echographie du nodule thyroidien malin

ECHOGRAPHIE DU
NODULE THYROIDIEN
MALIN
PY MARCY
J SANTINI, O DASSONVILLE,
N ROUYER, F DEMARD
JFR 2004
CNIT LA DEFENSE
?
ECHOGRAPHIE DU NODULE THYROIDIEN MALIN
• 1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF
1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE MALIN
1B.AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES
1C.CONTEXTE
– CLINIQUE
– BIOLOGIQUE
1D. CYTOPONCTION ECHO GUIDEE
•
•
•
•
•
•
2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3.DIAGNOSTIC POST OPERATOIRE
4.CAS CLINIQUES
5.CONCLUSION
6.CLASSIFICATION TNM
7.BIBLIOGRAPHIE
1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
POSITIF
Le diagnostic de malignité est anatomo- pathologique
exclusivement.
Certains éléments sémiologiques de l ’imagerie moderne
permettent néanmoins d ’approcher le diagnostic.
HISTOLOGIE DES CANCERS
THYROIDIENS
•
•
•
•
•
•
PAPILLAIRE
60- 70%
FOLLICULAIRE
20%
MEDULLAIRE
5-10%
ANAPLASIQUE 5-14%
LYMPHOME
5%
METASTASE
1-5%
1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE
THYROIDIEN MALIN
• On dénombre 10 à 40% d’INCIDENTALOMES thyroïdiens en
pratique courante. Il est donc nécessaire de bien connaître les
signes faisant suspecter la nature maligne.
• On recense 4 SIGNES D’ALERTE, en échelle de gris;
–
–
–
–
1.MICROCALCIFICATIONS
2.CONTOURS IRREGULIERS
3.HYPOECHOGENICITE NODULAIRE MARQUEE
4.DAP > DT
1Aa.MICROCALCIFICATION: ECHO DENSE
– L ’ECHOGRAPHIE HAUTE FREQUENCE à 13MHz
DIAGNOSTIQUE la microcalcification = écho dense.
– Le cône d ’ombre postérieur est absent dans les
microcalcifications, présent dans les calcifications
denses.
Microcalcification
vs
Calcification dense
ECHOS DENSES SANS OMBRE PORTEE
CONE D ’OMBRE POSTERIEUR
Calcification versus Microkystes
Nodule faussement hyperéchogène à basse
fréquence: Echos denses et Cône d ’ombre
postérieur au sein d ’un nodule globalement
hypoéchogène.
Microkystisation nodulaire avec images échogènes
d’interface et renforcement postérieur (double flèche), à
différencier de la microcalcification.
Pathologie
•
•
•
•
Incidence des calcifications
(en %)
Cancer
Goitre multinodulaire
Goitre mononodulaire
Adénome folliculaire
54
40
14
10
d ’après [Kakkos]
Pathologie: Incidence du cancer dans les nodules calcifiés
ou non
– L ’incidence du Cancer est de 29% dans les nodules
calcifiés vs 14% dans les nodules non calcifiés.
– Le risque relatif de Cancer du nodule solitaire calcifié
comparé à celui du groupe des nodules multiples non
calcifiés est de 22.8.
– Valeur diagnostique de malignité, dans le nodule non
palpable, de la présence de microcalcifications:
•
•
•
•
•
Sensibilité: 59.2%
Spécificité: 85.8%
VPP: 70.7%
VPN: 79.8%
Efficacité diagnostique de malignité: 77.4% [Kim]
Note: Les calcifications grossières « en mottes »
seraient caractéristiques de la forme anaplasique
ou indifférenciée.
1Ab.CONTOURS DU NODULE NON PALPABLE
• La présence de contours
IRREGULIERS traduirait la
croissance anarchique du nodule
néoplasique dans les trois plans
de l ’espace.
