Robotic-assisted Visceral Surgery: Where is it? „Die

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Robotic-assisted Visceral Surgery: Where is it? „Die
SGC Journal SSC
Education
Robotic-assisted Visceral Surgery: Where is it?
Monika E. Hagen, Oliver J. Wagner
Stephan A. Vorburger, Daniel Candinas
Philippe Morel
Interview
„Die SGC muss das Sprachrohr der Chirurgen sein,
das in der Gesellschaft auf Resonanz stösst.“
Othmar Schöb
Education
Meta-Analyses: Advantages and Caveats
Ueli Güller
www.swiss-knife.org
swiss knife 2008; 4 (novemberr)
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Editorial
swiss knife – das erfolgreiche Sprachrohr der
SGC-Mitglieder
swiss knife,
le porte-voix écouté des membres de la SSC
Liebe Leserin, lieber Leser
Chère lectrice, cher lecteur,
Zu Beginn der zweiten Hälfte des Jahres 2008 hatte ich
die grosse Ehre, von Markus Zuber das Amt des „Senior
Editors“ dieser Zeitschrift übernehmen zu dürfen. Er hat
diese verantwortungsvolle Tätigkeit einerseits durch seine sprichwörtliche, akribische Sorgfalt in Detailfragen und
andererseits durch seinen flexiblen und ideenreichen Umgang mit konzeptionellen Neuerungen äusserst souverän
gemeistert.
Die erste dieser Eigenschaften ist mir bereits anfangs der
neunziger Jahre, während meiner chirurgischen Ausbildung an der Universität Basel, vom damaligen Oberarzt
Zuber aufs Eindrücklichste eingetrichtert worden. Denn
sein legendärer, gelber „Stabilo Boss“-Stift, liess absolut
keine Gelegenheit aus, jedes herumliegende Stück Papier
mit einem dezidierten Kommentar seines Besitzers zu verzieren.
In den konzeptionellen Bereich und die übrigen Geheimnisse der „Editorial Arbeit“ bin ich seit anfangs 2008 von meinem Vorgänger mit viel Geduld und
Sachverstand eingeführt worden.
Dafür, lieber Markus, danke ich Dir ganz herzlich!
Nach der erfolgreichen Startphase dieses Blattes, stehen für einen neu antretenden „Senior Editor“ primär keine konzeptionellen Änderungen auf der
Tagesordnung. Dies schliesst aber nicht aus, dass die aktuelle Qualität des
seit fünf Jahren bestehenden Sprachrohrs der Schweizerischen Chirurgengesellschaft auch von den Ideen und Anregungen seiner Leserschaft sowie
einer jungen Redaktorenschar aus den verschiedenen Sprachregionen sowie
aus den Institutionen innerhalb und ausserhalb der Universität abhängt.
Besonders freue ich mich auf die Zusammenarbeit mit dem neuen SGC-Präsidenten, Professor Othmar Schöb, der sich in dieser Ausgabe freundlicherweise für ein Interview zur Verfügung gestellt hat.
Au début du deuxième semestre 2008, j’ai eu le grand
honneur de remplacer Markus Zuber au poste de «rédacteur en chef» de ce magazine. Il a souverainement maîtrisé
cette tâche lourde de responsabilités, d’une part en mettant un soin proverbial et méticuleux à traiter les questions
de détail et d’autre part en étudiant avec flexibilité et imagination les concepts nouveaux.
J’avais déjà été extrêmement impressionné par la première de ces qualités au début des années nonante, pendant ma formation de chirurgien à l’université de Bâle, où
Markus Zuber était à l’époque médecin-chef. En effet, son
légendaire marqueur jaune «Stabilo Boss» ne manquait
absolument aucune occasion d’orner le moindre morceau
de papier abandonné d’un commentaire pertinent de son
propriétaire.
Depuis le début de 2008, mon prédécesseur m’a initié,
avec beaucoup de patience et de compétence, aux aspects conceptuels et
aux autres secrets du «travail d‘éditorialiste».
Pour cela, mon cher Markus, je te remercie de tout mon cœur!
Après les débuts réussis de ce magazine, le nouveau «rédacteur en chef» ne
voit a priori aucune raison d’inscrire à l’ordre du jour des modifications d’ordre conceptuel. Mais il faut reconnaître que la qualité dont fait preuve depuis
cinq ans le porte-voix de la Société suisse de chirurgie doit aussi beaucoup
aux idées et aux suggestions de ses lecteurs, à une foule de jeunes rédacteurs des différentes régions linguistiques et à des institutions intérieures et
extérieures à l’université.
Je suis particulièrement heureux de la collaboration avec le nouveau président de la SSC, le professeur Othmar Schöb, qui s’est aimablement proposé
pour une interview que vous pourrez lire dans ce numéro.
Ihr Jürg Metzger
Senior Editor swiss knife
Jürg Metzger
Rédacteur en chef de swiss knife
Editors
PD Dr. Jürg Metzger (Luzern), Senior Editor
[email protected]
Dr. med. Kuno Lehmann (Zürich), Junior Editor
[email protected]
Felix Ruhl (Basel), Journalist
[email protected]
Editorial Board
Dr. med. Jean-Jacques Brugger (Neuchâtel)
[email protected]
PD Dr. med. Ueli Güller, MHS (Basel/Toronto)
[email protected]
Dr. med. Adriano Guerra (Bellinzona)
[email protected]
PD Dr. med. Michael Heinzelmann (Zürich)
[email protected]
Dr. med. Vital Schreiber (Aarau)
[email protected]
Dr. Paul-Martin Sutter (Biel)
[email protected]
Dr. med. Frédéric Ris (Genève)
[email protected]
PD Dr. med. Rachel Rosenthal (SGC-Vorstand)
[email protected]
Dr. med. Stephan Vorburger (Bern)
[email protected]
04 | Information
Unterstützungsprojekt der Armee
2. Weiterbildungstag des Forums Junger Chirurgen SGC
Der Vorstand der SGC und ihre Gremien 2008-2010
06 | Interview I Othmar Schöb
„Die SGC als Sprachrohr, das in der Gesellschaft auf Resonanz stösst“
09 | Interview II Thorsten Carstensen, Urs Studer
Businessplan statt Dienstplan
12 | Education I Monika E. Hagen, Oliver J. Wagner, Stephan A. Vorburger,
Daniel Candinas, Philippe Morel
Robotic-assisted Visceral Surgery: Where is it?
16 | Education II Ueli Güller
Meta-Analyses: Advantages and Caveats
18 | Research
Surgical Research in Switzerland
Impressum
Herausgeber:
Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Seltisbergerstrasse 16, CH-4419 Lupsingen, Switzerland, Tel. +41 (0)61 815 96 60, [email protected]
sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80,
[email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50,
[email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Peter Ruggle, Bodo Rüedi zVg Anzeigenleitung: Walter Böni Gestaltung: Beatrice Lang swiss knife 2008; 4 (november) ISSN 1661-1381
Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG.
Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der
Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.
swiss knife 2008; 4
Information I
Rotationsstellen für die
unfall- und katastrophenchirurgische Weiter- und Fortbildung
eines ausgebildeten Chirurgen an einem Traumazentrum:
Ein Unterstützungsprojekt der Armee
Schweizerische Akademie für Militär- und Katastrophenmedizin SAMK Arbeitsgruppe Fachzentrum Traumatologie
Adrian Leutenegger, [email protected]
(Text gilt sinngemäss auch für Ärztinnen)
Durch die zunehmende Spezialisierung der medizinischen Versorgung gehen breite umfassende Allgemeinkenntnisse und Erfahrungen bei den jungen
Ärzten verloren. Dies gilt besonders im Bereiche der Kriegs- und Katastrophenmedizin.
Wenn möglich soll der Rotationschirurg eine militärärztliche Ausbildung und
Funktion haben. Angehörige der Armee ohne Offiziersgrad sollen nach Abschluss der speziellen Ausbildung befördert und als Fach-Offiziere eingesetzt werden.
Die Armee bildet keine Ärzte aus. Sie ist jedoch für die Weiter- und Fortbildung der Militärärzte in den Belangen des Armeesanitätsdienstes zuständig. Die besonderen Anforderungen für den militärärztlichen Einsatz werden
im Rahmen der Kaderschulen bei der Ausbildung zum Militärarzt (San Of)
vermittelt. In Fachdienstkursen (FDK) erfolgt die gezielte Fortbildung einerseits im Rahmen der Armee, andererseits im Rahmen der Schweizerischen
Akademie für Militär- und Katastrophenmedizin (SAMK) entsprechend den
Bedürfnissen der Armee.
Die Finanzierung erfolgt über das Budget der SAMK.
Für die stationäre medizinische Versorgung der Angehörigen der Armee basiert die Armee heute auf den zivilen Spitalorganisationen. Zur Sicherstellung
und Erhaltung einer kriegschirurgischen Kompetenz an Schweizerischen
Spitälern mit Auftrag zur Traumaversorgung und für allfällige Auslandeinsätze im Rahmen der Armee oder des Schweizerischen Katastrophenhilfskorps
unterstützt die Armee deshalb die unfall- und katastrophenmedizinische
Weiter- und Fortbildung ausgebildeter Chirurgen durch die Finanzierung von
Rotationsstellen an universitären Unfallkliniken in der Schweiz. Vorerst sollen
jährlich bis maximal 4 Rotationsstellen von 6 Monaten finanziert werden.
Interessenten für eine solche Rotationsstelle erhalten weitere Auskünfte beim Dekanat der Schweizerischen Akademie für Militär- und Katastrophenmedizin SAMK, Sanitätsinspektorat, Worblentalstrasse 36, 3063
Ittigen oder direkt beim Dekan SAMK Prof. Dr. med. A. Leutenegger, Kronengasse 9, 7000 Chur ([email protected])
Vorankündigung
Der weiterzubildende Chirurge hat eine feste Anstellung als Oberarzt/Leitender Arzt an einem schweizerischen Akutspital mit einem Auftrag zur Traumaversorgung seiner Region und möglichst eine abgeschlossene Weiterbildung
in Chirurgie mit Schwerpunkt Allgemeinchirurgie/Traumatologie oder orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates. Er wird für
die Rotationsstelle von seiner Stammklinik freigestellt und kehrt anschliessend wieder an seine angestammte Stelle zurück.
2. Weiterbildungstag des Forums Junger Chirurgen SGC
Thema: „How I do it“
praxisbezogene Fortbildung für junge Chirurgen
Samstag 18. April 2009 Beginn 9:00 Uhr
Luzern, Hörsaal des Kantonsspitals Luzern
Informationen und Anmeldung via Email: [email protected]
Die Anstellungsbedingungen für die Rotationsstelle werden zwischen SAMK
und Traumazentrum vertraglich geregelt. Der wissenschaftliche Beirat der
SAMK beteiligt sich an der Definition des Ausbildungsplanes und begleitet
die Ausbildung der Rotationschirurgen nach Bedarf. Die Rotationszeit am
Traumazentrum soll (soweit noch notwendig) Anrechnung an eine allfällige
Weiterbildung haben.
Vorstand 2008 – 2010
Vertretungen in Kommissionen
Kommission
Vertreter der SGC
E-Mail
Ärztekammer
Prof. Othmar Schöb
[email protected]
Dr. Jean Biaggi
[email protected]
Prof. Othmar Schöb
[email protected]
Dr. Jean Biaggi
[email protected]
FMCH Vorstand
Dr. Philippe Rheiner
[email protected]
KWFB
Dr. Brigitte Muff
[email protected]
Prof. Philippe Morel
[email protected]
Dr. Jean Biaggi
[email protected]
Dr. Brigitte Muff
[email protected]
Prof. Philippe Morel
[email protected]
Prof. Ralph Schmid
[email protected]
FMCH Plenarversammlung
Das Anforderungsprofil für die Rotationschirurgen wird wie folgt festgelegt:
• Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie oder Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates. Ausnahmsweise können auch Kandidaten berücksichtigt
werden, die kurz vor Abschluss der entsprechenden Facharztausbildung
stehen und am Stammspital bereits in entsprechender Funktion tätig
sind.
• Ev. EBSQ-Trauma Certification. (Europ. Board of Surgery Qualification)
• Schweizer Bürger; Angehöriger der Armee
swiss knife 2008; 4
UEMS
BJS
Information I
Création d’un poste de rotation pour le perfectionnement en
chirurgie traumatologique et de catastrophe d’un chirurgien diplômé
dans un centre de traumatologie:
Un projet de support de l’armée
Académie suisse de médecine militaire et de catastrophe ASMC Groupe de travail du Centre de formation en traumatologie
Adrian Leutenegger, [email protected]
(Le texte a été écrit au masculin, mais il s’applique également aux doctoresses)
En raison de la spécialisation croissante des soins médicaux, les jeunes médecins disposent de moins en moins de connaissances générales et d’expériences globales. Et ce, tout particulièrement dans le domaine de la médecine
de guerre et de catastrophe.
L’armée ne forme pas de médecins. Elle est toutefois responsable de la formation continue et du perfectionnement de l’instruction des médecins militaires pour le service sanitaire de l’armée. Les exigences particulières pour
l’engagement médico-militaire sont transmises au niveau des écoles de cadres et de l’instruction pour devenir médecin militaire (of san). Dans les cours
de spécialistes (CS), la formation continue visée a lieu d’une part dans le cadre de l’armée, d’autre part dans le cadre de l’Académie suisse de médecine
militaire et de catastrophe (ASMC) en fonction des besoins de l’armée. Les
soins médicaux donnés de manière stationnaire aux militaires reposent sur
les organisations hospitalières civiles.
