Revista_Medica_junio.. - Sociedad Médica de Santiago

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140 Años de Publicación Continua
AÑO (VOL) 140
Nº 6
JUNIO 2012
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
• Barreras para la formación en docencia de los profesores de medicina: una aproximación cualitativa.
• Rol de la cirugía mínimamente invasiva en la patología esofágica benigna: reporte de una serie de casos.
• Comparación de la efectividad de la ligadura vs esclerosis endoscópica en pacientes con sangrado
de várices esofágicas en el Hospital Hernán Henríquez de Temuco: estudio de cohortes comparativas.
• Factores de riesgo asociados a síntomas depresivos post parto en mujeres de bajo riesgo obstétrico
atendidas en el sistema público.
• Evaluación del programa “Familias fuertes: amor y límites” en familias con adolescentes de 10 a 14 años.
• Características epidemiológicas de los fallecidos durante el terremoto y maremoto de Chile 2010.
• ¿Cuántas personas fuman? Percepción del nivel de consumo y su relación con el consumo de cigarrillos
en adolescentes chilenos.
• Una lesión en el cintigrama renal DMSA 6 meses post fase aguda de una pielonefritis representa
siempre una cicatriz: un debate abierto.
• Conducta suicida en niños y adolescentes ingresados en un hospital general. Análisis descriptivo.
CASOS CLÍNICOS
• Cardiotoxicidad reversible en una mujer con 54 años tratada con trastuzumab.
• Schwannoma retroperitoneal. Caso clínico.
• Suicidio por interrupción de hemodiálisis en un paciente con nefropatía crónica: análisis de un caso.
• Autotrasplante cardiaco en el tratamiento quirúrgico de tumores cardiacos primarios. Caso clínico.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
• Consideraciones farmacocinéticas en el paciente crítico.
• Telepsiquiatría: una revisión sistemática cualitativa.
• Microalbuminuria y excreción urinaria de albúmina en la práctica clínica.
ARTÍCULO ESPECIAL
• La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos.
ETICA MÉDICA
• Comunicación diagnóstica en enfermedad de Alzheimer. Reflexión y propuesta.
HISTORIA DE LA MEDICINA
• Medicina, música, amistad y prejuicios: Billroth I y Billroth II, los cuartetos para cuerdas
Opus 51, Nº 1 y Nº 2 de Johannes Brahms.
Rev Med Chile 140 (6), 2012: 689-830, RMCHAW ISSN 0034-9887
140 Años de Publicación Continua
YEAR (VOL) 140
N6
JUNE 2012
RESEARCH ARTICLES
• Barriers for faculty development in medical education: a qualitative study.
• Laparoscopic surgery for benign esophageal diseases.
• Comparison of band ligation with sclerotherapy for the treatmen of bleeding esophageal varices.
• Risk factors for post partum depression.
• Evaluation of the program “Strong families: love and limits” in families with teenagers aged
10 to 14 years.
• Epidemiological profile of deaths after the 2010 earthquake in Chile.
• Perception of smoking rates and its relationship with cigarette use among Chilean adolescents.
• Evolution of scintigraphic renal lesions in children after an episode of acute pyelonephritis.
• Features of adolescents hospitalized for a suicide attempt in a general hospital.
CASE REPORTS
• Reversible cardiotoxicity in a 54-year-old woman treated with trastuzumab.
• Retroperitoneal schwannoma. Report of one case.
• Suicide by interruption of hemodialysis, in a patient with chronic renal failure. Analysis of one case.
• Heart autotrasplantation for the treatment of a rhabdomyosarcoma of the left ventricle. Report
of one case.
REVIEW ARTICLES
• Pharmacokinetic considerations for critically ill patients.
• Feasibility of implementing tele-psychiatry in Chile.
• Microalbuminuria and urinary albumin excretion in clinical practice.
SPECIAL ARTICLE
• Description of clinical thinking by the dual-process theory.
MEDICAL ETHICS
• Truth telling of Alzheimer’s disease diagnosis.
HISTORY OF MEDICINE
• Medicine, music, friendship and prejudices: Billroth I and Billroth II, the string quartets Opus 51,
Nº 1 and Nº 2 by Johannes Brahms.
Rev Med Chile 140 (6), 2012: 689-830, RMCHAW ISSN 0034-9887
Revista
MÉDICA
de Chile
140 AÑOS DE PUBLICACIÓN CONTINUA
AÑO
(VOL)
140
-
Nº
6
-
JUNIO
2012
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de sus Capítulos y Sociedades Afiliadas en Regiones
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CONTENIDO/CONTENTS
Artículos de Investigación / Research Articles
Barreras para la formación en docencia de los profesores de medicina: una aproximación cualitativa.
Barriers for faculty development in medical education: a qualitative study.
Luz Montero, Ximena Triviño, Marisol Sirhan, Philippa Moore, Loreto Leiva ..........................................................
695
Rol de la cirugía mínimamente invasiva en la patología esofágica benigna: reporte de una serie de casos.
Laparoscopic surgery for benign esophageal diseases.
Italo Braghetto M., Owen Korn B., Gonzalo Cardemil H., Héctor Valladares H., Gonzalo Masia L.,
Carlos Mandiola B. .....................................................................................................................................................
703
Comparación de la efectividad de la ligadura vs esclerosis endoscópica en pacientes con sangrado de várices
esofágicas en el Hospital Hernán Henríquez de Temuco: estudio de cohortes comparativas.
Comparison of band ligation with sclerotherapy for the treatmen of bleeding esophageal varices.
Eddy Ríos, Armando Sierralta, Marigraciela Abarzúa, Joaquín Bastías, María Inés Barra .......................................
713
Factores de riesgo asociados a síntomas depresivos post parto en mujeres de bajo riesgo obstétrico atendidas
en el sistema público.
Risk factors for post partum depression.
Angelina Dois, Claudia Uribe, Luis Villarroel, Aixa Contreras ..................................................................................
719
Evaluación del programa “Familias fuertes: amor y límites” en familias con adolescentes de 10 a 14 años.
Evaluation of the program “Strong families: love and limits” in families with teenagers aged 10 to 14 years.
M. Loreto Correa V., Tamara Zubarew G., M. Teresa Valenzuela M., Francisca Salas P. ...........................................
726
Características epidemiológicas de los fallecidos durante el terremoto y maremoto de Chile 2010.
Epidemiological profile of deaths after the 2010 earthquake in Chile.
Jorge Lastra T., Guillermo Guzmán C., Consuelo Conejeros R., Guillermo Suárez V., Orlando Chávez F. ................
732
¿Cuántas personas fuman? Percepción del nivel de consumo y su relación con el consumo de cigarrillos
en adolescentes chilenos.
Perception of smoking rates and its relationship with cigarette use among Chilean adolescents.
Paula Repetto, Margarita Bernales .............................................................................................................................
740
Una lesión en el cintigrama renal DMSA 6 meses post fase aguda de una pielonefritis representa siempre
una cicatriz: un debate abierto.
Evolution of scintigraphic renal lesions in children after an episode of acute pyelonephritis.
Gilda Donoso, Elizabeth Lagos, Pía Rosati, Pilar Hevia, Karen Cuevas, Gabriel Lobo, Andrés Pérez,
César Jiménez, Daniela Gutiérrez ...............................................................................................................................
746
Conducta suicida en niños y adolescentes ingresados en un hospital general. Análisis descriptivo.
Features of adolescents hospitalized for a suicide attempt in a general hospital.
Carla Inzunza C., Felipe Navia G., Pamela Catalán, Carla Brehme, Tamara Ventura .............................................
751
Casos Clínicos / Case Reports
Cardiotoxicidad reversible en una mujer con 54 años tratada con trastuzumab.
Reversible cardiotoxicity in a 54-year-old woman treated with trastuzumab.
Sandro José Martins, Vitorino Modesto dos Santos, Ludmila Thommen Teles, Viviane Alves Leite ..........................
763
Schwannoma retroperitoneal. Caso clínico.
Retroperitoneal schwannoma. Report of one case.
Carlos Álvarez Z., Belen Sanhueza P., Iván Ruiz F., Jorge Castillo A. .........................................................................
767
Suicidio por interrupción de hemodiálisis en un paciente con nefropatía crónica: análisis de un caso.
Suicide by interruption of hemodialysis, in a patient with chronic renal failure. Analysis of one case.
Alejandro Gómez, Pamela Bórquez .............................................................................................................................
771
Autotrasplante cardiaco en el tratamiento quirúrgico de tumores cardiacos primarios. Caso clínico.
Heart autotrasplantation for the treatment of a rhabdomyosarcoma of the left ventricle. Report of one case.
Rafael Selman A., Matías Ubilla S., Juan Espinoza H., Julio Muñoz P. .....................................................................
775
693
CONTENIDO/CONTENTS
Artículos de Revisión / Review Articles
Consideraciones farmacocinéticas en el paciente crítico.
Pharmacokinetic considerations for critically ill patients.
Leslie Escobar, María Nella Gai, Tomás Regueira, Max Andresen .............................................................................
780
Telepsiquiatría: una revisión sistemática cualitativa.
Feasibility of implementing tele-psychiatry in Chile.
Ariel Castro, Alberto Larraín, Rosemarie Fritsch, Graciela Rojas ...............................................................................
789
Microalbuminuria y excreción urinaria de albúmina en la práctica clínica.
Microalbuminuria and urinary albumin excretion in clinical practice.
Rodrigo Tagle, Fernando González, Mónica Acevedo .................................................................................................
797
Artículo Especial / Special Article
La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos.
Description of clinical thinking by the dual-process theory.
Luis Peña G. ................................................................................................................................................................
806
Etica Médica / Medical Ethics
Comunicación diagnóstica en enfermedad de Alzheimer. Reflexión y propuesta.
Truth telling of Alzheimer’s disease diagnosis.
Paola Fuentes R., Juan Andrés Prato ...........................................................................................................................
811
Historia de la Medicina / History of Medicine
Medicina, música, amistad y prejuicios: Billroth I y Billroth II, los cuartetos para cuerdas Opus 51,
Nº 1 y Nº 2 de Johannes Brahms.
Medicine, music, friendship and prejudices: Billroth I and Billroth II, the string quartets Opus 51, Nº 1 and
Nº 2 by Johannes Brahms.
Felipe C. Cabello .........................................................................................................................................................
818
Crónica / Medical News
Sede de la Sociedad Médica de Santiago prohíbe fumar en sus dependencias. ....................................................
821
Reseña Bibliográfica / Books Review
Temas de osteoporosis y otras enfermedades óseas.
Santiago Rivero D. ......................................................................................................................................................
822
Cartas al Editor / Letters to the Editor
Bronceosis: enfermedad especulativa por depósito de bronce.
Bronzeosis: A speculative disease by bronze deposit.
Pablo Young .................................................................................................................................................................
824
Charles Dickens y su aporte a la medicina: en el bicentenario de su nacimiento.
Charles Dickens and his contribution to medicine: a note to the bicentenary of his birth.
Marcelo Miranda C. ....................................................................................................................................................
826
Taquicardia paroxística y dolor torácico en urgencias.
Paroxysmal tachycardia and chest pain in emergency wards.
Delicia I. Gentille L. ....................................................................................................................................................
828
694
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
Barreras para la formación en docencia
de los profesores de medicina:
una aproximación cualitativa
Barriers for faculty development in medical
education: a qualitative study
Background: Since 2000, the medical school of the Catholic University of Chile
(EMUC) has offered courses for its faculty as part of a Diploma in Medical Education
(DEM). However by 2009, 41% of faculty had never taken any courses. Aim: To
explore the reasons why faculty choose not to participate in these courses. Material
and Methods: Semi-structured interviews to seven faculty members, all of whom
have an active role in teaching but who had not taken any DEM courses. The sampling was intentional and guided by theory. Based on Grounded theory, the data was
analyzed using open, axial and selective coding. Results: Three categories emerged
from the analysis. First, the characteristics of a “good teacher” and what it means
to be a good teacher. Second, the current status of teaching. Third, the barriers to
participate in courses of DEM. Non-attendance is multifactorial; teaching is seen as
a natural skill that is difficult to be trained, teaching has a lower priority than other
activities, and there are many barriers perceived for attendance. Conclusions: With
these results we developed a model to explain the reasons why faculty choose not to
participate in these courses. The lower value of teaching and the multiple roles that
teachers have, are highlighted.
(Rev Med Chile 2012; 140: 695-702).
Key words: Education, medical; Faculty, medical; Perception; Qualitative research; Teaching.
E
n el pasado se asumía que todo profesor de
medicina podía realizar actividades docentes
de forma autodidacta; sin embargo, con el
paso del tiempo quedó en evidencia que para impartir una docencia de calidad, que promoviera el
aprendizaje y enseñanza efectivos en los estudiantes,
se requería de formación en el tema1-4. Los cambios
surgidos en la educación médica han hecho de la
docencia una tarea compleja y demandante, en la
que es posible identificar 12 roles que el profesor
de medicina puede llegar a desarrollar5. Para llevar
a cabo estas múltiples tareas se requiere de la profesionalización de los docentes a través de la formación en temas educacionales, lo que puede ocurrir
en forma espontánea como consecuencia del interés
1
Departamento de
Medicina Familiar, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
2
Centro de Educación
Médica, Pontificia
Chile. Santiago, Chile.
3
Departamento de
Psicología, Universidad de
Chile.
a
Doctora en Psicología.
Fuente de Apoyo
Financiero: La Escuela de
Medicina de la Pontificia
Chile financió la realización
de las entrevistas y no
participó, ni influyó en el
diseño, recolección, análisis
de los resultados ni en la
redacción y revisión del
manuscrito.
Recibido el 14 de marzo
de 2011, aceptado el 5 de
marzo de 2012.
Correspondencia a:
Dra. Luz Eugenia Montero O.
Departamento de
Medicina Familiar, Escuela
de Medicina. Pontificia
Chile.
Lira 63, Santiago Centro,
Santiago, Chile.
Tel.: (56-2) 3546388.
E-mail: luzmonte@med.
puc.cl
y la motivación de los docentes o facilitarse a través
de programas de capacitación en docencia6-12.
En respuesta a estas necesidades, la Escuela de
Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
Chile (EMUC) optó el año 2000 por el desarrollo
de un Diplomado en Educación Médica (DEM),
con el objetivo de contribuir a la formación en
educación de los docentes de Medicina y de esta
manera perfeccionar la docencia de pre y postgrado13-15. Este es un programa de aproximadamente
180 horas, voluntario, gratuito para el alumno, y
del cual hasta diciembre de 2009 se habían graduado 110 docentes. Sin embargo, a pesar de este
recurso, el 41% del total de académicos no había
realizado ningún curso a esa fecha.
695
Barreras para la formación en docencia en medicina - L. Montero et al
Si bien existen algunas investigaciones sobre
el problema de la falta de asistencia de los profesores de medicina a cursos de capacitación en
docencia en otros países, no había estudios en la
realidad local, por lo que pareció relevante conocer
en profundidad lo que estaba ocurriendo en la
EMUC16-20. El objetivo de este estudio fue explorar
los factores que dificultan que los académicos de
la EMUC asistan a los cursos del DEM.
Materiales y Métodos
Diseño
Estudio descriptivo cualitativo realizado durante los años 2009-2010, basado en el enfoque
y los procedimientos propuestos por la Teoría
Fundamentada o Grounded Theory, utilizando
entrevistas semiestructuradas21-26.
Participantes
El universo fueron los académicos de la EMUC.
Se seleccionó una muestra de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: 1) no asistente a ningún
curso del DEM; 2) pertenencia a las siguientes
categorías académicas: Profesor Asistente, Profesor
Asociado o Profesor Titular; 3) jornada contratada
de al menos 33 horas semanales, y 4) rol docente
activo de pre o postgrado (tutor clínico, coordinador de rotación, jefe de curso o programa).
Se excluyeron los integrantes del equipo de
investigadores y sus colaboradores cercanos.
Para identificar a los docentes inasistentes se revisó el registro de académicos que habían realizado
cursos en el DEM desde el 2000 hasta diciembre
de 2009, el cual se contrastó con la Nómina Oficial de Docentes de la EMUC. Del total de los 715
académicos se obtuvo que 292 (41%) no habían
asistido a ningún curso), y de estos, 81 (11%)
docentes cumplían con los criterios de inclusión
y de exclusión. Para escoger la muestra se consideraron los criterios que utiliza esta metodología de
investigación: representatividad, heterogeneidad,
accesibilidad y muestreo no pre-especificado inicialmente. Se seleccionaron sujetos de distintas
especialidades (tanto médicas como quirúrgicas,
clínicas y no clínicas), de ambos sexos y pertenecientes a las tres categorías académicas descritas.
Los académicos seleccionados fueron contactados a través de una carta de invitación que
explicaba acerca de la investigación y de la solicitud
de entrevista. Las entrevistas fueron realizadas por
696
una psicóloga externa al Centro de Educación
Médica, quien no es académico de la EMUC ni
docente del DEM.
Recolección y análisis de los datos
Se invitó a 16 docentes, de los cuales 9 rechazaron participar en el estudio y 7 accedieron a ser
entrevistados.
La recolección de la información se realizó a
través de entrevistas semi-estructuradas en base
a un guión temático basado en las siguientes
preguntas:
1. ¿Cuáles cree usted que son las características
que debe poseer un “buen docente”?
2. ¿Cuál es la valoración que la EMUC le da a la
docencia según su percepción?
3. ¿Siente la necesidad de capacitarse en docencia?
¿En qué tema(s)?
4. ¿Cuáles son, para usted, las dificultades y los
eventuales facilitadores para acceder a los
cursos de capacitación en el DEM?
5. ¿Cuál es la valoración que usted le asigna a la
capacitación ofrecida por el DEM?
Las entrevistas duraron entre 45 y 60 minutos
y fueron transcritas verbatim. Las transcripciones
fueron analizadas por 3 investigadores de acuerdo
al procedimiento propuesto por la Teoría Fundamentada, realizándose las codificaciones abierta,
axial y selectiva23-26.
El número final de entrevistas se determinó
una vez que se alcanzó la saturación teórica de la
información, lo cual ocurrió en la quinta entrevista, realizándose 2 entrevistas más para confirmar
los hallazgos encontrados.
Se trianguló la información recopilada en el
estudio con la literatura existente con el objetivo de
desarrollar una teoría que explicara el fenómeno
en su conjunto.
Este estudio contó con la aprobación Comité
de Ética en Investigación de la EMUC.
Resultados
La muestra quedó conformada por 7 docentes
cuyas características fueron: edad entre 37 y 65
años (promedio 53 años), dos académicos de sexo
femenino y cinco de sexo masculino, dos docentes
pertenecían a especialidades quirúrgicas, cuatro a
especialidades médicas y uno al área no clínica. En
relación con la categoría académica, dos de ellos
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
eran profesores titulares, dos eran asociados y tres
asistentes. La mayoría de ellos (5 de 7) poseía una
jefatura de curso teórico o práctico, ya sea de pre o
post grado. Seis eran tutores clínicos y desarrollaban
sus actividades docentes en áreas hospitalarias y
ambulatorias en los diferentes campos clínicos de la
Facultad de Medicina. Todos contratados por 44 horas.
Categorías emergentes
Del análisis temático de las entrevistas emergieron
3 categorías principales (Tabla 1): 1) Características y
significados asociados al “buen docente”; 2) Valoración otorgada a la docencia y 3) Barreras percibidas
para asistir a los cursos.
1) Características y significados asociados a un “buen
docente”
Los docentes entrevistados expresaron de diversas
maneras que el ser un buen docente era esencialmente innato, pero añadieron que algunas habilidades
podían adquirirse con capacitación. Además describieron que este buen docente debía poseer una real
vocación para enseñar, aunque reconocieron que no
a todos los académicos les atraía la docencia y terminaban realizándola por obligación.
Mencionaron que un buen docente tenía que ser
un experto en su especialidad y dominar el tema que
Tabla 1. Principales categorías y subcategorías
que emergen de las entrevistas a docentes que no
asisten a cursos de docencia en el DEM
Categoría 1: Características y significados asociados
a un “buen docente”
Innato
Posee vocación docente
Experto en su área (o especialidad)
Domina metodologías educativas
Percepción de que son “buenos docentes”, aunque perfectibles
Categoría 2: Valoración otorgada a la docencia
Menor valoración personal de la docencia
Valoración percibida en los pares: 2 grupos con diferente
valoración
Menor valoración percibida por parte de la institución
Aumento de la valoración por parte de la EMUC en últimos años
Categoría 3: Barreras percibidas para asistir a los
cursos
Falta de tiempo
Alta carga laboral
Tensión entre múltiples roles y tareas
Falta de percepción de la necesidad de capacitarse
Percepción de una baja efectividad de capacitarse en docencia
Perjuicios asociados a la capacitación en docencia
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
enseñaba, y también destacaron que debía
identificar las necesidades de aprendizaje e
intereses de los estudiantes y manejar algunas
metodologías educativas, como el realizar
clases expositivas.
De las entrevistas también emergió que los
entrevistados perciben una baja necesidad de
capacitarse en docencia, ya que la mayoría se
consideraban a sí mismos como buenos docentes,
aunque algunos reconocieron dificultades en su
rol docente, tales como la comunicación con los
alumnos, el comprender a los estudiantes de la
generación actual o el realizar evaluaciones de
aprendizaje objetivas. Por otro lado, la mayoría
percibía que capacitarse en docencia no generaría
mejoras significativas.
Algunas citas textuales de esta categoría se
presentan en la Tabla 2.
2) Valoración otorgada a la docencia
A nivel individual, los entrevistados mencionaron que la docencia era importante. Sin
embargo, la mayoría reconoció que la valoraban menos que otras actividades académicas,
tales como la investigación o la atención de
pacientes. Todos coincidieron en que la investigación y las publicaciones eran el principal
motor del ascenso en la carrera académica
y que la atención de los pacientes generaba
la mayor parte de los ingresos económicos.
Mencionaron que el prestigio como médico
provenía de la atención de pacientes y de la
investigación.
Además añadieron que la actividad docente
no generaba los ingresos equivalentes a los
producidos en la atención clínica.
En los pares mencionaron que existen dos
grupos de académicos: uno muy motivado
por la docencia y otro grupo que la hace por
obligación.
En relación con la institución, perciben
que ésta valora menos la docencia éstas otras
actividades mencionadas, sin embargo, reconocen que la EMUC ha valorado más la
docencia en los últimos años, poniendo como
ejemplo la creación del DEM (citas textuales
en la Tabla 3).
3) Barreras percibidas para asistir a los cursos
La falta de tiempo fue percibida por los
entrevistados como la principal dificultad para
697
Tabla 2. Categoría 1: Características y significados asociados a un “buen docente”
Innato
“Hay gente que tiene o que nace o que… no sé… ehh… para ser un buen docente, (hay) otra gente que hace millones de
cursos y nunca lo va a ser” (E4p6)
“ Lo que pasa es que como yo lo veo, la docencia es algo innato, es como que me hubieras venido a entrevistar porque no
he tomado cursos de respiración, porque mi jefe me dijo que no tomara, porque tenía que hacer otra cosa, pero sigo, respiro
todos los días, me entiendes…” (E5p20)
Posee vocación docente
“(Un buen docente) debería tener eso que se llama la vocación de la docencia, tener ganas de formar a alguien y traspasarle
lo que uno tiene” (E2p13)
“Bueno, primeramente uno tiene que tener amor por lo que hace, tiene que vibrar y considerar muy importante transmitir
lo que sabe a otras personas que están en formación. Eso es ser un buen docente; primero la vocación y disfrutar de servir
enseñando, eso también tiene que hacer un buen docente…y dedicar tiempo y preocupación por los alumnos” (E6p2)
Experto en su área (o especialidad)
“Primero es que el tipo sepa y después que tenga la capacidad, el interés, el deseo de entregar ese conocimiento, pero
primero es que tú tienes que saber” (E3p2)
Domina metodologías educativas
“Primero está el interés en enseñar, no cierto… técnicamente o científicamente tener un muy buen entrenamiento para poder
transmitir algo que sea válido… es importante conocer herramientas para enseñar, eso también es muy importante” (E6p4)
“Empatía de conocer las necesidades del alumno y entregar de forma adecuada los contenidos… también darse cuenta que
tanto están entendiendo los alumnos” (E1p4)
Percepción que son “buenos docentes”, aunque perfectibles
“Yo creo que sí (me percibo como un modelo docente frente a los alumnos), ellos ven como disfruto lo que hago, sí, yo
creo que sí” (E6p18)
“Obviamente, podría crecer dentro de todas las clases, de repente cacho que en algunas clases no logré enganchar bien a
los estudiantes, los chistes estuvieron fomes, (en) las diapo necesito hacer más cortos los espacios…” (E5p44)
Tabla 3. Categoría 2: Valoración otorgada a la docencia
Menor valoración personal de la docencia
“Respecto a mis proyectos personales de desarrollo, en general, yo también tengo una línea de investigación, que es lo que
yo fui espontáneamente, esto de la docencia me llegó un poco de forma inesperada” (E1p31)
“Mi principal preocupación y motivación es ser un buen doctor con mis pacientes..., eso es lo que más me importa” (E6p13)
Valoración percibida en los pares: 2 grupos con diferente valoración
“(Habría un mayor reconocimiento de la escuela)… por la investigación, en segundo, quizás, la docencia y en tercero lo
asistencial… y los pares, lo mismo” (E4p24)
“…Veo mucho compromiso, profesionalismo, veo gente joven que se ha ido focalizando en áreas de docencia, lo veo bastante bien la verdad, bastante bien” (E5p18)
Menor valoración percibida por parte de la institución
“A niveles académicos de la facultad sigue teniendo mucho más peso un buen investigador que un buen docente… la docencia sigue siendo igual menos valorada que la investigación, sin duda en esta escuela, definitivamente” (E1p29)
“De hecho uno puede llegar a ser profesor titular por una línea que es primariamente de investigación, aunque no haga
mucha docencia, el tipo investiga mucho, descubre cosas y publica…” (E2p21)
“La facultad de medicina pide y exige docencia, pero a mi juicio no es valorada en la medida en que no es estimulada, no
es lógico, no es inteligente pedirle a alguien que haga algo sin preocuparse de formarlo para que lo haga bien y darle la
protección que corresponde para que lo haga bien y eso ya implica que hay una displicencia en el tema” (E7p15)
Aumento de la valoración por parte de la EMUC en últimos años
“Cada vez más, progresivamente más… yo creo que las autoridades académicas le han dado progresivamente cada vez más
importancia, yo lo veo crecer, crecer, crecer y con muy buena valoración” (E5p16)
“(En) los últimos años yo creo que ha habido un gran interés por formalizar y por estructurar mejor y por quitarle lo puro
intuitivo a la manera de hacer docencia y creo que eso ha sido una ganancia enorme para la protección de los cursos… hay
grupos que hacen solamente docencia y que están profesionalizándolo por decirlo así” (E6p36)
698
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
Tabla 4. Categoría 3: Barreras percibidas para asistir a los cursos
Falta de tiempo
“Yo no tengo ningún problema en volver a ser alumno, es más, sería un placer; mi argumento es básicamente tener tiempo
protegido para poder hacerlo y por desligarme de las actividades asistenciales y no de otras cosas, de poder hacerlo sin dejar
botado nada importante” (E1p49)
Alta carga laboral
“La carga asistencial es mucha, de distintas cosas que uno tiene que hacer, y esto es una mañana entera de la semana dedicada a eso, entonces uno tiene poli, tiene que pasar visitas…” (E1p14)
Tensión entre múltiples roles y tareas
“Yo creo que en mi caso en particular y principal problema es muchos frentes de responsabilidad y, cómo se llama, las circunstancias en que son pocos los que están resolviendo el problema clínico y mi interés personal de tener mi laboratorio.
Es muy difícil compatibilizar la actividad clínica con la actividad docente y con la actividad del laboratorio, se me hace difícil
dedicar la mañana para no ver enfermos e ir a ver un curso, porque en la práctica es absolutamente imposible” (E6p26)
Escasa percepción de la necesidad de capacitarse
“Siento que probablemente si me testearan ustedes en un laboratorio y yo fuera un sujeto experimental, me testearan, ratón
número 17, pasaría las pruebas razonablemente bien, sin haber tomado ningún curso” (E5p52)
Percepción de baja efectividad de la capacitación en docencia
“O sea yo he visto paradojas, personas muy cercanas en nuestro grupo… que han tomado todos los cursos y uno dice:
perdieron el tiempo, por Dios, cómo pueden hacer clases tan fomes, nadie va a sacar nada en limpio, me entiendes… no
interactúan mucho…” (E5p56)
Perjuicios asociados a la capacitación en docencia
“La actividad docente implica necesariamente detrimento en tu ingreso económico y además dejas de perfeccionarte o de
adquirir habilidades clínicas y quirúrgicas” (E7p8)
Docencia
Múltiples roles
y tareas
Alta carga
asistencial
Ingreso económico
Prestigio
Investigación
Baja valoración
de la docencia
Inasistencia cursos
del DEM
Buen docente
innato
Escasa percepción de la
necesidad de capacitarse
Ascenso carrera académica
Detrimento
económico
Figura 1.
acceder a la capacitación en docencia, lo que fue
atribuido a la gran carga laboral a la que están
sometidos, producto de tener que cumplir en paralelo con una multiplicidad de roles y tareas, tales
como investigación, docencia, asistencia, extensión
y gestión. A esto se sumó la percepción de un
detrimento económico asociado a la capacitación
en docencia dado que competiría con la atención
de pacientes. Consecuentemente, expresaron la
necesidad de tener tiempo “protegido” para asistir
a los cursos, es decir, manteniendo sus ingresos
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
económicos. En cambio reconocieron destinar
tiempo “no protegido” a la formación continua en
su área de especialidad, como asistir a congresos,
pasantías, etc. (Citas textuales en la Tabla 4).
Modelo explicativo del fenómeno estudiado
La Figura 1 muestra un modelo explicativo
que facilita la comprensión de las barreras que
dificultan que los académicos de la EMUC asistan
a los cursos del DEM. Alrededor del problema
estudiado se observan los principales factores
699
que emergen al analizar las categorías: múltiples
roles y tareas académicas, la menor valoración y
menor prestigio de la docencia en relación con
la investigación, asociada al ascenso en la carrera
académica y la asistencia, que constituye la fuente
de recursos económicos. También está presente la
percepción de que el ser un “buen docente” es una
característica innata, que la mayoría de ellos posee,
lo que a su vez produce una escasa percepción de
la necesidad de capacitarse en docencia. A esto se
suma la baja efectividad percibida por la capacitación en docencia y el detrimento económico
que conlleva.
En consecuencia, el problema es multidimensional y está integrado por componentes dependientes de los académicos, de la institución y de
la interacción entre ambos.
Discusión
El análisis de los resultados del estudio permitió identificar los factores que dificultan que los
académicos de la EMUC se capaciten en docencia.
Por una parte, destaca especialmente una menor
valoración de la docencia, con respecto a otras
actividades, lo cual debe ser analizado de acuerdo
al contexto. La EMUC es un centro formador universitario complejo, con más de 700 académicos,
cuyos principales características son: el ser un
centro de excelencia académica (tanto en investigación, en docencia y en extensión), de identidad
católica, al servicio a la sociedad y que participa en
el ámbito académico internacional. Por otro lado,
está inserta en una Facultad de Medicina que posee
una Red de Salud, en la cual hay campos clínicos
propios y convenios con campos clínicos públicos,
con 3 hospitales y un conjunto de centros ambulatorios, cuyos ingresos económicos financian en
parte la actividad académica27.
Lo anterior nos ayuda a comprender esta
tensión percibida por los entrevistados entre los
múltiples roles y tareas que deben cumplir, y explica porque la docencia es menos valorada que
otras actividades, al percibir ellos que el desarrollo
académico se relaciona principalmente con la productividad científica y los ingresos económicos se
vinculan con la atención de pacientes.
Junto con lo anterior, la percepción de ser
“buen docente” y la escasa autocrítica de las
propias habilidades docentes, la falta de recono-
700
cimiento académico y de incentivos económicos
asociados a la docencia, emergen como barreras
confirmando los hallazgos en otros estudios17-21.
Sin embargo, otros obstáculos para la capacitación
en docencia, tales como la lejanía física y la falta de
sentido de pertenencia a la institución no fueron
mencionados por los entrevistados28-29.
Una de las fortalezas de este estudio, a diferencia de la mayoría de los estudios cualitativos
sobre el tema, es que avanza un nivel más allá,
proponiendo un modelo conceptual o teórico
explicativo del fenómeno explorado para dar respuesta a la interrogante central sobre las posibles
barreras que limitan la asistencia y participación
de los académicos en cursos de perfeccionamiento
docente.
Sin embargo, este estudio posee algunas limitaciones, por una parte, no buscó realizar un análisis exhaustivo del problema estudiado, sino que
realizar un primer acercamiento a través de una
metodología cualitativa, entrevistando a algunos
docentes representativos, por lo que sus resultados
no son generalizables a todos los académicos de
la EMUC. Por otra parte, tampoco se entrevistó a
autoridades de la EMUC o a docentes del DEM,
lo que podría haber contribuido a acercarse al
problema desde otra mirada.
A pesar de estas limitaciones, el estudio ilumina
una realidad cotidiana e invita a la EMUC a desarrollar estrategias para valorizar adecuadamente
la docencia y así mantener una formación de
excelencia. Steinert destaca la necesidad de que la
formación de los académicos forme parte del desarrollo de la organización, la cual debe jugar un rol
importante en promover este tipo de actividades
y crear un clima educacional que incentive y reconozca el liderazgo, la innovación y la excelencia
en docencia30. Baldwin añade la importancia de
la creación de un grupo de académicos expertos
en educación e investigación que actúe como un
equipo de apoyo interdepartamental y también
la realización de una priorización conjunta entre
docentes y sus autoridades de manera de incluir
espacios protegidos para estas actividades31. Morzinski destaca la relevancia de la mentoría para
académicos como una forma de incentivar su
desarrollo en esta área32. En la literatura nacional
se sugiere desarrollar un sistema de vías (tracks)
preferentes (docencia, investigación, gestión), con
normativas claras de calificación académica y promoción, y proporcionar incentivos para mantener
Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
la vitalidad académica con valoración del docente
y su actividad, idea en la que la EMUC también
está trabajando12.
Para una mejor comprensión del fenómeno
proponemos continuar con una segunda fase, a
través de la aplicación de una encuesta a todo el
universo de docentes inasistentes y también a otros
actores involucrados, tales como las autoridades
de la EMUC y docentes del DEM.
Finalmente, reiteramos que el problema es
multidimensional y está compuesto por componentes dependientes de los académicos, de la
institución y de la interacción entre ambos. Los
resultados encontrados deben ser analizados en el
contexto de una institución compleja que los docentes deben cumplir múltiples roles y tareas. Sin
desmedro de lo anterior, los hallazgos encontrados
nos invitan a realizar una reflexión comunitaria
más inclusiva y realista acerca de la capacitación
docente de los académicos.
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Rev Med Chile 2012; 140: 695-702
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
Rol de la cirugía mínimamente invasiva
en la patología esofágica benigna:
reporte de una serie de casos
*
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Laparoscopic surgery for benign esophageal
diseases
Background: Minimally invasive surgery has the advantage of a lower rate of
complications and can be used for benign esophageal diseases. Aim: To report a
single surgeon experience with laparoscopic surgery for benign esophageal diseases.
Material and Methods: Prospective analysis of 421 patients (160 males) with benign
esophageal disease, who were subjected to laparoscopic surgery by a single surgeon.
Immediate mortality, surgical complications and long term results in terms of symptoms recurrence, were analyzed. Results: The underlying diagnoses of the operated
patients were Barrett’s esophagus or esophagitis in 257, hiatal hernia in 91, achalasia
in 68 and esophageal diverticula in five. Surgery obtained successful results in 90%
of patients with Barrett’s esophagus. Among patients with hiatal hernia, there was a
12% rate of complications and a 30% recurrence, when a mesh was not used. Among
patients with achalasia the recurrence rate was less than 5%. Conclusions: Laparoscopic surgery has a fair success rate in benign esophageal diseases, with a lower
rate of complications.
(Rev Med Chile 2012; 140: 703-712).
Key words: Barrett’s esophagus; Esophageal diseases; Laparoscopy.
E
n los últimos 15 años, la cirugía mínimamente invasiva ha mostrado grandes
avances en la técnica quirúrgica y ha hecho
posible la disminución de la morbimortalidad
postoperatoria. Numerosos son los estudios que
se han realizado en el seguimiento de patologías
benignas susceptibles de ser abordadas por cirugía
mínimamente invasiva, tales como enfermedad
por reflujo gastroesofágico (RGE), hernia hiatal,
divertículos esofágicos y acalasia, patologías que
también en nuestro grupo de trabajo han sido
tratadas con procedimientos mínimamente invasivos. Las indicaciones quirúrgicas para estas
patologías están claramente establecidas en la
literatura nacional e internacional y hemos seguido estrictamente estos protocolos1-3.
En este artículo, se analizan los resultados e
indicaciones obtenidos por nuestro grupo en
Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina
Hospital Clínico de la
Universidad de Chile
“Dr. José Joaquín Aguirre”
Universidad de Chile.
Recibido el 23 de marzo de
2010, aceptado el 19 de
enero de 2012.
Correspondencia a:
Dr. Italo Braghetto M.
Departamento de Cirugía
Santos Dumont N° 999
Santiago, Chile.
Teléfono: 56-2-9788334
Fax: 56-2-7370844
E-mail: ibraghet@
redclinicauchile.cl
pacientes con patología esofágica benigna sometidos a diferentes técnicas quirúrgicas ya sea por
vía laparoscópica o toracoscópica, y se comparan
estos resultados con los resultados obtenidos en la
era de la cirugía abierta publicados en la literatura
internacional.
Material y Método
En este trabajo prospectivo se incluyeron un
total de 421 pacientes consecutivos (160 hombres,
261 mujeres) con un promedio de edad de 49,8
años (rango entre 37 y 78 años) distribuidos de
acuerdo a su patología esofágica y la técnica quirúrgica a la que fueron sometidos y que fueron
operados exclusivamente por el autor (IB) del
trabajo en los últimos 8 años. Todos estos pacientes
se estudiaron de acuerdo a nuestro protocolo de
703
Cirugía mínimamente invasiva en patología esofágica benigna - I. Braghetto et al
estudio de la patología esofágica, lo que incluye endoscopia, biopsia, manometría, monitoreo de pH
intraesofágico de 24 hrs y radiología baritada de
acuerdo a los métodos previamente publicados4-6.
Los procedimientos quirúrgicos empleados por
el equipo quirúrgico se muestran en la Tabla 1,
según las técnicas descritas ampliamente en publicaciones anteriores para cada una de las patologías
incluidas en este estudio7-9. Sólo se excluyeron de
esta serie laparoscópica aquellos pacientes que habían sido sometidos previamente a intervenciones
quirúrgicas laparoscópicas o abiertas por la misma
patología. Las técnicas quirúrgicas empleadas para
el reflujo gastroesofágico han sido previamente
descritas, empleándose la fundoplicatura calibrada
en aquellos pacientes con esofagitis o con esófago
de Barrett, Barrett corto7 en pacientes con esófago
de Barrett extenso o complicados con úlceras o
estenosis se efectuó la fundoplicatura asociada a
una técnica de supresión ácida y derivación biliar
consistente en vagotomía troncal o selectiva más
antrectomía y gastroyeyunostomía en Y-de-Roux
con el objeto de evitar reflujo ácido y biliar presente
en estos enfermos10,11.
Las hernias hiatales se clasifican de acuerdo
al consenso internacional al respecto12, mientras
que en tipo I, II, III y IV, con frecuencias de 90%,
4%, 5% y 1% respectivamente. La hernia hiatal
de tipo I o por deslizamiento axial, es aquella
en la cual existe un desplazamiento de la UGE
hacia el interior del mediastino a través del hiato
esofágico, con saco herniario. La hernia hiatal de
tipo II o paraesofágica, es aquella en la cual existe
una herniación del fondo gástrico hacia el inte-
rior del mediastino dentro de un saco herniario,
manteniendo la posición correcta de la UGE intraabdominal. La hernia hiatal de tipo III, es una
hernia mixta en la cual la UGE y una gran porción
del estómago ha migrado hacia el interior del
mediastino. Por último, la hernia hiatal de tipo IV,
es aquella en la cual existe una gran hernia dentro
del mediastino que contiene estómago, omento y
a veces otras vísceras abdominales.
Se empleó el test de χ2 o test de de Fisher
según los datos que se quisieran comparar. Se
analizaron la morbimortalidad y los resultados
alejados evaluados objetivamente: recurrencia de
síntomas (pirosis o regurgitación, disfagia, dolor
retro-esternal), hallazgos endoscópicos, manométricos o monitoreo de pH de 24 h anormal
y radiológicos, de acuerdo al mismo protocolo
preoperatorio y a la patología por la que fueron
operados. La información de todos estos pacientes fue registrada en un base de datos (Excell) en
la cual se registran todos los datos relacionados a
diagnóstico, estudios endoscópicos, radiológicos,
manométricos pre y postoperatorias, como también las complicaciones precoces y el seguimiento
a largo plazo.
Resultados
En la Tabla 2 se presentan las complicaciones
precoces postoperatorias clasificadas en mayores y
menores, en los pacientes con diferentes diagnósticos y tratamientos quirúrgicos empleados, en lo
que se destaca la mínima tasa de complicaciones
mayores y prácticamente nula mortalidad.
Tabla 1. Experiencia en patología esofágica no tumoral tratada con cirugía laparoscópica
Patología
Esofagitis / Barrett corto
n pacientes
185
Técnica quirúrgica laparoscópica
Fundoplicatura calibrada+Gastropexia posterior+Cierre de pilares
E. de Barrett largo
72
Fundoplicatura calibrada sola (n = 22)
Fundoplicatura calibrada+Supresión ácida + Derivación biliar (n = 29)
GST 95%+ gastroyeyunostomía Y de Roux asa larga (n = 21)
Hernia hiatal
91
Fundoplicatura calibrada + hiatoplastía
Sin malla (n = 68) Con malla (n = 23)
Acalasia
68
Cardiomiotomía + Fundoplicatura de Dor
Divertículo mediotorácico
Divertículo epifrénico
Total
704
1
Diverticulectomía transtorácica
4
Diverticulectomía + Miotomía + Fundoplicatura de Dor
421
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
Tabla 2. Complicaciones precoces post cirugía laparoscópica por patología esofágica benigna
Complicaciones precoces
Diagnóstico
Técnica quirúrgica
ERGEP
Fundoplicatura+ Gastropexia + Cierre pilares
Barrett
Hernia hiatal
Divertículos
n
Mayores
Menores
Mortalidad
185
7 disfagia
0
0
Fundoplicatura sola
22
1*
0
0
+ Supresión ácida/Derivación biliar
29
2**
0
0
Bypass gástrico resectivo
21
1***
0
0
Hernioplastia s/malla + fundoplicatura c/malla
91
6
5
0
Acalasia + Parche de Dor
68
3
1****
0
1*****
0
Diverticulectomía Esofágicos +
N° total pacientes
4
421
20 (47%)
0
*Disfagia severa. **Disfagia severa-Fístula muñón duodenal. ***Hemorragia digestión auto limitada. ****Neumoperitoneo.
*****Colección subfrénica.
1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE)
y esófago de Barrett
Cirugía antirreflujo se efectuó en 185 pacientes con esofagitis grado A-B de la clasificación de
Los Ángeles y sin esófago de Barrett. Éxito sintomático se observó sobre el 90% y una esofagitis
persistente o recurrente en 15%, manometría
anormal en 14% de los casos y el monitoreo de
pH intraesofágico de 24 h mostró persistencia
de reflujo ácido en 19,5%, lo que demuestra
que muchos pacientes aun siendo asintomáticos
presentan un esfínter hipotenso y reflujo ácido
postoperatorio, siendo estos pacientes en su gran
mayoría portadores de esófago de Barrett. Los
pacientes con esófago de Barrett (n = 72) merecen
un análisis aparte. Hay 3 grupos de pacientes, en
22 de ellos con esófago de Barrett corto (< de 3
cms de longitud) se efectúa calibración cardial y
fundoplicatura, y en otros 28 con esófago de Barrett extenso o complicado (presencia de úlcera o
estenosis), además de la fundoplicatura, se efectúa
un procedimiento de supresión ácida y derivación biliar mediante vagotomía, antrectomía más
gastroyeyunostomía en Y de Roux. Se incluye un
tercer grupo de pacientes que teniendo esófago
de Barrett presentan además obesidad mórbida.
En estos pacientes se efectuó una gastrectomía
casi total (95%) con gastroyeyunostomía en Y de
Roux con la finalidad de tratar ambas patologías.
Los pacientes con esófago de Barrett extenso o
complicado operados con fundoplicatura clásica,
presenta malos resultados con alta recurrencia de
los síntomas de reflujo, esofagitis endoscópica, in-
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
competencia del esfínter gastroesofágico y reflujo
ácido postoperatorio anormal en comparación a
los resultados postoperatorios de los pacientes sometidos a supresión ácida y derivación biliar adicionada a la fundoplicatura. Todos estos pacientes
tienen más de 3 años de seguimiento (rango: 3-8
años) (Tabla 3).
2. Hernia hiatal (HH)
La indicación de cirugía en estos pacientes
se debió a que todos ellos presentaban síntomas
secundarios a reflujo gastroesofágico severo, síntomas respiratorios algunos de ellos con cuadros
de broncoaspiración, neumonitis a repetición,
síntomas cardiovasculares asociados al gran
tamaño de su hernia, en general mayores de 5
cm en ocasiones con vólvulo gástrico con mal
vaciamiento del estómago.
Se operaron 91 pacientes, 43 casos de hernia
hiatal tipo I, 5 casos de tipo II, 28 casos de tipo
III y 15 casos de tipo IV. Complicaciones postoperatorias ocurrieron en 11 pacientes (13,1%),
siendo las más frecuentes derrame pleural en 3
pacientes, disfagia postoperatoria que necesitó dilatación en 4 pacientes, atonía gástrica transitoria
en 2 pacientes, 1 paciente con hemoperitoneo y 1
paciente con hemorragia digestiva alta por úlcera
gástrica. No hubo mortalidad postoperatoria en
esta serie.
Las recidivas fueron evaluadas en función de
un estudio radiológico pre y post operatorio. En
total hubo 12 casos de recidiva entre los cuales se
encontraba 3 casos de los 43 de hernia hiatal tipo
705
Tabla 3. Falla sintomática y objetiva en pacientes con esofagitis sin Esófago de Barrett
sometidos a fundoplicatura y pacientes con esofagitis y Barrett sometidos a diferentes
procedimientos quirúrgicos por vía laparoscópica
A) Pacientes con esofagitis o Esófago de
Barrett corto (n = 185)
Síntomas
recurrentes
n (%)
Reflujo
radiológico
n (%)
Esofagitis
endoscópica
n (%)
Esfínter
incompetente
n (%)
Refllujo ácido*
anormal
n (%)
18 (9,7)
14 (7,6)
27 (14,6)
21 (11,3)
36 (19,5)
(P < 0,05)
B) Pacientes con esófago de Barrett
a. Fundoplicatura calibrada (n = 22)
8 (36,4)
6 (27,3)
11 (50)**
7 (31,8)
9 (40,9)
(P < 0,05)
b. Fundoplicatura calibrada + supresión
ácida + derivación biliar (n = 29)
1 (3,6)
1 (3,6)
1 (3,6)
6 (21,4)
1 (3,6)
c. GST 95% + Gastroyeyunostomía en Y
de Roux (n = 21)
0
0
0
21
2
*Monitoreo de pH intraesofágico de 24 hr. **11 esofagitis erosiva, 4 úlcera esofágica, 1 progresión a displasia.
I, 5 casos en pacientes con hernia hiatal tipo
III y 4 casos de los 15 con hernia hiatal tipo
IV. Los pacientes en los cuales se ha usado
malla de refuerzo la recurrencia de la hernia
es significativamente menor (Tablas 4 y 5).
