comment diminuer ses prélèvements non significatifs

PONCTIONS ECHOGUIDEES
Indications
Comment diminuer ses
prélèvements non significatifs ?
Drs Gilles Russ et Bénédicte Royer – Centre de Pathologie et d’Imagerie – Paris
Hôpital de la Pitié-Salpétrière et Hôpital Cochin
ANDEM 1995
Prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien
- Nodules < 10mm : pas d’attitude validée mais pas
de nécessité d’exploration d’emblée
- Nodules >=10mm :
- démarche diagnostique indispensable
- plusieurs stratégies possibles :
- cytoponction première
- scintigraphie première et ponction ou
échographie +/- ponction si iso ou hypofixant
- échographie première : ponction sauf si
hyperéchogène
ANAES 1997
Explorations thyroïdiennes autres que biologiques
« L’indication de cytoponction est posée par le clinicien »
CONSENSUS EUROPEEN 2006
• Tout nodule ≥ 1cm sauf hyperfonctionnel avec TSH basse
• Nodule ≤ 1cm si et seulement si :
– Solide hypoéchogène avec microcalcifications
– Antécédents personnels
CONSENSUS SFE 2011
-
CONTEXTE A RISQUE :
- radiothérapie externe dans l’enfance
- deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire
- histoire familiale de CMT ou NEM2
- ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose
familiale, complexe de Carney, McCune-Albright
- calcitonine basale élevée à 2 reprises
- adénopathie, métastase
-
NODULE A RISQUE :
- augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins
- hyperfixation focale au TEP FDG
- au moins 2 critères échographiques de suspicion
ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents
SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION
• Solide et hypoéchogène
• Contours flous, lobulés ou spiculés
• Epaisseur > largeur dans le plan transversal
• Microcalcifications
• Macrocalcifications capsulaires discontinues
• Vascularisation centrale prédominante ou exclusive
• Index de résistance > 0.8
• Rupture capsulaire
• Envahissement adjacent
• Immobile à la déglutition
•Dureté en élastographie
• Adénopathie(s) loco-régionale(s)
au moins 2 critères échographiques de suspicion
Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011
SFE
La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction
≈1 – 7 mm
• Juxta – capsulaire
• Polaire supérieur
• Recherche de
primitif
≥ 7mm
≥10mm
• Contexte à risque
• Fixation TEP
• Score 4B ou 5
• Score 4A
• Score 3 si
augmentation
Seuils inférieurs de taille :
ATA 2009 : 6mm
AACE/AME/ETA : pas de seuil
> 20mm
Cytoponction systématique
Seuils des 7 et 10 mm : pourquoi ?
• Les échecs de ponction augmentent pour les petits nodules
• Laurence Leenhardt JCEM 1999, vol 84, n°1, p24-28
- 31% de NS si < 10mm
- 15% de NS si ≥ 10mm (p<0.0001)
- 19% toutes tailles confondues
• Kim DW Thyroid 2009, Vol 19, p27-31
TAILLE DU NODULE
% DE PRELEVEMENTS
SIGNIFICATIFS
≤ 5mm
80
> 5mm et ≤ 10mm
91
> 10mm
95
• La taille est un facteur pronostique
• Roti JCEM 2006, Vol 91, p2171-2178
La plupart des métastases ganglionnaires clinico-échographiques (13%) surviennent quand la tumeur est >= 8mm
• 10 mm = seuil entre pT1a et pT1b dans la classification TNM
Pourquoi ne pas toujours respecter le seuil des 7mm ?
- Nodule polaire supérieur : majore le risque d’extension
ganglionnaire latérale (odds-ratio = 10)*
- Situation juxta-capsulaire : un microcarcinome peut être un pT3 :
1. Moins bon pronostic, risque là encore d’envahissement latéral
2. Nécessité d’une ablation isotopique
- Lorsqu’il existe une métastase ganglionnaire
* JY KWAK :
- Annals of surgical oncology 2009 p 1348-1355
- Thyroid 2008 n°6
NODULE DE 4 X 3 X 3 mm
Histologie : carcinome papillaire pT3N1a
CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES
QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?
• SELECTION ECHOGRAPHIQUE :
ATA 2009
AACE/AME/ETA
SFE
– Nodules échographiquement suspects >= 7mm
– Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect
• SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE :
– Nodules hypocontrastés sauf si kystique
– Exclusion des nodules hypercontrastés
QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ?