Pour assurer et maintenir un certain niveau de compétences en chirurgie de
guerre dans les hôpitaux suisses chargés des soins en traumatologie et pour
d’éventuels engagements à l’étranger dans le cadre de l’armée ou du CSA,
les chirurgiens traumatologues nécessitent d’avoir la possibilité de suivre un
perfectionnement ciblé grâce au financement de postes de rotation au sein
d’un centre de formation primaire dans le cadre de l‘Académie suisse de
médecine militaire et de catastrophe Afin de pouvoir assurer la formation
continue d’un nombre suffisant de chirurgiens traumatologues de langue allemande et française pour les différentes cliniques de traumatologie de toute
la Suisse, quatre postes de rotation au maximum par année, d’une durée de
six mois chacun, seront financés pour le moment.
diplômé avec spécialisation en traumatologie/chirurgie générale ou en chirurgie orthopédique et traumatologie du système moteur pour une période de
perfectionnement limitée dans le temps (poste de rotation).
Le comité consultatif scientifique de l’ASMC prend part à la définition du plan
de formation et accompagne, selon les besoins, la formation des chirurgiens
en rotation. La période de rotation au centre de traumatologie doit (dans la
mesure où cela est encore nécessaire) être imputée à un éventuel perfectionnement. Les certificats seront établis par le centre de traumatologie.
Le profil requis pour les chirurgiens en rotation doit correspondre aux points
suivants:
• Médecin spécialisé en chirurgie avec spécialisation en chirurgie générale
et chirurgie traumatologique ou en chirurgie orthopédique et traumatologie
du système moteur. De manière exceptionnelle, les candidatures de médecins étant sur le point de terminer leur formation spécialisée et occupant
déjà leur fonction spécialisée dans leur hôpital de base, peuvent aussi être
prises en compte.
• Eventuellement certificat en traumatologie EBSQ (Europ. Board of Surgery
Qualification)
• Citoyen suisse. Militaire.
Le chirurgien en rotation doit de préférence posséder une formation et une
fonction médico-militaires. Les militaires sans grade d’officier doivent être
promus après avoir terminé leur formation spécialisée et être engagés en
tant qu’of spéc.
Le budget de l’ASMC permet le financement du projet.
Il est tout d’abord prévu que les hôpitaux universitaires deviennent des centres
de formation primaire. Le chirurgien à perfectionner est engagé de manière
fixe en tant que médecin-chef/médecin responsable dans un hôpital suisse
pour cas aigus et il est en charge des soins en traumatologie de sa région. Sa
clinique de base le libère pour qu’il puisse occuper son poste de rotation et,
une fois les six mois écoulés, il retourne à son poste habituel. Le centre de
formation en traumatologie obtient dans le cadre des accords contractuels
avec l’ASMC un poste médecin chef payé pour l’embauche d’un chirurgien
swiss knife 2008; 4
Les personnes intéressées pat un tel poste peuvent obtenir des informations détaillées de l’Académie suisse de médecine militaire et de catastrophe ASMC, Inspectorat des affaires sanitaires, Worblentalstrasse 36,
3063 Ittigen ou directement via le Doyen ASMC le Prof. Dr. med. A. Leutenegger, Kronengasse 9, 7000 Chur ([email protected]).
Information II
Vorstand 2008 – 2010
Arbeitsgruppe
DRG
Arbeitsgruppen
Aufgaben
Tarifliche Grundlagen der chirurgischen
Leistungen, DRG-Bereinigung in Zusammenarbeit mit FMCH (Anträge und Tarifkontrolle), Einbau Weiterbildungskosten in
DRGs
Erhalt der Traumatologie, konkretes Vorgehen (Absprache SGAUC), Antrag
KWFB
Leiter
Prof. Jürg Schmidli
Prof. Othmar Schöb
Notfallmedizin
Administrative Reorganisation SGC/SPGesellschaften/FMCH
Synergien schaffen, Sekretariatswesen
Generalsekretär, Zusammenarbeit / interne Koordination
Synergien in der Weiterbildung schaffen
Koordination Facharztttel/Schwerpunkttitel
WB-Netzwerke inkl. Universitäten schaffen
Kongressorganisation
Koordination mit SP
Industriekontakte, Finanzen
Festlegen Kongressdaten und –ort
Vorbereiten von Tagesgeschäften, Koordination der Vorstandstätigkeit und der
Arbeitsgruppen
Bereinigung des Fähigkeitsausweises
Handchirurgie
Bereinigung des Fähigkeitsausweises
Dr. Brigitte Muff
Prof. Philippe Morel
Intensivmedizin
Bereinigung Facharztcurriculum
Dr. Brigitte Muff
Prof. Philippe Morel
Kommunikation
Verbesserung der internen und externen
Kommunikation
Prof. O. Schöb
Traumatologie
Innere Organisation SGC
Nachwuchsförderung
Kongress
Vorstandsausschuss
03.07.2008 / J. Biaggi
Vorstand 2008 – 2010
Dr. Nikolaus Renner
Dr. Brigitte Muff
Prof. Othmar Schöb
Prof. Markus Furrer
Prof. Othmar Schöb
Dr. Brigitte Muff
Prof. Philippe Morel
Weitere Mitglieder
Prof. Michael Heberer
Dr. Philippe Rheiner
Dr. Philipp Lenzlinger (SGAUC)
Prof. Urs Metzger (SGVC)
Dr. Peter Kestenholz (SGT)
Dr. André Rotzer
Dr. Jörg Pelzer
Prof. Andy Platz
Prof. Reto Babst
Prof. Othmar Schöb
Dr. Paul-Martin Suter
Prof. Hanspeter Simmen
Prof. Michael Heberer
Dr. Jean Biaggi
Viktor Bertschi
Dr. Antoine Oesch
Je ein Vertreter der SP-Gesellschaften
Prof. Walter Künzi
Vertreter junger Chirurgen
Vertreter OA
Vertreter SP-Gesellschaften
Dr. V. Neuhaus
Dr. Michel Erne
Meister Concept (Kongressorganisator)
Vertreter SP-Gesellschaften
Dr. Jean Biaggi
Prof. Philippe Morel
Dr. Nikolaus Renner
Prof. Othmar Schöb
Dr. André Rotzer
Dr. Jean Biaggi
Prof. Othmar Schöb
Dr. André Rotzer
Dr. Antoine Oesch
Dr. Jean Biaggi
Prof. Othmar Schöb
Dr. Antoine Oesch
Dr. Jean Biaggi
Prof. Ph. Morel
Dr W. Künzi
Dr. J. Biaggi
Externe/r Kommunikationsberater/In
Ressortleiter und Vertreter der Schwerpunktgesellschaften
Ressort
Aufgaben
Leiter
E-Mail
Vertreter
Präsidium
Gesamtleitung SGC,
Kommunikation
Prof. Othmar Schöb
[email protected]
Prof. Michael Heberer
Dr. Nikolaus Renner
Prof. Michael Heberer
Dr. Nikolaus Renner
Prof. Jürg Schmidli
Vizepräsidium
Finanzen
Vakant
Dr. Michel Erne
[email protected]
Dr. Brigitte Muff
Prof. Philippe Morel
Prof. Jürg Schmidli
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Dr. Philippe Rheiner
Prof. Ralph Schmid
[email protected]
PD. Rachel Rosenthal
Dr. Nikolaus Renner
[email protected]
Prof. Urs Metzger
Prof. Philippe Morel
PD Dr. Rachel Rosenthal
Dr. Antoine Oesch
Dr. Walter Künzi
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Dr. André Rotzer
Dr. Jean Biaggi
[email protected]
Prof. Othmar Schöb
SGAUC
Dr. André Rotzer
[email protected]
SGVC
Prof. Urs Metzger
[email protected]
SGTHC
Prof. Ralph Schmid
[email protected]
SGGC
Prof. Jürg Schmidli
[email protected]
Weiter- und Fortbildung
Tarife
Wissenschaft
Qualitätssicherung
Oberärzte
Junge Chirurgen
Generalsekretariat
Finanzplanung,
Finanzkontrolle
KWFB, ATLS
Tarifwesen, DRG, Tarmed,
Koordination FMCH
Förderung der Wissenschaft,
ARS, BJS, Jury Kongress,
E-learning
AQC, Koordination
Qualitätssicherung SGC
Vertretung der Anliegen der
OA
Konkretisierung der
Organisation, Vertretung der
Anliegen junger Chirurgen
Interne Organisation SGC
Koordination Vorstand
Schwerpunkte
Dr. Antoine Oesch
Neue Strukturen,
mehr Effizienz
Die SGC hat die Arbeit des Vorstands neu organisiert, um mit
anders zugeschnittenen Ressorts
mehr Effizienz zu erzielen. Die
Position des Vize-Präsidenten
bleibt vorläufig vakant. Nach einer
Statutenrevision wird die Generalversammlung ihn für das Gesellschaftsjahr 2009 / 1010 wählen.
Die folgenden Tabellen vermitteln
einen Überblick über die revidierten Strukturen.
03.07.2008 / J. Biaggi
03.07.2008 / J. Biaggi / 06.11.2008
swiss knife 2008; 4
Interview I
„Die SGC muss das Sprachrohr der Chirurgen sein, das in
der Gesellschaft auf Resonanz stösst“
Othmar Schöb, der neue Präsident der SGC, nimmt Stellung zu aktuellen Auseinandersetzungen, formuliert Sorgen und Problemfelder und möchte die Rolle der SGC als politische Interessenvertretung stärken. Die Fragen stellten Jürg Metzger und Felix Ruhl.
Was sind die dringlichsten standespolitischen Herausforderungen und
wie sollte die SGC darauf reagieren?
Herausfordernd für die SGC ist zum einen die zukünftige Vertretung und
Einbettung der Traumatologie innerhalb der Chirurgie und die Klärung des
Verhältnisses zur Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie in dieser
Angelegenheit. Weiter muss das Verhältnis zwischen der SGC und ihren
Schwerpunktgesellschaften zwecks Verhinderung von Doppelspurigkeiten
und der Schaffung effizienterer Strukturen genau definiert werden.
Die grösste externe Herausforderung ist die bevorstehende Einführung von
DRG-Fallpauschalen. Wir verstehen es als unseren Auftrag, zunächst eine
adäquate Abgeltung und Abbildung der ärztlichen Leistungen durchzusetzen
und zusätzlich die Frage der Vergütung der Aus- und Weiterbildungskosten
zu klären.
In welchem Entwicklungsstadium befindet sich die SGC im Moment?
Die SGC ist eine bedeutende Fachgesellschaft. Wir laufen aktuell Gefahr,
dass das, was die SGC ausmacht, aufgrund der immer weiter gehenden
Spezialisierungen irgendwann nicht mehr existiert. Es ist einerseits wichtig,
dass Entwicklung und Emanzipation von Subspezialitäten gefördert und
zugelassen werden. Anderseits ist es aber auch notwendig, den Rahmen,
in welchem diese stattfinden, zu definieren und als Muttergesellschaft Leitplanken zu bilden, die für alle Spezialisten innerhalb der Chirurgie Gültigkeit
haben und somit strukturell so aufgestellt zu sein, dass sich alle “heimisch“
fühlen.
Aus diesem Grund müssen wir diejenigen Elemente, mit denen wir alle Mitglieder erreichen, besonders pflegen, für aktiven Erfahrungsaustausch sorgen und uns um diejenigen Fragen kümmern, die für alle bedeutsam sind.
Es sind dies die Nachwuchsförderung und Weiterbildung, die Tarifpolitik, die
Qualitätssicherung und das stetige Bemühen um eine einheitliche standespolitische Vertretung.
Welche Ziele haben Sie sich persönlich für Ihre Amtszeit gesetzt?
Mir ist es ein besonderes Anliegen, die Existenz der Traumatologie in der
SGC langfristig zu sichern. Ausserdem wünsche ich Strukturen für die Weiterbildung, welche die Kandidaten frühzeitig wissen lassen, welche Schritte
sie wann unternehmen müssen um ihre Ziele rasch zu erreichen.
Othmar Schöb
swiss knife 2008; 4
Generell möchte ich einen Beitrag dazu leisten, dass die SGC in der Bevölkerung stärker wahrgenommen wird. Gelingt uns dies, entsteht die Möglichkeit,
unsere Interessen und Sorgen in der Öffentlichkeit und gegenüber den Medien plausibel darzulegen. Die SGC muss das Sprachrohr der Chirurgen sein,
das in der Gesellschaft auf Resonanz stösst.
Wie ist es um den chirurgischen Nachwuchs bestellt?
Chirurg zu sein, gilt im Moment als nicht allzu attraktiv. Zum Teil ist dies ein
hausgemachtes Problem, weil Unsicherheiten im Curriculum bestehen. Unabhängig davon ist die Tätigkeit der Chirurgen aber mit einem hohem Arbeitsethos und einem enormen und lebenslangen Engagement verbunden.
Sind wir ehrlich, das scheint heute nicht mehr so gefragt zu sein. Um diesem
Trend entgegenzuwirken, müssen wir alles unternehmen, die fachliche und
finanzielle Attraktivität unseres Berufs zu erhöhen und den Nachwuchs gezielt zu fördern, wie dies mein Vorgänger mit dem Aufbau des Forums Junge
Chirurgen bereits begonnen hat.
Ich kann nicht verbergen, dass sich die verändernden politischen und ökonomischen Rahmenbedingungen negativ auf unsere Arbeit auswirken könnten.
Operationen müssen schneller und rentabler erfolgen, so dass weniger Gelegenheit zum Teaching bleibt. Eine fundierte chirurgische Ausbildung erfordert
aber viel Zeit und praktisches Handeln. Der Nachwuchs muss deshalb ehrlich darüber informiert werden, dass die angestrebte Verbesserung der Weiterbildungsstruktur allein nicht genügt. Das Erreichen des High-End-Stadiums in der Chirurgie erfordert zusätzliche Bereitschaft und auch Fähigkeiten.