3. Acalasia esofágica
Del total de pacientes, en tres casos existieron complicaciones intraoperatorias por
daño de la mucosa esofágica, siendo suturadas
de inmediato en dos de ellos, con necesidad
de conversión sólo en un caso. Se observó un
caso de neumoperitoneo que se trató sólo
con drenaje percutáneo y la estadía hospitalaria fue de 3 días (Tabla 2). En 15 de 68
(22%) pacientes se observó síntomas de RGE
postoperatorio y en todos ellos se encontró
reflujo ácido positivo, presentando uno de
ellos signos de esofagitis erosiva al estudio
endoscópico. Del total de pacientes operados,
sólo en cinco de ellos (7,3%) se ha precisado
de un tratamiento de dilatación endoscópica única dada la presencia de disfagia post
quirúrgica, con resultados satisfactorios. Los
resultados clínicos y funcionales de 68 pacientes controlados se muestran en la Tabla 6,
confirmándose excelentes resultados en cuanto a normalización de la presión de reposo y
de la relajación del esfínter esofágico inferior
706
Tabla 4. Experiencia en 91 pacientes con hernia
hiatales operados por vía laparocópica.
Tipo de hernia y recidiva postoperatoria
Tipo de
hernia hiatal
n de
pacientes
n de
recidivas
Tipo I
43
3
4
Tipo II
5
0
Tipo III
28
5
Tipo IV
15
-
Total
91
12 (12,3%)
Tabla 5. Recurrencia según tipo de hernia con y sin
malla de refuerzo
Malla
Tipo
Total
Recurrencia
0
p
I
II
III
IV
(Rec) (Rec) (Rec) (Rec)
(0)
14
(0)
8
(0)
23
43
(3)
4
(0)
14
(5)
7 (4)
68
12
(0,03)
(17,9%)*
43
(3)
5
(0)
28
(5)
15
(4)
91
12
(12,3%)
Sí
-
No
Total
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
y disminución del diámetro del cuerpo esofágico al obtenerse
mejoría del vaciamiento esofágico.
4. Divertículos esofágicos
En nuestro grupo se trató 1 paciente portador de una fístula
esófago-bronquial secundaria a un divertículo medio torácico
abordado por vía transtorácica, resecando el divertículo y realizando sutura tanto del lado bronquial como del cuello esofágico
del divertículo y 4 pacientes con divertículos epifrénicos, trata-
dos con resección del divertículo
y miotomía del esfínter esofágico
inferior abordados por vía transhiatal (Figuras 1 y 2). Sólo hubo
una complicación postoperatoria
derivada de una pequeña fuga
localizada de la línea de sutura
que fue tratada medicamente
(Tabla 2).
Tabla 6. Resultados manométricos en el tratamiento
quirúrgico de la acalasia esofágica
Manometría
Preop
± DS
Postop
± DS
P*
- Presión EGE (mmHg)
33,5 ± 9,09
9,8 ± 3,5
0,000
- Amplitud ondas
29,2 ± 11,3
35,8 ± 14,2
ns
- % Relajación EGE
56,2 ± 22,3
100 ± 0,0
0,000
2,0 ± 2,5
15,1 ± 3,9
0,000
51,4 ± 16,3
30,0 ± 3,4
0,000
Radiología (diámetro mm)
- EGE
- Cuerpo
Figura 1. Visión endoscópica y radiológica del divertículo mediotorácico y fístula broncoesofágica.
Figura 2. Divertículo
epifrénico y pieza resecada por vía laparoscópica transhiatal.
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
707
Discusión
1. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico y esófago de Barrett
Los procedimientos mínimamente invasivos en la cirugía antirreflujo son actualmente
aceptados como gold standard para el tratamiento quirúrgico de pacientes con esofagitis
por RGE, cuya indicación quirúrgica cumpla
con los requisitos conocidos internacionalmente (Consenso Montreal)13. La fundoplicatura de Nissen, la fundoplicatura modificada
de Nissen-Rosetti o la fundoplicatura parcial
con las técnicas de Toupet o de Lind, han sido
los procedimientos quirúrgicos más comúnmente utilizados6-9. En nuestra experiencia,
la fundoplicatura calibrada más gastropexia
posterior ha sido evaluada a corto y largo
plazo, mostrando resultados equivalentes a
los otros procedimientos con resultados alejados ampliamente aceptados en la literatura
mundial14-16.
En pacientes con esófago de Barrett corto
no complicado más de 75% de los pacientes
presentan excelentes resultados sintomáticos.
Sin embrago, en pacientes con EB extenso o
complicado, con úlcera o estenosis sometidos
a fundoplicatura de Nissen, la recurrencia es
muy frecuente, siendo necesario medicación
antirreflujo en un alto porcentaje de ellos, la
recurrencia de reflujo ácido persistente es de
25% de los pacientes.
En una revisión de la literatura, se ha reportado que 2,5% de pacientes operados por
RGE sin esofagitis (grupo control) deben ser
sometidos a cirugía de revisión, en cambio
6,5% de los pacientes con esofagitis sin Barrett
y 12% de los pacientes con EB debieron ser
reoperados17-19.
De acuerdo a nuestra conducta 18 de
controlar tanto el reflujo ácido como biliar,
factores importantes en la patogenia de la
enfermedad, hemos operado 29 pacientes con
EB extenso complicado, realizando una técnica
antirreflujo gastroesofágico asociado con un
procedimiento de supresión ácida y derivación duodenal (vagotomía + antrectomía +
gastroyeyunostomía en Y de Roux) por vía
laparoscópica, demostrando ser una técnica
factible, sin mayores complicaciones, lo que
actualmente está siendo aceptado en la litera-
708
tura quirúrgica internacional20. En 21 pacientes con EB
y obesidad asociada hemos efectuado una resección gástrica 95% con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux
con un asa de 150-170 cm de largo (asa alimentaria) con
excelentes resultados sintomáticos y desaparición de la
esofagitis. Csendes y otras publicaciones recomiendan
esta técnica para estos pacientes resolviendo el problema
de su obesidad y de los síntomas derivados del RGE20-27.
Sin embargo, este punto no está aún dilucido y existe
gran controversia entre gastroenterólogos y cirujanos
dedicados al tema. De acuerdo a recientes publicaciones
tanto el tratamiento médico como la fundoplicatura
pueden ser opciones recomendables para el control
de la exposición al ácido del esófago distal, pero no
mencionan técnicas de supresión ácida y derivación
biliar para control de ambos componentes de reflujo28.
2. Hernias hiatales
La indicación quirúrgica de las hernias hiatales está
dada por su gran asociación con enfermedad por RGE
(cerca de 70%), y complicaciones, tales como vólvulo
o incarceración del contenido con obstrucción, lo que
puede traducirse como disfagia, vómitos, dolor retroesternal, disnea o broncoaspiración. Cuando esto se
asocia a hemorragia digestiva alta, se debe sospechar en
isquemia, estragulación o perforación del órgano, que
son complicaciones asociadas a una alta morbilidad
y mortalidad29-40. La evidencia actual indica realizar
el procedimiento antirreflujo, debido a que una gran
mayoría de pacientes tienen enfermedad por RGE.
Existe tendencia hacia el uso de malla en hernias de más
de 5 cm de diámetro en base a que existe una mayor
recurrencia de HH en los grupos de pacientes en que
no se ha utilizado (19%) versus los grupos en que sí se
ha utilizado (0-5%) (Tabla 7).
Tabla 7. Cirugía laparoscópica en hernia hiatal:
revisión de 20 trabajos seleccionados
Año
1997-2005
Pacientes
1.415 (33-203 pacientes incluidos)
Conversión
3,1% (0* - 9,1%)
Edad
65,7 años (18 - 102)
Estadía hospitalaria
2,7 días (2-4)
Cirugía anti RGE
94%
Uso de malla
Resección saco
No
Sí
9 autores
11 autores
90%
*3 Trabajos.
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
De la revisión de la literatura publicada entre los
años 1995 y 2003 en un total de 764 pacientes operados, las complicaciones se desarrollaron en 18,1%
(12-28%), síntomas postoperatorios persistieron en
13,3% (8-21%) y la recurrencia se desarrolló en el
11,9% (0-42%) de los casos. De los tres estudios que
utilizaron malla (121 pacientes), sólo uno presentó
5% de recurrencias (Tabla 8)35-40.
3. Acalasia esofágica
Diversos estudios han comparado la eficacia de las
terapias médicas respecto a los resultados ofrecidos
por las distintas técnicas quirúrgicas en el enfrentamiento de esta enfermedad, con pobres resultados a
largo plazo41-44. Es así como la cardiomiotomía anterior se ha convertido en el tratamiento de elección de
la acalasia esofágica, al ser más efectiva en mejorar la
disfagia, presentando mínimas tasas de complicaciones intraoperatorias y conversión, un menor tiempo
de estadía intrahospitalaria y excelentes resultados a
Tabla 8. Complicaciones post operatorias en cirugía
laparoscópica de las hernias hiatales: revisión de la
literatura (n = 1.366 pacientes)
Intraoperatorias
Postoperatorias**
5,3% (0-10%)
12,7% (0-45%)
Reoperación
- Precoz
- Tardías (> 30 días)
Mortalidad
- Perforación o necrosis
- Complic. cardiorrespiratorias
1,2%
3,0%
1,1% (15/1.366 pacientes)
10 pacientes
5 pacientes
**Gran porcentaje de complicaciones son menores.
largo plazo con tasa de recurrencia de la enfermedad menos de 5%45-48.
La recurrencia de la enfermedad, hernias
hiatales paraesofágicas o reflujo gastroesofágico asociado o no a esofagitis en el postoperatorio alejado varían entre 10 y 25% de
frecuencia39-44. Se han reportado trabajos que
consideran modificaciones a la técnica antes
mencionada con el objeto de evitar o reducir
las complicaciones ya descritas48.
4. Patología diverticular del esófago
La patología diverticular del esófago considera la existencia de divertículos de Zenker;
divertículos medio torácicos y divertículos
epifrénicos.
En los pacientes con divertículo de Zenker
la diverticulectomía con miotomía cricofaríngea cuyos resultados ha exhibido tasas de
resolución de los síntomas superior a 95%.
Las complicaciones varían entre 10 y 30%,
asociándose a una mortalidad mínima45-53. Los
procedimientos endoscópicos presentan una
tasa promedio de complicaciones de 5,5%, y
una tasa de mortalidad promedio de 0,2%,
con recurrencia de la sintomatología de 6,6%
para el grupo de técnicas vía endoscópica49-57.
En cuanto a la enfermedad diverticular
que compromete el tercio medio y distal del
esófago, en general, para los divertículos medio
torácicos la indicación quirúrgica corresponde a una diverticulectomía realizada por vía
transtorácica. En el caso de los divertículos
epifrénicos sintomáticos grandes (Figura 2)
tienen indicación de una diverticulectomía
transhiatal junto a una miotomía distal58,59.
Tabla 9. Comparación resultados cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en el Hospital Clínico
de la Universidad de Chile*
Complicaciones
postoperatorias
Lap
Abierta
Fundoplicatura sola
0,4%
Mortalidad
Seguimiento % éxito
Lap
Abierta
Lap
0
0%
95%
85%
Abierta
Fundoplicatura + Supresión ácida +
Derivación duodenal
10,3%
7%
0
1,5%
97%
91%
Hernioplastia hiatal
13,6%
15%
0
1,4%
82%
88%
Cardiomiotomía + Dor
Diverticulectomía
Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
0,6%
20%
1,2%
63%
0
0
94%
92%
0
0
100%
100%
709
Conclusión
9.
En definitiva, las técnicas de cirugía mínimamente invasiva diseñadas para el abordaje de los
diversos tipos de patologías que afectan al esófago, resultan por lo general altamente factibles
observándose disminución de las complicaciones
en comparación a la cirugía abierta, con iguales
resultados a largo plazo (Tabla 9).
Es indudable, que para el adecuado uso de las
distintas técnicas de cirugía mínimamente invasiva
y la maximización de sus ventajas, es imprescindible un correcto estudio y selección de los pacientes,
evaluando continuamente los resultados, siendo
para ello mandatorio el mejoramiento continuo
del entrenamiento y adquisición de destrezas,
junto al desarrollo del mejor criterio clínico.
10.
11.
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Rev Med Chile 2012; 140: 703-712
Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
Comparación de la efectividad de la
ligadura vs esclerosis endoscópica
en pacientes con sangrado de várices
esofágicas en el Hospital Hernán
Henríquez de Temuco: estudio de
cohortes comparativas
-
.
.
/
0
1
2
3
4
5
6
B
0
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6
6
C
8
D
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@
6
A
5
A
Comparison of band ligation with sclerotherapy
for the treatment of bleeding esophageal varices
Background: Endoscopic band ligation is the treatment of choice for bleeding
esophageal varices. However it is not clear if this procedure is associated with less
early and late mortality than sclerotherapy. Aim: To assess rates of re-bleeding and
mortality in cohorts of patients with bleeding esophageal varices treated with endoscopic injection or band ligation. Patients and Methods: Analysis of medical records
and endoscopy reports of two cohorts of patients with bleeding esophageal varices,
treated between 1990 and 2010. Of these, 54 patients were treated with sclerotherapy and 90 patients with band ligation. A third cohort of 116 patients that did not
require endoscopic treatment, was included. The mean analyzed follow up period
was 2.5 years (range 1-16). Collection of data was retrospective for patients treated
with sclerotherapy and prospective for patients treated with band ligation. Rates of
re-bleeding and medium term mortality were assessed. Results: During the month
ensuing the first endoscopic treatment, re-bleeding was recorded in 39 and 72% of
patients treated with band ligation and sclerotherapy, respectively (p < 0.01). The
relative risk of bleeding after band ligation was 0.53 (95% confidence limits 0.390.73). Death rates until the end of follow up were 20 and 48% among patients with
treated with band ligation and sclerotherapy, respectively (p < 0.01), with a relative
risk of dying for patients subjected to band ligation of 0.41 (95% confidence limits
0.25-0.68). Conclusions: Band ligation was associated with lower rates of re-bleeding
and mortality in these cohorts of patients.
(Rev Med Chile 2012; 140: 713-718).
Key words: Esophageal and gastric varices; Hypertension, portal; Sclerotherapy.
L
a hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de várices esofágicas continúa siendo
una de las emergencias más dramáticas de la
medicina interna. Hasta 30% de las personas con
cirrosis desarrollan várices1, entre 30% y 70% de
estas sufren de una o más rupturas en el tiempo2,
ocasionando hemorragias con mortalidad de hasta
30% para el primer episodio, y en aumento en los
1
Departamento de
Medicina, Universidad de la
Frontera, Hospital Hernán
Henríquez Aravena, Clínica
Alemana de Temuco.
a
Alumno Facultad de
Medicina, Universidad de la
Frontera, Temuco.
El trabajo se realizó con
fondos propios.
Recibido el 18 de octubre
febrero de 2012.
Correspondencia a:
Dr. Eddy Ríos.
Clínica Alemana de
Temuco, Senador
Estebanez 645, Temuco
Chile.
Fax (45) 244101
E-mail: [email protected]
siguientes episodios3. La tasa de resangrado puede
alcanzar de 30 al 40% en las primeras seis semanas4, y está significativamente relacionada con la
mortalidad en este período5.
El tratamiento más efectivo fue la esclerosis
endoscópica, usando derivados del alcohol6 -9. En
1988 se describió la técnica de ligadura de várices10,
la que se expande con el desarrollo de los equipos
713
Efectividad de ligadura vs esclerosis de várices esofágicas sangrantes - E. Ríos et al
de ligaduras múltiples y se tiene capacidad de detener la hemorragia hasta en 90% de los casos3,11,12.
La literatura en general reporta ventajas del
uso de ligadura endoscópica frente a la esclerosis
endoscópica en términos de detención de la hemorragia y una menor tasa de resangrado12-14, pero
las diferencias encontradas no son muy grandes,
al punto que la mayoría de las guías recomiendan
ambas técnicas indistintamente15-17 y existen datos
escasos de los efectos a mediano y largo plazo. Una
revisión sistemática Cochrane del tema se está
realizando en el momento18.
El objetivo de este trabajo fue contribuir a aclarar las ventajas o desventajas de un método sobre
el otro, especialmente en términos de resangrado,
y la mortalidad a mediano plazo de acuerdo a
nuestra experiencia.
Material y Métodos
Doscientos sesenta pacientes fueron diagnosticados con várices esofágicas entre 1990 y 2010,
144 de ellos presentaron hemorragia aguda por
las várices esofágicas. Todos fueron seguidos por
tiempos variables, a partir del año 1990. El 10%
de ellos se concentraron en la primera década y
90% entre los años 2000 y 2010. El seguimiento
se realizó mediante el estudio de las fichas clínicas
y los informes de endoscopia, usando una base
de datos especialmente formulada. Las cohortes
fueron históricas para el período 1990 al 2007, y
concurrentes desde ese año hasta el 2010. El promedio de seguimiento por paciente individual fue
de 2,5 años (rango 1-16 años).
Se confeccionaron dos cohortes: La primera
con 54 pacientes con várices esofágicas sangrantes
tratadas con escleroterapia endoscópica (CE) y la
segunda con 90 pacientes similares tratados con
ligadura endoscópica (CL). Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes que se presentaron
en el hospital con hemorragia aguda por várices
esofágicas sangrantes, que fueran tratadas ya sea
con esclerosis o con ligaduras endoscópicas, y
que tuvieran datos completos. Los criterios de
exclusión fueron hemorragias por otras causas,
prevención primaria o secundaria de várices esofágicas con cualquier método endoscópico, o datos
incompletos. Se realizó una tercera cohorte de
comparación de 116 pacientes con várices esofágicas que no necesitaron tratamiento endoscópico
(CSTE), a fines de comparación. Una pequeña
714
porción de los pacientes tratados con esclerosis
fueron tratados también con ligadura en los siguientes episodios de resangrado y sus datos se
analizan tanto en conjunto como separadamente.
Se realizó un cálculo post hoc del poder del
estudio. Entre las dos cohortes principales, CE y
CL, suman 144 pacientes (1,6 ligadura por cada
esclerosis), usando el odds ratios de 0,5 obtenido
del metaanálisis de Laine20 como diferencia teórica, los resultados se pueden leer con un error α
de 0,05, y un error β de 0,20 (confiabilidad 95%
y poder 80%). El poder aumenta en las comparaciones entre la CL y CSTE.
No se obtuvieron consentimientos informados, ya que las intervenciones fueron las normales
para la patología específica y la recogida de datos
retrospectiva. No se realizó ningún procedimiento
diferente del habitual a causa de este estudio. Las
intervenciones fueron realizadas por médicos
endoscopistas experimentados de planta. Las esclerosis fueron realizadas con inyecciones intra o
paravariaceales de monoetanolamina al 5%, en ampollas de 5 cc. Las ligaduras fueron realizadas con
sistemas Cook Medical de 4, 6 ó 10 elásticos. Cada
endoscopista decidió en su momento el método y el
número de várices intervenidas. Todos los pacientes
fueron tratados posteriormente con propranolol,
ajustando la dosis según frecuencia cardiaca. El
resangrado fue definido como un nuevo episodio
de HDA por várices, dentro del mes siguiente. La
mortalidad fue definida como estado vital del paciente al final del seguimiento (año 2010).
La base de datos se construyó mediante códigos que se mantuvieron estables durante todo
el estudio. Para el análisis se usó el software Stata
9.0. Las variables cuantitativas se presentan con
promedio, desviación estándar y rangos. Las
comparaciones usan análisis de t de Student o U
test de Mann-Whitney. Las variables discretas se
presentan como números absolutos y porcentajes,
usando el test de χ2 y el test exacto de Fisher. Las
cohortes fueron analizadas con análisis de riesgo
relativo con intervalos de confianza, diferencia de
riesgos y número necesario a tratar. Los análisis de
sobrevida fueron realizados de acuerdo a la técnica
de Kaplan Meier. Para el análisis multivariado se
realizó un modelo de regresión de Cox utilizando
la sobrevida como variable independiente, y las
variables ligadura, esclerosis, edad, sexo, uso de
propanolol, clasificación de Child (A y B+C) y sus
interacciones en el modelo.
Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
Resultados
Del grupo total de 260 pacientes, 80 fueron
mujeres (31%) y 180 varones (69%), relación
hombre/mujer de 2,2 a 1. El promedio de edad
fue de 56,5 años (DE 13,57, rango 1 a 93 años).
La causa de la cirrosis fue el consumo de alcohol
en 145 casos (56,9%), cirrosis post hepatitis viral
en 5 (2%), cirrosis autoinmunitaria en 12 (4,7%),
y desconocida en 98 (38,4%) probablemente secundaria a esteatosis. De este total, 144 (55,3%)
presentaron sangrado atribuible a las várices como
primer diagnóstico mientras que 116 (44,7%) no
lo presentaron y las várices fueron diagnosticadas
como parte del estudio de su patología. Del total
que sangraron, 84 (32,3%) sangraron en una sola
oportunidad, mientras que 39 (15%) sangraron
2 veces, 21 (9,8%) tres veces, 11 (4,2%) 4 veces y
porcentajes menores entre 5 y 12 veces. El grado
de severidad en el primer diagnóstico fue de 157
pacientes (60,4%) en estadio Child A, 90 (34,6%)
en estadio Child B y 13 (5%) en estadio Child
C. La distribución y comparación de todas estas
variables para ambas cohortes se muestran en la
Tabla 1.
De los 144 pacientes que sangraron por várices en forma aguda, 54 (37,5%) fueron tratadas
con esclerosis endoscópica con inyección de
monoetanolamina (cohorte de esclerosis CE)y
90 (62,5%), fueron tratadas con ligadura elástica
(cohorte de ligadura CL). Un tercer grupo de 116
pacientes no recibieron tratamiento endoscópico
(cohorte sin intervención CSTE), ya sea porque
las várices fueron diagnosticadas como parte del
proceso diagnóstico en 82 (70,7%), o porque el
sangrado fue de un origen distinto a las várices
en 34 (29,3%).
Treinta y nueve de 54 (72%) pacientes de la CE
tuvieron sangrado post procedimiento dentro del
mes posterior a la intervención, comparados con
Tabla 1. Distribución de las variables género, edad, años de seguimiento, etiología y gravedad
de las cohortes CE y CL
Variable
Género
Hombre
Mujer
Edad
Años (x ± DE)
(Rango)
Etiología
Alcohol
Post hepatitis
Auto inmunitaria
Post esteatosis
Estadio
Child A
Child B
Child C
Seguimiento
Años (x ± DE)
(Rango)
Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
Cohorte esclerosis
(CE) n = 54
Cohorte ligadura
(CL) n = 90
Comparación
CE/CL
41 (75,9%)
64 (71,1%)
p = 0,5
NS
13 (24,9%)
26 (28,9%)
p = 0,52
NS
55,2 ± 14,8
(R 18-96)
54,9 ± 13,6
(R 21 - 78)
p = 0,62
NS
35 (64,8%)
53 (60,2%)
p = 0,48
NS
3 (5,6%)
2 (2,3%)
p = 0,29
NS
2 (3,7%)
7 (7,9%)
p = 0,32
NS
14 (25,9%)
26 (29,5%)
p = 0,70
NS
32 (59,2%)
49 (54,4%)
p = 0,57
NS
21 (38,9%)
38 (42,2%)
p = 0,79
NS
1 (1,8%)
3 (3,3%)
p = 0,60
NS
2,5 ± 3
(R 1 -12)
1,57 ± 0,9
(R 1 -5)
p = 0,006
S
715
35 de 90 (38,9%) pacientes de la CL (p
= 0,004). El riesgo relativo de presentar
sangrado luego de ligadura fue de 0,53
(IC 95% 0,39-0,73) comparado con esclerosis, lo que resulta en un NNT de 3 (se
debe someter a 3 pacientes a ligadura en
vez de esclerosis para evitar un episodio
de re sangrado).
Veintiséis de 54 (48%) pacientes de
la CE fallecieron al final del tiempo de
seguimiento, 65% de hemorragia, 31%
de otras complicaciones de la cirrosis y
4% de causas no relacionadas a la cirrosis, comparados con 18 de 90 pacientes
(20%) en la CL, 40% de ellos por hemorragia y 60% de otras complicaciones
de la cirrosis. El riesgo relativo de morir
luego de ser sometido a ligadura es de
0,41 (IC 95% 0,25-0,68) comparado con
la esclerosis, lo que resulta en un NNT
de 3,5 (se debe someter a 3,5 pacientes a
ligadura en vez de esclerosis para evitar
una muerte). La CSTE tuvo 19 muertos
de 116 pacientes (16,4%), 23% de hemorragia y 76% de otras causas.
Diecisiete pacientes que fueron tratados con esclerosis, y al volver a sangrar
fueron tratados con ligadura, que ya
estaba disponible en ese momento. Este
grupo puede sesgar los resultados. Para
aclarar la magnitud y la dirección del sesgo, el número se restó de ambas cohortes,
ajustando a las intervenciones puras de
ligadura o esclerosis. Este nuevo análisis
muestra que en la CL de 14 de 73 (19%)
pacientes habían muerto al final del seguimiento, mientras que en la CE fallecieron
22 de 37 (59,4%) pacientes (p = 0,000), con un RR de 0,32
(IC95% 0,18-0,55, NNT de 2,48). Si sólo se compara esta
pequeña cohorte sometida a ambos procedimientos con la
CL, el RR es de 1,2 y el NNT de 23, y si se compara con la CE,
el RRes de 0,39, NNT de 2,8, lo que demuestra gráficamente
que ambos procedimientos combinados son peores que la
ligadura sola, pero mejores que la esclerosis sola.
El análisis de sobrevida de Kaplan Meyer para todas
las cohortes (Figura 1) presenta diferencias significativas
en la sobrevida de la CL comparada con la CE, mostrando
además que el grueso de la mortalidad de ambas cohortes
se produce en los primeros 100 meses, para estabilizarse
por el resto del seguimiento.
El análisis multivariado de regresión de Cox encontró
que de todas las estudiadas, las variables ligadura y esclerosis, más la suma de los pacientes con estadios Child B y
C, eran capaces de modificar la sobrevida final (Tabla 2).
Log-rank test: χ2 (3) 35.26, p = 0,000
Figura 1. Análisis de sobrevida de las cohortes (ligadura, esclerosis,
ambas y ninguna).
Tabla 2. Modelo final de la regresión de Cox con las variables que modifican la mortalidad
_t
Sobrevida
Coef.
Std. Err.
z
P>z
[95% CI]
37,4391
Esclerosis
-,8997443
,2137492
-4,21
0,000
-1,318685 - ,4808035
Ligaduras
,2320203
,1569966
1,48
0,139
-,0756873 - ,539728
Child B+C
,3368835
,1637964
2,06
0,040
,0158484 - ,6579187
Variables estudiadas: esclerosis, ligaduras, sexo, edad, uso de propranolol, estadíos Child A y suma de Child B+C y sus interacciones.
716
Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
Discusión
El mejor estudio para responder una pregunta
de la eficacia de un tratamiento es un ensayo clínico aleatorizado. Un estudio de cohortes como
el actual, tiene muchas desventajas por la ausencia
de aleatorización y de ciegos, y el carácter retrospectivo de una de ellas. Sin intentar equiparar
la calidad de la evidencia obtenida (A2 vs B2),
los resultados de la aleatorización se miden en
la distribución similar de todos las covariables
que no sean los resultados de la intervención. En
este estudio, las cohortes estudiadas muestran
una distribución similar de todas las variables
de interés que pudiera haber desbalanceado los
resultados excepto en el tiempo de seguimiento
(Tabla 1). Estas variables se comportan tal y como
si hubieran sido aleatorizadas exitosamente. La
explicación de este fenómeno es que la patología
y los pacientes en estudio son similares dentro del
período de tiempo estudiado. En cuanto al posible
sesgo introducido por la falta de ciegos, al no poder
coger uno u otro procedimiento en su momento,
ya que la ligadura no estaba aún disponible, este
no parece muy importante.
Otro posible sesgo se encuentra en el tiempo
del seguimiento. Dada la historia natural y clínica
de la enfermedad, es de esperar que mientras más
tiempo pase la mortalidad será mayor. Esto puede
sesgar los resultados a favor de la ligadura cuya
cohorte tuvo como promedio un año menos de
seguimiento. La manera final de aclarar este punto
es continuar con el seguimiento aproximadamente
un año más, y realizar una nueva comparación
cuando los tiempos se equiparen. Como dato
adicional el análisis de sobrevida muestra que la
mortalidad para todos los tipos de tratamiento
se produce mayormente en el primer tercio de
tiempo post intervención y luego se estabiliza, lo
que disminuye este posible sesgo, aunque probablemente no lo elimina (Figura 1).
Si bien las cohortes no son muy grandes, su
número alcanza para mantener el error del azar
dentro de los límites comúnmente aceptados, y es
uno de los que cuenta con mayor n de todos los
estudios publicados13,14.
Los resultados obtenidos son válidos con las
variables que fueron posibles de estudiar, otras
variables como manejo de la HDA en UCI, drogas
vasoactivas, profilaxis antibiótica y otros, no se
tomaron en cuenta por que en su momento no es-
Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
taban disponibles o los datos no fueron suficientes,
por lo que su papel en disminuir la mortalidad no
puede ser adecuadamente evaluada en este trabajo.
Con las poblaciones estudiadas, se pueden
responder varias preguntas. Por un lado se logra
obtener un panorama regional claro en relación a
la historia clínica de las várices en pacientes portadores de cirrosis. En nuestro medio, con un total de
597 pacientes hospitalizados por cirrosis hepática
en la década del 2000 al 2010, 234 de ellos con
várices, con seguimiento razonablemente largo y
cruce de informaciones, podemos fijar en 39,2%
los porcentajes de presencia de várices (30%) en la
literatura1. El porcentaje de pacientes portadores
de várices que sangran en un momento dado en
nuestro medio es de 55%, (30 al 70%) referido en
la literatura1 -4. El porcentaje de resangrado llega
a ser de 67,7, (30-40%) en la literatura4.
Pero el objetivo principal del estudio fue el
comparar la eficacia de las dos opciones endoscópicas. La ligadura endoscópica tuvo claras ventajas
sobre la esclerosis, en los resultados medidos. La
menor tasa resangrado posterior a la intervención
(39 vs 72%, RR de 0,53, NNT 3) de la ligadura, y
una mortalidad menor (20 vs 48%, RR 0,41, NNT
3,55) son importantes y estadísticamente significativas. La proporción de la hemorragia como
causa de la muerte también es menor entre ambas
cohortes (40 vs 65%). Estos resultados son muy
similares en su datos numéricos a los obtenidos
en el metaanálisis de Laine19.
Es interesante el comportamiento de la pequeña cohorte en la que se sobreponen ambos
métodos, y que causa un sesgo que cuando es
incorporado en el análisis favorece los resultados
de la CL, mejorando el RR y el NNT. La tercera
cohorte (CSTE), en la que no se hizo ninguna
intervención endoscópica en las várices que no
sangraron y que, por lo tanto, representaba el
espectro menos agresivo de estas, presenta una
mortalidad baja, parecida a la ligadura. Esto ha
sido previamente descrito en la literatura20,21
(Saeed 1997, Umehara 1999).
Dada la historia natural y clínica de la cirrosis,
es inevitable que la mortalidad a largo plazo sea
la misma para cualquier método de detención de
sangrado, por lo que se debe colocar un tiempo
límite de corte para juzgar adecuadamente la
ventaja de un método sobre otro. A juzgar por la
curva de supervivencia, este límite podría ser de
alrededor de 80-100 meses. La diferencia del tiem-
717
po de seguimiento de ambas cohortes, al ser mayor
en la CE, puede estar favoreciendo los resultados
encontrados de la ligadura. Excepto el tiempo, los
resultados obtenidos parecen depender en gran
parte de los procedimientos y no de otras variables, ya que todas las características demográficas,
clínicas y de gravedad de la enfermedad se mantuvieron similares y equilibradas entre las cohortes
estudiadas. Se debe aclarar que las cohortes fueron
de várices tratadas y no de várices erradicadas, lo
que no se pudo lograr por muchos motivos.
Este trabajo permite contar con datos propios
que ayudan a tomar decisiones de tratamiento,
y apoyan las conclusiones de las reuniones de
consenso de tratamiento de várices esofágicas,
específicamente el punto3 con datos nacionales,
con un nivel de evidencia 2b, y un grado de recomendación B favoreciendo la ligadura.
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Rev Med Chile 2012; 140: 713-718
Rev Med Chile 2012; 140: 719-725
Factores de riesgo asociados
a síntomas depresivos post parto en
mujeres de bajo riesgo obstétrico
atendidas en el sistema público
F
J
T
G
K
H
N
I
X
J
K
J
K
J
G
F
F
L
U
U
M
M
K
I
N
O
J
P
Y
Q
R
P
Z
S
R
J
F
F
K
[
T
F
L
K
S
F
M
T
G
U
\
K
U
V
I
I
U
O
F
P
W
R
N
O
P
]
Risk factors for post partum depression
Background: Postpartum depression (PPD) is a public health problem with
high prevalence in Chile. Many factors are associated with PPD. Aim: To analyze
the factors associated with the incidence of depressive symptoms (SD) in women
with low obstetric risk. Material and Methods: Cross-sectional analytical study
on a sample of 105 postpartum women with low obstetric risk assessed by the Edinburgh Depression Scale at the eighth week postpartum. Results: A 37% prevalence
of depressive symptoms was found. Univariate analysis showed that the perception of
family functioning, overcrowding and number of siblings, were significantly associated
with postpartum depressive symptoms. A multiple regression model only accepted
family functioning as a predictor of depression. Conclusions: Perception of family
functioning was the only variable that explained in part the presence of depressive
symptoms in women with low obstetric risk.
(Rev Med Chile 2012; 140: 719-725).
Key words: Depression; Life style; Low obstetric risk; Post partum period.
L
a depresión postparto (DPP) es el trastorno
del ánimo de mayor prevalencia asociado
al nacimiento, su sintomatología aparece
entre las 4 y 30 semanas del puerperio y se caracteriza por la presencia de síntomas incapacitantes
de incomodidad y afrontamiento, que pueden
verse exacerbados por baja autoestima materna,
falta de confianza y expectativas irreales sobre la
maternidad1-3. Se calcula que afecta a 19,2% de
las puérperas durante los tres primeros meses
postparto4, pero su prevalencia puede variar entre
3% y 30% durante el primer año dependiendo del
método de medición y del tiempo transcurrido
desde el nacimiento1,3. Durante los primeros tres
meses postparto ocurre entre 40% y 70% de los
casos, con una recidiva de 1:3 a 1:4 si la madre
no recibe el tratamiento correcto5. Aun así, hay
una proporción de ellos que no mejora pudiendo
incluso seguir un curso crónico3.
1
Escuela de Enfermería,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
2
Departamento de
Salud Pública, Facultad
de Medicina, Pontificia
Chile, Santiago, Chile.
a
Enfermera-matrona,
Magíster en Psicología de
la Salud.
b
Enfermera-matrona, Magíster en Humanización de
la Salud, Directora Proyecto
FONDEF D07i1046.
c
Estadístico, Doctor (PhD)
en Estadística.
d
Enfermera-matrona,
Magíster en Psicología
Social Comunitaria.
Financiamiento: Proyecto
FONDEF D07i1046.
CONICYT, Pontificia
Chile y Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente.
Recibido el 28 de septiembre
enero de 2012.
Correspondencia a:
E.M. MS Angelina Dois,
Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica
de Chile. Vicuña Mackenna
4860, Macul, Santiago.
Fono: 56-2-3545838
Fax: 56-2-3547025
Los efectos que este cuadro tiene en la relación
madre-hijo(a) son universales, su impacto en el
desarrollo del hijo(a) está directamente relacionado con la duración e intensidad del mismo2 asociándose al establecimiento de apegos inseguros,
deterioro del desarrollo psicomotor del hijo(a) y
cese precoz de la lactancia materna, entre otros1,6-8.
El diagnóstico de DPP confiere algunas dificultades ya que su sintomatología puede confundirse
con comportamientos asociados a la adaptación
normal al puerperio. Esto se ve reflejado en que
alrededor de 50% de los casos de DPP no se diagnostica ni se trata oportunamente5 y por otro
lado, cerca de la mitad de los cuadros depresivos
diagnosticados durante el puerperio se iniciaron
o continuaron su curso durante el embarazo9, aun
cuando se conoce que el diagnóstico y tratamiento
correcto previo al parto reduce la probabilidad de
cursar una depresión en el período postnatal10.
719
Predictores de síntomas depresivos post parto en mujeres de bajo riesgo obstétrico - A. Dois et al
Cabe destacar que en Chile existe una política
pública que garantiza la cobertura de atención de
las personas con cuadros depresivos5.
Pese a que se han descrito una serie de factores
asociados, no es posible distinguir una causa única
que explique la ocurrencia de DPP, por lo que se
sostiene su etiología multifactorial. Diversos estudios han encontrado una mayor asociación de DPP
en mujeres con antecedentes personales de baja autoestima, trastornos de la personalidad, depresión
y depresión postparto previas, dificultades en las
relaciones maritales, redes de apoyo insuficientes
o pobres, antecedentes de eventos estresantes y
en particular, cuadros ansiosos, depresivos y de
estrés durante el embarazo3,4,10-12. También se ha
descrito una asociación discreta con la presencia
de tristeza postparto severa, la experiencia el parto,
las complicaciones obstétricas y las características
de la salud y temperamento del recién nacido3,13,14.
Sin embargo, no hay estudios que demuestren
la asociación de diferentes variables en mujeres
consideradas de mínimo riesgo. Por esta razón,
el objetivo de este trabajo es describir los factores
asociados a la incidencia de síntomas depresivos
(SD) en mujeres con embarazos de bajo riesgo
obstétrico que se atendieron en centros de salud
primaria del área suroriente de la Región Metropolitana. Los datos aquí reportados corresponden a la
información basal obtenida durante la realización
de un ensayo clínico aleatorio para la asistencia
integral del parto en el servicio público (Proyecto
FONDEF D07i1046).
Material y Método
Estudio analítico de corte transversal que evaluó sintomatología depresiva del post parto y su
asociación con diversas variables biosociodemográficas de las participantes.
Selección y tamaño de la muestra
El universo comprendió a la totalidad de las
mujeres con embarazos de bajo riesgo provenientes de seis centros de salud del área suroriente que
asistieron su parto en una maternidad de Santiago
durante el período julio de 2009-enero de 2010. Se
seleccionó una muestra no aleatoria de 306 mujeres puérperas mayores de 15 años que cursaron
embarazos de bajo riesgo, sin diagnóstico previo
de un trastorno del ánimo ni otra enfermedad
720
psiquiátrica (lo que no descarta su existencia), que
dieron a luz a recién nacidos únicos, sanos y de
término y que estuvieron dispuestas a participar
voluntariamente.
Recolección de datos
Los datos fueron recolectados por encuestadores capacitados, previa firma de Consentimiento
Informado. El Proyecto de Investigación y el Consentimiento Informado fueron aprobados por el
Comité de Ética de la Escuela de Enfermería de
la Pontificia Universidad Católica de Chile y del
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
Durante el puerperio inmediato se aplicó un
cuestionario para recoger información sobre antecedentes biosociodemográficos de las puérperas
y la Guía de Síntomas Depresivos del MINSAL5.
Posteriormente, se realizó un seguimiento telefónico alrededor de las 8 semanas postparto
pesquisando síntomas depresivos a través de la
Escala de Depresión de Edimburgo (EDE). Este
período coincide con el de máxima prevalencia
de la depresión posparto y con la disminución de
los síntomas atribuibles a un período adaptativo
normal7.
La EDE es un instrumento utilizado y validado
en distintos países, incluyendo Chile15, con propósitos de tamizaje. Fue diseñado especialmente para
reconocer síntomas anímicos en mujeres puérperas, posee una consistencia interna adecuada,
100% de sensibilidad y 80% de especificidad. Sus
ítems se agrupan básicamente en torno a dos factores: tristeza y ansiedad, consta de 10 preguntas con
cuatro opciones de respuesta cada una y puntajes
que varían de 0 a 3 puntos, según la severidad de
los síntomas, con una mayor sensibilidad con un
punto de corte entre 9 y 10 puntos7,16.
Las puérperas que obtuvieron puntajes sugerentes de DPP fueron derivadas a los Centros de
Salud donde se controlaban para su evaluación
en profundidad.
Análisis de datos
Los resultados de variables categóricas se
presentan como número de casos y porcentaje
y los de variables numéricas se presentan como
medidas de tendencia central y dispersión. Se usó
test t de Student para muestras independientes
para comparación de promedios y test χ2 para
comparación de porcentajes. La asociación lineal
entre variables numéricas se determinó mediante
Rev Med Chile 2012; 140: 719-725
correlación muestral de Pearson o correlación por rangos de Spearman, según si
las variables involucradas en la asociación
tenían o no origen ordinal. Finalmente,
se usó regresión lineal para determinar la
asociación conjunta de dos o más variables
con el puntaje de depresión.
Se consideró significativo todo valor
p ≤ 0,05. Los análisis se hicieron usando
el programa estadístico SAS 9.1 para
Windows.
Resultados
Se encuestaron 306 usuarias durante el
puerperio inmediato, de ellas, 201 tenían
factores de riesgo sugerentes de trastornos del ánimo, equivalentes a 65,7% del
total, por lo que fueron derivadas a sus
Centros de Salud y no se incluyeron en el
seguimiento de este estudio. Las restantes
105 mujeres conformaron el grupo de
seguimiento a las 8 semanas postparto.
Las puérperas estudiadas tuvieron una
edad promedio de 24,5 años, con un rango
entre 17 y 42 años. El 69,2% tenía escolaridad media completa y en su mayoría
se desempeñaban como dueñas de casa
(55,2%). Al momento del parto, 63,8% del
total mantenía una relación de convivencia
estable con sus parejas (Tabla 1).
Del total de la muestra, 55,5% no planificó su embarazo y 62,1% no usó ningún
método contraceptivo. En relación a los
antecedentes obstétricos, 46 eran primíparas (44,2%), de acuerdo al tipo de parto,
91,4% fue vaginal (58,3% sin episiotomía),
6,7% fórceps y 1,9% cesárea. La edad
gestacional promedio fue de 39,5 sem, el
peso promedio de los recién nacidos fue
de 3.362 g, con un rango entre 2.480 g y
4.280 g y el puntaje promedio de APGAR
al minuto y 5 minutos fue de 9 (Tabla 2).
La Escala de Depresión de Edimburgo,
medida a las 8 semanas del postparto, mostró una incidencia de SD en este grupo de
37,1%. El 62,9% de las encuestadas tuvo
menos de 9 puntos, lo que las clasifica según el EDE como “sin riesgo de depresión”.
Del 37,1% restante, 53,8% tuvo entre 13 y
30 puntos lo que las clasifica dentro de la
Rev Med Chile 2012; 140: 719-725
categoría “probable depresión”. Como puede observarse
en la Tabla 3, en la evaluación por ítems de la EDE, se
encontró que en relación a la disforia, las primigestas
mostraron una tendencia a obtener una mayor cantidad
de puntajes 0 en los ítems 1 y 2, no así en las multíparas
en que la concentración de puntajes tendió a distribuirse
entre 0 y 1 punto. Sólo el ítem 7 mostró una distribución
más homogénea en ambos grupos. En relación al indicador de ansiedad, se observa una distribución homogénea
de los grupos, sin embargo, en el ítem 4 existe una tendencia a concentrar las puntuaciones de ambos grupos
en un puntaje 2, lo que da cuenta de niveles elevados de
ansiedad materna. En el indicador de sentimientos de
culpa y dificultades de concentración, si bien se observa
una distribución homogénea de puntajes, en el grupo de
Tabla 1. Descripción de variables sociodemográficas
Descripción de variables psicosociales categóricas
Variable
Frecuencia
Porcentaje
26
41
38
24,76
39,05
36,19
Previsión (*)
- Fonasa A
- Fonasa B
- Fonasa C
- Fonasa D
(*) valor ausente: 1
56
22
18
8
53,85
21,15
17,31
7,69
Escolaridad (*)
- Básica completa
- Media incompleta
- Media completa
- Universitaria incompleta
- Universitaria completa
12
15
72
4
1
11,54
14,42
69,23
3,85
0,96
9
58
5
2
10
21
8,57
55,24
4,76
1,9
9,52
20
Estado civil:
- Casada
- Convive
- Soltera
Actividad
- Sin actividad
- Dueña de casa
- Estudiante
- Trab. Esporádico
- Media jornada
- Jornada completa
Descripción de variables psicosociales numéricas
Variable
APGAR familiar
Media
Desviación
estándar
8,9
1,27
Mínimo
4
Máximo
10
Hacinamiento
2,0
0,68
0,7
4
Promiscuidad
1,48
0,37
0,6
2,5
721
las multíparas hay una mayor concentración de
puntajes 0. Por último, en función del indicador
de ideación suicida, éste se muestra con puntajes
muy bajos en ambos grupos, lo que hace suponer
que el suicidio no era una alternativa posible para
ellas al momento de la encuesta.
Respecto de la asociación con algunas variables
psicosociales (Tabla 4), se evaluó la relación entre
Tabla 2. Descripción de variables perinatales
Descripción de variables perinatales categóricas
Variable
Embarazo planificado(*)
- Sí
- No
Uso método de planificación familiar(*)
- No
- Natural
- DIU
- Hormonal
- Otro
(*)valor ausente:2
Tipo de parto
- Vaginal s/episiotomía
- Vaginal c/episiotomía
- Fórceps
- Cesárea
Frecuencia
Porcentaje
47
53
44,76
55,24
64
1
6
29
3
56
40
7
2
62,14
0,97
5,83
28,16
2,91
53,33
38,1
6,67
1,9
Descripción de variables numéricas perinatales
Variable
Edad
Talla materna
Media Desviación
estándar
Mínimo
Máximo
24,5
5,8
17
42
158,2
6,1
144
170
Hijos vivos
0,76
0,93
0
5
N° de partos
0,77
0,93
0
5
0,99
37
41
Edad gestacional
al parto
39,5
Peso RN
3.362
372,5
2.480
4.280
Talla RN
49,3
3,6
34
55
APGAR 1 min
8,7
0,72
4
9
APGAR 5 min
9
0,20
8
10
Peso RN a las
48 hrs
3.169
2.350
4.100
352,2
Tabla 3. Análisis descriptivo escala de Edimburgo según grupo y puntaje
Síntoma
Ítem Escala de Edimburgo
Disforia
Ítem 1: He sido capaz de reírme y ver el lado
positivo de las cosas
Ítem 2: He disfrutado mirar hacia adelante
Ítem 7: Me siento tan desdichada que he
tenido dificultades para dormir
Ítem 8: Me siento triste o desgraciada
Ítem 9: Me he sentido tan desdichada que he
estado llorando
Ansiedad
Ítem 4: He estado nerviosa o inquieta sin
tener motivo
Ítem 5: He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo
Distribución de frecuencia del ítem
según puntaje alcanzado
Primigestas
Multíparas
0
1
2
3
0
1
2
3
38
6
2
0
35
18
3
1
39
7
0
0
36
19
0
2
18
12
15
1
20
15
14
8
22
20
2
2
23
21
12
1
22
22
2
0
24
25
5
3
17
6
20
3
13
12
25
7
22
8
15
1
23
11
19
4
Sentimiento de culpa
Ítem 3: Cuando las cosas han salido mal, me
he culpado a mi misma innecesariamente
8
16
16
6
17
11
25
4
Dificultad de concentración
Ítem 6: Las cosas me han estado abrumando
8
18
19
1
10
19
25
2
Ideación suicida
Ítem 10: Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño
45
1
0
0
51
1
5
0
722
Rev Med Chile 2012; 140: 719-725
Tabla 5. APGAR Familiar
Tabla 4. Correlación entre el puntaje EDE
y variables biopsicosociales
Preguntas
Correlación con
puntaje EDE
Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de
mi familia cuando algo me perturba
Correlación
de Spearman
Valor p
Edad materna
0,18
0,23
Número de partos
0,21
0,033
EG al parto
-0,006
0,95
APGAR familiar
-0,38
<0,001
Hacinamiento
0,22
0,02
Estoy de acuerdo en la forma en que mi
familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena)
Promiscuidad
0,13
0,16
Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo
que mi familia y yo pasamos juntos
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute áreas de interés común y comparte los problemas resolviéndolos conmigo
Encuentro que mi familia acepta mis deseos
de hacer nuevas actividades o cambios en
mi estilo de vida
el puntaje en la EDE y el nivel educacional, tipo
de previsión, actividad laboral, percepción de funcionalidad familiar, medida a través del APGAR
familiar (Tabla 5), hacinamiento, promiscuidad,
número de personas que viven en la misma casa
y características de vivienda entre otras. El análisis no paramétrico de las variables realizado a
través del coeficiente de Spearman mostró una
correlación significativa sólo entre el puntaje de
la EDE y el puntaje del APGAR familiar (r = -0,38
y p < 0,01) y entre el puntaje de la EDE y el hacinamiento (r = 0,22 y p < 0,01). Asimismo, el hacinamiento estuvo correlacionado con el puntaje
de APGAR familiar, es decir, en la medida que el
hacinamiento aumentó disminuyó la percepción
de la funcionalidad familiar.
