Langzeitergebnisse der Pars-plana

ADke Winterbergund H. Gerhards
) - 38 3
Pf er d e h elku nd e 13 (1 99 7)4 ( Juli/'Au gust
3 77
Langzeitergebnisse
der Pars-plana-Vitrektomie
bei
equi ner rezidivierenderUveitis
Anke Winterberg und H. Gerhards
Pf er d e a bte ilu ng
d er Chi rur g is ch en
Tier kl ini der
k Un ivers itäMunc
t
he n
Zusammenfassung
Bei der eounel- rez,divierende'r
Uveitis(EBUIhandelles sch um eilreFntzündungdes Uveatrantes,
derenAliotogieuno Patlrogenese
geklärtsind.Auch beroptimalerkonservativer
nichtvollständig
Therapieist die Prognoseaufgrunddes reziciivierenden
Charakters
der Er
krankungund der fortschreitenden
Zerstörungntraokularer
Strukturenrn vielenFällenungünstig.Werry
und Gerhardsführten1989 die
chirurgische
Behandlung
der ERUirn entzündungsfreien
Intervall
ein. In der vorliegenden
Arbeitwerdendre Ertahrungen
mit der Pars-plana-Vitrektomie
bei chronischrezidjvierender
Uveitisder Pferdedargestellt.
Von den bisheroperiertenPatientenkonnten43 Augenvon 38 Pferrienin einerrAbstandzur Operationvon rrindestens6 Monatenund
längstens67 Monatenim Heirnatstall
nachuntersuchl
werden.SiewLrrden
ernervo lständigen
ophthalmologischen
Untersuchung
unterzo
gen; abschließend
erfolgtede Messungdes irrtraokularen
Druckes.laui AuskunftclerTierbesitzer
zeigtensrch42 der 43 Augen(97,7 9b)
Eingriffrezrdvfrei.Der therapeutische
seit dem chirurgischen
Effektder Pars plana'Vitrektomie
liegtveflnutlichin einerReduktionder lokalenimmunologischen
Prozessedurch Entfernung
(,,irnrnunologisches
des entzündlicfr
veränderten
Glaskörpers
Gedächtnisder Uveitis").Über7A % deroperierten
Augenwiesennoch Sehfähigkeit
auf (Visusgut oder gebessert:39,5 96;eingeschränkt:
32,6Vo\.Die häurinc+aI rrcrnhorilr aina'r'leschränkte Sehfähigkeit
oder sogarBlindheit
warenLinsentrribungen
im SinneeinerSekundärkatarakt
bei immerhin19 Augen.Die in der FlL.rrranmedizn
angewandteKombination
derVitrektomiePhakektomest beirnPferdbishernichtmöglich.
Utr die fortschreitenden
Veränderungen
an der Linsezu verhindern,
frühzeitig
solltendie Pferderrröglichst
werzur Operationvorgestellt
den. Die Mehrheit(31 von 43 Augen)waren normaltonisiert.Bei 37 der 43 Pars plana-Vitrektomien
tratenkeinerleiKornplikationen
auf.
D i ehä u f i gst e Kom pli kat io nw ä bre ndde rO pe rat o nbe stan
d ri nt rao ku la re nB lu tu ng(4 Au ge n ).L ang frist ig a u fg e tr et e ne Ko m p lik at io
ne i ne
nen warendie EntwcklungeinerAtrophiabulbibei 7 Augen,eineAblatioretinae(4 Augen),einePhthisisbulbi(2 Augen)und eineKatarakt
(19 Augen).DieseKomplikationen
könnenauch Folgeder chronischen
okularenEntzündung
sein,so claßsie nicht in jedem Fallauf die
zurückzuf
Vitrektornie
ührensind.
lrio trrnor^'nicco
d'öco/rr^tarsLlchung
VitrektomeeinendeutlichenFortschrlltin der Behandlungder equinen
zeigen,daß die Pars-plana
rezidivierenden
Uveitisdarstellt.Sie kann zu ernerstabilenVerbesserung
der Sehfährgkeit
breitragen
und dre Progredienz
der uveitischen
Bulbuszerstörung
aufhalten.Auf eine konservative
Therapiedarl be ernemakutenUveitisanfall
und auch als präoperatlve
Maßnahme
trotzdemkeinesfalls
verzichtetwerden.
!r
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Schlüsselwörter:Auge,Uveitis.Vitrektomie,
Ophtalmologie,
Pferd
Longterm-resultsof pars-plana-vitrectomy
in equine recurrentuveitis
trnrrinoranrrrron+r'aitiotrRU) is an inflammation
of all partsof the uvea.The etiologyand pathogenesis
are not fullyknown.Evenwith optimalmedicatreatmentlhe prognosis,in manycases,is not verygood due to the recurringnatureof the clisease
and the progressive
d+
structionol the intraocularstructures.In 1989Werryand Gerhardsntrodr-rced
the surgicaltreatmentof ERUduringthe inflammation
free
nterval.In this paper,the treatmentof horseswith chronicrecurrentLrveitis
by pars-planavitrectomyis docrrr-nented.