Dies muss der heutige Nachwuchs zu Kenntnis nehmen und die Politik und
die Gesellschaft sollten dies auch erfahren, damit sie es fördern (und nicht
dauernd behindern) und letztlich auch honorieren können.
Was halten Sie von der steigenden Anzahl von festangestellten Spitalärzten auf unseren Abteilungen?
Der Gedanke, auf den Abteilungen stets einen ärztlichen Ansprechpartner zu
haben, ist gut, denn die Chirurgen sind nun einmal notgedrungen häufig unabkömmlich. In der Praxis haben wir mit dieser Einrichtung gute wie negative
Erfahrungen gemacht. Kandidaten, die sich um die Stelle von Spitalärzten
bewerben, stehen häufig vor dem Sprung in eine eigene Praxis oder beabsichtigen einen Wechsel in ihrer Karriere, so dass die Fluktuation gross ist.
Jürg Metzger
Felix Ruhl
Interview I
Ich glaube, wir müssten, um eine gute Idee zu retten, das Berufsfeld mit
gezielten Investitionen aufwerten. Ein Spitalarzt muss klare Kompetenzen
besitzen und angemessen bezahlt werden, damit es für ihn interessant ist,
sich langfristig zu binden.
Welche Auswirkungen werden die Swiss DRG auf unsere tägliche Arbeit
haben?
Die Auswirkungen sind schwer vorherzusagen, denn das System der Swiss
DRG ist noch nicht abschliessend definiert. Es ist noch nicht klar, ob es eventuell kantonal unterschiedliche DRGs geben wird, ob die Fallpauschalen für
alle Spitäler, also auch die Universitätsspitäler, gelten sollen und vor allem,
inwiefern die ärztlichen Leistungen erkennbar sein werden.
Die SGC macht ihren Einfluss geltend, um zu gewährleisten, dass der ärztlichen Weiterbildung mit einem relevanten Prozentsatz Rechnung getragen
wird – und zwar nicht nur an den Universitäten. Wir fordern ausserdem, dass
schwere Risiken geregelt sein müssen. Der grösste Fehler bei der aktuellen
Konzeption besteht darin, dass Fallpauschalen nur für die stationär erbrachten Leistungen gelten sollen (fehlender Anreiz für den längst fälligen Schritt,
mehr chirurgische Leistungen ambulant anzubieten). Glücklicherweise sind
wir in den Konstituierungsprozess der Swiss DRG involviert. Gelingt es uns,
die Swiss DRG zu korrigieren, habe ich mit Fallpauschalen kein Problem. Ich
finde die Idee, dass hinter einer Leistung eine Pauschalisierung steht, nicht
grundsätzlich falsch und halte es für gut möglich, dass positive ökonomische
Effekte resultieren. Fallpauschalen dürfen aber nicht auf Kosten schwer kranker Menschen gehen.
Wie wird sich der „Machtkampf“ zwischen Traumatologen und Orthopäden entwickeln? Stirbt der Allgemeinchirurg aus - wird er gemäss deutschem Modell durch einen „allgemeinen“ Viszeralchirurgen ersetzt?
In der Deutschschweiz ist die Traumatologie ein wichtiger Bestandteil der
Chirurgie. Aus diesem Grund muss die reale Arbeit eines Chirurgen im Titel sichtbar sein, denn unsere allgemein und traumatologisch tätigen Chirurgen sind in der Notfallversorgung des Traumapatienten – das dürfen wir
in aller Bescheidenheit sagen – mindestens so fundiert ausgebildet wie die
Orthopäden. Wir versuchen diese Unschärfe in der Titelstruktur (Name des
Schwerpunktes Allgemein- und Unfallchirurgie) aktuell auszumerzen, indem
der Begriff “Traumatologie des Bewegungsapparates“ dort zu erkennen sein
wird. Weiter glaube ich, ist es dringend und wichtig für unseren Nachwuchs
einen Schulterschluss mit den Orthopäden anzustreben, um mittelfristig zu
einer gemeinsamen (auch landesweiten) Lösung zu kommen. Am nächsten
Chirurgenkongress wird dieses Anliegen übrigens ein Hauptthema sein.
swiss knife 2008; 4
Interview I
Sind Sie für eine Zentralisierung von „high risk“-Eingriffen (Leber, Pankreas, Oesophagus) und wenn ja, auf welcher Stufe: nur noch in den Universitäten respektive Kantonsspitälern oder rein nach Fallzahlen?
Unbestritten ist, dass für komplexe Operationen ein erfahrener Spezialist von
Vorteil ist. Ob ein sehr erfahrener Spezialist, der sich nur noch mit einem begrenzten Gebiet (ein Organ, resp. eine Organregion) beschäftigt, wesentlich
besser ist als ein sehr aktiver breit tätiger Operateur, weiss ich effektiv nicht
und es ist für schweizerische Verhältnisse auch nicht beweisbar. Ein hoher
Caseload muss nicht zwingend an ein Organ respektive an eine Organregion
gebunden sein, sondern der Caseload an komplexen Eingriffen insgesamt ist
möglicherweise ähnlich zu gewichten.
Ich möchte meinen Standpunkt dahingehend zusammenfassen: Lasst uns
die Chirurgie nicht überregulieren. Ich empfehle besonders, dass niemand
aus der Chirurgenfamilie etwas in die Medien transportiert, das für uns hier
in der Schweiz keine eindeutige Gültigkeit hat. Dies ist die wirkliche Gefahr.
Dies führt zur Zerreisprobe und lässt uns uneinheitlich erscheinen.
Mit welchen Problemen wird die Schweizer Chirurgie in absehbarer Zukunft konfrontiert sein?
Ich sehe eine Gefahr für den Nachwuchs. Es droht ein echter Mangel. Zusätzlich scheint sich abzuzeichnen, dass Chefärzte mit einem breiten Spektrum,
mit der heutigen Bereitschaft aktive Weiterbildner zu sein, mit Führungsqualitäten und umfassenden weiteren match-entscheidenden Fähigkeiten schwer
zu finden sein werden. Kommen diese beiden Punkte zusammen, bekommen wir in der Schweiz ein Versorgungsproblem. Der Beruf Chirurg muss vor
allen die Attraktivität bedrohenden Einflüssen gezielt geschützt werden – das
ist eine politische Forderung.
Wie bringen Sie Familie, die Tätigkeit als Chefarzt und die neue zeitaufwendige Funktion als SGC-Präsident unter einen Hut?
Das funktioniert natürlich nur mit sehr viel Arbeit und einem sehr gut organisiertem Umfeld. In meiner Klinik sind alle Aufgaben gut verteilt. In der Familie
leiste ich meinen Beitrag, weiss aber und bin dafür dankbar, dass meine Frau
in der Hauptrolle Grossartiges leistet.
Was erwarten Sie vom „swiss knife“?
Swiss knife ist ein attraktives Organ mit interessanten Beiträgen. Es ist vor
allem eines, das gelesen wird, was ja nicht all den Papieren passiert, mit denen wir überschwemmt werden. Ich finde, die Redaktion antizipiert interessante Probleme und Fragestellungen sehr gut. Ich wünsche mir, dass dies so
bleibt und dass swiss knife auch noch einer anderen Leserschaft (am liebsten
einer politischen) zugeführt wird und es sich so zu einem standespolitischen
Sprachrohr entwickeln und Resonanz in den Medien erzeugen könnte.
swiss knife 2008; 4
Persönlich
Othmar Schöb ist Facharzt für Chirurgie, speziell Viszeral- und Thoraxchirurgie und Titularprofessor der Universität Zürich. Seine Habilitation
zum Thema minimal-invasive Chirurgie reichte er 1995 ein.
In seiner Zeit am Universitätsspital Zürich war er aktives Mitglied des
Transplantationsteams.
Früh entwickelte er standespolitisches Interesse, und früh – im Alter von
36 Jahren – trat er die Stelle als Chefarzt am Spital Limmattal an. Othmar
Schöb ist verheiratet, hat vier Kinder und lebt in Urdorf.
Stationen der Weiterbildung:
* Assistenzarzt in Wetzikon, Baden und am Universitätsspital Zürich
(1988-1994)
* 1994/95 Clinical and Research-Fellow an der University of New Mexico
unter Karl A. Zucker
* Oberarzt Viszeralchirurgie am Universitätsspital Zürich (1995-1998)
* Chefarzt am Spital Limmattal (seit 1999)
* Titularprofessur an der medizinischen Fakultät Zürich (seit 2004)
* Ärztlicher Direktor (seit 2005) des Gesundheitszentrums Zürich West
* Mitglied im Editorial Board von Surgical Laparoscopy and Endoscopy
und der Zeitschrift Minimal invasive Chirurgie
Standespolitische Gremien
• 1999-2006 Leiter der AQC (Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung
in der Chirurgie)
• seit 1999 Vorstandsmitglied und Vizepräsident (2004-2008) der
Chefärztegesellschaft des Kantons Zürich
• 2002 bis heute Vorstand der SGC
• 2004 bis 2008 Vorstandsmitglied der fmCh
Interview II
Businessplan statt Dienstplan
Welche Veränderungen eine Niederlassung für den Chirurgen mit sich bringen
Viele Mitglieder der SGC sind in einer Praxis niedergelassen und nicht
mehr an einem öffentlichen Spital angestellt. Der Entscheid zur selbstständigen Tätigkeit stellt im chirurgischen Berufsleben einen markanten
Schritt dar. In den letzten Jahren haben sich die Rahmenbedingungen
stark geändert. Zulassungsstopp, Schwerpunkttitel, Interdisziplinarität,
neues Tarifwesen und Anstellungen an Privatspitälern sind nur einige
Beispiele dafür. Um einen Einblick in die Erfahrungen mit einer Niederlassung im heutigen Umfeld zu erlangen, haben wir zwei Chirurgen befragt, welche in den letzten zwanzig Monaten ihre Praxis eröffnet haben.
Die Fragen stellte Vital Schreiber*.
* Redaktionsmitglied swiss knife; Oberarzt Chirurgie Kantonsspital Aarau
Was hat Sie zum Ergreifen der selbstständigen ärztlichen Tätigkeit bewogen?
Thorsten Carstensen: Die Selbstständigkeit als solche reizte mich als Herausforderung. Beruflich und privat war der Zeitpunkt günstig.
Urs Studer: Ich kann nicht einen einzelnen Grund nennen. Es war eine Vielzahl von Gründen ausschlaggebend, eine Art Bilanz oder ein Abwägen, aus
dem heraus ich dann meine Entscheidung getroffen habe.
Welche Kriterien führten zu Ihrer Standortwahl?
T.C: Es war purer Zufall, der Praxisinhaber hat auf ein Inserat reagiert, somit
hat sich die Möglichkeit einer Praxisübernahme erst ergeben.
U.S: Aus familiären Gründen wollte ich mich in meiner bisherigen Wohnregion niederlassen. Persönlich war mir ein ländliches (Patienten-)Umfeld
wichtig. Die Region bietet zudem die Möglichkeit zur Belegarzttätigkeit. Eine
Bedarfsabklärung / Standortanalyse zeigte, dass die Neueröffnung einer
chirurgischen Praxis hier möglich ist.
Wie und wie schnell kamen Sie zur kantonalen Berufsausübungsbewilligung?
T.C: Ich konnte eine bereits etablierte chirurgische Praxis von meinem Vorgänger übernehmen. Die Berufsausübungsbewilligung wurde innerhalb einer
Woche ausgestellt.
T.C: Ein Budgetplan muss erstellt werden, professionelle und vertrauenswürdige Unterstützung ist unabdingbar.
U.S: Die Finanzierung konnte durch Bankkredite gesichert werden, auf der
Basis eines professionell erstellten Businessplans. Im ersten Praxisjahr konnte ich die Höhe des letzten Lohnes noch nicht erreichen, im zweiten klappt es
möglicherweise. Der Jahresabschluss liegt aber noch nicht vor.
Konnten Sie mit den von Ihnen gewünschten Privatkliniken problemlos
Verträge aushandeln? Half eine Subspezialisierung Ihrerseits bei der
Vertragsfindung?
T.C: Verträge wurden keine ausgehandelt, ich habe mich um die Zulassung
als Belegarzt bemüht. Auf die Akkreditierungsanträge ist mit unterschiedlichem Interesse reagiert worden. Die Zulassung ist primär temporär, meist
ein Jahr. Teilweise nimmt das Auswahlverfahren viel Zeit in Anspruch. Die
Subspezialisierungen als Viszeralchirurg und Koloproktologe sind für die Akkreditierung auch an öffentlichen Spitälern nützlich. Die Vertragskonditionen
sind primär vorgegeben, bzw. verhandelbar, wenn ein absolutes Nischenprodukt angeboten werden kann.
U.S: Ich konnte mich als Belegarzt in einem relativ kurzen und einfachen
Verfahren an zwei Privatkliniken akkreditieren lassen. Der Schwerpunkttitel
spielte dabei kaum eine Rolle.
Würden Sie bei einem Einstieg in ein Privatspitalnetz eine Belegarzttätigkeit oder eine Anstellung empfehlen?
T.C: Ich rate ohne Zweifel zu einer Belegarzttätigkeit.
U.S: Bei einer Belegarzttätigkeit bleibt man unabhängig, man trägt auf der
anderen Seite aber das gesamte unternehmerische Risiko. Ich glaube, dass
diese Unabhängigkeit bei der unsicheren Entwicklung in unserem Gesundheitswesen noch ein relativ sicherer Wert ist.
Erachten Sie den Anschluss an eine 24h-Notfallstation als notwendig?