•
•
•
•
•
Sensibilité: 55.1%
Spécificité: 83%
VPP: 60%
VPN: 80%
Efficacité: 74.2% [Kim, AJR 2002]
CONTOURS LOBULES
1Ac.HYPOECHOGENICITE DU NODULE NON
PALPABLE
• MARQUEE++ < à celle du muscle sternocléidomastoïdien (SCM)
•
•
•
•
•
Sensibilité: 26.5%
Spécificité: 94.3%
VPP: 68.4%
VPN: 73.5%
Efficacité: 72.9% [Kim, AJR 2002]
SCM
HYPOECHOGENICITE NODULAIRElobaire gauche
1Ad.DIAMETRE ANTÉRO- POSTÉRIEUR (DAP) du
nodule non palpable >> Diamètre transverse (DT)
• DAP > DT = le nodule malin
ne subit pas la loi de la
pesanteur.
•
•
•
•
•
Sensibilité: 32.7%
Spécificité: 92.5%
VPP: 66.7%
VPN: 74.8%
Efficacité: 73.5% [Kim]
DAP > DT
RESULTATS ETUDE DE KIM ( AJR2002)
•
« NEW SONOGRAPHIC CRITERIA FOR RECOMMENDING FINE - NEEDLE
ASPIRATION BIOPSY OF NON PALPABLE SOLID NODULES OF THE
THYROID »
•
Avec ces 4 CRITERES séméiologiques énoncés, Kim et al recommandent la
réalisation de la cytoponction nodulaire échoguidée et obtiennent un taux de
6.2% de faux négatifs de cancers
et proposent l ’algorithme décisionnel suivant:
INCIDENTALOME
ECHOGRAPHIE: >1 des 4 signes ?
POSITIVE
NEGATIVE
PONCTION ECHO GUIDEE
SURVEILLANCE
MALIGNITE
CHIRURGIE
BENIGNITE
SURVEILLANCE
QUID DES NODULES NON
HYPOECHOGENES, PALPABLES OU NON ?
• NODULES MIXTES
• NODULES HYPERECHOGENES
• NODULES ISOECHOGENES
ECHOSTRUCTURE CORRELEE AU RISQUE DE CANCER
–
–
–
–
–
KYSTE PUR
HYPERECHOGENE
MIXTE
ISOECHOGENE
HYPOECHOGENE
0%
5%
2 à 10%
15-25%
40-60%
NODULE HYPERECHOGENE
• SEULS 2 à 4% SERAIENT MALINS. Ex.: la forme
sclérosante du carcinome papillaire.
• Il convient de distinguer nodule hyperéchogène et nodule
hypoéchogène parsemé de microcalcifications (intérêt de
l ’étude à haute fréquence).
NODULE MIXTE:
deux phases solide et liquidienne
• La cytoponction
intéressera la phase
solide nodulaire.
Les prélèvements
sont néanmoins
deux fois moins
contributifs que
pour un nodule
solide.
T
Cytoponction d’un nodule isthmique mixte à phase solide dominante
NODULE MIXTE
• SEULS 2 à 10% SERAIENT
MALINS
• La prédominance de la phase
solide
• La reconstitution rapide après
ponction
sont des arguments en faveur de
la malignité.
axial
coronal
ATTENTION aux images « inquiétantes » !
Phase liquide dominante, mais présence de bourgeons
solides vasculaires: « Hyperplasie nodulaire pseudo
papillaire sans signe d’effraction capsulaire ou vasculaire »
sur pièce opératoire.
Cytoponction nodulaire-aiguille
NODULE ISOECHOGENE
• Il s ’individualise par sa
perception clinique (consistance
dure), la présence de vaisseaux
centraux qui le rendent suspect ou
d’un halo incomplet.
• Malin dans 15 à 25% des cas.
MicroAdénocarcinome papillaire isoéchogène
ECHOGRAPHIE EN ECHELLE DE GRIS
CRITERES DE MALIGNITE
• La sensibilité et spécificité diagnostiques de
l ’échographie en échelle de gris en matière de
distinction Bénin vs Malin sont respectivement de
75 à 87% et de 61 à 95% [Danese, Rosen].
