extrcn
Adrcsa pentru clrespondenF:
Dr Adnan S.ftoiLr
St. Hori. m ll
llotr, Crarova. DoLt
Romanrs
Mob,l
094 321155
Fax: 05 L !:14596
E'M3il
adD'a4umfc! m
de
veni po(t, Doppler color, power Doppler, indice
rezervat au impus dezvolarea unor netode imagistice
nejnvazive de diagnostic pozitiv precise, dar. in acelaii
timp, ii de diferenliere faF de alte fonnaliuni nodulate
hepadcebenigne (hemangioame, noduli disp lazici, noduli
de nacroregenenre) sau maligne (n€laslaze hepatice.
de
Abrevieri
Carcinom hepatocelular't TVP
portd;lR indice de rezistivitate;
1HT indicehepatictumoral.
- tromboza de
vena
lP - indicede pulsalilitaie;
Pe n t t u
190 Anri^n Sitoiusl colab.
Maioritatea siudiilor din literalura oferd date despre
sensibiLitatea dife telor metodc imagisLice (ecografie.
tomografie computerizati $i rezonanF magnetici nuclear4
ii mai pulin despre specificitaie, respectiv acuratele
Sensibililatea compalati!a a celor 3 metode convenionale
crettc in ordineai ecografie. tomografie computerizatA.
rezon an$ magnetica nuclear. [2]
EcosrafiaDoppler esreutila in CHC pentru ev'luarea
neovascularizatiei tunorilor hipeNasculare !; pentru
identifi carea unor criierii de malignitate. StudiiLe nriliale
de analiza Doppler speclral, au tbst unnate de Doppler
color ('color flow imaging') ii pou'er-Doppler' Sistemele
ultrasonogralice noi includ posibilitnli de delectare a
armoDicilor superioare ("harmonic imaging"), cate perm it
imp ifca eaU,r\I'LrrsrrFuir orn\"'er(nnord emn .in
speciai prin folosirea agenlilor de contmst cu micrcP'rticule
(Levovist). Utilizarea agen{ilor de contrast conbinat' cu
explorarea neinvazivd Doptler a circulatiei artetiale
h;atice ti venoase portale pcmrite stabilirea diagnosticulu i
poziliv 9i diferenlial de CHCin lnajoritateacazu lor[3].
Identificarea precisi a vascularizaliei CH' '$e
Decesarn pentru planificarea hepatectoniei pa4iale satr a
tratamentelor nechiturgicale (embolizare transarteriald.
al.ooliza.e percuranale sau ablalie cu curen!i de
ji.n:c\
rebuie stabilila prin prezen!a
sau ab:rnia \ascula.izaliei dupa tratamenl. ecografia
po\i e. Dopple. fiind conjiderata ceamai sensibihteh!icd
deevatEeaviabilitatiicHCdupaembolizaren sarteriali
ri:
enta).
E
tlcaci1atea
sau alcoolizare percutanal6
['l].
5c"pJ srudiu J lonr'rd lo'rde
e\ alLdre a ecos afiei
power
Doppier, in cHC
Dopplerri.in special, a ecografiei
sau absenla
ptezenfa
de
cu accent pe modificerile;nduse
(TvP).
porta
tronrbozci de vena
etatuu
te o c a
rt
i na
tk
rhti
luldr d. .likEatiun i noti
tcnsiunii ponale (varice esogastrice, gasiropatie porialhiperensivA) Si/sau excluderea afecliunilor nlaligne.
Punclia biopsie a CHC afost efectuati la 4l pacienti cu
ace automate de l7G (Autovac, Batd-Angiomed.
ucrn,1\ ). l d all 8 prcieIli a lo'' clcLrt,rla Diop'ie
intmoperatoric n1 timpul laparotomiei pentru diverse
indicatii. Lacei5l pacienli la oarc a fost disponibil malerial
bioptic, diagDoslicul de carcinom hepatocelular a fosl
confimat prin teh n icilc histo logice uzuale ii prin tehnici
nnunohistochimicc, folosind un protocol standardizat.
Studiile Doppler aufosiposibile lehnic la 52 depacienli
cu CHC i69.ll%). La ceilalti pacienli srdiile calitative ti/
sar cantitative nu au fosl posibile datoriin: obezidlii(N =
:
8). metcorismului abdom;nal (N 7), lipsei de coopeEre a
pacienlilor (N
:
6) sau stdrii sencrale extrem de grave (N
:
3). Au lbst exclusi pacienlii care erau deja tratali
famacologic (b-blocanre sau ;zoso$id lnononitrat) pentru
sciderea presiunii portalc (N = 2) Similat am exclus
p.c enr'i care zu 'o5l -alirr anre'ior endo'-opic
(\lerorerdfie .aL I garL i e asr;.er oenrr'r hcmo"ae
dieestive superioare variceale (N= 3).
inconsecin6, am inclu s in ace$ srudiu 47 pacienticu
CHC [3] bdrbali Sil6femei, va.sd46 7+ 14.5 (nedie+
SD)1, cu 55 de formatiunitumorale Nodulii CHC au avut
dimensiun i variabile cuprinse intre 2.2 Si 14 cm (8.3 +4 5),
majoritalea pacienlilor fiind depisrati intr-un sradiu
CHC a apirut in contextul cirozei hepatice la 42 de
pacienli(89.36%). Etiologia ciroT€i hepatice a fost virah Ia
28 de pacienti (21 cu hepat;ra cronica virala C ii 7 cu
hepalita cronicavirala B) $i alcoolicala 14 pacienli La l3
pacienli cu CHC (27.7%) a fost evidentiati tromboza
conple€sau ircompleladevenaporti fie pe imaginile in
scarnde gri, fie prin Dopplcr color convenlion al sau power
Doppler
Pacienti
ii
Studii Doppler
mttode
considerar inilial pentru studiu un numir de 75
pacienli internalj ;i diagnosticali cu carcinom hepalocelularin Clinica IMedicnl. Lrtema, Comparlinentul de
An
Gastroenterologie, pacienli carc au lbst studiali
p
n
ecogralie Doppler color conventionala ("color r'lo$
imagins") !i powet Doppler ("po*flDopplet inagirrg")
Pacienlii au lost diasnoslicali pe baza unui proiocol
clinic,
b
iologic ai jmagistic care a inclus: istoricul detaliat
afecfinii, explornribiochimice hepatice. dozarea alfa 1fetoproleinei, ecografie abdominala bidimensionala si
tonografie conputerizas cu substanld de contmst ('14
al
pacien-ti). Endoscopia digestivi supcrioari a fost efectuata
la 73 Fcienli. pentru ident;ficarea consecintelor hiper-
I \ane,Jlecogrdfic. "cr'ecrua
:r(linonJli.. ;ier1
lolosind un sistem de ultrasonogEfie GeneEl Eleclric Logiq
500 MD (General Electric. USA) A fost utilizat un
transduclor convex linear de 3 5 MHz. afit in modul
bidnnensioDal cu scari de gri ("grey-scale"), combinat cu
evaluarea codifi cari color afluxului sanguin (Dopplercolor
conventionalsau power Doppler) Sicn evaluarea calitadvi
!i cantitaliv6 a semnalelor Dopplcr (Doppler specnal)
lnasirile Doppler color (convenlional sau powet au fost.
astfel. afiiate simultan cu spcc! ul Doppler'
Au fost selectate dhanic. in limpul examindrii, cele
lnai mari valori aic gain-ului care sd pen'nitd evitarea
aftefactelor. iar feleastm Dopple. codificata color a fost
RevRom Ultrasonografie 2001; 3 (3): 189-198
:-easb cdt mai mic5. Prezenla semnalului Doppler color
:lrnl'enlional sau power Doppler a fost folositd ca un ghid
:entru oblinerea spectrului Doppler. Dimensiunile
qantionului Doppler au fost de2-4 mm. Dacd nu au fost
:bginute imagini Doppler color, au fost folosite eqantioane
Doppler mari (pdn[ la 10 mm) pentru ciutarea semnalului
Doppler intratumoral. Examindrile au inceput cu frecven{e
r-"a:e de repetitie a pulsurilor. Dupi detectarea unui flux
:nerial cu vitezd crescutd, am utilizat o frecvenli inaltd de
:epetitie a pulsurilor ("high pulse repetition frequency",
lPRf), cu scopul minimalizdrii fenomenului de aliasing.
\{dsurdtorile au fost ob{inute proximal la nivelul arterei
:epatice stdngi (situati de-a lungul segmentului vertical
r enei porte stdngi) sau la nivelul arterei hepatice drepte.
"l
lfrrate examindrile Doppler color au fost efectuate de un
.lnsur examinator, dupd un protocol standard de examinare
:are a inclus vasele intratumorale, perifumorale 9i atlerele
- -patice dreaptd, respectiv stdng6.
\{isurdtorile cantitative ale parametrilor Doppler
:ennu arterele hepatice dreaptd sau st6ngd s-au fbcut in
.i:spir profund! ceea ce aperrnis optimizarea vizualizdriiqia
jererminat oblinerea unui unghi de corec{ie Doppler (0)
ie maxim 60", unghi care a fost plasat manual paralel cu
:eretii vasului. Pentru arterele intratumorale
.rn
a
fost folosit
unghi de 0o in situalia imposibilitdlii determindrii direcliei
:lurului sanguin. Pentru determinarea cantitativd
a
:arametrilor Doppler am folosit trei misurdtori de calitate
:und ale traseului de Doppler spectral, care aveau suficientd
:utere gi la care lipsea zgomotul sau fluxul turbulent.
Au fost detetmina{i urmdtorii parametri Doppler: viteza
sistolicd maximd (vmax), viteza medie (vmean), viteza
:elediastolicd (vmin), indicele de rezistivitate IR: (r,rnaximin)/vmax qi indicele de pulsatilitate IP: (vmax-vmin) /
\ mean. Sistemul ultrasonografic permite calcularea
automatd avitezeimedii prin mediere pe unitatea de timp
i"time average velocity"), dupd plasarea markerilor la
inceputul gi sfdrqitul mai multor cicluri cardiace (au fost
tblosite cel pulin doui cicluri cardiace). Indexul hepatic
rumoral (IHT) a fost calculat ca raportul dintre viteza
similare, am folosit inifial testele de normalitate
Kolmogorov-Smirnov qi Shapiro-Wilk W, iar egalitatea
varianlelor a fost verificatd prin testul F. In cazul testului t,
am folosit gi alternativa sa neparametricd, testul MannWhitney U, care in unele situa{ii are putere statisticd mai
mare pentru respingerea ipotezei de nul.
Pentru a evalua diferenfele dintre pacien{ii cu CHC in
funclie de etiologie am folosit testul Anova, care permite
analiza concomitentd a datelor impdr{ite in mai mult de
doud loturi. O valoare a p sub 0.05 a fost consideratd
semnificativd din punct de vedere statistic.
Rezultate
Din totaful de 47 pacien{i evaluafi, am identificat
semnale Doppler intratumorale la 32 pacienli prin metoda
Doppler color (68.1%), comparativ cu 42 pacienli prin
metodapower Doppler (89.4%) (p < 0.005). Metoda pou er
Doppler a permis identificarea semnalului intratumoral la
49 de noduli intrahepatici (89. 1 o.,o).
Conform clasificdrii descrise de Tanaka et a1. am
identificat tipul vascularizaliei intratumorale gi perirumorale
conform celor patru categorii [5]:
1. relea find peritumoralS (aspect de coqule!: "basket
pattern") (Fig. 1);
2. flux sanguin care se ramificd intratumoral ("vesselswithin-the-tumor pattem") (Fig. 2);
3. ramifica{ie dilatati a venei porte care ocolegte
formaliunea tumorald ("detour pattern") (Fig. 3);
4. puncte sau pete color in regiunea centrald a tumorii
("spot pattern") (Fig. a).
sistolicd maximi intratumoral6 qi viteza sistolicd maximd a
arterei hepatice drepte sau st6ngi.
Prelucrare statisticl
Toate rezultatele au fost exprimate ca medie + devialie
standard (DS). Diferen,tele dintre pacien{ii cu CHC cu TVP
sau CHC ftrd TVP au fost calculate folosind testul t (cu
doud loturi independente). Deoarece aceastd metodd
parametric[ sebazeazd pe distribu]ia normald gi varian{e
Fig.l. B[rbat de 72 ani, cu cirozi hepaticd virald C. Formaliune
tumorali izoecogend de 38 / 36 mm, cu halou hipoecogen, situatd
la nivelul iobului hepatic drept. Semnal Doppler intra- 9i
peritumoral fin cu aspect de cogulef ("basket pattem"). Lichid de
ascitd interhepatodiafragmatic.
l!l
192 AdrtanSdftoiui'icolab.
Limitele ecografiei Doppler pentru evaluarea carcinontriiui iteparocelular de dimensiuni mari
Fig.2. Birbat de 5l ani, cu CHC multicentric. cu aspect de flux
sanguin aberant, care se ramificd intratumoral ("vessels-withinthe-tumour pattern"). Trombozi completd de veni portd, cu tromb
Fig.4, Bdrbat de 5 I ani, cu cirozd hepaticd virald B. Formaliune
tumorald neomogend de 43 I 32 mm, cu halou hipoecogen, cu
pete color in regiunea centrald a tumorii ("spot pattern").
malign de mari dimensiuni, 38 / 30 mm, care dilatd lumenul venei
porte.
OT
fo
60
50
40
30
20
10
basket vessels
Fig.3. Bdrbat de 66 ani, cu cirozd hepaticd alcoolic6. Formaliune
tumorald hiperecogend de 25 I 27 nrm! cu halou hipoecogen,
situatd la nivelul lobului hepatic drept. Ramificalie dilatati a venei
porte, care ocolegte CHC ("detour pattern").
Astfel, am observat aceste tipuri de vascularizalie la
cei42 pacien\i (respectiv 49 de noduli) cu semnale Doppler
detectabile intratumoral: 26 pacien[i "basket pattern"
(553%), 1 5 pacienli "vessels-within-the-tumour pattern"
(31.9%),5 pacien{i "detourpattem" (10.6%) qi 3 pacienli
"spot pattem" (6.4%) (Fig. 5). Nici unul din aceste aspecte
nu este, astfel, caracteristic CHC, la acelaqi pacient fiind
int6lnite mai multe tipuri de vasculariza{ie in noduli diferifi.
Tipul semnalului Doppler a fost evaluat prin Doppler
spectral. Astfel, 38 de pacien{i (80.9%) au avut semnal
Doppler spectral de tip pulsatil(arterial) (Fig. 6). Numai 25
detour
spot
Fig.5. Proportia de pacien!i cu diferite aspecte ale vascularizaliei
peri- qi intratumorale in modul color Doppler.
a\ut semnal Doppler spectrai de tip
continuu (venos) (Fig. 7).
Pentru cei 38 pacienii (9 cu TVP 9i29 fbrd TVP) lacare
a fost evidenliat flux arterial pe imaginile Doppler spectral,
au fost calculate valorile medii ale vitezelor fluxului sanguin
de pacien{i (53.2%) au
intratumoral. respecti\ ale indicilor de pulsatilitate qi
rezistivitate (Tabelul 1 ). \-aloarea medie a vitezei sistolice
maxime arteriale inrarumorale a fost de 89 + 58 cmls.Yiteza
sistolic6 marimd este semnificativ mai mare la pacienfii cu
CHC ;i TVP comparatir cu pacientii cu CHC in absenla
TVP (102 - 65 cm s. respeni\ 83 =.17 cm/s, p <0.05).Nuau
fost obsen'ate diitrente semrificative in firnclie de etiologie
(p: NS).
Rev Rom Ultrasonografie 2001 ; 3 (3): I 89-
Fie.6. Barbat de 48 ani, cu cirozd hepaticd virali C. Forma{iune
---:rorala hiperecogeni de mari dimensiuni, 93i81 mm, situata la
:,i :lul lobului hepatic st6ng, segmentul II qi III. Semnal Doppler
.:aiumoral de aspect pulsatil (arterial), cu vitezi sistolicd
. ;scuta (75 cm/s).
l.
Valorile medii ale vitezei sistolice maxime, vitezei
":-;diastolice, vitezei medii, indicelui de rezistivitate, indiceiui
Tabel
::
pulsatilitate gi indexului hepatic tumoral la pacienlii cu CHC
,- ,lux de tip pulsatil (arlerial) intratumoral. in funcfie de prezenla
::-
absen[a trombozei de vena.
vmax
vmin
vmedie
IR
IP
IHT
CHC+TVP
CHC-TVP
1 02+0.55*
0.3 3+0.09
0 83+0 66
0.21+0 05
0.33+0 11
0.51+0.27+
0.69+0.04 *
1.37+0.36*
1 15+0 35*
0.75+0.1 1
1.88+0.22
0.98+0 24
'',aloriie din CHC cu tromboz[ de vend porte sunt semnificativ
::escute (vmax, vmedie, IHT), respectiv sclzute (IR, IP) faje de
.:iorile CHC frri trombozi de veni poftA (p < 0.05).
De asemenea, au fost observate diferenle semnificative
rezistenlei arterelor intratumorale in funclie de prezenla
>au absenlaTVP pentru IR (0.69 + 0.04 fa!6 de 0.75 + 0.11,
p < 0.05), dar in special pentru IP (1 .37 +0.36 faln de 1.88 +
0.22, p < 0.01). Nu au fost obseruate diferenle semnificative
a1e IP qi IR in funclie de etiologie (p : NS).
Misurdtorile parametrilor Doppler la nivelul arterei
hepatice drepte sau st6ngi au fost posibile la numai 6
pacienli cu CHC 9i TVP, respectiv22 pacienli cu CHC frrd
TVR datoritd imposibilit6!ii efectudrii corecliei de unghi
(artere hepatice tottuoase) gi disconfofiului excesiv al
pacienlilor. La acest lot de pacien{i a fost calculat indexul
hepatic tumoral. Valoarea medie a indexului hepatic tumoral
pentru pacienlii cu CHC de mari dimensiuni a fost 1.03 +
0.2g.Yaloareamedie a indexului hepatic tumoral la pacien{ii
ale
I
98 1 93
Fig.7. Acelagi caz. Semnal Doppler intratumoral de aspect
continuu (venos) la nivelul aceleiagi formaliuni tumorale din lobul
st6ng.
cu CHC 9i TVP (1.15 + 0.35) este semnificativ mai mare
dec6t valoarea medie inregistratd la pacienlii cu CHC fbrd
TVP (0.98 + 0.24). Degi creqterea este semnificativd statistic
(p < 0.05), valorile s-au suprapus la un numdr semnificativ
de pacienfi. Nu au fost observate diferen{e ale indexului
hepatic tumoral in func1ie de etiologie (p - NS).
Discu{ii
Explorarea Doppler color;i. mai ales. pou er Doppler
permit eviden{ierea prezenlei gi tipului \ascularizatiei
intratumorale. Acestea pot permite dilerenlierea CHC, care
este intens vascularizat, fa16 de hemangioame, noduli de
macroregenerare sau metastaze hepatice, care sunt slab
vascularizate [6].
Deqi majoritatea CHC au semnal Doppler decelabil, un
num6r relativ mare de pacienli cu metastaze hepatice au,
de asemenea, semnale Doppler decelabile intratumoral,
limitand specificitatea. Sensibilitatea gi specificitatea
prezentei vascularizaliei intratumorale (decelatd in modul
"color flow imaging") pentru diagnosticul CHC sunt de
7
60/o,
respectiv de 69% l7l.
Sensibilitatea detectdrii semnalelor vasculare
intratumorale este amelioratd prin utilizarea modului power
Doppler, comparativ cu modul Doppler color convenlional
[8]. Semnalul Doppler intratumoral este detectat in special
in tumorile hipervascularizate (92%:o prin power Doppler,
comparativ cu73o/oprinDoppler color) gi nu este detectat
in tumorile hipovasculare [9]. Tumorile mici gi cele situate
profund scad semnificativ proporlia de detectabilitate a
semnalului Doppler color, dar nu influenleazd semnalul
I
94
Adrian Siftoiu i i colab.
t.in
ite Ic
e.agtuJie i Dopplet
power Doppler Explorarea power Doppler poate inlocui
angiografia pentru evaluarea vascularizaliei tumorale in
cHC, c u exccplia leziunilor aflate in apropier€3 cordului
,rr e\uem ae |rntu,d l 0r .Llcib l r4ea e\plo-;r ii prqc
Doppler este considerati superioarn tomografiei
computerizate dinamice [11] Si egale cu tomografia
computer;zaldcu arteriografie hepadcA. in special pentru
r ll, bile dilerenl:ar | 'r. Propo I'a de derecl:e
a
pe
ntu etohturea .uftjnan lui hlpatrr
ht ltt
I
tl. d ih.
hs
i
ni hturi
cu conlrast are Si avanlajul reducerii arefactelor power
Doppler (atefacte legate de nrircare sau"bloomine') tl91.
Ecografia power Doppler cu Levovist relevdvasculadzalia
CHC care par avasculare pe imagtuile fera contrast, fiind
concordanti cu tomografia computerizafi sp;raln cu
substanF de coDt.ast 1201. Modul "pulse inversion"
pennilc detectarea preferenlialA a semnalului generat dc
substanlele de contrast, cu suprimarea semnalului din
semnaLului in mod power Doppler este dependenh de
camcteristicile CHC, fiind semnificativ mai bun6 pentru
tunorile pesie20 mm,cu ecogenilate scdzuti/mixfiti cu
dire-eilie'e rodemu '.u .ldba ll I. I \i.rd, :lsa, ca/ur,
fals-negative in detectarca sennalului Doppler, in spccial
pentrLr tumorilemici$i. de asemenea, caz uri fals-pozitive
datorate artefactelorde niscare. care potfi eliminate prin
analzaDoppler spectrala l4l. Rezultatele fals-negaiive se
explicn prin dinensiunile mlci ale arterelor rumorale ii nivelul
mic al vitezei fiuxului sansuin in unele dintre aceste
colaterale. ,^mbele inconveniente pot fi elilninate prin
le\LrI.; e ilro rluraroare. Vascrlari/aria e/iurii e-e
idcnLillicJla inrr-ur mod nedelrJ.ri\ cJ qde\ Tccan c
utilizarea agenlilor de conhast fi a sistemelor
ultrasonografice noi cu posibilitati de detectare a
in CHC ('spotpaftem"). Aspectul CI IC parc astfel sa tie
calacleristic, deti alt studiu recent susline ci nu exista
arnronicilor supcrioarc ("harmonjc imaging". "pulse
Lr ilizarea ag3ntilor de confi an cu microbu le alcaluite
din galacrnza,ripalnilat (Le\olisi). esre utila in special
p.r,ru
0...'d.a,lL\ rd da\a"ereoed ref iLrinici
dincirculaiiatumorilo.maligne 031. Astfel. in tuza Drecocc
( earlyphase ) apare o accenrua.e a semnalu lui vascular
propo4ionali cu concentraiiamiffobulelor extrem de uiila
in ciroza hepatici ii CHC. darorita Tunturilor arteriovenoase fi cregterii fluxului arte al hepatic. Un siudiu
p.eliminar iniqial a indicat ca, dupA admin;strarea de
Levovist. sunt detectabile sennale Doppler in modul color
la aproimativ 97.6% din pacientii cu CHC I l4]. Detectarca
flLrxului intraiumoral arterial este ameliorati prin
admin isturea substaniei de contras!
fiind p.ezentn la 100%
din pacienlii cu CHC hipervascula.(derectali angiografic)
51. Sensibilitatea ii specificitatea detectirii Doppler .o10\
dupS administrarea substanFi de contrast, a unei artere
J I
afe.ente sau a modelului plin de culoare ("colotrfilled
paltem") peffu diagnosticul CllC sunt de 95%
ii
89%
(valod snnilarc cu argiografia), rcspectiv 67% fi I 00o/o [] 6l.
Datele initiale au lbst confirmarede studiile recente care
au nrdicat anreliorarca semnifi cativA a semnalelor
Doppler
color oblinute in CHC dc mici dinrensiuni dupi
administrarea Levovist, de la 33% prccontrast Ia 92%
postcontrast [] 71. Explorarea power Doppler a fost, de
asernenca, lnull ameliorata pin utilizarea agenlilor de
conirast ii a armonicilor superioare ("contrast-agent
harnonic imaging") fl8l. Comparativ cu ecografia power
Doppler conventionah, ecografia almonica pos er Doppler
scizut 12I I.
Pentru diferenlierea CHC de alte leziuni nodulare
hepatice au fost descrise,l tipuri ale vascularizatiei [5].
Prezenla aspecte lor de co!u1e1 ('basket pattern"), respectiv
flux intratumoral ramificat ("vessels withft the tumor
patiern"). p3r sa fie caracterislice CHC, tiind intahite la
75%, respectiv 65% din pacienli. Celelalte tipu.i sunl
inialn ire mai liecveDt h merastazelc hepatice mu ltiple, rar
n] CHC ("detour pattern ') sau in hemangioame. exceplional
nrodele vasculare speclice penlru diagnostic l6l.
Rezultatele noasn e sunt similare cu cele ale luiGaianiet al
16l, dcoarece nu am pututdecelamodele caracteristice ale
aspectului lascularizaliei intratumorale pe in]aginile
Dopple.color ti/sau power Doppler. La cei,17 de pacienti
incluti in studiulnosru au fosi decclate toate cele palru
modele descrise iniqial de Tanaka et al [5].
Identificarea precisa a vascuiarizaliei CHC este
necesarapeniru planificarea hepatectomiei parliale sau a
tEiamentelor nechiru.gicale (embolizare hansarteriala,
alcoolizare percutanati sau ablalie cu curenli de
radiofrecvenle). Ecografia power Doppler permite. de
exemplu. ghidarea iniedarii de etanol 1a nivelul rcgiunilor
hipen asculare (viabile) ale tumorii [4]. Penrru tatamentul
CHC de nati dimensiuni poate fi folosita injectarea
pcrcutanata ecoghidata de alcool la nivelul arterei nutritive
a tunori; ("feedins altery"), cu scopul de a controla
cre$erea rapida tumorala sau de a rcduce discomfodul
abdominal [22] . Eficacitatea trebuie stabiliti prin prezenla
sau absenta vascularizaliei dupa tratament, ecografia
power Doppler fi ind considerata cea ma; sensibile tehnicA
de
evaluare
a
viabilitnii CHC
sau alcoolizare percutanatd
\pl"
dupn embolizare
t ansarte.iala
[4].
b cd Doppler ,pecndld pcmire !dmcrcri,'ca
senmalelor Doppler idratumorale din CHC evidenliate prin
I
exploriri Doppler color
sau
power Doppler [2]1. Astfel.
.emrdl,rlDopp e d luJ e\ iJentiar la 8'.1"; Jia p"-icrri
cu I HC. a\and d'peJ. pulc il U2 oou, )i sad conrinuu
(85.4%) f241. Semnale Doppler detip pulsatilaparti la un
nunnrlnicdepacienli cu melaslaze hepatice (28%), iar un
le
numar mic de pacienli cu henangioame hepaiice au
semnale Doppler de tip continuu (ll.lo0) Rezirhatele
ros re\J rrirconcordaf;cL.e,aLlrc
{o rdir .- 'r?.
Asrlel, am obseFr'al semnaleDopplel deiip pulratil (Fig.6)
la 80.9% din pacicnlii cu CHC. iar semnale de tip \enos
(Fis.7) 1a532%.
Semnalul Doppler pulsatil din CHC a.e vilezi inafta
I rq.o'.coreladc,.dTelsirr'e I or':..1o\6crla,dria
gmdul de Suniuri artedopofale. Fltxul pulsalil cu vileza
crescuts (70-90 cm/s) este obserlai in arferele aferente
lumorale ("feeding arteries"). in lnnp ce flu\ul venos
si
constantpoale Ii delectatin CHC daroriEfluxului podal
e i enr [':l \a o4ca 4'ed e \:.e/e .isro i.e mr\ime
observatd intratumoral r"n CHC esie de aproximariv 50 cml
s. fiindsimilarncu vaioaJea observatn in alie tumori maligne
hepatice (colangiocarcinom sau netastaz e hepalice). Viteza
sistolici maxima a nuxului tunroral de peste '10 cm/s.
sugereazn malignitalea tumorilor hepatice $i permite
diferen{ierca de hemangioane 1261.
Rezultatele oblinute in studitrl nosfiu suni similare.
lluxularterial intratumoml fihd rapid, cu valoaremedie a
vilezeis;sntr1ice naxime arteriale intralumorale de 89+ 58
cn1s. Viteza sisto licn lna\in1A este semnificaliv mai mare la
pacienlii cu CHC iiTVP comparativcu pacienli;cuCHC
Iira TVP (102 + 65 cn/s, respectiv 8l +47 cm/s. p < 0.05).
Aceste valori susli'r ipoteza cretterii fluxului aredal
intratumoral. prin scaderea fluxnlui venos portal
oerern r/rd. Lel rai frobabir. de conrpre ir ? in\a/ a
ranru.ilor intmhepatice ale vcneiporte [27]. Deti crcsterea
este semn;fi cali!d slalistic (p < 0.05). valodle s-au suprapus
la un numarsernnificaiiv de pacienli.Apare, astfel. o ercare
sratistica de lip IL dilerenta inlre valorile vilezei sisrolice
na\ime fiind reala intre pacienlii cu CHC ri l \/P comparativ
cu CHC lera TVP. insA prea mica pentru a fi detedata
daroritd variabilitatii lnari a rezultatelor. Creiterca valorilor
vitezei fluxului intratumoral este asociatd cu sciderea
rezisteniei vasculare intratumorale (sciderca IR Si IP).
Aceasra este consecinla siructurii vaselor intralumor3le
de neofo.natie care au pere$ extren de subliri, tunica
musculare rudimeniara cu nunsr mic de fibre elastice
comparativ cu arlerele hepatice normale. conunicalii
arlcriovenoase. lacuri tumorale vascuLare lird pereie
muscular cu aspect de sinusoide delimitaie de celule
endoteliale sau tumorale [25.28]. Prczenta TVP accennreazi
suplimentar scnderea rezistcnlei vasculare prin tendinla
de a produce iuniuri arterio-portale- Mecanismele de
aparilic includ rrecerea sangehri d;n ramurile a(eriale
pedportale in vasele ateriale ale trombului iumoral care
dreneaza r^n lumenul portal,.espectiv prin distr'trgerca
ramuriior ater;ale dilstate peripolt ale care sunt i^nglobaie
prin expansiunea rapidd a trombului portaL $i determind
2110
| -.(j)
comunicatii dirccte dintre arterele interbbtrlare
l8q-1qE 195
;i
vena
PentN diferentiercaCHC faii de metaslazele hepatice
a fost folosit indexul tumoral hepalic ("hepatic tumor
irae\' r . alcl ar c. rdporruldir re \ i e/. .iJn Ld rd\ind
a,61, .dnguin ru no 2' )i \'reld.'rolnd rnd\U.lA a ar etti
hcpatice drepte sau sdngi [29]. Astfel. indexul hepalic
tumoraleste sennilicativ crescut in CHC. comparalivcu
metaslazelehepatice ii hemangioame (p < 0.01). Valorile
indexului hepatic iumoral peste
I
sunt asociatc
cLr
sensibilitate de 76%, specificilate de 92% ti acuratele de
82%, pentru dilerenlierea CHC fali de nretastazcle
hepatice. valorile scnsibililArii. specificitatii Si acuratele i
sunt mai bune daci sunt considerate numai tumorilc cu
viteza sistdicamaxima peste40 cm/s. fiind de 91%,83%,
respectiv 86%. Valorile nrderului hepatic $moral sunl
corelate cu gradul vascula.izaljei tumorale ti prezenla
).rnruri or ofler orenoa\e d , ( Hr dL o. re r. .' ri rr. i
Geste20 Inm) []01. Valorile indexului hepalic tumo.al pesrc
I,ufl a.oc;r.cJo.cllr.'ereoeor'. t'. r,d ;er.. ..