T.C: Aus meiner beruflichen Situation heraus: Ja.
U.S: Diese habe ich beantragt und nach rund drei Monaten zugesprochen erhalten, da die Region als unterversorgt beurteilt wurde. Durch das Verfahren
entstand keine Verzögerung.
U.S: Für meine operierten Patienten betreibe ich selber den 24h-Notfalldienst. Eine Notfallstation kann nützlich sein, beim Auftreten von Komplikationen oder für die Anwerbung der Patienten. Unabdingbar ist sie aber sicher
nicht.
Wie hat sich die Finanzierungshilfe gestaltet? Wie lange dauerte es bis
zur Wiedererlangung eines ähnlichen Lohnes wie bei der letzten Anstellung?
Wie wurden Sie von den Kollegen (facheigen und fachfremd) lokal und
in den Kliniken aufgenommen?
T.C: Ich durfte sehr gemischte Erfahrungen gewinnen.
Name, Vorname: Carstensen Thorsten
Staatsexamensjahr: 1995
Facharzt FMH seit: 2002
Zeitpunkt der Praxiseröffnung: Mai 2008
Kanton der Niederlassung:
St.Gallen
Name, Vorname: Studer Urs
Staatsexamensjahr: 1989
Facharzt FMH seit: 2000
Zeitpunkt der Praxiseröffnung: Feb. 2007
Kanton der Niederlassung:
Aargau
swiss knife 2008; 4
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Interview II
U.S: So heterogen unser Kollegium ist, so unterschiedlich waren auch die
Reaktionen: Ich habe viele neue Kontakte geknüpft und sehr gute Unterstützung in fachlichen, organisatorischen und persönlichen Angelegenheiten
erhalten. Andererseits ist man gelegentlich auch mit dem Futterneid von Kollegen konfrontiert.
Wie wurden Sie durch die Fachgesellschaft und / oder die kantonale
Ärztegesellschaft beim Praxis-Start unterstützt?
T.C: Ich bin weder über Angebote der Fachgesellschaft noch der kantonalen
Ärztegesellschaft orientiert. Es gibt diverse Praxis - Start - Seminare, eine
frühe Teilnahme ist zur groben Orientierung sinnvoll. Im Rahmen des Antrages auf eine Mitgliedschaft ist mir ein Angebot eines Treuhänders zugestellt worden.
U.S: Einerseits basiert die Vergabe der Zulassungsbewilligung auf der Beurteilung der Versorgungslage durch die kantonale Fachgruppe und durch die
Bezirksärztegesellschaft und andererseits sind die regelmässigen Anlässe
der Bezirksärztegesellschaft eine gute Plattform, um sich persönlich vorzustellen, sich bekannt zu machen und Kontakte zu pflegen.
Wie haben Sie den Kontakt zu den Zuweisern hergestellt? Konnten Sie
dadurch die Anzahl Zuweisungen erhöhen?
T.C: Meine Kontakte entstanden durch persönliche Vorstellung, Informationsschreiben (Flyer), Zeitungsinserate, Internetauftritt (Homepage) und Fortbildungen.
U.S: Wie erwähnt über die Bezirksärztegesellschaft und dann durch persönliche Kontaktnahme. Die Kontaktpflege ist der eigentliche Schlüssel zu den
Zuweisungen.
Beteiligen Sie sich am allgemein-medizinischen Notfallarztdienst? Falls
ja: Warum und wie häufig?
T.C: Eine aktive Teilnahme am lokalen Notfalldienst wird gewünscht, um u.a.
die Kollegen zu entlasten. In unserer Region steht ausserdem ein Generationswechsel bevor, d.h. einige Kollegen werden altersbedingt (ab 60) vom
Notfalldienst befreit. Für mich ist es ausserdem zum Praxisstart sehr geeignet, Patienten und ihre behandelnden Hausärzte kennen zu lernen. Zurzeit
leiste ich 1-3x monatlich Notfallarztdienst.
U.S: Ja, generell ist dies obligatorisch und mit der Zulassungsbewilligung
verknüpft. Es sind 1-2 Dienste pro Monat zu leisten. Es ist möglich, sich vom
Notfalldienst frei zu kaufen, was ich bisher aus finanziellen und aus Gründen
der Solidarität nicht gemacht habe.
Konnten Sie, falls Sie eine Praxis übernommen haben, von dem Patientenstamm profitieren?
T.C: Ja, durchaus.
U.S: (Anmerkung der Redaktion: Urs Studer hat eine neue Praxis gegründet.)
Hat sich Ihre fachliche Subspezialisierung (welche?) positiv auf die bisherigen Zuweisungen ausgewirkt?
T.C: Die koloproktologische Subspezialisierung war von Nutzen, die viszeralchirurgische kann ich noch nicht definitiv beurteilen.
U.S: Nein, bisher nicht.
Welche Zusatzausbildungen zum Facharzt für Chirurgie FMH betrachten Sie als empfehlenswert?
T.C: Eine Schwerpunktausbildung ist sicher empfehlenswert für eine spätere
Praxistätigkeit. Orientierend und hilfreich sind auch die diversen angebotenen Praxisseminare.
U.S: Vielleicht den Fähigkeitsausweis in Marketing, Gesundheitspolitik und
Tarifwesen.
Hatte die Aufnahme der Praxis-Tätigkeit einen Einfluss auf Ihre operative
Tätigkeit? Wie beurteilen Sie eine allfällig stattgefundene Änderung?
T.C: Ja, in der Frequenz operiere ich bisher deutlich weniger, auch die grösseren (viszeralchirurgischen) Eingriffe fehlen noch.
U.S: Auf jeden Fall. Das Spektrum der Operationen verlagert sich auf die
Chirurgie des Häufigen. Die Gesamtzahl der Eingriffe nimmt zu, mit einer
Verschiebung zu den kleineren Eingriffen. Die ganz kleinen Eingriffe werden
wieder wichtiger.
Haben Sie einen eigenen Operationssaal (welcher Kategorie) in Ihrer
Praxis? Wenn ja: Können Sie diesen zeitlich und finanziell auslasten?
T.C: Ich verfüge über einen Operationssaal der Kategorie II; voll ausgelastet
ist dieser noch nicht.
U.S: Ja. Ich habe in meiner Praxis einen OP I realisiert. Ich bin der Auffassung, dass die ambulante Chirurgie in der Arztpraxis weiter zunehmen wird
und habe die Erfahrung gemacht, dass die Patienten dies sehr schätzen. Im
Moment bin ich dabei, meine eigene ambulante operative Tätigkeit auszubauen. Mittelfristig kann ich mir vorstellen, den OP auch anderen Kollegen
zur Verfügung zu stellen.
Inwiefern hat sich Ihre Arbeitszeit gegenüber Ihrer letzen Anstellung
geändert?
T.C: Charakteristisch ist eine hohe Präsenzzeit (auf Abruf), um eine gute Erreichbarkeit für Hausärzte und Patienten gewährleisten zu können. Flexiblere
Arbeitszeiten sind möglich. Die Anzahl der (Wochenend-)Dienste ist deutlich
gesunken.
U.S: Insofern, dass ich keine Arbeitszeiterhebung mehr durchführe. Die Arbeitszeit richtet sich nach dem Patientenanfall, dabei gibt es in der Aufbauphase grosse Schwankungen.
Nennen Sie bitte für jüngere Kollegen die drei wichtigsten Bedingungen,
welche erfüllt sein sollten, damit ein Kollege heute eine privatärztliche
Tätigkeit aufnehmen kann und Ihre drei wichtigsten Empfehlungen für
diesen Schritt:
T. C: – fundierte allgemeinchirurgische Ausbildung mit ausreichend Berufs-
erfahrung und möglicher Subspezialität
– Aufbau eines Netzwerkes, idealerweise vor der Niederlassung
– Der finanzielle Rahmen muss stimmen.
U. S.: Ich habe noch nicht die Erfahrung, jüngeren Kollegen Ratschläge zu
erteilen. Vielleicht aber dies: Prüfe den Standort für deine Praxiseröffnung
gut. Investiere mit Mass und bleibe sparsam, unsere Tarife sind es auch.
Behandle deine Patienten gut und sorgfältig.
11
swiss knife 2008; 4
Education I
Robotic-assisted Visceral Surgery: Where is it?
The robot overcomes the technical limitations of laparoscopy by restoring the feel of open surgery in a minimal
invasive environment.
Monika E. Hagen, [email protected]
Oliver J. Wagner, [email protected]
Stephan A. Vorburger, [email protected]
Daniel Candinas, [email protected]
Philippe Morel, [email protected]
Within the past decades, modern surgery has anticipated the concepts
of evidence-based medicine. Also, within this development, initial postoperative course and pain has been adopted as important factors of
the surgical outcome. Minimal invasive surgery demonstrated its superiority concerning the early postoperative course when compared to
traditional open surgery1-3. Still, minimal invasive surgery has not been
overwhelmingly adopted and remains the less used method especially
for advanced surgery in the US and Europe in all surgical fields4-6! But
why has the majority of surgeons not yet incorporated this patient-wise
advantageous method of laparoscopy when evidence-based medicine
support their use?
Laparoscopy is difficult to learn and to perform7! Novices to the field of minimal invasive surgery face a significant learning curve. Many advanced
procedures contain a level of difficulty even beyond the possibilities of traditional laparoscopic surgery mainly because of the technical limitations of
laparoscopy: Two-dimensional imaging leads to impaired depth perception
and disorientation. Laparoscopic rigid instrumentation offers a limited range
of motion and fewer degrees of freedom when compared to the surgeon’s
hand. Fixed trocars act as a fulcrum and lead to motion reversal and motion
scaling of the tip of the laparoscopic instrument. Due to the length of laparoscopic instruments, the surgeon’s resting tremor is enhanced. Frequently,
the surgeon is forced to perform in an uncomfortable and inefficient position
and instruments, monitors and surgeon are misaligned.
But how can we overcome these technical limitations to provide secure minimal invasive surgery to benefit the patient’s outcome? The solution has been
developed over the past decades: Robotic surgery7,8!
FDA approval, a first robotic cholecystectomy was performed on a patient in
Belgium with “Mona”, the preliminary version of the da Vinci® Surgical System9. Another landmark in robotic surgery was the operation Lindbergh in
2001: The first trans-atlantic cholecystectomy took place with the surgeon
operating in New York and the patient being treated in Strasbourg, France10.
This surgical event never received the deserved attention mainly because of
the tragic events of 9/11 that happened only a few days after.
In the year 2003, Intuitive bought the company Computer Motion and set an
end to the Zeus robot: All intellectual property was incorporated and products
of Computer Motion were no longer available on the market. Since then all
robotic surgeons face the unfavourable situation of Intuitive`s indefeasible
monopole with all its strategic effects such as outrageous pricing. But exactly
because of this monopole, the da Vinci® Surgical System was blessed with
growing figures in sales and further developments. Until now, more than 650
surgical systems are in clinical use worldwide and new features are developed on a regular base. The latest technical innovation is the integration of a
high definition visualization system which is already commercially available.
The Robotic system (daVinci®)
The da Vinci® Surgical System was specifically designed to address the
technical limitations of conventional laparoscopic surgery: The robot delivers
a high-quality, magnified, surgeon-controlled 3-dimensional, stable image,
contains of instruments that allow intuitive control with tremor reduction,
motion scaling and wristed movements7,8. The robot contains 4 major elements: The surgeon’s console, the surgical patient-side cart, EndoWrist®
instruments and the laparoscopic tower. The surgeon’s console is the work
History of robotic surgery
Development of Robotic surgery started in the late 70ies and early 80ies
and was mainly driven by two US institutions: The army and the NASA. The
original motivator was to perform tele-surgery on patients in remote places
such as a battle-field or the outer space. Both projects were more or less
equally successful and lead to the development of two different robotic
systems: the da Vinci® Surgical System (US army in cooperation with the
Stanford Research Institute) and the Zeus robot (NASA). Both projects were
commercialized, the da Vinci® Surgical System by Intuitive and the Zeus robot by Computer Motion, and received the FDA approval for laparoscopic
abdominal surgery in the years 2000 and 2001, respectively. Even before
Picture 1: The da Vinci® Surgical Console
Monika E. Hagen
12
swiss knife 2008; 4
Oliver J. Wagner
Stephan A. Vorburger
Education I
Picture 2:
The da Vinci® Insite Vision
System and Joy-sticks
space of the surgeon (picture 1). It contains the binocular viewers of the Insite® Vision System (picture 2), joy-stick-like instrument controllers (picture 2)
and foot-paddles for steering the camera and coagulation devices. On top of
this, the console allows the surgeon to control the setup and it is embedding
both, the computers hard- and software. Due to two three-chip cameras and
two optical channels creating two images as well as sophisticated image
processing equipment, the Insite® Vision System offers a spectacular highresolution true-to-life 3-D image (picture 2 and 3). Two light sources optimize
the light intensity and the surgeon himself can control focus and position
of the camera. Otherwise, the surgeon is sitting comfortable in an ergonomically optimal and comfortable position, controlling the instruments with
his fingers in the master controls (joy-sticks) below the display while having
elbows resting on a padded bar and the forehead against a pad above the
vision system. Approximation of thumb and index (or middle finger) operates
the jawed instruments in a completely intuitive fashion. The transmission of
surgical commands from the surgical console to the surgical cart is accomplished by multiple wires.
Picture 3: The da Vinci® 30 and 0 degree endoscopes with 2 cameras
The surgeon’s cart provides either three or four mechanical arms (picture 4).
