Aide financière liée aux feux de forêt de Fort McMurray accordée

Aide financière liée aux feux de forêt de Fort McMurray
accordée aux personnes évacuées à l'extérieur de l'Alberta
Les Services à la personne de l'Alberta recueillent actuellement des renseignements personnels pour déterminer et vérifier votre
admissibilité à l'aide financière liée aux feux de forêt accordée aux personnes évacuées à l'extérieur de l'Alberta. Nous recueillons les
renseignements personnels en vertu de la Government Organization Act de l'Alberta et du paragraphe 33 c) de la Freedom of
Information and Protection of Privacy Act (Loi FOIP) de l'Alberta. Si vous décidez de présenter une demande, les renseignements
personnels seront utilisés et divulgués en vertu de la Loi FOIP, y compris l'administration d'autres services et avantages accordés par
le gouvernement de l'Alberta. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez communiquer avec le gestionnaire, Programmes
financiers, au 780-644-7030
Section 1: Statut de résident
Résident permanent
Résident temporaire
Section 2: Chef de famille
Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
-
Second prénom
Membre d'une Premiére Nation
N° d'enregistrement de la Croix-Rouge
-
Oui
Non
Adresse figurant sur la carte d'identité émise par le gouvernement
Ville
Province/Territoire Code postal
Adresse courriel
No de contacte
No de téléphone cellulaire
Saisir de nouveau l'adresse courriel
Réservé à l'usage du bureau seulement
J'ai vu une carte d'identité avec photo émise par le gouvernement à l'auteur de la demande. Type de document:
Section 3: Lieu au moment de l'évacuation
Réservé à l'usage du bureau seulement
Communautés évacuées:
Anzac, Première Nation de Fort McKay, Fort McMurray, Première Nation de Fort McMurray, Gregoire Lake Estates et
des camps de travail
J'ai vu des documents attestant la résidence dans la zone d'évacuation.
Cocher tous les documents pertinents qui confirment le lieu de résidence où un ordre d'évacuation obligatoire a été donné le 4 mai 2016.
Facture de services publics
Autres reçus de vente au détail
Immatriculation de véhicule
Talon de chèque de paye
Bail ou reçu de location
Autre Type de document:
Section 4: Membres de la famille
Veuillez indiquer tous les membres de votre famille qui ont été évacués de Fort McMurray et au nom desquels vous
présentez une demande
Membre de la famille
Nom de famille, prénom
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
-
-
Réservé à l'usage du bureau seulement
J'ai vu le ou les documents qui attestent les liens familiaux entre le chef de famille et les membres de la famille.
Type de document:
FINEI11217F (2016/05)
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Section 5: Frais de déplacement engagés pendant la période d'évacuation jusqu'au
moment du retour au domicile (pour les résidents temporaires SEULEMENT)
Réservé à l'usage du bureau seulement
J'ai vu les documents attestant des frais de déplacement depuis l'Alberta de chaque membre de la famille le ou
après le 4 mai 2016.
Cocher tous les documents pertinents qui confirment les frais de déplacement
Billets d'avion
Billets d'autobus
Factures d'hôtel
Reçus d'essence
Autre document préciser:
Section 6: Montant total demandé
Adulte 1 250 $ x
=
Enfant 500$ x
Total =
=
Section 7: Déclaration
L'aide financière liée aux feux de forêt est administrée par le gouvernement de l'Alberta et est accordée aux personnes
évacuées de la région de Fort McMurray.
1. Je déclare que les renseignements que j'ai donnés sont véridiques et complets. Je comprends que le fait de fournir
des renseignements faux ou incomplets peut entraîner le remboursement des avantages et/ou des accusations en
vertu de la Government Organizations Act, ou des accusations en vertu du Code criminel du Canada.
2. Je comprends que le gouvernement de/du
recueille des renseignements
personnels et qu'il remettra le présent formulaire au gouvernement de l'Alberta en mon nom.
3. J'accepte que les renseignements personnels pertinents soient partagés avec d'autres programmes et services du
gouvernement de l'Alberta, y compris avec des services contractuels et des partenaires communautaires.
4. Je demande à toute personne, agence, institution ou à toute autre source de fournir les renseignements demandés au
gouvernement de l'Alberta et/ou au fournisseur de services contractuels.
5. Je comprends que le gouvernement de l'Alberta utilisera et divulguera des renseignements personnels pour
déterminer le montant et vérifier l'admissibilité à l'aide financière liée aux feux de forêt.
6. J'ai présenté une demande d'aide financière liée aux feux de forêt au montant de
$.
7. J'ai déclaré et engagé les frais de déplacement et d'hébergement associés à l'évacuation.
Nom de l'auteur de la demande
Date (aaaa-mm-jj)
Signature de l'auteur de la demande
Section 8: Commentaires
Réservé à l'usage du bureau seulement
Commentaires (toute autre information):
FINEI11217F (2016/05)
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