Rabies op Reis

Rabies op Reis
AML Oude Lashof
Internist-infectioloog
Maastricht UMC
Casus uit Cambodja


61 jarige man, meldt zich vrijdagmiddag om
15.45u telefonisch dat hij in Cambodja is gebeten
in zijn onderbeen door een aap terwijl hij een
tempeltrap opliep.
Hij zegt dat hij vandaag Rabies vaccinatie
nummer 3 moet hebben, volgens zijn
rabiesvaccinatiekaartje...
Geschiedenis
Eeuwen bekende ziekte
“hondsdolheid”
 Veel mystiek, hondsdagen
 Religie
 Verschillende “behandelingen”
 Rabare, Rabhas, Lyssa => Rabies
 1903 intracytoplasmatische
inclusies door Negri (Negri-bodies)

Epidemiologie







~55.000 doden / jaar wereldwijd
Wereldwijd meeste in Azie (3/5e), rest vooral in
Afrika
In Frankrijk meeste risico vanuit Noord-Afrika
Overdracht alleen door zoogdieren
Straathonden meest belangrijk
Vleermuizen, vossen, knaagdieren, skunks,
wasbeer, katten andere belangrijke vectoren
Nederland: hondenbeten in ZuidoostAzie
Gautret 2010, Int j Infect dis, Infectiziektenbulletin juni 2010
www.who.int
Rabies vectoren
Rupperecht, 2002 Lancet inf dis
Mogelijke Rabiesincidenten
Infectieziektenbulletin juni 2010
Tijd tot melding
Infectieziektenbulletin juni 2010
Virologie


Rhabdovirus -> Lyssavirus: ss-RNA virus
Verschillende serotypes, allemaal “Rabies”:
 Rabiesvirus
(type 1): heel de wereld
 Duvenhage (type 4): (zuidelijk) Afrika
 European Bat Lyssavirus (type 5 en 6)
 Australia Bat Lyssavirus (type 7)
 ...

Kogelvormig
Virologie
Pathogenese




Beet => spiercellen, hechting aan
acetylcholinereceptoren
Vermenigvuldigt daar, infecteert
spierspoeltjes, perifere neuronen**
=> centraal zenuwstelstel,
CZS => rest lichaam, oa speekselklieren (via sensore zenuwcellen)
Duur tot ontstaan ziekte??
Beetplaats, hoeveelheid beten
Hoeveelheid speeksel
Kliniek

Incubatietijd:
<

30d (25%), 30-90d (50%), 90d-1jr (20%), > 1 jr (5%)
Prodromale verschijnselen:
 paresthesie
rond wond, koorts, malaise, misselijkheid,
braken (duur 2-10 d)

Furieuze rabies (80%): klassieke rabies
 Geaggiteerdheid,
vreemd gedrag, schreeuwen,
hydrofobie, aerofobie, spasmen, delier

Paralytische rabies (20%): paralyse, dd. guillainbarré
 Geen
klassieke verschijnselen, zwakte, meningeale
verschijnselen, coma

Sterfte door cerebraal oedeem of myocarditis
Cambodja-casus

Epidemiologie in Cambodja
 Jaarlijks
9.000 – 14.500 vragen om rabiesvaccinatie
alleen al in Phnom Pehn!
 In 10 jaar 63 bewezen doden door Rabies, alleen in
Phnom Penh: schatting 810 doden/jr
 Vooral hondenbeten: 1214 onderzocht, 49% positief



Wond uitgewassen
Snelle post-expositie profylaxe gekregen
Voldoende?
PLoS Negl Trop Dis 2009; 3(9): e511
Nederlands protocol
Rabies PEP


“Bij type III accident is ook toediening van
Menselijk AntiRabies ImmuunGlobuline”
(MARIG) aangewezen: infiltratie rondom
beetplaats.
Blootstellingstypes
 Type
I: likken, aaien, speeksel op intacte huid
 Type II: knabbelen, geen bloed, opp. wondjes
 Type III: transdermale wond, speeksel op slijmvlies

Contact met GGD!
Post-expositie profylaxe

Vaccinatie intramusculair op
 dag

0-3-7-14-28: westers model
Bij type III blootstelling: MARIG 20 IU/kg
 Imogam
/ Berirab
 In ontwikkelingslanden
niet verkrijgbaar
 Kosten € 1000 / patient
NTvG 2008; 152(9)
Preventie van Rabies


Pre-expositie profylaxe (PrEP)
Bij wie?
 Werkers
in rabies-laboratoria, dierenartsen
 Niet binnen 24u bij actieve immunisatie / MARIG
 Werkers in bosgebieden, speleologen
 Fietsers naar endemische gebieden, etc


Bali: grote uitbraak
tot op heden 80 doden, geen toeristen, meeste
na beet van hond
 Reizigers
adviseren
 Kinderen!
 Rabies
Prep aanbieden
Pre-expositie profylaxe
3 vaccinaties: dag 0-7-21/28
 Voordeel: geen MARIG nodig*
 Nadeel: nog steeds 2 post-expositie
profylaxe vaccinaties nodig als booster
(dag 0-3)
 Herhaling van vaccinatie: discutabel!
 Kosten voor im vaccinatie

