comparación de las tecnicas de identificación de anticuerpos en

Transcription

COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE
ANTICUERPOS EN PACIENTES CON REFRACTARIEDAD
PLAQUETARIA DE TIPO INMUNITARIO EN COLOMBIA
GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
BOGOTÁ
2009
1
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE BACTERIOLOGA
Directora
DOCTORA LUCIA DEL PILAR CORTES
Medica transfusional
_______________________
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
BOGOTÁ
2009
2
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos pos sus
alumnos en sus trabajos de tesis. Sólo velará porque no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan
ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el
anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
3
APROBADO
Dra. Lucía del Pilar Cortés, Médica Transfusional
Directora
Dra. Lorena Rodríguez, Bacterióloga Banco de Sangre cruz Roja
colombiana
Jurado
Dra. Consuelo García, Bacterióloga de Banco de Sangre
Jurado
4
APROBADO
INGRID SCHULER Ph. D
Decana Académica – Facultad de Ciencias
LUZ AMPARO MALDONADO FONSECA M. Ed.
Directora Carrera de Bacteriología
5
DEDICATORIA
A Dios todo poderoso y creador, quien ha iluminado mi camino. Gracias por
permitirme culminar mi trabajo de grado y carrera en este mundo, así se
encuentren personas queridas a tu lado y por darme valor y fortaleza para
alcanzar esta meta.
A mi familia porque siempre han estado a mi lado dándome un apoyo para
que no decaiga en los malos momentos, pueda cumplir mis sueños y por su
solidaridad y real estimulo para emprender y culminar el camino que me trajo
a esta meta.
A Sandra madre, expresión de apoyo, quien cedió muchos momentos de su
pertenencia, convirtiéndose en la más hermosa luz que incentivo mi triunfo y
quien a pesar de su particular manera de ser, me siento orgullosa de tenerte
a mi lado ya que me has dado un gran apoyo en el día a día de mi profesión.
A flor abuela y patricia tía, quienes me han visto en todos los momentos de
mi vida, dándome un apoyo incondicional, una fuerza y fortaleza por medio
de una palabra o ayuda para que el día de hoy pueda tener esta alegría en
nuestras vidas.
En especial a Edgar Manuel padre, en ausencia física, vivo en espíritu, para
que donde quiera que estés veas realizado este humilde triunfo realizado y te
sientas orgulloso de que todo tu esfuerzo para sacarme adelante tuvo
buenos frutos.
A Juan Sebastián hermano, con la confianza de que mi meta les sirva de
estimulo y motivación en sus propios caminos.
A mis amigas, compañeras de profesión en especial a María Fernanda
quienes disfrutaran este éxito, como ha sido tradición entre nosotros y
propósito que teníamos en nuestras vidas para formas un camino de triunfos.
6
Igualmente a todos muchas gracias por su comprensión durante toda esta
experiencia y desde luego por el apoyo y fortaleza para no decaer en los
malos momentos y así lograr tener este sueño realizado.
7
AGRADECIMIENTOS
Doy gracias a Dios por este triunfo, darme la capacidad y oportunidad
de estar donde me encuentro, por haberme permitido ser fruto del
amor de dos seres maravillosos: Edgar Manuel y Sandra, padres
ejemplares de quienes obtuve valores y creencias sobre mi persona,
que hoy les doy a conocer todos los esfuerzos que han hecho por
sacarme adelante, al verme realizar mis sueños y obtener mi título
profesional. A ustedes dedico mi éxito.
A la Dra. Lucia de Pilar Cortes que con su profesionalismo me orientó
en la adquisición de los conocimientos necesarios para la elaboración
de este trabajo de grado y desde luego por todo ese tiempo y
dedicación que me brindo para realizar este trabajo lo más pronto
posible y de la mejor forma.
A la vida por los dones espirituales y materiales recibidos que me han
permitido hacer realidad este sueño, que hoy se convierte en meta.
A mis padres, hermano, familia y amiga por el apoyo y comprensión
para lograrlo y por ser la razón y el esfuerzo de mis metas.
A los evaluadores personas por haber colaborado con sus
comentarios
Muchas gracias.
8
TABLA DE CONTENIDO
PÁG.
1. INTRODUCCIÓN
1-3
2. MARCO TEÓRICO
4 - 25
2.1 CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LAS
4 - 11
PLAQUETAS
2.1.1 zona periférica o pared celular
2.1.1.1
Capa exterior o glucocáliz
2.1.1.2
Membrana celular
2.1.1.3
Citoesqueleto
7
2.1.1.4
Área submembranosa
7
5
6-7
2.1.2 zona de sol- gel o hialoplasma
2.1.2.1
Haz marginal de microtúlos
7
2.1.2.2
Microfilamentos
8
2.1.3 zona de organelos
2.1.3.1
Mitocondrias
8
2.1.3.2
Lisosomas
2.1.3.3
Gránulos
8-9
2.1.3.3.1 Gránulos densos
8-9
2.1.3.3.2 Gránulos alfa
8
9
2.1.3.4
Masas de glucógeno (citoplasma) 10
2.1.3.5
Aparato de Golgi
2.1.4 Sistema tubular denso
2.1.5 sistema canalicular abierto
2.2 REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
10
10
10 - 11
11 - 14
9
2.2.1 Definición
11
2.2.2 Causas
12 - 13
2.2.3 antecedentes
13 - 14
2.2.4 porcentaje de refractariedad plaquetaria de 14
causa inmune
2.3 Aloinmunización
14 - 15
2.3.1 Mecanismo de aloinmunización plaquetaria 16
2.3.2 Aloinmunización HLA primaria
16
2.3.3 Aloinmunización HLA secundaria
16
2.4 Técnicas para la identificación de anticuerpos en
16 - 45
Refractariedad plaquetaria
2.4.1 MAIPA
16 - 19
2.4.1.1
Fundamento
16
2.4.1.2
Detección
16
2.4.1.3
Equipos necesarios para
17
montar una técnicas de MAIPA
2.4.1.4
Metodología
2.4.1.5
Interpretación de resultados
19
2.4.1.6
Desventajas
19
2.4.1.7
Control de calidad
19
2.4.2 Adherencia de células rojas a una fase
17 - 19
19 - 26
Sólida (SPRCA)
2.4.2.1
Fundamento
2.4.2.2
Detección
21
2.4.2.3
21
19 - 20
Montar la técnica
2.4.2.4
Metodología
21 - 23
2.4.2.5
23 - 24
2.4.2.6
desventajas
2.4.2.7
Control de calidad
24
25 - 26
10
2.4.3 Prueba de linfocitotoxicidad(LCT)
27 - 28
2.4.3.1
Fundamento
27
2.4.3.2
Detección
27
2.4.3.3
27 - 28
montar una técnica de
linfocitotoxicidad
2.4.3.4
Metodología
28
2.4.3.5
28
2.4.3.6
Desventajas
28
2.4.3.7
Control de calidad
28
2.4.4 Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una
enzima (ELISA) inmunoensayos
29 - 32
2.4.4.1
Fundamento
2.4.4.2
Detección
30
2.4.4.3
30
29 - 30
montar una técnica de ELISA
2.4.4.4
Metodología
31
2.4.4.5
31
2.4.4.6
desventajas
31
2.4.4.7
Control de calidad
32
2.4.5 Prueba inmunofluorescente especifico para
plaquetas (PSIFT)
32 - 36
2.4.5.1
Fundamento
2.4.5.2
Detección
33
2.4.5.3
33
32 - 33
montar una inmunofluorescencia
2.4.5.4
Metodología
2.4.5.5
35
2.4.5.6
Desventajas
35
2.4.5.7
Control de calidad
33 - 35
35 - 36
11
2.4.6 Ensayo de aglutinación de látex.
36 - 39
2.4.6.1
Fundamento
36
2.4.6.2
Detección
36
2.4.6.3
36
montar una aglutinación de látex
2.4.6.4
Metodología
2.4.6.5
37
2.4.6.6
desventajas
37
2.4.6.7
Control de calidad
37
2.4.7 Citometría de flujo
2.7.7.1 Fundamento
36 - 37
37 - 45
37 - 39
2.7.7.2 Detección
40
2.7.7.3 equipos necesarios para
40
montar la citometría de flujo
2.7.7.3 Metodología
40 - 41
2.7.7.4 Interpretación de resultados
41 - 43
2.7.7.5 desventajas
43 - 44
2.7.7.5 Control de calidad
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
45
47 - 48
3.1 formulación del problema
47
3.2 preguntas planteadas
47
3.3 justificación
47 - 48
4. OBJETIVOS
49
4.1Específico
49
4.2General
49
5. METODOLOGÍA
5.1 tipo de investigación
50 - 52
50
12
5.2 selección de los artículos
50
5.3 definición de criterios para la inclusión y
exclusión de los artículos
50 - 51
5.3.1 criterios de inclusión
5.3.1.1 tipos de artículos
5.3.1.2 tipos de estudio designado para
50
50
51
La investigación
5.3.1.3 Año de publicación
51
De artículos
5.3.2 criterios de exclusión
5.4 estrategia de búsqueda para la identificación
51
51 - 52
De los artículos
5.5 selección de los artículos por más de un observador
5.6 discusión de artículos
52
52 - 53
5.7 recopilación de la información
53
5.8 elaboración y escritura de documento
53
6. RESULTADOS
54 - 62
7. CONCLUSIONES
63 - 66
8. RECOMENDACIONES
9. REFERENCIAS
10. ANEXOS
67
68 - 71
72
13
LISTA DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Causas de la Refractariedad Plaquetaria
Pág 13
Tabla 2. Porcentajes de Refractariedad plaquetaria
de causa inmune, según revisión bibliográfica
Tabla 3. Ventajas y desventajas de las técnicas
Pág 14
Pág 60-62
De identificación de anticuerpos
Figura 1. Estructura morfológica de la plaqueta
Pág 11
Figura 2. Aloinmunización plaquetaria
Pág 15
Figura 3. Representación esquemática de la
Técnica de MAIPA (inmovilización específica
De los antígenos plaquetarios con anticuerpos monoclonales).
Pág 18
Figura 4. Reacción inmunológica en placa.
Pág 20
Figura 5. Sistema en fase sólida para la
Detección de anticuerpos IgG contra plaquetas.
Pág 23
Figura 6. Interpretación de resultados de la fase sólida.
Pág 24
Cuadro 1.Estructura plaquetaria
Cuadro 2. Resumen de refractariedad plaquetaria
Pág 5
Pág 45-46
14
LISTA DE ANEXOS
· Anexo 1. Artículo clinical and blood bank factors in the management of
platelet refractoriness and alloimmunization.
· Anexo 2 Artículo guidelines for the management of platelet transfusion
refractoriness.
· Anexo 3 Artículo is flow cytometry accurate enough to screen
Platelet autoantibodies?
· Anexo 4 Artículo evaluación del desarrollo de la refractariedad
plaquetaria en pacientes con neoplasias de origen hematológico,
transfundidos con concentrados de plaquetas obtenidos por el método
cb-bc en presencia y ausencia de filtros desleucocitarios.
· Anexo 5 Artículo platelet-specific antibodies in HLA-immunized
patients receiving chronic platelet support.
· Anexo 6 Articulo Platelet Transfusion therapy.
· Anexo 7 Artículo características estructurales y funcionales de las
plaquetas.
· Anexo 8 Artículo platelet alloantibodies in transfused patients.
· Anexo 9 Articulo reacciones postransfusionales.
15
· Anexo 10 Articulo transfusión de concentrados de Plaquetas, plasma
y componentes Plasmáticos, y granulocitos.
·
Anexo 11 Artículo platelet antibody: review of detection Methods
16
GLOSARIO
1. AGLUTINACIÓN: Es la reacción Ag-Ac que puede ser detectada y
cuantificada por la formación del aglutinado celular o bacteriano.
2. ALOANTICUERPO: Es un anticuerpo producido por un individuo
que reacciona con aloantígenos de otros individuos de la misma
especie.
3. ALOINMUNIZACIÓN: Desarrollo de anticuerpos anti-HLA de
Clase I o anticuerpos HPA o ambos.
4. ANTICUERPO: También conocidos como inmunoglobulinas que
son glicoproteínas del tipo gammaglobulina.
5. ANTILEUCOCITARIO: Anticuerpos dirigidos contra los leucocitos.
6. ANTIPLAQUETARIO: Anticuerpos dirigidos contra las plaquetas
.
7. AUTOANTICUERPO: Anticuerpo dirigido contra moléculas del
propio organismo.
8. CONTROL
DE
CALIDAD:
Estrategia
para
asegurar
el
mejoramiento continuo de las técnicas que se van a realizar y que
se encuentran realizando bajos los estándares mínimos para la
obtención de resultados fiables.
9. EFICACIA: Capacidad de alcanzar los resultados de calidad
previstos, independientemente de los medios que se utilicen, de
17
acuerdo con las metas y objetivos propuestos, y con los
estándares de calidad definidos. La eficacia hace referencia a
nuestra capacidad para lograr lo que nos proponemos.
10. EFICIENCIA: Capacidad de lograr un efecto determinado
optimizando los recursos disponibles, relación entre los recursos
utilizados en un proyecto y los logros conseguidos con el mismo.
Se entiende que la eficiencia se da cuando se utilizan menos
recursos para lograr un mismo objetivo.
11. ELISA: Detección de un antígeno inmovilizado sobre una fase
sólida
mediante
anticuerpos que
directa
o
indirectamente
producen una reacción cuyo producto, por ejemplo un colorante,
puede ser medido espectrofotométricamente.
12. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto
sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se
puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a
los sanos.
13. EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se
encuentra el valor medido. En términos estadístico, la exactitud
está relacionada con el sesgo de una estimación. Cuanto menor
es el sesgo más exacto es una estimación.
14. HLA: (antígenos leucocitarios humanos) Es un conjunto de
genes implicados en el reconocimiento inmunológico y en la
señalización entre células del sistema inmunitario.
18
15. INMUNOFLUORESCECIA:
Es
una
técnica
de
laboratorio
empleada para identificar anticuerpos o antígenos específicos, con
ayuda de un fluorocromo encargado de marcar el componente que
se necesita.
16. LINFOCITOTOXICIDAD: Importante para la detección de los
anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA presentes tanto en
leucocitos como en plaquetas.
17. MICROPLACA: Placa en la que se realiza el proceso de detección
de antígenos y anticuerpos con la formación de un pells en el
fondo del pozo.
18. MONOCLONAL: Se define como un grupo de células producidas
a partir de una única célula en la que sucede un proceso de
replicación celular.
19. PLAQUETA: Son fragmentos de células anucleadas, de unos
3μm de diámetro, que se encuentran en la sangre y que se forman
a partir de un tipo celular denominado megacariocito.
20. POLITRANSFUNSIÓN: Paciente al que se le ha suministrado
constantemente varias unidades de hemocomponentes.
21. PRECISIÓN: Se refiere a la variación del conjunto de valores
obtenidos de mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto
menor es la dispersión mayor la precisión.
19
22. REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA: Fallo en el incremento del
número de plaquetas después de dos transfusiones seguidas con
concentrados plaquetarios de excelente calidad, AB0 compatibles
y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o
CID.(9)
23. SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un
sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La
sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.
24. TECNICA: Es un procedimiento o
conjunto de estos, (reglas,
normas o protocolos), que tienen como objetivo obtener un
resultado determinado y deseado.
25. TRANSFUSIÓN: Proceso por el cual se administra a un paciente
un
hemocomponente
en
las
mejores
condiciones
con
características similares evitando reacciones transfusionales.
26. TROMBOCITOPENIA:
Trastorno
cuya
característica
es
la
escasez o disminución de plaquetas.
20
RESUMEN
Este trabajo trata acerca de las técnicas usadas para la detección de
anticuerpos en un paciente que presenta refractariedad plaquetaria de tipo
inmune sabiendo la definición, causas y etiología por los cuales es
ocasionada, teniendo como base los antecedentes y porcentaje en el cual
sucede la refractariedad plaquetaria en pacientes politransfundidos y
mostrando los siguientes aspectos de las técnicas de laboratorio como son:
Maipa,
Inmunofluorescencia,
Citometría
de
flujo,
Linfocitotoxicidad,
Adherencia de Células Rojas a Fase Solida, Elisa y Aglutinación en Látex
teniendo en cuenta el fundamento, sitio de acción, materiales, metodología a
seguir, resultados y control de calidad que se debe de seguir para obtener
óptimos resultados para así saber la eficiencia y eficacia de cada una de
ellas y de esta manera se podrá escoger la técnica que puede acomodarse a
las condiciones de la población colombiana de acuerdo con las necesidades
del paciente, la situación financiera y el método más exacto y preciso para
diagnosticar al paciente dándole un resultado fiable y útiles para su
tratamiento a nivel medico.
PALABRAS CLAVES: aloinmunización, refractariedad, plaqueta,
politransfundido.
21
ABSTRACT
This paper discusses the techniques used for detecting antibodies in patients
with immune platelet refractoriness.
We carried out a literature search of the principal laboratory techniques and
we describe the definition, site of action, materials, methodology, results, and
quality control that must be followed to obtain optimum results. Also, we
explain the sensitivity and specificity of each technique.
In this way, this work will give you the skills to choose the best technique that
can be adapt to the Colombian conditions, the patient's needs, the financial
position and the most accurate and precise method to diagnose the pathology
and give the most suitable treatment to the patient.
KEY WORDS: alloimmunization, refractory state, platelet, politransfundido.
22
1. INTRODUCCIÓN
Las plaquetas son células, de aproximadamente 3μm de diámetro, que se
encuentran en la sangre y que se forman a partir de un tipo celular
denominado megacariocito. Tienen una vida media de 7 a 10 días y son de
gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad para
agregarse unas con otras en respuesta a diversos estímulos, al haber un
aumento en el numero se pueden formar trombos. De igual forma al haber
una disminución de este tipo de células sanguíneas es necesario soporte
transfusional de plaquetas como tratamiento y / o prevención de hemorragias
en pacientes con una disminución del número o función de las plaquetas. La
transfusión profiláctica de plaquetas es utilizada en pacientes con
enfermedades malignas con tratamiento de quimioterapia o radiación que
induce trombocitopenia. Las transfusiones terapéuticas de plaquetas se
utilizan en el período postoperatorio tras la cirugía de bypass del corazón y la
disfunción plaquetaria en trombocitopenia asociada con coagulopatía
(coagulación intravascular diseminada “CID”). (10)
Cuando
un
paciente
necesita
más
de
dos
transfusiones
de
hemocomponentes, se dice que es un paciente politransfundido. En este tipo
de pacientes, es importante tener en cuenta el riesgo de presentar
refractariedad plaquetaria. Aproximadamente el 50% de los pacientes
politransfundidos se vuelven refractarios a los concentrados plaquetarios,
limitando la efectividad clínica de esta terapia. La refractariedad plaquetaria
es un fallo en el incremento del número de plaquetas después de dos
transfusiones seguidas con concentrados plaquetarios de excelente calidad,
AB0 compatibles, frescas (recolección menor de 72 horas) y en ausencia de
fiebre, infección, hemorragia,
esplenomegalia o coagulación intravascular
diseminada (CID).(9)
1
Una de las causas por las cuales se origina la refractariedad plaquetaria es
inmunológica la cual se asocia con una rápida destrucción de las plaquetas,
sangrado activo y disminución de la cantidad después de 1 hora de la
transfusión del concentrado plaquetario (9), puede deberse a aloanticuerpos
dirigidos contra aloantígenos plaquetarios, o en su mayoría por anticuerpos
anti-leucocitarios en especial por aloinmunización de tipo HLA clase I. Esta
causa inmunológica, debe sospecharse en los casos de refractariedad sin
causa clínica que la justifique, por lo cual es más frecuente en mujeres
multíparas y politransfundidos, estimándose que en el 20% al 50% de los
pacientes
politransfundidos
pueden
detectarse
aloanticuerpos
contra
antígenos HLA y/o anticuerpos antiplaquetarios específicos. Por otra parte,
los autoanticuerpos que causan refractariedad plaquetaria se encuentran
generalmente en pacientes con púrpura trombocitopenia inmune (PTI) y en
algunos pacientes con trasplante de médula ósea. (9)
Otra causa de refractariedad plaquetaria es la no inmunológica que es más
frecuente, se encuentra asociada con sepsis, esplenomegalia, antibióticos,
sangrado en mucosas, etc. Esta causa esta asociada con la ausencia de
anticuerpos antiplaquetarios y disminución en el rendimiento plaquetario a la
hora de transfundidos. (9)
Conociendo cuales son los motivos, razones y circunstancias por las cuales
se ocasiona la refractariedad plaquetaria en pacientes politransfundidos, se
pueden usar técnicas para la identificación de anticuerpos como:
· Inmovilización
específica
de
los
antígenos
plaquetarios
con
anticuerpos monoclonales(MAIPA)
· Adherencia de células rojas a una fase sólida (SPRCA)
· Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
2
· Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima (ELISA),
inmunoensayos
· Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas (PSIFT)
· Ensayo de aglutinación de látex.
· Citometría de flujo
En esta revisión se realizará un análisis de las técnicas para
determinar cuál es más eficiente, factible para la realización y estar al
alcance de todos los servicios transfusionales, pero sobre todo
aplicable a las condiciones del paciente que presenta refractariedad
plaquetaria de tipo inmune.
3
2 MARCO TEÓRICO
2.1 CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas son discos de forma elipsoidal que como todas las
demás células sanguíneas provienen de una célula hematopoyética
Stem que da lugar a la línea megacariocítica. En 1906, Wright
demostró que estas partículas se formaban en la médula ósea por la
fragmentación
del
citoplasma
de
una
célula
poliploide,
el
megacariocito (células muy grandes). Su recuento normal en la sangre
es de 150 - 350 x 103 plaquetas/mm3 y la
función principal es la
prevención y detención de la pérdida de sangre del torrente
circulatorio. Se calcula que en un individuo normal, 42 x 10 9
plaquetas/L/día aproximadamente se renuevan de la circulación, con
un tiempo promedio de supervivencia de 7-10 días, siendo el bazo el
sitio donde se destruyen.
Las plaquetas son muy sensibles a diferentes estímulos y frente a una
lesión
endotelial
reaccionan
rápidamente,
adhiriéndose
al
subendotelio; aquí participan receptores a nivel de membrana de las
plaquetas y una serie de sustancias llamadas genéricamente
adhesinas. Los receptores plaquetarios están constituidos por las
glicoproteínas llamadas integrinas y son los sitios de unión de las
proteínas adhesivas.
Muchas de las funciones de las plaquetas
(adhesión, agregación, asociación con otros elementos celulares) se
realizan principalmente por la actividad funcional de las integrinas, las
cuales favorecen la unión de las plaquetas al endotelio vascular (a
través de las proteínas adhesivas). Las integrinas están moduladas
4
por concentraciones milimolares de calcio. En la actualidad se están
realizando esfuerzos en la caracterización de nuevos receptores
adhesivos plaquetarios relacionados con las integrinas, puesto que
esta nueva información facilitará la incorporación de medidas
terapéuticas específicas en la enfermedad vascular. En el cuadro 1 y
figura 1 se observa la estructura que presenta la plaqueta por zonas
teniendo en cuenta los organelos.
Cuadro 1. Estructura plaquetaria
2.1.1 ZONA PERIFÉRICA O PARED CELULAR
2.1.1.1
CAPA EXTERIOR O GLUCOCÁLIZ
w Está en contacto con el plasma circulante.
w Contiene ATP-asa contráctil.
w Es la estructura por la que se adhieren las plaquetas.
w Tiene avidez por proteínas externas.
5
2.1.1.2
MEMBRANA CELULAR
w Es trilaminar:
o Proteína contráctil que participa en la retracción del coágulo
(trombostetina).
o Acido araquidónico (precursor de prostaglandinas).
o Factor plaquetario.
w Mantiene la integridad celular de la plaqueta.
w Constituye
una
bicapa
lipoproteica
con glicoproteínas que
funcionan como receptores de los agonistas fisiológicos de las
plaquetas
(ADP,
TXA2,
trombina),
proteínas
adhesivas
(fibrinógeno, fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina,
factor de von Willebrand [vWF]) y para ligandos fibrosos como el
colágeno,
además,
posee
enzimas
importantes
para
el
funcionamiento celular y fosfolípidos. Es responsable de la
interacción de la célula con el medio circundante a través de
receptores entre las que figuran las integrinas las cuales se
caracterizan por enlazarse a proteínas que tienen la secuencia
arginina-glicina-aspartato
(RGD):
fibrinógeno,
fibronectina,
vitronectina, vWF, colágeno.
w La GPIIb/IIIa ocupa una gran proporción de la superficie
plaquetaria (15 % de la proteína total de la membrana y 3 % de la
célula). Se encuentra principalmente en la membrana plaquetaria
(1–3x104 moléculas /plaqueta). La región extracelular posee los
dominios de identificación de la trombina y el vWF. Las diferentes
porciones de este complejo tienen una función: la región
extracelular facilita el acceso al subendotelio y la interacción con
trombina y vWF; la región intracitoplasmática une los dominios
funcionales extraplaquetarios con el citoesqueleto de actina; la
6
región transmembrana actúa como anclaje de la glicoproteína en la
membrana plaquetaria.
2.1.1.3
ÁREA SUBMEMBRANOSA
w Es la parte interna de la zona periférica.
w Es filamentosa.
w Mantiene la forma discoidal de la plaqueta y participa en la
estabilización de los tentáculos de los trombocitos.
2.1.2 ZONA DE SOL – GEL O HIALOPLASMA
w Es un gel visco elástico que contiene filamentos de actina
entrecruzados, conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de
actina. Tiene como funciones:
a) la regulación de las propiedades de la membrana, tales como sus
contornos y estabilidad, junto a los microtúbulos propicia el
mantenimiento de la forma de la plaqueta en reposo
b) mediación de la distribución lateral de las glicoproteínas receptoras
en la membrana
c) constituye una barrera para la exocitosis.
Su alteración puede llevar a la fragmentación del citoplasma formando
micropartículas.
2.1.2.1
HAZ MARGINAL DE MICROTÚBULOS
w Anillo situado debajo de la pared celular.
w Compuesto de subfilamentos.
w Es un citoesqueleto que mantiene la forma de disco de la plaqueta.
w Se pierde cuando se activan los trombocitos.
7
2.1.2.2
MICROFILAMENTOS
w Están formados por proteínas contráctiles como la actina, la miosina,
la actomiosina (trombostetina).
w Los filamentos de actina enrejados, conectados con el citoesqueleto
submembranoso y miosina se encuentra en forma no polimérica en la
célula en reposo.
w Intervienen en los cambios de forma de la plaqueta y en la secreción
de sustancias.
2.1.3 ZONA DE ORGANELAS
2.1.3.1
MITOCONDRIAS
w Son poco abundantes.
w Contribuyen al depósito de ATP y de calcio.
w las mitocondrias, capacitan a los gránulos en la oxidación de ácidos
grasos proveyéndolas de metabolismo aeróbico;
2.1.3.2
LISOSOMAS
w Contienen enzimas hidrolíticas que intervienen en la lisis celular.
2.1.3.3
GRÁNULOS
Varios tipos de gránulos se observan en el citoplasma plaquetario:
2.1.3.3.1 GRÁNULOS DENSOS
w los cuerpos densos que son reservorios de serotonina, nucleótidos
adenílicos metabólicamente no utilizables por la plaqueta e iones
calcio.
w Son escasos.
8
w Encierran metales y otras sustancias.
w Tienen una función secretora.
w Se caracterizan por su alta densidad electrónica que le confieren el
elevado contenido en calcio (50 % del total, en una concentración 2
mol/L) y fósforo inorgánico
2.1.3.3.2 GRÁNULOS ALFA ESPECÍFICOS
w los gránulos alfa con halos periféricos de baja densidad; estos son
heterogéneos y algunos contienen enzimas lisosómicas mientras
otros son ricos en
tromboglobulina, factor plaquetario 4 (FP-4),
fibrinógeno, vWF, FVa, trombospondina, factor mitogénico y otras
proteínas de la coagulación. La ausencia de estos gránulos provoca el
síndrome de la plaqueta gris.
w Son numerosos.
w Sintetizados por el Aparato de Golgi.
w Proteínas específicas que se liberan cuando se activan las plaquetas.
w Son organelos esféricos de 140 a 400 nm en diámetro, ricos en
macromoléculas con una porción de alta densidad en electrones.
w Constituyen un 15 % del volumen total de las células. Sus membranas
contienen GPIIb/IIIa, pequeñas cantidades de GPIb, GPIX y P
selectina.
w Tienen una importante participación en el funcionamiento celular, al
propiciar la interacción entre plaquetas, de ahí que la cantidad de
gránulos alfa (como promedio 35-40) determina el valor funcional de
la célula. También participan en la interacción con otras células a
través de la liberación de su contenido.
9
2.1.3.4
MASAS DE GLUCÓGENO (citoplasma)
w Son grupos de esta sustancia.
w Contienen partículas de glucógeno diseminadas o aglomeradas que
constituyen la fuente energética de la célula en forma similar a las
células musculares.
w Contiene ribosomas en muy pocas cantidades, fundamentalmente en
las células jóvenes, lo que concuerda con la casi nula actividad de
síntesis proteica.
w Soporta, además, los microtúbulos que aparecen en forma de
circunferencia, ubicados de manera concéntrica y que mantienen la
forma discoide de la célula y garantizan su resistencia a la
deformación.
2.1.4 SISTEMAS MEMBRANOSOS
2.1.4.1
APARATO DE GOLGI
w Se encuentran en algunas plaquetas.
w Contribuyen a la síntesis de sustancias.
2.1.4.2
SISTEMA TUBULAR DENSO
w Es una serie irregular de canales bajo el haz marginal de microtúbulos.
w Interviene en la fabricación de elementos fibrosos.
2.1.4.3
SISTEMA CANALICULAR ABIERTO
w Son Invaginaciones de la membrana celular formando un sistema de
tortuosos canales que comunican el interior de la plaqueta con el
plasma.
w Asociado al sistema tubular denso.
w Facilita la secreción y aumenta la superficie de la plaqueta.
10
w Está formado por canales ramificados, se conecta a la membrana
externa y posee características similares a ella en cuanto a su
composición. A través de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y
la GP1b hacia los gránulos.
Fig.1 Estructura morfológica de una plaqueta
2.2
REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
2.2.1 DEFINICION
La refractariedad plaquetaria es un fallo en el incremento del
número
de
plaquetas
después
de
dos
transfusiones
de
concentrados plaquetarios seguidas, de calidad comprobada, AB0
compatibles, frescas (recolectadas antes de 72 horas) y en
ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o CID.
(9)
11
2.2.2 CAUSAS
La refractariedad plaquetaria es provocada por una destrucción de
las plaquetas que puede ser de causa inmune o no inmune. La
adecuada respuesta a la transfusión de plaquetas en el paciente
puede ser medida cuando se observa que el sangrado se detiene y
por el incremento del conteo de plaquetas en una muestra postransfusional. El incremento en el conteo de plaquetas después de
la transfusión, se mide entre 60 y 90 minutos de terminada la
terapia. Esta medida suele expresarse como el incremento del
conteo corregido (ICC) y se puede calcular mediante las siguientes
ecuaciones (4):
ICC (En 1 hora)
=
ICC (En 1 hora)
=
(Conteo plaquetas pos-transfusión – Conteo plaquetas pre-transfusión) x AC*
Número de unidades transfundidas
Conteo plaquetas pos-transfusión –Conteo plaquetas pre-transfusión) x AC*
11
Número de plaquetas transfundidas (En múltiplos de 10 )
2
* AC= Área o superficie corporal (m ).
Cuando se utiliza la primera ecuación se obtiene un ICC entre
4000 y 5000/uL y cuando se aplica la segunda ecuación entre
7000 y 10000/uL, lo que nos indica que ha habido una adecuada
respuesta a la transfusión plaquetaria. (13)
En pacientes con refractariedad plaquetaria, después de descartar
las causas no inmunes, se debe considerar las causas inmunes
investigando la identificación de anticuerpos HLA del donador, por
que la incompatibilidad HLA de las plaquetas en la transfusión es
frecuentemente, el cual puede ser evitado realizando un estudio
12
previo de compatibilidad plaquetaria, dando así una mejor
respuesta a la transfusión.
Las causas de refractariedad plaquetaria: inmunes y no inmunes
están relacionadas en la tabla 1 (3,23):
Tabla 1. Causas de la Refractariedad Plaquetaria
NO INMUNE
INMUNE
CID
Anticuerpos HLA
Sepsis
Anticuerpos contra plaquetas
Uso de fármacos (anfotericina)
Complejos inmunes circulantes
Viremia
Anticuerpos leucocitarios
Fiebre
Autoanticuerpos (PTI)
Radioterapia, quimioterapia
Drogas dependientes de anticuerpos
plaquetarios.
Vasculitis(daño endotelial)
Incompatibilidad de grupo sanguíneo
ABO
Esplenomegalia
Fuente: YanYun Wu. Cáncer: principios y prácticas de oncología, 7ed. capítulo 52. 2005
2.2.3 ANTECEDENTES
En el año de 1999 se realizó un estudio multicentrico con
530 pacientes que presentaban leucemia mieloide aguda
como enfermedad de base, estos pacientes fueron tenidos
en cuenta para identificar las causas de refractariedad
plaquetaria, en este estudio se determinó como primera
instancia que la causa inmunitaria sin presentación de
anticuerpos HLA se encontraba con una incidencia de 45%
(estudios TRAMP) y otros de los pacientes presentaba
13
refractariedad plaquetaria resultantes de
aloinmunización
con una incidencia de 29%. En la segunda instancia se
determinó otra causa de la refractariedad plaquetaria,
siendo esta la no inmune que ha demostrado ser motivo de
fracaso en la transfusión de al menos el 80% de los
pacientes.
2.2.3.1
PORCENTAJE DE REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA DE
CAUSA INMUNE.
En la siguiente tabla, se relacionan diferentes porcentajes de refractariedad
plaquetaria por causa inmune encontrados por diferentes autores.
Tabla 2. Porcentajes de Refractariedad plaquetaria de causa inmune, según
la revisión bibliográfica.
PORCENTAJE
AUTORES
20-30%
Nemo,GJ and McCurdy PR Transfusion 1991;31:584
30-70%
Friedberg RC et al. Blood 1993; 81:3428
30%
TRAP Study Group NEJM 1997; 337:1861
Fuente: Artículos de revistas incluidas en la revisión bibliográfica.
2.3 ALOINMUNIZACIÓN
Se define como el desarrollo de anticuerpos anti-HLA de Clase I
o anticuerpos HPA o ambos. La Refractariedad plaquetaria es
no obtener respuesta satisfactoria a las transfusiones de
plaquetas. (3)
Se desconoce el mecanismo preciso de aloinmunización
plaquetaria, debido a que las plaquetas expresan solo
antígenos HLA clase I.
14
La expresión de antígenos HLA de clase I y II en las células
presentadoras de antígenos funcionales del componente
sanguíneo transfundido, puede ser el causante del inicio de una
respuesta inmune en el receptor. Es así como se ha postulado
que las células presentadoras de antígenos presentan péptidos
antigénicos en conjunción con antígenos HLA clase II del
donante a linfocitos T CD4 (TH2) del receptor, para inducir la
producción de citoquinas y así estimular a los linfocitos B para
producir aloanticuerpos. Los péptidos HLA clase I también
pueden ser reconocidos por los linfocitos T CD8 (T H1), iniciando
así una respuesta inmune citotóxica. Por ello, esta respuesta
inmune mediada por linfocitos T requiere de la interacción entre
las células presentadoras de antígenos del donante y linfocitos
T CD4 y linfocitos T CD8 del receptor.
2.3.1 MECANISMO DE ALOINMUNIZACIÓN PLAQUETARIA
En la figura 2 se observa el mecanismo de aloinmunización
plaquetaria entre el donante y receptor de las plaquetas
dependiendo del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
Figura 2. Aloinmunización plaquetaria.
15
2.3.2 ALOINMUNIZACIÓN HLA PRIMARIA
La aloinmunización parece ser iniciada por las células que
expresan tanto antígenos HLA de clase I y clase II como
linfocitos y células presentadoras de antígenos. Las
plaquetas sólo expresan antígenos HLA de clase I. (3)
2.3.3 ALOINMUNIZACIÓN HLA SECUNDARIA
No requiere la presencia de antígenos HLA de clase II y
puede ocurrir en pacientes que han estado embarazadas o
han sido previamente transfundidos. (3)
2.4 TECNICAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS EN
2.4.1 Inmovilización
Específica
de
los
Antígenos
Plaquetarios con Anticuerpos Monoclonales (MAIPA)
2.4.1.1 Fundamento:
Técnica
considerada
como
el
patrón de oro de referencia en inmunología
plaquetaria. Esta técnica es más sensible y
permite definir simultáneamente la especificidad
del anticuerpo detectado y la Glicoproteína en la
cual
se
determinar
dirigidas
localiza
si
contra
el
las
antígeno
así
como,
inmunoglobulinas
están
antígenos
HLA
u
otros
específicos de plaquetas.(8,16)
2.4.1.2 Detecta : Anticuerpos HLA
16
2.4.1.3 Equipos y reactivos necesarios para técnica
MAIPA
·
Pipetas para servir las muestras y los reactivos.
·
Baño serológico 37°C.
·
Agitador de placas
·
Lavador automático
·
Centrífuga
·
Microplaca
·
Pipeta Multicanal
·
Lector de Elisa
·
Enzima
·
Conjugado
·
Sustrato
·
Solución stopper
2.4.1.4 Metodología:
La
caracterización
de
los
anticuerpos
que
reaccionan con las plaquetas se realiza con
MAIPA, con algunas pequeñas modificaciones
como se demuestra en la figura 3:
17
Figura 3. Representación esquemática de la técnica de MAIPA.
1. En la primera fase se incuban las plaquetas control de forma
secuencial, con el suero que se va a estudiar y con anticuerpos
(Ac) monoclonales específicos para las distintas glicoproteínas
(GP) de la membrana plaquetaria.
2. Las plaquetas sensibilizadas se lavan y se solubilizan.
3. El sobrenadante obtenido de las plaquetas solubilizadas se
depositan en una microplaca recubierta con anti-IgG de ratón;
los posibles anticuerpos antiplaquetarios presentes en el suero
estarán ligados al complejo inmovilizado de la GP con el Ac
monoclonal correspondiente. Estos se unirán, a través del
anticuerpo monoclonal, al fragmento Fc de la antiglobulina de
ratón fijada al pocillo de la microplaca
18
4. Podrán detectarse mediante ELISA, por adición de anti-IgG
humana marcada con enzimas como Fosfatasa alcalina y
Peroxidasa y el sustrato de color correspondiente. (8,16)
2.4.1.5 Interpretación
de
resultados:
dado
por
la
presencia o ausencia del pellets en el fondo de
la microplaca. La presencia de anticuerpos
HLA-II no interfiere en el resultado y el empleo
de varios anticuerpos monoclonales permite la
identificación
de
diversas
especificidades
presentes en un mismo suero, sin necesidad de
realizar adsorciones diferenciales. (8,16)
2.4.1.6 Desventaja: El principal inconveniente radica en
la necesidad de utilizar un amplio panel de
anticuerpos monoclonales dirigidos contra todas
las
GP
cuando
se
estudian
sueros
desconocidos. (kiefel et al, 1987)
2.4.1.7 Control de calidad: Si el anticuerpo monoclonal
reconoce el mismo epítope que el anticuerpo
plaquetario se pueden obtener falsos resultados
negativos (kiefel et al, 1987)
2.4.2
ADHERENCIA DE CÉLULAS ROJAS A UNA FASE
SÓLIDA (SPRCA)
2.4.2.1 Fundamento: Se basa en la reacción de los
antígeno/anticuerpo.
Una monocapa de plaquetas de donante es
inmovilizada mediante centrifugación en la
superficie
de
los
pocillos
de
microplaca
19
recubiertos con anticuerpo monoclonal de ratón
plaquetario específico. El suero del paciente y
LISS (Solución de Baja Fuerza Iónica) son
incubados
en
los
pocillos
apropiados,
permitiendo que los anticuerpos del suero se
unan a la monocapa inmovilizada de plaquetas.
Después de la incubación, los componentes de
suero que no se han unido se eliminan
mediante lavado. Los anticuerpos unidos a las
plaquetas son detectados añadiendo IgG antihumano monoclonal de ratón y eritrocitos
sensibilizados con IgG humano (células rojas
indicadoras
MASPAT)
y
la
subsiguiente
centrifugación de la microplaca. En caso de una
reacción positiva, el IgG anti-humano y las
células rojas indicadoras MASPAT se unen a
los anticuerpos IgG en la monocapa de
plaquetas. (8,16)
El proceso que se observa en la placa se
esquematiza en la figura 4.
Figura 4. Reacción inmunológica en placa.
20
2.4.2.2 Detecta: anticuerpos antiplaquetarios, rastreo de
anticuerpos leucocitarios. Se usa también como
pruebas de compatibilidad plaquetaria, pruebas
de tipificación antigénica y permite cuantificar
IgG asociada a plaquetas.
de adherencia de células rojas a una fase
sólida (SPRCA)
·
Pipeta multicanal apropiada para 50, 100 y 150 μl
·
Microplaca
·
Puntas desechables.