• La sensibilité est moindre pour les carcinomes
folliculaires (18%) versus les carcinomes non
folliculaires (86.5%) [Koike].
COLORISATION
• Le mode Angio- puissance est plus
sensible que le mode couleur pour
détecter un flux vasculaire central.
• Aucun des critères précédents pris
isolément n’a de valeur diagnostique
formelle.
• C’est le regroupement des éléments
sémiologiques qui est évocateur ++.
Authentique adénocarcinome papillaire,
hypoéchogène, avec vascularisation centrale
1B. AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES A
RECHERCHER
• Tous ces éléments séméiologiques sont difficiles
à évaluer en cas de goitre multinodulaire et/ou
volumineux.
• En ce cas, les éléments suivants sont déterminants
pour poser la suspicion de malignité thyroïdienne:
– Adénomégalie cervicale (ADP)
– Envahissement vasculaire (jugulaire interne JI)
1B. ELEMENTS A RECHERCHER: ADP, Envahissement JI
• La présence d ’adénopathies rondes
hypoéchogènes, présentant un DT>8mm,
ou parfois de petite taille mais suspectes
en raison de:
– leur isoéchogénicité au nodule
thyroïdien (échos denses)
– leur caractère kystisé
– leur siège médiastinal supérieur ou
récurrentiel (rare)
– leur nombre élevé
• L ’envahissement veineux jugulaire
interne par contiguité.
Aires de drainage lymphatique de la thyroïde
ADENOPATHIES
GANGLION
NORMAL
Hile échogène absent du ganglion, de forme ovoïde
conservée, DT >8mm
ADP rétropharyngée (RP)
droite, non visualisable en
échographie- IRM axiale T1
Ganglion normal axial, sagittal- hile échogène,
ovoïde, DT à 4mm, L/T>2
ADP sphérique du site IV g, vue axiale- DT = 11mm
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Echos denses (flèche bleue) au sein d’un ganglion
ovoïde, présentant un DT <8mm, répondant à des
plages microkystiques sur la pièce opératoire.
Métastase ganglionnaire papillaire.
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
ADP (A) du site III gauche présentant un dépôt échogène
identique à l’échostructure du nodule malin homolatéral,
de type médullaire.Thyrocalcitoninémie élevée.
Les échos denses répondent au dépôt de substance
amyloïde. Coupe axiale lobaire gauche.
ADP de petite taille mais suspectes car de siège pré- laryngé,
en nombre, hypoéchogènes, sphériques. Carcinome papillaire.
Coupe coronale oblique para- trachéale.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE
Thrombus tumoral par contiguité (zone de pénétration vasculaire: flèches).
La présence d’un signal artériel, colorisé en bleu, signe la nature
tumorale du thrombus qui envahit partiellement la jugulaire (flux veineux
persistant en rouge). Vues axiale, sagittales. Carcinome papillaire
thyroïdien.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE
Autre envahissement jugulaire par un carcinome thyroïdien
anaplasique massif, de forme fulminante. La TDM
médiastinale montre le thrombus étendu à l’oreillette droite.
L ’ECHOGRAPHIE
THYROIDIENNE
• S ’intègre au sein d ’une véritable
CONSULTATION « CLINIQUE » prenant en
compte:
– L ’INTERROGATOIRE
– l ’EXAMEN CLINIQUE
– LES SIGNES BIOLOGIQUES
1C.CONTEXTE SUSPECT OU EVOCATEUR
• CONTEXTE CLINIQUE
– Néoplasie Endocrine Multiple
de type II, cancer thyroïdien
familial
– Irradiation cervicale dans
l ’enfance
– Siège isthmique
– Cararactère INDURE
– Dyspnée, dysphonie
dysphagie (triade compressive)
– Age <30ans , >60ans
– Sexe masculin
– Contexte tumoral
• CONTEXTE BIOLOGIQUE
– TCT (thyrocalcitonine)> 100 unités: le
diagnostic de Cancer MEDULLAIRE
est certain.
