Braquetes autoligados ativos x passivos

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Braquetes autoligados ativos x passivos
Liliana Ávila Maltagliati*
Nos últimos anos, os braquetes autoligados têm recebido
um grande destaque na Ortodontia. A principal característica ressaltada e apontada como vantagem recai sobre o fato
de que, ao dispensar a necessidade de ligadura, eliminam o
contato do material de amarração com o fio e possibilitam
a redução do atrito durante o alinhamento e nivelamento, e
também no momento do fechamento dos espaços1.
Esse fato incentivou a popularização dos braquetes nos
últimos anos. Desde o final da década de 70 e início da de
80, inúmeros modelos de autoligados foram desenvolvidos
e apresentados por quase todas as empresas produtoras de
material ortodôntico. No quadro 1, estão listados os principais braquetes autoligados comercialmente disponíveis na
atualidade (Fig. 1). Todos apresentam características muito
semelhantes e podem ser genericamente divididos em dois
grupos: o grupo de braquetes autoligados passivos e o grupo de autoligados ativos. Todo braquete autoligado, seja ele
ativo ou passivo, apresenta a quarta parede móvel, utilizada para converter o slot em tubo. No grupo de braquetes
passivos, encontram-se os modelos em que a canaleta do
braquete é fechada por meio de uma trava que desliza na superfície externa das aletas, transformando todos os braquetes em tubos e criando quatro paredes nas canaletas, rígidas
e passivas. No grupo dos braquetes ativos, o fechamento se
dá por um clipe que invade uma parte da canaleta, em uma
das paredes, superior ou inferior. Esses clipes têm a característica de exercer certa pressão sobre os fios mais calibrosos,
normalmente superiores ao 0,018”. Existe, ainda, um terceiro
tipo, com clipes posicionados nas laterais de um braquete
com design convencional, desenvolvido pela empresa 3M®,
mas que se enquadra no grupo dos passivos, pela sua característica de atuação.
Apesar de serem exaltados por apresentar baixo atrito e
haver diversas opiniões acerca de qual é o melhor modelo
a ser adotado, a escolha entre um ou outro braquete deve
levar em consideração vários aspectos: desde a facilidade de
obtenção do produto, seu preço, qualidade de fabricação e
vantagens clínicas de cada um, adaptadas ao caso clínico selecionado para tratamento.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 9, n. 2, abr./maio 2010
NOME
MARCA
COMERCIAL
CARACTERÍSTICAS
PRESCRIÇÃO
Carriere LX
Ortho Organizers
metálico, passivo
Roth, MBT
Carriere SLB
Class One
metálico, passivo
Roth, MBT
Clarity SL
Unitek
estético com canaleta
metálica, passivo
MBT
Damon 3
ORMCO
estético, passivo
high,
standard, low*
Damon mx
ORMCO
metálico, passivo
high,
standard, low*
Damon Q
ORMCO
metálico, passivo
high,
standard, low*
Easy Clip
Aditek
metálico, passivo
Roth
Evolution LT
Adenta
metálico, para técnica
lingual, passivo/ativo
Roth
In-Ovation C
GAC
estético, passivo/ativo
Roth,
Roncone, 7/3
In-Ovation L
GAC
metálico, para técnica
lingual, passivo/ativo
não disponível
In-Ovation R
GAC
metálico, passivo/ativo
Roth,
Roncone, 7/3
Opal
Ultradent
estético, passivo
Roth
Oyster
Gestenco
estético
Roth
Praxis Glide
Lancer
metálico, passivo
Roth, MBT
Quick
Forestadent
metálico, passivo/ativo
Roth, MBT
Quicklear
Forestadent
estético, passivo/ativo
Roth, MBT
Smart Clip
Unitek
metálico, passivo
MBT
Speed
Strite Industries
metálico, passivo/ativo
Hanson,
Roth, MBT,
Bioprogressiva
Time
Adenta
metálico
standard*
T3
American
Orthodontics
metálico, passivo/ativo
Roth, MBT
Vision LP
American
Orthodontics
metálico, passivo/ativo
Roth, MBT
Quadro 1 Principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no
mercado, dispostos conforme marca, nome comercial, principais
características e prescrição (*prescrição própria do fabricante).