Por otro lado, entre las variables obstétricas se
encontró una correlación directa y significativa
entre el número de partos y el puntaje en la EDE
(r = 0,21; p < 0,05).
Finalmente, se ajustó un modelo de regresión
múltiple para determinar si estas variables hacen
un aporte significativo en forma conjunta a la
explicación del puntaje de la Escala de Edimburgo.
Los resultados mostraron que aunque las 3
variables están asociadas en forma significativa
con depresión postparto en forma univariada, al
ajustar un modelo de regresión múltiple se observa
que, en presencia de APGAR familiar, ninguna de
las otras dos variables hace un aporte significativo
para explicar la sintomatología depresiva.
Rev Med Chile 2012; 140: 719-725
Discusión
El nacimiento del primer hijo marca un cambio
en la vida de la mujer, la que deberá trabajar para
incorporar al nuevo ser que llega basándose en
sus experiencias previas y venciendo el temor de
perder la identidad lograda en etapas previas17. En
ese sentido el proceso del parto representa una de
las experiencias más paradójicas que vive la mujer
ya que, si bien está permitiendo la expresión de
la vida, también debe enfrentarse a una experiencia psicosocial profunda, que pone a prueba
su feminidad y sus competencias personales18.
Relacionado con lo anterior, se estima que 80% de
las mujeres presentan fluctuaciones en su ánimo
durante el puerperio. Entre ellos, la depresión
posparto que es un trastorno de la salud mental
de gran relevancia y a la cual se le han atribuido
variados factores de riesgo. En Chile, se estima que
su prevalencia en población general es de 27,7%
a 41,3%5, lo que sitúa el 37,1% obtenido en esta
investigación dentro de un rango esperado. Sin
embargo, si se considera que se estudió una muestra de mujeres de bajo riesgo, la importancia de
esta cifra cambia radicalmente. La sintomatología
depresiva del puerperio en general, se ha asociado fuertemente con los antecedentes de cuadros
ansiosos y depresivos previos, con la morbilidad
obstétrica y perinatal y con variables como el tipo
de parto, la paridad, el nivel educacional y el estado
civil entre otras.
723
En este estudio el nivel alto de escolaridad
podría estar actuando como factor protector
frente al cuadro depresivo, al igual que la posible
influencia del parto vaginal, asociándolo a un
“deber cumplido” desde el rol social asignado a
la maternidad, sin embargo, ambas situaciones
requieren de mayor investigación.
Los resultados de este estudio muestran que la
percepción materna de funcionalidad familiar es
la única variable que explica en parte la ocurrencia
de sintomatología depresiva en puérperas de bajo
riesgo obstétrico, lo que se relaciona con hallazgos
de otras investigaciones que señalan que el no
contar con el apoyo de la familia constituye un
factor significativo en el riesgo para el desarrollo
de cuadros depresivos en el puerperio2,19,20. Aparentemente, es posible suponer que las relaciones
familiares tendrían mayor repercusión en la afectividad de la mujer, en especial en períodos de mayor
sensibilidad. La adaptación fisiológica junto con
las tareas propias de la incorporación del hijo(a)
a la vida diaria, producen tensiones que colocan
a la mujer en una situación de vulnerabilidad que
favorecería la aparición de sintomatología depresiva. Incorporar elementos de evaluación temprana
de la funcionalidad familiar pudiera contribuir en
el diseño de intervenciones precoces que impacten
sobre la salud materna. El APGAR familiar es un
instrumento auto-administrado de tamizaje, fácil
de aplicar y de interpretar, que consta de cinco
preguntas cerradas de carácter general para medir
el grado de satisfacción con que el encuestado
percibe la funcionalidad de su familia. Si bien
su resultado no mide la disfunción familiar en sí
misma, existe buena correlación entre puntajes
bajos y la presencia de problemas relacionales21.
Por último, se debe tener en cuenta que los
síntomas anímicos muchas veces se confunden con
las características de este período adaptativo. Si se
asocia esta situación a la condición de bajo riesgo
materno, es posible que la mujer tenga menos
posibilidades de ser pesquisada a tiempo durante
sus controles postnatales.
Una herramienta eficiente y validada en Chile,
para la pesquisa de este cuadro es la Escala de
Depresión de Edimburgo. La simplicidad de este
instrumento permite que cualquier profesional
de la salud lo utilice durante la atención de salud,
derivando a control médico para precisar el diagnóstico, sólo en aquellos casos en que se sospeche
efectivamente la presencia de un cuadro depresivo.
724
La política pública vigente recomienda su uso en
la octava semana del post parto, período en que
ha disminuido la sintomatología adaptativa normal. El diagnóstico precoz y la instauración de un
plan terapéutico de abordaje eficiente, adecuado
y a tiempo, repercutirá directamente en la calidad
de vida de las madres, sus hijos(a) y sus familias;
disminuirá las complicaciones a corto y largo plazo
e influirá en la disminución de los costos en salud.
El tratamiento de la depresión está considerado en
el Régimen de Garantías Explicitas en Salud al incorporar intervenciones psicosociales individuales
y grupales, además del tratamiento farmacológico, condición que permite diseñar estrategias de
intervención temprana sobre aquellos factores de
riesgo que puedan ser modificables, lo que a su
vez, contribuye a mejorar el capital social de las
familias chilenas.
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Rev Med Chile 2012; 140: 726-731
Evaluación del programa “Familias
fuertes: amor y límites” en familias con
adolescentes de 10 a 14 años
^
^
1
Unidad de Adolescencia,
División de Pediatría,
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
2
Escuela de Enfermería
Católica de Chile.
a
Enfermera Matrona.
Fuente de apoyo financiero:
División de Pediatría,
Facultad de Medicina,
Católica de Chile.
Recibido el 29 de abril de
enero de 2012.
Correspondencia a:
Loreto Correa V.
Lira 85, 5º piso,
Santiago- Chile.
Teléfonos: 3548066
Fax: 02-6384307
L
_
_
d
c
`
a
b
b
c
c
o
d
f
e
f
a
`
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b
p
b
j
c
k
f
c
g
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i
d
^
f
^
_
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l
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f
c
m
o
f
n
`
_
f
h
o
i
v
_
h
Evaluation of the program
“Strong families: love and limits” in families
with teenagers aged 10 to 14 years
Background: “Strong Families” is a family program aimed at preventing risk
behaviors in adolescents from 10 to 14 years of age. It has been developed by the Pan
American Health Organization (PAHO/WHO) and is based on the Iowa Strengthening Families Program. This program has been certified and has been proven to
effectively prevent adolescent drug and alcohol abuse in several countries around
the globe. Aim: To evaluate the Strong Families Program toward adjusting current
parenting styles, aiming to decrease risk behaviors in Chilean adolescents. Material
and Methods: A quasi-experimental study involving 120 families, selected from 6
schools within the Metropolitan Region of Santiago, Chile. A group of 129 adolescents
and 124 parents were chosen by convenience to be intervened. A control group of
223 adolescents and 165 parents were not intervened. The families that underwent
intervention attended to 7 educational sessions. The intervened and control groups
were evaluated before intervention as well as 6 months after intervention, by means
of self-administered evaluation tools. Results: The intervened parents showed significant parenting changes six months after intervention, which resulted in less yelling
(p = 0.007), insults (p = 0.002) and lack of control when their children misbehaved
(p = 0.008). Regarding the risk behaviors in the intervened and control adolescents,
no changes were observed in terms of the consumption rate of tobacco, alcohol or
illegal drug use, or in sexual risk behaviors. Conclusions: After six months of intervention, the Program proved to be effective in modifying parenting styles. However,
no changes were observed in risk behaviors among adolescents, which could occur
within a longer period of time, as reported in other studies.
(Rev Med Chile 2012; 140: 726-731).
Key words: Adolescent; Program evaluation; Risk reduction behavior.
os problemas de salud mental y las conductas
de riesgo en adolescentes escolares determinan un deterioro considerable en la salud y
desarrollo integral de éstos, afectando su calidad
de vida, la de sus familias, dificultando su inserción en la sociedad y restándole la posibilidad de
acceder con igualdad de oportunidades al contexto
educativo. Una vez establecido el deterioro de la
726
a
g
salud mental o la consolidación de las conductas
de riesgo y sus consecuencias en los adolescentes,
el cuidado y tratamiento genera un aumento de las
demandas de atención en el sistema de salud, encareciendo significativamente los costos. Además,
un problema que inicialmente es de salud propiamente tal, afecta directamente a la educación, perjudicando el rendimiento académico, aumentando
Familias fuertes: amor y límites - M. L. Correa et al
las cifras de deserción y de repitencia escolar, por lo
que también aumenta los recursos necesarios para
llegar a un mismo logro académico1-3. De lo anteriormente expuesto surge la necesidad de realizar
intervenciones costo-efectivas para reducir estos
graves problemas que afectan a los adolescentes,
sus familias y la sociedad entera4.
Diferentes estudios demuestran que cuando
los padres o adultos referentes presentan dos cualidades básicas como son disciplina consistente y
apoyo emocional, los adolescentes tienen menos
problemas y conductas de riesgo4-8.
La Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS), en conjunto con el Centro de
Comunicación en Salud, de Harvard School of
Public Health, Estados Unidos de Norteamérica,
ha desarrollado un programa de intervención
familiar para la prevención de conductas de riesgo
entre los jóvenes, basado en el programa “Iowa
Strengthening Families Program” (ISFP), de la Iowa
State University como una intervención primaria
efectiva para prevenir el abuso de alcohol y otras
sustancias psicotrópicas9-16.
El programa se llama “Familias Fuertes: Fortalecimiento de familias para prevenir conductas
de riesgo en adolescentes” y cuenta con el apoyo
de la OPS/OMS a través del aporte en capacitación
y material educativo. Está orientado a familias a
través del trabajo con padres y adolescentes de 10
a 14 años para entregarles herramientas efectivas
que les permitan establecer vínculos afectivos y
límites claros, que se sustentan en los conceptos
de Amor y Límites17.
El programa educativo interviene a nivel parental promoviendo estilos de crianza positivos, incluyendo habilidades de comunicación, potenciación
de vínculos efectivos con los hijos, la elaboración
de normas de conductas y maneras adecuadas
de manejar la indisciplina. En los adolescentes se
promueven habilidades de resistencia a presión
de pares, relaciones de pares prosociales, manejo
positivo de emociones y empatía con los padres.
Este programa ha sido adaptado a la realidad
social y cultural latinoamericana, en un esfuerzo
conjunto de la OPS/OMS y la Universidad Estatal
de Iowa, siendo validado en Latinoamérica: Perú,
Guatemala, El Salvador, Nicaragua y Honduras18,19.
El propósito de este estudio es evaluar el Programa “Familias Fuertes: Amor y Límites” como
herramienta metodológica para la crianza efectiva y prevención de consumo de tabaco, alcohol,
Rev Med Chile 2012; 140: 726-731
drogas y actividad sexual en adolescentes entre
10 y 14 años, de distintos colegios en la Región
Metropolitana en Santiago de Chile.
Metodología
Estudio cuasi-experimental con un grupo intervenido de 129 adolescentes y 124 apoderados
(padres, madres o tutores), elegidos por conveniencia, a las que se les aplicó el Programa Familias
Fuertes, entre los meses de agosto y noviembre
de 2009, y un grupo control de 223 adolescentes
y 165 apoderados, de similares características, de
los mismos colegios intervenidos, a los que no se
les aplicó el Taller Familias Fuertes.
El Programa Familias Fuertes incluyó: capacitación de 30 profesores monitores, realización del
Taller Familias Fuertes y aplicación de instrumentos de evaluación al grupo intervenido y control
en 2 momentos: preintervención y a los 6 meses
de seguimiento.
Los objetivos y actividades de las sesiones del
Taller para apoderados fueron dirigidas a: Aumentar su conocimiento y capacidad de resolver los
conflictos con sus hijos, desarrollar su capacidad
de demostrar afecto y establecer reglas claras de
conducta, aumentar su capacidad para vigilar el
comportamiento y desarrollar la capacidad para
escuchar y comprender los problemas específicos
de sus hijos. Para los adolescentes: Elegir compañías adecuadas, desarrollar mayor capacidad de resistencia a la presión de los compañeros, manejar
el estrés y evitar conductas de riesgo.
Los talleres se realizaron en grupos de 20 familias con al menos 4 facilitadores a cargo, en 3
colegios particulares y 3 particulares subvencionados de la Región Metropolitana de Santiago,
pertenecientes a las comunas de La Pintana, La
Florida, Nuñoa y Santiago Centro. El Taller constó
de 7 sesiones semanales, de 3 horas cada una, con
sesiones paralelas con los padres y adolescentes,
que concluyen con una actividad común para
la familia. La metodología utilizada fue de tipo
participativa con análisis de vídeos.
El horario fue después de la jornada escolar y
se realizó en el mismo colegio.
Se aplicaron instrumentos de evaluación,
validados por OPS/OMS y GTZ (Corporación
Técnico Alemana) para América Latina14,15, al
grupo intervenido y control en 2 momentos: preintervención y a los 6 meses de seguimiento, donde
727
se evaluaron los cambios en el estilo de crianza
de los padres, madres o tutores y las conductas de
riesgo de los adolescentes. Estos fueron de carácter
anónimo y autoadministrados.
El instrumento utilizado para los padres constó
de 9 preguntas con escala de respuesta tipo Likert,
que describen la relación padres-hijos de acuerdo a
la percepción de los padres/madres o encargados.
Evaluó las manifestaciones de aprecio y cuidado
hacia los hijos y la presencia de maltrato frente
al compartamiento inadecuado de los hijos. El
instrumento para los adolescentes constó de 122
preguntas con escala de respuesta tipo Likert, que
conforman 11 sub-escalas que midieron cercanía
emocional del adolescente con su familia, frecuencia de la exigencia de cumplimiento de las normas
familiares, relaciones interpersonales entre padres
y adolescentes, uso de drogas, tabaco y alcohol por
parte de los adolescente y otras conductas de riesgo
en el ámbito de la sexualidad.
Para evaluar el grado de satisfacción de los padres y adolescentes intervenidos con el Programa
Familias Fuertes, al término del taller se aplicó,
tanto a los adolescentes como a los padres, un
cuestionario autoadministrado y anónimo, con
respuesta escala tipo Likert, validado previamente por OPS Y GTZ14,15. El instrumento incluyó 7
preguntas de valoración global del programa y los
contenidos, coherencia con los intereses propios,
comprensión de los contenidos, grado de aprendizaje, utilidad para la vida futura y cumplimiento
de expectativas.
La recolección de datos se realizó en planilla
Excel y para el análisis estadístico se uso el programa SPSS 18.00 con un nivel de significancia
de 5%. Se llevó a cabo análisis descriptivo de las
variables de interés. Para diferencias entre grupos
casos y control se consideró el de Test de Fisher
y χ 2.
El proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética Institucional. Todas las familias, tanto intervenidas como control firmaron previamente
un consentimiento informado.
Resultados
Apoderados
El grupo Padres Familias Fuertes inicial estuvo
conformado por 124 apoderados que completaron
la intervención y el grupo Control por 165 apoderados. En los aspectos biodemográficos, no hubo
728
diferencias entre el grupo intervenido y el grupo
control. El grupo intervenido presenta una edad
promedio de 43,4 y el grupo control de 41,7 años.
El 62% del grupo padres Familias Fuertes fue de
sexo femenino, mientras que en el grupo Padres
Control fue de 58% .
Ambos grupos, intervenido y control, no mostraron diferencias estadísticamente significativas
en los estilos de crianza de sus hijos adolescentes
antes de la intervención.
Respecto de las variables que describen la
relación de crianza de acuerdo a la percepción de
los padres/madres y/o tutores postintervención
se observó:
En los ítems que evaluaron manifestaciones
de aprecio y cuidado hacia los hijos se evidenció una tendencia favorable en el grupo padres
intervenidos versus el grupo control, pero no
estadísticamente significativa.
En los ítems que evaluaron maltrato ante el
comportamiento de los hijos se observó cambios estadísticamente significativos en los padres
intervenidos versus el grupo control: disminuyó
el uso de los gritos como respuesta al mal comportamiento de los hijos, disminuyó el uso de
insultos frente a un comportamiento inadecuado
de los hijos y disminuyó la falta de control de los
padres frente al mal comportamiento de los hijos.
(Tabla 1).
Adolescentes
El grupo intervenido estuvo conformado por
129 adolescentes y el grupo control por 223 adolescentes. En los aspectos biodemográficos, no hubo
diferencias entre ambos grupos. El grupo intervenido presentaba una edad promedio de 11,5 años
y el grupo control 11,6 años. Cincuenta y nueve
porciento del grupo intervenido era femenino,
mientras que en el grupo control fue de 57%. En
ambos grupos el 67% vivía con sus dos padres, 90%
de los adolescentes grupo intervenido tenía hermanos, similar al 88% de los adolescentes control .
En la evaluación inicial no hubo diferencias
significativas respecto de aspectos relacionales,
actitudinales ni en las conductas de riesgo entre
ambos grupos.
Con respecto a las conductas de riesgo evaluadas a los 6 meses post-intervención, no se evidenciaron cambios estadísticamente significativos
en consumo de tabaco, alcohol, drogas ilícitas ni
conductas sexuales de riesgo.
Rev Med Chile 2012; 140: 726-731
Tabla 1. Estilos de Crianza en Padres Familias Fuertes y Control
Control
0
6
%
%
¿Le gritó a su hijo/a porque estaba enojada/o con él/ella?
17,0
64,8
17,6
0,6
0,0
19,8
62,9
17,2
0,0
0,0
¿Le gritó o insultó cuando no estaban de acuerdo con su hijo/a?
58,8
33,3
5,5
1,2
1,2
69,0
27,6
1,7
0,0
1,7
24,2
60,4
13,2
2,2
0,0
0,002
43,5
42,7
13,7
0,0
0,0
65,9
29,7
3,3
1,1
0,0
NS
37,0
50,9
10,3
1,2
0,6
45,7
46,6
7,8
0,0
0,0
P
0,007
12,9
54,8
29,0
3,2
0,0
NS
¿Cuándo su hijo/a hizo algo mal, usted perdió los nervios …?
Nunca
Pocas
Muchas
Siempre
Sin Resp
Fuerte
0
6
%
%
NS
Nunca
Pocas
Muchas
Siempre
Sin Resp
Nunca
Pocas
Muchas
Siempre
Sin Resp
P
0,008
23,4
53,2
21,8
0,8
0,8
39,6
50,5
8,8
1,1
0,0
NS ( No Significativa).
Se observó una adherencia de 100% de participación de las familias hasta el final de las 7
sesiones del taller. Sin embargo, en las encuestas
de seguimiento realizada a los 6 meses post taller
se obtuvo 73% de respuestas en los apoderados
intervenidos y 70% en los controles. En los adolescentes el porcentaje de respuestas alcanzó el 82%
y en el control 78%.
Grado de satisfacción con el taller
Se encuestó al 86% de los padres y 84% de
los adolescentes al término del taller. Noventa y
ocho porciento de los apoderados y adolescentes
refirieron alta satisfacción con la calidad del taller.
Discusión y conclusiones
Múltiples estudios, tanto nacionales como
internacionales, demuestran el efecto protector de
un adecuado vínculo familiar sobre la disminución
de las conductas de riesgo en los adolescentes2,5-8.
En nuestro país se ha descrito que todas las conductas de riesgo son más frecuentes en adolescentes que perciben a sus familias como disfuncionales
y enfatiza la necesidad de implementar acciones
Rev Med Chile 2012; 140: 726-731
orientadas al refuerzo de la comunicación y fortalecimiento de lazos familiares con adolescentes20.
El Programa Familias Fuertes se comenzó a
aplicar en algunos colegios en Chile desde el 2005,
sin embargo, por primera vez este estudio evalúa
el impacto de la intervención. A seis meses de seguimiento demuestra resultados significativos en
el fortalecimiento de estilos de crianza efectivos
y comunicación padre/hijo, donde se observa
disminución del uso de violencia verbal y mejor
control de padres ante el mal comportamiento
de sus hijos.
No se observaron diferencias en las conductas
de riesgo de los adolescentes intervenidos, lo que
puede atribuirse a que la intervención se realizó a
edades tempranas, promedio 11 años, por lo que
aún la mayor parte de estos adolescentes no ha
comenzado a experimentar conductas de riesgo3.
Se espera que las diferencias entre ambos grupos
aparezcan más adelante en el seguimiento, tal
como se describe en los estudios de evaluación
del programa ISFP4,9,11,15.
En general, la literatura describe elevadas
pérdidas de familias durante el transcurso de los
talleres para padres14,21,22, sin embargo, este estudio
729
presentó alta adherencia, lo que puede ser explicado por las atractivas metodologías y la motivación
de los facilitadores, lo que se vio reflejado en el
alto grado de satisfacción de adolescentes y sus
apoderados.
No hay publicaciones nacionales que muestren
evidencias del efecto de talleres de fortalecimiento
familiar en la disminución de conductas de riesgo
de adolescentes. Sin embargo, el programa ISFP en
estudios internacionales ha demostrado un efecto
progresivo en la disminución de variadas conductas de riesgo en los adolescentes intervenidos versus grupo control, hasta 6 años de seguimiento9,11.
Este estudio presentó algunas limitaciones tales
como: los controles son alumnos de los mismos
colegios intervenidos, por lo que puede existir
cierto grado de contaminación de los efectos del
taller en los alumnos y apoderados no intervenidos. Además es posible que existan otros programas de intervención simultáneos en los colegios
que apunten a los mismos objetivos del Taller
Familias Fuertes, lo que pudiera verse reflejado en
que el grupo control muestre mejoría en algunas
variables de crianza parental. Por último, existió
una pérdida de respuestas en el seguimiento a 6
meses post taller tanto en el grupo control como
intervenido. Esto requiere buscar estrategias que
permitan aminorar esta deficiencia.
En materia de salud, Chile considera dentro de
las Políticas Públicas de protección social, disponer de un sistema de salud capaz de anticiparse a
los problemas sanitarios ambientales a través de
estrategias de promoción y prevención23. Dado lo
anterior es que cobra gran relevancia este tipo de
intervención intersectorial e interdisciplinaria,
ya que contribuye desde las distintas miradas de
salud y educación a prevenir algunos de los problemas que aquejan a los adolescentes de nuestro país
como son el abuso de alcohol y otras sustancias
psicotrópicas y ayuda a promover un desarrollo
social saludable en este grupo etario y sus familias.
Una de las fortalezas del estudio es que permitió capacitar a los profesores de los distintos
colegios participantes, trabajar colaborativamente
con ellos y dejar la capacidad instalada en los colegios para seguir replicando el Taller en el tiempo.
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|
}
~

y
z
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2

|

z
{

y

Andrés Bello.
a
Estudiantes medicina 5to
año, ayudantes alumnos
Magíster en Estudios
Políticos y Sociales.
febrero de 2012.
Correspondencia a:
Jorge Lastra Torres
E-mail: [email protected].
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Epidemiological profile of deaths after the 2010
earthquake in Chile
Background: On February 27, 2010 a powerful earthquake followed by a
tsunami stroke Chile. The study of mortality during this emergency can provide
important public health information. Aim: To describe the main characteristics of
people who died during the earthquake and the following three months. Material
and Methods: Cross sectional analysis of death records databases obtained from
Department of Health Statistics and Information of the Ministry of Health and the
Coroner office. Results: Until May 25, 2010, 505 corpses were completely identified.
Seventy two of these corresponded to people aged 80 years or more. The higher age
adjusted death rates per 100,000 inhabitants were observed among subjects aged
more than 80 years and those aged 70 to 79 years (22.6 and 7.7 respectively). The
higher rates of deaths were observed in regions where the earthquake had a higher
intensity and coastal regions affected by the tsunami. The causes of death were trauma in 75% of cases and drowning in 25%. There was no association between the
Mercalli scale of earthquake intensity and rates of death. Among deceased subjects,
there was a concentration of unemployed, under educated and low socioeconomic
status subjects. Conclusions: After the earthquake, the higher rates of deaths occurred
among older people and in the region of the epicenter of the earthquake. Most deaths
were due to trauma.
(Rev Med Chile 2012; 140: 732-739).
Key words: Disasters; Fatal outcome; Mortality; Public Health; Socioeconomic
factors.
l día 27 de febrero del año 2010 se produjo
en Chile un terremoto de 8,8 grados Richter
y un maremoto, que afectaron a su territorio
entre las regiones V y X en una extensión aproximada de 800 Km de longitud; con una cifra de
fallecidos identificados al 25 de mayo de 2010 de
505 a los que sumaron 10 posteriormente. Otros
25 cuerpos permanecen hasta hoy desaparecidos
y se atribuyen al mismo desastre.
Tanto por la importancia cuantitativa como
por la significación que el fenómeno ha tenido, se
justifica conocer y analizar cuál es el perfil epide-
732
|
Hospital San Borja-
Arriarán, Universidad
E
}

miológico de los casos identificados, evaluando
diversas variables del registro de identificación y
su respectivo certificado de defunción, y comparando con los patrones de muerte en cataclismos
similares en otras partes del mundo.
En Chile, los desastres de este tipo son frecuentes, desde los primeros registros de la época
de colonización ya existen antecedentes de ellos
como una parte permanente de su historia; muchos de ellos ocupando los primeros lugares de
intensidad en el mundo. Por lo mismo, los cambios
en materia de obras civiles muestran un progreso
Fallecidos terremoto y maremoto Chile 2010 - J. Lastra et al
continuo, tanto que un sismo de esta naturaleza
en cualquiera de las principales capitales del resto
de los países, latinoamericanos, norteamericanos o
europeos provocaría un desastre de proporciones
incalculables, como por ejemplo ocurrió en Puerto
Príncipe donde un sismo de 7 grados de intensidad
Richter, causó casi trescientos mil muertos conocidos y tres y medio millones de damnificados. Sin
embargo, tanto en nuestro país como en el mundo
el análisis de las víctimas ha sido escasamente
estudiado, difundido y considerado a la hora de
diseñar políticas de salud, destinadas a proteger los
grupos de mayor riesgo. Por esta razón, conocer
los efectos de este tipo de desastres en materia de
salud pública y cuales son los grupos que se ven
mayormente afectados es muy importante.
Los efectos de este tipo de desastres se pueden
clasificar en inmediatos y mediatos:
a) Efectos inmediatos, corresponden a aquellos
que se producen como resultado directo de la
energía liberada por el terremoto y tsunami, y
que causan muertos y lesionados.
b) Efectos mediatos, son los derivados de los daños a la infraestructura de salud que reduce la
respuesta asistencial y al medio ambiente, que
afectan la calidad de vida y ponen en riesgo a
la población por enfermedades transmisibles,
trastornos de salud mental derivados de la
experiencia traumática, alteración de la nutrición por escasez de alimentos, movimientos
migratorios de las poblaciones, emplazamientos masivos de albergados o campamentos
precarios, el aumento de los discapacitados y,
por último, los daños a la salud de los enfermos crónicos que enfrentan en estos desastres
condiciones de complicación, no pocas veces
con consecuencias fatales como lo describen
otros estudios1.
Respecto de los afectados, la literatura es consistente en señalar que son fundamentalmente los
pobres, los viejos, los desvalidos, discapacitados y
menores de edad2-6.
El objetivo de este estudio es conocer las
principales características epidemiológicas de los
fallecidos durante el terremoto y el maremoto de
Chile el 27 de febrero de 2010, con el propósito
de evaluar si se reproduce el perfil observado en
otros siniestros de este tipo y orientar la política
pública para continuar reduciendo el impacto de
fenómenos de este tipo en situaciones futuras.
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
Material y Método
Este es un estudio observacional, descriptivo,
que da cuenta de las principales características
epidemiológicas de los fallecidos a causa del
sismo y tsunami del 27 de febrero en Chile del
año 2010.
Los datos fueron extraídos de fuentes oficiales
del Servicio de Registro Civil e Identificación, el
Servicio Médico Legal e informados al Departamento de Estadísticas e Informaciones del Ministerio de Salud de Chile. Este registro de los datos,
siguió los procedimientos habituales de identificación de fallecidos en Chile, por parte del Servicio
de Registro Civil e Identificación, que verifica la
identidad del cuerpo a través de pruebas dactiloscópicas; así como de parte del Servicio Médico
legal, que realiza las pericias tanatológicas y que
entrega el Certificado de Defunción. Finalmente,
todos estos antecedentes son remitidos al Departamento de Estadísticas e Informaciones de Salud
del Ministerio respectivo, que es quien dispone de
la base de datos que hemos analizado y que nos la
ha entregado a solicitud de la Universidad Andrés
Bello para este estudio.
El proceso de registro de la información no
fue fácil, por la suma de procedimientos y las
dificultades de cada uno de ellos. El rescate de los
cuerpos de entre los escombros y de la costa, la
disponibilidad de identificación de las huellas dactilares y la capacidad de diagnóstico tanatológico
fueron los principales responsables del prolongado
proceso de recolección de información. Por esta
razón, cuando se ha considerado recuperada la
información de la mayor parte de los cuerpos, es
que hemos decidido hacer este estudio y realizar
esta publicación.
Esta base de datos fue analizada a través de
estadísticas descriptivas; tabulados con distribución de frecuencias, en función de las principales
categorías que se estudiaron: sexo, edad, residencia,
ocupación, nivel de instrucción y diagnóstico de la
causa de muerte principal. También se construyeron tasas de mortalidad que expresan la frecuencia
de decesos por esta causa por 100.000 habitantes,
según residencia y según edad, como una forma de
dimensionar la probabilidad o riesgo de morir que
tuvieron estas poblaciones afectadas por el evento
según las variables comentadas. Adicionalmente,
se realizó la prueba de χ2 como prueba de bondad
de ajuste para determinar la relación de fallecidos
733
según grupo etáreo, con la estimación de
fallecidos que debió existir por grupo etáreo
si el fenómeno hubiera afectado de manera
homogénea a toda la población. Esta misma
prueba estadística se utilizó para establecer
la significación de la diferencia observada
en los tipos de traumatismos como causa
de muerte según sexo.
Finalmente, se aplicó el coeficiente de
correlación como medida del grado de
asociación entre las variables cuantitativas,
tasas de muerte por región y la intensidad
del terremoto según escala de Mercali.
La búsqueda bibliográfica realizada utilizó los buscadores clásicos de la literatura
científica latinoamericana y de Estados
Unidos de Norteamérica; “Scielo” y “Pubmed”, así como los buscadores tradicionales
de literatura gris.
Los resultados se presentan de acuerdo con la distribución de fallecidos por sexo, edad, residencia, nivel de
instrucción, ocupación y diagnósticos.
Los resultados de estos datos son los siguientes:
La Figura 1 muestra los fallecidos por sexo y se puede apreciar una distribución homogénea, similar a la
nacional.
En cifras totales, el grupo de edades que presentó más
fallecidos es el de 80 y más, con 72 casos, le siguen el grupo
de 50 a 59 y de 60 a 69 con 70 y 67 casos respectivamente
(Figura 2). Es decir, principalmente se vio afectado el
grupo de los adultos mayores.
En las tasas de fallecidos por edad, que corresponden
al número de fallecidos por 100.000 habitantes de cada
uno de los tramos de edad considerados; el grupo que
presentó una cifra mayor es el de 80 y más y le sigue el
de 70 a 79 años con 22,6 y 7,7 por 100.000 habitantes
Resultados
A la fecha del estudio, el 25 de mayo de
2010, se habían identificado 505 cuerpos.
Posteriormente, el Servicio Médico Legal
agregó 10 cuerpos, que no fueron incluidos
en este estudio, como tampoco ocurrió con
otros 25 cuerpos que quedaron registrados
como desaparecidos por el tsunami, por el
Informe de la Fiscalía Nacional que estudió
la situación (2011)7.
Figura 1. Número de fallecidos por sexo.
Figura 2. Número de
fallecidos por rango de
edad.
734
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
respectivamente (Figura 3). Esta
distribución no corresponde a
la de la mortalidad que debiera
presentarse como resultado de un
fenómeno que afecta de manera
homogénea a todos los habitantes, independiente de su edad. La
prueba de χ2, da un resultado (549)
que informa de una probabilidad
menor que el nivel de significación,
por lo tanto, se puede afirmar que
los fallecidos por el terremoto según edad no sigue la distribución
homogénea que debía esperarse.
Según residencia, el mayor
número de fallecidos se observó
en la Región del Maule con 243
y una tasa de 26,76 por 100.000
habitantes, superior a las tasas de
Bío Bío, Libertador General Bernardo O’Higgins y Metropolitana
(Figuras 4 y 5).
A nivel de provincias, Cauquenes y Talca en la Región del Maule,
y Colchagua en la del Libertador,
son las que presentaron las mayores tasas (Figura 6). Por su parte,
las comunas con más casos fueron
Constitución, Talca, Pelluhue y
Cauquenes, todas de la Región del
Maule, con 78, 27, 21 y 19 respectivamente (Figura 7).
Las tasas por regiones y comunas corresponden a los casos de
fallecidos por 100.000 habitantes
en cada uno de esos territorios.
La distribución de los fallecidos
mayores de 18 años, según nivel de
instrucción, muestra que el 64%
tiene básica o menos (Figura 8).
Considerando la ocupación,
354 de los 505 eran inactivos y los
ocupados estaban principalmente
en categorías de obreros, empleados y trabajadores por cuenta
propia (Figura 9).
Respecto de los diagnósticos
básicos, el 75% de las muertes se
produjeron a causa de traumatismos y sólo el 25% por ahogamiento
o sumersión y en los tipos de trau-
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
Figura 3. Tasa de fallecidos por rango de edad (por 100.000 habitantes).
Figura 4. Número de fallecidos por Región.
Figura 5. Tasa de fallecidos por Región (por 100.000 habitantes).
735
Figura 6. Tasa de fallecidos por Provincia (por 100.000 habitantes).
Figura 7. Comunas con mayor tasa de
fallecidos (por 100.000 habitantes).
Figura 8. Distribución de la población mayor de 18 años
según nivel de instrucción alcanzado.
736
Figura 9. Población ocupada según tipo de ocupación.
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
matismos, el predominio fue compromisos múltiples y secundariamente de tórax (Figuras 10 y 11).
Al comparar los tipos de traumatismos según
sexo, como se observa en la Figura 12, existe una
diferencia entre ambos, predominando en los
hombres el traumatismo múltiple. Esta diferencia
resulta significativa al aplicar la prueba de χ2, como
prueba de asociación6,7.
La distribución de fallecidos por ahogamiento
según sexo, también revela la misma diferencia,
siendo mayor el número de hombres que mujeres
por esta causa (Figura 13).
Figura 10. Diagnóstico causa básica de
defunción.
Figura 11. Número de fallecidos por tipo
de traumatismo.
Figura 12. Fallecidos hombres y mujeres
según tipo de traumatismo.
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
737
Figura 13. Distribución de fallecidos por sumersión según sexo.
Figura 14. Tasa de
fallecidos y grados de
Mercalli por Región.
Finalmente, en la Figura 14, se muestra la
ausencia de correlación entre el número de fallecidos por Región y la intensidad del terremoto, en
grados Mercali. Esto mismo se puede corroborar
en la medida del coeficiente de correlación entre
esas dos variables, que muestra una débil asociación, con un resultado de 0,364.
Discusión
Como se comenta en la introducción el tema
de los desastres debe constituir una preocupación
en Salud Pública, en la medida que como señalan
738
diferentes autores, si bien estos no aumentan, está
provocando mayores impactos en la medida que
afectan zonas cada vez más pobladas, por lo que
sus impactos se prolongan más allá del cataclismo
mismo1.
El terremoto y maremoto producidos en nuestro país, provocaron una cifra de fallecidos, comparativamente menor a la que eventos de intensidad
similar o menor han provocado, por ejemplo en
comparación con el reciente terremoto de Haití.
Al revisar los antecedentes clínicos y los lugares donde hubo más afectados se evidencia que
los principales fallecidos son de localidades de la
Región del Maule, principalmente en Talca, Cau-
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
quenes, Constitución y Pelluhue y en ellos predominan los distintos síndromes de aplastamiento
por terremoto y en un porcentaje menor las casos
de muerte por sumersión.
Respecto del análisis de los resultados relacionados, con las variables demográficas, sociales y
económicas, se identifica como principalmente
afectada la población más vieja, inactivos, con
bajo nivel de instrucción y ocupados en bajo nivel
de jerarquía. En resumen, se puede asumir que la
población más pobre, al igual que en otras condiciones, es la que presenta mayores riesgos de morir8. Esta condición se puede explicar, de acuerdo
con los estudios sobre determinantes sociales, que
señalan que una baja jerarquía social, en términos
de indicadores como la categoría de la ocupación
y el nivel de instrucción9, constituyen factores de
riesgo, condicionando estructuralmente la situación de salud y el riesgo de enfermar o morir10.
Este trabajo presentó limitaciones ya que no
fue posible obtener el registro del total de fallecidos
a la fecha del trabajo, faltó incorporar 10 al estudio
y además se reconoce 25 posible víctimas más, que
se supone fallecieron a causa del maremoto, pero
cuyos cuerpos no fueron encontrados.
Finalmente, consideramos que esta materia
requiere todavía mayor profundización, haciendo
por ejemplo nuevos estudios, de distinto tipo, que
podrían entregar mejor información de las características de los fallecidos y diseñar e implementar
políticas de prevención específicas.
Agradecimientos. Agradecemos a los profesionales del Servicio Médico Legal y del Registro
Civil, que de manera anónima colaboraron en
la identificación de los cuerpos de los fallecidos
durante el terremoto y el maremoto que azotó al
país el 27 de febrero. También, a la Dirección del
Rev Med Chile 2012; 140: 732-739
Departamento de Estadística e Informaciones que
consolidó la base de datos que hizo posible este
estudio. También a todas las personas que trabajaron solidariamente, en distintas aéreas de trabajo,
para mitigar los efectos de este tremendo desastre.
Referencias
1.
OPS, Impacto de los desastres en la Salud Pública, Editor
Eric K. Noji, OPS, Bogotá, 2000.
2. Naghii MR. Public health impact and medical consequences of earthquakes Rev Panam Salud Publica/Pan
Am J Public Health 2005; 18 (3).
3. Sullivan KM, Hossain SM. Earthquake mortality in
Pakistan, Disasters 2010; 34 (1): 176-83.
4. Chou YJ, Huang N, Lee CH, Tsai SL, Chen LS, Chang
HJ. Who is at risk of death in an earthquake?; Am J
Epidemiol 2004; 160 (7): 688-95.
5. Liang NJ, Shih YT, Shih FY, Wu HM, Wang HJ, Shi SF,
et al. Disaster epidemiology and medical response in the
Chi-Chi earthquake in Taiwan. Ann Emerg Med 2001;
38 (5): 549-55.
6. Osaki Y, Minowa M. Factors associated with earthquake
deaths in the Great Hanshin-Awaji Earthquake, 1995.
Nippon Koshu Eisei Zasshi 1999; 46 (3): 176-83.
7. Fiscalía Nacional (31 de enero de 2011). Nómina de
Fallecidos por el tsunami del 27.02.10.
8. Evans RG, Morris L, Marmor T. Producir salud, consumir
asistencia sanitaria”. En: ¿Porqué alguna gente está sana y
otra no? Madrid, Editorial Díaz de Santos 1996; Pág 29-70.
9. Benach J, Muntaner C. Donde están las Causas, En:
Aprender a mirar la Salud. ¿Cómo la desigualdad daña la
salud nuestra Salud; Benach, J. y Muntaner, C. editores;
Editorial Viejo Topo; España, 2005.
10. OMS. Comisión sobre determinantes sociales de la
salud. Hacia un marco conceptual que permita analizar
y actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
Documento de trabajo 5 de mayo de 2005.
739
Rev Med Chile 2012; 140: 740-745
¿Cuántas personas fuman?
Percepción del nivel de consumo y su
relación con el consumo de cigarrillos
en adolescentes chilenos

¡

¢
£

¤
1
Escuela de Psicología,
Católica de Chile.
2
School of Population
Health, University of
Auckland, New Zealand.
a
PhD, Psicóloga.
b
PhD Candidate.
Estudio financiado por
Proyecto FONDECYT
#1090563.
Fondecyt no influyó en el
diseño, el análisis, resultados ni en las conclusiones
de este trabajo.
Recibido el 20 de agosto
febrero de 2012.
Correspondencia a:
Paula Repetto.
Avenida Vicuña Mackenna
4860, Macul, Santiago
Escuela de Psicología.
Teléfono: 3547666
Fax: 5533092
E
Perception of smoking rates and its relationship
with cigarette use among Chilean adolescents
Background: Cigarette smoking among adolescents is a major health problem in
Chile, which is determined by several factors. Among these, it is important the role
of perceived norms regarding cigarette use among peers and the general population.
Aim: To study the social norms about the perceived prevalence of smoking and its
relationship with cigarette smoking among Chilean adolescents. Material and
Methods: Participants were 480 adolescents of educational institutions from the
South-East area of the Metropolitan Region, who completed a questionnaire that
included questions regarding cigarette use and the perceived prevalence of cigarette
use among peers and adults. Results: Adolescents overestimated the percentage of
smokers compared to national statistics regarding their peers and adult population.
The perception of adolescents regarding the rates of use among peers predicted both
current and future use. Conclusions: Cigarette smoking is influenced by perceived
norms regarding use and, despite the current smoking restrictions in place, youth
continue to perceive that smoking is a common behavior.
(Rev Med Chile 2012; 140: 740-745).
Key words: Adolescent; Ethical theory; Smoking.
l consumo de cigarrillos en jóvenes es un
importante problema de salud importante
en Chile1. Las estadísticas obtenidas por
CONACE sugieren que, si bien éste ha disminuido
durante las últimas décadas, 33% de los escolares
fuma de manera habitual2. Otras estadísticas,
como las obtenidas a través de la última Encuesta
Nacional de Salud3 muestran que 40,6% de la población adulta fuma de manera habitual (44,2%
la prevalencia de hombres y 37,1% la de mujeres).
Estas estadísticas indican que fumar cigarrillos es
un problema de salud que continúa siendo importante en Chile. La preocupación por el consumo de
cigarrillos en la población chilena llevó a las autoridades a implementar cambios legislativos como
los definidos por la Ley 19.4194, los cuales están
orientados a restringir el consumo de cigarrillos
740
en lugares públicos, evitar que los menores de edad
estén expuestos al humo del cigarrillo y prohibir la
venta de cigarrillos a menores de edad. Si bien estas
medidas han ayudado a disminuir el consumo de
cigarrillos, las estadísticas chilenas muestran que
los adolescentes continúan fumando en niveles
más altos comparados con adolescentes de otros
países del mundo5. Por esta razón, estudios que
ayuden a comprender por qué los adolescentes
chilenos continúan fumando en altas tasas son
importantes para poder desarrollar intervenciones
más efectivas.
La investigación respecto del consumo de cigarrillos ha mostrado que la conducta de fumar
cigarrillos se encuentra determinada por una multiplicidad de factores tanto de nivel social como
personal. Entre los determinantes estudiados, los
Percepción del nivel de consumo y consumo de cigarrillos en adolescentes - P. Repetto et al
investigadores destacan la importancia de las normas sociales percibidas respecto a cuán normativa
es la conducta de fumar tanto entre el grupo de
pares como en la población general6. Los estudios
muestran que los adolescentes suelen sobreestimar
el consumo de cigarrillos tanto de pares como de
adultos y que este factor predice consumo de cigarrillos actual y futuro, siendo un predictor más
importante que el consumo real de la población7,8.
Los resultados de estos estudios sugieren que
los adolescentes que creen que la conducta de fumar es altamente prevalente entre sus pares y en la
población general se inician más temprano en el
consumo, fuman más y tienen planes de iniciarse
o mantenerse en el consumo en el futuro7,8. En un
estudio ya clásico, Botvin y cols (1992) estudiaron
longitudinalmente las normas percibidas respecto
al consumo de cigarrillos en una muestra de escolares en Estados Unidos de Norteamérica9. Los
resultados de su estudio mostraron que aquellos
adolescentes que estimaban que 50% o más de sus
pares y/o adultos fuman, fumaban más y presentaban tasas de consumo más altas dos años después,
una vez realizado el seguimiento. Consistente
con estos resultados, en estudios posteriores se
ha mostrado de manera sistemática que aquellos
adolescentes que creen que fumar cigarrillos es
una conducta que ocurre en alta frecuencia tanto
entre sus pares como en la población general, es
más probable que fumen6,10.
Los investigadores han propuesto distintas explicaciones para dar cuenta de por qué las normas
percibidas respecto de la prevalencia del consumo
de cigarrillos influyen en el consumo de cigarrillos
en adolescentes. En primer lugar, ellos señalan
la importancia que tiene para los adolescentes
adecuarse a las conductas y normas de su grupo
de pares y, por lo tanto, si ellos perciben o creen
que fumar es una conducta habitual y aceptable
entre sus pares, es más probable que fumen11,12.
Por otro lado, es posible que los adolescentes
hagan inferencias respecto de la prevalencia del
consumo en función de lo que ellos observan en
su ambiente, y si observan que varias personas
fuman, es posible que utilicen esta información
para hacer estimaciones de la conducta de fumar
en la población general6. Estos autores señalan que
la conducta de fumar cigarrillos es muy visible y
fácil de recordar. Esta gran visibilidad influirá en
la percepción que los adolescentes tienen respecto
de la prevalencia en el consumo independiente si
Rev Med Chile 2012; 140: 740-745
están expuestos a pocos o muchos fumadores7.
Otros autores proponen que esta percepción
es el resultado del marketing de las empresas
tabacaleras, que ha llevado a los adolescentes y,
a la población general, a creer que fumar es una
conducta que se da en una alta prevalencia entre
sus pares y en la población general13. Finalmente,
algunos investigadores señalan que estas creencias
muestran lo fácil que es acceder a cigarrillos para
los adolescentes. Este fácil acceso los llevaría a
pensar que es muy probable que sus pares fumen
y experimenten con cigarrillos6.
Independiente de las razones por las cuales los
adolescentes fuman, los resultados muestran de
manera consistente que los adolescentes tienden
a sobreestimar la prevalencia del consumo entre
sus pares y en la población general6,7, y que estas
creencias se asocian con mayor consumo de cigarrillos en adolescentes10,14.
La influencia de las normas sociales en relación
al consumo de cigarrillos ha sido poco explorada
en adolescentes chilenos. En consecuencia, el
presente estudio tuvo como objetivo estudiar las
creencias normativas respecto de la prevalencia en
el consumo de cigarrillos en adolescentes chilenos
y su relación con el consumo de cigarrillos. Tal
como se ha descrito en investigaciones anteriores, se esperaba encontrar que los adolescentes
sobrestimarían la tasa de consumo entre pares y
entre adultos y, que estas creencias se asociarían
con las conductas de consumo de cigarrillos en
adolescentes. Por otro lado, esperamos encontrar
que las normas percibidas predecirían los planes
de consumo futuro que tengan los adolescentes.