CHC cu vase tumorale evidentiarc arleriografic de CHC
Rezuhalele noasne au indica! ce \alorile inde\ului
hepatic tumoral suni modificate de p.ezenla sau absenta
Tw' Astfel. valoareamedie a indexului hepatic lulnoral la
pacelt
i..r' H! n
P'
| .\
0 i{'e{e.cnnrficarit
nri
mare decatvaloarcamedie inrcgistrate h pacientii cu CHC
fira TVP (0.98 + 0.24J. Cretierea este semnificaliva statistic
(p <0.05)- insa valorile s-au suprapus launnumarinsennral
de pacienii. Apare. astfel, o eroare similara de tip II.
diferenta intre valorile indexului hepatic lunoral la cele
douacategorii de pacienlifiind real4 insa prea m icn pcntru
a fi dctectala, datorita variabilitnli mari a rezuitatelor.
Rezu ltatele studiu lLri nostu sunt concordante cu all studiu
recent care a indicai cd gadul modificirilor hcmodinam ice
esle corelat cu dimensiunile tumorii $i cu prezenla sau
absentatrombilorin ramurile potale [28]. La pacienliicu
CHC, crettcrilc indexului hepatic tumoml apar datoriti
fapluluice lP este semnificativ scazul iar viteza sistolicn
maximA semnificativ crescuta la nivelul lamurilor adcriale
aferentetumorii- comparaliv cu ramu.ile artcriale care nu
irige tunora.
Ecografia Doppler color perm ite difercntierca nodulilor
p
r
displaz ici fala de CHC de dimensiuni nici (< 25 mm).
evidenlierea vaselor de tip arterial 9i/sau venos, la 53%,
respecliv 5 3 % d in CHC, in total 79%. Sennalele Dopp ler
nu au fost ideniificate lapacienlii cu noduLi displazicillll.
cu rezonantanagnetica nuclear! dlnanici
cu Gd-D1'PA care arata hipercaptare precoce ln CHC.
sensibilitatca ti specificitatea c.esc la 93%, respectir I 00%,
pentru nodulii hepatocelulari sub 30 mm [32]. Utilizarea
in combinatie
diferen!ial [3]. Sludiul nostru a indicat necesitatea efcctudrii
ecografiei Doppler color 9i powe.Dopplet cu examinari
ale trascelor spectrale Dopplcr la toiipacienliicu CHc.
amtinainte de planificarca intencnliilor terapeuti'e dar
pentu evaluarea vjabiliGlii lesutului tumoral restant
moduLui power Dotpler a permis. de asemenea'
drle eflie c"L H' dcrodu i J plJ/niJcn c air Jr''trni
Grbz0 mm) il3l. Astfel. nuxul pul$til este prezent in 67%
din CHC sub l0 mn qi 90% din CHC intre I0li 20 m'n
Sensibilitatea ti specificitaiea pentru
dc
d
iferenlier€a CHC
hti
ii
noduliidisplaz icisunt de 8l%. respecliv 100% pentr
UlilizareaagenlilordecontrasrestenecesardLapacienlii
cu CHC la care nu
evidentierea fluxuluiin noduL power Doppler, cu aspect
pulsatil pe inaginile Doppler spectral Diagnosilcul
dirbrent:aldrnodJl:lo or.p'ici)i( H( d.dirren iunini'i
Gub20 mm) rimane, astfel, problematic. datorita aLrscntei
semnalelor Doppler la o proporlie variabili de pacienli cu
CHC. Semnalele de tip arterial nu pot fi identificarc la
pacienliicu nodu li displazici [3 t -33]. Sin]ilar. fluxulpulsalil
este absent la 25% dinpacienliicu CHC sub 25 nlm 1351.
respectiv la l8% din pacienlii cu CIIC sub 20 mm [8]
Utilizarea agenlilor de cortrast pare sa amelioreze
diagnoslicul diferen-tial al CHC m ici hipovascular e fata de
noduliidisplaz ici. Lcoglafia power Doppler cu substanF
de confast f 'Levovist-enhanced") cvidentiaza semnale
vasculare la93% dftpacientiicu CHC. comparativcu 69%
din pacienlii cu noduli displazici [2 s] A bsenta semnalclor
lasculare sau prezenla semnalelor f a caracterisiici de
n]alignitale au tun considenle criterii de beDiSnitate.
irnnd adngerea acuralele i de 93 % pe.tru idefrifi carea
t.Im
CHCmrcr.
O serie de studiiau incercat sa defi neasca crireriile de
diagnoslic pozitiv
ii difercnlial
hemaDgioamele cavernoase
:,srenor
1 .
/;
,d
rrirerii
c dc
Prezenta sennalului
sugereazn
nalignitatea
al
CIIC, in specialfa$de
ti
metastazele hepaiice
oraglo'ri!
de
5e p^Jre
afirra:
iip arterial intra- ii peritumoral
1341.
2. Prezenla semna hrlui venos intmtumoml. in absenla
semnalului afteial. sugereaza benign itatea 13 51.
3. Caracleristicile fluxului atcrial pulsatil sxnt exl' en]
- viieza sistolica maxima (curoff 40 cnris) pennitc
dilerentiereatunorilor tnalig]le (inclusiv CHC mici sub 20
mm) de cele benigne (noduli displazici 9i h elnangioame)
[26];
-
potfi
detecmte semnale color r'n modul
powerDoppler.
Concluzii
lsrizalia inratum orala poate fi identificatl prin
ecogralle power Doppler la 89 4% dinpacienlii cUCHC
Semnalul Dopp ler dc tip anerialesre identificat la 80 9%.
iar"clderip \L1{), ra '1.20"d ,tJ-ier r'cutTIC
Fluxul arterial intatumoral are viGza crescuta, viteza
Vascu
sisblicima{imaar&
ala
intratunoraLi fi ind de 89 + 58
cnt
s. semnificativ lnai mare la pacienlii cu CHC ti TVP.
conparativ cu pacientii cu CHC fEra TVP
RezistenF vasculari a arterelor intratumomle este
semn iucaliv scizuta in prez€n1a T\?, aint penlru I R. dar in
special penrru IP.
lndexul hepatic tumoral pentru pacientii cu CIIC de
mari dimensiuniafost 1.03+0 29, semnificativ mai mare la
pacienliicuCIIC giTVPconparativcupacienliicnCHC
firaTvP
Dupd idenlilicarea neovascula.izaliei intratulnorale
(power Doppler. este necesad evaLuarea canlitativn a
fluxului arterial intratumoral (Doppler specttal), cu
determinarea vitezei ma\ime sislolice intratumorale' a
indiceluide pulsatilitate rti a ind ice lui hepatic tumoral
Analiza canlilativa a paranetrilor fluxului pul$!il
intratumoral este posibiia h aproximativ 50% din pacienli.
constiurind cea mai importanu llmitare 3 caracte zsrii
ecografi ceDoppler aCIIC. Utilizareaagenlilorde c.ntrast
n.10 I harr.J,ic
imaging", "pulse inversion") va permite cretterea
(r e\o\is.),)ir.i,r(.re'orLlna.oloera
proporticide pacienli cu CHC clrepot fi examinali
indiccle de rezistivitate (cut-of}0 65) permite
dilercntierea leziunilor nralisne de cele benigne [6]:
-limpulde accelerare sislolica(cLrFoff 105 n]s)pemite
diferenlierea CHC de melastazele hepaiice I6l I
. ,di.ele lcp"llL r.rn. a' ,cu,-oll lr oerni
e
diferentierea CI IC de metastazele hepaticc [29]
Ecografia Doppler color ti po$ er Dopp ler, asociatd cu
analiza spedali a traseelor Dopplerdelip pulsatil pemrit.
astfel, diagnosiicul pozitjv ii diteren,tial in majorilatca
cdlLrilor de CHt. Difi-J.Jr .e a. udle cpar n Lir'/<r
hepaticn. fiind legale de diferentierea nodulilor de
regenerare benigni, de nodulii displazici 9i CHC bine
Bibliogr:rfic
S. Ikcda K. Koida I cr al Serial licFod)nanic
measuremenls ir i!cll-dilleierliated h€laloccllular
1 saitoh
carcinonis.Hcpltol{)g) 199i:21: I-rl0_1531
z.DallaljaLnaL. Dialdonicimasinsdd intorcfti,)nal theq j
ol hepalocelluld carcjnon, Br J Radtul 1998: Tl roR
818.
.l OkudaK
llep.toccllular.arcinoma
Grpfl. l):225-:lir.
J
Hepalol200n
]t
Rev Rom
I
[ono K. Nanieno 1] lchintura T ct al. Po$er Doppler
irno-erapl) : E aluation ofhepalocellular cdcinont aller
realnrenr \lilh transarterial enbolization or percul.neous
:ndol inicdion fierapy Am J Rocntgenol 2000: 174: r:17:11
'
iraLa
-
Ritnrgenol 1990: I 54: 509-514.
tuidiS. Casali.^. Sena C ctal. Assessnenl ofvascular
-.nams.f\nrau livertesions: lalue and liniialion ofthe
S.
Kiranua K. Fujlta M. Nakanishi K. Okuda S
aolor Doppler flow inraging ol livcr
tumo An l
ullrasound .rodalities. Am I
ar,rnreir.ft n 2000: 9i : l5i7-li.16.
\ino-vurciaNI. Ralls P$r. Jeftez RR- JohnsonM Cokr
:iirirent Dopplcr
-
!
ilo\ Doppler chalctcriTation of focal hcparic lesions Am
,r R.cnrgenol 1992: l59r I l95-l i97.
ChoiBl- Kiin l K- Hd JK. Chung I $/. Pak Jll,llm MC.
Pr\er \crsus conventional color Doppler sonograph]:
:onparison in lhe dcpictiorofv.scuLanrc in lirerlumo6
lailiolog)l
L.ncioni
R.
1996: 2i)0155 58
linto
F.
.i
Amillolh
N. Banolozzi C. Assessmcnt
runor rascularit] in hepatocclluldr carciroma:
ionparisof oipow{ DopPler US and color Doppler tJS.
3s3-358.
Rddioloe)
19961 201 r
Ho:o1:i l.
Mirono M. cho.
N. OhLdi M,
\Iorinroto K. VisuaLisation of l nor vcssels in
i.paroc.llular cdrcinona. lowcr Dolrp1€r conpdcd s ith
;olor Doppler.nd areioetarh'. Acra Radiol l9r?: 38:
.
S. Miyahara
ll,
e 2001 : 3
(3): 189-198
N{atsutdni S. Saio G ct al. Enhan@d color
inages in $all hepalocellula. carcinoma. Abdoin
Inaeine2000: 25: l6,r-171.
flo*
\\ ahoiBl.l,:r lhcral ll nJ .ell',.' ctrcinoma
pl in.
toh-r Dvptl l\\ihdcol.dld.n-
18.^iT
rcsulrs. l{adiologr" i998: 209: l:15-140.
Kinr TK, I Im JK. Kin AY Scone CK. Perk Sl.
19. Choi BI-
Vasculdrity of hepatoccllular cdrcinona: asscsmcnt \riLll
conlrasl enhanced sccond-hamronic lesns cotrlcntional
po$er Dopplcr US. nddnnogy 2000:214: l8l-r116.
A. lonpiii M. Sallu(io G. Lorcnzclli OP.
Odsbdini C. Rapaocini GL. Conpdison Lrcl*een color
10. Ccdrcne
powcr Dopplei hrasound i'itn echo-enh.ncer md sphal
conputed lonxJgraphl inthc claluatidr of hepaloccllular
carcinoma \asculdization belnre and aftcr alrlattun
rrocedurcs. Anr I Gd-ilroenterol 2001: 96: t854-1859.
2l Wil$nSlLBursPN.l,nerrnasevaluation*ithullraq'nd:
the inpaot of.ri..obubble contrast agerls and puls.
irlcrsion imaginS. Scmnr Liv Dis 2001:21:147-159.
ML. Ch€t s(1. Chu.ng
22. Lin ZY. wang.lll. Hsieh MY
h
WL. tcrcnrdeous elhaool inlcdion of the sutp!l idg
to heprto.elhlar carcino.ra
lh.l is not
dr.r1
aDcnable t(l
.onvcniional lrealmenl. Br I Radnn 2000: 73r 831-319
Ramos l. Moise SS. fo$une K,IIamnreNL.
2l. hylor KJ\\:
Talkr Cli. Focallivcr
masses:
dir*ential
diagnosis wirh
ltt-127
puiscd Doppler Radiology 19871 16.1: 643_647.
24. YAulda K. Klnlra K, Ollo M el al. lulscd DoPplet in
lhedia8nosisolsnrall lilertunos.Br.l Radnt 1988:61:
S et al. Poler Doppler
iono€rapb lbrhepaLocelluldcarcinoma: ld.lors affcdins
2i. GaidiS, volpe l-. SetuC- CasaliAM. Rol(,ndil-. DoppL{
lmdrura M. Shiratori Y, Shiin.
ih.
poive. Doppler siSnals oflhe turnors Lii'cr 1998r l8:
:. funrcJ- MdtrY. YoshiloMcial.
r.ro \aculariJ .-'dl !p
$e$tnenl of arteridl
oc. lLl.r.'. )or a
conrp.rison bctseen cobr dopplei ultdonogtdpht ald
d
medium: dr_nanic ( T.
radioeranhics inagines with @nn
angiographl ard CT angioSlaphy. EurJ Radid 2000:36:
10-11.
1-r Blonlet MJK, Cook€.rC. linger EC. Monashan Ml.
' o.qro.. D{, \4. nhur b e.on ar dJ(nr. , $t e% ir'
ulLr^ou.d BMJ 2001 : 122, 1222-1225.
11. ArgeliE. Caryanelli l{. Crespi G. Zarllo A. Sironi S. Dcl
ivlaschio A. Efficacy of SH U 508 (Levovist) in cokn'
Durplcr r""' u-
ol h.oJ.o(.luld .
r'.
'oh
lasculariTalio!. Radiol Mcd 1994r n7 (Suppl.
il.
l):
o
I
2,1-
Iujinolo M, Moriydu I, Nidrikarvd K. Nada T- Okunra
M. color Doppler sonosr.ph' ol hepatic lumors lvilh a
ealdtosebrtd onuNl
aScnt: @rclalion $ith angiographic
findings. Am J Roentgenol 1994: 163:1099-1104.
16.'ldaka S. Kitdruru T' I:uiila M. Yoshioka f. Value ol
.o ..-!-c t'cni( l,n\{ l,.ttle, .o o8r.pnj , J,m.'i,8
Iepatocellultu cdcinona sith special
!illedpallen'.
898-902.
tissue ch.racterization of liver lesio.s.
Ullrasonosrdfie l9t9;
.1lt-.1i3.
15.
17. Maruyama
UltrdorocEfi
J
Clh Ulndlund
ah(ion
to thc
"!obr-
1998; 26: 207-2 12.
l:9
R.\
Ronr
12.
26. Nunata K, lnnnk. K. Mitsui K, lvldiholo M. Inouc S,
Y{lrezarv! H Florv ch dacteris ics o f hepatic ntmo rs al cdlor
I
Doppler sorograph!: correlalior Nilh artcriograPhic
findiras. m J Roenlgenol 1993: 160:51!521.
27.Iakab I Ralh Z. Scbnral F. Nagr, f. faller J. TIE at€tenl
IreIn pd r ''i,r
orind \
hcpalocell ld cdcinona Hcpatoga5lroenlerology
1995: 42:
c
!uld
i.-
nr ,Le
:99-402.
28. Soncda 11. Mori).su F. Hanato N. Iujinoro M. Okuna
M. Chmge in hcpalic arl€ alhentodynamics itrduccd bl
he!atocellular carcinona detcctcd $ilh DoppLer
.u'i g, ,p ) I
Ujrra'o nJ 44- 2r' 1<0_16r
2t. NunataK, Tanala K. Kibd l al al. Usc olhcpatiolumor
iidcr on color Doppler sonoSraph) lir dil tercnlialnig hr8c
hepatictunrors. Anr J lioentgenol 19971 168:9rl-995.
30. Nunrah K. l'anaka K. Kiba T al al Corelalior benvccn
letalic lunor nrde\ on coldr Doppler sonoeraphy and
tumor lese1s or artcriosraphl iI large hepatoccllular
crrcinodAs. Canc€r Deled Prc! 19991 2l11196 505.
31. Tanaka S. Kitanda T. lujild M. Ka$reai H, Inoue
Ishiguro S. Sindl hepalocelhld carcirrc.r!: dillereotialion
fion adenom.lous h)pcrpldtic nodule wiih color DoPpler
llow inagn€. Radiology 1992: 132: l6l - !65.
Ii
,\
197
198
^,ltirnS,^notuticol^b
t.inite te eosvrte i Dappk t penttu a dlLnred .d
ll2. l.encnhi lt. MscalchiM. CddrellaD. BartoloziC. Snall
hQatocelllld clEiroma: dilTerenliAlion fron adcnonratous
bypc.ple\id $ilh color Dopplcr US and dyndnic Cd'
Dl l'A-elrhmccd MR nna!.iug. Abdon lnaein8 19961 2ll
4 t-'18.
33. Koito K. Namieno
l. Morit. K. Diffcrcntial diagnosis oi
small hepalocelluld clrcifoma and adenonatous
htperplasia with power Doppler somgmphr. Am .l
rc
i]tar tltiit.ldtartnlo.le.lrne snnindri
li0: lr- l6l.
lR Sardriko\ \.1. CauicrSv rrnulnikoraOM.
Roentgcnol 1998:
r:t. Kmalo\
Skipcnko (Xl The jisillcdce ol colour rclociry and
specfal dopplcr ulffdouid in rhe dilierenli.Lion ofliv.r
tumos. Eur J Ultasound 1993:7: 101-108
35. CoDaieT-,^non V (re^{d-De\all. Caicia-Vial JH et al.
(lhardclerizrxion olsolid h cr hsiois $ith coh md pohed
Dopplcr nnaeii,s. bdonr l.raging 1999:2'l: 117-14.1.
Limits ofthe Doppler Ultralonography in th€ Assessment ofLarge (over 20 mm)
Ilepatocellular Carcinoma
Abstract
ntroduction. Large hepatocellular carcinoma (HCC) is a hypervascular tumor with l"pid growth which invoives
the dev€lopment of intralumoral neovascnlarisation. Accurate assessment of HCC lascularisation is absolutely
imperativc for the planning of padial hepatectomy or of non-surgical treatments (transafterial embolisation,
percutaneous ethanol inj ection or radiofrequency ablalion).
Methods. We included in ou siudy 47 paiients with HCC [31 lnen and 16 women, age 46.7 + 14 5] Allthe
parients were exanined by conventional color Doppler or power Dopplet including thc assessment ofspectral
Dopplertracings.
Resulis. $Je identified intratumoral Doppler signalsbycolor Doppler in 32 p3lienls (68.1%), ascomparedto42
panenE (89.1"") b) po$e. Dopller (p < 0.005). We were not able to identii, characterisiic aspects ofHCC
ne.\a..uleiztion. The a\ emge vaiue ofthe hepatic tmo. index in the patients x'ith HCC and poftal vein thrombosis
$ as I i 5 = 0.i5- s i-sn ificorl) higher as conpared to the average value recorded for I ICC patients without portal
\ ein rhronbosis \hich \ras 0.98 =0.2,1(p <0.05).
Conclusion. Colo. and power Doppler combined with spect al analysis ofpulsed Doppler waveforms are
I
neces$ry tbr the assessment ofHCC patients. The use of contrast agents and new ultmsound systems will probably
increasethe rate ofHCC patients that can be assessed by means of;ntratumoral neovascularisaiion.
Keywords: hepaloccll
lar carcinoma, potalvein thrombos;s, colorDopple.. power Doppler. hepatic tumor
R6,i!ta R.nand de Ul|dytu)grurtie
2041. hl3. nr3. 199 20J
Simpozion - Doppler visceral
Ultrasonografia Doppler in evaluarea pacienlilor cu forma{iuni tumorale
renale (date preliminare)
SorinPopt, Lumini(a Maria Cre!u', Romeo Chirar, Petru Adrian Mircear
l
I
ChricaMedical6I, Universitaieade MedicinA ii l'armac;e "lultu Halieganu" Cluj-Napoca
- Spitalul Mun icipal Dej
R€zumat
Obiective. Evaluarca aportului diagnostic al studiului vascularizaliei tunrorale prin examen Doppler color Si
l. pacienri cu mase parenchimrloa'e reralc.
Material ri metodn. Au fost luati in studiu 9 pacien{i cu fomatiun i parenchimaroase renale. Tipu t hisrologic al
tunorilor a tost determinai prin biopsie ecoghidati sauexamen anatomopatologic alpiesei opeEtorii. Pa.ienriia!
fost examinaf pri. ultrasonogmfie (US) standard, respectlv prin examenDoppler color care a urnant nabil;ea
tipului mscularizaliei intrabmorale. Prin ecogmfie Doppler pukat s-au detenninat viiezele mdime ale flNulu; aftenal
Si indicii de inpedanls la nivelul vascularizaliei
'ntratumorale.
carcinoame cu celule renale.ln loate cazurile, tumorile au
Rezultate. Totipacienlii lua! in stud;u au prezentat
avutpeste 3 cm fi au tbst hipoecogene, comparadv cucortjcalarenali. Invazia venei renale s-aevidenliatin 3 cazuri,
dintrc care in 2 s-a constatat si extinde.ea la nivelul venei cave inferioare. Adenopatia regionah Si retroperitoneald
a fost prezentd la 5 pacien{i, dinae care 3 au prezentat ii meiastaz e h€padce. S-a cofftatat semnal vascular la nivelul
tumorii latoli pacienfii. Distribufiavascularizaliei intratumorale a fostdetipperiferic la4 pacien! Si de tip periferic/
penetrant la 5. In 6 c^z uri, la nivelul neovascularizalei lunorale s-au evidentiat vlteze mari ale fluxulu i, aspect care
sugereazi existenfa unor iunturi anerio-venoase. in toate cazrile in care s-a putut inregisna un semnal Dopple.
arte.ial, indicele depulsatilitate (IP) a fostde peste 1.
Concluzii. ldentificarea prin ecogEfie Doppler a nnor particularftnt de vascularizalie in tumorile .enale descopqite
p r .ar,
prin US standard, respectiv
a
unor viteze inalte 9i
a
unor valori peste I a lP intratumoral poate contribui la diagnosticul
difercnlial al carc;nomului fald de alte mase parenchinatoase renale.
Cuvint€ cheie:
tumorA renala. lascularizalie, ultrasonografie Doppler
Introducere
Ullrasonografia (US) s'a impus ca metoda de p.imn
flen,'e in e! alJarcd .ormduLr rlor rumorale rer" e Ll.ll. ir
cazul leziunilorrenale lnal;sne. US bidimensionaln pen.ite
o caracterizare coreciA a locaLizerii, aspeciulu i ii extinderii
acestor fomaliuni, datelefiindcompambile cu cele ofedte
Ad.csa pcnlru
de alte iehnici imagistice (CT) lt,z]. in afara acesror
elemente. principalul scop al exploririlor imagistice il
reprezintidiferenlier* dintre caracterul malign ii benign
al unei lez;uni renale. Din acest punct de vedere, US
bidimensionala poale oferi o serie de date sugestive, dar
acuratelea diagnosticului este de numai 42% [3]. Din acest
Tor:r. ircd d , anii 80 .e di.cLri de,p"e u ili.a ea :i
valoarea US Doppler in prccizar€a caracterului malign sau
Cl,nrca Med,crlr l
benign al fomaliunilor renale [4-6].
lu.ra ea de la; pre/enrlm rLrnaida ele prelimi ,a"e
ale unui studiu in curs in ne-am propus ca, Ia un lol de
1ax
Fcienti
cor.sFndenll: Dr S.r'n Pot
Str Clinrcilar I 5
l40ir Cluj Napoca
064-190399
Teleldn 09,1 100t65
il
cu
formaliuni iumorale
parte caracterc le morfo losice
b
renaLe, sa u.mdrim pe de-o
idimensionale ale mase lor
200
Sorin Pop
ii
Lthrcs.na.srufd D.44ntt ih enludred pdckrytlat cr
colab.
patologice. iarpe dc alta, sa caracterizim aspectulfluxului
intratumoral prin tehn ica Dopp ler pulsar $i color
Material $i metodl
ecografie s-a utllizai un sistem Toshiba SSH 1404,
efectuandu-se ansliza Doppler puisat
t; color a
!ascularizatiei renale Si innatumoralc. Sistemul folosit
pennite inregistm.ea, inmodulDopplercolot a unor vireze
nrne-c2-r.e.
e\anr'rded Dopprer"o or tsain
sA nu apara afefacie extrafrecvente
a fost fixat laminim. Penn u
vasculare. Filtrul de
pul\dr.
Doppler
rn
cal.J ul \:re/e: rarrne
nodul
intratumorale (Vmax) Fa linut seanade corecliavitezelor
in funclie de unghiu I de exam jnare.
P.in U S bidimensionals s-au e raluat umdtorii paaneh-i
ljl.d ren,r,er rom,ati, riirJmor"e{dirmer-.r m.\'nr
Pen ru
ul a fost reglat astfel incat
t
ansve.sal. antero-posterior ii longitudinal), ecogenitatea
sa comparativ cu corticala renala normala. extinderca
locals, raportulcu capsula renah $i grasinea perirenalA,
e\ Lenta rderopdr.e regionrle I. la di\a,!d. prccJn )
prezenla metastazelor hepatice.
US Dopplercolor a umarit determina.eannmarului de
pacienli la care s-a ptrtut inregislra scmnal Doppler i^n
i
erio.ulfonnaliLrniirunrorale.Lapacienliilaca.es-aputul
inregin.a sem!al inrarumoral. s-a apreciat tipul de
disribulie a ci.cula,tiei intratumorale ("pattern-ul"
\alcular). urilizand clasificarea lui Jinzaki: tipul 1 -
Ipr I ri
2
peneaanqtipul3 periferic ii
Lpe.leril) pere.rdnr[i,1q] lI\a7ia\cloasd
in$a1unroral foca l- tipul
afosr cercetadin toate cazurile. p.in US bidimensionali
ri p.in tehnica Doppler color.
fbsi hiperecogene in 2 cuuri t i hipoecogene in celelate 7.
in toate cazurile studiate lormaliun ile tum o rale au depa;it
cdpculr ren"l; ?i" tre/er,. ir .d. dri.elLlg-r.irnir
perirenalc. Adenopatia regionala : i reffope tonealdafost
prezenti la 5 pacienli. dinhe care: pacientiau prezentat ti
La un singu. pacient aspectulLri ecoerafic bidimensional a sugemt existenla unui oncocitom. Acesl
rip tumoral a fo* suspeclar pe baza aspectului de
irrmaliune rcnalabinedelin]ilata. cu o zonAcu ecogenitate
centulamai intensd ("cicatrice stela6"). Siin aces!caz,
insi. examenul analonopatologic a srabilit diagnosticul
de carcinom cu celulerenale.
La toti pacien{ii s-a putul pune in evidenln scmnal
Doppler color la nivelul fo.nali'rnii tumoraie renale.
Distributia vascularizaliei infatumorale a fost de tip
perit'eric (tipnl 3) la I pacienti (fis. 1) ii de tip perjferic/
penet,aDt (tipul4) la 5 pacienli (fis. 2). Pe lotul nosrru
!limr.rU. n.r *au .cn.arJr olre I pL de dr'ribu ie a
circulaliei intratumorale. La 6 din 9 pacienli s-atr putul
determina nldicii afe.iaii prin analizarea curbei Doppler
pulsat. La aceiti pac ienJi. intratumoral, Vmax au depsgit
35 cm/sec (Tabelul 1).Intr-un singur caz s-auinregisirat
viteze de peste I m/sec. La to{i Fcienlii la care a fost
posibih
in
registrarea unei curbe Doppler lP
l.(fig.3).
I ci pJcien.i
in nomentul efeduerii exam inarii, toli pacienlii au prez€ntat
formatiunitumorale cu diametrulmaxim de peste 3 cm.
fost de pesie
pre/ela :,\a/ie Jrnor.l; a \<nc'
drept a prezentat tromboza bilate.ah a venelor renale, care
a fosl completiin dreapta iiparlialiin s$nga- Aspectul
i,\i/ic
r,r'rorala d \enelor relcle rr a renei .J\e
aputuifi
evidenliat iiprin US bidimcnsionale
inferioare
de
in scara de gri.
'Irbdul
l Valoril. individualc alc vilczclo. n,a\imc ti IP la
l aciertiildcare a iosl posibili inregisbarea cubeiDopplcr
v mix (cm^ec)
t3
2
39
IP
1.2
l,l
l.l
1.2
Toli pacienlii luali in studiu au prezentat anatomo
patologic carci.oame cu celule rcnale. Formaliunea
tumo.ah renala a fost localizatd lanivelul rinich iului drept
la 5 pacienli, respect;v la nivelul rinichiului sieng la 4
pacienti. Majoritatea fomraliunilor renale au Ibst localiTate
polar superior In ceeace p.ivette dimensiuneatumorilor,
du
a
rena,e,lddu Jirncdcc?r; i,\d:airr( e'and)i!encca\a
inferioars (fie. 4). Un sineur pacienr cu carc;non renal
I
Rezultate
lnnrok tenale
Compalativ cu corticala renala normalL fomaiiunile au
Lotul de studiu cuprinde 9 subiec{i cu formaliuni
tumorale renale. selecta{i dintre pacienlii care s-au
prezenlal in serviciul de ecogEfie alClinicii Medicale I
CluiNapoca. Penn u toli pacicnlii, lipul histologic al tunorii
renale a fost precizal fie prin biopsie ecoghidata, fie prir
exanen a atomopatologic al piesei operatorii. Pentru
iln1rij\ !
1.2
t.6
Discufii
Lotul luat in studiu esie incd prea mic ii a cuprins
n rnrdrpJLienl:(u cJrcinnm reral. Ir accard cldpo t rn
Rev Rom Ultrasonografie 200 1; 3 (3): 1 99-203
Fig.1. Formaliune tumorald rena16 stanga cu circulalie
predominant perifericd (tipul 3 Jinzaki)
Fig,2. Formaliune tumorald renald stdngd cu vascularizalie de
mixtd perifericd qi penetrantd (tipul 4 Jinzaki)
inferioare la un pacient cu carctnom
Fig.3. Flux arlerial cu vitezd inaltd inregistrat la periferra uner
tbrmafiuni tumorale renale drepte (in secliunea bidimensional6
- din dreapta - forma{iunea nu este vizibild in totalitate).