·
Pipetas
de
PLÁSTICO
transferencia
(pipetas
de
desechables
Pasteur
o
de
chupas
plásticas).
·
Incubadora 37°C
·
Lector automático
·
Centrífuga de microplaca.
·
Suspensión 0,3% de células rojas indicadoras
MASPAT de eritrocitos sensibilizados en un medio
conservante.
·
Solución Liss
·
Salina tamponada con fosfato (PBS).
·
Reactivo anti-IgG
Ø El método consiste en obtener un concentrado plaquetario o
plasma rico en plaquetas mediante el centrifugado lento 400
rpm. de muestras recogidas con EDTA, para luego utilizarlas
como fuente directa o indirecta de la investigación.
21
Ø Permitir que todos los reactivos alcancen la temperatura
ambiente (18-25°C).
1. Extraer la microplaca
2. Añadir Plasmas Rico en Plaquetas en o concentrados
plaquetarios del donante a los pocillos (suero de paciente,
control positivo y control negativo).
3. Centrifugar la microplaca para inmovilizar las plaquetas
en la superficie de los pocillos.
4. Trasvasar y eliminar las plaquetas que no se han unido
lavando los pocillos de la microplaca manualmente con
PBS.
5. Añadir LISS a cada pocillo.
6. Añadir control positivo o control negativo a los pocillos
apropiados.
7. Añadir suero del paciente a los pocillos restantes con
monoplacas de plaquetas de donante.
8. Centrifugar.
9. Incubar la microplaca a 37°C
10. Lavar los pocillos de la microplaca manualmente con
PBS
11. Añadir reactivo anti-IgG a cada pocillo inmediatamente
después del lavado.
12. Añadir CÉLULAS ROJAS INDICADORAS MASPAT a
cada pocillo. Agitar suavemente.
13. Centrifugar la microplaca
14.
Las
reacciones
pueden
examinarse
ahora
macroscópicamente o usando un lector automático, como se
muestra en la figura 5. (8,16)
22
Figura 5. Sistema en fase sólida para la detección de
anticuerpos IgG contra plaquetas.
2.4.2.5 Interpretación de Resultado: Momentos más
tarde la inclusión de un suero antiglobulínico
IgG
hará
anticuerpo
de
IgG
puente
específico
presente
entre
(muestra)
y
el
la
inmunoglobulina sensibilizada de los hematíes
cohorte, quienes proporcionan el revelado de la
reacción.
Las
reacciones
positivas
se
caracterizan por la adherencia de las células
rojas indicadoras a toda la superficie de los
pocillos, mientras que las reacciones negativas
producen pellets discretos de células rojas
indicadoras en el centro del pocillo. En el
resultado como lo ilustra la imagen, se observa
la formación de un punto o manto si la reacción
es negativa o positiva respectivamente.
23
Una reacción positiva o positiva débil (los
eritrocitos forman una capa en el fondo del
pocillo) indica la presencia de anticuerpos
plaquetarios y/o HLA específicos en el suero.
Una reacción negativa (los eritrocitos forman un
botón en el fondo del pocillo) indica la ausencia
de anticuerpos plaquetarios y/o HLA específicos
en el suero, como se encuentra esquematizado
en la figura 6. (8,16)
Figura 6. Interpretación de resultados de la fase sólida.
2.4.2.6 Desventaja: Un recubrimiento menos óptimo de
los pocillos resultará en un funcionamiento
inadecuado
del
test,
reduciendo
tanto
la
24
sensibilidad como la fuerza de las reacciones en
los resultados finales del test. (8,16)
2.4.2.7 Control de calidad: Se recomienda realizar el
control positivo y negativo MASPAT para cada
donante. Si se requiere un autocontrol del
paciente, el suero del paciente debe ser
analizado frente a las plaquetas del paciente
mismo derivadas de una muestra de sangre con
EDTA. El control negativo MASPAT debe
realizarse para determinar los anticuerpos
unidos a las plaquetas del donante. El control
positivo
verifica
si
se
ha
obtenido
una
monocapa de plaquetas adecuada del donante.
Los resultados falsos positivos o negativos
pueden ser originados por contaminación del
material de análisis o por diferir del método
recomendado. Los resultados falsos positivos
pueden
darse
si
las
plaquetas
del
donante/paciente son ABO incompatibles con el
suero analizado, si los anticuerpos IgG están
unidos a las plaquetas del donante o si la
concentración de plaquetas es demasiado baja
(<0,5 x 108/ml). Los resultados falsos negativos
pueden darse con un control positivo MASPAT
si las plaquetas usadas no contienen los
antígenos
HPA-1a
y
HPA-3a.
El
lavado
insuficiente antes de añadir el reactivo MASPAT
anti-IgG y/o las células rojas indicadoras
MASPAT puede producir reacciones falsas
negativas. Si la velocidad y el tiempo de
25
centrifugación no ha sido optimizados, puede
darse una adherencia deficiente de plaquetas a
la microplaca. La centrifugación insuficiente de
la microplaca después de añadir las células
rojas indicadoras MASPAT puede producir
resultados falsos positivos en todos los análisis
(incluido el control negativo). Las reacciones
falsas positivas pueden deberse al fracaso de
resuspender correctamente las células rojas
indicadoras MASPAT.
La centrifugación excesiva de la microplaca
después de añadir las células rojas indicadoras
MASPAT puede producir resultados falsos
negativos en todos los análisis (incluido el
control positivo). En todos los casos es
importante utilizar controles que no dejen dudas
al
respecto
de
la
buena
obtención
del
concentrado (PRP), sobre todo si lo que
evaluamos es una muestra proveniente de una
trombocitopenia por ejemplo en casos de
trombocitopenia
autoinmune
materna.
La
monocapa deberá ser protegida por lavados
manuales con el fin de que no se den espacios
que permitan el alojamiento de micropartículas
inesperadas,
dando
lugar
a
reacciones
falsas.(8,16)
26
2.4.3
Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
2.4.3.1 Fundamento: Se basa en la lesión de membrana
producida
por
el
complemento
cuando
reacciona con complejos antígeno - anticuerpo
sobre las superficies celulares. Esta reacción
tiene lugar en dos tiempos. En una primera
incubación, se hace reaccionar el anticuerpo
con los linfocitos y posteriormente se añade el
complemento. Si los linfocitos son portadores
del antígeno reconocido por el antisuero, tendrá
lugar
la
lesión
celular,
citólisis,
que
se
visualizará mediante los cambios producidos en
la célula, ya sea directamente en microscopio
de contraste de fase o con ayuda de un
colorante vital (eosina). Gracias a la ruptura de
la
membrana
celular
mediada
por
el
complemento, penetra la eosina en el interior de
las células y las hace aparecer como sombras
oscuras. Si en éstas no ha tenido lugar ninguna
reacción antígeno-anticuerpo, la vitalidad de los
linfocitos diagnosticados permanece inalterada
por el complemento añadido y en la imagen de
contraste
de
fase
se
ofrecen
de
color
claro.(8,12)
2.4.3.2 Detecta: anticuerpos HLA (anti leucocitarios)
2.4.3.3 Equipos y reactivos necesarios para técnica de
linfocitotoxicidad (LCT)
·
Incubadora a 37°C
·
Microscopio de contraste de fase
27
·
Azul de tripano o eosina
Se incuban los linfocitos con anticuerpo y complemento y
con un líquido de tinción (azul de tripano o eosina) si los
linfocitos
poseen
el
antígeno
correspondiente
al
anticuerpo, se fija el complemento, queda lesionada la
membrana celular y el líquido de tinción penetra en la
célula y la tiñe de azul(o de rojo), entonces se cuenta el
porcentaje de células teñidas. Es esencial utilizar una
suspensión pura de linfocitos, ya que los anticuerpos HLA
no
son
citotóxicos
para
los
granulocitos,
debido
posiblemente a que en estas células existe muy pocos
lugares antigénicos(Thorsby,1969)
de
Resultados:
La
técnica
utilizada para evaluar Acs anti HLA fue la de
linfocitotoxicidad que se basa en una mezcla de
leucocitos (linfocitos en su mayoría), como fue
de Ags HLA. Se detecta es la variación del color
en las células de azul por la presencia de lesión
de la membrana celular de los linfocitos.(8,12)
2.4.3.6 Desventaja: Las plaquetas pueden ser destruidas
por anticuerpos HLA no citotóxicos, que no se
detectan en test de linfocitotoxicidad
2.4.3.7 Control de calidad: Podrían obtenerse resultados
falsamente negativos en la técnica por no
contar con antígenos de baja incidencia en esa
mezcla; también falsos positivos por reacción
cruzada con antígenos HLA.(8,12)
28
2.4.4 Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima
(ELISA) inmunoensayos
2.4.4.1 Fundamento: Se basa en la detección de un
antígeno inmovilizado sobre una fase sólida
mediante
anticuerpos
que
directa
o
indirectamente producen una reacción cuyo
producto, por ejemplo un colorante, puede ser
medido
espectrofotométricamente.
Este
principio tiene muchas de las propiedades de un
inmunoensayo ideal: es versátil, robusto, simple
en su realización, emplea reactivos económicos
y consigue, mediante el uso de la fase sólida,
de una separación fácil entre la fracción
retenida y la fracción libre. La prueba de ELISA
se basa en la reacción antígeno-anticuerpo, uno
de los cuales debe ser de reactividad conocida.
El color se genera por la interacción de un
sustrato cromogénico y una enzima que ha sido
acoplada
al anticuerpo
detector. Si debe
medirse el anticuerpo, se coloca el antígeno en
la fase sólida, como una capa de captura.
Después de la reacción del antígeno con el
suero del paciente, la capa de detección puede
ser un reactivo anti-inmunoglobulina clase
específica (IgM o IgG) para detectar respuesta
de anticuerpos clase específicos. En 1977 fue
descrita por primera vez la utilización de
antiglobulina marcada con peroxidasa para
29
detectar
anticuerpos
antiplaquetarios.
Las
plaquetas control, previamente sensibilizados
con
el
suero
problema,
se
incuban,
en
microplacas, con la antiglobulina marcada.
Posteriormente,
se les
añade
el sustrato
necesario para inducir la reacción de color, que
se
cuantifica
mediante
análisis
espectrofotométrico.(8,16)
2.4.4.2 Detecta:
anticuerpos
HLA
y
anticuerpos
antiplaquetarios
ELISA
·
Pipetas para servir las muestras y los reactivos
·
Baño serológico
·
Agitador de placas
·
Lavador automático
·
Placa de Elisa
·
Pipeta Multicanal
·
Lector de Elisa
·
Opcionalmente un procesador automatizado de
placas de Elisa
·
Enzima
·
Conjugado
·
Sustrato
·
Solución stopper
·
Solución lavadora
30
1.
Tapizado del pocillo con el antígeno o
anticuerpo
2.
Adición de la muestra problema con la
mezcla de antígenos o anticuerpos
3.
Unión del antígeno o anticuerpo específico
al anticuerpo o antígeno tapizado en el pocillo.
4.
Lavado del pocillo para eliminar el exceso
de anticuerpo o antígeno no unido
5.
Adición del anticuerpo secundario marcado
con la enzima
6.
Unión del anticuerpo secundario al antígeno
o anticuerpo
7.
Lavado del pocillo para eliminar el exceso
de enzima no unida
8.
Adición del sustrato
9.
Unión del sustrato a la enzima
10.
Desarrollo del color(8,16)
2.4.4.5 Interpretación de resultados: Se mide por la
intensidad del color por la reacción antígeno
anticuerpo con la ayuda de un cromógeno
marcado con una enzima para medirse en un
lector de ELISA
2.4.4.6 Desventaja: La principal desventaja estriba en la
facilidad que tienen las IgG séricas para
adherirse al plástico de las microplacas, lo cual
puede
ser
causa
de
falsos
resultados
positivos.(8,16)
31
2.4.4.7 Control de calidad: Tener un personal capacitado
para el manejo del equipo, que las placas se
encuentren en buen estado y que sea el kit que
se necesite acorde con las necesidades del
consumidor, equipos bien calibrados y fechas
de vencimiento activas.(8,16)
2.4.5 Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas
(PIFT)
2.4.5.1 Fundamento: Consiste en evidenciar la presencia
de los aloanticuerpos del suero problema fijados
a la membrana de las plaquetas control
mediante
fluorescente.
plaquetas
una
El
con
antiglobulina
tratamiento
PFA
previo
humana
a
las
(paraformaldehido)
disminuye la fijación inespecífica de agregados
de IgG o IC y facilita la expulsión de la Ig
intraplaquetaria, evitándose así la fluorescencia
inespecífica (Von Dem Borne et al, 1979). Es
una técnica sencilla, que consiste en evidenciar
la presencia de anticuerpos en la membrana de
las plaquetas del paciente, es una técnica que
consta de una parte directa mediante una
antiglobulina humana fluorescente que según la
necesidad puede o no eluirse para detectar si el
Ig es autoanticuerpo o aloanticuerpo y detecta
la presencia de Ig fijada a la membrana
32
plaquetaria del paciente y de una prueba
indirecta que estudia la reactividad del suero del
paciente(anticuerpo libre) y la del eluido sobre
plaquetas normales.(8,16)
2.4.5.2 Detecta:
Anticuerpos
antiplaquetarios
y
anti
leucocitarios (anti-HLA)
inmunofluorescencia
especifico
para
plaquetas (PIFT)
·
Incubadora a 37°C
·
Lavador
·
Microscopio de fluorescencia o citometría de flujo
·
Incubadora oscura
·
Centrifuga
·
Paraformaldehido
·
Solución lisante
·
Solución PBS
·
Fluorocromo
·
Inmunoglobulina humana
·
Anticuerpo monoclonal
Las
plaquetas
tratadas
con
PFA
(paraformaldehido) se incuban con el suero y
una vez lavadas se les añade antiglobulina
humana
marcada
con
isotiocianato
de
fluoresceína. Finalmente se procede a la lectura
33
de los resultados en un microscopio de
fluorescencia o por citometría de flujo. (8,16)
INMUNOFLUORESCENCIA
CITOMETRIA
DIRECTA
DE
POR
FLUJO
Técnica usada para detectar Ag presentes en la
superficie celular de la serie blanca por medio
de AcMo marcados con un fluorocromo. Las
células son primeramente marcadas con los Ac
Mo
conjugados
posteriormente
la
con
serie
fluorocromos,
roja
es
lisada.
1) Poner en cada tubo un volumen de muestra
que
1x106células.
contenga
2) Poner el anticuerpo monoclonal (la cantidad
dependerá de la casa comercial que lo sirva
debido a la concentración y el fluorocromo
utilizado).
3) Agitar e incubar durante 10-15 min a
temperatura
ambiente
4)
Añadir
solución
(dietilenglicol
y
5)
Agitar
temperatura
e
en
oscuridad.
lisante
comercial
formaldehido).
incubar
durante
ambiente
y
5-7
en
min
a
oscuridad.
6) Centrifugar a 300rpm. Durante 5 minutos a
temperatura
ambiente.
7)
Decantar
el
8)
Resuspender
el
9)
Añadir
sobrenadante.
botón
celular.
PBS.
10) Centrifugar a 300 rpm durante 5 minutos a
temperatura
11)
Decantar
ambiente.
el
sobrenadante.
34
12)
Resuspender
13)
el
botón
celular.
Añadir
14)
Leer
en
PBS.
el
citómetro.
(www.citometriadeflujo.com)
2.4.5.5 Interpretación de Resultados: Para obtener un
resultado
positivo se necesita un mínimo de
unas 1000 moléculas de Ig fijadas por plaqueta.
Esta técnica permite la identificación de IgG,
IgM,
IgA
mediante
antiglobulinas
monoespecíficas. La lectura por microscopia
ofrece también la posibilidad de detectar
fragmentos
plaquetarios
portadores
de
fluorescencia no específica y de evaluar el
patrón de fluorescencia obtenido.
Se aceptan
como positivos los estudios en los que la
prueba directa y el eluido son positivos.(8, 16)
2.4.5.6 Desventaja:
Las
sensibilidad,
que
desventajas
las
son
su
baja
reacciones
no
son
permanentes y que es necesario fotografiar las
reacciones
casos.
positivas
Además,
para
documentar
los
requiere
microscopio
de
fluorescencia, que es un instrumento de relativo
alto costo. Así como una ventaja de la IF es que
son una técnica rápida, reproducible, permite
tinciones
dobles
e
incluso
se
aplica
en
microscopia confocal.
2.4.5.7 Control de calidad: Se debe tener el equipo
adecuado para la incubación de las plaquetas,
debidamente calibrado para poder evidenciar la
35
presencia de aloanticuerpos presentes en la
membrana, además el fluorocromo debe ser
vigente para que la antiglobulina identifique
esos aloanticuerpos.
2.4.6 Ensayo de aglutinación de látex.
2.4.6.1 Fundamento: Técnica que hace visibles los
complejos
Ag-Ac
por
la
aglutinación
que
producen los anticuerpos cuando el Ag forma
parte o se ha unido artificialmente a la superficie
de
glóbulos
rojos,
plaquetas,
leucocitos,
partículas de látex, etc. Las partículas de látex
se cubren ya sea con un antígeno (para
identificar un anticuerpo específico) o un
anticuerpo
definido
(para
identificar
antígenos).(8,16)
2.4.6.2 Detecta:
Anticuerpos
antiplaquetarios
y
anticuerpos anti leucocitarios.
aglutinación de látex
·
Centrifuga
·
Mezclador
·
Pipeta
·
Microscopio
·
Látex con el antígeno o anticuerpo que se necesita
1. Se toma una muestra de sangre en tubo seco
2. Se centrifuga se saca el suero
36
3. Se coge una gota de suero y se mezcla con el
látex que contenga el antígeno o el anticuerpo
que se
necesita.
4. Se observa la aglutinación (8,16)
de
Resultados:
Por
tanto,
aglutinación (+) indica ausencia de la sustancia
a estudiar, y aglutinación (-) indica presencia de
la misma(8,16)
2.4.6.6 Desventaja: La poca cantidad de antígeno o
anticuerpo que puede reaccionar para formar la
aglutinación ocasionando la poca visibilidad de
la reacción.
2.4.6.7 Control de calidad: Cuidado con la placa de
aglutinación que se vaya a usar de que no
tenga fechas de vencimiento viejas y que la
placa contenga el látex con el antígeno o
anticuerpo que se desee estudiar. No se
presenten problemas con la muestra y esté bien
centrifugada con el tiempo y las revoluciones a
las que se necesiten.(8,16)
2.4.7 Citometría de flujo
2.4.7.1 Fundamento: La citometría de Flujo (CMF) es una
técnica de análisis celular multiparamétrico cuyo
fundamento se basa en hacer pasar una
suspensión de partículas (generalmente células)
alineadas y de una en una por delante de un
haz de láser focalizado. El impacto de cada
37
célula con el rayo de luz produce señales que
corresponden a diferentes parámetros de la
célula y que son recogidos por distintos
detectores. Estos convierten dichas señales en
señales electrónicas que posteriormente serán
digitalizadas para permitir la medida simultánea
de varios parámetros en una misma célula.
Estos
parámetros
son:
- Parámetros relacionados con características
intrínsecas de la célula, como su tamaño y la
complejidad
de
su
núcleo
y
citoplasma.
- Parámetros relacionados con características
antigénicas de cada célula (inmunofenotipo).
Por lo tanto la CMF es capaz de identificar una
célula
por
medio
antigénicas
morfológicas
y/o
de
por
de
sus
características
sus
características
tamaño
y
complejidad
(www.citometriadeflujo.com). En la medida en
que transcurre el tiempo se ha ido simplificando
cada vez más el manejo de los citómetros de
flujo. Este hecho se une a la obtención de datos
en forma objetiva y reproducible que permiten
un juicio diagnóstico con un mayor grado de
certeza llevando a una mejor caracterización de
una
entidad
correlacionan
clínica
con
dada
otros
cuando
se
parámetros
del
laboratorio.(8,15)
La citometría de flujo es una técnica que
permite la medida simultánea de múltiples
características físicas de una población celular
38
que se hace sobre el análisis rutinario de 500 a
10000 células en una corriente fluida en
movimiento.
El citómetro en sí es un sistema bien acoplado
que se compone de un sistema fluido, óptico y
electrónico que recoge la información generada
por la interacción celular con un haz de luz
enfocado, basándose en la capacidad de la
célula para dispersar la luz incidente y emitir
fluorescencia, mediante una serie de lentes
colocados en la zona de detección se recoge la
luz dispersada y es dirigida hacia detectores
especiales que producen una señal eléctrica
proporcional a la luz que reciben, estas señales
son amplificadas y pasadas a la computadora
para su conversión a una forma digital, los datos
de cada partícula o evento son recolectadas y
sus características o parámetros proporcionan
información estadística sobre las diversas subpoblaciones
celulares
presentes
en
una
muestra. Mediante la citometría de flujo se
pueden detectar cinco parámetros, dos que
corresponden a la dispersión de la luz (FSC Y
SSC) y los restantes corresponden a las
emisiones fluorescentes (FL1; FL2 y FL3). Estos
parámetros se pueden medir simultáneamente
sobre cada
célula individual y aún
más
mediante un procedimiento especial se pueden
separar u obtener sub-poblaciones celulares a
partir de poblaciones heterogéneas(8,15,16)
39
2.4.7.2 Detecta: Anticuerpos anti leucocitarios (anti-HLA)
y anticuerpos antiplaquetarios.
citometría de flujo
·
Equipo citómetro de flujo
·
Tubos
·
Agitador
·
Centrifuga
·
Pipeta Pasteur
·
Incubadora oscura
·
Lavador de células
·
Fluorocromo
·
Anticuerpos monoclonales
·
Solución PBS
Es el análisis de las características de las células
mediante inspección al microscopio, o midiendo de
manera automatizada las propiedades particulares de las
células.
1- Se toma una muestra de sangre periférica
2- Se
procesa
la
muestra
dependiendo
de
las
necesidades del estudio utilizando un fluorocromo
específico que ayuda a la diferenciación celular. Lo
que el paciente presente y lo que se quiera estudiar,
programando el equipo y sabiendo leer los gráficos de
resultados(8,15,16)
3- Técnica usada para la detección de Ag presentes en
la superficie celular de los hematíes y plaquetas por
40
medio de AcMo conjugados con fluorocromos. Las
células son primeramente marcadas con los AcMo y
después de unos lavados son adquiridas en el
citómetro en escala logarítmica y velocidad baja.
1) Poner en cada tubo muestra del paciente.
2)
Añadir
los
3) Agitar e
anticuerpos
incubar durante
temperatura
ambiente
4)
5)
monoclonales.
10-15 minutos a
y
oscuridad.
Añadir
Centrifugar
a
300
PBS
rpm.
Durante
5
min.
6) Quitar el sobrenadante con pipeta Pasteur.
7)
Resuspender
8)
Añadir
9)
Leer
en
el
el
botón.
PBS.
citómetro
colocando
los
detectores/amplificadores de SSC/FSC en escala
logarítmica (para serie blanca se utilizan en escala
lineal)
y
adquirir
en
velocidad
baja.(www.citometriadeflujo.com).citometriadeflujo.com)
2.4.7.5 Interpretación de Resultados: la citometría de
flujo es una tecnología compleja que nos
permite
analizar
una
población
celular
proporcionándonos una amplia variedad de
parámetros que van desde el simple tamaño
celular hasta medidas de densidad de epítopes
o
mecanismos
de
fluidos
de
membrana
obteniéndose un excelente muestreo estadístico
de
los
parámetros
evaluados
en
células
individuales. Estos pueden ser correlacionados
y mostrados en una amplia variedad de
formatos
multidimensionales.
41
Cuando este análisis revela sub-poblaciones
celulares de interés es posible seleccionarlos o
separarlos en cámaras separadas y ser usadas
para
cultivos.
Las señales producidas por la interacción de
las células con el haz de luz son de dos tipos:
-Señales de dispersión.
- Señales de fluorescencia.
Señales de dispersión: La dispersión resulta
de la interacción de la luz con una partícula que
produce un cambio de dirección (no de la
longitud de onda) en todas las direcciones del
espacio. Las características morfológicas que
determinan
la
dispersión
fundamental-mente
el
de
la
tamaño
luz
celular,
son
la
membrana, el núcleo y el material granular del
interior de la célula, llamado complejidad. En los
Citómetros de Flujo se miden dos fracciones de
dispersión:
-La luz dispersada en ángulo cónico pequeño
(0-10º) que casi coincide con la dirección de la
luz incidente, llamada FSC (Forward Scatter).
Es una medida proporcional al tamaño de la
partícula que produce la dispersión.
-La luz dispersada en ángulo recto llamada SSC
(Side Scatter). Es proporcional a la complejidad
de
la
estructura
interna
de
la
partícula.
(www.citometriadeflujo.com)
42
Señales de Fluorescencia: Un fluorocromo es
una molécula química que absorbe luz a una
determinada longitud de onda (energía) y emite
a una longitud superior (menor energía). El
espectro de absorción o excitación es el rango
sobre el que un fluorocromo absorbe luz, y el
espectro de emisión es el rango sobre el que un
fluorocromo emite luz. Cuando un fluorocromo
interacciona con la luz de excitación procedente
del láser emite energía radiante. Debido a que
parte de la energía se utiliza para la absorción,
la luz emitida es de menor energía que la luz de
excitación, es decir la longitud de onda emitida
es mayor. La diferencia entre la longitud de
onda de absorción y emisión se denomina
Stokes Shiff. Los citómetros de flujo permiten
detectar señales de fluorescencia procedentes
de complejos antígeno-anticuerpo marcados
con un fluorocromo y situados en una célula,
siendo la cantidad de señal de fluorescencia
emitida igual a la proporción de la cantidad de
componentes fluorescentes de la partícula.
(www.citometriadeflujo.com) (8, 15,16)
2.4.7.6 Desventaja: Debido a la necesidad de utilizar una
suspensión de partículas (células, núcleos,
cromosomas, etc.), para ser leídos de una, hace
que se pierda información sobre la arquitectura
de los tejidos que componen las células o de las
propias células, así como la interacción entre
43
estas y el medio que las rodea (patrones
nodulares o difusos de los linfomas).
Por esta razón se pueden decir que Frente a
este inconveniente la CMF presenta múltiples
ventajas frente al microscopio de fluorescencia
y las técnicas citoquímicas, como:
- Posibilidad de empleo de múltiples marcajes
frente a un solo marcaje de la citoquímica y la
microscopia
de
fluorescencia.
- Posibilidad de analizar un elevado número de
partículas en un corto período de tiempo (5000
partículas/segundo).
-
Posibilidad
de
cuantificar
la
intensidad
antigénica por medio de los canales medios de
fluorescencia.
- Mayor sensibilidad y objetividad que le
permiten detectar enfermedad mínima residual y
caracterizar
poblaciones
celulares
poco
abundantes en condiciones normales como los
Basófilos.
- Posibilidad de analizar poblaciones celulares y
epítopes celulares.
-
Permite
almacenar
informáticamente
la
información del análisis para poderla utilizar en
cualquier momento y reanalizar análisis hechos
con
anterioridad.
- Posibilidad de cuantificar las moléculas
antigénicas presentes en un grupo celular.
(www.citometriadeflujo.com)(8, 15,16)
44
2.4.7.7 Control
de
calidad:
Realizar
los
controles
positivos y negativos de las muestras, que el
citómetro se encuentre bien calibrado y los
fluorocromos en buen estado alejados de la luz
que puede ser un componente degradador y
observar las
fechas de vencimiento de los
reactivos para evitar resultados falsos para los
pacientes.
Refractariedad
plaquetaria.
Definición
Causas
No inmune
CID, Sepsis, Uso de fármacos
(anfotericina), Viremia, Fiebre,
Radioterapia, quimioterapia,
Vasculitis (daño endotelial),
Esplenomegalia,
Incompatibilidad de grupo
sanguíneo ABO.
Inmune
Fallo en el incremento del
número
de
plaquetas
después
de
dos
transfusiones seguidas, con
Concentrados Plaquetarios
de calidad comprobada,
AB0 compatibles y en
ausencia
de
fiebre,
infección,
hemorragia,
esplenomegalia o CID.
Anticuerpos HLA, Anticuerpos
contra plaquetas, Complejos
inmunes circulantes, Anticuerpos
leucocitarios, Autoanticuerpos
(PTI), Drogas dependientes de
anticuerpos plaquetarios, ABO
45
MAIPA
ELISA
Prueba de
inmunofluo
rescencia
especifico
para
plaquetas
(PIFT)
Ensayo
de
aglutinaci
ón de
látex
Cuadro 2. Resumen de refractariedad plaquetaria
PRUEBA
DE
LINFOTOX
ICIDAD
Anti-HLA
Anti leucocitarios
Citometría
de flujo
ELISA
ADHERENCIA DE
CELULAS ROJAS
A UNA FASE
SÓLIDA
Técnicas para la detección
de anticuerpos
Prueba de
inmunofluore
scencia
especifico
para
plaquetas
(PIFT)
Ensayo
de
aglutinaci
ón de
látex
Anti plaquetarios
Citome
tría de
flujo
46
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
3.1 Formulación del Problema: Existen diferentes técnicas para identificar
la
refractariedad
plaquetaria
de
causa
inmunitaria,
en
pacientes
politransfundidos con plaquetas. Teniendo en cuenta que la incidencia de
refractariedad plaquetaria de causa inmune por HLA es del 80% y por HPA
es del 20% se debe determinar una técnica que detecte el anticuerpo que
ocasiona la refractariedad plaquetaria, la cual debe ser precisa, concreta,
fácil para la realización del personal que la utilice y de mayor asequibilidad
económica.
3.2 preguntas de investigación:
-
¿cuál es la mejor técnica para distinguir entre causas inmunes y no
inmunes, causa de refractariedad plaquetaria?
-
¿cuál es la mejor técnica para detectar anticuerpos HLA importantes
¿qué técnica/s de podrían recomendarse?
-
¿qué esfuerzos estarían justificados para encontrar causa inmunológica,
(anticuerpos específicos de plaquetas, anti HLA), en pacientes con
necesidad de soporte transfusional y refractariedad plaquetaria, en caso de
que el test de agrupación sea negativo?
3.3 Justificación: Este análisis de las técnicas es importante puesto que
proporciona un apoyo diagnóstico para el manejo transfusional adecuado de
los pacientes que presentan refractariedad plaquetaria. Podría ser aplicado
en los servicios transfusionales de Colombia ya que la transfusión de
plaquetas
sería
más
eficaz,
disminuyendo
las
reacciones
postransfusionales.
47
El propósito de esta investigación, es recopilar e integrar información para
toma de decisiones en la elección de ayudas diagnosticas en pacientes con
refractariedad plaquetaria de origen inmune
y mejorar el soporte
transfusional con el uso de plaquetas mejor seleccionadas para así cumplir
con el fin último de los servicios transfusionales.
Un adecuado manejo de las transfusiones plaquetarias disminuye la
frecuencia de
transfusión de plaquetas y la refractariedad plaquetaria
adicional a la disminución del riesgo de otras reacciones transfusionales.
48
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General
·
Hacer un levantamiento bibliográfico que permita analizar y comparar
las
técnicas
de
detección
de
anticuerpos
en
pacientes
politransfundidos que presentan refractariedad plaquetaria de causa
inmune.
4.2 Objetivos Específicos
· Documentar los principios de las técnicas por las cuales se realiza la
detección de anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria.
· Describir las técnicas de identificación de refractariedad plaquetaria.
· Identificar cual es la técnica más eficiente por la cual se puede
detectar los anticuerpos que causan la refractariedad plaquetaria
inmune.
· Comparar las diferentes técnicas de identificación de anticuerpos en
pacientes politransfundidos con refractariedad plaquetaria.
49
5. METODOLOGÍA
5.1 Tipo de investigación: La investigación es de tipo documental, se
recopilará información acerca de la refractariedad plaquetaria y diferentes
técnicas de identificación de anticuerpos plaquetarios
5.2 Selección de los artículos: Levantamiento bibliográfico de guías, libros
y artículos publicados, acerca de pacientes politransfundidos que sufran de
refractariedad plaquetaria de tipo inmune y necesiten de una técnica de
detección de anticuerpos para poder ser diagnosticada, tales artículos serán
leídos en su totalidad, para tenerlos en cuenta como referencias o bases
bibliográficas.
5.3 DEFINICIÓN DE CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE
LOS ARTICULOS
5.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los artículos serán escogidos con base al planteamiento propuesto en el
trabajo, de las técnicas de identificación de anticuerpos en pacientes con
refractariedad plaquetaria de tipo inmunitario.
5.3.1.1 Tipos de artículos
Se incluirán artículos que tengan relación con la refractariedad plaquetaria,
donde se hable específicamente sobre las técnicas de identificación de
anticuerpos de causa inmune en pacientes politransfundidos, relacionados
con su fundamento, metodología y control de calidad.
50
5.3.1.2 Tipo de estudio designado para la investigación
Se tendrán en cuenta artículos de tipo experimentales y observacionales que
describan la refractariedad plaquetaria y las técnicas de identificación de
anticuerpos.
5.3.1.3 Año de publicación de artículos
La revisión de artículos e información bibliográfica se realizará desde el año
1995 hasta la fecha.
5.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
· Estudios
que
evalúen
la
refractariedad
plaquetaria
en
Purpura
trombocitopénica y CID.
· Artículos que solo nombren y no describan las técnicas de identificación de
anticuerpos de causa inmune en refractariedad plaquetaria.
· Artículos en idiomas diferentes al inglés o español.
· Resumen de artículos o comentarios de revistas no reconocidas, en la
investigación.
5.4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS
ARTÍCULOS
Para la búsqueda de los artículos se utilizarán bases de datos de PUBMED,
SCIENCE DIRECT,
HINARI (Health InterNetwork Access to Research
Initiative), ELSEIVER, SCIELO. También se realizará búsqueda de libros que
proporcionen información sobre el tema.
La revisión de artículos e información bibliográfica se realizará en idioma
inglés y español.
51
Como estrategia de búsqueda se utilizarán una combinación de términos
relacionados con refractariedad plaquetaria en especial las técnicas de
identificación de anticuerpos.
Las palabras que se utilizarán para la búsqueda son:
· Refractariedad plaquetaria
· Técnicas identificación de anticuerpos plaquetarios
· Técnicas de identificación de anticuerpos de refractariedad plaquetaria
· MAIPA
·
Adherencia de células rojas a una fase sólida (SPRCA)
·
Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
·
Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima (ELISA),
inmunoensayos
·
Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas (PSIFT)
·
Ensayo de aglutinación de látex.
·
Citometría de flujo
5.5 SELECCIÓN DE LOS ARTICULOS POR MAS DE UN OBSERVADOR
La selección de los artículos se realizará por la estudiante y la doctora a
cargo aplicando los criterios de inclusión y exclusión anteriormente
mencionados.
5.6 DISCUSIÓN DE ARTICULOS
Para la discusión de artículos en caso en el que haya un desacuerdo entre
las personas directamente involucradas en el proyecto el paso a seguir es la
realización de una discusión y solución de dudas de acuerdo a los criterios
52
de exclusión e inclusión mencionados con anterioridad y aun mas importante
por el tema que se está trabajando en este momento.
5.7 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recopilación de la información se realizará con ayuda de la búsqueda de
artículos. Los datos que se tienen en cuenta para la recopilación son: autor,
año de la publicación, revista de la que proviene el artículo, área geográfica
donde se realizó el estudio, los datos serán incluidos en un formato de
recolección.
5.8 ELABORACIÓN Y ESCRITURA DE DOCUMENTO
La elaboración del documento se realizará en base de 10 artículos, 10 libros
y 3 guías utilizados en la búsqueda de información.
El contenido del trabajo, se describe a continuación:
1. Definición de refractariedad
2. Causas de refractariedad plaquetaria
3. Etiología de la refractariedad plaquetaria
4. Antecedentes de la refractariedad plaquetaria
5. Porcentaje de refractariedad plaquetaria de tipo inmune
6. Aloinmunización y mecanismos de aloinmunización
7. Técnicas de identificación de anticuerpos de refractariedad plaquetaria.
53
RESULTADOS
Se analizaron 50 artículos de los cuales se tomaron 11 artículos que eran los
que cumplían con las normas de inclusión de artículos así como contaban
con temas pertinentes y consecuentes con la refractariedad plaquetaria, los
cuales se tomaron como base para sacar las siguientes conclusiones:
Se logró documentar y describir las diferentes técnicas de identificación de
anticuerpos en pacientes que presentan refractariedad plaquetaria.
A partir de información obtenida de las técnicas para la identificación de
anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria, se resumen las
siguientes características específicas cada una de ellas, para hacer una
elección de una técnica recuerdo a las condiciones para el paciente de la
siguiente manera:
1. MAIPA: Técnica muy buena y efectiva ya que es considerada
como el patrón de oro de la detección plaquetaria, es una
modificación de la técnica de Elisa es manejada con anticuerpos
monoclonales en un principio y posteriormente es procesada y
leída como una Elisa; Es una técnica más sensible que permite
definir, simultáneamente, la especificidad del anticuerpo detectado
ya que sabe diferenciar entre un anticuerpo HLA y un anticuerpo
antiplaquetario. Su principal inconveniente es que los anticuerpos
monoclonales pueden reconocer epítopes parecidos o conocidos
produciendo falsas reacciones.
2. CITOMETRIA DE FLUJO: Es una técnica que se ha ido
simplificando cada vez más con el manejo de los citómetros de
flujo hecho que se une a la obtención de datos en forma objetiva y
54
reproducible que permiten un juicio diagnóstico con un mayor
grado de certeza llevando a una mejor caracterización de una
entidad clínica cuando se correlacionan con otros parámetros del
laboratorio lo cual no quiere decir que es muy sensible para la
detección de anticuerpos, pero si es una técnica muy específica
para detectar los anticuerpos lo cual es una ventaja para dar un
diagnostico al paciente.
3. INMUNUNOFLUORESCENCIA: Es una técnica sencilla, pero no
muy específica ya que puede detectar anticuerpos HLA y
antiplaquetarios ocasionando problemas en su determinación. Es
poco sensible porque permite la detección de los anticuerpos
presentes en pacientes con refractariedad plaquetaria y su baja
sensibilidad, demostrado con reacciones no
permanentes en
donde es necesario fotografiar las reacciones positivas para
documentar
los
casos.
Además,
requiere
microscopio
de
fluorescencia, que es un instrumento de relativo alto costo. Así
como una ventaja de la
IF es que son una técnica rápida,
reproducible, permite tinciones dobles e incluso se aplica en
microscopia confocal.
4. AGLUTINACIÓN EN LÁTEX: Técnica inespecífica ya que puede
encontrarse influenciada por muchos factores externos que alteran
los resultados y reportan falsos positivos. De igual forma puede
detectar anticuerpos con epítopes similares ya que no se cuenta
con la suficiente especificidad, así como es la técnica de menor
sensibilidad ya que no permite muchas variaciones entre los
instrumentos y las muestras utilizadas al igual que la variación
entre anticuerpos HLA y antiplaquetarios.
55
5. ELISA: Es una técnica inespecífica ya que detecta anticuerpos
HLA y anticuerpos antiplaquetarios por lo cual no es de muy buen
diagnostico a menos que se complemente por otras técnicas, sin
embargo se puede decir que es la técnica de más sensibilidad
puesto que tienen la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto
enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Este
principio tiene muchas de las propiedades de un inmunoensayo
ideal: es versátil, robusto, simple en su realización, emplea
reactivos económicos y consigue, mediante el uso de la fase
sólida, de una separación fácil entre la fracción retenida y la
fracción libre, por lo cual puede traer cosas muy bueno pero con
falta de especificidad.
6. LINFOTOXICIDAD: Técnica de baja sensibilidad y especificidad ya
que las plaquetas pueden ser destruidas por anticuerpos HLA no
citotóxicos, que no se detectan en test de linfocitotoxicidad, tiene
problemas ya que no identifica muy fácilmente los anticuerpos HLA
ya que pueden ser confundidos con otros componentes de los
anticuerpos.
7. ADHERENCIA DE CELULAS ROJAS A UNA FASE SÓLIDA:
Técnica especializada anticuerpos antiplaquetarios. Técnica que
permite el recubrimiento menos óptimo de los pocillos resultando el
mal funcionamiento del test, reduciendo tanto la sensibilidad como
la fuerza de las reacciones en los resultados finales del test.
56
Con base en lo analizado de cada una de las técnicas podemos
mostrar las diferencias:
- Los estudios que comparan la técnica de MAIPA
con el test de linfocitotoxicidad concluyen que el
MAIPA es superior.
- La técnica de MAIPA es la combinación de
anticuerpos Monoclonales y Elisa por lo cual se
puede decir que el MAIPA se encuentra superior
con el Elisa.
- La técnica de inmunofluorescencia corre el riesgo
de ser poco sensible para la detección de
anticuerpos proceso que no ocurre con Citometría
de flujo, Elisa y MAIPA.
- En cuanto a la especificidad la aglutinación en
látex, adherencia de células rojas a fase solida,
linfocitotoxicidad y Elisa son muy baja para la
detección de anticuerpos en pacientes con
refractariedad plaquetaria, lo cual no sucede en
las técnicas de MAIPA, inmunofluorescencia,
citometría de flujo ya que por el contrario son
técnicas de altas especificidades para lograr
detectar el anticuerpo antiplaquetario o HLA.