– TG (thyroglobuline) élevée, en présence
d ’un nodule hypoéchogène unique en
l ’absence de goitre: rechercher un
carcinome FOLLICULAIRE
[Hocevar].
– TSH effondrée: le risque de carcinome
sécrétant est d’environ 1%.
1D.CYTOPONCTION
•
•
L ’efficacité de la cytoponction est de 68%
sous guidage échographique versus 48%
par palpation clinique seule.
•
•
La confrontation des résultats des deux
techniques de prélèvement montre 11% vs
20% de prélèvements douteux, 15% vs 15%
de prélèvements non contributifs (nodule
fibreux, calcifié, kystisé), 72% vs 60% de
prélèvements bénins, et 2% vs 5% de
prélèvements malins [Tramalloni].
•
•
La sensibilité et la spécificité de la
technique écho- guidée varient
respectivement de 65 à 98% et de 72 à
100% en fonction des équipes [Gharib].
•
•
Le faux positif est essentiellement lié au
cancer folliculaire surévalué.
Les faux négatifs s ’expliquent par une
balistique imparfaite (en principe évitée
grâce au guidage échographique),
l ’insuffisance de matériel, le caractère
très différencié du cancer (folliculaire);
la kystisation dans le cancer papillaire
(30% de matériel non significatif), la
présence d ’un micro cancer satellite.
La cytoponction ne différencie pas
adénome et carcinome microfolliculaire.
La cytoponction ne permet d ’affirmer le
caractère malin ou non des nodules
« oncocytaires ».
La création du couple [ échographiste
ponctionneur- médecin Anapath] est
fondamentale.
1D.CYTOPONCTION THYROIDE ECHO GUIDEE
Le guidage échographique permet la ponction des micronodules et des
nodules cliniquement muets hors des zones tres vascularisées.
Cellularité suspecte:
Nombreux placards
cellulaires
Inclusion cyto- nucléaire (flèche)
pathognomonique du carcinome papillaire
2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
la THYROIDITE DE RIEDEL
• Le tableau clinique est celui du cancer
thyroïdien: nodule thyroïdien dur,
pierreux, hypoéchogène avec
envahissement des organes de voisinage
et signes cliniques compressifs [Baudin].
• Le diagnostic est HISTOLOGIQUE sur
pièce opératoire: La FIBROSE est de
couleur blanc- nâcrée, EXTENSIVE,
avec image de « PHLÉBITE
OCCCLUSIVE » (flèche jaune).
Aspect macroscopique de lobectomie élargie: Rupture
capsulaire avec envahissement par la fibrose des muscles
péri- thyroïdiens: double flèche.
la THYROIDITE DE RIEDEL
•
La fibrose extensive envahit les tissus
péri- thyroïdiens, elle est sensible à la
corticothérapie.
•
Il n ’y a ni cellule monstrueuse ou
anormale (carcinome) ni follicule
lymphoïde hyperplasique (Hashimoto)
ni granulome giganto- cellulaire
(thyroïdite de De Quervain).
•
La zone centrale blanche répond à la
lumière de la veine en voie
d’occlusion.
Phlébite occlusive grossie 100x. Infiltrat lymphoïde
endoveineux. Paroi veineuse initiale est visible (têtes de
flèche). Fibrose extensive visible en périphérie de la
phlébite.
3.DIAGNOSTIC DE RECIDIVE
POST OPERATOIRE
3.RECIDIVE MALIGNE POST OPERATOIRE
•
•
En cas de carcinome différencié, on recommande la thyroïdectomie totale et l’évidement
ganglionnaire médiastino- récurrentiel bilatéral pour les maximalistes, unilatéral pour les
minimalistes (réduction du risque de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie définitive)
seulement en cas de carcinome lobaire et d’absence d’adénopathies controlatérales macroscopiques.
L’évidement des aires ganglionnaires cervicales latérales est indiqué de nécessité (ADP présentes)
et non de principe. L’IRAthérapie postopératoire est systématiquement retenue.
