Migrant health in Western Europe - Medizinische Fakultät Heidelberg

Sektion Klinische Tropenmedizin
Department Infektiologie
Universitätsklinikum Heidelberg
Migrant health in Western Europe:
the clinical challenge with TB as an example
Thomas Junghanss
Sektion Klinische Tropenmedizin
Department Infektiologie
Universitätsklinikum Heidelberg
n/100.000
Inzidenz bei Personen aus
Hochendemiegebieten
70
30
10
Inzidenz bei Einheimischen
1-5
25
70 Jahre
aus Eritrea: 46 J., w, seit 19 J in D
Symptomatik
12 Monate Unterbauchschmerzen
zunehmende Schwäche
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D
Abklärung (auswärts)
Hb 11.2 g%, BSG 75/-, CA-125 (551 U/ml)
Serologien: Borrelien, FSME, Toxoplasma, Echinokokken, EBV,
CMV,HIV, Röteln, Coxsackie, Influeneza, VCV, Masern, Mumps,
Mykoplasa, HSV, Adenoviren, ANA, AMA, AK glatte Musk., ………
US, CT: Aszites, teilweise gekammert, Lks
Gynäkologie: Ø
Rö-Thorax: Ø
Rö-HWS/BWS/LWS, IVP: Ø
Koloileoskopie: Ø
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D
Ut
klinische Diagnose
ca. 12 Monate
Ut
definitive Diagnose (Lab Bestätigung)
+ 2 Monate
aus der Türkei, 58 J., m
Symptomatik
1 Monat re Oberbauchschmerzen
aus der Türkei, 58 J., m
Abklärung (auswärts)
Hb 12.3 g%, BSG 69/86, γGT 177 U/l, AP 310 U/l
US, Pancreas-CT: verplumpter inhomogener Pankreaskopf, Lymphknoten
(Leberpforte)
ERCP: Ø
MRT: fragl. ↑ Pankreaskopf, aufgelockert, ↓KM-Enhancement, Aszites
Rö-Thorax: Ø, Thorax-CT : Ø
ÖGD, Koloskopie: Ø
aus der Türkei, 58 J., m
Ut
Ut
klinische Diagnose
definitve D (Lab Bestätigung)
1 Monat
+1 Tag
aus Indien, 31 J., m
Symptomatik (Ut: 3 Wochen)
Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl
(Obstipation!)
Hausarzt Æ Gastroenterologe wegen “Eisenmangelanämie” (Hb 11.4 g%)
Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!,
BKS 100/110
aus Indien, 31 J., m
Abklärung: auswärts (Ut: 2 Monate)
Rö-Thorax: zarte Pleurakuppenschwiele rechts
Recto-Sigmoidoskopie: Proktitis
Coloskopie: erosive Epitheldefekte auf der Bauhin’schen Klappe (???)
Rx: Mesalazin
US: Raumforderung, rechter Unterbauch (5x8x12 cm)
CT (Abdomen): Abszess (quer 7 cm, cranio-caudal 18 cm)
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D
Symptomatik
12 Monate Unterbauchschmerzen
zunehmende Schwäche
aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D
Laparotomie:
Adnexektomie, Hysterektomie, pelvine Lymphadenektomiektomie
Schnellschnitt: verkäsende Granulome
Mikroskopie neg., PCR neg.
Tbc Kultur pos.
Komplikationen:
Bauchwandabszess
Adhäsionsileus
aus der Türkei, 58 J., m
Symptomatik
1 Monat re Oberbauchschmerzen
aus der Türkei, 58 J., m
Laparotomie
Lymphknotenpaket (Leberpforte)
Peritoneum: weisse Stippchen
Aszites
Schnellschnitt: verkäsende Granulome
Mikroskopie (Tbc) neg., PCR (Tbc) pos
aus Indien, 31 J., m
Symptomatik (Ut: 3 Wochen)
Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl
(Obstipation!)
Hausarzt Æ Gastroenterologe wegen “Eisenmangelanämie” (Hb 11.4 g%)
Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!,
BKS 100/110
aus Indien, 31 J., m
Weitere invasive Abklärung: Ut: 9 Tage
Probepunktion (20 ml prurides Material):
Bakteriologie (Kultur): neg.
Tbc-Direktpräparat: neg.
Tbc-PCR: neg.