- La aglutinación en látex es la técnica que puede
ser empleada con mayor rapidez para la detección
de anticuerpos antiplaquetarios pero corriendo
57
con el riesgo de dar resultados con un margen de
error alto.
De acuerdo a
la revisión de las técnicas para la identificación de
anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo
inmune, se puede concluir que no hay una técnica especifica y única
que pueda hacer el estudio completo, ya que para la detección de
anticuerpos es necesario la utilización e integración de varias técnicas
para un completo diagnostico de la refractariedad. Es necesario hacer
un test de agrupación en el que se pueden seleccionar las técnicas
como combinación de las técnicas de MAIPA, inmunofluorescencia y
ELISA que forman el complemento necesario para corroborar y
verificar un resultado que se quiera reporta.
La citometría de flujo es una técnica eficiente en la búsqueda de
refractariedad plaquetaria de causa inmune y puede ser de mucha
utilidad en el diagnóstico clínico, la citometría de flujo nos muestra la
utilidad de usar marcadores celulares para la identificación de
anticuerpos, es una técnica muy sensible y especifica con la que
podemos llegar a reportar con seguridad un resultado al paciente y
con ello ayudar al profesional a tener un resultado mas confiable y de
utilidad clínica sin olvidar que debe estar apoyada por técnicas como
el MAIPA, inmunofluorescencia y ELISA
Según investigaciones realizadas en 3 estudios de la revista
Transfusion del mes de junio de 2001(de Sanz y cols., Kurz y cols. y
Kiefel y cols.) concuerdan entre ellos y refrendan estudios previamente
publicados respecto a que:
-
La refractariedad plaquetaria aloinmune es principalmente
causada por anticuerpos antiHLA.
58
-
Los anticuerpos HLA ocurren con más frecuencia en mujeres con
embarazos previos.
-
Los anticuerpos antiplaquetarios específicos (anti-HPA) son raros
como anticuerpos aislados (0- 2%) en ausencia de aloinmunización
HLA.
-
Las plaquetas pueden ser destruidas por anticuerpos HLA no
citotóxicos, que no se detectan en test de linfocitotoxicidad.
-
Los dos estudios que comparan la técnica de MAIPA con el test de
linfocitotoxicidad concluyen que el MAIPA es superior.
Hay desacuerdo entre los estudios en cuanto a:
-
La presencia de anticuerpos específicos de plaquetas en
pacientes con aloinmunización HLA.
-
La incidencia de anticuerpos antiplaquetarios específicos, que
oscila entre el 2 y 20%. Algunos expertos relacionan la diferencia en la
frecuencia de inmunización específica frente a antígenos plaquetarios
con diferencias genéticas en los alelos de la respuesta inmune. La
Dra. Brand opina que probablemente más que pensar en una causa
genética deberíamos tener en cuenta otros factores como: la selección
de pacientes estudiados, los donantes usados en los ensayos y las
diferencias técnicas, a la hora de explicar las discrepancias en los
estudios.
59
TABLA 3. Ventajas y desventajas de las técnicas de identificación de
anticuerpos.
TECNICA
DETECTA
VENTAJAS
DESVENTAJAS
MAIPA
Anti
leucocitarios
Anti-HLA
Técnica más sensible que
El
permite
definir,
radica en la necesidad de
la
utilizar un amplio panel de
simultáneamente,
principal
inconveniente
especificidad del anticuerpo
anticuerpos
detectado y la Glicoproteína
dirigidos contra todas las GP
en la cual se localiza el
cuando se estudian sueros
antígeno
desconocidos. (kiefel et al,
así
determinar
como,
si
las
inmunoglobulinas
monoclonales
1987)
están
dirigidas contra antígenos
HLA u otros específicos de
plaquetas.
LINFOCITOTOXICIDAD
Anti
Se
la
Las plaquetas pueden ser
leucocitarios
reacción a simple vista por
puede
observar
destruidas por anticuerpos
Anti-HLA
el cambio de color. Técnica
HLA no citotóxicos, que no
especial
se
para
detectar
anticuerpos
anti-HLA,
detectan
en
test
de
linfocitotoxicidad
basado en la mezcla de
leucocitos
especialmente
linfocitos.
AGLUTINACIÓN EN
LATEX
Anti
plaquetarios
Anti
leucocitarios
Anti-HLA
Técnica muy rápida y fácil
La
de realizar por los reactivos
antígeno o anticuerpo que
poca
cantidad
e implementos de fácil y ágil
puede
uso.
formar
reaccionar
la
ocasionando
de
para
aglutinación
la
poca
visibilidad de la reacción.
ELISA
Anti
Principio tiene muchas de
La
plaquetarios
las
Anti
inmunoensayo
propiedades
principal
desventaja
de
un
estriba en la facilidad que
ideal:
es
tienen las IgG séricas para
leucocitarios
versátil, robusto, simple en
adherirse al plástico de las
Anti-HLA
su
microplacas, lo cual puede
realización,
reactivos
emplea
económicos.
Permite obtener resultados
ser
causa
de
falsos
resultados positivos.
cuantitativos, la técnica no
es compleja y, por tanto,
puede
ser
personal
realizada
por
relativamente
60
inexperto,
se
puede
y
puede
automatizar,
utilizarse como método de
"screening" con un número
limitado
de
séricas.
diluciones
Además,
conocer
la
permite
respuesta
inmunológica
de
las
diferentes clases de Ig.
CITOMETRIA DE FLUJO
Anti
Frente a este inconveniente
Debido a la necesidad de
plaquetarios
la CMF presenta múltiples
utilizar una suspensión de
Anti
ventajas
al
partículas (células, núcleos,
leucocitarios
microscopio
de
cromosomas, etc.), para ser
Anti-HLA
fluorescencia y las técnicas
leídos de una, hace que se
citoquímicas, como:
pierda información sobre la
- Posibilidad de empleo de
arquitectura de los tejidos
múltiples marcajes frente a
que componen las células o
un
la
de las propias células, así
citoquímica y la microscopia
como la interacción entre
de
frente
solo
marcaje
de
fluorescencia.
estas y el medio que las
- Posibilidad de analizar un
rodea (patrones nodulares o
elevado
número
difusos de los linfomas).
partículas
en
de
un
corto
período de tiempo (5000
partículas/segundo).
- Posibilidad de cuantificar la
intensidad
antigénica
medio
de
medios
de
-
los
Mayor
por
canales
fluorescencia.
sensibilidad
y
objetividad que le permiten
detectar enfermedad mínima
residual
y
caracterizar
poblaciones celulares poco
abundantes en condiciones
normales
como
los
Basófilos.
-
Posibilidad
poblaciones
de
analizar
celulares
y
epítopes celulares. - Permite
almacenar informáticamente
la información del análisis
para
poderla
cualquier
utilizar
en
momento
y
61
reanalizar análisis hechos
con
anterioridad.
- Posibilidad de cuantificar
las moléculas antigénicas
presentes
en
un
grupo
celular.
INMUNOFLUORESCEN
CIA
Anti
Una ventaja de la IF es ser
Las desventajas son su baja
plaquetarios
una
rápida,
sensibilidad,
que
Anti
reproducible,
permite
reacciones
no
leucocitarios
tinciones dobles e incluso se
Anti-HLA
aplica
técnica
en
microscopia
confocal.
permanentes
y
las
son
que
necesario
fotografiar
reacciones
positivas
documentar
los
Además,
es
las
para
casos.
requiere
microscopio
de
fluorescencia, que es un
instrumento de relativo alto
costo.
ADHERENCIA DE
CELULAS ROJAS A
UNA FASE SÓLIDA
Anti
plaquetarios
Específica,
alcance
rápida
de
y
todos
servicios transfusionales
al
los
Un
recubrimiento
óptimo
resultará
de
menos
los
pocillos
en
un
funcionamiento inadecuado
del test, reduciendo tanto la
sensibilidad como la fuerza
de las reacciones en los
resultados finales del test.
Fuente: revisión bibliográfica
62
CONCLUSIONES
Generalmente, los pacientes politransfundidos tienen refractariedad
plaquetaria, afecta a ambos sexos, con ligero predominio en mujeres
ya que se encuentran sensibilizadas al ser multíparas; en general, se
relacionan con bajos niveles de plaquetas en la sangre que no son
recuperados y no aumentan los niveles por los hemocomponentes
(plaquetas) transfundidos.
Los pacientes politransfundidos con plaquetas que presentan
refractariedad plaquetaria se encuentran en un 50% de los casos de
los pacientes totales, de los cuales un 40% equivalen a casos de
pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo no inmune y un 10%
equivaldrían a pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo
inmune.
El compromiso de la disminución de las plaquetas, asociado a
hemorragias
en el contexto de la refractariedad plaquetaria
es
frecuente; aun más cuando son de tipo inmunológico, características
que plantean el diagnostico diferencial de la refractariedad plaquetaria
de tipo inmune y no inmune. El diagnostico se establece por los
hallazgos
inmunológicos
que
demuestran
la
afectación
por
politransfusiones e incompatibilidad de HLA con ausencia de
sintomatología como fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o
CID característicos del diagnostico diferencial. Podríamos decir que la
refractariedad plaquetaria es una falla en el incremento del número de
las
plaquetas
después
de
dos
transfusiones
seguidas
con
concentrados plaquetarios de excelente calidad, AB0 compatibles,
frescas (recolectadas menor a 72 horas) y en ausencia de fiebre,
63
infección, hemorragia, esplenomegalia o CID que se caracteriza por
causar anticuerpos HLA y antiplaquetarios
El primer aspecto que queremos resaltar del presente estudio está
relacionado
con
los
pacientes
que
presentan
refractariedad
plaquetaria de tipo inmune, partiendo de la evaluación de la
refractariedad
plaquetaria
de
tipo
inmune
en
pacientes
politransfundidos como este acontecimiento se ha incrementado
gradualmente en la investigación clínica en los últimos años,
especialmente en investigaciones sobre técnicas de identificación de
anticuerpos, lo que ha permitido priorizar problemas, mitigar el riesgo
en los pacientes, identificar preferencias y monitorear cambios en el
tiempo, al igual que respuestas a su utilización.
En el caso de los pacientes politransfundidos se han evaluado de
maneras muy diversas, esto se ve reflejado en múltiples aspectos que
llevan a ser el factor principal de desarrollo de la refractariedad
plaquetaria. Adicionalmente, la calidad metodológica de los estudios
en general, presenta múltiples diferencias, en las técnicas de
anticuerpos de pacientes que presentan refractariedad plaquetaria de
tipo inmune y la poca información experimental o teórica de este tema
hace que sea un tema muy complicado de abarcar, En mi opinión se
necesita un gran estudio que compare varias técnicas, realizadas de
forma repetida por suficientes técnicos como para probar la
repetitividad y fiabilidad de las mismas, así como la variabilidad entre
los participantes.
Las técnicas de detección de anticuerpos en la investigación es
bastante reciente, y su evaluación es débil en un tipo de intervención
donde este desenlace es la razón de ser del desarrollo de esta
64
aproximación terapéutica; debería ser uno de los resultados
reportados con mayor precisión y rigurosidad metodológica por los
investigadores, situación que no se ve reflejada en las publicaciones
que hemos revisado.
En los últimos años, afortunadamente, la transfusión de componentes
leucorreducidos y el uso de quimioterapia intensiva, se han asociado
a una reducción de las tasas de refractariedad inmunológica, a la vez
que, al menos en algunos lugares privilegiados, se mejoraba y
aumentaba la compatibilidad de HLA de los donantes y, con ello, la
disponibilidad
de
plaquetas
HLA
compatibles
para
pacientes
seleccionados. Actualmente, la refractariedad de plaquetas se debe,
en la mayor parte de los casos, a factores clínicos y es, en general,
controlable para evitar la hemorragia grave, pero los casos de
hemorragia incontrolable en enfermos aloinmunizados sin donantes
compatibles persisten, y por tanto persiste el reto de detectar de forma
fiable los aloanticuerpos.
Tras analizar los problemas asociados al test de linfocitotoxicidad, el
ensayo MAIPA, y los test de casas comerciales disponibles, concluye
que afrontar la refractariedad a transfusión de plaquetas es
desalentador porque sigue siendo un problema sin resolver. Aunque
una de las técnicas con mejor pronostico clínico podría ser la
citometría de flujo ya que nos ayuda a detectar los anticuerpos
presentes en pacientes que presentan refractariedad plaquetaria de
tipo inmune en especial los anticuerpos HLA y antiplaquetarios.
Mientras dispongamos de pocos resultados, de forma segura para
afrontar la refractariedad plaquetaria en transfusiones en las que se
presente una
reacción positiva se debe de seguir realizando un test
65
de agrupación (linfocitotoxicidad, inmunofluorescencia, ó Elisa) para
transfundir plaquetas HLA compatibles. También está justificado el
uso de plaquetas HLA compatibles con test de agrupación de baja
sensibilidad negativo, en caso de que la refractariedad a la transfusión
se asocie a hemorragia.
Probablemente se debe recomendar el estudio de anticuerpos
antiplaquetarios específicos en casos de refractariedad plaquetaria en
pacientes en donde la transfusión de plaquetas sea HLA compatibles.
66
6. RECOMENDACIÓN
Se recomienda que a la hora de escoger una técnica para identificar
anticuerpos en un paciente que presente refractariedad plaquetaria se
tenga en cuenta el costo, sensibilidad, especificidad, precisión y
exactitud así como la reproducibilidad que tenga la técnica ya que
siempre se debe de pensar es en el bienestar del paciente que es
transfundido.
El presente trabajo se encuentra dirigido a personal profesional de los
servicios transfusionales de Colombia y personal que se encuentre
interesado con la transfusión de plaquetas.
Siendo la refractariedad plaquetaria una reacción cada vez más
frecuente, se hace necesaria la identificación de las técnicas que nos
detecten
los
anticuerpos
que
pueden
estar
ocasionando
la
refractariedad plaquetaria para que el paciente tenga un mejor
pronóstico y pueda recibir su tratamiento adecuado.
67
7. REFERENCIAS
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1993 81: 3428-3434
Clinical and blood bank factors in the management of platelet
refractoriness and alloimmunization
RC Friedberg, SF Donnelly, JC Boyd, LS Gray and PD Mintz
Information about reproducing this article in parts or in its entirety may be found online at:
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requests
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Blood (print ISSN 0006-4971, online ISSN 1528-0020), is published
semimonthly by the American Society of Hematology, 1900 M St, NW,
Suite 200, Washington DC 20036.
Copyright 2007 by The American Society of Hematology; all rights
reserved .
Clinical and Blood Bank Factors in the Management of Platelet Refractoriness
and Alloimmunization
By Richard C. Friedberg, Sarah F. Donnelly, James C. Boyd, Lloyd S . Gray, and Paul D. Mintz
Numerous independent and interdependent factors are involved in the posttransfusion platelet response. Factors
such as AB0 match and platelet age are related to circumstances potentially under the control of the blood bank
physician and therefore may permit circumvention by an
active transfusion service. On the other hand, factors such
as fever or sepsis may be unavoidable, being related more
t o the individual patient or clinical condition. To evaluate
which factors could be circumvented, w e prospectively
followed the 1-hour corrected count increments (CCls) for
962 single-donor apheresis platelet transfusions to 71 refractory hematologic oncology inpatients, with concomitant recording of implicated factors. Stepwise regression
analysis allowed for determination of which concurrent
and confounding clinical-, patient-, and blood bank-related
factors significantly affected the CCls. Although many implicated factors proved to be independently associated
with an increased or decreased CCI, w e found that no single variable consistently explained the CCI variation across
the patient population. Each patient appeared sensitive to
one or a few particular factors, but because of marked intraindividual variation, it was not possible to identify a
priori which factors were important for a given patient. The
single exception was a solid-phase red blood cell adherence assay used t o cross-match platelets, but only for alloimmunized patients. We also evaluated the utility of requesting HLA-matched platelets from the local suppliers
and maintained a clear distinction between platelets simply ordered as HLA matched and actually HLA-identical
platelets. Accounting for the confounding clinical-, patient-, and blood bank-related factors, the cross-match assay was a better predictor of an adequate CCI than ordering platelets as HLA matched.
0 1993 by The American Society of Hematology.
T
to the HLA class I phenotype of the intended recipient to
circumvent circulating HLA-directed alloantibodies resulting from previous exposure to foreign HLA antigens.',''
The shift to a greater and earlier reliance on single-donor
apheresis platelet products has important implications for
the management of thrombocytopenic patients. Studies of
the clinical, patient, and blood bank factors implicated in
refractoriness typically have used pooled random-donor
platelets. Of the factors analyzed, alloimmunization is the
most sensitive to the origin and type of platelet product. A
pool of random-donor platelet units is more antigenically
diverse and contains a greater variety of contaminating
highly immunogenic, HLA-dense leukocytes; therefore,
pooled random donor units theoretically may lead to
broader alloimmunization in susceptible individual^.^^'^
Discontinuation of pooled random-donor units has been
associated with loss of alloimmunization.'~'' In contrast, a
single-donor apheresis platelet product is antigenically
more concentrated and homogeneous than a pool of random-donor platelet units, and thus is more prone to an allor-none transfusion outcome in a patient with plateletdirected antibodies (ie, an alloimmunized patient).
The aim of this study was to identify those factors involved in refractoriness to single-donor apheresis platelet
transfusions by recording implicated concurrent and confounding clinical, patient, and blood bank factors available
at the time of platelet transfusion to inpatients with documented refractoriness. We sought not only to identify those
factors that could explain refractoriness but specifically to
discern those factors in particular that the transfusion team
could actively circumvent to provide the optimum platelet
product. The capability of selecting platelet products a
priori with an increased circulation and functional life span
would have significant hemostatic and therapeutic advantages for these refractory p a t i e n t ~ . ' ~
HE CAPABILITY OF providing adequate platelet
transfusion support to thrombocytopenic patients has
allowed remarkable advances in the treatment of hematologic malignancies. However, under certain circumstances,
transfused platelets fail to circulate beyond the initial posttransfusion redistribution phase. Such rapid disappearance
oftransfused platelets is most frequently seen with immunemediated clearance (eg, alloimmunization) or in clinical
conditions manifesting active platelet sequestration (eg,
splenomegaly).' Inadequate posttransfusion survival of
pooled random-donor platelets has also been associated
with numerous clinical-, patient-, and blood bank-related
factors. I-' Recently, transfusion practice has shifted to a
greater reliance on single-donor apheresis products instead
of pools of random-donor platelet concentrates to minimize
both disease risk and allergic reactions. Traditional transfusion practice considered a shift to single-donor products
only after the patient no longer received adequate posttransfusion increments.* This refractoriness is an eventual occurrence in 30% to 70% of multiply transfused patients, and
can be secondary to either alloimmunization or various
clinical factors.'.'-'' In an attempt to provide platelets for
refractory patients, single-donor platelets would be matched
From the Department of Pathology, University of Alabama at
Birmingham, AL; and the Departments of Pathology and Internal
Medicine, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, VA.
Submitted September 2, 1992; accepted January 29, 1993.
Address reprint requests to Richard C. Friedberg, MD, PhD. Department of Pathology, P230-B West Pavilion, University of Alabama at Birmingham, 618 S 18th St, Birmingham, A L 352337331.
The publication costs of this article were defayed in part bv page
charge payment. This article must therefore be hereby marked
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indicate this fact.
0 I993 by The American Society of Hematology.
0006-49 71/93/81 12-0035$3.00/O
3428
MATERIALS AND METHODS
Patients. Between July 1990 and December 1991, all hematologic oncology inpatients at the University of Virginia Health
Blood, Vol 8 1 , No 12 (June 15),
1993:pp 3428-3434
3429
PLATELET REFRACTORY FACTORS
Sciences Center were followed prospectively for development of
refractoriness to platelet transfusions. Those patients with demonstrated refractoriness requiring two or more platelet doses per day
were evaluated thereafter for clinical-, blood bank-, and patient-related factors thought to influence the platelet increment following
platelet transfusion. For the purposes of this study, refractoriness
was defined as repeated inadequate I -hour posttransfusion increments on successive days. Once identified as refractory, patients
were evaluated for platelet alloimmunization twice weekly using a
solid-phase red blood cell adherence assay (SPRCA, Capture-P or
Modified Capture-P Kits; Immucor Inc, Norcross, GA). Those patients with evidence of alloimmunization were thereafter given
cross-match-compatible platelets when available regardless of AB0
mismatch. If no cross-match-compatible platelets were available
for alloimmunized patients, platelets were issued according to
plasma compatibility, ie, avoiding transfusion of incompatible foreign isohemagglutinins. If no plasma-compatible units were available, platelets were selected to avoid transfusion of incompatible
high-titer isohemagglutinins. Aliquots ofthe product were later evaluated for cross-match compatibility. Nonalloimmunized patients
were issued platelets according to parallel criteria.
Platelet increments (CCls). The 1-hour posttransfusion
corrected count increment (CCI) was used to reflect the usefulness
of the platelet transfusion by estimating the number of donor platelets surviving the initial redistribution phase after transfusion, normalizing for dosage and volume effects. The formula is:
CCI
=
(Posttransfusion - Pretransfusion Platelet Count)
X (Body Surface Area)
No. of Platelets Transfused
where the platelet counts are per microliter, body surface area is in
square meters, and the number of platelets transfused is the number
multiplied by IO". Units for the CCI are (platelets X mZ)/(pL X
IO"); hereafter implied for the sake of clarity. A CCI of greater than
7,500 is generally considered to be an adequate posttransfusion response. Patient platelet counts were determined on a Technicon
H-1 analyzer (Technicon Inc, 'Tarrytown, NY). No data were recorded if ( I ) the entire platelet dose was not given, (2) a clinically
significant transfusion reaction occurred (other than febrile nonhemolytic reactions), (3) the platelets were washed or volume reduced,
(4)posttransfusion platelet counts were not drawn within 90 minutes, or ( 5 ) the number of platelets transfused was not known.
These restrictions affected less than 5% of all otherwise evaluable
transfusions.
Platelets. Single-donor apheresis platelets were obtained from
volunteer donors. Collections were on site at the University of Virginia Health Sciences Center Blood Bank, or obtained from the
local blood supplier (Mid-Atlantic [Tidewater] Region ofthe American Red Cross [July 1990 to April 199 I ] or Virginia Blood Services
[April 1991 to December 19911). Random-donor platelet pools
were transfused only when appropriate single-donor apheresis products were not available. ABO-identical platelets were provided
when possible; if not, then maintenance of plasma compatibility
was preferred. Group 0 platelets with high-titer (> 1 :200 at immediate spin) isohemagglutinins were not transfused to non-group 0
patients. When risk of cytomegalovirus (CMV) infection was a concern, CMV-seronegative products were issued. Most (90.7%) of the
platelet products were leukocyte reduced (72.1% with either a Pall
PL-50 [Pall Biomedical Products Corp, Glencove, NY] or Sepacell
PL-5 [Baxter Healthcare Corp, Fenwal Division, Deerfield, IL]
third-generation leukoreduction filter and 18.6% with the Cutter
Leukotrap system). No patient was switched to or from leukoreduced units after the onset of refractoriness. Platelets were counted
on day 0 at the collection center and thereafter stored at 22°C under
constant horizontal agitation. Platelet HLA type and cross-reactive
groups (CREGs) were recorded when available.'s When requested
by the clinician, "HLA-matched" platelets were ordered through
the local blood supplier.
Platelet cross-matching. Cross-matching of donor platelets and
patient plasma was performed with a solid-phase red blood cell
adherence (SPRCA) assay using Capture-P or Modified Capture-P
kits (Immucor Inc, Norcross, GA) according to the manufacturer's
directions. Platelets chosen for screening were typically ( I ) those
already in inventory and less than 2 days old or (2) stored samples
from local donors scheduled for donation. Pooled random-donor
platelets were not cross-matched. Patient blood samples were collected into yellow-top (ACD-A) vacutainer tubes, and the plateletpoor plasma isolated by centrifugation at 1,OOOg. Citrate was chosen as the anticoagulant to minimize heparin- and EDTA-mediated
platelet effects as well as to avoid assay artifacts of partial clotting.
Platelets selected for screening were bound to pretreated microplate
round-bottomed wells by centrifugation at 200g. Excess platelets
were then washed away with phosphate-buffered saline (PBS; pH
7.2). Patient plasma, in parallel with positive and negative controls,
was added to the microplate wells in the presence of low ionic
strength enhancement medium. Antibodies directed against antigens on the immobilized (ie, well-bound) platelets adsorbed during
the subsequent 30-minute incubation at 37°C. Excess plasma, unbound antibody, and enhancement medium were then washed
away with PBS. Finally, indicator red blood cells (those with bound
antihuman IgG) were added to the wells and the plate centrifuged at
I ,000g. The presence of platelet-directed IgG antibodies in patient
plasma was evident as a diffuse carpet of indicator red blood cells
over the surface of the rounded well bottom. Conversely, the absence of platelet-directed IgG antibodies in patient plasma was evident as a red blood cell button at the bottom of the well. As performed, the test is sensitive to human IgG class antibodies only, but
it does not discriminate HLA-directed from platelet-specific antibodies. Naturally occurring and transfusion-stimulated AB0 isohemagglutinins were neutralized when necessary with soluble A and B
substance (NeutrAB; Baxter Healthcare Co, Dade Division, Miami,
FL). Because the procedure for identifying alloimmunization also
defined cross-match status, alloimmunized patients were issued
platelets identified as cross-match compatible, cross-match incompatible, or cross-match untested. In comparison, nonalloimmunized patients were given platelets identified only as either crossmatch compatible or cross-match untested because, by definition,
there could be no cross-match incompatibility.
Patientfactors evaluated. Data were collected on patient factors
that were thought to influence platelet transfusion responses: alloimmunization, bone marrow (BM) transplantation within the previous year, gender, circulating intravenous immunoglobulin, and
transfusion number (Table I ). Alloimmunization was defined as
repeatable demonstration of non-neutralizable platelet-directed antibodies against at least 2 of I O or more randomly chosen singledonor apheresis platelet products. No patient developed plateletdirected antibodies after the onset of refractoriness. Intravenous
immunoglobulin was considered to be circulating ifthe most recent
dose was within the previous month. Transfusion number was defined as the total number of platelet transfusions received by the
Table 1 . Patient Factors Evaluated
Patient Factor
Clinical
Blood Bank
Alloimmunization
Bone marrow transplant
Gender
Circulating lVlg
Transfusion no.
Fever
Sepsis
Splenomegaly
Clinical bleeding
RBC use
DIC
Neutropenia
AB0 match
Platelet storage time
SPRCA cross-match
HLA-match grade
No. of HLA mismatches
No. of CREG mismatches
3430
FRIEDBERG ET AL
patient up to and including the transfusion in question. Because
patients were evaluated only on development of refractoriness, all
patients had received previous red blood cell and platelet transfusions by the time of evaluation. No patient had received any granulocyte transfusions. To control for individual variation, the patient’s name was included in all statistical analyses as a patient
factor.
Clinical factors evaluated. Data were collected daily on seven
clinical factors thought to influence platelet transfusion responses:
fever, sepsis, splenomegaly,bleeding defined clinically,bleeding defined by transfusion frequency,disseminated intravascularcoagulation (DIC),and neutropenia (Table I). Fever was defined as an oral
temperature greater than 38°C at any point between initiation of
the transfusion and the posttransfusion platelet count. Sepsis was
defined as a positive blood culture within 3 days preceding transfusion. Splenomegaly was defined as a palpable spleen. Bleeding was
defined in two different ways: (1) as overt external bleeding from
any source (clinical bleeding) and (2) as low (11) or high (22) red
blood cells used as determined by the total number of red blood cell
units transfused the day before, day of, and day after platelet transfusion (red blood cell use). DIC was defined as an elevated D-dimer
titer and fibrin degradation product (FDP) levels concomitant with
a prolonged activated partial thromboplastin time (aPTT). Neutropenia was defined as an absolute neutrophil count of less than 1 X
109/L.The presence or absence of each of these factors was determined and recorded daily. The effects of disease progression and
hospital course were determined by including the number ofevaluable previous platelet transfusions received by each patient.
Blood bank factors evaluated. Data were collected on blood
bank factors thought to influence platelet transfusion responses:
AB0 match, platelet storage duration, SPRCA cross-match result,
and HLA match grade (Table I). A B 0 types of the patient and
platelet product were recorded and grouped according to the AB0
mismatch (major, minor, both, or none). The degree of HLA mismatch was evaluated two different ways. First, by the HLA match
grade (A: four of four match; BIU: three HLA matches but one
HLA antigen unknown; B 1 X: one HLA mismatch but cross-reactive; B2X: two HLA mismatches but both cross-reactive;B2U: two
HLA matches, two HLA antigens unknown; B2UX: one HLA mismatch but cross-reactive, one HLA antigen unknown; C all
others). For the purposes ofcalculations, A, B IU, and B2U matches
comprised one group, all BX matches a second group, and all C
matches a third group. Second, the number of foreign HLA antigens and foreign cross-reactivegroup (CREG)antigens in the transfused product were also recorded when available.
Statistical methods. The statistical significance of the influence
of various factors (clinical-, blood bank-, and patient-related) on
interpatient variation in the platelet increments was first evaluated
by analysis of variance (ANOVA)using a repeated measures, maineffects model. Marked interindividual variation precluded determination of relative contributions due to factors that did not change
during the period of evaluation for an individual patient. The general linear model (GLM) program of the SAS package (SAS Institute, Cary, NC) was used for these ANOVA studies. Because the
platelet increment appeared to have such a strong individual basis
in each patient, further studies were performed using a stepwise
regression model to analyze the platelet increment data for each
patient. Significant (P< .05) explanatory variables were tallied for
each patient in whom a regression model was found that explained
a significant(P< .05) portion of the variation in platelet increment.
The stepwise regression (REG) procedure of the SAS package with
the MINR forward selection scheme was used for these studies.16
RESULTS
A total of 962 single-donor platelet transfusions to 71
patients were evaluated in this study. Because selection of
platelets depended in part on the patient’s alloimmunization status, patients were grouped into two categories based
on that status for the purpose of data analysis. Of these, 36
patients with 695 transfusions ( 1 8 of 23 alloimmunized patients with 368 of 399 transfusions and 18 of 48 nonalloimmunized patients with 327 of 563 transfusions) had sufficient data for an individual regression model (P < .05). For
all patients and all transfusions, the median CCI was 5,000,
range 0 to 33,400, mean 6,210, with a n S D of 5,620, an SE
of 18 1; 50.2% of transfusions had a CCI of less than 5,000
and 37.5% greater than 7,500 (Table 2). A profile ofpatients
and diseases is given in Table 3.
For all factors evaluated, stepwise regression analysis allowed for determination of the correlation of each individual factor with the posttransfusion platelet increment (Tables 4 and 5). The regression model evaluated the factors for
a significant independent role in the posttransfusion increments of a particular patient if data were available both in
the presence and absence of that factor. Significant factors
are denoted as either positive (POS) or negative (NEG) effectors. A positive effector was significantly associated with
a greater posttransfusion platelet increment. Conversely, a
negative effector for a given patient was significantly associated with a lesser posttransfusion platelet increment. Factors that were evaluable but were found to be not significant
are denoted as “ns.” Factors that were not evaluable for a
given patient are left blank.
Patient factors. Of the patient factors evaluated (Tables
4 and 5), only circulating intravenous immunoglobulin
(IVlg) changed within a n individual patient and therefore
could allow intraindividual stepwise regression analysis.
IVIg did not become an independent predictor of posttransfusion response for any of the six patients (four alloimmunized) not initially receiving IVIg but who were treated with
IVIg later on during the course of this study. Although BM
transplant recipients, nonalloimmunized females, and alloimmunized IVIg recipients generally had greater posttransfusion increments, these differences are not statistically significant because individual variation could account
for the demonstrated differences. In contrast, 13 patients
were sensitive to the total number of preceding platelet
transfusions; eight negatively and five positively.
Clinicalfactors. Of all the clinical factors evaluated (Tables 4 and 5), fever, bleeding, neutropenia, DIC, and sepsis
were each identified in at least one patient as a significant
independent predictor of posttransfusion platelet increments. Splenomegaly was the only clinical factor not to be
independently identified as a significant predictor because
in no patient did the condition wax or wane to allow for
intraindividual analysis. Fever, bleeding, and neutropenia
were usually, but not always, associated with lesser posttransfusion increments. Although fever was a negative effector for four patients, three other patients generally had
greater posttransfusion increments while febrile (ie, positive
effector). Bleeding defined clinically was a significant predictor for seven individuals; in five of these as a negative
effector. In contrast, bleeding defined by red blood cell use
within the 3-day period centered on the platelet transfusion
was a significant effector in four patients. In n o patient were
both definitions of bleeding significant. Neutropenia was a
3431
Table 2. All Patients
Alloimmunized
No. of transfusions
Median CCI
Mean CCI
SEM
Gender
lVlg
Yes
No
Female
Male
Yes
No
Yes
No
399
5,000
6,330
302
563
5.000
6,130
224
495
5,300
6,450
268
457
5,000
5,960
242
412
6,000
7,010
269
550
4,350
5,6 10
242
40 1
5,600
6,550
269
56 1
4,800
5,970
244
significant predictor in six patients; in five of these as a
negative effector. Although DIC (two patients) and sepsis
(three patients) were identified as significant independent
predictors in fewer patients, these factors were always associated with lesser increments (negative effector).
Blood bankfactors. Of the blood bank factors evaluated
(Tables 4 through 6), the SPRCA cross-match,ABO-match,
and platelet storage duration independently influenced the
posttransfusion increments in at least one patient each. The
HLA match grade, number of foreign HLA antigens, and
number of foreign CREG antigens did not independently
influence the posttransfusion increments for any patients;
that is, the variability in posttransfusion increments was not
further explained by the extent of HLA similarity. As performed, the SPRCA cross-match assay allowed one technologist to screen 10 to 50 single-donor apheresis platelet units
before transfusion. Throughout hospitalization, patients
typically remained compatible with the same donors. In 10
of the 11 alloimmunized patients for whom the SPRCA
cross-match was an independent predictor of posttransfusion increment, cross-match-compatible platelets routinely
led to greater increments than did either cross-match-incompatible or cross-match-untested platelets. For these patients, increments from cross-match-incompatible platelets
were indistinguishable from those following cross-matchuntested platelets (data not shown). On the other hand, the
Table 3. Patient Diagnoses
Diagnosis
Leukemia
Chronic myelogenous
Chronic lymphocytic
Acute myelogenous
Acute lymphocytic
Lymphoma
Non-Hodgkin’s
Hodgkin’s
Solid tumors
Breast carcinoma
Lung carcinoma
Neuroblastoma
Ovarian carcinoma
Other
Myelodysplastic syndrome
Fanconi‘s anemia
Aplastic anemia
Myelofibrosis
Waldenstram’s disease
Totals
Bone Marrow Transplant
No. of Patients
No. of Transfusions
9
3
25
7
196
22
408
91
11
2
91
24
13
3
14
3
45
27
19
2
4
71
962
SPRCA cross-match was not an independent predictor for
five other alloimmunized patients. Of the seven ABO-sensitive patients, five generally had greater increments with
ABO-identical platelets; one with major ABO-mismatched
and one with minor ABO-mismatched platelets. Twentytwo other patients were not apparently sensitive to the AB0
match. Ten patients appeared sensitive to the age of the
platelet products; for seven of those patients, increasing
storage time was a negative effector in the transfusion outcome.
Seven ofthe alloimmunized patients received a total of 44
single-donor apheresis platelets that were ordered as HLA
matched (hereafter referred to as HLA ordered, which, contrary to widespread belief, does not necessarily imply “HLA
matched” or “HLA identical”) from the blood supplier (Table 7). These same patients also received 158 other singledonor apheresis platelets from general inventory (ie, routinely ordered). All HLA-ordered single-donor apheresis
units were cross-matched whenever possible, just as with
other single-donor apheresis platelets. Consistent with the
above findings regarding the utility of the SPRCA crossmatch, cross-match-compatible HLA-ordered platelets
provided posttransfusion responses similar to those of routinely ordered cross-match-compatible platelets. In contrast, cross-match-incompatible or cross-match-untested
HLA-ordered platelets provided poor posttransfusion increments similar to analogous routinely ordered platelets. Of
note is that 39% ( 1 5 of 38) of platelets ordered as HLA
matched were incompatible by SPRCA cross-match and
that none of those I5 transfusions resulted in an adequate
increment (median CCI = 0). Ofthe six HLA-ordered platelets not evaluated by SPRCA cross-match, only one yielded
an adequate posttransfusion increment (median CCI =
2,750). In contrast, almost halfofthe 23 HLA-ordered platelets that were cross-match compatible resulted in adequate
increments (median CCI = 6,500).
DISCUSSION
Because all patients were shown to be refractory to platelet transfusions, criteria thought to be responsible for the
refractoriness were followed and evaluated for significant
independent effects on posttransfusion increments. Only
those factors that waxed and waned in a given patient could
be evaluated for their role in refractoriness. The goal of this
study was to identify clinical, patient, and blood bank factors that are significant predictors of posttransfusion platelet increments, and in particular to identify those factors
that could be readily circumvented. To identify these factors, all transfusions were evaluated in terms of the 1-hour
CCI. Theoretically, viable platelets should survive the initial
3432
FRIEDBERG ET AL
Table 4. Alloimmunized Patients
Patient Factors
Patient
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Regression
Gender
Diagnosis
Marrow
Transplant
Transfusion
No.
F
AML
CML
MDS
AML
AML
CML
AML
CML
AML
Neurobl
AML
Breast
Ovarian
Fanconi's
MDS
Breast
AML
HL
No
No
Yes
No
No
Yes
No
No
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
POS
NEG
POS
NS
POS
NS
NS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
M
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
M
F
F
F
N
45
21
24
12
44
10
23
40
14
14
22
5
3
23
16
7
26
19
Overall
PValue
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0003
0.0003
0.0007
0.0080
0.0094
0.0108
0.0111
0.0120
0.0127
0.0143
0.0173
0.0297
0.0333
0.0385
Clinical Factors
Fever
Clinical
Bleeding
NEG
NS
NS
NS
NEG
POS
NS
NS
NS
NS
POS
NEG
NS
NS
POS
NS
NS
NEG
NEG
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
Neutropenia
DIC
NS
NS
NS
Blood Bank Factors
Sepsis
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
POS
NEG
RBC
Use
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
NEG
NS
NS
NS
NEG
NS
NEG
CrossMatch
AB0
Match
Storage
Time
POS
POS
POS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
POS
NS
NS
NS
NS
POS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NS
POS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
NEG
NS
POS
POS
NEG
POS
POS
NS
NS
POS
NS
NS
POS
POS
NS
Effects of various factors on posttransfusion platelet increments for alloimmunized patients: blank, not evaluable (insufficient data); NS, not significantly associated with increment; NEG. negative effector, significantly associated with a diminished increment; POS, positive effector, significantly
associated with an increased increment.
Abbreviations: AML. acute myelogenous leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; MDS. myelodysplastic syndrome; Neurobl, neuroblastoma; Breast, breast carcinoma; Ovarian, ovarian carcinoma; Fanconi's, Fanconi's anemia; HL, Hodgkin's lymphoma.
gender, and circulating lVIg did not emerge as independent
predictors o f posttransfusion increment. In contrast, fever,
bleeding, neutropenia, sepsis, and transfusion number each
emerged as an independent predictor in at least one patient,
posttransfusionhour and the more platelets that survive the
initial hour after transfusion, the more platelets are available to assist in hemostasis.
Patient factors such as recent BM transplantation,
Table 5 . Nonalloimmunized Patients
Patient Factors
Patient
No.
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Gender
Diagnosis
M
F
M
ALL
AML
AML
CML
NHL
AML
AML
AML
NHL
NHL
AML
CML
NHL
CML
CLL
CML
CLL
AML
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
F
M
M
M
M
Regression
Marrow
Transplant
Transfusion
No.
N
Overall
PValue
No
No
No
Yes
No
No
No
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
NS
NEG
NEG
POS
NEG
NS
POS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
NS
NEG
31
10
28
16
31
7
15
3
10
8
22
28
5
10
13
7
4
80
0.0005
0.0028
0.0034
0.0043
0.0057
0.0062
0.0095
0.0140
0.0149
0.0176
0.0225
0.0266
0.0334
0.0353
0.0363
0.0401
0.0447
0.0489
No
No
No
Yes
Clinical Factors
Fever
Clinical
Bleeding
Neutropenia
NS
NS
NS
POS
NS
NEG
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NEG
NS
NEG
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
POS
NEG
Sepsis
NS
NS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
DIC
Blood Bank Factors
NEG
NEG
RBC
Use
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NEG
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
NS
CrossMatch
AB0
Match
Storage
Time
NS
POS
POS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
POS
NS
POS
NEG
NS
NEG
NS
NEG
NS
NS
NEG
NS
NEG
POS
NS
NS
NEG
NS
NS
NS
Effects of various factors on posttransfusion platelet increments for nonalloimmunized patients: blank, not evaluable (insufficient data); NS, not
significantly associated with increment; NEG. negative effector, significantly associated with a diminished increment; POS, positive effector, significantly associated an increased increment.
