Jaar 2011 - Scientific Institute of Public Health

Transcription

Dienst Infectieziekten
in de Algemene populatie
Infectieziekten bij kinderen
die voorkomen kunnen worden
door vaccinatie
Trends en Ontwikkelingen in België
en de Gemeenschappen, 2011
Infectieziekten bij kinderen
die voorkomen kunnen
worden door vaccinatie
Dit project werd gefinancierd door:
Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP)
Operationele directie Volksgezondheid en Surveillance
Dienst Infectieziekten in de Algemene populatie
Programma Leeftijdsgebonden Infectieziekten
Juliette Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussel | België
Volksgezondheid en Surveillance | december 2012 | Brussel, België
Intern referentienummer: 2012-044
Depotnummer of ISSN: D/2012/2050/80
Auteurs
Martine Sabbe1, Toon Braeye1, Didier Hue1, Tine Grammens1, Sophie Quoilin1
Co-auteurs (alfabetische volgorde):
Sophie Bertrand2, Johan Bots3, Geneviève Ducoffre1, Patrick Goubau4,
Corinne Heymans5, Kris Huygen6, Veronik Hutse7,8, Corinne Liesnard9,
Ruud Mak10, Gaetan Muyldermans1, Denis Pierard11,12, Carole Schirvel13,
Béatrice Swennen14, Geert Top10, Viviane Van Casteren15, Olivier Vandenberg5,
Steven Van Gucht7,8, Marc Van Ranst16,17,18, Katrien Vanthomme15,
Jan Verhaegen19, Françoise Wuillaume1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dienst Infectieziekten in de algemene populatie,
operationele directie Volksgezondheid en Surveillance, WIVISP
Nationaal Referentie Centrum voor Neisseria meningitidis,
Dienst Bacteriële ziekten, operationele directie
Overdraagbare en besmettelijke ziekten, WIV-ISP
Dienst «Inspectie voor hygiëne» van de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad
Voorzitter van het Comité voor de eliminatie van Mazelen
en Rubella in België. Service de microbiologie, Département
de biologie clinique et d’anatomie pathologique, Cliniques
universitaires Saint-Luc - UCL
Nationaal Referentie Centrum voor Haemophilus influenzae,
Laboratoire Microbiologie, Laboratoire de la Porte de Hal –
CHU St-Pierre
Nationaal Referentie Centrum voor Bordetella pertussis
(associatie partner met het UZ Brussel), Dienst
Immunologie, operationele directie Overdraagbare en
besmettelijke ziekten, WIV-ISP
Nationaal Referentie Centrum voor Mazelenvirus en
Rubellavirus, Dienst Virale ziekten, operationele directie
Overdraagbare en besmettelijke ziekten, WIV-ISP
Nationaal Referentie Centrum voor virale hepatitis, Dienst
Virale ziekten, operationele directie Overdraagbare en
besmettelijke ziekten, WIV-ISP
Nationaal Referentie Centrum voor congenitale infecties:
toxoplasma, rubella, cytomegalovirus en Parvovirus B19,
Service de Microbiologie, Hôpital Universitaire Erasme-ULB
10 Infectieziektebestrijding en Vaccinaties, Toezicht
Volksgezondheid, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
11 Nationaal Referentie Centrum voor Bordetella pertussis,
Microbiologie en Ziekenhuishygiëne, Universitair Ziekenhuis
Brussel
12 Nationaal Referentie Centrum voor Corynebacterium
diphtheriae, Microbiologie en Ziekenhuishygiëne,
Universitair Ziekenhuis Brussel
13 Inspection d’hygiène, Direction Générale de la Santé,
Fédération Wallonie-Bruxelles
14 PROVAC, Ecole de Santé Publique, Université Libre de
Bruxelles
15 Dienst Gezondheidszorgonderzoek, operationele directie
Volksgezondheid en Surveillance, WIV-ISP
16 Nationaal Referentie Centrum voor Enteroviruses
inclusief poliovirus en parechovirus, Departement
Laboratoriumgeneeskunde – Laboratorium voor Klinische
Virologie, UZ Leuven/KU Leuven
17 Nationaal Referentie Centrum voor Rotavirus, Departement
18 Voorzitter van het Belgisch Certificatie Comité (BCC)
voor de Eradicatie van Poliomyelitis. Departement
19 Nationaal Referentie Centrum voor invasieve Streptococcus
pneumoniae, Departement Laboratoriumgeneeskunde –
Microbiologie, UZ Leuven/KU Leuven
Contact
Dr Martine Sabbe
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Volksgezondheid en Surveillance
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel
België
[email protected]
Hoe refereren naar dit document?
Sabbe M, Braeye T, Hue D, Grammens T, Quoilin S, Sophie Bertrand, Johan Bots, Geneviève
Ducoffre, Patrick Goubau, Corinne Heymans, Kris Huygen, Veronik Hutse, Corinne Liesnard,
Ruud Mak, Gaetan Muyldermans, Denis Pierard, Carole Schirvel, Béatrice Swennen, Geert
Top, Viviane Van Casteren, Olivier Vandenberg, Steven Van Gucht, Marc Van Ranst, Katrien
Vanthomme, Jan Verhaegen, Françoise Wuillaume. Infectieziekten bij kinderen die voorkomen
kunnen worden door vaccinatie. Trends en Ontwikkelingen in België en de Gemeenschappen,
2011. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP). 2012. Intern
referentienummer 2012-044. Depotnummer of ISSN: D/2012/2050/80.
Dit document is beschikbaar op de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid.
Dankwoord
De dienst Infectieziekten in de algemene populatie van het WIV-ISP dankt alle artsen en
microbiologen die bijgedragen hebben tot de aanlevering van de gegevens.
Dank aan de artsen infectieziektenbestrijding van de Gemeenschappen en de leden van het
Belgisch Certificatie Comité (BCC) voor de Eradicatie van poliomyelitis, het Comité voor de
eliminatie van mazelen en rubella in België, het comité PediSurv en het Comité Invasieve
Pneumokokken Infecties bij kinderen.
Lay-out
Nathalie da Costa Maya, Centre de Diffusion de la Culture Sanitaire asbl
© Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2012
Verantwoordelijke uitgever: Dr. Johan Peeters
Intern referentienummer 2012-044
www.wiv-isp.be
Inhoudstafel
Lijst afkortingen
Samenvatting
11
11
12
12
12
13
Hoofdstuk 2. Infectieziekten bij kinderen die voorkomen
kunnen worden door vaccinatie
Poliomyelitis
Difterie
Kinkhoest
Haemophilus influenzae
Meningokokken infectie
Mazelen
Bof
Rubella
Rotavirus
Invasieve pneumokokkeninfecties
Andere Infecties
15
15
20
22
27
31
37
44
49
52
56
64
Hoofdstuk 3. Mogelijke Kandidaat vaccins
67
I n h o u d s ta f e l
Hoofdstuk 1. Surveillance methodologie
Verplichte melding
Peillaboratoria
Huisartsenpeilpraktijken
Referentielaboratoria en de Nationale Referentiecentra voor
humane microbiologie
PediSurv
6
7
Hoofdstuk 4. Vaccinatiegraad
69
5
Hoofdstuk 5. Vaccinatieadvies en beleid in België
71
Bijlagen
Bijlage 1: Alfabetisch lijst van relevante websites
Bijlage 2: Samenstelling Begeleidingscomités, 2011
73
73
74
Referenties
76
Lijst afkortingen
Li j s t a f k o r t i n g e n
AFP
CBC
CLB
CMV
CRS
DTP
ECDC
Euvac.Net
6
HBV
HGR
Hib
HPV
IPD
IPV
KCE
MBR
MenC
NRC
OECD
OPV
PCV
PediSurv
RIZIV
RSV
WGO
WIV-ISP
Acute Flaccid Paralysis – Acute slappe verlamming
Belgisch Certificatie Comité voor de eradicatie van poliomyelitis
Centrum voor Leerlingen Begeleiding
Cytomegalovirus
Congenitaal Rubella Syndroom
difterie-tetanus-pertussis
European Centre for Disease Prevention and Control
European Surveillance Community Network for Vaccine
Preventable Diseases
Hepatitis B virus
Hoge Gezondheidsraad
Haemophilus influenzae type b
Humaan Papilloma Virus
Invasieve Pneumokokkeninfecties
inactivated poliovirus vaccine
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
mazelen-bof-rubella
meningokok C
Nationaal Referentiecentrum voor humane microbiologie
Organisation for Economic Co-operation and Development
oraal polio vaccin
pneumococcal conjugated vaccine
Pediatric Surveillance – Surveillance systeem van pediatrische
infectieuse aandoeningen
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
Respiratoir Syncitiaal Virus
Wereld Gezondheidsorganisatie
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Samenvatting
Infectieziekten bij kinderen die voorkomen kunnen worden
door vaccinatie Trends en Ontwikkelingen in België en de
Gemeenschappen, 2011
Dit rapport geeft een overzicht van de mate waarin infectieziekten waartegen
kinderen gevaccineerd worden voorkwamen in 2010 en 2011. We raadpleegden
verschillende informatiebronnen om de impact van vaccinatie op te volgen, zoals
de verplichte meldingen, gegevens van Peillaboratoria, Nationale Referentiecentra
en surveillancenetwerken van kinderartsen of huisartsen. Waar mogelijk worden
naast nationale cijfers ook gegevens gerapporteerd op het niveau van de
gemeenschappen.
Sinds veralgemeende vaccinatie met het mazelen-bof-rubella vaccin daalde de
incidentie van deze ziekten aanzienlijk. In 2011 vond echter een uitbraak van
mazelen en van bof plaats. De epidemie van mazelen begon met een uitbraak in
antroposofische scholen in Gent in februari 2011, waarbij minstens 59 kinderen
werden getroffen. Tegelijkertijd werden er sporadische gevallen en uitbraken
gemeld, voornamelijk in Brussel en Wallonië. In totaal werd in 2011 melding
gemaakt van 566 gevallen, de meerderheid was nooit gevaccineerd.
De epidemie van bof deed zich voor begin 2011 in de Kempen en trof voornamelijk
jongvolwassenen, de meerderheid was één of twee maal gevaccineerd.
Voor kinkhoest blijkt er een licht verschil te zijn in de trend die de verschillende
surveillance systemen aangeven. We kunnen stellen dat we opnieuw op een
kantelpunt gekomen zijn: kinkhoest is nooit echt weg geweest en de daling van
de laatste jaren zet zich niet verder voort. De cijfers van de verplichte melding in
Vlaanderen geven zelfs een lichte stijging aan in 2011.
Het aantal kinderen dat een invasieve pneumokokkeninfectie kreeg,
veroorzaakt door een serotype vervat in het 7-valente vaccin, is sterk afgenomen.
Bij kinderen jonger dan 5 jaar is deze afname 96% in vergelijking met de periode
voor vaccinatie. De globale incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties daalde
echter niet zo uitgesproken als verwacht, dit door een toename van serotypes
die niet in het 7-valente vaccin vervat zijn. Nieuw in 2011 was de vervanging
van het 7-valente pneumokokken vaccin door het 13-valente vaccin. Sinds 1
juli 2011 werd dit vaccin gebruikt in de vaccinatiecampagnes van de Vlaamse
S a m e n vat t i n g
Er is een duidelijke trend naar een verbeterde controle van infectieziekten die
voorkomen kunnen worden door vaccinatie. Ziekten zoals difterie, tetanus, polio,
Haemophilus influenzae type b, rubella en meningokokken serogroep C
komen niet of weinig meer voor. Het aantal gevallen van rotavirus infecties, acute
hepatitis B infectie en van invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaakt door
één van de serotypes vervat in het 7-valent vaccin, nam aanzienlijk af.
7
Gemeenschap. In de Franse Gemeenschap schakelde men op 1 september 2011
over naar het 13-valente vaccin.
Sinds de introductie van de vaccinatie tegen meningokokken C in 2001 daalde
het aantal gevallen drastisch. In 2011 werden in Vlaanderen 3 gevallen van
meningokokken C gerapporteerd, in Wallonië nog 12 gevallen en in Brussel geen.
Deze verschillen zijn waarschijnlijk te wijten aan een verschil in leeftijdsgroep voor
inhaalvaccinatie tussen de gemeenschappen, zoals beslist werd in 2001 op basis
van de epidemiologisch gegevens.
Sinds januari 2007 beveelt de Hoge Gezondheidsraad vaccinatie tegen rotavirus
aan. Deze vaccins zijn echter niet opgenomen in het basisvaccinatieschema van de
gemeenschappen, maar worden wel gedeeltelijk terugbetaald. Sindsdien is een
aanzienlijke daling van het aantal laboratorium bevestigde gevallen van rotavirus
te observeren, tegelijk met een 4 à 6 weken later optreden van de piekincidentie.
Ook werd een daling waargenomen van het aantal hospitaalopnames sinds het
vaccin werd aanbevolen.
Sinds mei 2007 beveelt de Hoge Gezondheidsraad HPV vaccinatie aan. In
Vlaanderen werd vanaf september 2010 het HPV vaccin gratis aangeboden aan
de meisjes van het eerste jaar secundair onderwijs. Hierbij werd gekozen voor het
tetravalent vaccin Gardasil®. In september 2011 besliste de Franse Gemeenschap
om de vaccinatie tegen HPV op te nemen in het gratis vaccinatieprogramma.
Hierbij werd gekozen voor het bivalente vaccin Cervarix®. Dit vaccin wordt ter
beschikking gesteld aan meisjes uit het tweede jaar secundair onderwijs.
8
Sinds september 1999 raadt men in België de systematische vaccinatie tegen
hepatitis B aan van twee groepen van kinderen, nl. zuigelingen en preadolescenten
(11-12 jaar). Deze systematische vaccinatiestrategie werd gekozen omdat dit het
meest kosteneffectief is om progressief de bevolking te beschermen. Naast de
vaccinatie van zuigelingen worden in de Vlaamse Gemeenschap de kinderen van
het eerste jaar secundair onderwijs gevaccineerd, in de Franse Gemeenschap
worden leerlingen van het zesde leerjaar gevaccineerd. Het aantal meldingen van
acute Hepatitis B in de Vlaamse Gemeenschap daalde met 83% (van 322 naar 55
meldingen) tussen 2006 en 2011.
De vaccinatiegraad wordt opgevolgd aan de hand van vaccinatiegraadstudies
door de verschillende gewesten. Hieruit blijkt een stijging van vaccinatiegraad
voor alle vaccins die deel uitmaken van een georganiseerd vaccinatiebeleid sinds
de eerste vaccinatiegraadmetingen. De vaccinatiegraad voor de 3e dosis van het
difterie-tetanus-pertussis vaccin in België (gewogen gemiddelde op basis van de
gegevens van de verschillende gewesten) wordt momenteel geschat op 98% en
behoort hiermee tot de hoogste in Europa.
Aan de hand van seroprevalentiestudies kan worden nagegaan welk
percentage van de bevolking al dan niet vatbaar is voor specifieke infecties. De
laatste studie in de algemene bevolking dateert van 2006. Serologische gegevens
wijzen op onvoldoende mazelenimmuniteit bij kinderen (na kleuterleeftijd) en
volwassenen (geboren na 1970), onvoldoende bof immuniteit bij adolescenten
en volwassenen, en onvoldoende rubella immuniteit bij vrouwen op vruchtbare
leeftijd. Deze cijfers zijn in de eerste plaats het gevolg van jarenlange suboptimale
vaccinatie (< 95%). Tetanus en difterie immuniteit is onvoldoende bij > 40-jarigen.
Continue surveillance op het vlak van ziektelast, vaccinatiegraad en seroprevalentie
blijft nodig om het vaccinatiebeleid te onderbouwen en het vaccinatieschema te
optimaliseren. De meer recente vaccins, die bescherming bieden tegen bepaalde
serogroepen of serotypes, zorgen voor een toenemende complexiteit om de
impact van vaccinatie op te volgen. Verbeterde surveillance is dan ook essentieel
om veranderingen in klinische presentatie of serotype op te volgen.
Toekomstige kandidaat vaccins
Het al dan niet veralgemeend vaccineren tegen varicella en herpes zoster werd
eind 2010 geëvalueerd door het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Een
veralgemeende vaccinatie tegen varicella kon niet aanbevolen worden, gezien
het aantal gevallen van zona hierdoor tijdelijk zou kunnen toenemen. Bovendien
bestaat er onzekerheid of een voldoende hoge vaccinatiegraad kan verkregen
worden. Ook vaccinatie van volwassenen tegen zona werd niet kosteneffectief
bevonden. Surveillance gegevens tonen geen opvallende veranderingen in de
epidemiologie van varicella en herpes zoster.
In 2011 vertegenwoordigen infecties met meningokokken serogroep B het
grootste aandeel van de invasieve meningokokken infecties in België. De incidentie
van meningococcus B stabiliseerde in 2010-2011 na een dalende trend sinds
1999. Een licentie voor het vaccin tegen meningococcus B werd goedgekeurd.
Universele vaccinatie tegen hepatitis A op de leeftijd van 1 jaar werd niet
kosteneffectief bevonden door het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
Vaccinatie zou het meest kosteneffectief zijn bij kinderen van 1 tot 12 jaar die
reizen naar gebieden die hoog-endemisch zijn voor hepatitis A.
Verschillende vaccins kunnen mogelijks opgenomen worden in het vaccinatie
schema.
9
10
Hoofdstuk 1.
Surveillance methodologie
Verplichte melding
Artsen zijn verplicht om, bij vermoeden of vaststelling van een aantal
infectieziekten, melding te doen bij de bevoegde diensten. Voor Brussel is dit de
gezondheidsinspectie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Voor Vlaanderen
zijn dit de diensten Infectieziektenbestrijding van de Vlaamse Overheid (1).
Voor Wallonië is dit de gezondheidsinspectie van de Franse Gemeenschap.
Sinds 2007 beschikt de Franse Gemeenschap over een elektronisch systeem
om deze meldingen te kunnen doen: “MATRA” (Maladies Transmissibles) (2).
Sinds 2010 is deze toepassing beschikbaar onder de naam “MATRA-Bru” in het
Brussels Hoofdstedelijk Gewest (3). In Vlaanderen gebeurt de registratie via de
provinciale afdelingen Toezicht Volksgezondheid.
Tabel 1 | Infectieziekten die voorkomen kunnen worden door vaccinatie en
meldingsplicht volgens gewest van, status 2011 (4-6)
Pathogeen
Brussels
Hoofdstedelijk
Gewest
Vlaamse
Gemeenschap
Franse
Gemeenschap
Bof
x
Difterie
x
x
x
x
(alle types)
x
(type B)
x
(alle types)
Hepatitis A
x
x
x
Hepatitis B (acute gevallen)
x
x
x
Mazelen
x
x
x
Meningokokken (invasieve infecties)
x
x
x
Pertussis (kinkhoest)
x
x
x
Poliomyelitis
x
x
x
Rubella
x
Haemophilus influenzae (invasieve
infecties)
Pneumokokken (invasieve infecties)
Rubella congenitaal
Tetanus
Varicella
Herpes zoster
x
I . S u r v e i l l a n c e m e t h o d o l o g i e
Er zijn verschillen tussen de gewesten welke aandoeningen verplicht te melden
zijn. Voor wat betreft de infectieziekten die voorkomen kunnen worden door
vaccinatie, worden deze opgelijst in Tabel 1.
11
Peillaboratoria
In 1983 werden verschillende laboratoria voor microbiologie samengebracht
in een netwerk. Het WIV-ISP coördineert dit netwerk van Peillaboratoria. Van
deze laboratoria zijn 77% ziekenhuislaboratoria en 23% zijn privé labo’s. De
deelname gebeurt op vrijwillige basis. De Peillaboratoria registreren infecties
ter hoogte van de luchtwegen, het centraal zenuwstelsel, gastro-intestinale
infecties, geïmporteerde infecties, sexueel overdraagbare infecties en zoönosen
(7).
Het netwerk van Peillaboratoria zou tussen de 50-80% van alle laboratorium
diagnoses vertegenwoordigen (7;8). In Vlaanderen nemen 55 van de 94
laboratoria deel (59%), in Brussel 12 van de 15 (80%) en in Wallonië 34 van
de 65 (52%).
Huisartsenpeilpraktijken
12
Het netwerk van de Huisartsenpeilpraktijken werd in 1979 opgericht
en verzamelt morbiditeitgegevens over zowel infectieziekten als nietinfectieuze aandoeningen in Vlaanderen, Wallonië en Brussel. De jaarlijkse
registratieprogramma’s omvatten telkens een 8-tal gezondheidsproblemen,
en deze kunnen variëren van jaar tot jaar. Sommige thema’s worden langer
behouden om de incidentie op te volgen. Het netwerk geeft o.a. wekelijks het
aantal gevallen door van griep, acute luchtweginfecties, varicella en herpes
zoster infecties (9;10).