Fig.4, Trombozd
renal drept.
lipsa certificdrii prin examen histopatologic a altor mase
patologice depistate prin US, nu am putut introduce in
studiu pacienli cu alte tipuri de formaliuni tumorale renale.
Extinderea studiului, prin includerea unor pacienfi cu
renale (50 carcinoame renale qi 2 oncocitoame),
angiomiolipoame qi/sau oncocitoame renale este de
interes, deoarece in literaturd sunt comunicate observalii
privind utilitatea US Doppler in diagnosticul diferenlial al
acestor tumori [4,10-12].
Pacien{ii luali in studiu au prezentat tumori renale de
dimensiuni mari (peste 3 cm), aspect care poate explica
proporlia mare de cazuri la care s-a putut identifica semnal
vascular intratumoral. Este cunoscut faptul cd nu la toli
pacienlii cu forma{iuni tumorale renale este posibild
eviden{ierea vascularizaliei intratumorale, chiar dacb se
utilizeazdtehnica Power Doppler [7]. Astfel, intr-un studiu
efectuat pe un lot de 52 pacienli cu forma{iuni tumorale
a venei cave
se
menlioneaza cd existd cazuri in care nu se poate demonstra
vasculariza{ia intratumorali, mai ales dacd formaliunile
renale sunt de dimensiuni mici qi sunt situate profund [7].
Aceeaqi autori au constatat o corela{ie foarte bund intre
aspectul (gradul) vasculariza{iei intratumorale apreciat prin
Power Doppler, comparativ cu angiografia renald (indice
de corelafie 0,81) t7l.
Aspectele morfologice ale forma{iunilor renale in US
(scard de gri) prezintd limite importante pentru evaluarea
caracterului lor benign sau malign. Astfel, intr-un studiu
efectuat de Jinzaki [3], rata diagnosticului corect al unor
leziuni renale prin US standard afost de 42%o. Acurate{ea
diagnosticd cre;te, insd, la 78o/o dacd se asociazd gi
informa{iile oferite de modul Power Doppler [3]. Pe de altd
parte, dacd se utrlizeazdindiagnostic numai datele rezultate
/Q I
202
Sorin Pop ti oolab.
1
t . o,a,oot .tL no..pp.:. prolb
,
pn,.. F.. 1. -..,-..,..
in uma examcnulLri Power Dopplet acuratelea diagnosticn
tip periferic/penerrant
scade la 45% [3]. Acest studiu subl;niazd nnpodanta
integrir;i in diagnosticul final a luluror dalelor care pot
rezulta in urma examenulu;LIS bidinensional Si Doppler
ind
iiful
de d.rr:oLlie i1r-drumordl; a
\a'cJ'ari/"lici
poate fi utilizat in diagnosticul diferenlial al fonnaliunilor
tunorale renale [3-6.12]. Din acest punct de vedere.
clasificarea introduse de JiMaki este simpli !ifoate utils
[3,7]. Clasificarea se bazezi pe aspeclul vascularizafiei
intEtumorale analiatprin tehnicaPower Doppler. Iipul I
de disributie a vascularjzaljei ;ntEtumorale (intratumoral
tbcal) ii tipul 2 (pe fedc) sugercaza o formaliune benigna.
Tipurile 3 (vascularizalie perife.ica) s; 1 (vascularizalie
pe.iferica $i penetranra), sugereaz Ao turmatiune maligna
ll.7.l3l.
vascularizaliei tumorale sunt
a vascularizatiej inhatumoralevitezele inalte ale fluxului Sic.elterex pcslc val$rea I a
icelui de pulsatilitate.
Cercetarea necesiE exthderea studiului Doppler
(inclusivin modul powet ii laalte entitnti histopatologice
.au r: p,eLdorurno. i. rn copul ,oeir ic;ri uror crire11r
ecografice mai nuanlate. utile d iagnoslicului diferenlial al
maselor parenclrinaloase renale.
Bibliografie
Kauczor IIU. Delome S, Trosl Li. Sonograpl] ol ren.l
oell carcinodd. Itddntoge 1992: 32(l): 10,1-l 13.
2. Cun] NS. SnalirctDlm6scs (lcsions snallcrthan 3 c'r)l
nnagiry evaluation dd nmgenell. Am J Rocdgcnol 1995:
19
liprri
Aceste ultime doua
de distribulie a
intaln ite na; ales la pacientii
rcrrle [1]. \scefli demon.r-ea/; c;
Jrili/dca ,ub..anrel.r de colrra. peql J ca acler /ared
vascularizaliei intratumorale nu aduce elemente
i64(2):li5-162
L JinzakiM. Ohkuna
K. Taninoto Aetal. Smallsolid renal
lesionsr usefulnes\ of po*er Doppler US. Rddiology
sLrplinrentare fale de datele obtinuie prin rehnica Power
Doppler Ia pacienlii cu leziuni renale hiperecogene. dar
poate imbunAdli acuratelea diagnosticului la pacientii cu
fom]allLrni chistice complexe
ii
1998;2 09(2)i 543 s50.
.1.
la cei cu pseutotunori
5
tlal.
in studiuj nostru. la o parte din pacienli s-a putui
e\ alua si aspectul Doppler pulsat al circulaliei inlraimorale. cu e\ idenlierea irnor vireze de peste 35 cm/sec.
.enale
Br J lr.ol 1993: ?l(6): 661'663.
aprecierea inv^z iei venoase atinge 93%)
[I
5].
'lmura X Jiraki M.
d
iagnosticul carcinomulu i cu celu le renale. Pentru
tumo.l pledeazd dist ibufiadetip periferic Side
o astfel de
Ohl<una K et al. Visualizatior of
2001:42(2), ?19-243.
HostenN. Lenle M Per al. Perlisbn abnomalities
of kidne) parcnchyma: microvasculd irnagine with
conliast enhanced color a.d po$er Doppler
ultrasonography-preliminary
2000i l9(12)r 817-821.
9. Hilton
rcsulls. J Ultrasound Mcd
S.Inaging ofienalcell carcinona. Semin Oncol
20001 27(2): 150-15t.
10. Siegcl CL- Middlcton $rD. Teefe) SA et al.
,^neionyolipoma and renal c.ll carcirona: US
I
diftbrcntiaiion.Radiologt 1996: 198(3): 789 79:.
S. Tro( U SonolraDhv of rcnal
L Kau.zo. HtJ. Delone
ccll carcinoBa. Radioloec
199:::2(l)
101
lll.
K.nmerhuber r'. Llggo\ ire. vM. Szolar Dl t.
Critcria lbr ultrasound diff.rcntiarion of small
angionlolipon.s (<or=: cml and rcnal cel I carc i.om 6.
Roib Forhchr C€b Roni-e.nstr \.u.n Bildecb Vcifalr 1998i
Concluzii
pentru
i
1):
8. Puls R.
12. Zeb€din D-
Date le preantate sugereaz i ci studiul Doppler a tipului
dc lasculadzalie tumonla ti unii paramet.i care pol fi
determinali in cursul examinarii reprezinta criie.ii utile
lt
inrerallunors. Codpdiisonbellvdnlower
Dopplcr uhrasonography ard angiographir Acla Radiol
carcinoamelor renale prin
diagnostica a losl de 100% (acuratclca eenc.als in
170(1
Lumor vesels
US Dopplercodificata colorreleva o acumlete loar1ebuna
a acestei iehnici in diagnosticul trombozei venelor renale
diagnosticul lrombozei venei cave inferioare. acurateiea
(rcn.ialdi"eno
59-60.
7.
anr studiat. De altfel. datele d;n literatur! privind
ii a vene; cave inferioare 15 l7l. Pentru diasnosticul
lrombo/er neopld/ice a !erei rerdle la pacre.lu .u.arcinom
.eDal, acuratelea US Doppler color a fost de 85%
(sensibilitate 75%, specificilate 96%), iar pentru
li
irith pllscd Doppler US. Radlology 1989:
cnr/sec susereaza o ieziune cucaractermalign [5,6,13].
Extindereavascularavenoasa, controlatA intraoperator
a fost apreciatA corect prin US in toate cazurile pe care lea
KuiipcN D. Krurt RII, Oudke* M. Renal mases: valrc
otduplc' Dopplcr ul. d.o r'd n t. d:r nrcn ir d aero.i.
.l Urol 199.1; 151(2):326-328.
Erden I. BedL& Y. Kdalezli (; el al. Chdraclerisation ol
renal mas€s rvith $lou fl.r* Doppler ullrasonografhy.
6.K iipc,.D. tup<hR Rc.c nd^c.
Conslalarea e5re concordand cu rezuhalele altor studii.
care demonsrreaza ca prezenlaunor viteze de peste 35-,10
stadialiarea extinderii venoase
,.. -,," L.-.
ll.
169(6),62?-612.
Ma.esca G, Sunnnria v. Dr Gaetdo AM et al (i,lor
Dopple. eclograph) nr lhc tissue charact.rization of rclal
mxsses. Radiol Med
(lorin.)
1995: lJ9(4), 4?(!
Rcv Rom
Zinbao G. M@ziolti S e1dl. Doppler power
irith conhast medie in the chancledzalion ofrcnal m6scs.
RadiolMed (Torino) 2000i 100(3): 168-174.
15. Habboub IiK. Abtr-Yousel MM. Willims RD et al.
14. Ascenti G.
ir assessing lenous
rhrombus extension in renal ceu carcinot!!. AIR Am J
Roenlrenol 1997: 168(l): 267-27i.
Accnracy ofcolor Dopplcr so.osraphy
Ultmono8mfic 2001r
3
(3): 199-203 203
vcinlhronbosis in utcro:
duplex sonography in diagnosis and folloF-up. Pediatr
Radiol 1994j 24{2)i 135-136
1J Riccabona M, Szold D. Prcidler K. et al. Renal masses evllu.liotr b"a drplitudc codcd colou Doppler soroSraphy
dnd nuililhdsic conlra!renhanced Cll A.ra Iiadnt 1999:
40(4):157-161.
Fishman JE, Joscph RC. Rcnal
Doppler Ultrasound in theAssessingPatients with Renal Masses (preliminary report)
Abstract
Purpose. Our purpose was to evaluatethediagnosis value ofassessingtumorvascularization by means ofcolor
and pulsatile Doppler ulaasonography in pat;ents with renal parenchlmal masses.
Material and nethod. N ine patients with solid renal masses werc ;ncluded in study. The size. the ecogeniciry, the
regional extension oflhe renal masses, the presence ofvascular invasion, of adenopathy and metastases were
assessed. Patients were examined by standard and Doppler color ultrasound, andtbe latter assessedthe distribution
ofthe intratumoral vascuiarizaiion. The ma{inal intratumoral velociry and tlre inrpedance indices were delermined
by puised Doppler ultrasound.
Rcsults. All patients presented renal cell carcinonas. From the ultrrsonographic peEpective. all patients shoNed
hypoechoicrenal masses, larger than 3 cm. The;nvasion ofthe renal vein was revealed in 3 patienls. t$o of$hom
also had inferior vena cava extension and ttuombosis. Regional and retrope toneal adenopathy $ a5 revealed in
palienis,3 ofwhom also had liver metasiases. Allpatients showed vascularizationofthe lumor The distribution of
the intatu oral vascularization was peripheral in 4 patients and pedpheral and penetlat;ng in 5 patients. in 6
patients, avery high intratnmoral velociry was deiernined suggesting the presence ofanerio-venous shunts. The
pulsariliry index was higher than I inallcases where a Doppler artedal signal'vas revealed.
Cotrclusions. By meansofcolorDopplerulirasound we nanased to highlight peculiarities ofvascularization in
the renal tumors identified by standard US, as well as h igh velocity and values ove. I ofthe intlatumoral pulsatiliiy
ind€x. Allthese can contributetoihe ditre.enlial diagnosis ofcarcinoma as conpared io other renal parenchymal
j
Key wordsi renal tumor, vascularization, Doppler ultrasonog.aphy
Ra daade Lthru$naqt.Ac
lbl.3, kt3, 2Ai 2 t l
Retkto
Simpozion - Doppler visceral
2aA
l.
Valoarea ecografiei Doppler pulsatin diagnosticul naturii tumorilor
mamare
Angelica Chioreanr' S.M. Dudea', AncaButnaru', Gabriella Serban:, Sorana Bolboaci3
I - Clinica Radiologica, Universitatea de Medicind $i Farmacie ..luliu Ha{ieganu" CluiNapoca
2 - ClinicaRadiologici, Spitalul Clinic J udelcan Cluj-N apoca
3 - Catedrade Infomatica. UniveNiiareadeMedicinn $i Falmacje.,lLrliu I-Ialieganu" CluiNapoca
Rezumrt
Obiectiv. Scopul acestui studiu a constat in analiza indicilor de ;mpedanla arleriald mdruEli pin ullrasonogmf e
Doppler speclral in tumorile glandei mamare, ln vederea definiriiunor criteriinoi. utile in diagnoslicul dife.eniial
benign-malign.
Materinl $i n€todn. Au fosl studiate un nunsr de 52 de pacienle cu formatiun i tumoraie mamare. cu \ aFie
cuprinse intl'e I 9 9; 80 ani (varsta medie ,10,9 ani). Diagnosticul final a fost slabilit prin punclie c holo$ct cr i & rin
exanen histopatolog;c al picsei operator;i. Din lotul studiat, l7 tunori au fostbenisne 5i 3j maligne. Prezenta sau
absenla vascularizaliei intratumorale a fost aprcciata prin ecografie Dolpler color sau powe. A fost analizatn
existenia unor diferenle semnificative intre valoriie medii ale indicilor de impedania a.teriale me6urati prin ecografie
w
Doppler pnisat in tunctie de tipul tunoral (benign-nalign).
Rezultate. Toate neoplasmele incluse in sludiul nosiru au fost vascularizate. in tinp ce la41,1% din tunorile
benigne nu a fost delectat flux intratumoral. Au fost inregistrate diferenle semnificative din punct de vedere
statistic ale valorilor med;i ale vilezei max;me sistolice, vit€zei lnedii. indicelui de rezistenla ti raportului sistolicodiastolic. in cazulindicclui de pulsatilitate $i a viiezei minine diastolice diferenlele nu au fostsemnificative
Concluzii. Prezenfa fluxulri sanguin in interiorui sau la marginile fonna{iunilor tumorale mamare este un semn
nespecific pentn caracterul ben ign sau malign al leziuni;. tndiciiDopplerVMS, VM, RSD 9i lR au valori mai mari in
tumorile maligne comparativ cu cele benigne. Nu se poate stabili o valome de ganitd ceffi in diferenlierea benignmalign- Ultrasonogralia Doppler asociati mamografiei $i ecografiei in scari gri conduce la cre$erea acuratelei
diasnosiice in tumo le manarc, aducand date suphnentare, ut;le in diagnosticul diftrenlial
Cuvint€ cbeie: ultrasonografie, Dopplet indici
de impedanln
Introducere
Ultlasonogrdfia GIS) Doppler este
care o"erd
o
metoda neinvaziva
po' o lr Jrea .rudicr:i nrorlologiei ne"
vascularizaliei tumot"le cu ajulorul tehnicilor Doppler coior
ri power. precum ti a heinodinamicii sanguine prin iehnica
alteriali, tumori, san
Numeroase studii au aritat ci atat tLrnorile benigne.
cat Si cele maligne, pot aparea ca fiind nevascu larizatc in
cursul examinarilor Doppler color sau power [1-10], astfel
incetprezenlasau absenla semnaluluivasculatin inte oftrI
sau la perifeda
fomaliunilor tumorale mamare
estc un semn
Doppler pulsatcu reprezeniarc speclrala.
Adrcsa penr.u corespondenltr
Dr Aneelico
Chiorean
Cllnica Rrdiin.gl.d
Sh cllnicilor l-l
3400. ClLr'N.poc!
Tcl: 064-195s:14
Abrevieri
VMS - vileza ma,\imA sistolicd, \t\4 - viteza medie, \t\4D viteza minimi diastolicn, IR - indice de rezistent4 IP - indice
de pulsatilifate. RSD - raport sistolico-diastolic.
/QS
Angelica Chiorean gi colab.
Dacd fluxul fluxul vascular este
Valoarea ecografei Doppler pulsat in diagnosticul naturii tumorilor mamare
vizibil,
gradul
vascularizaliei tumorale, distribu!ia anarhici qi morfologia
vaseloq precum gi analiza cantitativd a unor parametri
oblinuli prin metoda Doppler pulsat pot contribui la
cregterea acurate{ei diagnostice a naturii tumorilor glandei
mamare [8].
Scopul acestui studiu a fost de a analiza valoarea
indicilor de impedanld arteriald mdsurali prin ecografie
Doppler spectral in tumorile mamare gi de a incerca
definirea unor criterii noi, utile in diagnosticul diferen{ial
benign-malign.
diferite ale leziunii. In aceste cazuri. au fost calculate valorile
medii ale parametrilor studiati.
in leziunile in care prin ecografie Doppler color s-au
evidenliat doar puncte de culoare. coreclia unghiului de
abord al vasului nu a putut fi realizatd (Fig.1). C6nd in
interiorul forma{iunilor tumorale s-au evidenliat traiecte
vasculare bine definite, a fost posibi16 aplicarea corecliei
electronice a unghiului de abord vascular (corec{ia
unghiului nu a depdgit niciodatd 600) (Fig.2). Eqantionul
Doppler a fost setat la deschidere medie deoarece au fost
explorate vase subliri.
Material gi metodi
Lotul studiat a fost alcdtuit din 52 de paciente, cu vdrste
cuprinse intre 19 9i 80 de ani (vdrstd medie :40,9 ani), la
care au fost descoperite prin examen clinic, mamografic
sau/qi ecografic forma{iuni tumorale mamare. Diagnosticul
final al naturii tumorii a fost stabilit prin examen
anatomopatologic in toate cazurile (punc!ie citologicd cu
acltnla4l de paciente sau examen histopatologic al piesei
operatorii la 1 1 paciente).
Examinarea ecograficd a fost efectuatd cu un aparat
\'ledison Sonoace 8800 MT, cu transductor liniar de 7,510 \tHz. cu posibiliute de examinare Doppler co1or, power
;i spectral. Pacientele au fost agezate in decubit dorsal, cu
bralele pe ling6 corp qi ugor indepirtate. S6nul a fost inilial
examinat
in mod convenlional, folosind secfiuni
transversale gi sagitale. in cazul detect6rii unei leziuni
tumorale, zona respectivd a fost examinatd prin tehnica
Doppler color qi power. in leziunile in care a fost detectati
vasculariza{ie intratumorald s-a recurs la analiza spectrald
a fluxului din tumor6.
Dimensiunea qi pozilia regiunii de interes, in scopul
examinirii Doppler color sau power, au fost ajustate in
func{ie de mdrimea gi localizarea leziunii. S-a evitat apdsarea
cu transductorul, iar domeniul de viteze a fost redus la
minimum posibil (4 cmisec). Amplificarea semnalului
Doppler color a fost crescutd p6nd la aparilia zgomotului
de fond, iar frecvenla de repetilie a pulsului a fost setatd
intre 0,6 qi I KHz. Pentru a detecta fluxuri lente, filtrul
parietal a fost setat la valorijoase.
Fig.1. US Doppler pulsat. Neoplasm mamar in interiorul cdruia
se constatf, doar un "spot" colorat. VMS-29,1 8 cm/sec, IR:0,74,
IP:1,35, VM:16,05 cm/sec.
in cazul formaliunilor tumorale vascularizate, prin
ultrasonografie Doppler spectral au fost analizafi urmitorii
parametri: IP, IR, RSD, VMS, VMD qi VM. Calculele au
fost efectuate automat de citre procesorul aparatului de
ecografie.
Tehnica de examinare Doppler pulsat a fost adaptati in
funclie de gradul de vascularizafie a leziunii tumorale. in
cazul formaliunilor tumorale hipervascularizate au fost
inregistrate trei trasee Doppler recoltate din trei zone
Fig.2. US Doppler pulsat intr-un caz de neoplasm de s6n. In
urma corecliei unghiului de abord ai r asului se constatA
urmdtoarele valori ale parametrilor srudrati: VMS:3 1,53 cm/
sec, VMD-4,19 cmisec. RSD:-.51. IR=0.87. IP:1,56,
VM:17,48 cm/sec.
Rev Rom Ultrasonografie 2001; 3
(3):205-211
Datele pacientelor au fost inscrise in fiqe de lucru
standardizate gi prelucrate statistic urmArindu-se:
-
prezenla sau absenla vascularizaliei tumorale
detectabile prin ecografie Doppler color sau power;
- existenfa unor diferen{e semnificative intre mediile
valorilor indicilor Doppler in funclie de tipul tumoral
(benign-malign). Pentru aceasta a fost aplicat testul t
-
Student cu egantioane nepereche, cu interval de confidenli
95o/o, iar diferen{ele au fost considerate semnificative dacd
valoarea p calculatd a fost mai micd de 0,05. in acest scop
a fost utilizat programul SPSS6 for Windows.
Rezultate
Din cele 52 de tumori studiate,lT au fost benigne (vdrsta
medie apacientelor29,5 ani, limite l9-55 ani) 9i 35 maligne
(vdrsta medie a pacientelor 52,4 ani,limite 29-80 ani).
Tumorile benigne au cuprins:
fibrolipom qi doudtumori filode.
Dimensiunea medie
a
l4
Fig.3. US Doppler color intr-un caz de neoplasm mamar
vascularizat. in interiorul formatiunii tumorale se conslatA
ramifi catii vasculare anarhice.
fibroadenoame, un
neoplasmelor a fost de 2,99 cm
(limite I ,8-7,3 cm), iar a tumorilor benigne a fost de 1,76 cm
(0,64cm).
Distribulia neoplasmelor mamare in funclie de
dimensiunea tumorii gi invazia {esufurilor din jur este redati
in Tabelul l.
Tabel
1
Distribu{ia neoplasmelor de s6n in funclie de dimensiunea
tumorii 9i invazia !esuturilor din jur
Nr. de paciente
T1a
0
Tlb
0
T1c
T2
2
Fig.4. US power Doppler. Neoplasm mamar in care
24
t-l
2
T4a
5
T4b
0
T4c
2
v
se
tztalizeazd doud traiecte vasculare sinuoase.
in studiul nostru au fost
cein4l,loh din tumorile
benigne nu a fost detectat flux vascular prin ecografie
Toate neoplasmele incluse
vascularizate (Fig.3,4,5a), in timp
Tabel 2 Valorile medii ale IP, IR, RSD, VMS, VM si VMD in
tumorile mamare benigne, comparativ cu cele maligne.
Parametru
Media+DS
Benign
IP
IR
RSD
vMS
vM
vMD
+
gi VMD intre tumorile benigne gi cele maligne este
Malign
1,0110+0,221
0,6370+0,085
2,908+0,783
0,1429+0,186
4,3597+2,563
0,015*
13,632+8,49r
28.217'7 L13.Q616.97
0,000*
7
,482+5,487
3,924+2,535
1, I
683+0,342
86+7 ,7
t6
5,0651+3 ,467
= semnilicativ din punct de vedere statistic
Doppler color sau power (Fi 9.6,7).Toatetumorile benigne
avascularizate au fost fibroadenoame.
Compararea valorilor medii ale IP, IR, RSD, VMS, VM
0,102
0,006+
0,000*
0.264
reprezentatd in Tabelul 2.
VMS s-a situat intre 4,10 qi 28,52 cmlsec in cazul
tumorilor benigne, fiind peste l5 cm/sec in4 cazuri(40o/o
din tumorile benigne vascul arizate).in cazul neoplasmelor,
VMS a avut valori cuprinse intre 6,17 gi 49,91 cm/sec,
inregistrdnd valori de peste 15 cmisec la28 de cazuri (80%)
(Fig. sb).
)QJ
JQg
Angelica Chiorean qi colab.
Valoarea ecografiei Doppler pulsat in diagct,si
,:.::i
".
: : :,no
r i I or
mamare
Fig.S. US Doppler color intr-un caz de neoplasm mamar. a) Se vizualizeaz[ o formaliune chisticd septati, cu sediment qi o zond de
proliferare vascularizatd. b) fn zona de proliferare se constatA urmdtoarele valori ale indicilor de impedanla arteriall: VMS:45,41 cm/
sec.
IR:0.7. IP:1.15. RSD-3.3.
Fi9.6. US Doppler co1or. Fibroadenom nevascularizat.
Fig.7. US Doppler power. Fibroadenom nevascularizat cu
diametrul maxim de 0,8 cm.
Fig.8. US Doppler color. Fibroadenom vascularizat. a) Se observd un "spot" colorat in albastru in interiorul tbrmatiunii tumorale; b)
Se observd VMS de 7,63 cm/sec Ai IR de 0,63 (acelagi caz).
Rev Rom Ultrasonografie 2001; 3 (3):205-211
VM a avut valori cuprinse intre 1,48 - 16,34 cm/sec in
tumorile benigne, respectiv 3,12 - 32,89 cm/sec in cazul
tumorilor maligne.
IR s-a situat intre 0,49 0,7 in tumorile benigne (fig. 8),
respectiv 0,41 - 1,59 in neoplasme. RSD a avut valori
cuprinse intre 1,9 4,65 in cazul tumorilor benigne,
respectiv 2,2 - 15,79 in cazul cancerelor.
IR a depiqit 0,7 in62,85%o din neoplasme (22 de cazuri)
(frg.2), in timp ce in cazul tumorilor benigne acest lucru sa observat do ar in30%o din cazuri (3 paciente).
Lapacientele cu tumori maligne s-au inregistrat valori
medii mai mari ale IP gi VMD decdt la cele cu tumori benigne,
dar aceste diferen{e nu au fost semnificative (IP intre 0,65
- 1,3 in tumori benigne, respectiv 0,23 - 1,89 in tumorile
maligne; VMD a alut valori cuprinse intre 1, 13 8,42 in
tumorile benigne, respectiv intre 1,00 - 15,2 in tumorile
maligne).
lntr-un caz de neoplasm mamar exulcerat qi suprainfectat IR a fost de 0,55, iar VMS de27 cmlsec (Fig. 9).
Discu{ii
Toate neoplasmele din lotul studiat de noi au fost
vascularizate. Aceast[ observalie este similard cu cea din
alte studii Ul,l2l, in timp ce alfi autori au raportat un
procent de 7 -27 oh neoplasme avascularizate 13,4]. Aceste
diferenfe se explicd, in primul rdnd, prin dimensiunile diferite
a neoplasmelor incluse in sfudiu. Tumorile in care nu a fost
detectat flux vascular au fost carcinoame "in situ", invazive
in stadiile Tla qi b sau mucoide [3], av6nd dimensiuni
semnificativ mai mici fa{i de neoplasmele vascularizate [ 0].
In studiul nostru, dimensiunea medie a neoplasmelor a fost
de2,99 cm (limite 1,8-7,3 cm), fallde 1,7 cm in lucrarea lui
Giuseppetti gi colaboratori [3]. Alti factori care ln11ugn1eazd
detectarea fluxului sanguin sunt: frecrenp Doppler
utilizatd,sensibilitatea aparatului. setarea fi lrrului parieai.
frecven{a de repetilie a pulsului [8] qi presiunea erercitatd
de transductor.
Ecografiapower Doppler are o sensibilitate mai ridicatd
in detectarea fluxurilor lente. Din acest motiv, vasele apar
ca structuri continue, astfel incdt se poate analiza mai bine
morfologia vasculard [8] (Fig. I 0a,b).
in leziunile
Fig.9. US Doppler spectral intr-un caz de neoplasm mamar
exulcerat qi suprainfectat. Parametrii mdsuraJi au urmdtoarele
valori: VMS:27,06 cm/sec, VMD:12,16 cm/sec, RSD:2,22,
IR-0,55, LP:0,7 7, VM-19,25 cm/sec.
Fig.l0. Ecografie Doppler color.
invers, absenla detectdrii semnalului color nu trebuie
consideratd ca fiind un indicator de benignitate a leziunii.
anarhicI intr-un caz de neoplasm mamar. in interiorul vaselor se constatd fenomenul
Doppler la acelaqi caz. in interiorul formaliunii tumorale se constata mai multe traiecte vascuiare,
a) Vasculariza{ie
de aliasing color; b) Ecografie power
parenchimatoase de dimensiuni mici,
detectarea fluxului sanguin prin ecografie Doppler color
este interpretatd ca un semn de malignitate [13], in timp ce,
demonstrAnd sensibilitatea mai ridicatd
a acestei
metode in detectarea fluxurilor lente.
)Q)
lltloar.d ecoptdlki Doppl.r ptlsdt in diagnosicul i&nnti !nnlarilor nanatu
2l 0 AneclicaChnft.nsicolab
in literatura existnrezultate discordante in legitud cu
valoarea ecografiei Doppler pulsat in diagnost;crl diferential al tumo lor malnare. ln studiul nostru au existat
difercnte semnificative ale valorilor medii in
cu ul I& RSD,
VMS, \.I4intretunorilebenigne ii celenaligne Rezultate
asemanitoare au fost raporlate ti de alli autorj [7.8,1 0, 1 1, 14-
t7l.
lndiciiDoppler\ {S. VM. RSD 5iIRau valori maimarj
in tumorile maligne comparatn cu cele ben igne. Esre dificil
de a extmpola rezultarele valorilo. medii ob!inLte in studiul
nostru la practica zilnicn. intrLrca! nu se poate stabili o
valoare de granilain diferentjerea benign-malign. dato ta
suprapunerii domeniilor de valo.i. Valoa.ea lR pcste 0,7 ii
a VMS m ai marc de 15 cmlsec suge.eaz 5 natura maligna a
Unele studii rapoteazivaloarealR mai marede 0,7Ia
80% din neoplasme, cu valoarea p < 0-00I I I 8-201 h studiul
nostru, IR a depAtit 0,7 inlr-un procentde dmr 62,85% din
neoplasme. Aceaste observalie poate fi explicale pe
leziunii.
Ultrasonogmfr
deopafte prln heterogenitalea vascula zaliei tumorale, intelnita in neoplasmegi pe dealta, prin pierderea elasticitdlii
int atunrorale care conduce la crciterea IR. ln cazul fonns-
s rpl n en de. uU e pen
diagnostice
drlerenlir
.
5. Lee WJ, Ctu.rS. Hrang CS. Chalg Mr. Chdg KJ, Chc!
KM. Breast canccrvdcularilyr colorDopplersonography
and histopatholog) sLudy Breast Carcer Res lieal 1996;
diferenla sennificariva intre valorile nedii ale lB nr$
in tumorile benigne comparativ cu cele maligne 110,141.
Hala.hi I l4lLons dem ca lP e{e sennirlcdr ! md: nare in
carc nome e ilrui\e a.ocia,e !u fibr./6 ,rrrmdla tiIrar-
rrare
6.
gin i nnprecis delimitate (asociate cu prognostic rezeNat),
:17(3):291-298.
uadu t,D. Murakani
ts
.1.
