Imagerie des pubalgies

Imagerie des pubalgies
Lionel Pesquer (1) , Claude Labanere (2), Francis Merle (2),
Pascal Huot (1), Maryse Moinard (1), Gérald Paris (1), Philippe
Meyer (1), Alain Silvestre (1).
(1) Centre d’Imagerie Ostéo-articulaire. Clinique du Sport de Bordeaux , 33700
Mérignac
(2) Clinique du Sport de Bordeaux, 9 rue Jean Moulin, 33700 Mérignac
www.image-echographie.net
Introduction
La pubalgie est un syndrome douloureux chronique du carrefour pubien, lié à l’effort
sportif touchant essentiellement la chaîne os-tendon-muscle et regroupant de façon
isolée ou combinée quatre formes cliniques :
1. Ostéo-arthropathie pubienne
2. Atteintes du droit abdominal et des adducteurs
3. Pathologies du canal inguinal
4. Atteintes nerveuses et autres
Il s’agit d’une pathologie fréquente qui atteint 2 à 5% de l’ensemble des sportifs.
La région pubienne est le siège de nombreuses insertions musculaires. Les
microtraumatismes créent des excès de contraintes responsables de pathologies
musculaires et de désordres articulaires tandis que les faiblesses pariétales sont à
l’origine de hernies.
Pectiné
Droit Abdominal-Insertion latérale
Mur antérieur de la gaine du droit abdominal
Obturateur externe
Droit Abdominal-Insertion médiale
Long Adducteur
Court Adducteur
Grand Adducteur
Gracilis
La région pubienne est le point de convergence de nombreuses lignes de forces
d’étirement et de contractions. La pubalgie résulte d’un déséquilibre fonctionnel de ces
forces.
Etat d’équilibre
Muscles paroi abdominale
Articulations
Muscles membres inférieurs
Déséquilibre fonctionnel
Faiblesse des muscles de la paroi abdominale
Pathologie herniaire
Désordres articulaires
Hypersollicitation des muscles des adducteurs
Enthésopathies, Tendinopathies, Désinsertions myo-aponévrotiques
(...Muscles péritrochantériens)
3
Le but de l’imagerie est de rechercher la cause des pubalgies.
En pratique, une distinction régionale peut être établie:
- atteinte centrale de la symphyse pubienne et du complexe
adducteurs/droit abdominal
- atteinte périphérique inguinale
Ces deux atteintes peuvent être concomitantes et être associées
à d’autres pathologies: syndromes canalaires, conflit fémoroacétabulaire, atteinte coxo-fémorale...
Plan
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES : Pathologies d’hypersollicitation
1. ANATOMIE DES STRUCTURES IMPLIQUEES
- symphyse pubienne
- droit abdominal
- adducteurs
2. RADIOGRAPHIES
3. ECHOGRAPHIE
4. IRM
ORIGINE «PERIPHERIQUE» : Faiblesses pariétales (ou atteintes herniaires)
1. ANATOMIE
2. ECHOGRAPHIE ET IRM
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ANATOMIE
Symphyse pubienne
La symphyse pubienne est une
amphiarthrodie, articulation non
synoviale formée de cartilage
hyalin recouvrant les surfaces
articulaires et d’un fibrocartilage
central.
Au niveau du disque et suites
aux contraintes exercées, il peut
se développer une fente
primaire physiologique de
topographie supérieure et
postérieure.
Disque
5
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ANATOMIE
Symphyse pubienne
Il existe quatre ligaments:
- le ligament pubien antérieur: les fibres supercielles sont
formées par l’aponévrose du muscle oblique externe tandis que
les fibres profondes fusionnent avec le disque
- le ligament pubien postérieur
- le ligament pubien supérieur(qui unit les deux tubercules
pubiens)
- le ligament pubien inférieur ou ligament arqué.
ligament pubien supérieur
ligament pubien antérieur
ligament arqué
ligament pubien6 postérieur
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ANATOMIE
Muscles droits abdominaux
Origine:
processus xyphoïde et cartilages chondrocostaux des 5èmes, 6èmes et 7èmes côtes.
Au niveau de l’insertion proximale, le corps
musculaire est trois plus large qu’en distalité.