Material y Métodos
Procedimiento
Los datos utilizados para el presente estudio
son parte de un estudio longitudinal cuyo objetivo
ha sido examinar los determinantes de los patrones
de cambio en el consumo de cigarrillos en jóvenes chilenos. Para efectos del presente estudio se
usaron los datos de la primera medición que fue
realizada el año 2009. El estudio fue aprobado por
el Comité de Ética de la Escuela de Psicología de la
Pontificia Universidad Católica de Chile y el Comité de Bioética de FONDECYT, cumpliendo así
con la Declaración de Helsinki. Los participantes
firmaron un asentimiento (menores de edad) o
consentimiento (mayores de 18 años) informado
741
para poder participar en el estudio. Los padres de
los menores de edad también debieron autorizar
la participación de sus hijos en el estudio.
Una vez obtenida la autorización de las instituciones educacionales involucradas, de los padres,
y de los participantes, se llevó a cabo la aplicación
del cuestionario. El cuestionario fue aplicado de
manera colectiva en sala de clases a los participantes por evaluadores entrenados especialmente.
Para efectos de este estudio sólo se incluyeron
menores de edad.
Instrumentos
El cuestionario incluyó preguntas respecto al
consumo de cigarrillos tomadas de la Encuesta
Mundial de Tabaquismo Juvenil15 y de otros estudios anteriores realizados con población chilena y
en otros países. Se les preguntó a los participantes
si han probado o no cigarrillos, la edad en la cual
probaron, tiempo que pueden pasar sin fumar,
auto-percepción como fumador y planes para
fumar en el futuro.
En relación a las normas sociales, se les pidió
que estimaran en porcentajes la cantidad de adultos que fuman y de jóvenes de su mismo grupo de
edad. Para eso, se usaron las preguntas utilizadas
en estudios anteriores con poblaciones similares16.
Se incluyeron variables demográficas como edad
y sexo como variables de control. Un resumen de
las preguntas utilizadas se presenta en la Tabla 1.
Participantes
Los participantes en el estudio fueron 480
adolescentes de diferentes establecimientos educacionales públicos y particulares subvencionados
del área Sur-Oriente de la Región Metropolitana,
todos de nivel socioeconómico medio y mediobajo de acuerdo a la categorización del Ministerio
de Educación17. El promedio de edad de los participantes fue de 14,97 años (DE = 1,63) y 48%
correspondió a hombres. Según curso, 12,7%
cursaba séptimo básico, 13,3% octavo, 23,3% primero medio, 19,7% segundo medio, 18,1% tercero
medio y 12,9% cuarto año medio.
Tabla 1. Preguntas incluidas en el estudio y alternativas de respuesta
Pregunta
Alternativas de respuesta
¿Alguna vez has probado cigarrillos, aunque sea una o dos
fumadas o “piteadas”?
Sí
No
¿Cuántos años tenías cuando trataste de fumar o probaste
por primera vez un cigarrillo, aunque haya sido sólo una
piteada?
(En blanco, los participantes completan esta pregunta)
¿Cómo describirías la forma en que tú fumas? (frecuencia
de consumo)
No fumo
Sólo he probado
Fumo ocasionalmente
Fumo regularmente
¿Cuánto tiempo puedes pasar sin fumar antes de sentir que
necesitas un cigarrillo?
Menos de una hora
Entre 1 y 3 horas
Más de 3 horas pero menos de un día
Un día entero
Varios días
Una semana o más
No fumo
¿Qué crees que pasará contigo en los próximos cinco años
respecto del cigarrillo?
No estaré fumando
Pienso que estaré fumando igual que ahora
Pienso que estaré fumando más que ahora
Creo que habré dejado de fumar
Imagina que se junta un grupo de 100 personas de tu edad
¿Cuántas de ellas crees tú que fuman?
Imagina que se junta un grupo de 100 adultos, ¿cuántos
crees tú que fuman?
742
Rev Med Chile 2012; 140: 740-745
Plan de análisis
El análisis se realizó en diferentes etapas. En
primer lugar se realizaron análisis descriptivos y
correlacionales. Esto permitió conocer la distribución de los puntajes, determinar si había errores
de codificación y examinar multicolinealidad entre
las variables.
En las siguientes etapas examinamos si las
creencias respecto del nivel de consumo de cigarrillos en adultos y su grupo de pares predicen consumo presente y futuro, para eso llevamos a cabo un
análisis de regresión en el cual ingresamos como
variables de control: sexo, edad y haber probado.
Análisis de regresión
En la siguiente etapa examinamos si las normas
percibidas predicen consumo actual y futuro. Encontramos que la percepción de los adolescentes
respecto de la frecuencia de consumo de sus pares
predice consumo actual y futuro, aun cuando controlamos por la variable “haber probado cigarrillos
alguna vez en su vida”. También encontramos que
el tiempo que los adolescentes pueden pasar sin
fumar, se relaciona de manera inversa con la percepción de la frecuencia del consumo de pares y
de adultos, de modo que mientras menos tiempo
pueden pasar sin fumar creen que un porcentaje
mayor de sus pares y adultos fuma. Los resultados
de los análisis de regresión se resumen en Tabla 2.
Resultados
Análisis descriptivos
Entre los participantes en el estudio, 64,7%
señaló haber probado cigarrillos alguna vez en su
vida. El promedio de edad en el cual probaron cigarrillos fue de 12,19 años (DE = 3,91). En relación
a la frecuencia de consumo, 52,1% se denominó
como no fumador, 19,4% señaló que sólo ha
probado los cigarrillos, 19,8% se autodenominó
como fumador ocasional y 8,8% como fumador
habitual. Entre los participantes 1,2% señaló que
puede pasar sin fumar menos de una hora, 0,4%
entre 1 y 3 horas, 1,4% más de 3 horas pero menos
de un día, 2,7% puede pasar un día sin fumar,
7,0% una varios días pero menos de una semana,
15,9% puede pasar sin fumar una semana o más.
El resto de los participantes (71,2%), se declaró no
fumador. Al preguntar respecto de los planes para
consumir en los próximos 5 años, 57,6% señaló
que no estará fumando, 3,9% que estará fumando
igual que ahora, 6,5% estará fumando más que
ahora y 12,9% habrá dejado de fumar.
Al examinar las normas sociales relacionadas
con el consumo, encontramos que, en promedio,
los adolescentes piensan que 65,20% (DE = 22,87)
de sus pares fuma y que 78,46% (DE = 20,16) de
los adultos. Encontramos diferencias significativas
en las creencias respecto al porcentaje de pares
que fuman dependiendo si han probado cigarrillos (t435 = -5,739, p < 0,01). No encontramos
diferencias significativas respecto de las normas
percibidas respecto del consumo de cigarrillos en
adultos cuando comparamos adolescentes que
han probado cigarrillos con aquellos que no han
probado (t438 = -,734, NS).
Rev Med Chile 2012; 140: 740-745
Conclusiones
El presente estudio tuvo como objetivo examinar las normas percibidas respecto al consumo de
cigarrillos en adolescentes chilenos y su relación
con el consumo de cigarrillos. Consistente con
los resultados descritos en estudios anteriores,
encontramos que los adolescentes sobreestimaron
el porcentaje de personas que fuman comparado
con las tasas poblacionales, tanto en relación a sus
pares como respecto de la población adulta, esto
es si consideramos que la cifra actual de consumo
de cigarrillos en Chile es de 40,6% en adultos3 y
en escolares es de 33%2. Nuestros resultados sugieren que, en esta muestra de adolescentes, esta
estimación es mucho más alta que las prevalencias
de consumo nacionales, elemento que podría contribuir a explicar por qué los adolescentes chilenos
continúan fumando en altas tasas a pesar de los
cambios legislativos implementados.
También encontramos que las creencias respecto a la prevalencia percibidas del consumo
entre pares predice frecuencia de consumo actual,
tiempo que cada adolescente pasa sin necesidad
de fumar y planes para fumar en el futuro. Estos
resultados son consistentes con propuestas que
sugieren que las normas sociales respecto del consumo de cigarrillos entre pares, es una importante
influencia en el consumo. Si bien no encontramos,
tal como esperábamos, que las normas percibidas
sobre el consumo de cigarrillos en adultos se asocie
con frecuencia de consumo y con consumo futuro,
este resultado es consistente con los obtenidos en
investigaciones anteriores9. Nuestros resultados
sugieren que para los adolescentes, puede tener
743
Tabla 2. Resultados Modelos de Regresión
t
R2 (Modelo)
2,16*
0,42
-0,19
12,22**
2,03*
-1,76
0,32**
0,02
-0,09
0,54
0,10
-0,08
Constante
Sexo
Edad
Ha probado cigarrillos
Cuántos fuman de 100 personas de su edad
Cuántos fuman de 100 adultos
10,69
-0,45
-0,32
-5,22**
-2,33*
-0,14**
0,12**
-0,02
-0,02
2,70
-0,13
-0,01
Constante
Sexo
Edad
2,16*
0,417
-0,190
12,22**
2,03*
-1,76
0,33**
0,018
-0,09
0,541
0,10
-0,08
Modelo
Variables
Frecuencia consumo
Constante
Sexo
Edad
Tiempo que puede pasar sin
necesidad de fumar
Planes para fumar en 5 años
Se presentan los resultados del modelo de regresión para cada medición de consumo, los valores de β para cada predictor y
el valor de t y su significación. Los valores de significación menores al p< 0,01 se representan con ** y los valores entre 0,01
pero menores al valor de p < 0,05 se representan con *. En la última columna se incluyen los valores de R2 ajustado para cada
modelo.
una mayor importancia el consumo de cigarrillos
de sus pares para explicar el consumo actual y
futuro comparado con el consumo de los adultos
de su entorno, influencia que puede ser explicada
por características evolutivas de esta población8.
Sin embargo, para comprender mejor cómo se
construyen estas creencias y se mantienen el tiempo, así como para profundizar en las diferencias
de influencia de las normas sociales de consumo
de pares y adultos son necesarias nuevas investigaciones.
Los resultados de este estudio tienen importantes implicancias para las políticas de salud en
Chile. Por un lado, van en la línea de los potenciales
cambios legislativos que están orientados a restringir aún más los lugares de consumo. Los estudios
muestran que la implementación de cambios legislativos que disminuyan la exposición a personas
que fuman pueden contribuir a la disminución
en el consumo de jóvenes en la medida que esta
conducta se haga cada vez menos visible y, por lo
tanto, percibida como menos común18-21. Por otro
lado, estos resultados sugieren que implementar
744
intervenciones que ayuden a corregir estas normas
percibidas entre los adolescentes chilenos, tal como
se han llevado a cabo en otras partes del mundo,
puede ayudar a disminuir el consumo21,22.
Finalmente, hay algunas limitaciones que son
importantes de señalar. En primer lugar, dado que
este estudio no es longitudinal, es posible que la
asociación entre consumo y creencias respecto al
nivel de consumo reflejen más bien una justificación respecto a la propia conducta de fumar. Por
lo tanto, aquellos adolescentes que fuman, van a
señalar que hay más fumadores que aquellos que
no fuman. En segundo lugar, la muestra incluyó
a adolescentes de nivel socioeconómico medio
y medio-bajo, lo cual no nos permite concluir
respecto de la población general de adolescentes
chilenos. A pesar de estas limitaciones, es importante señalar que los resultados son similares a
los descritos en investigaciones anteriores que
muestran la importancia de estas creencias para
explicar consumo de cigarrillos en jóvenes. Estos
resultados pueden constituir una contribución
adicional para la comprensión del consumo de
Rev Med Chile 2012; 140: 740-745
cigarrillos en adolescentes chilenos. Futuros estudios, deberían explorar cómo estas creencias
cambian y examinar las explicaciones que los
autores han propuesto para dar cuenta de cómo
estas creencias se construyen.
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745
Rev Med Chile 2012; 140: 746-750
Una lesión en el cintigrama
renal DMSA 6 meses post fase aguda de
una pielonefritis representa siempre una
cicatriz: un debate abierto
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§
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·
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¸
§
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1
Servicio de Medicina
Nuclear, Hospital San Juan
de Dios-Universidad de
Chile.
2
Servicio de Nefrología
Infantil, Hospital San Juan
de Dios.
a
Tecnólogo Médico.
Recibido el 14 de julio de
enero de 2012.
Correspondencia a:
Dra. Gilda Donoso R.
Servicio Medicina Nuclear
CDT-Hosp. San Juan de
Dios.
Portales 3239, Santiago.
Fono-Fax: 5742015
E-mail: gdonosor@yahoo.
com
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½
¾
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Evolution of scintigraphic renal lesions in
children after an episode of acute pyelonephritis
Background: Abnormal Dimercaptosuccinic acid (DMSA) renal scintigraphy
performed six months after an acute pyelonephritis (AP) is generally interpreted as
scarring. Aim: To perform a follow up of childhood patients showing scintigraphic
renal lesions during the acute phase of pyelonephritis (within 7 days from the beginning of fever). Material and Methods: A scintigraphic control was carried out at
5-7 months and, in case of persistent lesions, an additional late scintigraphy at 10-13
months. All patients were followed clinically for one year and those with a relapse
of urinary tract infection were excluded from the study. Results: Eighty five patients
with a median age of 8 months were included. Among these, the first scintigraphic
control was normal in 59 (69%) and abnormal in 26 patients (31%). In five of
these 26 patients (5/26: 19%-5/85: 6%), a considerable regression of the lesions was
obvious on the early control, and normalized completely on the late control. When
expressing the results in kidney units, 107 showed lesions during the acute phase of
infection; 69% was normal at the early control. Thirty three showed lesions persisting
at the early control (31%) and 7 out of these 33 (21%) became normal on the late
control (7/107: 7%). In total, 25% of the children included in the study (24% of the
kidney units) remained with renal sequelae one year after the initial episode of AP.
Conclusions: The persistence of scintigraphic lesions six months after an episode
of AP, does not necessarily correspond to permanent scars, since normalization can
sometimes be observed on late controls.
(Rev Med Chile 2012; 140: 746-750).
Key words: Child; Pyelonephritis; Radionuclear imaging.
l cintigrama renal con ácido dimercapto
succínico (CR DMSA) es un estudio de
imágenes de Medicina Nuclear con baja irradiación para el paciente, ampliamente conocida
por su sensibilidad en la detección de compromiso
de parénquima renal en niños con pielonefritis,
tanto en la fase aguda de la enfermedad como en
el seguimiento del compromiso renal1,2.
Se ha asociado la existencia de estas cicatrices
746
¬
¯
renales con el desarrollo posterior de hipertensión
arterial, insuficiencia renal o ambos3, por lo que
este grupo de pacientes debe ser especialmente
controlado para detectar precozmente una complicación.
A pesar de que existe controversia en la utilización del CR DMSA en el diagnóstico de una
pielonefritis aguda (PA), sí existe consenso en su
utilidad para el seguimiento de estos niños y la
Lesión renal en niños con pielonefritis aguda - G. Donoso et al
evaluación de la existencia de secuelas renales4,5. La
discusión existe aún sobre el momento apropiado
para realizar el examen y determinar la presencia
de esta cicatriz.
En el estudio rutinario de nuestros pacientes
observamos que en algunos de ellos se veía una
normalización más tardía de la(s) lesión(es)
renales, lo que motivó este trabajo prospectivo.
Mantener un niño asintomático en control médico
periódico y a sus padres tranquilos puede ser una
tarea difícil. Por esto importa conocer el tiempo
necesario que debe transcurrir luego del cuadro
infeccioso agudo para estar seguros de la existencia
de secuelas renales permanentes.
nefrourológica y fue catalogado como anormal
cuando existían 1 o más defectos de contraste
corticales y/o disminución de contraste global y/o
alteración en el tamaño renal y/o disminución de
la función renal relativa ( Valor normal de función
relativa: 50 ± 5%).
El CR DMSA fue realizado en la fase aguda
de la pielonefritis, dentro de los 7 días de inicio
de la fiebre y luego se obtuvo un control precoz
5-7 meses post cuadro clínico. En aquellos en que
persistían lesiones cintigráficas se solicitó control
tardío (10-13 meses post PA). El tiempo entre el
control precoz y el tardío fue al menos de 5 meses.
Resultados
Material y Método
Los pacientes fueron estudiados según protocolo de nuestro Servicio para niños admitidos con
diagnóstico clínico de primera pielonefritis aguda,
con ecotomografía renal y vesical y uretrocistografía radiológica. Si no se disponía de esta última
técnica, se realizó una cistografía isotópica directa.
Todos ellos recibieron tratamiento inicial con
cefradina i.v., y completaron tratamiento con
cefadroxilo oral por un total de 10 días. Posteriormente, se indicó profilaxis antibiótica por 6 meses.
Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes
en los que durante su estudio se les diagnosticaron
malformaciones renales como ectopías, riñones en
herradura, hidronefrosis, doble sistema excretor
con o sin ureterocele, manteniendo en el estudio aquellos pacientes con reflujo vesicoureteral
(RVU). También fueron excluidos todos aquellos
que presentaron un nuevo episodio de infección
urinaria (alta o baja) durante el seguimiento.
El CR DMSA se realizó dentro de los 7 días de
iniciada la fiebre con técnica habitual8 en Gammacámara Picker Dyna, asociada a computador Alfa
Nuclear. La dosis de Tc99m DMSA se administró
según tabla sugerida por la European Association of
Nuclear Medicine9. Se obtuvieron imágenes planares de 300.000 a 500.000 cuentas, realizadas 2-4 h
post administración del radiotrazador (punción
i.v.) en proyecciones póstero-anterior, oblicua
posterior derecha e izquierda y antero-posterior;
usando un colimador multipropósito. Se realizó el
cálculo de función relativa de cada riñón2.
Cada CR DMSA fue evaluado por 2 especialistas en Medicina Nuclear con experiencia en el área
Rev Med Chile 2012; 140: 746-750
Completaron el seguimiento 85 pacientes con
un total de 107 (UR) alteradas (22 pacientes con
compromiso bilateral).
De ellos, 55 fueron mujeres (65%); mediana
edad: 8 meses (rango: 11 días-10 años).
Se observó RVU en 9 pacientes de los 68 que
se habían realizado el estudio (13%): 8 con RVU
grados I-II (2 bilaterales) y 1 con RVU grado V
bilateral.
En el CR a los 6 meses, 26 pacientes (31%)
persistían con anormalidades (33/107 UR : 31%)
y en 59 pacientes (69%) se observó normalización
(74/107 UR: 69%) (Figura 1 y Tabla 1).
Figura 1. DMSA agudo y control a los 6 meses.
Tabla 1.
DMSA
alterado
Fase aguda
DMSA
alterado
6 meses
DMSA
alterado
1 año
Pacientes
85
26
21
Unidades
renales
107
33
26
747
a
b
c
Figura 2. a) DMSA agudo con
alteraciones de riñón derecho;
b) DMSA precoz con regresión
parcial; c) DMSA tardío con
normalización de lesiones.
De los 26 pacientes que persistían con alteraciones a los 6 meses, 5 se normalizaron en el
control tardío: 5/26: 19%; 5/85 (total de pacientes):
6%. En UR: 7 de 33 se normalizaron en el control
tardío: 7/33: 21%; 7/107: 7%. Los mayores cambios
se observaron en los primeros 6 meses (Figura 2).
En 21 de los 85 pacientes en seguimiento (25%)
se observó alteración cintigráfica aún en el control
tardío (26/107 UR: 24%).
Discusión
La PA es una patología de difícil diagnóstico en
los niños, especialmente lactantes, que presentan
un cuadro clínico inespecífico. La importancia del
diagnóstico rápido radica en que algunos grupos
han demostrado que el riesgo de desarrollar daño
renal permanente se relaciona con la prontitud
o tardanza con que se inicia el tratamiento antibiótico5,7,10.
El uso del CR DMSA en la fase aguda de la PA
es discutido, ya que su resultado no cambiará el
manejo terapéutico por parte de la mayoría de
los médicos tratantes, pero sirve para identificar
la población de riesgo de desarrollar una cicatriz.
Es sabido que un paciente con CR DMSA normal
realizado en la fase aguda de una PA tiene 0% de
riesgo de desarrollar una cicatriz11.
En lo que existe consenso es en su utilidad
para estudiar la existencia de lesiones renales permanentes, con una sensibilidad muy superior al
ultrasonido con Doppler12,13. La pielografía iv y la
tomografía computada son técnicas con reconocida resolución anatómica para evidenciar daño
renal pero debido a su alto nivel de irradiación
no está indicado su uso habitual en la población
pediátrica14-17.
Mucha de la literatura publicada considera que
6 meses post episodio agudo de la PA es el tiempo
adecuado para evaluar la presencia de cicatriz con
748
un CR DMSA, incluso algunos grupos realizan
controles a los 3 meses4,18,19. Este concepto no es
avalado por nuestros hallazgos.
Los resultados generales obtenidos nos muestran, en primer lugar, que nuestra población con
PA no difiere en forma significativa de los pacientes
incluidos en otros estudios publicados en cuanto a
edades, porcentaje de secuelas y la baja asociación
con RVU18-20. Actualmente, es muy cuestionada la
presencia de RVU como factor de riesgo de cicatriz
renal, aunque sí existen evidencias de la relación
significativa entre daño renal permanente y RVU de
alto grado (III-V)21. Sólo uno de nuestros pacientes
tenía RVU grado V y se asoció a cicatriz renal.
En nuestra población la mayoría de las lesiones
cintigráficas se normalizan aproximadamente a los
6 meses de seguimiento, existiendo también una
importante regresión en la intensidad, tamaño
y/o número de lesiones en los demás. Las características de las alteraciones cintigráficas podrían
ser revisadas posteriormente para evidenciar su
relación con el riesgo de desarrollar cicatriz.
Siete de 33 UR, 5 de 26 pacientes (21% y 19%
respectivamente), se normalizan entre los 6 meses
y el año. En todos ellos, ya en el control cintigráfico
precoz, se había observado una gran disminución
de las alteraciones descritas inicialmente. Nuestro
hallazgo difiere de lo descrito en un estudio realizado por Agras y cols en que describen que un
alto número de sus pacientes se normalizan entre
los 6 meses y el año4.
El CR DMSA es, actualmente, el gold standard
para el diagnóstico de secuela renal de una PA. Es
una técnica con buena reproducibilidad inter e
intra observador22 siempre que el examen sea realizado en forma apropiada, con imágenes de buena
resolución y adecuada técnica, ya que algunas, mal
interpretadas como lesiones cintigráficas, pueden
corresponder a artefactos técnicos. Es importante
también el conocimiento de las variantes normales
de los riñones para disminuir los falsos positivos.
Rev Med Chile 2012; 140: 746-750
Estos son algunos de los factores que influyen en
los diferentes resultados obtenidos en distintas
series de pacientes2.
En el último tiempo se está discutiendo la
posibilidad de no realizar el estudio de RVU ante
una primera PA con CR DMSA agudo normal,
considerando que numerosas revisiones, incluida
la nuestra, demuestran que en un bajo número
de pacientes con este cuadro clínico existe RVU
asociado20. Son necesarias aún más estudios controlados para llegar a un consenso y así evitar la
invasividad en el estudio inicial de estos pacientes.
Nuestros hallazgos son concordantes con lo
descrito en la literatura, ya que la mayor parte
de las lesiones agudas desaparecen en el control
precoz (6 meses aproximadamente), por lo que
un examen realizado en este tiempo sería útil para
evidenciar la normalización renal. Si en este control la o las lesión (es) persiste (n) será necesario
un control más tardío4.
En términos estrictos, los pacientes con CR
DMSA agudo anormal en una PA, si no vuelven
a presentar un cuadro infeccioso urinario alto
o bajo, deberían ser controlados al año post infección para evaluar la existencia de cicatriz. El
problema es que mientras más largo el período
de seguimiento más posibilidades de deserción
de los pacientes a los controles. Por eso creemos
que un examen a los 6 meses es adecuado, ya que
en una gran parte de los casos las lesiones habrán
desaparecido y los pacientes podrán ser dados de
alta de sus controles. Si a los 6 meses se observan
aún lesiones, será necesario un control más tardío.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Conclusiones
Una lesión renal visible en un CR DMSA realizado dentro de los 6 meses de una pielonefritis
aguda no corresponde necesariamente a una cicatriz, por lo que es necesario realizar un control
tardío (1 año).
13.
14.
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Rev Med Chile 2012; 140: 746-750
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
Conducta suicida en niños y adolescentes
ingresados en un hospital general.
Análisis descriptivo
Á
Â
Ã
Ä
Â
Å
Æ
Ç
È
Á
Æ
Â
Ç
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Á
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É
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Â
Ã
Á
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Ó
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Ä
Ô
Æ
Ê
Ë
Ñ
Features of adolescents hospitalized for a suicide
attempt in a general hospital
Background: Worldwide, suicide is the third cause of death among adolescents.
Aim: To determine the socio-demographic context and clinical characteristics of
children and adolescents hospitalized for suicidal behavior in a general hospital.
Material and Methods: Between 2007 and 2009, we evaluated 47 patients with a
mean age of 15.3 years (87% women) admitted for suicidal behavior at the Clinical
Hospital of the Catholic University of Chile. Demographic data of the participants
were registered. Clinical interviews were done by a child and adolescent psychiatrist.
Results: Fifty seven percent of patients lived with both parents. Fifty one percent had
previous suicide attempts and 68% had a previous psychiatric treatment. The main
trigger was a conflict with parents in 66%. The psychiatric diagnoses were major
depressive episode in 74.5% and pathological development of personality in 43%.
All suicide attempts were with drugs and 6.4% were associated with cuts. Seventeen
percent of attempts were classified as medically serious and they were more common
in older age groups. Non severe attempts were observed mainly in women (92.3%).
Acetaminophen intake was recorded in 8.5% of cases. Admission to hospital increased
in the final quarter of the year. High costs of hospitalization were observed associated
to stays in high complexity units. Conclusions: The population studied shows a high
incidence of prior suicidal behavior. Most of the studied patients had attempts that
were not classified as serious. These occurred predominantly in women in all age
ranges. Medically serious suicidal behavior is mainly observed in older adolescents.
(Rev Med Chile 2012; 140: 751-762).
Key words: Adolescent; Poisoning; Suicide, attempted.
L
a conducta asociada al suicidio contempla
desde las ideas de muerte hasta el suicidio
consumado. A lo largo de los años, se han
realizado esfuerzos para unificar la nomenclatura
y facilitar la investigación en esta área. En este
sentido, se ha descrito asociación de la conducta
con intencionalidad de morir, conducta autolesiva y grado de letalidad, y en base a esto, se han
desarrollado definiciones operativas de suicidio1,2.
El suicidio tiene gran importancia epidemiológica, constituyendo la tercera causa de muerte
1
Departamento de
Psiquiatría, Pontificia
Chile. Santiago, Chile.
a
Residente de Psiquiatría
Católica. Santiago, Chile.
b
Interna de Medicina
Católica de Chile. Santiago,
Chile.
Trabajo sin fuentes de
financiamiento.
enero de 2012.
Correspondencia a:
Dra. Carla Inzunza Canales.
Departamento de
Psiquiatría. Pontificia
Chile.
Marcoleta 381, oficina 21.
Santiago, Chile.
Teléfono: 56 (2) 3543028.
E-mail: cinzunza@med.
puc.cl
de adolescentes a nivel mundial3. A nivel de salud
mental infanto juvenil, se ha evidenciado que las
conductas suicidas, con mayor frecuencia se presentan en etapas más tempranas del desarrollo en
niños y adolescentes4,5.
La proporción de conductas autolesivas versus suicidio consumado varía según la población
estudiada. Estudios recientes entre los 15 y 19
años, la estiman en 148,3:16. De igual manera,
la prevalencia de vida de intentos de suicidio, en
adolescentes escolarizados, ha sido reportada en
751
Conducta suicida en niños y adolescentes en un hospital general - C. Inzunza et al
hombres, entre 1,3-3,8% y en mujeres, entre 1,510,1%, con una incidencia anual de 1,3 a 1,7%7.
Las intoxicaciones voluntarias son parte de
este tipo de conductas. En un estudio de adolescentes hospitalizados por sobredosis voluntaria
de fármacos, aproximadamente 90% se intoxican
con la finalidad de morir8. En otro estudio, 2,9%
de adolescentes que intentan suicidio requieren
tratamiento médico de urgencia9.
En nuestro país, Duarte, en el año 1995, estimó la tasa de suicidio entre los 10 y 19 años
en 2,64/100.000. Aunque apreció menor brecha
entre ambos sexos, los varones mantuvieron una
mayor presentación de esta conducta, estimada
en 4:1, siendo 7:1 para el total de la población10.
A su vez, Pacheco describió que hasta 54,3% de
las hospitalizaciones de niños y adolescentes en un
centro psiquiátrico fueron motivadas por intentos
suicidas11 y Valdivia realizó un estudio con 46
niños y adolescentes hospitalizados en servicio de
pediatría por conducta suicida, donde se evaluaron características demográficas, mostrando datos
comparables a población extranjera12.
Otro aspecto relevante de la conducta suicida,
particularmente los intentos de suicidio, es la
tendencia a repetirse a lo largo de la vida, especialmente en presencia de abuso de sustancias e
impulsividad13. En una muestra europea de adolescentes que realizaron un intento, 24% vuelve a
intentarlo a un año de seguimiento14.
Respecto a los factores de riesgo de suicidio
en adolescentes, estos incluyen: género masculino, abuso de sustancias, psicopatología previa,
trastornos del ánimo y conductuales, historia familiar de suicidio, antecedentes de intento previo,
vivir fuera del hogar, orientación homosexual o
bisexual e historia de abuso sexual. Las armas de
fuego en casa, incluso estando fuera del alcance de
los hijos, se asocian con mayor riesgo de suicidio
en adolescentes3,7,15.
Por otro lado, un aspecto pobremente estudiado respecto a la conducta suicida en niños y adolescentes es su incidencia en las diferentes épocas
del año o estacionalidad. Estudios en población
adulta sobre el tema, asocian el patrón estacional del suicidio a la presencia de psicopatología,
trastornos del ánimo, latitud, género y letalidad,
entre otros16-19. En Chile, Heerlein et al muestran
la existencia de un peak primaveral en suicidio
en ambos sexos, en función del fotoperíodo20.
Estudios internacionales en población infantil
752
describen aumentos estacionales de conducta
suicida en contexto de mayor estrés escolar21. La
literatura al respecto en nuestro país aún es escasa.
Si bien los factores demográficos y datos clínicos obtenidos en una primera evaluación del
paciente no son necesariamente predictores de un
nuevo intento, si permiten detectar un plan suicida
vigente, depresión, sintomatología ansiosa, alteraciones del juicio de realidad, abuso de sustancias,
síndrome de privación asociado y presencia de
sintomatología suicida en el contexto familiar15.
En distintas revisiones se menciona que la
conducta suicida en adolescentes es motivo de
consulta frecuente en los servicios de urgencia
o en unidades de tratamiento intensivo22-24. Los
pacientes hospitalizados en unidades de manejo
intensivo, requieren estabilizarse médicamente,
para luego ser evaluados psiquiátricamente y
decidir conducta respecto al tratamiento. Esta
evaluación es realizada en un período de tiempo
acotado, recopilando información que oriente
respecto de la severidad del paciente. Existen pocos
estudios en el tema y la forma de evaluar a niños/
as y adolescentes hospitalizados por presentar esta
conducta en nuestro país.
El presente trabajo describe las características
sociodemográficas y clínicas obtenidas luego de la
evaluación psiquiátrica a los niños/as y adolescentes que fueron hospitalizados entre los años 2007
y 2009, por manifestar una conducta suicida en
el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Material y Métodos
Muestra
Estudio realizado en Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago. Este hospital registra un nivel de egresos
hospitalarios totales promedio entre los años
2007-2009, de 22.323 pacientes, siendo 17,2%
menor de 20 años.
El Equipo de Psiquiatría Infanto-Juvenil, perteneciente a la Unidad de Psiquiatría de Enlace y
Medicina Psicosomática, está compuesto por dos
psiquiatras infanto-juveniles.
El estudio es descriptivo e incluye pacientes
menores de 20 años, ingresados por conductas
suicidas definidas como intoxicaciones voluntarias
y/o autolesión (cortes, ahorcamiento, salto de
altura) independiente de motivación.
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
Se consigna la presencia de criterios de severidad médica del intento: Hospitalización mayor
a 24 h, que cumpla una de las siguientes condiciones25:
1. Tratamiento en unidad especializada, como
unidad de cuidados intensivos u otra.
2. Cirugía bajo anestesia general.
3. Cualquier tratamiento médico más allá del uso
de lavado gástrico, carbón activado y monitorización de rutina.
Los que no cumplen con estos criterios son catalogados como intentos médicamente no severos.
Los casos se reciben vía interconsulta solicitadas entre julio de 2007 y diciembre de 2009.
Se incorporan pacientes de distintas aéreas de
complejidad (UTI-UCI-Servicio de Medicina y
Pediatría). Se incluyen todos los pacientes que
cumplen criterios descritos.
Consideraciones éticas
Solicitamos asentimiento del paciente y consentimiento informado del adulto responsable en
menores de edad. Trabajo aprobado por el comité
de ética de la Pontificia Universidad Católica de
Chile.
Procedimiento
Especialista entrevista al paciente y familiar responsable utilizando criterios DSM-IV para diagnósticos clínicos. La entrevista realizada es clínica,
no estructurada. Se recogen datos demográficos y
clínicos aportados en entrevista y consignados en
ficha clínica. La entrevista se realiza antes de completar 36 h de hospitalización, estando el paciente
lúcido, en condiciones de responder evaluación.
Se recogen datos de exámenes: Drogas de
abuso, panel en orina (Anexo 1), solicitado al
42% de la muestra y estudio por intoxicación de
drogas en sangre Toxi-lab® (Anexo 2) solicitado
al 78,7% de los casos.
Análisis de datos
Se usó estadística descriptiva, número de casos y proporciones, para los resultados generales,
además de medias, desviación estándar, mínimo y
máximo cuando era adecuado. Se calculó valores
– p mediante pruebas χ2 de Pearson o pruebas no
paramétricas de Mann Whitney según correspondiera. Se consideró significativo todo valor – p
inferior a 0,05. El análisis de datos fue realizado
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
por departamento de Salud Pública de la PUC,
usando el programa estadístico SPSS 16.0.
Resultados
Destaca en las características sociodemográficas que 87,2% de la muestra eran mujeres,
y 80,9% eran estudiantes de educación media.
Cincuenta y siete coma cuatro porciento de los
pacientes pertenecían a una familia biparental,
36,2% a una monoparental y 6,4% vivía con otro
familiar o tutor.
Respecto de antecedentes psiquiátricos y médicos: 51,1% de la muestra presentaba intentos
previos, 68,1% tuvo tratamiento psiquiátrico
anterior, 8,5% cursó hospitalización psiquiátrica
(Tabla 1) y 25,5% presentaba patología médica
concomitante (Tabla 2).
La conducta implica 100% de ingesta de fármacos, 6,4% además se autoinfirió cortes, 80,9%
utilizó psicofármacos (exclusivamente o acompañados de otros fármacos), destacaron 4 casos de
intoxicación con paracetamol y uno con hipoglicemiantes orales. El 97,9% de la muestra ingresó
a unidad de paciente crítico. Diecisiete porciento
presentó conducta suicida médicamente severa.
En 66% el gatillante asociado fue el conflicto con
padres; el conflicto de pareja como el de pares se
presentó en 14,9% de los casos (Tabla 1).
Los diagnósticos psiquiátricos según criterios
DSM-IV fueron:
Eje I: 74,5% episodio depresivo mayor, 19,1%
trastorno de ansiedad, 14,9% trastorno de conducta, 6,4% trastorno adaptativo y trastorno bipolar
sólo en 2,1% de la muestra.
Eje II: 42,6% manifiestaba síntomas compatibles con desarrollo patológico de personalidad.
Eje III: 25,5% patología médica.
Eje IV: 68.1% disfunción familiar.
Eje V: 100% alto grado de discapacidad. GAF
20-11 (Tabla 2).
Respecto de la edad, el promedio fue 15,3 años
(10-19 años). Los varones se ubicaron en grupos
de mayor edad (> 13 años). Existe diferencia
significativa entre la edad de hombres y mujeres:
17,0 versus 15,1 años respectivamente (p = 0,008).
En todos los grupos etarios (10-13 años, 14-16
años, 17-19 años) predominó el sexo femenino,
destacando que 53,1% de la muestra se concentró
en mujeres de 14 a 16 años. En mujeres, predominaba ampliamente la presencia de intentos
753
Tabla 1. Características socio-demográficas y clínicas de 47 participantes en estudio de intentos de
suicidio adolescente
n
(%)
Género
Femenino
Masculino
41
6
(87,2)
(12,8)
Edad
≤ 13
14-16
≥ 17
6
27
14
(12,8)
(57,4)
(29,8)
Actividad
Estudiante educación básica
Estudiante educación media
Estudiante universitario
7
38
2
(14,8)
(80,9)
(4,3)
Persona responsable con quien vive
Ambos padres
Sólo un padre
Otro familiar o tutor
27
17
3
(57,4)
(36,2)
(6,4)
Intento previo
Sí
No
24
23
(51,1)
(48,9)
Tratamiento psiquiátrico previo
Sí
No
32
15
(68,1)
(31,9)
Antecedente de hospitalización psiquiátrica
Sí
No
4
43
(8,5)
(91,5)
Método utilizado
Sólo fármacos
Fármacos y cortes
44
3
(93,6)
(6,4)
Tipo de fármaco
Psicofármacos(a)
Paracetamol
Hipoglicemiantes
Otros fármacos
38
4
1
4
(80,9)
(8,5)
(2,1)
(8,5)
Gatillante(b)
Conflicto con padres
Conflicto escolar
Conflicto de pareja
Conflicto de pares
No especificado
31
4
7
7
6
(66,0)
(8,5)
(14,9)
(14,9)
(12,8)
Unidad de hospitalización
UCI
Intermedio
Sala
28
18
1
(59,6)
(38,3)
(2,1)
Severidad médica de la conducta suicida
Sí
No
8
39
(17,0)
(83,0)
(a)
Exclusivamente o en combinación con otros fármacos.
gatillante.
(b)
Pregunta no excluyente: el paciente puede presentar más de un
médicamente no severos (87,8%), mientras que
en hombres este porcentaje descendía a 57,1%
(valor – p = 0,084) (Tabla 3).
Respecto de exámenes complementarios, en
Toxi-Lab® 68,1% dio positivo para algún fármaco.
En 54,1% existió concordancia entre la droga encontrada y al menos una de las reportadas por fa-
754
miliar o paciente. En test Drogas de abuso, 12,7%
del total de pacientes dio positivo a benzodiacepinas y 6,4% para tricíclicos, no encontrándose
resultados positivos para otras drogas.
Se indicó hospitalización psiquiátrica a 66%
de los evaluados, sin encontrarse diferencia entre
hombres y mujeres.
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
Tabla 2. Diagnósticos por eje DSM IV
n
Eje I
Trastorno depresivo
(%)
35 (74,5)
Trastorno bipolar
1
(2,1)
Trastorno adaptativo
3
(6,4)
Trastornos de conducta
7 (14,9)
Trastornos de la conducta alimentaria
3
Trastornos de ansiedad
9 (19,1)
Abuso de alcohol
1
(6,4)
(2,1)
Eje II
Desarrollo patológico de la personalidad
20 (42,6)
Eje III
Presencia de patología médica
12 (25,5)
Eje IV
Disfunción familiar
32 (68,1)
Eje V
GAF 20-11
47 (100,0)
Tabla 3. Distribución por sexo y grupo etario
del número de casos (n), la presencia de severidad de
conducta suicida (S), reintento de suicidio (R),
tratamiento previo (TP) e indicación de hospitalización (IH)
Grupo etario (años)
n (%)
S (%)
R (%)
TP (%)
IH (%)
≤ 13
14-16
≥ 17
Total
Femenino
6 (12,7)
25 (53,1)
10 (21,2)
41 (87,2)
Masculino
0 (0,0)
2 (4,2)
4 (8,5)
6 (12,7)
Femenino
0 (0,0)
2 (4,2)
3 (6,3)
5 (10,5)
Masculino
0 (0,0)
1 (2,1)
2 (4,2)
3 (6,3)
Femenino
4 (8,5)
12 (25,5)
3 (6,3)
19 (40,4)
Masculino
0 (0,0)
1 (2,1)
4 (8,5)
5 (10,6)
Femenino
4 (8,5)
15 (31,9)
7 (14,8)
26 (55,3)
Masculino
0 (0,0)
2 (4,2)
4 (8,5)
6 (6,3)
Femenino
4 (8,5)
16 (34,0)
6 (12,7)
26 (55,3)
Masculino
0 (0,0)
1 (2,1)
4 (8,5)
5 (10,6)
Discusión
La muestra evaluada, presenta conductas suicidas
que en 100% son por intoxicaciones medicamentosas,
observándose en ella una mayoría femenina, de intentos
medicamente no severos, diagnóstico principal de depresión y edad promedio 15 años. En alta proporción los psicofármacos utilizados son de fácil acceso de los pacientes,
alertando sobre la necesidad de su manejo supervisado
dentro del hogar.
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
Los intentos medicamente no severos
llegan a 83%, evidenciando menor letalidad en la conducta suicida de nuestra
muestra, conducta que predomina en
mujeres, observándose una diferencia
significativa respecto de la misma conducta en hombres. La conducta suicida
medicamente severa de la muestra (17%)
se asocia a grupos de mayor edad.
El diagnóstico en el eje I más frecuente es el de depresión (74,5%), le siguen
cuadros ansiosos y de alteración de
conducta, lo que pone de manifiesto la
asociación de patología psiquiátrica con
conducta suicida en niños y adolescentes
y la necesidad de ofrecer una evaluación
especializada y seguimiento a toda la
población consultante. Destaca la detección de síntomas de desarrollo límite de
personalidad, observándose la presencia
de impulsividad, inestabilidad afectiva,
intolerancia a la frustración y un patrón
disfuncional de relaciones interpersonales,
entre otros. Existe también alta presencia
de disfuncionalidad familiar. La mayoría
de los pacientes reporta como gatillante de
la conducta suicida un conflicto reciente
con los padres, lo que hace evidente que
tanto la evaluación como el manejo de la
dinámica familiar son imprescindibles en
el abordaje inicial y seguimiento de poblaciones infanto-juveniles que presentan
este tipo de conductas.
Se detecta un bajo consumo y abuso de
sustancias en la muestra estudiada. Esto
no concuerda con la asociación reportada
en otras investigaciones13,15,26, así como
tampoco da cuenta de la alta prevalencia
de policonsumo reportada en adolescentes
por el último estudio Conace27. Lo anterior
puede explicarse en parte, porque los adolescentes minimizan el consumo, siendo
esto más esperable en el expuesto contexto
de la presente evaluación y desde el punto
de vista de la detección, no siempre se
aplican los test de pesquisa del consumo
de sustancias o se aplican en forma tardía,
disminuyendo el rendimiento del examen.
La reincidencia de la conducta suicida es reportada en diversos estudios
internacionales14,23. Respecto de nuestra
755
muestra, 51% reporta un intento previo,
situación que la mayoría de las veces es
desconocida por los padres o cuidadores
del paciente. También observamos un alto
número de pacientes que se encuentra en
tratamiento psiquiátrico al momento de
ser evaluado (68%). En hombres, la totalidad ha tenido tratamientos psiquiátricos
previos vs 55,3% de las mujeres y 83,3%
(5 de los 6) ha realizado intentos suicidas
previos, en comparación con 46,3% (19
de 41) de las mujeres, lo que asocia a la
población masculina de nuestro estudio
con un perfil psicopatológico de mayor
severidad (Tabla 3).
Se indica hospitalización psiquiátrica
en 66% de los casos. Respecto de esta
medida el antecedente de presentar una
conducta suicida previa y/o haber recibido
tratamiento previo son factores considerados de alto riesgo para la reincidencia
de la conducta, influyendo claramente en
indicar la hospitalización en los pacientes
evaluados.
Tal como ha sido mencionado en estudios en población adulta16-21, se observa en
nuestra investigación un patrón estacional
en la conducta evaluada, existiendo una
mayor incidencia de los intentos en el
trimestre octubre-diciembre, con 20 casos
(42,5%). No fue factible establecer significancia en este patrón, posiblemente por
un tamaño muestral insuficiente, pero si
se observa una tendencia marcada. Es llamativo que no se presenta ningún caso en
los meses de febrero de los años estudiados. Por otra parte, el aumento de casos en
los últimos meses de actividad académica
coincide con el momento anual de mayor
demanda en relación al sistema escolar, lo
que podría orientar en una asociación. El
sistema escolar funciona como estresor no
sólo de los niños o adolescentes, también
del contexto familiar, lo que indirectamente puede incidir en un aumento de la
conducta en estos períodos del año.
No se observa diferencia significativa
respecto de los días de la semana en que
se presenta la conducta, existiendo menor frecuencia los días martes y viernes
(Figura 2).
756
Figura 1. Distribución del mes del año en que se realizó el intento
de suicidio.
Figura 2. Distribución del día de la semana en que se realizó el intento
de suicidio.
La hospitalización en unidades de alta complejidad,
cuyo objetivo es evaluar y estabilizar médicamente, presenta una duración promedio de 2,4 días aproximadamente,
con un costo cercano a los US 3,000, evidenciando el alto
costo no solamente emocional, que implica la conducta
para el paciente y su familia, siendo este otro motivo
para abordar la prevención del cuadro desde una mirada
especializada.
No se registraron decesos en la muestra durante el
período de hospitalización.
Rev Med Chile 2012; 140: 751-762
A futuro parece conveniente complementar la
evaluación clínica de estos pacientes por medio de
escalas o de entrevistas estructuradas que detecten
dirigidamente sintomatología del ánimo, ideación
suicida activa, intencionalidad suicida asociada a
la conducta y/o a la presencia de desesperanza.
Esto ayudará a precisar un perfil psicopatológico
de menor o mayor riesgo, permitiendo definir la
conducta y tratamiento en cada caso y la posibilidad de hacer un seguimiento certero.
Limitaciones del estudio
El contexto de atención en psiquiatría de enlace, ofrece dificultades a la evaluación psiquiátrica
que pueden causar interferencias a la privacidad
alterando los resultados de la evaluación. Por otra
parte, el impacto emocional que viven los niños/as
y adolescentes luego del evento respecto de las
consecuencias que implica estar hospitalizado,
puede incentivar a minimizar los síntomas en la
búsqueda de evitar prolongar la hospitalización.
Respecto de los diagnósticos estos no fueron
realizados con una entrevista estructurada.
En nuestra legislación la presencia del diagnóstico de depresión mayor en mayores de 15
años, permite la incorporación a un tratamiento
dispuesto por el sistema de salud, lo que puede
favorecer ingreso a hospitalización en áreas de
Salud Mental a una población de escasos recursos
para enfrentar un tratamiento de alto costo, lo que
no sucede con otros diagnósticos.
Agradecimientos: Al equipo de enlace de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, en
particular, a los Dres. Matías González y Jorge
Calderón. También a M. Angélica Domínguez por
el análisis y asesoría en los aspectos estadísticos
del estudio.
3.
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759
760
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761
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CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 763-766
Reversible cardiotoxicity in a 54-year-old
woman treated with trastuzumab
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ABSTRACT
We report a 54-year-old woman with an stage IIA (T2N0M0) RE and RP negative and HER2-positive ductal invasive breast cancer who developed a reversible
cardiotoxicity associated with chemotherapy. After surgery, she received four cycles
of doxorubicin and cyclophosfamide. Later, she used paclitaxel and trastuzumab.
At the 7th cycle of trastuzumab, she had symptoms of heart failure with left ventricle ejection fraction = 59%. Trastuzumab dosage was reduced in 25%, and heart
function progressively improved. Two years after her discharge, the patient remains
asymptomatic. Systolic function of the left ventricle was normal before the initial
dosis of trastuzumab, but significantly worsened following the beginning of drug
administration. Moreover, a clear improvement of heart function was observed soon
after the daily dose of trastuzumab was reduced. Better knowledge of risk factors for
cardiotoxicity related to chemotherapy, and longstanding surveillance with serial
echocardiograms can avoid more severe cardiotoxicity by chemotherapy.