Referentielaboratoria en de Nationale Referentiecentra
voor humane microbiologie
Het netwerk van Referentielaboratoria bestaat uit één of meerdere
Referentielabo’s voor welbepaalde pathogene agentia. De Referentielaboratoria
werken voornamelijk op stammen die zij verkrijgen vanuit andere laboratoria,
inclusief vanuit de Peillaboratoria. Hierop gebeurt verdere typering en
bevestiging van de diagnose. Afhankelijk van de pathogene agentia die
worden opgevolgd doen de Referentielabo’s aan serotypering, onderzoek van
antigenen en onderzoek van resistentie en andere parameters. Opvolging van
fenotype en/of genotype van de stammen blijft noodzakelijk om informatie te
verzamelen over het opkomen van bepaalde (sub)types. Deze kunnen meer
virulent zijn of vaccinatie kan hierdoor minder beschermend zijn.
In het verleden vervulden meerdere laboratoria in België deze referentie
activiteiten op vrijwillige basis. Aan 40 geselecteerde pathogenen of groepen
van pathogenen werd een Nationaal Referentiecentrum (NRC), bestaande uit
één of meerdere laboratoria, toegekend volgens een procedure beschreven in
het KB van 9/2/2011. Dit KB beschrijft eveneens het legale en financiële kader
waarbinnen de NRC’s functioneren (11). In Tabel 2 worden de pathogenen
die voorkomen kunnen worden door vaccinatie en waarvoor een NRC werd
erkend opgelijst.
Tabel 2 |Lijst van pathogenen die opgenomen zijn in het
basisvaccinatieschema van de Hoge Gezondheidsraad en waarvoor
een NRC werd erkend, 2011
Pathogenen
Bordetella pertussis
Congenital infections: rubella
Hepatitis B, C, D and E viruses
Measles virus + rubella
Neisseria meningitidis
Rotavirus
Streptococcus pneumoniae invasieve
In oktober 2002 werd een surveillancesysteem van enkele zeldzame
infectieziekten bij kinderen opgericht “PediSurv“ (12). De aanleiding
hiervoor was de nood aan gegevens over de opvolging van polio, mazelen
en rubella in het kader van de eradicatie en eliminatie doelstellingen van de
Wereld Gezondheidsorganisatie. Momenteel worden via PediSurv volgende
aandoeningen opgevolgd: acute slappe verlamming, mazelen, bof, het
congenitaal rubella syndroom, invasieve pneumokokken infecties en het
hemolytisch uremisch syndroom. In november 2011 werd van start gegaan
met een surveillance van hospitalisatie wegens varicella.
Aan deze surveillance nemen ongeveer 450 kinderartsen en 350 huisartsen
(enkel uit Brussel) deel. Ze rapporteren maandelijks via internet of brief. Deze
surveillance wordt aangevuld met gegevens over bevestigde gevallen via het
NRC en gevallen die gemeld worden bij de dienst infectieziektebestrijding.
PediSurv
13
14
Hoofdstuk 2.
Infectieziekten bij kinderen die
voorkomen kunnen worden door
vaccinatie
Poliomyelitis
• Zolang het poliovirus niet is uitgeroeid, lopen niet-gevaccineerde kinderen uit om
het even welk land het risico om kinderverlamming te krijgen.
• Toezicht op acute slappe verlamming (AFP) bij kinderen jonger dan 15 jaar blijft
de peiler om bij de Wereldgezondheidsorganisatie aan te tonen dat er geen
poliovirus circuleert in België.
• De kwaliteit van de AFP surveillance is echter niet voldoende: in 2011 werden
er slechts 3 gevallen gemeld, terwijl een jaarlijks aantal van 18 gevallen wordt
verwacht in België. Dit kan worden verklaard door het niet-exhaustieve karakter
van het surveillancenetwerk.
• Er waren in 2011 geen opgetekende gevallen van poliomyelitis in België. Het
laatste geval van niet-geïmporteerde poliomyelitis dateert van 1979.
• In 2011 behield de Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn
poliovrije status, na onderbreking van de circulatie van het wildvirus WP1 in
Tadzjikistan in 2010.
Inleiding
De mens is het enige natuurlijke reservoir van het wild poliovirus en vaccinatie
vormt een efficiënt beschermingsmiddel. De uitroeiing van het wild poliovirus
werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) beschouwd als een
haalbare doelstelling voor 2005 (13). Drie van de 6 WHO-regio’s zijn reeds
poliovrij verklaard, namelijk de regio Amerika, de regio van de Stille Oceaan en
in 2002 de Europese regio (die 53 landen bevat). In 2010 brak er echter een
grote polio-epidemie uit in de Europese WGO-regio. In Tadzjikistan werden er
457 bevestigde gevallen van polio (type 1) en meer dan 700 gevallen van acute
slappe verlamming (AFP) met 29 sterfgevallen opgetekend.
In 2011 werden in totaal aan de WGO 650 bevestigde gevallen gemeld. De
endemisch verklaarde landen waren in 2011 India, Pakistan, Afghanistan
en Nigeria, in totaal goed voor 341 bevestigde gevallen van WP1 en WP3
II. Infectieziekten bij kinderen die voorkomen
k u n n e n w o r d e n d o o r va c c i n at i e
Hoofdpunten
15
(Figuur 1). Het aantal gevallen is echter sterk gedaald in India en in Nigeria.
In Afghanistan en Pakistan werd er daarentegen geen merkbare vooruitgang
geboekt. Landen waar de overdracht opnieuw is opgedoken, waren onder
andere Tsjaad, Angola en de Democratische Republiek Congo met in totaal 301
bevestigde gevallen van WP1. China meldde ook 21 positieve WP1-gevallen. In
2011 behield Europa zijn poliovrije status na onderbreking van de circulatie van
het wildvirus WP1 in Tadzjikistan in 2010.
Er werden in België in 2011 geen gevallen van polio opgetekend. Het laatste
geval van niet-geïmporteerde poliomyelitis dateert van 1979.
Het Koninklijke Besluit van 26 oktober 1966 maakte de vaccinatie tegen polio
verplicht.
Figuur 1 | Gevallen van «Wild poliovirus (WPV)» en gevallen van «vaccin-derived
polioviruses (cVDPV)», januari-december 2011 (WGO, 12 januari 2012) (13)
16
Methode
Om het WGO-certificaat van eradicatie te krijgen, moeten alle landen in de
regio bewijzen dat er geen enkel wild poliovirus meer circuleert in hun land, dat
er een efficiënt surveillancesysteem bestaat voor de opsporing van verdachte
gevallen van polio en dat er geen gevaar voor overdracht van het poliovirus
vanuit een laboratorium bestaat (ingeperkt gebruik) (14).
Zolang het wild poliovirus nog niet wereldwijd is uitgeroeid, moeten alle
poliovrije landen zoals België een surveillancesysteem hebben om snel een
mogelijk geval van geïmporteerde polio op te kunnen sporen. Volgens de WGO
is het toezicht op AFP de optimale norm. Dit bestaat uit een registratie van alle
AFP-gevallen waarbij een infectie door een poliovirus werd uitgesloten op basis
van een onderzoek van de ontlasting voor een juiste virologische diagnose.
De gevoeligheid wordt uitgedrukt door de «non-polio AFP-rate», dat wil zeggen
het aantal gevallen van AFP veroorzaakt door een andere ziekte dan polio, per
100.000 kinderen jonger dan 15 jaar. In landen waar polio niet endemisch is,
verwacht men een non-polio AFP-rate van minstens één AFP-geval per 100.000
kinderen jonger dan 15 jaar, wat in België overeenstemt met ongeveer 18
gevallen per jaar en zou betekenen dat een eventueel geïmporteerd geval van
polio ook zou worden opgespoord.
De juiste virologische diagnose bestaat erin de aanwezigheid van het poliovirus
te onderzoeken in twee ontlastingstalen. Deze dienen binnen 14 dagen na de
aanvang van de verlamming en met een interval van minstens 24 uur genomen
te zijn.
Polio en AFP zijn ziekten die verplicht aangegeven moeten worden in de
Vlaamse Gemeenschap, de Waalse Gemeenschap en het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest. In België gebeurt het toezicht op AFP sinds 2003 via het peilnetwerk
van kinderartsen «PediSurv». Dit toezicht is niet exhaustief.
Het Nationale Referentiecentrum (NRC) in het UZLeuven/KULeuven zorgt voor
de virologische surveillance.
Resultaten
In 2011 meldde het surveillancenetwerk PediSurv in België 3 gevallen van
acute slappe verlamming bij kinderen onder de 15 jaar. In 2 gevallen wees de
diagnose op een syndroom van Guillain-Barré. In het andere geval ging het
om een geval van botulisme. Het systeem van verplichte aangifte heeft geen
melding gemaakt van gevallen van polio en er werd geen poliovirus ontdekt in
2011. Tabel 3 toont de verdeling van de gesignaleerde gevallen in België.
Om aan de eisen van de WGO te voldoen, werd in 1998 het Belgisch Comité
voor Certificatie voor de uitroeiing van polio (BCC) opgericht. Het Comité heeft
inmiddels aangetoond dat België beantwoordt aan de criteria van een poliovrij
land en de opvolging van deze certificering verzekert.
17
De non-polio AFP-rate in 2011 bedroeg 0,18 wat betekent dat 18% van het
minimum aantal verwachte gevallen van AFP werd gemeld (aanbevolen rate
door de WGO: 80%). Tabel 4 geeft de indicatoren weer die worden gebruikt
om de kwaliteit van de surveillance te evalueren.
Tabel 3 |Aantal gevallen van acute slappe verlamming (AFP) die verwacht/
gemeld werden per provincie, België, 2011 (Pedisurv, WIV-ISP)
Population
< 15 years
Province/Region
ANTWERPEN
BRABANT WALLON
18
Number of AFP
cases expected
Number of AFP
cases reported
281 125
2,8
1
68 799
0,7
0
BRUSSEL/BRUXELLES
193 281
1,9
1
HAINAUT
228 499
2,3
0
LIEGE
180 140
1,8
1
LIMBURG
129 656
1,3
0
LUXEMBOURG
50 930
0,5
0
NAMUR
83 285
0,8
0
OOST-VLAANDEREN
227 349
2,3
0
VLAAMS BRABANT
178 711
1,8
0
WEST-VLAANDEREN
Total
176 822
1,8
0
1 798 597
18,0
3
Tabel 4 | Surveillance van de kwaliteitsindicatoren voor acute slappe
verlamming (AFP), België, 2003-2011 (Pedisurv, WIV-ISP)
Non-polio
AFP rate
Total
number
AFP cases
reported
Year
% AFP cases with
at least one faecal
specimen collected
within 14 days of
AFP onset
% AFP
cases with
two faecal
specimen
collected
Non-polio
AFP index*
2011
0,18
3
0 %
0 %
0
2010
0,22
4
25 %
0 %
0
2009
0,35
6
33 %
0 %
0
2008
0,18
3
33 %
0 %
0
2007
0,5
9
22 %
0 %
0
2006
0,35
6
17 %
17 %
0,06
2005
0,22
4
0 %
0 %
0
2004
0,5
9
22 %
0 %
0
2003
0,06
1
0 %
0 %
0
* non-polio AFP-rate x % gevallen met 2 genomen ontlastingstalen
Met een aantal van 3 gemelde AFP-gevallen in 2011 blijft de non-polio AFP-rate
min of meer stabiel ten opzichte van de vorige jaren. Volgens de criteria van
de WGO is wegens het gebrek aan 2 staalnames van ontlasting per AFP-geval
(die het mogelijk maken om de aanwezigheid van poliovirus uit te sluiten), de
globale AFP-index opnieuw gelijk aan nul, terwijl het percentage dat de WGO
beoogt, 80% bedraagt. De non-polio AFP-rate is ook te laag om te voldoen
aan de kwaliteitscriteria voor de surveillance. De kwaliteit van de surveillance –
de gevoeligheid en de virologische diagnose – blijft dus onvoldoende om een
eventueel geïmporteerd AFP-geval, veroorzaakt door het wild poliovirus, op te
sporen.
Het blijft noodzakelijk om de huidige surveillance te versterken en andere types
toezicht in te voeren om de opvolging van de poliovrije status in België te blijven
verzekeren. Een van de aanbevelingen van het BCC is de ontwikkeling van
omgevingssurveillance en surveillance van de circulerende enterovirussen door
het NRC. Intussen moet het toezicht op AFP door het netwerk PediSurv worden
voortgezet.
Dankzij een zeer hoge vaccinatiegraad tegen polio, het enige verplichte vaccin
in België, is de kans onwaarschijnlijk dat het poliovirus zich zou verspreiden als
gevolg van een eventuele invoer. Volgens de laatste studies is de vaccinatiegraad
voor het IPV3-vaccin uitstekend, met 98,6% voor Brussel, 98,5% voor Vlaanderen
en 96,5% voor Wallonië (15-17).
De risicogroepen in België zijn asielzoekers uit de getroffen landen en zigeuners.
Door het toenemende aantal asielzoekers uit regio’s met actieve hertransmissie,
communiceerde het BCC deze risico’s mee aan de ziekenhuizen en aan Fedasil.
Elke arts wordt sterk aangemoedigd om 2 stalen ontlasting te nemen voor elk AFPgeval bij kinderen jonger dan 15 jaar, om een infectie door een enterovirus uit te
sluiten. Er wordt ook gevraagd om alle gevallen van AFP zo snel mogelijk te melden
aan de arts infectieziekten/gezondheidsinspecteur van de Gemeenschappen en
via het netwerk Pedisurv.
Discussie
19
Difterie
Hoofdpunten
• Difterie is aanzienlijk afgenomen maar circuleert toch nog altijd in Europa en
komt voor onder de vorm van sporadische gevallen.
• De vaccinatiegraad voor DTP1 en 3 bedroeg volgens de laatste studies meer dan
95% in de Gemeenschappen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
• Het risico op een epidemie is minimaal in België. De import van gevallen afkomstig
uit landen waar het vaccinatieprogramma minder goed wordt nageleefd, is echter
mogelijk.
• Sinds 1990 werd er geen enkel geval van difterie gemeld in België.
Inleiding
Difterie wordt veroorzaakt door toxinogene stammen van Corynebacterium
diphtheriae, en is een zeer oude ziekte met een hoge incidentie en mortaliteit.
Ze doet zich steeds voor in epidemiegolven. Vóór de Tweede Wereldoorlog
was dit nog de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen van 4 tot 10 jaar.
In de loop van de voorbije 10 jaar is de incidentie van difterie met meer dan
95% gedaald in Europa. In de jaren 2000-2009 werd de hoogste incidentie
in Europa waargenomen in Letland, en minder hoge incidenties in Georgië,
Oekraïne en Rusland. Hoewel de meeste overlijdens zich voordeden in de
landen met endemische transmissie, was het hoogste sterftecijfer terug te
vinden in landen die getroffen werden door sporadische gevallen en clusters.
Dit kan worden verklaard door het gebrek aan kennis van deze ziekte, wat kan
leiden tot vertragingen in de diagnose en de behandeling (18).
Alle landen van de Europese Unie bezorgden informatie over hun surveillance
systeem betreffende difterie en hun vermogen om gegevens te verzamelen
nadat een geval werd aangegeven (19). Deze gegevens worden sinds februari
2011 verzameld bij het European Diphtheria Surveillance Network EDSN,
vroeger het DipNet-netwerk genoemd.
20
In België werd de veralgemeende vaccinatie tegen difterie ingevoerd in 1959
(kinderen van 6 maanden tot 15 jaar).
Methode
Difterie is een ziekte die verplicht moet worden aangegeven in de Vlaamse
Gemeenschap, in de Waalse Gemeenschap en het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest.
Het Nationaal Referentiecentrum (NRC) voor Corynebacterium diphtheria
bevindt zich in het UZ Brussel.
Resultaten
In 2011 werden in België geen gevallen van difterie aangegeven, noch in de
loop van de voorbije 20 jaar. In de jaren 1990 maakte de Gezondheidsinspectie
gewag van 3 gevallen in Wallonië, maar deze werden nooit officieel vermeld.
De diagnose zou gesteld zijn in een Duits laboratorium. Het ging om een
geïmporteerd geval uit Rusland en 2 secundaire gevallen. Het laatste geval van
aangegeven difterie in Vlaanderen dateert van 1993, na een reis naar Moskou
(20).
Dankzij de vaccinatie is de incidentie van difterie aanzienlijk afgenomen in
België: ze is gedaald van 7.412 gevallen, waarvan 370 overlijdens tussen 1950
en 1959, naar amper 3 gevallen voor de periode van 1980 tot 1989. Ons
land vertoont een hoge vaccinatiegraad voor DTP3 met 98,6% voor Brussel,
98,5% voor Vlaanderen en 96,5% voor Wallonië (15;16;21). Difterie is een
moeilijk te elimineren ziekte want het vaccin beschermt wel doeltreffend tegen
de symptomen die te wijten zijn aan het toxine, maar het verhindert niet de
kolonisatie van de keel, zelfs bij gevaccineerde personen. Er bestaat dus een
reële behoefte om deze bescherming te versterken door herhalingsvaccins
tussen 14 en 16 jaar. Volgens een studie uit 2006 in België bleef het percentage
serobescherming tegen difterie (> 0,1 UI/ml) onder het optimale percentage bij
de algemene bevolking (55,2%), maar bedroeg het > 70% bij kinderen, wat
voldoende zou moeten zijn om een groepsimmuniteit mogelijk te maken (22).
Het antitoxine voor difterie is niet beschikbaar in België en is niet op korte
termijn te verkrijgen, dit wil zeggen binnen de 48 uur (23). De snelle toediening
binnen 48 uur is echter van kritiek belang als men het risico op overlijden of
gevolgen achteraf, zoals hartspierontsteking of neuritis, wil vermijden.
Momenteel worden er slechts sporadisch gevallen waargenomen in Europa.
De circulatie van de toxigene stammen wordt echter nog waargenomen in alle
regio’s van de wereld, wat een constante bedreiging vormt voor de populatie
met een laag serobeschermingsniveau. Recenter nog werd Corynebacterium
ulcerans steeds meer geïsoleerd als zoönotisch agens afkomstig van huisdieren
zoals honden of katten (24).
De daling van de incidentie in de loop van de 10 laatste jaren is bemoedigend,
maar het is van groot belang om een hoge vaccinatiegraad te behouden om
inheemse infecties met C. ulcerans en een toename van Corynebacterium
diphtheriae te voorkomen. Het is trouwens noodzakelijk dat het
epidemiologische en microbiologische toezicht van difterie via het Europese
netwerk EDSN wordt voortgezet.
Discussie
21
Kinkhoest
Hoofdpunten
• In 2011 werd via de Peillaboratoria melding gemaakt van 140 gevallen van
pertussis. In 2010 en 2009 waren dit er respectievelijk 179 en 268. Sinds de piek
van 2007 (N=315), zien wij de laatste jaren een daling van de incidentie.
• Zoals de voorbije jaren is een aanzienlijk aandeel van de pertussis slachtoffers
jonger dan 1 jaar (N=69; 49%). De meerderheid (59%) van de gevallen komt uit
Vlaanderen.
• Op basis van de verplichte meldingen in Vlaanderen werd in 2011 een toename
gezien van pertussis meldingen in vergelijking met 2010.
22
Bijkomende gegevens worden verzameld via de Nationale Referentiecentra:
• PCR (Polymerase Chain Reaction) is nog steeds de voorkeurstechniek voor
zuigelingen, serologie is complementair aan deze techniek en toont aan dat B.
pertussis nog altijd circuleert bij kinderen en volwassenen.
• De genetische diversiteit van B. pertussis in België blijft de laatste jaren beperkt tot
MLST5, de isolaten bezitten prn2.
Inleiding
Kinkhoest, een bacteriële infectieziekte die veroorzaakt wordt door Bordetella
pertussis, kent de laatste jaren een wisselend verloop. Vaccinatie tegen
kinkhoest begon eind jaren vijftig, begin jaren zestig. In 2001 werd het
whole cell vaccin vervangen door een acellulair vaccin. Sinds de intrede van
vaccinatie werd de ziekte lang enkel sporadisch gezien. Eind jaren tachtig
waren er epidemische opstoten van kinkhoest in andere landen met een hoge
vaccinatiegraad, waaronder ook buurland Nederland (25).
Begin 2000 was er in België een stijging van de incidentie tot een piek van
3/100.000 inwoners in 2007 (26). Een reden voor deze stijging werd gezocht
in afgenomen vaccinatie efficaciteit. De immuniteit verkregen door vaccinatie
neemt af na ongeveer 3 tot 12 jaar (27;28). Vaccinatie noch natuurlijke infectie
geven levenslange immuniteit. Daarom besliste de Hoge Gezondheidsraad
in 2001 om een booster op de leeftijd van 14 tot 15 jaar aan te bevelen
(29). Ook voor volwassenen (ouders, toekomstige ouders, onthaalmoeders,
verpleegkundigen) die vaak in contact komen met ongevaccineerde of
onvolledig gevaccineerde zuigelingen (< 6 maanden) wordt deze booster
aangeraden. Dit principe van vaccinatie staat bekend als “cocoon-vaccinatie”.