Frotnpreviously
operaledpätrents,4-aeyestrom 38 horseswere exarrrnedjn their horne-stalls,
with a six 1o sixty-seven
nronthinterval
since the operation.The exarrinationconsrstedof a completeoplrthalmological
examination
fotlowedby rneasuringof the intra-ocular
pressure.Accordingto the horseowners,42 of tae 43 eyeshad no uvelticattacksincethe surgery.More than 70 o/oof the eyesretarned
their abilityto see, witlr 39,5 % reportingimprovedvisionand 32,0 % hinderedvsron,The most cornmoncausefor reducedvisionor
evenblindnesswas a cataractin 19 eyes.The treatmentthrougha combinatlon
of vitrectomyand phacectomy,as used in humanmedi.ino iQn^t ',ot nnccihlai^ horsles.
pressure.32 at 43 pars-plana-vitrectomies
A malorityof the eyes(31 of 43) had a normal ntra-ocular
had no problenrswhatsoever.
The nrostfrequentcornplication
durrngthe surgery,experienced
in 4 eyes.was intra-ocular
haemorrhage.
I
.^m nli .. +i ^ ^ c
\^
of atrophiabulbi(7 eyes),ablatioretinae(4 eyes),phthisrsbulbi(2 eyes)and cataractd+
^ n^-i ar ' n
'- "verethe developnrent
velopment(.19eyes).Since chronrcocularinflammation
could be the cause of thesetcomplications,
it s not possjbleto ascribethem
purelyto the vitrectomy.
The resultsof theseexamnationsshow that pars-plana-vitreclomy
is a srgnificant
improvement
in the treatmentof equinerecurrentuveitis. Thistreatmentmay improvevisionand stop the progression
ol lhe uverticdestruclionof the eye. In no case medicaltreatmentshould
be left out of the treatmentoJ an acute uveitrcatlackand alsoas pre sLrrgical
measurement.
it is concluded,that horsessufferingfrom
FBU shourdbe operatedon as soon as possiblea'ler tne seconcjor t'-rrrd
attack. Ihc suspecleoreason'orthe lherapeutrc
etlectof lhe
pars-plana-vitrectomy
is the reductionof local mmur]ologrcal
processesthroughthe removalof the inflammatorily-changed
vitreous(,,im
munologrcal
memoryof the uvetis").
keywords:
Pferdeheilkunde
13
eye,uveitrs,
vitrectomy,
ophtalmology,
horse
3 77
Langzeitergebnisse
Uveitis
der Pars-plana-Vitrektomie
bei equinerrezidivierender
E in leit un g
Ausgehendvon positivenErfahrungenmit der Vitrektomie
bei chronischerUveitisdes Menschenfühden Werry und
Die weltweitverbreitete
equinerezidivierende
Uveitis(ERU)ist
Gerhards 7989 die Glaskörperoperation
zur Behandlung
die häufigsteund bedeutungsvollste
Augenkrankheit
bei Pfer- der ERU ein. lm folgenden sollen die Edahrung mit der
den,die nichtseltenbeideAugenbefälltund zur Blindheit
fuhrt
Pars-plana-Vitrektomie
im entzündungsfreren
Intervallbei
(Lavach1990).Da die Symptomeder Erkrankung
in Deutsch- Pferden mit chronisch rezidivierenderUveitis dargestellt
land unter die Definitiondes Hauptmangels,,periodische werden, Unter Einbeziehungder vermutetenimmunpathoAugenentzündung"
fallen,besitztdie rezidivierende
logischenMechanismenwird versucht,die mögliche WirUveitisder
Pferdehierzulande
kungsweiseder Pars-plana-Vitrektomie
auch eineerhebliche
forensische
und wirtals Behandlungder
schaftlicheBedeutung(Gerhardsund Winterberg1996)
ERU zu erklären(Winterberg1997).
Obwohl die Erkrankungbereitsseit dem 4. Jahrhundertvor
Christus bekannt isl (Braun 1994), konnten Atiologie und
Pathogenesetrotz zahlreicherTheorienund experimenteller Material und Methoden
Ansätze bisher noch nicht abschließendgeklärt werden
In der Zeit vom Dezember1989 bis August 1995 wurden
UVollanke7995).Die verschiedensten
Faktorenwurden mit
der Entstehungeiner ERU im Laufeder Zeit in Zusammen- 81 Augen von 72 Pferden in der Klinik für Pferde der
geographischeund
hang gebracht:kosmische,klimatische,
Tierärztlichen
HochschuleHannoverund der Chirurgischen
tellurischeEinflüsse,hereditäreAspekte,ernährungsphysio- Tierklinikder Ludwig-Maximilians-Universität
Münchenwelogische Einflusse(Riboflavinmangel),
Bakterien(Leptospi- gen rezidivierender
UveitiseinerPars-plana-Vitrektomie
unren, Borrelien),Viren (lnfluenzaviren,Herpesviren)und
terzogen.Davon konntenvon Oktober bis Dezember1995
Parasiten(Onchocercacervicalis)(Komarund Sutter 1968;
43 Augenvon 38 Pferdennachuntersucht
werden.Die ubriWollanke7995).Alle dieseAgentienspielenmöglicherweise gen Pferdewarenentwedernicht mehr auffindbar(Besitzereine wichtige Rolle bei der Auslösung einer okularen wechsel, Anschriftenänderung),
abgeschafftoder gestorEntzundung,während für den Unterhaltund die Rezidiv- ben oder solltenauf Wunsch der ehemaligenBesitzernicht
neig ungd er EBU d ie A u s bi l du nge i n er U b e re m p f in dl ic h - aufgesuchtwerden. Die Patientenwaren zwischen 2 und
keitsreaktionund/oder Autoimmunreaktionverantworllich 18 Jahre alt. Es handeltesich um 12 Stuten. 7 Henaste
Rassen,
zu sein scheint(Mairund Crispin /989). Die hierbeiim Hinund 19 Wallacheunterschiedlicher
tergrund ablaufendenpathologischenMechanismensind
bis heute nur unzureichendgeklärt.VerschiedeneTheorien
Vitrektomie
über die rezidivierendeNatur dieser Erkrankungwerden
diskutiert:Antigerrpersistenzim Auge (Werryund Gerhards
1992; Marlin 1994), Akkurnulation von Memoryzellen
nachher
(Silverstein1974; Romeike 1995),Ablagerung von lmmunvorher
komplexen(Hines 1984; Wollanke1995,1996),Autoimmunität (Hrnes und Halliwell 1991; Marlin 1994; Romeike
7995), genetische Disposition(Alexanderund Keller 1990;
Hines 1992) oder sonstige Faktoren,wie z. B. die Unterdrückung der normalen suppressivenimmunologischen
@1 F
Vorgänge (Matthews und Handscombe 1983; Mair und
Crisfln 7989)oder unspezifischeMechanismen,wie diverse Krankheiten.Traumenoder sogar Streß,welche an ei'/ä'-ä,
nem ultrastrukturell
verändertenAuge zu einer Wiederkehr
der klinischenUveitisbeitragenkönnten(Schwink1992).