(Rev Med Chile 2012; 140: 763-766).
Key words: Breast neoplasms; Chemotherapy, adjuvant; drug toxicity; stroke
volume; trastuzumab.
Cardiotoxicidad reversible en una mujer con 54
años tratada con trastuzumab
Se reporta un caso de cardiotoxicidad asociada con quimioterapia con trastuzumab, en una mujer con 54 años de edad que presentó un cáncer de mama ductal
invasivo, con receptores de estrógeno y de progesterona negativos y HER2-positivo,
en estadio IIA (T2N0M0). En el posoperatorio, recibió cuatro ciclos de doxorubicina
y ciclofosfamida. Después recibió paclitaxel y trastuzumab. En el séptimo ciclo de
trastuzumab, la paciente presentó síntomas de falla cardiaca, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo = 59%. La dosis de trastuzumab fue reducida en 25%,
y la función cardiaca se normalizó progresivamente. Más de 2 años después del alta
hospitalaria, permanece sin síntomas. En esta paciente la función sistólica de ventrículo izquierdo estaba normal previo al uso de trastuzumab y hubo un significativo
deterioro desde el início de este medicamento. Se observó una mejoría importante
en la función cardiaca cuando se redujo la dosis diaria de trastuzumab. Un mejor
conocimiento acerca de los factores de riesgo para cardiotoxicidad relacionados con
quimioterapia y el seguimiento prolongado con ecocardiogramas pueden evitar la
cardiotoxicidad más severa debida a quimioterapia.
1
Oncology Division from
Armed Forces Hospital
(HFA), Brasília-DF, Brazil.
2
Catholic University (UCB)
and Internal Medicine
Department from HFA.
3
Internal Medicine
Department from HFA.
There was no grant support
for this study. Disclosure
of potential conflicts of
interest: The authors had
full freedom of manuscript
preparation and there were
no potential conflicts of
interest.
Received August 8, 2011.
Accepted December 2,
2011.
Corresponding author:
Prof. Dr. Vitorino Modesto
dos Santos, Armed Forces
Hospital.
Estrada do Contorno do
Bosque s/n, Cruzeiro Novo,
70658-900, Brasília-DF,
Brazil.
Phone: #55-61 39662103
Fax: #55-61 32331599
E-mail: vitorinomodesto@
gmail.com
763
CASOS CLÍNICOS
Reversible cardiotoxicity by trastuzumab - S. J. Martins et al
B
reast cancer is the main cause of cancer
among Latin American women and
constitutes the second cause of death by
cancer in Chile. The treatment of this cancer has
satisfactorily evolved in the last decades, with
clear improvement in morbidity and mortality rates1-3. New diagnosis resources and more
effective therapy schedules have contributed
to increase the survival of patients with more
aggressive breast cancer that over-expresses
or amplifies the HER2 gene1-4. Nevertheless,
adverse effects of chemotherapy (CT) agents,
including cardiotoxicity, have been more often
observed and this can negatively affect both
quality of life and outcome of patients from
this group1,3,5,6. Trastuzumab (a monoclonal antibody targeting the HER2 gene) and paclitaxel
(an antimicrotubule agent) have been employed
with success to treat HER2 positive breast cancer1-3,5. The incidence of cardiac adverse events
associated with isolated use of trastuzumab
ranges from 2 to 4%1,3,5,7; and may increase up to
16% with previous use of anthracycline and/or
cyclophosphamide1,3-7. Trastuzumab has been
administered in combination with placlitaxel to
treat women who have not previously received
CT for metastatic breast cancer8. Asymptomatic
arrhythmias occur in association with the use
of paclitaxel, and more severe cardiac adverse
effects are related to CT schedules containing
anthracyclines1,3,6,9. The concomitant use of
trastuzumab and paclitaxel has been also associated with increased risk of cardiotoxicity8.
dissection. The pathologic stage of her tumor was
IIA (T2N0M0). After surgery, she received adjuvant
CT with four cycles of doxorubicin (60 mg/m2) and
cyclophosfamide (600 mg/m2), followed by four
cycles of trastuzumab (8 mg/kg and 6mg/kg every
three weeks) and placlitaxel (175 mg/m2 every three
weeks). We planned to deliver 13 additional cycles of
trastuzumab monotherapy (6mg/kg every three weeks). Before treatment, the echocardiogram showed
normal systolic function of the left ventricle (LV),
with ejection fraction (EF) of 76%. At the 7th cycle of
trastuzumab, the patient presented with dyspnea after
exercise, fatigue, weakness and tachycardia, and her
LVEF was 59%. She started angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor (captopril 12.5mg tid) and
CT dose was reduced in 25%. The following CT cycles
were uneventful, and on physical examination 1 year
later she was asymptomatic and her LVEF returned
to the normal range (75%). The patient is actually in
good clinical condition, and under outpatient close
surveillance.
Case report
A 54-year-old-woman, diabetic and hypertensive, presented with a nodule in the left
breast and the mammography study showed a
dense image (Figure 1A and B). Tissue samples
from fine needle aspiration revealed histological features of invasive ductal carcinoma
and ductal carcinoma in situ. The immune
histochemical study showed that tumor cells
were negative for estrogen or progesterone receptors, and positive for HER2 receptor (Figure
1C). Additionally, neoplastic cells were positive
for Ki-67 (50%), c-erB-2 (3+), and p53 clone
D01 (50%). The patient was operated on with
a quadrant excision and sentinel lymph node
764
Figure 1. A and B. Mammographic image of the nodule in
the left breast (arrows) in June, 2008. 1C. Immunohistochemistry
features of the neoplastic cells positive (3+) for c-erbB-2.
Rev Med Chile 2012; 140: 763-766
CASOS CLÍNICOS
Table 1. Comparative echocardiographic data of a 54-year-old female who had reversible cardiotoxicity
due to chemotherapy with trastuzumab for HER2-positive breast cancer
Parameter/day
Aorta SD (mm)
3/30/2009
9/16/2009*
1/7/2010
1/26/2010
2/24/2010#
6/3/2010#
36
36
39
38
33
35
LASD (mm)
38
31
41
38
38
32
RVDD (mm)
21
20
27
26
20
20
LVDD (mm)
47
46
48
47
44
44
LVSD (mm)
26
29
33
–
31
25
Sept (mm)
0.9
0.8
1.0
0.8
0.9
1.0
LVPW (mm)
0.9
0.8
0.9
0.8
0.8
1.0
LVEF (%)
76
67
59
55
57
75
LV mass (mg)
179
148
199
103
148
185
Sept/LVPW
1.00
1.00
1.11
1.00
1.13
1.00
SVol (ml)
78
65
63
–
50
65
End SVol (ml)
25
32
44
–
38
22
SD: systolic diameter; LA: left atrium; RV: right ventricle; DD: diastolic diameter; LV: left ventricle; Sept: ventricular septum; PW:
posterior wall; EF: ejection fraction; SVol: sistolic volume. *: Initial adjuvant chemotherapy; #: reduced doses of trastuzumab.
Discussion
The addition of trastuzumab to neoadjuvant
and palliative CT can promote conspicuous improvement in the survival time of patients with
breast cancer10. Nevertheless, adverse effects including cardiotoxicity, are growing in frequency
and deserve a close accurate follow-up11. A major
concern is about patients with cardiopathy, old
age, and previous utilization of cardiotoxic drugs
or thoracic irradiation, because they are more
prone to develop severe cardiotoxicity1,3,7,12. Other
potential risk factors include diabetes mellitus,
high or low body mass index, hyperlipidemia,
hypertension, thyroid dysfunction, and tobacco
smoking8,13,14. Cardiotoxicity may be acute (soon
after the administration of CT agents) or late (up
to 12 years after the completion of CT course)12.
Systematic evaluation of heart function must
precede treatment and the careful cardiologic
follow-up of patients receiving CT agents must
be longstanding11,13,14. Echocardiogram is the
non-invasive test of choice for assessment of the
LVEF, contributing to the early detection and
prompt management of systolic and/or diastolic
dysfunction secondary to treatment1,12-14.
Trastuzumab is a humanized monoclonal
antibody that binds to the juxtamembrane extra-
Rev Med Chile 2012; 140: 763-766
cellular portion of the transmembrane orphan
receptor HER21,15. The nature of cadiotoxicity
associated with the use of trastuzumab is not
entirely understood. The mechanisms of action
include enhancing of complement–mediated tumor lysis and chemotherapy-induced cytotoxicity,
and down-regulation of receptor expression8. This
drug may cause non-symptomatic and reversible
decrease of LVEF in a great number of patients,
and the main symptoms include palpitation, tachycardia, dyspnea, thoracic pain, and evolution
with congestive heart failure14,15. Therapeutic
schedules frequently include discontinuing or
lower doses of trastuzumab, in addition to the
control of associated risk factors and the use of
ACE inhibitors and beta-blockers1,8,15.
Paclitaxel is a drug of the taxane group, which
may cause acute asymptomatic sinus bradycardia
in up to 30% of treated patients, and its cardiovascular side effects include heart block, premature
ventricular complexes, ventricular tachycardia,
and thrombosis1,3. Paclitaxel monotherapy and its
association with trastuzumab may cause cardiac
dysfunction1,3,8, and the taxane can enhance the
cardiotoxicity of antracyclines by interfering with
the metabolism and excretion of these drugs1,3.
Cardiac adverse events must be anticipated in combination CT;3 lower dosage and increased interval
765
CASOS CLÍNICOS
between the administration of drugs reduce the
occurrence of cardiotoxicity1,3. In our patient, major predisposing factors for cardiac adverse events
of trastuzumab were present, as diabetes mellitus,
hypertension and previous use of antracycline and
cyclophosfamide14. Despite of the combination
with taxane, the reduction of trastuzumab dosage
led to normalization of LVEF, and the patient is
under regular ambulatory surveillance without
heart disturbances. Better knowledge about risk
factors for cardiotoxicity related to CT contributes
to reduce the cardiovascular adverse effects. Early
and long term control by serial echocardiograms
is needed to characterize this condition and play
a role in favorable outcomes by avoiding the progression of mild ventricular dysfunction to a more
severe and irreversible cardiac failure1,3,8,12. Tissue
velocity imaging is another non-invasive method
to evaluate the left ventricle function in patients
under CT with trastuzumab. Peak systolic myocardial velocity and peak global longitudinal and
radial strain can disclose disturbances in systolic
function, before the characterization of changes
in the LVEF demonstrated by echocardiography16.
Although with the limitation of a single case
study, the present data can contribute to highlight
the potential reversibility of trastuzumab cardiotoxicity, even after the utilization of doxorubicin
and cyclophosfamide, as well as with the concomitant administration of paclitaxel for breast cancer.
Case reports may increase the awareness about
cardiotoxicity induced by cancer chemotherapy.
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Rev Med Chile 2012; 140: 763-766
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 767-770
Schwannoma retroperitoneal.
Caso clínico
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1
Departamento de Cirugía
Universidad de Santiago de
Chile (USACH).
2
Departamento de Anatomía Patológica USACH.
3
Servicio de Cirugía
Complejo Asistencial Barros
Luco (CABL).
a
Alumno de Medicina
USACH.
Retroperitoneal schwannoma.
Report of one case
Recibido el 10 de agosto
diciembre de 2011.
Retroperitoneal schwannoma is an uncommon and usually benign condition. We
report a 51-year-old woman presenting with a palpable pelvic tumor. The patient was
operated on and during the intervention, two retroperitoneal tumors were found and
resected. The postoperative course was favorable. Pathology confirmed the diagnosis
of retroperitoneal benign shwannomas. After eight years of follow up, there is no
evidence of malignant transformation.
(Rev Med Chile 2012; 140: 767-770).
Key words: General surgery; Neurilemmoma; Retroperitoneal neoplasms.
Correspondencia a:
Dr. Carlos Álvarez Zepeda
Pasaje Salmos Sur 107,
Las Palmas de Maipú,
Maipú, Santiago.
Fono/Fax: 56-02-5514320.
E-mail: doctorcmaz@
gmail.com
L
os schwannomas o neurilemomas son tumores bien capsulados que se originan en
las vainas de los nervios periféricos y que
aparecen en jóvenes o adultos de edad media. Se
presentan generalmente en la cabeza, el cuello, las
extremidades y el mediastino posterior, siendo muy
poco frecuentes en el retroperitoneo1. Constituyen
el 0,5 a 2,7% de los tumores retroperitoneales2-5.
La mayoría de los shwannomas son benignos y
únicos, aunque hay descritos casos múltiples5,6. Se
han informado casos malignos asociados a enfermedad de Von Recklinghausen, nevus melanocítico
en niños y con hipercalcemia de origen paratiroideo7-9. La mayoría de las veces su diagnóstico es
un hallazgo en un paciente que se estudia por otra
causa, o se presenta como un tumor sin diagnóstico
preoperatorio, que sólo después de la cirugía y tras
el estudio histológico se certifica su naturaleza6,7.
Comunicamos el caso de una paciente con un
schwannoma retroperitoneal doble operado en
el Servicio de Cirugía del Complejo Asistencial
Barros Luco (CABL); se reporta su presentación
clínica, imágenes preoperatorias, de la pieza quirúrgica y la histología, además del seguimiento de
8 años. Realizamos una revisión del tema, para lo
cual se realizó una búsqueda a través del Catálogo
Bello, LILACS, PubMed y SciELO sin restricción
de tiempo o idioma.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 51 años de edad,
sin antecedentes mórbidos conocidos, que en noviembre de 2001 consultó a Servicio de Ginecología por síntomas climatéricos palpándose en forma
incidental en el examen físico una masa pélvica.
Esta fue descrita posteriormente en una ecografía
transvaginal como sólida y ubicada en región pararetro-uterina izquierda de 65 x 48 x 49 mm, con
flujos Doppler positivos en su interior y separada
del cuerpo uterino ocupando parcialmente el saco
de Douglas, desplazando el útero a izquierda. Fue
ingresada para cirugía con el diagnóstico de tumor
sólido de anexo izquierdo. Se realizó por ginecólogo laparotomía exploradora, describiéndose útero
y ovarios de aspecto normal, un quiste paraooforo
derecho y una masa retroperitoneal pélvica, de
aspecto sólido quística de unos 12 cm de diámetro,
sin compromiso de órganos vecinos. Se decidió
terminar la exploración y derivar a cirugía para
tratamiento definitivo. Se completó estudio con
tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis
(Figura 1), cistoscopia y colonoscopia normales
y esofagogastroscopia que mostró una gastritis
aguda congestiva y una hernia hiatal. Finalmente,
fue intervenida en abril de 2003, encontrándose en
región pélvica retroperitoneal 2 masas de 8 x 8 cm
767
CASOS CLÍNICOS
Schwannoma retroperitoneal. Presentación de un caso - C. Álvarez et al
Figura 1. TC de abdomen y pelvis. Se observa la masa retroperitoneal de ubicación pélvica.
Figura 2. TC de abdomen y pelvis. Reconstrucción sagital.
Se observa su ubicación retrouterina y el desplazamiento
del órgano.
y 3 x 4 cm (Figura 2), que se resecaron y enviaron a
estudio, que fue informado posteriormente como
2 shwannomas retroperitoneales benignos (Figura
3). La paciente evolucionó favorablemente, siendo
dada de alta al primer día pos operatorio, a 8 años
de seguimiento la paciente se encuentra asintomática y sin evidencia de recidiva de la enfermedad.
Discusión
Los schwannomas son tumores originados de
las células gliales periféricas que derivan del neuroectodermo. En 1910 Verocay fue el primero en
reportar un caso al cual denominó neurofibroma10.
En 1932 Masson dilucidó que tales tumores se
originaban de las células de Schwann por lo que
los denominó schwanomas11,12.
Los shwannomas pueden aparecer en varios
órganos o en los troncos nerviosos de todo el
cuerpo, excepto los pares craneanos I y II, que
están desprovistos de células de Schwann. Corresponden aproximadamente al 8% de los tumores
del cerebro, observándose frecuentemente en el
VIII par13. En los nervios espinales se desarrolla
más frecuentemente a nivel lumbar. Es el tumor
benigno más frecuente de la médula espinal,
constituyendo el 20 a 30% de los tumores de esta
ubicación5,13. En el retroperitoneo los shwannomas
son raros, constituyendo aproximadamente el
1% de los tumores retroperitoneales14. Debido a
que esta zona anatómica es flexible, a menos que
el tumor alcance un tamaño considerable, estos
768
Figura 3. Pieza operatoria. La masa de mayor tamaño está
escindida en forma longitudinal.
Figura 4. Histología: tinción HE x 10. Haces de células fusadas y onduladas con núcleos dispuestos en bandas. Corte
con predominio de áreas Antoni B.
Rev Med Chile 2012; 140: 767-770
CASOS CLÍNICOS
tumores suelen ser asintomáticos y generalmente
únicos5,10,15. Nuestro caso si bien fue asintomático
presentó 2 masas retroperitoneales. Ya que la forma
de presentación del schwannoma retroperitoneal es
generalmente inespecífica y el diagnóstico es incidental, la confirmación preoperatoria es infrecuente, como sucedió en el caso por nosotros reportado.
La edad del diagnóstico suele estar entre los 20 y
los 50 años. La incidencia observada es levemente
más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Cuando presenta síntomas los más frecuentes son
el dolor abdominal, la distensión abdominal y, la
lumbalgia5,13. Otras veces, pero menos frecuentemente, se han reportado incontinencia urinaria
o fecal, neuralgias o incluso déficit sensitivos10,13.
El diagnóstico inicial de tumor retroperitoneal
se realiza gracias a las imágenes. Al igual que en
nuestro caso muchas veces la primera aproximación es la ecografía, esta permite evaluar el tamaño,
la ubicación y las características acústicas internas.
Detecta la presencia de calcificaciones y cambios
quísticos. Las lesiones típicas son heterogéneas,
híper-ecoicas y contienen componentes quísticos
prominentes, aunque estos signos no son específicos16,17. La tomografía computada es un examen
más útil para diferenciar los tumores del retroperitoneo, en el shwannoma las imágenes más típicas
muestran un tumor con márgenes lisos y nítidos
con bordes reforzados, a menudo se puede encontrar licuefacción y necrosis y, puede haber signos
de hemorragia intratumoral. Por esto se ha mencionado que es posible diferenciarlo de linfomas,
hemangiomas, quistes y enfermedades del tejido
conectivo5. En la resonancia magnética (RM) el
shwannoma se ve en T1 de igual intensidad que el
músculo y en T2 se ve de intensidad mayor. La RM
puede ser muy útil para ver el origen de la masa,
su arquitectura vascular y el compromiso de otros
órganos, incluida la médula espinal5,18.
Para el diagnóstico preoperatorio de estos tumores algunos autores han realizado biopsia por
punción, guiada bajo TC o ecografía, la que es útil
sólo si se consiguen suficientes células de Schwann
en la muestra. Sin embargo, el pleomorfismo
celular, el componente quístico y la gran vascularización no sólo no permiten el diagnóstico, sino
que a veces hacen que el procedimiento ocasione
hemorragia, infección o siembra de la masa, por
esto es que muchos autores no la recomiendan7,18,19.
Histológicamente los schwannomas se clasifican en dos grupos. El Antoni tipo A: una zona
Rev Med Chile 2012; 140: 767-770
celular compacta con un patrón en empalizada o
en espiral; y un Antoni tipo B: una zona suelta,
hipocelular y mixoide con espacios microquísticos
que se componen de tejido mixoide y degenerado
con menos células y sustancia gelatinosa. El sello
de las variantes benignas es el patrón de áreas
Antoni A alternadas con Antoni B, con intensa tinción de proteína S1005,13,18. La malignidad vendrá
determinada por el número de mitosis, la invasión
vascular o el pleomorfismo, no siendo el tamaño
del tumor un factor determinante15.
El diagnóstico diferencial del schwannoma
retroperitoneal incluye los quistes epiteliales, los
abscesos, el neurofibrosarcoma (MPNST de su
sigla en inglés, o tumor maligno de la vaina del
nervio periférico), el meningioma sacro, ependimoma, cordoma, condrosarcoma, el tumor de
células gigantes, el quiste óseo aneurismático,
osteoblastoma, teratoma sacrococcígeo, lifoma y
la transformación maligna de un tumor benigno13.
Las lesiones no neoplásicas incluyen el pseudoquiste de páncreas, el linfocele y el urinoma. Aunque los hallazgos clínicos e imagenológicos pueden
ser a veces similares entre estas lesiones, algunas
características de la TC como la localización, el
tamaño, la forma, las características de la pared,
la presencia de tabiques o calcificaciones y el compromiso de estructuras adyacentes pueden sugerir
en algunas ocasiones el diagnóstico específico20, 21.
También, como lo han reportado otros autores y
como nuestro caso, el schwannoma en la cavidad
pélvica podría diagnosticarse erróneamente como
un tumor de ovario13,22.
Sin lugar a dudas el mejor manejo de los
schwannomas es la resección completa, habitualmente por laparotomía, aunque se han publicado
resecciones exitosas usando laparoscopias asistidas
por minilaparotomías14, 23. El sangrado es la complicación intraoperatoria más grave, cuando los
vasos mayores están cerca del tumor. En nuestro
caso se empleo la resección radical del tumor por
laparotomía, asumiendo que nos enfrentábamos a
una lesión neoplásica retroperitoneal de diagnóstico patológico desconocido, con el fin de asegurar
el tratamiento óptimo y la sobrevida de nuestro
paciente. Se han descrito como complicaciones de
la cirugía, algunas molestias que están en relación
con los nervios involucrados, como parestesia,
debilidad y dolor lumbar y de extremidades18.
Nuestra paciente no presentó molestias tras la
cirugía ni en el seguimiento. Aunque los intentos
769
CASOS CLÍNICOS
de resección completa se han relacionado con más
complicaciones, lo aconsejable es la total escisión
del tumor con márgenes negativos, ya que se debe
considerar la posibilidad de recurrencia en los
shwannomas benignos resecados en forma parcial,
sumado a demás a que no es posible excluir, ni
con análisis de biopsias rápidas intraoperatorias
la malignidad del tumor18,24. A 8 años de la operación nuestra paciente no presenta evidencias de
recurrencia de la enfermedad.
9.
10.
11.
12.
13.
Conclusiones
El schwannoma retroperitoneal es una enfermedad poco frecuente. Su forma de presentación
es inespecífica y generalmente es un hallazgo.
Puede confundirse con una neoplasia de ovario
cuando es de ubicación pélvica. La TC y la RM son
útiles para el enfrentamiento preoperatorio. No
se recomienda la biopsia previa por punción. Su
tratamiento es siempre la resección completa, en
casos seleccionados puede ser operada por técnica
mínimamente invasiva.
14.
15.
16.
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CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 771-774
Suicidio por interrupción de hemodiálisis
en un paciente con nefropatía crónica:
análisis de un caso
1
Suicide by interruption of hemodialysis,
in a patient with chronic renal failure.
Analysis of one case
In Chile, interruption of hemodialysis is cause of death in 0.37% of patients
under this treatment. We report a 83-year-old woman suffering from chronic renal
failure who withdrew from prolonged hemodialysis treatment. Biographical aspects,
circumstances and the cause of death are analyzed from forensic and psychiatric points
of view, highlighting attributes that allow classification of the death of this patient
as suicide. Risk factors involved in this type of patients, as well as possible preventive
measures are discussed.
(Rev Med Chile 2012; 140: 771-774).
Key words: Renal insufficiency; Suicide.
S
egún datos de la Sociedad Chilena de Nefrología la población en diálisis crónica alcanzó
en nuestro país, entre septiembre de 2009 y
agosto de 2010, a 15.449 pacientes. La tasa bruta
de mortalidad fue 11,2% anual. Ciento treinta y
cuatro abandonaron el tratamiento de diálisis, 57
de ellos por propia decisión. Cinco casos adicionales se clasificaron como suicidios (presumiblemente empleando otros métodos). Dado que el
abandono del tratamiento conlleva regularmente
a la muerte, no existe acuerdo unánime en cómo
debieran en última instancia calificarse los casos
de suspensión unilateral. Por ello, la incidencia
definitiva del suicidio en este grupo no está clara.
Se presenta un caso de muerte por abandono
unilateral del tratamiento, evaluado mediante el
estudio tanatológico y autopsia psicológica.
Método
Se analizó la información de varias fuentes:
a) la carpeta investigativa de la Fiscalía de Santiago;
Departamento de
Psiquiatría, Campus Sur,
2
Servicio Médico Legal
de Santiago, Servicio de
Tanatología.
Recibido el 14 de
septiembre de 2011,
aceptado el 27 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Alejandro Gómez,
Gran Avenida 3100,
San Miguel,
Santiago, Chile.
b) protocolo de autopsia médico-legal realizada en
el Servicio Médico Legal de Santiago, en septiembre de 2010; c) entrevista de autopsia psicológica
en que el informante fue el hijo mayor de la víctima, realizada por el autor principal, mediante
protocolo ad hoc.
Caso
En una vivienda cerrada, sin señales de haber
sido violentada, se encontró el cadáver de una
mujer (B) de 83 años, en posición decúbito supino sobre la cama, con el televisor encendido.
Se encontraba vestida y maquillada, sin signos de
violencia. Sobre la cama había múltiples cartas
fechadas cuatro días antes. En ellas expresaba no
tolerar más el tratamiento y que su situación económica era insoluble. Agradecía la ayuda de su hijo
y pedía que la perdonara por lo que iba a hacer.
Dejaba indicaciones respecto a la disposición de
sus cosas y solicitaba que se le hiciera una misa.
Se descartó la participación de terceras personas.
771
CASOS CLÍNICOS
Suicidio por interrupción de hemodiálisis - A. Gómez et al
Antecedentes
El informante (I), hijo mayor de la víctima,
visitó a su madre por última vez tres días antes de
ser encontrada sin vida. Al día siguiente de la visita
ella debía dializarse.
Era separada y viuda, madre de dos hijos, el
menor fallecido el año 2004 de SIDA. Vivía sola y
recibía una exigua pensión. Su nivel de escolaridad
era 5a preparatoria y en el pasado había trabajado
en el rubro artístico. Era católica. Su hijo la visitaba
semanalmente.
Presentaba diabetes miellitus, hipertensión
arterial e insuficiencia renal crónica, y se hemodializaba trisemanalmente desde hacía 15 años. En
dos oportunidades se había instalado una fístula
arterio-venosa, y rechazaba la indicación de una
nueva intervención. La alternativa de un trasplante
estaba descartada por razones médicas.
En su última visita, I. la encontró inusualmente
arreglada. Estaba muy irritable y le dijo que no
quería volver a verlo. Cree que una vez que se
retiró, ella ingirió una dosis elevada de benzodiazepinas, para no estar despierta cuando el vehículo
del centro de diálisis pasara a buscarla.
B. había manifestado muchas veces su deseo
de no vivir y en 2001 había intentado suicidarse
de modo similar. Se trataba por depresión con
antidepresivos y benzodiazepinas. Enfrentaba
una situación apremiante por deudas contraídas
durante la enfermedad del hijo fallecido. En los
últimos meses su estado depresivo había empeorado, estaba desesperanzada y sin propósitos
en la vida. Conocía las consecuencias letales de
suspender la diálisis y había advertido que de ese
modo se suicidaría.
No existían antecedentes familiares de suicidio
ni de enfermedades psiquiátricas.
Asistió a su última diálisis el sábado 25 de
septiembre. Los siguientes dos días comió abundantemente, trasgrediendo su régimen. Ante su
inasistencia al centro de diáliasis, se dio aviso a la
policía, que acudió al domicilio.
Examen externo
Se constató una mujer obesa (IMC = 32). El
cadáver se encontraba en fase cromática enfisematosa por descomposición. Estaba maquillada,
vestida ordenadamente y sin signos de violencia.
En la cara anterior del antebrazo derecho había
una fístula arterio-venosa sin complicaciones.
772
Existía un moderado edema pretibial bilateral. No
había lesiones traumáticas actuales o recientes ni
signos de intervención médica.
Examen interno
Se destacan los hallazgos positivos: el pulmón
derecho pesó 610 g y el izquierdo 450 g, congestivos. El corazón pesó 580 g, y sus arterias coronarias principales estaban permeables con escasa
ateromatosis no estenosante. No había cicatrices
o roturas en miocardio. El espesor del ventrículo
izquierdo fue 1,9 cm y del derecho 0,4 cm. Sólo
estaba presente el riñón derecho, de 90 g, pequeño
y deformado, con una superficie externa granular
fina con múltiples quistes; a la superficie de corte
la arquitectura se apreciaba distorsionada. El
resto del examen se encontraba dentro de límites
esperables para la edad y estado de conservación.
Estudios de laboratorio forense
Considerando el estado de descomposición
inicial, la histopatología mostraba los cambios
esperables y una atrofia renal acentuada. La alcoholemia fue de 0,22 g/L, lo que fue considerado
como producto de la putrefacción del cadáver. El
estudio toxicológico en sangre por cromatografía
gaseosa fue positivo para alprazolam: 74,07 ng/
ml. El examen de contenido gástrico reveló presencia de alprazolam y clonazepam. El análisis de
electrolitos, nitrógeno ureico y glucosa en humor
vítreo presentaban valores esperables para el post
mortem del cuerpo en descomposición.
Comentario
Una mujer de 83 años, insuficiente renal crónica, suspendió voluntariamente su tratamiento de
diálisis, trasgredió su régimen e ingirió una cantidad excesiva de benzodiazepinas, provocándose
la muerte. Estaba deprimida y desesperanzada, y
había expresado desear poner fin a su vida. Existía
el antecedente de un intento similar en el pasado.
El tratamiento antidepresivo no había sido efectivo
y probablemente había empeorado. Dejó varias
cartas de despedida. El conjunto de hechos sugiere
fuertemente una muerte autoprovocada. De hecho,
la existencia de un diagnóstico psiquiátrico y de
notas o mensajes de contenido suicida son atributos que habitualmente orientan a la clasificación
de una muerte como suicidio1.
Rev Med Chile 2012; 140: 771-774
CASOS CLÍNICOS
La causa de muerte no puede establecerse con
certeza. La presencia de benzodiazepinas en el
contenido gástrico puede interpretrarse como un
método complementario para asegurar el deceso.
El nivel de alprazolam estaba en el rango superiror
de las concentraciones terapéuticas, lo que pudo
influir como factor causal en una persona fisiológicamente vulnerable. Por carecer de estudios
adicionales, no puede evaluarse el impacto preciso
de los factores metabólicos o hidroelectrolíticos en
el desenlace fatal.
Diversas enfermedades médicas crónicas, como
la enfermedad renal, elevan el riesgo suicida, y participan hasta en 25% de los casos2,3. Contribuyen
al riesgo factores como: depresión, percepción de
incapacidad, cambios en la imagen corporal, determinados estilos de afrontamiento, situaciones
estresantes adicionales y escaso apoyo social. Se ha
encontrado ideación suicida en 15,4%, y su severidad se correlaciona con la intensidad depresiva4.
El propio tratamiento con hemodiálisis puede
deteriorar la calidad de vida al interferir sobre
los roles sociales, provocar discapacidad, alterar
la vida familiar y generar una acentuada percepción de dependencia y pérdida de control. Existe
sintomatología depresiva en uno a dos tercios de
los pacientes, e ideación suicida en más de 20%.
La depresión se asocia a bajo IMC, comorbilidad,
síntomas de fatiga, ideas suicidas, deterioro de la
calidad de vida5,6 y mala adherencia al tratamiento7, contribuyendo al riesgo de mortalidad8.
La víctima había efectuado una tentativa suicida en el pasado. A partir de la edad media los
intentos son más severos y se siguen frecuentemente de recidivas letales9,10. En la edad avanzada
son desencadenantes las dificultades familiares, los
problemas financieros, las pérdidas recientes, los
problemas de vivienda y la percepción de ser una
carga para la familia11,12. Un apoyo social escaso
influye de modo independiente en el riesgo13.
El caso ilustra el problema de la calificación de
la muerte en pacientes que abandonan la diálisis.
Se ha propuesto un paradigma de decisión basado
en dos ejes14. El primero refiere a la presencia de
intención de morir y el segundo a la relación con
la red social (incluyendo la familia y el equipo de
salud). En los suicidios existe tal propósito y la
interrupción del tratamiento se resuelve en oposición a la red social o al margen de ella.
Dado que el tratamiento prolongado con
diálisis puede caracterizarse como cuidado pa-
Rev Med Chile 2012; 140: 771-774
liativo, la mejoría de la calidad de vida y de la
salud mental son objetivos importantes. Medidas
contribuyentes a tal fin incluirían la evaluación
rutinaria de síntomas depresivos e ideación suicida, el incremento del apoyo social, el desarrollo
de capacidades de afrontamiento y el ejercicio
físico, que han demostrado efectos sobre diversas
variables psicológicas y clínicas15-18.
Existían varios factores de riesgo suicida, algunos de los cuales eran potencialmente modificables. Por otra parte, la paciente era funcionalmente
capaz de valerse por sí misma y no presentaba
complicaciones o condiciones asociadas que indicaran que el tratamiento constituyera una desproporción terapéutica.
Las limitaciones propias del método de autopsia psicológica no permiten establecer si el suicidio
se hubiera producido si la paciente no hubiera
estado en diálisis.
El caso descrito ilustra la necesidad de atender
aspectos relativos a la salud mental y calidad de
vida cuando se instituyen medidas terapéuticas
extraordinarias. En caso contrario, la mera prolongación de la vida puede ser percibida como
carente de sentido, arriesgando el abandono del
tratamiento y por ende la sobrevida.
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CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 775-779
Autotrasplante cardiaco
en el tratamiento quirúrgico de tumores
cardiacos primarios. Caso clínico
*
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Heart autotrasplantation for the
treatment of a rhabdomyosarcoma of the left
ventricle. Report of one case
Heart autotrasplantation is an exceptional surgical technique used in the
treatment of uncontrolled cardiac arrhythmias and primary unresectable cardiac
tumors. We report a 28-year-old male with a rhabdomyosarcoma of the left ventricle, localized in the lateral and posterior wall, which involved the mitral valve and
circumflex artery. After a complete study ruling out dissemination of the tumor, the
patient was operated. Surgical exploration determined the unresectabilility of the
tumor with the heart in situ. Therefore, the heart was explanted, preserving the right
atrium and coronary sinus for re-implantation. Fifty percent of the mitral valve and
the circumflex artery from its origin, were resected due to tumor infiltration. The heart
was reconstructed with bovine pericardium and a mechanical valve was implanted
in the mitral position. Afterward, the heart was implanted again following the same
sequence as in bicaval transplantation, followed by a double bypass grafting to the
distal circumflex territory. The patient had no significant complications and after
nine months of follow up, there was no evidence of local recurrence. In the fourth
postoperative month, a subcutaneous mass in the left thigh that was considered a
metastasis without histological confirmation appeared. The lesion disappeared with
radio and chemotherapy.
(Rev Med Chile 2012; 140: 775-779).
Key words: Cardiomyoplasty; Heart transplantation; Rhabdomyosarcoma.
L
os tumores cardiacos primarios son raros. De
estos tumores primarios, 25% son malignos
y de ellos 75% son sarcomas1.
Los sarcomas cardiacos primarios se encuentran en 0,001 a 0,03% de las autopsias2. Los sarcomas cardiacos tienden a crecer hacia las cavidades
cardiacas produciendo obstrucción del mismo y
alterando el flujo. Como consecuencia el paciente
desarrolla síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva y muerte3.
Se han utilizado la quimioterapia y radioterapia en el tratamiento de estas lesiones, sin
embargo, la cirugía resectiva proporciona mayor
1
Servicio Cirugía
Cardiovascular Hospital
DIPRECA, Chile.
a
Enfermero.
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Rafael Selman A.
Vital Apoquindo 1200,
Las Condes.
Fono (562) 240 1261
E-mail: rselman@
manquehue.net
alivio sintomático y expectativas de vida3. Por
otro lado, no se ha demostrado que ninguna de
dichas técnicas mejore las expectativas resectivas
de la cirugía como ocurre con sarcomas en otras
partes del cuerpo4.
La técnica del autotrasplante se ha utilizado
en forma exitosa en el tratamiento de sarcomas
con compromiso de las cavidades cardiacas, desde
1998 en The Methodist DeBakey Heart Center,
Houston, Texas, que ostenta la mayor casuística
y el primer reporte para el tratamiento de un
tumor ventricular izquierdo (VI) fue descrito el
año 20033.
775
CASOS CLÍNICOS
Autotrasplante de corazón en tratamiento de rabdomiosarcoma de VI - R. Selman et al
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente sexo masculino de 28 años de edad, carabinero activo, sin
antecedentes mórbidos de importancia, que debutó el 27 de noviembre de 2010 con un síncope
en la vía pública.
El paciente fue trasladado al Hospital Institucional HOSCAR, donde evolucionó con compromiso hemodinámico y ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax confirmándose un
taponamiento cardiaco por ecocardiograma 2D,
por lo cual, se instaló drenaje pericárdico, dando
salida a líquido hemorrágico.
Estudio posterior con tomografía computada
(TAC) de tórax mostró un tumor sólido en zona
posterior y lateral del ventrículo izquierdo (VI)
(Figura 1).
El 30 de noviembre de 2010 se realiza una
resonancia nuclear magnética (RNM) de tórax
que demostró una lesión tumoral sólida, en relación al surco aurículo-ventricular izquierdo,
de aproximadamente 9,3 x 6 x 5 cm. Además, se
apreciaba extensa infiltración de la pared lateral
del ventrículo izquierdo y estrecho contacto de la
masa tumoral con la aurícula izquierda. Las venas
pulmonares desplazadas por la masa tumoral, pero
permeables, el tronco de la arteria pulmonar y su
rama izquierda también con estrecho contacto,
pudiendo estar infiltradas. También infiltración de
los planos grasos que rodeaban la arteria circunfleja que se encontraba comprometida (Figura 2).
El paciente fue sometido a estudio de diseminación con tomografía por emisión de positrones
(PET) que resultó negativo y TAC de abdomen y
pelvis que resultaron normales.
El 14 de diciembre de 2010 el paciente fue
operado vía esternotomía media y circulación
extracorpórea convencional, mediante canulación
arterial en aorta ascendente y canulación venosa
bicava.
La exploración del corazón reveló un gran
tumor infiltrativo en la región posterior y lateral
del ventrículo izquierdo, que era irresecable con el
corazón in situ, por lo cual, se procedió a realizar un
explante cardiaco, con la precaución de no lesionar
la aurícula derecha, ni el seno coronario, a diferencia
del explante en un trasplante cardiaco ortotópico,
ya que el mismo corazón iba a ser reimplantado.
La exploración del corazón reveló indemnidad
de la arteria pulmonar y de su rama izquierda,
776
pero infiltración de la aurícula izquierda, la arteria
circunfleja y del anillo mitral.
Con el corazón en la mesa operatoria, se resecó
el tumor con un margen de pared del ventrículo
izquierdo, incluyendo en la pieza quirúrgica la arteria circunfleja desde su nacimiento, anillo mitral
comprometido y pared de la aurícula izquierda
(Figura 3). Posteriormente, se reconstruyó la pared
de ventrículo izquierdo y aurícula izquierda con
pericardio bovino pretratado en glutaraldehído
y se implantó una prótesis mitral mecánica Saint
Jude® # 33. Luego, el corazón fue reimplantado
en la misma secuencia de un trasplante cardiaco
convencional con técnica bicava. Finalmente, se
Figura 1. Corte sagital angio TAC: Flecha: tumor; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda;
AD: aurícula derecha; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar.
Figura 2. Corte axial RNM: Flecha: tumor (ubicación lateral
y posterior, sin límites precisos con la pared del VI); VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda,
AD: aurícula derecha.
Rev Med Chile 2012; 140: 775-779
CASOS CLÍNICOS
realizaron dos bypass de vena safena invertida al
territorio circunflejo distal.
La biopsia rápida reveló un sarcoma fusocelular
primario del miocardio altamente sugerente de
rabdomiosarcoma y la biopsia diferida confirmó
un rabdomiosarcoma embrionario primario del
miocardio (Figuras 4 y 5).
La evolución postoperatoria fue satisfactoria,
presentando sólo síndrome de bajo débito que
requirió uso transitorio de inótropos, siendo dado
de alta hospitalaria a los 16 días del postoperatorio.
El 23 de enero de 2011 inició primer ciclo de
quimioterapia con protocolo PINDA, Grupo 4,
con doxorrubicina, cliclofosfamida y vincristina
más cardioxane como cardioprotector de la toxicidad de doxorrubicina.
En abril de 2011 se pesquisó una masa tumoral en el muslo izquierdo diagnosticándose una
metástasis subcutánea del sarcoma primario, sin
confirmación histológica, por lo cual, fue tratado
con radioterapia más quimioterapia con vincristina más irinotecan, desapareciendo el tumor.
En agosto de 2011, el paciente post ciclo de
quimioterapia, sufrió distress respiratorio secundario a neumonía e insuficiencia renal aguda,
que requirieron hospitalización en Unidad de
Cuidados Intensivos, uso de ventilación mecánica,
antibióticos endovenosos de amplio espectro y
hemodiálisis transitoria, siendo nuevamente dado
de alta en buenas condiciones.
El paciente ha tenido seguimiento ecocardiográfico y TAC que descartó una recidiva local y
recuperación de la función sistólica ventricular
izquierda con fracción de eyección VI de 57%.
A nueve meses de seguimiento, el paciente se
encuentra en buenas condiciones y en capacidad
funcional II NYHA.
Comentarios
Figura 3. Corazón explantado, resección tumor del VI: VMA:
velo mitral anterior que sale con la pieza operatoria; VMP: velo
mitral psoterior; MPA: músculo papilar anterior; SIV: límite con
septum interventricular, VI: ventrículo izquierdo.
Los sarcomas cardiacos primarios son raros.
Aproximadamente 25% de los tumores cardiacos
son malignos y de éstos 75% son sarcomas. Entre
ellos, los sarcomas secundarios o metastásicos son
20 a 30 veces más frecuentes que los primarios1,5.
Su presentación es variable; pueden aparecer
como un hallazgo en imágenes o con síntomas de
insuficiencia cardiaca, dolor torácico o derrame
pericárdico. Debido a que lo más frecuente es
Figura 4. Marcación con Inmunohistoquímica, Actina sarcomérica, que demuestra origen muscular estriado del tumor.
Figura 5. Tinción Hematoxilina Eosina x 40. Tumor con alta
tasa de mitosis. Flecha.
Rev Med Chile 2012; 140: 775-779
777
CASOS CLÍNICOS
que sean tumores secundarios, pueden aparecer
síntomas de enfermedad en otros sitios. En el
presente caso, la forma de aparición fue con un
taponamiento cardiaco, lo que ha sido reportado
previamente en la literatura6.
Habitualmente la aparición de líquido hemorrágico traduce compromiso pericárdico infiltrativo. Se ha destacado la importancia que reviste en
estos casos la realización de estudios de imágenes
destinados a determinar las relaciones anatómicas
del tumor, su tamaño y la posible invasión de
estructuras cardiacas y extra-cardiacas7. En este
caso clínico hubo una precisa correlación entre la
información aportada por las imágenes y los hallazgos quirúrgicos. Esto reafirma la importancia
de una adecuada evaluación con imágenes en casos
de tumores cardiacos, ya que la ecocardiografía,
RNM y TAC no son exámenes excluyentes sino
que complementarios. Un valor especial tiene
la evaluación de la extensión de la enfermedad.
En este paciente utilizamos PET, el que no reveló
enfermedad a distancia. Esto fue especialmente
importante en decidir la conducta, dado que la
cirugía radical fue una opción razonable en un paciente joven con enfermedad confinada al sitio primario. En este escenario, la resección completa con
márgenes libres de tumor es la regla. En el corazón
esto puede suponer una pérdida de estructuras
importantes que pueden afectar de manera notoria
el funcionamiento del órgano. Es por esto que la
evaluación previa con imágenes adquiere tanta
importancia, ya que permite predecir la extensión
de la resección y las técnicas de reconstrucción
que serán necesarias8. En algunos casos se puede
encontrar compromiso pulmonar por extensión
a través de las venas pulmonares; aun cuando es
posible asociar una resección pulmonar en estos
casos, la supervivencia es marcadamente menor
que en los casos limitados al corazón8.
En el presente caso, en base a los estudios preoperatorios se consideró la posibilidad de realizar
una resección tumoral ex situ con autotrasplante
posterior.
La resección tumoral dejó un defecto en la
pared lateral del ventrículo izquierdo con pérdida
parcial del anillo y la válvula mitral; además, junto
con la pieza tumoral se perdió un segmento de
seno coronario y arteria circunfleja. La reconstrucción en estos casos se basa en la utilización
de parches de pericardio autólogo o de bovino,
válvulas protésicas y puentes coronarios. Con
778
estas herramientas se puede reconstituir satisfactoriamente la anatomía de la zona resecada.
La ubicación del tumor hizo imposible realizar
una resección y reconstrucción con seguridad
sin explantar el corazón. La reconstrucción con
técnica de banco permite hacer una reparación
segura y cuidadosa; el reimplante del órgano es un
procedimiento que en general no reviste mayores
complicaciones, salvo por la anastomosis de la
aurícula izquierda, cuya anatomía se distorsiona
con el parche de pericardio.
La recuperación de la cirugía en este caso fue
satisfactoria y sin complicaciones mayores; hay
que destacar que a pesar de resecarse parte del
ventrículo izquierdo, la función del mismo no se
vio comprometida significativamente.
En estos casos no existe una pauta clara de tratamiento complementario9. En sarcomas de partes
blandas, el uso de quimioterapia complementaria
es habitual. En este caso se hizo quimioterapia
postoperatoria.
En las series reportadas de sarcomas resecados, la supervivencia suele ser pobre; 90% de los
sarcomas primarios cardiacos tiene una supervivencia media de 9 a 12 meses sólo con tratamiento
médico10.
En conclusión, los sarcomas cardiacos primarios son tumores poco frecuentes que tienen un
pobre pronóstico. En casos de tumores confinados
al corazón, la evaluación preoperatoria con imágenes permite definir la resecabilidad y eventualmente la resección completa con márgenes libres es
el único tratamiento que ofrece una supervivencia
razonable en este grupo de enfermos.
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779
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
1
Departamento de Ciencias y Tecnología
Farmacéutica. Facultad de Ciencias Químicas
y Farmacéuticas. Universidad de Chile.
Santiago de Chile.
2
Departamento de Medicina Intensiva,
Facultad de Medicina. Hospital Clínico.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Santiago de Chile.
a
Químico Farmacéutico. Doctorando en
Ciencias Farmacéuticas. Universidad de Chile.
b
Químico Farmacéutico. Doctor en Ciencias
Farmacéuticas. Universidad de Chile.
Este trabajo es parte del proyecto
de investigación interdepartamental
“Farmacocinética de antibimicrobianos
en pacientes en shock séptico sometidos
a hemofiltración de alto volumen, de los
Departamentos de Medicina Intensiva y
Nefrología de la Pontificia Universidad
Católica, y parte del trabajo de Tesis Doctoral
de uno de los autores (1a). Finaciamiento
Dirección de Investigación Facultad de
Medicina y Departamentos de Medicina
Intensiva y Nefrología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catolica de Chile.
Recibido el 30 de junio de 2011, aceptado
el 18 de octubre de 2011
Correspondencia a:
Dr. Max Andresen
Departamento de Medicina Intensiva.
Facultad de Medicina. Hospital Clínico
Marcoleta N° 347. Santiago de Chile.
E
Consideraciones farmacocinéticas
en el paciente crítico
1
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3
5
F
Pharmacokinetic considerations in
critically ill patients
Critically ill patients in Intensive Care Units (ICUs) are exposed to
multiple procedures and usually require complex treatment regimens.