Tbc-Kultur: angelegt
aus Indien, 31 J., m
4er Schema (2 Monate):
Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, (Pyridoxin)
Appetit und Gew. ↑, BSG 65/120 Æ 29/66,
Hb 11.4 g% Æ 12.8 g% (Ut: 4 Wochen)
Tbc-Kultur: pos. (Ut: 20 Tage)
Resistenzbestimmung: voll sensibel (Ut: 4 Wochen)
2er Schema (insges. 10 Monate):
Isoniazid, Rifampicin, (Pyridoxin)
n/100.000
Inzidenz bei Personen aus
Hochendemiegebieten
70
30
10
Inzidenz bei Einheimischen
1-5
25
70 Jahre
Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland
n/100.000
Inzidenz bei Personen aus
Hochendemiegebieten
70
30
10
Inzidenz bei Einheimischen
1-5
25
70 Jahre
Epidemiologie der Tuberkulose
Verbreitung weltweit, 22 Hochprävalenzländer; Inzidenz 9.2 Mio. / Jahr
Malignom
TB
TB
Malignom
Malignom
TB
Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland
n/100.000
Inzidenz bei Personen aus
Hochendemiegebieten
70
30
10
Inzidenz bei Einheimischen
1-5
25
70 Jahre
TB
Malignom
Der „Hin- und Rückweg“ der Tuberkulose
Davies1994
Diagnostik
Vergleich „klassischer“ Symptome der Tuberkulose: Lungen TBPatienten vs Patienten mit anderen respiratorischen Infekten
Symptom
TB, Lunge
(n = 47)
Non-TB
respiratorische
Infekte (n=516)
OR
(95 % CI)
Husten
38
397
1.27
(0.59-2.69)
Fieber
33
304
1.64
(0.85-3.15)
Gewichtsverlust
30
140
4.74
(2.53-8.86)*
Nächtliches
Schwitzen
26
141
3.29
(1.79-6.04)*
Dyspnoe
22
258
0.88
(0.481.60)
Brustschmerzen
13
135
1.08
(0.552.11)
Davies 2003
Tuberkulin-Hauttest (TST) und
Interferon-gamma release assays (IGRAs)
Testen „Infektion“ und nicht „Erkrankung“
ELISPOT (T-Spot.TB®):
Mendel-Mantoux oder RT23
Falsch-positiv nach
BCG-Impfung und nach
Konfrontation mit UmweltMykobakterien
Whole blood test
QuantiFERON-TB Gold®
Tuberkulin-Hauttest und IGRAs
Können nicht bestätigen,
dass die Erkrankung
eines Patienten auf einer
TB beruht
Latente TB Infektion
Durch Ausschluss einer
Infektion kann jedoch
auch die Erkrankung
ausgeschlossen werden
Aktive
TB
Erfordert einen Test mit
hoher Sensitivität
Nicht-infiziert
Diagnostik - Labor
Mikroskopie (Ziehl-Neelsen Färbung)
Kultur (Lowenstein-Jensen Medium [4-6 Wochen])
PCR
Resistenztestung
Diagnostik – Bildgebung, einschl. Röntgen-Thorax
Ist eine nicht-spezifische Untersuchung für Tuberkulose
Nicht-charakteristische TB-Röntgenbefunde lenken oft
fälschlicherweise von der richtigen Diagnose ab
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
extrapulmonal
pulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression Früh disseminierte
Erkrankung
5%
extrapulmonal
pulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär pulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
peritoneale Tuberkulose
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg
peritoneale Tuberkulose
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg
peritoneale Tuberkulose
W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
postprimär extrapulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Zerebrale Tuberkulose
T2-w, post KM
T1-w, post KM
Miliare Tuberkulose
7/06
8/06
Miliare Tuberkulose
7/06
8/06
Miliare Tuberkulose
7/06
8/06
Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948)
lokale Progression
5%
„postprimär“pulmonal
spontane
Resolution
95 %
Latenz
HIV/
AIDS
endogenous Reaktivierung
/ exogenous Reinfektion
5%
Therapie
Substanz
Wirkung
Potenz
Isoniazid
bakterizid
+++
5
Rifater®
Rifampicin
bakterizid
+++
10
Rifinah®
Pyrazinamid
bakterizid
+
25
Ethambutol
bakteriostatisch
+
15
2 Monate
Bakterienlast
Symptomatik
BSG
4-7 Monate
Tagesdosis
(mg/kg)
Malignom
TB
Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland
n/100.000
Inzidenz bei Personen aus
Hochendemiegebieten
70
30
10
Inzidenz bei Einheimischen
1-5
25
70 Jahre
TB
Malignom