Die klassischeTherapieder Uveitisbestehtin einerunspezifischenSuppressiondes lmmunsystemsund Linderungder
entzündungsbedingtenSchmerzen mit steroidalen und
nichtsteroidalen
Antiphlogistika.
Mydriatikasollenzur Weitstellungder Pupilleführen, um Verklebungenvon lris und
Linse und damit auch die Entstehungeiner Sekundärkatarakt zu verhindern.Aufgrund der Rezidivneigung
der ErAbb. 1: MöglicheWirkungswerse
cter Pars-pianaVitrektomieals
krankung und der Entstehungvon Komplikationenist die
Behandlungder chronischenUveitis(nachKlöti 1981).
Prognoseder ERU als vorsichtigbis schlechteinzustufen,
Possibleway of action of a pars-plana-vitrectomie
as a
Wegen der bekannten erheblichenNebenwirkungender
treatmentof the chronicaluveitis.(Klöti1981)
Therapiemit den genanntenMedikamentensind die Möglichkeiteneiner prolongiertenProphylaxenur sehr eingezumal dre behandeltenPferdewegen
Indikatiot-t zur Operation
schränktrealisierbar,
Dopingbestimmung
nicht an WettkämpfenteilnehmenkonEine Vitrektomie wurde in solchen Fällen durchgefuhrl, in
nen (Gerhards und Winterberg 1996).
denen die Pferde mindestens 2 bis 3 starke. von den Tier-
[/o)
o"9\
tr'@,1
1@t'g.
378
Pferdeheilkunde
13
AnkeWtnterberg
undH. Gerhards
halternbemerkte,uveitischeSchube durchgemachthatten
oder trotz intensivermedikamentöserTheraoie weiterhin
Schube in kurzenAbständenauftraten.War die Anamnese
genugte ein akuter Schub,
unbekannt (Besitzerwechsel),
soferngleichzeitigchronischeSymptomeeinerrezidivierenden Uveitisvorhandenwaren (Abb. 2). BeginnendeLjnsentrübung, partielleoder komplettehintereSynechiebei mindestens 1/3 weiter Pupillenöffnungund Bulbusatrophien
waren nicht als Kontraindikation
für den Eingriffgewertet
worden. In die vorliegende retrospektiveUntersuchung
wurden allerdingsnur Patientenaufgenommen,bei denen
präoperativmittels der in der Veterinärophthalmologie
genoch SehfähigkeitfestbräuchlichenSehfähigkeitsprüfung
gestelltwerden konnte. Bei starker Trubung der lichtbrechenden Medien wurde per Ultraschalluntersuchung
eine
Netzhautablösung
ausgeschlossen.
schwindigkeitwerden hierbei automatisch gesteuert, so
daß ein GleichgewichtzwischenInfusions-und Absaugvolumen besteht.
Der Zugang zum Glaskörpererfolgtezunächstper Stichinzision in der Sklera mit einem Alkon Ophthalmic-Knife@.
Durch die Anwendungeines CO:-Lasersfür die Sklerotomie verringedesich die Gefahreiner intraokularenBlutung
erheblich.Auch durch Zusalz von Epinephrin-HCL(Suprarenin@) zur Infusionslösungwurde die Blutungsgefahr
während der Operation herabgesetzt.Das Vorlegen von
Nähtenan den Sklerotomiewunden
konnte die Operationszeit verkürzenund die Gefahr eines intraokularenFlussiqkeitsverlustes
am Endedes Einqriffesmindern.
(in
gewonnenestrübes Glaskörpermateral
Abb.3: Per Vitrektomie
Spullösung)
einesPferdesmitequinerrezidvierender
Uveitis.
Abb. 2: Glaskörpertrubung
und -verflüssigung
durch Einlagerung
von Entzündungsprodukten
ber equiner rezidivierender
Uveitis(41ährige
Warmblutstute)
Cloudy vitreous obscuring the fundus in a 4 year old
warmblooded mare with equine recurrentuveitis(ERU)
as a sequel of syneresis and intraocular storage of in
flanrmatoryproducts.