Terminaison:
symphyse pubienne à proximité du tubercule
pubien par deux bandelettes tendineuses
médiales et latérales.
Droit Abdominal-Insertion latérale
Mur antérieur de la gaine du droit abdominal
Droit Abdominal-Insertion médiale
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - ANATOMIE
Muscles adducteurs
Les muscles adducteurs ont une insertion proximale proche de la
symphyse pubienne.
Les muscles long, court et grand adducteurs ont des tendons
distincts qui convergent vers une origine commune.
Le muscle pectiné est le plus externe; le muscle gracilis est le plus
interne.
Le muscle sartorius, bien qu’adducteur est plus antérieur et
superficiel et moins concerné par les pubalgies.
Pectiné
Mur antérieur de la gaine du droit abdominal
Obturateur externe
Droit Abdominal-Insertion latérale
Droit Abdominal-Insertion médiale
Long Adducteur
Court Adducteur
Grand Adducteur
Gracilis
SA
LA
PECTINE
CA
LE PLUS EXTERNE
GA
PECTINE
LONG ADDUCTEUR
COURT ADDUCTEUR
GRAND ADDUCTEUR
GRACILE
SA
LA
CA
GA
PE
GRACILE
LE PLUS INTERNE
9 dehors en
Le Sartorius est plus antérieur et superficiel et «croise» de haut en bas et de
dedans la loge des muscles adducteurs.
Long Adducteur: le plus superficiel
Pectiné
le plus externe
Gracile
le plus
interne
Court Adducteur
10
le muscle pectiné
Tendon
Le muscle pectiné est un
muscle aplati de forme
rectangulaire dont l’origine
est située en dehors du
tubercule pubien au niveau
de la crête pubienne.
Pectiné
Droit Abdominal-Insertion latérale
Mur antérieur de la gaine du droit abdominal
Obturateur externe
Droit Abdominal-Insertion médiale
Long Adducteur
Court Adducteur
Grand Adducteur
Gracilis
11
le muscle gracilis
Le gracilis est situé en dedans
des tendons court, grand et
long adducteurs et présente un
corps musculaire aplati.
Pectiné
Droit Abdominal-Insertion latérale
Mur antérieur de la gaine du droit abdominal
Obturateur externe
Droit Abdominal-Insertion médiale
Long Adducteur
Court Adducteur
Grand Adducteur
Gracilis
12
Le long adducteur est le muscle le plus superficiel et antérieur.
LA
CA
PE
GA
Il est reconnaissable en imagerie grâce à sa cloison centrale.
cloison centrale
cloison centrale
Les fibres les plus superficielles (tendineuses)
du long adducteur sont communes avec celles
du droit abdominal et forment une aponévrose
commune.
En imagerie, la distinction entre droit abdominal
et adducteurs est difficile ce qui explique la très
grande variété de fréquence d’atteintes selon
les séries de la littérature.
DA
DA
Aponévrose commune
CA
LA
RA: Droit abdominal
LA: Adductor longus
CA: Adductor brevis
Cadaveric and MRI Study of the Musculotendinous Contributions to the Capsule of the
14
Symphysis Pubis
Les fibres les plus profondes (tendineuses et musculaires) du long
adducteur s’insèrent au niveau de la capsule articulaire de la
symphyse pubienne.
Capsule articulaire
Fibres tendineuses et
musculaires
du long adducteur
Cadaveric and MRI Study of the Musculotendinous Contributions to the Capsule of the
15
Symphysis Pubis
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIESRADIOGRAPHIES
Le bilan radiographique permet de rechercher:
1. Un trouble de la statique pelvienne
2. Une lésion osseuse
3. Une atteinte articulaire de la symphyse pubienne
Sclérose sous-chondrale unilatérale
Chez le sportif, les modifications de la symphyse pubienne sont
présentes chez plus de 50% des patients asymptomatiques.
L'aspect radiographique n'est absolument pas corrélé à la
symptomatologie douloureuse.
(Harris NH, Murray RO, Lésions of the symphysis pubis in athletes. Br Med J 1974; 4 : 211-214)
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects normaux - Symphyse pubienne
Le but de l’échographie est
de
rechercher
une
pathologie musculaire voire
tendineuse au niveau des
muscles adducteurs et droits
de l’abdomen.