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Figuras 1A- 1F Exemplos de modelos de braquetes ativos e passivos: A) ativo - Quick (Forestadent); B) ativo - T3 (American Orthod); C) ativo - Innovation (GAC); D) passivo - Damon MX (ORMCO); E) passivo - Easy Clip (Aditek); F) passivo - Smart Clip (3M).
Vários trabalhos de pesquisa avaliaram os diversos modelos de braquetes autoligados e convencionais, comparando,
essencialmente, o atrito gerado pelo deslize do fio por eles.
Kapur, Sinha e Nanda2 encontraram que, com fios de NiTi, a
fricção é de 41g com o braquete convencional e de 15g com
o Damon SL. Com os fios de aço, os valores foram de 61g
e 3,6g, respectivamente. Sims et al.3, em 1993, encontraram
uma superioridade do braquete passivo em relação ao ativo,
na redução do atrito, porém ambos foram significativamente
melhores do que os braquetes convencionais. Em 2003, Harradine4 verificou que com fios retangulares, na mecânica de
deslize, o braquete passivo foi superior. Corroborando com
esse achado, Thomas, Sherriff e Birnie5, em 1998, compararam o atrito gerado pelos braquetes convencional, Tip-Edge,
Time (ativo) e Damon (passivo) e verificaram que, nos fios de
baixo calibre, braquetes ativos e passivos atuam na redução
do atrito, aproximando-o de zero; porém, com o aumento do
calibre, para fios retangulares, o braquete passivo demonstrou o menor atrito — apesar de ambos terem gerado atrito
significativamente menor do que o braquete convencional.
O design dos novos braquetes, com bordas arredondadas e paredes avolumadas, foi reportado por Thorstenson e
Kusy6, em 2004, como não sendo um fator que altera a fricção
clássica. O braquete cerâmico com a ligadura elástica oferece a maior resistência ao movimento, com um valor médio de
10,84 onças (308,15g).
Vale ressaltar que esses trabalhos são todos laboratoriais e com o fios retificados, como na fase de mecânica
de fechamento de espaços. No início do tratamento, entretanto, os dentes estão desnivelados e, portanto, criam
angulações que deflexionam o fio, que tocará o braquete
em diferentes pontos. Nesse contexto, o atrito aumentaria
em todos os modelos de braquetes. Read-Ward, Jones e
Davies7, em 1997, simularam, em laboratório, as angulações
geradas pelo mau posicionamento dentário e verificaram
que o aumento do atrito acontecia em todos os braquetes,
convencionais, passivos e ativos. Concluíram que, quando
o alinhamento é substancial, o braquete autoligado passivo
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se comporta melhor do que aqueles com clips. Porém, conforme a má oclusão se torna prevalente e o calibre do fio
diminui, os tipos de braquetes autoligados ativo e passivo
perdem distinção. Portanto, os braquetes ativos e passivos
têm performance parecida no primeiro estágio do tratamento e tendem a se tornar diferentes com o alinhamento e
com fios mais calibrosos, o que significa que, para tratamentos sem extração, a forma de travamento do fio no braquete
parece perder importância.