Mod ifikatio n der O perat ion
Bezüglich der Operationsmethode sei auf Pferdeheilkunde 7 , 321-331 verwiesen. Die ersten Eingriffe erfolgten mit
dem Vitrektomiegerät nach Spitznas (VK-Vitrektom, Fa.
Sinrz Hoidplhorn) Dioggs Instrument Vereint alle erfOrderYl '
vtv\
lichen Funktionenwie Infusion,Aspirationund Schneiden,
so daß nur ein Zugang zum Auge erforderlichist. Der
Nachteilbesteht in der relativgrößerenOffnungam Auge,
und daß entzündlicheGlaskörpereinlagerungen
vom Gerät
weggespült und somit weder geschnittennoch aspiriert
werden können.Außerdemerfolgtedie Aspirationmanuell
von einem Assistentenmit einer 50 ml Spritze,wobei der
Augeninnendruckdurch Palpationständigkontrolliertwerden mußte. Der intraokulareInfusionsdruckwurde durch
Höhe der Infusionsflasche
in Bezug auf die Positiondes
Patientenaugesgeregelt. Weitere Operationen wurden
dann mit dem Vitrektom(Fa. Mann)durchgefuhrt,bei dem
die Infusionüber eine separateOltnung in die Pars plana
ciliariseingeführtwird. Die Infusions-und AspirationsgePferdeheilkunde
I3
Cloudyvitreousmaterialsuspendedrn lavagefluid obtained by vitrectomyfrom a horsewith ERU.
Nachuntersuchung
Der zeitlicheAbstand zwischenOperationund Nachuntersuchung betrug mindestens6 Monate und langstens67
Monate.Die Pferdewurden nach Absprachemit den Besitzern im Heimatstalluntersucht.Zunächstwurden die Tierhalterdanach befragt,ob und ggf. welche Krankheitssymptome seit der Operationaufgetretenwaren. Anschließend
erfolgtedie eigentlicheAugenuntersuchung.
Zur Feststellung der Sehfähigkeitwurden die in der Veterinärophthalmologiegebräuchlichen
Sehfähigkeitsprufungen,
wie Auslösung des Drohreflexes,
Lidschlußauf plötzlichenLichteinfall
und Auslösungdes Pupillarreflexes
durchgeführt.Nach Adspektion der Augenumgebung,der Augenlider,der Konju nk ti ve nu n d d e r Sk le r aw u r de nna c h Ab d u n klu n gd e r U m gebung Hornhaut,vordere Augenkammmer,lris und die
VorderJläche
der Linse mit einer fokalenLichtquelleuntersucht. Nach Weitstellungder Pupillemit Tropicamid(MydriatikumStulln@)konnten die Linse, der Glaskörperraum
u nd d er Au ge n h in t er g r u nd
mi t e ine min dir e k ten
Oph th al m oskop (Fa. Keeler)inspizierlwerden. Auf Veränderungenim
Sinne einer Atrophia bzw. Phthisisbulbi wurde besonders
geachtet.Abschließenderfolgtedie Messungdes intraokularenDruckesmit einem elektronischen,
lageunabhängigen
(Tono-PenXL@).Zur Durchfuhrung
Applanationstonometer
379
Langzeitergebnisse
der Pars-plana-Vitrektonrie
bei equinerrezidivierender
Uveitis
dieser Messung wurde die Hornhaut mit einem Lokalgemacht.
anästhetikum(Chibro-Kerakain@)
unempfindlich
Ergebnisse
Einfluß von Alter,
Onarcl
Rasse und
Geschlecht auf
den
iancarfnln
Zwischen den genannten Parameternund der Häufigkeit
von Uveitisrezidiven
nach der Operationbzw. dem postoperativenVisus konnte keine Korrelationfestgestelltwerden. Es scheint,daß Alter, Rasse und Geschlechtkeinen
haben.
direktenEinflußauf den Ooerationserfolo
Einfluß von Haufigkeit der Entzündungsschübe bzw. Dauer
der Erkrankung vor der Operation auf den Operationserfolg
Zwischenden oben genanntenParameternund dem Aufnach der Vitrektomiebzw. dem
treten von Uveitisrezidiven
postoperativen
Sehvermögenließsich kein linearerZusammenhangfeststellen.Das Ergebnisdes chirurgischenVorgehens ist also unabhängigim Sinne einer Korrelationvon
der Erkrankungsdaueroder Häufigkeitder entzundlichen
Schubevor der Operation.
Einflußder Operation auf die Häufigkeit der Uveitisrezidive
LautAuskunftder Besitzerhatten42 der 43 Pferde(97.7%\
nach der Pars-plana-Vitrektomie
kein Uveitisrezidiv
mehr.
Nur bei einem Patienttraten Dostooerativ
erneutakute Anfälleauf. Ein Pferd wurde zweimalam linkenAuge vitrektomieft. Nach dem ersten Eingriffkam es erneut zu einem
Seit der zweiten Operationist dieses Auge
Uveitisrezidiv.
entzundungsfrei.