Abbreviations: ALL, acute lymphocytic leukemia; AML, acute myelogenous leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; NHL, non-Hodgkin's
lymphoma; CLL, chronic lymphocytic leukemia.
3433
Table 6. CCI and HLA Grade
Mean
Median
CCI c 5,000
CCI 2 7,500
No. Patients
No. Transfusions
A and BU
BX
C
7.400
6,500
38.3%
48.9%
9
47
7.700
8,000
37.5%
50.0%
15
48
6,400
5.400
47.3%
38.5%
41
455
often but not always as a negative effector. These findings
are in general agreement with those of others.’ However, the
variation from person to person was such that it was not
possible to predict a priori which factors would be significant for a given patient. Curiously, frequently cited negative
factors such as fever and sepsis were not always negative or
even independent effectors. Perhaps the underlying reason
for the fever or sepsis is more important to the posttransfusion platelet increment than the fever itself. We found no
single variable that appeared to explain the variation in the
platelet increments across patients. In fact, when included
as a factor in a regression model encompassing all patients,
the patient name was identified as most significant of all
factors. Evidently, no single clinically evident factor is a
reliable predictor of posttransfusion increment in an unfamiliar patient; each individual patient is sensitive to specific
clinical factors that cannot necessarily be identified beforehand.
The blood bank factors significantly affecting posttransfusion increments with individual patients were the SPRCA
cross-match, AB0 compatibility, and platelet storage duration. The HLA-match grade and the number of HLA and
CREG mismatches did not independently affect the CCI in
any of these multiply transfused patients. Most alloimmunized patients for whom effectors could be identified were
sensitive to cross-match results. By definition, nonalloimmunized patients could not receive cross-match-incompatible platelets, and therefore the cross-match could not be
used as a predictor in the patient population without crossmatch-demonstrable antiplatelet antibodies. Some patients
were markedly sensitive to the AB0 match, whereas others
were sensitive to the storage time. Owing to the design of the
study, we were unable to evaluate the negative effects of
repeated AB0 mismatch as reported by others4 Similarly,
we cannot comment on the role, if any, ofleukoreduction in
modulating the onset of alloimmunization. With the singular exception of the SPRCA cross-match for most alloimmunized patients, determination of which patients are sensitive to which blood bank factors cannot be accomplished a
priori. As with the clinical factors, individual patient variation accounts for the majority of the posttransfusion platelet
increment.
No additional benefit beyond that provided by the
SPRCA cross-match was apparent from the use of platelets
ordered from the blood supplier as HLA matched. All patients who received HLA-ordered platelets also received routinely ordered platelets. The cross-match results had a
greater bearing on the posttransfusion increments than
whether the platelets were routinely ordered or requested as
HLA matched. These findings agree with the data of O’Conne11 et al, who showed that platelet cross-matching can successfully select donors that would not have been selected on
the basis of HLA type.” These results are likely the consequence of many factors. First of all, for platelet orders, HLA
matched is not the same as HLA identical. Platelets ordered
as HLA matched are typically the closest match obtainable
within the constraints of time and donor availability. Second, achieving a greater number of HLA matches is probably not as important as avoiding those particular mismatches against which the recipient has already been
sensitized. Unlike AB0 isohemagglutinins, HLA-directed
antibodies are not “naturally occurring.” Patients with
HLA-directed antibodies as the mediator of platelet alloimmunization typically have antibodies directed against specific and/or cross-reacting HLA epitopes. Avoiding those
particular epitopes would bypass the mediators of alloimmunization in a particular recipient more efficiently than
matching for all self-antigens. Indeed, at least 20% (grade A
matches) to 40% (BU matches) of HLA-matched platelet
units fail to provide adequate posttransfusion increments.”
Finally, the SPRCA cross-match assay as performed is sensitive to all IgG antibodies that adsorb onto target platelets
by the Fab moiety.
Other techniques have been used to cross-match platelets
by identifyingHLA-directed antibodies, including the platelet immunofluorescencetest (PIFT), platelet enzyme-linked
immunosorbent assay (P-ELISA), platelet radioimmunoassay (P-RIA), immunobead assay, and platelet radioactive
antiglobulin test (RAGT).’8,2G24
These methods are generally more labor intensive, require special handling, and may
not identify antibodies directed against antigens other than
HLA class I. In addition, most of the effectiveness studies
were performed with pooled random donor platelets and
did not account for clinical and patient variables. The
SPRCA cross-match method does not inherently discriminate HLA directed from platelet-specificantibodies, both of
which may mediate platelet alloimmuni~ation.~*”~~~
In contrast to commercial lymphocytotoxic antibody panels, the
SPRCA assay does not require antibodies to fix rabbit complement and to recognize serologically related (though perhaps distinct) antigens on third-party neoplastic lymphocytes. Moreover, this method allows for a direct test of the
unique combination of patient plasma and specific donor
platelets for antibody-antigen interaction.
A recent multisite clinical study compared HLA-matching with prospective cross-matchingin the selection of platelets for refractory patients.26 A paired set of one HLAmatched and one cross-match-compatible single-donor
’*
Table 7. Patients Receiving Platelets Ordered as HLA Matched
No.
Transfusions
Median
Cross-Match
Compatible
Incompatible
Not done
Compatible
Incompatible
Not done
23
15
6
87
36
35
6,500
0
2,750
7,600
950
0
SPRCA
Orders as HLA
matched
Routine
CCI
CCI
k7.500 (%)
48
0
17
52
0
3
3434
FRIEDBERG ET AL
platelet dose were selected for 73 refractory patients without
9. Murphy MF, Metcalfe P, Ord J, Lister TA, Waters AH: Disappearance of HLA and platelet-specific antibodies in acute leukemia
confounding concurrent nonimmune factors. Cross-matchpatients alloimmunized by multiple transfusions. Br J Haematol
ing was performed by one of four different procedures. This
67:255, 1987
group found grade A and BU HLA matches to be optimum,
10. Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH: Long term
with cross-match-compatible platelets acceptable; either
followup of patients with leukemia receiving platelet transfusions.
was superior to any other grade of HLA match or selective
Identification of a large group of patients who do not become almismatching of HLA or CREG types. Curiously, they noted
loimmunized. Blood 58: 1007, 198l
substantial variation in the second response among the 35
1 1. Howard JE, Perkins HA: The natural history of alloimmunipatients with repeated sets of platelet transfusions (only 50%
zation to platelets. Transfusion 18:496, I978
to 57% concordance). Our data are in general agreement,
12. Dausset J, Rapaport IT:Transplantation antigen activity of
although our greater number of transfusions allowed for
human blood platelets. Transplantation 4: 182, 1966
13. MacPherson BR, Hammond PB, Maniscalco CA: Alloiminclusion of confounding clinical and patient variables and
munization to public HLA antigens in multi-transfused platelet
subsequent mathematical analysis of which clinical factors
recipients. Ann Clin Lab Sci 16:38, 1986
are indeed repeatedly significant and which blood bank fac14. Petz LD: Platelet crossmatching. Am J Clin Pathol 90:114,
tors can be circumvented.
1988 (editorial)
With a greater number of transfusions to more patients,
15. Rodey GE: Class I antigens: HLA-A, -B, -C and cross-reacour data extend the results of previous cross-match studies
tive groups, in Moulds JM, Fawcett KJ, Garner RJ (eds): Scientific
to account for single-donor apheresis platelets as well as
and Technical Aspects of the Major Histocompatibility Complex.
confounding variations in clinical and patient f a ~ t o r s . ' ~ ~ ' ~Arlington,
, ~ ~ VA, American Association of Blood Banks, 1989, p 23
Based on the results from this study, taking into account the
16. SAS Institute, Inc: SAS Users Guide: Statistics, Release 6.03
various clinical, patient, and blood bank factors that can
Edition. Cary, NC, SAS Institute, 1988
17. O'Connell BA, Lee ES, Rothko K, Schiffer CA: Selection of
affect posttransfusion increments, most patients are suscephistocompatible apheresis platelet donors by crossmatching rantible to one or more particular factors affecting posttransfudom donor platelet concentrates. Blood 79:527, 1992
sion platelet increments that cannot necessarily be identi18. Kickler TS, Ness PM, Braine HG: Platelet crossmatching. A
fied beforehand. Moreover, many well-known factors
direct approach to the selection of platelet transfusions for the alassociated with diminished posttransfusion increments are
loimmunized thrombocytopenic patient. Am J Clin Pathol 90:69,
not necessarily purely negative or positive effectors. How1988
ever, for patients with cross-match-demonstrable antiplate19. Kickler TS, Braine H, Ness PM: The predictive value of
let antibodies, the SPRCA cross-match assay does appear to
crossmatching platelet transfusion for alloimmunized patients.
select for a particular single-donor apheresis platelet prodTransfusion 25:385, 1985
uct likely to yield an increased posttransfusion increment.
20. Millard FE, Tani P, McMillan R: A specific assay for antiREFERENCES
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I M M U N O H E M AT O L O G Y
Is flow cytometry accurate enough to screen
platelet autoantibodies?
Nathalie Hézard, Gérard Simon, Catherine Macé, Vincent Jallu, Cécile Kaplan, and Philippe Nguyen
BACKGROUND: The diagnosis of immune thrombocytopenic purpura (ITP) is a diagnosis of exclusion, as
stated by international guidelines. Nevertheless, the
assessment of platelet (PLT) antibodies has been
reported as helpful for the diagnosis and the follow-up
of ITP patients. PLT antibodies are detected by highly
specialized assays, such as monoclonal antibody–
specific immobilization of PLT antigen (MAIPA) test.
Flow cytometry for PLT-associated immunoglobulin G
(PAIgG) detection has been described more recently.
This study was meant to evaluate the utility of flow
cytometry to screen accurately patients needing further
MAIPA testing.
STUDY DESIGN AND METHODS: PAIgG, PAIgM, and
PAIgA were determined in 107 consecutive patients and
in 147 healthy controls in parallel. MAIPA testing was
performed in all patients. The accuracy of flow cytometry was assessed with a receiver operating characteristics (ROC) curve analysis versus MAIPA.
RESULTS: MAIPA assay found PLT-specific IgG in 27
patients (25%). The ROC curve analysis showed that
no false-negative result in flow cytometry was obtained
for a mean fluorescence intensity (MFI) cutoff of 0.2.
With this cutoff, PAIgG were positive in 61 patients
(57%). In this series, MAIPA was unnecessary in
42 percent of patients (corresponding to true-negative
results). When MAIPA was positive, PAIgM values
ranged from 0.1 to 1.0, and PAIgA from 0.1 to 2.
CONCLUSION: Flow cytometry for PAIgG assessment
may be used to accurately decide whether or not
MAIPA must be subsequently performed. In this series,
MAIPA was unnecessary in 42 percent of patients.
Moreover, PAIgM results suggested that its determination combined with PAIgG may be of interest in ITP
investigation.
I
mmune thrombocytopenic purpura (ITP) is an
acquired disorder, in which accelerated platelet
(PLT) consumption is due to PLT autoantibodies.
ITP is classified as “primary” or “idiopathic” when
occurring without any underlying disease or considered
as “secondary” when associated with various dysimmune
disorders, such as systemic lupus erythematosus or lymphoproliferative diseases. According to the American
Society of Hematology (ASH) guidelines, “the diagnosis is
based principally on the history, physical examination,
complete blood count, and examination of the peripheral
smear, which should exclude other causes of thrombocytopenia” and not on the detection of PLT autoantibodies.1
More recent publications suggest that laboratory tests
could be incorporated in current guidelines.2,3 Two different types of techniques are currently used: the detection
of PLT-associated immunoglobulins (PAIg) and the detection and characterization of specific PLT antibodies. The
detection of PAIg cannot differentiate between antibodies
specifically raised against PLT glycoproteins and non–PLTspecific antibodies. In the past few years, the use of flow
cytometry to screen PAIg has been assessed with conflicting reports.4-8 These studies compared flow cytometry
with the clinical probability of ITP diagnosis. In this
context, we evaluated the performance of flow cytometry
to screen PAIgG. For this, the flow cytometric assay
was compared with monoclonal antibody–specific immobilization of PLT antigen (MAIPA) in 107 consecutive
ABBREVIATIONS: ITP = immune thrombocytopenic purpura;
MAIPA = monoclonal antibody–specific immobilization of
platelet antigen; PAIg = platelet-associated immunoglobulins;
ROC = receiver operating characteristics.
From the Laboratoire d’Hématologie, CHU Robert Debré,
Reims; and the Institut National de Transfusion Sanguine, Paris,
France.
Address reprint requests to: Pr Philippe Nguyen, MD, PhD,
Laboratoire d’Hématologie, CHU Robert Debré, 51092 Reims
Cédex, France; e-mail: [email protected].
Received for publication July 16, 2007; revision received
September 4, 2007, and accepted September 5, 2007.
doi: 10.1111/j.1537-2995.2007.01556.x.
TRANSFUSION 2008;48:513-518.
Volume 48, March 2008
TRANSFUSION 513
HÉZARD ET AL.
patients. The performance of flow cytometry was analyzed
with a receiver operating characteristics (ROC) curve. To
use flow cytometry as a screening test, we calculated the
cutoff allowing a 100 percent sensitivity.
Patients
We investigated 107 consecutive adults (47 males, 60
females) from January 2003 to January 2007. They were
referred by senior hematologists of an academic hospital.
According to the current guidelines, patients had primary
ITP (n = 73), secondary ITP (n = 14, including lymphoproliferative disorders, antiphospholipid syndromes, systemic lupus erythematosus, hemorrhagic rectocolitis,
rheumatoid polyarthritis, one Felty syndrome), or unexplained isolated thrombocytopenia (n = 20, corresponding to miscellaneous diseases, i.e., hepatitis virus
infection, liver cirrhosis, hyperthyrosis, Biermer disease,
myelodysplastic syndrome, myeloproliferative syndrome,
Marfan syndrome). We obtained informed consent from
all patients, and the study met all institutional ethics
requirements. Baseline characteristics of patients are presented in Table 1.
MAIPA
Ten milliliters of whole blood was collected into ethylenediaminetetraacetate (EDTA). The identification of PLT
antigen–specific antibodies was performed in one reference laboratory (Institut National de Transfusion Sanguine
[INTS], Paris, France), with the gold standard assay
MAIPA.9-11 Monoclonal antibodies were Gi9 (Immunotech,
Marseille, France), P11-64 and P12-46 (Dr Kaplan, INTS,
Paris, France), and GR-P (Dr Garrido, Granada, Spain),
respectively, raised against GPIa, GPIIbIIIa, and GPIbIX.
The secondary antibody was a goat peroxidase–conjugated
anti-human IgG Fcg fragment specific (Jackson ImmunoResearch Laboratories, Suffolk, UK). Results were interpreted blindly of the presumed clinical diagnosis.
currently run in parallel samples obtained from at least
one healthy volunteer. For this, informed consent was
obtained according to our institutional ethics requirements. The assay was completed within 2 hours after
withdrawal in a single laboratory (CHU Reims).
A direct immunofluorescence assay, adapted from
Rosenfeld and coworkers5 was used. For this, whole blood
was centrifuged at 150 ¥ g for 10 minutes to obtain a PLTrich plasma sample, which was transferred in a polypropylene tube. A PLT pellet was obtained by centrifuging the
PLT-rich plasma at 2300 ¥ g for 5 minutes and then resuspended in ammonium oxalate (1%) for red cell lysis. After
centrifugation at 1100 ¥ g for 5 minutes to discard supernatant, the pellet was washed twice in phosphatebuffered saline (PBS) containing EDTA (0.009 mol/L
Na2EDTA, 0.0264 mol/L Na2HPO4, 0.07 mol/L NaCl) and
resuspended at the concentration of 5 ¥ 106 PLTs per mL in
PBS-EDTA buffer.
Antibodies were purchased from Tebu (Le Perray en
Yvelines, France). A volume of 100 mL of PLT suspension
was incubated in a polypropylene tube coated with 5
percent bovine serum albumin for 30 minutes with 10 mL
of the appropriate dilution of fluorescein isothiocyanate–
conjugated antibodies (the saturating concentration of
each antibody was previously determined by serial dilution studies): goat F(ab′)2 anti-human IgG (Fcg fragment
specific) antibody was used at a 1-in-15 dilution, goat
F(ab′)2 anti-human IgM (Fcm fragment specific) antibody
was used at a 1-in-10 dilution, and goat F(ab′)2 antihuman IgA (Fca fragment specific) antibody was used at
a 1-in-20 dilution. PLT suspension was then washed with
PBS-EDTA buffer. Pellet was resuspended in 500 mL of
PBS-EDTA buffer and immediately analyzed on a flow
cytometer (EPICS XL, Beckman Coulter, Paris, France).
Excitation and emission wavelengths were 488 and
525 nm, respectively. PLT population was gated with PLT
forward and side scatter characteristics. Acquisition and
processing data from 10,000 PLTs were performed and
analyzed with computer software (Expo 32, Beckman
Coulter). We analyzed the mean fluorescence intensity
(MFI), obtained for the whole PLT population, including
the events in the first channel.
Flow cytometric assay for PAIg detection
Five milliliters of whole blood was collected on EDTA. In
our laboratory, for any PLT flow cytometric analysis, we
TABLE 1. Characteristics of studied patients
Patients
Number
Males/females
Age (years), mean ⫾ SD
Referring department
Hematology
Internal medicine
Isolated thrombocytopenia (<50 109/L)
Associated autoimmune disease (>50 109/L)
47/60
47 ⫾ 22
514 TRANSFUSION
78
29
28
79
Statistical analysis
The Shapiro-Wilk test showed that flow cytometric data
were not normally distributed. Results are expressed
as median (interquartile range). The diagnostic value
of flow cytometry for PAIgG assessment was evaluated
with a ROC curve analysis. The ROC curve analysis
consists of constructing a graph that correlates true and
false-positive rates (sensitivity and 1 minus specificity,
respectively) for a series of cutoff points for the assay
under evaluation, versus the reference test. The graph is
used to decide the optimum cutoff point according to the
FLOW CYTOMETRY AND PLT ANTIBODIES
purpose of the assay.12 As we evaluated flow cytometry as
a screening test, we looked for the highest sensitivity and
negative predictive value. Indeed, we chose the cutoff of
MFI for which sensitivity and negative predictive value
were 100 percent, which is the cutoff for which no falsepositive result was observed. Both specificity and positive predictive value are also reported.
RESULTS
TABLE 2. MAIPA results
Result
Negative
Positive
Not determined
Anti-GPIIbIIIa
Anti-GPIbIX
Anti-GPIaIIa
Multiple reactivity
Number of patients (%)
(N = 107)
78 (73)
27 (25)
2 (2)
24
11
6
9
MAIPA
MAIPA analysis was positive in 27 patients (25%), negative
in 78 patients (73%), and not determined in 2 cases
A
Fig. 1. Representative histograms obtained from a patient presenting with primary ITP (B). A sample from a healthy volunteer is
systematically run in parallel (A). With PLT-rich plasma, the gate of PLTs is drawn in the forward scatter (FS)/side scatter (SS) histogram (top). The mean of fluorescence for each isotype is obtained with a cursor set on the four decades, including the first channel,
corresponding to the whole PLT population.
TRANSFUSION 515
HÉZARD ET AL.
B
Fig. 1. Continued
because of a low PLT count (19 ¥ 109 and 11 ¥ 109/L).
Details of the IgG specificity are reported in Table 2.
MAIPA was positive in 29 percent in “primary” ITP (21/
73), in 28 percent in “secondary” ITP (4/14), and in
10 percent in the other cases (2/20).
In controls, MFI values were 0.2 (0.2-0.2) for each
isotype (PAIgG, PAIgM, and PAIgA) and ranged from 0.1 to
0.5 for PAIgG, 0.1 to 1.7 for PAIgM, and 0.1 to 0.5 for PAIgA.
The distribution of MFI values is reported in Fig. 2.
Cutoff and performances of flow cytometry
Flow cytometry
Fluorescence histograms are shown in Fig. 1. In patients,
MFI data, expressed as median (25th, 75th percentile),
were 0.3 (0.2-0.5) for PAIgG, 0.2 (0.2-0.4) for PAIgM, and
0.2 (0.2-0.2) for PAIgA. MFI values ranged from 0.1 to 5.5
for PAIgG, 0.1 to 4.2 for PAIgM, and from 0.1 to 2.0 for
PAIgA.
516 TRANSFUSION
We used an ROC curve to evaluate the utility of flow cytometric assay as a screening test for further MAIPA antibody characterization. The ROC curve was only analyzed
for PAIgG, because the MAIPA test detected specific IgG
alone (Fig. 3). The cutoff value allowing 100 percent sensitivity and 100 percent predictive negative value was
determined. As shown in Fig. 2, the cutoff of MFI was 0.2.
FLOW CYTOMETRY AND PLT ANTIBODIES
second-line treatment for whom a third-line treatment is
considered.1,13 Moreover, several authors also state that
antibody testing is helpful for positive diagnosis (rather
than to make only a diagnostic of exclusion) and may be
DISCUSSION
used in the follow-up of patients to determine immune
remission or a worsening outcome in ITP.2,3,14 It has also
Although the ASH guidelines stated in 1996 that PLTbeen reported that PLT antibodies are associated with PLT
associated IgG assay was unnecessary and inappropriate
dysfunction in some cases.15 In our daily practice, the
in both adults and children ITP patients, the British guidedemand on physicians for PLT antibody testing is high.
lines considered in 2003 that the investigation of PLT
This prompted us to develop a strategy to investigate
autoantibodies may be of value in adult ITP patients in
patients presenting with a presumed diagnosis of ITP.
particular clinical settings, that is, combination of marrow
Because of the frequency of the cases, we evaluated flow
failure and ITP or ITP patients refractory to first- and
cytometry as a first-line assay. Because this technique is
fast and easy to handle, it is a good candidate for a screening test. An ROC curve analysis was therefore used to
6
evaluate the negative predictive value of the assay (a 100%
sensitivity being a prerequisite in a screening strategy).
5
The ROC curve analysis showed that an MFI cutoff of 0.2
permitted no false-positive result with the highest speci4
ficity (57%). Our results showed that 42 percent of MAIPA
analysis (= flow cytometric PAIgG true-negative results)
3
could be unnecessary.
Also, several authors previously reported on the inter2
est of flow cytometry as a screening test; none of them used
an ROC curve analysis to compare flow cytometry with
1
specific assays, such as MAIPA or solid-phase modified
antigen capture enzyme-linked immunosorbent assay
0
IgG IgM IgA IgG IgM IgA IgG IgM IgA
(ELISA).4,6,7 In their hands, sensitivity displayed from 60 to
Patients with
Healthy controls
All patients
90 percent, and specificity from 39 to 77 percent. Another
n=147
n=107
positive MAIPA
study compared flow cytometry and MAIPA and found a
n=27
100 percent negative predictive value for flow cytometry;
Fig. 2. Repartition of MFI values of 147 healthy controls and
however, the cutoff to reach this performance was not cal107 patients. MFI results in healthy controls ranged from 0.1
culated.8 The current opinion is that flow cytometry has a
to 0.5 for PAIgG, 0.1 to 1.7 for PAIgM, and 0.1 to 0.5 for PAIgA.
poor performance in ITP. This is mainly based on the fact
In patients, values ranged from 0.1 to 5.5 for PAIgG, 0.1 to 4.2
that the agreement between flow cytometry and specific
for PAIgM, and 0.1 to 2.0 for PAIgA.
assays (MAIPA, modified antigen capture ELISA) is poor
with a lack of specificity for flow cytomA
B
etry. Our approach clearly shows that
100
flow cytometry can be used to screen
MAIPA
+
patients with low PLT count to make
80
FP
TP
MAIPA testing unnecessary in case of
0.2
n=33
+ n=27
negative screening. The cutoff for nega60
(31%)
(25%)
tivity is low and this explains the poor
FN
TN
specificity of the test. The approach is
40
n=0
n=45
safe because no positive cases were
(42%)
20
missed. It is also time- and cost-effective,
because MAIPA was unnecessary in
0
40 percent of the referred patients. In our
0
20
40
60
80
100
country, this appears as a major advan100-specificity
tage because flow cytometry is currently
available in academic laboratories,
Fig. 3. ROC curve and contingency table: flow cytometric PAIgG determination
whereas MAIPA is restricted to a few refversus MAIPA. For a 100 percent sensitivity, the best specificity (57%) was obtained
erences laboratories.
for an MFI cutoff of 0.2 (A). True negative (TN) indicates that specific PLT testing by
Our study raises the question
MAIPA should be unnecessary in 40 percent of patients (B). TP = true-positive value;
whether specific IgM and IgA should be
FP = false-positive value; FN = false-negative value.
PAIgG
sensitivity
MFI
With this cutoff, the specificity was 58 percent, and the
positive predictive value was 45 percent.
TRANSFUSION 517
HÉZARD ET AL.
systematically searched in specific MAIPA assays. Indeed,
we observed high values of PAIgM and/or PAIgA in association with PAIgG. In some patients, high levels of PAIgM
were found alone. These findings are in agreement with
previous reported data that highlight the fact that IgM and
IgA are frequently associated with IgG or even present
alone for IgM.5,6,16 In a study with an ELISA method for
PAIgM, IgM were found alone in 29 percent of cases.16 In
our series, we did not confirm IgM/A specificity by MAIPA.
Our strategy should allow us to determine whether IgM
and/or IgA directed against PLT antigens (GPIIbIIIa,
GPIbIX, GPIaIIa) are involved in the pathogenicity of ITP.
In conclusion, flow cytometry is useful to screen
patients with a suspicion of immune thrombocytopenia,
but does not prevent MAIPA testing to establish the diagnosis. Such a strategy requires each laboratory to evaluate
its own flow cytometric cutoff levels according to its own
assay conditions.
ACKNOWLEDGMENT
We are indebted to Dr B. Lartigue for including patients in this
study.
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518 TRANSFUSION
EVALUACION DEL DESARROLLO DE LA REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
EN PACIENTES CON NEOPLASIAS DE ORIGEN HEMATOLÓGICO,
TRANSFUNDIDOS CON CONCENTRADOS DE PLAQUETAS OBTENIDOS POR
EL METODO CB-BC EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE FILTROS
DESLEUCOCITARIOS
Oriana Lombana 1 , Lucía del Pilar Cortés 2, Hugo Diez 1 .
1
Facultad de Ciencias, Pontificia Universidada Javeriana, Bogotá
2
Banco de Sangre, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá.
e-mail: [email protected]
RESUMEN
El desarrollo de refractariedad plaquetaria permanente es un problema en
pacientes politransfundidos con neoplasias de origen hematológico. La reducción
sistemática del contenido de leucocitos en los productos transfundidos, que está
orientada a disminuir la presentación de la misma, puede elevar notablemente los
costos de la terapia transfusional principalmente por la utilización de filtros de
absorción selectiva. Este estudio comparó la presentación de refractariedad en 83
pacientes con neoplasias de origen hematológico que fueron transfundidos con
concentrados obtenidos por el método de extracción de la capa leucoplaquetaria,
con (n=41) o sin (n=42) la utilización de filtros para reducción leucocitaria,
encontrando que no existe diferencia significativa (p = 0.378) en la aparición de
refractariedad en los dos grupos y que el costo de la terapia se aumenta cuatro
veces (p < 0.001), cuando se utilizan filtros.
Palabras claves: Aloinmunización – Neoplasia – Plaquetas – Refractariedad.
ABSTRACT
Development of permanent platelet refractoriness is a major problem in
multitransfused patients with hematologic malignancies. The systematic leukocyte
reduction of blood components transfused, guided to reduce it, may increase the
cost of the transfusional therapy, specially by the application of leukocyte
adsorption filters. We studied the development of platelet refractoriness in 83
patients with hematologic malignancies, that had been transfunded with platelet
concentrates derived from Buffy Coat, with or without the use of leukocyte
depletion filters. No significant difference (p = 0.378) was found between both
groups, for the refractoriness development . Additionally, the cost of the therapy
increased about four times, (p<0.0001) when the filters applied.
Key words: Allo inmunisation – Neoplasie - Platelets – Refractory state.
I.
INTRODUCCION.
La medicina transfusional es una especialidad multidisciplinaria cuyo objetivo
primordial es obtener un componente sanguíneo de optima calidad que no cause
reacciones post transfusionales al ser aplicado al paciente (1). La transfusión
sanguínea es una terapia de soporte para aquellos pacientes que presentan
neoplasias malignas de origen hematológico, siendo el concentrado de Plaquetas
el de mayor demanda institucional. Sin embargo, el mayor obstáculo para la
utilización de este componente es el desarrollo de la refractariedad, es decir, la
falta de incremento del recuento plaquetario después de la transfusión ( 2 ).
La refractariedad puede ser debida a causas no inmunológicas e inmunológicas.
Entre las causas no inmunológicas se encuentra esplenomegalia, medicamentos y
sepsis. Entre las causas inmunológicas se encuentra la presencia de
autoanticuerpos o aloanticuerpos dirigidos contra antígenos del Complejo Mayor
de Histocompatibilidad ( CMH; también conocido como HLA en el Hombre),
antígenos leucocitarios, antígenos específicos de plaquetas; La aloinmunización
depende
de
factores
propios
del
receptor
pero
esencialmente
de
la
aloinmunización generada por la transfusión de leucocitos dentro del concentrado
plaquetario ( 2 ). La utilización de donantes HLA compatibles y/o eliminación de los
leucocitos presentes en los concentrados de plaquetas disminuye el riesgo de
aloinmunización y las consecuentes reacciones post transfusionales al producto
sanguíneo, además de mejorar la respuesta del paciente refractario a las
plaquetas normales ( 3, 4 ).
En la actualidad existen múltiples métodos para disminuir la cantidad de leucocitos
contaminantes en la transfusión. Estos métodos incluyen la utilización de filtros
antes de la transfusión y técnicas de fraccionamiento de sangre total orientadas a
disminuir la cantidad de leucocitos dentro del concentrado plaquetario, tales como
la separación de la capa leucoplaquetaria, conocido mundialmente como Buffy
Coat ( BC ).
La filtración es un método aceptado y altamente efectivo en la prevención de
aloinmunización que permite disminuir el recuento de leucocitos hasta en 1x10 6
leucocitos por unidad de sangre ; sin embargo, su uso eleva sustancialmente el
costo de la terapia transfusional (2, 4, 5, 6, 7 ) y por eso métodos como el de
separación de la capa leucoplaquetaria , en el que se produce una reducción
notable del recuento leucocitario, surge como alternativa más económica y
probablemente igual de efectiva, lo que en nuestro medio significaría un ahorro de
recursos.
Varios trabajos han evaluado el uso de filtros en transfusiones de plaquetas
obtenidas por método de centrifugación sin leucodepleción, encontrando necesario
el uso de filtro ; sin embargo, no existen estudios clínicos que garanticen su
utilización cuando se transfunden concentrados plaquetarios obtenidos por
métodos de leucoreducción ( 13, 15 ). En este trabajo inicialmente se estandarizó
e implementó la técnica para obtención de concentrados plaquetarios por el
método semiautomático que separa la Capa Leucoplaquetaria en el Banco de
Sangre del Instituto Nacional de Cancerología; posteriormente se hizo un estudio
clínico prospectivo aleatorio para determinar la diferencia en la incidencia de
refractariedad plaquetaria, en pacientes con enfermedades onco-hematológicas,
que recibieron varias unidades de plaquetas obtenidas por la técnica
implementada y transfundidas con y sin filtros desleucocitarios.
II. MATERIALES Y METODOS.
Para conocer el grado de refractariedad desarrollado por los pacientes después de
la transfusión de concentrados plaquetarios extraídos mediante metodología CP-
BC(Concentrado plaquetario-Buffy coat) se realizo inicialmente la estandarización
de la técnica para extraer el componente plaquetario y una vez obtenido el
componente se verificó su efectividad en un grupo
de 83 pacientes con
diagnostico de neoplasias hematológicas. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos; uno (n=41) recibiría transfusiones de plaquetas sin filtro desleucocitario
(SF), y el segundo grupo(n=42) recibiría transfusiones de plaquetas con filtro
desleucocitario(CF). Cada grupo fue valorado a nivel de pre y post – tranfusional
bajo un seguimiento clínico que incluía calculo de incremento plaquetario, % de
recuperación plaquetaria para determinar grado de la refractariedad, y análisis de
costos individuales por transfusión para cada método. De los datos obtenidos se
realizó un análisis paramétrico con un  0,005 en el programa SPSS 9.0 .
GRUPO DE ESTUDIO
Los 83 pacientes del estudio fueron seleccionados de una población conformada
por pacientes con neoplasias de origen hematológico del Instituto Nacional de
Cancerologia y que requerían plaquetas con fin profiláctico o terapéutico por tener
un recuento menor de 20 X 109/L. No se incluyeron pacientes que habían recibido
previamente cualquier producto sanguíneo, presentaban esplenomegalia mayor de
5 cm por debajo del borde costal, habían desarrollado refractariedad plaquetaria
previa por cualquier razón, tenían síndrome febril, Infección clínica diagnosticada,
o Coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron ingresados en forma
consecutiva en una base de datos, asignándolos a recibir los concentrados de
plaquetas con o sin filtro desleucocitario de acuerdo con el orden de llegada.
EQUIPO Y METODOS
Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios se obtuvieron mediante la implementación del
método de extracción de la capa leucoplaquetaria (CP-BC) utilizando un sistema
semiautomático de fraccionamiento de sangre total, con el equipo Optipress R - I
(FDR 4548). El sistema se compone de una bolsa cuádruple y un extractor
automático que trabajan en conjunto, y un controlador óptico para separar los
componentes. Durante el procesamiento con el sistema semiautomático, la capa
leucoplaquetaria permanece en la bolsa primaria, mientras que el plasma y los
glóbulos rojos fluyen simultáneamente a través de los puertos superior e inferior
respectivamente, hacia las bolsas satélite.
La unidad de sangre centrifugada se colocó en el sistema semiautomático,
activando el plato de presión. Como el plasma tiene menor viscosidad que los
glóbulos rojos empacados fluye más rápido que los glóbulos rojos y la capa
leucoplaquetaria tiende a moverse hacia arriba. Cuando la capa celular se coloca
frente a la fotocelda ubicada en el plato de presión, las pinzas del dispositivo
frenan el flujo de plasma pobre en plaquetas que estaba siendo transferido a la
bolsa superior, mientras que los eritrocitos son transferidos simultáneamente hacia
la bolsa inferior. La capa leucoplaquetaria que contiene plaquetas y leucocitos se
queda en la bolsa primaria y se centrifugo otra vez. El concentrado plaquetario es
transferido a la bolsa de almacenamiento, mientras que los leucocitos y los
glóbulos rojos residuales permanecen en la bolsa original de la recolección (
Figura 1). La sangre se proceso antes de las 8 horas posteriores a la flebotomía y
los concentrados plaquetarios obtenidos se colocaron en el sistema de agitación
continua a temperatura ambiente, hasta el momento de la transfusión.
Filtro para reducción de leucocitos
Para realizar la transfusión se utilizaron filtros leucoreductores Sepacell R PLS-5ª
que se pueden utilizar para una transfusión hasta de 6 concentrados plaquetarios
de donante múltiple o 1 concentrado plaquetario obtenido de donante único, el que
da un rendimiento óptimo de filtración cuando el flujo no excede 20 mL/min.(Figura
1)
Evaluación pre y post transfusional
Para determinar la eficacia de las transfusiones de plaquetas, se realizó recuento
plaquetario pretransfusional y una hora después de la transfusión. Este
procedimiento se realizó en todas las ocasiones en que el paciente fue
transfundido hasta cuando se detecto la aparición de refractariedad plaquetaria o
se interrumpió la terapia transfusional. La evaluación de la respuesta a la
transfusión de plaquetas se determinó por el incremento corregido ( 17 ).
IC A = Plaquetas post – Plaquetas Pre x SCB (m2) / Unidad de plaquetas transfundidas.
Donde,
A
IC = Incremento corregido
SCB = superficie corporal
SCB = ( (peso en Kg) x 4) +7 ) / peso en Kg + 90
Igualmente se hizo seguimiento clínico estricto durante
y en las 4 horas
posteriores a la transfusión, registrando incrementos de la temperatura corporal
mayor a 1º C, calofríos, temblor, urticaria, broncoespasmo o desarrollo de
reacciones alérgicas.
REFRACTARIEDAD
Para evaluar la respuesta a las tranfusiones recibidas se definió refractariedad
como un ICA menor a 5,0 ( 2 ). Este proceso siempre estuvo supervisado por uno
de los investigadores principales y en él, no se permitió la intervención directa del
medico tratante , como previamente se acordó con el servicio de hematología del
Instituto.
III. RESULTADOS.
GRUPO DE ESTUDIO
De los 83 pacientes incluidos, todos reunían los criterios de inclusión para una
patología neoplásica hematológica predominando la Leucemia Linfoide Aguda (
28/42 en el grupo sin filtro y 38/41 en el grupo con Filtro ); en su mayoría mujeres (
26/42 en el grupo sin filtro y 24/41 en el grupo con filtro ) y los concentrados
plaquetarios se usaron principalmente en forma profiláctica ( 21/41 en el grupo sin
filtro, 26/41 en el grupo con filtro ) ( Tabla 1 ).
Al comparar los dos grupos de estudio no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en el desarrollo de la refractariedad ( p = 0,378 ).
Los dos grupos presentaron un alto grado de refractariedad ( 28/42 en el grupo sin
filtro y 25/41 en el grupo con Filtro ) ; la refractariedad se presento en tiempos
similares para cada grupo ( 4.75 1,9 Transfusiones en el grupo sin filtro y 5.44 
2.40 transfusiones en el grupo con filtro ).
ANÁLISIS DE COSTOS
Se encontró diferencia estadísticamente significativa en los costos originados por
el uso de filtros desleucocitarios ( p  0,001 ) ; $212960 para el grupo sin Filtro y
$783989 para el grupo con filtro ).
IV. DISCUSIÓN
Las transfusiones plaquetarias están indicadas para el tratamiento y/o prevención
de sangrado asociado a trombocitopenia o disfunción plaquetaria en pacientes
estables con conteos menores a 10000 células/uL ; pacientes con conteos
menores a 20000/uL asociado a sangrado menor, fiebre, o esplenomegalia ;
pacientes con conteos menores a 50000/uL con sangrado significativo o
sometidos a procesos quirúrgicos invasivos ; pacientes con anormalidades
funcionales plaquetarias ( 20 ). En este estudio ; en 47/83 pacientes ( 21 sin filtro y
26 con filtro ) se utilizaron los concentrados plaquetarios como medida terapéutica,
y los otros 36 pacientes presentaban alguna clase de sangrado (Tabla 1).
El uso de concentrados plaquetarios tiene como riesgo reacciones post
transfusionales de tipo febril en 1% cuando se transfunde por primera vez y 30%
en
politransfundidos.
Pacientes
politransfundidos
pueden
desarrollar
aloanticuerpos contra Ags plaquetarios y causar una aloinmunización o
refractariedad inmune plaquetaria.
La aloinmunización se debe principalmente a
Acs contra Ags HLA-I del donador, y contra otros Ags menores de la superficie
plaquetaria como el P, I ( 18 ). Este estudió coincide con lo reportado por la
literatura donde conteos plaquetarios realizados una hora después de la
transfusión muestran bajos recuentos y la refractariedad se presenta en pacientes
que han sido transfundidos más de una vez ( 4.77 a 5.44 transfusión ).
El riesgo de aloinmunización es reducido por leucoreducción. Leucoreducción es
el proceso de remover más del 90% de las células blancas de los componentes
celulares de un Banco de Sangre, entre ellos, los concentrados plaquetarios. En
el orden de establecer el nivel de leucoreducción en un componente, la Asociación
Americana de Bancos de Sangre estableció como estándar que el contenido
residual de leucocitos en un componente sanguíneo no debe ser mayor de 5x106
células. El estándar puede lograrse mediante dos métodos básicos: filtración y
procesos de aféresis, siendo el primero el de mayor utilidad para componentes
plaquetarios obtenidos de un pool de donantes, y el segundo para el que se
obtiene de un único donante ( 17 ). La leucoreducción está indicada para prevenir
reacciones febriles, Aloinmunización y reducir el riesgo de transmisión de
infecciones especialmente Citomegalovirus ( 3, 8, 10 ).
La causa más común de aloinmunización por Ags HLA es el embarazo y
transfusión sanguínea. La mayoría de pacientes HLA aloinmunizados no están
asociados con problemas clínicos. Sin embargo, están asociados con dos
complicaciones clínicas mayores
: refractariedad plaquetaria y rechazo a
transplante de órganos. Uno de los principales argumentos para justificar la
reducción en el número de leucocitos transfundidos en pacientes que requieren
soporte transfusional plaquetario, ha sido el de disminuir la aparición de
refractariedad plaquetaria, con el objetivo de retardar el momento de aparición y
lograr transfundir el mayor número de veces con un adecuado rendimiento. Este
estudio utilizó la implementación de técnicas de leucoreducción como la extracción
de la capa leucoplaquetaria, y la utilización de filtros para reducción leucocitaria en
el momento de la transfusión ( 21).