Many of them suffer from comorbidities and different complications
such as organ failure, drug-drug interactions, and unusual therapeutic
interventions that can produce significant pathophysiologic changes.
For that reason, pharmacokinetics for several substances is different to
what is described for healthy patients, complicating drug selection and
drug dosage to achieve appropriate effects. Low doses may determine
a reduction of drug effectiveness and overdoses leading to toxicity. The
aim of this paper is to review the pharmacokinetic considerations that
must be considered when treating acute ICU patients.
(Rev Med Chile 2012; 140: 780-788).
Key words: Drug toxicity; Intensive care units; Pharmacokinetics.
l término “farmacocinética” fue acuñado en
los años treinta a raíz de estudios sobre la
disposición de fármacos administrados por
distintas vías. La relación existente entre la concentración plasmática de un fármaco en el tiempo,
generada por los procesos ADME (absorción,
distribución, metabolismo y excreción), ha conseguido actualmente utilizar la farmacocinética
como una herramienta que permite aumentar la
efectividad o reducir la toxicidad de una terapia,
ya sea en un paciente individual o en un grupo
especial de pacientes1.
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la
administración correcta de medicamentos es un
desafío diario, dado que los cambios fisiopatológicos propios de los pacientes en estado crítico crean
situaciones donde la información farmacocinética,
obtenida de pacientes menos graves o sanos, no se
ajusta a su situación.
Lo anterior se expresa como cambios en uno
o varios parámetros farmacocinéticos, ya sea el
780
>
volumen de distribución (Vd), el tiempo de vida
media de eliminación (t ½), la concentración
máxima (Cmax) o el clearance (Cl), entre otros.
Esto, como consecuencia de disfunciones orgánicas, interacciones entre fármacos, respuesta de
fase aguda o intervenciones terapéuticas agresivas,
como por ejemplo, la reanimación con volumen
o las terapias de reemplazo renal (TRR), tema de
estudio de nuestro grupo de investigación. De ahí
que el proceso ADME es particularmente diferente
al descrito en situaciones normales (Tabla 1)2-4. Por
lo anterior, la aplicación de la farmacocinética clínica aparece como herramienta útil para optimizar
la terapia farmacológica, limitando los efectos
adversos por sobredosificación y/o evitando inefectividad por subdosificación en estos pacientes.
El objetivo de la presente revisión es describir
y discutir aquellas situaciones propias del paciente
en estado crítico que pueden alterar la respuesta
terapéutica esperada debido a cambios en la farmacocinética.
Consideraciones farmacocinéticas en el paciente crítico - L. Escobar et al
Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos alterados en el paciente crítico
Parámetro farmacocinético
Situación en el paciente crítico
Biodisponibilidad
(BD)
Porcentaje de la dosis que es capaz de alcanzar la
sangre luego de absorberse en el lugar de administración del medicamento
Alterada. Normalmente es menor porque la capacidad de absorción disminuye
Unión a proteínas
plasmáticas
Porcentaje de fármaco que está unido a proteínas,
como albúmina
Disminuye. Frecuente reducción de la cantidad
de proteínas favorece un aumento la fracción de
fármaco libre
Volumen de
distribución (Vd)
Volumen donde se encuentra la cantidad de fármaco total administrado
Aumentado. Mayor permeabilidad capilar y mayor
aporte de fluidos generan un tercer espacio de
distribución de fármacos
Metabolismo
Proceso del ADME que tiene por finalidad, hacer
excretables los fármacos administrados
Disminuido. La respuesta será variable según los
metabolitos que se formen. Si son activos, es posible que la respuesta disminuya. Si no, la respuesta
se prolongará en el tiempo
Vida media de
eliminación (t ½ )
Tiempo en que la concentración plasmática de un
fármaco se reduce a la mitad
Normalmente aumentada. Se relaciona inversamente con el Cl
Clearance renal
(Cl)
Parámetro que da cuenta de la capacidad de eliminación del fármaco desde la sangre. Volumen de
sangre que es depurada por minuto
Variable. En las primeras etapas de trauma o
sepsis, está aumentado. Posteriormente, podría
ocurrir falla renal que disminuya el Cl
Caracterización del ADME en el paciente
crítico
Absorción
La biodisponibilidad (BD) es el porcentaje de
la dosis del fármaco administrado que alcanza la
circulación sanguínea luego de absorberse. Sólo
la administración endovenosa garantiza el 100%
de BD, sin embargo, no todos los fármacos pueden administrarse por esa vía. Por esto, aquellos
medicamentos que requieren absorción en el sitio
de administración (vía enteral, intramuscular,
subcutánea, sublingual, etc.) pueden afectarse
particularmente en el estado crítico.
Cuando empleamos la vía enteral, la absorción
del fármaco puede disminuir debido a cambios en
la motilidad gastrointestinal o a reducción de la
superficie de contacto de las mucosas. La primera
situación puede afectarse por el uso concomitante
de opiáceos, empleados frecuentemente para sedoanalgesia y por fármacos con efecto anticolinérgico, a modo de ejemplo, en intoxicaciones graves
por antidepresivos tricíclicos. La segunda situación
se debe a una disminución en la cantidad y altura
de las microvellosidades intestinales, como consecuencia del ayuno prolongado y/o hipoperfusión,
muy frecuente en los pacientes de UCIs2-4.
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
La redistribución del flujo sanguíneo hacia el
cerebro, corazón y pulmones en estados de hipoperfusión, en desmedro de territorios como la
piel, músculos, así como hígado o riñón, explica la
menor BD encontrada tras la administración por
vía dérmica, intramuscular o subcutánea2,4. Por
ejemplo, el uso de enoxaparina subcutánea como
prevención de trombosis en la dosis habitual de
40 mg, se asoció con niveles subterapéuticos de
actividad anti-factor Xa causados por problemas
de absorción en pacientes de UCI5.
Distribución
El volumen de distribución (Vd) es la relación
entre la cantidad de fármaco total presente en
un organismo y la concentración plasmática que
esa cantidad genera. Es un parámetro propio de
cada sustancia, según sus características fisicoquímicas (pKa, tamaño molecular, lipofilicidad/
hidrofilicidad, porcentaje de unión a proteínas
plasmáticas, etc.)1. Algunas condiciones en el
paciente crítico, como procesos inflamatorios
sépticos o no sépticos, favorecen la salida de fluidos
desde el espacio intravascular hacia el intersticial,
por mayor permeabilidad capilar (capillary leak
syndrome) creando un “tercer espacio”2,6,7 similar a lo que ocurre en casos de edema, ascitis o
781
derrame pleural. Esta situación explica el mayor
Vd para fármacos hidrofílicos como antibióticos
β-lactámicos, glicopéptidos y aminoglicósidos, los
que serán más abundantes en ese espacio que en el
plasma3,6,7. Ese desplazamiento del fármaco cambia
el equilibrio de concentración plasma/tejidos,
determinando que la concentración plasmática
no sea el mejor indicador de las concentraciones
alcanzadas. Con los antimicrobianos, lo más correcto sería determinarla en el sitio de la infección,
sin embargo, son pocos los estudios disponibles
con esa información. La propuesta de realizar
microdiálisis en el tejido infectado y medir la concentración de antimicrobiano libre, aparece como
una posible alternativa8. Otras situaciones que
aumentan el Vd son la administración de fluidos
(coloides o cristaloides) y la hipoalbuminemia. La
primera aporta más volumen donde los fármacos
se dispongan. En la segunda, una mayor fracción
de fármaco libre podría penetrar a otros tejidos y
distribuirse en ellos2,3,9.
Metabolismo
El principal objetivo del metabolismo de fármacos activos, liposolubles y no excretables, es
convertirlos en hidrosolubles, inactivos y excretables1,10. El hígado es el principal órgano responsable del metabolismo y eliminación de muchos
fármacos, identificándose dos fases en este proceso:
Fase I, caracterizada por reacciones de oxidación
que involucran al sistema enzimático citocromo
P-450 (CYP) y la Fase II, conocida como fase de
conjugación. Las enzimas de Fase I son menos
abundantes que las de Fase II, y son afectadas en
mayor medida por enfermedades o estrés celular,
lo que las convierte en la etapa limitante del metabolismo de fármacos10. En el paciente crítico, la
cantidad o actividad de estas enzimas se modifica
por hipoxia, hipoperfusión hepática, liberación de
citoquinas (presentes en procesos inflamatorios),
estrés asociado a la hospitalización y también por
los aportes nutricionales2,3,10.
Se describen muchos factores que alteran el
metabolismo de fármacos, tanto ambientales
como por interacción con otros fármacos (inhibidores o inductores enzimáticos), haciendo
difícil predecir cómo será la biotransformación
en el paciente crítico. Se ha propuesto estudiar la
farmacocinética de los metabolitos de midazolam,
ya que servirían como predictores del metabolismo hepático al requerir las enzimas de fase I y II
782
para su formación3,10,11. En fármacos como remifentanilo y otros con metabolismo no hepático
(extra-hepático), resulta más difícil saber cómo
cambiará la biotransformación, independiente
del paciente10.
Excreción
El clearance (Cl), o aclaramiento, es el parámetro cinético que considera la sumatoria de
todos los procesos que participan en la remoción
y eliminación de la fracción libre del fármaco y sus
metabolitos desde el plasma, siendo el componente
renal el más importante para la mayoría de los fármacos (Clrenal). Utilizando fórmulas como la Cockroft- Gault (CG) o Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD), se puede estimar la función
renal según los niveles de creatinina plasmática y
relacionar la capacidad de excreción de fármacos,
siempre que la modificación de la creatininemia
se deba principalmente a una disminución de la
función renal12,13.
Conocemos que el deterioro agudo de la función renal se asocia a mayor morbimortalidad y
es altamente frecuente en UCI14, aumentando con
ello el riesgo de sobredosificación, llegando incluso
a rangos tóxicos. De ahí que es necesario ser muy
precisos en el ajuste de dosis según la función
renal remanente12. No obstante, se ha observado
un aumento del Clrenal en ciertos pacientes críticos:
grandes quemados, en estados hipermetabólicos
o en las etapas iniciales del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, necesitándose mayores
dosis para evitar concentraciones subterapéuticas,
situación que normalmente es indetectable15.
En general, fármacos hidrofílicos o levemente
lipofílicos y excretados por vía renal, deben ser
considerados de alto riesgo de presentar fluctuaciones en sus concentraciones plasmáticas,
requiriendo repetidos ajustes de dosis3,4,7.
En pacientes sometidos a terapias de reemplazo
renal (como hemodiálisis, hemofiltración u otras),
existe una importante excreción de fármacos16.
Ésta se debe a factores dependientes del sistema
de remoción (tipo de membranas, tamaño de
poro y la capacidad de adsorción del filtro), de las
características del fármaco (baja unión a proteínas
plasmáticas, bajos Vd y Cl endógeno, alta hidrofilicidad y tamaño molecular pequeño) y de cambios
farmacocinéticos del paciente (hipoalbuminemia,
trastornos de permeabilidad capilar y alteraciones
del Vd) las que generan concentraciones plasmá-
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
ticas menores a las esperadas2,3,7,16. Muchos de
los fármacos que comúnmente empleamos en
terapia intensiva cumplen estos criterios, siendo
los antibióticos los más estudiados, lo que sugiere
fuertemente la necesidad de ajustes de dosis para
lograr eficacia farmacológica durante todo el
procedimiento16.
Actualmente, la hemofiltración de alto volumen (HFAV) es un procedimiento de rescate
hemodinámico cada vez más utilizado en UCI17.
En nuestras unidades forma parte del manejo
del shock séptico refractario14,18,19, pero aún falta
precisar cómo esta técnica altera los procesos farmacocinéticos y, por ende, la dosificación de medicamentos. Por ejemplo, se ha visto que durante
la HFAV en pacientes sépticos, el Cl de meropenem
ocurre casi exclusivamente por la hemofiltración,
siendo necesario administrar la dosis de 1g/8 h
para mantener concentraciones adecuadas, a pesar
del deterioro renal20. Otro ejemplo es vancomicina,
glicopéptido de gran tamaño molecular, que es
removida significativamente durante hemofiltraciones y hemodiafiltraciones21,22. Un estudio
realizado en HFAV recomienda administrar una
dosis equivalente a la de un paciente con función
renal normal para asegurar una concentración
efectiva, compensando el importante Cl extracorpóreo generado23.
Este comportamiento terapéutico hace pensar
que existe el riesgo de concentraciones subterapéuticas de antibióticos, con una posible asociación a
una falla terapéutica, pobres resultados clínicos y
aumento en el desarrollo de resistencia bacteriana16.
Índices farmacocinéticos y farmacodinámicos
(PK/PD) para antimicrobianos
Los antimicrobianos son el grupo terapéutico
de mayor interés por varias razones: debido a que
la sepsis grave y shock séptico son las principales
causas de ingreso a UCIs, con una prevalencia de
33% en Chile24 asociados a elevados costos económicos, utilización de muchos recursos sanitarios25
y alta morbimortalidad. Tampoco es posible medir
directamente su efecto con algún parámetro clínico, como sí ocurre con otros fármacos (escalas de
sedación, medición de presión arterial, glicemia,
INR, etc.). Además sabemos que la administración
oportuna y correcta determinaría una reducción
de la mortalidad en la UCI y porque su uso inapropiado facilita la selección de cepas resistentes,
acotando las alternativas terapéuticas actualmente
disponibles26.
Para su efectividad, se requiere cumplir ciertas
relaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas
(llamado PK/PD por Pharmacokinetics/Pharmacodinamics) entre la concentración plasmática
alcanzada y el tiempo que esa concentración
se mantiene sobre la concentración inhibitoria
mínima (CIM) del patógeno causante de la infección6-8,16,27 (Tabla 2). La combinación de ambos
parámetros puede permitir una aproximación
sobre la respuesta terapéutica que se obtendrá,
ya que ninguno por sí solo puede entregar información completa. La farmacocinética no entrega
información de efectividad, y la farmacodinamia
sobre la disposición de los antibióticos27.
Tabla 2. Relaciones farmacocinéticas/farmacodinámicas para los antimicrobianos
Índice PK/PD
Clasificación
Descripción
Ejemplos
Cmax/CIM
Concentración-dependiente
Relación entre la concentración máxima del
antibiótico y la CIM del patógeno causante
de la infección
Aminoglicósidos
T > CIM
Tiempo-dependiente
Tiempo en que la concentración del antibiótico supera la CIM durante el intervalo
de administración
β-lactámicos: Cefalosporinas
Carbapenémicos
ABC/CIM
Concentración-dependiente
según el tiempo
Relación entre el área bajo la curva de la
concentración del antibiótico durante 24
horas, respecto a la CIM del patógeno causante de la infección
Glicopéptidos: Vancomicina
Fluoroquinolonas
PK/PD: farmacocinética/farmacodinamia. Cmax: Concentración máxima del antibiótico alcanzada durante el intervalo de administración. CIM: Concentración Inhibitoria Mínima. T: Tiempo. Intervalo de administración. ABC: Área bajo la curva en gráfico
Concentración plasmática versus Tiempo.
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
783
Según eso, los antibióticos se clasifican como
concentración-dependiente o tiempo-dependiente
(concentración independiente) dado por el gráfico
de concentración plasmática/tiempo (Figura 1),
que ha permitido hacer la terapia antimicrobiana
más segura y efectiva4,27-29. Es la cantidad total
administrada la que determina su eficacia27.
Los antibióticos concentración-dependiente
(aminoglicósidos, fluoroquinolonas) deben alcanzar una concentración de fármaco libre al menos
10 veces mayor que la CIM del patógeno7 sin efecto
tóxico para el paciente. Como presentan efecto
post-antibiótico, luego de decaer la concentración
plasmática siguen ejerciendo acción bactericida.
Se describe una razón Cmáx:CIM de 10:1 para aminoglicósidos. Asimismo, se requiere alcanzar una
razón de área bajo la curva y la CIM (ABC:CIM)
de 30:1 para quinolonas7,27,29.
En cambio, para los antibióticos tiempo-dependiente como los β-lactámicos, oxazolidinonas,
macrólidos y glicopéptidos, la eficacia estará dada
por el tiempo entre dosis en que las concentraciones de fármaco libre excedan la CIM, la que
debe ser al menos durante el 50% del intervalo
de dosificación, aunque en el paciente crítico o
inmunocomprometido se espera sea en 100% del
intervalo3,27,29. De esta forma, se propone administrar altas dosis cada intervalos cortos y empleo de
formulaciones de liberación sostenida o mediante
infusiones continuas. Lo anterior permitiría disminuir las fluctuaciones de las concentraciones
plasmáticas29,30, siempre que la estabilidad fisicoquímica del medicamento lo permitiera.
Aun cuando existan factores dependientes del
paciente, sobre todo pacientes críticos, que modifiquen la disposición de los antibióticos, las propiedades fisicoquímicas de los antibióticos también
son importantes para su utilización correcta (Tabla
3). Todo indica que en la práctica, se obstaculiza
conseguir concentraciones plasmáticas esperadas.
Figura 1. Parámetros farmacocinético/farmacocinámicos para antibióticos. CIM: Concentración inhibitoria mínima. EPA: Efecto
post-antibiótico. T>CIM: Tiempo del intervalo
de dosificación que la concentración del antibiótico supera la CIM. Cmax/CIM: Razón entre
la concentración máxima y la concentración
inhibitoria mínima. ABC/CIM: Razón entre el
área bajo la curva y la concentración inhibitoria mínima.
Tabla 3. Clasificación de antimicrobianos según propiedades fisicoquímicas
Propiedad
Consideraciones
Hidrofílicos
β-lactámicos: Penicilinas, cefalosporinas,
carbapenémicos, monobactamos
Glicopéptidos
Aminoglicósidos
Vd normalmente bajo, pero susceptibles de modificarse por los factores que
afectan el Vd en el paciente crítico. Difícilmente atraviesan membranas, por lo
que no tienen penetración intracelular. Eliminación principalmente renal, casi
inalterados en orina
Lipofílicos
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
Vd: Volumen de distribución.
784
Gran Vd, fuera del espacio vascular. Buena penetración intracelular. Requieren
metabolismo normalmente hepático para ser excretados
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
Suelen emplearse asociaciones de β-lactámicos
junto a glicopéptidos o aminoglicósidos durante
los primeros días de tratamiento hasta identificar
el patógeno, y luego desescalar al más específico.
Sin embargo, con dosis adecuadas según la función
renal del paciente, se ha demostrado que se obtienen concentraciones plasmáticas insuficientes con
las primeras administraciones de β-lactámicos, sin
lograr superar la CIM de Pseudomona aeruginosa30.
Esta información ha motivado proponer estudios
farmacocinéticos al ingreso de los pacientes a
UCI, para dosificar los antibióticos pese a todas
las variables fisiopatológicas que conducen a
concentraciones inefectivas31.
Un estudio de monitorización de imipinem en
una UCI pediátrica reveló una baja dosificación
en 30% de los casos junto a una gran variación
inter-individual de los parámetros farmacocinéticos32, situación también observada en adultos33,
concluyéndose que el monitoreo de fármacos
debería ser frecuente y no basarse exclusivamente
en algoritmos para el ajustar las dosis en pacientes
inestables4,6-8,27-29.
Otro ejemplo es cefepime, que en dosis de
2 g/12 h es apropiado y seguro en pacientes con
Clcrea> 50 ml/min. Sin embargo, esta dosificación
es baja en 50% de los pacientes infectados con
gérmenes con CIM > 8 mg/L con igual riesgo de
toxicidad neurológica34.
Actualmente, la simulación de Montecarlo
ha integrado parámetros PK, PD y de CIM del
patógeno como una aproximación más real para
definir las dosis28.
Monitorización de antibióticos
Por lo expuesto, para optimizar una terapia
con antibióticos no sólo se deben considerar
los parámetros PK/PD, también es necesaria
la monitorización debido a la alta variabilidad
interindividual en los pacientes. Esto ha llevado
al desarrollo simulaciones y modelos farmacocinéticos en subgrupos específicos de pacientes, sin
embargo, la experiencia es aún limitada28.
De esta forma, cuando apliquemos la farmacocinética en la práctica clínica podremos realizar
una dosificación acorde a las necesidades de nuestros pacientes, pareciendo ser costo-efectiva para
ciertos grupos terapéuticos como lo son los aminoglicósidos35. Se ha sugerido monitorizar aquellos
fármacos con estrecho margen terapéutico, que
Rev Med Chile 2012; 140: 780-788
se asocian a un alto riesgo de toxicidad o con alta
variabilidad de las características farmacocinéticas. Así, pacientes con función renal deteriorada,
con variaciones del Vd como grandes quemados,
sépticos o pacientes obesos, debieran ser candidatos para medir niveles de aquellos fármacos no
evaluables por respuesta clínica, con el objetivo de
individualizar la dosis a partir de la interpretación
de los valores de su concentración plasmática1,36,37.
En el caso de los antibióticos, la monitorización
puede ser la herramienta que caracterice el mejor
esquema de dosificación para lograr eficacia y
evitar aparición de resistencia, independiente si
el antibiótico en cuestión es de estrecho margen
terapéutico o no.
No obstante, la interpretación de las concentraciones obtenidas es discutible. La variabilidad en
los procesos de obtención de las muestras (tiempos, intervalos, dosificación, etc.) y las metodologías analíticas disponibles son factores limitantes
para generar datos adecuados, lo que dependerá de
cada laboratorio clínico36,38 y del conocimiento en
farmacocinética de quien reciba esa información.
La monitorización terapéutica se realiza rutinariamente para dosificar aminoglucósidos y
glicopéptidos entre otros, pero podría ofrecer
ventajas terapéuticas para más fármacos, siempre
que se cuente con las metodologías analíticas
apropiadas36.
Para vancomicina, se recomienda medir concentraciones séricas una vez a la semana para
pacientes hemodinámicamente estables y con más
frecuencia para aquellos más graves, justo antes
de la siguiente dosis (nivel valle), luego de haber
alcanzado el steady-state o estado de equilibrio
(después de la cuarta dosis), siempre y cuando la
administración se realice 2 ó 3 veces/día22,36,37,39. En
pacientes con VFG < 10 mL/min, debiera realizarse
a las 48 hrs. Se espera alcanzar una concentración
≥ 10 mg/L para evitar el desarrollo de resistencia
y una relación ABC/CIM > 40022,38,39. Con una
concentración valle de 15 a 20 mg/L mejoraría
la penetración en tejidos y con ello, la respuesta
clínica.
Otras aplicaciones de la farmacocinética
clínica
La Target Concentration Intervention (TCI)
a diferencia del Therapeutic Drug Monitoring
(TDM), consiste en modificar la dosis de un medi-
785
camento a tiempo real para optimizar la respuesta
de un paciente individual, alcanzando los niveles
de concentración esperados según datos farmacocinéticos poblacionales40,41. En ese escenario,
se ha propuesto cambiar la forma de administrar
algunos medicamentos en UCI, pasando de bolo
intravenoso a infusión continua programada,
principalmente para opioides, propofol y otros
anestésicos de acuerdo a un modelo farmacocinético definido que genere concentraciones estables
en el tiempo o que puedan ser modificadas rápida
y fácilmente40, ya que conseguir un equilibrio entre sedación excesiva o insuficiente es un desafío
constante en la UCI42.
El primer ejemplo de esta aplicación fue la
administración de propofol. Dependiendo de la
edad, sexo y el peso del paciente, se administran
continuamente dosis que generen concentraciones
plasmáticas estables, según un modelo farmacocinético tricompartimental40.
También midazolam se utiliza frecuentemente
dado su efecto sedante, amnésico y rápido inicio
de acción, pero se describe una alta variabilidad
inter-individual en su respuesta, tanto por acumulación en falla renal o por interacción con otros
fármacos que inhiben su metabolismo hepático,
teniendo variable vida media de eliminación11,41-43.
Así, se ha propuesto administrar un bolo de
carga seguido de una infusión continua para lograr
concentraciones plasmáticas más estables, con un
efecto controlado44.
Para vancomicina, la infusión prolongada no
ha mostrado tener mejor efectividad comparado
con las infusiones intermitentes39, caso contrario
para β-lactámicos, con los que sí se han visto
ventajas45.
que requieren relaciones PK/PD definidas para
emplearse.
Lo esperable es que la farmacocinética clínica se convierta en una herramienta con mayor
utilización en el apoyo individualizado de las
terapias en la UCI. Ello permitirá mejorar el uso
de medicamentos y, a la vez, maximizar su eficacia
y/o reducir las potenciales toxicidades. Se han elaborado y publicado variados estudios, pero restan
aún muchos aspectos farmacocinéticos inciertos
por aclarar.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conclusiones
Se ha observado que las alteraciones fisiopatológicas que manifiestan los pacientes críticos,
pueden generar cambios significativos y dinámicos
en uno o en varios de los cuatro procesos farmacocinéticos (ADME). Lo anterior se ha expresado
como gran variabilidad entre pacientes frente a
iguales dosis administradas.
Debido a esto, es necesario individualizar las
terapias de medicamentos que pueden salvar vidas,
como son los antibióticos. Ellos representan uno
de los medicamentos más usados en las UCIs y
786
8.
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Rev Med Chile 2012; 140: 789-796
Telepsiquiatría: una revisión sistemática
cualitativa
K
L
S
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Q
M
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O
P
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Y
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K
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Q
]
Feasibility of implementing tele-psychiatry
in Chile
The objective of this review was to search the literature on the use of telemedicine
in mental health and evaluate if it can play a role in Chile. A systematic, qualitative
review was carried out to compile systematic reviews, meta-analysis, and clinical
controlled trials (CCT) that were in English or Spanish and that applied information
technologies for the treatment of psychiatric diseases. Excluded from the review were
articles without summaries or articles that included only the trial design, without
results. The references of each selected article were critically evaluated. Of the 265
articles found, 224 were excluded for failing to comply with the inclusion criteria.
Therefore, 41 articles were left for analysis, 30 reporting CCT and 11 systematic
reviews. It is concluded that the use of information technologies to provide mental
health care is widespread. It can be implemented in geographically remote places,
without access to specialized mental health care and be a part of complex interventions
that integrate several components.
(Rev Med Chile 2012; 140: 789-796).
Key words: Mental health; Psychiatry; Telemedicine.
E
n Chile, se ha impulsado la creación de
programas de salud mental en el nivel primario de atención, el desarrollo de centros
comunitarios de atención psiquiátrica y, con la
Reforma de Salud, se ha garantizado el acceso a la
atención a las personas afectadas por esquizofrenia, depresión y consumo perjudicial de alcohol
y drogas1. Estas medidas han entregado al equipo
de salud primario un rol protagónico en el manejo de los trastornos mentales comunes y a los
equipos especializados el manejo de los trastornos
mentales graves.
De esta forma se ha enfrentado la altas tasas
de prevalencia de trastornos mentales y el acceso inequitativo a la atención de salud mental,
problemas que fueron demostrados por estudios
epidemiológicos llevados a cabo en la década de
1990-992,3.
Los programas de tratamiento para los trastornos mentales que han demostrado efectividad
1
Oficina de Apoyo a la
Investigación Clínica,
Hospital Clínico, Facultad
de Medicina, Universidad
de Chile.
2
Centro Comunitario de
Salud Mental. Ilustre
Municipalidad de
Peñalolén.
3
Departamento de
Psiquiatría, Hospital Clínico,
*Proyecto Fondecyt
1100205
Recibido el 1 de diciembre
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Graciela Rojas Castillo
Clínica Psiquiátrica,
Hospital Clínico,
Universidad de Chile,
Av. La Paz 1003, Recoleta
Teléfono: 9788601
E-mail: grojas@
redclinicauchile.cl.
son complejos e integran múltiples componentes
–educación, farmacoterapia, intervenciones psicosociales, monitorización de los tratamientos– e
involucran a una amplia gama de profesionales
de la salud incluyendo la asesoría de profesionales
especializados.
En el país, existe una distribución desigual
de los recursos médicos especializados con una
concentración en la zona central lo que, junto a
nuestra geografía, dificulta el acceso equitativo a
estos recursos4-7. Sin embargo, el país cuenta con
un desarrollo importante de las telecomunicaciones y tecnología de información (TIC) las cuales
pudiesen jugar un papel en el desafío que significa
la resolución de problemas mentales y la provisión
de servicios especializados8-10.
El propósito esta revisión es identificar y analizar literatura sobre el uso de la telepsiquiatría
(TSQ) y evaluar si ésta puede jugar un papel en
nuestro país.
789
Telepsiquiatría: una revisión sistemática cualitativa - A. Castro et al
Método
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica
mediante tres modalidades: uso de bases de datos
(Pubmed, Scielo, LILACS, OVID, ProQuest, Science
Direct, EBSCO, Springer Link, Oxford Journals,
The Cochrane Library), revistas científicas relevantes para el tema (Int J Methods Psychiatr Res,
Psychiatr Serv, Telemedicine Journal, Telemedicine
and e-Health) y listados de referencias de los artículos seleccionados.
Las palabras claves y las combinaciones fueron:
[Telehealth OR Telemedicine OR Telepsychiatry]
combinadas con [Mood Disorders OR Depression
OR Depressive Disorder OR Schizophrenia OR Psychotic Disorders OR Substance Abuse OR SubstanceRelated Disorders OR Cocaine-Related Disorders
OR Alcoholism OR Alcohol-Related Disorders OR
Eating Disorders OR Bulimia Nervosa OR Bulimia
OR Anxiety OR Anxiety Disorders OR Stress Disorders OR Post-Traumatic Stress OR Phobic Disorders
OR Panic Disorder].
Se buscaron artículos que informasen sobre
revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos
clínicos controlados (ECC) que estuvieran en el
idioma inglés o castellano y que aplicaran TICvideoconferencia, teléfono, plataformas informáticas e Internet -en salud mental para todas
las patologías psiquiátricas y niveles de atención.
Se excluyeron aquellos artículos que no tuviesen un resumen o que publicasen el diseño de un
estudio sin sus resultados.
Para cada uno de los artículos seleccionados
se realizó una evaluación crítica de la literatura11.
Resultados
Se encontraron 265 artículos, se excluyeron 224
por no cumplir con los criterios de inclusión de
la revisión, quedando 41 artículos: 30 sobre ECC
y 11 revisiones sistemáticas (Figura 1).
Características de los estudios
De los 30 ECC, 27 fueron aleatorizados –de
éstos sólo 18 describieron la forma de aleatorización–, 26 realizaron una comparación de las
características basales de los sujetos –en 19 los
pacientes no tenían diferencias al inicio de la intervención– y 19 utilizaron análisis de intención de
tratamiento. La pérdida de los pacientes durante el
790
seguimiento varió entre 1,27% y 57%. El total de
sujetos que participaron en los ECC seleccionados
varió entre 12 y 600.
De las 11 revisiones sistemáticas incluidas en
esta revisión, 10 describían objetivo y metodología, 7 comunicaban los criterios de selección de los
estudios y 5 seleccionaron solamente ECC.
La TIC utilizadas en las intervenciones fueron
teléfono y videoconferencia y se compararon con
atención usual o con listas de espera.
Estudios según patología
Depresión
Los 13 artículos encontrados corresponden a
11 ECC que medían la efectividad de tratamientos
para la depresión involucraron en mayor o menor
medida la intervención de especialistas.
En dos de los estudios se implementaron programas colaborativos entre especialistas de salud
mental y equipos o médicos no especialistas que
usaban tecnologías para su comunicación12,13. El
programa colaborativo de Fortney y col realizado
en atención primaria, fue más efectivo que el tratamiento usual respecto a variables de salud mental
y calidad de vida; adicionalmente tuvo mejor
evaluación usuaria12. El programa colaborativo
de Liu y col lograba mayor cantidad de días libres
de depresión de las personas tratadas pero con un
costo mayor13.
Otra modalidad de intervención utiliza las
TIC como medio de intervención de los especialistas sobre los pacientes. Ruskin y cols llevaron a
cabo un ECC que comparó un tratamiento para
la depresión realizado por psiquiatras en forma
presencial versus en forma remota, encontrando
que ambos grupos mejoraban su sintomatología
depresiva, no encontrando diferencias significativas entre ambos resultados de tratamientos ni
tampoco respecto al uso de servicios, satisfacción
usuaria ni costos14.
Un ECC con tres brazos comparó un tratamiento computarizado de orientación cognitivo
conductual administrado en línea llamado “Coloree su vida”, el manejo usual de la depresión llevado
a cabo por un médico general y ambos juntos no
encontrándose diferencias significativas a los seis
meses entre estas tres posibilidades en relación a
sintomatología depresiva y calidad de vida15;sin
embargo, los análisis costo efectividad favorecían
al tratamiento cognitivo conductual solo16.
Rev Med Chile 2012; 140: 789-796
265 artículos encontrados
224 excluidos
41 artículos seleccionados
30 artículos sobre 28 ensayos
clínicos controlados
11 revisiones sistemáticas
Efectividad de intervenciones telefónicas en salud
mental
13 Depresión
Intervenciones en videoconferencia en población
infantojuvenil
4 Trastornos de ansiedad
5 Estrés post traumático
Costos de programas de telepsiquiatría
3 Bulimia
Telepsiquiatría en depresión
4 Uso de sustancias
2 Telepsiquiatría
2 Aceptabilidad de orientación cognitivo conductual a través de plataforma informática
1 Esquizofrenia
2 Efectividad de videoconferencia en programas
de salud mental
Efectividad de grupos de soporte a través de
internet en la mejoría de síntomas depresivos
Figura 1. Diagrama de selección y caracterización de los estudios.
Cinco ECC prueban el uso del teléfono en el
tratamiento de la depresión. Simon y cols comparan tres intervenciones: tratamiento usual en la
atención primaria, éste más manejo telefónico de
los casos con informe al médico tratante y ambos
más psicoterapia cognitiva conductual administrada telefónicamente y concluyó que para pacientes
que inician tratamiento farmacológico, esta última alternativa era la más efectiva y satisfactoria,
seguida de la anterior y que el tratamiento usual
era lo menos efectivo clínicamente17. El análisis
económico indicó que el aumento de los costos del
manejo telefónico más la psicoterapia era modesto
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a los 24 mese18. El mismo autor llevó a cabo un
ECC que midió la efectividad de farmacoterapia
iniciada por psiquiatras con y sin monitoreo telefónico y concluyó que el monitoreo telefónico
no mejoraba los resultados clínicos19. En Chile,
Fritsch y cols llevaron a cabo un ECC que probó
la efectividad a los tres y seis meses del monitoreo
telefónico(TM) del tratamiento farmacoterapeutico en mujeres consultantes en consultorios
primarios logrando el TM mayor adherencia a
la farmacoterapia en comparación con el grupo
que no fue monitoreado telefónicamente20. Un
ECC llevado a cabo por Dietrich y cols comparó
791
un programa estructurado de tratamiento de la
depresión basado en criterios de mejoramiento de
la calidad con monitoreo telefónico de casos versus
tratamiento usual y encontró que el programa era
efectivo y lograba mejores respuesta al tratamiento
y mayor remisión de los síntomas a los seis meses21.
Tres ECC miden la efectividad de tratamientos
para un cuadro depresivo comorbido con otras
patologías. Rollman y cols midieron la efectividad
de una intervención telefónica llevada a cabo por
enfermeras supervisadas por un psiquiatra en
colaboración con médicos de atención primaria
de 8 meses de duración dirigido a pacientes con
depresión post bypass coronario encontrando que
a los 8 meses, la intervención telefónica era más
efectiva en relación a la calidad de vida relacionada
con la salud mental, a la sintomatología depresiva
y a la funcionalidad física en comparación con
el manejo usual de estos casos22. Kay-Lambkin
y cols llevaron a cabo un ECC de tres ramas en
pacientes mayores de 16 años depresivos con
consumo problemático de alcohol o marihuana
quienes fueron aleatorizados luego de recibir una
intervención breve (BI) a un grupo control , a
un tratamiento de nueve sesiones de orientación
cognitiva conductual persona a persona o computarizada con apoyo breve pero semanal persona a
persona encontrando que el grupo control tiene
resultados desfavorables en comparación con las
dos intervenciones y que, a los 12 meses de seguimiento, ambas intervenciones fueron equivalentes
en disminuir la sintomatología depresiva y el uso
de substancias ahorrando la intervención computarizada tiempo del terapeuta23. Mohr y cols
compararon dos tratamientos psicoterapéuticos
administrados telefónicamente a pacientes que
sufren de esclerosis múltiple y depresión encontrando que ambos logran reducir la sintomatología depresiva y que la psicoterapia de orientación
cognitiva conductual logra resultados específicos
mejores que la psicoterapia focal24.
García-Lizama y col llevaron a cabo una revisión sistemática entre los años 1997-2008 de ECC
sobre uso de TSP en el tratamiento de la depresión
concluyendo que aún no hay suficientes evidencias
sobre su efectividad pero plantean que el tratamiento a través de videoconferencia pudiese obtener los mismos resultados que persona a persona
y que plataformas de autoayuda podrían ayudar
a pacientes en listas de espera para tratamientos
o a pacientes en control25.
792
Una revisión sistemática informó buena aceptabilidad por parte de los beneficiarios de formas
computarizadas de terapia cognitiva conductual
para el tratamiento de la depresión informando
que tendría buena acogida26. Otra revisión sistemática buscó el impacto de grupos de autoayuda por
Internet en la sintomatología depresiva y encontró
que los grupos de cáncer de mama reportaban una
mayor disminución de la sintomatología depresiva
que otro tipo de grupos27. Ambas revisiones señalan que faltan ensayos clínicos aleatorizados bien
diseñados que entreguen mayor evidencia científica.
Trastornos de ansiedad
Ruwaard y cols llevaron a cabo un ECC que
midió la efectividad de un tratamiento por Internet de orientación cognitiva conductual de siete
módulos de 11 semanas de duración con supervisión de especialistas entrenados en pacientes con
sintomatología crónica de trastorno de pánico y
encontró que éstos mejoraron la psicopatología y
la sintomatología de pánico en forma moderada o
alta al término del tratamiento, con alta aceptación
de éste y que, a los tres años, los resultados eran
aun mejores28.
Calbring y cols midieron la efectividad de
una intervención de autoayuda de diez módulos
que se practicaba en una plataforma electrónica
interactiva con soporte telefónico para pacientes
con trastorno de pánico con o sin agarofobia, encontrando que 77% de los pacientes así tratados
se recuperaban y que todos mejoraban las cogniciones, interpretaciones corporales, conductas
evitativas, calidad de vida y niveles de ansiedad
y depresión29. Ambos ECC tenían como grupo
control una lista de espera.
Rollman y cols llevaron a cabo un ECC para
medir la efectividad de un programa colaborativo
que incluía manejo telefónico de casos con trastorno de pánico o de ansiedad generalizado de clínicas
de atención primaria,resultando la intervención
–manejo telefónico de casos por profesionales que
psicoeducan, monitorean tratamiento e informan
regularmente al equipo tratante–, más efectiva
que el tratamiento usual en relación a reducción
de sintomatología ansiosa, depresiva, calidad de
vida y funcionalidad laboral a los doce meses de
seguimiento30.
Un Programa Autoaplicado de Telepsicología
para el tratamiento de fobias simples de animales
pequeños usando escenarios virtuales de exposi-
Rev Med Chile 2012; 140: 789-796
ción mostró mejoría sintomática a los tres meses
de seguimiento31.
Estrés post traumático (PTSD)
Morland y cols midieron la efectividad de
una terapia grupal para veteranos combatientes
con PTSD por vídeo conferencia versus persona
a persona y demostró resultados equivalentes en
cuanto a manejo de la rabia a los seis meses de
seguimiento32.
Un ECC comparó la efectividad de una terapia
de orientación cognitiva conductual de 16 a 25
semanas de duración para el PTSD entregada por
videoconferencia versus persona a persona y no
encontró diferencias significativas entre las dos
modalidades respecto a frecuencia y severidad de
los síntomas33.
Frueh y cols compararon la eficacia de una
terapia cognitiva conductual de 14 semanas de
duración para veteranos de guerra con PTSD por
teleconferencia o persona a persona y tampoco
encontraron diferencias significativas a los tres
meses en cuanto a sintomatología clínica y satisfacción usuaria, pero el grupo persona a persona
tuvo mejor adherencia al tratamiento34.
Knaevelsrud y cols midieron la efectividad de 10
sesiones de terapia cognitivo conductual entregada
por psicólogos entrenados a través de internet y
llevada a cabo en cinco semanas en pacientes con
PTSD encontrando que ésta lograba mejoría sintomática específica y comórbida en comparación con
el grupo control –pacientes de una lista de espera– a
los tres meses de seguimiento logrando buena alianza terapéutica y poco abandono de tratamiento. El
seguimiento a los 18 meses de estos pacientes reveló
que la mejoría sintomática se mantenía35.
Litz y cols llevaron a cabo un ECC piloto que
comparó dos tratamientos psicoterapéuticos
entregados por Internet a pacientes con PTSD
secundario a los ataques del 11 de septiembre al
Pentágono o combatientes de la guerra de Iraq; un
tratamiento consistía en autoayuda de orientación
cognitivo conductual con apoyo de un terapeuta y
el otro era una consejería de apoyo, encontrando
que la primera era más efectiva en la reducción de
los síntomas del PTSD y de síntomas depresivos y
ansioso a los 6 meses de seguimiento36.
Trastornos de la conducta alimentaria
Ljotsson y cols midieron la efectividad de una
intervención para pacientes adultos con bulimia
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nerviosa y atracones consistente en la entrega de
un libro con material psicoeducativo y un programa de autoayuda de seis etapas con apoyo por
internet para su ejecución, encontrando mejoría
clínica significativa al término del tratamiento
–doce semanas– la que se mantuvo a los seis
meses37. Fernández-Aranda y col midieron la
efectividad de un tratamiento para bulimia nerviosa administrado por Internet que resultó ser
apropiado para personas con sintomatología leve38.
En ambos ECC el grupo control estaba constituido por pacientes de listas de espera. Mitchell
y cols midieron la efectividad y aceptabilidad de
un tratamiento psicoterapéutico manualizado de
orientación cognitivo conductual de 20 sesiones
para bulimia nerviosa administrado vía videoconferencia, encontrando que éste era aceptado por
los pacientes y equivalente al mismo tratamiento
administrado persona a persona39.
Consumo de substancias
Un ECC de tres ramas fue llevado a cabo por
Mc Kay y cols en pacientes con dependencia a
alcohol y/o cocaína quienes fueron aleatorizados
luego de cumplir cuatro semanas de tratamiento
ambulatorio intensivo encontrando que, a los
dos años de seguimiento, los pacientes lograban
tasas más altas de abstinencia si recibían, además
de consejería y terapia grupal persona a persona,
monitoreo telefónico semanal en comparación con
terapias persona a persona -grupo de prevención
de recaídas dos veces a la semana o terapia grupal
dos veces a la semana- ; sin embargo, los pacientes
de alto riesgo se beneficiaron más de la terapia
grupal dos veces a la semana40.
Otro ECC evaluó una intervención –consejería
telefónica breve– en pacientes con uso problemático de alcohol encontrando que ésta lograba
disminuir el consumo riesgoso de alcohol a los
seis meses de seguimiento en comparación con el
grupo control41.
Kavanagh y cols llevaron a cabo un ECC con
un diseño cross over –intervención inmediata
versus tardía– para medir la efectividad de una
intervención dirigida a adultos con Trastorno
por uso de alcohol en atención primaria: los médicos generales recibían por correo información
mensual sobre el estado de sus pacientes y éstos
recibían por correo ocho cartas con material psicoeducativo de orientación cognitivo conductual
sobre los riesgos del consumo problemático de
793
alcohol así como autoevaluaciones encontrando
que a los tres meses de seguimiento, la intervención temprana era más efectiva en disminuir la
cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, así
como la sintomatología ansiosa y depresiva, pero
a los 12 meses el consumo promedio de alcohol
se mantenía alto42.
Esquizofrenia
En pacientes esquizofrénicos, un ECC comparó
la efectividad de un programa de monitorización
de adherencia a terapia antipsicótica a través de
una plataforma informática versus el conteo de
pastillas y autoreporte de adherencia y demostró
que la primera es factible de implementar y tiene
resultados equivalentes a la segunda en cuanto a
adherencia al tratamiento43.
Otros
Se encontró una revisión sistemática sobre
la efectividad de intervenciones telefónicas para
enfermedades mentales que identificó 14 estudios
que evaluaban intervenciones telefónicas para
depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, uso
de sustancias y esquizofrenia y concluye que éstas
pueden ser efectivas usando sesiones terapéuticas
estructuradas y desarrollo de tareas44.
Se encontró también una revisión sistemática
sobre telepsiquiatría infanto juvenil que concluye
que la videoconferencia parece mejorar la accesibilidad a servicios de psiquiatría infanto juvenil y
para fines educacionales45.
Ambas revisiones señalan la necesidad de
mayor evidencia.
Una revisión sistemática sobre los costos de
programas de TSQ señala que un factor importante a considerar es que ésta debe ser calculada sobre
la demanda estimada para que sea financieramente
viable en comparación con la atención usual por
especialistas en salud mental46.
de un grupo de comparación, el número reducidos de sujetos incluidos en los estudios, la alta
variabilidad en la definición y determinación de
las variables para evaluar los resultados.
Conclusiones
El uso de TIC para entregar atención en salud
mental a poblaciones es amplio y factible de implementar en lugares apartados geográficamente
que no tienen acceso a la atención especializada
en salud mental y como parte de intervenciones
complejas que integran varios componentes.
La TSQ ha demostrado tener resultados
equivalentes a la atención persona a persona,
en diferentes niveles y ámbitos de atención en
salud mental, con una buena aceptabilidad por
parte de los usuarios, pero a un costo elevado. La
incorporación de la tecnología en intervenciones
complejas parece promisoria y es una posibilidad
a evaluar en nuestro país que ha fomentado la
implementación de programas de tratamiento
que requieren trabajo colaborativo entre equipos
de salud general y especialistas. En este sentido,
parecen relevantes los resultados que pueda generar el proyecto de TSQ en curso en nuestro país
que mide la efectividad de una colaboración entre
psiquiatras y médicos generales para el tratamiento
de la depresión, con el apoyo de una plataforma
informática.
Sin embargo, se hace necesario evaluar los
efectos de la TSQ sobre la transferencia y contratransferencia.
Referencias
1.
2.
Discusión
3.
Esta búsqueda encontró numerosos artículos
sobre telepsiquiatría con calidad metodológica
diversa. Hay alguna evidencia que intervenciones
en salud mental llevadas a cabo a distancia pueden
tener resultados similares a las realizadas persona
a persona; sin embargo, los estudios encontrados
tienen limitaciones metodológicas como la falta
794
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Rev Med Chile 2012; 140: 789-796
Rev Med Chile 2012; 140: 797-805
Microalbuminuria y excreción urinaria
de albúmina en la práctica clínica
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Microalbuminuria and urinary albumin
excretion in clinical practice
Microalbuminuria is a new tool in the management of patients with diabetes
mellitus or hypertension. Microalbuminuria is an easily measured biomarker in a
urine sample. Urinary albumin to creatinine ratio in first morning urine sample
correlates with 24 hours urinary albumin excretion, but it is easier to obtain, and
can identify hypertensive or diabetic patients with high risk for cardiovascular events.
Therapeutic interventions such as renin angiotensin system blockade have demonstrated their usefulness in reducing urinary albumin excretion in clinical studies. It
would be advisable to incorporate urinary albumin to creatinine ratio to the routine
clinical monitoring of patients with cardiovascular risk, such as those with hypertension and diabetes mellitus.
(Rev Med Chile 2012; 140: 797-805).
Key words: Albuminuria; Creatinine; Diabetes mellitus; Hypertension.
E
l aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y renales crónicas
(ERC) trae, como consecuencia, la necesidad
de buscar marcadores tempranos que sean capaces
de identificar sujetos de alto riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares (CV) y/o renales.
Uno de estos marcadores es la excreción urinaria de albúmina (EUA) en cantidades anormales,
también llamada microalbuminuria (MA). La MA
ha ido ganando terreno en el ámbito del reconocimiento anticipado de individuos en riesgo como
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o
con hipertensión (HTA).