Casus #2
Verpleegkundige 32 jaar
 6 dgn geleden in Monkey-beach, Thailand
gebeten door aap die op haar af kwam rennen
 Aldaar dag 0-3 vaccinatie gehad
 Belt met vaccinatieburo
 Telefoniste: rabiesvaccinatie; 3 prikken. U heeft
nog maar 1 vaccinatie nodig
Ze belt u, want de telefoniste leek niet te luisteren
Wat adviseert u haar?
Casus #3
Studente 21 jaar
 Stage Paramaribo, wordt gebeten door
straathond
 Gaat naar kliniek, vraagt om rabiesvaccinatie
 Dokter boos! In Suriname komt onder honden
geen rabies voor.
Ze belt u voor advies. Wat adviseert u?
1. Rabies vaccinatie
2. Dokter geloven
3. Terugkomen voor MARIG
Conclusie





Rabies is dodelijke infectieziekte
In het buitenland vooral hondenbeten
Elke zoogdierbeet in buitenland = rabies (tot
tegendeel bewezen?)
Pre-expositie profylaxe bij reizigers met hoog
risico
Post-expositie profylaxe indicatie? Bij elke beet
uit buitenland: contact GGD!
Jeanna Giese
“First Person” to Survive Rabies
Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al. Survival
after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J
Med. 2005;352:2508-14
Follow-up:
N Engl J Med 357;9 august 30, 2007
Rabies films, series, etc.
Cujo, a Stephen King novel and film about a mother and son being terrorized by a rabid dog.
･I Drink Your Blood, a 1970s cult horror film about a gang of Satanic hippies who get infected with
rabies.
･Old Yeller, a novel and film that involves a frontier dog becoming infected by a rabid wild wolf.
･King of the Hill, in the episode 9 of season 4 ("To Kill a Ladybird"), a paranoid Dale Gribble runs
away in the woods, afraid that he may have been infected with rabies by a raccoon.
･The Mad Death, a 1983 BBC TV series in which Britain is gripped by an outbreak of rabies after
an afflicted pet cat is illegally smuggled into the country.
･Rant, a novel by Chuck Palahniuk in which the main character infects those around him with
rabies.
･Rabies, a novel by Borislav Pekic about a genetically engineered rabies virus with a double protein
envelope, thus becoming extremely easy to transmit (biting is not necessary any more), which
spreads from one victim to another extremely fast. The virus gets turned loose at the London's
Heathrow Airport.
･Rabid, starring Marilyn Chambers.
･Q & A, a novel by Vikas Swarup, devotes one chapter to a rabies epidemic in Agra, during which
the main character's new friend contracts rabies from a dog bite, and dies. The main character
tries to save him, but is unable to obtain the money needed for a vaccine.
･Quarantine, a Hollywood horror movie about mutated variation of rabies.
･In a Season 1 episode of House M.D. titled "Histories," Dr. Gregory House works to diagnose a
homeless woman's illness, and it turns out that the woman is infected with rabies, from an
untreated bat bite.
･Left 4 Dead and Left 4 Dead 2 by Valve Corporation are both set during an apocalyptic pandemic
caused by a rabies-like virus that infects humans and causes them to attack any non-infected
on sight .
･To Kill a Mockingbird uses the imagery of a rabid dog to represent the prejudices of the town of
Maycomb, Alabama.
･Scrubs season 5 deals with the death of three patients as a result of organ transplant from an
infected patient.
･In Their Eyes Were Watching God, a novel by Zora Neale Hurston, the character Tea Cake
becomes infected with rabies from a dog bite.
･The Office season 4, Michael Scott, after running Meredith Palmer over with his car, finds out she
was infected with rabies. To detract from his own negligence, he subsequently organizes a "5k
race for the cure" in her honor.
･The Fantastic Mr. Fox, a movie based on Roald Dahl's famous book Fantastic Mr. Fox. Within the
movie the issue of rabies is shown.
･In World War Z, the virus that turns people into zombies is at first thought to be a mutated strain of
rabies, and is called "African rabies" throughout the earlier chapters.
･The behavior of the infected characters in the film 28 Days Later was modeled after the effects of
advanced rabies in humans even if the virus is, in fact, as stated in the comic book, a carrier of
ebola mixed with a calming agent that went rogue.
･Rabies is also the title of albums by Skinny Puppy and Ruoska
･The Gone Dead Train, season 9 of CSI: Crime Scene Investigation, The CSIs are brought in to
investigate a series of deaths tied in with rabies.
･Tyra Banks pretended to suffer effects from rabies by collapsing and foaming from her mouth
during a monologue segment in her eponymous talk show, to shocked response.
･In Marmaduke, the character Chupadogra (Buster) (voiced by Sam Elliott) was believed to have
Rabies and ate owner, however later in the film this turns out to be untrue.･Rage starring Glen
Ford and Stella Stevens, doctor in rural Mexico is infected with rabies, desperately struggling to
return to civilization and seek treatment, major scene in film shows rabid man restrained by locals
exhibiting symptoms
･In the movie The Crazies, a small town in Iowa is infected with a biochemically modified form of
the Rhabdoviridae family released accidentally by the United States Army. However, in the movie,
the RNA virus begins as a water-borne pathogen and mutates into an air-borne pathogen.