Um trabalho realizado por Chin-Liang Yeh et al.8, em 2007,
simulou o toque dos fios nos braquetes em casos de desnivelamento como ocorre na fase inicial de tratamento, com
fio 0,014” de níquel-titânio. De acordo com a metodologia
empregada pelos autores, as angulações dos fios simulando
o desnível vertical, como dobras de segunda ordem, mostra que há uma interação entre a altura do slot, a distância
interbraquetes, a largura do braquete, a deflexão do fio e o
ângulo do ponto de contato, interferindo na quantidade de
atrito. Entre os braquetes avaliados (Smart Clip, Damon 2 e
Synergy), o Damon 2 mostrou o maior nível de força liberada
pela deflexão de 0,5mm; e para uma deflexão de 1,0mm, a
maior força adveio do braquete Synergy. Também simularam
o uso de fio retangular de níquel titânio 0,016” x 0,022”, o
qual é frequentemente utilizado para finalizar o nivelamento
e completar a correção de rotações. Nesse contexto, a profundidade do slot, a largura do braquete e a espessura do fio
são determinantes para eliminar as rotações. A menor força
foi liberada pelo braquete Synergy; entretanto, isso significa
menor controle de rotação. O braquete Damon teve a maior
força, porém isso significa maior controle rotacional. Na fase
final de nivelamento, na mecânica de fechamento de espaços
com fio retangular de níquel e titânio 0,019” x 0,025”, os autores mostraram que a menor fricção foi gerada pelo braquete
Smart Clip. Durante o estágio de finalização, é desejável estabelecer binários entre o fio e o braquete que produzam maior
fricção, para obter-se melhor controle de torque e finalização
do posicionamento dentário. O Smart Clip teve o maior slot e
a menor força de binário, e os fabricantes aconselham utilizar
ligaduras metálicas para melhor controle rotacional e de torque na fase final de nivelamento.
Já para casos com extração em que o fio retangular será
empregado por mais tempo e a mecânica de deslize é necessária, os braquetes passivos parecem ser mais recomendados, pela melhor performance nos estudos laboratoriais.
Entretanto, estudos recentes têm suscitado a importância de
cautela naqueles casos onde a leitura de torque é necessária9. Badawi et al.10, em 2008, compararam a leitura de torque
de modelos ativos (In-Ovation, GAC, Bohemia, NY; Speed,
Strite Industries, Cambridge, Ontário, Canadá) e passivos
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(Damon 2, Ormco, Orange, Califórnia; Smart Clip, 3M Unitek,
Monrovia, Califórnia) e encontraram resultados interessantes.
O torque parece ter começado a ser lido nos braquetes passivos a partir de 15° e a partir de 7,5° para os ativos. O ângulo
de desvio para os passivos foi maior do que o descrito na
literatura, e para os ativos foi menor. Araujo11, em 2008, também estudou a leitura de torque do braquete passivo Damon
e verificou que a leitura da inclinação da coroa dos dentes
anteriores, ao final do tratamento, diferia significativamente da prescrição inserida no braquete. Bourauel et al.12, em
um estudo laboratorial, encontraram que o braquete Damon
mostrou-se menos efetivo na transmissão do torque do que
os braquetes Speed ou braquetes convencionais com ligadura convencional, e atribuíram esse resultado à maior liberdade do fio na canaleta daqueles braquetes.
Pandis et al.13 investigaram a efetividade da leitura de
torque de braquetes convencionais e autoligados em casos
com e sem extração, e encontraram efeito similar, entre os
dois tipos de braquetes, na habilidade de leitura de torque
de incisivos superiores — seja em casos com ou sem extração. Em um estudo in vitro, Cash et al.14 enfatizaram que o
braquete Damon 2 tem uma canaleta aproximadamente 17%
maior na base e pode, portanto, alterar o contato com os fios
retangulares e perder em eficiência de leitura de torque. Milles, Weyant e Rustveld15, em 2006, realizaram um estudo para comparar os efeitos e o conforto do braquete autoligado Damon 2 (Ormco) com o braquete convencional,
durante o início do alinhamento e nivelamento. Foram selecionados 60 pacientes, alternados em dois grupos: grupo
1 — os dentes do quadrante inferior direito foram colados
indiretamente com Damon 2, e os dentes do lado esquerdo
com braquete convencional MBT Victory (3M/Unitek); grupo
2 — foram invertidos os lados de colagem dos braquetes.
Ambos os braquetes apresentavam a mesma dimensão de
canaleta, a mesma angulação e o mesmo torque. Os braquetes convencionais foram amarrados com ligaduras elásticas
na cor prata, para ficar menos nítida a diferença entre os braquetes. O fio inicial foi o 0,014” NiTi termoativado e, para
realizar a segunda medição (depois de 10 semanas), foi utilizado o fio 0,016” x 0,025”, também NiTi termoativado. Por
meio de um dispositivo digital intrabucal, foram realizadas
duas medições (entre o incisivo lateral e o canino inferior, e
entre o incisivo lateral e o incisivo central) para determinar
o índice de irregularidade, ou seja, o grau de apinhamento.