Les auteurs recommandent la thyroïdectomie totale et l’évidement cervical bilatéral et
médiastino- récurrentiel de principe pour le carcinome médullaire.
•
L’exérèse chirurgicale complète est le plus souvent impossible en cas de forme anaplasique ou
indifférenciée, en raison de l’envahissement des tissus adjacents.
•
La chirurgie partielle favorise la récidive locale en raison de la multifocalité fréquente du cancer (4
à 20% dans les cancers papillaires).
•
La récidive est à rechercher au sein du lit opératoire (zone hypoéchogène au sein de la fibrose
échogène) et aux sites ganglionnaires cervicaux, notamment récurrentiels, pré- laryngés, et non
opérés (jugulo carotidiens controlatéraux au cancer parfois, rétropharyngé), médiastinaux
supérieurs. La sensibilité et la spécificité du diagnostic de récidive clinique et par échographie sont
respectivement de 32% et 100% vs 96% et 83% [Simeone]. La cytoponction écho- guidée aidée de
l’immunomarquage permettent d’atteindre 100% d’efficacité diagnostique échographique.
La présence d’éléments ganglionnaires calcifiés ou kystisés n’est pas rare.
•
Aires de drainage
lymphatique
du corps thyroïde
RECIDIVE POST OPERATOIRE
Récidive ganglionnaire jugulo carotidienne contro latérale au
cancer initial lobaire dt (curage médiastino récurrentiel bilatéral
et jugulo carotidien droit). Noter les échos denses suspects
au sein d’un ganglion cervical jugulaire g, non hypertrophié.
Vues axiale et sagittale. Adénocarcinome papillaire.
RECIDIVE POST OPERATOIRE
du LIT OPERATOIRE
et
GANGLIONNAIRE
TVID
CPG
Récidive nodulaire (17mm) de type papillaire
partiellement calcifiée, du lit de lobectomie
gauche, deux ans après chirurgie cervicale
incomplète
ADP hypoéchogènes sphériques, en rupture capsulaire
entre tronc veineux innominé dt et carotide primitive
gauche. Inclinaison crânio- podale de la sonde
4.CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE n°1
• Nodule thyroïdien de 11mm associé à une structure kystique latérocervicale homolatérale. Homme de 31 ans sans antécédent particulier.
Réponse: Adénocarcinome papillaire avec ADP kystique homolatérale
•
C ’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens malgré son caractère multifocal typique homo- ou
contro- latéral (>80% des cas), et une atteinte ganglionnaire clinique initiale dans un tiers des cas.
L ’envahissement veineux jugulaire est rare (1.5%).
ASPECTS ECHOGRAPHIQUES HABITUELS
ASPECTS PLUS RARES
Hypoéchogène (86%)
Isoéchogène (7%)
Solide (87%)
Mixte hypo- et isoéchogène (6%)
Hyperéchogène (2%)
Kystisation nodulaire (7%)
A prédominance kystique (6%)
Irrégulier, contours anfractueux (7%)
Sphérique (93%)
Absence de halo (93%)
Vascularisation centrale (69%)
Présence de (micro-) calcifications (53%)
Halo présent (7%)
Hypovasculaire (9%)
Calcif. grossières ou périphériques (11%)
ADP isolée
-Aspects Echographiques du nodule papillaire malin, d’après Chan et alL’aspect échographique typique de la forme papillaire est un nodule hypoéchogène, rond, avec
microcalcifications et vascularisation centrale [Chan]. L’aspect des contours ne serait pas typique :
régulier dans 47% des cas, irrégulier dans 53%.
ASPECTS ECHOGRAPHIQUES JAMAIS RENCONTRES DANS LA FORME PAPILLAIRE
1.Nodule kystisé sans vascularisation interne
2.Nodule non hypoéchogène sans vascularisation périphérique ou centrale
3.Nodules avasculaires, avec kystisation, avec halo, ou iso-, hyperéchogènes
CAS CLINIQUE n°2
• Femme de 48 ans présentant
depuis six mois un nodule
induré cliniquement, peu
évolutif, para- isthmique
gauche.