L’exploration de la symphyse
pubienne est surtout limitée
au plan capsulaire antérieur.
Les irrégularités corticales
sont
fréquentes
et
aspécifiques.
A noter la relation étroite
entre plan capsulaire et
muscles droits abdominaux.
17
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects normaux - Muscles adducteurs
L’examen est réalisé en décubitus dorsal
avec abduction de la cuisse et flexion du
genou.
La première étape consiste à repérer le
long adducteur qui est le plus superficiel et
présente une cloison centrale horizontale.
Une fois repéré, on peut identifier:
LA
- les muscles court et grand adducteur en
CA
profondeur
GA
- le pectiné en dehors
G
PE
- le gracile en dedans
CAFCIM 16 avril 2005 La Hanche
dans tous ses états
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects normaux - Muscles adducteurs
En déplaçant la sonde vers le haut, il est possible d’identifier
l’insertion des différentes structures tendineuses.
Long Adducteur
Court Adducteur
Long Adducteur
Gracile
Pectiné
Court Adducteur
Grand Adducteur
Grand Adducteur
Transversal
Longitudinal
En
déplaçant
la
sonde
en
dedans, il est possible CAFCIM
d’identifier
16 avril 2005 La Hanche
dans tous ses états
l’insertion du muscle gracile.
19
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects normaux - Droit abdominal
L’exploration du muscle droit abdominal se fait en réalisant des
coupes sagittales et axiales.
L’insertion distale des muscles droits abdominaux présente le
plus d’intérêt dans le bilan des pubalgies.
CAFCIM 16 avril 2005 La Hanche
dans tous ses états
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ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Le but de l’échographie est de rechercher une atteinte musculaire et/ou
tendineuse.
Les lésions musculaires surviennent en général à la suite d’un traumatisme
indirect et le contexte clinique est souvent évocateur.
Certaines lésions initiales peuvent passer inaperçues et être responsable de
douleurs chroniques.
Le long adducteur est le plus souvent atteint.
Bilan d’une pubalgie. Notion de
traumatisme ancien.
Cicatrice douloureuse hyperéchogène
en périphérie du long adducteur.
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dans tous ses états
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ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Les lésions musculaires sont classées en cinq stades de gravité:
- stade I: examen normal (mais examen clinique en faveur d’une lésion)
- stade II: plage hyperéchogène homogène
- stade III: plage hypoéchogène hétérogène (plages hématiques
hypoéchogènes)
- stade IV: collection liquidienne
- stade V: rupture musculaire
CAFCIM 16 avril 2005 La Hanche
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Rupture du long adducteur: tendon
dans tousrétracté
ses états à 3 cm de son insertion proximale.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Long adducteur :
petite
désinsertion
myo-aponévrotique
autour de la cloison
centrale.
Long adducteur :
collection
hématique
en
plein
corps
musculaire.
La réalisation d’une ponction écho-guidée
réduit les phénomènes douloureux, permet
une récupération plus rapide en réduisant le
risque de cicatrice pathologique.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Long adducteur: cicatrice fibreuse
Présence d’un épaississement
hyperéchogène de la cloison centrale
correspondant au point douloureux
ressenti par le patient.
Aspect controlatéral normal
Long adducteur: cicatrice calcique
Présence de fines calcifications avec cône
d’ombre postérieur.
Contre-indication aux massages tranverses
profonds.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Bien que les lésions du muscle long adducteur soient les plus fréquentes,
d’autres muscles adducteurs peuvent être atteints.
Le morphotype du patient, la localisation de la lésion (très haute pour le
pectiné, très médiale pour le gracile) peuvent conduire à une mauvaise
interprétation.
Désinsertion myo-aponévrotique du
pectiné de stade II visible sous la
forme d’un aspect hyperéchogène
homogène.
Lésion du pectiné de stade
III visible sous la forme d’un
aspect
hétèrogène
hypoéchogène.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Elles résultent de microtraumatismes répétés sur la chaîne
musculaire des adducteurs et sont la conséquence d’un
déséquilibre fonctionnel entre adducteurs et droits de l’abdomen.