Os pacientes foram chamados nos primeiros dias depois da
colagem e questionados sobre qual lado tinha maior sensibilidade e qual lado era o mais confortável. Os autores concluíram que, com o autoligado Damon 2, a redução do índice
de irregularidade não foi mais eficiente. Concluíram também
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que, com o autoligado, no início do tratamento, a movimentação dentária foi menos dolorida, porém mais dolorida
quando utilizado o segundo fio. Durante as vinte semanas da
estudo, as quebras dos braquetes foram acompanhadas e as
descolagens com o Damon 2 foram mais significativas.
Fleming et al.16 encontraram pequena diferença na mudança de inclinação dos incisivos inferiores, em um estudo
clínico prospectivo com o Smart Clip e braquetes convencionais, utilizando a prescrição MBT. Ocorreu um aumento
da inclinação vestibular de 4,41° e 4,32°, respectivamente
em cada grupo, na fase de alinhamento e nivelamento. A
inclinação dos incisivos foi fortemente influenciada pela sua
inclinação inicial e a quantidade de apinhamento inicial foi
dissolvida durante o período investigado. Com base nos resultados da maioria dos trabalhos expostos, pode-se considerar que a escolha do braquete a ser utilizado no tratamento deve levar em consideração o planejamento do caso e as necessidades mecânicas para o resultado
final desejado. Segundo Harradine17, apesar das diferenças
poderem ser elucidadas, é difícil descrever até que ponto essas diferenças são sentidas pelo clínico e afetam o resultado
final do tratamento.
Na fase inicial de alinhamento e nivelamento, pode-se
verificar, pela literatura disponível, que não há diferença significativa; e as evidências clínicas apontam no mesmo sentido. As figuras 2 e 3 mostram casos com apinhamento inicial
semelhante e que foram tratados com braquetes autoligados passivo e ativo. Nas figuras 4 e 5, pode-se comparar as
mudanças ocorridas com os modelos ativo e passivo após 4
meses de tratamento.
Já no final do tratamento, quando necessita-se de mecânica de fechamento de espaços, é preciso aliar baixo atrito
com controle de torque. Nesse contexto, é interessante observar que o que diferencia o sistema convencional do autoligado, nesse momento, é o braquete do segundo pré-molar
apenas, já que os tubos de molares são, em essência, braquetes autoligados. Se considerar-se que, em comparação
ao sistema convencional, os autoligados reduzem o atrito —
mesmo os do tipo ativo —, e que somente o braquete do
segundo pré-molar ofereceria alguma influência, não parece
haver também, nesse momento, diferença significativa sobre
o modelo de braquete utilizado. Essa talvez seja uma das razões pela qual o trabalho de Miles18 não tenha encontrado
diferença no tempo de retração anterior entre os braquetes
autoligados e os convencionais. Entretanto, no controle de
torque, quando esse é necessário, os modelos ativos parecem ser mais vantajosos.
Em resumo, quando se fala de eficiência mecânica, em
todos os passos do tratamento ortodôntico, o braquete ativo
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mostra-se mais interessante. Uma situação em que poderíamos considerar mais vantajoso o uso do passivo seria, por
exemplo, nas discrepâncias de modelo positivas, com protrusão inicial de incisivos, em que o objetivo de tratamento seja
o fechamento dos diastemas em todo a arcada.
Cabe ao ortodontista decidir se elegerá um único modelo
de braquete e o adaptará às necessidades de cada caso —
como, por exemplo, individualizar o torque quando o controle desse é necessário, ou imprimi-lo ao fio (no caso dos
braquetes passivos), ou reduzir o calibre do fio no segmento
posterior, em mecânicas de deslize nos passivos (por exemplo, utilizando a técnica bidimensional) — ou, ainda, se fará
a individualização para cada caso, adequando o modelo de
braquete utilizado, como é feito já com a prescrição. Essa
última é a opção que eu atualmente adoto.