Munyana
S ct al.
Colour Doppler
lnmgaphy ofbrc6l nasses: a hullip.ranetcr anajysis.
Chr Rrdiol 1997: 52(12): 917-921.
?. Tomutii M. Bertolo{lo M. Crcssa C, ssante M. Itole of
decat in neoplasnele fAri fibroza Si cu margini bine
dclimilate. De asemenea. in carcinoamele mamarc cu grad
scazut de fibroza. VMS ar avea o valoare nai mate I23l.
Unii autorigdsesc o corelatie semnificadvaidre VMS
dimensiunea
tumorii (p<0.01) [7.24].In studiulnoshu,
ii
valoarea medie a V MS a fost senrnificativ mai mare in cazul
acest sens, cea mai mica valoare a VMS inregistratn la
pacienie neoplazicc in studiul nostru. a fost de 6,17 cm/
sec. iar cea nai mare valoare a VMS obseffarAintumorile
benigne studiate de noia fost de 28,52 cm/sec.
'
17i(2):303-307.
constati
tumo.;lor maligne (28,21 cm^ec), comparativ cu cea
observatd in tumorile benigne (13,63 cm/sec). Au fost
descrise ii lumori maligne cu flux sanguin foarte lent.
p ecum ii rrmor: rndmdc bel gne cJ \ ire/e ndri I l7l. 11
'o.ri.r
707.
ti il] cazul
o
mamare, aducand daie
a oi."
2. Rua S. Baum JK. Solid breast lcsions: ovalmtion *ith
polver Doptler US. Radiolosy 199?: 203(1): 164-168
3. GiLNcppettiGM. Baldassdrc S, Ma.coni ti. ColorDoppler
sonograph]. llrr J Radiol 1998:27 Suppl2: 5254 258.
4. MehLaTS- Raa S. ?oser Doppler sonoSraphy of breasl
cafce.: does vascularit' corelale rvith nodc slatus or
llsphatic aascular inr$ion?. An J RocDlgen"l l{rqg'
neoplasmelor. Dacdvaloarea cea ma;mare a IR mAsumE
intr o tunorae$e maimarc sau egaldcu 0,80, aspectuleste
consideral ca indicator de malignitate. cu o specificitate
de 96"6 iio sensibilirate de 55%.
care
in irmorile
Bibliografie
L Biidscll RL. lkeda DM. Jcffrcl SS. Jerrey RB Jr.
lrclimin.rt expericncc *ith |ow{ Dopptcr imaging ol
solid brcdtma$is. Anl Roert-qcnol l9t?: 169(3)170.1-
ficativ mai mare (p<0,0001) in cazul carinoamelor d;asnosticatc la femeile dupa menopauzn(IR=0,7), comparativ cu
cele descoperite inainte de nenopauzi ( IR:0,64) [21]
Hollerweser [22] considera cd valoarea lR mainic6de
0.80 este un parametrutipic lezillnilot benignc ale sanului.
Conftrrezultalelor noastre, existd autori
Doppler pulsat. asociaa namografi ei
ecogmfiei in scarigri. conduce la creilerea acuratelei
ii
liunilor hnnorale complicate cu infeclie sau necrozi, 1R
a c \ilori 1 r \cu, re if g o). De a'ercned. lR e.re.crnr -
dar aceste valori pot sa apara frecvent
a
tte Doppler teclliiquc in the difleiention diaenosis ofso]id
breast nodules.
Pesoral cxpcrience. Radiol Med
19971
9r(l 2):56-60.
8. WiUiam Teh. Power Doppler bolstcrs breast tumoi
evaluations. Di€n Inrasins Flutupe 1998i 47-i4.
9. Milz P.l.ienomann A. KesJer M. Rciser M. nlalucrionof
brcrst lesions by powcrDoDpler sonognph)_. EurRadiol
2001: I lr 547-i54
10. Cndo IC. Lo YF. Chcn SC- chen MF. Color Dopplcr
ultrdound in benig! and nalignarr brcstlunoN Breasl
Cmccr Rcs Treat l99t: a7(2): 193-199.
1
L Madiar H. Sauerbrei \V. Prompcler I IJ. \\blfa.ih It. {iuller
H
Color Doppler aid duple\ tlon an.lysis for
oldsificadon ofbredi lcsions.
q
necol Otuo I 1997: 64(3):
t92-403.
Concluzii
1
2. Villena-Hcinscn C.
[nan AK. l ossounidis
].
Holidder Nl.
Prezentafluxului sanguin in interiorul sau lamarg;nile
fonnaliunilor tunorale mamare esre un semn nespccific
Konig J. Schnidl $/. Diasnojiic \alue olcolor Dopplct
pentru caracterul bcnign sau nalign altumorii.
199:rij(10):541
dlrnsoud
in breast
tum.r.
5.1t
GebunshiLf. Fraucnheilkunde
Re! Rom ultasonografie 2001i
CcmbruchU. Baucr O- Diedich K. triscnh!
nation of snrall bresl lesions $ilh Domler uftrasonrd.
Anlic.n.er Res l99rli l4(5ts):2249 2251.
13. GennerLr.
zenlralbl (;)nalo I 1996i 118(8): 45i-457.
HayashiN. MiFroro Y Nakata N ei al ll.ea\l nass€s:
color Doppler. po$er Doppl.r- dd spcctal andlysis
14.
15.
flndin8s. J Clin Ultrasound I 998: 26(5): 231 238.
Madja ll. PtunpelerH. $bllalnt & Baukn.cht T- P|eidercr
A. Color Doppler flow data of brcdt tumob Ullras.hall
Med 1994: 15(2): 69'73.
Pro.rpeler HJ. S.uerbrei \\, Wolibnh R,
l eiaererc.' oo Dop!cr llo$! r. r. 'r5(1. le or'
Ultmsou.d Mcd Biol lr94:20(9): 849-858.
17. ivadjdr H, lronpeler HJ, Saucrbrci W Mundinger A.
Pflcidcro A. DiileEntial diagrosn oi breasl lesions by
color Doppler. Ultrasoutrd Obstct Cynecol 19951
16.
Madj ll.
26(3):199-20'1.
HY Kirn H! B@k SY, Kang R(1.
18. Chol
L* Sw Signincace
of resisti\e index in color Doppler lltrasonogram:
dillerentialion bd$ccn beDien drd nrdlignml bEdrl masses.
Clin Imagii,g l9r)9: 2l(i): 284'288
19. Medl
M. Pele6-Engl
Cr.
Lcodoltcr S. The usc olcoloF
codcd Doppler sonograplr in lhe diaenosisofbreastcarcer
I (3)r205'2ll 211
20. lete6-!n-pl C. N{cdl M. Leodolter S. Ihe use ofcolouF
coded drd sFctral Doppler ulnsoundin lhe ditlirrentiation
of beni$and dalignant breastlesions. BrJ Cancer l99ii
7(
l):
137-139.
Hollcnvceilr A- Machcincr P Critzmm
Color Dopi'le. sonogrdrh! ol normal bredstl
detectability of alterial blood v€sels and rypical flo$
21. Rcltcnbachcr T'
N
2l
patierns. Liltrasound Med Riol 1998i 24(9): ll07-llll
lloller$eger A. Iteltenb.cher'll Macheine. l. (niLnann
N. Nci' signs ofbrcast canccr: hieh rcsistancc flow and
varialions in resisli!e indices e!dluarion b) co1{r Doppler
sonography. Ultrasound Mcd Biol 1997:23(6): 851856.
23. I ozaki M, Hayashi N. Milanaro Y, Fukuda 1: lukuda K.
Power Dolple.US in brcaslnasses: coFeldbn olslJeclril
daiysis lindings rvith patholohical liatures. Nippon Iea*u
lloshisen G.kkaiZ.shi 1999: s9fl{)r 860 866
24. l.icFl]npl C- Ved! Nt- \1irau )l ei al ColoFcodcd and
speclral Dotpler
s ilh thc
ll.s
in brealr cd..inomFrclatbn.hirr
Cd.- R.: Tr3ai
tunornicrol asculatur Br.Nr
1998:.17(
ll:
8ll'E9.
TheValue ofPulsed Doppler Ultrasonography in the Diagnosis ofthe Breast Tumor
Type
Abstract
Pu rpose. The pupose ofihe siudy is to analyze $e arierial nnpedance indices measured by spectral Dopp ler
ulhasonography in breast tumors and to attempt to set new criteria for the diferenlial diagnosis benveen benign
and malignant breast lesions.
Patients and methods. The study goup consisied ol52 pati€nts wilh brcast tumorc aged I9 to 80 years. Fine
needle asp;ration or ;ncisional biopsy establishedthe final diagnosis. 17 tumors were benign and35 malignant. The
presence or absence of tumor vascularization was assessed by color o. power Doppler ultrasonography. The
presence ofs;gnificant differences between the mean valxes ofDoppler indices was assessed according to the
tumor histolos/ @enign-malignant).
Results. All malignant tumors included in our study sbowed intratumoral vascularization by color/power
Doppler. as compared to ihe absence offlow in 4l,l% ofthe berign tumors. There were statistically s;gnificant
diffbr€rces ofthe average values ofpeak systolic velocity,mean velocity. rcsistance index and syslolic-diastolic
ratio. butno significant dilTerences forthepulsatiliqr index and minimal diasrolicvelociry.
Conclusions. The delection of vascu larization inside or at the edges ofbreast tumors is not specific for the
diagnosis ofmal;gnancy by color or power Doppler. The mean vaiue ofpeak systolic velocity, ncan velocit)'.
systolic-diastolic ratio and resistance index is higher in cancer as conpared to benign tumors. We could not
dererm;ne a borderline value ofthe Doppler indices that would allow for the differentiation betweenbcnign and
nalignant lesions.
Kejrwords: ultrasonography,
Dopp ler ader;al ;mpedance indices, tumols, breast.
tkrista Rohlanat.le lJkrasonosrcJie
2aAl, ro13, ht:3.213 22t)
Simpozion - Doppler visceral
Aportul ecografiei bidimensionale, Power Doppler 9i Doppler Colorin
stabilirea naturii adenopatiilor superfi ciale cervicale
Anca Butnaru, Sorin M. Dudea, Elisabeta Fazekrs
Clinica Radiologic5. Universitatea de Medicine ii Farmacic "Iuliu Haticganu" ClujNapoca
Rezumat
Obiective. Lucrarea studiaza aportul ecosafiei bidimensionale, PowerDoppler(PD) ii Doppler Color(CD) in
stabilireanaturii adcnopatiilorcervicale palpabilede etiologie neprecizati.
M aterial ri In ctodn. Studiul a fosl efectuat pe un numarde 65 de ganglioni ceNicali palpabili, apaitinand Ia2l
de pacien{i (adul1i ii cop;i). cu patologie variata: inflamatorie, infeclioasa Si neoplaz icd Pent u fiecare ganglion au
fost studiate catacteristicile ecograiic€ bidimensionale ii aspectu I vascularizaliei intraganglionare in modul PD r i
DC. Studiul s-a efectuat cu un aparat Medison Sonoace 8800, cu transductorliniar de 7.5 MHz.
Rezultate. Raportal la criterii le ecografice de benignitate ii malienitate cunoscute, studiul nosiru relevd cateva
aspecte paticulare: forma ovalari a ganglionilor a fost prezenln in 50% din adenopariile maligne;cele mai mari
dimensiuni hansversale s-au constatat la adenopatiile infeclioas"-i aspectul intens hipoecogen spre transson ic apare
ii in adenitele acute; gruparea "in ciorchine" apare ti in bolile infeclioaser vascularizalia ganglionars difera in
adeniiele aculc, celehiperplaz;ce reactive Sicele maliene iipoate prezenla atet aspect hipo- cat $i hipervascularizat.
Definitorie rAmane, in toate cazurilc, distribulia innaganglionariavascularizatiei. Ecogmfia Power Dopp ler a fost
superioara ecografiei Doppler Color numai in cazurile cu hipovascularizalie iiin cele cu traiect vascular ampular
(maliene).
Concluzii. Ecogmfia 2D ii PD combinate permi! aprecierea natu.ii benigne sau maligre a unei adenoparii
palpabile. precum ii aspectul acui sau hiperplazic reacliv al unei adenopatii benigne. Investigalia reprezintA o
metodd de prina i.tende in diagnosticul adenopatiilor palpabile, care pemite ti contlolul, in evo lutie, al adenopariilor
;nfeclioase. Rolul primord ial al eografiei l.n1ene in orientarea puncliei aspirative cx exanen citologic.
Cuvinte cheie: ecografie bid;nensionala.
Power Doppler adenopatii cervicale
Introducere
Litemtura de specialitate menlioneazd criterii bine
stabilite privind aspectele ecografi ce bidimensionale (2D)
$i
Power Doppler (PD) ale adenopaliilor benigne $i naligne,
ddr la.e prcci/a'ea ci diaenoslrL ' cefl al laruri'
adenopatiei nu constituie apanaiul ecoerafiei l1l. In
Adresa pentru corcspondenrir
Dr
Anca Bulnaru
Clinica Rrd'.l.gict
UML tuliu
HatlcCanu'
Str Clnicilor r l'l
:t100 Ctur Nopoca
consecinE, completarea prh punclie aspirativa umatd de
e\arerul(irolog cd 6prdrul, c.rc nrnrdeaur- re.e.ara
in cazurile care ridica suspiciuneaunui proces malien [1].
EcogHfi a adenopaliilor supeffi ciale consti, plactic. din
dou".ccre,re e\aminarea Li,c"ra g i,i apo. e\imirarea
in nodul Powcr Doppler [2]. Exam inarea in modul Doppler
Color permite aprecierea modifi cArilor vasculare pe anbii
versanli. arterial ii venos. Explorarea vascularizatiei nr
mod, lPo$cr Dotpler olera. in tlr.
a oe e\amira'ea rn
nodul Doppler Color. pos;bilitatea evidenlierii vaselor cu
t
?l4
Anca Butudu si colab.
Lucrarea i9i propune sA analizeze corespondenlanrt.e
criteriile ecografice de stabilire a naturii adenopaiilor
cervicale nenlionale in lileraturade specialitate, precum
ii utilitatea acestorcriterii in stabilirea naturiiadenopatiilor
cervicale de etiologie neprecizaia, peun lot de pacienlicu
adenopatii cervicale de cauze diferite.
Material
ti
T.bd2. Criterji
Raponoldranetll
ccoljj.: :l =
mz|r
metodi
StudiuLacuprins ur numirde 65 de gangUoni cervicali
palpdt'ili.de-rpe"i;i a l dep"cienti.cu \ars.e crtn,'e
inne de.ri. lJ de.er m6c, in liSde 'e\ lem n n. cu
'i'0viF.rd. hfiamdro-ie.,n.e.rioa.i )in.l :ri. iI
pdolog;e
barecazurile,diagnosticulafostconfir atprindatecLinice.
ti examen biopiic (in cele maligre). Enumemea
procesele patologice iia grupelor ganglionare afectate a
losrsistcnatizata in TabeLul L
de laborator
'hbcl1.
Repartilia cuurilor in tunciic dc palologie
Gadellon'
iea.r$r sttra oRl:
risftpele
dn,e&ln.cromcc-2cazur
hipovacuhrizjie
hrpera{uLrialre
d.notar. p.n.rein
!
Ell
Tabrl 3. Cnredi ecoEafice DC 5i PD d. b.nieinale ii n.iienit.tc
nonnal v6cu
ganglon)
auit
:d:noparie parod.nra apLrala
I crun (l gdghoni I
omora benrgna parohdiana
eanel0n)
Idleclie
l.L(l
HM cruri (29 gdgl,o.,)
3
cuuri
(20
sanslio.l)
ne.rlasn lari.grd. I c@(r saishon)
neoplNn al
Lifrlbm
Leucemic
h
bri
-I
czll
canclionl
crun {l gansl,on,)
hnlaticd cronica I cu(2lanslioni)
Reznlfrte
2
Rezultateleoblinute pentru examinarcabidimensionaLd
r^n Tabelul 4.
sunt prezeniaie
Examinarea s-a efectuat in toate cazurile cu aceeaii
pammetri tehnici de evaluae a vascula zaliei (sensibilitate
crescuta. viteze de4-6 cm/s, filtru de frecvenlejoase seiat
lamtuin)cu un aparatMedison Sonoace 8800. echipat cn
!n transductor linidde 7.5 MHz.
in snrdiu au fosl uiilizale criledile ecogmfi ce cunoscute
privind benignitatea
ii
malignitatea ad€nopati-ilor []-41
pentru examinarea ecografica in scffa gri (lhbel 2) ti Power
Doppler (Tabel 3 ).
Gradele de ecosenitate ganglionare Oil ecogen,
.a.r i ,"nofe1. co-lica d hipoecojera. oroEera
"nogen
sau aprcape rranssonicn) au fosldefiniteprin comparalie
cu ecogenitalea planu.iLor nusculare ad iacente.
a) dimensiunile: cel mai mare srup ganslionar
a
apartinut adenopatiilor infeclioase (,19 sanslioni), apoi
celor reaclive (9 ganglioni) ti, in uhnnul rend, celor maligne
(7 ganglioni). Dintre afecliunile benigne, diametrul
transversai cel mai mare l-am intahii in nononucleoza
infec,tioass(10 nln) $iin nrfeqia HIV (20 mm). iar dintre
cele naligne, in limtom (23 nrm). Toare adenopariile naligne
JrJ\L dimen.iLnite.re
0nn
a"dirrreceleben gne.
62% (36 ganelioni) au avul dimensiuni peste l0 mm;
b) forma: fonnd ovalar4 alungitd sau reniirnna, au avul
toate adenopatiile benignei fomarotundi au prezentat 2
din cele3 adenopatii limfomatoase, 1 din ccle2adenopatii
leucemice ii metastaza ganglionari din neoplasmul limbii
Rev Ron
Trbel
,1.
Ult6onoerafie 2001:
j
(.1):21.1-220
Re7lltatele ecoFafice 2D ale adcNpaliilo irvesligare
LI\
IJS2D
29
l8
L2
I5
1:0% dintre adenopatiile maligne). Celelalte adenopatii
lialigne au avnt foma ovahrA;
c) aspeclul: atAt in mononucleoz infeclioasa, cat Ti in
limfom, am intalnit grtrparca "in ciorchine" a adenopariilor.
\spectul benign clasic al ecostructurii l-am inL^lnit in toate
adenopatiile reactive
ti
Tabel 5. Rezultare ecografice DC
ri ?D alc adcnopaliilor
infec!ioase, cu exceplia
mononucleozei infec{ioase (75%. respectiv l5 ganglioni
au avLri aspect hipoecogen aproape transsonic).
Adenopatia reactiva din tumora benignd de parotidn a
prezenlat aspect hipoecogen onogen, cu conrur discret
ne.egulat. Adenopatiile maligne au fost hipoecogene, cu
exceplia metastzei din neoplasmul de limbe, care a fost
fost constatat aspectul de abcedare ganglionare
exranodal6. Focarele de infectie din
sfera oRL, bolile infeclioase ti l;mfomul au prezentat
afbctare bilaterald.
An conparat aspectele PowerDoppler vasculare cu
cele DopplerColorpentrufi ecare caz. Aspecteleecografice
DP riDC (label5) ale adenopaliilor reactive unor procese
inflamatorii locoregionale. ca 9i cele din infecliaHIV au
preze rtat ra.cular'za' e de r.p hrperplazie reac.i\a.au du
Nu
a
sau cel de extensie
fbst avasculare. Adenopatiile din mononucleoza
infeclioasA au fost hiperyasculadzate, dar cu distribulie
ilara (pol unic).
Adenopatiile nralisne (Tabel s) au fost hjpenascularizate, cu exceptia metastazei din neoplasnul hnbii
(hipovasculariza6), iar disnibulia vaselor a fost de tip
malign in toate oazurile.
h
Discu!ii
La copii, sislemu I ganslionar este mai dezvoltatdecet
Iaadulli. De obicei, ganglionii nomali nu suntpalpabili,
iar ecografic nu se vizualizeazn decat daca au diametrui
8 mm, deoarece au structura izoecogena cu
planurile musculare u l. Dinensiun;le ganslionare nom1alc
sunt, in general, sub l0 mm. dar ele ditern i^n functie de
maxin peste
localizarea ganglionilor [4.5]. Astfel, pentru grupul
submandibular ii cervical superior. studiile de tonografie
215
/ |$
Anca Butnaru qi colab.
Ecografia bidimensionald, Power Doppler qi color in diagnosticul adenopatiilor superfciale
computerizatd considerd ganglionii cu axa scuftA, pdndla
1 1 mm, ca fiind normali ca dimensiune. Dimensiuni p6nd la
10 mm in grupul cervical mijlociu, inferior gi spinal accesoq
respectiv pdnd la 5 mm in grupul supraclavicular, sunt
considerate normale [6]. Ecostructura ganglionilor normali
poate semina cu a celor hiperplazici, avdnd hilul ecogen
in studiul de fafd au fost observate unele aspecte
particulare fa!6 de criteriile ecografice de malignitate qi
benignitate men{ionate in literaturd .
qi periferia hipoecogend [5]. Ecogenitatea hilard este
produsd de interfelele sinusoidelor limfatice, pere{ilor
vasculari, lesutului conjunctiv medular gi ale celulelor
adipoase hilare [5]. Vasculariza{ia ganglionard devine
vizibilb o datd cu cregterea in dimensiuni a ganglionului.
afec{iuni in care agentul viral se localizeazd in sistemul
Aceasta explici gi existenfa ganglionilor vizibili in scara
gri, dar fErd vascularizalie evidenliabild Doppler Power,
datoritd fluxului sanguin foarte lent. Aspectul vascular
normal 9i cel hiperplazic reactiv, presupune, la examinarea
in modul PD. prezenla fluxului in zona hilului, sub forma
unor ramuri cu traiect radial situate in zona medularei, care
pleacd dintr-un trunchi comun. Lungimea qi calibrul
ramificaliilor sunt propor{ionale cu dimensiunea
ganglionului qi ramificaliile sunt distincte intre ele [5].
Aprecierea vasculariza{iei ganglionare necesitd examinarea
in doul incidenfe perpendiculare intre ele.
Aspectele sistematizate in tabelele 2 gi 3 sunt cele mai
frecvente, dar existd qi exceplii: adenopatiile maligne pot
avea hil ecogen cu periferie hipoecogend gi vasculariza{ie
hilari cu pol unic (aspect benign) sau aspect hipoecogen
omogen cu vasculariza{ie hilard, pol unic (aspect de adenitd
acutd) sau pot fi hiperecogene omogene sau inomogene,
dar cu vasculariza\ie de tip malign. Nu au fost observate
aspecte cu hi1 ecogen 9i avasculare. insd aspectul
hipoecogen omosen gi avascular a fost menfionat l2l.
Calcifieri ganglionare sunt mentionate de tomografia
computerizatd ca o raritate. dar posibile, in limfomul
Hodgkin post ratament gi metastazele ganglionare din
cancerul tiroidian. ostesarcoame qi adenocarcinoame
mucinoase [6].
Forma ovalard nu exclude un aspect malign.
Dimensiunea mult peste I 0 mm nu exclude aspecte benigne,
mai ales in infecfia HIV qi mononucleoza infecfioasd,
ganglionar. Ecogenitatea hilard nu corespunde cu centrul
ganglionar: poate fi centrald sau marginald, in funclie de
planul de sec{iune al ganglionului (Fig. 1 ab).
Aspectul hipoecogen aproape transsonic qi gruparea
"in ciorchine" apar at6t in mononucleoza infecfioasi, c6t
pi in limfom. Aspectul vascularizaliei diferd in adenitele
acute, care sunt hipervascularizate, fald de cele
hiperplazice reactive, care sunt normal vascularizate. tn
observa{iile noastre, diferen{a de vascularizalie in adenitele
acute din mononucleza infecfioasd fa!6 de vascularizalia
hilard reactivd a constat in faptul c6 ramificaliile radiale cu
punct de plecare din hilul ganglionar sunt de calibru mai
mare, astfel incdt nu se pot distinge separat la origine dec6t
prin Doppler Color qi ajung pdnd in corticala ganglionard,
aproape de capsula ganglionar[. Adenopatiile maligne pot
fi hipo- sau hipervasculanzate. La acest lot de pacienli,
distribu{ia vascularizaliei a fost cea cate a orientat
diagnosticul. Metoda Power Doppler este superioard
modului Doppler Color in cazurlle de adenopatie cu
hipovasculari za[ie (metastaza ganglionard din neoplasmul
limbii) gi in cele unde traiectul vascular este amputat
(metastaza din neoplasmul de laringe). In cazurile
hipervascularizate, metoda Doppler Color a permis
identificarea ramurilor vasculare arteriale qi venoase la
origine gi definirea traiectului lor (acolo unde vasele nu
mai erau distincte intre ele gi se sumau intr-un bloc comun
pe imagineaPD).
in lucrarea de fald nu au fost utilizate teste statistice
dincauzdcdnumdrul de ganglioni luafi in studiu nu a fost
Fig.1. a.imagine DC, adenopatie, secfiune sagitala; b.imagine DP, adenopatie, secliune fronta15.
Rev Rom Ultrasonografie 2001 ; 3 (3):213-220
egal pentru grupele de patologie studiate. Toate cazurile
au in comun fapful c5, in momentul examindrii ecografice,
diagnosticul nu era precizat.
Pentru ilustrare sunt prezentate, in continuare, cateva
aspecte care au ridicat probleme deosebite de diagnostic.
Cazul 1: copil cunoscut cu infeclie HIV, in care grupul
Cazul 2: tdnf,r de 18 ani, trimis cu diagnosticul de
limfom, confirmat prin tomografie computerizatd, dar lird
examen histopatologic (Fig. 3 abc). Aspectul ecografic
bidimensional relevd multiple adenopatii laterocervicale,
agezate in ciorchine, cu diametrul maxim transversal de
3l
mm, intens hipoecogene. Aspectul 2D este identic cu cel
ganglionar intra si extraparotidian prezintd aspect
descris in limfoame. Ecografia PD qi DC a evidenliat, insd,
hiperplazic, reactiv, al ecogenitdlii gi vasculariza{iei. cu
dimensiuni mult crescute ( diametrul maxim transvers 20
mm) qi agezare grupatd, in ciorchine (Fig. 2 abc). La
examinarea ecograficf, de urmirire in evolulie la 4 luni,
adenopatiile anterior descrise nu au mai putut {rvizualizate,
in schimb aspectul ecografic al parotidei a prezentat,
bilateral, modificdri chistice degenerative. Evolulie
asemdndtoare auprezentat gi alte doudcazuri de copii cu
infecjie HIV, motiv pentru care poate fi formulatd supozi{ia
hipervasculariza[ie hrlard cu pol unic, aspect sugestiv
pentru adenitd acutdlaT din cei 10 ganglioni. Pe baza
acestui aspect ecografic, a fost sugerat diagnosticul de
mononucleozi infec{ioas6. Diagnosticul a fost confirmat
ulterior prin examen virusologic gi bioptic, dupi excizia
unui ganglion reprezentativ ca mdrime gi prin evolulia
favorabili a pacientului. in cele 3 cazuri de mononucleozd
infeclioasd studiate ecografic s-a constatat cd, in aceastd
afecliune, aspectul ecografic 2D este identic cu cel al
cd adenopatiile intraparotidiene de dimensiuni mari
limfoamelor. Diagnosticul ecografic al naturii benigne este
sugerat de prezenla qi, mai ales, distribufia vascularizatiei
intraganglionare, aproape identicd la n ivelu I m aj oritati i
reprezinti o modificare care precede instalarea parotiditei
HIV. Modificarea reactivd ganglionard a fost interpretatd
ca fiind determinatd de prezenla virusului atdt
intraganglionar, c6t qi intraparotidian.
ganglionilor afectali. Aceste adenopatii necesiti control
ecografic comparativ in evolulie. pana la disparilia 1or.
Fig.2. Adenopatie reactivd, secfiuni sagitale. a. imagine 2D: b. imagine DC; c. imagine DP.
)lJ
I I $ Anca Butnaru ;i colab.
Ecografa bidimensionalii, Power Doppler
Fig.3. Adeniti acutd, secfiuni sagitale. a. imagine 2D; b. imagine
DC; c. imagine DP.
Cazul 3: pacient cu carcinom al limbii, care prezenta o
adenopatie metastatica ganglionard cu aspect particular,
la nivelul grupului ganglionarjugular intern superior (Fig.
4 abc).
Si
color in diagnosrictil acienopatiilor superfciale
Fig.4. Adenopatie metastaticA, sec{iune sagitald. a. imagine 2D;
b. imagine DC; c. imagine PD.
Adenopatia este rotund6, cu dimensiune maximd de 13
mm, cu ecogenitate crescutd, avdnd aspect aproape
parenchimatos, inomogen, gi este bine delimitatd. La
examinarea in modul DC formaliunea apare ca fiind
Rev Rom Ultrasonografie 2001 ; 3 (3):
213-220
Fig.S. Ganglion normal, secliune sagitala. a. imagine 2D; b. imagine DC; c. imagine DP; d. imagine PD, tumori parotidiand.
avasculard, dar examinarea PD evidenliazd un aspect
vascular focal, fdrd ramificalii, cu traiect aberant de tip
neovascularizalie.
Cazul4: pacientd cu tumord parotidiand de dimensiuni
mari, bine delimitati, cu ecostructurd inomogend
gi
hipovascularizatd. Aspectul ecografi c sugereazd un proces
tumoral benign incert (Fig 5. abcd). In vecindtatea formaliunii, in grupul ganglionar parotidian s-a evidenliat un
evaluarea caracterului acut sau cronic, reactiv al unei
adenopatii benigne. Datele prezentate pledeazd pentru
oportunitatea folosirii ecografi ei bidimensionale combinatd
cu Power Doppler ca metodd de primi intenlie in
diagnosticul adenopatiilor superficiale palpabile de
etiologie neprecizatS. Controlul ecografic in timp al
evoluliei adenopatiilor infeclioase permite studiul
adaptdrii morfologice a sistemului limfatic la prezenla
singur nodul cu dimensiuni de l0/5 mm, hipoecogen,
agentului cauzal gi a rdspunsului
omogen qi nevascularizat. Aspectul adenopatiei se inscrie
in grupa nodulilor benigni. Examenul histopatologic al
Rolul primordial al ecografiei rdmdne, insd, acela
orientare
a
1a
tratamentul instiruit.
de
puncliei aspirative.
tumorii a fost de adenom pleomorf, iar adenopatia
eviden{iatd a fost consideratd normald.
Bibliografie
1. Dudea
Concluzii
Ecografia bidimensionalS qi Power Doppler sunt
complementare gi permit aprecierea naturii benigne sau
maligne a unei adenopatii. Cele doui metode permit qi
M
S, Badea R. Ecografie speciald. Cluj Napoca,
Tipografia UMF,l998.
2. Ahuja A, Ying M, King AM. Yuen HY. Lymph Node
Hilus-Grey-Scale and Power Doppler Sonography of
Cervical Nodes. J Ultrasound Med 2001: 20: 987982.