Visusaostoaerativ
Alle Uveitiden mit schweren Glaskörpereintrubungen,
aber ohne weitere Komplikationen wurden erfolgreich
operierl. Eine Funktionsverbesserung
konnte bei immerh i n 17 vo n 4 3 (3 9, 5 %)A ug e n er z ie l tw e rde n .Prob l e ma tischer wird die Prognose bei Uveitidenmit weiteren Komplikatlonen.Demnach konnte bei 14/43 Augen (32,6 o/.)
ein weiterer VisusverJall
nicht au{gehaltenwerden. Trolz
der Operation kam es bei diesen Patientenzu einer zunehmenden Eintrubungder Linse. ZusätzlicheUrsachen
fur die Visusreduktionwaren geringgradigentzündliche
Einlagerungenim Glaskörper, streifenförmigeAblösung
der Netzhaut (möglicherweiseschon vor der Operation)
und ein bereitsvor der OoerationbestehendesSekundärglaukom.Zwölf Augen (27,9 %) waren zum Zeitpunktder
Untersuchungvollständigerblindet.Bei funf dieserPatienten konnte eine mature Katarakt festgestelltwerden. Allerdings hatte ein Patient die Katarakt bereits vor der
Operation.Die übrigenLinsenzeigtenvor dem Eingriffber eits ge ri n g fu g ig eEi nt r u bun ge nBe
. i d r ei Au g e n w ar ein e
vollständige Netzhautablösungzu erkennen. Ein Pferd
hatte sowohl eine Katarakt,als auch eine Netzhautablösung. Die Ablatio retinaewar bereitszwei Tage post operationem eingetreten.Zwei Patientenzeigten Symptome
im S in neei ne rPh th i si sbu l b i.
380
lntraokularerDruck post operatronem
Die Mehrheit(32)der 43 untersuchtenAugen (74,3 o/) verfügten über einen okularen Normotonus.Nur ein Patient
wies einen erhöhtenAugeninnendruck
von 57 mm Hg auf.
DiesesPferd hatte bereitsvor der Operationein Sekundärglaukom,was durch den chirurgischenEingriffnicht beeinflußtwerden konnte.Zwei Augen zeigteneinenerniedrigten
intraokularen
Druck von 4 mm Hg. In einem Falltrat postoperativ einen Medikamentenunverträglichkeit
auf, die zu
einerstarkenEntzündungam Auge fuhfte.EineinhalbJahre
nach der Vitrektomiehatte sich an diesemAuge eine hochgradige Atrophia bulbi entwickelt.Das zweite Auge wies
auch nach dem chirurgischenEingriffnoch entzündliche
Schübe auf, so daß sich auch hier bei der Nachuntersuchung eine hochgradigeAtrophiabulbizeigte.
Bei zwei Patientenkonnte der Augeninnendruckaufgrund
hochgradigpathologischerVeränderungenim Sinne einer
Phthisisbulbi nicht gemessen werden. Die Messung bei
den ubrigensechsAugenwar wegen starkerWehrhaftigkeit
der Pferdenichtdurchführbar.
Komplikationen
Intraoperativkam es bei vier Pferden zu einer Blutung.
Durch postoperativeInjektionvon Urokinasewurden die
Blutkoagelweitgehendlysieft.Das AuftreteneinerGlaskörperblutungstand in jedem Fallmit der Eröffnungder Sklera
mit dem Alkon Ophthalmic-Knife@
in Zusammenhang.Seitdem die Sklerotomiemit dem COz-Laserdurchgeführtwurde, kam es zu keiner Einblutungin den Glaskörpermehr.
Ein Pferd hatte während der VitrektomieNystagmus,was
zu einem intraokularenFlüssigkeitsverlust
fuhrle. Nachdem
die gewünschte Narkosetiefewieder erreichtwar, wurde
die Infusionverstärkt,so daß ein okularerNormotonuswiede r her n cs fo llt rnr er dcn knn nt e
Fin rinr zci tin cr A bbf U Ch de f
Operationwar bei einem Auge erforderlich,da ein Defekt
an der Schneidevorrichtung
des Vitrektomsauftrat.Die Entzündungsprodukte
konntennichtvollständigaus dem Auge
entferntwerden.
waren
LangfristigpostoperativaufgetreteneKomplikationen
d ie En twic k lu negin erA tr o p h iab ulb ib e i 4 Au ge n ,ei neA bl a tio retinaebei 4 Pferden,eine Phthisisbulbl bei 2 Patienten
und eine mehr oder wenigerstark fortgeschrittene
Sekundärkataraktbei 19 Augen. Diese Komplikationensind jedoch nicht unbedingtauf die Vitrektomiezurückzuführen,
da sie auch Folgeder chronischenEntzündungdes inneren
Augessein können.
Diskusslon
In dieserUntersuchungwurde u. a. der Einflußverschiedener Patientenmerkmale
auf
und der Krankheitsintensität
den Operationserfolg
überprüft.Als Erfolggilt die Verbesserung des Visusund die Reduzierungder Häufigkeitvon EntDabeiließensich statistischkeine lineazündungsschüben.
ren Zusammenhängeherstellen.Das bedeutet,daß Pferde
unabhängigvon Alter,Rasseund Geschlechtfür die Operazur
tion geeignetscheinenund in jedem Krankheitsstadium
Pferdeheilkunde
13
AnkeWrnterberg
undH. Gerhards
Operationvorgestelltwerden können. Eine akute Entzündung solltejedoch präoperativmit einer Steroidapplikation
eingedammtwerden.Zu bedenkenist auch, daß wiederholte Anfälleeiner ERU pathologischeVeränderungen
am Auge hinterlassen
können,wie z. B. eine hintereSynechie,eine Kataraktoder eine Netzhautablosung.