• Première cytoponction non significative ou ASI
• Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects
• Augmentation de volume significative
• +/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement
EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE :
NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE
Traitements anti-agrégants et anticoagulants
• Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique.
• Ponction thyroïdienne : geste à risque hémorragique faible*.
• Maintien de l’ASPIRINE possible.
• Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque
thrombotique : maintenir au moins l’aspirine.
Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf
Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010.
http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf
Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS.
Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier.
GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008.
*Potet J, Weber-Donat G, Thome A et al. Prise en charge du risque hémostatique au cours des actes de radiologie interventionnelle.
J Radiol, 2011,(92), 659-670.
Maintien des traitements par AVK
AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction
– INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE
– Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par
Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le
geste.
–
–
–
–
–
–
–
Geste unilatéral
Guidage échographique du geste
Aiguille fines 25G à 27G
Prélèvement par capillarité
Un passage par nodule
Compression prolongée au moins 3 min
Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure,
compression poursuivie 10 minutes le cas échéant
CONCLUSION
L’échographie et le contexte
permettent de définir les indications de cytoponction
≈1 – 7 mm
• Juxta – capsulaire
• Polaire supérieur
• Recherche de
primitif
≥ 7mm
• Contexte à risque
• Fixation TEP
• Score 4B ou 5
≥10mm
• Score 4A
• Score 3 si
augmentation
> 20mm
Cytoponction systématique
Comment diminuer ses
prélèvements non significatifs ?
Dr Bénédicte Royer – Centre de Pathologie et d’Imagerie – Paris
Hôpital Cochin
Terminologie de Bethesda(2008, 2009) 2010
Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions :
A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre
2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.
The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology : implied risk of malignancy and recommanded clinical management. In
Layfield LJ, Cibas ES, Baloch Z. Cytopathology 2010, 21,75-85.
The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010.
Prélèvement non significatif : < 6 amas de 10 cellules épithéliales
analysables.
Diminuer les prélèvements non significatifs ?
8 moyens d’action
1 - Position du patient.
5 - Définir le meilleur trajet.
2 - Optimiser l’image.
6 - Choisir l’aiguille.
(calibre, longueur)
3 - Eviter les structures vasculaires.
7 - Prélever de façon radiaire.
4 - Cibler la zone d’intérêt du nodule.
8 - Optimiser l’étalement.
Position du patient
•
Extension cervicale
 meilleure exposition
de la thyroïde,
accessibilité des 2 pôles.
•
Parfois rotation cervicale
 éviter les structures
vasculaires.
•
Observer les veines
superficielles.
Optimiser l’image
• Bien régler la focale.
• Baisser la fréquence si nodule profond ou patient fort.
• Enlever la composante harmonique (meilleure visibilité du tip).
AVEC IMAGERIE HARMONIQUE
SANS IMAGERIE HARMONIQUE
Eviter les artéfacts : choix du produit de contact
Gel d’échographie : risque d’artéfacts
Spray de sérum physiologique stérile
Repérer les obstacles vasculaires
Risque de complications.
Hémodilution.
Modification de la voie d’abord :
- Rotation cervicale,
- Trajet oblique 
Adapter la longueur de l’aiguille.
Veines superficielles
Repérer les obstacles vasculaires
Contourner les obstacles vasculaires : chercher la bonne voie d’abord
Doppler ++
Rotation cervicale droite  abord oblique
Prélever uniquement le nodule
 Suivi continu de l’aiguille.
Limitation des faux négatifs.
Cibler les aspects péjoratifs
•
•
•
Zones hypoéchogènes.
Microcalcifications.
Nodule dans le nodule.
Le nodule : cibler la zone cellulaire.
•Eviter :
- Zones de colloïde 
prélèvement pauci voire acellulaire.
Carcinome papillaire
kystique
Choix de l’aiguille
27G 40mm
Préférer un calibre fin :
27 G, 4/10ème de mm.
Adapter la longueur :
27G 20mm
26G 23mm
Profondeur de la cible ?
Trajet réel à parcourir ?
23G 25mm
Exploration radiaire
Aiguille 27G.
Prélèvement radié, par capillarité.
30 sec au moins.
Nombre de passages :
1 possible si prélèvement en binôme.
2 au moins si préleveur seul.
L’étalement
L’étalement
L’étalement
En conclusion
• Cibler la zone d’intérêt la plus « productive ».
• Loin des vaisseaux, loin de la colloïde.
• Prélèvement radiaire, 30 sec au moins.
• Suivi continu de l’aiguille.
• Optimiser la phase d’étalement.