De stijging aan het begin van de jaren 2000 wordt ook gedeeltelijk verklaard
door de toegenomen diagnose mogelijkheden door onder andere PCRdiagnostiek (30).
De vaccinatiegraad voor pertussis in Vlaanderen was 98,3% voor de 3e dosis
(2008) (31). In 2006 was de vaccinatiegraad voor de 3e dosis in het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest 98,6% (16). De vaccinatiegraad in Wallonië was 98,6%
voor de 3e dosis in 2009 (21).
Methode
Resultaten
In 2011 registreerden de Peillaboratoria 140 gevallen van pertussis. Dit is het
laagste aantal geregistreerde gevallen sinds 2005 (Figuur 2). Sinds 2011 is
het WIV-ISP geassocieerd met het UZ Brussel als NRC voor pertussis (nl. voor
het serologische luik van de diagnostiek). Hierdoor ligt het aantal bevestigde
pertussis-stalen op basis van de referentiecentra in 2011 (N=243), hoger dan
de voorbije jaren. Zo werden in 2010 maar 100 stalen bevestigd. Dit is dus
een artificiële stijging, een gevolg van het uitbreiden van het referentiecentrum
voor B.pertussis met ook serologische diagnostiek.
Er werden slechts 48 gemeenschappelijke gevallen geregistreerd in het
netwerk van de Peillaboratoria en de NRC’s. Dit geeft aan dat er veel gevallen
van pertussis gemist worden door beide systemen.
Het systeem van de verplichte melding registreerde voor Vlaanderen 143
pertussis gevallen. Dit is een kleine toename in vergelijking met 2010 (N=115),
maar het aantal meldingen in 2011 is nog steeds lager dan in de periode
van 2006 tot 2009. Figuur 2 vergelijkt het aantal gevallen in de verschillende
gewesten gerapporteerd via de Peillaboratoria.
De surveillance van pertussis gebeurt op basis van gegevens verzameld door het
netwerk van Peillaboratoria en door de nationale referentiecentra (NRC): het UZ
Brussel (PCR en kultuur) en, sinds 2011, in associatie met het Wetenschappelijk
Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP) (serodiagnostiek) .
Daarnaast is pertussis een verplicht te melden infectieziekte in de verschillende
gewesten.
23
Figuur 2 | Aantal gevallen van kinkhoest volgens gewest, 2005 tot 2011
(netwerk Peillaboratoria, WIV-ISP)
N 450
Total
400
350
Unknown location
300
Wallonia
250
Flanders
200
Brussels
150
100
50
24
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Op basis van de gegevens van de Peillaboratoria, werden van 2005 tot 2010
31.5% (N=477) van de diagnoses gesteld bij zuigelingen jonger dan 1 jaar. In
2011 was het aandeel van de zuigelingen jonger dan 1 jaar 49%. In deze groep
zijn het merendeel van de gevallen jonger dan 6 maand. De andere meest
getroffen groepen waren deze van 1 tot 4 jaar (11.4%), en 5 tot 9 jaar (12.8%)
(Figuur 3). Vrouwen vertegenwoordigen 48% (N=67) van de gevallen.
Figuur 3 | Leeftijdsverdeling van de gevallen van kinkhoest, in percentage,
gemiddelde van 2005 -2010 en 2011, België (netwerk Peillaboratoria,
WIV-ISP)
50
Average (2005-2010)
40
%
2011
30
20
10
0
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
0
Age Group (years)
In 2011 was er een opmerkelijke dip in het aantal meldingen bij de Peillaboratoria
tijdens de zomermaanden. Dit is in zekere zin des te opmerkelijker omdat het
bimodale patroon zich de voorbije jaren niet stelde, toen zag men tijdens de
zomermaanden evenveel of meer gevallen van pertussis (Figuur 4). Ditzelfde
fenomeen zien we ook bij de NRC’s en bij de verplichte meldingen, ook daar
was een dip in het aantal aanvragen gedurende de zomermaanden.
Figuur 4 | Aantal gevallen van kinkhoest in 2011, volgens gewest en gemiddeld
aantal gevallen 2005-2010, België (netwerk Peillaboratoria, WIV-ISP)
N 35
Average (2005-2010)
30
Total (2011)
25
Brussels (2011)
20
Flanders (2011)
Wallonia (2011)
15
Unknown location (2011)
10
5
Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct Nov Dec
De hoogste pertussis-incidentie zien wij nog steeds in het noorden van het
land. De redenen hiervoor werden vroeger reeds omschreven; de intensieve
contacten met Nederland (waar de pertussis-incidentie nog steeds hoger ligt)
(32) alsook het al jaren in grotere mate circuleren van de bacterie (33). In 2011
bedroeg de incidentie in de provincie Antwerpen 1,6/100.000 en 3,2/100.000
in Brussel (Figuur 5).
Figuur 5 | Pertussis-incidentie (per 100.000 inwoners) volgens arrondissement,
2011, België (netwerk Peillaboratoria, WIV-ISP)
0
25
0-0
0.3 - 0.6
0.7 - 1.0
1.2 - 1.5
1.6 - 3.2 [Cases / 1e5 inhabitants]
Op basis van de gegevens van de NRC’s blijkt dat de in België voorkomende
Bordetella pertussis vrij homogeen is, MLST5 (multilocus sequence typing).
MLST5 kwam opzetten begin 2000. In 2011 waren zo goed als alle Bordetella
pertussis isolaten MLST5, ze bezaten ook ongeveer allemaal prn2 (pertactine
type). Uitzonderlijk wordt nog MLST3 gezien, maar dit beperkt zich tot
maximaal 2 gevallen per jaar (34).
Discussie
26
Hoewel er een licht verschil is in de trend die de verschillende surveillance
systemen aangeven, kan men stellen dat we opnieuw op een kantelpunt
gekomen zijn voor pertussis. Pertussis is nooit echt weg geweest en de daling
van de laatste jaren zet zich niet verder voort. De cijfers van de verplichte
melding in Vlaanderen geven een lichte stijging aan.
Deze incidentie schattingen in België blijven aan de lage kant in vergelijking
met de cijfers gerapporteerd door andere Europese landen in het kader van
het EUVAC.net netwerk. In 2009 was het gemiddelde incidentiecijfer voor
Europa 4,9/100.000 (32). Algemeen wordt aangenomen dat pertussis een
ondergediagnostiseerde infectie is, zeker bij adolescenten en volwassenen. In
deze leeftijdsgroepen merkt men de laatste jaren een stijgende incidentie op
(30). Deze bevinding komt minder sterk naar voor uit onze data, PCR heeft
de diagnose mogelijkheid in de zuigelingengroep enorm verhoogd en wordt
zelden of nooit gebruikt bij volwassenen. Voor de verschillende leeftijdsgroepen
worden dus verschillende diagnostische methoden gebruikt, wat de vergelijking
moeilijker maakt. Ook de drempel om tot laboratorische confirmatie over te
gaan is verschillend voor verschillende leeftijdsgroepen.
Pertussis is één van de meest duidelijke voorbeelden van een ziekte die ondanks
vaccinatie toch zeer aanwezig blijft. De oorzaak hiervan is multifactorieel.
Recent onderzoek toonde aan dat de bescherming door het acellulaire vaccin
waarschijnlijk niet langer dan 5 jaar duurt (35). Waning immunity kan verklaren
waarom ondanks het intensieve vaccinatie-schema nog steeds infecties met
deze kiem voorkomen. Succesvolle bescherming door vaccinatie kent evenwel
ook nog andere obstakels: mismatch, primair vaccin falen, ... (36). Het blijft
essentieel om cocoonvaccinatie te promoten bij volwassenen die met zeer
jonge kinderen in contact komen.
Hoofdpunten
• Invasieve infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib) kennen een duidelijke
daling sinds de vaccinatie tegen Hib wordt aanbevolen in 1993.
• In 2011 zagen we echter een stijging van het aantal invasieve infecties met
Haemophilus influenzae ten opzichte van het gemiddelde aantal teruggevonden
stammen tussen 1996 en 2010.
Inleiding
Vóór de invoering van de vaccinatie in België was de stam H. influenzae
type b (Hib) het belangrijkste agens dat verantwoordelijk was voor bacteriële
meningitis bij kinderen jonger dan 5 jaar (voornamelijk kinderen jonger dan 18
maanden). Deze kiem was ook verantwoordelijk voor andere soorten ernstige
infecties bij kinderen (voornamelijk epiglottitis, cellulitis, pneumonie met
bacteriemie en artritis) (37). Men is van mening dat invasieve infecties met Hib
wereldwijd jaarlijks 8 miljoen episodes van pneumonie, meningitis en invasieve
infecties veroorzaken en 371.000 overlijdens (38).
Begin jaren negentig maakte een nieuwe generatie zogenaamde geconjugeerde
Hib-vaccins, die polysaccharide verbinden met een draageiwit, het mogelijk
om het probleem van de immunogeniciteit bij zuigelingen op te lossen. Deze
geconjugeerde vaccins brengen een goede immunitaire respons teweeg,
alsook het ontstaan van T-geheugenlymfocyten.
Vaccinatie tegen H. influenzae werd aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad
in 1993, maar was niet gratis. Sinds 2002 is de vaccinatie gratis via het
vaccinatieprogramma van de gemeenschappen (20;39). Sinds 2004 gebeurt
de vaccinatie van zuigelingen met behulp van het gecombineerde hexavalente
DTPa-VHB-IPV-Hib-vaccin.
Methode
Alle invasieve infecties met H. influenzae moeten gemeld worden bij de diensten
Toezicht Volksgezondheid/gezondheidsinspectie van de gemeenschappen
(voor de Vlaamse gemeenschap, enkel infecties met H. influenzae type b).
De surveillance van de invasieve stammen met H. influenzae gebeurt via de
Peillaboratoria. Sinds 2002 worden de geïsoleerde stammen van de normaal
steriele sites beschouwd als «invasieve H. influenzae stammen» (bloed,
cerebrospinale vloeistof, pleurale, peritoneale en gewrichtsvloeistoffen); de
genitale stammen worden niet beschouwd als invasief, net als de geïsoleerde
• In 2011 waren de meeste invasieve stammen met H. influenzae niet typeerbaar
(89%), invasieve infectie met Hib werd in 4 gevallen teruggevonden.
27
stammen van ooretter, expectoraties of broncho-alveolaire spoelingen. De
Peillaboratoria geven geen serotypering door.
Het Nationaal Referentiecentrum (NRC) voor H. influenzae is het laboratorium
van het UMC Sint-Pieter.
Resultaten
28
De gegevens van de Peillaboratoria wijzen op een daling van het aantal
gevallen van invasieve vormen van H. influenzae sinds 1993, het jaar waarin de
aanbeveling van de vaccinatie tegen Hib werd ingevoerd (Figuur 6). Het aantal
gevallen stabiliseert zich sinds 1996 met een gemiddelde van 59 gevallen per
jaar tussen 1996 en 2008, hetzij de helft van het aantal waargenomen gevallen
in 1992 (N=133).
Sinds 2009 merken we een stijging van het aantal isolaties van H. influenzae.
In 2011 zagen we een werden 93 gevallen. In 2011 werd de helft van de
invasieve infecties met H. influenzae gediagnosticeerd bij mensen > 65 jaar
(Figuur 7). Dit percentage is vergelijkbaar met dat van de vorige jaren. We
verduidelijken dat het in 1992 in 79% van de gevallen (105/133) om kinderen
van < 5 jaar ging, terwijl in 2011 slechts 8% van de gevallen (7/93) tot deze
leeftijdscategorie behoorde.
Sinds 2002 vertoonden het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, de provincie Luik
en de provincie Antwerpen hogere incidenties.
Figuur 6 | Aantal isolaties van H. influenzae afkomstig van bloed of
cerebrospinale vloeistof, tussen 1991 en 2011, België (Netwerk van
Peillaboratoria, WIV-ISP)
N 140
120
100
80
60
40
20
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
De aangiftes bij de Vlaamse gemeenschap vertonen een gemiddelde van 3,9
gevallen van invasieve infecties met Hib per jaar tussen 2002 en 2010. In 2011
werden er 6 gevallen opgetekend (40;41). Tussen 2008 en 2011 maakte de
Franse Gemeenschap gewag van 4 gevallen en het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest van 2 gevallen via de systemen MATRA/MATRA-Bru.
Figuur 7 | Percentage van isolaties van invasieve infecties met Haemophilus
influenzae per leeftijdsgroep, gemiddelde 2002-2010 en 2011
(Netwerk van Peillaboratoria, WIV-ISP)
2002-2010
2011
60
50
40
% 30
10
0
0-4
5-14
15-24
25-44
45-64
>65
Age Group (years)
In 2011 ontving het NRC in totaal 245 stammen van H. influenzae (invasieve
en niet-invasieve infecties), dit is een stijging ten opzichte van de jaren
2009 (N=167) en 2010 (N=183). Deze stijging van het aantal stammen is
waarschijnlijk toe te schrijven aan de grotere zichtbaarheid van het NRC. Er
werden 93 invasieve stammen vastgestel (cerebrospinale vloeistof of bloed)
(38%). De invasieve Hib-stammen werden teruggevonden in 4 gevallen (4%).
De meeste invasieve stammen waren niet-typeerbare H. influenzae (89%).
Discussie
De aangiftes bij de diensten Toezicht Volksgezondheid/gezondheidsinspectie
van meningitis met Hib bij pasgeborenen zijn sinds 2002 zeer zeldzaam
in Vlaanderen; het gaat om ongeveer 4 gevallen per jaar. In de Franse
Gemeenschap in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest blijft het aantal aangiftes
laag.
Het netwerk van Peillaboratoria bevestigt deze tendens gezien de daling met
de helft van de invasieve infecties met H. influenzae over het algemeen tussen
1992 en 1996. Deze daling is sindsdien stabiel gebleven. In 2011 stelden we
echter een toename vast van de geregistreerde invasieve infecties met H.
influenzae. De gegevens van NRC van 2011 tonen aan dat de meeste invasieve
stammen niet-typeerbare H. influenzae waren (89%). Er werden slechts 4
gevallen van Hib opgespoord.
Een longitudinaal onderzoek door de Groupement belge des Pédiatres de langue
française (Belgische Groepering van Franstalige Pediaters) heeft aangetoond
dat de invasieve infecties met Hib sinds de aanbeveling van het vaccin in 1993
duidelijk gedaald zijn (42). De incidentie werd toen geraamd op 40 tot 60
20
29
gevallen per 100.000 per jaar voor kinderen onder de 5 jaar. Meningitis werd
teruggevonden in 69% van de gevallen, sepsis in 29%, epiglottitis in 14% en
pneumonie in 9% van de gevallen. De hoogste frequentie werd teruggevonden
bij baby’s tussen 3 en 15 maanden (7,3% bij baby’s jonger dan 3 maanden,
20,3% bij baby’s jonger dan 6 maanden). Het sterftecijfer bedroeg 2,1% en
13% van de kinderen had last van postinfectueuze sequellen.
30
Een Europese studie uit de periode 2000-2006 toonde aan dat meer dan de
helft van de invasieve stammen niet-typeerbare H. influenzae was (of niet
ingekapseld, ncHi), die vooral kinderen jonger dan een jaar en bejaarden
ouder dan 65 jaar troffen (43). De incidentiegraad van de invasieve infecties
met H. influenzae was het hoogst bij zuigelingen, met respectievelijk 1,7 en
2 gevallen/100.000 kinderen van minder dan een jaar voor de Hib- en ncHistammen. De incidentiegraad voor ncHi-infecties bij baby’s jonger dan een
maand bedroeg meer dan 10 gevallen/100.000. De invasieve infecties met
ncHi waren gekoppeld aan een sterftegraad van 12% tegenover 4% voor Hib,
wat betekent dat het aantal ernstige invasieve infecties minder vaak gekoppeld
wordt aan het capsulaire serotype b, en eerder aan andere serotypes H.
influenzae of aan niet-typeerbare H. influenzae. De infecties veroorzaakt door
de ingekapselde serotypes van niet-type b, vooral de serotypes A en F, werden
vastgesteld in bepaalde geografische regio’s. Er zijn echter geen bewijzen van
vervanging van de stammen van type b door andere capsulaire serotypes (44).
De drempel om circulatie van Hib te onderbreken wordt geraamd meer dan
95% en wordt verkregen voor de 4 doses in Vlaanderen (2008: 95,2% voor
Hib4) (31). In Wallonië bleven de 4 doses onder de 95% vaccinatiegraad (2009:
90,2% voor Hib4) (15;17).
De universele vaccinatie tegen Hib in België maakte het mogelijk om de
incidentie van invasieve gevallen bij kinderen te doen dalen, maar men is er
(nog) niet in geslaagd om deze te elimineren. Het succes van de geconjugeerde
vaccins tegen Hib doet de belangrijke vraag rijzen hoe de wijzigingen van
de eigenschappen van de invasieve ziekten en de kolonisatie van de neuskeelholte door deze vaccins een invloed kunnen hebben op de epidemiologie
van de infectie met H. influenzae. Surveillancegegevens blijven nodig om de
reële omvang en evolutie van deze infecties te kunnen beoordelen.
Meningokokken infectie
Hoofdpunten
• Sinds 2002 daalde de incidentie van meningokokkeninfecties dankzij
systematische vaccinatie tegen serogroep C. Er werd tegelijk ook een daling in
serogroep B vastgesteld.
• In de meeste gevallen werd serogroep B vastgesteld (75,9%), naast 13,5% in
serogroep C. De meerderheid van de gevallen van serogroep C werden vastgesteld
in Wallonië (12 van de 15 gevallen).
• 51,9% van de gevallen werd in Vlaanderen waargenomen (incidentie
0.98/100.000 inwoners), 38,4% in Wallonië (0,98/100.000 inwoners) en 9,8% in
Brussel (1,2/100.000 inwoners)
• Kinderen jonger dan 5 jaar vertegenwoordigden 37,5% van de gevallen, jongeren
van 15-19 jaar 13,4% van de gevallen.
Inleiding
Meningokokkose is een acute of subacute infectieziekte veroorzaakt door
de bacterie Neisseria meningitidis. De bacterie kan voorkomen bij gezonde
dragers in de nasopharynx. Asymptomatisch dragerschap komt voor in 10%
van de algemene populatie, met een grote variatie naargelang de leeftijd.
Dragerschap is zeer laag (enkele percentages) in de eerste levensjaren en stijgt
zeer snel bij adolescenten om een maximum te bereiken op de leeftijd van 20
tot 24 jaar (tot 30%). Het dragerschap bij oudere persoenen is minder dan
10% (45). Invasieve meningokokkeninfectie komen het vaakst voor onder
de vorm van een meningitis of sepsis of een associatie van beide. Beide
klinische vormen behoren tot de verplichte te melden infectieziekten.
Ondanks sterk verbeterde kennis, behandeling en preventie, blijft
meningokokkenziekte overal ter wereld zowel endemisch als epidemisch
voorkomen, ook in Europa.
In België dateert de laatste epidemische opstoot van meningokokkeninfecties
van 1970-1974 (1). Vanaf 1991 werd een toenemende incidentie genoteerd
van 1,0/100.000 inwoners tot 3,7/100.000 inwoners in 2001. Sinds 1997
steeg het aantal gevallen door serogroep C en deze serogroep is voor het eerst
de meest frequente serogroep sinds het begin van de surveillance (tot 50%
van de gevallen) in 2001. Serogroep B was tot dan de serogroep die het meest
frequent voorkwam bij de invasieve meningokokkeninfecties.
• In 2011 diagnosticeerde het Nationale Referentiecentrum 112 gevallen van
invasieve meningokokkeninfectie (meningitis of sepsis door meningokokken)
leidend tot een jaarlijkse incidentie van 1,0/100.000 inwoners in vergelijking met
0,89/100.000 in 2010.
31
Tot 2001 was alleen het polysaccharidevaccin (A, C, W135, Y) beschikbaar in
België. Omwille van het laag immunogeen vermogen van dit vaccin bij jonge
kinderen en de beperkte beschermingsduur bij alle leeftijdsgroepen, werd
het gebruik ervan voorbehouden voor reizigers naar endemische gebieden
en voor contactpersonen van een zieke bij wie een meningokokkenstam van
serogroepen A of C geïsoleerd werd (29;46).
32
De ontwikkeling van een geconjugeerd vaccin tegen meningokok C (MenCvaccin) zorgde voor nieuwe mogelijkheden wat betreft de bescherming door
vaccinatie tegen deze infectie. MenC vaccinatie beschermt niet tegen andere
meningokokken infecties veroorzaakt door andere serogroepen zoals A, B,
W135, Y. Momenteel zijn er geen vaccin beschikbaar die beschermen tegen alle
stammen behorende tot serogroep B. Een vaccin tegen serogroep B werd wel
recent goedgekeurd, en beschermt mogelijks tegen een deel van de serogroep
B stammen die circuleren in Europa (47).
Het meningokokken C vaccin werd in Engeland succesvol en op grote schaal
toegepast en gaf aanleiding om ook in België een vaccinatieprogramma te
organiseren in de bestrijding van de toenemende meningokokken C infecties.