Estudios del Grupo Trap.,2001 mostraron que el uso de componentes
leucoreducidos puede reducir la incidencia de aloinmunización y refractariedad (
18 ). Este estudio mostró que el grado de refractariedad en el grupo sin filtro fue
de 66% (28 de 42 casos ) y que disminuyó levemente a un 60% en el grupo con
filtro ( 25 de 41 casos ). Un 6% numéricamente no es un dato estadísticamente
significativo pero clínicamente indica una menor morbilidad en los pacientes ( 17
). Estudios realizados por otros autores ( 10,13,14,15 ) permiten observar un
menor % de refractariedad bastante heterogéneo ( 10 al 50% ) debido al manejo
de diferentes variables dentro del diseño experimental.
El alto grado de
refractariedad en un estudio puede tener causas multifactoriales; la prevalencia
en la expresión de moléculas de HLA – A, B en el grupo de estudio hace que los
pacientes presente refractariedad por un período mayor ; El uso de componentes
provenientes de más de un donante aumenta la posibilidad de aloinmunización ;
la perdida de plaquetas durante el proceso de filtración disminuye los recuentos
post transfusionales ; la activación del sistema inmune por factores indirectos
generados por plaquetas genera proceso febriles. Sobre estos dos últimos puntos
existen estudios documentados como los de Kao.,1995
demostrando que el
promedio de plaquetas que se pierden después de la filtración es del 24% para
componentes obtenidos de múltiples donantes y 15% para componentes
obtenidos de un solo donante por aféresis e Igualmente que la frecuencia con la
cual los filtros no retienen de manera eficiente los leucocitos depende de la calidad
del mismo y los porcentajes van del 0,3 al 2.7% ( 20 ) ; Darrelly., 2001 verificó la
incapacidad de los filtros para remover de los sobrenadantes plaquetarios
citoquinas IL-1, IL-6 y TNF las cuales causan reacciones febriles en el huésped.
Al analizar el costo derivado de la utilización de filtros para la reducción
leucocitaria, se encontró que este supera en cuatro veces aproximadamente el
valor de la transfusión plaquetaria sin filtros, dato similar a los estudios de
Kaplan,1997 (8). El análisis de Costo / efectividad de los métodos utilizados debe
ser reevaluado para establecer un mejor manejo en los pacientes, y establecer si
los beneficios clínicos y sociales superan los costos de implementación
tecnológica.
Los resultados obtenidos no permitieron realizar conclusiones sobre el uso o no de
los filtros a nivel de refractariedad.
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Optimizing
platelet
transfusions
in
chronically
thrombocytopenic patients. Semi hematol 35 : 269-78
CARACTERISTICA
GRUPO
SIN
FILTRO
(n=42)
GRUPO
CON
FILTRO
(n=41)
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
26
16
24
17
DIAGNOSTICO
Leucemia Linfoide Aguda
Leucmia Mieloide Aguda
Aplasia Medular
Linfoma Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Sarcoma Blastico
28
8
1
1
1
1
38
2
0
1
1
0
ORDEN DE TRANSFUSION
Terapeutica(Sin sangrado)
Sangrado leve
Sangrado moderado
Sangrado severo
21
12
4
5
26
9
4
2
Tabla 1. Características del grupo de estudio que muestra la distribución por
sexo, diagnostico, y objetivo de la transfusión .
SANZ ET AL.
IMMUNOHEMATOLOGY
Platelet-specific antibodies in HLA-immunized
patients receiving chronic platelet support
Cristina Sanz, Carolina Freire, Inaki Alcorta, Antonio Ordinas, and Arturo Pereira
BACKGROUND: In HLA-alloimmunized patients, the unexpected failure of HLA-matched platelet transfusions
usually raises the suspicion about concomitant plateletspecific antibodies. As the reported frequency of platelet-specific antibodies in multitransfused patients varies
widely, the aim of this study was to determine the prevalence of such antibodies in a population of chronic
thrombocytopenic patients with HLA antibodies.
STUDY DESIGN AND METHODS: From 1985 to 1997,
11,777 determinations of HLA antibodies were performed in 1330 hematologic patients receiving chronic
platelet support. Fifty-two patients with HLA alloimmunization that lasted more than 1 month were selected.
The search for platelet-specific antibodies was performed by using a monoclonal antibody immobilization
of platelet antigens assay, thus allowing the identification
of platelet-specific antibodies directed against the platelet glycoproteins (GP) Ib/IX, GPIIb/IIIa, and GPIa/IIa.
Specificity of the platelet-specific antibodies was further
investigated by using a solid-phase assay with chloroquine-treated platelets.
RESULTS: Only 2 (3.8%) of the 52 patients had plateletspecific antibodies. One antibody reacted with an
epitope of the GPIIb/IIIa that was present in all the panel
platelets, and that probably was an autoantibody. The
other was an anti-HPA-5b.
CONCLUSIONS: The prevalence of platelet-specific antibodies in patients with HLA alloimmunization is very
small. The search for concomitant platelet-specific antibodies would be indicated only when other causes of refractoriness to HLA-matched platelets are ruled out.
762 TRANSFUSION Volume 41, June 2001
F
ailure of HLA-matched platelets to increase the
posttransfusion platelet count is a major problem
occurring in 12 to 40 percent of HLA-alloimmunized patients who are receiving chronic platelet support.1 Although concomitant factors—such as fever,
hypersplenism, or ABO incompatibility—usually account
for the poor transfusion results, in some patients no obvious reason can be found. This frequently raises the suspicion that platelet-specific antibodies can be present. Investigation of such antibodies in the presence of HLA
antibodies is difficult from the technical viewpoint. Chemical removal of HLA molecules from the platelet surface,
thereby allowing identification of platelet-specific antibodies by conventional serologic methods, often fails to achieve
its goal and yields dubious or uninterpretable results. On
the other hand, the MoAb immobilization of platelet antigens assay (MAIPA), that is the most appropriate assay in
this setting, is usually available only in reference immunohematology laboratories. In addition, there is a high degree
of uncertainty about the magnitude of the problem created
by platelet-specific antibodies. Thus, while for some authors platelet-specific antibodies constitute a frequent finding in multiply transfused patients, with prevalence rates
ranging from 15 percent to 36 percent,2-4 for others, such an-
ABBREVIATIONS: GP = platelet glycoprotein; LCT = microlymphocytotoxicity; MAIPA = monoclonal antibody immobilization
of platelet antigens.
From the Service of Hemotherapy and Hemostasis; and the
Augusto Pi i Sunyer Memorial Institute for Biomedical Research,
Hospital Clínic; and the Service of Hematology, Hospital San
Juan de Dios, Barcelona, Spain.
Address reprint requests to: Cristina Sanz, PhD, MD, Service
of Hemotherapy and Hemostasis, Hospital Clínic, Villarroel 170,
08036 Barcelona, Spain; e-mail: [email protected].
Supported in part by Grant FIS 99/0464 from the Government of Spain.
Received for publication August 29, 2000; revision received
November 24, 2000, and accepted December 5, 2000.
TRANSFUSION 2001;41:762-765.
www.transfusion.org
PLATELET-SPECIFIC ANTIBODIES
tibodies are much less frequent, appearing in only 0 to 9
percent5-8 of these patients.
The aim of the present study was to investigate the
prevalence of platelet-specific antibodies in a large population of HLA-alloimmunized patients receiving chronic
platelet support because of marrow failure. The MAIPA was
used to reveal platelet-specific antibodies in the presence
of HLA antibodies.
In the Hospital Clinic, hematologic patients receiving
chronic platelet support are routinely screened at weekly
intervals for the presence of HLA antibodies. A standard
complement-dependent microlymphocytotoxicity (LCT)
assay using a panel of 18 to 24 selected donors carrying the
most frequent HLA-A and HLA-B specificities is used. From
the mid-1980s onward, several aliquots of serum from each
patient had been routinely stored frozen at –80°C. This
study reviewed the LCT results of 1330 patients who were
tested from 1985 to 1997 (11,777 determinations). Patients
were considered to be HLA alloimmunized when their serum reacted with more than 40 percent of the panel cells
on two or more occasions, and the reactivity lasted for at
least 1 month. After review of the patients’ clinical records,
positive results that could be ascribed to antithymocyte
globulin were rejected.
In patients with HLA antibodies, the concomitant presence of platelet-specific antibodies was investigated by
MAIPA. From each patient, at least two serum samples
separated by 1 month or more were tested by MAIPA and
LCT. The MAIPA was performed as described by Kiefel et al.9
The following monoclonal antibodies against platelet glycoproteins (GP) were used: GR-P and FMC-25 against
GPIb/IX (respectively, a gift of Frederico Garrido, MD, PhD,
Service of Immunology, Hospital Virgen de las Nieves,
Granada, Spain; and purchased from Serotec, Oxford, England), 962 and 672 against GPIIb/IIIa (both provided by
Ramón Vilella, MD, PhD, Service of Immunology, Hospital
Clínic, Barcelona, Spain), and Gi9, directed against the
CD49b on GPIa/IIa (CLB, Amsterdam, Netherlands). Microtiter plates were coated with goat anti-mouse IgG, Fc specific, and capture of the immunocomplex was revealed by
horseradish peroxidase-conjugated goat anti-human IgG,
Fc specific, antibody (both from Sigma-Aldrich, Madrid,
Spain).
Specificity of the platelet-specific antibodies was further investigated by use of a solid-phase assay (Capture-P
Ready Screen, Immucor, Norcross, GA). Platelet monolayers on the kit plates were treated with chloroquine (20%
chloroquine in saline buffered at pH 5, 200 µL per well for
2 hours at 22°C, followed by four washes with PBS, pH 7.2).
Sera with a high-titer, polyspecific, HLA antibody, without
concomitant platelet-specific antibodies, were tested in
www.transfusion.org
parallel as control for an optimal removal of HLA antigens
from the platelet monolayer surface.
Before 1992, transfused blood components were obtained from whole blood by preparation of platelet-rich
plasma. Since 1992, blood components have been prepared
from buffy coat, so they were partially WBC-reduced. The
use of filtered cellular blood components was circumscribed to selected patients (those with a history of febrile
transfusion reactions or recipients of CMV-negative marrow
transplants).
RESULTS
Fifty-two (3.9%) of the 1330 patients had HLA antibodies.
The median age of these patients was 42 (range, 16-71)
years; 35 (63.5%) were females. Clinical diagnoses at the
time of the HLA alloimmunization were marrow transplant
in 34 patients, acute myeloid leukemia in 10 patients, nonHodgkin’s lymphoma in 3 patients, myelodysplastic syndromes in 2 patients, severe marrow aplasia in 2 patients,
and chronic myeloid leukemia in 1 patient. All patients had
been transfused repeatedly before HLA antibodies were
detected. In most cases, the HLA antibodies showed a broad
specificity, reacting with all the panel cells. In 7 patients, antibodies were directed against HLA-A2. Most patients with
HLA antibodies of broad reactivity were refractory to random-donor platelet transfusions (5 patients no longer required platelet transfusions). Eleven patients had severe
bleeding complications (cerebral hemorrhage in 10 and
massive gastrointestinal bleeding in one). Five of these
patients died as a consequence of the hemorrhagic complications.
In the MAIPA, only two patients (3.8%) had plateletspecific antibodies. One antibody recognized an unidentified epitope on the GPIIb/IIIa, and reacted with all the panel
chloroquine-treated platelets in the solid-phase assay. The
patient had acute myeloid leukemia and became refractory
to random-donor platelet transfusions and unmatched
single-donor platelets. She died of cerebral hemorrhage
before HLA typing could be performed. The second antibody was an anti-HPA-5b. The patient was a multiparous
woman with acute myeloid leukemia, and became refractory to random-donor platelets while she was in
postremission chemotherapy. Good posttransfusion recoveries were obtained by transfusing platelets from HLAmatched donors and two sons who were crossmatch
compatible on a solid-phase assay (Capture P).
DISCUSSION
As shown in the present study, HLA alloimmunization continues to be a major clinical problem that causes significant
morbidity and mortality in those patients who require
chronic platelet support. Difficulties in finding HLA-com-
Volume 41, June 2001 TRANSFUSION 763
SANZ ET AL.
patible donors (or the concomitant presence of clinical factors that reduce the posttransfusion recovery of HLAmatched platelets) contribute to an increase in the clinical
impact of HLA alloimmunization. In addition, even in the
absence of such clinical factors, well-matched platelets are
highly variable in their efficacy to increase the posttransfusion platelet count.1 Platelet-specific antibodies may also
account for the poor posttransfusion recoveries, and concern about the presence of such antibodies frequently
arises when HLA-matched platelets fail unexpectedly to
increase the platelet count.
In a previous study, no case of platelet-specific antibodies was found among patients who were refractory to
platelet transfusion and had not developed HLA antibodies.10 However, patients with HLA antibodies seem to be
more prone to develop platelet-specific antibodies. In fact,
transfusion-induced platelet-specific antibodies have been
found nearly exclusively in HLA-alloimmunized patients,
in whom they appear in close temporal relationship with
the HLA antibodies.6,11 Therefore, the present study focuses
on a selected population of patients with HLA alloimmunization. To rule out both passively transferred HLA
antibodies and vanishing HLA immunizations, only cases
in which the lymphocytotoxic antibodies lasted for at least
1 month were selected. In order to detect platelet-specific
antibodies that might have not appeared at the same time
as HLA antibodies, at least two serum samples collected 1
month apart were tested from each patient.
Only two cases of platelet-specific antibodies were
found in a group of 52 HLA-alloimmunized patients who
were seen in a large hematology unit over 12 years. One case
was a panreactive antibody, without a definite specificity,
and it probably was a platelet autoantibody; the other case
was an anti-HPA-5b. These results are in accordance with
what can be expected from the phenotype frequency of
HPA antigens, and also with the low prevalence of HPA immunization after pregnancy. For instance, because the
prevalence of HPA-1a antibodies after pregnancy is 0.1 percent,12 the probability of finding at least one such alloimmunization among 52 individuals is only 5 percent. The
results also agree with the findings of Novotny et al.,13 who
found platelet-specific antibodies in only 2.6 percent of 229
multitransfused patients. In contrast, other authors have
found a higher frequency of platelet-specific antibodies.
Restricting the review to studies in which MAIPA was used,
the prevalence of platelet-specific antibodies in HLAalloimmunized, multiply transfused patients ranged from
5.5 percent to 20 percent.6,7,14 Panreactive and undefined
platelet antibodies, such as those found in the current study,
were not rare among these alloimmunizations, as they accounted for 14 of the 23 platelet-specific antibodies found
in three large series.8,13,14 When a definite HPA specificity
was found, the most frequently involved ones were HPA-1b
and HPA-5b, in contrast with what occurs in neonatal
alloimmune thrombocytopenia, where most cases are
caused by HPA-1a and HPA-5b antibodies.15 The reason for
this discrepancy is not apparent. It is possible that differences in the mechanisms of immune response after blood
transfusion, in comparison with pregnancy, may account
for the above discrepancy. Alternatively, as most of the
platelet-specific antibodies associated with HLA alloimmunization described up to now were found in series of
patients from central Europe, a genetic predisposition
could be entertained. This might explain the observed differences in both the prevalence and the involved specificities of platelet-specific antibodies. In fact, such a genetic
predisposition has been described for the immune response against HPA-1a, closely related to HLA-DRw52a,16
and HPA-5b, associated with HLA-DR6.17,18 Furthermore,
studies on multiply-transfused patients from the United
States6 and the Netherlands,13 for instance, have found a
higher incidence of HPA-1a antibodies than that reported
for patients from central Europe.8,14,19 Serum samples from
some of the patients in the current report had been stored
frozen for a long time, and this might have decreased the
reactivity of platelet antibodies. However, HLA antibodies
in these sera reacted in LCT as strongly as they did before
storage, and some of the control sera with platelet antibodies that were run in parallel with the patients’ samples in
MAIPA had also been stored frozen for more than 10 years.
In conclusion, the results show that in Spain, plateletspecific antibodies are rare in HLA-alloimmunized patients
who receive chronic platelet support. Consequently, when
HLA-matched platelets fail to increase the platelet count in
these patients, other factors potentially accounting for the
poor transfusion result should be investigated first.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors are indebted to Ana Ribera, MD, PhD and Francisco
Parra, MD, PhD from the Banc de Sang i Teixits del ICS
(Barcelona, Spain) for providing some of the anti-HPA sera that
were used as controls and also for typing the platelets used in
MAIPA.
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6
Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 697–729
HEMATOLOGY/ONCOLOGY CLINICS
OF NORTH AMERICA
Platelet Transfusion Therapy
Sherrill J. Slichter, MDa,b,*
a
Puget Sound Blood Center, 921 Terry Avenue, Seattle, WA 98104-1256, USA
University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA
b
S
tatistics on blood product usage in the United States are often reported
several years after the data are generated. The latest nationwide statistics
from the National Blood Data Resource Center are for 1999. Platelet
transfusions totaled approximately 9 million concentrate equivalents; ie, one
apheresis collection was considered equivalent to six pooled random donor
platelet concentrates [1]. Compared with 1997, the total number of platelet
units transfused was unchanged, but single donor apheresis platelet use
increased by 6.7%, while platelets prepared from whole blood (platelet concentrates) decreased by 10.6%.
A major focus of this article will be on providing guidelines for the appropriate use of platelet transfusions to reduce unnecessary transfusions, thereby
avoiding transfusion-related risks to the patients as well as the costs of platelet
therapy. The costs of platelet therapy for the long-term support of patients who
have hypoproliferative thrombocytopenia are substantial. For example, the
costs of platelet therapy for acute myelogenous leukemia (AML) patients
receiving chemotherapy ranged between $11,406 and $13,016 [2], and they averaged $4,000 for patients having an autologous peripheral blood stem cell
transplant versus $11,000 for those having an allogeneic bone marrow transplant [3]. Up to 20% of thrombocytopenic patients may become refractory to
platelet transfusions, and this may double the costs of their platelet therapy [4].
PLATELET PRODUCTS AVAILABLE FOR TRANSFUSION
Platelets are obtained by two different methods; ie, preparing platelet concentrates from donated units of whole blood, and by platelet apheresis procedures.
Platelet Concentrates from Whole Blood
Platelet concentrates can be isolated from donated units of whole blood using
two different methods as outlined in Fig. 1. These are referred to as the plateletrich plasma method (PRP) [5], and the buffy coat method (BC) [6]. The PRP
method is used exclusively in the United States, whereas the BC method is the
*Puget Sound Blood Center, 921 Terry Avenue, Seattle, WA 98104-1256. E-mail address:
[email protected]
0889-8588/07/$ – see front matter
doi:10.1016/j.hoc.2007.06.010
ª 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.
hemonc.theclinics.com
SLICHTER
698
TWO METHODS OF PREPARING AND STORING
PLATELET CONCENTRATES FROM WHOLE BLOOD
PRP Platelet Concentrate
(U.S. System)
BC Platelet Concentrate
(European System)
Whole blood
Whole blood
Soft spin
Hard spin
Remove supernatant PRP to a storage bag
Remove supernatant PPP
Hard spin PRP
Remove buffy coat
Remove most of the supernatant PPP
Pool 4-6 buffy coats
Re-suspend packed platelets in residual plasma
Soft spin
Retain and store individual platelet concentrates
Remove and store supernatant pooled BC
platelet concentrates in a storage bag
PRP=Platelet-rich plasma.
PPP=Platelet-poor plasma.
Fig. 1. Preparation of platelet concentrates from whole blood. Two methods of preparing
platelet concentrates from whole blood have been described. The main differences are related
to the centrifugation steps that are used, proceeding from whole blood to a platelet concentrate. Specific details of the methods are described in [5] for PRP platelet concentrates and
in [6] for BC platelet concentrates.
predominant method of platelet preparation in Europe, and Canada is converting to the BC method. Comparative studies have shown no differences in the
quality of these platelet concentrates when they are stored for up to 5 days
[7,8]. However, there are several advantages to the BC platelet preparation system: (1) preparation can be fully automated; (2) platelets can be prepared from
whole blood up to 24 hours from collection rather than requiring platelet preparation within 6 hours of donation as is mandated for PRP platelet concentrates, which allows blood collected at distant sites to be transported to
a processing center and permits platelets to be prepared on a single rather
than multiple shifts; (3) platelets are routinely prestorage pooled allowing rapid
platelet release from the production facility; (4) residual white blood cell
(WBC) count is less than for PRP platelets; (5) pooled platelets are usually
stored in additive solution rather than plasma making more plasma available
for other purposes; and (6) with storage of platelets beyond the current 5
days, platelet viability may be better maintained in BC rather than PRP concentrates [9,10]. There is emerging evidence that, when platelets are stored
beyond 5 days, the method of platelet collection and the storage media influences posttransfusion platelet viability [11,12]. The hard-spinning of the platelets against a red cell layer in the BC method versus against the bottom of the
PLATELET TRANSFUSION THERAPY
699
bag in the PRP method requiring resuspension of the platelets may compromise the long-term storage of PRP platelets compared with BC platelets.
Apheresis Platelets
The major advantage of apheresis platelets is that enough platelets can be collected from a single donor to constitute a transfusion dose. In contrast, to
obtain an equivalent number of platelets requires pooling four to six whole
blood-derived platelet concentrates.
The reduction in donor exposures by using apheresis platelets has the potential advantages of reducing transfusion-transmitted infections and the incidence
of platelet alloimmunization. However, the current tests for detecting viral
transmission by transfusion have reduced the infectious risk/donor exposure
to very low levels [13]. The bacterial risk associated with platelet transfusions
is high because platelets are stored at 22 C rather than at 4 C as are red cells.
Some studies have suggested a reduction in bacterial transmission by transfusion with the use of single-donor platelets [14]. However, the American Association of Blood Banks (AABB) has recently mandated testing of all platelet
products for bacteria [15], which should reduce this potential advantage of
single-donor platelets versus pooled random-donor platelets.
Concerning prevention of platelet alloimmunization, there is no benefit of using leukoreduced single donor platelets compared with leukoreduced pooled
random donor platelets [16]. There is a substantial increase in costs for single
donor compared with pooled random donor platelets [17]. In addition, there
are some risks to the donor during platelet apheresis procedures [18]. As the
quality of apheresis platelets is similar to pooled random donor platelet concentrates [19], these two products can be used interchangeably based on availability and cost considerations [20].
Leukoreduction
There are clear indications for providing leukoreduced platelet products: (1) reduction of platelet alloimmunization rates [16]; (2) prevention of cytomegalovirustransmission by transfusion [21]; and (3) reduction in febrile transfusion reactions
[22]. In addition, there are studies that suggest that white cells that contaminate
platelet and red cell transfusions may contribute to possible immunomodulatory
effects of transfusion such as an increased incidence of postoperative infections
and metastasis formation in cancer patients [23]. However, a great deal of controversy still surrounds whether transfusions have immunomodulatory effects [24].
Another controversial issue is universal leukoreduction [25]. In spite of the
increased costs associated with leukoreduction and a loss of up to 25% of
the platelets [26], many countries, organizations, and individual blood centers
and hospitals have instituted universal leukoreduction of the blood supply
rather than limit leukoreduction to only the established indications.
Gamma (c)-Irradiation
Gamma-irradiation of platelets is indicated to prevent transfusion-related graftversus-host disease (GVHD), which is uniformly fatal [27]. Gamma-irradiation
700
SLICHTER
with the usual dose of 25 Gy in one study did not effect either posttransfusion
platelet survival or function [28]. However, in a more recent transfusion study
in thrombocytopenic patients, c-irradiation decreased 1-hour posttransfusion
increments by 2800 platelets/lL and showed an increased hazard ratio of
1.45 for the development of platelet refractoriness [29]. Furthermore, in unpublished observations from the TRAP Trial [16], c-irradiation prolonged the duration of HLA alloantibodies in patients who developed these antibodies
during the course of the transfusion. Therefore, indiscriminate use of c-irradiation should be avoided.
Proven situations where c-irradiation should be performed are for patients
receiving allogeneic stem cell transplants and for patients who are severely
immunocompromised usually because of their disease or its treatment (eg, patients who have Hodgkins disease or other lymphomas) [27].
Volume Reduction
For some patients who are receiving large volumes of fluids where consideration of intravenous line availability is an issue, who are volume overloaded,
or for infants/young children where an adult volume may be excessive, volume
reduction of platelets before transfusion is a consideration. Fortunately, for
most children, volume reduction is often unnecessary [30]. Whenever platelets
are concentrated by centrifugation, there is likely to be some damage to the
platelets, resuspension is often incomplete, and, therefore, this extra processing
should only be done if really necessary for patient care [31].
Extended Stored Platelets
In 1984, the storage time of platelets was extended from 5 days to 7 days. However, because of increased reports of bacterial transmission by platelet transfusion, in 1986 the Food and Drug Administration (FDA) reduced platelet
storage time back to 5 days. Two recent studies have demonstrated the posttransfusion quality of 7- and 8-day stored apheresis platelets using radiolabeled
autologous platelet recovery and survival measurements in healthy volunteers
[32,33]. Recent studies have documented the quality of platelet concentrates
also stored for 7 days [12], but the FDA has not yet licensed extended stored
platelet concentrates.
As platelets have an in vivo lifespan of only 9 to 10 days—as documented by
autologous radiolabeled platelet survival measurements in healthy volunteers
[34], there has been concern about how long platelets might be able to be stored
in vitro. Fortunately, platelet viability is better maintained in vitro than in vivo
[35]. In some circumstances, platelet viability may be better preserved in additive solutions than in plasma, and radiolabeled platelet viability studies in
healthy volunteers [11] as well as transfusion experiments in thrombocytopenic
patients [10] have suggested platelet storage times of at least 13 days may be
possible. As most bacteria grow to confluence by 4 to 5 days [36], extending
platelet storage times for as long as quality is maintained should not represent
any increased infectious risk to platelet recipients.
701
EXPECTED RESPONSE TO TRANSFUSED PLATELETS
There are three parameters that are evaluated after a platelet transfusion to
determine efficacy. How many of the transfused platelets circulate immediately
after transfusion, what is the interval to the next transfusion, and have the
transfused platelets either prevented or controlled any active bleeding.
Immediate Posttransfusion Platelet Response
Normally, about one third of the platelets released from the bone marrow or
transfused are pooled in the spleen [37]. In patients who are asplenic, over
90% of the transfused platelets circulate, and, in patients who have hypersplenism, platelet recovery is reduced proportional to the size of the spleen. Therefore, to achieve a desired posttransfusion platelet increment, fewer platelets are
required in asplenic patients compared with those who have hypersplenism.
There are several methods of determining the initial response to a platelet
transfusion: (1) determine the posttransfusion platelet count—values drawn
within 10 to 60 minutes posttransfusion give equivalent results [38]; (2) assess
the platelet increment that is the posttransfusion platelet count minus the pretransfusion platelet count—the daily morning platelet count is routinely used as
the pretransfusion platelet count regardless of how long after this count is
drawn the platelets are actually transfused; (3) determine the percent recovery
of the transfused platelets (PPR); or (4) calculate the corrected count increment
(CCI). The latter two determinations are calculated by the following formulas,
and both require knowledge of the number of platelets transfused and an estimate of the patient’s blood volume.
PPR ¼
ðPlatelet Increment=lLÞ ðWeight in Kg 75mLÞ
100
ðPlatelet Count of Product=lLÞðVolume of Platelets in mLÞ
CCI ¼
ðPlatelet Increment=lLÞ ðBody Surface Area in Square MetersÞ
Number of Platelets Transfused 1011
Because clinicians usually do not know the number of platelets transfused
and because estimates of blood volume are often unreliable, the platelet increment is considered a more reliable measure of immediate posttransfusion platelet response than either the PPR or CCI [39].
On average, a platelet concentrate contains 8 1010 platelets (FDA requires
a minimum of 5.5 1010 platelets/concentrate), and an apheresis collection
contains an average of 4.2 1011 platelets (FDA requires a minimum of
3.0 1011 platelets/apheresis collection) [40]. The usual dose of pooled platelets is four to six concentrates per transfusion. Based on these average values,
one platelet concentrate should increase the 1-hour posttransfusion platelet
count by 7000 to 10,000 platelets/lL in a 75-kg man. The usual dose of pooled
platelets or an apheresis collection will produce a CCI of 10,000 to 20,000
SLICHTER
702
(median 15,000). Platelet recoveries in thrombocytopenic patients average
60% 15% [34].
Platelet Survival Time (Days)
Days to Next Transfusion
The days to next transfusion (ie, the platelet survival time following transfusion) is directly related to the patient’s posttransfusion platelet count (Fig. 2)
[34]. Platelets are lost from circulation by two mechanisms: (1) senescence
with a maximum platelet life span of 10.5 days; and (2) a fixed fraction of platelets amounting to 7100 platelets/lL/day are removed randomly. The latter
platelet loss becomes an ever-increasing proportion of the platelets that are
removed as the platelet count decreases. This fixed platelet loss is considered
to reflect the number of platelets needed on a daily basis to maintain endothelial integrity by preventing blood loss at endothelial cell junctures. Of substantial interest was the observation that there are progressive decreases in both
platelet increments at 1 hour and 18 to 24 hours posttransfusion as well as
in days to next transfusion with increasing numbers of platelet transfusions
(Fig. 3A) [29]. These changes were observed even in the absence of platelet alloimmunization (Fig. 3B). There appeared to be a logarithmic decrease in platelet response with the most pronounced effect occurring with the earliest
transfusions. The reasons for these effects are not apparent but may be related
to endothelial damage as a result of the patient’s induction therapy for AML.
10
8
6
4
2
0
0
100
200
300
400
500
Platelet Count (platelets/ L × 103)
Fig. 2. Relationship between platelet count and platelet survival. Relationship between platelet count and the survival of autologous (closed symbols) and donor (open symbols) 51Cr-labeled platelets in normal and thrombocytopenic subjects who have no evidence of
hypersplenism (circles). Complications included splenectomy (squares), splenomegaly (triangles), and prior transfusions (diamonds). At platelet counts of <100 103/lL, there is a direct
relationship between the platelet count and the platelet survival. (Reprinted from Hanson SR,
Slichter SJ. Platelet kinetics in patients with bone marrow hypoplasia: evidence for a fixed
platelet requirement. Blood 1985;56:1105–9; with permission. Copyright ª 1985, the American Society of Hematology.)
35
3
30
25
2
20
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20
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Mean Days To Next Transfusion
Mean Platelet Increment (× 103/ L)
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Platelet Transfusion Number
35
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Mean Days To Next Transfusion
Mean Platelet Increment (× 103/ L)
B
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0
5
10
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25
Platelet Transfusion Number
Fig. 3. Relationship between number of platelet transfusions and platelet increments at 1 hour
and 18 to 24 hours after transfusion and days-to-next transfusion. (A) The mean 1-hour posttransfusion platelet increments are plotted for the first 25 transfusions given to all study patients.
These data represent 6334 transfusions given to 533 patients (closed circles). Similar data for
the 18- to 24-hour posttransfusion platelet increments are shown for 5555 transfusions given to
531 patients (open circles). Data for days-to-next transfusion for 5955 transfusions given to
530 patients (closed triangles). (B) When the same analyses are plotted for only lymphocytotoxic antibody-negative patients, the results are similar. One-hour increments for 5484 transfusions given to 477 patients (closed circles), 18- to 24-hour increments for 4833 transfusions
given to 475 patients (open circles), and days to next transfusion for 5144 transfusions given
to 474 patients (closed triangles). Dotted lines are best fit of the data for 1-hour posttransfusion
increments; dashed lines, for 24-hour posttransfusion increments; and solid lines for days-tonext transfusion. (Reprinted from Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in
thrombocytopenic patients. Blood 2005;105:4106–14; with permission. Copyright ª
2005, the American Society of Hematology.)
SLICHTER
704
Hemostasis
The most relevant aspect of platelet transfusion therapy is whether the platelets
have been able to prevent the onset of bleeding in severely thrombocytopenic
patients or control bleeding in patients who have significant blood loss. In the
past, the FDA has licensed platelets for transfusion based on in vitro measurements of platelet function, biochemistry, and metabolism along with documenting adequate posttransfusion platelet recoveries and survivals. However, with
significant changes in platelet preparation and storage conditions, they are
requiring documentation of hemostasis following transfusion [41]. Hemostasis
can be demonstrated using three different techniques: (1) observational assessments of patients’ bleeding status [42]; (2) documenting the relationship between
bleeding times and platelet count [43,44]; and (3) measuring radiolabeled stool
blood loss [45]. The most common clinical method of documenting hemostasis
is by using the World Health Organization (WHO) Bleeding Scale [42].
Clinical assessment of bleeding
WHO Grade 0 is no evidence of bleeding; WHO Grade 1 is the mildest form
of bleeding characterized by petechia, ecchymosis, mucosal bleeding, or retinal
bleeding without visual impairment; WHO Grade 2 is gross bleeding including
melena, hematemesis, hematuria, or hemoptysis; WHO Grade 3 includes any
bleeding that requires a red cell transfusion; and WHO Grade 4 bleeding
includes retinal bleeds with visual impairment, cerebral bleeds associated
with morbidity, and fatal bleeds. Most clinicians consider platelet transfusions
are indicated to prevent an increase in bleeding for those patients who develop
WHO bleeding grades of 2, but not for Grade 1 bleeding.
Relationship between bleeding time and platelet count
There is a direct inverse relationship between bleeding time and platelet count
at platelet counts between 20,000/lL and 100,000/lL (Fig. 4) [43]. This relationship has been used to document the function of transfused human platelets
both in patients [43] and in a thrombocytopenic rabbit model [44]. In patients,
the bleeding time can be predicted by the equation:
Bleeding Time ðMinutesÞ ¼ 30:5 Platelet Count 109 =L
3:85
!
Stool blood loss
Another method of documenting bleeding is by means of stool blood loss measurements. In 20 stable aplastic thrombocytopenic patients on no medications
and not receiving platelet transfusions, a small blood sample was drawn to permit labeling of their red cells with 51Chromium [45]. After re-infusion of their
radiolabeled red cells, a blood sample was drawn daily from the patients, and
24-hour stool collections were obtained. Thus, knowing the radioactivity per
milliliter of blood on each study day and the amount of radioactivity present
in daily stool collections, it was possible to determine the milliliters of blood
Platelet Count (× 103/ L)
705
15
10
5
0
0
10
20
30
40
60
Bleeding Time (Min)
Fig. 4. Inverse relationship of bleeding time to circulating platelet count in patients who have
thrombocytopenia on the basis of impaired production when the concentration of platelets is
between 10,000 and 100,000 per lL. The regression line is shown by the solid line, and
95% confidence limits are indicated by the shaded area. (Reprinted from Harker LA, Slichter
SJ. The bleeding time as a screening test for evaluating platelet function. N Engl J Med
1972;287:155–9; with permission. Copyright ª 1972, Massachusetts Medical Society.)
lost per day in the stool. Study duration averaged 8.4 3.9 days with a range
of 4 to 16 days. It was presumed that these stool blood loss studies would provide an assessment of blood loss through the intact vasculature of the gastrointestinal (GI) track and might also be reflective of the potential for bleeding
elsewhere. Fig. 5 shows the relationship between platelet count and stool blood
loss. At platelet counts of >10,000/lL, stool blood loss was no different than
values found in normal subjects (ie, <5 mL/day). At platelet counts between
5000 and 10,000/lL, stool blood loss was only slightly increased above normal
(9 7 mL/day). However, at platelet counts of <5000/lL, stool blood loss was
markedly elevated in all patients (50 20 mL/day).
ADVERSE CLINICAL EVENTS ASSOCIATED WITH PLATELET
TRANSFUSIONS AND THEIR PREVENTION
Platelet transfusions can be associated with numerous adverse events that may
be related to the transfusion of any blood product (eg, volume overload, viral
transmission, transfusion-related acute lung injury, allergic reactions). In this
section, discussion will be focused on two adverse events that are either relatively unique to platelet transfusions or are commonly associated with platelet
transfusions: (1) bacterial transmission; and (2) nonhemolytic transfusion
reactions.
Bacterial Transmission by Transfusion
Bacterial testing
With the institution of a variety of assays to detect viruses that may be transmitted
by transfusion, the major residual infectious risk is bacterial transmission by
transfusion [46]. This risk is particularly relevant for platelet transfusions as
they are stored at room temperature (22 C) rather than at 4 C as are red cells.
SLICHTER
706
Stool Blood Loss (mL/day)
100
80
60
40
20
5
10
15
20
25
Platelet Count / L × 103
Fig. 5. Stool blood loss as a measure of thrombocytopenic bleeding. When stool blood loss
(expressed as milliliters of blood/day) was determined in 20 aplastic thrombocytopenic
patients (C), blood loss was <5 mL/day at platelet counts of >10,000/lL; at platelet counts
between 5000/lL and 10,000/lL, blood loss averaged 9 7 mL/day; and at platelet counts
of <5000/lL, blood loss was markedly elevated at 50 20 mL/day. (Adapted from Slichter
SJ, Harker LA. Thrombocytopenia: mechanisms and management of defects in platelet production. Clin Haematol 1978;7:523–9; with permission.)
Bacterial contamination is usually related to inadequate sterilization of the venapuncture site or asymptomatic bacteremia in the donor. Of the two causes, inadequate sterilization is much more common. It has been estimated that 1 in 2000 to
3000 platelet concentrates are contaminated with bacteria and that 1 in 5000 of
these transfusions results in sepsis [46]. Efforts to reduce the incidence of bacterial
contamination have involved improvements in skin sterilization techniques [47],
diverting the initial 10 mL of blood drawn to remove the skin plug [48] and bacterial detection [49,50], Bacterial testing of all platelet products has been mandated in the United States by the AABB [15]. This has substantially increased
the use of apheresis platelets because the cost of testing an apheresis donation versus testing individual platelet concentrates is significant. This situation will be
resolved with the availability of prestorage pooled platelet concentrates so that
platelet pools can be bacterially tested rather than testing individual platelet concentrates [51]. The currently available bacterial tests are culture based requiring
time to obtain a positive result. What is needed are bacterial tests that can be rapidly performed just before platelet release, and these tests are under development
by several manufacturers.
Pathogen reduction
An alternative to preventing both viral and bacterial transmission by transfusion is pathogen reduction. There are currently two procedures being
707
evaluated, and both are based on adding a compound to platelets—either Amotosalen HCl or Riboflavin – followed by exposing the platelets to UV-A light
that activates these compounds preventing replication of viruses and bacteria
[52,53]. One of these procedures has been licensed in Europe [52], but neither
have been approved by the FDA for use in the United States. In addition, there is
evidence that UV-A exposure—using either technique of pathogen reduction—
induces damage to the platelets [54,55]. In clinical trials with Amotosalen
HCl and UV-A irradiation, both posttransfusion platelet increments and interval to next transfusion were reduced compared with nonirradiated platelets.
This resulted in the use of about 25% more platelets in patients enrolled in
the treatment arm compared with the control arm [56]. However, the hemostatic efficacy of the treated platelets was comparable to the control platelets
[56,57].
Nonhemolytic Transfusion Reactions (NHTR)
These reactions are more common following platelet transfusions than other
blood products. These reactions can vary from mild urticaria and fever/chills
to severe anaphylactic shock [58]. They are considered to be caused by white
cells that are present in the platelets and/or cytokines that are released from
white cells or platelets during storage [59]. Prevention of NHTR has been
documented to be decreased by prestorage leukoreduction or plasma removal
[22]. However, centrifugation of platelets to remove plasma leads to loss of
platelets and requires re-suspension of platelets. In addition, the remaining
platelets may have lost viability and/or function because of the additional centrifugation [30,31]. Even with these procedures, not all NHTR are preventable.
PREVENTION OF PLATELET ALLOIMMUNIZATION
ABO Compatibility
A and B red cell antigens are expressed on platelets, and ABO-incompatible
platelets have reduced posttransfusion platelet recoveries but normal survivals
[60]. ABO-compatible (ie, the donor has no A or B antigens incompatible with
the recipient’s A or B antibodies) allogeneic donor platelets have average platelet recoveries of 63% the same as autologous platelets, while A, B, or AB platelets given to an O recipient have average recoveries of 19%, 57%, and 8%,
respectively. It was considered that the lower recoveries of A or AB compared
with B platelets in O recipients were related to the higher titer of A antibodies
compared with B antibodies in O recipients. These data emphasize the importance of ABO compatibility on initial platelet recoveries.
A study in 1990 demonstrated the importance of ABO compatibility on rates
of platelet refractoriness and alloimmunization (Table 1) [61]. Recipients of
ABO mismatched platelets increased their anti-A or -B titers depending on
the incompatibility of the platelets they received. However, recipients of
ABO-incompatible platelets also become platelet refractory at a higher rate
than the ABO-compatible recipients (69% versus 8%, respectively, P ¼ .001)
because of the concurrent development of anti-HLA and platelet-specific
708
Table 1
Refractoriness and alloimmunization rates after transfusing ABO matched versus mismatched platelets
New antibodies
Platelet transfusions
Enrolled
Female patients
Possible prior
sensitizationa
Platelet transfusionsb
Platelet refractorinessc
Anti A/Bd
Anti-HLA
Plateletspecific
ABO matched
ABO
mismatched
P value
13
13
10 (77%)
2 (15%)
9 (69%)
4 (31%)
7 (5–9)
9 (4–30)
1 (8%)
9 (69%)
0
7 (54%)
1 (8%)
5 (38%)
1 (8%)
4 (31%)
0.001
a
Possible prior sensitization after pregnancy/transfusion.
b
Median (range).
c
One-hour posttransfusion CCI < 4500.
d
A 3 doubling dilution increase over their baseline.