)l
Q
220 ArcaBlinarusicoldb.
E@:arulia
hdi t
sionald,
Rubatclli L. US dd PalhoioSy ofNcck Nodes. tl lli.sound
Med Riol 2000;26 (Supplz): Al?8.
4. Vogl TJ. Bahcr J. Ma.k M. Sleeer W Raliorair.le
Dillercntidldnghastik in.ler KopfHals-t?gtar. Stutrgart,
Ed. Thie.re, 1998- 330-352
3.
Pa\|* Doppkt ti
5.
calat ik di8kosl krl
od,tarytiilot qei.j.le
Ying M, Ahuja A. Brook t MerreNcil C Power Dopplcr
SoNgmphy of.orm al (ler! ical L) nph Nodcs. Ultrdound
Med Biol 2000; 26 (Suppl 2): A119
1,.\oncRU I,J,rr
4t \..J t I Dll.tp,t.i
l9trr l-ll.
D.a?.6.,
N€$ York. McCras-llill.
TheRole ofGrey Scalq DopplerPower, and Doppler Color Ultrasonography, for the
Evaluation of the Nature of Cervical Lymph Nodes
Abstract
Objectives. Thc study was undertaken to investigate the role ofgrey scale, Power Doppler and Doppler Color
Ultrasonography. for the evaluation ofthe nature ofpalpable neck nodes with uncertain etiolos/
Patients r nd methods. U ltrasound examination ofthe neck was performed on 21 subjects (ch ildren and adults),
with various neckpathologies (iniammation. infection, mal;gniE ) and palpable lymph nodes, and 65lvmphnodes
s,e.e deiected. For each lymph node, we investigaled the 2D ultrasound fealures and the PD and DC ultMsornd
vascular pattem, using aMedison Sonoace 8800 equipementwith 7,5 MHztransducer'
Results. By comparing the .esu lts obtained wiih the literature data regarding the 2D and PD ultrasoundcriter;a
tbr benign ity and maligniry, some particular aspects werc revealed: the elongated shape is present in 50% of malignant
lymph nodes: tle greatest transversal sizes were found in infections involvtug rhe lymph node system; the extreme
h)poechoic apect is also presentin acure inflammatory lymph nodes;groups assoc;ated lymph nodes are present
in infeciions;n\oh ing L\e b mph node system; the vascular pattem is difierenr in reactive, acute infla malory and
malignanr hmph nodes: h may be hlpo- or hwervasculat but the vascular distribulion is the most important leature
ior di€nosis: PD ultrasound wasmorereliable than DC ullrasound in cases with low vascularity and absence of
Conclusion.2D and PD combined enable us 1o distinguish between benign and rnali$an! paipable lymph nodes,
inflammatory and reactive lymph nodesi therefore it is a first choice method in the d;agnosis of
palpable lynph node with uncetain etiology, and in the follow-up ultEsound for the infected lymph nodes. The role
of2D and PD ultrasoundrenains crucial in guidingthe fine needle aspiration c)4olos/
Key words: 2D ulirasonosraphx PD ultrasonography, cervical lymph nodes
and between acute
Retist. RonAad de Ithrdsanogtulte
2AAl. ht3 ,t:3 221 225
Educalie medicqld continud
Redactarea unei lucrdri ;tiintifi ce
(comunicarea orald - diapozitilele gi posterele)
AndreiAchimag Cadariu
Centrul penl.u Metodologia CercerErii StiinriUce Medicale
Universitatea de MedicinA iiFamracie -luliu Halieganu" ClLrj Napoca, Romenia
Rezumat
Capacitatea de prezenlare oralAaunei lucdd arc o mare insemnatar asupra carierei
$iiniiUce. Din fericire,
practic oricine poate invara modul in care informatia poate fi comunicatb eficient unui auditoriu. Regula de baza
este de a anticipa ajiepfirile publicului privind foma, conlinurul ii stilul prezentarii. Diapozitivele senesc
prezentatoruluipentru a-i reaminti desprece urmeaza sn vorbeasca, iar pxblicutui, cajalon intiinpul comunicarii
orale. Diapozitiveletrebuiesafie lizibile din ori ce punct al se i in care se face prezentarea. p.ezentar€a unu i poster
implica realizarea unui rezumat intr-un fonnat specific al unei luoid giinfifice, afiFrea lui pe un panou i djscu*rea
i
conlinutuiui cu vizitatori;.
Cuvine chei€: redact
e
itiinlificd. comunicare
oralA. diapozirive, postere
Piincipii generrle
Planul comunictuilor orale, al caror scop este de a
tmnsmire o lucrare itiintifics clinicA sau expedmeDtali.
raspunde acelorati principii care guvemeaz a lucrir jle scrise.
Tnnpul oferit oratorului este. insn. Iinitat. de la 5 la l0
rninure. de rceea ene rr\oie ce o brna impitire a sd.
Or:care ar fi coar:n Ul me,"Jului>r:in!ifi.. pent,u d reu,i
este nevoie de un bun antrenament- compa.abil cu al unu i
actor care iti repetn ro lul.
Czpacila.er de p'e/enrare o ala d Jnei rcr.ri .re o
mare insemndtate asupra carierei
itiintifi
ce. Cercetirorii
buni prezentatori sunt considerali. in general. mai buni
profesionisti, iar lucrarile lor par mai inreresante. Problcnm
debazapentru aalege un anumitmod de prczentare (mai
sobrL, sau mai degajao este cunoaiterea audiroriului.
anticipareaalteptirilor sale referitoare atai la continut. cat
tila lonndsau durala. inrl-un iir lung de prezenEd (20
d.esa penlru
1a 30 intr-o sesixnc itiinlifi cd), ascultatomlui trebuie
se ofere ceva specific (ceva nrteresant din istoricul
prob lemei dezbatuie, o anecdoti de peparcursul cerceErij_
o grereals anuzanti). care sn-i ream inteasca de luc,area
pan6
corcsn.ndenli Prol Dr Andrcr A.hmat Cadarnr
lnbrndica
tr Bn\t!trstrcd
str Pasteur Nr 6
cdredra dc
Medicali;
1,10i.t, \.f, I to'1 ,
Tel +40 64
411697
si i
Ordinea prezentdrii orale estc aceear i cu a lucrnrii pub ticatc. Se incepe cu o imagine (diapoziriv sautranspareno
de titlu cuprinzend d^enrmirea lucririi, lisla aurorilor si
dpincnenrdaLesro'..Tnr:.prlproecbriia.es.eiimdq,.
se anunE pe scurt subiectul prezentirii pentm a capla
atenlia participanlilor.
Urmitoarca inragnre. introducerca. trebuie s6 cxplice
s-aintreprins studiul. Eatrebuie sa fie adaprat: cunoitinlelor asculfitorilor Aceasta imagine trebuie si
cuprindncetmai putine amnnunte. Ele por fi fumizate oral
in timpul prezentarii imaginli. Dacae$e relevani, o a doua
inagnre pentru acelaii subcapitol poate cita un anumit
studiu. O conunicare asupra unui subi€ct specializat in
ldra Ln.ri pLblic ne.pc. irli,,ar r-ebuie.i inceapa prir repe
lareanoliunilor elementa.e. inaintea expunerii aspectu lu i
n1ai specific al problemei abordate. Dinpolrivn, in fats unui
de ce
pub lic specializat. introducerea trebuie sA fie scurid.
\4alerialul )i nreroda tre/ 1,4 rn carevd :T.ginie,enla
despre ceea ce s-a urilizatin sludiu. Informaliavizuala (de
Rctloctdt.d unei Lu.tai ttiinllice (conuaiturcdorcla' didPa'iijrek ti Pstcrele)
222 Andr!i Achinas Crdariu
pe
sau graba). A fcce fira explicaliipesle anunile imagini
insotiloare ale prezenlsrii orale (considerate ne importante)
semniticatie
inseamna a pierdc atenlia ri considemlia audnoriului (care
va considem la fel de pulin inportantE inrreaga prezentare)
A cili textul integralde pe diapozilile inseamna a tace
ceea ce ar trebui sa faci auditoriul insuii De aceea'
inaA.iel )i cca rerhala lrebuic sa fic comDlenr nrrr<
inu.e r ".'r' con;iIrn limagrnilor'L dce'rea'teLrr ie'a fie
complementare prezentnrii orale (amdnunte de o an umiti
de exemplu, institutia
b
care s-a efectuai
studiul sau snblinied alecelorprezentateoral de exemllu,
numarul de subiecti. varsta lor medie etc. - pot sa apari
doar pe imagine. scutand astfel finpul de prezentarc) Daca
un ascultalo. dore9te o precizare asupra materialului
studiat. sau metodei ufilizate. va putea cere amenunte in
r''ntu, di.culiilo- Lare I rmed/a oupa comunica-e
(biner^nleles canu rebuie sa se cadaintr-un exces invers)
Expunerea rezultatelor este partea cea mai ilnpo'tanta
a comunic6rii or31e. Cele caGva nrinu!e consacratc
rczultatelor trcbuie si cuprindn rezultatele ;i nimic altceva
Pentru aceasta parte din comunicare este indispensabil'
ulilizarea d iapozitivelor sau a transparentelor. ReT ltatelc
tebuie sn ransmilaaudiroriului. in lemeni cat mai sinrpli,
ceea ce s-a oblinut in decursul studiului. !i Ia aceasfi
secliune inasinea hebuie sA lie complementari informatiei
lerbale (de exemplu, daca diapoziti\arl prezinti reT hatele
in cilre ab.olule, arLncio.al.e ror prezenta procert.Le )
invers sau dacninagineaprezifta inkrvalul de in'redere
atunci verbal se prezin€ valoarea lui p) Dacd datele
srudiului s-au modificat subslanlial de ]a depunerea
rezumatului. atunci trebuie explicat h ce lnod s'a produs
aceasia 5i de ce. O greieals
a
intr
o
ascultdtorilor este limitats, mai alcs la consrese. unde
:
lomJnrc;' i,e ie r cced rr -L I -ilr. '.pid I eDLie '",e
prezinte rezultatelc cele mai pefiinente prin noutatea lor
.d r p.
JeoLc: i . ca'e po f reari/are I Je re'e' r/ :r
j ud ic ioasa
a
priorifitllor.
Dis.uiiilep.eze arii orale ftebuie sa sublinieze in primul
Iind ca autorii sunr con$ienu de linilele studirlui prezentat
suntprincipalele cauze aleacestor hnite
Concluziile prezefiirii orale nu trebuie sa fie un simplu
rezumat al rezu ltateior; ele trebuie sa explice auditor;ului
rezuhatele studiului. Acestea se vor prezenta pe uDa'
ma\imum dou6 inlagini,sublin;ind impoftan{arezultatelor'
ii
sa e:iplice care
Comentariile trebuie sase limiteze la2 sau 3 puncte, care
ardra ce ad, ce rnu lJflared :aJ .e ipore/e 'ugerc.zi
Comentariile se potcontunda cu concluzi;le Nuhebuiesd
cretel .lundrLlco h,u/ir or: a'culra oriirci l o 'ingdrd
concluzie. La s$riitul prezentirii orale, nu se pirSsqte rn
auditoriu neavizat, ci se an nli sfar$itu1 prezentarii' de
obicei multumind pcntru atenlie, eventual proiecdnd in
paElel o imagine rc1a,\antn. agreab;ld, nu obligatoriu lega6
de sub;eclul prezenterii.
Prezentarea trebuie
rt
b
ine pregatitd peniru a nu plictis;
ir durala.rL noro'urie,
accstea pol
ur ogaarD-ildeTorta
I /are
fi pregatite
r^n
preaiabil
r^n
scris ii invilate pe de
.ost, daca prezentatorulnu dispme de suficientiexperie'F
sau spontaneitate in prezenlarea iiberd.
Prezentarea trebuie repetata ti exersatach;ar Si de un
cr e\oer'erla {!e r\r4 nL nL rai pell u a-i
tr€/en.aro'
",irx,ac 6i\ra
er rcce.r15. dar )rTelL1d- -o1ru'"nar
continutul; astfel, se verifica daca a fost i'clus in
prezentare tot ceea ce e important. daci ordinea ideilor
esle clari ii corespunzatoare, daca nu trebui€ ceva ehninat.
dacl se incadrcazn indmpulpropur, daci imaginile sunt
bin-e
suficientde ilustative 9i lizibile.
fi ajutata de un pointer' Acesta Du
pentru
toate imaginile ii nu trebuie si
trebuie utilizat
Prezentarea poate
,,nnjireasca Fxtul rand de rand- cuvanl de cuvent; trebuie
sd macheze doar anumite zone sau puncte esentiale ale
imaeinii, carepoaienu..s inochi;" auditoriului
comunicareoraltede de
incerca sa se conunice ioaie rezullatele observatei atenlia
'r
acesi conre\r. o alege.e
drdpo/:ri\Lr r cbJre .a dib; do. 'dei 'a I roliLni iat
prezentatorul va fomula liaze compleie ti inchegate;
Utilizares corecti a material€lor ilustr:ttive
Datoriti faprului cAtnnpul unei prezenttui orale este
,iT:nr)i co,rrolal.e.lenece'ar.d pre/erlalori s;-ri e\ptrnd
ideile tirezuliaiele sub fonna de figuri ii/sau tabele, cu
ajutorul diapozitivelor/transparenlelor Aceastd merode de
prezentare are avantaiul de a-] obliga pe orator sd-ii
formulezc concis intrebarile puse r^n introducerc iisa ti
elaboreze concluzi; clare. Textul scris $i proiectat 3.juta
oratorul mai puFl antrcnat in expunere Deasemenea, el
frvorizeazn memorarea lu i de cah e auditoriu. Diapozitivele/
hnsparentele nu sunt de neinlocuit, decat pentru a expure
fi
expus altfel: cxamene hislologice,
mdiografii, curbe, histograme sau ceea ce a. fi arid sau
ceea ce nu poale
greoide afi ascultat
frri
suport vizual (de e\empltr: tabele
in concluzie. folosireadiapozitivelorft mnsparentelor se
poaie limita laceea ce nu poate ll spus: uneori, "M'rerial
ii metod6" ii, mai ales. "Rezuhale ' In sch imb, "Tntroducerca subiectului 5i "Comentariile" sau "Discu$ile" pot
sa
nu fie expuse Pe diapozitiv
Diapozitivele
intr-o comunicare de aproxiinati! l0 minute esie bine
se nu se preznlte mai mult de 7- 8 diapozitive ldeaiuleste
pregstirea a cate un diapozitiv pent.! fiecarc minut de
Rev liom Lrltrasono-sral'le 2001r
I (l):221-225 223
prezentare orah, Ie.A a socoti imaginea de lirlu. Se por
p.ezenta iimai purine,34- dacn acest lucru estesxficienl
rcdtuii ideilor I i rezultatelor obse.vate.
intr-o comunicarc orala. alegerea inrre diferirele ripuri
de prezemare a rezultatelor. sub fbmn de figu.isaulabele,
trebuie sa tinacont de obiective. in general, prezentarea
nu trebuie numerotate (de eiemplu -,Metoda 1" apoi
..Metoda 2"). Acest titlu lamureile auditoriul asupra
subiectului diapoziii!ului. Este bine ca titlul ti evenrual
subtitlul, si fie separare printr-o lin ie orizontald de resrul
diapozitivului.TrebLrleevitateimaginiledefanzitiecarc
cuprind un singur cuvant (de exemplu. "RFIZULTATE')
de cifre este plictisitoarc pent.u auditoriu. de aceea este
sau
de preferat p.ezentarea lor sub fom]a de figuri. curbe.
histograme- mai bine decattabele. Un altprincipiu este de
a ru lisa un diapozitiv proieclal in timp ce se vorbe$e
despre altceva. Aud itoriul prive$le diapozitivul ii nu va fi
atent la ccca ce se vorbeite.
Dacd din cuprinsu I unui tabelse doreite a se prezenta
nunai o anumiia parte (de exemplu: randul al treilea al
unri tabe I cifric), se vareduce diapozitivtrl Ia acelrand ij
nu se va proiecta tot tabelul. Daci figura este o cu$4.
tebuiesAseciteascaiitlul, eventual strbtitlul,sase indice
ce repreztuln axa absciselor. apoi ordonata, chiar daca
acestea ar pareaevidenlc $i apoisa se descrietoate curbele
care sunt reprezentate.
I r cur5ll prezc ,ra ;i Lnu d apo/ir'r ene bir e.a iu \J
vorbeascn loarte repede. Trebuie calcu lat aproximativ un
minutde prezentare pentlu un diapoziti!. pentN a putea fi
inrelLadE\punercd. Ace{epr rcipr crd
epr\op(\ ri
eo
propozitii detranzilie. in prezentarea odn (de exemplu.
..AcJm r^i-rece la nre/e1rd-Ja re/uldelo| leo'nd9'n<
.eprezentend un tabelsau o curba. esle mult mai clar pedru
ardir.rir
de a
pla.i rejFloa
diapozitivului. Diapozitivclc
!orbi despre bolna\inede.edari
I rdidp., i\ _.b,(
"f. t
\ .rl.r.-
d;dDo, i,
Cu cetrebuieincepurpenlru a face o comunicee omla:
cu sc.ier* rcxtuhri sau cu elaborarea diapozitllelor? S,a
calJrde acord ca e.re nuh lbiLr lde d \ 01. epe
rr;r
loto-,?--ic ".
6, T. r.d (lL ui-J.-
diapozilivele. apoisi se formuleze !i sarepele ceea ce se
dorege a se exprnna. in acest mod, prezentarea initiala
poate fi ref:cutA sau modificaE in repctate .enduri. Odati
tem inate acesie exercilii, se poale t ece la elaborarca f,nah
rn oarrcd .upc ioard a
sA fi e intelese pftr ele
ebuie
insele, i cxplicaliile date de oralor ircbuie consideraie
numai ca un a:jutor. Pentru aceasrn raiune, rrebule evitare
prescurtarile. In aceeaiiordinede idei, rrebuie evitat de a
face referire la grupe de bolnavi sau de aninale i^ntr-un
studiu experinie'tal. prin lirere: grupa A- 8.... sau cifre:
grupa 1,2... Este dificil capediapoziti\.Lrl urmaror sd se itie
de,p-e ce grrfd eJe r orLa. I .r( bi|c . a r! ene g-upe
".
a h; rrne ,de e\rr4plu: rrLoul !' h:f. e | :Lae
arteriah...).
_eleganl"-"
Expresiilc
rebuie evilare ir e\pu.eFa orali
Dacd pe diapozitiv e\re scris - supra! ielu irori . nu \r.r
instalarii progresive aneatenliei ascultnto.ilor pe parcursul
rd
n
.
ab. o( 1rl
c^ls
cre-
Po$erPoi
:- -
-,:
I l€.p..ir,. ''..:
,r-Jl perm
Lati. a eo
diapozitivelor color. Daca se ulilizeaza mai muhe .ulnri
pent.u lite.e san imagini(de exemplu, grafice). roare nebu ie
Reilizttea prucicA
Diapozitivele
t
a ialozitiwlot
ebuie se fie realizalc tinend cont de
principiile care au lbsl evocate laintocmirea figurilor $i
iabelelor. FAri indoiala, ele au ceteva padicu ladtiti, care
cLn. esarJ de nlul o. .peLrllc. Nu c.rc
\uie.;.e
constujasca un diapozitiv prin fotognfierea unui tabel
sau a unei histogranre care au fost elaboralc pentru un
articol scris. lJace pentru realizarea diapozitivelor se
utilizeaz a un p.ocesor de te$ urmand ca inaginea rcalizari
sn se fotografieze. atunciimaginea creatitrebuie s6 fic de
l r 8 crr. Ddr; |entrr a p-od,r!e rapir ir.eJril:leazdun
softllare specializat. formatu I imaginii esre prestabilit din
I indicatanu se concepe diapozirive vefticale, inaucet
ma.ea parte a ecranelor sunt cu a\ul mare orizontal.
Diapozitivultrebuie si aibe un iitlu. daca
singuri linie, subliniat, ingrotat
sc poare r^ntr-o
sau de aha culoare:
lillurile
,aron ras.e,,eLu tonJll ri ,,"eele.i1qenedl. ae.rii,
gnsetlejustificarea utilizarea a mai mult de 5 culori. Liniile
colorate trebuie sa aibi o grosime suficienta (cel putin
doua puncte) penlru a putea fi djsrinseintre ele. Este bnre
de utiiizat aceeali schemn generalisi aceeaqi semniilcalie
a culorilor pe fiecare diapoziliv, pentru a nu solicira un
nou efon de adapta.e a auditoriului pentru fieca.e dintre
acestea (de exemplu, pe gmfice linia alba$re pentru un
grup de sludiu ii linia roiie pentru celalalt grup). Rolul
diapozitivului esle, r^n aceeati misurl sd reaminteascn
prezenlatoruhri despre ce anune are de vorbit. dar, in
acelati iin1p, de a oferi auditoriului un jalon asupra
subiectului despre care se vorbeite (diapoziti!,rl trebuie
sa poafifi cit;t ti dintundulsalii, elnuapar-rine "numai"
pre,,errdro ului '). De
pe d .po,,it\ nu firbLie.c"i .ri
-ceea.
o fmzi. d"ca L oe ij,,r. r"npo/i ie ?i n.r ,rebure scrL. o
"
propozit;e. daca sunt dc ajuns unul sau doud cuvinte
224
Andrci
A
Rt.lactatedt
cl inai Cad,riu
ei
simple. Peun diapoziiiv nu se vor inscrie maimult de 7linii
detext: e ideal a incadra fiecare idee intr o singuri linie
Tabelele nu trebuie s6 depAieascn 3 - 4 coloane ii 5 - 7
randuri (daca se poate, produsul randudlor$i al coloanelor
sanu dep4earca I s).
Dato/r \<lcr'ebLie\erilcarenainleprc/cnrar:i
o
i,
DupA efectuarea verificsrii.
proiectarea ior pe un ecran.
marcate ti numerotaie pdntr-o rondeln coloratain
marginea de jos ii stanga, in pozitia de citire cu n'hiirl
libe. Astfel insemnate, se incarca in carul de ptoieclie.
febrie
Aceste activil6li sunt evilabile prin conceperea
diapoziiivelorintr-un sofl special (cun estePower Point al
programului Microsor Ofilce) 9i p.oiectar* diredn prin
legarea sistemului de calcul de un videoproiector'
Comunicarea afi tatd sau posterul,esteo formndeprezentare din ce in cc mai
utiliat!
I'n cadruL
sesiunilor rtiinlifice
care are uneleavantaje cene, dar giunele
limite
viTrtabnLl nu ene
Posibilnarer contactului
ltezil
Poribilnrtca unor discu!1
prcluneite rle rezultalelor cu
Modalnar. cxccle.ti
de
comunrcare vrzuala pundnd
Poale
li Frivn
llli
i.
Publrcul
nr cste cattv
treuenra
Alegereainrre po(er Sicomunicarea orala depinde de
a..i i,conr.nlI
r,
i,irccde
ele..io'ed/aconLn'
cerile propuse pent.u prezenm.e de care autori
Cheiasuccesului unei prezentdri sub formadeposter
.ezidd in p.egati.ea lui. Acea$a iatimp, obiectivul esenliaL
fiind cel de a selecliona Lrn numar foaite limitat de infomalii
perrinenle. Gdndul claritdtij nebuie sdfie prioriiar. Trebule
evitatA orice lentativd de prezentare exhaustivA a
rezuhatelor. Posterul esle Ecut penm a fi "vizitaf Si
ui'-Jrdr. Pre/en a-ea uru po\rer rmp'icd rcr'i/ared u ru
rczumatintr-un formatspecifi c al studiului, expune.easa
peun panou, inseamna a stain preajmaposteruluitimp de
cateva ore (atAia cat dureazn scsiuneai Si a d iscuta despre
conlinut cu cei intercsali. A $a cateva ore hnga o ilustmre
de s laba caiitate a studiului nu e prea smuzant. De accea,
realizarea unui poster necesiri cunottinte tcoretice fi
prdcrr(e perrard rr dLe\La s;.or'irdie u cJSrra.
DacA. la o manifestare itiinlificn, un rezumat a fost
acceptat pentru prezentarc sub forma de poster.
orsanialorii vor nridinta autorul asupratimpului ii duratei
lu.rnti
tirlifrce l.ohari.area ordla' rliu?o:nie!e liPost.tele)
de expunere. asupra perioadei in care
arrorultrebuie
sa
tie
in aprcpierc penrru a da lnmuriri. cat ii desp.e posibila
.e,:u ,c n plen. r co L ur .^de o or .aL dLrrotii au
posibiliiarea de a prezenta pc scu.i posterele. Indicaliile
urqan/a.orilur !or cuprinde de derere". .d-imca t
tbrmatul posterului, uneori clrlar r i detalii asupra tipului ii
mnrnnii caracterelor sau modului de alcatuire.
Pincipii pentru confecliottdrci unui postet
.L rilere ,j.r
l:,lJl po.,eru Ji
(aproximati! 2.5 cn1), trebuie sn fie infbrmatit dff suficient
de conc;s pentru a nu dcscuraja !izitatorul. Numele
autorilor si institulia careia ii apa4in trebuie nrdicats sub
titlu, inh'-o bandd. pe toals lalimea postcrului. Literele vor
fi cu ceva lnai micl decat tiilu I (in niciun caznaimari l)
Continutul $tiinlific al posterniuitrebuie sA cuprindi
lnai multe panouri, corespunzatoare diferitclor pa4i ale
rczumatuhi: Introducere, Mate al
metodd. Rezultate,
colLrr/i Pos.errr |oa'e fi realrzcr reln c .d un cirrur
panou, unitar (elegant, dar scump, greu de corectat daca
s-au strecurat erori gigreu de transpodat) saudin nulliple
panouri(uior de transpotar ii manipulat, u$or de corectat
sau de adiugat d ate, da[ mailaborios de montat pe panoul
de expunerc). Daca posterul esre alcdtuh din mai multe
pdouri, acestea trebuie numerotate sau ordinea citi.iilor
se marchcaza prin sdgeti, pcntru a ehida vizitatorul in
pa.cLrrgerea materialului plez€ntat- Nu esre indicatca un
poster sa fie alcituit din mai lnu lt de l0 panouri. Niciodati
nu se va ocnpa un panou cu rezumatul Lucririi (care este
ur re\r den' r; greJ dc c rir,. 1 bire.r feLrrc pdnod'i
aibd un scut subtillu propriu. Dacn posterul este alcAtuit
dft maimulte randuri de panouri, e important ca inprimul
rand sA fie pozi{ionale cele cn pondere mai mare pentru
ilustmrea sau inlelegerea lucririi (prenize, principalele
-elulGlerironLluiiler.ir'rd oul2.cu'purird.o amani
natedal. metods, disculii, lim ite etc. Cancterele (fonturile)
inscriplionate pe panouri vor fi de celpuit I8 puncle, iar
porliunile inporlante ale textului se lor ingrosa, se vor
subliniasau sevor utilia caraclere inclinate (italice).
Si
Panoul introductiv (premizele hrctirii) lrebuie sa
cuprindi caieva fraze scurle ti cla.e (sau chi inhebari)
care s lemureascn pe cilitorde ce s-aintreprins sludiul.
De nbi.ei. acea'ra 'ec. ure Lr lrrb, ic.a dep;rea\5 ur
panou. Urmitoarele 2 - 4 panouri. desti'ate sec(iunii de
material ti metoda, vor tebui sn cuprindd infornalii despre
construclia studiului. subiecl. dale utilizate, metode de
nisulare ti analiza datelor, insisland asupra metodelor
or;ginlrlcsau mai ll1r utilizale.
Un numar de 3 - 5 panouri pot fi utilizale pentru
ilustrarea rezultatelor. Chiar dacd pentru ilustrarea
rczukatelorseutilizeazalabelcsaufigu .einrpodantsAse
explice conlnlulul panoulu i intitlul acesruia.
Rev Ro,n
Limiteie studiului (numer redus de cazuri, date lipsa,
connru.lie nu ir ror" ilare rdecvJl". po.:bile ero-i
prccr'e, .e e\pun. n
'Llemdricc. m6r.ri insufiLicfl ac
general, pe un panou aparte.
Panoul concluziilor nu trebuie sarepete rezultalele, ci
sa le explice. El poate sdcuprinda, de asemenea, direcfiile
principale de urmat pentru continnarea cercetdrilor sau
pentru alle studii derivaie.
Eroarea cea mai frecvend la construirea unui poster
este in a introduce prea mult text. ceea ce este obositor
pentru viziiator. Textultrebuie snfie alcituit din propozilii
)
ft
"./e
coeren.e doar la prezenrdred prem i,/elor
fi nunerotate 9i
htr-un articol, dar unii autori prefera
plasarea unui titlu scun deasupra figurii. Utilizareaculorii
amelioreaza enerica )i laLe ilusralia mai a rdcli\a.
Asamblarea posleru lui se poate face la loculrezerval
de organizatori. respectand orarul de afi iare, pdn fixarea
inserate in ter:t la fel ca
pe panou sau pdnderea cu banda adeziva.
2001r
3
(3):221-225 225
La prezentarca unui poster. autorul are tunctia de gazd6.
Sabti musafirul care iocmai soseite, apoi. dupi ce-icitette
numele iiapatenenla de pe ecuson, se prezintapenonal
fiii
prezinta,,prietenul" (adicn posterul expus) prin fraze
de genul: .,imi permiteli sA vA prezint principalele mele
reTulrdre. 5au..pr ncipila iJee pe Lare a) dori
.;
o
subliniez...". Daciintr-o perioadederimpnu sunrvizitatori.
e bine sa fie contactali prezentatorii din vec indtate sau ahi
prezentatori cu aceeati arie de prcocupari. in vederea
stabi lirii unor parteneriate.
lucririiria
concluziilor; materialul, metoda !i rezultaGle se pol expune
utilizand enunluri scurte sau chiarprescufate. cu ajutoml
numerotnt ii sau Uniu!elor
Terlul posterului, cat fi ilustraliile, trcbuie safie lizibile
de la cel pulin un metru distanF faln de afiiier Se pot
utiliza majuscule p€ntru capetel"- de capitole, dartrebuie
evitat un text in majuscule sau amesteculde caractere.
Figurile au un rol capital ti reprezinti un element
nracli\ alpo.rerulLi. l- le por fi ur:lilare feIr J Je Lr:ercd
prolocolului experimental si, mai ales, penftu ilustra..ea celor
mai importante rezultate. Figurile pot
Ult6onogEilc
Referint€ bibliografi ce
1. Booth
V Conmunicaline in scicnce:wriling
a
scientific
paper and spedking at scientific meetjngs. Cambridgc.
Carbrid-le Univeaiq Pres 1993r274.
2. Goodmdn N$'. Edwards MB Medical Wrilinp a
prescriplion loi claft]. Cmbridgd Cmb dge t,nilesiry
Pre$ 1997:223.
3 Kirknd J. (nrod styler $riting lbr science andtechnoloBy.
4
London, Spoo. 1992: 196.