Sinds 2002 is menC vaccinatie in België in de basiskalender voor het kind
opgenomen (29).
Bijkomend werden campagnes voor inhaalvaccinatie georganiseerd:
•In de Vlaamse Gemeenschap liep deze van december 2001 tot einde 2004,
en was ze gericht op alle kinderen van 1 tot en met 18 jaar.
•De campagne in de Franse Gemeenschap had betrekking op alle kinderen
die geboren waren tussen 1996 en 2001, en werd uitgevoerd tussen juni
2002 en december 2002.
De vaccinatiegraad (meting bij kinderen van 18-24 maanden) voor
meningokokken C werd geschat op 91,7% in Brussel (2006), 95,6% in
Vlaanderen (2008) en 91,2% in Wallonië (2009) (16;21;31).
Sinds 2002 is de incidentie van meningokokkose in België onafgebroken
gedaald. Deze vermindering kan worden toegeschreven aan een daling van
het aantal infecties van serogroep C na de vaccinatiecampagne (2002-2004)
alsook een daling van het aantal infecties van serogroep B . In 2006 was de
incidentie van invasieve meningokokkeninfecties door serogroep C in België
met 94% gedaald ten opzichte van 2001, namelijk van 179 gerapporteerde
gevallen naar 11 (48).
Methode
Het NRC voor Neisseria meningitidis identificeert en karakteriseert alle
stammen geïsoleerd uit een normaal steriele lichaamsvloeistof (grotendeels
bloed, lumbaal vocht) van patiënten met symptomen van een acute infectie
(meningitidis, sepsis…) door N. meningitidis.
Enkel de diagnose van meningitis en/of sepsis met confirmatie van N.
meningitidis worden als geval geregistreerd in peil- en referentielaboratoria.
Deze “casusdefinitie” van de ECDC heeft tot gevolg dat het aantal
(geregistreerde) meldingen via de verplichte aangifte hoger ligt dan het aantal
gevallen geregistreerd via de Peillaboratoria en het NRC.
Sinds 1971 neemt het NRC voor Neisseria meningitidis deel aan het
epidemiologisch toezicht van acute meningokokkeninfecties. Ze kan o.a.
epidemische haarden en vooral een epidemische stam vroeg detecteren.
Resultaten
In 2011 diagnosticeerde het NRC 112 gevallen van invasieve meningokokken
infectie (meningitis of sepsis door meningokokken) leidend tot een jaarlijkse
incidentie van 1,01/100.000 inwoners (48).
Het aantal gevallen waargenomen in 2011 in Vlaanderen bedroeg 51,8%, in
Wallonië 38,3% en in Brussel 9,9%. Over de jaren heen is het aantal gevallen
steeds overheersend in Vlaanderen. De incidentie is echter het hoogst in Brussel
met 1,19/100.000 inwoners, gevolgd door Vlaanderen en Wallonië (beiden
0,98/100.000 inwoners) (Figuur 8, Figuur 9) (48).
Invasieve meningokokkeninfecties behoren tot de verplicht te melden
aandoeningen in Vlaanderen, Brussel en Wallonië. Naast deze meldingsplicht,
gebeurt een rechtstreekse opvolging van elke detectie van Neisseria meningitidis
in België via:
•het netwerk van Peillaboratoria over gans België met een evenredige
verdeling over de arrondissementen
•het Nationale Referentiecentrum (NRC) voor Neisseria meningitidis (WIVISP)
33
Figuur 8 | Aantal gevallen van Meningokokken, meningitis en/of sepsis, van
2000 tot 2011, per gewest, België (Nationaal Referentiecentrum voor
Neisseria meningitidis, WIV-ISP) (48)
N 400
Total
350
Flanders
Wallonia
200
Brussels
100
50
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Figuur 9 | Incidentie van meningokokken, meningitis en/of sepsis, per
100000 inwoners, per gewest, van 2000 tot 2011, België (Nationaal
Referentiecentrum voor Neisseria meningitidis, WIV-ISP) (48)
5,0
Total
4,5
4,0
Flanders
3,5
Wallonia
3,0
2,5
Brussels
2,0
1,5
1,0
0,5
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
0,0
2000
34
250
150
Incidence/100 000 inhabitants
300
In 2011 werd voornamelijk serogroep B vastgesteld (75,9%), in veel mindere
mate serogroep C (13,4%) (2). Serogroep C werd voornamelijk in Wallonië
vastgesteld (12 van de 15 gevallen).
De case fatality ratio bedroeg 7.1% in 2011. De case fatality ratio bedroeg de
laatste tien jaar tussen de 1.5 en 8% met een gemiddelde van 5%.
Kinderen jonger dan 5 jaar vertegenwoordigden 37,5% van de gevallen,
jongeren van 15 tot 19 jaar 13,4% van de gevallen. In 2011 werd een toename
gezien in de leeftijdsgroep 20-24 jarigen en 65+ (Figuur 10).
70
2000-2005
60
2006-2010
50
2011
40
N
30
20
10
0
<1
1-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-44 45-64
65+
Agegroup (years)
Discussie
België werd in 2001 getroffen door een epidemie van Neisseria menigitidis
serogroep C (179 gevallen waarvan 22 overlijdens). Vaccinatie tegen
meningokokken C werd opgenomen in het vaccinatieprogramma in 2002
voor kinderen tussen 12-15 maanden. Een inhaalvaccinatie in de Vlaamse
Gemeenschap vond plaats van december 2001 tot einde 2004, gericht
op alle kinderen van 1 tot en met 18 jaar. De inhaalvaccinatie in de Franse
Gemeenschap had betrekking op alle kinderen die geboren waren tussen 1996
en 2001 (leeftijd 1 tot 5 jaar).
Sindsdien werd een duidelijke daling van Neisseria meningitidis gevallen
geobserveerd. Door het verschil tussen de gemeenschappen in beoogde
leeftijdsgroep van de inhaalvaccinatie komt serogroep C praktisch niet meer
voor in Vlaanderen, terwijl in Wallonië wel nog gevallen werden gemeld.
Figuur 10 | Aantal gevallen invasieve meningokokkeninfectie volgens
leeftijdsgroep, gemiddelde van 2000-2005 en 2006-2010 en in 2011,
België (Nationaal Referentiecentrum voor meningokokken, WIV-ISP)
(48)
35
Serogroep C treft momenteel meer volwassenen dan jongeren. In Vlaanderen
werd tot op heden geen enkel geval van meningokokken C vaccinatiefalen
gedetecteerd (49).
Meningokokken serogroep B vertegenwoordigen het grootste aandeel van de
meningokokken infecties in België. De incidentie van meningococcus B infecties
stabiliseerde in 2010-2011 na een dalende trend sinds 1999. Een licentie voor
het vaccin tegen meningococcus B werd goedgekeurd.
Gezien de huidige epidemiologische situatie in Vlaanderen en Wallonië,
momenteel wordt geen herhalingsdosis voor adolescenten met het
meningococcen C vaccin beoogd.
36
Op Europees vlak blijkt dat de epidemiologie van meningokokken infecties
voortdurend verandert (50). Epidemieën van serogroep A en B kwamen voor en
uitbraken van serogroep C werden in de jaren ’80-’90 opgemerkt. Serogroep
W135 werd geobserveerd in 1970. In Frankrijk werden tussen maart en juni
2000 een totaal van 27 gevallen door serogroep W135 vastgesteld (51). Recent
werd een toename van serogroep Y gezien in Scandinavische landen en de UK.
Hoewel het aantal gevallen van serogroep Y ook in België laag is, blijft continue
monitoring aangewezen.
Mazelen
Hoofdpunten
• Er vond een mazelenepidemie plaats in de Europese Unie. Deze was erg
omvangrijk met meer dan 30.000 gevallen in 2010 en meer dan 28.000 gevallen
in 2011.
• De landen die het hardst getroffen werden, waren Frankrijk, Italië, Roemenië,
Spanje en het Verenigd Koninkrijk.
• Ook België is niet gespaard gebleven, met 595 gemelde gevallen van mazelen in
2011, tegenover 40 gevallen in 2010.
• De hoogste incidentie werd gezien bij de leeftijdscategorie van < 1 jaar
(48,9/100.000). De incidentie voor de algemene bevolking bedroeg 5 gevallen
per 100.000 inwoners, waarmee de eliminatiedoelstellingen van de WGO niet
werden bereikt.
Inleiding
Mazelen is een van de meest besmettelijke infectieziekten die in bijna 30% van de
gevallen leidt tot complicaties (52). Alle Europese landen werden aangespoord
om mazelen tegen 2015 te elimineren, zoals het Europese Regionale Bureau
van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) heeft voorgesteld (53).
In West-Europa heerst er sinds 2010 een epidemie met meer dan 30.000
gevallen. Ze volgt op een veel rustigere periode van 3 jaar waarin het aantal
gevallen minder dan vijfduizend bedroeg. De vorige grote epidemie tussen
2004 en 2006 trof de landen van Oost-Europa (Roemenië, Oekraïne) (54).
In 2011 kende Frankrijk de hoogste meldingsgraad met 23 gevallen per
100.000 inwoners. De andere landen die in 2011 een groot aantal gevallen
registreerden, waren Italië, Roemenië, Spanje en Duitsland (55). Samen waren
deze vijf landen goed voor meer dan 90% van alle gevallen van mazelen in
de Europese Unie. De hoogste incidentie trof kinderen jonger dan 1 jaar (44
gevallen voor 100.000 inwoners), gevolgd door kinderen tussen 1 en 4 jaar (24
gevallen voor 100.000 inwoners). Voor 75% van de gevallen was de klinische
evolutie gekend. Het percentage pneumonieën en encefalitis bedroeg 4,9% en
0,1%. Er werden 8 overlijdens aangegeven in 2011. De vaccinatie status was
gekend voor 83% van de gevallen. 82% van de gevallen was niet gevaccineerd
en 18% was had minstens één dosis gekregen.
In België werd de vaccinatie opgenomen in de vaccinatiekalender: de 1e dosis
in 1985 en vervolgens, in 1995, de 2e dosis. Momenteel gebeurt de vaccinatie
door inenting met het MBR-vaccin (bof-mazelen-rubella) in twee doses: een
eerste op de leeftijd van 12 maanden en een tweede tussen 10 en 13 jaar (29).
• De meeste patiënten (73%) waren niet gevaccineerd.
37
De surveillance door de Huisartsenpeilpraktijken tussen 1982 en 1998 toonde
aan dat de incidentie per 100.000 inwoners met meer dan honderd keer is
gedaald (Figuur 11).
38
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Incidence per 100 000 population
Figuur 11 | Aantal gevallen van mazelen per 100.000 inwoners, tussen
1982 en 1998, in de Vlaamse en Franse Gemeenschap
(Huisartsenpeilpraktijken, WIV-ISP)
Communauté française
Vlaamse gemeenschap
In januari 2003 werd het «Comité voor de eliminatie van mazelen en rubella
in België» opgericht. Het bestaat uit experts op het vlak van mazelen en
vertegenwoordigers van de verschillende Gemeenschappen en de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Milieu.
Dit comité staat in voor de opvolging van de situatie in België en stelt acties
voor om de eliminatiedoelstellingen van de WGO voor mazelen te behalen.
Om de eliminatiedoelstelling te bereiken moet de vaccinatiegraad minstens
95% voor de 2 doses bedragen (56). In België werd een vaccinatiegraad van
meer dan 95% voor de 1e dosis onlangs enkel in Vlaanderen bereikt (96,6%,
2008). Volgens de laatste studies bedroeg de vaccinatiegraad voor de eerste
MBR-dosis 92,4% in Wallonië in 2009 en 91,1% in Brussel in 2006. Voor de 2e
dosis bedroegen de percentages respectievelijk 90,6%, 75,5% en 70,0% voor
Vlaanderen, Wallonië en Brussel (4,6).
Methode
Sinds oktober 2002 wordt de opvolging van mazelen georganiseerd met
behulp van het surveillancesysteem «PediSurv». Deze surveillance wordt
aangevuld met informatie over bevestigde gevallen afkomstig van het Nationaal
Referentiecentrum (NRC): Dienst Virale Ziekten (WIV-ISP) en door die van het
netwerk van Peillaboratoria. Sinds 2009 behoort mazelen bovendien tot de
ziekten die verplicht moeten worden aangegeven in heel België. De gevallen
worden aangegeven bij artsen van de overeenstemmende diensten van de
deelentiteiten.
Resultaten
De recente epidemiegolf van mazelen in België begon met een epidemie die
uitbrak in de antroposofische scholen in februari 2011, in Gent, een epidemie
waarbij minstens 59 kinderen werden getroffen. In diezelfde periode werden
er sporadische gevallen en epidemieën gemeld, voornamelijk in Brussel en in
Wallonië, vaak als gevolg van een reis (wintersport) naar Frankrijk. Vervolgens
verspreidde het virus zich onder de niet-gevaccineerde gezinsleden en
klasgenoten. De incidentie voor de algemene bevolking bedroeg 5 gevallen
per 100.000 inwoners, waarmee de doelstellingen van de WGO niet werden
bereikt. De hoogste incidentie werden teruggevonden in Brussel en WaalsBrabant (Tabel 5).
Figuur 12 | Aantal aangegeven gevallen tussen 2007 en 2011, in België
(verplichte meldingen en WIV-ISP)
62
98
33
40
595
N 140
120
100
80
39
60
40
20
0
Sinds begin 2011 had België te kampen met een toename van het aantal
gevallen van mazelen. In 2011 werden er in totaal 595 gevallen van mazelen
gerapporteerd (Figuur 12). In 2009 en 2010 werden er respectievelijk 33 en
40 gevallen vastgesteld, terwijl we voor de periode van april 2007 tot mei
2008 een mazelenepidemie hebben gekend met meer dan 130 gevallen in de
joodsorthodoxe gemeenschappen van Antwerpen (28,29).
J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D
2007
2008
2009
2010
2011
Tabel 5 |Aantal gevallen en incidentie van mazelen, per provincie, in België, in
2011 (verplichte meldingen en WIV-ISP)
2011
Number of cases
ANTWERPEN
13
0,2
BRABANT WALLON
42
3,3
BRUSSEL/BRUXELLES
180
5,0
HAINAUT
121
2,8
LIEGE
40
1,1
1
0,0
LUXEMBOURG
11
1,2
NAMUR
35
2,2
OOST-VLAANDEREN
78
1,6
VLAAMS BRABANT
35
1,0
WEST-VLAANDEREN
18
0,5
UNKNOWN
21
Total
595
1,7
De mediane leeftijd van de laboratorium bevestigde gevallen bedroeg 14 jaar
(met een interval van 0 tot 65 jaar). De hoogste incidentie werd waargenomen
binnen de leeftijdscategorie van <1 jaar (48,9/100.000) (Figuur 13).
De vaccinatie status met betrekking tot MBR was gekend voor 352 gevallen
(59%), waarvan 73% nooit werd gevaccineerd (Figuur 14).
Figuur 13 | Incidentie van de gevallen van mazelen per leeftijdsgroep, in België,
in 2011 (verplichte meldingen en WIV-ISP)
Incidence/100 000 population
LIMBURG
40
Incidence/100 000
inhabitants
50
40
30
20
10
0
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
Age Group (years)
20-29
30+
Figuur 14 | Aantal gevallen van mazelen met vaccinatie status per leeftijdsgroep,
in België, in 2011 (N=355), (verplichte meldingen en WIV-ISP)
N 70
? doses
60
2 doses
50
1 dose
40
20
10
0
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-29
30+
Age Group (years)
In twee derden van de gevallen ouder dan 1 jaar werd als reden voor niet
vaccinatie een ouderlijke beslissing opgegeven (Tabel 6).
Tabel 6 |Redenen voor het niet vaccineren bij gevallen van mazelen van
kinderen ouder dan een jaar, in België, in 2011 (N=181), (verplichte
meldingen en WIV-ISP)
Reason for non vaccination
N
Advice Homeopatic Physician
16
8,8
5
2,8
Allergy
 %
Circumstances (illness, travel…)
17
9,4
Forgotten, Negligence
16
8,8
Hard to reach population (Roma, Asylum seekers)
26
14,4
49
27,1
7
3,9
45
24,9
Parental refusal
Antroposophic believes
Fear side effects
Not specified
not vaccinated
30
41
Vierennegentig gevallen werden gehospitaliseerd (hetzij 26% van de 357
gevallen waarover men informatie had). Er werden veertig respiratoire
complicaties gemeld, één septische schok bij een kind van 1 jaar en een acute
mazelenencefalitis bij een volwassene van 37 jaar. Er werd geen enkel overlijden
gemeld in België.
Minstens 40 gevallen hadden een reis naar het buitenland gemaakt (voornamelijk
Frankrijk) in de 7 tot 23 dagen voordat de symptomen begonnen.
42
Het aantal gevallen met laboratoriumbevestiging was 348. Hiervan
vertoonden 128 gevallen het genotype D4. Een eerste subvariant, MVs/Ghent.
BEL/09.11/1[D4], werd geïsoleerd gedurende de epidemie in Gent en vertoont
een evidente link met MVs/Hamburg.DEU/03.09[D4]. Een tweede subvariant,
namelijk MVs/Brussels.BEL/08.11[D4], die eerder werd opgespoord in Brussel
en in Wallonië, verschilt niet van de variant die werd geïsoleerd in Frankrijk
(MVs/Paris.FRA/18.10[D4]). Deze tweede subvariant kreeg zijn benaming
ook volgens de stam D4-Manchester, MVs/Manchester.GBR/10.09[D4]. Deze
variant circuleert voornamelijk in West-Europa en rond de Middellandse Zee
(57).
D4-Hamburg is een nieuwe variant van het mazelenvirus, en werd ingevoerd
van Londen naar Hamburg in december 2008 (15). D4-Hamburg circuleert al
meer dan twee jaar in Europa, voornamelijk in Oost-Europa. In totaal werden
er al meer dan 25.000 gevallen gerapporteerd in 12 landen.
Discussie
Hoewel de incidentie van mazelen laag was in 2009 en 2010 en de
eliminatiedoelstelling mogelijk leek, konden we in 2011 een sterke stijging zien
van het aantal gevallen. Hospitalisatie was nodig in meer dan 25% van de
gevallen.
Deze stijging kan worden verklaard door de suboptimale vaccinatiegraad
met het MBR-vaccin binnen de algemene bevolking en door het bestaan van
risicogroepen, waardoor een stijging van vatbare personen mogelijk blijft.
Dezelfde situatie ligt aan de basis van de mazelenepidemie in Frankrijk die in
2009 begon en waarbij een tweede en een derde epidemiegolf plaatsvonden
in 2010 en 2011. In Europa werden meer dan 30.000 gevallen gemeld in 2010,
dit is 6 keer meer dan het jaargemiddelde van de drie vorige jaren, en meer dan
28.000 gevallen in 2011.
Het bestaan van subgroepen die een lage vaccinatiegraad vertonen vanwege
hun anti-vaccinatieovertuiging (van religieuze, antroposofische of andere
aard), vormt een van de belangrijkste obstakels die verhinderen dat de
vastgestelde eliminatiedoelstellingen bereikt worden. In België bevinden
de antroposofische scholen zich voornamelijk in Vlaanderen. In Brussel en
Wallonië werden andere groepen getroffen, zoals zigeuners of gezinnen met
anti-vaccinatieovertuigingen.
De mazelenepidemie in België getuigt van het belang van de verhoging van de
vaccinatiegraad en de handhaving ervan, van gerichte acties bij risicogroepen,
van een efficiënte surveillance en voldoende middelen om controlemaatregelen
te kunnen nemen.
Blijft de uitdaging om de ouders en het personeel van de gezondheidszorg
te overtuigen van het belang van de MBR-vaccinatie om samen de
eliminatiedoelstelling te bereiken tegen 2015.
De bevoegde overheden van de Gemeenschappen voerden verschillende
controlemaatregelen in, onder andere vaccinatiecampagnes en gerichte
informatiecampagnes. Het Comité voor de eliminatie van Mazelen en Rubella
in België verspreidde persberichten via interviews op tv en in de kranten
om het personeel van de gezondheidszorg en de algemene bevolking te
informeren over het belang van de vaccinatie. Bovendien stuurde dit comité
een informatiebrief naar de hygiënediensten van de ziekenhuizen.
De voornaamste aanbevelingen die werden geformuleerd zijn enerzijds de
vaccinatie volgens het basisvaccinatieschema, en anderzijds de vaccinatie als
gevolg van een blootstelling in functie van de leeftijd, de tijd die verlopen is
sinds de blootstelling en de aanwezigheid van onderliggende aandoeningen.
43
Bof
Hoofdpunten
• In 2011 werd via het Pedisurv-netwerk melding gemaakt van 14 gevallen van
bof. In 2010 en 2009 waren dit er respectievelijk 30 en 54.
• De leeftijd van de gevallen varieerde tussen 2 en 25 jaar, met een mediaan van 9
jaar. Slechts een minderheid (25%) werd via serologie bevestigd.