Data from Carr R, Hutton JL, Jenkins JA, et al. Transfusion of ABO-mismatched platelets leads to early platelet refractoriness. Br J Haematol 1990;75:408–13.
SLICHTER
709
alloantibodies. The authors postulated that transfusion of ABO-incompatible
platelets also stimulated the recipients’ immune systems to make other alloantibodies. Therefore, providing ABO-compatible platelets is important both to
achieve the best posttransfusion platelet increments but also to reduce the incidence of alloimmune platelet refractoriness.
Platelet Modification—Leukoreduction or UV-B Irradiation
It has been well documented that alloantigen recognition requires the expression of both Class I and Class II HLA-antigens on the surface of transfused
cells. Platelets (in contrast to white cells) express only Class I but not Class
II HLA-antigens [62]. Early animal studies first demonstrated that leukoreduced platelets were able to markedly reduce the incidence of alloimmunization
[63]. Besides removing the alloimmunizing white cells by filtration leukoreduction, it is also possible to inactivate white cells using UV-B irradiation of
platelets [64].
Several prospective randomized platelet transfusion trials have clearly documented the effectiveness of transfusing leukoreduced platelets and red cells as
compared with standard blood products (control) in preventing the development of HLA-antibodies (Table 2) [16,65–71]. The largest of these trials [16]
made several other observations of significant interest: (1) UV-B irradiation
of platelets was as effective as leukoreduction in preventing platelet alloimmunization; (2) there was no additional advantage of giving single-donor leukoreduced platelets compared with leukoreduced pooled random-donor platelets,
the rates of platelet alloimmunization in both of these arms were the same;
(3) leukoreduction or UV-B irradiation was beneficial even for patients who
had had prior antigen exposure by pregnancy or transfusion; (4) not all
patients who became alloimmunized developed platelet refractoriness; (5) the
Table 2
Prospective randomized filter leukocyte-reduced prevention of platelet alloimmunization
transfusion trials
Development of lymphocytotoxic antibodies
Authors
Schiffer et al [65]
Murphy et al [66]
Sniecinski et al [67]
Andreu et al [68]
Oksanen et al [69]
van Marwijk Kooy et al
[70]
Williamson et al [71]
AML
TRAP Trial [16]
Total no. patients Control (%) Leukocyte-reduced (%) P value
56
50
40
69
31
53
42
48
50
31
26
42
20
16
15
12
13
7
.07
<.02
<.01
<.05
NS
<.004
123
53
268
38
63
45
22
31
18
.07
.03
<.001
Data from Slichter SJ. Understanding the effects of different types of white cells on patient’s responses to
transfusion: immunization versus tolerization. Vox Sang 2002;83(Suppl 1):421–4.
710
SLICHTER
residual rate of alloimmunization in the treated arms was 18% overall and remained at that rate even in a subset of patients who had no prior antigen exposure and who received all of their blood products appropriately
leukoreduced or UV-B irradiated based on their randomization assignment;
and (6) none of the platelet modifications prevented the development of platelet-specific alloantibodies, and these antibodies were not predictive of platelet
refractoriness.
There remain several unanswered questions with regard to preventing
platelet alloimmunization. The actual effectiveness of the current methods
of leukoreduction to prevent platelet alloimmunization may very well be dependent on the immunocompetence of the patients transfused. With the
exception of the study by Williamson and colleagues [71] that admitted
a wide range of cancer patients, all the other prevention of platelet alloimmunization transfusion trials have evaluated leukoreduced blood products in
patients receiving induction chemotherapy for AML [16,65–70]. Interestingly, Williamson and colleagues [71] did not demonstrate a statistically
significant benefit of leukoreduction in patients who had solid tumors and
were receiving chemotherapy (although a trend was noted). Benefit was
shown only in the subset of patients who had AML and were receiving induction chemotherapy, similar to the results of the other trials. Thus,
whether our current methods of leukoreduction will be proven effective in
reducing platelet alloimmunization rates in patients who may be receiving
potentially less or no immunosuppressive therapy—as in cancer patients
who have solid tumors or in patients with aplastic anemia or myelodysplasia, respectively—remains to be determined [72].
As the rates of antibody development in the TRAP Trial [16] were substantially different from the rates of alloimmune platelet refractoriness, one might
question the cost-effectiveness of modifying platelets to prevent alloimmunization. HLA alloantibodies developed in 45% of the patients in the control arm
and in 17% to 21% of the patients in the treated arms, and this compares to
rates of alloimmune platelet refractoriness of only 13% and 3% to 5%, respectively. As many of the patients were no longer receiving platelet transfusions
by the time antibodies developed, platelet refractoriness could not be documented. Therefore, the actual rates of alloimmune platelet refractoriness
may be higher than reported. HLA-antibodies may become important during
subsequent courses of chemotherapy-induced thrombocytopenia but only if
they are durable. However, it has been documented that HLA antibodies
may not persist in up to 42% of patients even with continued transfusions
[73].
Finally, there is some evidence from animal studies that prevention of platelet alloimmunization may not just be related to a quantitative reduction in the
number of transfused WBCs. Rather, it may be important to document both
what types of white cells are removed [74] and which ones remain [75]. It is
known that the types of white cells that are removed differ among filters and
among apheresis machines that produce in-process leukoreduction [76,77].
711
Evidence from early studies convincingly demonstrated that platelet transfusions were able to prevent bleeding in chronically thrombocytopenia patients
[78,79].
Prophylactic Platelet Transfusions
There are three aspects of prophylactic platelet transfusions that can be physician controlled: (1) whether to provide prophylactic platelet transfusions to
chronically thrombocytopenic patients; (2) what prophylactic platelet count
should initiate a platelet transfusion (ie, what is the appropriate platelet transfusion trigger); and (3) what dose of platelets should be used [80].
Are prophylactic platelet transfusions necessary?
The first issue that has not yet been resolved and that awaits the results of
ongoing trials is whether prophylactic platelet transfusions are indicated in
chronically thrombocytopenic patients to prevent bleeding or whether an
equally effective strategy would be to transfuse platelets only with the onset
of active bleeding. The latter strategy has been documented to be safe in a select
group of patients; ie, those undergoing autologous peripheral blood stem cell
transplants [81]. In this study, the need for platelet transfusions was reduced
by as much as 50% when transfusions were given only for active bleeding.
Identification of a safe and effective platelet transfusion trigger
Two early studies performed in chronically thrombocytopenic patients not receiving platelet transfusions both suggested that significant spontaneous bleeding through an intact vascular system does not occur until the platelet count is
5000 platelets/lL (see Fig. 5) [45,82]. This fits with estimates of the daily loss
of 7100 platelets/lL/day that are needed to maintain the integrity of the vessel
wall [34].
Previously, a platelet count of 20,000/lL was considered to be an indication for a prophylactic platelet transfusion. However, four randomized prospective transfusion trials comparing prophylactic platelet transfusion triggers of
10,000 platelets/lL versus 20,000 platelets/lL showed no differences in hemorrhagic risks (Table 3) [83–86]. Because fewer platelet transfusions were used in
the lower trigger arm, cost-savings of 22% to 33% were achieved compared
with patients in the higher trigger arm.
Because of concerns about achieving accurate platelet counts at very low
levels, some clinicians have expressed concerns about reducing the transfusion
trigger to the 10,000 platelets/lL level [87]. However, newer methods of platelet counting may alleviate these concerns [88]. Furthermore, some unnecessary
platelet transfusions may be avoided by detecting the appearance of reticulated
platelets that indicate marrow platelet recovery [89]. In addition, a stool blood
loss study using transfusion triggers of 5000, 10,000, or 20,000 platelets/lL was
performed to alleviate concerns about adopting the 10,000 platelets/lL trigger
if a 5000 platelets/lL trigger was found to be safe [90]. As can be seen from
Table 4, there was no difference in stool blood loss or red cell transfusion
Table 3
Randomized trials comparing prophylactic platelet transfusion ‘‘triggers’’ of 10,000 platelets/lL versus 20,000 platelets/lL
10,000/lL Platelet transfusion trigger
20,000/lL Platelet transfusion trigger
Units
Units
Major
Transfusions
Number Major
Transfusions
No. of bleeding Hemorrhagic
per
RBC
of
bleeding Hemorrhagic
per
RBC
Cost
patients (%)
deaths
Concentrates Apheresis patient
transfusions patients (%)
deaths
Concentrates Apheresis patient
transfusions savings Reference
78
135
58
37
14
22
18
0
1
0
0
15.4b
(0–152)
3.0c
(0–16)
10.4 17 6.0
7.1 4.6a 9.6 5.2
7.3
(0–21)
d
7 (5–11) 11 (8–14)
81
120
47
41
17
20
17
0
0
0
0
25.4
(0–180)
4.8
(0–33)
10.2 11 5.9
9.0 5.2 9.1 4.1 22%
8.3 (2–28) 33%
[83]
[84]
[85]
11 (6–15)
[86]
10 (6–14)
Major bleeding was defined as more than petechia, ecchymosis, or epistaxis and usually involved bleeding requiring red cell transfusions.
Data for [83–85] are reported as the mean with ranges or 1 SD. Data for [86] are reported as the median (ranges 25 to 75 percentile). Statistically significant improvements in the results
and cost savings are all in favor of the 10,000 platelets/lL compared with the 20,000 platelets/lL trigger. If no statistical information is given, the results did not differ.
a
P < .001.
b
P < .01.
c
P < .05.
d
P ¼ .07.
From Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic patients. Transfusion Medicine Reviews 2004;18:153–67; with permission.
713
Table 4
Stool blood loss and red blood cell transfusions in patients randomly assigned to receive
platelet transfusions at platelet triggers of 5000, 10,000, or 20,000 platelets/lL
Stool blood loss (mL)
Transfusion
trigger
(platelets/lL) Patients Total
5000
10,000
20,000
31
26
24
RBC transfusions
Per thrombocytopenic
daya
Total
111 29 11 2
71 15 6 1
136 53 10 3
Per thrombocytopenic
daya
4.1 0.6 0.4 0.04
4.8 0.7 0.4 0.04
5.5 1.0 0.4 0.05
a
Data reported as average 1 SE. Total stool blood loss divided by number of days platelet count
20,000/lL.
Data from Slichter SJ, LeBlanc R, Jones MK, et al. Quantitative analysis of bleeding risk in cancer patients
prophylactically transfused at platelet counts of 5,000, 10,000, or 20,000 platelets/lL [abstract]. Blood
1999;94(Suppl 1):376a.
requirements in patients randomized to any of the study arms. However, the
median number of platelet transfusions given was progressively reduced in
the three arms from a median of 5.0 in the 20,000 platelets/lL arm to 3.5 in
the 10,000 platelets/lL arm and to 2.0 in the 5,000 platelets/lL arm. Standard-setting groups both in the United States [91] and England [92] have recommended the use of a 10,000 platelet/lL prophylactic platelet transfusion
trigger for all chronically thrombocytopenic patients due to chemotherapy,
bone marrow transplantation, or to marrow conditions resulting in thrombocytopenia such as aplasia or myelodysplasia.
Platelet dose
As opposed to the consensus that has been reached on the safety and efficacy of
a prophylactic platelet transfusion trigger of 10,000 platelets/lL, well-designed prospective studies to evaluate the effects of platelet dose on hemostasis
and rates of platelet use are not available. The effects of platelet dose on transfusion outcomes has recently been reviewed [93]. All three prospective studies
evaluating posttransfusion platelet counts and interval-to-next transfusion have
been performed by giving different doses of platelets to the same patient. These
studies showed both a greater increase in the posttransfusion platelet count as
well as a longer interval-to-next transfusion with higher compared with lower
dose platelet transfusions [94–96]. These results would have been predicted
based on the known relationship between platelet count and platelet survival
[34]. However, these preliminary studies [94–96] did not address the clinically
relevant issue of outcomes when a patient receives repeated transfusions of the
same dose of platelets compared with other patients who are receiving a different dose. Theoretically, lower dose platelets should reduce the total number of
platelets transfused, but would increase the frequency of transfusions [97]. As
the major cost of a platelet transfusion is the platelets themselves (88% of the
cost) [98], low-dose, frequent transfusions should be the most cost-effective
714
SLICHTER
strategy as long as hemostasis is maintained. The issue of hemostasis is critical
as low-dose platelet transfusions will likely result in patients spending more
time at lower platelet counts. However, as hemostasis seems well-maintained
at platelet counts of 5000/lL, bleeding may not be an issue with low-dose
platelet transfusions. Although a low-dose platelet transfusion strategy may
be cost-effective for hospitalized patients who can be given frequent platelet
transfusions at nominal cost, this may not be the case for outpatient platelet
transfusion therapy. For outpatients, a better approach may be to give highdose platelet transfusions that will reduce their transfusion frequency and,
thereby, the number of required clinic visits. A large prospective randomized
clinical trial sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute of
the National Institutes of Health is ongoing comparing three platelet doses: medium dose of 2.2 1011 platelets/m2; low dose of 1.1 1011 platelets/m2 (one
half the medium dose); and high dose of 4.4 1011 platelets/m2 (twice the
medium dose) in hospitalized thrombocytopenic patients [99]. This trial should
provide definitive data on the most cost-effective dosing strategy for maintaining hemostasis while reducing platelet use rates.
Thrombopoietin adsorption by platelet transfusions
Thrombopoietin (TPO) has been recognized as the major hematopoietic
growth factor that stimulates platelet production [100]. TPO is constitutively
made in the liver at a constant rate. TPO binds to its ligand (Mpl) on the surface of platelets and megakaryocytes. In the absence of either megakaryocytes
or platelets, TPO levels rise. It had been anticipated that the administration of
TPO would both shorten the duration of thrombocytopenia and decrease the
need for platelet transfusions in hematologic/oncologic thrombocytopenic
patients. This has been the case for patients receiving nonmyeloablative chemotherapy but not for patients who are receiving myeloablative chemotherapy or
hematopoietic stem cell transplants. In the latter situation with the complete
loss of megakaryocytes, TPO has no ability to enhance platelet production.
It has been documented that TPO is adsorbed onto the surface of transfused
platelets [101]. Therefore, reductions in the number of transfused platelets by
decreasing the platelet transfusion trigger and the platelet dose should further
reduce the number of platelet transfusions required by decreasing the duration
of patients’ thrombocytopenia. As soon as megakaryocytes appear in the marrow, elevated TPO levels will be able to stimulate platelet production.
Therapeutic Platelet Transfusions
Chronically thrombocytopenic patients
Platelet transfusions are considered ‘‘therapeutic’’ if they are given to control
active bleeding whether because of thrombocytopenia and/or platelet dysfunction. Platelet transfusions are usually indicated when bleeding is WHO
Grade 2 in chronically thrombocytopenic patients. WHO bleeding grades 1
and 2 are usually considered directly attributable to the degree of a patient’s
thrombocytopenia [102], while more severe bleeding—WHO Grades 3 and
715
4—are more often associated with contributing factors such as medications, an
underlying disease state (ie, uremia) that may interfere with platelet function,
anticoagulants, coexistent plasma clotting factor deficiencies, or disruption of
the vascular system (ie, necrotic tumors). Therefore, because of these other factors that may contribute to bleeding, it is not surprising that platelet transfusions may not prevent or control all bleeding in thrombocytopenic patients.
In fact, in spite of prophylactic platelet transfusions given at transfusion triggers
of 10,000 to 20,000 platelets/lL, several clinical trials have demonstrated that
bleeding still occurs. The risk of bleeding varies substantially among studies;
ie, WHO Grade 1 bleeding was observed in 46% of patients [84], WHO Grade
2 in 12% [84], or 58% [56] of patients, and WHO Grades 3 and 4 in 5% [56] or
11%, 20%, or 36% of patients depending on the study [103]. In the SPRINT
Trial [56], bleeding grades were assessed before and after 186 therapeutic platelet transfusions given for active bleeding [104]. WHO bleeding grades decreased following only 21% of the transfusions, they were unchanged after
69%, and they actually increased after 10%.
Invasive procedures
Platelet counts of 40,000/lL to 50,000/lL are sufficient to perform invasive
procedures such as laparotomy, craniotomy, tracheotomy, catheter insertion,
tooth extractions, liver biopsy, and transbronchial biopsy in the absence of associated coagulation abnormalities (reviewed in Schiffer and colleagues [91]).
Other procedures such as bone marrow aspiration and biopsy can safely be
performed at platelet counts of <20,000/lL. For lumbar puncture, the platelet
count should be >20,000/lL. Before any invasive procedures, it is important to
determine a platelet count to ensure that the count is at the desired level before
the procedure is initiated.
BLEEDING ASSESSMENTS SPECIFIC TO THE PATIENTS’
UNDERLYING DISEASE
Acute Leukemia
Data from a transfusion trigger trial involving 255 patients who had AML [84]
have recently been reanalyzed to determine factors that were associated with
the onset of bleeding. Bleeding was classified as minor (WHO Grades 1 and
2) or major (WHO Grades 3 and 4) as well as what would be considered to
be clinically significant bleeding (WHO Grades 2, 3, and 4) [105]. Variables
were evaluated on the day before bleeding to determine if an association existed between the variables and bleeding. Bleeding WHO Grade 1 occurred
in 58.4% of the patients. Factors that correlated with either an increase or a decrease in bleeding risk are given in Table 5. The majority of major bleeding
events (WHO Grades 3 or 4) were proceeded by minor bleeding events.
WHO bleeding Grades 1 or 2 on the previous day were associated with
a 3.1-fold increased risk of severe bleeding on the following day. Even Grade
1 bleeding on the prior day increased the risk of clinically significant bleeding
(WHO Grades 2, 3, and 4) on the following day by 2.6 times. Grade 2 bleeding
SLICHTER
716
Table 5
Factors that affect bleeding risk in patients who have AML
Bleeding severitya
Mild
b
c
Factor
RR (CI)
Antifungal
medication
Clinical
infection
Body
temperature
Platelet
transfusion
Platelet
count
0.59
(0.39–0.90)
1.98
(1.00–3.92)
1.52
(1.25–1.85)
0.45
(0.28–0.72)
0.97
(0.96–0.98)
Clinically significant
c
P
RR (CI)
P
1.87
(1.40–2.49)
<.005
0.96
(0.93–0.98)
<.005
Severe
RRc (CI)
P
0.96
(0.93–0.99)
.005
.014
.05
<.005
<.005
<.005
Abbreviations: CI, confidence interval; RR, relative risk.
a
Mild (WHO Grades 1 and 2), clinically significant (WHO Grades 2, 3, and 4), and severe (WHO
Grades 3 and 4).
b
Factor refers to the presence of this variable on the day before the assessment of bleeding.
c
Temperature RR, the increase in bleeding risk for every 1 C increase in body temperature; platelet
count RR, the decrease in bleeding risk for every 1000/lL increase in the platelet count.
Data from Webert KE, Cook RJ, Sigouin CS, et al. The risk of bleeding in thrombocytopenic patients with
acute myeloid leukemia. Haematologica 2006;91:1530–7.
alone did not predict Grades 3 and 4 on the following day. The risk of clinically
significant bleeding (Grades 2, 3, or 4) increased progressively at temperatures
>38 C. At temperatures >38.5 C, the relative risk was 3.95, but there was no
effect of temperature on severe bleeding (Grades 3 or 4).
The finding of an increase in bleeding risk with decreased platelet counts for
all bleeding grades in this study [105] is in direct contrast to findings in two other
large studies that evaluated factors that affected bleeding risk. These involved
2942 patients [106] and 64 patients [102] who had a variety of hematologic
and solid tumor malignancies. In the first study [106], there was no relationship
between platelet count and bleeding risk, and, in the second study [102], there
was no difference in bleeding risk—either minor or major—for patients who had
platelet counts of 10,000 to 20,000/lL versus those who had platelet counts of
20,000 to 50,000/lL. Both studies confirmed a relationship between prior bleeding and a subsequent risk of bleeding. Recent serious hemorrhage in the prior
5 days (WHO Grades 2, 3, or 4) correlated with subsequent bleeding (odds ratio
6.72) [106]. On 25% of the days with minor bleeding (WHO Grades 1 and 2),
major bleeding (WHO Grades 3 and 4) was also observed. Conversely, minor
bleeding was noted on 98% of the days with major bleeding [102]. Other factors
that increased the odds radio for bleeding were uremia, liver dysfunction, and
recent bone marrow transplantation, but the effects were relatively small
(odds ratios of 1.64, 1.54, and 1.32, respectively) [106].
717
The most dreaded bleeding risk is intracranial hemorrhage. In 792 patients
who had newly diagnosed acute leukemia, 79 patients died of hemorrhage, and
fatal intracranial hemorrhage occurred in 52% of the hemorrhagic deaths [107].
Median days from diagnosis to hemorrhage was 2, and time to death from
diagnosis was 2. In a multivariate analysis, relative risk (RR) factors for fatal
intracranial hemorrhage were female gender (RR ¼ 5.2, P < .001), acute
promyelocytic leukemia (RR ¼ 4.1, P ¼ .003), leukocytosis (RR ¼ 3.3,
P ¼ .004), thrombocytopenia (RR ¼ 3.3, P ¼ .005), and prolonged prothrombin
time (RR ¼ 3.3, P ¼ .02). Platelet counts of <35,000/lL increased the risk of
fatal intracranial hemorrhage.
Acute Promyelocytic Leukemia (APML)
In almost all studies evaluating platelet counts and/or platelet transfusion therapy
and bleeding risk, APML patients have been excluded because of their known
high risk of bleeding. Most patients who have APML have evidence of disseminated intravascular coagulation (DIC). Although DIC can be found in association
with almost all malignancies [108] because of the release of tissue thromboplastin
from malignant cells [109], it is particularly prominent in leukemias and especially
APML. The cause of the coagulopathy in APML is complex resulting from a combination of tissue factor– and cancer procoagulant–induced DIC with exaggerated fibrinolysis due predominantly to enhanced expression of Annexin II on
APML blast cell membranes and blast cell production of cytoxines [109]. A clinically significant coagulopathy is present in 80% of APML patients at diagnosis
resulting in fatal hemorrhage (mainly intracerebral and pulmonary) in up to
20% of patients within the first 5 to 10 days of diagnosis. The introduction of
all-trans retinoic acid (ATRA) has had a dramatic effect on survival in APML
as a direct consequence of a reduction in early hemorrhagic mortality to only
5% [110]. ATRA promotes the terminal differentiation of leukemic promyelocytes resulting in the normalization of tests of clotting and fibrinolysis within 7
to 14 days of starting therapy [111]. In contrast to prior therapy of APML, which
caused lysis of blasts exacerbating the DIC, ATRA has the opposite effect.
In patients who have APML, the bleeding risk still remains high. ATRA
should be given as soon as the diagnosis is made, and aggressive platelet transfusion therapy should be initiated. In this disorder, it is recommended that the
prophylactic platelet transfusion trigger should be maintained at 20,000 platelets/lL rather than at 5000 to 10,000 platelets/lL as is appropriate for other
patients [111]. If the patient is actively bleeding, the platelet count should be
maintained at 50,000/lL. Plasma and cryoprecipitate transfusions for prolonged prothrombin time, partial thromboplastin time, or low fibrinogen levels,
respectively, should not be given prophylactically but only for active bleeding.
There are no definitive data to support the use of heparin or antifibrinolytic
drugs in the management of patients who have AMPL.
Stem Cell Transplantation
An observational study was conducted at 18 transplant centers in the United
States and Canada to evaluate platelet use and hemorrhagic events [3]. The
718
SLICHTER
study included 789 patients transplanted in 1995. Platelets were transfused prophylactically at all 18 transplant centers, usually at platelet counts between
10,000/lL and 19,000/lL. One hundred forty-three hemorrhagic events of
moderate or greater severity occurred in 89 patients (11%). Most events
occurred in patients undergoing allogeneic transplantation (78%) and before
platelet recovery (89%). The median (range) time of hemorrhage from the
date of stem cell infusion was 19 days (0-60). The major site of bleeding was
genitourinary, often related to chemotherapy-induced cystitis. The second
most common site of bleeding was gastrointestinal. Most events (66%) occurred when the morning platelet count was >20,000/lL. Sixteen patients
(2%) died from a hemorrhagic event. Because most bleeding occurred when
the morning platelet counts were >20,000/lL, this finding suggests that clinical
events that occur during the early posttransplant period such as mucositis,
graft-versus-host disease, cystitis, and infection may be more important predictors of hemorrhage than platelet count.
Bleeding associated with mortality was investigated in a retrospective analysis of 83 leukemic patients with a terminal course after transplantation [112].
Fatal bleeding was identified in 16 (19%) of the patients, and the bleeding
was intracranial in 5 patients, gastrointestinal in 5 patients, and generalized
in 6 patients. There were no significant differences in platelet counts between
those patients with a terminal hemorrhage (25,000/lL) versus those without
(31,000/lL), indicating that factors other than the platelet count (such as
GVHD and white cell counts) were more likely related to hemorrhagic mortality. The overall hemorrhagic incidence was similar in allogeneic and autologous bone marrow transplant populations (18% and 19%, respectively).
Acute bleeding after bone marrow transplantation was also investigated in
1402 patients receiving transplants at Johns Hopkins Hospital between 1986
and 1995 [113]. The overall incidence of bleeding was 34.0%, with minor
bleeding in 10.6%, moderate bleeding in 11.3%, and severe bleeding in
12.0% of all patients. Fourteen percent of patients had moderate or severe gastrointestinal hemorrhage, 6.4% had moderate or severe hemorrhagic cystitis,
2.8% had pulmonary hemorrhage, and 2.0% had intracranial hemorrhage.
Moderate and severe bleeding was more common in allogeneic (31.0%,
P < .0001) and unrelated transplants (62.5%, P < .0001) compared with autologous transplants (18.5%). The higher incidence of bleeding in allogeneic and
unrelated transplant patients compared with autologous transplants may be
related to an increased incidence of GVHD and infectious complications in
the allogeneic transplant patients. Overall, the bleeding risk in bone marrow
transplantation may be higher than in patients with acute leukemia or those
with solid tumors (see the following paragraph) and also higher for allogeneic
versus autologous transplant recipients.
Solid Tumors
Five retrospective studies of solid tumor patients who had thrombocytopenia
and associated bleeding have been reported to date [114–118]. No prospective
719
or controlled trials in this population have been reported. Four of these studies
confirm the findings in leukemia patients (ie, the rate of bleeding increased as the
platelet count decreased, and no clear threshold could be shown) (Table 6) [91].
These studies reported a relatively low overall rate (<5% in the three largest
studies) of major or life-threatening episodes of bleeding except when the platelet count fell below 10,000/lL. These observational data also show that hemorrhage at necrotic tumor sites, including fatal hemorrhages, can occur at
platelet counts well above 20,000/lL. In one study [115], there was no clear
relationship between platelet count and risk of bleeding because the majority
of cases of serious bleeding (37 of 44 cases) occurred at platelet counts exceeding 20,000/lL, often at necrotic tumor sites.
MECHANISMS AND MANAGEMENT OF PLATELET
REFRACTORINESS
Refractoriness to platelet transfusions can be separated into nonimmune and
immune-mediated mechanisms. Because isolated poor responses to an individual platelet transfusion are not uncommon, platelet refractoriness requires two
serial platelet transfusions with poor responses [119]. Responses are usually
measured by determining corrected count increments (CCI) or percent platelet
recovery (PPR).
Refractoriness is usually defined as a CCI of 7500 or 5000 (equivalent to
a PPR of 30% to 20%, respectively) within 1 hour posttransfusion and is
approximately 40% less at 24 hours; ie, a CCI of 4500 or 3000 at 18 to 24
hours posttransfusion (PRP of <15%) [120]. The lower values of an acceptable
CCI correspond to an absolute platelet increment of about 6000 and 2000
platelets/lL/platelet concentrate transfused at one and 18 to 24 hours posttransfusion, respectively.
Management of the platelet-refractory patient is outlined in Fig. 6 [121]. A
platelet-refractory patient should first be given ABO-compatible fresh platelets
drawn within 48 to 72 hours of transfusion. Compatibility is defined as the
donor platelets not expressing any A or B antigens incompatible with the patient’s naturally occurring anti-A and/or anti-B antibodies. If the patient remains refractory to two sequential transfusions of ABO-compatible fresh
platelets, then it is worthwhile to proceed with platelet antibody tests to determine if the patient is alloimmune platelet refractory or has adverse clinical or
drug effects that are producing poor platelet responses [29].
Management of Alloimmunized Patients
There are basically three strategies for managing alloimmunized platelet refractory patients: (1) select HLA-compatible donors from an HLA-typed registry of
apheresis donors; (2) identify HLA-antibody specificities and select antigencompatible apheresis donors; and (3) perform platelet crossmatch tests to select
compatible platelets [120]. All of these strategies are equally effective in selecting compatible donors. Recently, another method of expanding the donor pool
of HLA-antigen compatible donors has been developed based on identifying
720
Table 6
Thrombocytopenia and bleeding in patients who have solid tumors
20,000 to 50,000 platelets/lL
Reference
Belt [114]
Total cycles of therapy
All bleeding
Major bleeding
Dutcher [115]
Days at risk
All bleeding
Goldberg [116]
All bleeding
Major bleeding
Fanning [117]
All bleeding
Major bleeding
Elting [118]
All bleeding
Major bleeding
%
10,000 to 20,000 platelets/lL
95% CI
%
197
9.6
2.5
11.5
7.7
6–12
10 episodes/1000 days
38.1
14.3
18–62
3–36
4–21
17.6
2.1
79
49
12–25
<1–6
40.1
10.2
0–5
0–5
17.7
0
3–7
1–4
10.1
3.6
18–45
3–22
38b
62
700
4.7
2.3
95% CI
21
4–23
2–19
142
1–4
<1–2
0
0
%
576a
347
2.3
<1
95% CI
52
6–15
1–6
4,393
8 episodes/1000 days
<10,000 platelets/lL
9–30
0–6
18.4
0
7–14
2–6
20.1
7.1
365
8–34
0–9
197
15–27
4–12
SLICHTER
Abbreviation: CI, confidence interval.
a
Data available for 10,000 to 2000 platelets/lL and <10,000 platelets/lL combined.
b
Data available for 5000 to 10,000 platelets/lL; data for <5000 platelets/lL not provided.
Data from Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.
J Clin Oncol 2001;19:1519–38.
721
ALGORITHM FOR MANAGING PLATELET-REFRACTORY PATIENTS
REFRACTORY TO POOLED RANDOM DONOR PLATELETS
ABO COMPATIBLE PLATELETS
“FRESH” PLATELETS
PRESUMED ALLOIMMUNE REFRACTORY
PLATELET ANTIBODY TESTS
POSITIVE
SELECT COMPATIBLE DONORS BY:
HLA MATCHING.
NEGATIVE
ADVERSE CLINICAL FACTORS OR
DRUGS.
IDENTIFY SPECIFICITY OF HLAANTIBODIES AND AVOID HLAANTIGEN INCOMPATIBLE DONORS.
PLATELET CROSSMATCH TESTING.
Fig. 6. Platelet refractory algorithm. The sequence of steps, detailed in the text, for providing
platelet support for platelet refractory patients is outlined. (Reprinted from Slichter SJ. Algorithm
for managing the platelet refractory patient. J Clin Apher 1997;23:4–9; with permission.)
HLA-antigens at the molecular level [122]. This approach has been evaluated in
a small group of 16 patients who had aplastic anemia and has shown improved
predictability for selecting compatible donors compared with increasing the
donor pool size based on identifying donors with HLA-serologically defined
cross-reactive groups (CREG) [123]. Unfortunately, even with donors selected
by any of these techniques, 20% to 30% of the selected donor transfusions may
give poor responses. These poor responses are likely related to: (1) nonimmune
causes of platelet refractoriness that may also be present in alloimmunized
patients (see the next section); (2) drug-related or autoantibodies; or (3) failure
to detect relevant antibodies because of insensitivity of the assay systems.
It should be remembered that up to 40% of patients may lose their antibodies
over time (1 week to several months) despite continued platelet transfusions
[120]. Therefore, periodic assessments of antibody status may allow some
patients to be returned to random donor platelet transfusions with continued
good responses to these platelets for extended periods of time.
Nonimmune Platelet Refractoriness
When platelet refractoriness in the TRAP Trial was redefined as two sequential
posttransfusion platelet increments of 11,000 platelets/lL at 1-hour posttransfusion rather than basing refractoriness on CCI measurements, 27% of the 533
patients receiving induction therapy for AML developed platelet refractoriness.
Analyses of the results of 6379 transfusions given to these TRAP Trial patients
was used to determine the clinically important patient and product-related
factors that affected transfusion outcomes (Table 7) [29]. Only two factors
722
Table 7
Clinically important factors affecting platelet transfusion outcomes
Factor
Overall response
Clinically important change
Improved platelet responses
Splenectomy
ABO compatible
Decreased platelet responses
Lymphocytotoxic antibody-positive
Females with 2 pregnancies, and males
Palpable spleen
Heparin
Bleeding
Fever
Amphotericin
DIC
1-Hour platelet
increment (platelets/lL)
18- to 24-hour platelet
increment (platelets/lL)
Refractoriness
(hazard ratio)
Days-to-next
transfusion
24,900
5000a
12,000
2400a
2.0b
1.75
0.35a
þ24,800c
þ4600
þ12,400c
þ6300c
9300c,d
8900c
3500
4000c
5700c
4400c
3800c
3100c
2000
2500c
1700
1600
2700
3.48c
2.78c
2.43c
2.00c
2.12c
0.36c
0.40c
0.23
0.37c
0.33
0.25
0.28
0.40c
a
SLICHTER
A clinically important change for 1-hour and 24-hour posttransfusion increments and days-to-next transfusion was considered to be a 20% difference (either an increased or
a decreased response) from the overall responses observed in the trial.
b
For the hazard ratio, an increase of 2.0 was considered clinically important.
c
Value meets the criteria for a clinically important change. If a result is given but not noted with‘‘c’’, it is statistically significantly different but does not meet the clinically important
criterion. If no value is listed (—), there was neither a clinically important nor statistically significant difference for the outcome measure.
d
The platelet increment was estimated to be 9300 platelets/lL less at 1 hour after transfusion for all study arms except UV-B. UV-B platelets were reduced by only 750 platelets/ll.
The platelet increment was estimated to be 4000 platelets/lL less at 18 to 24 hours after transfusion for all arms.
Reprinted from Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting post-transfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic patients. Blood 2005;105:4106–14; with permission.
723
improved platelet responses: splenectomy, and giving ABO-compatible platelets. Conversely, factors that reduced platelet responses progressing downward
from the most adverse were: patients who developed lymphocytotoxic antibodies; females with 2 pregnancies and males; splenomegally; receiving heparin; bleeding; fever; amphotericin; and DIC. Because of the known
relationship between platelet count and platelet survival [34], those factors
that reduced platelet increments usually also reduced platelet survivals. Most
of these adverse factors were also related to the onset of platelet refractoriness.
In a separate population of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation, factors specific to these patients that adversely affected platelet transfusion outcomes were veno-occlusive disease of the liver (VOD), GVHD, high
bilirubin levels, total body irradiation (TBI), and high serum tacrolimus or
cyclosporin levels [124].
Management Strategies for Persistently Refractory Patients
Whether the cause of the refractoriness is immune or nonimmune, there are
patients who remain platelet-refractory in spite of our best efforts to find compatible donors for alloimmunized patients or eliminate adverse clinical conditions that are associated with refractoriness. For patients who are having
major bleeding that is considered life-threatening, several approaches may provide some benefit, but there is only anecdotal data supporting their use: (1) giving small-dose frequent platelet transfusions (eg, 3 to 4 platelet concentrates
every 4 to 8 hours). These transfusions may be helpful in maintaining vascular
integrity even though there is no increase in the patient’s posttransfusion platelet count; (2) intravenous IgG may transiently increase posttransfusion platelet
increments (reviewed in McFarland [125]); (3) fibrinolytic inhibitors may help
stabilize any clots that are being formed [126]; and (4) recombinant Factor VIIa
may control bleeding in some patients [127,128].
Acknowledgments
The author gratefully acknowledges the excellent administrative support of
Ginny Knight.
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CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES
DE LAS PLAQUETAS
Lic. Milagros García Mesa1 y Lic. Cristina Coma Alfonso2
RESUMEN: La importante participación de las plaquetas en el proceso de formación del
trombo arterial determina el interés que despierta el conocimiento de sus características estructurales y funcionales, ya que esto constituye la base, entre otros aspectos, para el diseño de fármacos
y estrategias de tratamiento antitrombótico. En este trabajo se reúne la información existente
acerca de la estructura de la plaqueta, los componentes bioquímicos y su importancia para la función
celular, los mecanismos de adhesión y activación plaquetaria, así como su interacción con ertrocitos,
leucocitos y con el endotelio vascular, los cuales definen la participación de las plaquetas en los
procesos de hemostasia y trombosis.
Descriptores DeCS: PLAQUETAS/ultraestructura; PLAQUETAS/fisiología; ACTIVACION PLAQUETARIA;
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA.
La función de las plaquetas en los procesos de aterogénesis y trombogénesis
arterial las han convertido en interés de todos los especialistas relacionados con el
diagnóstico, prevención y tratamiento de
las enfermedades aterotrombóticas.
Los conocimientos alcanzados acerca
de las características estructurales y funcionales de las plaquetas han permitido una
mejor comprensión de los mecanismos de
trombogénesis y del mecanismo de acción
de un fármaco antiagregante plaquetario tan
antiguo como la aspirina, así como el desarrollo de nuevos fármacos antiagregantes
plaquetarios tales como las tienopiridinas,
1
2
ticlopidina y clopidogrel, antagonistas del
receptor de ADP en la plaqueta, y los antagonistas de la integrina glicoproteína (GP)
IIb/IIIa.1
Esta revisión bibliográfica tiene el objetivo de reunir los elementos fundamentales que caracterizan a las plaquetas desde
los puntos de vista estructural y funcional
para así facilitar la comprensión de los principios sobre los cuales se basa la utilización de marcadores plaquetarios en los estudios de estados pretrombóticos y el diseño de fármacos antiagregantes plaquetarios.
Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Titular. Lic. en Bioquímica.
Investigadora Agregada. Licenciada en Bioquímica.
132
Características
estructurales
de las plaquetas
Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos anucleados que se producen
como consecuencia de la ruptura de los
megakariocitos de la médula ósea, las cuales son células extraordinariamente grandes
(" 20 mm de diámetro), con un núcleo altamente poliploide y un citoplasma subdividido por capas de membranas onduladas.
Se forman a partir de vesículas que se desprenden en grandes cantidades de las membranas externas de los megakariocitos. Circulan en la sangre en forma de disco
biconvexo (discocitos) de aproximadamente 3 mm2 de diámetro, 4 – 7 mm3 de volumen
y 10 pg de peso. Poseen carga eléctrica negativa en su superficie. Su concentración
normal en la sangre es de 150 a 350 x 106/mL
y su tiempo de vida media en sangre es
de 7 a 10 días. Junto a los eritrocitos y
leucocitos constituyen los elementos formes de la sangre.2-4 Poseen algunos elementos comunes a otras células y otros que las
distinguen y caracterizan.
MEMBRANA EXTERNA
La tabla muestra su composición.
Constituye una bicapa lipoproteica con
glicoproteínas que funcionan como receptores de los agonistas fisiológicos de las
plaquetas (ADP, TXA2, trombina), proteínas adhesivas (fibrinógeno, fibronectina,
laminina, trombospondina, vitronectina,
factor de von Willebrand [vWF]) y para
ligandos fibrosos como el colágeno, además, posee enzimas importantes para el funcionamiento celular y fosfolípidos3,4 Es responsable de la interacción de la célula con
el medio circundante a través de receptores
entre las que figuran las integrinas las cuales se caracterizan por enlazarse a proteí-
nas que tienen la secuencia arginina-glicinaaspartato (RGD): fibrinógeno, fibronectina,
vitronectina, factor de von Willebrand,
colágeno. Las integrinas más estudiadas
han sido GPIIb/IIIa y la GPIb/IX .5-8
La GPIIb/IIIa ocupa una gran proporción de la superficie plaquetaria (∀ 15 % de
la proteína total de la membrana y 3 % de la
célula). Hay de 3 a 8 réplicas en la plaqueta
en reposo. Es un heterodímero de 228 kDa,
dependiente de calcio, cuyas subunidades
a y b son codificadas por genes diferentes.
La mayor proporción de esta glicoproteína
es extracelular y dispone de 2 segmentos
transmembrana y 2 cortos segmentos
citoplasmáticos formados por los extremos
C terminales. En la plaqueta en reposo se
halla en forma de monómero, ya que la asociación de las subunidades requieren calcio extracelular, que se enlaza a la subunidad
IIb.3,4,9-12
La GP Ib/IX es un heterodímero formado por la asociación de las GP Ib y IX. La
GPIb consta de una cadena a y una b enlazadas por puentes disulfuro. Tiene regiones
extracelulares (" 40 nm), que garantizan la
interacción con los ligandos vWF y
trombina), submembrana y citoplasmáticos,
que actúan como anclaje del complejo a la
célula. Esta glicoproteína es rica en leucina.