Los objetivos de este artículo son revisar: a)
en qué consiste y cómo se produce la MA; b)
cómo se debe medir; c) las bases científicas de su
uso clínico y d) los estudios clínicos aleatorios de
prevención o reducción de la MA en pacientes con
DM2 o con HTA.
Definición de MA
La EUA en una población sana corresponde
entre 1,5 a 20 µg/min, estando el percentil 90 en
1
Departamento de
Nefrología, Escuela de
Medicina, Facultad de
Medicina, Pontificia
Chile.
2
Departamento de
Nefrología, Hospital del
Salvador, Universidad de
Chile.
3
División de Enfermedades
Cardiovasculares, Escuela
de Medicina, Facultad
de Medicina, Pontificia
Chile.
Recibido el 2 de agosto de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Rodrigo Tagle
Departamento de
Nefrología,
Lira 85, Cuarto Piso,
Santiago, Chile.
alrededor de 30 mg/24 hrs1. El “dipstick” rutinario
del examen de orina puede detectar concentraciones de albúmina en niveles superiores a 30 mg/dL,
que corresponde a una EUA de 300 mg/24 hrs.
Todo lo que se sitúe por sobre este nivel de excreción se denomina proteinuria. En cambio, MA es
definida como el rango intermedio entre lo normal
y proteinuria, así MA corresponde a una EUA entre
30 a 300 mg/24 hrs2,3 (Tabla 1).
Patogenia de la MA
La barrera de filtración glomerular, compuesta
por células endoteliales, membrana basal y células
podocitarias, impide que cantidades mayores a
2.000 mg de albúmina, pasen diariamente al espacio de Bowman. La mayor parte de ella (99%) es
reabsorbida y degradada en los túbulos proximales, excretándose menos de 30 mg/día4 (Figura 1).
Una pequeña cantidad de fragmentos de albúmina puede aparecer en la orina provenientes de la
degradación tubular, pero éstos no son detectados
con los métodos utilizados en clínica5.
797
Microalbuminuria y excreción urinaria de albúmina - R. Tagle et al
Se han planteado mecanismos relacionados a trastornos
hemodinámicos y celulares, no excluyentes entre sí, que
tratan de explicar el por qué en algunas patologías aumenta
la EUA6.
Tabla 1. Definición de microalbuminuria
Tipos de recolección urinaria y
unidades de medición
Matinal
24 horas Nocturna
mg/g
mg/mmol mg/24 hrs mg/min
Cr
Cr
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
≤ 29
<3
< 30
< 20
30 - 299
3 - 29
30 - 299
20 - 199
≥ 300
≥ 30
≥ 300
≥ 200
Figura 1. Excreción urinaria de albúmina.
Trastornos hemodinámicos
En condiciones normales la presión
intraglomerular depende del tono de las
arteriolas aferente (AA) y eferente (AE).
En entidades con desarrollo de hipertensión intraglomerular, se produciría
mayor filtración de albúmina y luego
mayor EUA7.
En los diabéticos, en que se encuentra activado el sistema renina
angiotensina (SRA), se produce una
vasoconstricción preferentemente de
la AE, y como consecuencia, hipertensión intraglomerular8. Fenómeno que
se exacerba con la vasodilatación de la
AA que ocurre en descompensaciones
metabólicas.
En hipertensos, en la medida que
se desarrolla arteríoloesclerosis en las
AA, se interfiere con la regulación de
la presión intraglomerular y, por ende,
mayor EUA9.
Así entonces, cualquier enfermedad
en que se altere el equilibrio de los tonos de las AA y AE, predispondrá a la
aparición de albuminuria10,11 (Figura 2).
Trastornos celulares
Diversos estudios han demostrado
que sustancias derivadas del endotelio
son capaces de dañar la célula podocitaria, célula filtro clave, que normalmente
impide el paso de albúmina12,13. Ese daño
originaría un ensanchamiento de los
poros del podocito con la subsiguiente
pérdida de albúmina. En este contexto,
se ha demostrado que quienes tienen una
disfunción endotelial presentan MA14,15.
Hasta ahora no se conoce claramente
el correlato morfológico del estado de
MA en DM2 o HTA.
Medición de MA
Figura 2. Factores de hipertensión intraglomerular.
798
Inicialmente, la EUA se medía en
orina de 24 h o en una muestra matinal
expresada como mg/ml. Estas mediciones presentan múltiples inconvenientes
desde la recolección de toda la orina
de un día hasta el efecto de la dilución
o concentración urinaria. Por ello, se
Rev Med Chile 2012; 140: 797-805
ha propuesto que la determinación se realice en
una muestra de orina matinal, efectuando en ella
la medición de albúmina y creatinina, y que los
resultados se expresen como el cuociente albuminuria/creatininuria, en mg/g16. Este cuociente
tiene una excelente correlación con la medición
tradicional en orina de 24 h2,3,17. En caso de haberse
expresado en mg/mmol, puede derivarse a mg/g
al multiplicarse por 8,8418.
Por otro lado, en la actualidad las cintas reactivas, diseñadas especialmente para su medición,
permiten medir la EUA con mucha confiabilidad
y sensibilidad, comparado con técnicas más sofisticadas como la nefelometría19.
Las condiciones que pueden incrementar la
EUA incluyen: infección del tracto urinario, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), embarazo,
ejercicio extenuante, fiebre, posición de pie prolongada, consumo excesivo de alcohol, sobrecarga
salina o proteica, deficiente control de la glicemia
y contaminación con flujo cervical20.
La albúmina en la orina es estable a temperaturas normales y los procesos de almacenamiento o
tiempo de éste (menos de 7 días) no incrementan
los errores de las técnicas actuales1,21. No obstante
lo anterior, la MA presenta una variabilidad intraindividual de un día a otro de hasta casi 40%, por lo
que el diagnóstico de MA debe confirmarse en una
segunda determinación, de preferencia en ausencia
de las condiciones que incrementan la EUA.
MA como marcador de riesgo CV y renal
Diabetes Mellitus tipo 2
En 1984, Mogensen y col, describieron un significativo aumento en la mortalidad cardiovascular en pacientes con DM2 que presentaban MA. En
ese estudio, la mayor tasa de muertes de causa CV
fue en aquellos diabéticos con EUA más elevada,
aun antes de desarrollar ERC22. Posteriormente,
varios estudios transversales, retrospectivos y prospectivos en pacientes con DM2 han corroborado
un incremento tanto en la incidencia de ECV como
de mortalidad CV en aquellos pacientes con MA,
independiente de la presencia de otros factores de
riesgo cardiovasculares (FRCV), y que 60% de las
muertes en DM2 con MA ocurre por causas CV,
tanto cardiacas como cerebrovasculares (AVE)23-25.
El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation) corroboró las diferencias de riesgo
entre diabéticos con o sin MA: quienes tenían
Rev Med Chile 2012; 140: 797-805
MA presentaron un riesgo relativo CV mayor
comparado con normoalbuminúricos y posee un
valor predictivo similar a los FRCV tradicionales
(Figura 3). Más aún, para un objetivo secundario
como ICC, el riesgo relativo se incrementó casi
cuatro veces11.
En esta misma línea, Dinneen y col, previamente habían observado hallazgos similares en un
meta-análisis de 11 estudios longitudinales que incluían 2.138 pacientes con MA, con un seguimiento
promedio de 6,4 años. El riesgo relativo para
morbi-mortalidad cardiovascular fue 2,0 (IC 95%
1,4-2,7), y para muerte fue 2,4 (IC 95% 1,8-3,1)26.
Al analizar la MA desde el punto de vista
renal, los aspectos a considerar son: proteinuria,
deterioro de la velocidad de filtración glomerular (VFG) e insuficiencia renal crónica terminal
(IRCt). En la mayoría de los pacientes con DM2,
la nefropatía comienza con MA, la cual aumenta
progresivamente hasta proteinuria y luego comienza a decaer en paralelo a la VFG27. En todo
este tiempo, la probabilidad de sufrir un evento
CV es mayor en estos enfermos que en diabéticos
sin MA o proteinuria28.
Sin embargo, existe una proporción de diabéticos tipo 2 que llegan a la IRCt sin desarrollar
previamente MA29-31. Así en una cohorte de 502
diabéticos con creatinina plasmática > 1,6 mg/dL
o en terapia de reemplazo renal (TRR) y registros
previos de EUA, sólo 2 de ellos no habían presentado MA32. En cambio, Ito y col encontraron en
1.197 diabéticos 19% normoalbuminúricos con
VFG < 60 ml/min32, y Tsalamandris y col, en 22
diabéticos seguidos por 8 a 14 años, observó que
6 de ellos (27%) presentaron deterioro de la VFG
sin desarrollar MA33. En consecuencia, no todos los
pacientes con DM2 e IRCt han presentado previamente MA, pero sí una proporción significativa.
En estudios de pacientes con DM2 y MA la tasa
de deterioro de la VFG varía entre 0 y 3,5 ml/min/
año, y esta tasa tiende a cambiar según la evolución
de la EUA, ya sea a normoalbuminuria, MA persistente o proteinuria34,35. En 151 pacientes con DM2
y MA del estudio Steno-2 seguidos por 7,8 años, la
tasa de deterioro de la VFG fue diferente según el
cambio en la magnitud de la EUA, ya sea reversión
a normoalbuminuria (31%) de 2,3 ml/min/año,
MA persistente (38%) de 3,7 ml/min/año o proteinuria (31%) de 5,4 ml/min/año (P < 0,001)34. En
214 pacientes japoneses con DM2 y MA seguidos
por 2 años, la tasa de deterioro de la VFG fue tam-
799
Existen diversos análisis de costoefectividad de MA en DM2, que confirman su utilidad predictiva, tanto
para eventos CV como para eventos
renales38,41-45.
Figura 3. Eventos en el estudio Hope según MA.
Figura 4. Riesgo relativo de Cardiopatia Coronaria según nivel de EUA.
bién diferente según la reversión a normoalbuminuria o MA
persistente, 1,8 vs 3,1 ml/min/año (P < 0,038)36. Sin embargo,
en estudios a 4 años en los indios Pima sólo se observa un
cambio en la tasa de deterioro de la VFG cuando progresan
de MA a proteinuria (1,0 vs 10,1 ml/min/año), pero no hay
diferencia entre normoalbuminuria y MA37. Así entonces, la
tasa de deterioro de la VFG tiende a ser mayor a mayor EUA,
y la disminución de la EUA desde un estado de MA tiende a
traducirse en un menor deterioro de la VFG.
El riesgo de desarrollar proteinuria e IRCt en DM2 con
MA está claramente establecido. Así en la revisión sistemática
de Newman y col, la presencia de MA le confiere un riesgo
relativo de 7,5 (IC 95% 5,2-10,9) y 3,6 (IC 95% 1,6-8,4)
respectivamente, comparados con normoalbuminúricos38.
Este riesgo es 5 veces mayor si la VFG se encuentra entre
30 a 59 ml/min39. Eso sí en DM2, la MA como predictor de
IRCt es claramente inferior a la proteinuria30.
Así, la MA en DM2 es un predictor de: deterioro de la
VFG, proteinuria e IRCt; y puede considerarse un marcador
de riesgo renal32,40.
800
Hipertensión arterial
En HTA se observa algo similar a lo
descrito en DM2, aunque con una relación menos pronunciada. Los estudios
europeos Hoorn46 y danés47 mostraron
que hipertensos con MA seguidos por
5 y 10 años, elevan su riesgo CV 2,8 y
3,5 veces, respectivamente. El estudio
danés demostró, por primera vez, que
el hecho de ser hipertenso y tener MA,
definida como EUA > 5,7 mg/g, confiere
un riesgo mayor de presentar un evento
coronario, comparado con aquellos que
sólo son hipertensos, con cualquier valor
de PAS47 (Figura 4).
En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction), efectuado en hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) al ECG, esta
relación de MA y mayor riesgo cardiovascular fue nuevamente confirmada:
la presencia de MA eleva la mortalidad
y morbilidad CV en 1,7 y 1,8 veces, respectivamente48,49. Este hallazgo fue independiente del grado de HVI, edad, sexo,
DM y tabaquismo50. Además al igual que
en el estudio HOPE, la presencia de MA
aumenta significativamente el riesgo de
desarrollar ICC.
Existen escasos estudios sobre MA
como marcador de riesgo renal en
HTA51. Entre éstos, Bigazzi y col, en un
estudio retrospectivo de 141 hipertensos
seguidos por hasta 7 años reportó que
el deterioro de la VFG (12,1 vs 7,1 ml/
min, P < 0,03) y los eventos CV (21,3
vs 2,3%, P < 0.0002) fueron mayores
en aquellos con MA comparados con
normoalbuminúricos52. En el estudio
MAGIC (Microalbuminuria: A Genoa
Investigation on Complications) con 917
hipertensos seguidos por 11,8 años, la
MA se relacionó significativamente
con deterioro de la VFG (RR 12,7; IC
3,6-44,9; P < 0,0001) y con eventos CV
Rev Med Chile 2012; 140: 797-805
(RR 2,11; IC 1,08 -4,13; P < 0,028)53. Finalmente,
en el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan
Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial) con 27.620 pacientes mayores de
55 años con ECV clínica, 70% con HTA, seguidos
por 4,8 años, la EUA en rangos de MA mostró ser
un predictor independiente de IRCt54.
La explicación de la asociación entre MA y
eventos CV en HTA, pareciera deberse a que la MA
se asocia a los FRCV tradicionales y no tradicionales, ya que comparte mecanismos patogénicos,
tales como: disfunción endotelial, resistencia a
la insulina, inflamación sistémica de bajo grado,
disfunción renal y elevación de la PA6. A pesar
de la estrecha relación entre MA y los FRCV, la
asociación entre MA y ECV se mantiene en los
análisis multivariados ajustados por los FRCV
tradicionales. Asi por ejemplo, el estudio PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-stage
Disease) que incluyó más de 40.000 sujetos, las
causas de MA, definida como 20-200 mg/L, fueron
principalmente DM2 e HTA55. En este estudio: la
mortalidad CV y el deterioro de la VFG se correlacionaron con la magnitud de la EUA, y la EUA
se correlacionó con el índice de masa corporal, la
excreción urinaria de sodio y la edad56.
En hipertensos, la MA se asocia a daño de
órganos blanco, en particular HVI y aterosclerosis carotidea (AC); y a mayor carga de PA57.
En hipertensos italianos se observó que 25% de
aquellos con HVI tenían MA, pero si a la HVI se
le suma AC, el porcentaje con MA se eleva a un
46%58. Por otro lado, la asociación de MA e HTA
implica habitualmente ciertas características como
ser “non-dipper” (ausencia de descenso nocturno)
y “sal sensible”, condiciones, ambas, relacionadas
a mayor riesgo CV59. En hipertensos tratados, la
aparición de MA se relaciona al nivel inicial de
EUA, y a los niveles durante el seguimiento de la
PAS y glicemia de ayunas60.
Así, la MA en HTA pudiese legítimamente
considerarse como un marcador integral del riesgo CV61, y debido a su relación a daño de órgano
blanco, se le recomienda utilizar como marcador
de éste, en la estratificación de un hipertenso62.
Intervenciones terapéuticas que reducen la MA
Diabetes Mellitus tipo 2
En el estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial), con 1.200
Rev Med Chile 2012; 140: 797-805
diabéticos tipo 2 e hipertensos sin MA seguidos
por 3,6 años, se comparó el efecto sobre la aparición de MA de 4 esquemas de antihpertensivos:
un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador de canales de
calcio no-dihidropiridínico (verapamilo), ambos
combinados o ninguno de los dos más placebo,
todos asociados, según necesidad, a otros fármacos
antihipertensivos para lograr una PA de 120/80
mmHg63. Los resultados mostraron que aparecía
MA en: 5,7% del grupo IECA, 6,0% del grupo
combinado, 11,9% del grupo verapamilo y 10,0%
del grupo placebo. Se desprende que no basta con
controlar la HTA para evitar la aparición de MA,
sino que parece primordial el bloquear el SRA.
En concordancia con este estudio, están los
estudios ADVANCE y ROADMAP. En el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation) se logró una reducción del riesgo relativo de desarrollar MA de 21% (IC 95% 14-27,
P < 0,0001) en un período de 4,3 años, utilizando
un IECA como perindopril comparado con una
estrategia antihipertensiva sin bloqueo del SRA64.
El estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan
And Diabetes Microalbuminuria Prevention Study),
por su parte, demostró que diabéticos tipo 2 que
reciben olmesartan, respecto de quienes reciben
otra intervención antihipertensiva que no incluye
el bloqueo del SRA, retardan significativamente
la aparición de MA aún cuando todos logren un
excelente control de la PA (Tabla 2)65.
En diabéticos, la reducción o normalización
de la MA debiese ser un objetivo terapéutico. En
el estudio IRMA 2 (IRbesartan MicroAlbuminuria
Type 2 Diabetes Mellitus), con diabéticos hipertensos con MA seguidos por 2 años, se encontró
que irbesartan, fue más eficaz que otras terapias
antihipertensivas sin bloqueo del SRA en evitar
la aparición de proteinuria, 5,2% vs 15%35. Más
aún, el tratamiento con irbesartan 300 mg logró
Tabla 2. Estudios Randomizados de prevención
de la MA en diabéticos tipo 2
Estudio
Tratamiento
Placebo
BENEDICT (3,6 años)
5,7%
10%
ADVANCE (4,6 años)
19,6%
23,6%
ROADMAP (3,2 años)
8,2%
9,8%
801
que un tercio de los sujetos normalizaran su EUA.
En el estudio ADVANCE, en 1.441 diabéticos
con MA, el bloqueo del SRA con un IECA redujo la progresión a proteinuria (6,2% vs 9,0%
p = 0,0074), y aumentó la regresión a normoalbuminuria (55,3% vs 49,1% p = 0,0067)39.
Debe resaltarse que cuando un diabético
pasa de un estado de MA a proteinuria, aumenta
significativamente el riesgo de muerte y eventos
CV, lo que se observó en los estudios UKPDS y
ADVANCE27,39.
Hipertensión arterial
El estudio LIFE permitió observar que un
aumento o disminución de la EUA al año de seguimiento predice los eventos CV. Así, la disminución
de la EUA intra-tratamiento, se relaciona a una
reducción de los eventos CV, tanto en hipertensos
con o sin DM2 (Tabla 3)66.
Estudios en Chile
En Concepción, se encontró una prevalencia
de 24% de MA definida como > 30 mg/g, en un
estudio transversal de 27.894 pacientes adultos
(65% mujeres), de los cuales 58,5% se controlaban
en el programa de salud CV. La MA se correlacionó
con una VFG estimada menor a 60 ml/min67.
En Santiago, en un análisis retrospectivo de 269
consultantes en los cuales se le solicitó MA en un
año calendario, resultó positiva en 20,8%. La MA
se correlacionó con el número de FRCV (Dr. E.
Lorca. Comunicación personal).
En la Encuesta Nacional de Salud 2009 se midió
la MA, pero estos resultados aún no se conocen.
Guías clínicas chilenas y MA
La guía de HTA recomienda su medición
como marcador de daño de órgano blanco, y la
guía de DM menciona que: “La determinación
de MA persistente es un índice de nefropatía incipiente”. Las actuales tablas de riesgo coronario
en DM considera que deben sumarse 3 puntos a
la estratificación de Framingham si presenta MA,
confiriéndole un mayor riesgo68.
La guía de ERC aconseja su evaluación siempre
en el contexto de otros factores de riesgo renal y
CV, y en caso de resultar positiva efectuar una
estrategia terapéutica multifactorial que controle
los FRCV69.
802
Tabla 3. Eventos CV según EUA basal y al año
en el estudio LIFE
EUA basal
(mg/g)
EUA al 1er
año (mg/g)
Muerte
(%)
AVE
(%)
IAM
(%)
< 11
<6
1,8
2,5
2,1
< 11
>6
2,7
4,3
3,3
> 11
<6
3,4
4,5
3,7
> 11
>6
6,1
6,5
4,7
Conclusiones
La MA, cuociente albuminuria y creatininuria,
es un biomarcador fácil de medir y de bajo costo
en una muestra de orina matinal. Este examen
permite identificar a hipertensos y/o diabéticos
con alto riesgo de sufrir ECV. Las intervenciones
terapéuticas que reducen la EUA, particularmente
el bloqueo del SRA, pueden disminuir el riesgo
asociado a la MA. Sería aconsejable que la EUA se
incorporase al seguimiento clínico de hipertensos
y/o diabéticos.
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805
ARTÍCULO ESPECIAL
Rev Med Chile 2012; 140: 806-810
La naturaleza dual del proceso diagnóstico
y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos
u
Departamento de
Oftalmología, Pontificia
Chile, Santiago de Chile.
Servicio de Oftalmología,
Complejo Asistencial Dr.
Sótero del Río, Puente Alto.
Recibido el 12 de
septiembre de 2011,
aceptado el 27 de febrero
de 2012.
Correspondencia a :
Luis Peña García
E-mail: luispenagarcia@
gmail.com
w
x
y
z
{
|
}
~
Description of clinical thinking by
the dual-process theory
Clinical thinking is a very complex process that can be described by the dualprocess theory, it has an intuitive part (that recognizes patterns) and an analytical
part (that tests hypotheses). It is vulnerable to cognitive bias that professionals must
be aware of, to minimize diagnostic errors.
(Rev Med Chile 2012; 140: 806-810).
Key words: Diagnosis, dual (Psychiatry); Diagnostic errors; Diagnostic techniques
and procedures.
“La vida es breve; el arte, extenso; la oportunidad,
fugaz; la experiencia, insegura; el juicio, difícil.”
Hipócrates, aforismo no 11.
A veces llegamos al diagnóstico correcto en
forma muy rápida y casi sin esfuerzo. En otras
ocasiones no encontramos una solución en forma
inmediata y debemos detenernos a pensar en el
problema clínico, volver a interrogar al paciente,
examinarlo otra vez con más detención, sopesar
las probables causas de su problema, solicitar algunos exámenes complementarios y luego de un
análisis consciente y detenido, a veces llegamos a
un diagnóstico. Desgraciadamente los médicos
podemos cometer errores diagnósticos y ningún
médico está libre de ellos2,3.
Los problemas clínicos que enfrentamos pueden ser muy complejos, con numerosas variables
en juego, además se nos presentan mal estructurados: la información clínica inicial puede ser
incompleta, conflictiva o ambigua. Para hacerlo
más complicado, el problema clínico puede ir
cambiando en el tiempo, al aparecer nuevos síntomas y signos.
Para hacer un diagnóstico, el médico cuenta
con sus conocimientos y habilidades clínicas, pero
estas no son suficientes, porque existen muchas
formas de llegar al diagnóstico y muchas de pasarlo
806
v
por alto. Se necesita un método para aplicar el
conocimiento y orientar la anamnesis y el examen
físico. El médico debe pensar.
Revisaremos cómo el pensamiento médico
durante el diagnóstico puede ser descrito por la
teoría dual de la cognición, la estrecha vinculación
entre conocimiento experiencial y diagnóstico, y
la importancia de los sesgos cognitivos en el error
diagnóstico.
Modelo de razonamiento clínico de Barrows4
En una fase precoz del contacto entre el médico
y el paciente, el médico se forma un concepto inicial del paciente, basado en su motivo de consulta,
sus características demográficas y la información
que entrega en forma espontánea. En base a este
concepto inicial, el médico se formula una serie
de hipótesis iniciales, que guían su investigación
clínica (anamnesis y examen físico). En forma paralela a la anamnesis y examen físico se va haciendo
un análisis de la información obtenida en tiempo
real, que va descartando hipótesis, consolidando
otras o generando hipótesis nuevas.
Cuando se completa la investigación clínica y
análisis, el médico ya tiene en su mente una síntesis
del problema,que contiene los hallazgos relevantes
descritos en términos médicos (que funcionan
como cualificadores semánticos). De la síntesis
ARTÍCULO ESPECIAL
La naturaleza dual del proceso diagnóstico - L. Peña
del problema pasa a tomar una decisión diagnóstica,
es decir, ha seleccionado la hipótesis más probable, a
la que denominamos diagnóstico de trabajo, diagnóstico tentativo o impresión diagnóstica. Si existen otras
hipótesis también dentro del marco de lo posible, pero
que con la información disponible nos parecen menos
probables, las agrupamos en una lista que denominamos
diagnóstico diferencial. Si la información recopilada es
lo suficientemente potente para afirmar con certeza el
diagnóstico, hablamos de diagnóstico final.
Aunque el esquema de razonamiento clínico se ajusta a lo que debería ser el trabajo médico, deja muchas
incógnitas sobre la intimidad del proceso cognitivo
durante el diagnóstico, las que pueden ser explicadas
por la teoría del procesamiento dual.
Teoría del procesamiento dual5-7
De acuerdo a esta teoría se utilizan dos sistemas
cognitivos en el razonamiento: el sistema intuitivo y el
sistema analítico, que trabajan en forma complementaria (Figura 1).
El razonamiento se inicia con la activación automática del sistema intuitivo, que evalúa el contexto y la
información inicial, trabaja por debajo del nivel de conciencia, reconociendo patrones y generando hipótesis
en forma rápida8. La generación de hipótesis en forma
intuitiva es tan importante que si la hipótesis correcta
es generada en los primeros cinco minutos, hay 95%
de posibilidades de llegar al diagnóstico correcto, en
Información inicial
Sistema intuitivo
Nueva información
Hipótesis
de trabajo
Razonamiento causal
no
Investigación
clínica
Análisis
hipotético-deductivo
Verifica
suficiencia y
coherencia
si
Diagnóstico
Figura 1. Esquema del diagnóstico médico como procesamiento
dual.
Rev Med Chile 2012; 140: 806-810
cambio si la hipótesis correcta no se genera
en los primeros cinco minutos, hay 95%
de posibilidades de no llegar al diagnóstico
correcto6.
En una segunda etapa el sistema analítico examina las hipótesis generadas por
el sistema intuitivo, a través de un sistema
consciente y estructurado, el análisis hipotético-deductivo, con el que se verifica si los
atributos de la hipótesis están presentes en el
problema clínico (coherencia) y si estos explican todos los componentes del problema
clínico (suficiencia), así va descartando unas
hipótesis y afirmando otras8.
Si en este punto nos quedamos sin
hipótesis, podemos usar otra función del
sistema analítico, llamada razonamiento
causal, que genera nuevas hipótesis en forma
consciente. La forma en que se representa el
caso clínico es clave, especialmente el uso de
los cualificadores semánticos en la síntesis
del problema, que son usados como índices
de memoria para buscar asociaciones relevantes con conocimientos de la anatomía
y fisiopatología. El razonamiento causal es
muy importante en el análisis de problemas
con los que no se tiene experiencia, nuevos,
complejos o atípicos8.
A pesar de que ambos sistemas son complementarios, existen situaciones en que el
razonamiento es primordialmente intuitivo
o analítico. Por ejemplo, en casos rutinarios
el sistema intuitivo rápidamente llega a una
conclusión con un altísimo nivel de certeza y
se requiere de muy poco procesamiento analítico. En cambio, en casos donde el problema
que se nos presenta es nuevo, complejo o mal
definido, el trabajo del sistema analítico es
indispensable y mucho más arduo.
En todo caso, el reconocimiento de
pautas es claramente fundamental para el
éxito del razonamiento médico, por lo que
lo discutiremos en detalle.
Reconocimiento de pautas
Cuando generamos una hipótesis diagnóstica, lo que hacemos es identificar ciertos
atributos del problema médico del paciente
como una categoría específica (el diagnósti-
807
ARTÍCULO ESPECIAL
co). Evidentemente para llegar a un diagnóstico,
el médico debe tener un conocimiento previo de
él. En este sentido, se distinguen dos tipos de conocimiento médico: el conocimiento conceptual
y el experiencial9,10.
Conocimiento de bajo nivel o conceptual
Es el conocimiento de los contenidos, incluye
todo lo que debe saber un médico: anatomía,
fisiopatología, etiología, síntomas, signos, diagnósticos, síndromes, pronóstico, tratamiento.
Cuando el novato atiende por primera vez a un
paciente con un problema específico, debe hacer
un esfuerzo consciente por relacionar los signos
y signos que encuentra con su conocimiento de
contenidos para llegar a un diagnóstico11,12. El
conocimiento conceptual es fácil de olvidar.
Conocimiento de alto nivel o experiencial
La experiencia potencia la retención de los conocimientos en la memoria de largo plazo, y facilita la formación de una red de asociaciones. En esta
red los contenidos no sólo se consolidan, sino que
adquieren significado, relevancia y contexto12,13.
El conocimiento experiencial consiste en
modelos mentales13 (guiones, pautas o scripts) en
varios formatos, pueden ser de carácter general
como el conocimiento sobre un síndrome o una
enfermedad, pero también puede consistir en un
conjunto de “casos clínicos” de pacientes específicos atendidos con ese diagnóstico. Estos formatos
de representación tienen un efecto sinérgico y
dado que los casos clínicos son almacenados como
episodios autobiográficos, son fácilmente accesibles, incluso después de muchos años. Todo parece
indicar que la capacidad de recordar pacientes
vistos no es sólo una curiosidad de la mente del
médico, sino probablemente una característica
central de la cognición del experto y de su capacidad de reconocimiento de pautas.
Cuando atendemos a un paciente, los modelos
mentales se empiezan a activar en forma automática, incluso en una etapa muy precoz del encuentro médico-paciente, en la medida que nuestro
sistema intuitivo reconoce pautas que ya estaban
almacenadas en nuestra memoria de largo plazo
como conocimiento experiencial. Los modelos
mentales nos permiten lograr una comprensión
global del problema, pese a que su presentación
sea incompleta o fragmentaria13.
Los modelos mentales activados en forma
808
intuitiva y automática son las hipótesis iniciales,
que posteriormente son procesadas en forma
consciente por el sistema analítico.
La forma en que los médicos presentan los casos a sus colegas está muy influida por los modelos
mentales que poseen. Mientras que los alumnos y
los médicos novatos recitan enormes cantidades de
datos sobre el paciente, los médicos experimentados resumen el problema del paciente utilizando
la información clínica relevante.
El conocimiento biomédico de bajo nivel
sigue siendo utilizado. Por una parte provee un
criterio de coherencia para las hipótesis. Pero más
importante, cuando no se encuentran modelos
mentales atingentes a un caso clínico complejo,
el conocimiento biomédico puede ser usado para
entender la situación y para generar hipótesis a
través de una cadena de razonamiento causal8,11.
Los modelos mentales de las enfermedades son
estructuras dinámicas, que van cambiando, especialmente durante los primeros años de práctica
médica. Cuando un médico o estudiante atiende
a un paciente con una enfermedad que no había
visto antes, aunque la haya estudiado, requerirá
bastante esfuerzo cognitivo para llegar a un diagnóstico. Pero la segunda vez que se enfrente a la
misma enfermedad su eficiencia será mayor, pues
ya tendrá un modelo mental de ella gracias a su
experiencia previa. En esta etapa la manera más
efectiva de construir estos modelos mentales es
a través de la experiencia clínica monitorizada14.
En la medida que el médico atiende cada vez más
pacientes va construyendo modelos más eficientes,
hasta llegar a modelos muy depurados y ricos en
asociaciones9-14.
Fallas cognitivas
El razonamiento, especialmente el intuitivo, es
afectado por las reacciones emocionales negativas
del médico hacia el paciente, como a veces ocurre
con un drogadicto o un delincuente, frente a pacientes manifiestamente disgustados o agresivos y
desgraciadamente, como muchos estudios indican,
a veces también pasa con pacientes con enfermedades psiquiátricas, e incluso frente a obesos mórbidos3. El razonamiento médico también puede ser
obnubilado por los sentimientos eróticos. Otros
factores perjudiciales son exceso de confianza,
baja autoestima, desilusión, complacencia y falta
de motivación.
Rev Med Chile 2012; 140: 806-810
ARTÍCULO ESPECIAL
El razonamiento, especialmente el analítico,
también depende mucho del nivel de alerta del
médico6 y puede ser afectado por factores como
la fatiga, falta de sueño, distracción, otras preocupaciones y apuro.
Sesgos cognitivos
Reflejan una inclinación a pensar de cierta manera, habitualmente involuntaria e inconsciente15.
Para minimizar sus consecuencias negativas debemos tener una disposición analítica, disciplinada
y consciente para monitorizar nuestra forma de
pensar16. A continuación se enuncian y describen
algunos de los sesgos y errores cognitivos más
frecuentes17-20.
El cierre prematuro uno de los errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a
terminar el proceso de razonamiento y toma de
decisiones en forma prematura, aceptando un
diagnóstico que no ha sido verificado por completo. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico,
el pensamiento termina”.
La satisfacción de búsqueda es la tendencia a
dejar de buscar cuando ya se ha encontrado algo.
Por ejemplo, se pasa por alto una segunda fractura
en una radiografía, pues la búsqueda se da por
satisfecha al encontrar la primera fractura.
El sesgo de confirmación consiste en la tendencia a buscar y darle más peso a la evidencia que
confirma nuestro diagnóstico, y no buscar o darle
menos peso a la evidencia que lo refuta.
El exceso de confianza es la tendencia a creer
que sabemos más de lo que realmente sabemos.
Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar
con información incompleta, se coloca mucha fe
en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia.
El anclaje es la tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen en forma precoz en
el proceso diagnóstico y formarnos una impresión
inicial del paciente basados en ellas, sin ajustar esta
impresión diagnóstica a la luz de la información
que va apareciendo después. Está en estrecha relación con el efecto de orden, es decir, tendemos a
recordar más el comienzo (efecto de primacía) y
el final (más reciente).
El sesgo de disponibilidad es la tendencia a creer
que algo es más frecuente o más probable, porque
se nos viene fácilmente a la mente. La experiencia
Rev Med Chile 2012; 140: 806-810
reciente con una enfermedad aumenta la probabilidad de que esta sea diagnosticada, también es
menos probable diagnosticar una enfermedad que
hace mucho tiempo no hemos visto.
La ley de Sutton consiste en que tendemos a
creer en lo obvio, sin considerar otras posibilidades
con la suficiente acuciosidad.
El momentum diagnóstico es la tendencia a creer
en los diagnósticos ya hechos por otra persona.
Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha
colocado en un paciente, esta se hace cada vez
más pegajosa y es difícil sacarla de nuestra mente.
La apuesta de frecuencia es la tendencia a optar
por un diagnóstico sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir
en el aforismo “cuando escuches ruido de cascos,
piensa en caballos, no en cebras”.
Las tareas rutinarias y repetitivas con frecuencia hacen que nuestro pensamiento siga estilos
ortodoxos, en vez de favorecer el pensamiento
lateral. A esto se le denomina pensamiento en línea
vertical. Una estrategia efectiva para evitar este
sesgo es pensar “que otro diagnóstico podría ser”,
lo que estimula la creatividad y el pensamiento
lateral, o plantearse “qué es lo peor que podría ser”
para no pasar por alto un diagnóstico raro pero
serio (estrategia del peor escenario).
Error de representatividad. Consiste en que
se buscan las manifestaciones del prototipo de
la enfermedad. Este tipo de error hace que las
variantes atípicas de una enfermedad no sean
diagnosticadas.
Sesgo de multiplicidad. Cuando pensamos en
muchas hipótesis al mismo tiempo nos confundimos. Nuestro pensamiento funciona mejor
considerando hasta cuatro hipótesis a la vez.
Sesgo de pronóstico. Tendencia a optar por
diagnósticos que tienen buen pronóstico. Ocurre
especialmente cuando el médico tiene un lazo afectivo con el paciente, y refleja su tendencia a creer
más en lo que él desea creer (que la enfermedad
sea benigna).
Retirada de la cebra. Ocurre cuando un diagnóstico raro (la cebra, en vez del caballo), figura
prominentemente en el diagnóstico diferencial,
pero por alguna razón el diagnóstico se retrasa
o no se hace. A veces el médico carece de la confianza suficiente para mantener el diagnóstico, o
está cansado o distraído, o puede tener recelos
de emprender exámenes o procedimientos caros o invasivos, o no quiere contradecir a otros
809
ARTÍCULO ESPECIAL
miembros del equipo que piensan diferente, o no
quiere parecer como el que propone diagnósticos
esotéricos, etc.
5.
6.
Conclusión
7.
El razonamiento médico durante el diagnóstico
puede ser descrito como un proceso dual, tiene
un componente intuitivo que genera hipótesis
utilizando asociaciones de memoria automáticas y
depende fuertemente del conocimiento experiencial, y un componente analítico, que procesa esas
hipótesis validándolas o descartándolas y cuando
es necesario genera nuevas hipótesis utilizando
el razonamiento causal. En los casos rutinarios,
el sistema intuitivo encuentra el diagnóstico en
forma rápida, pero sus conclusiones deben ser
siempre revisadas por el sistema analítico. Ambos
sistemas funcionan de manera complementaria
y nos permiten hacer diagnósticos correctos la
mayoría de las veces, a pesar de la complejidad de
los problemas clínicos.
Pero incluso los mejores médicos cometen
errores. Muchos son evitables. Para minimizar
los errores diagnósticos debemos pensar acerca
de cómo pensamos, monitorizar nuestro razonamiento y estar atentos a los errores cognitivos que
podemos cometer en forma inconsciente.
Porque en medicina la oportunidad es fugaz
y la experiencia es insegura, debemos esforzarnos
para que nuestro juicio sea claro.
8.
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10.
11.
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Comunicación diagnóstica en enfermedad
de Alzheimer. Reflexión y propuesta

Truth telling of Alzheimer’s disease diagnosis
1
Centro de Geriatría,
Centro de Bioética,
Católica de Chile. Santiago,
Chile.
2
Alzheimer’s disease is becoming an increasingly common problem due to population aging. Most of the research on truth telling in relation to diagnosis has been done
in oncology. However, although growing, there has a lack of interest about attitudes
held among physicians towards disclosing the diagnosis of Alzheimer’s disease. Physicians, family caregivers and patients have different views about it. The reasons most
often given for communicating the diagnosis are the right to know, relief of anxiety
to know the cause of memory problems, early access to treatment and ability to plan
ahead. On the contrary, the reasons for concealing the diagnosis are based on the
right not to know, the anxiety associated to knowing the diagnosis and the absence
of curative therapies for the disease. The aim of this paper is to report the current
state of literature on diagnostic truth telling in dementia, review the ethical principles
involved, and finally give a strategy to address the issue.
(Rev Med Chile 2012; 140: 811-817).
Key words: Alzheimer’s disease; Bioethics; Dementia; Truth disclosure.
E
l envejecimiento de la población mundial
es un hecho irrefutable. En el último censo
chileno de 2002 se informa que los adultos
mayores de 60 años conforman el 11,4% de la
población, lo que explicaría un aumento de enfermedades propias de este grupo1.
Demencia es un cuadro clínico de deterioro
progresivo de las funciones cognitivas superiores
respecto al nivel previo, afectando a dos o más
áreas cognitivas con intensidad suficiente como
para interferir en las actividades de la vida diaria,
en ausencia de nivel de conciencia alterado2. La
Enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más
frecuente en los adultos mayores, y supone 50-60%
del total de demencias, incrementándose a mayor
edad3. Tiene como característica clínica principal
inicial la alteración progresiva de la memoria episódica, alterándose posteriormente otras funciones
cognitivas (apraxia, agnosia, disfunción ejecutiva)4.
La prevalencia de demencia en mayores de 65
años es de 5-8%, duplicándose cada 5 años a partir
de los 60 años, llegando a cifras de entre 30-50% en
mayores de 85 años5. Se estima que en Chile existen
alrededor de 179.037 personas con demencia1.
marzo de 2012.
Correspondencia a:
Dra. Paola Fuentes R.
Centro de Geriatría PUC,
Marcoleta 350, Santiago,
Chile.
Fax 02-3546820
Email: paolafuentesr@
gmail.com
La EA es una de las enfermedades más temidas
por el ser humano, esto es por su carácter irreversible e incurable, por su cronicidad y por consistir
en un largo proceso de pérdidas progresivas, aislando a la persona de su medio y haciéndola un
proceso devastador tanto para el paciente como
para su familia.
El diagnóstico de la EA es fundamentalmente
clínico, existiendo los criterios del DSM-IV y criterios de probabilidad (Criterios NINCDS-ADRDA). El diagnóstico definitivo de EA generalmente
es postmortem, ya que exige la confirmación
histopatológica, lo cual en vida tendría que hacerse
con biopsia cerebral4.
Sin embargo, están surgiendo nuevos criterios
para el diagnóstico de EA7,8 basados en biomarcadores y marcadores genéticos, los cuales se pueden
realizar en vida. Esto llevará a nuevos dilemas
éticos sobre la realización o no de estos exámenes
en personas asintomáticas.
Debido a lo expuesto anteriormente, los médicos se verán cada día más expuestos a pacientes
con demencia tipo Alzheimer y en etapas más
precoces, por lo que deberán enfrentar el dilema
811
ÉTICA MÉDICA
Comunicación diagnóstica en enfermedad de Alzheimer - P. Fuentes et al
de decirle o no el diagnóstico de EA al paciente
que lo padece, con las implicancias que esto lleva
sobre el paciente y su familia.
En este artículo se pretende analizar el problema ético clínico de la comunicación del diagnóstico de EA en pacientes en etapas leves de la
enfermedad, haciendo referencia a los principios
éticos involucrados en la toma de decisiones.
Estado actual del tema
En los últimos cuarenta años, ha habido un
cambio en la actitud sobre decir el diagnóstico
de la enfermedad al paciente, especialmente en el
caso del cáncer9.
La mayoría de la literatura en relación a decir la
verdad del diagnóstico está centrada en oncología.
En 1961, se realizó un estudio sobre la actitud de
los médicos sobre discutir el diagnóstico de cáncer con los pacientes, mostrando que 90% de los
médicos no revelaba el diagnóstico10. Este estudio
se repitió 20 años después y se vio que 98% de los
médicos decían a sus pacientes el diagnóstico de
cáncer11.
Sin embargo, hay poca literatura sobre la verdad diagnóstica en demencias.
Las guías de la Asociación Médica Americana
(AMA) recomiendan dar el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer “si es posible”12.
Con respecto al tema podemos distinguir las
actitudes de los médicos, actitudes de los cuidadores y actitudes del paciente, al enfrentar el
diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer.
Actitudes de los médicos
Un estudio evaluó las actitudes de los geriatras
y psiquiatras frente a adultos mayores. Los resultados mostraron que sólo 40% de los especialistas
les dice el diagnóstico de demencia a sus pacientes
y 20% no ve ningún beneficio en informar el
diagnóstico. Sin embargo, 72,5% de los médicos
respondió que desearía saber el diagnóstico si ellos
tuvieran demencia13. Otros estudios han mostrado
resultados similares12.
Actitudes de los cuidadores/familiares
Varios estudios han investigado las opiniones
de los familiares sobre discutir el diagnóstico de
demencia con el paciente. Un estudio realizado por
Maguire en Irlanda, de 100 familiares de pacientes
con EA mostró que 83% de ellos expresó su deseo
812
de que el paciente no sepa el diagnóstico, siendo
el motivo principal de ocultar el diagnóstico el
prevenir una depresión. Sin embargo, 71% de estos
mismos cuidadores refiere que les gustaría saber
el diagnóstico de EA si lo padecieran14.
En un estudio más reciente en Brasil, se encontró que 42,5% de los familiares estarían de acuerdo
con que se le informara el diagnóstico al paciente,
sin influir el nivel socioeconómico15.
Actitudes de los pacientes
Un estudio de 224 adultos (sólo 19% mayores
de 65 años) mostró que más de 90% de los pacientes quisieran saber el diagnóstico de EA para
poder hacer planes, tener una segunda opinión y
arreglar asuntos familiares16.
En un estudio realizado en el Reino Unido
se encuestó a pacientes mayores de 65 años con
problemas de memoria previo a analizar su
diagnóstico. Se les preguntó cuál pensaban era la
causa de sus problemas de memoria y si querían
saber el diagnóstico si tenían Enfermedad de Alzheimer. Sesenta y seis porciento de los pacientes
no sabían la causa de sus problemas de memoria,
86% quería conocer la causa y 69% quería saber
si el diagnóstico era EA17.
Las razones argumentadas para decir o no decir
el diagnóstico de EA, se exponen en la Tabla 1.
Con respecto a la oportunidad de planificar el
futuro se han planteado las directrices anticipadas.
Son documentos en los que el paciente consigna
por escrito algunas de las normas de decisión sustitutiva que desearía que fuesen aplicadas cuando
él no tenga capacidad consciente para tomarlas.
Normalmente están referidas a la toma de decisiones en los últimos momentos de la vida del sujeto
y suelen ir asociadas a la retirada de medidas fútiles
de soporte vital, cuando las expectativas de vida
digna son escasas, intentando evitar, por adelantado el encarnizamiento terapéutico u obstinación
terapéutica18.
Los problemas de estos documentos son:
• Las personas incapaces ya no se encuentran
en la misma situación vital que cuando lo redactaron, aunque la trayectoria vital sea algo
estable.
• El carácter de ejemplo de las situaciones señaladas les resta validez.
• La duración del documento debe ser mínima
(1-2 años) para que no exista duda sobre los
deseos actuales.
Rev Med Chile 2012; 140: 811-817
ÉTICA MÉDICA
Tabla 1. Argumentos para decir o no el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer
Argumentos para decir el diagnóstico
Argumentos para no decir el diagnóstico
Derecho a saber
Derecho a no saber
Alivio de la ansiedad al conocer razón de problemas de
memoria
Precipitación de ansiedad y depresión por la noticia (incluso
suicidio)
Acceso temprano a la terapéutica apropiada
Incertidumbre sobre diagnóstico y pronóstico. Ausencia de
tratamientos curativos
Posibilidad de ordenar asuntos personales y económicos
(testamento)
Oportunidad de planificar el futuro, anticipar su cuidado y
prepararse para los cambios que le sucederán a medida que
la enfermedad avance
•
Es difícil interpretar los valores y deseos en
otras situaciones clínicas diferentes a las expresadas en el documento.
Principios éticos involucrados
El principio ético mayormente involucrado
en decir o no el diagnóstico de Enfermedad de
Alzheimer a un paciente es el de autonomía.
La autonomía se entiende como un atributo
de las personas que actúan libremente siguiendo
un plan que ellas mismas se han trazado. Por
extensión, también se llaman “autónomas” a las
acciones de las personas cuando no se realizan
bajo coerción ni amenazas externas, y cuando son
conscientemente elegidas por un agente19.
El ejercicio de la autonomía de las personas,
exige que se cumplan al menos tres condiciones20:
• Actuar voluntariamente, es decir, libre de coerciones.
• Tener información suficiente sobre la decisión
que se va a tomar.
• Tener capacidad, esto es, poseer una serie de
aptitudes psicológicas, cognitivas, volitivas
y afectivas, que le permitan conocer, valorar
y gestionar adecuadamente la información
anterior, tomar una decisión y expresarla.
En la literatura americana se utilizan como palabras intercambiables los términos competencia
(competence/competency, de significado jurídico,
ligado a la capacidad de obrar) y capacidad (capacity, de carácter clínico-psicológico y ético)18.
En este artículo utilizaremos la palabra capacidad.
Rev Med Chile 2012; 140: 811-817
La capacidad es un atributo de las personas
que tiene gran variabilidad. Una persona puede
ser capaz para una función pero no para otra.
Además puede variar en un mismo individuo a lo
largo del tiempo. Esto implica que la capacidad es
caso y tiempo específica.
De la misma manera que en principio ha de
considerarse a toda persona autónoma, la capacidad debe presumirse y la falta de capacidad deberá
demostrarse21,22.
La evaluación de la capacidad es una de las
tareas más complejas a las que el clínico ha de
enfrentarse. Existen muchas propuestas para intentar protocolizar la verificación de la capacidad.
De ellas la más utilizada en servicios clínicos en
Estados Unidos de Norteamérica es la denominada “Mac Arthur Competence Assessment Tool”,
diseñada por Grisso y Appelbaum22. Se divide en
cuatro criterios y diez subcriterios. A diferencia de
otras herramientas, incorpora información específica sobre la situación sobre la que se tiene que
tomar una decisión. Tiene alta fiabilidad interobservador. Su realización toma aproximadamente
20 minutos. No está validado aún en Chile. Esta
herramienta se muestra en la Tabla 222.