• Tussen januari en juni 2011 werd in Vlaanderen een bofepidemie opgemerkt. De
epidemie verliep in Antwerpse gemeenten die grenzen aan de Nederlandse grens.
Bij deze epidemie werden 164 gevallen geregistreerd. De gemiddelde leeftijd was
20 jaar, 127 (76%) van deze gevallen waren ouder dan 10 jaar.
44
Inleiding
Bof is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door besmetting met het
bofvirus (familie: Paramyxoviridae). Bofinfectie verloopt asymptomatisch
bij 30% van de kinderen. Complicaties zijn orchitis, aseptische meningitis,
oophoritis, pancreatitis en encephalitis (58). Unilateral sensorineurale doofheid
bij kinderen komt voor in 1/20.000 gevallen.
Het eerste bofvaccin kreeg zijn licentie in België in 1967, maar een algemene
aanbeveling tot gebruik bij jongens op de leeftijd van 15 maanden kwam er
pas in 1980. Sinds 1985, met het veralgemeende gebruik van het trivalente
mazelen-bof-rubella (MBR) vaccin bij zowel jongens als meisjes, heeft de
vaccinatie tegen bof ingang gevonden in de algemene bevolking. Sinds 1995
geldt ook de aanbeveling voor een 2e dosis MBR– momenteel op de leeftijd
10-13 jaar (29).
De laatste jaren worden verschillende epidemieën van bof waargenomen in
onze buurlanden en de VS, vooral het genotype G5 werd aangetroffen. Lokale
outbreaks worden vaak veroorzaakt door een genotype dat enkele nucleotiden
verschilt. Bij de recente epidemie in Nederland werd het subtype Groningen
aangetroffen werd.
Surveillance voor bof blijft belangrijk om de doeltreffendheid van het MBRvaccin op te volgen. Deze is namelijk laagst voor de bofcomponent (59). Een
ander argument voor alertheid is het groeiende aantal bofgevallen in de ons
omringende landen.
De vaccinatiegraad voor bof in Vlaanderen was voor de 1e dosis 94.0% (meting
bij 18-24 maanden, 2008) en voor 2 dosissen 83.6% (meting bij adolescenten)
(31). In 2006 was de vaccinatiegraad in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
91.1% (meting in 18-24 maanden) (16). In Wallonië was de vaccinatiegraad in
2009 92,4% voor de 1e dosis en 75.5% voor de 2e dosis (21).
Methode
Bof wordt opgevolgd via het PediSurv-netwerk. Voor het registreren van bof
wordt de volgende klinische definitie gehanteerd: een acute, pijnlijke, selflimiting zwelling van de oorspeekselklier of een andere speekselklier, één- of
tweezijdig, duur > 2 dagen, zonder andere aanwijsbare oorzaak.
Outbreak Kempen 2011
Registratie van bofgevallen tijdens de bof-outbreak in de Kempen gebeurde
via artsen en laboratoria. Dankzij media-aandacht waren er eveneens spontane
meldingen. Bij vermoeden van een lokale cluster werd door het team
infectieziekten Antwerpen zelf actief naar gevallen gezocht (60).
In 2011 was er voor bof geen Nationaal Referentiecentrum.
Resultaten
In 2011 werden er door de artsen van PediSurv 14 gevallen van bof gemeld.
Via MATRA (elektronisch systeem voor de melding van infectieuze ziekten van
de Franse Gemeenschap) werden geen gevallen gemeld. Bij de bofuitbraak
in de Kempen werden 164 gevallen gemeld. In totaal werden dus gegevens
verzameld voor 178 afzonderlijke gevallen.
Van de gemelde gevallen van bof via PediSurv (N=14) kon bij 64% (N=9)
bijkomende epidemiologische informatie worden verzameld dankzij
vragenlijsten. Dit percentage is lager in vergelijking tot vorige jaren (70 tot 91%).
De leeftijd was gekend voor alle 14 gevallen en varieert van 2 tot 25 jaar,
met een mediaan op 9 jaar. De meerderheid van de gevallen behoorde tot
de leeftijdsgroep van 1 tot 9 jaar. De leeftijdsdistributie is vergelijkbaar met
deze van de voorbije jaren (Figuur 15). Het geslacht was maar van 7 gevallen
gekend, 4 daarvan zijn van het vrouwelijke geslacht.
De vaccinatiestatus was gekend voor 8 gevallen (57%). Eén geval was
onvoldoende gevaccineerd voor zijn leeftijd, de anderen waren volledig
gevaccineerd. Voor de gevaccineerde gevallen was de tijd tussen de laatste
dosis en het begin van de symptomen gemiddeld 5,0 jaar (range 11 maanden
– 10 jaar).
In 2011 werd er geen melding gemaakt van verwikkelingen na het optreden
van bof.
Voor Vlaanderen en Wallonië is bof enkel verplicht te melden in het kader van
de verplichte melding van infectieziekten in scholen. In Brussel komt deze ziekte
wel voor op de lijst van verplicht te melden infectieziekten. Over het ganse land
wordt wel verwacht dat hulpverleners melding maken van een infectieziekte
indien verschillende gevallen (al dan niet duidelijk gelinkt) opgemerkt worden.
45
De woonplaats van de patiënt was gekend voor 9 gevallen (64%). Dit jaar telde
Vlaanderen het hoogste aantal bofgevallen. Voorbije jaren telden Brussel en
Wallonië het hoogste aantal gevallen. In Brussel melden ook huisartsen gevallen
via Pedisurv en de gegevens aangevuld worden met gevallen afkomstig van
verplichte meldingen uit de Franse Gemeenschap (Figuur 16).
Van het totaal aantal klinisch verdachte gevallen in 2011, gemeld door de
artsen via Pedisurv of MATRA werd bij 2 van de 8 gevallen (25%) waarvoor
deze informatie beschikbaar was, een labotest aangevraagd voor bevestiging
van de diagnose. Dit is gelijkaardig met 2010 (30%). Beide geteste gevallen
hadden een positieve IgM serologie.
46
Figuur 15 | Leeftijdsdistributie van de gevallen van bof, Gemiddelde van 20032010 en 2011, België (Pedisurv-netwerk, WIV-ISP)
60
2003-2010
50
2011
40
% 30
20
10
0
<1
1-9
10-19
Age Group (years)
≥20
Figuur 16 | Aantal gemelde gevallen van bof per regio, 2003-2011, België
(Pedisurv-netwerk, WIV-ISP)
N 110
Total
100
90
Flanders
80
Wallonia
70
60
Brussels
50
30
20
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
0
2003
10
Bof uitbraak in de Kempen, 2011 (60)
In het kader van descriptief outbreak onderzoek werden van 1 januari tot 30
juni 2011 164 gevallen van bof geregistreerd. Vooral in de maand mei werden
veel gevallen (N=64, 42%) geregistreerd. De outbreak beperkte zich tot de
Antwerpse Kempen.
Van de 164 gevallen werden er 12 (3%) serologisch bevestigd. In de
leeftijdsgroep van 11-20 jarigen werden de meeste gevallen opgetekend. 127
(76%) van de gevallen waren ouder dan 10 jaar.
Voor 90 gevallen was de vaccinatiestatus gekend. Van deze 90 gevallen
waren er slechts 13 ongevaccineerde. De meerderheid (57,7%) was tweemaal
gevaccineerd (N=52), 27,8% van de gevallen was eenmaal gevaccineerd
(N=25).
In bijna alle gevallen was er sprake van een pijnlijke zwelling van de parotis
(96,6%). De meest frequente complicatie was orchitis, deze kwam bij 16 (15%)
van de mannelijke patiënten voor. Andere complicaties waren onder andere
pancreatitis (N=3; 1,8%).
Discussie
Het jaar 2011 was een keerpunt voor bof. Enerzijds bevestigde het surveillance
netwerk Pedisurv de trend die de laatste jaren gezien werd: bof komt slecht
heel sporadisch voor bij kinderen en kent geen geclusterd verloop. Anderzijds
kende België in 2011 ook zijn eerste grote bofepidemie sinds tweemaal
gevaccineerd wordt met MBR. Deze twee bevindingen spreken elkaar niet
40
47
per se tegen. De epidemie was vrij lokaal, patiënten werden bijna uitsluitend
gezien door hun huisarts en de groep die voornamelijk getroffen werd,
jongvolwassenen, valt buiten het bereik van Pedisurv. Beide bronnen, Pedisurv
en het outbreak onderzoek, geven wel duidelijk aan dat bof zich ook onder
volledig gevaccineerden manifesteert.
48
Het is moeilijk een precieze inschatting van de bof incidentie te maken. Een
van de redenen hiervoor is dat bof zelf geen duidelijk klinisch beeld heeft:
in 30% van de gevallen verloopt dit asymptomatisch, bij 50% wordt een
uni- of bilaterale zwelling waargenomen. Verder zijn er ook verschillende
andere pathogenen die in geïsoleerde gevallen parotitis kunnen veroorzaken.
Daarnaast is bof, behalve in Brussel, geen meldingsplichtige ziekte en was het
in 2011 ook niet opgenomen in een laboratorium-surveillance systeem.
België vindt met de bofepidemie die plaatsvond in de Kempen aansluiting bij
de ons omliggende Europese landen, waar sinds eind 2009 al bof-epidemieën
gemeld worden (61-64). In Groot-Brittannië, waar de vaccinatiegraad lager
ligt dan in België, wordt het aantal gevallen in 2011 geschat op 2716 (65).
In Nederland waar de vaccinatiegraad vergelijkbaar of zelfs hoger is dan in
België, wordt het aantal gevallen geschat op 610. Zowel in voorkeurspopulatie,
studenten, als in vaccinatiegraad, verloop en complicaties zijn de outbreaks in
België en Nederland onderling vergelijkbaar.
De vaccinatiegraad van de getroffen populatie in de Antwerpse Kempen
is onbekend. Tijdens de laatste vaccinatiegraadstudie in 2008 werd de
vaccinatiegraad van jongeren geboren in 1994 onderzocht en geschat op 90,6%
(31). Het is aannemelijk dat de vaccinatiegraad ook in de voorkeurspopulatie in
de Antwerpse Kempen rond 90% zal liggen.
Dat dit internationale fenomeen zich manifesteert ondanks een hoge
vaccinatiegraad binnen de getroffen populaties is waarschijnlijk een combinatie
van verschillende factoren. Primair vaccinfalen, geen IgG reactie bij vaccinatie,
wordt vermoed in 6-10% van de gevallen (66;67). Waning immunity wordt
eveneens vermoed, maar is moeilijker vast te stellen. Indicatief voor dit
secundair vaccinfalen is wel een lagere vaccinatie efficaciteit en een hogere
attack rate in groepen waarbij vaccinatie langer geleden is (67-69). Verder is er
ook discussie over een verminderde natuurlijke boosting en vaccin mismatch. In
een recente Cochrane review wordt de vaccinatie efficaciteit geschat op 64%66% voor één dosis en 83-88% voor twee dosissen (59). Verder speelt ook een
accumulatie van vatbare personen over de tijd die onvoldoende gevaccineerd
zijn en het specifieke contactpatroon van studenten (vele onderlinge en nauwe
contacten met leeftijdsgenoten) een rol.
Rubella
Hoofdpunten
• In 2011 werd in België geen enkel geval van congenitaal rubellasyndroom (CRS)
gemeld.
• Het Europees Regionaal Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie wil rubella
elimineren en het congenitaal rubellasyndroom voorkomen in de regio tegen
2015.
Inleiding
Rubella is in het algemeen een goedaardige infectieziekte. Het belang ervan voor
de volksgezondheid schuilt in de risico’s die ze vormt voor de foetus. Een infectie
tijdens de zwangerschap bevat immers een gevaar voor miskraam, overlijden van
de foetus of geboorte van een kind met het congenitale rubellasyndroom (CRS).
Het Europees Regionaal Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO)
wil rubella tegen 2015 elimineren om CRS te voorkomen (minder dan een geval
van CRS voor 100.000 geboortes van een levend kind). Een dosis van het vaccin
tegen rubella volstaat om voor voldoende bescherming te zorgen bij 95% van de
gevaccineerden (70).
In de Europese Unie werden 8.320 gevallen van rubella opgetekend in 2011, en
4.767 gevallen in 2010 (71). Meer dan 90% van de gevallen werd aangegeven
in Roemenië en Polen. Slechts 13% van de gevallen werd bevestigd in het
laboratorium. De hoogste meldingsgraad werd waargenomen bij adolescenten
van 15 tot 19 jaar (47 gevallen voor 100.000 inwoners) en de leeftijdscategorie
van 10 tot 14 jaar (4 gevallen voor 100.000 inwoners). De factoren die deze
leeftijdsspreiding verklaren, waren de periode waarin het vaccin werd ingevoerd,
het aantal aanbevolen doses en de toegankelijkheid tot de gezondheidscentra.
De symptomatologie van rubella bij adolescenten en volwassenen is ernstiger
dan bij kinderen. In 99% van de gevallen was de patiënt «niet gevaccineerd». Eén
procent had één dosis gekregen.
Het Europese surveillancenetwerk EUVAC-net maakte een evaluatie bij de 24
landen die surveillance uitvoeren op basis van de verplichte aangifte van rubella
die de totale bevolking van het land dekt. In totaal gaven deze landen 526.751
gevallen van rubella aan voor de periode 2000-2008 (72). De mediane incidentie
per miljoen inwoners daalde van 7,2 in 2000 naar 0,3 in 2008. In 2008 waren er
28 landen die zijn uitgerust met een systeem van verplichte aangifte van rubella.
Deze landen meldden 21.475 gevallen van rubella, waarvan er 1,5% (N=317)
werd bevestigd in het laboratorium. De meeste gevallen (N=21.075; 98%)
werden gemeld in Polen, Italië en Roemenië. Tien landen hebben nul gevallen
gemeld, en vijf andere rapporteerden een incidentie van minder dan 1 geval
• Rubella is geen ziekte die verplicht moet worden aangegeven in België, behalve
dan in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
49
per miljoen inwoners. Frankrijk, Duitsland, Denemarken en België zijn de enige
landen van de Europese Unie die geen actief toezicht houden betreffende rubella.
De epidemiologische evaluatie van het netwerk EUVAC-net verzamelde 143
meldingen van CRS in de loop van de periode tussen 2000 en 2008 (Figuur 17).
Voor dit laatste jaar werden er twintig gevallen van CRS gemeld in vijf landen.
Figuur 17 | Aantal gemelde gevallen van CRS tussen 2000 en 2008 (N=143), Euvac-net
– 2011
50
No CRS surveillance
Imported
UK
Germany
Hungary
8
3
1
2
14
6
15
8
21
1
18
43
8
1
Methode
Sommige factoren maken de surveillance op rubella moeilijk: het klinische beeld
van rubella stemt overeen met dat van veel andere exantheem ziekten; een
bloedafname voor de bevestiging van de diagnose wordt zelden gedaan voor dit
klinische beeld en de meest gebruikte bevestigingstest, namelijk IgM-serologie, is
niet specifiek genoeg.
In België zijn de gevallen van rubella in de scholen opgenomen in de lijst met
infectieziekten die verplicht moeten worden aangegeven. In het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest moet rubella verplicht worden aangegeven.
De definitie van een geval van rubella werd in 2005 opnieuw onderzocht door
de ECDC. Deze verduidelijkt dat een positief IgM-resultaat, zonder klinische
informatie, niet volstaat om een geval van rubella te bevestigen. Bij gebrek
aan klinische gegevens of andere tests, kunnen de gevallen gemeld door de
laboratoria niet worden beschouwd als bevestigde gevallen.
Om te beantwoorden aan de aanbevelingen van de WGO, dient er een continu
serologisch en moleculair toezicht gehouden en het Nationaal Referentiecentrum
voor Mazelen en Rubella (NRC - Dienst Virale Ziekten, WIV-ISP) moet alle verdachte
klinische gevallen bevestigen (73). Om ten onrechte positieve/onzekere resultaten
uit te sluiten, vooral bij zwangere vrouwen, worden stalen onderworpen aan
een Recomblot IgG-bevestigingstest op basis van de opsporing van antilichamen
tegen het antigeen E2 van het rubellavirus. Indien er antilichamen aanwezig zijn,
kan een recente infectie (drie laatste maanden) worden uitgesloten en kan de
patiënt beschouwd worden als IgM-negatief.
Resultaten
Er werd geen enkel geval van CRS aangegeven via het netwerk PediSurv sinds de
invoering ervan in 2007.
Ook werd er geen enkel geval van CRS aangegeven bij EUROCAT tijdens de
periode 2007-2011.
In 2011 stelde het NRC de diagnose van rubella bij 71 klinisch verdachte patiënten.
Door Recomblot IgG werd bevestigd dat 10 van de 26 positieve IgM-patiënten of
onzekere resultaten waren besmet met het rubellavirus gedurende de drie vorige
maanden.
Discussie
Om de surveillance van rubella te vervolledigen, benadrukt het Comité
voor de Eliminatie van Mazelen en Rubella in België de noodzaak van een
seroprevalentiestudie bij zwangere vrouwen, een surveillance betreffende
seroconversie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd via een gynaecologisch
surveillancenetwerk (momenteel in de protocolfase) en een minimaal toezicht
van de gevallen van klinische rubella door passieve observatie. De laatste
seroprevalentiestudie vond plaats in 2006. De prevalentie van de seronegativiteit
tegen rubella bij kinderen schommelde tussen 10% en 30% in deze studie,
wat een risico van een plotse stijging bij kinderen inhoudt, die vrouwen zonder
bescherming zouden kunnen besmetten tijdens de zwangerschap. Bovendien
bedroeg het aandeel vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een gehalte
antilichamen dat niet beschermt tegen rubella 15% (22).
Sinds 2007 wordt het belang van de circulatie van het rubellavirus in België
opgevolgd en geëvalueerd door de registratie van de gevallen van het
congenitale rubellasyndroom via het surveillancenetwerk PediSurv (WIV-ISP).
Andere informatiebronnen, zoals de bureaus van Kind & Gezin in Vlaanderen en
het Europese surveillancenetwerk voor congenitale anomalieën EUROCAT, maken
het mogelijk om de circulatie van het virus te evalueren.
51
Rotavirus
Hoofdpunten
• Sinds rotavirus vaccinatie grotendeels terugbetaald wordt (november 2006) zien
we een daling van het aantal laboratorium bevestigde gevallen van rotavirus
• In 2011 trad de piekincidentie 9 weken later op in vergelijking met de periode
voor vaccinatie (1999-2006).
• In de periode post-vaccinatie (2006-2009) werd genotype G2 voor een groter deel
verantwoordelijk voor de resterende gevallen van gastro-enteritis.
52
Inleiding
Rotavirus is wereldwijd de meest frequente oorzaak van gastro-enteritis
bij kinderen. Bijna alle kinderen maken één of meerdere rotavirus infecties
door vóór de leeftijd van vijf jaar. De mortaliteit na rotavirus infectie is laag
in geïndustrialiseerde landen, maar het aantal hospitalisaties is aanzienlijk. Er
circuleren verschillende types rotavirus in Europa. In de periode 2006-2009
was G1P[8] predominant aanwezig (48%), gevolgd door G4P[8] (15%), G9P[8]
(12%) en G2P[4] (10%) (74).
In België zijn 2 vaccins beschikbaar tegen rotavirus. Beide zijn levend afgezwakte
vaccins die oraal moeten worden toegediend (Tabel 7).
Tabel 7 |Beschikbare rotavirus vaccins in België, 2011
Aantal dosissen
Serotypes
Rotarix®
2
G1P[8]
Rotateq
3
G1, G2, G3, G4 et P[8]
®
Vaccinatie tegen rotavirus werd in oktober 2006 aanbevolen door de Hoge
Gezondheidsraad (HGR) (29) en wordt gedeeltelijk terugbetaald door het
RIZIV sinds november 2006. In juni 2007 werd een kosten-effectiviteitsstudie
uitgevoerd door het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) (75). Hieruit
bleek dat de gezondheidswinst bij een veralgemeende vaccinatie van jonge
kinderen, eerder beperkt is ten opzichte van een niet onbelangrijke kost voor
de gemeenschap. Maar de kost van een georganiseerd vaccinatieprogramma
is dan wel weer lager ten opzichte van de huidige situatie waarbij deze vaccins
ten individuele titel terugbetaald worden op voorschrift en toch op grote schaal
toegediend worden.
Methode
Het aantal bevestigde gevallen van rotavirus infecties wordt opgevolgd via het
netwerk van Peillaboratoria. De registratie van het aantal gevallen startte in
1999, met een onderbreking tussen 2002-2004.
Het Nationale Referentiecentrum voor rotavirus is het UZ Leuven/KU Leuven.
In de periode voor de invoering van vaccinatie vormden het aantal laboratorium
bevestigde gevallen een typische seizoenscurve, met een piek eind januari,
begin februari. Vanaf 2007 wordt een daling van het aantal gevallen opgemerkt
en een verschuiving van de seizoenspiek (Figuur 18). In 2011 werd een daling
van 73% van het totaal aantal bevestigde gevallen gezien in vergelijking met
het gemiddelde 1999-2006.