The endoscope arm holds the camera and further instrument arms execute
the surgeon’s commands. The arms carry a series of multiple positioning
joints which provide the excellent range of motion during surgery. A full range
of different surgical EndoWrist® instruments are available including energetic
instrumentation such as the Harmonic Ace or the Gyrus forceps (picture 5
and 6). Those instruments can be changed very rapidly by the patient-side
assistance without influencing the position of the robotic arms. All instruments except the Harmonic Ace (Ultrasound technically cannot flow around
corners) offer six degrees of freedom at the tip plus the seventh degree by
the action of the instruments itself. All instruments are semi-disposable and
can be sterilized between 10 and 20 times.
Daniel Candinas
Picture 4:
The da Vinci® Surgical Cart
What makes da Vinci special?
The laparoscopic tower incorporates all features of a standard endoscopic
stack such as assistant’s monitor, insufflators, high-intensity illuminators and
a camera unit. For better conversation between the surgeon and his team,
the laparoscopic tower is furthermore equipped with both speakers and a
microphone. All in all, through the specific “da Vinci®”-characteristics of 3-D
vision, motion scaling, tremor filtration, ambidexterity, hand-eye-alignment
and improved ergonomics, the robot overcomes the technical limitations of
laparoscopy by restoring the “feel” of open surgery in a minimal invasive
environment.
Therefore, robotic surgery is the most beneficial in procedures that are very
difficult or even not suitable to perform with the instruments of conventional laparoscopy. In the field of Urology, robotics already induced a dramatic
change: Traditionally by open surgery performed radical prostatectomy is
now more and more accomplished with the robot. Many studies suggest
that robotic prostatectomy may offer enhanced cancer control and lower
incidence of impotence and urinary incontinence when compared to both
open and conventional laparoscopic prostatectomy. These improved clinical
outcomes in combination with strategic marketing activities have established
robotic prostatectomy as a frequently desired approach by patients and drove to growing markets for robotic urologists. Especially in the US, traditional
urologists without robotic experience are facing more and more a dramatic
loss of patients.
Role of robotic-assisted surgery in visceral surgery
Unlike in Urology, an advantage of robotic-assisted surgery in the GI-tract
over laparoscopic or “open” surgery has yet to be shown. Despite an increasing amount of literature about robotics in visceral surgery only few
studies offer valuable data. Case-reports account for most of the literature.
They indicate, that, robotic-assisted surgery is basically feasible for nearly all
intra-abdominal procedures11-13. In view of the enhanced dexterity and the
improved vision of the device compared to laparoscopy, this is not surprising. The adaptation of the robotic system for interventions that have only
been possible with the open technique, are sometimes stunning and even
daring. Hemihepatectomies, pancreatic resection including Whipple-Operations, gastrectomies for malignancy and oesophagus-resections have been
reported11,14-16.
Philippe Morel
13
swiss knife 2008; 4
Education I
Most of the robotic visceral surgery literature deals with robotic cholecystectomy. Prospective randomized trials report longer OR-times, due to installation of the robot and increased costs compared to the laparoscopic approach9,16,17. The same has been found for robotic fundoplication (Nissen)
and robotic splenectomy11,18,19. Clinically, both procedures result in comparable outcomes. Newer reports found improved OR-times in fundoplication
and rectal resections. All of the findings, however, are limited to the outcomes
studied; it is, for example, not yet evidenced if robotic surgery could improve
postoperative pain, postoperative recovery or wound infection.
Our experience in Geneva and Bern
Our initial experience in Geneva and Bern is similar to the described literature. The extended OR-times are mainly due to a rather complex setting-up
and docking of the robot, both can be significantly reduced with increasing
routine, not only of the surgeons in charge but more importantly of the ORteam. In rather easy interventions with short OR-time, the loss of time due
to the above mentioned factors cannot be overcome by a facilitated, hence,
faster preparation. Evaluation of our first 50 procedures revealed a median
robotic docking time of merely ten minutes, an insignificant amount of time
for more complex procedures, like i.e. gastric bypass surgery.
Why then, should robotic surgery be performed for procedures that are laparoscopically easy to do (other than the, admittedly, thrill of handling a novel,
2Mio CHF gadget that looks cool)? (After all, we are surgeons...) – Despite
being tagged “intuitive” by name, robotic surgery has to be learned and
standardized, simple and frequent procedures are excellent training ground
for the whole robotic team. The emphasis here is on “team”, meaning that
“Lagerungspfleger, technische Op-Assistenten, Anästhesisten, Assistenten
und Operateur”, all have to adapt to this new approach. Cholecystectomy
and fundoplications are a great help in getting started with robotic surgery.
However, our mutual experience in Geneva and Bern is that whereas cholecystectomies are, indeed, well standardized and frequent, “easy” might not
completely reflect reality. A cholecystectomy, in our opinion, is one of a few
procedures, that are actually harder to do with the robot than laparoscopically. This is due to the fact that many steps of the preparation are easier and
faster done with true tactile feed-back (this is especially true in the presence
of inflammation).
What are we training for?
If simple laparoscopic interventions only serve as training, one question
still remains: “what are we training for”? Where would robotic surgery be
reasonable to do? We have little doubt that the more complex and difficult
to access an intervention is, the better will robotic surgery perform against
other means of surgery. Limitations are the extent of the OR field due to the
limited range of motion of the robot (with the new DaVinci S system, this
range has greatly improved) and the higher magnification (10x vs. 4x with
standard laparoscope). Hence, the oesophagus, upper gastric region, pelvis
and retroperitoneum are operation sites where the robotic system can excel.
Our experience with robotic assisted transhiatal oesophagectomy on cadavers showed that preparation under direct vision and collection of lymphatic nodes up to the height of the jugulum could be performed. Accordingly,
first reports on robotic assisted transhiatal oesophagectomy are enthusiastic about this possibility. In rectal cancer, 2-4 years experience with several
hundred participants showed the ease of the preparation of the lower rectum
compared to laparoscopy20,21. – Nowadays, the robotic system is increasingly
utilized in an area, where laparoscopic surgery has previously shown considerable advantages over open surgery: bariatric surgery. Despite being a
procedure that involves almost the whole abdominal cavity (which is not very
hard to access) robotic surgery adds to laparoscopic gastric bypass the possibility to sew intracorporally. First studies about robotic gastric bypass from
2005 reported fewer complications related to the anastomoses (leakage and
stricture) and a reduction in OR time22,23. Further data followed, confirming
the initial experience of the Stanford group23-25. Since we have introduced the
da Vinci Surgical System into the Geneva bariatric programme in summer
2006, we are closing in on the 45th patient and we have observed no complications regarding the anastomoses. We learned that the quality of robotically
sewn anastomoses regarding the rate of leakage and stricture is superior to
stapled anastomoses in conventionally laparoscopic gastric bypass.
From the currently available data, that show similar clinical outcome after
laparoscopic or robotic interventions, one could deduce, that the relatively
novel approach of robotic surgery has a) a very steep learning curve (is easier
to perform) compared to laparoscopy and/or b) will have a clinically better
outcome in time, compared to laparoscopic procedure, which developed
over the last 18 years to the levels of today. In other words could we compare laparoscopic results from the first hours to the results achieved with the
robot today, the advantage of the latter would be obvious. The assumption
that robotic surgery will ultimately become favourable over laparoscopy in
more complex procedures, is, however, only correct, if the current robots will
be continuously improved.
Lessons learned
With all the praise from the last paragraph, why is not everybody doing robotic surgery? After all, nor Geneva nor Bern have been at the forefront of
robotic surgery. Why were robots bought, used, put in the storage room and
then forgotten (we are talking about visceral surgery here. Urologist and gynaecologist have quickly learned to integrate the additional opportunities of
robotic surgery in their daily business). – The two main reasons often were
miscommunication and lack of focus. Even if a surgical director realized the
potential of robotic surgery, the patience and dedication to reach the expertise of positioning the robot and performing operations where it could make
a difference was minimal and enthusiasm was quickly replaced by scepticism. More often robots in visceral surgery were doomed due to the lack of
communication: OR team members and colleagues alike did not realize that,
in order to acquire the skills above mentioned, the robot had to be introduced in standardized, simple and frequent operations. This initial phase led to
the perception, that robotic surgery is a costly, time-consuming gadget that
yields at best the same results as the fast and simple laparoscopy. Subsequently, the robot-assisted operations were limited to times when the OR
was not used. The resulting low frequency of these operations did not allow
the OR personal to familiarize with the equipment, hence, robotic set-up persistently used very much time, amplifying the negative perception.
We experienced, that once it has been clearly communicated to all OR personal, that there will be a longish initial phase, during which time and money
has to be invested to reach the next level and that, ultimately, robotic surgery will be useful for more complex interventions, critical voices diminis-
Picture 5: The 5 mm da Vinci® Instruments
14
swiss knife 2008; 4
Education I
hed significantly. Interestingly, the OR personal are now adept to install the
necessary equipment in short time and they are keen to be part of robotic
interventions.
Future of robotic surgery
Still, missing data is generally a great problem of robotics in digestive surgery. We have promising preliminary results from feasibility studies, but we lack
of further scientific evidence as available in urology for radical prostatectomy. Main reason for this is that only few digestive centres operate with the
system. Furthermore, many digestive procedures are not as standardized as
a radical prostatectomy which makes multicenter randomization an extremely difficult undertaking, if not even impossible. Another concern is the large
number of patients needed for a properly powered prospective, randomized
trial comparing robotic versus laparoscopic procedures. All in all, satisfying
outcomes are nearly impossible to create at this point.
But, if data is not perfectly convincing and the da Vinci® Surgical System so
massively expensive, why should we bother working with the robot? Where
is our benefit? Let’s change the point of view: The robot is not just the overpriced, time-consuming toy that brings no actual benefit to the clinic; the robot
is our future by resembling an information system with arms. Mid and long
term, we will be able to integrate all surgical functions into our information
system “robot”26,27. We will be able to superimpose scans and x-rays onto the
robotic vision system and we will use such technology for intra-operative navigation. Furthermore, exact planning of procedures and preparing of crucial
steps will be possible. On top of this, surgical training will be conducted very
easily and in an extremely effective fashion with the help of the robot28. Another underestimated issue in robotics is the possibility of tele-surgery10,29-32.
Highly specialized procedures can be transmitted to remote areas and by
doing so, quality of surgical care can be increased dramatically.
In summary, we are at the doorstep to a new era in surgery. The whole surgical landscape will change dramatically. The next big step towards the surgical future will be the breakdown of the currently very strong patents in laparoscopic robotics that are held by one company causing the massive costs of
robotic surgery. Imagine that surgical robots sooner or later will be affordable
for everybody. We will easy be able to create enough scientific data and the
progress will go ahead! We can either invest in this revolutionary technology
or watch the others taking over the lead! So, let’s go for the future!
Picture 6: Examples of 8 mm da Vinci® Instruments
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15
swiss knife 2008; 4
Education II
Meta-Analyses: Advantages and Caveats
Interpretation of the surgical literature: a brief overview of the advantages and potential limitations
of meta-analyses
Ueli Güller, [email protected]
Meta-analyses are used with increasing frequency in surgical research.
A recent review demonstrates that over the past decade, appearances
of meta-analyses in the medical literature have increased by a factor
of 41. Therefore, in the current flourishing culture of evidenced-based
medicine, the practicing surgeon and surgical resident must possess a
basic understanding of the advantages and caveats of meta-analyses.
Unfortunately, surgeons and surgical residents often lack this essential
knowledge. The objective of the present educational review is to provide a brief overview of the advantages as well as potential drawbacks
and caveats of meta-analyses.
The vast majority of meta-analyses combine different randomized controlled
trials and, to a much lesser extent, cohort studies. In the interest of brevity,
I will focus this short educational review on meta-analyses of randomized
clinical trials only. Meta-analyses use statistical techniques to weigh each
individual study and provide an overall result. By definition, a meta-analysis combines at least two (but usually more) randomized clinical trials. The
use of such statistical techniques is not new. Reports of combining results
of different investigations have been documented back to the start of the
last century. In 1904, the statistician Karl Pearson reviewed seven studies
assessing infection and mortality in typhoid-vaccinated British Army units2.
Although this first meta-analysis may be questioned based on current statistical techniques, it nonetheless established a method for the future pooling
of trial results. Since that first appearance in the medical literature, metaanalyses have come a long way. The effort of performing high-quality, methodologically sound, and critically appraised meta-analyses culminated in the
creation of the Cochrane Group. Set up 15 years ago and named after Archie
Cochrane, a British researcher who greatly contributed to the development
of modern epidemiology, the Cochrane group is an international collaboration of over 10,000 investigators who appraise and compile high quality
meta-analyses. With collaborators all over the world, the Cochrane group
publishes meta-analyses on numerous topics, over 1,600 to date. One must
emphasize from the outset that a meta-analysis does not simply calculate a
mean measurement of all the available data from different randomized trials.
The overall result of a meta-analysis is constructed by individually weighting
each included trial based on its sample size. Larger randomized clinical trials
carry more weight and will impact the overall result to a greater extent than
will smaller studies.
Steps in Performing a Meta-Analysis3
It is of cardinal importance that the reader appreciates the process of performing a meta-analysis. The different steps include:
1. Formulating a research question.
2. Stating the a priori hypothesis (a hypothesis generated prior to collecting
the data).
3. Writing a protocol, in which research question as well as inclusion and
exclusion criteria for the trials to be pooled in the meta-analysis are clearly outlined.
4. Performing a thorough literature search using several different
search engines (e.g., Pubmed, Embase, Cochrane, etc.).
5. Performing a quality assessment and extraction of studies
(usually performed by two independent investigators).