Las alteraciones neurológicas y cognitivas influyen decisivamente en la capacidad para decidir.
En la toma de decisiones sanitarias participan
diferentes funciones y estructuras cerebrales, como
el sistema límbico (aspectos instintivos e impulsivos) y el neocórtex (comunicación) y se requiere
la intervención de la memoria, el lenguaje y las
funciones superiores (incluida la introspección y
el razonamiento lógico).
El documento Sitges es un estudio español
813
ÉTICA MÉDICA
Tabla 2. Criterios MacArthur de capacidad
En criterio
Subcriterio
Preguntas para evaluación
Comprensión
De la enfermedad
Del tratamiento
De beneficios y riesgos
Dígame en sus propias palabras lo que su médico
le ha explicado sobre:
Su problema de salud
Tratamientos recomendados
Alternativas de tratamientos y riesgos
Riesgos y beneficios de no seguir el
tratamiento
Apreciación
De la enfermedad
Del tratamiento
¿Qué piensa que está mal con su salud actualmente?
¿Cree que necesita algún tipo de tratamiento?
¿Qué beneficios tendrá el tratamiento?
¿Por qué cree que los médicos le han recomendado ese tratamiento?
¿Qué piensa que pasaría si no se trata?
Razonamiento
Sobre las consecuencias
Comparativo con otros tratamientos
Predictivo de las posibles consecuencias
Consistencia lógica del procedimiento elegido
¿Cómo decidirá aceptar o rechazar el tratamiento?
¿Qué lo hace elegir cierta opción sobre otra?
Elección-comunicación
Comunica una decisión
¿Puede decirme cuál es su decisión?
Si no es así, ¿qué es lo que hace difícil tomar la
decisión?
realizado con metodología de consenso Delphi
por un grupo multidisciplinario de expertos en
demencias (geriatras, neurólogos, psicólogos),
cuyo objetivo es establecer los criterios básicos
que orienten la evaluación de la capacidad de las
personas con demencia para tomar decisiones
sanitarias23. Según este documento, los aspectos
neurológicos y cognitivos que intervienen en la
toma de decisiones son:
1. Nivel de conciencia.
2. Percepción de estímulos.
3. Funciones cognitivas.
a. Atención.
b. Gnosias.
c. Lenguaje.
d. Cálculo.
e. Memoria.
f. Orientación a la realidad.
g. Praxias.
4. Funciones ejecutivas.
a. Razonamiento abstracto.
b. Motivación-autocontrol.
5. Estado psicoafectivo.
6. Ideación espontánea.
7. Conciencia de enfermedad.
814
La valoración neurocognitiva es esencial. Se ha
reportado que el instrumento Mini-Mental State
Examination (MMSE) tiene buena correlación
con el juicio clínico de incapacidad y podría tener
utilidad en identificar a los pacientes en rangos
bajos y altos de incapacidad. Se considera que
puntajes menores a 19 se asocian altamente con
incapacidad22.
Con respecto a la conciencia de enfermedad
o “insight”, se puede decir que un individuo con
buen “insight” es capaz de verbalizar la naturaleza,
severidad y consecuencias de sus alteraciones cognitivas. Se ha relacionado el grado de conciencia
de enfermedad con la respuesta psicológica del
paciente al recibir el diagnóstico de demencia.
Previo al diagnóstico, los individuos con alta
conciencia de sus alteraciones cognitivas experimentan mucha angustia. Es en los individuos con
Enfermedad de Alzheimer en etapa leve en los que
se da esta situación. El paciente con Enfermedad
de Alzheimer en etapa moderada y severa en general es anosognósico, y no se beneficiaría de la
discusión con él sobre su diagnóstico24.
Los aspectos afectivos juegan una gran influencia al matizar y distorsionar notablemente el peso
Rev Med Chile 2012; 140: 811-817
ÉTICA MÉDICA
que le da el paciente a los riesgos y beneficios. Se
ha apuntado que los pacientes depresivos tienden
a hacer valoraciones menos optimistas que los
sujetos normales en situaciones problemáticas.
Se crea así un desequilibrio que puede reducir la
capacidad20.
Se debe definir si el paciente con demencia es
capaz de procesar y últimamente beneficiarse de
conocer el diagnóstico de demencia. En un paciente con Enfermedad de Alzheimer en etapa leve,
en que la falla principal es de memoria, aún se
preserva la capacidad para comprender, procesar
(aunque quizás con mayor dificultad) y expresar
sus decisiones. Sin embargo, esto debe evaluarse
caso a caso. Se considera que esta capacidad se
pierde cuando un individuo tiene muy alterada
la memoria de trabajo y sus funciones ejecutivas,
que son esenciales para la comprensión, toma de
decisiones y procesamiento cognitivo. Es por esto
que la valoración neurocognitiva pasa a tener un
rol fundamental en la toma de decisión de competencia en un individuo con demencia24.
Además de la autonomía, está involucrado el
principio ético de la no maleficiencia. La no maleficiencia establece la obligación de no hacer el
mal. Al informar el diagnóstico de Enfermedad de
Alzheimer al paciente, aunque ésta sea la verdad,
se puede hacer un daño por el impacto que esta
noticia puede tener sobre él. Esto se puede expresar en forma de depresión y en casos extremos de
ideación suicida.
Existen varios estudios que reportan que los
familiares piden al personal de salud que no se le
informe al paciente de su diagnóstico por miedo al
impacto psicológico que pueda tener. Un estudio
sobre discusión de diagnóstico de demencia con el
paciente, no mostró que se gatillara una reacción
emocional catastrófica al saber el diagnóstico, incluso podía ser un factor de reducción de ansiedad
al tener una explicación de los síntomas y proveer
un plan de tratamiento25.
Un artículo de revisión de la literatura sobre
diagnóstico precoz de demencia y riesgo de suicidio, hace mención a estudios que no han mostrado
una reacción emocional catastrófica al discutir el
diagnóstico de demencia. Sin embargo, reconoce
que existe un riesgo de conducta suicida (aunque
mínimo) en pacientes con demencia, sobretodo
en los tres primeros meses del diagnóstico. Se
recomienda precaución en sujetos que tienen
depresión concomitante y cubrir las necesidades
Rev Med Chile 2012; 140: 811-817
emocionales del paciente posterior a que el diagnóstico se discuta26.
Discusión
Previo a discutir sobre decir o no el diagnóstico
de demencia tipo Alzheimer al paciente, debemos
tener en consideración (como se mencionó en la
introducción de este artículo) que hoy en día el
diagnóstico de EA es principalmente clínico y de
probabilidades, ya que el diagnóstico definitivo
sólo se puede hacer con confirmación histopatológica4. Muchas veces la evolución del paciente
en el tiempo da la clave del diagnóstico, siendo la
EA progresiva en el tiempo y limitante cada vez
más de la funcionalidad en el tiempo debido a los
problemas de memoria.
Analizado el tema de autonomía y los aspectos
involucrados en éste, podemos sugerir los siguientes pasos en cuanto a la discusión diagnóstica de
Enfermedad de Alzheimer con el paciente:
1. Determinar la etapa de la enfermedad, pudiéndose utilizar las escalas GDS de Reisberg o
FAST27.
Si la demencia se encuentra en etapa moderada
o severa, el individuo difícilmente contará con
las habilidades cognitivas como para contar
con la capacidad de recibir el diagnóstico de
Enfermedad de Alzheimer.
2. Si la demencia se encuentra en etapa leve (GDS
4 de Reisberg), debe determinarse la capacidad
del individuo para recibir el diagnóstico. La
capacidad se puede determinar a través de los
criterios de MacArthur y explorando las áreas
cognitivas relevantes para la capacidad. Es
importante destacar que la capacidad se debe
estar explorando en forma continua, ya que es
tiempo específica.
Creemos que es necesario que se realicen estudios de validación en Chile que permitan poner
a disposición de los clínicos e investigadores
herramientas que permitan evaluar la capacidad de los pacientes.
3. Evaluar aspectos afectivos: Preguntar dirigidamente síntomas de depresión y determinar
si el individuo está cursando actualmente con
un síndrome depresivo. Averiguar antecedentes
de depresión, intentos de suicidio en paciente
o familiares. Si el individuo está cursando con
depresión se debe tratar antes de proseguir. Se
815
ÉTICA MÉDICA
debe considerar también que pueden haber
cuadros de problemas de memoria secundarios
a depresión, por lo que no se debe proceder a
informar sospecha diagnóstica de deterioro
cognitivo al paciente hasta descartar depresión.
4. Evaluar voluntad del paciente: A través de la
entrevista, intentar evaluar si el individuo quiere saber la explicación final de sus problemas
de memoria. Es importante también el aporte
que puede hacer la familia sobre qué es lo que
querría el individuo y cómo ha enfrentado malas noticias en el pasado. Si el individuo expresa
querer saber la causa de las alteraciones de su
memoria, entonces se sugiere proceder a revelar el diagnóstico. Si el individuo no manifiesta
deseo de saber la causa de sus problemas de
memoria o incluso expresa en forma explícita
no querer saber el diagnóstico, se debe respetar
el derecho a no saber el diagnóstico.
sus asuntos), de salud (decisión de procedimientos
invasivos) y otros.
Se debe considerar nuevamente que el diagnóstico de EA es principalmente clínico y no existe
hoy en día examen que nos dé certeza absoluta del
diagnóstico. Es por esto que es muy importante la
prudencia del clínico y si hay dudas sobre el diagnóstico asesorarse con clínicos con experiencia en
el tema, antes de comunicar un diagnóstico con
tantas implicancias.
En el caso de que el individuo no quiera
saber la causa de sus problemas de memoria,
se debe reevaluar en próximas consultas si esta
decisión está influida por elementos emocionales
o afectivos que afecten su autonomía. Es decir,
un individuo siendo determinado capaz, puede
limitar su autonomía, al tener un miedo extremo
a tener la enfermedad, por lo que se debe apoyar
psicológicamente.
En el caso de decidir decir el diagnóstico,
se recomienda utilizar varias sesiones. Se debe
proveer información sobre el diagnóstico con
énfasis en las habilidades conservadas actualmente,
progresión lenta de la enfermedad, posibilidad de
mantener una buena calidad de vida y existencia
de tratamiento sintomático. Se debe prestar apoyo
al paciente y su familia, ya que esta última será su
apoyo principal. Se debe explicar al paciente que
producto de esta enfermedad, deberá adaptar su
modo de vida actual y que hay intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas que lo pueden
ayudar. Existen también talleres y grupos de apoyo
para paciente y familiares, en los cuales ellos pueden expresar sus inquietudes y preocupaciones.
Si el paciente es determinado capaz, sus deseos,
aunque no coincidan con los del cuidador, deben
ser respetados. Entonces el paciente tiene la oportunidad de participar en decisiones importantes
sobre su vida, pudiendo determinar directrices
anticipadas en lo que respecta a decisiones financieras (definir un tutor legal que se haga cargo de
4.
816
Referencias
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Rev Med Chile 2012; 140: 818-820
Medicina, música, amistad y prejuicios:
Billroth I y Billroth II, los cuartetos
para cuerdas Opus 51, Nº 1 y Nº 2 de
Johannes Brahms

Department of
Microbiology and
Immunology, New York
Medical College, Valhalla,
NY 10595, U.S.A.
Recibido el 22 de diciembre
enero de 2012.
Correspondencia a:
Felipe Cabello, M.D.
Department of
Microbiology and
Immunology, New York
Medical College, Valhalla,
NY 10595, U.S.A.
Phone: 914 594 4182
Fax: 914 594 4176
C

Medicine, music, friendship and prejudices:
Billroth I and Billroth II, the string quartets
Opus 51, Nº 1 and Nº 2 by Johannes Brahms
The great German surgeon Theodor Billroth and the imaginative and creative
composer Johannes Brahms had a very close friendship centered on musical activities, that lasted for more than thirty years while they lived and worked in Zurich
and Vienna, during the second half of the Nineteenth Century. Billroth, besides his
all-consuming medical activities, had time to be a musical enthusiast who directed
orchestras, played the violin in chamber music groups, and wrote musical criticism
for newspapers. The common affection between these two creative giants is documented by their abundant and effusive correspondence, by the constant requests by
Brahms of Billroth’s opinions regarding his compositions, and by the positive and
stimulating answers that Billroth gave to these requests. Billroth opened his house
for musical evenings to play Brahms chamber compositions for the first time, and
Brahms dedicated his two Opus 51 string quartets Nos. 1 and 2, known in the musical
milieu as Billroth I and II, to his physician friend. Unfortunately, the close bonds
between these two geniuses weakened towards the end of their lives as a result of
Billroth’s becoming intolerant to the lack of social refinements and gruff behavior of
the composer. This baffling intolerance of Billroth to his friend Brahms can be better
understood after reading Billroth’s writings in his book The Medical Sciences in the
German Universities. A Study in the History of Civilization. There Billroth expresses
strong prejudices against potential medical students of humble social origins, such as
those of Brahms, coupled to a primitive anti-Semitism.
(Rev Med Chile 2012; 140: 818-820).
Key words: General Surgery; Germany; History, 19th Century; Music.
omo estudiante de medicina, durante
la década de 1960, época previa al descubrimiento del Helicobacter pylori y al
tratamiento antimicrobiano de la úlcera péptica,
una inolvidable experiencia educativa fue tomar
parte en operaciones de tratamiento y corrección
de las complicaciones de esta patología por medios quirúrgicos. En los quirófanos del Hospital
San Juan de Dios, en Santiago de Chile, bajo la
guía de los profesores Arturo Jirón V., Santiago
818

Jarpa G. y Leonidas Aguirre M. presencié en varias
oportunidades la ejecución de gastrectomías con
las técnicas Billroth I y Billroth II en diferentes pacientes y fui imborrablemente impresionado por
la diestra habilidad quirúrgica de mis profesores y
la elegancia conceptual de la cirugía. La operación
representaba, para mí, un matrimonio perfecto y
racional entre los conocimientos de la anatomía
gastroduodenal y su fisiología, aplicados de una
manera lógicamente sintética a la resolución de
Theodor Billroth y Johannes Brahms. Medicina, música, amistad y prejuicios - F. C. Cabello
un problema clínico. En la época (1881) en que
Theodor Billroth había conceptualizado estas
operaciones, los conocimientos de fisiología
gastroduodenal eran más bien rudimentarios y, a
pesar de eso, estas técnicas aún son usadas hoy, lo
cual habla muy bien de su visión y de su genio para
proyectarse más allá del conocimiento médico a
su alcance1.
Estos recuerdos estudiantiles fueron los que
despertaron mi interés, al leer en un programa de
un concierto al cual asistí recientemente y donde se
ejecutó la sinfonía Nº 2 de Johannes Brahms, que
este compositor y Billroth habían tenido una gran
amistad por más de treinta años y que esta había
girado alrededor de la música. Los comentarios del
programa respecto de que Brahms había solicitado
la opinión de Billroth acerca de la calidad musical
de su sinfonía Nº 2, y que la opinión de este había
sido muy positiva, me indujeron a investigar un
poco más sobre la historia de esta amistad. De esta
manera confirmé que Billroth fue un gran amante
de la música y que, además de sus actividades
médicas, se daba tiempo para dirigir orquestas,
para ser miembro activo de cuartetos de cuerdas
donde tocaba el violín, y para escribir crítica musical para diferentes diarios2,3. Lo interesante de la
relación entre el cirujano y el compositor, pianista
y director de orquesta es que, a pesar de venir de
muy diferentes circunstancias económico-sociales,
mantuvieron una larga y estrecha amistad con
gran afectividad y respeto2,3. Si bien es cierto que
ambos habían nacido en ciudades marítimas del
norte de Alemania, Brahms en Hamburgo y Billroth en Bergen auf Rügen en el Báltico, la familia
de Brahms era pobre y su padre se ganaba la vida
tocando el contrabajo en bares y burdeles del puerto3. El padre de Billroth era un pastor protestante
de ascendencia sueca, la madre tenía ascendencia
francesa y la familia pertenecía a la clase media alta
tradicional de la sociedad alemana3.
La amistad entre Brahms y Billroth comenzó
en Zurich, Suiza, en 1865 y continuó floreciendo
años más tarde en Viena, donde ambos alcanzaran
su apogeo profesional, Billroth como el fundador
de la escuela quirúrgica de Viena cuya influencia
se extendió por toda Europa y Norte América3.
Brahms, tal como lo habían pronosticado Robert
y Clara Schumann, se convirtió en el músico de
sus sinfonías, de sus conciertos para piano, del
Requiem Alemán y de la Rapsodia para Alto y en
ellos y en su amplia producción musical “expresó
Rev Med Chile 2012; 140: 818-820
el espíritu más exaltado de su tiempo, de una
manera ideal”3. La íntima amistad entre Billroth
y Brahms se manifestó de una manera clara por
la efusividad, el respeto y la admiración mutua
plasmada en las 331 cartas que intercambiaron y
en las constantes veladas musicales en la casa de
Billroth, en las cuales se estrenaron por primera
vez piezas de música de cámara del compositor y
a las cuales Billroth criticó encomiásticamente2-4.
Como prueba de esta amistad, y tal vez siguiendo
los consejos de su madre que alguna vez le escribió
a Brahms “La gente egoísta que vive para ellos
mismos están vivos a medias”3, el compositor le
dedicó a Billroth los cuartetos para cuerda Opus
51, Nº 1 y Nº 2.
Los cuartetos, que en el ambiente médico con
aficiones musicales son conocidos como el Billroth
I y Billroth II, a pesar de ser de difícil ejecución,
continúan la tradición de Mozart en este tipo
de composiciones, con una originalidad musical
reconocida más tarde por Arnold Schoenberg, y
con pasajes de gran belleza, como la Romanze en
el Billroth I2,3. Billroth, al conocer la dedicación
dijo, equivocadamente en mi opinión, que esta
dedicatoria “mantendría la memoria de su nombre por más tiempo que su propio trabajo” y que
“el arte era más inmortal que la ciencia”3. A pesar
de la íntima y larga amistad que se profesaron por
largo tiempo estos dos grandes innovadores de la
música y de la medicina, al parecer las diferencias
sociales y la menor tolerancia a las contrariedades
recíprocas entre ellos, producida tal vez por sus
edades, socavaron su amistad. De esta forma, al saber Brahms que Billroth había criticado de manera
privada su origen y su educación y había comparado su falta de gracias sociales a las de Beethoven3,4,
comenzó a alejarse de su amigo de tal manera que
sus intercambios se hicieron menos frecuentes. En
los últimos años de sus vidas, Brahms al igual que
su amigo, ya un famoso ciudadano de Viena y del
mundo, comenzó también a resentir las opiniones
de éste sobre música, ya que consideró que se salían
del terreno de su competencia3.
El contexto de la intolerancia tardía de Billroth
a las limitaciones sociales y de educación de su
amigo puede ser mejor entendido al leer su obra
“Las Ciencias Medicas en la Universidades Alemanas”5. Esta obra fue traducida al inglés en 1924,
casi cincuenta años después de su publicación,
por William H. Welch, profesor de medicina de la
Universidad de Johns Hopkins y, al igual que Wi-
819
Theodor Billroth y Johannes Brahms. Medicina, música, amistad y prejuicios - F. C. Cabello
lliam Osler, uno de los fundadores de la medicina
moderna en Estados Unidos de Norteamérica.
Algunos aspectos de esta obra son sorprendentes
para un lector contemporáneo, ya que en ella
Billroth expresa prejuicios groseros en contra de
los estudiantes pobres que aspiran a estudiar medicina, asociado a un antisemitismo primitivo que
raya en lo trágicamente caricaturesco5. A mi modo
de ver, estas primitivas obsesiones de la burguesía
europea de esa época, y que por razones históricas
alcanzaron en Alemania su máximo desarrollo,
fueron parcialmente responsables del término de la
amistad de Billroth y Brahms y también estuvieron
detrás de las catástrofes de la Primera y Segunda
Guerras Mundiales. Es interesante ver también
cómo el profesor W. H. Welch, que en el prólogo
de su traducción criticó directamente la obra de
Billroth por sus prejuicios en contra de la salud
pública y de la microbiología, escogió ignorar el
elitismo y antisemitismo de Billroth y se refirió a
él tangencialmente y de una manera ininteligible5.
En este contexto, el genio de Brahms opaca al de
Billroth, ya que él fue capaz de sobreponerse a una
infancia y adolescencia de penurias sociales y económicas para continuar expandiendo el camino
creador de Beethoven, constituyéndose en unos
de los grandes músicos del Siglo XIX. Billroth,
a pesar de su genialidad medica y musical, fue
incapaz de ver el futuro y elevarse por encima de
los prejuicios de su ambiente social, a pesar de su
escogida y refinada educación.
820
Agradecimientos. Agradezco a mis padres,
Felipe y Carmen y a su amigo Julio Olea C.,
quienes para combatir el tedio infantil de los días
lluviosos de Chiloé me introdujeron tempranamente a la música de Beethoven, Mozart, Haydn,
Frank, Berlioz, Tchaikowsky y otros. Ellos me
enseñaron además con su ejemplo a detestar el
prejuicio. Agradezco la generosidad de mi amiga
Dra. Victoria Beresi R. que me permitió escuchar
mi primer concierto en vivo en Chile, en el cual
el director alemán Georg L. Jochum, uno de los
intérpretes más felices de la música de Brahms
según los críticos musicales, dirigió la sinfonía
Nº 9 de Beethoven.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
JAMA. Editorial. Billroth-Surgeon, teacher, musician.
1964; 188: 749-751.
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and Johannes Brahms. Surg Gynecol Obstet 1970; 131:
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Brahms. J Surg Ed 2007; 64: 57-60.
Billroth T. The Medical Sciences in the German Universities. A Study in the History of Civilization. 1924;
Translated from the German by William H. Welch. The
MacMillan Company, New York.
Rev Med Chile 2012; 140: 818-820
CRÓNICA
Rev Med Chile 2012; 140: 821
Sede de la Sociedad Médica de Santiago
prohíbe fumar en sus dependencias
El Directorio de la Sociedad Médica de Santiago (Soc. Chilena de Medicina Interna) en la
sesión ordinaria del día 15/mayo/2012, resolvió
por unanimidad, que en el recinto de la sede de
Bernarda Morín 488, incluyendo oficinas, salas
de reuniones, terrazas, pasillos, baños y patios, se
prohíba fumar. Las personas que deseen fumar
deberán hacerlo en la vereda o plaza.
Esta medida se implementará a partir del jueves 31 de mayo, día Mundial sin Tabaco, al cual
la Sociedad Médica de Santiago y sus Sociedades
filiales adhieren. Esta decisión son consecuentes
con las indicaciones sanitarias que aconsejamos.
821
RESEÑA BIBLIOGRÁFICA
Rev Med Chile 2012; 140: 822-823
“Temas de osteoporosis y otras
enfermedades óseas”
Drs. Roberto Arinoviche y Marina Arriagada,
Editores.
ISBN: 978-956-626-4
Fundación Chilena de Osteoporosis, Santiago,
Chile. 2012, 520 págs.
La osteoporosis es una importante enfermedad. Su máxima expresión clínica es la fractura
osteoporótica. Su gran frecuencia y las importantes
complicaciones que provoca; precaria calidad de
vida; contribución a la mortalidad prematura de
los pacientes; e importante costo de salud, proyectan a la osteoporosis como un gran desafío,
actual y futuro.
Sólo algunos datos ilustrativos, para acotar la
gran frecuencia de esta enfermedad:
En Chile, reportes del Ministerio de Salud
del año 2007, referentes a fracturas de cadera, en
población mayor de 50 años, señalan una tasa de
224 x 100.000 mujeres y de 89 x 100.000 hombres,
con una tasa promedio de 161. De acuerdo a la
proyección del número de habitantes, para el año
2020 el número de fracturas de cadera sería mayor
a 15.000 y para el 2050 más de 30.000.
Otro dato impactante se refiere a estudios en
México que han demostrado que la mortalidad
por fractura de cadera, intra y post operatoria
inmediata, es del orden de 1 al 7%, y que la mortalidad al primer año, aumenta considerablemente,
al 25% .
La contraparte de esta inquietante enfermedad,
es que hoy en día la osteoporosis puede ser totalmente prevenible, tratable y curable.
El papel que deben jugar los médicos, especialistas o no, el equipo de profesionales de la salud,
la población de pacientes y la población normal,
es recopilar y aumentar los conocimientos sobre
la osteoporosis , llevándolos a la práctica con inteligencia y mucha perseverancia. De esta forma
podemos frenar y revertir esta enfermedad que
ha sido denominada, por su gran frecuencia y sus
características, la “epidemia silenciosa”.
Con este telón de fondo, dos médicos chilenos,
de larga trayectoria en el tema de osteoporosis,
decidieron editar un libro para informarnos y
enseñarnos sobre esta enfermedad.
Muchos de nosotros conocemos las enormes
dificultades que se presentan para editar un libro
822
nacional, que abarque en forma completa un tema
médico, especialmente amplio. Si se consideran
sólo autores nacionales expertos, el esfuerzo es
muy intenso, y requiere de gran colaboración y
entusiasmo. Si, además, se pide la colaboración
desinteresada de autores extranjeros, expertos
internacionales en osteoporosis, especialmente en
el capítulo que desarrolla cada uno, la tarea es aun
mayor. Su gustosa aceptación y su notable dedicación en la elaboración de sus temas, pone en relieve
el conocimiento y amistad con los editores de esta
obra, y en general de toda la Medicina nacional.
Al leer las páginas de este libro, se pueden apreciar distintos aspectos de la osteoporosis, todos
ellos tratados en profundidad y actualidad, que
permiten al lector recibir una gran información
específica y global sobre esta patología.
Encontramos ilustrativos capítulos sobre epidemiología, con aportes valiosos sobre magnitud
del problema, diferencias étnicas, distinta frecuencia en ambos sexos, y en climas diversos.
También nos informa, sobre aspectos socio
económicos, de su impacto en la población, en
calidad de vida, y en la mortalidad.
Como capítulos novedosos e ilustrativos, se
presentan los datos sobre osteoporosis en niños
y en pacientes con anorexia nerviosa .
La fisiología y fisiopatología, están tratadas en
forma muy didáctica. Se discute ampliamente el
papel del calcio, de la vitamina D, de la hormona
paratiroidea, de las hormonas sexuales, de las
nuevas moléculas y receptores que interactúan
y diferencian al osteoblasto y osteocito, del osteoclasto, con sus funciones contrapuestas que
permiten un equilibrio metabólico del tejido
óseo, y de los múltiples factores nutricionales,
mecánicos, hormonales, genéticos, inmunológicos,
ambientales, climatológicos y farmacológicos, que
pueden inducir osteoporosis a través de múltiples
mecanismos que pueden alterar este equilibrio,
Especial mención merecen la osteoporosis
inducida por medicamentos, especialmente los
cortico esteroides, y la insuficiencia renal crónica
y su tratamiento a través de diálisis extracorpórea. Los nuevos mecanismos productores de
osteoporosis, recientemente descritos en ambas
condiciones, reafirman los nuevos conocimientos
patogénicos de esta enfermedad y de sus implicancias terapéuticas.
Con este amplio y detallado conocimiento
fisiopatológico, se desarrollan los capítulos sobre
RESEÑA BIBLIOGRÁFICA
prácticamente todos los medicamentos actuales,
de los que disponemos para su tratamiento. Se
detallan con profundidad sus distintas acciones.
Se muestran y comparan los resultados que se
obtienen con cada uno de ellos.
Esto permite obtener un claro e informado
manejo terapéutico, el más eficaz y seguro para
cada grupo distinto de nuestros pacientes.
Se plantean, además, posibles y visionarias
terapias a futuro, a través de nuevos mecanismos
que la investigación realiza en este campo.
La relación entre osteoporosis y osteoartritis,
comentada en uno de sus capítulos, presenta posibles mecanismos comunes que las relacionan,
proyectando nuevas y prometedoras terapias.
En síntesis, este libro constituye un hito en
el área que trata, por ser completo, analizado en
profundidad, escrito en forma clara, precisa, y
actualizada. Proporciona al lector conocimientos
fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos sólidos,
Rev Med Chile 2012; 140: 822-823
que permiten una prevención y tratamiento adecuado de la osteoporosis.
Puede ser considerado un orgullo para la
medicina chilena, porque representa un notable
ejemplo de cooperación entre expertos nacionales e internacionales, quienes, dirigidos por sus
editores en forma inteligente, con ideas precisas,
con constante y organizado esfuerzo, logran una
importante meta común.
Por su calidad docente, calidad y gran cantidad
de información, puede ser utilizado como texto de
consulta para especialistas, para otras diversas especialidades relacionadas con esta área; y alumnos
de pre y post grado de Medicina.
Dr. Santiago Rivero D.
Profesor Asociado. Escuela de Medicina
Reumatólogo, Clínica Las Condes.
Santiago de Chile.
823
CARTAS AL EDITOR
Rev Med Chile 2012; 140: 824-825
Bronceosis: enfermedad especulativa
por depósito de bronce
Bronzeosis: A speculative disease by bronze
deposit
Sr. Editor:
La broncemia, es una enfermedad del adulto
que no figura en ningún texto de medicina. Significa etimológicamente “acumulación de bronce en
la sangre” y los médicos que la padecen, a medida
que pasan los años, se invaden con bronce, se creen
próceres y sueñan con su estatua instalada en el
patio del hospital o de la clínica donde trabajan1.
Es un término creado hace unos 30 años por el Dr.
Narciso Hernández, un prestigioso cirujano de la
ciudad de Córdoba (Argentina).
Decía Narciso Hernández que el enfermo de
broncemia o que padece de bronceosis, tendría una
tesaurismosis por depósito de bronce, que pasa
por dos etapas: la primera es la importantitis, en la
que él se cree tan importante que nadie es mejor
que él, y la segunda es la inmortalitis. Cuando el
paciente llega a esta etapa final, el bronce invade
todo su cuerpo y ahí se cree ya una estatua olímpica e inmortal.
Esta enfermedad se desarrolla en aquellos lugares que presumen de un alto nivel de intelectualidad y el medio ecológico ideal es la universidad,
pero es claro y notorio que este padecimiento no
ataca solamente a los médicos. También se observa
en otras profesiones, como en política, donde la
soberbia y la solemnidad propia del broncémico
aparecen de manera espontánea.
Se trata de una endemia, enfermedad que se
presenta regularmente con un número determinado de casos. Si fuera una epidemia, podría
esperarse su desaparición en algún momento, lo
que aún no se ha comprobado.
La mayoría de los casos se expresan entre los 45
y 55 años, y los más graves se presentan entre los
55 y 66 años. Está en relación inversa con su edad
y su capacidad de poder comprender y discernir.
El sexo también es importante: se pensaba que era
más prevalente en el sexo masculino, pero ahora,
con el auge del feminismo, parece tener igual
prevalencia en ambos sexos.
Los síntomas más comunes del paciente
broncémico son tres: diarrea mental, hipoacusia
interlocutoria y reflejo céfalocaudal.
La diarrea mental se caracteriza por una ver-
824
borragia exagerada, en que el broncémico habla y
habla todo lo que su cerebro depone. La sordera
interlocutoria siempre acompaña a la diarrea mental: cuando el broncémico habla y habla, sus oídos
no escuchan nada ni a nadie. El reflejo céfalocaudal
produce una actitud de caminar con la cabeza elevada, como si estuviera en un púlpito o atrio. La
rigidez se hace evidente. Las partículas de bronce
en la columna cervical y el tórax determinan una
postura que los clásicos llaman “actitud real”: el
mentón elevado, el pecho henchido, con el gesto
que adopta quien huele un olor desagradable. Los
músculos de la visión, endurecidos por el bronce,
no le permiten, curiosamente, dirigir su mirada
hacia abajo.
Insensiblemente, sin darse cuenta, enfermos
de solemnidad, los médicos afectados ven con
tristeza cómo la enfermedad llega a los músculos
de la cara, impidiéndoles sonreír. Por alguna razón,
aún desconocida, el bronce comienza a precipitar
y forma depósitos. El primer lugar es la laringe.
Las cuerdas vocales se engrosan y adquieren resonancia suficiente como para modificar la natural
voz de tenor hacia una de barítono, o de bajo,
que le asegura mantener una suficiente distancia
entre su persona y el paciente. En esta etapa la
enfermedad es aún reversible. La experiencia, los
buenos maestros, la lectura de textos alejados de la
medicina, la música, la pintura u otras expresiones
del humanismo alejan el peligro. No obstante, un
porcentaje de ellos se convierte en crónicos2.
Se pensaba que esta enfermedad era de la
modernidad, pero ya 1.500 años antes de Cristo,
cuando se realizó en la antigua India la separación
de las castas sociales en cinco: la quinta era la de
“los intocables”, aquellos que no tenían derecho a
nada, ni siquiera a la atención médica; la cuarta
era de los trabajadores inferiores, la tercera la de
los comerciantes, la segunda era la casta de los
Ambasta, a la que pertenecían los médicos y la
primera casta era la de los reyes. De estas dos se
decía que descendían de los dioses. Pienso que tal
vez alguno de estos médicos broncémicos creen
realmente que descienden de los dioses.
Clarissimus Galenus, o Galeno (129-200 d.C.) o
Galeno de Pérgamo, ejerció en la Roma Imperial y
era un broncémico: ególatra incorregible, hablaba
permanentemente de sus grandes ganancias, de sus
logros, de su fama, y revestía todas sus curaciones
de una aura milagrosa para impresionar a la gente.
Debemos enseñar a nuestros jóvenes médicos,
CARTAS AL EDITOR
el deseo de ayudar a sus colegas y pacientes, de
sembrar dentro de ellos para que florezca el espíritu de servicio. Hay que distinguir entre servicio y
espíritu de servicio. El servicio es un acto de ayuda
que puede ser instintivo y puede no necesitar de
la razón, en cambio el espíritu de servicio es el
profundo deseo de satisfacer a aquellos que necesitan de nosotros. No es un acto, es una actitud, es
una función de vida. Si los médicos jóvenes no se
preparan para nutrirse intensamente del espíritu
de servicio, están preparándose o son susceptibles
a contagiarse de broncemia.
Seguramente, nuestros lectores han compartido algún tiempo con broncémicos y cualquiera podría contar su experiencia al lado de uno de ellos.
Berni Siegel, pionero de la medicina mentecuerpo, se reunió con tres enfermos terminales
jóvenes que murieron pocos días después. Berni
les preguntó que querrían que él enseñara a los
médicos jóvenes. Los pacientes respondieron: “que
golpeen la puerta de nuestra habitación antes de
entrar, que cuando salgan se despidan y nos saluden y que cuando se comuniquen con nosotros
nos hablen a los ojos”. Ninguno de ellos pidió que
se les encontrara la cura de su enfermedad, sólo
pedían respeto.
Rev Med Chile 2012; 140: 824-825
Los médicos dioses, esos médicos que desayunan con Dios y luego bajan a atender a sus
pacientes, no suelen recibir muestras de cariño,
porque la distancia que ellos mismos generan, se
convierte en un abismo que los aleja de todos los
demás hombres, impidiéndoles compartir.
Pablo Young
Servicio de Clínica Médica,
Hospital Británico de Buenos Aires,
Argentina.
Referencias
1.
2.
Occhiuzzi F. La Broncemia. Disponible en: http://www.
intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74513
[Consultado el 19 de enero de 2012].
Raffo CHG. Cuidado con el bronce. En el diario “La
Nación” (Buenos Aires) del 28/08/89. http://www.icarodigital.com.ar/diciembre2001/.../cuidadoconelbornce.
htm [Consultado el 20 de enero de 2012].
Correspondencia a:
Dr Pablo Young. Hospital Británico. Perdriel 74 (1280). Buenos Aires,
Argentina. Tel: 5411 43096400 - Fax: 5411 43043393.
825
CARTAS AL EDITOR
Rev Med Chile 2012; 140: 826-827
Charles Dickens y su aporte a la medicina:
en el bicentenario de su nacimiento
Charles Dickens and his contribution to
medicine: a note to the bicentenary of his birth
Sr. Editor:
Charles Dickens (1812-1870) (Figura 1) es uno
de los escritores ingleses más importantes de la
historia. Prolífico novelista y creador de personajes
inolvidables (Oliver Twist, David Copperfield, etc),
se caracterizó por un agudo poder de observación sumado a una capacidad sobresaliente para
transcribir lúcidamente estas descripciones en sus
escritos. No en vano, una editorial aparecida en el
British Medical Journal en relación a su muerte, en
1870, expresó: “los médicos podemos decir: qué
útil sería para la medicina tener una persona así,
con tal poder de observación y capacidad descriptiva, y que entregara estas habilidades al arte
de la medicina”2. Otros autores han dicho que si
Dickens no hubiera sido escritor, podría haber
sido un gran actor, un gran predicador, un gran
político e incluso un gran médico3,4.
Las descripciones de Dickens, quién no tuvo
ninguna formación médica, son muy vívidas y detallistas, lo que permite descubrir en varias de sus
novelas condiciones médicas que hasta ese entonces no tenían un diagnóstico como tales. Destacan
descripciones en el ámbito de la Medicina Interna,
Neurología, Psiquiatría, Otorrinolaringología y
Genética, entre otras especialidades3-6. Dickens
sentía una especial afinidad por lo bizarro, también por lo que podría aparecer a veces grotesco
e incluso horripilante a una persona no instruida.
En el período victoriano, era común encontrar en
la calle pacientes muy discapacitados en lo físico y
mental, debido a la precariedad de los sistemas de
salud de la época y que Dickens ayudó a cambiar.
Dickens incluyó estas observaciones para lograr
más realidad en sus relatos. Igualmente, obtuvo
información de muchos médicos por haber estado aquejado de diversas patologías (gota, crisis
isquémicas cerebrales, etc), incluyendo a 50 médicos en su producción literaria5. Muy crítico de la
profesión médica, se burlaba de su ignorancia: en
al menos dos obras puso en boca de sus personajes
la frase “los médicos son en vano”3,5. En esta nota
se mencionan sólo algunas de las tantas caracterizaciones médicas de Dickens.
La descripción médica más conocida de Dickens
826
se da en “Los papeles póstumos del Club Pickwick”
(1837). En esta novela, el personaje Joe –el “niño
gordo”– … padecía claramente apneas del sueño
e hipersomnia asociadas a su obesidad, lo que fue
llamado después “síndrome de Pickwick”. Dickens
describió: “Joe, el niño gordo, fluctuaba entre períodos de gran somnolencia y otros en que despertaba
sólo para comer con gran gula”3.
Sabemos que en la actualidad este cuadro
representa el síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS), que ha tomado gran relevancia
por su asociación a morbilidad cardiovascular,
metabólica y neurológica.
Poco conocida es su descripción de la parálisis
supranuclear progresiva (PSP), que es una forma
muy agresiva de Parkinson5. La descripción de
Dickens es muy anterior a la definición de Steele,
Richardson y Olszewski, realizada en 1964. Dickens
junto a su amigo Wilkie Collins escribieron “El
perezoso viaje de dos aprendices holgazanes” (1857).
El narrador describe a un anciano en un bar, con los
ojos inmóviles, fijos, con una marcada retracción
de los párpados, como si estuvieran clavados en la
frente, un volumen de voz muy bajo, movimientos
lentos, lo que sugiere bradicinesia, y una forma
muy insegura de sentarse y caminar, que pueden
expresar la inestabilidad postural propia de la PSP.
Dickens también describió la distonía, que son
movimientos tipo torsión de segmentos del cuerpo. Así describió la forma común de distonía, que
es la tortícolis, en la figura de Jeremías Flintwinch
en “La Pequeña Dorrit” (1855-1857)5 (Figura 1b).
El intrigante Uriah Heep, en “David Copperfield” (1849-1850), exhibía con frecuencia movimientos de torsión del cuello y del tronco que se
producían sobre todo cuando expresaba entusiasmo. Aunque no es posible definir retrospectivamente una entidad clínica, puede plantearse una
distonía generalizada o corea. Dickens, en forma
quizás un poco peyorativa, quiso resaltar estas
extrañas manifestaciones para reflejar el carácter
rayano en la maldad de Uriah. Así, Dickens lo hace
aparecer como un individuo que hasta se mueve
como una serpiente mortífera5.
El cobrador de deudas –el Sr. Pancks– en “La
pequeña Dorrit”, era un joven muy inquieto, producía con frecuencia vocalizaciones inapropiadas,
que consistían en una voz inusualmente aguda
o la emisión imprevista de gritos, pero también
soplidos o carraspeos constantes. Muy notoria
era en este personaje la obsesividad, reflejada
CARTAS AL EDITOR
Figura 1a. Dickens en su biblioteca representado junto a
algunos de sus múltiples personajes en su genial imaginación,
retrato por Robert William Buss1.
por su escritura constante en un cuaderno, o su
diligencia en la recolección de información acerca
de los antecedentes de Dorrit. Se puede suponer
que Dickens está describiendo el síndrome de
Tourette 30 años antes de que lo definiera Gilles
de la Tourette5. Éste consiste en la presencia de
tics motores, como frecuentes pestañeos, muecas
faciales, encogimiento de hombros, asociado a
vocalizaciones diversas.
En la familia Smallweed, de “La Casa Desolada” (1852-1853), Dickens describió una rara
condición hereditaria en que los miembros son de
baja estatura, cognitivamente sanos pero envejecen
prematuramente, lo que ha sugerido el diagnóstico
de Progeria6.
Las diversas formas de epilepsia no estuvieron
ajenas a los personajes de Dickens, incluso el status
epilepticus. En “La Casa Desolada” describió en el
personaje Guster, al servicio de los Snagsby “nunca
se pasaba una noche tranquila en esa casa, ya que
Guster todas las noches presenta convulsiones a
veces una tras otra sin recuperarse cuando venía
la siguiente”…4.
Además de estos aportes médicos de Dickens, a
través de su obra se evidencia una gran crítica a las
inequidades sociales en Inglaterra. Dickens apoyó
los hospitales y refugios para los más desposeídos,
especialmente los niños. Sin duda que, además de
sus aportes como escritor, vemos que influyó en
los cambios sociales en Inglaterra en el siglo XIX,
que hicieron de ese país un mejor lugar para vivir,
para los más desvalidos de la sociedad victoriana.
Dickens falleció a los 58 años, de una hemorra-
Rev Med Chile 2012; 140: 826-827
Figura 1b. El personaje Jeremías Flintwinch (en el centro)
de “La pequeña Dorrit”, evidenciando una torticolis con
inclinación a derecha. Dibujo original de Phiz, pseudónimo
de Hablot K. Browne, para la primera edición de la obra1.
gia cerebral. Se encuentra enterrado en la Abadía
de Westminster, en Londres, en el Rincón de los
Poetas.
Dickens nos dejó un extraordinario legado
literario, con fascinantes personajes, pero además
nos mostró que el Arte puede beneficiarse mucho
de la Medicina.
Agradecimientos: A Osvaldo Gil, Bibliotecario
de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
por aportar valiosas referencias.
Marcelo Miranda C.
Departamento de Neurología,
Clínica Las Condes. Santiago de Chile.
Referencias
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2.
3.
4.
5.
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Singh V. Description of a family with Progeria by Charles Dickens. Neurology 2010; 75 (6): 571.
Correspondencia a:
Dr. Marcelo Miranda. Fono: 6104608
827
CARTAS AL EDITOR
Rev Med Chile 2012; 140: 828-829
Taquicardia paroxística y dolor torácico
en urgencias
Paroxysmal tachycardia and chest pain in
emergency wards
Sr. Editor:
Un varón de 63 años consultó en el año 2009 al
Servicio de Urgencias por dolor torácico. Presentaba historia de múltiples episodios de dolor torácico
con inicio en 1992, a los 46 años de edad, motivo
por el cual, en los últimos 17 años había consultado a los Servicios de Urgencias en numerosas
ocasiones. El paciente describía episodios de dolor
precordial opresivo y autolimitado, unas veces de
esfuerzo y otras de reposo, estando ya asintomático
a su llegada al hospital, donde el ECG, la radiografía de tórax y las analíticas habían sido normales
en todas las ocasiones. El paciente fue remitido a
cardiología y, a lo largo de estos años, se habían
realizado diversos controles electrocardiográficos
y una ecografía que resultaron normales, así como
dos ergometrías en cinta móvil y dos spects de
perfusión miocárdica esfuerzo/reposo que fueron
negativos para una isquemia miocárdica. Por ello,
algunos de los episodios de dolor torácico se habían etiquetado de cuadro de ansiedad y se había
indicado tratamiento ansiolítico.
En 2009, a los 63 años de edad, el paciente consultó de nuevo al Servicio de Urgencias
por un episodio de dolor precordial opresivo y
prolongado, estando esta vez sintomático a su
llegada al hospital. El ECG, realizado durante el
dolor, mostró una taquicardia regular a 210 lpm
con QRS ancho tipo BRDHH y eje desviado a la
derecha, onda P retrógrada y descenso difuso del
segmento ST (Figura 1A). La taquicardia cedió
de forma súbita y espontánea, conllevando el
cese del dolor. El ECG de control, en período sin
dolor, mostró un ritmo sinusal normal (Figura
1B). Posteriormente, en la analítica de control se
detectó una discreta elevación transitoria de la
troponina I. Con diagnóstico de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) con aberrancia
de conducción, asociada a angor hemodinámico
y elevación de marcadores de daño miocárdico,
ingresó para estabilización y estudio en el hospital.
El ecocardiograma y la ergometría diagnóstica
fueron normales. Finalmente, en octubre de 2009,
un estudio electrofisiológico confirmó la existencia de una vía accesoria parahisiana anteroseptal
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derecha, que fue tratada con ablación mediante
radiofrecuencia, exitosa. Desde entonces, tras un
seguimiento de 26 meses, el paciente lleva vida
normal y persiste asintomático, siendo normales
los ECG de control.
El dolor torácico constituye un motivo frecuente de consulta a los Servicios de Urgencias,
motivando entre 5 y 20% de dichas consultas,
según los hospitales1. Por este motivo, y dado
que su etiología es múltiple y su gravedad muy
variable, según la causa, resulta imprescindible
su conocimiento por parte de los facultativos que
habitualmente se enfrentan a este síntoma guía.
En general, mediante una correcta anamnesis,
exploración física, un ECG, una radiografía de
tórax y una analítica que incluya marcadores de
daño miocárdico, se pueden filiar la mayor parte
de los dolores torácicos en Urgencias.
La TPSV es una de las etiologías infrecuentes
Figura 1.
CARTAS AL EDITOR
del dolor torácico y puede ocasionar alteraciones
de la repolarización ventricular en el ECG o,
más raramente, elevación de los marcadores de
daño miocárdico. Hay publicaciones indicando
que dichas alteraciones electrocardiográficas de
la repolarización, en el contexto de una TPSV,
no necesariamente indican la existencia de una
enfermedad coronaria significativa subyacente.
Sin embargo, a menudo motiva la realización de
estudios de imagen no invasivos (como la ergometría convencional e isotópica, entre otros) e incluso
de una angiografía coronaria, para descartar la
isquemia miocárdica. La TPSV puede alterar la
fase 2 del potencial de acción ventricular y la
activación retrógrada auricular el ST2. Por eso, en
el contexto de una TPSV, la angiografía coronaria
debería reservarse sólo para aquellos pacientes que
presentan factores de riesgo cardiovascular y clínica sugestiva de cardiopatía isquémica durante su
actividad diaria y en ausencia de taquiarritmia3,4.
Delicia I. Gentille Lorente
Servicio de Cardiología.
Hospital de Tortosa “Verge de la Cinta”.
IISPV. Tarragona, España.
Rev Med Chile 2012; 140: 828-829
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and ST segment abnormalities in patients with accessory
atrioventricular pathways. Report of three cases]. Rev
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Correspondencia a:
Dra. Delicia I. Gentille Lorente, C/ Esplanetes 14. CP 43500.
Tortosa, Tarragona (España). Teléfono: (0034) 977 519105
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