In het Vlaamse Gewest werd in 2011 een daling geobserveerd van 82% in
vergelijking met 2005. In de Franse Gemeenschap bedroeg de daling 72%. In
het Brussels Hoofdstedelijk Gewest bedroeg de afname 54%. Deze verschillen
zijn wellicht te verklaren door verschil in aantal deelnemende laboratoria aan
het peilnetwerk en type laboratoria (hospitaal/privé).
De piekincidentie in 2011 viel 9 weken later (week 15) in vergelijking met de
periode 1999-2006 (week 6).
Figuur 18 | Aantal gevallen van rotavirus infecties volgens epidemiologisch
seizoen 1999-2011, België (netwerk Peillaboratoria, WIV-ISP)
N 900
Max. 1999-2006
800
700
Min. 1999-2006
600
Average 1999-2006
500
2008-2009
400
300
2009-2010
200
2010-2011
0
July 27
28
29
30
Aug 31
32
33
34
35
Sep 36
37
38
39
Oct 40
41
42
43
Nov 44
45
46
47
48
Dec 49
50
51
52
Jan 01
02
03
04
Feb 05
06
07
08
March 09
10
11
12
13
Apr 14
15
16
17
May 18
19
20
21
22
June 23
24
25
26
100
Week
Resultaten
53
Rotavirus antigen testen worden enkel terugbetaald voor de leeftijdsgroepen
onder de 2 jaar. De grootste daling in aantal gevallen werd geobserveerd bij de
leeftijdsgroep < 1 jaar (-85% in 2011 in vergelijking met 2005) (Figuur 19). Ook
in de leeftijdsgroep van 1 en 2 jaar en ouder werd een aanzienlijke daling in het
aantal gevallen opgemerkt (respectievelijk -74% en -65%).
Figuur 19 | Aantal gevallen van rotavirus infecties volgens leeftijdsgroep, 20052011, België (netwerk Peillaboratoria, WIV-ISP)
54
N 5000
average 2005-2006
4000
average 2007-2008
2009
3000
2010
2000
2011
1000
0
< 1 year
1 year
≥ 2 year
Age (years)
Discussie
Vaccinatie tegen rotavirus werd in oktober 2006 aanbevolen door de HGR
en wordt gedeeltelijk terugbetaald door het RIZIV sinds november 2006. In
Vlaanderen werd de vaccinatiegraad voor de 1e dosis geschat op 33% (2008).
Op het ogenblik van deze vaccinatiegraadmeting was de aanbeveling tot
vaccinatie slechts op een minderheid van de steekproef van toepassing (31). In
Wallonië werd de vaccinatiegraad geschat op 82% voor de 1e dosis in 2009
(21). Op basis van het aantal dosissen dat door het RIZIV terugbetaald werd in
2011, zou minstens 90% van de doelgroep gevaccineerd zijn (21;76).
Sinds terugbetaling van vaccinatie werd een aanzienlijke daling van het aantal
laboratorium bevestigde gevallen van rotavirus geobserveerd, tegelijk met een
later optreden van de piekincidentie. Ook werd een daling waargenomen van
het aantal hospitaalopnames sinds het vaccin op de markt is zoals geobserveerd
in regionale en universitaire ziekenhuizen in België (77-79).
Op basis van een case-control studie in België werd de effectiviteit van rotavirus
vaccinatie ter preventie van hospitalisatie voor rotavirus gastro-enteritis
geschat. Vaccinatie met minstens één dosis van één van de rotavirus vaccins
biedt 91% bescherming tegen hospitalisatie (80).
In andere landen waar rotavirus vaccinatie geïntroduceerd werd, observeerde
men ook een daling in het aantal gastro-enteritis gevallen in leeftijdsgroepen
waar niet werd gevaccineerd (81-83). Er werd echter ook een shift waargenomen
naar andere stammen, G2P[4] en G3P[8], niet vervat in het vaccin in landen
waar rotavirus vaccinatie werd gestart (84;85). Een natuurlijke shift van de
stammen – niet gerelateerd aan vaccinatie – kan echter nog niet worden
uitgesloten.
In het UZ Leuven, Nationale Referentie Centra voor Rotavirus, werd de genotype
distributie vergeleken tussen de periode voor en na vaccinatie. Gegevens van de
periode voor de vaccinatie (1999-2006) toonde een seizoensgebonden variatie
in verschillende rotavirus genotypes (G1-G4 en G9), waarbij G2 nooit in meer
dan 15% van de gevallen werd waargenomen. In de periode post-vaccinatie
(2006-2009) werd genotype G2 voor een groter deel verantwoordelijk voor de
resterende gevallen van gastro-enteritis (79).
55
Invasieve pneumokokkeninfecties
Hoofdpunten
• In 2011 werden 481 gevallen van invasieve pneumokokkeninfecties gemeld bij de
leeftijdsgroep jonger dan 16 jaar. In 2010 waren dit er 415.
• Voor de leeftijdsgroep jonger dan 5 jaar werd in 2011 een incidentie gezien in het
Brussels Hoofdstedelijk gewest van 70/100.000, vergelijkbaar met de incidentie
in Vlaanderen (77/100.000). De incidentie in Wallonië was 49/100.000.
• De serotypes vervat in het PCV7 vaccin zijn zo goed als verdwenen en de
effectiviteit van het PCV7 vaccinatie programma op deze serotypes wordt geschat
op 96%. Het effect op de algemene incidentie werd echter uitgevlakt door een
toename van serotypes niet vervat in het 7-valente vaccin.
56
• Er werden geen gevallen van vaccin-falen na een 2+1 schema vastgesteld.
• Vanaf 1 juli 2011 werd het 13-valente vaccin gebruikt in de vaccinatiecampagnes
van de Vlaamse Gemeenschap. In de Franse Gemeenschap schakelde men sinds
1 september 2011 over naar dit vaccin.
Inleiding
Invasieve pneumokokken-infecties (IPD) vormen een belangrijk gezondheids
probleem voor zowel jonge kinderen als ouderen (86). Pneumokokken-infecties
worden door veel verschillende serotypes veroorzaakt. Een bepaalde set van
serotypes heeft het hoofdaandeel in de infecties. Pneumokokken vaccins
richten zich op deze meest voorkomende serotypes (Tabel 8).
Het 7-valente pneumokokkenvaccin Prevenar® (PCV7) werd in België op de
markt gebracht in oktober 2004 en door de Hoge Gezondheidsraad aanbevolen
voor alle kinderen jonger dan 2 jaar en kinderen van 2 tot 4 jaar met een
verhoogd risico van invasieve pneumokokkeninfecties (schema 3 dosissen met
1 boosterdosis) (29). Sinds januari 2007 is het 7-valente vaccin gratis voor
alle kinderen onder de 2 jaar, volgens een schema van 2 dosissen (op 2 en 4
maanden) met 1 boosterdosis op de leeftijd van 1 jaar. In oktober 2010 raadde
de Hoge Gezondheidsraad het 13-valent pneumokokkenvaccin aan (87). Vanaf
1 juli 2011 werd het 13-valente vaccin gebruikt in de vaccinatiecampagnes
van de Vlaamse overheid. In de Franse gemeenschap schakelde men op 1
september 2011 over naar dit vaccin.
Na de introductie in 2007 van het 7-valent vaccin Prevenar® in het
basisvaccinatieschema steeg de vaccinatiegraad bij kinderen aanzienlijk. In
Vlaanderen werd in 2008 de vaccinatiegraad voor het PCV7 met een 1e dosis
geschat op 97,7% en met een 3e dosis op 89,1% (31). In Wallonië werd in
2009 de vaccinatiegraad voor PCV7 met een 1e dosis geschat op 97,1% en
met een 3e dosis op 80,7% (21).
serotypes
Eiwit
Immunogeniciteit Goedgekeurd
vanaf leeftijd van voor leeftijd
6-8 weken
7-valent
geconjugeerd
pneumokokken
vaccin (PCV7)
(Prevenar®)
4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, 23F
CRM197
Ja
< 5 jaar
10-valent
geconjugeerd
pneumokokken
vaccin (Synflorix®)
PCV7+
1, 5, 7F
Protein D,
Tetanus Toxoid
(18C), Diptheria
Toxoid (19F)
Ja
< 5 jaar
13-valent
geconjugeerd
pneumokokken
vaccin (Prevenar
13®)
PCV7 +
CRM197
Ja
< 5 jaar
23-valent
polysaccharide
vaccine (Pneumo
23®)
1, 2, 3, 4, 5, 6B,
7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F,
14, 15B, 17F, 18C,
19A, 19F, 20, 22F,
23F, 33F
1,3,5,6A,7F, 19A
≥ 50 jaar
Nee
> 2 jaar
Het opvolgen van de impact van het geconjugeerde pneumokokkenvaccin blijft
belangrijk om vervanging van serotypes die opgenomen zijn in het vaccin door
serotypes niet vervat in het vaccin op te volgen. Daarnaast kan via surveillance
een mogelijk geval van vaccin-falen worden gedetecteerd en een wijziging in
klinische presentatie worden opgevolgd.
Methode
Surveillance van pneumokokkeninfecties gebeurt sinds 1983 door het
peilnetwerk van laboratoria van het WIV-ISP en door het Nationale
Referentiecentrum (NRC) voor invasieve S. pneumoniae van het UZ Leuven/KU
Leuven (4). Klinische gegevens en vooral gegevens over de vaccinatiestatus van
gevallen zijn echter zelden gekend. In samenspraak met de Vlaamse Vereniging
voor Kindergeneeskunde (VVK), de Groupement belge de Pédiatres de Langue
française (GBPF) en de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde (BVK)
werd besloten om de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties bij
kinderen tot en met 15 jaar vanaf oktober 2005 op te nemen in het bestaande
netwerk van kinderartsen “PediSurv”.
Op basis van de gegevens afkomstig van het PediSurv netwerk en het Nationale
Referentie Centra wordt een incidentie schatting gemaakt, na correctie voor de
onderschatting van het netwerk (88).
Tabel 8 | Samenstelling van pneumokokken vaccins, 2011
57
Inclusiecriteria
•Kind van 0 tot en met 15 jaar oud
•Isolatie van S. pneumoniae met cultuur of detectie door opsporing van
het nucleïnezuur (PCR), uit een normaal steriel lichaamsvocht zoals bloed,
cerebrospinaal-, pleuraal-, peritoneaal-, pericard- of gewrichts- vocht.
Resultaten
In 2011 werden er door het netwerk van PediSurv en via het NRC in totaal 481
gevallen van IPD gemeld, dit zijn 66 gevallen meer dan in 2010 (Tabel 9).
Tabel 9 | Gevallen van invasieve pneumokokken infecties bij kinderen 20062011, België (Pedisurv, WIV-ISP)
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Aantal gevallen
405
368
403
461
415
481
Serotype gekend (%)
90,9
91,0
85,4
83,9
90,1
88,6
klinische informatie (%)
77,5
79,0
72,7
74,6
76,1
75,9
evolutie gekend (%)
63,5
69,8
63,0
66,8
64,3
63,7
vaccinatiestatus gekend (%)
55,3
59,7
56,6
46,9
56,6
56,2
Incidentie
In 2011 werd de hoogste incidentie gezien bij de leeftijdsgroep < 2 jaar met
68,3/100.000. Dit was ook zo in de voorgaande jaren.
In vergelijking met 2006 en de periode 2002-2003 werd in 2007 een significante
daling van het aantal gevallen van IPD vastgesteld in de leeftijdsgroep < 2 jaar
(Figuur 20). In de daaropvolgende jaren werd er echter terug een toename
gezien van de incidentie van IPD bij deze leeftijdsgroep. In de leeftijdsgroep
2-4 jarigen werd een significante toename gezien van het aantal invasieve
pneumokokken infecties in 2011 in vergelijking met 2010.
Figuur 20 | Incidentie van Invasieve Pneumokokken Infecties (IPD) bij kinderen < 16
jaar volgens leeftijdsgroep en jaar van diagnose, (Pedisurv, WIV-ISP)
Incidence/100 000
58
160
140
120
100
80
60
40
20
0
< 2 year
2-4 year
5-15 year
20022003
20042005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Serotype
In 2011 werd een duidelijke daling gezien van gevallen veroorzaakt door
serotypes vervat in het PCV7 vaccin in vergelijking met 2006, en dit voor alle
leeftijdsgroepen (Figuur 21). De toename van IPD in de periode na vaccinatie
wordt verklaard door de significante toename van niet-vaccin serotypes.
Figuur 21 | Aantal gevallen van IPD voor de meest frequente serotypes, bij
kinderen < 16 jaar, 2006-2011, België. (Nationaal Referentiecentrum
S. pneumoniae, UZ Leuven)
N 140
120
100
80
60
40
20
0
2006
Average 2007-2010
2011
1 19A 5
7F 12F 24F 3 10A 19F 38 23F 33F 22F 6A 6B 9V 14 18C
Serotype
Klinische gegevens
Bij kinderen jonger dan 2 jaar nam de incidentie af van bacteremieën en
meningitis door pneumokokken tussen 2006 en 2011. Bij de leeftijdsgroep 2-4
jarigen nam de incidentie van invasieve pneumokkokken pneumonie echter
significant toe (Tabel 10)
De meest frequente serotypes bij de leeftijdsgroep < 5 jaar in 2011 waren:
serotype 1 (27%), 19A (23%), 5 (10%) en 7F (9%). Samen vertegenwoordigen
deze serotypes 69% van de getypeerde stammen bij deze leeftijdsgroep. Sinds
2006 zien we ook een toename van serotypes die niet in het 10-valent of
13-valent vaccin vervat zijn, ondermeer serotype 12F en 24F.
59
Tabel 10 |Incidentie/100.000 inwoners van invasieve pneumokokken infecties
volgens klinische presentatie (Pedisurv, WIV-ISP)
20022003
2006
2007
2008
2009
2010
2011
pneumokokken meningitis
19,3
24,1
11,7
14,4
13,7
9,6
11,0
bacteremie
70,9
38,9
31,0
33,3
31,3
25,3
34,4
pneumokokken pneumonie
25,5
21,4
22,4
16,1
20,9
29,9
17,7
3,0
1,1
0,7
0,8
0,0
1,0
0,4
Leeftijd < 2 jaar
Leeftijd 2-4 jaar
60
bacteremie
17,0
5,2
6,3
9,1
7,9
7,9
5,0
20,1
18,0
21,8
22,1
25,3
23,8
37,4
0,9
0,2
0,5
0,9
0,2
0,7
bacteremie
0,4
0,9
0,0
0,5
0,5
0,9
3,9
4,2
3,2
4,9
4,5
4,4
Leeftijd 5-15 jaar
Vaccinatie
In 2011 was voor 217 kinderen de vaccinatiestatus gekend (45%). Hiervan
waren er 125 (85%) gevaccineerd met PCV7. Het vaccinatieschema was
volledig (volgens de leeftijd en het schema 2 + 1) voor 68%, onvolledig voor
6% en ongekend voor 26%.
Zowel het serotype als de vaccinatiestatus was gekend voor 176 kinderen. Er
werden 5 gevallen van infectie met een serotype vervat in het PCV7 vaccin
vastgesteld bij een gevaccineerd kind. Geen van deze kinderen had de booster
dosis gekregen (post-primary vaccin failure).
Verwikkelingen
In 2011 was de evolutie van de pneumokokkeninfectie gekend voor 307
kinderen (64%). Vijf kinderen onder de 5 jaar overleden aan de gevolgen van
een invasieve pneumokokkeninfectie. Bij drie kinderen ging het om serotype
19A.
De case fatality rate bij kinderen jonger dan 5 jaar was 1,9% in 2011 en
gemiddeld 2,2% tussen 2006-2011.
Gewesten
Bij de leeftijdsgroep < 5 jaar werd in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest tot
2009 een hogere incidentie gezien dan in Vlaanderen en Wallonië. In 2011 werd
een incidentie gezien in het Brussels Hoofdstedelijk gewest van 70/100.000,
vergelijkbaar met de incidentie in Vlaanderen (77/100.000). De incidentie in
Wallonië was 49/100.000 (Figuur 22).
In 2011 varieerde zowel het klinische beeld als het serotype volgens regio
(Tabel 11,Tabel 12). In het Vlaamse gewest werd bij de leeftijdsgroep < 5 jaar
in de eerste plaats een pneumonie (58%) of bacteriëmie (30%) vastgesteld. Het
meest frequente serotype was 1, 19A en 5.
In het Brussels Hoofdstedelijk gewest werden ook vooral een pneumonie (51%)
of bacteriëmie (30%) vastgesteld. De meest frequente serotypes in Brussel
waren 1, 7F en 19A. In Wallonië werd in 69% van de gevallen een pneumonie
vastgesteld en kwam voornamelijk serotype 1 en 19A voor.
110
Total
100
Incidence/100 000
90
Flanders
80
Wallonia
70
60
Brussels
50
40
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Tabel 11 | Klinische presentatie van IPD infecties volgens gewest (aantal
gevallen), < 5 jaar, 2011 (Pedisurv, WIV-ISP)
Brussels
Hoofdstedelijk
gewest
Diagnose
Bacteriëmie
Vlaanderen
Wallonië
N
 %
N
 %
N
 %
17
39,5
57
30,0
11
18,6
Meningitis
2
4,7
15
7,9
6
10,2
Andere
1
2,3
4
2,1
1
1,7
Pneumonie met abces/effusie
8
18,6
34
17,9
22
37,3
Pneumonie niet gecompliceerd
14
32,6
77
40,5
19
32,2
Shock
1
2,3
3
1,6
0
0,0
Totaal
43
190
59
Figuur 22 | Incidentie van IPD per 100.000 inwoners volgens regio, < 5 jaar,
2006-2011, (Pedisurv, WIV-ISP)
61
Tabel 12 | Verdeling van de voornaamste serotypes volgens gewest (aantal
gevallen), < 5 jaar, 2011 (Nationaal Referentiecentrum S. pneumoniae,
UZ Leuven)
Brussels
Hoofdstedelijk
gewest
Serotype
62
N
 %
Vlaanderen
Wallonië
N
 %
N
 %
1
9
18,8
59
29,2
23
28,0
12F
2
4,2
14
6,9
3
3,7
15A
1
2,1
2
1,0
0
0,0
15B
2
4,2
0
0,0
0
0,0
15C
1
2,1
2
1,0
0
0,0
19A
17
35,4
46
22,8
16
19,5
22F
1
2,1
1
0,5
0
0,0
24F
1
2,1
9
4,5
8
9,8
3
1
2,1
5
2,5
1
1,2
33F
0
0,0
3
1,5
0
0,0
5
0
0,0
25
12,4
9
11,0
7F
6
12,5
15
7,4
9
11,0
Andere
7
14,6
21
10,4
13
15,9
Totaal
48
202
82
Discussie
Sinds de introductie van het PCV7 vaccin in het vaccinatieprogramma in 2007
werd een duidelijke impact gezien op de totale incidentie van IPD bij kinderen
jonger dan 2 jaar. Er werd een daling gezien in de incidentie van invasieve
pneumokokken infecties van 37 tot 54% in de periode post-vaccinatie. In 2011
was nog sprake van een reductie van 27% in vergelijking met 2006.
De voorbije jaren wordt deze impact inderdaad uitgevlakt door een toename
van de gevallen van IPD door serotypes niet vervat in het PCV7 vaccin. In
andere Europese landen wordt een vergelijkbare lagere impact geobserveerd
dan verwacht werd op basis van de ervaringen met het PCV7 vaccin in de USA.
Deze schattingen van impact zijn uiteraard een onderschatting, gezien de
vergelijking gebeurde met één enkele puntschatting (2006 of 2002-2003,
indien mogelijk), terwijl er een toenemende tendens van IPD gevallen werd
waargenomen in de periode voor vaccinatie (89).
De meest frequente serotypes bij de leeftijdsgroep < 5 jaar in 2011 waren:
serotype 1 (27%), 19A (23%), 5 (10%) en 7F (9%). Deze serotypes zijn vervat
Verschillende kandidaat proteïne vaccins tegen pneumokokken infecties
worden momenteel ontwikkeld. Deze proteïnes kunnen een immuun respons
genereren die niet-serotype specifiek is en dus mogelijks de dekkingsgraad
verhogen (92).
De surveillance van IPD, het klinische beeld, de verantwoordelijke serotypes
en de vaccinatiegraad blijft van groot belang ter ondersteuning van het
vaccinatiebeleid en om de impact van het vaccin verder op te volgen.
in het 13-valente vaccin. Sinds 2006 zien we ook een toename van serotypes
die niet in het 13-valent vaccin vervat zijn, ondermeer serotype 12F en 24F.
De stijging in serotypes niet vervat in het PCV7 vaccin, voornamelijk serotype
1, 7F, 19A en 5 werd reeds beschreven in andere landen (90;91). Meerdere
factoren, zoals de natuurlijke variatie over de tijd, het verschijnen van meer
virulente varianten of de antibioticadruk kunnen een rol spelen in de toename
van deze serotypes.