Les modifications hypoéchogènes de l’enthèse sont fréquentes
chez le sportif et absolument aspécifiques en l’absence
d’hyperhémie au doppler.
Désorganisation architecturale de l’enthèse des tendons adducteurs: aspect
hypoéchogène de l’enthèse qui est le siège de microcalcifications et d’une hyperhémie.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Adducteurs
Les enthésopathies atteignent le plus souvent le long adducteur
mais le gracile est fréquemment atteint.
Enthésopathie du long adducteur
Enthésopathie du gracile
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES- ECHOGRAPHIE
Aspects pathologiques - Droit Abdominal
En cas de lésion chronique ou sévère, il existe une extension apicale des
phénomènes inflammatoires avec une atteinte des droits de l’abdomen.
Les désinsertions myo-aponévrotiques sont classiques au niveau des droits
de l’abdomen (tennis).
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Technique
Le protocole repose sur plusieurs
principes:
- l’exploration en grand champ de vue
(FOV) permet de rechercher des
pathologies associées notamment au
niveau des articulations coxofémorales.
-l’exploration en petit champ de vue permet
une
analyse
anatomique
fine
de
l’aponévrose
commune
entre
long
adducteur et droit abdominal mais aussi de
la symphyse pubienne.
- l’injection de gadolinium permet une
détection
des
phénomènes
fibrocicatriciels.
Pondération Plan de
coupe
FOV
T1
Coronal
Grand
DP-FS
Coronal
Grand
DP-FS
Sagital
Grand
DP-FS
Axial
Petit
DP-FS
Coronal
oblique
Petit
T1-FS
Gadolinium
Axial
Petit
- la réalisation de coupes coronales
obliques permet une meilleure visualisation
de la symphyse pubienne, des enthèses et Protocole d’exploration: IRM29GE HDx
des hernies inguinales.
1,5T
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Ostéoarthropathie pubienne
L’ostéoarthropathie se manifeste par un oedeme de la moelle osseuse de part
et d’autre de la symphyse, de topographie diffuse.
Coronal T2/FS
Coronal T2/FS
Il peut s’y associer des lésions érosives, ostéophytiques ou des géodes sous
chondrales. Il existe une similitude d’évolution avec le disque intervertébral:
oedème, lésions érosives puis constructrices (sclérose, ostéophytose) ainsi
que des atteintes asymptomatiques.
La présence d’un oedème intra-osseux à prédominance antérieure doit faire
rechercher une enthésopathie des adducteurs.
Un oedème intra-osseux antérieur et postérieur et bilatéral oriente vers une
ostéoarthropathie pubienne dont le traitement est différent.
Axial DP/FS
Coronal T2 Ideal
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Signe de la «seconde fente»
Le signe de la «seconde fente» correspond à une lésion capsulaire et
tendineuse (de l’aponévrose commune) en continuité avec la fente
physiologique de la symphyse pubienne.
Aspect normal:
La fente physiologique primaire est
opacifiée en arthrographie et visible en
IRM sous la forme d’un hypersignal T2
linéaire et vertical.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Signe de la «seconde fente»
Aspect pathologique:
En arthrographie, il existe une
image d’addition à la partie
inférieure
de
la
fente
physiologique qui correspond
à une désinsertion capsulaire.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Signe de la «seconde fente»
En IRM, le signe de la «seconde fente» est visible sous la forme d’un
hypersignal T2 de l’enthèse des adducteurs en continuité avec la fente
physiologique de la symphyse pubienne.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Signe de la «seconde fente»
Axial DP/FS
Sagital
DP/FS
L’atteinte profonde de la cloison commune s’accompagne d’une atteinte
capsulo-périostée postérieure dont l’extension est bien visible dans le plan
sagital.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Signe de la «seconde fente»
Diagnostique:
- il existe une corrélation entre ce signe et la latéralisation de la
douleur
- ce signe est plus spécifique que l’ostéoarthropathie pubienne
Thérapeutique:
- la présence d’une «seconde fente» peut être une indication
d’infiltration de corticoïdes
- une atteinte des adducteurs peut faire discuter une ténotomie
des adducteurs.