Diese Veränderungen können durch eine Pars-plana-Vitrektomie
beim
Pferdnicht geheiltwerden.
Die Nachuntersuchungen
bestätigenden in den erstenJahren gesammeltenEindruck,daß nach einer Pars-plana-Vitganz überwiegendzum
rektomie die Entzundungsschübe
Erliegenkommen und die operierlenPferdewegen uveitischer Reizungenkeinertierarztlichen
Behandlungmehr bedürfen.Die Tatsache,daß Rezidivfreiheit
bei 42 von 43 untersuchtenAugen (97,7 %) zu verzeichnenwar, belegt,daß
der Effekttatsächlichder Operationund nicht dem zufälligen Sistieren der Entzundungsschübezuzurechnenist.
HierJürspricht auch der Umstand,daß bei einigenPatienten, die an einer beidseitigenUveitislitten und bei denen
zunächstnur das schwer veränderteAuge operiertworden
war, weiterhinSchübe auf dem nicht operiertenAuge auftraten,während das operiedeAuge rezidivfreigestelltwerden konnte.
Die gewonnenenErfahrungenstimmen mit denen aus der
Humanmedizinuberein,daß durch die Operationzwar die
zugrunde liegendeKrankheitsursache
nicht ausgeschaltet
werden kann, die Dynamik des entzündlichenProzesses
aber positiv beeinflußtwird. Die Häufigkeitund Intensität
nehmen postoperativab, so daß eine
der Uveitisrezidive
drastischeReduktionder Medikamentemöglich isI (Weny
und Honegger 1987; Klöti 1988; Ulbig und Kampik 1989;
Hr\ltoenhet
t<,pf al 7494) Bei clen rjnferstichten Pferden
war nicht nur eine Reduktion,sondernvollständiges
Absetzen der Medikationmoglich.
Durch das AusbleibenschmerzhafterEntzundungsschube
nutzbar,und da sie keinersind die Pferdeuneingeschränkt
lei Medikationmehr bedürfen,die u. U. unterdie Dopingbestimmungenfallen,könnensie auch auf Turnierenund Rennen wiederungehindertstarten.
Der therapeutischeEffekt der Pars-plana-Vitrektomie
bei
chronischendogenerUveitiswird vermutlichdurch eine Reduktion der lokalen immunologischenProzesseherbeigeführt. Theoretischsollte nach Entfernungeines entzundlich
verändertenGlaskörpersdie immunologische
Auseinandersetzungzwischendem Glaskörper(,,immunologisches
Gedächtnis der chronischenUveitis")und der entzündeten
Uvea und der Retinawenigerdramatischausfallen,wenn in
einem leerenGlaskörperraum
nur noch Kammerwassermit
freizirkulierenden
Medikamentenvorhandenist (Klöti1981).
(Abb. 1) Bei der equinen rezidivjerenden
Uveitissind die
Atiologieund die Pathogenesebisher noch nicht abschließendgeklärl (VVollanke
1995). Die heutige Meinung ist,
daß verschiedeneErregerals Auslöserfungierenkönnen,
währendfur den Unterhaltund die Rezidivneigung
die Ausbildung einer Uberempfindlichkeitsreaktion
und/oder einer
Autoimmunreaktion
verantwortlich
zu sein scheint(Mairund
Crisfln 7989).Die im Hintergrundablaufendengenauenimmun pat ho l og is cheMe
n cha n i sm e n
s in d bi s h ern u r u n z u r ei Pferdeheilkunde
13
chend geklärt (Matthewsund Handscombe 1983).Ob Antigene im Auge persistieren,immunologischwirksame Geeine Rollespielenoder autoimmuneProzesdächtniszellen
se in das Gescheheninvolviefisind, bleibt zu klären.Vermutlichhandeltes sich um einen komplexenund multifakProzeB,der in den typischen
toriellenimmunpathologischen
Symptomender intraokularenEntzundungresultiert(Matthews und Handscombe 7983). Diese Entzundungfuhrl zu
einem Zusammenbruchder normalenokularen Barrieren,
Protein,Zellenu. a. Mawas den Einstromvon Flüssigkeit,
terial in den Augapfelzur Folge hal (Mat und Crisfln 1989).
Das Glaskörpermaterial
stelltein hervorragendesNetzwerk
zur Speicherungvon zellularenund organischenEntzundungsmediatorendar, die wahrscheinlichmit dem auslösendenAntigenweiterhinreagierenund die chronischeEntzündung unterhalten(Diamondund Kaplan 7978: Ulbig und
Kampik 7989).Nach einer UveitisbleibenEntzundungszellen monatelang im Glaskörper nachweisbar (VVerryund
Gerhards 1991). Auch Werry und Honegger (1987) beder Uveitisdie
schreibenals Basisfur das Wiederauftreten
gestörte Blut-Glaskörper-Barriere
mit daraus resultierenDurch
dem Depoteffektvon Antigenenim Glaskörperraum.