Een daling in incidentie van IPD bij kinderen wordt verwacht vanaf 2012-2013,
gezien de overschakeling naar het 13-valente vaccin eind 2011 plaatsvond.
Voorwaarde is dat de vaccinatiegraad voldoende hoog blijft. Anderzijds zullen
er steeds gevallen van IPD voorkomen door serotypes die niet in een PCV
vaccin vervat zijn. Typevervanging en wijziging in klinische presentatie blijven
mogelijk, afhankelijk van de karakteristieken en het invasieve karakter van de
andere serotypes.
63
Andere Infecties
Hepatitis B
Hepatitis B
Sinds september 1999 raadt de Hoge Gezondheidsraad (HGR) de systematische
vaccinatie tegen Hepatitis B aan van twee groepen van kinderen, nl. zuigelingen
en preadolescenten (11-12 jaar). Deze systematische vaccinatiestrategie werd
gekozen omdat dit het meest kosteneffectief is om progressief de bevolking te
beschermen (29).
Naast de vaccinatie van zuigelingen worden in de Vlaamse Gemeenschap de
kinderen van het eerste jaar secundair onderwijs gevaccineerd. Het aantal
meldingen van acute Hepatitis B in de Vlaamse Gemeenschap daalde met 83%
(van 322 naar 55 meldingen) tussen 2006 en 2011.
64
De laatste seroprevalentie studie voor hepatitis vond plaats in Vlaanderen
(2003). De prevalentie voor HBsAg werd geschat op 0.66% (93).
In de Franse Gemeenschap worden naast de vaccinatie van zuigelingen, de
leerlingen van het zesde leerjaar gevaccineerd.
HPV
Vaccinatie tegen HPV werd in mei 2007 aanbevolen door de HGR voor een
geboortecohorte van meisjes tussen 10 en 13 jaar (29). Het RIZIV voorziet in
een terugbetaling sinds november 2007.
In Vlaanderen werd vanaf september 2010 het HPV vaccin gratis aangeboden
aan de meisjes van het eerste jaar secundair onderwijs. Hierbij werd gekozen
voor het tetravalent vaccin Gardasil®. Zowel in het eerste als in het tweede
schooljaar sinds de start van het vaccinatieprogramma blijkt ruim 80% van
de doelgroep gevaccineerd te zijn. Voor het schooljaar 2010-2011 bedroeg
het aantal meisjes met 3 geregistreerde vaccinaties tegen HPV 80,8% van
de doelgroep (94). Voor het schooljaar 2011-2012 was dit 79,3% van de
doelgroep (95).
In september 2011 besliste de Franse Gemeenschap om de vaccinatie tegen
HPV op te nemen in het gratis vaccinatieprogramma. Daarvoor werd gekozen
voor het bivalente vaccin Cervarix®. Dit vaccin wordt ter beschikking gesteld
aan meisjes uit het tweede jaar van het secundair onderwijs (of het 1ste
supplementaire en het 1ste différenciée en aan meisjes van 13-14 jaar in het
bijzonder onderwijs).
Onderzoek uit Australië, waar HPV vaccinatie werd ingevoerd in 2008, toont
de eerste gunstige effecten aan op het voorkomen van hooggradige cervicale
laesies bij vrouwen jonger dan 18 jaar. De daling in incidentie van deze letsels
begon vrij snel na introductie van vaccinatie. Bij vrouwen tussen 18-20 jaar,
wordt de daling in incidentie ongeveer 1,5 jaar na introductie van vaccinatie
gezien. Deze resultaten zijn gebaseerd op een observationele studie, waarbij er
geen link werd gemaakt tussen het kankerregister en de vaccinatiestatus van
de vrouwen (96).
Tetanus
Op basis van de gezondheidsenquête 2008 bleek 62% van de bevolking
gevaccineerd te zijn tegen tetanus in de afgelopen tien jaar. In 1997 bleek dit
nog 68% te zijn (97).
Sinds de start van systematische vaccinatie in 1959 daalde de incidentie van
tetanus in België aanzienlijk. Momenteel is tetanus enkel verplicht te melden in
de Franse Gemeenschap.
Seroprevalentie onderzoek toonde echter aan dat de seroprotectie bij de
leeftijdsgroep 40-65 jaar 87.2% is en 79,6% bij de 60-65 jarigen (22).
65
66
Hoofdstuk 3.
Mogelijke Kandidaat vaccins
In de Verenigde Staten werd varicella vaccinatie geïntroduceerd in 1995, een
tweede dosis werd aanbevolen sinds 2006. De mortaliteit door varicella daalde
met 88% in vergelijking met de periode vóór vaccinatie (98). Er werd een
daling gezien in alle leeftijdsgroepen, maar deze was het hoogst bij kinderen
en adolescenten jonger dan 20 jaar (daling van 97%).
Een toename van het aantal gevallen van herpes zoster sinds introductie van
vaccinatie blijft nog controversieel (99-102).
Varicella en herpes zoster gevallen worden opgevolgd via de Huisartsen
peilpraktijken sinds 2006. De consultatie-incidentie van varicella bij de Vlaamse
huisartsen varieerde tussen 2006 en 2010 van 28,8 tot 35,7 gevallen per
10.000 personenjaren. In Wallonië was in 2010 de consultatie-incidentie van
varicella met 41,4/10.000 personenjaren significant hoger dan in Vlaanderen
waar een incidentie van 29,4/10.000 werd genoteerd. Grotere uitbraken van
varicella vinden plaats met een inter-epidemische cyclus van twee tot vijf jaar.
In tegenstelling hiermee is de incidentie van herpes zoster stabiel over de tijd.
In november 2011 werd van start gegaan met de surveillance van hospitalisatie
wegens varicella bij kinderen via Pedisurv om de ziektelast bij kinderen beter te
kunnen inschatten.
Infecties met Meningokokken serogroep B vertegenwoordigen het grootste
aandeel van de invasieve meningokokken infecties in België. De incidentie
van meningococcus B stabiliseerde in 2010-2011 na een dalende trend sinds
1999. Een licentie voor het vaccin tegen meningococcus B werd goedgekeurd
(Bexsero, Novartis). Dit vaccin “4CMenB” bevat drie primaire recombinante
proteïne antigenen. Pfizer ontwikkelt een bivalent MenB kandidaat vaccin.
Universele vaccinatie tegen Hepatitis A op de leeftijd van 1 jaar werd niet
kosteneffectief bevonden door het KCE (104). Vaccinatie zou het meest
kosteneffectief zijn bij kinderen van 1 tot 12 jaar die reizen naar gebieden die
hoog-endemisch zijn voor hepatitis A.
I I I . M o g e l i j k e K a n d i d a at va c c i n s
Het al dan niet vaccineren tegen varicella en herpes zoster werd geëvalueerd
door het KCE eind 2010 (103). Veralgemeende vaccinatie tegen varicella kon
niet aanbevolen worden, gezien het aantal gevallen van zona hierdoor tijdelijk
zou kunnen toenemen. Bovendien bestaat er onzekerheid of een voldoende
hoge vaccinatiegraad kan verkregen worden. Ook vaccinatie van volwassenen
tegen zona werd niet kosteneffectief bevonden.
67
Vaccinatie tegen hepatitis C virus is momenteel niet beschikbaar en in
onderzoeksfase.
I I I . M o g e l i j k e K a n d i d a at va c c i n s
De vaccinatie tegen het Respiratoir Syncytiaal Virus (RSV) bij kinderen is in
klinische onderzoeksfase I, introductie van deze vaccins op de markt is echter
niet verwacht binnen de vijf komende jaren. Het aantal RSV infecties wordt
opgevolgd via de Peillaboratoria.
68
Hoofdstuk 4.
Vaccinatiegraad
De effectiviteit van een vaccinatieprogramma wordt mee bepaald door een
voldoende hoge vaccinatiegraad. Een hoge vaccinatiegraad is noodzakelijk om
zoveel mogelijk individuen te beschermen. Voor de meeste ziekten ontstaat
op deze manier ook een groepsimmuniteit die de bevolking beschermt tegen
uitbraken. Het bestaan van niet- of onder gevaccineerde groepen kan echter
nog steeds aanleiding geven tot uitbraken. Dit is één van de uitdagingen om
de mazelen eliminatie doelstelling te bereiken in Europa (105).
De laatste vaccinatiegraadstudies werden uitgevoerd in het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest in 2006, in Vlaanderen in 2008 en in Wallonië in 2009
(16;21;31). Een overzicht van de resultaten voor deze meest recente studies
wordt weergegeven in Tabel 13.
DTP 3
Brussels
Hoofdstedelijk
Gewest, 2006
Vlaanderen
2008
Wallonië
2009
98,6 %
98,3 %
98,6 %
Hepatitis B 3
96,7 %
98,0 %
96,9 %
MBR 1
91,1 %
96,6 %
92,4 %
MBR 2
70,5 %
90,6 %
75,5 %
Polio 3
98,6 %
98,5 %
98,0 %
Meningo C
91,7 %
95,6 %
91,2 %
97,7 %
97,1 %
Pneumokokken (7-valent) 1 dosis
Rotavirus 1 dosis
82,0 %
Het WIV-ISP staat in voor de rapportering van vaccinatiegraad gegevens
aan het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), de
Wereldgezondheids Organisatie (WGO) en de Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Hiertoe wordt een gewogen gemiddelde
berekend voor België. In vergelijking met de voorgaande studies wordt
inderdaad een toename of stabilisatie gezien in vaccinatiegraad voor de
verschillende vaccins opgenomen in het vaccinatieprogramma.
I V. Va c c i n at i e g r a a d
Tabel 13 | Vaccinatiegraad op de leeftijd van 18-24 maanden, op basis van de
vaccinatiegraad studies (16;21;31)
69
I V. Va c c i n at i e g r a a d
70
100
DTP3
93
86
Poliomyelitis 3
79
MCV1
72
65
Hepatitis B 3
58
51
44
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
30
1999
37
1998
Immunisation coverage (weighted average, %)
Figuur 23 | Vaccinatiegraad bij kinderen 18-24 maanden , gewogen gemiddelde
voor de 3e dosis difterie-tetanos-pertussis vaccinatie (DTP3), 1e dosis
mazelen vaccin (MCV1), 3e dosis hepatitis B vaccinatie en 3e dosis
poliomyeltitis vaccinatie, België (Volksgezondheid en Surveillance,
WIV-ISP)
Hoofdstuk 5.
Vaccinatieadvies en beleid in België
Het vaccinatieschema, keuze van het vaccin en beslissing tot wijzigingen
is een bevoegdheid van de gemeenschappen. Alle hierboven vermelde
vaccins zijn opgenomen in het vaccinatieschema van de gemeenschappen,
met lichte verschillen in tijdstip van toediening en verschil in keuze van type
vaccin. Uitzondering hierop is de vaccinatie tegen rotavirus. Voor dit laatste
vaccin geldt voor een specifieke leeftijdsgroep een regeling van gedeeltelijke
terugbetaling door het RIZIV. In België is alleen vaccinatie tegen poliomyelitis
wettelijk verplicht.
Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP) ondersteunt
het gezondheidsbeleid door wetenschappelijk onderzoek, expertadvies en
dienstverlening.
De dienst Infectieziekten in de algemene populatie, operationele directie
Volksgezondheid en Surveillance, volgt de epidemiologische evolutie van
infectieziekten op, meet de impact van infectieziekten op de volksgezondheid
en onderzoekt de impact van preventieve maatregelen zoals vaccinatie.
De operationele directie Overdraagbare en besmettelijke ziekten staat in voor
de snelle en vroegtijdige detectie, identificatie en microbiologische surveillance
van bestaande en (her)opduikende pathogenen, evenals voor hun preventie en
behandeling.
De dienst Biologische standaardisatie van de operationele directie Expertise,
Dienstverlening en klantenrelaties voert de kwaliteitscontrole op vaccins uit.
Deze dienst verifieert de conformiteit van elke partij vaccins voor humaan
gebruik met de geldende internationale normen alvorens zij op de markt
worden gebracht en onafhankelijk van de producent.
V. Va c c i n at i e a d v i e s e n b e l e i d i n B e l g i ë
De Hoge Gezondheidsraad (HGR) is het wetenschappelijke adviesorgaan van
de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu. De werkgroep vaccinaties van de HGR doet jaarlijks een voorstel
voor de vaccinatiekalender voor baby’s en schoolgaande jeugd tot 16 jaar en
geeft adviezen over vaccinatie en inhaalvaccinaties. In het basis vaccinatieschema
zoals aanbevolen door HGR, zijn de vaccinaties opgenomen die bestemd zijn
om een basisimmuniteit op te wekken bij de hele bevolking. Het gaat om
de vaccinaties tegen poliomyelitis, difterie, tetanus, kinkhoest, Haemophilus
influenzae type b, mazelen, bof, rubella, hepatitis B, meningokokken van de
serogroep C, pneumokokken, rotavirus en humaan papillomavirus (ref).
71
Het WIV-ISP is het coördinerende bevoegde orgaan voor België dat rechtstreeks
in contact staat met het European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) op vlak van onder meer surveillance, respons op uitbraken en
wetenschappelijk advies. Surveillance op Europees niveau werd vastgelegd voor
de volgende ziekten die voorkomen kunnen worden door vaccinatie: difterie,
infectie door H.influenzae type B, griep, mazelen, bof, rubella, B. pertussis,
polio, pokken, tetanus.
V. Va c c i n at i e a d v i e s e n b e l e i d i n B e l g i ë
Het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) is een federale instelling
met als opdracht het uitvoeren van studies en maken van rapporten om de
beleidsmakers te adviseren bij hun beslissingen betreffende gezondheidszorg
en ziekteverzekering. Een van de domeinen van het KCE is kosteneffectiviteit
onderzoek: staat de gezondheidswinst in verhouding tot de kost.
72
België onderschreef ook de doelstelling van de Wereldgezondheidorganisatie
(WGO) om in de Europese regio van de WGO mazelen en rubella te elimineren
tegen 2015 en om de regio polio-vrij te houden. Het WIV-ISP staat in voor het
secretariaat van het Comité voor de Eliminatie van Mazelen en Rubella in België
en van het Belgisch Certificatie Comité voor de Eradicatie van Poliomyelitis.
Daarnaast staat het WIV-ISP in voor de jaarlijkse rapportage van gegevens over
infectieziekten voorkomen door vaccinatie in het “Joint Report Form” van de
WGO (106).
Bijlagen
Bijlage 1. Alfabetisch lijst van relevante websites
Direction Générale de la Santé, Fédération Wallonie-Bruxelles: http://www.sante.cfwb.be/
European Centre for Disease Prevention and Control: http://ecdc.europa.eu
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu:
http://www.health.belgium.be/eportal/index.htm
Global Polio Eradication Initiative: http://www.polioeradication.org/
Hoge Gezondheidsraad Vaccinatiegids en vaccinatieschema: http://www.health.belgium.
be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/10758445.pdf
Huisartsenpeilpraktijken: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/index10.htm
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE): https://kce.fgov.be
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD): http://www.oecd.org
PediSurv: https://www.wiv-isp.be/pedisurv/n_index.htm
Peillaboratoria: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/index8.htm
Referentielaboratoria: http://nrchm.wiv-isp.be/nl/default.aspx
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV): http://www.riziv.be
Vaccinatieprogramma Franse Gemeenschap en gebruikte vaccins:
http://www.sante.cfwb.be/index.php?id=vaccination
Verplichte aangifte van infectieziekten:
• Vlaamse Overheid: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Ziektes/Infectieziekten/
• Fédération Wallonie-Bruxelles: http://www.sante.cfwb.be/index.php?id=1156
• Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad: http://www.
ccc-ggc.irisnet.be/nl/erkende-instellingen/gezondheidzorg/besmettelijke-ziekten
Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid: http://www.zorg-en-gezondheid.be/
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP): www.wiv-isp.be
World Health Organization, regional office for Europe (WHO Europe):
http://www.euro.who.int
Bi j l a g e n
Vaccinatieprogramma Vlaamse Gemeenschap en gebruikte vaccins:
http://www.zorg-en-gezondheid.be/vaccinaties/
73
Bijlage 2. Samenstelling Begeleidingscomités, 2011
Belgisch Certificatie Comité (BCC) voor de Eradicatie van Poliomyelitis
Van Ranst
Marc
Bots
Johan
Duys
Martine
Goubau
Patrick
Hue
Didier
Liesnard
Corinne
Padalko
Elizaveta
Paeps
Annick
Pauwels
Katia
Quoilin
Sophie
Reynders
Daniel
Sabbe
Martine
Schirvel
Carole
Theeten
Heidi
Top
Geert
Van Damme Pierre
Van Oyen
Herman
Waegenaere Jacques
UZ Leuven, voorzitter
GGC – Brussels Hoofdstedelijk Gewest
UMC Sint-Pieter Brussel
Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL)
WIV-ISP, Volksgezondheid en Surveillance
ULB
UZ Gent
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Vaccinaties
WIV-ISP, dienst Bioveiligheid en biotechnologie
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu
Franse Gemeenschap
Universiteit Antwerpen, Vaxinfectio
Bi j l a g e n
Comité voor de eliminatie van Mazelen en Rubella in België
74
Goubau
Patrick
Bots
Johan
Hue
Didier
Hutse
Veronik
Lévy
Jacques
Schirvel
Carole
Naessens
Anne
Padalko
Elizaveta
Paeps
Annick
Quoilin
Sophie
Reynders
Daniel
Sabbe
Martine
Schelstraete Petra
Swennen
Béatrice
Theeten
Heidi
Top
Geert
Trefois
Patrick
Van Damme Pierre
Van de Vyver Nathalie
Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Voorzitter
WIV-ISP, Dienst Virale Ziekten
Franse Gemeenschap
UZ Brussel
UZ Gent
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu
UZ Gent
ULB, PROVAC
Question Santé
Domus Medica
Van Gucht
Van Oyen
Van Ranst
Waegenaere
Steven Herman
Marc
Jacques
WIV-ISP, Dienst Virale Ziekten
UZ Leuven
Comité PediSurv
Alexander
Bots
Hue
Schirvel
Lepage
Matthys
Paeps
Proesmans
Quoilin
Sabbe
Top
Van Lierde
Vergison
Waegenaere
Marc
Johan
Didier
Carole
Philippe
Dirk
Annick
Marijke
Sophie
Martine
Geert
Stefaan
Anne
Jacques
Président GBPF, Clinique Edith Cavell
Franse Gemeenschap
HUDERF ULB
UZ Gent, BVK-SBP
UZ Leuven
VVK, H. Hart Tienen
HUDERF
Hainaut
Hue
Schirvel
Lepage
Malfroot
Philippet
Proesmans
Quoilin
Ramet
Sabbe
Schelstraete
Swennen
Tuerlinckx
Van Lierde
Van Oyen
Vergison
Verhaeghen
Marc
Didier
Carole
Philippe
Anne
Pierre
Marijke
Sophie
José
Martine
Petra
Béatrice
David
Stefaan
Herman
Anne
Jan
Franse Gemeenschap
HUDERF ULB
UZ Brussel
Clinique de l’Espérance, Liège
UZ Leuven
UZ Antwerpen, pediatrie
UZ Gent
ULB, PROVAC
Cliniques Universitaires UCL Mont Godinne
VVK, H. Hart Tienen
HUDERF
UZ Leuven
Bi j l a g e n
Comité Invasieve Pneumokokken Infecties bij kinderen
75
Referenties
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Referenties
(12) (13) (14) (15) 76
(16) (17) (18) (19) (20) Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid. Meldingsplichtige infectieziekten. Available from: URL:
http://www.zorg-en-gezondheid.be/Ziektes/Infectieziekten/
Fédération Wallonie Bruxelles. Matra. Déclaration obligatoire des maladies transmissibles.
Available from: URL: https://www.wiv-isp.be/matra/cf/connexion.aspx
Commission
Communautaire
Commune
(COCOM),
Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie (GGC). Matra-Bru. Enregistrement des Maladies Transmissibles |
Registratie van Meldingsplichtige Infectieziekten. Available from: URL: https://www.wiv-isp.be/
Matra/bru/connexion_nl.aspx
Arrêté royal relatif à la prophylaxie des maladies transmissibles., A.R.01-03-1971, (1971).
23 APRIL 2009. Besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten, BS 18/
06/2009, BS/MB 18/06/2009, (2009).
Ministerieel Besluit van 19 juni 2009 tot bepaling van de lijst van de infecties die gemeld
moeten worden en tot delegatie om ambtenaren-artsen en ambtenaren aan te wijzen., (2009).
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid OVeS. Peillaboratoria. https://www.wiv-isp.be/
epidemio/epinl/index8.htm . 2012.
Ducoffre G, Hanquet G. Réseau des Laboratoires Vigies : contribution à la surveillance nationale
et internationale. Bruxelles. 20ème Séminaire, Diagnostic et surveillance des maladies
infectieuses. 2004.