6. Extracting the data from the randomized controlled trials.
7. Performing a statistical analysis (including sensitivity analysis).
8. Stating conclusions and providing recommendations.
16
swiss knife 2008; 4
In deconstructing the steps of performing a meta-analysis, one must highlight certain aspects. First, as for any study, the value of a meta-analysis
can be assessed using the mnemonic ‘FINER’. That is, it must be Feasible,
Interesting, Novel, Ethical, and Relevant4. If a meta-analysis is feasible and
ethical but not relevant and novel, it will be worthless. Second, the search
for randomized clinical trials is undertaken only after a protocol has been
written a priori and inclusion and exclusion criteria have been clearly defined.
Ideally, two independent investigators should search for studies that meet
the inclusion criteria. Furthermore, the search should be as comprehensive
as possible, that is, not limited to Medline but rather spread among other
scientific databases such as Embase and Cochrane. Similarly, limits on language and date should be avoided. Moreover, as explained in greater detail
below, performing a systematic search for unpublished studies is imperative.
Finally, two independent investigators must assess the quality and suitability
of retrieved studies. Agreement should be based on inclusion and exclusion
criteria outlined in the protocol.
Interpretation of Forest Plots
In a meta-analysis, data of the different randomized clinical trials are typically
presented as forest plots (Figure 1)5. The correct interpretation of these forest
plots is crucial for the surgical reader and therefore worth a short paragraph.
Forest plots use boxes and whiskers (horizontal lines representing the 95%
confidence interval) to represent individual trials. The astute reader will realize that the size of the boxes varies among different studies. In fact, box
size correlates directly with the sample size (number of patients enrolled) of
a given randomized controlled trial. If the trial includes a large sample size,
the box size will be large, and vice versa. For instance, in Figure 1, the Z et
al. trial has a larger sample size (larger box) compared to the studies by X et
al. and Y et al.
The whiskers represent the 95% confidence intervals. These confidence intervals represent the range of values, for which you can be 95% confident
that the true value is included6. Confidence intervals provide the reader with
an appreciation of the reliability of the results. The wider the confidence interval, the higher the uncertainty that the reported results are accurate6. The
width of the 95% confidence interval is indirectly proportional to the sample
size of the randomized clinical trial: if the trial includes a large number of patients (e.g., Z et al., Figure 1), the width of the 95% confidence interval will be
narrow, and vice versa. Finally, the whiskers show the astute reader whether
or not the individual study is statistically significant6. If the 95% confidence
interval crosses the vertical line of no effect (0 for a difference between two
groups and 1 for a ratio of two groups), then that trial result individually is
not statistically significant (e.g., X et al. trial in Figure 1). Conversely, if the
95% confidence interval does not cross the vertical line of no effect, the
result is statistically significant (e.g., studies by Y et al. and Z et al. in Figure
1). The overall result (summary effect) is represented by the diamond shape.
In Figure 1 it does not cross the line of no effect, representing a statistically
significant overall result (p<0.05).
Education II
Advantages of Meta-Analyses
The primary advantage of meta-analyses is an increase in power over that
of individual randomized controlled trials. Power is defined as the probability of detecting a statistically significant result if the patient samples are
truly different6, 7. Single randomized clinical trials are often underpowered. In
other words, they frequently enroll too few patients to prove that a clinically
relevant difference is statistically significant(6, 7). The result is a negative study
(p-value is non-significant). Meta-analyses may overcome this limitation by
combining different randomized clinical trials. This increases the overall sample size and thus increasing the power.
Another important advantage is that, in the case of various randomized clinical
trials concluding differently, a meta-analysis may provide a unifying conclusion.
Limitations of Meta-Analyses
When conducted optimally with high-quality data, meta-analyses are now
considered the highest level of evidence (level 1a evidence). Nonetheless, the
surgical reader should heed several caveats in regards to meta-analyses.
Garbage in – Garbage out Phenomenon: Conceivably, a researcher may perform an optimal, methodologically sound meta-analysis on suboptimal data.
It is crucial to realize that combining different randomized clinical trials using
fancy statistical techniques will not improve the quality of trials included in a
meta-analysis. If the randomized clinical trials are poorly designed and poorly
conducted, the meta-analysis summarizing these trials will also be of poor
quality. Remember: garbage in – garbage out8!
Publication Bias: The scientific literature extensively documents a wellknown phenomenon whereby positive trials (studies that produce a statistically significant result) are much more likely to be published than so-called
“negative trials” (studies producing no statistically significant association)9,10.
This publication bias may lead to overestimating the effect of a particular
meta-analytic intervention. To ensure that a meta-analysis produces appropriate results, one must systematically search for negative trials for inclusion.
A variety of methods are used to detect potential publication biases. Funnel
plots are one way of graphically representing them10,11. Furthermore, since
2004, medical randomized controlled trials must be registered prior to accrual (at www.clinicaltrials.gov). Several highly ranked medical and surgical
journals will no longer publish manuscripts of unregistered randomized clinical trials. Thus, in the spirit of preventing the skewing of meta-analysic data,
the effort to prevent negative trial data from “disappearing” is undoubtedly
a worthy one.
Heterogeneity – Comparing Apples and Oranges: Since peri-operative care
and surgical techniques are not necessarily uniform or easily standardizable12, meta-analyses are more difficult to perform on surgical interventions
than on drug trials. Dealing with heterogeneity may be difficult. Not only
is there a risk of heterogeneity within the randomized controlled trial, but
this heterogeneity may be amplified when comparing between trials. Therefore, if the heterogeneity among the various randomized trials included in a
meta-analysis is high, the investigator risks comparing apples and oranges.
Al­­though it may occur by chance alone, heterogeneity is most commonly
associated with diversity in technical ability among trial surgeons12. Optimally
constructed multi-center surgical randomized controlled trials now contain
some validation of standardized technical ability. For instance, standardization can be achieved by peer-review of surgical procedures. A good example
is the COST trial comparing open and laparoscopic colectomies for cancer13.
Before the laparoscopic surgeons were allowed to enroll patients into the trial, their surgical techniques were submitted to peer review, thereby ensuring
a baseline standard. The peer review process diminishes the risk of suboptimal technical skills being a potential confounder for poor outcomes, and also
enhances homogeneity of surgical skills among similar trials.
‘Sensitivity Analysis’ is one method of evaluating heterogeneity among different trials, whereby certain potentially diverse groups within the meta-analysis are compared. What is important is not whether the subgroups remain
statistically significant with respect to the overall research question, but
whether any statistically significant differences exist between them. Also, if
homogeneity exists, then omitting a certain trial from the analysis should not
change the overall result. Conversely, if heterogeneity is present, then omitting a key trial may well change the pooled estimate. It follows that the more
similar the included randomized controlled trials, the less the heterogeneity.
If much heterogeneity exists among different randomized clinical trials, performing a meta-analysis may not make sense, and the reporting of different
studies in a systematic review (without using statistical methods to combine
the results of different investigations) may be more appropriate.
Summary
Basic knowledge of the advantages and limitations of meta-analyses is essential to the surgical resident and practicing surgeon. Although meta-analyses are considered the highest level of evidence and an essential part of
medical research, the clinician must heed its potential limitations. Combining
independent randomized clinical trials using statistical techniques will increase the power, though this does not necessarily translate into higher quality
research if the individual studies are of poor quality.
Figure 1: A simplified, hypothetical example of a forest plot demonstrating three
randomized controlled trials and an overall (pooled) effect, which is statistically
significant (it does not cross the line of no effect).
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swiss knife 2008; 4
Research
Surgical Research in Switzerland
New England Journal of Medi- Cancer Research
cine
Annals of Surgery
Glucagon-like peptide 1-receptor Serotonin regulates macrophage- A multivariate analysis of potential
scans to localize occult insulinomas
mediated angiogenesis in a mouse risk factors for intra- and postopemodel of colon cancer allografts
rative complications in 1316 elective
laparoscopic colorectal procedures
18
Wild D, Mäcke H, Christ E, Gloor B,
Reubi JC
Nocito A, Dahm F, Jochum W, Jang JH,
Georgiev P, Bader M, Graf R, Clavien PA
Kirchhoff P, Dincler S, Buchmann P
University Hospital Basel, University Hospital Berne,
University of Berne
Swiss HPB Center, Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital of Zurich
Department of Surgery, City Hospital Waid, Zurich
The precise localization of some insulinomas (islet-cell
adenomas that secrete insulin) with the use of conventional imaging techniques, such as computed tomography
(CT), magnetic resonance imaging (MRI), endosonography, and indium-111 (111In)–labeled pentetreotide scintigraphy (OctreoScan), is a challenging clinical problem.
In vitro studies have demonstrated that receptors for glucagon-like peptide 1 (GLP-1) are highly overexpressed in
almost all insulinomas. Therefore, GLP-1-like radioligands
retaining high binding affinity to GLP-1 receptors have
been developed. One such radioligand, [Lys40(Ahx-DTPA111In)NH2]exendin-4, successfully targeted insulinomas
in the Rip1-Tag2 mouse. We evaluated the diagnostic
value of GLP-1–receptor scintigraphy in two patients with
insulinomas that either were not localized (Patient 1) or
were unsatisfactorily localized (Patient 2) with the use of
conventional imaging methods. The radioligand was labeled with 111In and was administered intravenously (90
MBq) during a 5-minute period. Whole-body planar imaging and single-photon-emission CT (SPECT) imaging of
the abdomen were performed at various times. The results
provided proof of concept that a GLP-1–receptor scan can
identify barely detectable insulinomas that express GLP-1
receptor. Histologic analysis of surgically removed tissues
that corresponded to the tumor „hot spots“ identified in
both patients confirmed that the lesions were insulinomas
containing GLP-1 receptors in high density. In Patient 1, a
64-year-old man with neuroglycopenia and endogenous
hyperinsulinism, the tumor could not be localized with
any of the conventional preoperative imaging methods
(including CT, endoscopic ultrasonography, octreoscan
scintigraphy, and selective arterial calcium stimulation and
hepatic venous sampling), whereas GLP-1–receptor scintigraphy precisely identified the lesion, which was confirmed on removal as an ectopic insulinoma. In Patient 2, a
31-year-old woman with endogenous hyperinsulinism, the
tumor location on the GLP-1–receptor scan was found to
overlap with that of a suspicious lesion seen on endosonography. All other imaging methods had been unsuccessful. In both patients, the GLP-1–receptor scan enabled the
surgeon to localize and resect the tumor. Not only were
the SPECT images decisive, but the large accumulation
of radioactivity in these small tumors also permitted in situ
localization with a probe during surgery.
Serotonin, a neurotransmitter with numerous functions in
the central nervous system (CNS), is emerging as an important signaling molecule in biological processes outside
of the CNS. Recent advances have implicated serotonin
as a regulator of inflammation, proliferation, regeneration,
and repair. The role of serotonin in tumor biology in vivo
has not been elucidated. Using a genetic model of serotonin deficiency (Tph1(-/-)) in mice, we show serotonin to
be crucial for the growth of s.c. colon cancer allografts in
vivo. Serotonin does not enhance tumor cell proliferation
but acts as a regulator of angiogenesis by reducing the
expression of matrix metalloproteinase 12 (MMP-12) in
tumor-infiltrating macrophages, entailing lower levels of
angiostatin-an endogenous inhibitor of angiogenesis. Accordingly, serotonin deficiency causes slower growth of
s.c. tumors by reducing vascularity, thus increasing hypoxia and spontaneous necrosis. The biological relevance
of these effects is underscored by the reconstitution of
serotonin synthesis in Tph1(-/-) mice, which restores allograft phenotype in all aspects. In conclusion, we show
how serotonin regulates angiogenesis in s.c. colon cancer
allografts by influencing MMP-12 expression in tumor-infiltrating macrophages, thereby affecting the production
of circulating angiostatin.
Background: To identify predictive risk factors for intra- and
postoperative complications in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. In emergency situations or in
elective open and laparoscopic colorectal surgery, there are
many risk factors that should be recognized by the surgeon
to reduce complications and initiate adequate treatment.
Most available data, thus far, refer to open colorectal surgery and literature that focuses mainly on a laparoscopic
approach is still rare.
N Engl J Med. 2008; 359: 766-768
Cancer Res. 2008; 68: 5152-5158
swiss knife 2008; 4
IF (2007) 52.589
Methods: Univariate and multivariate analyses of a prospectively gathered database (1993-2006) were performed
on a consecutive series of patients (1316) undergoing laparoscopic colorectal surgery who were operated at a single
institution (first referral center). Patients were assessed for
demographic data, operative indications, type of resection,
and intra- and postoperative complications. Altogether, we
analyzed 20 potential risk factors to identify significant influence on the intra- and postoperative outcome.
Results: Significant risk factors that led to intraoperative
complications consisted of age > or = 75 years and malignant neoplasia. Increased postoperative rate of surgical
complications was significantly influenced by male gender,
age > or = 75 years, American Society of Anesthesiology
class > or = III, malignant neoplasia, and the experience of
the surgeon. The analysis of specific medical postoperative
complications revealed even more significant predictive risk
factors. In addition, our analysis showed that specific risk
factors predict specific complications such as postoperative
bleeding, anastomotic leakage, and surgical site infections.
The type of surgical procedure performed also influenced
patient outcome.
Conclusions: This large single center study provides the
first evidence of the significance of predictive risk factors
for intra- and postoperative complications in laparoscopic
colorectal surgery.
IF (2007) 7.672
Ann Surg. 2008; 248: 259-265
IF (2007) 7.446
Research
Research
II
Swiss Medical Weekly
Swiss Medical Weekly
Journal of laparoendoscopic &
advanced surgical techniques.