Después de la GPIIb/IIIa es la mayoritaria en
la membrana plaquetaria (1 – 3 x 104 moléculas /plaqueta). Las subunidades GP1 a y b y
la GPIX son codificadas por genes diferentes, localizados en cromosomas diferentes.
La región extracelular posee los dominios de
identificación de la trombina y el vWF. Las
diferentes porciones de este complejo tienen
una función: la región extracelular facilita el
acceso al subendotelio y la interacción con
trombina y vWF; la región intracitoplasmática
une los dominios funcionales extraplaquetarios
con el citoesqueleto de actina; la región
transmembrana actúa como anclaje de la
glicoroteína en la membrana plaquetaria.3,4,9-11
133
CITOPLASMA
SISTEMA CANALICULAR ABIERTO
Contiene partículas de glucógeno diseminadas o aglomeradas que constituyen
la fuente energética de esta célula en forma
similar a las células musculares. Contiene
ribosomas en muy pocas cantidades, fundamentalmente en las células jóvenes, lo
que concuerda con la casi nula actividad
de síntesis proteica. Soporta, además, los
microtúbulos que aparecen en forma de circunferencia, ubicados de manera
concéntrica y que mantienen la forma
discoide de la célula y garantizan su resistencia a la deformación.3,4
Está formado por canales ramificados,
se conecta a la membrana externa y posee
características similares a ella en cuanto a
su composición. A través de este sistema
se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b hacia los gránulos a.3,4
CITOESQUELETO
Es un gel viscoelástico que contiene
filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de
actina. Tiene como funciones: a) la regulación de las propiedades de la membrana,
tales como sus contornos y estabilidad, junto a los microtúbulos propicia el mantenimiento de la forma de la plaqueta en reposo, b) mediación de la distribución lateral
de las glicoproteínas receptoras en la membrana, c) constituyen una barrera para la
exocitosis. Su alteración puede llevar a la
fragmentación del citoplasma formando
micropartículas.3,4
GEL CONTRACTIL
Está formado por largos filamentos de
actina enrejados, conectados con el
citoesqueleto submembranoso y miosina
que se encuentra en forma no polimérica en
la célula en reposo. Constituye el cuerpo
de los organelos celulares, los cuales se
desplazan hacia el centro de la célula a consecuencia de la contracción del gel.3-4
SISTEMA TUBULAR DENSO
Es un sistema de membranas que aparece en la vecindad de los microtúbulos y
rodea los organelos, con apariencia, y funciones similares a las del retículo endoplásmico liso de otras células. Regula la
activación plaquetaria mediante el secuestro o liberación de calcio, de forma similar a
los túbulos del músculo esquelético13 y por
un mecanismo más rápido que el de las
mitocondrias.13 También posee ATPasas,
enzimas del metabolismo del ácido
araquidónico y adenilato ciclasa.3,4
Las plaquetas poseen organelos
inespecíficos, como mitocondrias, lisosomas y peroxisomas, que tienen características y funciones similares a los de otras
células14 pero, además, portan organelos
específicos, que son los gránulos alfa y los
gránulos densos.
GRÁNULOS ALFA
Son organelos esféricos de 140 a 400
nm en diámetro, ricos en macromo-léculas
(tabla) con una porción de alta densidad
en electrones. Constituyen un 15 % del
volumen total de las células. Sus membranas contienen GPIIb/IIIa, pequeñas cantidades de GPIb, GPIX y P selectina. Tienen
una importante participación en el funcionamiento celular, al propiciar la interacción
entre plaquetas, de ahí que la cantidad de
gránulos a (como promedio 35-40) determina el valor funcional de la célula. También
participan en la interacción con otras células
a través de la liberación de su contenido. 3,4
134
TABLA. Componentes de la membrana externa y de los gránulos
plaquetarios
Integrina
Ligando
Gránulos alfa
GPIIbIIIa
fibrinógeno
Factor plaquetario
4 (PF4)
b tromboglobulina
(bTG)
Factor de
crecimiento
(PDGF)
Fibrinógeno
vWF
Trombospondín
Fibronectina
P Selectina
Colagenasa
Elastasa
Inhibidores de
proteasas
vWF
vitronectina
trombospondín
GPIbIX
GPIaIIa
GPIV
GPVI
GPIcIIa
vWF
colágeno
trombospondín
colágeno
fibronectina
Gránulos densos
AT P
ADP
Calcio
Magnesio
5 HT (Serotonina)
Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Receptor
Ligando
Receptor
a2 adrenérgico
S2
P 2Y 1
TP
Receptor
Receptor
Enzimas
Fosfolipasas C y A2
Adenil y Guanil ciclasas
Fosfolípidos
Trombina
Epinefrina
Serotonina
ADP
tromboxano A 2
factor activante de plaquetas
Fragmento Fc de Inmunoglobulinas
Características
funcionales
de
las
plaquetas
GRÁNULOS DENSOS
Se caracterizan por su alta densidad
electrónica que le confieren el elevado contenido en calcio (50 % del total, en una concentración 2 mol/L) y fósforo inorgánico
(tabla).3,4
Las plaquetas se caracterizan por un
consumo muy extenso de oxígeno, es 6 veces más rápido que en las células muscula-
135
res en reposo. La fuente de energía es la
glucosa que se obtiene a partir del
glucógeno y la vía fundamental es la
glicolisis anaerobia, que convierte la glucosa en lactato e iones de hidrógeno, los
cuales son captados por el acetato, que
entra a las mitocondrias para su oxidación
en el ciclo del ácido tricarboxílico (ciclo de
Krebs), lo que propicia la síntesis de ATP
por la fosforilación oxidativa y la estabilización del pH celular. Incorporan a su interior
(por un mecanismo independiente de energía) fragmentos de membrana que contienen GPIIb/IIIa y también fibrinógeno, y (por
un mecanismo dependiente de energía), fragmentos de membrana que contienen GPIb,
esto permite la regeneración de los receptores de membrana.4
Estas células concentran la mayoría de
la serotonina de la sangre la cual toman
unida a calcio mediante transporte activo.15
También toman del plasma ligandos como
fibrinógeno, colágeno, fibronectina y
aminas biógenas.4
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
La participación de las plaquetas en los
procesos de hemostasia y trombosis depende de la ocurrencia de 3 eventos: el enlace
plaqueta -superficie o adhesión plaquetaria;
el cambio de forma y el enlace plaquetaplaqueta o agregación plaquetaria.
ADHESIÓN PLAQUETARIA
Las plaquetas son capaces de adherirse a superficies artificiales, sobre las cuales
se expanden. Utilizan como ligando al
fibrinógeno, a través de su unión a GPIIb/
IIIa. También se adhieren al colágeno (fundamentalmente de los tipos I y III), vWF,
fibronectina, laminina. En condiciones de
bajo flujo sanguíneo, este evento es media-
do por la interacción vWF-GPIb, pero en
condiciones de alto flujo también se requiere la participación de GPIIb/IIIa. Se forman
enlaces firmes que dependen de la estructura fibrilar del colágeno y de la cantidad de
subunidades RGD.
La adhesión plaquetaria al colágeno
requiere de la interacción del colágeno con
vWF del plasma, GPIb, GPIaIIa de la membrana plaquetaria que durante la formación
del coágulo establecen enlaces plaquetafibrina. Se produce la internalización de las
mallas de fibrina o de colágeno, que son
rodeados de microfilamentos.16,20
CAMBIO DE FORMA
La primera manifestación física de la
activación plaquetaria es el cambio de forma de discocito a esferocito, que se acompaña de un incremento en la superficie desde 8,02 mm2 (en la plaqueta en reposo) a
13,0 mm2 (en la plaqueta activada). Disminuye la longitud del subesqueleto
submembrana cuya evaginación aporta
membranas para este proceso. Se produce
la redistribución de los microtúbulos, lo que
le confiere la característica de deformabilidad celular y la posibilidad de emitir
seudópodos. Los microtúbulos que están
en estrecho contacto con el gel contractil,
se trasladan hacia el centro de la célula.
Se procede a la desintegración del
citoesqueleto y se restituye a partir de la
internalización de fragmentos de la membrana externa. Es un proceso independiente de calcio (cuando el estímulo es el ADP)
y dependiente de energía.4
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Estímulos fisiológicos para la activación plaquetaria son la trombina, el
136
colágeno, el ADP, la epinefrina, el
tromboxano A2 (TXA2). Los eventos posteriores tienen elementos comunes y otros
que lo diferencian. Por ejemplo, ocurren
como resultado de la estimulación de receptores específicos (tabla). 19,21-26 En el
caso de la trombina, el ADP y el TXA2, se
trata de receptores acoplados a proteínas
enlazantes de nucleótidos de guanina (proteínas G). El de trombina es una glicoproteína con 7 dominios transmembrana, de la
cual hay de 1 500 a 2 000 copias que se
desensibilizan rápidamente al producirse la
activación las cuales no son recuperables.25
El receptor del ADP es purinérgico, él se
caracteriza por responder con activación
frente al ADP y con inhibición frente al ATP.
Su estructura no ha sido identificada y por
mucho tiempo se ha denominado farmacológicamente como receptor P2T. Sin
embargo, algunas evidencias experimentales recientes, sugieren que se trata de 3
receptores, uno P2Y1, igual al que media la
vasodilatación y que es causante del aumento del calcio citoplasmático, el cambio
de forma y la agregación plaquetaria, otro
P2 Y1 cyc, que media la inhibición de la
adenilciclasa y uno P2X1 (no acoplado a
proteína G) con una menor significación.22-24
Se plantea que al menos una
glicoproteína, la GPVI, actúa como receptor
para la fase de activación inducida por el
colágeno y que su estimulación es una señal para una fosfolipasa C.19
Un evento que sigue a la activación es
el incremento de la concentración de calcio
citoplasmática, cuyo mecanismo bioquímico
no ha sido determinado totalmente en la
mayoría de los casos. Con respecto a la
trombina, el colágeno y el TXA2, se ha demostrado la ocurrencia de activación de la
fosfolipasa C, que da lugar a la formación
de 1,4,5 trifosfato de inositol (que libera
calcio del sistema tubular denso y activa
una miosina kinasa) y 1,2 diacilglicerol (que
activa la proteína kinasa C, que desencadena una serie de fosforilaciones de proteínas que parecen importantes para el proceso de agregación plaquetaria).19,25,27 En el
caso del TXA2 se cree que también hay
entrada a la célula del calcio extracelular a
través de una intensificación del intercambio Na+/H+ de lo cual depende más de la
mitad del incremento del calcio citoplasmático.26
La trombina, el ADP y la epinefrina inducen inhibición de la actividad adenilciclasa en la plaqueta, cuya implicación
en el resultado final no está bien determinado.22,25,28
Se desconocen los mecanismos
bioquímicos que llevan a la activación de la
GPIIb/IIIa y el enlace del fibrinógeno, pero
hay evidencias de que este último es independiente del calcio.29
La activación plaquetaria por agentes
como trombina, colágeno, ADP y epinefrina,
puede conducir a la activación de la
fosfolipasa A2 citoplasmática, que requiere concentraciones fisiológicas de calcio
para activarse, la cual cataliza la hidrólisis
de los fosfolípidos de membrana y da lugar
al ácido araquidónico que se metaboliza
preferencialmente por la vía de la TXA2
sintetasa para dar lugar al TXA2, producto
inestable (sólo 5 s dura su actividad) cuyos
precursores, los endoperóxidos cíclicos,
son también capaces de activar el receptor.
De esta manera el TXA2 constituye un amplificador de la señal de activación
plaquetaria.26
Después de un estímulo fuerte los
gránulos alfa y densos se alargan y emiten seudópodos, se aproximan a la membrana plasmática (lo que es posible debido a la disolución del sistema canalicular
abierto), se funden con la membrana, aumentan de volumen debido a la entrada
de agua y esto propicia la liberación de
su contenido al medio exterior, lo que se
denomina secreción. 4
137
Un elemento que distingue a los agentes inductores de agregación plaquetaria es
el peso relativo que tienen la síntesis de
TXA2 y la secreción en el resultado final.
Por ejemplo, la agregación inducida por
trombina, es resultado fundamentalmente
de la señal dada por la activación de su receptor, ya que no es afectada por la inhibición de la síntesis del TXA2 por aspirina.23
El ADP produce una primera fase de agregación reversible, de aproximadamente 30 s de
duración y que es consecuencia de la señal
de activación del receptor, a lo que sigue
una segunda fase irreversible y que depende
de la síntesis de TXA2.21,22,24 El TXA2 parece
requerir de la liberación de ADP.29
La conocida susceptibilidad a la aspirina de la agregación inducida por colágeno,
sugiere la importancia de la liberación de
TXA2 en su mecanismo de activación
plaquetaria. La epinefrina se considera un
agonista débil que amplifica el efecto de
otros estímulos a través del incremento de
la concentración de calcio intracelular,28 y
de la actividad adenilato ciclasa.30
Regulación
fisiológica
de la adhesión/agregación
plaquetaria
Las plaquetas circulantes se encuentran en una interacción dinámica con los
componentes del plasma, los demás elementos formes de la sangre y con el endotelio
vascular a través de las glicoproteínas de
las membranas plaquetarias y de diferentes
mediadores químicos.20 Los eritrocitos, que
viajan por la parte central de la corriente
sanguínea, desplazan a las plaquetas hacia
las cercanías de la pared del vaso, lo que
puede dar lugar a enlaces reversibles. La
adhesión plaquetaria sólo será efectiva
cuando se produzcan enlaces irreversibles.16,20 La célula endotelial libera mediadores químicos que impiden que ocurra la
adhesión plaquetaria a un endotelio sano.
Estos mediadores son la prostaciclina
(PGI2), principal metabolito del ácido
araquidónico en la célula endotelial, y el
óxido nítrico (NO), producto del metabolismo de los aminoácidos.32 La PGI2 estimula
la adenilciclasa en la plaqueta y aumenta
los niveles intracelulares de AMPc, mientras el NO estimula la síntesis de GMPc,
que es el más potente inhibidor de la
hidrólisis del AMPc. Ambos inhiben la adhesión plaquetaria y además, estimulan la
reducción del calcio libre intracelular así
modulan la agregación plaquetaria.16,26,31,33
Entre los mecanismos que favorecen
la adhesión/agregación están la liberación
de ADP de los eritrocitos, que se lisan;34 la
liberación del factor activante de plaquetas
(potente estimulante de la agregación
plaquetaria cuya función fisiológica en el
humano no se ha determinado) y TXA2 de
los leucocitos activados,35 la exposición de
P selectina en las membranas de células
endoteliales y plaquetas, que media la
interacción intercelular a través del reconocimiento de estructuras hidrocarbonadas
ricas en ácido siálico y fucosa.35 Otro elemento influyente es el “shear stress” del
flujo sanguíneo, que induce agregación
plaquetaria a través del enlace del vWF con
la GPIb y con una fuerte participación del
ADP liberado.37
El estímulo para la participación de las
plaquetas en los procesos de hemostasis y
trombosis es la lesión del endotelio
vascular, considerado como tal el daño físico con exposición de la membrana basal rica
en colágeno o la disfunción endotelial con
desbalance de la producción de mediadores anti y proagregantes.28
138
Cuando las plaquetas se adhieren al
endotelio atraen más plaquetas P selectina
positivas. Se reclutan y activan a los
leucocitos, los cuales se unen irreversiblemente a la superficie plaquetaria por medio
de la molécula de adhesión ICAM-2. La activación del receptor para el fibrinógeno soluble y la participación de los fosfolípidos
de la membrana plaquetaria como cofactores
para la cascada de reacciones enzimáticas
de la coagulación favorece la formación del
trombo arterial.36
Por otra parte algunos componentes de
los gránulos plaquetarios, que se liberan
durante la activación, influyen sobre otras
células, uno de ellos es el factor de crecimiento derivado de la plaqueta (PDGF), que
estimula la proliferación celular y juega un
papel importante en la cicatrización de heridas38 y al parecer también en el proceso de
aterogénesis:39 el TXA2 y la 5HT, que son
potentes vasoconstrictores39-41 y el inhibidor
del activador del plasminógeno tipo 1
(PAI-1), que tiene acción antifibrinolítica.42
Consideraciones
finales
A partir del análisis global de la composición de las plaquetas y los elementos
que rigen su funcionamiento queda claro
que se trata de una célula compleja y sujeta
a la influencia de una gran diversidad de
factores. Es evidente la importancia de inhibir la activación plaquetaria para prevenir
la trombosis arterial, así como el significado práctico que pudieran tener los estudios de función plaquetaria para el diagnóstico de estados pretrombóticos, lo cual
es reforzado por el incremento de la reactividad plaquetaria que ocurre en las horas
del día en que son más frecuentes el infarto
del miocardio y la muerte súbita cardiaca.43
Saltan a la vista la GPIIb/IIIa, el ADP y
el TXA2 como principales blancos para la
modulación de la reactividad plaquetaria,
conocimiento que ha tenido una gran trascendencia para el desarrollo de fármacos
antitrombóticos.
Summary: The important participation of blood platelets in the process of formation of the
arterial thrombus determines the interest the knowledge of their structural and functional
characteristics arises, since it is the basis, among other aspects, for the design of drugs and
antithrombotic treatment strategies. All the information existing about the platelet structure, the
biochemical components and their significance for the cellular function, the mechanisms of platelets
adhesiveness and activation, as well as their interaction with erythrocytes, leukocytes and with the
vascular endothelium, which define the participation of platelets in the processes of haemostasis
and thrombosis, is gathered in this paper.
Subject headings: BLOOD PLATELETS/ultrastructure; BLOOD PLATELESTS/physiology; PLATELETS
ACTIVATION; PLATELETS ADHESIVENESS.
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Recibido: 24 de mayo del 2000. Aprobado: 5 de
junio del 2000.
Dra. Milagros García Mesa. Departamento de
Bioquímica. Instituto Nacional de Angiología y
Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551. Ciudad de La Habana, Cuba.
141
KIEFEL ET AL.
IMMUNOHEMATOLOGY
Platelet alloantibodies in transfused patients
Volker Kiefel, Claudia König, Hartmut Kroll, and Sentot Santoso
BACKGROUND: Patients receiving cellular blood components may form HLA antibodies and platelet-specific
alloantibodies.
STUDY DESIGN AND METHODS: Serum samples from
a cohort of 252 patients with hematologic or oncologic
diseases who are receiving cellular blood components
were studied for platelet-reactive antibodies. Specificity
of platelet alloantibodies was determined with a panel of
typed platelets
RESULTS: Platelet-reactive antibodies were detected in
the sera of 113 patients (44.8% of 252), HLA antibodies
in the sera of 108 (42.9%), and platelet-specific antibodies in the sera of 20 (8%). The following platelet-specific
antibodies were identified: anti-HPA-5b (n = 10), antiHPA-1b (n = 4), anti-HPA-5a (n = 2), anti-HPA-1a (n = 1),
anti-HPA-2b (n = 1), anti-HPA-1b+5b (n = 1), and antiHPA-1b+2b (n = 1). Fifteen sera from the 108 patients
with anti-HLA (13.9%) contained additional platelet-specific alloantibodies, while in 5 sera, platelet-specific alloantibodies only were detected: anti-HPA-5b (n = 4) and
anti-HPA-1a (n = 1). Of the 108 sera with HLA antibodies, 29 (26.9%) showed discordant results when studied
with the lymphocytotoxicity test and the glycoproteinspecific immunoassay. Ten sera contained panreactive
antibodies against platelet glycoproteins (GP) IIb/IIIa,
GPIa/IIa, and/or GPIb/IX. Alloimmunization occurred in
58.3 percent of female patients with previous pregnancies, but in only 23.3 percent of those without previous
pregnancies (p = 0.0049).
CONCLUSION: Platelet alloantibody specificities in
transfused patients (predominantly anti-HPA-5b and -1b
with antigen frequencies <30% among whites) differ significantly from those observed in patients with neonatal
alloimmune thrombocytopenia or posttransfusion purpura, in whom anti-HPA-1a (antigen frequency >95%) is
the most prevalent specificity. HLA antibody detection
yields discordant results when the lymphocytotoxicity
assay and a glycoprotein-specific immunoglobulin-binding assay are used.
A
lloantibodies against platelet membrane glycoproteins (GPs) are a common cause for febrile
nonhemolytic transfusion reactions. Most frequently, they react with HLA class I antigens.
However, platelet-specific alloantibodies also have the potential to induce febrile transfusion reactions.1
Patients who are given platelets over longer periods of
time, such as those under treatment for hematologic or
oncologic disorders, may develop a condition called refractoriness to platelet transfusions: platelet count increments
deteriorate even though the platelet doses are adequate. It
has been reported2,3 that a variety of clinical conditions,
such as splenomegaly, fever, septicemia, and severe bleeding, as well as the presence of antibodies to alloantigens on
platelets, can be responsible for an inadequate rise in platelet count in the recipient. Recently, the proportion of patients with platelet refractoriness due to alloantibodies
alone has been estimated at approximately 18 percent4; in
an additional 20 percent, both sepsis and alloimmunization
were observed. Similarly, Doughty et al.5 found alloantibodies in approximately 25 percent of patients who were refractory to platelet transfusions.
ABBREVIATIONS: GP(s) = glycoprotein(s); LCT = lymphocytotoxicity test; MAIPA = monoclonal antibody immobilization of
platelet antigens; NAIT = neonatal alloimmune thrombocytopenia; PTP = posttransfusion purpura.
From the Department of Transfusion Medicine, University of
Rostock, Rostock, Germany; and the Institute of Clinical Immunology and Transfusion Medicine, Justus Liebig University,
Giessen, Germany.
Address reprint requests to: Volker Kiefel, MD, Department
of Transfusion Medicine, University of Rostock, ErnstHeydemann-Strasse 6, D-18057 Rostock, Germany; e-mail:
[email protected].
This work is part of the doctoral dissertation of Claudia
König.
Received for publication May 23, 2000; revision received
November 8, 2000, and accepted November 30, 2000.
TRANSFUSION 2001;41:766-770.
www.transfusion.org
PLATELET ALLOANTIBODIES AND TRANSFUSION
Some of the nonimmunologic clinical factors associated with impairment of posttransfusion platelet count increments are more difficult to influence. In contrast, accelerated destruction of platelets by platelet alloantibodies can
be avoided by selecting platelets from antigen-compatible
donors, as was shown for HLA antibodies decades ago.6 This
possibility explains the continuing interest in immunologic
techniques that allow the detection and characterization of
antibodies to platelets and the selection of compatible
platelet donors. In an attempt to predict impairment of
platelet transfusion outcome by antibodies, a serologic
crossmatch procedure (recipients’ sera incubated with donor platelets) is performed by many laboratories. Many
serologic techniques have been proposed as crossmatch
assays. As a technically simple assay, the lymphocytotoxicity test (LCT) has been recommended by many authors
for platelet donor selection.6
If the use of HLA class I-compatible platelets does not
lead to an adequate rise in platelet count in an immunized
patient, this may be due to formation of antibodies against
platelet-specific alloantigens. Kurz et al.7 showed that sera
may contain antibodies reacting with HLA class I antigens
as detected by antiglobulin-binding tests but not by LCT
(complement-independent antibodies). Independent from
their capacity to activate complement, HLA class I-specific
antibodies have been detected with the immunobead8 and
monoclonal antibody immobilization of platelet antigens
(MAIPA)9 assays, as well as with solid-phase ELISA techniques.10,11
The aim of this serologic study was to analyze the spectrum of specificities of platelet alloantibodies in a large
group of multiply transfused patients who presented with
clinical problems of transfusion refractoriness and/or nonhemolytic transfusion reactions. The results of this study
will allow more precise assessment of the technical requirements for antibody testing and platelet crossmatching. The
spectrum of platelet alloantibody specificities has impact
on the availability of apheresis donors for patients who are
immunized (especially to HLA and platelet antibodies).
Patients
Serum samples from 252 patients (124 female, 128 male)
were shipped to our laboratory. Most of these patients were
being treated for hematologic or oncologic diseases (Table
1) and had received multiple transfusions of cellular blood
components. We included patients with hematologic malignancies (leukemias, lymphomas); patients with hematologic
disorders primarily associated with deficient thrombocytopoiesis (aplastic anemia, pancytopenia), myelodysplastic
syndromes, and chronic myeloproliferative disorders; and
patients with oncologic diseases.
www.transfusion.org
TABLE 1. Diagnoses of patients
Diagnosis
Number
Systemic hematologic diseases (n = 187)
Acute leukemia
Myeloproliferative syndromes
Myelodysplastic syndromes
Hodgkin’s disease
Other lymphomas
Severe aplastic anemia
Solid tumors
Thrombocytopenia (various causes)
Total
43
25
36
10
73
18
14
33
252
MAIPA
The characterization of platelet-reactive antibodies was
performed with the MAIPA assay9 with some minor modifications12: platelets were incubated with the sera to be
studied, washed once, and then allowed to react with MoAb
against GPIIb/IIIa, GPIa/IIa, GPIb/IX, and HLA class I antigen (β2 -microglobulin). Human antibodies fixed to the immobilized GPs were detected by conventional ELISA
technology by the use of horseradish peroxidase-labeled
goat anti-human IgG and OPD. The following MoAbs were
used to immobilize platelet GPs: MoAb B1G6 reacting with
the β2-microglobulin moiety of the HLA class I molecule
was purchased (Immunotech, Marseille, France); MoAb
FMC 25, specific for GPIX, was a gift from Heddy Zola, PhD
(Adelaide, Australia); and MoAb Gi5, specific for the GPIIb/
IIIa complex, and MoAb Gi9, specific for Ia/IIa, were raised
and characterized in our laboratory. The specificity of platelet alloantibodies was assessed with a panel of donors typed
for HPA-1a, -1b, -2a, -2b, -3a, -3b, -5a, and -5b.
LCT
All sera were studied for antibodies against HLA class I antigens by use of the LCT as described by Terasaki.13 Dye
exclusion (eosin) was used to detect the cytotoxic effect.
Platelet adhesion immunofluorescence test
The platelet adhesion immunofluorescence test (PAIFT)
method described by Schneider and Schnaidt was used.14
Test platelets from typed donors, stored in liquid nitrogen,
were thawed and allowed to adhere to the glass bottom of
a microtiter tray. After incubation with the serum to be studied (10 µL), the platelets were washed with isotonic saline
and incubated with FITC-labeled rabbit anti-human IgG
(Fcγ-chain specific, Dakopatts, Hamburg, Germany). Platelet-bound fluorescence was read in an inverted fluorescence microscope and graded as negative (0), weakly reactive (1, 2), moderately positive (3), or strongly positive (4).
Platelet agglutination test
Alloantibodies against the HPA-2 alloantigens were looked
for in all serum samples by using the platelet agglutination
KIEFEL ET AL.
technique,15 according to a modified protocol obtained
from the Central Laboratory of the Netherlands Red Cross
(Amsterdam, Netherlands). In brief, platelets were freshly
isolated from EDTA blood by differential centrifugation.
Platelet suspensions and sera (supplemented with 0.005 M
Na2EDTA) were pipetted into wells of Terasaki trays covered
with mineral oil. These trays were read microscopically after horizontal rotation at 4°C for 3 hours.16
Statistical methods
The frequency of alloimmunization in female patients with
and without previous pregnancies was compared by
Fisher’s exact test.17
RESULTS
Platelet-specific antibodies
The antibody specificity found with the highest frequency
was anti-HPA-5b (Bra) (Table 2). Other specificities found
(in decreasing order of frequency) were anti-HPA-1b (PlA2),
anti-HPA-5a (Brb), anti-HPA-2b (Koa), and anti-HPA-1a
(PlA1). The prevalence of platelet-specific antibodies in all
patients was 20 (8%) of 252; in 5 (2%) of 252 patients, platelet-specific alloantibodies (anti-HPA-5b in 4 patients and
anti-HPA-1a in 1) were not accompanied by HLA class Ispecific antibodies. Of the 108 patients with HLA antibodies, 15 (13.9%) exhibited additional platelet-specific alloantibodies. Anti-HPA-5b was found almost exclusively in
female patients: only 1 of 10 examples of anti-HPA-5b was
found in a male patient. In 10 patients (4%) (Table 3), we
identified platelet-specific antibodies with “broad” specificity (i.e., the antibodies reacted with one or more platelet
TABLE 2. Frequencies of platelet-specific and HLA
class I antibodies
Antibody specificity
HLA
HLA + HPA-5b
HPA-5b
HLA + HPA-5a
HPA-1a
HLA + HPA-1b
HLA + HPA-1b + HPA-5b
HLA + HPA-2b
HLA + HPA-1b + HPA-2b
Total
Female
56
05
04
02
01
01
01
00
00
70 (56.5%)
Male
Total
37
01
00
00
00
03
00
01
01
43 (33.6%)
093
006
004
002
001
004
001
001
001
113 (44.8%)
TABLE 3. GP specificities of sera with broad
reactivities against platelet GPs
GP specificity
Number of sera
IIb/IIIa
IIb/IIIa + Ia/IIa
IIb/IIIa + Ib/IX
IIb/IIIa + Ia/IIa + Ib/IX
Total
04
02
01
03
10
GPs and usually with all platelets of the test panel). Nine of
these 10 sera contained IgG antibodies reacting in the
PAIFT, and in four sera, the LCT showed positive results.
HLA antibodies
Sera of all patients were analyzed by two techniques for
antibodies to HLA class I antigens, the LCT and the MAIPA
assay. Of the 252 patients studied, 108 (42.9%) had HLA
antibodies in their sera (a positive result with at least 1/8
platelets in the MAIPA assay with an OD >0.8, or panel reactivity of >20% in the LCT). In 66 female patients, we were
able to obtain information about previous pregnancies
(Table 4): female patients who had been pregnant were
more likely to be immunized (p = 0.0049).
To study the degree of concordance obtained with the
LCT and the MAIPA assay, we studied 40 sera by both techniques with an identical panel of platelets and lymphocytes
(Table 5) from six individuals. In this comparison, 9 sera
TABLE 4. Relation between rate of immunization and
previous pregnancies in female patients
Immunized
Previous pregnancy
No
Yes
No
Yes
23
15
07
21
TABLE 5. Results of 40 sera studied with the same
panel of six lymphocyte (LCT) and platelet
suspensions (HLA class I MAIPA)
LCT/MAIPA*
–/–
+/+
–/+
+/–
Number of sera
6
1
5
4
3
2
3
3
2
1
2
0
5
4
2
2
1
0
0
0
0
2
0
5
0
0
0
0
1
2
2
2
3
5
0
0
0
3
0
0
1
3
4
0
0
0
1
2
3
4
2
1
2
3
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
4
1
5
6
5
3
1
1
9
2
3
2
3
2
1
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
40
* Number of negative results in both assays, –/–; number of positive results in both assays, +/+; discordant results with negative reactions in LCT/positive reactions in MAIPA, –/+; discordant results with positive reactions in LCT/negative reactions
in MAIPA, +/–.
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PLATELET ALLOANTIBODIES AND TRANSFUSION
exhibited negative results with platelets and lymphocytes
and 2 sera showed concordant positive reactions. The remaining 29 sera showed discrepant results with 1 to 6 cells
(Table 5). Of these, 17 showed graded 1 to 4 positive reactions with platelets in MAIPA (HLA class I) but not in the
LCT; in 10 sera, 1 to 6 discrepant reactions were positive in
LCT, and in 2 sera, discrepant results were observed in both
directions.
DISCUSSION
Platelet-specific antibodies have been shown to be implicated in neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT),
posttransfusion purpura (PTP), and rare cases of passive
alloimmune thrombocytopenia. The detrimental effect of
platelet alloantibodies on the survival time of transfused
platelets in the circulation was made evident in a patient
with anti-HPA-1b and anti-HPA-3a.18 The clinical significance of HPA-5b antibodies with regard to the efficiency of
platelet transfusions has been demonstrated by Bierling et
al.,1 who retrospectively analyzed febrile transfusion reactions and platelet increments in a multiply transfused patient.
Therefore, the search for platelet-specific alloantibodies
seems rewarding in patients who are refractory to HLA-compatible platelets. This study provides representative figures
for platelet alloantibody specificities that can be expected
in transfused patients from a European population.
It is interesting that alloantibody specificities encountered in multiply transfused patients differ considerably
from those in patients with PTP and maternal alloantibodies in NAIT. In those two conditions, anti-HPA-1a is the
specificity most frequently encountered among white patients,19 whereas anti-HPA-1b and anti-HPA-5b are prevalent among multiply transfused patients. As these two alloantigens have approximate frequencies of less than 30
percent in the white population, they can be circumvented
in the selection of platelet donors. Therefore, each suspected platelet antibody should be analyzed for its specificity. Anti-HPA-1b has been found by Schnaidt et al.20 and
Allen et al.21 to be quite common in transfused patients.
Bonacossa et al.22 found anti-HPA-3b to be the most frequently encountered alloantibody, but this specificity is
identified only rarely in other laboratories. In a large series
of multiparous blood donors, anti-HLA-5b was the most
common alloantibody23; however, anti-HPA-1a was the second most frequent alloantibody in that donor group, which
reflects the different mode of immunization in that study
population (pregnancy). Among Japanese24 and African
Americans,25,26 immunization against the Naka alloantigen
on GPIV should be taken into consideration in cases of
immunologically induced refractoriness.
The data reported in this study indicate that, among
multiply transfused patients, antibodies reacting with one
www.transfusion.org
or more GPs of virtually all donor platelets are encountered.
Such antibodies have been observed by other authors and
are referred to in the literature as “autoantibodies” or
“panreactive antibodies.” Panreactive antibodies were observed by Kurz et al.7 in 26 percent of patients, while, in 20
percent, they were associated with HLA antibodies. In studies published by Novotny et al.27 and Godeau et al.,28 most
antibodies with undefined specificity were not associated
with refractoriness to transfused platelets. Godeau et al.28
interpret these antibodies as autoantibodies. As we were
not able to test these sera with the autologous platelets, the
antibodies listed in Table 3 cannot be characterized as autoantibodies, and their significance in platelet transfusions
remains unclear. It is, however, hard to understand why the
autoantibodies described by Godeau et al.28 have practically
no impact on platelet survival time, whereas the antibodies encountered in alloimmune thrombocytopenia dramatically shorten the survival time of allogeneic platelets,
which can directly be measured with 51Cr- or 111In-labeled
platelets.29
The significant impact of alloantibodies against HLA
class I antigens on the immunologic compatibility of platelet transfusions was recognized some decades ago. This
study again confirmed the high incidence of HLA antibodies in transfused patients. It demonstrates that sera from
HLA-alloimmunized patients tested against a panel of both
lymphocytes and platelets from identical donors do not
always yield concordant results. One can speculate on the
possible reasons. Antibodies to HLA class I antigens may
not be able to activate complement, or mixtures of HLA
antibodies may contain portions that are able to bind to
certain HLA molecules without the capability to activate
complement. On the other hand, sera were found that react positively in the LCT, but that do not contain antibodies binding to HLA class I antigens. This constellation can
be anticipated in patients with autolymphocytotoxins in
their sera—that is, antibodies reacting with structures on
lymphocytes other than HLA class I antigens. In such patients, a serologic crossmatch procedure assessing the
binding of antibody to platelets would be more appropriate than the LCT. Another reason for discrepancies between
LCT results and immunoglobulin-binding assays with
platelets and lymphocytes from the same donor may be the
variable and sometimes low expression of certain HLA class
I antigens on platelets. Thus, Liebert and Aster30 could demonstrate that HLA-B12 is expressed on platelets at densities
varying ± 35 times from lowest to highest density.
It remains to be determined whether HLA antibodies
that are not detectable in the LCT but are detectable in antiglobulin-binding assays have the capacity to shorten the
survival of transfused platelets. The nature and the clinical
significance of panreactive antibodies should also be addressed in future clinical observations. It is almost certain
that not every positive result in any serologic assay predicts
KIEFEL ET AL.
a low increment in platelet count after platelet transfusion.
The optimal strategy for platelet substitution in immunized
patients remains a challenge.
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www.transfusion.org
Revista de la Facultad de Medicina
ISSN 0798-0469 versión impresa
RFM v.25 n.2 Caracas dic. 2002
Como
citar
este artículo
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
JA Vázquez1, E Vassallo1 y MA Storino2.
1. Médico Cirujano egresado de la Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela.
2. Interno de Pre-Grado del Hospital Victorino Santaella de los Teques, Escuela Luis
Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN:
Las numerosas, variadas y potencialmente peligrosas reacciones y complicaciones
de la transfusión de productos alogénicos hacen necesario el conocimiento de su
clínica y tratamiento con el objeto de identificarlas precozmente y prevenir sus
consecuencias. En esta revisión se detalla sobre las diversas reacciones que pueden
presentar los pacientes a los que se le han transfundido productos sanguíneos. Se hace
especial hincapié en aquellas reacciones que tradicionalmente no son objeto de una
revisión profunda y, por lo tanto, poco reconocidas, como la lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión, la enfermedad injerto-versus-huésped, la
refractariedad plaquetaria, y la inmunomodulación. Los leucocitos presentes en los
productos sanguíneos parecen ser los responsables de muchas de estas reacciones, por
lo que se está recurriendo cada vez más a la leucodepleción de estos productos y a la
irradiación gamma.
Palabras Clave: Transfusión, Reacciones postransfusionales, Sangre alogénica,
Hemoderivados.
ABSTRACT:
The numerous, variety, and potentially dangerous reactions and complications
following an allogenic blood transfusion make necessary the knowledge about their
clinical manifestations and treatment in order to identify them early and avoid their
consequences. In this review, we detail all these reactions that patients who have been
transfused with blood products can complain of. We focus especially in those
reactions traditionally not deeply reviewed, and therefore, barely known, such as
transfusion-related acute lung injury, graft-versus-host disease, platelet refractoriness,
and immunomodulation. The presence of allogeneic leukocytes in transfused cellular
blood products seems to be responsible for many of these reactions, by which
leukodepleted blood products and gamma-irradiation are being increasingly used.
Key Words: Transfusion, Postransfusion reactions, Allogenic blood, Blood products.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la cuidadosa selección de donantes y el análisis extenso, la transfusión
de productos sanguíneos alogénicos se asocia ocasionalmente con reacciones
adversas. Existe cada vez más evidencia que algunas de estas reacciones pueden
atribuirse a la presencia de leucocitos en la sangre donante, por lo que se ha
recomendado el uso de componentes sanguíneos leucodepletados como medida
preventiva. Las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en agudas y
crónicas, y éstas a su vez, en inmunes y no inmunes, (Tabla 1).
Tabla 1: Reacciones postransfusionales.
A- Inmunes
I- Agudas
II- Crónicas
1- Hemolítica
1- Hemolítica retardada
2- Febril no hemolítica
2- GVHD**
3- Alérgica
3Refractariedad
plaquetaria
4- TRALI*
4- Inmunomodulación
B- No Inmunes
1- Contaminación bacteriana
1- Hemosiderosis
2- Hipervolemia
2- Transmisión
infecciones
de
* Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
** Enfermedad injerto-versus-huésped
IA1- Reacción transfusional hemolítica aguda
A pesar de avances en el conocimiento de los antígenos de los eritrocitos y su
importancia clínica, las reacciones hemolíticas agudas fatales con la transfusión
ocurren en 1:250.000 a 1:1.000.000 transfusiones(1), usualmente (>90%) por
incompatibilidad ABO, debido a error en la identificación del paciente o del
espécimen sanguíneo(2). Los aloanticuerpos contra eritrocitos pueden lisar estas
células en la circulación o cubrirlas, acelerando su remoción por el sistema retículoendotelial. Otros anticuerpos que causan hemólisis intravascular incluyen el anti-
Duffy, anti-Kelly y anti-Lewis. Esta reacción no ocurre con componentes del plasma
ni con plaquetas. La rápida destrucción celular generalmente involucra al sistema
ABO, ya que los anticuerpos anti-A y anti-B fijan complemento y están preformados.
Clínica
Dolor en el área de la infusión, eritema, dolor lumbar (por necrosis tubular aguda)
o torácico (por formación de microémbolos), fiebre alta, escalofríos, taquicardia,
taquipnea, fatiga, ansiedad, náuseas, diarrea, diseña, dolor abdominal, hipotensión,
shock, coagulación intravascular diseminada (CID), anemia y oligoanuria. En
pacientes comatosos o anestesiados, el primer signo puede ser la presencia de fiebre,
taquicardia y hemorragia generalizada debida a CID.
Tratamiento
Detener inmediatamente la transfusión e iniciar una hidratación IV a través de
soluciones expansoras, para así restablecer la presión arterial e inducir diuresis.
Pueden administrarse 80-120 mg de furosemida y 25-50 g de manitol IV para inducir
aún más la diuresis. Alcalinizar la orina con una ampolla de bicarbonato en un litro de
Ringer-lactato. Se debe extraer sangre del paciente para realizar pruebas de Coombs
directo e indirecto, identificación del anticuerpo causal, hemoglobina-hematocrito,
bilirrubina, BUN y creatinina y obtener una muestra de orina para cuantificar
hemoglobina en orina.