AD. Guyatt GH. l he science olreries ing r€search
Amr_Y Acdd Sci l99l:701 l2i-l:l:l
Ouo
i \rl cl c. H,- o..
I H Rlsear!t
rel!irr
Canbidge. Cdrbridse Unnersit\ Prc$ 1999: l2l.
6. BordaSe G. Consideralions on preparing a pape.
publicalion. Ieach Lcan ilIcd 1998: 1:1-i-jl
Wdtinga ScientificPapcr (Oral Presentation
- Slides and Posters)
Abstract
The abiliry to present infomation orally will have a major impact on the scieniific career Fortunately. almost
anyone can leam how to effectively conmunicate infomation to an audience. The most important rllle is to
anticipate its expectations in tenns ofthe formal ofthe talk, ;ts substance and its stle. Slides seffe as a reminder
to the speakeron what to speal about next, and they also provide the audience wilh something additional while
listening to the presenle. Slides .nusr be readable fiom the back ofthe room. Presenting a poster involves specific
preparatioo of a summary of the piece of scientific work, posting it on a bulletin board and discussing it with
Key words: scientific \fiiing. oral presenration, slide, poster
Lr
Reristd RaddNi de UlndsonagaJie
Lbl.3, tt3 227-232
Cszuri clinice
zaal,
Ulcer gastric atipic profund la o tAniri in
virsti
de 18 ani
Petru Adrian Mircea, SimonaVilean, Adrian Citinean,Romeo Chira
ClinicaMedicaliI, UMF "luliu Hati€ganu" Cluj-Napoca
Rezumst
Seprezintaobservaliaclinicaaunei paciente in varsri d€ l8 ani. cu diagnosticul de ulcergastricadpic, protund
sihemoragic, cu anemie secundara. Uh.asonogmfia abdominabslandard ii hidrosonogafiagashicaau contdbuit
atat la diagnosticul pozitiv albolii, cet ii la caracterizarea morfologicd a leziunii parietale gastrice fi aevoluliei sale
spre vindecare complete.
Cuvinle cheie:
,r.
ra.onocra'ie ulcer sd.."ic
Prezentarea obsen a{iei clinice
Introducere
Ultrasonografi
a
(US) bidimensionalA standard nr sca.n
PacientaC.M.. in versta de l8 ani- cu anrec.dc e de
ulcer duodenal. s-a prezentat in clinica cu simplomarol.rgia
cancteristica a Lrnui sindron gastric hipeEren. Tabloul
SJLuiodlre. in.d.
clinic era dominat de dureri epigastrice cu accentua.e
postalimentari precoce. apArurc cu ceteva saprameni
gri rep.ezinta o erodn excelenrS de explorare a
abdomenului, indispensabiia pentru descifiarea
.Jb.narJlLi JLre
ii LJ a.ed.td lucdli/are.
ci valoarea metodei este inesala. nivelulde peformang
al US fiind direct legal de organul sau/ii domeniul de
patolog;e explorat. Astfel. chiar 9i atunci cind se afla
nernijlocit la originea sindromului dureros abdominal.
stomacul poate si nu p.ezinte modificAr; ecografice
sennificaiive. Pe de alia parle, insa, datoriia faptului ca
US abdominale este prima examinare efectuatd in multe
situatii clinice concrete. sesizarea unor modificAri
ecografice sublile poate constitui cheia diasnosiicului sau
punctul de plecare pentru indicarea altor investigaiii. Cazul
pe care il prezentdm este reprezenlatir credem- aiet penirtr
punerea in valoareaapotului diagnostic alUS in patologia
gastricacornuna, in particular pent u ulcerulgastric. ciit $i
penrru monitorizareavindecarii leziunii sub tratament.
Adresn
tentu cDrestondenli Pr.l dr letru Adrian Mi.er
Clrnrca Mcdicala I
Slr ciinl.ilor nr r-r
i400, Chrj-il!poca
rrnaiL pmrrceatumitlui
n
inaintea consultu lui t; care, pe acestparcurs. s-au acentuat
progesiv In zilele care au precedai prezentarea in clinica
s-au asociat greluri 9i
virsituri alimentare Sj au fost
consemnaie caleva scaune de consistentnscnzuta, inchise
la Lulodre. lLcioase ri ,r,bfebfllirar. h prrs. pacien.a a
remarcat faptul ca sldbe$te d'n greurate (in condili;le in
care s-a alimenlal mai pulin, de leana durerii) ti cn a de\,enil
din ce in ce nai asienice si fatigabih. Este de notat ci
pacientanu funeazd $ici nu s-a aflat. in ultimele luni. sub
ni. un le. de rrararenr nredicam.nro..L porcn!id ag'c, \
gastric.
Examenul obieciiv la prszentarc a losl dominai de
paioarea cutaneo-mucoasa $i de exacerbarea durerii
epigastrice la palparea profunda. in rest. consotarile fizice
fiind in iimite normale.
in interpretarea clinicd au fost incluse mai nulte
posibilitali. in paticular cea a unei recidive de ulcer
duodenal, a unui ulcer gasrric sau a uneigastriie acuie, cu
probabih henoragie digestivd superioara exteriorizata prin
228
Pctru Adrian
Mncexlicoiab
Fie. L a) Ingro)de rnar.ala a pcErelui gastic (aanccrlikc') in
r.giunea mLnli. cu zona lbcaldeogeni connafi a (ulccElie !):
melcne
ii
anemie secundari. In consecinli. explornrilc
Jrn;r
confirmirL. \dnper;ri
rige.Li\e )iJ a,eniei. c"rcom re1, ct, ore.:/a"er.Jrsei
eiecr a e in u gcn,d au
e\ enruolci I crnorng.r )r a 'uh.r.r l, i J Ier'i eo gJ'r":. e.
Imediat dnpn efcctuarea examenului clinic !ia rccoltirilor
de probe b iologice. nr "aslcplarea ' endoscopiei diseslive
superioare - care avea indicatiamajolain contextulclinic
descris. s-a efectuat o ecografie abdominali.
Unrasa nogrulia dbdon inula Morfologie ecogmfi ca
nornrala a ficatului, colecistului. pancreastrlui, a vaselor
d'rre, ro ulnre,e'rer .I dri,ic,ilo.\prrae eon lcrd.
c! dnneDsiuni la linila superioari anonnaluluitu a{ul lung
ii diamet.u transvers normal. Mici splnln
.--",. r.d" oepo ' or o o L lr,ec,Lr i
. ro, r -p ec Ur. c ,i\e L ., Lri 3d- c. se
(12.5 cm)
I.iC.2.
Ltket eastn atitir proJuntl
ld.
!t;.a, J.t1
rtitvi.le l8 a,i
Fis. l.b)lllcei.Iieprofundarincasr.atirnrzonxdeingrostrc
pa ictali pseudoLumonltr.
constata ingrosarea pe o arie intinsi a pereielui gaslric
posterior, care atjnge. pe uneie sectiuni. 16- 17 mn. ln 7-ona
cu modificari maxime, peretele gastric este hipoecogcn,
arpL!ru an rorcda.rrr .rn fiiraao en ln".eer+lleLiL
.. in -r r*a pa"ier. l; .e co ,'rrri J" ecu, .crri,JrI rrens. constant. ccca ce sugereazi posibilitatea unei ulcera-
rir prorLrde,liE. I a,. rr -o,di! ilc e\r ren.ei !,re. ni.i
cantiEti dc secrelie gastrica ijeun. in unelemomentc se
surprinde imaginea unei ulccralii cu protunznnea de
apro\imati\, 15 nlm, cu dimens iun i mari. ng opata'in masa
prolruzivi datn de ingrota.ea nlarcald a peretelul gartric
.ri. u\ oi| -:g. I b,. \,4icd aaenoolie,ubletar c; de 0'
da.
Hidrosonogmfiagast.icn rcalizata prin ingerararea de
catc pacienlia500
m] apApermite evidenlierea mai clara
atal a iigrogtu ii parietale, ca!Si a ulceraliei(Fig.2 a. b).
Hidrosono-sr!fic 8lstrici. a) in8rciare marcaL:i. se€ enl.ra.ap.rctcluiposteriortrlanLrtrluigdnric:b)Vizualizareclar.!
!1.€rului grslric cu crater protund- coalbt dc nrarcrisl necrolic. ecogen.
Rev Rom Ultrasonografie 2001;3
(3):227-232
Fig.3 a, b. Gastroscopie. Ulcer gastric gigant, profund. Edem periulceros marcat.
Endoscopia digestivd superioard. Esofag liber.
Stomac - corp gastric liber. Ulceralie gastricd profundd, cu
diametrul de2 -2,5 cm, cu margini elevate gi edem relativ
dur, localizati la nivelul unghiului gastric, pe mica curbur6,
spre fala posterioard (Fig. 3 ab). Edem marcat in antru.
Bulb duodenal cu modificiri sugestive de ulcer duodenal
in antecedente - edem, deformare. Biopsii. Helicobater
pylori (HP) ureazd -negativ.
Pacienta a fost intematS, iar conduita terapeuticd
a
constat in regim alimentar, repaus, administrarea de
ranitidind (Zantac) 50mg i.v. la 8 ore qi neutralizante ale
secreliei gastrice. Evolu{ia clinicd a fost favorabild, cu
ameliorarea rapidi a sindromului algic epigastric gi
normalizarea aspectului scaunelor. Dupd 4 zile. s-a inlocuit
ranitidina injectabili cu medicalie oral6 - omeprazol
(Omeran) 40 mg / zi, cursul clinic fiind, in continuare, bun.
Biopsie (ulcer gastric). Gastriti cronicd atroficd de
intensitate redus6, cu edem al corionului, eroziuni ale
epiteliului, moderate semne de activitate. HP negativ.
Examindri biologice (inclusiv in evolu!ie)
VSH
-
48-85
...
46-85; Hemoglobind
- 8,7 gYo; Hematii :
Hematocrit:
2.500.000/mm3
22oh -25o/o -
:7
,6 g% -
7
,7
g%
- 2.950.000imm3;
28o/o;YEM: 83, IIEM: 29,1,
CHEM: 34,8; Sideremie:20 iP/" - 32 iYo; Reticulocite :
18%o; Leucocite:4.900 / mm3; Trombocite: 360.000 /
mm3 ; Rc.Gregersen
: pozitivd.
: 0,5 mgoh; Glicemie : 90
:
mg%; Bilirubini (TDI) 0,5 -0 - 0,5 mgo%. Fosfataza alcalind
: 59 ui; GGT: 15 mu/ml; ASAf : i9 mu/ml; ALAT: 13
Azot :
32 mgoh; Creatinind
mu/ml; LDH -420 mu/ml.
Examen sumar de urind: frrd modificdri patologice.
In fala acestui tablou clinic, biologic. endoscopic Ai
ecografi c, diagnosticul stabilit a fost ce I de : L I ce r g astric
benign gigant, profund, HP negatit'. Hemoragie
digestivd superiourd exteriorizutd prin melend. Anemie
Fig. 4. Hidrosonografie gastricd (control dupi 2 sdptdmdni de
tratament). Ingrogare parietali mult diminuatd fajd de examinarea
posthemoragicd medie.
iniliali.
)))
230
Ulcer gastric atipic profund la o tandrii in vdrstd de
Petru Adrian Mircea qi colab.
Persistenfa anemiei microcitare hipocrome hiposideremice
a impus adiugarea terapiei marfiale, care s-a efectuat (in
spital) cu Venofeq cdte I fiol6 (microperfuzie) I zi,la3 zile
interval (in total, 5 fiole). DupE o sdptdmdnd de evolulie, sa repetat US abdominal[.
Ultrasonografia abdominald (hidrosonografie control dupd 2 siptimAni de tratament). Se men{ine
ingrogarea parietald gastrice, mult mai pu{in exprimati
(maximum 7-8 mm), iar ulceralia scade evident in profunzime,
astfelinc6t devine dificil de pus in evidenfd (Fig. 4).
Endoscopia digestivd superioari (control dupd
2
sdpt[mdni de tratament). Esofag liber. Stomac - ulceralie
gastricd mult redusd ca dimensiuni gi profunzime, cu
suprafala actuald a leziunii de aproximativ I cm; deficit de
epitelizare. Biopsii. Antru liber. Bulb - edem, congestie.
Pac ienta s-a externat amelioratd cu indicalia de a men{ine
pentnr urmdtoarele 6 septemdnitratamentul cu Omeran gi
Feno-gradumet.
Pacienta a revenit la control la 2 luni de la externare,
fiind complet asimptomaticd. Consemn[m, mai jos,
examindrile complementare, care atestd cursul favorabil al
suferin{ei.
Examindri biologice
VSH : 1 4-25 : lIb : 12,8 go/o; Hematii : 3.95 0.000/mm3 ;
Hematocrit: 38%; Sideremie:78 Ffh; Leucocite - 4.500/
rffn'
IB
ani
pacien{ilor cu sindrom dureros abdominal. Este de la sine
infeles, insi, cd diagnosticul final al leziunii gastrice nu
trebuie in nici un caz aftmat dec6t in urma endoscopiei
digestive superioare gi biopsiei endoscopice.
in ulcerul gastric necomplicat, ultrasonografic sunt
descrise mai multe tipuri de alterdri parietale, care pot fi
impd(ite in doud mari categorii: anomalii US date de gastrita
care insoleqte leziunea ulceroas6, respectiv modificdri legate de leziunea ulceroasd propriu-zisd [2]. Prima categorie
este reprezentatd de ingrogarea parietald, de obicei
moderatd (5-10 mm), segmentari sau difuz6, care nu este
obligato-rie. Cea de-a doua presupune vizualizarea craterului ulceros, de cele mai multe ori dificild qi condifionat[
de diametrul siu peste 20 mm, de localizarea sa antrald sau
la nivelul unghiului gastric, respectiv de fereastra
ecograficd de calitate oferitd de morfotipul pacientului. Ca
imagini, expresia modifi clrilor macroscopice amintite este
reprezentatd de ingroqarea parietali, de o zoni hipoecogend sau/gi o zond (nodul) ecogeni localizate, care
pot coexista sau nu la acelagi pacient (Fig.1 ab).
ing.ogarea parieta16 este rezultatul edemului inflamator
periulceros [3] giisau fibrozei cicatriceale (in ulcerele vechi)
[4]. in mod caracteristic, in cazul ulcerului gi spre deosebire
de cancer, nu se constatd, concomitent, deformarea
dinamice, se poate evidenlia suple{ea pere{iloq cu realizarea
conturului gastric extem [5]. tn plus, in neoplaziile gastrice,
grosimea peretelui depdgegte frecvent l0 mm.
Zona hipoecogend sau transsonicd incastratd in aria
de ingrogare a peretelui reprezintd depresiunea ulcerului
cu conlinut fluid, a c[rui ecogenitate este mai micd decdt
cea parietald [6]. Este evident cd vizualizarea unei astfel de
modificdri este dependentd de profunzimea ulcerafiei [3] 9i
de prezenla endoluminald a unei cantitdli de secrefie
gastricd sau de fluid ingerat de cdtre pacient.
H iperecogenitatea "fi xd", localizati" constatati frecvent
in cazul ulcerului, este produsd de prezenla in fundul
unor imagini de "ingrogare" parietali tranzitorie fiziologicd
craterului a unui material necrotic [2,8] sau/gi
Endoscopia digestivd superioard. Gastritd de
hipersecrelie, tip hipertrofic. Cicatrice stelatd de ulcer
gastric pe mica curburS, spre fala posterioard, sub unghiul
gastric. Bulb duodenal deformat.
U Itrasonogr
afi
a
abdom inaI
d (hidr o so n o grafi a
gastricA). Se constat6 imagini normale ale stomacului, perelii
gastrici avdnd grosimea de maximum 3 mm gi aspectul
laminar caracteristic. Mai mult, in timpul examindrii
(Fig. 5 abcdef). Nu se mai vizualizeazd adenopatia
retrogasfficS.
Pacienta a fost declaratd vindecatd, cu indica{ia de a
reveni la control dupd 6 luni.
Discu{ii
Ultrasonografia standard gi, indeosebi, hidrodrosonografia gastricd sunt in mdsurd s[ pund in eviden{d
modificdri parietale gastrice, atdt in ulcerul, cit mai ales in
cancerul gastric },2].FArA a avea un caracter patognomonic pentru o anumiti leziune, aceste modificiri meritd
sd fie cunoscute, intruc6t, nu rareori, US reprezintd prima
examinare complementard care se efectueazd in cazul
de
neregularitdlile (anfractuozitatea) suprafelei ulcerului [1].
Toate aceste modificiri care pot sugera prezenla unui
ulcer gastric sau duodenal sunt mult mai clar vizualizate
prin ecoendoscopie, care permite gi un diagnostic diferen-
lial mult mairafinat fa!6 de alte condiliipatologice [2].
Asociat, pot fi prezente adenopatia inflamatorie de
acompaniament [1] gi continutul fluid, rezultat al
hipersecreliei sau/gi al insuficienlei evacuatorii gastrice.
Una dintre modalidtile de ameliorare a calitdlii imaginilor qi care oferd posibilitatea studierii atdt a morfologiei,
cdt gi a peristalticii parietale. o reprezintd hidrosonografia
[1,6,8].
Cazul pe care l-am prezentat asociaz6. in relalie cu cele
men{ionate mai sus. numeroase particularitdli clinicoimagistice.
230
Ulcer gastric atipic profund la o tdndrd invdrstd de
Petru Adrian Mircea qi colab.
I8 ani
Persistenfa anemiei microcitare hipocrome hiposideremice
a impus ad[ugarea terapiei marliale, care s-a efectuat (in
spital) cu Venofer, c6te I fiold (microperfuzie) I zi,la3 zile
interval (in total, 5 fiole). Dupd o siptim6nd de evolufie, sa repetat US abdominal6.
U I t r a s o n o gr afi a a b d o m i na I d (hidr o son o grafi e -
pacien{ilor cu sindrom dureros abdominal. Este de la sine
in{eles, ins6, cd diagnosticul final al leziunii gastrice nu
trebuie in nici un caz aftmat decdt in urma endoscopiei
digestive superioare qi biopsiei endoscopice.
in ulcerul gastric necomplicat, ultrasonografic sunt
descrise mai multe tipuri de alterdri parietale, care pot fi
control dupd 2 sdpt[mdni de tratament). Se menline
ingrogarea parietalS gastrici, mult mai pulin exprimati
impdr{ite in doud mari categorii: anomalii US date de gastrita
(maximum 7-8 mm), iar ulcera{ia scade evident in profunzime,
astfel incdt devine dificil de pus in evidenld (Fig. 4).
gate de leziunea ulceroasd propriu-zisd [2]. Prima categorie
Endoscopia digestivd superioari (control dupd
2
sdptdm6ni de tratament). Esofag liber. Stomac - ulcera{ie
gastricd mult redusd ca dimensiuni qi profunzime, cu
suprafata actuald a leziunii de aproximativ I cm; deficit de
epitelizare. Biopsii. Antru liber. Bulb - edem, congestie.
Pacienta s-a externat ameliorat[ cu indicalia de a menline
pentru urmetoarele 6 siptim6nitratamentul cu Omeran qi
Ferro-gradumet.
Pacienta a revenit la control la 2 luni de la externare,
fiind complet asimptomaticd. Consemndm, mai jos,
examindrile complementare, care atestd cursul favorabil al
suferinlei.
Examindri biologice
:
:
Hematii : 3.95 0.000/mmr ;
Hematocrit: 38%; Sideremie --78 6oh; Leucocite - 4.500/
VS H
1
4-25 ; Hb
12,8 g%o;
nrrf
Endoscopia digestivd superioard. Gastritd
de
hipersecrefie, tip hipertrofic. Cicatrice stelatd de ulcer
gastric pe mica curburd. spre fala posterioari. sub unghiul
gastric. Bulb duodenal deformat.
a a b d o nt i n a I a
(hi dr os o n o grafi a
gasnici t. Se consati imagini normale ale stomacului, perelii
ea5rric! arind grr-simea de marimum -j mm 9i aspectul
L: I t r a s o n o g r a-fi
.a:ri:a: ;ara;teristic. \lai mult. in timpul examindrii
:nani;e. - p\aaie er idenlia suplelea perelilor, cu realizarea
l.-r imagini de "ingro;are" parietali tranzitorie fiziologici
r Fig. 5 abcdet-t. \u se mai vizualizeazd adenopatia
pgrrLrgastricS.
Pacienta a fost declaratd vindecati, cu indica{ia de a
reveni la control dupd 6 luni.
Discufii
Ultrasonografia standard gi, indeosebi, hidrodroso-
nografia gastric[ sunt in mdsuri s[ pun[ in evidenld
modificdri parietale gastrice, atdt in ulcerul, cdt mai ales in
cancerul gastric [1,2]. Fitrd a avea un caracter patognomonic pentru o anumitd leziune, aceste modific[ri meritd
si fie cunoscute, intrucdt, nu rareori, US reprezintd prima
examinare complementari care se efectueazd in cazul
care insolegte leziunea ulceroas[, respectiv
modificdri le-
este reprezentat[ de ingrogarea parietald, de obicei
moderatd (5-10 mm), segmentard sau difuzd, care nu este
obligato-rie. Cea de-a doua presupune viztalizarea craterului ulceros, de cele mai multe ori dificilS gi condi{ionati
de diametrul sdu peste 20 mm, de localizarea sa antrald sau
la nivelul unghiului gastric, respectiv de fereastra
ecograficd de calitate oferiti de morfotipul pacientului. Ca
imagini, expresia modificirilor macroscopice amintite este
reprezentatd de ingrogarea parietald, de o zond hipoecogenl sau/gi o zond (nodul) ecogend localizate, care
pot coexista sau nu la acelaqi pacient (Fig. I ab).
ingroqarea parietald este rezultatul edemului inflamator
periulceros [3] 9i/sau fibrozei cicatriceale (in ulcerele vechi)
[4]. in mod caracteristic, in cazul ulcerului qi spre deosebire
de cancer, nu se constatS, concomitent, deformarea
conturului gastric extem [5]. in plus, in neoplaziile gastrice,
grosimea peretelui depigeqte frecvent l0 mm.
Zona hipoecogend sau transsonicd incastratd in aria
de ingrogare a peretelui reprezintd depresiunea ulcerului
cu conlinut fluid, a cirui ecogenitate este mai micd decdt
cea parietald [6]. Este evidentcdvizualizarea unei astfel de
modificdri este dependentd de profunzimea ulcera{iei [3] 9i
de prezenla endoluminali a unei cantitdli de secrelie
gastricd sau de fluid ingerat de cdtre pacient.
Hiperecogenitatea "fix6", localizat5", constatati frecvent
in cazul ulcerului, este produsd de prezen{a in fundul
craterului a unui material necrotic [2,8] sauigi
de
neregularit6lile (anfractuozitatea) suprafelei ulcerului I I ].
Toate aceste modificdri care pot sugera prezenla unui
ulcer gastric sau duodenal sunt mult mai clar vizualizate
prin ecoendoscopie, care permite qi un diagnostic diferenlial mult mairafinat fald de alte condilii patologice [2].
Asociat, pot fi prezente adenopatia inflamatorie de
acompaniament
[1] qi confinutul fluid, rezultat
al
hipersecreliei sau/gi al insuficienlei evacuatorii gastrice.
Una dintre modalitalile de ameliorare a calitalii imaginilor gi care oferd posibilitatea studierii at6t a morfologiei,
c6t gi a peristalticii parietale, o reprezintd hidrosonografia
[1,6,8].
Cazul pe carel-amprezentat asociazd, in relafie cu cele
menlionate mai sus, numeroase particularitili clinicoimagistice.
Re\ Rom Ultrasonografie 2001i
I (3):22?-lj2 231
Fig.5 r, b, c, d, e, t llidro$rnografi. edi ica ( conitol dupd 2lunide ratmcno. r\specl parietai gastric lari.bil caerosiine legat dc
pcristaltic! (ihagini suc@sive). Stnrificd!a parieLa!. nonnali cste eYidenla
2
j2
11,! ea.-., o\p.
Petu Adridn Mnced !i coldb.
Clinic, este denotatfapn cd un ulcer gasiric de dimensiunimari ii profund a survenit la o pacientatennrn, deii
astfel de leziuni sunt mai frecvente h varshic. Ulcerul
gast c. cutoate ca aavutcaracterele morfologice descrise
)r a ton deo.ebr de rezrs en ld rrdument. nu s-r aociar
cI inle"!iz ( u HP Tn pl, .. pre/enF !rblebril;ra!i or ?ia ac
ceierarii VSH nu rep.ezide constatiri obiinuite in ulcerul
Ultrasonografic. in relalie cu particuladtalile clinicoevoluiive amintite, a surprins gradul ingrogirii peretelui
gastr ;c ( Fig. I ). Modificarea. in mtsura r'n care se exc lud
aspectele fals-pozitive, are o valoare prcdictiv5 inaltA
pentru patologia gastroduodenala. fiind prezentn in 86%
din cazurile de afecfiul]i gastrjce, respectiv in 60% din
cele duodenale [9]. ,^.stfcl de ingroiari sunt net mai lrecvent
jnralnile in cancerul gastric ll0l ii in limfome Gau in
tumorile submucoasei). unde se descrie. ins5. conservarea
imaginilor de stratificare parieta h superficiah (mucoasa)
.ipron rda (.eroaa/..d-e real zeaa Apecru de-tuniLlln
punte" ("bridgirs layers") in .esiunea tumorii [] ll. De
altfel, pani la oblinerea rezultatului biopsiilor am pdstrat
in diagnosticul diferential posibilitatea unei
p^atologii
neoplazice, indeosebi suspiciunea de Iimfom. In cazul
nostru, in afara biopsiei endoscopice. a pledat perlru
natura inflamaiorie - edematoasa a ingrciarii parielale
periulceroase iievolulia sarapidi spre rezolulje, inci din
primele 2 siptimani de tratamenl. Probabil c5 atat
ti c.e$terea VSH. cat ii adenopatia
perigastrici reprezintA argumente pentru o conponenla
inllamatode ;mportand a modifi crrii parielale. neobiinu;ti
subfebrilitnlile
in cazurile comune de ulcer.
langacursulbun clinic riendoscopic. revenirea la
aspectul ul16oDos.afic nomal a peretelui gatric, jnclusiv
in ceea ce privEte perislaltica (Fig. 5), a constituil un crileriu
important pentu afirmarea unei evolulii favorabile qia
cmcrerului benign al leziunii.
Pe
Cazul prezentat ilusheazd. credem, una dintreposibia US standard, 615 indoiah
mult inferioara calitativ ecoendoscop iei, dar, indiscutabil,
titdlile insuficient exploatate
p.aJ.t.d
1..
a.a. a.' \ t ttJ" Ie.-
deosebit de utild in practica clinica, in diagnosticul
patologiei gastro-duodenale.
Bibliogralie
L
DL. Tubul digesli{ inr Bddea R.
Dudca SM, Mircca PA, Stmatid F (edt lzrdr zL
dtrosanagtuttie Lliniui. ro\.1 . Bucure$i. Ilditura Medical4
Badea R. Dunitualcu
2000:27.1-157.
cR. Lrsronac. in: Sch.rurzcR, val€tle PJ (edt.
Echogftlphie el evlasanaqrcphje
lube digestilet.1. ld
2. Schnurz
.l
carjti ah.loninale Paris.Vigot, lr94:51-84.
3. Tomooka Y Onitsuka H, GoF T et al. Ultrsonography of
beden Bdtric !lcc6. Chdacterislic features md sequenlial
follow-ups. J Ullrasound Med It89r lJ(9): 5ll-517
4. Okai T' Sonsu Y- Watdabc H. Motoo Y Sawabu N.
Endosonoeraphy ofr subh udrsdl LumoFlike gahic iesion
caused br fibrotic ulcer healing. Endos@p! 1995: 27( I ):
128-131.
5.
D.nneehF, Sletaen L. Cappelle Get al. LjltrdonoCraphic
findines in peptic ulcer: a report on 24 cases lroven
endoscopically.l Belgenddiol I99017i(4):251-256.
6.
$/orli@k tl. DUM D, Eneclhddt K. Ultdonic exdlinallon
ofthe \!all ofthc fluid filled stom.ch. I Clin tJltra$und
i989i I?:5-14.
Matiarcuiu X. Donoso L,
CoscojuclaP Echoeedc focus in the gaslrointesLinal wall
as a sign of ulceralion. Gaslrohtest Radid I 989: 14: 295299.
8. Joharjy L4- MustafaMA. Zaidi AJ. Fluid-aidedsoroerapli
of thc stonach and duodcnun in the diaenosis ofpepric
ulccr discdc in adull patienls. J Ullrdsound Med 1990:
9(21:77-81.
9. Lorcntzcn
Nolsoe Cl Khall.r SC, lbn-Pedersen Sl
7. Madnrez- Noguem A- Mata J,
I
Hnln Hl'.
.'. .',,. "nl
Juoa.n
'l
saIh;cI<ni48
I
10. Derchi LE. tsiggi E. Neumaier CE. Cicio CR
Ultrdonographic appcdarces of gastic cdcer Brit
J
Radiol 1983: 56: .165J 70.
I L Miyamoto Y. TsuiinotoF. Tada S. t-rltrasonoSmphio diagmsis of $'bmucosal lrmors ol ihe stom ach: thc "bridgirg
layo.r' sisn J Clin Ullrdourd 19881 I 61 25 I -258.
Atypical GiNnt Gastric Ulcer in an 18-Year Old Girl
Abstract
We presenl the clinical observation ofan 1 8- year old gi.l with atypical appearance ofa bleed ing gastric ulcer and
moderaie posihaemonhagic ,nem:a. The abdominal ultrasonograpby and the gastric hydrosonography (water filled
stomach) contributed both to the conectpositive d;agnosis offie disease and to the norpholog;cal description of
the gastric wall les;on, as well as to iis follow-up unlil complete healing.
Key-words: gastric ulcer, ulirasonography
on
dbdominal ullrasonographJ,. tositivc prcdicdve lalue.
Ultrasound Med 1993; l2(l l)r6li-617.
Rer;ltd Rahahd & tilnasanosrulie
2001. rol.3, nr3, 233 23.
Cazuri clinice
Chist hidatic subhepatic complicat
Cornelin Popovici, Oliviu Pascu, Radu Badea, Pop Flaviu, Horatiu Branda- Sihiu lob-agiE-
DanaI)umitra
ClinicalllMedicaLa, Universitateade MedicinaSl Farmacie
luliu Hariege!u'CItr
Rezumat
Se prezind cazul unei paciente in versta de 36 ani, care s-a intemat cu durerir'n hipocondruldrcpt cu iradiere
poslerioard. greluri ii febra.
krvesiigatiile biochinice au.elevat sindrom inflamato! hipereozinofilie. hepatocito lizi ii colestazi frrd retentie
biliad.Ecogmfia abdoninah a decelat o turmaliune inomogeni cu localizare subhepalici sdngd care. in contextul
clinico-biologic descris, aridicat suspiciunca de chist hidatic (CH) subhepatic fisurat in ciile biliare.
Lapa.atomia d;agnostici a confirmat aceasta suspiciune, iar intraoperator s-a realizat cura lerapeutica a
forma+iunii.