Adductor-related groin pain in competitive athletes. Role of adductor
enthesis, magnetic resonance imaging, and entheseal pubic cleft
injections. Schilders E, Bismil Q, Robinson P, O'Connor PJ, Gibbon
WW, Talbot JC. J Bone Joint Surg Am. 2007 Oct;89(10):2173-8.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Droit Abdominal
Présence
d’une
désinsertion
myoaponévrotique distale du muscle droit
abdominal gauche:
petite collection liquidienne centrale et
hypersignal T2 intra-musculaire.
Les petites lésions sont de topographie
latérale.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Droit Abdominal - Long Adducteur
Désinsertion myo-aponévrotique distale du droit abdominal associée à une désinsertion
proximale du bloc des adducteurs.
Les lésions du droit abdominal sont souvent sous-estimées alors qu’elles sont fréquentes
et de traitement différent.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES - IRM
Enthèsopathie des adducteurs
Présence d’une prise de contraste après
injection de gadolinium bilatérale au niveau
des enthèses des tendons adducteurs
témoignant
de
phénomènes
fibrocicatriciels (et moins bien visibles notamment à gauche - en pondération T2).
Coro T2 FS
Axial T1 Gado
Axial T2 FS
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES IRM
Long Adducteur
Désinsertion proximale du tendon du long adducteur
avec collection liquidienne et niveau hématique.
L’IRM permet de confirmer le diagnostic (et d’apprécier
le degré de rétraction tendineuse) même si
l’échographie est souvent suffisante.
ORIGINE CENTRALE DES PUBALGIES – IRM
Obturateur externe
L’IRM permet de diagnostiquer des lésions plus rares non ou mal détectables en
échographie.
Désinsertion de l’Obturateur Externe avec œdème
médullaire de la branche ischio pubienne en regard .
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
ANATOMIE DU CANAL INGUINAL
DA
Le canal inguinal est limité par :
- deux orifices profond (ou proximal au
sein du fascia transversalis) et
superficiel (ou distal au niveau de
l’aponévrose de l’oblique externe)
T
OI
OE
un
mur
postérieur:
fascia
transversalis (renforcé en interne par
la fusion des aponévroses de l’oblique Orifice inguinal profond
Fascia transversali
interne et du transverse)
Cordon
= mur postérieur
- un mur antérieur: aponévrose de
l’oblique externe
Orifice inguinal superficiel
- une paroi supérieure : muscles
Aponévrose de l’oblique
transverse et oblique interne
externe
- une paroi inférieure: ligament
= mur antérieur
inguinal.
Le canal inguinal contient le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond
chez la femme.
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
ANATOMIE DU CANAL INGUINAL ET IRM
Flèche courbe: mur antérieur
Tête de flèche: mur postérieur
Flèche creuse: ligament inguinal
Cercle: long adducteur (tendon)
S: cordon spermatique
P: pectiné
AB: court adducteur
OE: obturateur externe
OI: obturateur interne
QF: carré fémoral
George Koulouris. Imaging Review of Groin Pain in Elite Athletes: An Anatomic Approach
43
to Imaging Findings. AJR:191, October 2008
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
ECHOGRAPHIE DU CANAL INGUINAL
Le repérage du cordon spermatique permet de
repérer l’orifice inguinal profond.
L’ artère épigastrique inférieure naît en dedans de
l’artère iliaque externe et a un trajet ascendant et
interne.
Au niveau de l’ostium de l’artère épigastrique , on
visualise le cordon au niveau de l’orifice inguinal
profond.
1
1I
Artère épigastrique inférieure
Artère iliaque externe
ligament inguinal
ostium
1
cordon
1I
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
ECHOGRAPHIE DU CANAL INGUINAL
L’orifice inguinal superficiel est repéré en distalité en regard du
tubercule pubien.
Cordon
Tubercule pubien
L’examen doit être réalisé:
- debout et avec des manoeuvres de Valsalva
- de façon bilatérale et comparative compte-tenu de la fréquence
des faiblesses pariétales et des hernies asymptomatiques.
45
- en coupes axiales et sagittales
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Faiblesses pariétales – Mur antérieur
Les faiblesses pariétales représentent la cause de 15% des pubalgies.