IA2- Reacción transfusional febril no hemolítica (RTFNH)
Se define como un incremento en la temperatura en 1ºC o más, que ocurre en
asociación con la transfusión de sangre alogénica(3). Se ha estimado que RTFNH
ocurre en el 1% de las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos (CGR) y en el
30% de las transfusiones de concentrados plaquetarios (CP)(4,5). La RTFNH ha sido
atribuida a la presencia, en el plasma del receptor, de aloanticuerpos que reaccionan
con antígenos HLA u otros aloantígenos presentes en los leucocitos y/o plaquetas del
donante(6). La remoción del 75% a 90% de los leucocitos de los CGR ha demostrado
reducir significativamente la incidencia de RTFNH en la mayoría de los pacientes (7).
Estas observaciones hacen pensar que los pacientes multitransfundidos deben recibir
solo componentes sanguíneos leucodepletados, para prevenir o minimizar la
severidad de esta reacción(7). Sin embargo se ha observado una correlación positiva
entre los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF), interleukina 1 (IL-1) e IL-6 en
los CP y la frecuencia de RTFNH, aportando evidencias de que tal reacción puede no
siempre ser el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo, sino que puede resultar
de la transfusión de mediadores biológicos solubles (citoquinas), que son activamente
sintetizados por los leucocitos presentes en un componente sanguíneo y que se
acumulan durante el almacenamiento(8,9). De esta forma, la remoción de leucocitos de
los componentes sanguíneos poco después de su recolección (leucodepleción
prealmacenamiento) puede reducir la incidencia de tales reacciones.
Clínica y manejo
Fiebre y escalofríos que aparecen después de haber transfundido más de media
unidad. Deben utilizarse antipiréticos.
IA3- Reacción alérgica
Se debe a la transferencia pasiva de antígenos del donante a un receptor
sensibilizado. Hay 2 tipos: la reacción alérgica cutánea tipo urticaria, que ocurre con
una frecuencia de 1:200, y la reacción anafiláctica (1:150000).
La reacción urticarial se caracteriza por fiebre, escalofríos, eritema, urticaria y
prurito, y puede ser manejada disminuyendo la velocidad de la transfusión y
administrado antihistamínicos tipo difenhidramina por VO o IV. La transfusión puede
continuar si el tratamiento es eficaz.
La reacción anafiláctica ocurre sobre todo en pacientes con deficiencia de IgA, que
poseen anticuerpos contra la IgA y desarrollan dicha reacción cuando se exponen a
componentes que contienen plasma. La clínica es la de una shock anafiláctico y se
trata como tal (epinefrina, antihistamínicos, esteroides, beta-2 agonistas inhalados).
Estos pacientes deben ser transfundidos con componentes que carecen de IgA, o con
concentrados celulares lavados (CGR o CP), para así remover el plasma ofensor.
IA4- Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)
Es una complicación potencialmente letal de la transfusión de productos
sanguíneos alogénicos. Aunque la incidencia actual no se conoce y su ocurrencia es
casi con certeza subregistrada, su frecuencia estimada es de aproximadamente 1 en
5000 transfusiones(10). Ha sido asociada con la transfusión de sangre completa, CGR,
plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado. La patogénesis de TRALI se ha
atribuido a la transferencia pasiva de anticuerpos antileucocitos en el donante que
reaccionan con aloantígenos en los leucocitos del receptor, tales como aloanticuerpos
contra HLA-A, HLA-B y aloanticuerpos contra antígenos específicos de granulocitos
que reaccionan con los neutrófilos del receptor(12,13). Se ha demostrado que la
filtración vascular pulmonar asociada con TRALI está precedida por la activación del
sistema de complemento, lo que produce lesión de las células endoteliales y
neutrófilos. Las manifestaciones son principalmente en pulmón, ya que este tejido
posee abundantes leucocitos y porque es por donde primero pasan los anticuerpos
transfundidos. Más recientemente, se han implicado en la fisiopatología de TRALI a
productor lípidos reactivos provenientes de membranas de células sanguíneas del
donante que se producen durante el almacenamiento de productos sanguíneos(14).
Clínica y manejo
Se caracteriza por fiebre, escalofríos, distress respiratorio agudo, edema pulmonar
bilateral no cardiogénico e hipoxemia severa, que ocurre 1 a 6 horas después de la
transfusión alogénica(3). Aunque las características clínicas de TRALI son
indistinguibles de las asociadas al distress respiratorio agudo del adulto, los
infiltrados pulmonares en la mayoría de los pacientes con TRALI se resuelven
rápidamente, en 48 a 96 horas, sin secuelas a largo plazo(3,15). La tasa de mortalidad
de TRALI es del 5%. El tratamiento se basa en oxígeno, broncodilatadores y
esteroides.
IB1- Contaminación bacteriana
El organismo más comúnmente implicado en la contaminación bacteriana por CGR
es Yersinia enterocolitica(16). También se han descrito otros organismos gram
negativos. La contaminación bacteriana de las unidades de sangre está directamente
relacionada con el tiempo de almacenamiento, aunque la sepsis por yersinia ha sido
reportada después de la transfusión de eritrocitos que habían sido almacenados por
solo 7 a 14 días(17). Los síntomas clínicos comienzan típicamente durante la
transfusión. La tasa de mortalidad es de 60% y el tiempo promedio entre la
transfusión y la muerte del paciente es de solo 25 horas. Bacterias como
Staphylococcus aureus y especies de Citrobacter crecen bien a 4ºC y en sangre
citratada, y pueden causar shock séptico y muerte.
El riesgo de sepsis relacionada con la transfusión de CP es de 1:12000. Los
organismos más frecuentemente implicados en estas muertes son, en orden,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, y
Staphylococcus epidermidis(18). La presentación clínica de los pacientes con sepsis
relacionada con CP es más variable que aquella de paciente infectados por transfusión
de CGR contaminados, y puede variar desde fiebre de bajo grado (que puede ser
indistinguible de la RTFNH) a sepsis aguda, hipotensión y muerte. La sepsis debido a
la transfusión de plaquetas contaminadas es subreconocida, en parte debido a que los
organismos que la provocan son los mismos implicados en la sepsis relacionada con
catéteres. La tasa de mortalidad de la sepsis asociada a la transfusión de plaquetas es
de 26%. Por ello, en cualquier paciente que desarrolle fiebre en las primeras 6 horas
de la transfusión de plaquetas, debe ser evaluada la posibilidad de contaminación
bacteriana mediante hemocultivo y debe considerarse el uso de antibióticoterapia
empírica(17).
IB2- Hipervolemia
La sobrecarga circulatoria manifestada por edema pulmonar es un riesgo particular
de los pacientes ancianos, los niños, los pacientes con compromiso cardíaco o renal, y
los pacientes con anemia crónica en los cuales la masa de eritrocitos es baja pero su
volumen plasmático está incrementado. En caso de que se presente, debe ser tratada
mediante el uso de diuréticos o sangría.
IIA1- Reacción hemolítica extravascular retardada
Se debe a la presencia de antígenos en los eritrocitos del donante que no están
presentes en los del receptor. Los antígenos más frecuentemente involucrado son los
del sistema Rh, aunque también se incluyen los sistemas Duffy, Kell y Kidd. Una vez
transfundida la sangre incompatible, el receptor fabrica IgG en el curso de 1 a 2
semanas, las cuales cubren los eritrocitos que fueron transfundidos, siendo removidos
por el sistema retículo-endotelial(19).
Clínica, tratamiento y prevención
Malestar, fiebre e ictericia son los más comunes, usualmente de leve intensidad y
generalmente 5 a 10 días después de la transfusión. En las pruebas de laboratorio se
evidencia anemia e hiperbilirrubinemia indirecta; es rara la hemoglobinuria con daño
renal. Tanto el Coombs directo como el indirecto son positivos. Debe asegurarse una
buena hidratación y diuresis, vigilar la función renal y evitar el uso de agentes
nefrotóxicos. Como medida preventiva, debe utilizarse sangre que no posea el
antígeno para el cual el paciente tiene anticuerpos.
IIA2- Enfermedad injerto-versus-huésped (GVHD)
La GVHD es un desorden mediado inmunológicamente y potencialmente letal que
resulta del injerto de linfocitos T donante inmunocompetentes en los tejidos del
receptor(20). Las transfusiones de sangre completa y de CGR han sido implicadas en la
mayoría de los casos, pero los concentrados de granulocitos, CP, y plasma fresco (no
congelado) que contienen linfocitos viables también han sido implicados. No se ha
reportado que los productos sanguíneos congelados produzcan GVHD. El diagnóstico
de la GVHD usualmente es clínico, pero los hallazgos histopatológicos en la piel que
muestran infiltrado linfocítico con disqueratosis satélite pueden ayudar a distinguir la
GVHD de una toxicidad medicamentosa o una infección cutánea. Recientemente, se
ha usado la dactiloscopia genética (genetic fingerprinting) y la reacción en cadena de
la polimerasa para confirmar el quimerismo HLA en los linfocitos de sangre
periférica de los individuos afectados(21).
Recientemente, se ha demostrado que la GVHD es causada por una red de
interacciones que involucra a células efectoras, múltiples citoquinas, y células
blanco(22). Las células epiteliales y las células madre hematopoyéticas representan las
células blanco del huésped, mientras que los linfocitos T citotóxicos y las células
natural killer (NK) actúan como las células efectoras primarias del donante alogénico.
Aunque las células NK pueden causar histolisis por contacto celular directo, el daño
de los tejidos del huésped puede ocurrir debido a la liberación de TNF-a, TNF-b, e
IL-1 por los linfocitos T citotóxicos y células NK del donante(23). La GVHD puede
exacerbarse por la infección concomitante por herpes virus o citomegalovirus (CMV),
ya que estas infecciones pueden producir alteraciones en la regulación inmune del
huésped, así como provocar modificaciones en las superficies celulares,
incrementando la susceptibilidad de las células blanco del huésped al ataque por las
células efectoras.
La ocurrencia de la GVHD en un receptor de transfusión depende de la
inmunocompetencia del huésped, la similitud genética entre el donante y el receptor,
y el número de linfocitos T donantes viables presentes en el producto sanguíneo
transfundido(23). Típicamente, se ha reportado que la GVHD ocurre en pacientes
inmunosuprimidos cuyo sistema inmune está alterado como resultado de
prematuridad, estados de inmunodeficiencia congénitos, cánceres hematológicos,
tumores sólidos, o receptores de transplantes de médula ósea(20). Sin embargo, se ha
acumulado evidencia que indica que la GVHD también puede afectar a individuos
inmunocompetentes.
La prevención de la GVHD se basa en la alteración de la viabilidad o del número
total de linfocitos T en un producto sanguíneo celular antes de la transfusión. La
radiación gamma es el procedimiento generalmente utilizado para prevenir la GVHD.
La dosis mínima recomendada de 15 Gy ha demostrado disminuir la respuesta
mitógena de linfocitos en un 90%, sin comprometer la función de las otras células
sanguíneas(24). Sin embargo, debido a que un pequeño porcentaje de linfocitos puede
sobrevivir a la radiación con 15 Gy, se ha sugerido que una dosis de 25 a 30 Gy
puede ser más apropiada para prevenir la GVHD.
Otro enfoque preventivo ha sido la reducción en el número de linfocitos donantes
usando filtros de leucocitos que produzcan una reducción de al menos 3 unidades
logarítmicas.
IIA3- Refractariedad plaquetaria (púrpura postransfusional)
Aproximadamente el 50% de los pacientes politransfundidos se vuelven
refractarios a los CP, limitando la efectividad clínica de esta terapia. La mayor parte
de la refractariedad a la transfusión plaquetaria parece ser causada por
aloinmunización a antígenos HLA o contra antígenos específicos de plaquetas, pero la
presencia de fiebre, sepsis, CID, uso concurrente de drogas, esplenomegalia e
incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO pueden contribuir a la recuperación
inadecuada de plaquetas después de una transfusión(25). Se ha estimado que en el 20%
a 50% de los pacientes que reciben múltiples transfusiones de plaquetas pueden
detectarse aloanticuerpos contra antígenos HLA y/o antiplaquetarios específicos(26).
Se desconoce el mecanismo preciso de la aloinmunización plaquetaria. Debido a
que las plaquetas expresan solo antígenos HLA clase I, se ha postulado que es
necesaria la presencia en el componente sanguíneo donado, de células presentadoras
de antígenos funcionales, que expresen antígenos HLA clase I y II, para iniciar la
respuesta inmune en el receptor(27). Es así como se ha postulado que las células
presentadoras de antígenos presentan péptidos antigénicos en conjunción con
antígenos HLA clase II del donante a linfocitos T CD4 (TH2) del receptor, para
inducir la producción de citoquinas y así estimular a los linfocitos B para producir
aloanticuerpos. Los péptidos HLA clase I también pueden ser reconocidos por los
linfocitos T CD8 (TH1), iniciando así una respuesta inmune citotóxica. Por ello, esta
respuesta inmune mediada por linfocitos T requiere de la interacción entre las células
presentadoras de antígenos del donante y linfocitos T CD4 y linfocitos T CD8 del
receptor(27).
Se han utilizado varios métodos para reducir o prevenir la aloinmunización
plaquetaria. Éstos incluyen el uso de plaquetas ABO-compatibles provenientes de un
solo donante (obtenidas por plaquetaféresis), el uso de plaquetas HLA-compatibles de
donantes únicos (obtenidas también por plaquetaféresis), radiación UV-B, y la
leucodepleción de los componentes sanguíneos celulares alogénicos. Los estudios
indican que los pacientes que reciben productos sanguíneos leucodepletados tienen un
menor riesgo de refractariedad plaquetaria que los receptores de productos no
leucodepletados(28,29). A pesar de estos resultados, quedan algunas preguntas sin
responder con respecto al impacto clínico de la leucodepleción para prevenir la
refractariedad plaquetaria. Éstos incluyen el grado y momento de la leucodepleción y
la relación costo-efectividad de esta intervención. En modelos animales, se demostró
que leucodepleción de sangre completa alogénica antes de su almacenamiento
(leucodepleción prealmacenamiento) se asocia con una frecuencia reducida de
refractariedad plaquetaria y mayor supervivencia plaquetaria in vivo, comparada con
la leucodepleción de sangre completa después del almacenamiento(30). Estos
experimentos animales sugieren que la aloinmunización puede estar relacionada no
solo con el número de leucocitos presentes en el componente transfundido, sino
también con la presencia de antígenos MHC u otros, ya sea en su forma soluble o
como micropartículas (formando parte de membranas biológicas fragmentadas), que
escapan a la filtración leucocitaria. Es probable que los antígenos HLA clase I
particulados, en forma de micropartículas presentes en el plasma alogénico,
contribuyan a la aloinmunización asociada con la transfusión de componentes
sanguíneos. La reciente demostración que la combinación de leucodepleción y
remoción de plasma elimina la refractariedad plaquetaria soporta esta hipótesis.
La radiación UV-B parece modificar la presentación de antígenos alogénicos,
deprimiendo la expresión de antígenos HLA clase I y II en los inmunocitos. También
se han reportado cambios en las moléculas de adhesión, como ICAM-1 y CD14 con
este tipo de radiación, lo que interfiere con la producción de IL-1 e IL-6, lo cual, a su
vez, altera la presentación de antígenos a los linfocitos B. La radiación UV-B parece,
entonces, reducir la aloinmunización plaquetaria sin afectar la función de las
plaquetas in vitro ni la sobrevida plaquetaria postransfusional(31).
IIA4- Inmunomodulación
Transfusión de sangre y transplante de aloinjertos
El efecto benéfico de la transfusión de sangre alogénica en el transplante renal fue
descrito hace más de 20 años, y ha sido reproducido en numerosos estudios(32,33). En
general, los pacientes transfundidos con productos sanguíneos alogénicos tienen tasas
de sobrevida del aloinjerto renal significativamente mejores que los pacientes no
transfundidos, sin importar el número de locus HLA-A o HLA-B no compatibles.
Aún con aloinjertos de gemelos HLA idénticos, se demostró que 33% de los
receptores alogénicamente transfundidos experimentan rechazo del injerto,
comparado con el 75% de los receptores no transfundidos.
El mecanismo por el cual la transfusión de sangre alogénica mejora la sobrevida de
aloinjertos no se ha dilucidado completamente. Se ha propuesto que el efecto de la
transfusión de sangre alogénica ocurre por el desarrollo de una red de células
supresoras, la inactivación de clones alorreactivos mediante inmunosupresión y/o la
inducción de anticuerpos antiidiotipo y anticlonotipo(27). Existe evidencia
considerable para sugerir que la transfusión de sangre alogénica induce la producción
de linfocitos T supresores. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiidiotipo
en el suero de receptores de sangre y en pacientes con aloinjertos funcionales a largo
plazo(34). Además, la presencia de anticuerpos antireceptor de Fc en el suero de
receptores renales se ha asociado con una tasa de sobrevida del aloinjerto de 93% al
año y 71% a los 3 años, comparado con el 29% al año y 25% a los 3 años de
pacientes que carecen de dichos anticuerpos(35).
Transfusión de sangre y crecimiento tumoral
La posible asociación entre la transfusión de sangre alogénica y la recurrencia del
cáncer se sugirió hace más de 10 años, surgiendo la preocupación que el efecto
inmunomodulador de las transfusiones administradas perioperatoriamente pudiera
afectar a los pacientes que fueran operados con intención curativa por una
enfermedad maligna. Se ha recopilado gran cantidad de información sobre estos
efectos a partir de estudios de pacientes con carcinoma colorectal. El efecto adverso
de la transfusión de sangre se ha reportado en el 50% de estos estudios, mientras el
otro 50% no reportan un efecto adverso. Sin embargo, los resultados de meta-análisis
soportan la hipótesis que la recurrencia de carcinoma colorectal y las muertes
relacionadas con dicho cáncer es mayor en pacientes alogénicamente
transfundidos(36,37). Los estudios en animales indican que el efecto de la transfusión
de sangre alogénica en el crecimiento tumoral se relaciona con la presencia de
leucocitos en la sangre donada, y que este efecto deletéreo puede minimizarse
mediante la leucodepleción prealmacenamiento. Hay datos que evidencian que la
leucodepleción después del almacenamiento carece del beneficio preventivo sobre el
efecto promotor del crecimiento tumoral inducido por la transfusión de sangre(3).
Transfusión de sangre e infección
La asociación entre la transfusión de sangre perioperatoria y el aumento en la
incidencia de infecciones bacterianas después de la cirugía se ha examinado en varios
estudios clínicos y experimentales. Se ha demostrado también que esta relación es
dosis-respuesta, es decir, mientras mayor es el número de unidades transfundidas,
mayor es el riesgo de infección. Las complicaciones postquirúrgicas no infecciosas no
se ven afectadas(37,38).
Los leucocitos alogénicos parecen participar en el desarrollo de infecciones
postoperatorias, ya que los pacientes transfundidos con sangre leucodepletada
muestran un riesgo de infección significativamente menor que aquéllos transfundidos
con sangre completa(3). La tasa de infección bacteriana reportada en pacientes
transfundidos con sangre alogénica es de 20% a 30%, comparada con el 5% a 10% de
los pacientes no transfundidos o transfundidos con sangre autóloga(3).
Mecanismo de la inmunomodulación inducida por la transfusión
Aunque el mecanismo preciso no se conoce, se ha postulado que los efectos
inmunosupresores están mediados inmunológicamente(27,39). Los leucocitos
alogénicos presentes en los productos sanguíneos celulares exhiben antígenos MHC
clase II, y se ha sugerido que las células presentadoras de antígenos del donante
presentan estos antígenos a los linfocitos T del receptor(27). La interacción MHClinfocito T provee la primera señal que produce la expresión de receptores de IL-2 en
los linfocitos T. Esto es insuficiente para evocar una respuesta inmune, ya que se
requiere de una segunda señal para inducir la secreción de varias citoquinas, que
causarán la proliferación y diferenciación de linfocitos T específicos para el
aloantígeno(40). La inmunogenicidad de los antígenos MHC depende de la habilidad
de las células presentadoras de antígenos del donante para estimular los linfocitos T
del receptor a través de las 2 señales diferentes requeridas. La ausencia de la segunda
señal produce anergia de células T, y eso explicaría la inmunosupresión inducida por
la transfusión de sangre alogénica(41).
IIB1- Hemocromatosis
La sobrecarga de hierro inducida por transfusiones es una consecuencia fatal
frecuente con la transfusión crónica para ciertos tipos de anemias. Los niños con
talasemia constituyen el grupo aislado más grande afectado. Cada mililitro de
eritrocitos deposita 1,08 mg de hierro en los tejidos a medida que dichos eritrocitos
envejecen y mueren. El depósito de hierro comienza a afectar las funciones
endocrinas, hepática y cardíaca cuando la carga alcanza los 20 g, el equivalente a 100
unidades de CGR. Las complicaciones cardíacas letales ocurren con 60 g (300
unidades). Por lo tanto, debe considerarse la terapia con quelantes de hierro en todos
los pacientes que requieran de transfusiones crónicas.
IIB2- Transmisión de infecciones
Numerosos virus pueden ser transmitidos a través de transfusiones. Para disminuir
el potencial de transmisión de enfermedades, los donantes son evaluados a través de
una historia médica para detectar factores de riesgo, y la sangre donada se somete a
una batería de estudios de pesquisa en el laboratorio. Se han desarrollado técnicas de
esterilización para algunos componentes plasmáticos, pero todavía no existe un
método para esterilizar los componentes sanguíneos celulares.
Hepatitis B y C (HBV y HCV)
El énfasis en la donación de sangre voluntaria, la pesquisa de donantes y las
pruebas específicas para detectar anticuerpos contra el HBV y HCV han disminuido
las tasas de transmisión a 1:30.000-1:250.000 para la hepatitis B y 1:150.000 para la
hepatitis C. La incidencia actual de hepatitis B postransfusional es extremadamente
baja, y está disponible una vacuna contra el HBV efectiva para pacientes susceptibles
que requieran de una terapia transfusional crónica. La importancia de la infección
postransfusional con el HCV radica en que el 85% de las infecciones se hacen
crónicas, 20% llevan a cirrosis, y 1 a 5% conducen a carcinoma hepatocelular(17).
Retrovirus
Varios retrovirus humanos pueden ser transmitidos mediante transfusión de sangre.
Después de la implementación de la prueba de detección de anticuerpos anti-HIV en
Marzo de 1985, la incidencia de HIV postransfusional ha disminuido
significativamente, hasta ubicarse en la actualidad en 1:200.000-1:2.000.000(42). Para
disminuir aún más el riesgo de HIV trasmitido a través de transfusiones, los bancos
de sangre de Estados Unidos han comenzado a detectar el antígeno p24 en los
donantes, con el objeto de disminuir el riesgo de transmisión de HIV en donante s que
se encuentran en el período de ventana serológica. En un año de experiencia, de un
total de 6 millones de donaciones evaluadas, solo se identificaron 2 donantes
positivos (ambos fueron positivos para el antígeno p24 pero negativos para
anticuerpos contra el HIV)(17).
CMV
Las infecciones por CMV asociadas a transfusión son una causa significativa de
morbimortalidad en receptores de productos sanguíneos es riesgo, tales como mujeres
embarazadas seronegativas para CMV, recién nacidos prematuros nacidos de madres
seronegativas, receptores de transplante de médula ósea alogénica seronegativos, y
pacientes con SIDA seronegativos para CMV(43).
El CMV se ha aislado de los leucocitos de sangre periférica de individuos
infectados. Esto sugiere que la remoción de los leucocitos de la sangre donada puede
prevenir la infección. En este contexto, el uso de CGR congelados y desglicerolizados
ha prevenido la transmisión de CMV, y la transfusión de CGR lavados (remoción del
87% de los leucocitos) de donantes seropositivos para CVM a neonatos se ha
asociado con una frecuencia de seroconversión en el receptor de 1,3%, comparado
con una seroconversión de 13% a 35% en los receptores de CGR no lavados(44).
El mantenimiento de un inventario satisfactorio de sangre seronegativa para CMV
puede ser difícil. El uso de filtros de leucocitos ha demostrado disminuir la infección
por CMV asociada a transfusiones a casi cero, y ciertos estudios indican que el uso de
productos sanguíneos leucodepletados equivale al uso de productos provenientes de
donantes seronegativos.
Otros virus
La prevalencia de hepatitis G entre los donantes de sangre de Estados Unidos es de
1 a 2%. Aunque el virus puede ser transmitido por transfusiones, no existe evidencia
convincente que el virus ser hepatotrópico o produzca enfermedad(45). Actualmente,
no existe un método de pesquisa aprobado, y no hay evidencia que la implementación
de tal método tenga algún beneficio.
La transmisión del virus de la hepatitis A a través de transfusiones se ha estimado
en un caso por millón de unidades (1:1.000.000). La ausencia de un estado de
portador crónico y la presencia de síntomas que podrían excluir la donación de sangre
durante la breve fase virémica de la enfermedad explican por qué el HAV está
infrecuentemente asociado a la transfusión de sangre(17).
El riesgo de transmisión de parvovirus B19 relacionado con transfusión es incierto,
ya que depende de la prevalencia en los donantes de sangre, lo cual varía
ampliamente de año a año. Sin embargo, se ha estimado en 1:10.000. Generalmente,
la infección no es clínicamente significativa, excepto en ciertas poblaciones, como
mujeres embarazadas (en las cuales puede producir hidropesía fetal), pacientes con
anemia hemolítica (en los cuales puede inducir crisis aplásicas) y en pacientes
inmunocomprometidos (en los cuales puede desarrollarse anemia aplásica crónica)(46).
Un 20% a 60% de los receptores de sangre infectada con el virus linfotrópico de
linfocitos T humanos tipos I y II (HTLV-I y HTLV-II) desarrollarán infección(47).
Estos virus han sido aislados de pacientes con paraparesia espástica tropical, leucemia
de células T y leucemia de células pilosas. El riesgo de transmisión está influenciado
por el tiempo en que la sangre ha sido almacenada y por el número de leucocitos en la
unidad de sangre. La sangre que ha sido almacenada por más de 14 días y los
productos sanguíneos no celulares, como el crioprecipitado y el PFC, parecen no ser
infecciosos. El riesgo de infección postransfusional es de 1:250.000 a 1:2.000.000. A
partir de 1988 se introdujo la primera generación de pruebas que detectan estos virus
en la sangre donada.
El virus de Epstein-Barr (EBV), virus asociado a linfocitos B, puede ser trasmitido
por transfusiones de sangre y causar un síndrome de mononucleosis infecciosa.
Aunque la remoción de los leucocitos de los productos sanguíneos podría prevenir la
transmisión de EBV, no hay evidencias que soporten esta hipótesis(3).
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Marqués,
Caracas.
Tlfs: (0212) 5619871 (0414) 2634154 Fax: (0212) 3214385
12. Cap.7. Indicaciones
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Capítulo 7
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE
PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES
PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.
L
CONSIDERACIONES GENERALES
Ante una indicación de CP es muy importante valorar:
- La cifra de plaquetas del paciente.
- Rapidez en la instauración de la misma trombopenia.
- Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocrito y alteraciones de la coagulación asociadas).
- Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el
momento de la TS.
- Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de producción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.).
- Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenomegalia.
Dosis de CP y valoración del rendimiento
Para que el incremento post-transfusional sea de unas
20.000 plaquetas/µ, la dosis adecuada de transfusión en
125
Cap. 7
os concentrados de plaquetas se pueden administrar
como tratamiento de un proceso concreto en caso de
hemorragia por alteración cuantitativa o cualitativa de las plaquetas, o más frecuentemente como profilaxis de la hemorragia en pacientes trombopénicos.
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Transfusión de concentrados...
un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir,
depende de la fuente de obtención de los mismos:
- CP obtenidas por aféresis: la cifra suele estar indicada
específicamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011.
Dosis: 1 CP.
- CP procedentes de unidades de ST estándar: contenido
de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior
se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis
1 U/10 kg de peso del receptor.
- CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de
4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas.
Dosis: 1 mezcla de 4-5 U.
- Dosis en pediatría. Recién nacidos: 10 ml de CP por kg
de receptor. Niños hasta 10 kg: 1 U de CP.
La frecuencia de administración estará de acuerdo con la indicación clínica. En indicación profiláctica lo habitual es 1 dosis/
24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones quirúrgicas se transfundirán inmediatamente antes de la cirugía.
El rendimiento del CP, además del cese de la hemorragia en
caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de plaquetas circulantes post-transfusión, lo que depende de recuento pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas,
superficie corporal de receptor. Existen diversas fórmulas siendo una de las más utilizadas el incremento de conteo corregido.
Nº Pla PreTx - Nº Plaq PostTx x Superficie corporal m2
CCI= --------------------------------------------------------------------------------------------Número de plaquetas transfun. x 1011
El incremento esperado en pacientes con TS profiláctica,
con dosificación correcta de CP y AB0 compatibles es de
10-20.000 Pla/µl. Rendimientos menores pueden observar126
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L. Barbolla, M.M. Pujol
se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del
normal), y aumentos mayores en caso de esplenectomía.
El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas
post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en más de 2
TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe
refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune,
procediéndose al estudio de la misma.
En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sospechará destrucción inmune mientras que un rendimiento
adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica consumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopatía de consumo, administración de antibióticos [vancomicina cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.).
A pesar de que el esquema propuesto es el más habitual, se
han publicado estudios mostrando la conveniencia de transfusión de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo,
sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento
exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro
esquema.
Refractariedad plaquetaria
Fallo en el incremento del número de plaquetas después de
dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 compatibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia,
esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no
inmune.
• Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la
presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de
refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más frecuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demostración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios.
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• Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de
rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios.
Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos,
sangrado en mucosas, etc.
Indicación de transfusión de CP
Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indicación de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl raramente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indicación en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas
o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel
más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.
Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para
la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a
la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estandarización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se
utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el
número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles
tan bajos como 5-10.000 Pla/µl.
• Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la
cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos
que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son:
- Anemia.
- Edad avanzada.
- Neonatos.
- Hipertensión.
- Infección grave.
- Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o
vesical).
- Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/
antifúngicos).
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- Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo.
- Esplenomegalia.
- En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enfermedad venoclusiva.
- Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad.
- Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasivas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC
u oftalmológica.
• Requisitos específicos en la administración de CP. Además de los requisitos generales en transfusión de CS, son
específicos de la administración de CP:
- Compatibilidad AB0: es preferible la administración de
CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar
las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la precaución de retirar el plasma sobrenadante cuando son transfusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos
casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha
observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas
por depósito de complejos inmunes).
- Como última opción, plaquetas con incompatibilidad
mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos
anteriores.
- En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con
medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfundirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora
de la mezcla.
Efectos desfavorables más frecuentes en los CP
La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos
desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen
con más frecuencia que en otros actos transfusionales:
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- Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac
antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leucocitos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leucorreducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen
filtros a pie de cama.
- Contaminación bacteriana, más frecuente que en los
CH, debido a la conservación a 22°C .
- Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las plaquetas.
- Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reiteradas con incompatibilidad menor AB0.
INDICACIONES DE CP
Trombopenias
Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.
El objetivo de la administración profiláctica de CP es el
mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se consideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar
la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo.
Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral
numérico para establecer la indicación será el siguiente:
- Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de
5.000-10.000 µl en hemograma.
- Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de
10-15.000 µl en hemograma.
- Cirugía mayor: 50.000 µl.
- Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl.
- Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad
de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía,
debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplénico, pero considerar niveles efectivos más bajos.
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Administración terapéutica en hemorragia:
objetivo y umbral de transfusión.
En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la
hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de plaquetas para evitar recidiva de la misma.
- Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa:
Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de
50.000 µl.
- Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl.
- Será necesario la administración de otros CS, principalmente CH.
- Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyuvantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia.
Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas.
• Fallo de producción medular.
Trombopenia central aguda:
- Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma).
- Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia.
- Otros: anemia megaloblástica.
La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por
la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hematológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia administrada como tratamiento antineoplásico. En general, se trata de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades
de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen
la indicación principal de administración de CP profiláctico.
Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante
de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado
con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos
casos, la trombocitopenia suele ser prolongada.
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Actitud terapéutica:
- Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la
hemorragia.
- Considerar transfusión de otros CS así como medidas
complementarias: compresión en zonas de sangrado accesibles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica,
taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales,
etc.
- Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida
generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numerosos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables
sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clínica y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas
complementarias:
• Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%.
• Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K
en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en
casos seleccionados.
• Corrección si posible de alteración de la función plaquetaria (uremia, administración anfotericina B, etc.).
• Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el
paciente: administración más liberal en periodo de quimioterapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recuperando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor
riesgo de infección, etc.
• Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible
se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el
incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado.
Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no
tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema
controvertido. Mientras unos autores indican transfusión
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de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP solamente en caso de sangrado.
• Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o cirugía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de
hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria
esta cifra para punción-biopsia de médila ósea.
• Cirugía en SNC: en 100.000/µl.
• Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática,
mielodisplasias, etc.
• Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP solamente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o intervención quirúrgica.
• Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tratamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situaciones puntuales.
• Las dosis y precauciones son las que se han indicado anteriormente.
• Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cuadros con producción normal o aumentada de plaquetas
pero con destrucción periférica elevada, lo que origina
trombopenia. La destrucción puede ser debida a:
Destrucción inmune: anticuerpos.
- Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a
otras enfermedades: LED, LLC, etc.
- Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpura neonatal (PNI).
Destrucción no inmune:
- CID.
- Trasplante hepático.
- CEC.
- Sepsis, hiperesplenismo.
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Otras causas:
- Transfusión masiva, trombopenia dilucional.
• Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En
estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la
presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser:
Autoanticuerpos:
- PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc.
- Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación
con la administración del medicamento.
- Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de
panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las plaquetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima.
- El tratamiento es siempre el del proceso base, reservándose los CP para casos de hemorragia grave concomitante
(úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.).
Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la
administración de una dosis de Igs IV.
- PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico
(esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocorticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no
están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser
necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC).
- Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos
de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras
ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la
ligadura quirúrgica del pedículo esplénico.
- En caso de PTI con sangrado, se recomienda administrar los CP tras una dosis de IgS IV.
- TIH. Los CH están contraindicados. Considerar tratamiento con hirudina y recambio plasmático.
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Aloanticuerpos:
- Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neonatal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especificidad anti HPA-1a.
- Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en
receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no
detectados en el reconocimiento.
- PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen
ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno
implicado.
- TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja
de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin
embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los
CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo
neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal.
• Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las
plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente
no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras
la corrección de la causa que produce la destrucción plaquetaria, es individual y debe ser valorada en cada caso.
- CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x
109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valorar su eficacia.
- Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combinación en diversa proporción de trombopenia y trombopatía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La
tromboelastografía parece la prueba indicada como guía
para la indicación de CP.
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- Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la
transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurrirá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada
y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l.
- Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado
por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de
heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía
así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la
hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos
(aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida
preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, recomendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de
datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina,
ésta debe ser suspendida días antes de la intervención.
- Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situaciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc.
Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles similares a los del adulto con trombopenia no inmune.
Trombocitopatías
Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de
la función hemostática y en ocasiones también morfológicas.
Trombocitopatías congénitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de
sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía.
Trombocitopatías adquiridas
A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada
la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de sangrado o profilácticamente antes de cirugía programada.
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Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser causa de aloinmunización y otros efectos desfavorables.
Los cuadros clínicos más frecuentes son:
- Aspirina, antiagregantes plaquetarios.
- Uremia.
- Paraproteinemia.
- Alteración de función plaquetaria en síndromes mieloproliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide
crónica, PV, etc.
- Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina],
diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de
SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales).
- En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensayado el uso de DDAVP.
- En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado
la administración de Crioprecipitados ya que en la trombocitopatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso
de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efectividad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse:
• Manteniendo el Hto por encima de 30%.
• Mediante la diálisis.
• En algunos casos se ha demostrado efectiva la administración de DDAVP.
• En SMP, como profilaxis de cirugía.
Situaciones en las que no está indicada
la transfusión de CP
La administración de CP puede conducir a diversos efectos
desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe
valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici137
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tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no
se considera correcto la administración profiláctica reglada.
- Como administración profiláctica, independiente del
número de plaquetas de manera programada en:
- Trombopenias crónicas centrales.
- Transfusiones masivas sin hemorragia.
- CEC, cirugía general con más de 50x109/l.
- Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.).
- Trombocitopatias congénitas.
Contraindicaciones de CP
La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en:
- TIH, en la que actualmente puede considerarse el tratamiento con hirudina.
- PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el
desarrollo de trombosis.
- En ambos casos considerar el recambio plasmático como
opción de tratamiento
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC)
A pesar de su amplia utilización, el PFC es probablemente
el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor
terapéutico del PFC no está bien documentado. Salvo en
casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP,
que se han conseguido en forma purificada, concentrada,
con posibilidades de dosificación precisa e inactivados para
virus potencialmente contaminantes.
El uso indiscriminado, además de falta de efectividad en
muchos casos, supone una merma notable para la autosuficiencia en DP (albúmina, factores de coagulación, inmu138
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noglobulinas específicas e inespecíficas, colas hemostáticas
etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmente disponemos de alternativas mucho más eficaces y seguras
para la mayoría de sus indicaciones que pueden ser utilizadas de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de
una proteína plasmática purificada, se preferirá su uso al de
PFC.
Efectos desfavorables del PFC
Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las unidades sometidas a reducción de la carga viral para determinados virus, están la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en
casos de Transfusión con incompatibilidad AB0, toxicidad
por citrato, reacciones febriles, alérgicas, edema pulmonar no
cardiogénico (TRALI), contaminación bacteriana, etc.
Indicaciones clínicas del PFC
Existen numerosas guías de indicaciones de TS de PFC, en
las que de manera más generalizada, se indican las condiciones que se deben dar para su administración y en las situaciones clínicas donde se admite su uso. Dado que la mayoría se refiere a alteraciones analíticas de la coagulación,
conviene recordar que como cambios valorables en los datos
de coagulación se consideran:
- T de protrombina: INR > 1,5.
- TTPA: 1 vez y media el tiempo del control.
- Fibrinógeno: < 100 mg/dl.
Indicaciones absolutas
Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes,
como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y
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antitrombina III, sólo está indicado el PFC cuando no exista, o no esté disponible el concentrado del factor deficitario
(caso del Factor V).
Las indicaciones establecidas de PFC son:
- Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en infusión de PFC o como líquido de reposición en plasmaféresis,
lo que permite la transfusión de grandes volúmenes de PFC
por sesión. También se ha utilizado el plasma libre de crioprecipitado, con menor contenido en multímeros del Factor
von Willebrand.
- Púrpura fulminante del recién nacido por deficiencia
congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentrados de estos factores.
- Reconstitución de CH para exanguinotransfusión, si no
se dispone de sangre total.
Indicaciones relativas
Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican
defectos de coagulación con deficiencia simultánea de
varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando
coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las pruebas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir
estas circunstancias y que deben ser valoradas individualmente son:
- Coagulación intravascular diseminada.
- En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales,
con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los
pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruentos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la
corrección del defecto plasmático mediante actuación de vitamina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado
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en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K:
malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido.
- Trasplante hepático.
- Hepatopatía con hemorragia microvascular difusa.
- Tansfusión masiva.
- Cirugía extracorpórea.
- Déficits congénitos de factores de coagulación, en
ausencia de concentrado de factores específicos.
Situaciones en las que el PFC no está indicado
El PFC no está indicado en todas aquellas circunstancias
que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamiento de la hipovolemia, como solución de recambio plasmático, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricional, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas
transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes
hayan sido transfundidos con CH, ni para corrección del
efecto anticoagulante de la heparina. La revisión de muchas
de estas indicaciones, y su utilización en aquellos casos apropiados, constituyen una disminución importante de su consumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho,
como materia prima para la fabricación de derivados plasmáticos.
TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO
Al tener una composición tan específica sus indicaciones
están bien establecidas, siendo su uso principal:
- Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de
este factor en los que no se disponga de éste concentrado
inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia
(CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati141
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Página 142
vos de disfibrinogenemia (trasplante hepático, hepatopatía
con sangrado, etc.).
- Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los concentrados apropiados.
Entre los riesgos específicos, además de los propios del
PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito anemias hemolíticas de mecanismo inmune, en casos de
incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac
IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes,
que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de
Factor VIII.
- Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripoprecipitado es también útil como aporte de fibrinógeno de
aplicación local en focos de sangrado quirúrgico en conjunción con trombina para formar las colas de fibrina, preparadas incluso a partir de crioprecipitado autólogo, utilizadas
principalmente en cirugía cardiovascular y cerebral.
- Fibronectina. Existen diversos ensayos clínicos que
emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina
para mejorar la cicatrización de heridas: quemaduras, úlceras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados
de su efectividad.
TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las
dudas acerca de su efectividad como al mejorar el tratamiento de los pacientes neutropénicos por disponer de
nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto
a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad
de obtención de mayores cantidades de leucocitos del
donante.
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Se ha estudiado su uso en:
- Tratamiento de pacientes neutropénicos con falta de respuesta a tratamiento antibiótico, con infecciones micóticas
o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios randomizados.
- Sepsis neonatal en prematuros.
- Defectos función fagocítica.
143

comparación de las tecnicas de identificación de anticuerpos en

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