Part A
Cellular and Molecular Life International Journal of Cancer British Journal of Surgery
Sciences
Lessons learned from one thousand Assessment of construct validity of a
Role of serotonin in the hepato-gastroIntestinal tract: an old molecule for
new perspectives
consecutive colonic resections in a
Cancer
antigen expression in
teachingtestis
hospital
gastrointestinal stromal tumors: new
markers for early recurrence
virtual reality laparoscopy simulator
Characterization of time-related
changes after experimental bile duct
ligation
Lehmann K1, Guller U2, Bugnon S1, Zuber M1
Lesurtel M, Soll C, Graf R, Clavien PA
Buchs NC, Gervaz P, Bucher P, Huber O,
Mentha D,
G, Morel
P
Perez
Herrmann
T, Jungbluth AA,
Samartzis P, Spagnoli G, Demartines N,
Clavien PA, Marino S, Seifert B, Jaeger D
Rosenthal R, Gantert WA, Hamel C, Hahnloser D, Metzger
J, W,
Kocher
T, Vogelbach
P,
Georgiev
P, Jochum
Heinrich
S, Jang JH,
Scheidegger
D, Oertli
D, Clavien
Nocito A, Dahm
F, Clavien
PA PA
1
Department
of Surgery,
Kantonsspital
Olten
Swiss
HPB Center,
Department
of Visceral
and Trans2
Department
Surgery, University
plant
Surgery,ofUniversity
Hospital ofHospital
Zurich Basel
Hospital
Geneva
Department of Surgery,
Visceral University
and Transplant
Surgery,
University Hospital Zurich
Departments
of Anesthesiology
Surgery,and
University
Swiss
HPB Center,
Departmentand
of Visceral
TransHospital
plant Surgery, University Hospital of Zurich
Background: The objective of the present investigation
is
twofold:
first,astoaassess
how interdisciplinary
tumour
Beside
its role
neurotransmitter
in the central
nerboards
in Switzerland
areappears
designed,
established,
and ravous
system,
serotonin
to be
a central physioted inmediator
clinical practice;
and second, to (GI)
evaluate
the perlogic
of many gastrointestinal
functions
and
ception
regarding
the determination
of cancer
centres
as
a
mediator
of the brain-gut
connection.
By acting
directly
required
by the Swiss
Cancer
Program.
and via modulation
of National
the enteric
nervous
system, serotonin has numerous effects on the GI tract. The main gut
Methods: An in
anonymous
questionnaire
was sent
the
disturbances
which serotonin
is involved
are to
acute
heads of surgical departments
in Switzerland
(n=110).
chemotherapy-induced
nausea and
vomiting, carcinoid
Among
theand
contacted
11 large
referral censyndrome
irritableclinics
bowel were
syndrome.
Serotonin
also
tres (type
A clinics),
48 surgical
departmentsserotonin
of cantonal
has
mitogenic
properties.
Platelet-derived
is
hospitals in
(type
clinics), and 51
regional
departinvolved
liverB regeneration
after
partialsurgical
hepatectomy.
ments
(type liver,
C clinics).
In
diseased
serotonin may play a crucial role in the
progression of hepatic fibrosis and the pathogenesis of
Results: For most
typeunderstanding
A and B clinics,
steatohepatitis.
Better
of tumour
the role boards
of the
are held on
a weekly
basis (A:
per cent,
B: 88 per
serotonin
receptor
subtypes
and100
serotonin
mechanisms
cent,
C: 26
P<0.001).
Onopen
average,
per cent
of
action
in per
the cent;
liver and
gut may
new 66
therapeutic
of
respondents
(A: 90 per cent, B: 71diseases.
per cent, C: 52 per
strategies
in hepato-gastrointestinal
cent; P=0.059) consider tumour boards as a standard of
care for every cancer patient. Determination of cancer
centres was favoured by 49 per cent of all respondents
(A: 80 per cent, B: 56 per cent, C: 32 per cent; P=0.012).
Background: The aim of this study was to assess the risk
factors
with (CTAs)
mortality
morbidity
Cancer associated
testis antigens
areand
expressed
in following
a variety
colorectal
surgery.
of
malignant
tumors but not in any normal adult tissues
except germ cells and occasionally placenta. Because
Methods:
All data regarding
who underwent
of
this tumor-associated
patternpatients
of expression,
CTAs are
colonic
in our
institution
between
November
regardedresection
as potential
vaccine
targets.
The expression
of
2002 and
February 2006 stromal
were prospectively
entered
CTAs
in gastrointestinal
tumors (GIST)
has into
not
a computerised
been
analyzed database.
systematically previously. The present
study was performed to analyze the expression of CTA in
Results:
a 40-month
period
1,016 colonic
resections
GIST andOver
to determine
if CTA
expression
correlates
with
were performed
(43 ileocecal;
225 right;
11retrospectively
transverse; 98
prognosis.
Thirty-five
GIST patients
were
left; 287 sigmoid;
52 subtotal;of108
lowby
anterior;
29 abanalyzed
for their expression
CTAs
immunohistodominoperineal
103 Hartmann;
46 antibodies
reversal of
chemistry
usingresections;
the following
monoclonal
Hartmann;
and 14
proctocolectomy). The
most common
(mAb/antigen):
MA454/MAGE-A1,
M3H67/MAGE-A3,
indications for surgery
were: adenocarcinoma
(44%); di57B/MAGE-A4,
CT7-33/MAGE-C1
and E978/NY-ESOverticulosis
diverticulitis
(12%);
ade1.
Fourteen (19%);
tumorscomplicated
(40%) expressed
1 or more
of the
5
noma tested.
(4%); and
inflammatory
disease
There
CTAs
Fourteen
percentbowel
(n = 5/35)
were(4%).
positive
for
were
719 (71%)
elective
and 297 (29%)
emergency
proMAGE-A1,
MAGE-A3
or MAGE-A4,
respectively.
Twentycedures.
Overall
mortality
and positive
morbidity
were 5.4%
six
percent
(n = 9/35)
stained
forrates
MAGE-C1
and
and 20.7%
respectively.
The anastomotic
leak rate was
20%
(n = 7/35)
for NY-ESO-1.
A highly significant
cor3.8% (31
leaks out
809 anastomoses).
univariate
relation
between
CTAofexpression
and tumorInrecurrence
analysis,
patients (71%
who underwent
elective
had
risk was observed
vs. 29%; p =
0.027).surgery
In our study
lower mortality
(0.7% vs.GIST
17%,expressed
p <0.001)CTAs
and morbidity
population,
the high-risk
more frerates (17%
vs.low-risk
30%, p GIST
<0.001),
as0.012).
well as High-risk
a shorter hospiquently
than
(p =
GISTs
tal staystained
(12.4 days
vs. 19.9
p <0.001).
In multivariate
which
positive
fordays,
at least
1 CTA,
recurred in
analysis
score
≤3 cases.
and emergency
surgery
were both
100% (nASA
= 25)
of the
This is the
first study
anaassociated
increased
mortality
and value
morlyzing
CTA with
expression
in GIST
and (p
its <0.001)
prognostic
bidity
(p <0.001)The
following
coloniccould
resection.
for
recurrence.
CTA staining
add information to
the individual patient prognosis and represent an interesConclusions:
Elective
colectomies
are standard proceting target for future
treatment
strategies.
dures carrying below 1% mortality; by contrast, emergency colonic resections remain surgical challenges in
compromised and/or elderly patients and are associated
with high complication rates.
Background: The aim of this study was to assess whether
virtual
reality (VR)
can discriminate
between(BDL)
the skills
of noBackground:
Although
bile duct ligation
in mice
is
vices to
and
intermediate-level
laparoscopic
surgical
trainees
used
study
cholestasis, a detailed
description
of this
ani(construct
andThe
whether
assessment
mal
modelvalidity),
is lacking.
aim ofthe
thissimulator
study was
to define
correlates
with an
evaluation
of performance.
specific
phases
ofexpert‘s
acute and
chronic injury
and repair in the
different cellular compartments of the liver.
Methods: Three hundred and seven (307) participants of
the 19th-22nd
Davosmice
International
Gastrointestinal
Methods:
C57BL/6
underwent
BDL or shamSurgery
laparoWorkshops
performed
thetissue
clip-and-cut
task onbetween
the Xitact
tomy,
and serum
and liver
were analysed
8
LS
5006 VR
simulator
h and
weeks
later. (Xitact S.A., Morges, Switzerland). According to their previous experience in laparoscopic surgery,
participants
wereinfarcts
assigned
to alanine
the basic
course (BC) or the
Results:
Biliary
and
aminotransferase
leintermediate
Objective performance
parameters
vels
revealedcourse
acute (IC).
hepatocellular
injury peaking
at days
recorded
by the
compared
to the standar2-3, paralleled
bysimulator
enhancedwere
transcription
of pro-proliferative
dized assessment
by theby
course
instructors
during
laparosmediators
and followed
a distinct
peak of
hepatocellucopic
pelvitrainer
surgery exercises.
lar
proliferation
atand
dayconventional
5. Cholangiocellular
proliferation occurred in large bile ducts on days 2-3 and in small bile ducts
Results:
participants
performed
significantly
on
on day 5.ICNeutrophil
infiltration
occurred
within better
8 h, with
the VR simulator
than BC
forimmune
the task cell
compleneutrophils
remaining
the participants
predominant
type
tion time
asAcute
well asinjury
the economy
of movement
of thetissue
right
until
day 3.
was followed
by continuous
instrument,
not theand
left Kupffer
instrument.
Participants
maxirepair,
lymphocyte
cell infiltration,
andwith
accumumum
in theduring
pelvitrainer
cholecystectomy
task perforlation scores
of collagen
the second
week. Thereafter,
the
med theof
VRalpha-smooth
trial significantly
faster,
compared to
those
number
muscle
actin-positive
cells
andwho
the
scored less.ofIntransforming
the conventional
surgery
significant
expression
growth
factor task,
beta1,a tissue
inhidifference
between those who
the maximum
and
bitor
of metalloproteinases
1 andscored
procollagen
(I) decreased,
those
who
scored
less was found not only for task comand liver
fibrosis
stabilized.
pletion time, but also for economy of movement of the right
instrument. BDL elicits dynamic changes in mouse liver.
Conclusions:
The chronological dissection and quantification of these
Conclusions:
VRspecific
simulation
provides
a valid
assessment
of
events identified
phases
of acute
and
chronic chopsychomotor
skills and some basic aspects of spatial skills
lestatic
liver injury.
in laparoscopic surgery. Furthermore, VR allows discrimination between trainees with different levels of experience in
laparoscopic surgery establishing construct validity for the
Xitact LS 500 clip-and-cut task. Virtual reality may become
the gold standard to assess and monitor surgical skills in
laparoscopic surgery.
Swiss
Int
J Cancer.
Med Wkly
2008;
2007;
123:137:
1551-1555
259-264
Br
J Lap
J Surg.
Adv Surg
2008;Tech
95: 646-656
A 2007; 17: 407-413 IF (2007)
(2006) 4.304
0.718
Conclusions: The present survey in Switzerland clearly
shows significant differences in the use of tumour boards
and in their perception as a standard of care between
type A, B, and C clinics. There are large discrepancies in
the perceived need to determine cancer centres in Switzerland as required by the Swiss National Cancer Program. Continued education regarding the importance of
tumour boards is necessary, as their implementation is
associated with more optimal cancer patients` care.
Swiss
Cell
Mol
Med
Life
Wkly
Sci.2008;
2008;138:
65: 940-952
123-127
IF (2007)
(2006) 5.239
1.346
IF (2007)
(2006) 4.555
1.346
19
Research
British Journal of Surgery
British Journal of Surgery
Cancer Gene Therapy
Prospective randomized study of Long-term follow-up of proximal ver- Dual induction of PKR with E2F-1 and
monopolar scissors, bipolar vessel sus distal laparoscopic gastric by- IFN-alpha to enhance gene therapy
sealer and ultrasonic shears in lapa- pass for morbid obesity
against hepatocellular carcinoma
roscopic colorectal surgery
Hubner M, Demartines N, Muller S, Dindo D,
Clavien PA, Hahnloser D
Müller MK, Räder S, Wildi S, Hauser R,
Clavien PA, Weber M
Roh V, Laemmle A, Von Holzen U, Stroka D, Dufour JF, Hunt KK, Candinas D,
Vorburger SA
Department of Visceral and Transplantation Surgery,
University Hospital of Zurich
Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital Zurich
Department of Visceral and Transplantation Surgery,
Inselspital, Bern University Hospital
Background: Many instruments are used for laparoscopic dissection, including monopolar electrosurgery scissors (MES), electrothermal bipolar vessel sealers (BVS)
and ultrasonically coagulating shears (UCS). These three
devices were compared with regard to dissection time,
blood loss, safety and costs.
Background: Laparoscopic gastric bypass is the ‚gold
standard‘ for treatment of morbidly obese patients in
many centres. There is debate regarding the optimal
length for small bowel limbs. This study aimed to determine whether the proximal or distal approach is better.
Overexpression of the transcription factor E2F-1 induces
apoptosis in tumor cells. This apoptotic effect is partly
mediated through the induction of the double-stranded
RNA-activated protein kinase (PKR). Here, we investigate if agents that upregulate PKR could enhance the
apoptotic effect of E2F-1 overexpression in liver tumors.
In human hepatocellular carcinoma (HCC) cells (Hep3B,
HepG2, Huh7), adenovirus-mediated overexpression
of E2F-1 (AdCMV-E2F) transcriptionally increased PKR
mRNA. The subsequent increase of total and phosphorylated PKR protein was followed by induction of apoptosis. When AdCMV-E2F was combined with the PKR
modifier interferon alpha (IFNalpha), PKR was additionally
upregulated and both PKR activation and apoptosis were
increased. Subcutaneous xenograft tumors were selectively targeted using an adenoviral vector expressing
E2F-1 under the control of the human telomerase reverse
transcriptase (hTERT) promoter (AdhTERT-E2F). Weekly
systemic administration of AdhTERT-E2F inhibited tumor
growth. The tumor suppressive effect of AdhTERT-E2F
therapy was further enhanced in combination with IFNalpha.Our results demonstrate that PKR activating agents
enhance the anti-tumor effect of E2F-1 overexpression in
HCC in-vitro and in-vivo. Hence, modulation of PKR is a
potential strategy to increase the efficacy of PKR-dependent anti-tumor therapies.