Cuvinte cheiei chist hidatic subhepatic, ecografie abdominaii
I)cscri€rea cazului
Seprezinla observalia clinici apacienteiB.F.. in valsti
de.ro de a,, din n ed.r urban. care d lo r iflerara I
clin'cd Ved cdla lll i1 pc-ioddd 04.0o'r.04.'00 L
M oiive le intenririi au fost dureri in hipocondru I drept
cu iradiere inregiunea subscapu lara dreapta $i in umarul
drept. accentuate postalimentar 9i lainspir profirnd, febld
(3 8,s"C), emisie de urini hipe.cro e.
Simptomele au debutat brusc cu doun saptamani
inainGa intenarii. cu dureri in h ipocondrul drepi cu iradiere
in spate, greluri, febra. icrer Pacienla a fost internati
pentru aceste acuze in spitalu I teritorial, undc cazula fost
interpretat ca Si angiocolitd acuta alilieica i i a fost tratat
cu antibiotice. antialgice- anrispaslice. Evolulia fiind
nefavonbila, pacienta a fosr t:nsfeEln la C lin ica Medicala
llldin Cluj.
epigastru ii hipocondrul drept hepatomegalie la2 cm sub
rebord, cu consistenti de organ. cu n]arginea anterioara
rotunjita.
Examinirile de labolator au pus in evidentd VSH
accelerari (65/105), sindrom de hepatocitolizi
(ASA]':2 8 5 u/1, ALAT=407u/l), sindrom de colestaza ft.a
I ). M arkerii viEli au fost: AgHBs
pozitiv, Ac antiHBc (de lip IgM) negativi, Ac antiHBe
pozitili, Ac anti HVD pozitlvi, Ac antiHCV negativiTabloul sanguin a evidentiat hipereozinofilie (P=28%,
reienrie biliara Oabelul
L:20%.Mo 2%,Ec-40%).
Eramenele coproparazitologice repetale au fos1
negative.
Henoculturile(1, U,lll)
au lbst negative.
fcogrdl'a dbdomiaal,i de:. ie fic,rLl cu dimen.rLrni
Examenul obiectiv la inrerna.r rele\a o pacienu
rormopolderal"..Lrbleb i,j..J..1.:b i
r
"r'lrpalpare
i
i- ::i,
Clinr.r Il=:: :::
Str Crr:i. :: _: :
il00 c:: t:::::: ii-ria
Adres. pe.tru coEspondenli P.oi
ri:
nomale sicu €costructura relativ omogena. coleci$ fira
calculi, calea biliara principala (CBP) 9i cdile biliare
intrahepatice (CBIH) nedilaiate, splina de aspectnornal,
rinichi bilateral normali. Subhepaiic, in contact cu fala
inferioari a lobului stang, in apropiere de diatagm ii avand
L" L LmLnre daJrorn ce de \ e. ir6r"re
il
dre"pra
\er" cara
2'14 conclia
C hist
Popovici ii colab.
llbcl
1.
E\min.ri
de laborator
{preopcrarot
CCT =
VSll = 65-105
ll0
EiLnubnu
Bilirub,m
inferioard (VCI)
diafiagmatic,
se
ii
inferior Iigamentul incruciiar drept
evidenliaz
d o
formaliune de 36/3015 nlm,
relaiiv bine delinirata, cu un conlinut mixt (hipo/
hiperecogen), parenchimatos, liri semnal vascular ev idenl
(aprccierea Dopple. fiind, ins.dificlh). Fonna rneapare
strict deliinitati faF de parenchnnul hepalic (Fie.1,2).
Aspeciul ecografic a sugerat un chist hidatic colabal.
Deodrece rr :a pJI t c\.lude ecog aric o lormalitne
iulnoralAnecrozati. s-aefectuatexamen CT abdominal.
( I nrri\ r'-u.ub.'Jrld dc colr a\r descrie o
fonnatiune nodulari izoecogeni in segmentul v I hepatic,
firA a releva prezentafonnatiunii descrise ecografic. mai
probabil printr-o deficienFde setare a fereshei CT (Fig.3).
Examinarea scintigrafica hepatica nu a evidenl;at
modificdri patologice.
Aite investigalii efectuate (endoscopie digestivs
supeioar{. ERCP) au fost in Limite normale.
Evolulia a fost neinfluenlatn de tratamentul cu
hepatoprotectoare, antibiotice. antialgice, antispasticePacienta a fost t.ansferatn in ClinicaChirurgie IIIdin Cluj,
rn \ede'ea efectLcnr lapJro.omrer
hddt i. srbhepdtj...hip li.at
diJrlo.
ice )
rerapeJrice cu d agno.rLul ue rLmora .ubhcparicd. md
probabilchisthidatic fisulat in cAile biliare ii suprainfectat.
Diagnoslicul intraoperaior a lbst de chist hidatic
subhepatic suprainfectat. lntlaope.ator nu s-a pulul snbili
Fig.1. Ecoerafie abdoninali (sec(iNe sagital.)i fornaliurc
pse udoluhoral. in aproderer VCI.
I
ffiali = 0,16 ng%
dftcri = 0.2 ng%
relalia chistului hidatic cu parenchimul hepatic. S-a
efectuai chistectom ie.
Examenul hislopatolosic al piesei extirpate descrie
aspect de perele conjunctiv ce prezinta ceteva ducte
biliare, iar pe fala opusd. menbrane anhiste (F ig. 4,5 ).
lnlraote aro- . a rerJlr"r )- b op,ie hcpdricd a ca ei
c\dr enh.roparoogicde5(neJ'pe.ldehefar. acronici
cu activitate moderafi fi fibroza u$o3ra /medie (Kiodell
I=1, II=3, lI1=3, IV:3, total:10). Ca o paficularitate.
infi ltrarul inflamator hepatic conline polimorfonucleare Si
eozinoUle. aiat portal, cat mai ales intralobular $i sinusoidal
expresie arcactiei la uD proces de vecinatate.
Evolulia postoperatorie a fost favorabild, cu disparifia
acuzelor !i nornalizarea pamnetdlor de labontor (Tabelul
2).
Discu4ii
Ch istu I
hidatic (CH) este o boalacronicice afecieazi
dn bele.({e rl nod egal
i.d epoaedpdrealaorice\eau.
Hidatidoza este endemicn r^n tara noasrA. Localizarea
hopalica a chistului hidatic este cea mai frecvenld (50-
60%),uma$deplameD(30-40%)ri 5 l0%altelocalizari
t1:1.
-r :j!1 .riala): raponuilo
r .*:= :: - ildentul incrucilat
Fig-2. llcogmfie abdonindE , i_.-i
fonatiunii
cu
e$fasll
Rer Rom Ultrasonografie 2001 ; 3 l3): 233-237
,.tx ,.w
;
E*
r.
,.t,
,'
"'1*
?iF
La!
Fig.3. Explorare CT abdominala
Fig.4, 5. Perete de chist hidatic. Examen histopatologic (hematoxilini
-
eozinf,).
)lJ
236
(hist hLldric
CorncliaPotovici ti oolab.
rie.|).r. .'
Tabel2. l\aminrii
de laborator
,
'fi..,bdon
(poslopcratot
5 L
hhepati @nplicut
io ,.I \ol ,-poJoorrdore
Aceasti pafticnlar;tate
a
f:cut dificilA tranFrca preope-
ratorie a diagnosiiculu i.
Srn{trom
de
Sindron
hcpalocitolizn decoleslri
,\S T=11.3!/l fA = 286 u/L
Al.Al =l:1.3r/l GGT:2t u/l
llrl lotali = 0,42 ng%
Bil dircdii = 0l rns%
inilial, CH sunt asimptomatice. Ulterior, prin
dezvoiiarea lor potproduce nanifestari clinice legate de
compresiun€, fi surare sau suprainfeclieUll-rasonografia reprezinid explorarea de eleclie pentru
aiagno{ icul CH. \4ernd, pe nire d;gno\ri-ul po/iri! 5i
Simptomatolog;a pacientei, aparfta brusc cu doua
snptnmani anterior interntu ii, reprezinta manifestarea de
debur a complic,li'lor CH resfecr'r fi{rorea} \upainfectia. In contextul clinico-biologic al pac ientei ca.e. pe
l,;nfd.indromul iafe.!io.. prc/e.1ra narkefi penr'u cornfectie cuvirusurile hepatitice B 9i D. diagnosticul dife.en'
!i" laFdenodifi.a rleen.,,nar.ceale Lnei hepari.ecroniLe
ela difi cii de srabilit. Nomalizarea probelor hepatice dupa
intervenlia chirurgicala arate ca, probabil, citoliza fi
colestaza au fost generate de prezenla chistului hidatic
compl;cal $i nu de cntre virusurile hepatitice B 9i D.
Referinte bibliograft ce
diterential al afecliunii, idenrifi carea complicaliilor,
T.r"ea re/u rdrelor po\r-rerapie.hirurgr.dla. precL m i
abordarea ecoghida6 in vederea tempiei pe.c utane [3].
Cu toale acestea, aspectele ecogatice extrem de var;ate
r
ofe.ite de CH pot determ;na, uneod, dificultali de
leziunii.
Pacienta noait d a p€zentat confom clasificarii Gbarbi
l4l modificata, un CH tip IV- tip caracterizat prin aspect
erng rlc \ele"o:en p\eudorunoral. care ene.
"de5eori.
nai greu de individualizat ii necaracteristic I5l. Fisurarea
diasnostic etiologic
a
Ei suprainfeciia CH au determinat accentuarea
neomogenitilii aspectului ecografi
c al
fbrmaliunii.
LocaUzadle atipice alehidatidozei 16l suntmre. darpot
crea dificu he{i suplimentare penau diagnoslicul imagistic.
ln cznl prezentat. paft;cula tatea este reprezentatdtocmai
de sediulCH, praclic, in periferia parcnchi ului hepatic.
1.P$i,ian
1.
(-hista! hidatjc hrpdr,. Btrcurqli. Ed.didaclicn
ti pedagogica 1998.
2. Ruligescu L. Lu.a L. 108 ca\es ofhepdtic hydatid cyst.
I
Medicina Intcma 1991:2: 93-102.
Badea R. flcalul. i^n: Bdded R. Duded SM, Mircea PA.
| (cdt. r-alat d. , hrasohaercttre
RucuretLi- Ed. Medicaln 2000: I0i- l7i
Stmarian
clihica,\olL
f. voussa N et al. Kyste
hldatique du loie. Gdtroenlirol Clin Biol 1995: 19:Bt10-
4. Ghdrbl HA, tsen Chehida
Bl18.
5. Mircea I']A. (lira R. Pop S. Valean S. Cucu A.
UltrasofogElia chistului hidatic hcpatic - nEi nultc fctc
ale aceleiasi afec(iuni. I{e\ Lon t iraronolTalie 2000:
6
2(2):155-167.
Ron)i L Genoni E. R&e locarions olhldalidosn (case
rvith.mezocolic site). Chlr Iral 1990: lr 1.1i
Rev Rom Ullrasonogra(ie 2001:3 (.1):2.13-237
Complicated llydatid Cyst underthe Left Liver Lobe
Abstract
The paperrepodsthe case ofa36-year old female patient, with a history ofctuonic vtual (B+D) hepatifis, who
was admitted in the hospitalwilb severe pain in the right upper quadrant of the abdomen. The pain was reflected
on the back towards the right scapula. Fever and nausea were also present upon adnission io hospital.
The laboratory tests revealed an inflammatory syndrome. h),?er- eosinofi llia, hepatic-c),tolysis and a cholestasis
syndrome without biliary retention. The US examination sholved a non-homogeneous space-occupying lesion
under the left liver lobe. In this clinical and biological context, the lesion was interpreted as a Hydatid cyst, i.fected
and producing a fistulous tract in tfie biliary tree.
Tbe diagnostic and therapeulic lapamtomy confirmed this suspicion and a surgical cure ofthe hydatid cyst was
applied.
Key words: hydatid cyst under the Iiver lobe, abdominal ultrasono$aphy
237
Retind Ronnn.i de Ijltrasanosrdle
2A0l, lhl J, nr3, 239 2,11
Cazuri clinice
Neoplasm gastric perforat cu abces subhepatic
MihrelaPopat, Olimpia Chirar, Radu Badear, Cosmin Puia'
l -ClinicaMedical6IIl
Clinica Chirurgie ll1
Universiratea de Medicina$i Fannacie "Iuliu Halieganu", Cluj Napoca
2 -
Reznmat
Dsscricm obselvatia rlnui pacient in varsta de 62 ani, intemat penhx febra. durere epigasaic6, fonnaliune tunorala
palpabih in epigastru. Recent. pac;entul suferise xn traxmatism toracoabdominal. Examenul ecografic a evidenliat o
colecfie lichidiana pe fala inferioari a lobului hepatic stang. S-a formulat, r'n aceasta etapa. diagnosticul de hematom
subhepatic abcedat. I-a intevenlia chirurgicah de urgenls s-a descoperii un cancer gastric, necrozai, perforat.
complicat cu un abces subhepatic.
Cuvintc cheie:
abces subhepatic, ult.asonografie. neoplasn gastic perforat
Prezenlarea observaliei clinice
Pacientul Hl, in versta de 62 ani, dinmediulurban, s-a
prezentat in serviciul de urgenli alCliniciiMedicale III
pcflr I i.on. r'ebra durer epigasLriceLu deburbrL.cin
umicul zile. Pacientuleru cnnoscut de aproxnnativ 2 ani
cr n peflensrLne rnerula .r"drLl llclz'z
pectoraln de
efot stabila, diabet
de
ri.c a. Jngin;
zaharat tip
Il echilib.ai
prindieti.
La intemare. bolnavul prezeira
feha
(3
9'c), rahicardie,
TA= 1 50/90 nmHg. La e)€menul obiectiv, in epigasiru se
palpa o formatiune tumorala de cons;sienla elasticd,
sens;bih, care fecea corp conun cu ficaiul. Probele
biolosice au evidenliat: VSH accelerat (1,10 nm / 2 h),
leucociioza (12.700/mmc). anem;e utoara (11,3g/dl).
creiterea globulinelor alfa-1 si alfa-2 (8,2%, respectiv
r
8,rt).
Explorarea ecogratica a eviden{iat o formatiune
inlocuitoare de spaliu la nivelul lobului stang hepatic.
Fomaliunea era situata subcapsular, avea consistenF
lichidiana ri p:rea
!_:L*t!149!
sa
conlinn aer (Fig. 1). Pe imasini meriie
!1ri!!14!!t!!!4
Adresa pentru corespondenti:
Dr O Chia
Ill
n. l9-l
Croilorilor
3400. C ut Napoca
!urrrdrar o d doud lorral:ure I:.1 :di"1- :no :delrmiral6. care parea ,;,e,. Le/e .LO lobr h.pa,r . ;!
(Fig. 3). Cea de-a doua imagine lichidiana corespundea
formaliun i i iumorale care bomba la n ivelul epigastruhri.
( cl( oou" Lcrur' ln h idie re pareau i comJr i.e p-ir r'Il
!n mic traiect fistulos. Pe aceleaii sectiuni s-a idcnlificat
nnaginea stomaculni, care avea perelii ingroiali ;i lumenul
efilar. ne,epular (l ig.
rl
Ace. a.|ec .e rerrod,.ea ir
secjiuni perpendicnlare. Nu s-au pus in evidenF adenopaiil
perigastrice sau reLroperiioneale. Radiografi a abdominala
pe
rol
a contrrma. eri're1r"
I
ur.ri ni\el hidrraer;.
subdiafragmatic drept.
Aspectul ecografic sueera prezenia unui abces
intrahepatic (lob stans) care comunica cu o colectie
lichidiani subhepatica ce
,renea
in contaci cu peretele
gastric. Am pus in legftura modificarea (ingrotarea
perelilor) gastrici cu procesul innanalor de vecin6tate.
I .ografia nL d prrur deceLa o cau/a J ab.e.ului hepd i.
Srarea de nurrir;e buna.lip'a.improma'olo!ie;an er oa e.
ne-au licut siexcludem un neoplasm hepatic abcedat.
p". iertul a reja ar (;. in ur .d
I r rclLa ea
"rainac/ci.
Clldica Mcdicale
St
delinitare nera (de tip capsular) {fig. l). Pe recliur]i
elecrL.re ,epi!- ru.paJal.l,' r.bo-d.,.".d "--- -
cu aproximativ 2 luni, a suferit un traumatism tomcoabdominalprin cddere pe un obiect conlondcnt. La cateva
240 olinpi.chira !icolab.
Fig.1.
F
omaliun. hipoecogen:i
cu
co
iNrtericsiruaLnlanilelL
Fig.J. Formaliune cu conlirul lichidid- jmp.ecis delinitat..
localizatasub lobd slang hepatic ti calc comnnicn cu cea dc la
l.ig.2. Acccali nrinrLiunr. la car. ic .\ idetriun sedinenl
Fig.4, l.raginea
slo
acnlLi cu pcrcli nrerotaLi ti lunenefi lai.
Divel hepaiic prinlr-un liaiect fishrlos.
zile dupa rraumalism pacientul a rena.cat aparilia
Discutii
ibrma{iunii tumorale epigastrice. In acest context. am
suspectat un hematon postraumalic suprainfectat.
diagnoslic cu care pacientui a fosi transferat in Clinica
doua inr"grri cu
Chirurgie
lll.
lntl"operator va dccclal o perlbralie gastrica cu un
dianet.u de 2 mm pe fala anterioarn a sronacului,
determinati de un neoplasm gastric mediocorporcal
necrozat, invadant in mezoco lonu I tr ansvels. Subhepatic
era prezentd o colectie lichidiana abcedata. Nu s-au decelat
le,,i,rlila1i\elJllobJluilepar;L'L g.\-dpm.ric,rrc/Lc:i.
gastrica subtolal6 cu anastomozi gastro-inteninald
telmino-lalerali tip Hoffmeister-Finslerer ii drenajul
abcesului subhepatic, evol'rtia postoperatorie fiind
L.a acen pacienl, ecografia abdominali a eviden(iar
.onrifl l .liJi"n. L, .eoimenr
ci ae ir
inierior. imagin; sugestive pentru coleclii abcedate.
Contcxtul clinic ai modincarile bidogice (leucocitoz4 VSH
accelerata) sustineau aceasta supozilie. Ecogmfi c. colecliilc
lichidiene cu aceasti localizare rcbuie dife.enliate de
ansele inteslinalc dcstinse cu stazd. stomaculcu continut
lichid, lbrmaliuni cfiistice pancrealice sau hepatice,
veziculabiliara [] I. Colec!iile de acest tip apar mai fiecvent
cr . r^ntl..r , dle Jnei cole,i. ire d.,'e.a'r ir u rra
nrter!cnliilor
pe caile biliare- Lapacientul noslru, vezicula
biliara eranelocuitn tinu cxistau senne de colecistidacftn.
Prezenta a dou6 imagini lichidiene, una
Lev Ronr Ultrasonoeraiie 2001i 3 (3)r219-211 241
intrahepatica Ei alta
in
vecinatatea ficatuiui, care
comunicau intre ele, punea Si problema unx i abces hepatic
deschis in cavitatea peritoneali si acoperit. lntmoperator
o.ingu a colecrie..ar e re.l /ar inaginea
"
falsA de fomaliune intrahepaticA cu conlinnt flu;d.
Hematoamele posltraumatice supminlectate pot evolua
a .b.L pre./erra
ecografic aseminitor. MomentuL traumatic din
antecedentele recente ale pacientului. prectrm ti lerenul
diabetic ne-au fecul sa ludn r'n considerare aceaste
posibiliiate.
Perforalia acoperifi a duodenului sau a stomacului
este o evenlualilale mr inmlnil5. Starea generaH bund.
apetitul prezent. lipsa deficitului ponderal ti a durerii
gaslrice cronice, manifestari caracterisrice neoplasmului
gastric [2]. ne-au 6cut sA nu luam in disculie aceasta
posibililate, deqi masa palpabila in epigastru poate fi
constati. uneor;. i; in aceste cazud l3l. Consistenla relativ
clasticaa tbmaliuniitumorale epigastice pleda pentru un
con-tinut lichidiar, insA perforalia unui cance. gatric
avansat este e*rem de rara [1], ceea ce a f:cur si nu ludm
in consideralie aceasti altemativA de diagnoslic.
Ar pre,,enllrr dLe.r ca/ daror'u e\olL,iei .rle a,ipr.e
dificulla{ilor de diagnostic. precum ii mritetii pertbratiei
ca
ti compl icalie
a
neoplasmului gastric-
Bibliografie
L
Badca R. Drdea S. Mncea PA. Starnatian F. t'arar de
ale c I in i c d. \ ol.l. Bucurcsri. Editura Medicnl.
2000:373.
2. (nigorescuM, P6cu O. 7l'atdt de Sdsrtchtetulogi. .lihi.d.
Bucu.crti, Iditua Tchnica 1996: 36?.
u hrasonast
:.
l'eldmar M. Scharschnidl B!. Sloiserger MII eds.
Gdstnihtestihdl dn.l Lirer Di!eds. I'athaph),sioloE!,
Diaghosis, Mdnagenent.
e.1.
\
I. Philadelphia:WR
SdndcE
t999.
4. Boochier A. Hodgsan K. kxtboak ol Sdstrcenterolaer.
Baillierc Tnrdall 1984: 225.
Gastric Cancer Complicat€d with Perforation nnd Abscess underthe Liver
Abstract
fever epigastic pain a.lld palpable lumor in epigstlnrm.
tmtrma.
Abdominal
ult asonograph) r--\ e€led a le-e rlu id colleclion on
a thoraco-abdominal
inferior suface oflelt liver lobe. The d iagnosis of inlected abdominal hematoma \ as nade. The emergent suger]
discovered a gastric maiignant tumor wjth necrotic area, perforated and complicated * idr alscess on mr-en.y !!rI :
We describe the case of
a
62 year old patient, admined for
He undeMent rccently
Key words:
abscess on the
inferior liver surface, ultrasonography, perforated gastric neoplasm
Revista Romdnd de Ultrasonografie
2001, l,bl.3, nr.3, 243-214
Quiz nr.2/2001
Formafiune hipoecogenl in parenchimul renal
Rev Rom Ultrasonografi e 200 1 ; 3(2): 1 52-l 53
Titus $uteu, Traian Gligor
clinica Medicald III, Universitatea
de
Medicind
gi
Farmacie ,,Iuliu Ha{ieganu", cluj-Napoca
Rlspuns
In numdrul trecut al revistei, amprezentat la secliunea
Quiz cazul unui pacient in vdrstd de 42 de ani, cu tablou
clinic de sindrom infecfios gi semne de suferinld renald,
care avea o forama{iune hipoecogend la nivelul corticalei
rinichiului stdng.
Pe parcursul observaliei clinice au intrat
mai multe posibilitSli:
- boal6 chistic d r enald,
in discutie
- tumord renald
-
hidronefrozd
- abces renal
Pe baza evolutiei clinice
a pacientului gi a investigaliilor
complementare, lindnd cont de rdspunsul favorabil la
tratamentul cu antibiotice, s-a ajuns la eliminarea graduald
a suspiciunilor clinice mai sus menlionate, rdmAndnd in
disculie diagnosticul de abces renal. Reexaminarea
ecografici
a pacientului a confirmat ameliorarea leziunii,
concomitent cu evolulia clinicd favorabild.
Fig.l
Abcesul renal este o forma{iune hipoecogend care
devine vizibilS atunci c6nd diametrul sdu depdqegte 2 cm.
Aspectul ecografic este variabil, in relalie cu evolufia
abcesului. lni{ial apare o tumefiere renald focald 1ir6
modificiri structurale. Colec{ia proaspdt instalati apare ca
o zond hipoecogend, aproape transonicd, situatd
intraparenchimatos, avdnd limite neregulate qi perete gros.
De asemenea, in interiorul forma{iunii se pot eviden}ia
ecouri intense. reprezentdnd detritusuri necrotice sau bule
de gaz.
Colecliile mai vechi au un aspect similar cu cel al chistelor renale, dar prezintd. dilerit fala de acestea- amplificar:
acusticd mai redusd, ecouri hne. dispersate in inrerir.r.
Diagnosticul diferenfial ecografic al abcesului renal se
face cu:
- chistul renal simplu: acesta este strict transonic, poate
fi unic sau multiplu gi prezintd o amplificare acustic6
posterioari evidentd;
Fig.2
244
Rdspuns Quiz nr.2/2001
Tittts $uteu gi Traian Gligor
- chist adenocarcinomul renal: este o tumord malign6,
care are un aspect general de chist (hipoecogen),prezirftA
un perete gros, neregulat, con{inut lichidian impur,
amplificare acusticd moderati vegeta{ii murale;
- hidronefroza (severd): cavitdlile transonice sunt intergi
comunicante, separate de septe incomplete qi parenchimul
renal subliat, atrofiat;
- hidropionefroza'. prezinti, de obicei,
ecogene in lumenul pielocaliceal, conlinutul
hipoecogen.
cloazondri
lichidian fiind
Revista Romdnd de IJltrasonografie
2001, Vol.3, nr.3, 215-246
Quiz nr.3/2001
Forma{iune chistici in etajul abdominar superior
Titus $uteu, Traian Gligor
Clinica Medicald
III, Universitatea
de
Medicind si Farmacie,,Iuliu Hafieganu,', Cluj Napoca
Prezentarea cazului
Pacient in vdrstd de 43 ani, de sex masculin, cu
antecedente de diabet zaharat insulinodependent,
se
interneazd, pentru scddere marcatd in greutate (20
kg
in doud luni), astenie, scaune diareice, dureri abdo_
minale.
Examenul clinic a eviden{iat o ugoard sensibilitate
la
palparea profundd a epigastrului gi hipocondrului
stAng.
Pacientul a prezentat semne clinice de deshidratare
ugoara,
tegumente palide. Restul aparatelor qi sistemelor
au
prezentatrelafii normale la examenul clinic.
246
Titus Sutcu
siThiu
Quiz nL3/240l
Gligor
Lrani
dti de Iaborutor Clic€mie = 422 mg'/o, Amilaze
serice = 177 U/1. Amilaz e urinare = 2200 U/1, TCO : 68 U/'L,
TCP : 67 U/1, Bilirubina toiali: 0,48 mgo/", L = 5900/mnc.
H = 4,27 milioanennmc,
Ift = 13,5 g%, Ht:39
%,
Trombocite = 376000/mmc, Steabcrii : 1 1,5 gr4 ore (v.nsub 7 g/24 ore).
kanen ecogralic: la€,lan'inarearegiuniiepigastrice
a
ti hipocondruiui stang s-a remarcat o inomogenitate
narcaid a lojei pancretice, conturul pancreasulut neregular. ductul U irsung !:7ibil r, d lataL cL calcifie'i per.ductale. in hipocondrul stang s a conslatat o formaliune
intens hipoecogena, de aspect chistjc, bine delirniraE,
nevascularizata (Fig. I -4).
Vd rugdn prccizali diagnosticul dunneavoa$ra. Colegii
care vor oferi un diagnostic corect, vor fi rnenlionali in
numerul umaror al revistei.
Instrucliuni pentru autori
l.
Drepturile de publicare
liguritor
un.arodrere r.*lruntsu,rt dde\ a-are
+.c or;g^;nd'd., nr d mai ro{ pr.\t,ca.a in
( ra
-,Lc'crea
n^r,^
Ldirev
vL .?fle /lac e\.epr:e 'ucmriJL r r_e au .orl
p-JD .?le cJ rcluT c !L .a parr:
J,c LrLr; ( ur, .aL rrer
Leze oe
inrgi.rice corelnrc. o"crenri
ii
i-,,c\cira-omopalotogtr e. micr".copre erc I r:e toane brn.i
cdIlate. I recd e i,.agine torografci I
a ar ea ir.. llpr . .a
consraeratre penru publicare in ahd partel
rn(|- ur,rior '1Lire
\ c ddtu)u14r rLr:!,,aea
de Lerccrarc.
tr'(dzur ar cepiuiJ,dJ nLbtrcdre
--- KKU rr r-dIL,a \4ed ca,d c tLc"a"ri. ,e ccded/;
(?Fe
IJJiL Hrrrraaru_ roa.e
areDr,,nre de pubticd,e rcop1,isn.,.
r ,_,r.1,,r
oreDrLI de\..,e cIi.li\ . , momelrut in
cd"e an..oturcne
a.eptat prnr rpJht,Ldre. cc€. e JreprLri.upr;.ro
reprJ_
rn ori.e roina rr;i.a,
"nr."rurri
(ie(r-.n,cr
et\. ). p.elLm ridreptJJde ,radLcc,e
"!:c:::a-:,^l.dltl,'hui,ea
\ o,;i
*.,i.i
Edinrea/a." m"n Fcri.ul. inlegrat ,aL in p"ne. rJ \a f
nr"-a.,"p.", *,r aioel .a,*,r,"i
l:-"1,::ll::1."
?1,e' (RRL
urcprur ror de publllare
I
Pcntru publiLd"e e.re n. ce,rra ren irered
Lne, de-taraLil
de L;lre toli ruro,.,i
l.r" , " " *"r1," ,.
acoro cu con!rutul luLrrrij
-\emndld
""i"
;;
im-u.o" \a p rmi ,0 c\rra.e
,rucral
srarl" e i,e
-,1
I \lrd\e j f l:menrajc Dor fi comdqd"re-td
Ke\Dor\db,tr'4tea Dc,rlru c o n n u l J r i rLd^ lie.
l
: l i n r r c .l
oncrrarrldred
ieca.e p
t
-rLr;ri
,
e\;ne in rnrep;me aJr;"itor.
leaqumand!_ir nici o rrqpunde.e n accn
sens
:
Rir
nsurji.
rul
r". )
li,lTi"-1,"i'li:r.",T*:
p'."
ErpFruLurnreate. liut ;lucfttri: prec.,T.io.a:ed,j
(?-c e rnorcc parea de !I
d LgJrir. Da;
p"i
ere
.L.ui.
$arr rihe.!u
arDa
"L.o,iicd",o;
lirere pe figu.a.
ca,Idte D,ole5 onald Iu_rtri;tecoto
"." ".*" por.."...i*':
tprtrcrie
JnconJrtr,
o paglna
nf
ime. cu !onoiria.
cotor,num;r de
a a: or,i,a ,uooni,:nreg"aI
.crir ect\.,enrur a,00$peirn
re\ari
i.c.rddrotosrcecrc
)
!o-,Iodr<figr.iler;magin,teeLog,a
a\eJ qLnrete pacientJ.u,ma.ca p. in
er-,
pdr renr to, \e rj pt6, o brnaa
"eini.
."rg," p". ,
a rmp edrcarLJenrificarea.
",, I f.ii. ,
cnlr"t jn care ,e do e)rc rep,oducerea , .,o,
rm .!ln,
-ln
p- rDrr,rlernler
io-. e.re nece, ; a,",a,": pen,.,, ;i, ..1,,"
aaJotutur.redirr i; nc_re._aG.: ouhtnarea"nrer.o:r"
(u me r onareasuFei
rr.rd,:re cL .Jrdcre, p.o\pc!..\ \4r
_.-l:llll.,i,,"Lare i nptica.Lbiecti
e\per,rrentat
uT dnr
aco'aLtLom,r,reide el:c; rnedicata a inn
elcctudt shrd
T
-
2. Pregitirea manuscriselor
reddl rd
coqrine.c\r,rr:
.n
nL
\o,
:ru'ta\ ratl, rdtctht rf..