das mechanischeAusraumen des uveitisch veränderlen
wirksamerpaGlaskörpers(Abb.3) wird ein immunologisch
thogenetischerFaktorder endogenenUveitisbeseitigtund
die Dynamikdes entzündlichenProzessesstark positivbeeinflußt.Das völligeEntfernendiesesgetrübtenGlaskörpermaterials(Abb 4) und das Auffullenmit balancierterElektrolytlösungerleichterndie Resorptionaus dem Glaskörperraum wesentlichund fördert somit den intravitrealen
Stoffwechsel. Der schnellereAbtransport von Antigenen und
ist somit gewährleistet.Durch die EntEntzündungsresten
fernungdes Glaskörpergels
bei der Pars-plana-Vitrektomie
wird einemokularenlöslichenFaktorbessererZugang zum
gewährt. DieserFaktor wird dann
Entzündungsgeschehen
ins Serum sezerniert,um in der Milz dle Produktionvon anzu induzieren.Sie
tigenspezifischen
Suppressor-T-Zellen
für die Unterdrückungder Hypersensibisind verantworllich
litätsreaktionvom Spättyp (Kaplan 1992). Auch der Flüssigkeitsaustausch
mit dem vorderenAugensegmentwird wesentlichverbessert,worin eine weitere Erklärungfür den
positivenEinflußauf den Verlaufder Uveitisgesehenwerden kann (Ulbig und Kampik 7989). Das Ausbleiben von
- postoperativbei 97 ,7 7o der untersuchten
Uveitisrezidiven
- sprichtfür dieseThese.
Pferdeim Beobachtungszeitraum
Bei der Nachuntersuchung
wiesenimmerhinüber 70 ok der
Pferde noch Sehfähigkeitauf. Bei 17 Augen (39,5 %) war
der Visusgut oder sogar gebessed,14 Augen (32,6 %) besaßen ein eingeschränktesSehvermögen. Bei einem
von bis zu 67 Monatenist dieNachuntersuchungszeitraum
ses Ergebnisbeachtlich,besondersin Anbetrachtder TatUveitisdurch progresache, daß die equine rezidivierende
Zerstörung
intraokularer
diente
Strukturenhäufigzur Erblin(Gerhards
1990).
führt
dung
Zwölf Augen (27,9yo)waren zum Zeitpunktder Nachuntersuchungvollständigerblindet.In der Mehrzahlder Fällewar
eine Kataraktdie Ursachefur den Sehverlust.Die Pferde
haben zwar keine schmerzhaftenentzundlichenSchube
381
Largzeitergebnisse
der Parsplana-Vitrektomie
beiequinerrezidivierender
Uveitis
mehr und der Bulbus kann aufgrund der Normotonieim
G egen s at zzu ei ne r Ph th i s isb u l bi e r hal te nw e rd e n ,a lle rdings sind die Pferdeals Feitpferdenur beschränkteinsetzbar. Auch in der Humanmedizinist die häufigsteUrsache
für eine postoperativeVisusbeeinträchtigung
die Entwicklung einer Katarakt,so daß eine Kombinationder Vitrektomie mit einer Phakektomiesinnvollerscheint.Die Visusverbesserungbei Augen mit chronischendogenerUveitisresultied zu einem erheblichenProzentsatzaus der Entfernung der kataraktösen Linse (Diamond und Kaplan 1978;
Klöti 1981;Werryund Honegger1987;Klöti1988,Heiligenhaus et al. 1994). Beim Pferd hat die chirurgischeEntfernung einer durch equine rezidivierendeUveitisgetrubten
Linse bis heute eine schlechtePrognose(Davidson1991;
McLaughlin et al. 1992). Die rezidivierendeNatur der Erkrankung,zusätzlichepathologischeVeränderungen
am erkranktenAuge (2. B. eine Synechie),aber auch starkeFibrinexsudationdurch den operativenReiz,welche beim Menschen in dieserForm nicht auftreten,fuhrenrneistzu einem
Desaster.Nur in Einzelfällensoll die Operationgelungen
sein(Dziezycet al. 1991).Vielleichtwird durch eineVerbesserung der chirurgischenTechnik und bessereKenntnisse
in der perioperativen
medikamentösen
TherapiedieseOperation auch beim Pferd eines Tages zu einem Routineeingritf. Eine andere Uberlegungwäre, die Pferde früher zur
Operation vorzustellen.Dre Ergebnisse dreser Untersuchung legenden Schlußnahe,daß bei bereitsvorhandenen
Linsentrubungender Metabolismusder Linse soweit gestört ist, daß sie trotz Operation zunehmend kataraktös
wird. Werden die Pferde zu einem Zeitpunktvitrektomiert,
an dem noch keine starkenEintrubungender Linsezu sehen sind, könnte eine Sekundärkataraktmöglicherweise
vermiedenwerden. Werden die Patientenallerdingsbeim
erstenSchub einerakuten Uveitisvitrektomiert,könnte das
in einem forensischenFall die Diagnosestellung
der ,,Periodischen Augenentzundung"erheblich erschweren.Sind
noch keine bleibendenpathologischenVeränderungenan
lris, Linse.Glaskörperoder Netzhautaufgetreten.dürftees
unmöglichsein, den Hauptmangelfestzustellen.