Além da performance clínica, a escolha do modelo
também deve levar em consideração outros fatores relacionados ao melhor desempenho do ortodontista no atendimento aos pacientes.
Não devemos nos esquecer que, para que a adoção de
uma forma diferente de tratamento seja válida, o serviço prestado deve economizar tempo, ser eficiente, efetivo, versátil
e centrado no paciente: os braquetes autoligados têm demonstrado apresentar essas características, descritas abaixo.
• Eficiência — já há trabalhos suficientes na literatura que
demonstram os benefícios dos braquetes autoligados na redução do atrito e na rapidez das alterações dentárias, além
da redução também no tempo de cadeira.
• Efetividade — as vantagens propostas surgem da
combinação única de baixa fricção e bom controle dos
movimentos proporcionados pelos braquetes autoligados.
Essa combinação permite redução na força de movimentação, que aumenta a velocidade de movimentação dentária
e reduz, significativamente, a necessidade de extrações
dentárias para alinhar os dentes.
• Paciente como foco principal — os braquetes autoligados podem ser benéficos para o paciente, pois diminuem a necessidade de consultas mais frequentes,
reduzem o tempo total do tratamento, minimizam a necessidade de extrações dentárias e simplificam a mecânica
ortodôntica, tornando-a mais confortável.
Os braquetes autoligados têm, portanto, todas as características que agradam aos profissionais e pacientes.
Porém, ainda são pouco utilizados e, muitas vezes, até rejeitados. As inovações tecnológicas são, frequentemente,
difíceis de ser aceitas pela população e as mudanças são
difíceis de ser avaliadas em curto prazo. Talvez, essa seja
uma das causas do atraso na adoção desse tipo de braquete como o de eleição na prática clínica.
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Figura 2 Fio inicial: A) braquete passivo, B) braquete ativo.
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Figura 3 Quatro meses em tratamento: A) braquete passivo, B) braquete ativo.
Figura 4 Fio inicial: A) braquete passivo, B) braquete ativo.
Figura 5 Quatro meses em tratamento: A) braquete passivo, B) braquete ativo.
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Essa característica de combinar baixa fricção com encaixe seguro do fio na canaleta dos braquetes de configuração Edgewise só é possível, atualmente, com os braquetes autoligados. Essa é, provavelmente, a maior vantagem
desses braquetes17.
As vantagens demonstradas pelos braquetes autoligados
em relação aos convencionais aplicam-se, em princípio, a
todos os braquetes autoligáveis, apesar de o modo como
elas são demonstráveis na prática possa diferir. Apresentam
maior certeza na inserção total do arco no slot, pouco atrito
entre o braquete e o arco, menor tempo de cadeira e maior
rapidez na mudança do arco.
A tendência de se esperar “evidências científicas” das
inovações é bastante saudável, porém as evidências clínicas
são gritantes e saltam aos olhos. Vale lembrar que há muito
pouca, se houver, evidência científica demonstrando que o
sistema de braquetes pré-ajustados é melhor do que o sistema de braquetes padrão (sem incorporação das características das coroas dentárias) no que se refere à excelência no
tratamento ortodôntico. Nem tampouco de que os fios de
níquel-titânio são mais efetivos no posicionamento dentário
correto de nivelamento. Entretanto, a evidência clínica dos
bons resultados e do quanto eles simplificam o tratamento
ortodôntico fez com que eles ocupassem o espaço nas clínicas de Ortodontia. Cremos que o mesmo tende a acontecer
com o sistema de braquetes autoligados.
Liliana Ávila Maltagliati Brangeli
Graduada pela Faculdade de Odontologia de Bauru pela Universidade de São Paulo (1991).
Mestre em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva pela
Universidade de São Paulo (1997).
Doutora em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva
pela Universidade de São Paulo (2000).
Professora do curso de Mestrado em Biologia Oral, área de
concentração Ortodontia, da Universidade do Sagrado Coração em Bauru, São Paulo.
Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da
ABCD-SP.
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Endereço para correspondência
Liliana Ávila Maltagliati
E-mail: [email protected]
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 9, n. 2, abr./maio 2010
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