- dégénérescence avec rupture
partielle de l’aponévrose de l’oblique
externe entraînant une dilatation de
l’anneau
(ou
orifice)
inguinal
superficiel
- clinique: sensibilité
inguinal superciel
de
DA
T
l’orifice
OI
OE
- potentiels conflits nerveux associés:
nerfs
ilio-inguinal
et
ilio- Orifice inguinal profond
hypogastrique
Cordon
- peu d’aspects radiologiques décrits
(sauf hypersignal T2 de l’orifice
superficiel - rare)
Fascia transversalis
= mur postérieur
Orifice inguinal superficiel
Aponévrose de l’oblique
externe
= mur antérieur
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Faiblesses pariétales - Mur postérieur
- peut être asymptomatique
DA
- dégénérescence des aponévroses
des muscles de l’oblique interne et
du transverse abdominal
T
- facteur favorisant : lésions du droit
abdominal
(dont
l’aponévrose
antérieure est en continuité avec le
mur postérieur)
OI
OE
Orifice inguinal profond
- risque: rupture du mur et
apparition d’une hernie inguinale
directe
échographie
dynamique du
(sport’s hernia)
:
bombement
mur postérieur
Fascia transversalis
= mur postérieur
Cordon
Orifice inguinal superficiel
Aponévrose de l’oblique
externe
47
= mur antérieur
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES DU CANAL INGUINAL - Hernies
Hernie Inguinale indirecte
En
dehors
des
vaisseaux
épigastriques inférieurs
au niveau de la fossette inguinale
latérale
Hernie Inguinale directe
Hernie crurale
En dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs
au niveau de la fossette inguinale moyenne
Sous le ligament inguinal
au niveau du canal fémoral
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Hernies inguinales directes
- les plus fréquentes chez le sportif
- conséquence d’une faiblesse du mur postérieur
- le collet est situé en dedans de l’artère epigastrique inférieure
- le contenu est souvent non-digestif et graisseux (et de petite
taille)
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Hernies inguinales directes
L’Irm ne visualise que les hernies
de taille importante.
La réalisation de manoeuvres
dynamiques bien que possible est
plus difficile en pratique courante.
H
H
H
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Hernies inguinales indirectes
- peu fréquente chez le sportif
- hernie indirecte: le collet passe en dehors de l’artère
épigastrique
Axial
Sagittal
ORIGINE PERIPHERIQUE DES PUBALGIES
PATHOLOGIES - Hernies crurales
- le collet se développe sous le ligament inguinal
A
T
V
Aspect normal
Hernie crurale
CONCLUSION
La pubalgie est un motif de consultation extrêmement fréquent.
Un diagnostic correct permet d’orienter le sportif vers un traitement adéquat. Certaines
lésions peuvent être associées et d’autres (hernies) asymptomatiques.
L’échographie est souvent suffisante pour l’étude de pathologies périphériques
récentes (adducteurs) mais insuffisante dans les pathologies centrales.
La radiographie du bassin recherche une pathologie tumorale et un trouble de la
statique pelvienne. L’absence ou la présence d’une ostéoarthropathie pubienne
n’oriente pas la prise en charge thérapeutique.
Le protocole d’IRM doit être standardisé:
- les acquisitions en grand FOV permettent une étude globale du bassin et permettent
de rechercher entre autres une cause tumorale, une coxopathie, une tendinobursite
péritrochantérienne...
- les acquisitions en petit FOV permettent de détecter des lésions du droit abdominal,
de l’aponévrose commune ou de l’enthèse des adducteurs (cleft sign+++). L’injection
de gadolinium permet de mieux caractériser les phénomènes fibrocicatriciels.
Les lésions débutantes et latérales du droit abdominal favorisent une faiblesse
pariétale postérieure et l’apparition de hernies inguinales directes qui sont les plus
fréquentes chez le sportif.
Références
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AC, Kavanagh EC, Koulouris G, Bergin D, Gopez AG, Morrison WB, Meyers WC. Radiographics.
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Morrison WB, Koulouris G, Lopez H, Chaabra A, Domesek J, Meyers WC.Radiology. 2008
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54
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