• Antécédents, Biologie: 0.
• Cyroponction:
« microfolliculaire ».
T
Echographie axiale transverse de l ’isthme et du lobe gauche
Réponse: Carcinome microfolliculaire.
•
Le carcinome folliculaire est trois fois plus rare que le cancer papillaire. C ’est typiquement
un nodule hypoéchogène >10mm, induré, solitaire, sans adénopathie cervicale, mais parfois
révélé par une métastase osseuse. Aucun élément clinique, échographique, cytologique ne
permet d ’en faire le diagnostic formellement.Un taux de TG élevé, en l ’absence de goitre,
serait néanmoins évocateur pour Hocevar et al.
•
On lui reconnaît deux formes principales, encapsulée voisine de l ’adénome, et largement
invasive.
On distingue deux formes particulières: le type histologique à cellules de Hürtle ou
oncocytome, et le carcinome à cellules claires à distinguer de la métastase d ’origine rénale.
•
•
La forme peu différenciée est surtout représentée par le carcinome insulaire (possible forme
intermédiaire entre types différencié et indifférencié).
•
La notion de prélèvement « microfolliculaire » à la cytoponction impose l ’exérèse
chirurgicale, à la recherche de la rupture capsulaire ou de l ’envahissement vasculaire
microscopique qui signeront le diagnostic de malignité sur la seule pièce opératoire.
CAS CLINIQUE n°3
• Nodule hypoéchogène lobaire gauche de
22mm, évolutif.
• Cytoponction « oncocytaire » imposant la
chirurgie d’exérèse en raison du risque malin.
Envahissement vasculaire et capsulaire en
anapath.
Réponse: Oncocytome thyroïdien
•
Les oncocytes sont des cellules riches en mitochondries au cytoplasme
abondant, aisément diagnostiquées en cytoponction.
•
L ’existence de formes malignes avec envahissement vasculaire et rupture
capsulaire impose l ’exérèse chirurgicale des oncocytomes, lésions
typiquement richement vascularisées.
CAS CLINIQUE n°4
• Homme jeune de 31 ans, sans
antécédent, présentant une gêne
cervicale. Présence d ’un goitre
multinodulaire avec
adénomégalies échographiques.
• Calcitoninémie: 3920pg/l.
Isthme axial
CL lobe G
Réponse: Carcinome médullaire thyroïdien (CMT)
•
•
•
•
•
Il représente 10% des cancers thyroïdiens, son taux de survie est de 80% à 5 ans. La taille
est variable, la tumeur rarement encapsulée. Les nodules siègent à l’union des tiers
supérieur et moyen, où prédominent les cellules C. La tumeur peut être multifocale.
On distingue deux formes, sporadique [70% des cas] aléatoire, isolée unilatérale, et
familiale [30%], héréditaire [transmission autosomique dominante], bilatérale, souvent
associée dans le temps à d’autres tumeurs endocrines : le phéochromocytome associé à
l’adénome parathyroïdien réalise la triade du NEM IIA. Le NEM IIB, plus agressif, associe,
outre le CMT, un phéochromocytome, une phacomatose et une dysmorphie.
Les métastases du CMT sont ganglionnaires cervicales et médiastinales, plus rarement
pulmonaires, hépatiques et osseuses [Leclere]. Les échos denses traduiraient la présence
de dépôts de substance amyloïde.
Son marqueur est la thyrocalcitonine (TCT). Le test à la pentagastrine est effectué
notamment en cas de recherche de formes familiales. Si le taux de TCT >100, le CMT est
certain.
Sont de mauvais pronostic le stade tumoral avancé, le geste chirurgical incomplet, la
présence d’un NEM IIb, l’absence d’amylose intra- tumorale, l’immuno- marquage élevé à
la calcitonine, le taux post- opératoire croissant d’ACE.
CAS CLINIQUE n°5
Apparition d ’un nodule évolutif
lobaire gauche dur cliniquement,
chez un homme de 65 ans, sans
antécédent. Dysphonie récente.