Um einen
Visusvedallzu vermeidenund die intraokularenStrukturen
zu erhalten,ist ledoch nach den Ergebnissender vorliegenden Untersuchungin jedem Falleanzuraten,ein Pferd mit
ERU möglichst fruhzeitigzur Operation vorzustellen.Die
Durchführungder Vitrektomiein einem relativfrühenStadium der Erkrankungist auch aufgrundder geringenKomplikationsratebei den in dieserStudie untersuchtenPatienten
gerechtfedigt.Die Komplikationsrate
bewegt sich durchaus
im RahmenetablierterchirurgischerEingritfe.
E inan d ere rGr u ndf ür e i neErb l i n du n w
g a r in v i erFä l le ne in e
vollständigeAblösung der Netzhaut.Ob die Netzhautbereitspräoperativabgelöstwar und nur aufgrundder starken
Glaskörpertrübungen
nicht sichtbar war oder bereits eine
parlielleAmotio retinaebestand,kann im Nachhineinnicht
mit Sicherheitgesagt werden. Auch eine Traumatisierung
durch das Vitrektomiegerätkann eine Schädigung der
Netzhautbewirken.In der Humanmedizin
fuhrl das Wiederanlegeneiner abgelöstenNetzhautzu einer Verbesserung
des Visus (Binder und Freyler 7983; Francois und Hollwich
382
/986). Durch die paucivaskuläre
Blutversorgungder equinen Retina führt eine vollständigeNetzhautablosungdorl
Schädigungder Sinnesepithelschnellzu einerirreversiblen
zellen,so daß eine operativeRevisiondieserAblatioretinae
anders als beim Menschennur seltenSinn machen dürfte
UVerryund Gerhards 1,991).3ei einigen Pferden in dieser
Untersuchungkonntesowohlvor als auch nach der Operagesehenwerden.Vieltion eine partielleNetzhautablösung
leichtwurde eine prophylaktische
Laserkoagulation
der Retina in diesen Fälleneine kompletteAblatio retinaeverhinVisus erhalten
dern, so daß zumindestein eingeschränkter
weroenKann.
m2eTa g en ac hVit r e kto mdi ees A ug es
A b b .4 : F un d u sau fn ah 1
vo nA b b .2 .
Fundusview12 daysafterpars-plana
vitrectomy
in the
eyeof fig.2
Bei der Nachuntersuchung
hatten zwei Pferde phthitische
Augen, so daß auch sie keinerleiSehvermögenaufwiesen.
Eine Phthisisbulbi ist ein häufiger Endzustandder ERU
(Walde /986). Ob die Phthisisbulbi bei diesen Patienten
Folge der Erkrankungoder Folge der Operationist, kann
nicht rnitSicherheitfestgestellt
werden.
Bei der Untersuchungstelltesich heraus,daß die Mehrheit
der Patienten- 32 der 43 vitrektomierten
Augen - über einen okularen Normotonus verfugten. Aufgrund starker
Druckes
Wehrhaftigkeit
war die Messungdes intraokularen
bei sechs Pferdennicht durchfuhrbar.Das bedeutet,daß
lediglichfünf Augen einen stark verändertenAugeninnendruck aufwiesen.In Anbetrachtdes progredientenVerlaufes der equinenrezidivierenden
Uveitis,der häufig in einer
Atrophiaoder Phthisisbulbi endet (VValde/986), ist dieses
Ergebnisbeachtlich.
Die Pars-plana-Vitrektomie
stellteinendeutlichenFortschritt
in der Behandlungder equinenrezidivierenden
Uveitisdar.
als Ersatzfür eine sorgfältigekonSie kann aber keinesfalls
servativeTherapieangesehenwerden. Diesesolltebei den
ersten Anzeicheneiner ERU in Form von steroidalenund
nichtsteroidalen
Antiphlogistikaund Mydriatikaangewandt
werden, um entzündungsbedingte
Schmerzenzu lindern
und durch Pupillenweitstellung
einerdrohendenlris-Linsenmit der Folge der Sekundärkatarakt
synechisierung
entgeqenzuwrrken.
13
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Fax: 0BS/ 394272
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wird der Falleines 1B MonatealtenQuarterHorseWalPeriodischer
Paralyse(HPP),der wegen
lachsmit Hyperkalämischer
Abmagerung,Dysphagie(in diesem Falledie Unfortschreitender
vorgestellt
wurde.
fähigkeitHeuabzuschlucken)
und Ptyalismus
Bei der HPP handeltes sich um eine dominantvererbteMuskelerkrankungdes Pferdes,die bevorzugtim Alterzwischen1-5 Jahren
ist durch Schwäche,Festliegen,
Spasauftrittund gekennzerchnet
men, faszikuläre
Muskelzuckungen,
Schwitzen,Nickhautvorfall,
Strr
dor, Laryngo- und Pharyngospasmus,abnormale Elektromyogramm-Befunde
und meistenserhöhtenBlutkaliumspiegeln.
Der vorgestellteWallachzeigte nach kurzer Bewegungan der Hand
schwere Dyspnoeund zyanotischeVerfärbungder Schleimhäute.
Die laryngoskopische
Untersuchung
danachergab folgendeBefunPharyngospasmus,
de: Laryngospasnrus,
unvollständiger
Verschluß
nach dem Schluckakt,dysplastisch
der Luftsackklappe
erscheinennach dorsal verlagerterweicherGaude Epiglottis,intermittierend
men und verzögerteAbduktion des Processus corniculatus des
Aryknorpelsund der Stimmbänderwährend Phasen mit LarynOO S O A SM U S .
383