Methods: Sixty-one consecutive patients undergoing
laparoscopic left-sided colectomy were randomized to
MES, BVS or UCS. The primary endpoint was dissection
time.
Results: Patient and operation characteristics did not
differ between the groups. Median dissection time was
significantly shorter with BVS (105 min) and UCS (90 min)
than with MES (137 min) (P < 0.001). With BVS and UCS,
significantly fewer additional clips were required (MES 9
versus BVS 0 versus UCS 3; P < 0.001) and there was
a trend towards lower blood loss (125 versus 50 versus
50 ml respectively; P = 0.223) and a reduced volume of
suction fluid (425 versus 80 versus 110 ml; P = 0.058).
Overall satisfaction was similar for the three instruments.
Dissection with BVS and UCS was significantly cheaper
than with MES, assuming a centre volume of 200 cases
per year (P = 0.009).
Conclusions: BVS and UCS shorten dissection time in
laparoscopic left-sided colectomy and are cost-effective
compared with MES.
Br J Surg. 2008; 95: 1098-1104
20
swiss knife 2008; 4
IF (2007) 4.304
Methods: Twenty-five patients undergoing primary distal
gastric bypass in 2000-2002 were randomly matched for
age, sex and preoperative body mass index (BMI) with
25 patients having a primary proximal bypass. All distal
operations were performed laparoscopically; one proximal procedure was converted to open surgery.
Results: Mean operating time was 170 min for proximal
and 242 min for distal bypasses (P = 0.004); median hospital stay was similar in the two groups. There were no
deaths and the overall complication rate was similar, as
was weight loss at 4 years: BMI decreased from 45.9 to
31.7 kg/m(2) for the proximal and from 45.8 to 33.1 kg/
m(2) for the distal approach. Co-morbidities decreased
after surgery in both groups; the prevalence of diabetes,
arterial hypertension and dyslipidaemia at all time points
was similar in the two groups.
Conclusions: Proximal and distal laparoscopic gastric
bypass operations are feasible and safe, with no differences in weight loss or reduction of co-morbidity in
unselected morbidly obese patients.
Br J Surg. 2008; 95: 1375-1379
IF (2007) 4.304
Cancer Gene Ther. 2008; 15: 636-644
IF (2007) 3.89
Research
Liver Transplantation
Surgical Endoscopy
Nutrition Reviews
Ischemic preconditioning and inter- Totally intracorporeal laparoscopic Role of nutrition in liver transplanmittent clamping confer protection colorectal anastomosis using circu- tation for end-stage chronic liver diagainst ischemic injury in the cirrho- lar stapler
sease
tic mouse liver
Jang JH, Kang KJ, Kang Y, Lee IS, Graf R,
Clavien PA
Bucher P, Wutrich P, Pugin F, Gonzales M,
Gervaz P, Morel P
Stickel F, Inderbitzin D, Candinas D
Department of Surgery, School of Medicine, Institute
for Medical Genetics, Keimyung University, Daegu,
Korea
Visceral Surgery, Department of Surgery, Geneva University Hospital
Institute of Clinical Pharmacology, Inselspital, University
of Berne
Surgery on cirrhotic livers is fraught with complications,
and many surgeons refrain from operating on patients
with cirrhosis. Surgical procedures include temporal occlusion of blood flow resulting in ischemia. The mechanisms of protective strategies to prevent ischemic injury
in patients with cirrhosis are not fully understood. The aim
of this study was to evaluate how the cirrhotic liver tolerates an ischemic insult, whether mechanisms other than
those observed in the normal liver are active, and whether
intermittent clamping and preconditioning, which are
known as safe surgical strategies in normal and steatotic
livers, confer protection to the cirrhotic liver. We applied
partial hepatic inflow occlusion to cirrhotic mice fed carbon tetrachloride according to different vascular occlusion protocols: intermittent clamping with 15 or 30 minute
cycles of ischemia or ischemic preconditioning prior to
60 or 75 minutes of ischemia. Continuous ischemia (60
or 75 minutes) served as controls. The results showed
that the cirrhotic liver was significantly more susceptible
to 60 minutes of ischemia than the normal liver. Apoptosis was higher in the normal liver, whereas necrosis was
a predominant feature in the cirrhotic liver. Both protocols of intermittent vascular occlusion and ischemic preconditioning dramatically prevented injury compared to
continuous occlusion for 60 minutes. This protection was
associated with reduced necrosis and apoptosis, and
particularly reduced activation of the apoptotic pathway
through mitochondria. In conclusion, this study extends
the protective effects of ischemic preconditioning and intermittent clamping to the cirrhotic liver, highlighting a diminished apoptotic pathway with dramatic improvement
in the development of necrosis.
Background: A number of surgical techniques for colorectal anastomosis have been described for laparoscopic
left-sided colectomies. Due to the complexity of these
procedures, open preparation of the proximal bowel for
circular stapler anastomosis through a Pfannenstiel incision has become the gold standard. We report a new laparoscopic technique for totally intracorporeal colorectal
circular anastomosis (TLCCA) using a circular stapler.
Patients with end-stage liver disease often reveal significant
protein-energy malnutrition, which may deteriorate after
listing for transplantation. Since malnutrition affects posttransplant survival, precise assessment must be an integral
part of pre- and post-surgical management. While there is
wide agreement that aggressive treatment of nutritional deficiencies is required, strong scientific evidence supporting
nutritional therapy is sparse. In practice, oral nutritional supplements are preferred over parenteral nutrition, but enteral
tube feeding may be necessary to maintain adequate calorie
intake. Protein restriction should be avoided and administration of branched-chain amino acids may help yield a sufficient protein supply. Specific problems such as micronutrient
deficiency, fluid balance, cholestasis, encephalopathy, and
comorbid conditions need attention in order to optimize patient outcome.
Liver Transpl. 2008; 14: 980-988
Surg Endosc. 2007 (Epub ahead of print) IF (2007) 2.242
IF (2007) 3.751
Methods: Preliminary experience using TLCCA in three
patients scheduled for laparoscopic left colectomies
(two) and sigmoidectomy (one).
Results: Side-to-end colorectal anastomosis through
TLCCA was feasible in all patients scheduled for preliminary experience. Median time from anvil insertion into
abdominal cavity to anastomosis was 14 (11-17) minutes.
No postoperative complications were recorded.
Conclusions: Side-to-end anastomosis can be easily
and safely performed using conventional circular stapler
through TLCCA. TLCCA is performed using four laparoscopic ports without additional skin incision (except trocars incision) and allows the retrieval of surgical pieces
through a specimen bag.
Nutr Rev. 2008; 66: 47-54
IF (2007) 2.860
21
Research
Obesity Surgery
Diseases of the Colon and The American
Rectum
Surgery
of
Quality of Life After Bariatric Surgery- Clinical and Morphologic CorrelaA Comparative Study of Laparosco- tion after Stapled Transanal Rectal
pic Banding vs. Bypass
Resection for Obstructed Defecation
Syndrome
Laparoscopic mesh-augmented hiatoplasty as a treatment of gastroesophageal reflux disease and hiatal
hernias-preliminary clinical and functional results of a prospective case
series
Müller MK, Wenger C, Schiesser M, Clavien
PA, Weber M
Dindo D, Weishaupt D, Lehmann K, Hetzer FH,
Clavien PA, Hahnloser D
Müller-Stich BP, Linke GR, Borovicka J,
Marra F, Warschkow R, Lange J, Mehrabi A,
Köninger J, Gutt CN, Zerz A
Division of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Zürich
Department of Surgery, Division of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Zurich
Department of General, Abdominal and Transplant
Surgery, University of Heidelberg; Cantonal Hospital
of St.Gallen
Background: Laparoscopic gastric banding and Rouxen-Y gastric bypass are widely used for the treatment
of morbid obesity. The impact of these two procedures
on health-related quality of life has not been analyzed in
comparative studies.
Background: The clinical and morphologic outcome
of patients with obstructed defecation syndrome after
stapled transanal rectal resection was prospectively evaluated.
Background: Because fundoplication-related side effects
are frequent, we evaluated laparoscopic mesh-augemented hiatoplasty (LMAH) as a potential treatment option for
gastroesophageal reflux disease and/or symptomatic hiatal herania. LMAH aims to prevent reflux solely by meshreinforced narrowing of the hiatus and lengthening of the
intra-abdominal esophagus.
Methods: A matched-pair analysis of a prospectively
collected database was performed. Fifty-two consecutive
patients with laparoscopic gastric bypass were randomly
matched to fifty-two patients with laparoscopic gastric
banding according to age, BMI, and gender. Quality of
life was assessed using two standardized questionnaires
(SF 36 and Moorehead-Ardelt II).
Methods: Twenty-four consecutive patients (22 women;
median age, 61 (range, 36-74) years) who suffered from
obstructed defecation syndrome and with rectal redundancy on magnetic resonance defecography were enrolled in the study. Constipation was assessed by using
the Cleveland Constipation Score. Morphologic changes
were determined by using closed-configuration magnetic
resonance defecography before and after stapled transanal rectal resection.
Results: Mean preoperative BMI was 45.7 kg/m(2) for
the bypass patients and 45.3 kg/m(2) for the banding
patients. Mean BMI after 3 years follow-up of was 30.4
kg/m(2) and 33.1 kg/m(2) (p = 0.036). In the SF 36 questionnaire, gastric bypass patients yielded a mean total
score of 613 versus 607 points in the gastric banding
group (p = 0.543), which is comparable to the normal
population in Europe. In the Moorhead-Ardelt II questionnaire, the gastric bypass patients scored a mean total of 1.35 points and the gastric banding patients 1.28
points (p = 0.747). Of the patients, 97% with a gastric
bypass and 83% with a gastric banding were satisfied
with the result of the operation (p = 0.145).
Results: After a median follow-up of 18 (range, 6-36)
months, Cleveland Constipation Score significantly decreased from 11 (range, 1-23) preoperatively to 5 (range,
1-15) postoperatively (P = 0.02). In 15 of 20 patients, preexisting intussusception was no longer visible in the magnetic resonance defecography. Anterior rectoceles were
significantly reduced in depth, from 30 mm to 23 mm (P
= 0.01), whereas the number of detectable rectoceles did
not significantly change. Complications occurred in 6 of
the 24 patients; however, only two were severe (1 bleeding and 1 persisting pain requiring reintervention).
Conclusions: The patients after laparoscopic gastric bypass and laparoscopic gastric banding have a high level
of satisfaction 3 years after the operation and have similar
quality of life scores compared to the normal population.
Quality of life indexes were not different between the two
procedures and were independent of weight loss in successfully operated patients.
Obes Surg. 2008; (Epub ahead of print)
22
Journal
swiss knife 2008; 4
IF (2007) 2.852
Methods: Twenty-two consecutive patients with LMAH
were evaluated prospectively using a modified Gastrointestinal Symptom Rating Scale questionnaire, pH
measurement, manometry, and endoscopy. Follow-up
was scheduled at 3 and 12 months after surgery.
Results: Total reflux decreased from 16.3% before surgery to 3.5% 3 months after surgery (P = .001). The reflux
score decreased from 3.8 before surgery to 2.1 1 year
after surgery (P = .001). The respective values of the indigestion score were 3.4 and 2.0 (P < .001). After surgery,
all patients were able to belch. Vomiting was impossible
only for 2 patients, and 90% of patients assessed their
results as good to excellent.
Conclusions: LMAH seems to be feasible, safe, and has
no significant side effects.
Conclusions: Clinical improvement of obstructed defecation syndrome after stapled transanal rectal resection
correlates well with morphologic correction of the rectal redundancy, whereas correction of intussusception
seems to be of particular importance in patients with
obstructed defecation syndrome.
Dis Colon Rect. 2008; (Epub ahead of print)IF (2007) 2.621
Am J Surg. 2008; 195: 749-756
IF (2008) 2.337
L^gh^cYZ^cKZgaV\#
KdZ[_dIf_jWb$
¼
M[ddm_h[jmW\”hZWi
Kd_l[hi_jjiif_jWb8Wi[bWhX[_j[d"
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aZ\Zg^hX]Z! bVg`Zi^c\iZX]c^hX]Z! gZYV`i^dcZaaZ! \ZhiVaiZg^hX]Z jcY egdYj`i^dchheZo^ÒhX]Z 9^ZchiaZ^hijc\Zc [“g
Eg^ciegdYj`iZ!^chWZhdcYZgZ[“gY^ZGZVa^hVi^[email protected]"jcYHeZo^VabV\Vo^cZcÄVah<ZhVbieV`ZidYZg^c
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2007/200
2
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Juni/ 06
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2008
Ah[Wj_l"[d]W]_[hj"fhe\[ii_ed[bb$JcYb^iYZg:g[V]gjc\kdc“WZgiVjhZcYegdYjo^ZgiZcBV\Vo^cZc#
DA S U N T E R N E H
MER
M AG A Z I N
Ausgabe für die Ostschweiz
und das Fürstentum Liechtenstein
www.leaderonline.ch
Preis Fr. 8.50
Top-Leader 2008:
Konrad Hummle
r
«Strukturverteidi
ger gibt
es genug»
seite 8
Werner Signer,
Direktor Konzert
und
Theater St.Galle
n
«Sie können Skandale
nicht program
mieren»
seite 40
Das kleine Gross
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reich im Erfinden
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