Adénomégalie homolatérale papable.
JIG
JIG
Réponse: Carcinome anaplasique avec ADP et envahissement jugulaire débutant.
•
•
•
•
•
•
Ces tumeurs sont de taille souvent importante, ; il s’agit de carcinomes dédifférenciés
largement invasifs, avec des remaniements nécrotiques et hémorragiques.
De pronostic très grave, la médiane de survie est de 1.6 mois en cas de contrôle
chirurgical incomplet, et de 7.5 mois en cas de dissémination métastatique sans
récidive locale. La tumeur est constituée de remaniements nécrotiques et
hémorragiques, largement infiltrante localement.
La forme nodulaire répondrait à la forme initiale, classiquement sur un goitre ancien
négligé.
L’échographie permet l’évaluation ganglionnaire, vasculaire et la cytoponction. La
TDM spiralée ou l'IRM réalisent le bilan d’extension cervico- thoracique.
L’envahissement vasculaire de contiguité est classiquement retrouvé, soit à partir
d’adénopathies soit par infiltration tumorale directe, avec thrombus tumoral pouvant
atteindre les artères pulmonaires [Kim]. L’atteinte oesophagienne est au- mieux
diagnostiquée par Echoendoscopie [Koike] .
La qualité du geste chirurgical initial est capitale.
L’angiosarcome de type hémangio- endothéliome malin est d’une malignité extrême,
métastasant massivement à la plèvre et aux poumons, source d’hémothorax.
CAS CLINIQUE n°6
• Découverte fortuite d ’un nodule
hypoéchogène isolé de 6mm du
tiers moyen lobaire gauche.
• Dosage de la calcitoninémie
demandé: 28 pg/l (normale <10).
Réponse: Microcarcinome médullaire de la thyroïde, isolé, N0.
La présence d ’échos denses au sein de ce micronodule doit
alerter le radiologue.
Toute élévation de la thyrocalcitoninémie est suspecte de
CMT ou d ’hyperplasie des cellules C.
La patiente a bénéficié d ’une chirurgie complète.
Elle est guérie grâce à la qualité du geste chirurgicale
et à la précocité du diagnostic échographique.
5.CONCLUSION
Les situations suivantes sont évocatrices du carcinome
thyroïdien
•
1.Nodule très hypoéchogène, DAP>DT,
irrégulier avec vx centrale et
microcalcifications
•
2.Nodule thyroïdien suspect et adénopathie
cervicale homolatérale au nodule, présentant
une échostructure similaire
(microcalcifications, dépôts de substance
amyloïde)
•
•
3.Adénomégalie cervicale kystisée avec ou
sans portion charnue invitant à traquer le
nodule thyroïdien homolatéral (parfois
isoéchogène vascularisé) et et à la ponction
ganglionnaire (adénocarcinome papillaire).
4.La présence d’un taux élevé de
Thyrocalcitonine (>100) et d’un nodule ou
micronodule thyroïdien unique ou multiple
(carcinome médullaire)
•
5.Thyroglobulinémie très élevée associée à un
nodule hypoéchogène isolé en l’absence de
goitre et une cytoponction « folliculaire
suspecte » (carcinome folliculaire)
•
6.L’envahissement cervical jugulaire interne
par un thrombus tumoral (signal artériel) en
continuité avec une masse thyroïdienne ou
ganglionnaire.
•
7.La présence de sites métastatiques
pulmonaires, osseux, hépatiques et d’une
cytoponction nodulaire thyroïde suspecte.
•
Dans tous les cas, le radiologue doit:
-Préciser le contexte (irradiation cervicale
antérieurement, sexe, age, contexte familial,
endocrinien, tumoral),
-Avoir le recours facile à la cytoponction
(thyroïdienne, ganglionnaire) écho- guidée et
au moindre doute au dosage biologique
(calcitonine).
6.CLASSIFICATION TNM
Classification TNM – 6ème édition
THYROID GLAND
(ICD-0 C73)
pTNM Pathological Classification
The pT, pN, and pM categories correspond to the T, N, and M categories.