Van Casteren, V. 30 jaar Huisartsenpeilpraktijken - Registratie van de morbiditeit in België:
Het Verleden, een Succes - De Toekomst, een uitdaging. Brussel: Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid; 2009. Report No.: D/2009/2505/54.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid OVeS. Huisartsenpeilpraktijken. Available from:
URL: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/index10.htm
Gaetan M, Amber L, Genevieve D, Sophie Q. Establishment and reinforcement of the national
reference centers for human microbiology in Belgium. Arch Public Health 2012;70(1):16.
Sabbe M, Lernout T, Dupont Y, Quoilin S. The Belgian Paediatric Surveillance Unit «PediSurv»:
more than couting cases. Pediatric Infectious Disease Journal 28[6], e73. 9-6-2009. 27th
Annual Meeting of the European Society For Paediatric Infectious Disease, Brussels, Belgium,
June 9-13, 2009. Poster.
Global Immunization Division and Division of Viral Diseases, National Center for Immunization
and Respiratory Diseases Centers for Disease Control and Prevention. CDC assessment of risks
to the global polio eradication initiative (GPEI) strategic plan 2010-2012. Atlanta, Georgia USA;
2012 Jan 24.
World Health Organization. WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccinepreventable diseases. Geneva, Switzerland; 2003. Report No.: WHO/V&B/03.01.
Boonen M, Theeten H, Vandermeulen C, Roelants M, Depoorter A.M., Van Damme P et
al. Vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2008. Vlaams
Infectieziektebulletin 2009;68(2).
Robert E and Swennen B. Onderzoek naar de vaccinatietoestand van kinderen van 18 tot 24
maanden in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 2006.
Robert E. Enquête de couverture vaccinale des enfants de 18 à 24 mois en Communauté
française. Novembre 2009. 2011.
Wagner KS, White JM, Lucenko I, Mercer D, Crowcroft NS, Neal S et al. Diphtheria in the
postepidemic period, Europe, 2000-2009. Emerg Infect Dis 2012 February;18(2):217-25.
Dallman T, Neal S, Green J, Efstratiou A. Development of an online database for diphtheria
molecular epidemiology under the remit of the DIPNET project. Euro Surveill 2008 May 8;13(19).
Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. Infectieziekten en
vaccinaties. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV; 2007.
Referenties
(21) Robert E and Swennen B. Enquête de couverture vaccinale des enfants de 18 à 24 mois en
Communauté Française (Bruxelles excepté). Novembre 2009. PROVAC-ULB; 2010.
(22) Theeten H, Hutse V, Hens N, Yavuz Y, Hoppenbrouwers K, Beutels P et al. Are we hitting immunity
targets? The 2006 age-specific seroprevalence of measles, mumps, rubella, diphtheria and
tetanus in Belgium. Epidemiol Infect 2011 April;139(4):494-504.
(23) Wagner KS, Stickings P, White JM, Neal S, Crowcroft NS, Sesardic D et al. A review of the
international issues surrounding the availability and demand for diphtheria antitoxin for
therapeutic use. Vaccine 2009 December 10;28(1):14-20.
(24) Zakikhany K, Efstratiou A. Diphtheria in Europe: current problems and new challenges. Future
Microbiol 2012 May;7(5):595-607.
(25) de Melker HE, Schellekens JF, Neppelenbroek SE, Mooi FR, Rumke HC, Conyn-van Spaendonck
MA. Reemergence of pertussis in the highly vaccinated population of the Netherlands:
observations on surveillance data. Emerg Infect Dis 2000 July;6(4):348-57.
(26) Ducoffre, G. Jaarverslag van de surveillance van infectieuze aandoeningen door een netwerk
van Peillaboratoria, 2008 + Epidemiologische Trends 1983-2007. Wetenschappelijk Instituut
voor Volksgezondheid; 2009. Report No.: D/2009/2505/31.
(27) Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005 May;24(5
Suppl):S10-S18.
(28) Gregory DS. Pertussis: a disease affecting all ages. Am Fam Physician 2006 August 1;74(3):420-6.
(29) Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids. 2009.
(30) Vincent M, Rodeghiero C, Eylenbosch R, Mans Y, Swalus-Steenhouwer J, Pierard D et al. Pertussis
serodiagnosis in Belgium from 1990 to 2009. Clin Vaccine Immunol 2011 April;18(4):588-94.
(31) Hoppenbrouwers K, Vandermeulen C, Roelants M, Boonen M, Van Damme P, Theeten H, and
Depoorter A.M. Studie van de vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen
in 2008. 2009.
(32) European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on
Communicable Diseases in Europe 2009. 2009.
(33) De Schrijver K, Van den Branden D, Eilers K, Boeckx H, Vandewalle L. Forse toename van
geregistreerde kinkhoestgevallen bij kinderen en volwassenen in provincie Antwerpen. Vlaams
Infectieziektebulletin 2007;62(4):3-9.
(34) Nationale Referentiecentra voor Bordetella pertussis. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen
door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie 2011 + Epidemiologische Trends 19832010. Bordetella pertussis. Available from: URL: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plabnl/
plabannl/11_012n_r.pdf
(35) Klein NP, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Baxter R. Waning protection after fifth dose
of acellular pertussis vaccine in children. N Engl J Med 2012 September 13;367(11):1012-9.
(36) Zepp F, Heininger U, Mertsola J, Bernatowska E, Guiso N, Roord J et al. Rationale for pertussis
booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis 2011 July;11(7):557-70.
(37) Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. Fifth Edition ed. Elsevier; 2008.
(38) Watt JP, Wolfson LJ, O’Brien KL, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N et al. Burden of disease
caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates.
Lancet 2009 September 12;374(9693):903-11.
(39) Office de la Naissance et de l’enfance. Rapport 2002-2003 Banque de Données MédicoSociales (BDMS). 2004.
(40) De Schrijver K, Flipse W, Laisnez V, Mak R, Steenbergen JEv, Timen A et al. Haemophilu
influenzae type b (HIB)-infectie. In: De Schrijver K, Flipse W, Laisnez V, Mak R, editors. Richtlijnen
Infectieziektebestrijding Vlaanderen - Editie 2011. 2012.
(41) Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging. Meldingen infectieziekten 2006-2012.
2012 November 9;Available from: URL: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/
Infectieziekten-en-vaccinatie/Meldingen-infectieziekten-2006-2012/
(42) Van Loock F, Rubbens C, Bauche P. Incidentie van invasieve infecties door Haemophilus
influenzae in de Franse Gemeenschap in België. Enquête 1990-1992. Negende Seminarie
Diagnostiek en Surveillance van Infectieuze Aandoeningen; Brussel: Instituut voor Hygiëne en
Epidemiologie; 1993 p. 17-23.
(43) Ladhani S, Slack MP, Heath PT, von GA, Chandra M, Ramsay ME. Invasive Haemophilus
influenzae Disease, Europe, 1996-2006. Emerg Infect Dis 2010 March;16(3):455-63.
77
Referenties
78
(44) Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. No evidence for Haemophilus influenzae serotype
replacement in Europe after introduction of the Hib conjugate vaccine. Lancet Infect Dis 2008
May;8(5):275-6.
(45) Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL. Meningococcal carriage by age: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010 December;10(12):853-61.
(46) Instituut voor Tropische Geneeskunde. Meningokokken A en W135 meningitis. www.itg be/itg/
uploads/medserv/nmeningo.pdf 2012 December 11.
(47) Boccadifuoco G, Brunelli B, Pizza MG, Giuliani MM. A combined approach to assess the potential
coverage of a multicomponent protein-based vaccine. J Prev Med Hyg 2012 June;53(2):56-60.
(48) Bertrand, S., Mattheus, W., Vanhoof, R., and Carion, F. Nationaal Referentiecentrum voor
Neisseria meningitidis. Jaarverslag 2011. Brussels; 2012. Report No.: D/2012/2505/26.
(49) Top G, Paeps A. Effect of a single dose group C Meningococcal vaccination program on the
epidemiology of invasive meningococcal infections in Flanders. 2012.
(50) Kriz P, Wieffer H, Holl K, Rosenlund M, Budhia S, Vyse A. Changing epidemiology of
meningococcal disease in Europe from the mid-20th to the early 21st Century. Expert Rev
Vaccines 2011 October;10(10):1477-86.
(51) Matsika-Claquin MD, Perrocheau A, Taha MK, Levy-Bruhl D, Renault P, Alonso JM et al.
[Meningococcal W135 infection epidemics associated with pilgrimage to Mecca in 2000].
Presse Med 2001 October 27;30(31 Pt 1):1529-34.
(52) Strebel PM, Papania M, Dayan GH, Halsey NA. Measles Vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA,
editors. Vaccines. 5Th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2008. p. 353-98.
(53) WHO.Regional Committee for Europe.Sixtieth session. Renewed commitment to elimination
of measles and rubella and prevention of congenital rubella syndrome by 2015 and Sustained
support for polio-free status in the WHO European Region. 2010.
(54) Increased transmission and outbreaks of measles-European Region, 2011. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2011 December 2;60(47):1605-10.
(55) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Monthly measles
Monitoring (EMMO). 2012 Feb 21. Report No.: 8.
(56) WHO Regional Office for Europe. Eliminating measles and rubella and preventing congenital
rubella infection.WHO European Region strategic plan 2005-2010. Copenhagen: WHO Regional
Office for Europe; 2005.
(57) Sabbe M, Hue D, Hutse V, Goubau P. Measles resurgence in Belgium from January to mid-April
2011: a preliminary report. Euro Surveill 2011;16(16).
(58) Hviid A, Rubin S, Muhlemann K. Mumps. Lancet 2008 March 15;371(9616):932-44.
(59) Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di PC. Vaccines for measles, mumps and rubella in children.
Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD004407.
(60) De Schrijver K, Byvoet V, Van den Branden D. Bof in de provincie Antwerpen in 2011. Vlaams
Infectieziektebulletin 2012 February 1;80.
(61) Otto W, Mankertz A, Santibanez S, Saygili H, Wenzel J, Jilg W et al. Ongoing outbreak of mumps
affecting adolescents and young adults in Bavaria, Germany, August to October 2010. Euro
Surveill 2010;15(50).
(62) Walker J, Huc S, Sinka K, Tissington A, Oates K. Ongoing outbreak of mumps infection in Oban,
Scotland, November 2010 to January 2011. Euro Surveill 2011;16(8).
(63) Whelan J, van BR, Greenland K, Fanoy E, Khargi M, Yap K et al. Ongoing mumps outbreak in
a student population with high vaccination coverage, Netherlands, 2010. Euro Surveill 2010
April 29;15(17).
(64) Whyte D, O’Dea F, McDonnell C, O’Connell NH, Callinan S, Brosnan E et al. Mumps epidemiology
in the Mid-West of Ireland 2004-2008: increasing disease burden in the university/college
setting. Euro Surveill 2009;14(16).
(65) World Health Organization. Immunization surveillance, assessment and monitoring. http://
www.who.int/immunization_monitoring/data/en/ 2012.
(66) Levine H, Ankol OE, Rozhavski V, Davidovitch N, Aboudy Y, Zarka S et al. Sub-optimal prevalence
of mumps antibodies in a population based study of young adults in Israel after 20 years of two
dose universal vaccination policy. Vaccine 2011 March 24;29(15):2785-90.
(67) Date AA, Kyaw MH, Rue AM, Klahn J, Obrecht L, Krohn T et al. Long-term persistence of
mumps antibody after receipt of 2 measles-mumps-rubella (MMR) vaccinations and antibody
(69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) Referenties
(68) response after a third MMR vaccination among a university population. J Infect Dis 2008 June
15;197(12):1662-8.
Cohen C, White JM, Savage EJ, Glynn JR, Choi Y, Andrews N et al. Vaccine effectiveness
estimates, 2004-2005 mumps outbreak, England. Emerg Infect Dis 2007 January;13(1):12-7.
Huang AS, Cortese MM, Curns AT, Bitsko RH, Jordan HT, Soud F et al. Risk factors for mumps at
a university with a large mumps outbreak. Public Health Rep 2009 May;124(3):419-26.
Plotkin SA. Rubella eradication. Vaccine 2001 May 14;19(25-26):3311-9.
eCDC. ECDC measles and rubella monitoring, June 2012, Surveillance data for Rubella 2011.
2012.
Muscat M, Zimmerman L, Bacci S, Bang H, Glismann S, Molbak K et al. Toward rubella
elimination in Europe: an epidemiological assessment. Vaccine 2012 March 2;30(11):19992007.
Nationaal Referentie Centrum voor Mazelen en Rubella (WIV-ISP). Available from: URL: http://
nrchm.wiv-isp.be/fr/centres_ref_labo/measles_et_rubellavirus/default.aspx
Iturriza-Gomara M, Dallman T, Banyai K, Bottiger B, Buesa J, Diedrich S et al. Rotavirus genotypes
co-circulating in Europe between 2006 and 2009 as determined by EuroRotaNet, a panEuropean collaborative strain surveillance network. Epidemiol Infect 2011 June;139(6):895909.
Bilcke, J., Beutels, P., De Smet, F., Hanquet, G., Van Ranst, M., and Van Damme, P. Costeffectiveness analysis of rotavirus vaccination of Belgian infants. Health Technology Assessment
(HTA). Brussels, Belgium: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2007. Report No.: KCE
reports 54C, D2007/10.273/11.
Hanquet G, Ducoffre G, Vergison A, Neels P, Sabbe M, Van DP et al. Impact of rotavirus
vaccination on laboratory confirmed cases in Belgium. Vaccine 2011 June 24;29(29-30):4698703.
Raes M, Aerssens P, Alliet P, Gillis P, Verjans MP, Mewis A. Rotavirus gastroenteritis: epidemiological
data from a regional hospital in Belgium. Eur J Pediatr 2008 January;167(1):71-3.
Raes M, Strens D, Vergison A, Verghote M, Standaert B. Reduction in pediatric rotavirus-related
hospitalizations after universal rotavirus vaccination in Belgium. Pediatr Infect Dis J 2011
July;30(7):e120-e125.
Zeller M, Rahman M, Heylen E, De CS, De VS, Arijs I et al. Rotavirus incidence and genotype
distribution before and after national rotavirus vaccine introduction in Belgium. Vaccine 2010
November 3;28(47):7507-13.
Braeckman T, Van HK, Meyer N, Pircon JY, Soriano-Gabarro M, Heylen E et al. Effectiveness of
rotavirus vaccination in prevention of hospital admissions for rotavirus gastroenteritis among
young children in Belgium: case-control study. BMJ 2012;345:e4752.
Tate JE, Cortese MM, Payne DC, Curns AT, Yen C, Esposito DH et al. Uptake, impact, and
effectiveness of rotavirus vaccination in the United States: review of the first 3 years of
postlicensure data. Pediatr Infect Dis J 2011 January;30(1 Suppl):S56-S60.
Buttery JP, Lambert SB, Grimwood K, Nissen MD, Field EJ, Macartney KK et al. Reduction in
rotavirus-associated acute gastroenteritis following introduction of rotavirus vaccine into
Australia’s National Childhood vaccine schedule. Pediatr Infect Dis J 2011 January;30(1
Suppl):S25-S29.
Carvalho-Costa FA, Volotao EM, de Assis RM, Fialho AM, de Andrade JS, Rocha LN et al.
Laboratory-based rotavirus surveillance during the introduction of a vaccination program,
Brazil, 2005-2009. Pediatr Infect Dis J 2011 January;30(1 Suppl):S35-S41.
Hull JJ, Teel EN, Kerin TK, Freeman MM, Esona MD, Gentsch JR et al. United States rotavirus strain
surveillance from 2005 to 2008: genotype prevalence before and after vaccine introduction.
Pediatr Infect Dis J 2011 January;30(1 Suppl):S42-S47.
Kirkwood CD, Boniface K, Barnes GL, Bishop RF. Distribution of rotavirus genotypes after
introduction of rotavirus vaccines, Rotarix(R) and RotaTeq(R), into the National Immunization
Program of Australia. Pediatr Infect Dis J 2011 January;30(1 Suppl):S48-S53.
Ducoffre G. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor
Microbiologie 2009 + Epidemiologische Trends 1983-2008 .
Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pneumokokken bij kinderen 7-, 10- en 13-valent
pneumokokkenvaccin. 2010 Oct 6. Report No.: 8687.
79
Referenties
80
(88) Kissling, E. Sensitivities of Invasive Pneumococcal Disease Surveillance Systems in Belgium,
October 2005 to September 2006: Capture-recapture study in children. Brussels (Belgium): IPH;
2008. Report No.: 2008-036.
(89) Hanquet G, Lernout T, Vergison A, Verhaegen J, Kissling E, Tuerlinckx D et al. Impact of
conjugate 7-valent vaccination in Belgium: Addressing methodological challenges. Vaccine
2011 February 19.
(90) Hanquet G, Kissling E, Fenoll A, George R, Lepoutre A, Lernout T et al. Pneumococcal serotypes
in children in 4 European countries. Emerg Infect Dis 2010 September;16(9):1428-39.
(91) Lepoutre A, Varon E, Georges S, Gutmann L, Levy-Bruhl D. Impact of infant pneumococcal
vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, 2001-2006. Euro Surveill 2008
August 28;13(35).
(92) Immunization VaBWHO. Pneumococcal vaccines. http://www.who int/vaccines/en/
pneumococcus.shtml. 2012
(93) Quoilin S, Hutse V, Vandenberghe H, Claeys F, Verhaegen E, De CL et al. A population-based
prevalence study of hepatitis A, B and C virus using oral fluid in Flanders, Belgium. Eur J
Epidemiol 2007;22(3):195-202.
(94) Top G, Paeps A. HPV-vaccinatie in Vlaanderen - Resultaten van het eerste vaccinatiejaar 20102011. Vlaams Infectieziektebulletin 3, 4-7. 2012.
(95) Top G, Paeps A. Actualisering: HPV-vaccinatie in Vlaanderen – Resultaten van de eerste twee
vaccinatiejaren 2010-2012. Vlaams Infectieziektebulletin 3. 2012.
(96) Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV
vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study.
Lancet 2011 June 18;377(9783):2085-92.
(97) Gisele, L., Hesse, E., Drieskens, S., Demarest, S., Van der Heyden, J., and Tafforeau, J.
Gezondheidsenquête België, 2008. Rapport II - Leefstijl en Preventie. Operationele Directie
Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid; 2010. Report
No.: ISSN: 2032-9172. Depotnummer. D/2010/2505/16 – IPH/EPI REPORTS N° 2010/009.
(98) Marin M, Zhang JX, Seward JF. Near elimination of varicella deaths in the US after implementation
of the vaccination program. Pediatrics 2011 August;128(2):214-20.
(99) Nelson MR, Britt HC, Harrison CM. Evidence of increasing frequency of herpes zoster
management in Australian general practice since the introduction of a varicella vaccine. Med J
Aust 2010 July 19;193(2):110-3.
(100) Chao DY, Chien YZ, Yeh YP, Hsu PS, Lian IB. The incidence of varicella and herpes zoster in
Taiwan during a period of increasing varicella vaccine coverage, 2000-2008. Epidemiol Infect
2011 September 12;1-10.
(101) Leung J, Harpaz R, Molinari NA, Jumaan A, Zhou F. Herpes zoster incidence among insured
persons in the United States, 1993-2006: evaluation of impact of varicella vaccination. Clin
Infect Dis 2011 February 1;52(3):332-40.
(102) Civen R, Chaves SS, Jumaan A, Wu H, Mascola L, Gargiullo P et al. The incidence and clinical
characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of
varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J 2009 November;28(11):954-9.
(103) Bilcke J, Marais C, Ogunjimi B, van Hoek AJ, Lejeune O, and Callens M, Vancorenland S Van
Kerschaver E Callaert K Hens N Van Damme P Beutels P. Kosteneffectiviteit van vaccinatie tegen
windpokken bij kinderen en tegen zona bij ouderen in België. Health Technology Assessment
(HTA). Brussel; 2010. Report No.: D/2010/10.273/102.
(104) Beutels, P., Luyten, J., Lejeune, O., Hens, N., Bilcke, J., and De Schrijver, K. et al. Evaluatie van
universele en doelgroep hepatitis A vaccinatie opties in België. Health Technology Assessment
(HTA). Brussels, Belgium: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008.
Report No.: KCE reports 98A (D/2008/10.273/88).
(105) Martin R, Deshevoi S, Buddha N, Jankovic D. Approaching measles and rubella elimination in
the European region-need to sustain the gains. Euro Surveill 2009;14(50).
(106) World Health Organization. WHO/UNICEF Joint Reporting Process. http://www.who.int/
immunization_monitoring/routine/joint_reporting/en/index.html. 2012.
Operationele directie
Volksgezondheid en Surveillance
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel | België
www.wiv-isp.be
Verantwoordelijke uitgever: Dr. Johan Peeters

Jaar 2011 - Scientific Institute of Public Health

Transcription

Similar documents

Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma

66 - Droevendaal

het internet - Adviesraad Internationale Vraagstukken

Rabies op Reis

Vaccinatie: Verzieking van het lichaam en beknotting van de geest

Preventie I