:i'..p.:itttt,!'!".lorl
aclcpc,e cure pubt" ar. oec:t fie h.te,g_afiLe.)
^! erosmtice
lmn:mr
erplo."n
0rzetu!re).
-- .,IL.ra'ed d 'o.r I,i.rr.d ci nu ecre tJald
prDt,c.rcj r{crari.
aprobd,; Je Ldrre lori
-i-oaYror'1. Drccun )ide ca ree,te
dUo"iral:te re.pol,abite;r;
sc
e\Dt.c;1. De pasId
- ^Lcerndele
\epa.ard.
cu t tr,t ,.t eee da fig,r.itof. I ecde
.abe.l \a
a\€p rrr r,ltu Aurori;ru\o, i..o,lo,"
,r ._r*n. np, i,"
I.a-Detere
sr
Lr \ or rndt"
rc/iria rn.are do.cr,; rlc in.e.rre
ace( er Dnnh-ur alirLr cdre \ a
im,Fred.prcpLbt;cder RRL,aLlej,r,.rari:riinli,:ce
__T raDlritL;
rmDt\i
,
\
il.
,J
I
fi .pe.
e: in
Lcrd'i c,rnri.e ,p.e plbtjcare ir RRU \
o"
I
rJi. a,
c.re,
r.d
rcrd e
pJbt;.d e:"n,-o,e
o.igildte oe cel.erd,e
_in,RRl
('rfl(a
^,
sdI turddmer
^.rlr
ala. !d/Lrictinic;,a.r no,e renn . e,
s rrc/!Ad, trlerdrJrd rn;cole edr,cari\e{-eje,ate,pri\
ind
\rnaard'zre".erJr; in.dgi.ri.e.,uror
ate .c"i.oricar.e
y,,... r**,' de.;rti )i aJe uno.afl co,e de.oe.iatrrare,
marer,"te.,rio,,.drire ate 5Rt \48.; anLfl
r; prir:rd
(ven rn-enre p'oic.'oraru p
.-crrn ;i ar e ,na.e latc,
|a
romreutui ediro.i,t
Lcrarirerenk,prcpubtrca-e\orrtredacrarepccor,
dprecrerea
, _l
romor-44.
cu cor"c,ere I ime,
(u..€rn.dra.
fl
\(h
r. e,..ndne.ri,,nii
Roman de I2 pulr re,
e de,ev iind lpaliaLe
id-un,End:rrundrate \4drgi ,i,e pag:n:.or
\ n- [ ol2 cm
\u<. ,a dredptd rijo. .
. I Ja sr;nea paqrr:re to, fi
;:i:i;i r",Uii:]1:ti,."
,." [{,{il,i{,1
e rfle.ndre 4 pdsinr
:;4
runt.r",
{
ph
rnd
cor',G.!t
.ereanlateflalului
1d .eDd-crd, .Lprirae.
r
io,.depa-l1rrernr
rurrro
"r
"uro
tlat I,r,etulde\{e.eL. ral tLcrdre,j..odr,,po!ldt.
rura.ricerc,ero.r.au ri ra\.a.r
>i;d,ev
rrL
:-"lill"-:l
c e-ndr, penrru conucored
co np eta
|err
pr imJtur arilo..
-a,e.a|orat;
core.Donder,a r;.oticirdre" de
.a,e.
e
.raeird ,eDarard, \a rrrecedc e\rrr
__,Ifl"t""t"t
anrcolulur
j- Pcr,rJ anioh,e d:ginatc. relrm,jr , rL \ a dcp4 r00
L
I, ob ec, \ : 2 I m;re;
:::.1y1l'.:
1,,.,,i,1,.1,",..{e,
IrcLooai r) rezu[ate:
4) concir]7ii
iar
}i
,.zu.ilc
rflicoie edJLdr.re ti
e\ enimefl< p,ote.ronrte. :e !a tua teg;_
i, no.r!,ut
prc/enr"nr. r)cee,repdn(Ltd. taca,.Ltp-c/err"L
trlo.Lt
!specre or p"e^ n!are ,n dorneniur
cuiolrinr< or ce.pre
de re\r per)r1L
2 D,s,ridc rev p;nL.u ,cr..or te
:l'nlc:t
o rdeina de.e\r penrru.eLerz,i. pe,rur
:,.'J:
""',':de smle/e dir lrre-drurd.
puorrcarea
d
d" rirru.pce
.. ,l1gl1,
rl nqr.:.o,ne'e,
Penr"u ,inlc/etc d.n rr.c.ao.-a .
aflicoJete educatr\e,
rezum
erenL' vordepasr200dec;\inF
ly-arrco'cnorere,et.r:cc.
rrrr
3. Structura manuscriselor
lYlr1:1.
r in< i
Je rcdactie i"r1re de p,egdrirea -e
)i
o' I' sruD'e'n, Lo
.""1.q:'t-1.
::!:"1:
scpnrra. {ce\tcr
\o- li nrrer"l"re
\
araDe. rn ord nca aparitjer tor
rnie\r
;i.
.e! r',ne
con.e. ri\, cL . ifre
Pen'rLp,ezenla iredec"/L.ire/umd,r
\ad\e.,nc\r_,
mum t!0 de cu! n e.;n
care,l, iir e\ider:iJte:
ooala
rn
cauT;
,.-::1"1
o.1
rndc\ l:c"rs
Medi.
rLcrd.e \or fi.ere.. .re I s cL\ ine
cr cie
15. .dre \or q ji,erdre imediar drp"
Iiecde, t crari i: \a fi
er:re/a
J
dr)erdrd
a
s:rcd r(crea ir I.ToJ
rc/unr-tutu.. ALtori p^Jn,t in eg,at re.fon."b,,:
tatea corectihrdinii traducerii. Lucfir;le redactab tur.-o
lirnb"su"nd\orJ\edar'e\ar.r, c/, rn.l rrl nbcrondri
Notele de subsol care privesc titiul vor fi indicaie printraste sc. Nolele de subsol care s€ refera latextul lucrerii
vor fi numerotate conseculir pe masuraapariliei in text.
Inrroducerea va defin; subiectu I luclarii ii va prezenta
stadiu I cunoitinlelor actuale in domeniu.
Secfinea de naterial ii metodn va descrie echipamentul Si lotul de pacien{i stud iaii, precum i; melodologia
ltilizatn. Ss recomandA precizarea tipului aparatului de
ecografie utilizal. Se vadescrie gimetodologiade analizd
un
stathticifolosirS.
Secliunea de rezultale va prezenta conc;s datele obli
nute, p.eferabil sub forme degrafice iitabele.
Secliunea de dhcutii va prezenta inteqrretarea rezultare orpropri ir lurr ld d"re o" releMn e Jir irer"rtrrd.
Concluziile studiului vor fi formulate cu clarilate la
sfeEilul iucrarii.
Bibliosrana vacuprinde doar lucraricare sunt citaie
in rext i au lbsl pub licate sau sunt acceplate spre publicarc.
_s
Referintete bibl iogmfice vor fi numerotatein ordinea
apariliei lor in text (rnde vor fi inserate inhe paranteze
drepte [ ] ) ;i vor fi lisrate in ordine nunerica. I itlurile
rcvistelor medicale vor fi abreviate in confomitate cu Index
Medicus. Pentru un a.ticolse citeaz d toli autorii. dacasunt
6 sau maipu{ini. Peste 7 autorise citeaza numai primii l
adrori.,urnel<dcenor. fiindun,r dep eJi/a,cd-e.dl .
Stilul aplicat referintclor bibiiog.afice la listare este
umdtorul(exemple):
.
Peppercom PD, Reznek RH. Stat+of-the art CT and
G land. tsur Radiol 1997 : 7 : 822 - 816.
Has V, Buzdugan E, Crisan S et al. Anevrism al aodei
MRI ofthe Adrenal
.
?i rl anerei il:ic. cor.],.ne l" Jr pacien cu
infarciniocardic acut. Rev Rom Ultrasonografie 1999; I
(2): l5l-154.
.bdoninale
b) Cane:
.
Gluhovschi G, Sporea L Ghid pract;c de ecografie
abdominala. Ed.
Helicon.Ti iioara,
1999.
c)Capirolln care:
. Brooks M. TheLiver In:Goldberg BB. PetterssonH
kds). t' hra:anastaplry. Oslo, The Nicer Year Book, t 996 |
55
82.
4. Trimitcrea manuscriselor pentru
publicare
Manuscrisele vor
fi
expediate prin poft6 in trei (3)
exemplare (atat @xtul cat!ifigurile. ilustmfiile Si iabelele),
inso{ite de o copie pe discheti de 1,5", in doud formate:
word 97 sau versiunc antcrioara Si rich text fornat (if).
Editum preferi si primeasci 9i imaginile in fomat elecaonic
(TIFF sau BMP).
Manuscrisul, lmpreune cu discheta, vorfi expediate pe
adresai
Prol Dr.
Radu
Bad*, Clinica Medicale ll],
Dcpartamcntul de Ullrasonografie, str. Croitorilornr. l921, 3400 Cluj-Napoca. jud. Cluj. cu menliunea "pcntru
Revista RomanA de Ultrasonografi e".
Materialcle remise pentru publicare nu se inapoiazn
Manuscrise in fornrt electronic. RRU incurajeaza
remite.ea de manuscrise electronice in vederca publicirii.
Penrrr clcdru rca
Lui
manu.c
.
cleLrronic.
respectarea urmetoarelor cerinle:
'rger;ll
.
textul va fi formatai pentru sistcmul dc operare
windows 95. in doua versiuni: in fo.matul standard al
procesorului de lcxl (word 97 sau formate compatibile)
$
i
intr-un tbrmat eeneral recunoscut. de tipul rtf (rich texi
fonnao.
.
lo.morare! re\rrlLi se \. redu,e l. r ini rJ.'.
- textul se va introduce continuu, pentru a separa
pa.agralele folos ind comanda < Enter>i
- indentarea textului sc va lhce cu <Tab>:
- se utilizeazdpaginarea automata a procesorului de
iextiinucea
anuala:
- cuvintele de
subliniat
se marcheaza
caaldine (sau
iialicJ.
.
tabelele, umate leSenda figurilor se ateazi la sfi$ itul
firierllu i (dupa
bib
liosmfie):
. im"jirilcpor fi rir'i
e. ldl'el.oecaleeleflt"ni.;.
Penlru aceasta. autoriisunt rugali sa respecle umdtoarele
instructiuni:
-rezolutiade scanare: deseneie - minimum S00 dpi.
Imaginile cu detalii line - 1000 dpi, iar imaginilein nuanle
de gri, rezolulie mai ma.e de 100 dpi.
frogrdme. irnag lrle )r ilt,.!rl1,.ile \o- f remi'e ,
tomatul doritpent.u publicar€, Iera margini inutiler
- lo"m, ele inaEirilor: fi? erc llIF
B\,IP.
'du
- aftive: se vor utilizatbmatele 21P sau RARr
- medii de stocare: pcntru cantitali mari de infonnalie
- dischete de 3.5" sa! CD uri. Daca se trimite simultan text
ii nnagnli, imaginile vorfi stocate sepamt (nu se salveazn
lmagini sub forma de bitmap in docu ente Word l ).
- pe cticheta dischetei (CD-uiui) se va menliona:
numele fisierelor cu extensie. numele primulu i autor titlul
revistci, listemul de operare utilizat. programul de
compre.ir.e) celde il, Jrare..u nJmd.lrlde !ers ,rne.
Lucrarilein format electron ic pot fi remise la adresa:
[email protected] sau [email protected]
I mportant se va t imite RRU at|it versiunea tipArita cat
)ive^iLnea ele, -ronica d lLcra|i nac6.eledold\er{iuni
nu coincid, vcrsiune3 ripa.iln va fi considerata drept
versiunefinali.
Notn: RRU nu i;i asuma nici o responsabilitate in
leg.ru? cu pie'derea 'aJ derer ofurea firierclo emi.e p'
ir
lnternet. datoritd unor disfunctionalitali ale .elelei
relefonice. serverelor etc.
Snnar:
d
d
d
d
d
trimite!
cate 3 copii ale manuscrisului si
ilustratiilor
trimiteli nateriald i; sub formnelectronica
(pedischetn)
fomatafi intrcg textul la I ,5 renduri
anexa{i la inceput !n rezumat
includeli adresa co,np leta pent.u
include!i declara{ia acordulu i tuturor
autor;lor pent.u con!inulul lucrnrii
Guidelines forAuthors
l.
Cop) righr
rho-...1d1r ror
jrp. r ro, re B |,rn,d , rornat
^,,si-:lr,,r:,::.r:
rR.r. , ... DLbri,h:re i. ,ubjec. ro I,r;
",:j,"*,'q
iulnlhrenl ofrh. Ll .\ in ,.
",----.:.
-
,he
ndp.r,. ..,"1.
Lc .ra
Du
-,,
6 $.e d b\ ,he ar \orir:e: ;n chi,pe ol Lre
u here research
$as condulre.J
."on. cop)nst rr\al, ber"n.re,ieu i Jc-epred torpubt.Jd_
rorre i,m.,:ari ror-n,rt
tn,Lch.dr.. \her. .rcpcDe.
.r u
..
'1d Jrd rhe LtiL Lla ic:anu. \4eo:car
P^L.e
r"r.,er o".r ct r.,hr iake. e, ri:, rr pon
o, ouorr.a,io' sL.h,;1h,.'d,e
::::jjil::::
l:," p."
crre
ea'o rDrJdr!r
oldndd.-ribu.ionolrhedric,cin
dI) iorrrarplfled.e'eL or ;ccrc.).r,\,e
d,.orher:-hr
y,,..,*.1",:" ALrr..., jrd.rnree rncr rhe manrr.cripr.
c rlererr et) o pd'll) ..d,, i.,ro(p.rbt^tredet,eqhe.e
a.o
Prblr.h.np
a nouflnep ro's"i re1a,jreemelrotrhe.op\r:gnrno,oe,
(ruu1.
r.Fo ro prb, . ar,on. ir r..equi.earo,
r--Uih
arat,on,rgled b)
u(-c
rnc
bm..
a
"itaJl,ror.. rdt ng ne, JJ'r.enl lo
conrerlt ot the paper.
", ,1.:t
\e rc..rce_or charse,cp.r.F
liiill"t+"
-.ce
prner r"nher
copre' ma, be ordereo
:";l;3::i:i:"
Au'ror,.hatt
-^
.crenrrrrc
\orrenr
under a^e a,r re,pon,ibit:D a. to.re
"nd or,r:n",,n .l rte nao,.r. ano r\e
rcspea
2. Preparing the matruscript
R lL, pubr:.dr;on. 1. tLde: o.;r,na,
p"pe,. or ct ri.dt
--,rJnddne,,Lar,e.k.Lh. ec,1,."r;,
or
mirho,l"io;i.,r. o,,"
or- rrn,.rr \.dcu,epun.. fe\ ie,.. i-ag,""c,."j,l,ror;r.,
coucal.uratfcprr,.lenc,. ro r ce,:iron.
oo"( 3a6 3a;.,.
-e\re!\. a,rroJ (cmelt. ot Lrre
n.otes.ior. , e\ c,lls. rs \\ e
+ orner napo. rpor dccii.n o, .te ed o.iat
boJrd.
paper( \ub.nrned ,o.
prbti"r:on .h. tt
\,!rper. rn r.p I ime. Ne$ Ro,nan fofl,.De, drd11n
: tine
saorp. va grn. .t?ttbe 2 c,r, r"D hon.,rna,arignlard
.-cm rcr pdge{.hdJtbe
nu noerea begi1]ri ,g,\ irn ihe.irlc
- -,r,e
u_o_on
pace.
y,lr
a
ma\irun
or e sh, rL\,
p-d-s
,o oflgrnat drl,ctc..
"".Y,,ill"lltl:
'.".rr,dc
tnl Dafe. "o. , tilic-ct c!"e
leclniLildird.lqo re\r ;ges .or tcne,. rhe
o
flrlorsiand one rr\r page ror norei. ihe
e,:iror,a, board
tr
ns dnd .ubm,n:ng ,he
:l:::: m:':^"-f
l"- p'ep.,
pdps\
ca\e il:9
ot I lcmlJre.e!
es. educd.ionrl d,tic,c5
repo-n. and
l
ano announccments for proteqsiunal
evenr\
dnd rrbter 5hatt be groupeo
in. Jr5rircr
.ecron.
^_-.Illu{rrtion\
rr'eJ shrJlbelr,mbcrcdac(ordinerorheo"der;,r
w,,rcn rney arenlenrjoned in the rerr
The hgends fur ilusrrarions,
d-a$n
- e\nlcrLt) or a Ji\t;lcr nage ina!er.h"rJbe
un
e,rii.ed '.t eqend, lor
L
,,d,c.i c rhc de.rred
su.h as.
Il:l::,
:ijl
.
rnshtulronj
mcge5
dbrer cha,, r,edr d .r.r..
ordirg,drns { if in r,,e re\t.
ro.aiur r", ,.;,,,;,,-b;
/lL drr.a t.+Jitt,.? nu t .t ,to\rtiun
ta, h'/.tc no../
H gh qLd/iD irnr re, e\. u.iretJ
+d,t be a.cep,ed .or
,
p,",i,r.a :"
"i r"l,iirheu".,,
oaper. rt rr rc,e
puDrr.-heJ rnrbr€.'ord oao,"cour,.lr,,,,:rr,e,i.t,
rne pape- ha, orbe.r..r,of..
roturderco.r. de_
rar on l0r publicat on etie$h.rp.
pub .alro, o" .t e p"pe. . dc"eed
upor b)
I
in.€n
trreans or a paragmnh.
-ert^Lnoti.^rboo\.,-,ccp
- ,..
o
lor
,.
aurho..
Il
rllu.r" ror.-. ta. h d:ag".n
.ach irru.Lraion r phorograph..T
9,
r h,, ;:i.:l^
kd: r penc|$ filrng.
'i,c figr"e
nr,mDer rhe
r]rir
oil
lir.' Joursora, in.l.erirte. as $et'25an
'rdrcal,,g rhe Jppcr.:oe nl rhe;TdSe.
dr-rr.'.irdd arros . d.ct e . on .ne imn!e. -i. tr."\
:
req :.co
,rur rn€y nD\e1e prote$iorar ,iuatiry,landrrJ,
i oror
rd he publi,hed ulder ;\.erlcr, oL.tiD .oFUi_
'malec
Llul::-$,ve,,
du,ror. ,ar hed, ne en,ir. arid,,ro,ar
(o.r\rnus rncLrrcd.thdl
'%r
i.,l eeqJ;\r,ento, 00( to, on;
!u ur page lssue.
Tle rirc. ot pdrien., .na.i be.onccdteJ
ro\
. -- ,on.
rm
tL,l.aor,nd.
<
rrthavc
d
\rd,
on atr
i
r,r
'mdge,etl ). palrclF ir attphor..
bLct bdd o\ er rtrerr e1c,
Iherr rdentilicari^n
in ord. " ro prer enr
Tn L",e uhere rerrodu.r:on
otp"e\ior.,\
.hed
rnrape-,. ir.cldcJ. ir r.ne.e,.a1'ro"rra.r. fr,br
(onrnror
ic rr:nen
lhe
rhor and otrn.
inn,,oJ.e$he,e
It $ds pflorr) Jrublished, inctudrnc"uDti.tqoric..
the
,
\r/ Dro.pe(lr\e or e\pLnn
TIl,:ll*:J,.'l,',
e
i,rcrrde rre
r,"t ooJer ,n\.r,
no
3.ar;eo oj
.,iorolre"1:rcene,r
.,,,
r,oi
nerc ni
rcsearcr $as (onducre,I
"
.on
laler ,ub'nr,red orheR tnr pJbric .Jra,r
r_^
o-asnuf
rnRorrdniar.l rst;,t-. I rercr,{ uen rdr.
be
3. Structure of the manuscript
Tille llase run a d (inc. DaBe, incrudrr!:
Lrte o rhe
-pdter.. rrrt ndne of lhe .u no"..
depirr ner, ar o
{ a" co,,duc ;d po!" r code,
(,'y.
q,\rrcl pno edld
'1'":d)
"l:":1'"",:1':Il"':
o. tia n rmbe,anc ore_n"ilaaore*
r\e.rlA. aurfor. tu po,rat
,;;
cnnerpondence rnd orderm! ren, inrr'
"dd";.4
lbqracr r"n a d..rin.r oigeip"ecedrnr rle uoar
rerr
cd.e ot oIgin"t dnrcte.. iL,,Ir. t. .h"tt
nor c,, ce;J
.^^rn
h'). roilos rns 5r..rlrure
iy:
::l:: iy.:1111
, prUcrrs
an0nethod.: 1)'here. lt.: 4l
r I aim.:
corciu.iorj.
(dse or llrdarire re\ iew"
dnd ed car:oFdl piper'.
L 'Ir sha nor
aD\rrarr(
e\(eed 200 $ords.
orcd.e eDo1s. he ib.n^,,hd,t nol erleed
tut, $or..
ard,r \hal undcr',re rte lo .q ing: t r prrp"r.
pre.elrdlro1.7t I,ec ,iarirr.^ ,nic^eir:*rg o,:in.
or
" .ne
'\\ues apDroached $irtin rhc generd. L.o$ edqc otrhe
respecrr\ e cundiri.n
Three ro five ke) $ords shall be
setecred
p,De.-rinm,he rndei
i
v.dl",.,-i.i,$';;;11:)r?
rnsened a iter the abstract
IngJich o|,he ab.rracr ,hJr, be
...I'ji:', to,' i o pdpe,.
AL,h.\ LnJe,.akc fu
:ll::'..9.j9
rccp_onqrbrrrr) :'"t]
tor the acruracy
otfte
hanslation
roornotesrelJred,o.rhernic,e,hdltberrdiLiredh)
-,
a\(,fr(h.
rurrDered
dr
I oolnole\ reld,ed .o the bod) re\r ,hati
be
dr co d.n; to rheir oc. rnenrc
in rhe rer,r.
1111
tntroduction shall define the topic ollhe paper and
shall present the stage of the current knowledge in the
field.
The patients and methods section shall describe the
equipment employed, the group ofpatients studied and
the methodology. We recommend specification ofthe type
of ultrasound equipment ernployed. The slatislic analysis
methodology used shallalso be descr;bed.
Thc results section shall concisely presenl lbe data
obiained, prelerably intables and diaglams.
The discussions section shall include inierpretation
ofounresultsfromthe perspective ofthe relevant data in
Urith respectlo dcveloping an elecronic manusc pt,
we reconmend observance olthe lbllowing .equircmcnts:
the texr shall be formafted under the Windows '95
operating system, int$'oversions: inthe srandard fbnnat
ofthe text ediio. (Word'97 orcompatible fonnats) and in
agenerally accepied format, suchas the
there shall be mininum formaltingofthc text:
.
rtl
.
- rhe re\r .l,rl be ir.eied $ irhou hreak. u,in!
<EnreF for paragraphs;
- automated. and not manual. pagination shall be
- impoftant u,ords
arc to be marked ;n bold (or in
italic).
Conclusions ofthe papershall be clearly stated in the
References shall incLude onlyworks that are quoted
in the text and that have been pnblished or acccpled lbr
publication.
RefereDces sball be numbered in Arabic numerals
according to their occunence in the lext (where they shall
be inserted bclween square brackets Ij ) and shallbe listed
in ntrmerical o.der. Titles ol nedical joumals shall be
abbreviated accordingto the Index Medicus. AllauthoN
shail be quoted lbr an article, ifthey ar€ up to six. Over
seven authors, only the first three shall Lre quoted. and
.le r rame. sh.ll be tollo$ed b) rhe-eral indicdo
References should be listed accord;ng to the lollowing
. Peppercom PD, Reznek RH. Stat+of-th+at CT and
MRloftheAdrcnalGland. Eur Radiol I 997 ; 7 : 822 - 836.
Setal. Anevrisn alaortei
abdominale ti al anerci iliace comuDe la un p3cieni cu
infarct miocardic acut. Rev Rom Ultrasonografie I999 i I
Has V, Buzdugan E.Crisan
(2) : 1s1-154.
b)Book:
. Gluhovschi G, Sporea L Ghid praclic de ecografie
abdon]inah. Ed. Helicon. Timisoala l g9g.
.
Brooks M. The Liver.ln: GoldbergBB. PetteNson H
\eds). Uln a$noga?|1y. Oslo, The Nicer Year Book. 1996:
55 82.
. images can also be delivered by elect.onic means. in
dlis respecl, authors arerequesied io observethe fbllowing
- \.nrine re,olurron: drd$ nqs - 800 dpi rninirLrn.
Fine detailimages - 1,000 dpi, and gray scale nnages - over
300dpi.
- irnages fonnats: TIFF or
BMP files;
- archives:21P or RAR fonnats:
- slorage: for larger amounts of infbrmation - on 3.5
"
floppydisks oron CDs. If both text and images are sent at
rhe same rime. images shall be stored separately (do not
save Lritmap inages with;n worddocuments!)
- ihe floppy disk or CD label shall include
the
following: Iile nanes, exlensions, nane ofd]e first author
title ofthe joumal. operatingsystem employed. compression program. illustration program, and their respective
Electronic format papers can be de livered to the following addresses:
[email protected] or [email protected].
Important: boih printed and electronic versions ofthe
pdpe,hdllbedel:\cred
o lhe RrU.Ifrhere d.c d'lTererce,
betx,een the two venion. the printed one shall be deemed
final.
R€mark: RJU does not take responsibiliry forlosing
or damaging the files delivered through the inlemet, due
to nlalfunciions of lhe telephone connections. of the
4. Sending manuscripts for publication
Manuscrjpts shall be nailed in 3 copies (tex! as we ll as
images, photos, tabtes and diag.ams). accompanied by a
copy on
a
1.5" floppy disk, in two formats: Word '97 or
earlier version and Rich l-ext l:omrat (ltf.) The ediring board
advises that images are also delivered in electronic format
(tirTorbmp).
Bolh rnanuscr ipl and flopp) disk shallbe mailedto the
following addrcss: Prof RaduBadea, MD, Medical Clinic
no.lll, Dept. Ultrasound, sir Crcitod 1or no. I 9 2 I . :1400.
C luj-Napoca Roman ia, carrying the specificaiion "for the
Romanian Journal ofUltlasound". The documenis sent
forpublication shall not be retomed to the auihors.
Manuscripts in electronic fonnat. RJU supports
subnitting manuscripls lbr pubUcation in electronic fomat.
Summary:
d
d
d
d
{
{
send three copies ofthe manuscript
andof
the;llustmtions
sendthematerial also in clect onic format
(on flopp) disl)
use I 5 line snacrnp lor rhe enrirc rerr
attach an abJtract in the besinning oi rhe
include fuil adress for conespondence
in c lude a stal€ment of asleement by al
authors as to the content ofthe paper
Ret5ta Ranann de lllr'aenagtuJ0.
Simpozion - Doppler visceral
Explorarea ecografici
qi perspective
a
2AAl, Lbl.3, w 3,
l8i
titil
vascularizaliei splanhnice - metodologii actuale
Radu Badea
Depaftamentul de Ultrasonografie, Clinica MedicalsIlI
Universitateade Medicina ii Farmacie..Iuliu Halieganu" Cluj Napoca, Romania
Rezumat
Exarinarea ulh"sonograficA (U S) pennite explorarca microvasculalizaliei nomals i i r3:.i: -:::: \l:::-::= :.l::::-:- -_
pe zi ce trece rnai complexi: US convenlionala ii codiflcara color (FnE-u id:rtiti:;:-:: r:-l::
r'i -:'
l:-'.-'-de
inleres
l.
Ds:
in
regiunea
(penlru evaluarea paticnlariiatilor vasculffizaliei
r '-F-::!
1-r::.
irdritl
LS
1'.--=.::-Fan
reconslruclie
lridimensionala
'-.
lente), US de contrast Si cea cu
1L-;:
i-\\
nai
iLir::..
alle
merode
imasisric:
fiind
conpetitivA
cu
--rextrem de eficient,
"f
Cuvinte cheie:
vasculariza,tie splanhnica, ulraonoerafie.
Introducere
Explorarea ecograficA a constiluit ii constituie una
dtuire cele mai dinanice melode imagistice. Din perioada
anilor 1960 ii pAna astizi. metoda aparcurs o mullime de
pari reinologi. i care =du 50,dar r tr cu dmellorare,
considerabila a imaginiir^n scara gri (turni,and infonnalii
de tip anaiomic), cat ti cu extensia aplicaliilorin domennrl
vascular. Alaturi de iivesiigalia vasculara periferici,
ecografia a devenit, in etapa actuaia. o modalitate de
explorare curenta a patologiei vasculare a organelor
parenchimatoase. Ecografia vasculara a organelor
splanhn ice. cuprinde numeroase componente explorarea
conveniionala, explorarea Doppler duple:r ii codificafi
color tehnica,,powel' color, unele artific ii soft (explorarea
..8 flow", lehnica,-power" bidireclional, reconsirucliile
tridimensionale etc.) ti, mai recent, investigalia cu agenli
de conn6r. I .ograli. conninrie. noddl.Lire de diJgno'.i
c,relcienra.a.i'Dc,irorre. prrl r co.ti. ito.re. re'rtazit a.
Adres! penlru corcspondenld Prof dr Rtdu Badca
Detanancntul
de
Ultrso.o!r.1ic
cllri.a
Nledrcali
StI Croitrrlor
III
19 :l
1400 CLui NiFoca Romania
E mail badca'amar dntct rc
per.pexi\:
Fumizarea de inlblmalii in .-Iimp real- o r'ac e\llen de
versatilA. accesibils 9i apropiata de explorarca clinice
I l/
eaccogrJle
\^cJrde."r;r'n.rldr pr,Lli"-e..jt
ti in patologia curenra, au pefllis o m ai buna inlelegere a
diferitelor fenomene hemodinanice r'ntilnite in sihralii
normale tj patologice (kfoltune. 2000). Explorarea
ecografica vasculard
a
organelor splanhnice este in leg61Lrre
directd cu princ;palcle progrese tehnologice ale
Care sunt progresele tehnologice care
permit o mai buni realizare a imaginii
ecografice?
L Noi tipuri de transductoare. lnvestigaliaecografi ca.
avend la baza returnarea ultrasunetelor sub fomd de
ecouri, reaLizeaza o inagine ecografica interpret3bile pe
un numAr limital de fiecvenle. Aceste frecvenle sunt
cuprinse inrr-o curbe (denumita .,I.!ime de bandt') care
corespunde iumdtitii intervalului dintre puterea acusticd
maximaLi ii minimalda fasciculului ultmsonor. Frecvenla
cennali a acestei curbe esie definitorie pentru calilatea
transducrorului. Existi o reladc de proporiionaUmte dintre