RULES FOR CLASSIFICATION
The classification applies only to carcinomas. There should be microscopic confirmation of the
disease and division of cases by histological type.
The following are the procedures for assessing T, N, and M categories :
T categories
N categories
M categories
M - Distant Metastasis
MX
Distant metastasis cannot be assessed
MO
No distant metastasis
M1
Distant metastasis
Physical examination, endoscopy and imaging
Physical examination and imaging
Physical examination and imaging
Regional Lymph Nodes
The regional lymph nodes are the cervical and upper/superior mediastinal nodes
TNM Clinical Classification
T - Primary Tumour
TX
Primary tumour cannot be assessed
TO
No evidence of primary tumour
T1
Tumour 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid
T2
Tumour more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited
to the thyroid
T3
Tumour more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid or any
tumour with minimal extrathyroid extension (e.g. extension to sterno-thyroid
muscle or perithyroid soft tissues).
T4a
Tumour extends beyond the thyroid capsule and invades any of the following :
subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal
nerve.
T4b
Tumour invades prevertebral fascia, mediastinal vessels, or encases carotid
artery
T4a*
(anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) limited to the thyroidφ
T4b*
(anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) extends beyond the thyroid
capsuleρ
Notes : Multifocal tumours of ail histological types should be designated (m) (the largest determines
the classification), e.g., T2(m).
*
All anaplastic/undifferentiated thyroid carcinomas are considered T4.
φ
Intrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically resectable.
ρ
Extrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically unresectable.
N - Régional Lymph Nodes
NX
Régional lymph nodes cannot be assessed
N0
No régional lymph node metastasis
N1
Régional lymph node metastasis
N1a
Metastasis in Level VI (pretracheal and paratracheal,including prelaryngeal
and Delphian lymph nodes)
N1b
Metastasis in other unilatéral, bilatéral or contralateral cervical or
upper/superior mediastinal lymph nodes
pN0
Histological examination of a sélective neck dissection spécimen will ordinarily
include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the
number ordinarily examined is not met, classify as pNO.
Histopathologic Types
The four major histopathologic types are :
•
•
•
•
Papillary carcinoma (including those with follicular foci)
Follicular carcinoma (including so-called Hürthle cell carcinoma)
Medullary carcinoma
Anaplastic/undifferentiated carcinoma
Stage Grouping
Separate stage groupings are recommended for papillary and follicular, medullary, and
anaplastic/undifferentiated carcinomas:
PAPILLARY OR FOLLICULAR
UNDER 45 YEARS
Stage 1
AnyT
AnyN
MO
Stage II
AnyT
AnyN
Ml
PAPILLARY OR FOLLICULAR 45 YEARS AND OLDER AND MEDULLARY
Stage 1
Tl
N0
MO
Stage II
T2
N0
MO
Stage III
T3
N0
MO
T1,T2,T3
Nia
MO
T1,T2,T3
Nlb
MO
T4a
NO,N1
MO
Stage IVB
T4b
AnyN
MO
Stage IVC
AnyT
AnyN
Ml
Stage IVA
ANAPLASTIC/ UNDIFFERENTIATED (ALL CASES ARE STAGE IV)
Stage IVA
T4a
AnyN
MO
Stage IVB
T4b
AnyN
MO
Stage IVC
AnyT
AnyN
Ml
Thyroid Gland
PAPILLARY, FOLLICULAR AND MEDULLARY CARCINOMA
T1
≤ 2cm intrathyroidal
T2
>2 to 4 cm intrathyroidal
T3
> 4 cm or minimal extension
T4a
Subcutaneous, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal nerve
T4b
Prevertebral fascia, mediastinal vessels, carotid artery
ANAPLASTIC/UNDIFFERENTIATED CARCINOMA
Tumour limited to thyroid
T4a
T4b
N1a
Tumour beyond thyroid capsule
ALL TYPES
Level VI
N1b
Other regional
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